enstaka fall medföra yrselanfall. Ett "falskt ledningshinder" bö hos en patient med oklara små yrselanfall väcka misstanke på ett mjukt ställe i innerörat t ex "takfönster", ett tredje fönster i innerörat. Kompletterande yrselundersökningar
Båggång med cupula och lösa kristaller antydda med en kub. När huvudet lutas, sjunker kristallerna och påverkar kuben - snurryrsel och nystagmus uppstår.
sköta jonbalansen i endolymfan. Om det blir fel på ductus endolymfaticus och saccus endolymfaticus kan Menières sjukdom uppstå – endolymfatisk hydrops, fel på salter och volym i endolymfarummet. Det blir då anfall av yrsel, tinnitus, hörselvariationer och tryckkänsla i örat, på Gibsonsskalan når patienterna oftast 7 till 10 poäng. Hörselvariationerna ser man bäst på en serie tonaudiogram över tid. Man kan verifiera detta med elektrocochleografi, elektriskt verifiering från snäckan. Menièreanfallen utlöses ofta om patienten stressar eller har störning i hälsan av annat skäl. Ängslan och oro kan utlösa anfall. Innerörats vätskor är känsliga för saltvariation i kroppen och kan utlösas av överdrivet saltintag. Behandling vid ett akut anfall är sjösjukemedel. Yrselanfallen brukar man kunna komma till rätta med, men ofta blir hörseln på det angripna örat sämre med åren och man brukar hamna i ett hörapparatbehov. I cirka 9% av fallen drabbas så småningom även andra örat, mera sällan om första örat behandlas strikt. Saltfattig kost rekommenderas
Behandlingen startar med noggrann information och råd om sunt leverne, stressfrihet, sömn etc. Saltfattig kost rekommenderas. Diuretica (urindrivande medel) bör prövas längre eller kortare tid. Många patienter kan hållas besvärsfria långliga tider med denna regim. Eljest får man gå vidare med medicinering och det verkar som om Betahistin (Betaserc) i hög dos kan hålla många patienter besvärsfria. Tryckbehandling kan prövas, antingen som besök i speciell tryckkammare eller tryckbehandling i örat med en variabel ap-
14
parat (Meniett). I en del fall får man förbättring genom att lägga ett litet plaströr genom trumhinnan för att säkerställa att patienten inte går med undertryck i mellanörat. Om yrselanfallen trots dessa behandlingar är störande frekventa och svåra kan man ta bort yrselanfallen genom att göra insprutning med Gentamicin genom trumhinnan. Detta är ett antibiotikum som har ototoxisk verkan (tar ner i funktionen i innerörat). Man sprutar Gentamicin genom trumhinnan, avvaktar i två veckor och om yrselanfallen uteblir väntar man, blir det flera anfall sprutar man ännu en gång. Ofta försvinner anfallen utan att balansnerven tappar funktion. Om man sprutar flera gånger tappar balansnerven sin funktion och då kan inga mer yrselanfall uppstå från örat.(Jamför med balansnervsinflammation ovan!) Med denna försiktiga behandlingsstrategi brukar hörseln inte skadas av behandlingen. I cirka ett fall av 20 försämras hörseln av Gentamicinet. Metoden har använts i Sverige (först i Linköping) sedan 1978, i Tyskland sedan 1976. Andra möjligheter
När det klarnat att patienten inte har bestående yrsel utan istället har ett eller flera anfall av yrsel och man har uteslutit Menières sjukdom, migränyrsel och kristallsjukdom får man överväga att orsaken är i varierande blodcirkulation i centrala nervsystemet, kardiovaskulärt, cerebrovaskulärt, blodtrycksfall, hypoglykemi, inverkan av alkohol, droger eller mediciner. Man har också i småbarnsåldern en del korta yrselanfall som kallas benign paroxysmal yrsel hos barn och brukar växa bort. Andra barn kan ha typisk migränyrsel. Epilepsi kan i
Patientens ögonrörelser skall man undersöka med att använda Frenzels brillor, 20 dioptriers linser med innerbelysning eller ännu bättre med videonystagmografi. I en cyklop över ögonen har man infraröd innerbelysning, datorn och små kameror känsliga för infrarött ljus. Man kan då på sin videoskärm oerhört tydligt se ögonrörelserna och titta efter spontannystagmus, lägenystagmus, följeförmåga, saccader och typ av nystagmus. Man kan också koppla impulserna till en dator och få beräkning av ögonrörelserna, videonystagmografi, VNG. Undersökningen kompletteras med temperaturstimulering av öronen, kaloriskt prov, om man inte är säker på sin undersökning med impulstestet. Kaloriska provet ger också utmärkt möjlighet att bedöma visuell suppression d v s visuell fixationsförmåga som blir patologisk vid lillhjärnssjukdomar. Vid misstänkt yrsel från CNS är magnetkamera det överlägsna instrumentet dock inte säkert patologiskt akut. CT (datortomografi) har mindre användningsområde inom yrseldiagnostiken. Information motverkar ångest
Alla patienter med yrsel upplever någon grad av ångest, ibland synnerligen svår. Bästa sättet att komma till rätta med detta är noggrann undersökning, noggrann information och behandling med löfte om god prognos, vilket man för det mesta kan lova. Sällan behöver en yrselpatient som är väl omhändertagen av läkare och sjukgymnast komma till psykiatriker. Sjukgymnastens roll vid yrselbehandling är synnerligen viktig. Den centrala kompensationen efter skador förbättras starkt om patienten har god kontakt med en sjukgymnast. Kom ihåg: Anamnesen ger ofta mycket god chans att komma till diagnos. Det finns alltid något mer att göra för en patient med yrsel. LARS ÖDKVIST
lars@odkvist.se Referenser Neurologi,, Almqvist och Wiksell, 2012. Kapitel 25, yrsel. (Karlberg,Ödkvist) Neuhauser, H K Lempert T. Diagnostic creteria for migranious vertigo. ACTA Otolaryngol 2005. November, 125 (11): 1247-8. AUDIO-NYTT 3/13