Tabell 1. Metodval vid proximala humerusfrakturer enligt vårdprogram vid Capio St Görans sjukhus Frakturtyp
Op metod
Isolerad tub majus- och minusfraktur Dislocerad 2 fragments ”collum chirurgicumfraktur” Valguskompressionsfraktur 3- och 4 fragmentsfraktur <75 år Om inte anatomisk reposition möjlig 3- och 4 fragmentsfraktur > 75 år (Delta Xtend)
Osteosutur Låst märgspik/platta Osteosutur Försök Plattfixation Hemiartroplastik Omvänd protes
I det akuta skedet är det viktigt att förutom radiologisk utredning undersöka och dokumentera distalstatus. Cirkulationsstörning till följd av kärlskada förekommer liksom nervskador (11). Röntgen bör utföras i tre projektioner och om det är svårt att värdera antalet fragment eller förstå frakturens utbredning är datortomografi med 3-D rekonstruktion värdefullt. Klassifikation och viabilitet av ledkulan Det finns många olika klassifikationssystem. Det mest använda är Neer´s 4 fragments koncept där man kan ha maximalt 4 fragment: ledkulan, tuberculum majus och minus samt humerusskaftet. Enligt detta system måste fragmentet vara förskjutet mer än 1 cm eller roterat mer än 45 grader för att det skall betraktas som ett separat fragment. De flesta frakturer har mindre felställning och kan behandlas konservativt (ungefär 75%). Detta system har den stora fördelen att det är enkelt. Tyvärr har detta system ganska dålig reliabilitet, både mellan olika kolleger och om samma kollega ser en röntgenbild vid olika tillfällen. De olika klassificeringssystemen har oftast använts för att försöka identifiera de frakturer som har dålig prognos p.g.a. cirkulationsstörning till ledkulan. Neer menade att det var så stor risk att 4-fragments frakturer resulterade i caputnekros att han rekommenderade halvprotes. Detta synsätt kan dock ifrågasättas. Bastian och medarbetare har visat att en ischemisk ledkula kan revaskularisera. Av 10 ischemiska ledkulor hade bara 2 resulterat i en osteonekros med kollaps efter 5 år (1). Det är således inte så väsentligt längre att analysera frakturerna utifrån ledkulans blodcirkulation. Vi försöker med hjälp av röntgen/DT klassificera enligt fem frakturgrupper 1. Isolerade tuberculum majus eller tuberculum minusfraktur 2. Collum anatomicum fx 3. Isolerad collum chirurgicumfraktur 4. Valgus kompressionsfraktur
5. 3- och 4 fragmentsfrakturer Det är väldigt viktigt vid dessa frakturer att ta hänsyn till patientrelaterade faktorer såsom ålder, funktionskrav och andra sjukdomar. Val av operationsmetoder De vanligaste operationsmetoderna är plattfixation med vinkelstabila skruvar/peggar, låst märgspik och artroplastik, men även osteosutur och percutan stiftning använts. Om man ersätter den skadade leden med protes är halvprotes vanligast, men under senare år har intresset för att direkt sätta en omvänd axelprotes ökat. Publicerade systematiska översikter konstaterar att vi saknar bra randomiserade studier som kan vägleda oss i hur vi skall behandla dessa frakturer (7). Det finns ett visst stöd i litteraturen för att konservativt behandlade 3och 4 fragments frakturer hade sämre rörlighet och mer smärta än operativt behandlade (8). Man kan dock inte avgöra om plattfixation är bättre än halvprotes. Svårigheten med dessa litteraturanalyser är att de metoder som används i granskade artiklar inte används idag. Vid isolerade tuberculum majus- och minusfrakturer är det viktigt att analysera grad av felställning. Den tidigare gränsen 10 mm dislokation för operation har minskat, och idag anses 5 mm dislokation vara indikation för kirurgi hos patienter med krav på god axelfunktion. Större felställning ökar risken för smärtor och nedsatt funktion. Dislocerade collum anatomicum frakturer bör skruvfixeras hos yngre medan halvprotes är att föredra hos äldre. En speciell frakturtyp är valgus kompressions fraktur, vilken har bättre prognos än vanlig 4-fragments fraktur. Den frakturtypen kan ofta behandlas med öppen reposition och osteosutur eller skruvfixation. Låst märgspik har huvudsakligen använts med gott resultat vid 2 fragments ”collum chirurgicum” frakturer med stor dislokation. Resultaten vid märgspik av 3- och 4-fragments frakturer är sämre jämfört med plattfixation
(4). Fördelen med märgspik är att det görs via en liten incision och fraktur hematomet bevaras. Nackdelen är att man går igenom rotatorcuffen vilket kan resultera i smärtproblematik. Vid 3-4 fragments frakturer ger plattfixation med vinkelstabila skruvar/peggar bättre resultat jämfört med halvprotes (6,10). Plattfixation med vinkelstabila skruvar resulterade i en genomsnittlig Constant score på 74 och en reoperationsfrekvens på 14% (12 studier, 791 patienter) jämfört med Constant score 57 efter halvprotes, där man fann 11% med tuberkeldislokation (16 studier, 810 halvproteser). De publicerade resultaten indikerar således att öppen reposition och fixation med platta och vinkelstabila skruvar/peggar är om möjligt att föredra vid 3- och 4 fragmentsfrakturer. Detta i kombination med vad som ovan nämnts kring ledkulans cirkulation gör att det finns skäl att försöka bevara ledkulan vid dessa skador. Kan man anatomiskt reponera och fixera en komminut fraktur med platta och skruvar gör man det, oberoende av ledkulans cirkulation. Uppnås inte tillfredställande läge i frakturen konverteras till halvprotes. Ålder vid behandlingsval? Ålder är en viktig prognostisk faktor, ju högre ålder desto mer komplikationer sågs både vid plattfixation och efter halvprotes (6,9,10). Även om ingen av dessa metoder är bra hos äldre patienter (svårt att ange exakt åldersgräns) kan halvprotes vara att föredra vid 3-4 fragmentsfrakturer eftersom patienterna då oftast får en smärtfri axel, men med nedsatt funktion. De dåliga resultaten är en av anledningarna till att omvänd axelprotes börjat användas hos äldre (över 75-80 år). Här finns 4 publicerade studier med totalt 98 patienter med Constant score på 53 (2). Vi håller på att sammanställa våra resultat eftersom vi rutinmässigt använt denna metod i cirka 10 år. Vårdprogram 2010 Konservativ behandling är indicerat om frakturen har liten felställning. Återbesök med kontrollröntgen görs efter 10-14 dgr. Indikation för kirurgi kan diskuteras och beror väldigt mycket på patientfaktorer. Våra indikationer för kirurgi hos patienter där det finns behov av god funktion är följande: 1. Tuberculum majus- och minusfrakturer med dislokation på >5 mm 2. Dislocerade collum anatomicum frakturer 3. Collum chirurgicum frakturer med mindre än 50% benkontakt, kraftig varus eller dorsaltippning av ledkulan
Ortopediskt Magasin 4/2010 21