Fig. 2. 4 fragments proximal humerusfraktur; Före och efter plattfixering (S3-platta).
4. 3- och 4- fragmentsfrakturer (definierade enligt Neer) 5. Valguskompression där ledytan pekar kraniellt eller ännu mer valgus Vi har valt operationsmetoder som kan användas vid osteoporotiskt ben och som tillåter omedelbar mobilisering (Tabell 1) Vid isolerade tuberkelfrakturer använder vi oss av osteosuturer, valgus kompressionsfrakturer opereras med öppen reposition och osteosuturer, 2 fragments collumchirurgicum fraktur med låst märgspik (fig 1) eller platta, samt 3- och 4 fragments frakturer med platta och vinkelstabila peggar (fig 2). Vi fann nämligen i vår studie med PHILOS platta (Synthes) väldigt hög procent skruvpenetration och impingement problem varför vi har bytt till den sk S3 plattan (Hand Innovations) med släta peggar och lägre placering av plattan (fig 2). Om vi inte kan reponera och fixera med platta i anatomiskt läge konverterar vi till halvprotes. Hos vitala patienter äldre än 75 år har vi en pågående studie där vi primärt sätter omvänd axelprotes vid 3- och 4 fragmentsfraktur (fig 3). Sammanfattning Proximala humerusfrakturer är vanliga och incidensen ökar. Det saknas kontrollerade randomiserade studier och i avvaktan på dessa får våra behandlingsrekommendationer baseras på studier med lägre evidensnivå och bästa klinisk praxis. Vi har idag metoder för att korrekt reponera proximala humerusfrakturer varför fler frakturer idag fixeras med platta och vinkelstabila skruvar och färre protesförsörjs. Låst märgspik är en bra metod vid isolerad collum chirurgicum(2 fragment) fraktur. Anatomisk reposition och plattfixation är att föredra framför halvprotes vid 3-4 fragments fraktur. Båda metoderna har sämre resultat hos äldre
22 Ortopediskt Magasin 4/2010
Fig. 3. Proximal humerusfraktur med luxation; Före och efter omvänd axelprotesPre- och postoperativ bild av luxationsfraktur opererad med omvänd axelprotes.
personer jämfört med yngre, men halvprotes kan vara att föredra eftersom patienten oftast får en smärtfri axel. Nya behandlingsalternativ och behandlingsriktlinjer För äldre patienter (>75 år) kan omvänd axelprotes vara ett alternativ, men resultatredovisning av utfallet efter kirurgi krävs innan denna metod kan användas mer rutinmässigt. Det finns ett intresse hos Socialstyrelsen att skapa rutiner för omhändertagandet av dessa proximala humerusfrakturer och det pågår ett arbete för att skapa nationella behandlings riktlinjer. Professor Rolf Norlin, överläkare Jan Nowak och författaren Anders Ekelund ingår i arbetsgruppen och arbetet beräknas vara klart under 2011. och inkluderar även klavikelfrakturer och akuta acromio-klavikularledsluxationer. Det finns således skäl att återkomma i detta forum och presentera dessa behandlingsalgoritmer.
Anders Ekelund Björn Nordenstedt
Docent resp. leg. läkare, Ortopedkliniken, Capio St Görans sjukhus
Referenser 1. Bastian JD, Hertel R. Initial post-fracture humeral head ischemia does not predict development of necrosis. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17:2-8 2. Bufquin T, Hersan A, Hubert L, Massin P. Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus in the elderly. J Bone Joint
Surg 2007;89-B: 516-520 3. Court-Brown C, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury 2006;37:691-697 4. Gaumet G, Boniface O, Wavreille G, Leroy M, Vervoort T, Chantelot C. Central-medullary nailing of proximal humerus fractures using T2 nails. A retrospective study of 38 cases. Chir man. 2010;29:58-66 5. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Sievänen H Parkkari J. Rate of proximal humeral fractures in older Finnish women between 19702007. Bone 2009;44:656-659 6. Kontakis G, Koutras C, Tosounidis T, Giannoudis. Early management of proximal humeral fractures with hemiarthroplasty. J Bone Joint Surg 2008;90-B:1407-1413 7. Lanting B, Mac Dermid J, Drosdowech D, Faber KJ. Proximal humeral fractures: A systematic review of treatment modalities J Shoulder Elbow Surg 2008;17:42-54 8. Misra A, Kapur R, Maffulli N. Complex proximal humeral fractures in adults- a systematic review of management. Injury 2001;32:363-372 9. Owsley KC, Gorczyca JT. Displacement/ Screw cutout after open reduction and locked plate fixation of humeral fractures. J Bone Joint Surg 2008; 90.233-240 10. Thanasas C, Kontakis G, Angoules A, Limb D, Giannoudis P. Treatment of proximal humeral fractures with locking plates: A systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:837-844 11. Visser CP, Napoleon L, Coene JEM, Brand R, Tavy DLJ. Nerve lesions in proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:421-427