Bild 4.
3. Påtaglig dislokation av laterala väggen med breddökning och risk för störning av peroneussenorna. (Bild 2) 4. Dislocerade tonguefrakturer (fraktur/avslitning av större eller mindre benfragment från akillesinfästningen) intar en särställning genom att dessa skall opereras akut pga. mycket stor risk för hudnekros baktill. (Bild 3) Kontraindikationer Stor samstämmighet råder angående diabetes, rökning, kärlsjuka, kortison/immunosupressiv medicinering och påtaglig osteoporos som alla talar mot operation. Öppna skador är, som väl är, ovanliga, men kräver särskilt stor upmärksamhet och bör behandlas som andra öppna frakturer. Pat med missbruk har klart ökad risk för komplikationer. Handläggning av patienten För patienterna brukar jag förklara med en liknelse: Huset (calcaneus) har gått sönder. Delar av taket har rasat in, väggarna har gått isär och hela huset är skevt. Detta behöver repareras och stabiliseras. De flesta patienterna har mycket lätt att förstå denna metafor. Operationen görs när svullnaden gått tillbaka och huden är rynkbar, vanligen 3-10 dagar efter skadan. Strikt högläge i väntan på operation, eventuellt fotpump! Sidoläge, blodtomt fält, AB-profylax och genomlysning med C-båge. L-formad incision djupt nere parallellt med fotsulan och långt bak vid framkanten av hälsenan. Detta för att undvika suralisskador. Om man har frilagt n.suralis har man sannolikt skadat den! (Bild 4) Mjukdelspaketet, inklusive peroneussenorna och lig. fibulo-calcaneare, lossas från lateralväggen utan dissektion. Huden måste behandlas med största varsamhet. Mjukdelar hålls undan med stift i talus och cuboideum. När detta är gjort skall ”huset repareras”. Läget av bakre delen korrigeras med hjälp av 5 mm apexpinne i tuberpartiet (återställa Bö-
14 Ortopediskt Magasin 4/2010
hlervinkeln). Ledytan (taket) reponeras inifrån ”huset” (återställa Gissanes vinkel), ofta genom att klaffa upp frakturlinje i lateralväggen. Härefter sätts lateralväggen åter på plats och fraktursystemet fixeras med platta och skruvar. (Bild 5) Läget av frakturfragment och osteosyntesmaterial kontrolleras med rtggenomlysning. Värdet av bentransplantat eller bensubstitut är oklart. Detsamma gäller vinkelstabila skruvar. (Ref.5) Slutning av op-såret skall ske med stor noggrannhet och utan spänningar i huden. Postop regim Högläge första dagarna. Jag använder förband utan gips. Rtg och CT postoperativt. Mobilisering efter några dagar med kryckkäppar och stegmarkering max 5 kg. Suturer tas tidigast efter 2-3 v. När såret har läkt skall patienten rörelseträna dagligen i fotled och subtalara leder (rita cirklar med stortån). Efter 8-10 veckor utförs kontroll-rtg. Om denna ser bra ut tillåts belastning till smärtgräns. Läkningstiden är lång, förbättring kan påräknas ½ till 1 år, ibland längre än så. Komplikationer De stora hoten är djup infektion och hudnekros. Problemen hänger samman. Får man hudläkningsproblem ökar risken för djup infektion dramatiskt och en djup infektion ger vanligen hudläkningsproblem. För att minimera komplikationer måste man: 1. Respektera indikationer och kontraindikationer 2. Vara noga med tidpunkten för kirurgi 3. Nogsamt följa hygienregler 4. Antibiotikaprofylax 5. Behandla mjukdelarna ytterst försiktigt under operationen Peroperativa suralisskador har, enligt vår erfarenhet, minskat avsevärt efter att vi börjat lägga snitten längre ner och längre bak. Pseudartosutveckling är ovanlig. I det längre perspektivet är sekundär subtalar artros den vanligaste komplikationen. Resultat av operation Studier som visar klart bättre långtidsresultat efter operation saknas. Den stora Buckleystudien 2002 med 417 randomiserade frakturer (op/icke-op) visade att opererade patienter var mer nöjda och kom i arbete tidigare. Mest nytta av op hade kvinnor och yngre patienter
Bild 5.
med comminuta frakturer och stor inkongruens i bakre ledfasetten. (Ref.6) Studier har också visat att behovet av sekundär artrodes är signifikant lägre hos opererade. (Ref.5) Artodesoperation anser jag vara enklare att utföra på de patienter vars frakturer opererats än på de patienter som utvecklat en artros efter oopererad cf. Vid SOF mötet i Jönköping 2009 redovisades resultaten av våra första 141 frakturer opererade i Örebro. Uppföljningstiden var 2-14 år. 75% av patienterna hade återgått till tidigare arbete. 25% av patienterna hade analgetikakrävande smärtor. Vi har nu opererat ytterligare 100 pat och avser att fortsätta vår uppföljning. Sammanfattning Enighet om bästa behandligsalternativ saknas. Enligt min uppfattning bör cf med ledinkongruens och/eller felställning opereras. Dislocerade tonguefrakturer skall opereras akut! Respektera kontraindikationerna! Frakturen är ovanlig och inlärningstiden är lång, talar för samverkan och centralisering. Referenslista Essex-Lopresti P.The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis. Clin Orthop 1993; 290:3-16. Clinical Orthopaedics nr 290 1993 sid.3 Juliano P, Nguyen H-V. Fractures of the calcaneus. Orthop Clin North Am 2001; 32 (1): 35-51. Sanders R, Fortin P, DiPascquale T et al. Clin Orthop 1993; 290:87-95. Barei DP, Nork SE. Midfoot and forefoot injuries. In: Orthopedic Knowledge Update 9, s 504-505 AAOS; 2008. Buckley R, Tough S, McCormack R et al: Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: A prospective, randomized, controlled multicenter trial. JBJS Am 2002; 84-A: 1733-1744.
Ingemar Allvin
Överläkare, ortopedkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro