OM 04/2010

Page 14

Bild 4.

3. PĂ„taglig dislokation av laterala vĂ€ggen med breddökning och risk för störning av peroneussenorna. (Bild 2) 4. Dislocerade tonguefrakturer (fraktur/avslitning av större eller mindre benfragment frĂ„n akillesinfĂ€stningen) intar en sĂ€rstĂ€llning genom att dessa skall opereras akut pga. mycket stor risk för hudnekros baktill. (Bild 3) Kontraindikationer Stor samstĂ€mmighet rĂ„der angĂ„ende diabetes, rökning, kĂ€rlsjuka, kortison/immunosupressiv medicinering och pĂ„taglig osteoporos som alla talar mot operation. Öppna skador Ă€r, som vĂ€l Ă€r, ovanliga, men krĂ€ver sĂ€rskilt stor upmĂ€rksamhet och bör behandlas som andra öppna frakturer. Pat med missbruk har klart ökad risk för komplikationer. HandlĂ€ggning av patienten För patienterna brukar jag förklara med en liknelse: Huset (calcaneus) har gĂ„tt sönder. Delar av taket har rasat in, vĂ€ggarna har gĂ„tt isĂ€r och hela huset Ă€r skevt. Detta behöver repareras och stabiliseras. De flesta patienterna har mycket lĂ€tt att förstĂ„ denna metafor. Operationen görs nĂ€r svullnaden gĂ„tt tillbaka och huden Ă€r rynkbar, vanligen 3-10 dagar efter skadan. Strikt höglĂ€ge i vĂ€ntan pĂ„ operation, eventuellt fotpump! SidolĂ€ge, blodtomt fĂ€lt, AB-profylax och genomlysning med C-bĂ„ge. L-formad incision djupt nere parallellt med fotsulan och lĂ„ngt bak vid framkanten av hĂ€lsenan. Detta för att undvika suralisskador. Om man har frilagt n.suralis har man sannolikt skadat den! (Bild 4) Mjukdelspaketet, inklusive peroneussenorna och lig. fibulo-calcaneare, lossas frĂ„n lateralvĂ€ggen utan dissektion. Huden mĂ„ste behandlas med största varsamhet. Mjukdelar hĂ„lls undan med stift i talus och cuboideum. NĂ€r detta Ă€r gjort skall ”huset repareras”. LĂ€get av bakre delen korrigeras med hjĂ€lp av 5 mm apexpinne i tuberpartiet (Ă„terstĂ€lla Bö-

14 Ortopediskt Magasin 4/2010

hlervinkeln). Ledytan (taket) reponeras inifrĂ„n ”huset” (Ă„terstĂ€lla Gissanes vinkel), ofta genom att klaffa upp frakturlinje i lateralvĂ€ggen. HĂ€refter sĂ€tts lateralvĂ€ggen Ă„ter pĂ„ plats och fraktursystemet fixeras med platta och skruvar. (Bild 5) LĂ€get av frakturfragment och osteosyntesmaterial kontrolleras med rtggenomlysning. VĂ€rdet av bentransplantat eller bensubstitut Ă€r oklart. Detsamma gĂ€ller vinkelstabila skruvar. (Ref.5) Slutning av op-sĂ„ret skall ske med stor noggrannhet och utan spĂ€nningar i huden. Postop regim HöglĂ€ge första dagarna. Jag anvĂ€nder förband utan gips. Rtg och CT postoperativt. Mobilisering efter nĂ„gra dagar med kryckkĂ€ppar och stegmarkering max 5 kg. Suturer tas tidigast efter 2-3 v. NĂ€r sĂ„ret har lĂ€kt skall patienten rörelsetrĂ€na dagligen i fotled och subtalara leder (rita cirklar med stortĂ„n). Efter 8-10 veckor utförs kontroll-rtg. Om denna ser bra ut tillĂ„ts belastning till smĂ€rtgrĂ€ns. LĂ€kningstiden Ă€r lĂ„ng, förbĂ€ttring kan pĂ„rĂ€knas œ till 1 Ă„r, ibland lĂ€ngre Ă€n sĂ„. Komplikationer De stora hoten Ă€r djup infektion och hudnekros. Problemen hĂ€nger samman. FĂ„r man hudlĂ€kningsproblem ökar risken för djup infektion dramatiskt och en djup infektion ger vanligen hudlĂ€kningsproblem. För att minimera komplikationer mĂ„ste man: 1. Respektera indikationer och kontraindikationer 2. Vara noga med tidpunkten för kirurgi 3. Nogsamt följa hygienregler 4. Antibiotikaprofylax 5. Behandla mjukdelarna ytterst försiktigt under operationen Peroperativa suralisskador har, enligt vĂ„r erfarenhet, minskat avsevĂ€rt efter att vi börjat lĂ€gga snitten lĂ€ngre ner och lĂ€ngre bak. Pseudartosutveckling Ă€r ovanlig. I det lĂ€ngre perspektivet Ă€r sekundĂ€r subtalar artros den vanligaste komplikationen. Resultat av operation Studier som visar klart bĂ€ttre lĂ„ngtidsresultat efter operation saknas. Den stora Buckleystudien 2002 med 417 randomiserade frakturer (op/icke-op) visade att opererade patienter var mer nöjda och kom i arbete tidigare. Mest nytta av op hade kvinnor och yngre patienter

Bild 5.

med comminuta frakturer och stor inkongruens i bakre ledfasetten. (Ref.6) Studier har ocksĂ„ visat att behovet av sekundĂ€r artrodes Ă€r signifikant lĂ€gre hos opererade. (Ref.5) Artodesoperation anser jag vara enklare att utföra pĂ„ de patienter vars frakturer opererats Ă€n pĂ„ de patienter som utvecklat en artros efter oopererad cf. Vid SOF mötet i Jönköping 2009 redovisades resultaten av vĂ„ra första 141 frakturer opererade i Örebro. Uppföljningstiden var 2-14 Ă„r. 75% av patienterna hade Ă„tergĂ„tt till tidigare arbete. 25% av patienterna hade analgetikakrĂ€vande smĂ€rtor. Vi har nu opererat ytterligare 100 pat och avser att fortsĂ€tta vĂ„r uppföljning. Sammanfattning Enighet om bĂ€sta behandligsalternativ saknas. Enligt min uppfattning bör cf med ledinkongruens och/eller felstĂ€llning opereras. Dislocerade tonguefrakturer skall opereras akut! Respektera kontraindikationerna! Frakturen Ă€r ovanlig och inlĂ€rningstiden Ă€r lĂ„ng, talar för samverkan och centralisering. Referenslista Essex-Lopresti P.The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis. Clin Orthop 1993; 290:3-16. Clinical Orthopaedics nr 290 1993 sid.3 Juliano P, Nguyen H-V. Fractures of the calcaneus. Orthop Clin North Am 2001; 32 (1): 35-51. Sanders R, Fortin P, DiPascquale T et al. Clin Orthop 1993; 290:87-95. Barei DP, Nork SE. Midfoot and forefoot injuries. In: Orthopedic Knowledge Update 9, s 504-505 AAOS; 2008. Buckley R, Tough S, McCormack R et al: Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: A prospective, randomized, controlled multicenter trial. JBJS Am 2002; 84-A: 1733-1744.

Ingemar Allvin

ÖverlĂ€kare, ortopedkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro


Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.