bör man eftersträva att få en korrekt belastningslinje. Belastningslinjen i knäleden förskjuts i sidled om osteotomin vinklas i varus eller valgus. Om den friska extremiteten har en avvikande belastningslinje, men extremiteten är symtomfri kan det vara en kompromiss att eftersträva en belastningslinje på den deformerade sidan som ligger mittemellan den friska sidan och den idealiska belastningslinjen. Om man avser att korrigera en rotationsfelställning bör man preoperativt även göra en datortomografi av höfter, knän och fotleder. Om man efterfrågar rotationsfelställning på röntgenremissen tas bilderna i ett och samma svep så att patienten inte rör sig mellan tagningarna. Genom att räkna ut ledvinklarna mot horisontalplanet kan skillnader mellan sidorna påvisas, och det framgår också om rotationsfelställningen är belägen på lårbenet eller underbenet.
skirurgi ofta är datorbaserad måste alla dessa sex felställningar värderas för att programvaran skall kunna räkna ut hur deformiteten skall korrigeras. Hur lång ska skillnaden var för operation? Ofta uppkommer frågan hur stor benlängdsskillnad som ger besvär. Det finns inget entydigt svar på den frågan. Man brukar hävda att 0-2 cm benlängdskillnad är fysiologisk, och vi brukar inte korrigera benlängsskillnad som understiger 2 cm. Däremot är det vedertaget att 3 cm benlängsskillnad eller mer kan ge besvär från rygg och ben. Benlängdsskillnad mellan 2-3 cm utgör en gråzon och får värderas individuellt. Det är inte lätt att avgöra om rygg- och bensmärta hos en patient beror på en befintlig benlängdsskillnad, eller om benlängdsskillnaden är ett bifynd. Rotpåverkan bör uteslutas. På samma vis som intraartikulär injektion av lokalbedövning i en led kan vara vägledande för om en ledsmärta är intra- eller extraartikulär kan skoförhöjning avgöra om rygg- och bensmärta beror av en påvisad benlängdsskillnad. Patienten bör förses med skoförhöjning under 6 månader, och ska under den tiden uppleva symtomlindring för att benförlängning skall bli aktuell. Skoförhöjningen skall sitta utanpå skon och omfatta hela fotbladet. Hälinlägg bör undvikas, dels för att det är omöjligt att kompensera för en stor benlängdsskillnad på det viset, och dels för att det skapar equinusställning i fotleden, vilket kan bli bestående, och ger problem om patienten senare skall genomgå benförlängning och uppnår liklånga ben. Klinisk undersökning räcker långt Det enklaste sättet att diagnosticera en benlängsskillnad är med klinisk undersökning på en stående patient. Kontroll av benlängsskillnad bör ingå i rutinstatus på patienter med rygg- eller benbesvär. Patienten skall stå upp och vara avklädd på överkroppen och underbyxorna lätt nedhasade så att bäckenskovlarna exponeras. Undersökaren står på huk bakom patienten och sätter sina händer på cristakanterna (Figur 1). För att avgöra hur stor en benlängsskillnad är används ett ökande antal träplattor med en centimeters höjd tills horisontella händer uppnås. Det är också viktigt att efterfråga patientens upplevelse av benlängden. Inför en benförlängning räcker det inte med bara en klinisk undersökning. Det behövs och en radiologisk utredning, och den viktigaste
Enklast förlänga tibia
Figur 2. Radiologisk mätning av benlängdsskillnad och leddeformiteter.
undersökningen, som vi utför på i stort sett alla patienter preoperativt inför deformitetskirurgi, är röntgen av hela nedre extremiteterna med patienten stående, benlängsskillnaden kompenserad så att bäckenet står plant och båda patella riktade framåt. Det skall också sitta en linjal bredvid eller mellan extremiteterna på samma avstånd från röntgenröret som patienten. Linjalen bör starta vid sakrum och sluta nedanför fotlederna (Figur 2). Korrekt belastningslinje önskvärd Med denna undersökning kan man mäta den verkliga benlängsskillnaden och mäta hur belastningslinjen mellan höftkulan och fotleden faller i knäleden, samt jämföra den drabbade extremiteten med den friska sidan. Belastningslinjen i knäleden bör gå centralt i knäet eller några millimeter medialt om mitten. Förutom att förlänga benet vid en benförlängning
Lokalisationen för osteotomin beror på var felställningen är belägen. Om endast en rak benförlängning skall utföras kan osteotomin läggas var som helst utmed det segment som skall förlängas. Det är betydligt enklare att förlänga tibia än femur. Om en benförkortning är belägen både på femur och tibia, och endast omfattar några centimeter kan man förlägga hela benförlängningen på tibia. Patientens knän hamnar då på olika höjd, men om den slutliga höjdskillnaden mellan knäna understiger ca två centimeter är det ett acceptabelt slutresultat, både funktionellt och kosmetiskt. Man skall komma ihåg att en skoförhöjning simulerar en förlängning av underbenet, och om patienten blir nöjd av en skoförhöjning blir han/hon också nöjd med en underbensförlängning. Det är också en orimligt stor insats att kompensera för en måttlig benlängdsskillnad genom att göra osteotomier både på tibia och femur. Om det samtidigt med benlängsskillanden föreligger en vinkelfelställning måste osteotomin placeras så nära cora (center of rotation of angulation) som möjligt. Cora fås fram genom att anatomisk och mekanisk axel för proximala respektive distala segmenten ritas ut. Skärningspunkten mellan dessa definierar felställningens lokalisation. Om felställningen är så stor att cora hamnar utanför skelettet räcker det ofta inte med endast en osteotomi, och om cora är belägen i ett läkt och sklerotiskt frakturområde kan det vara klokt att osteotomera en liten bit ifrån cora. Ett tips är att printa ut flera exemplar av röntgenbilderna, både frontal- och sidobilder, tejpa ihop dem till ett helt rörben och klippa av
Ortopediskt Magasin 4/2014 9