Figur 3. Höger framfot. Medialt vid första metatarsalhuvudet finns usurer (stor pil) och på skaften av de övriga metatarsalerna syns periostala pålagringar (liten pil), vilket även omnämns senare i utlåtanden från maj och oktober 1997. Fynden talar för utläkt diabetesosteopati.
Figur 4. Röntgenbild av vänster fot visar usur på lilltån och periostal pålagring på fjärde metatarsalen.
noggrant besked om möjlig behandling. Efter telefonsamtal fick Laura två månader senare komma på ett extra besök till medicinöverläkaren, som då skrev i journalen att den ensidiga svullnaden var lite gåtfull och att patienten möjligen kunde ha en autonom neuropati med öppnade kollateraler (shuntar). Han remitterade Laura till ortoped samt till ultraljudsundersökning av det djupa vensystemet för att utesluta blodpropp. Ortopeden fann efter röntgenundersökning 97-10-14 inte något nytt. Fotryggen hade en degig svullnad trots stödstrumpa och besvären från höger fotled förblev oklara. Han frågade sig om det var begynnande artros eller diabetesartropati, men stannade inför att postinfektiös artrit inte kunde uteslutas och ordinerade en fotledsstabiliserande ortos. Laura ville avvakta med ortosen, då hon själv ansåg att besvären kom från mellanfoten. ”Någon sorts Charcotfotutveckling”
Figur 5. Höger stortå. På röntgenbilden finns de 1994 beskrivna usurerna på första metatarsalhuvudet samt även usur på huvudet till proximala falangen. I mitt tycke har också de periostala pålagringarna metatarsalerna 2 och 3 ökat. Förändringar är väl förenliga med diabetes-osteopati.
november 1994, för att fotens svullnad ökade, med rodnad och ömhet. Läkaren tycks inte ha reagerat inför patientens smärta trots att grav diabetesneuropati står angivet journalen. Distinkt palpationsömhet över laterala malleolen, lätt palpationsömhet medialt samt missfärgning av huden på foten och en bit upp på underbenet står beskrivet, något som en enkel vrickning inte brukar ge. Det tycktes föreligga något mer, skrev läkaren, som misstänkte erysipelas och satte in penicillin. Men hade han beaktat risken för akut diabetesosteopati? Vid samma röntgenundersökning togs även bilder på framfoten. En annan distriktsläkare granskade röntgenutlåtandet fyra veckor senare men nöjde sig med att det inte förelåg någon skelettskada med tanke på eventuell fotledsfraktur. Urindrivande medel Fyra månader efter vrickningen antecknade överläkare vid medicinska kliniken att det fortfarande fanns en rejäl svullnad över ankeln. Han avsåg att ta del av distriktläkarens journal och fortsatte behandling med urindrivande medel. Ytterligare fyra månader senare var höger fot fortfarande svullen. ”Sedan nå-
Figur 6. Röntgenbild av höger fot 98-02-18. Destruktion av fotskelettet med felställning framgår av att den prickade linjen normalt skall följa samma riktning som den heldragna linjen. I röntgenutlåtandet står ”bilden är närmast förenlig med neurogen osteopati. Eventuell osteit kan dock ej helt uteslutas men är något mindre trolig.”
gon vecka en rodnad talande för infektion av nagelbandet på vänster stortå.” Antibiotika sattes in, men ingen ytterligare åtgärd mot högra fotens ödem. Laura med sin svårreglerade diabetes klagade för diabetessköterskan en månad senare över svårighet att motionera med sin svullna fotled. En röntgenundersökning av vänster framfot 95-10-05 visar förändringar förenliga med tecken på utläkt diabetesosteopati.
Vid återbesök i januari 1998 skrev ortopeden att han åter funderat på ”någon sorts Charcotfotutveckling”. Efter konsultation av sin överläkare skrevs en remiss till magnetkameraundersökning och en rekvisition av fotbädd. En månad senare tiggde sig Laura till en ytterligare röntgenundersökning av sin högra fot och medicinöverläkaren skrev en akut remiss. Samtidigt skrev han i journalen: ”personligen tror jag ändå att det rör sig om en diabetesosteopati.” Ortopeden fann röntgenförändringarna jämfört med tidigare bilder, men ansåg att man måste utesluta någon sorts lågvirulent osteit och gjorde bedömningen: ”Sannolikt får man nöja sig med någon form av skoåtgärd, om infektion kan uteslutas.”
Fibulafraktur
Remiss efter påminnelse från patienten!
Med problem från höger fot i 2 års tid ådrog sig Laura ett brott på vänster ben, en fibulafraktur i syndesmoshöjd enligt röntgenutlåtandet 9602-06. Hon var sjukskriven lång tid och mådde då bättre. I april 1997 hade Laura två månader tidigare uppmanats öka sin fysiska aktivitet för sina problem med kroppsvikten. Den högra foten var rejält svullen över fotryggen och kring fotleden. Stortåleden angavs vara ganska tjock och fotvalvet sänkt. Röngenutlåtandet höger fot 97-05-07 beskriver små ojämnheter i strukturen tibialt på första metatarsalhuvudet, men inga andra skelett eller ledförändringar. Laura klagade i juni trots sitt känselbortfall, över att det värkte i den svullna högra foten. Hon kunde bara gå i joggingskor och ville ha
Två dagar senare ringde Laura med frågor till ortopeden, som ordinerade ”inläggsbehandling eventuellt kompletterad med stadigare skodon”. Laura begärde att bli helt sjukskriven. Vid återbesök hos medicinöverläkaren gjordes dopplerundersökning av ankelblodtrycken, som låg på 120 mm Hg. Han bedömde, att hon klarade sig bra med de gånghjälpmedel hon hade. Han remitterade henne till en ny röntgenundersökning av den högra foten. Men Laura, som nu förlorat förtroendet för sina läkare, begärde en remiss till ortoped vid centrallasarettet. Remissen skrevs ut en dryg månad senare, efter det att Laura fått påminna medicinöverläkaren. Det dröjde från 18 februari till 4 september 1998 innan den akuta Charcotfotens patologis-
Ortopediskt Magasin 2/2009 55