Mosaikplastik
Artikelförfattaren Peter Wange.
Rörelseträning uppmuntras flitigt. Noteras bör att osteofyter på tibiakanterna bör tas bort, och om instabilitet föreligger skall ligamentplastik göras. Efter icke operativ behandling uppnås goda resultat i endast 45 procent enligt metaanalys av OLT behandling. Tol et al. Vid artroskopisk behandling har flertal författare redovisat goda resultat hos 70-90 procent, trots att second look skopier visat en normal/nära normal ledyta hos endast 60 procent. Generellt kan resultaten vara bättre hos yngre individer med små skador. Cystiska förändringar (grad V) har visat sig vara mindre lämpade för artroskopisk behandling. Kontraindikationer till kirurgisk behandling är infektion, utvecklad artros, utspridd osteonekros och så kallade ”kissing lesions”, med skador och blottat ben på båda ledytorna där de ledar mot varandra. Dessutom är malalignement/instabilitet som inte korrigeras vid eller före operation en kontraindikation. Den andra kirurgiska behandlingen är öppen operation. Den kan bestå i öppen reposition och fixation av ett akut dislocerat fragment, men oftast avser man större rekonstruktiva ingrepp. Indikationen är då misslyckad artroskopisk behandling, expansiva cystor (grad V), mycket stora lesioner omfattande t ex kanten på thalusdomen. Öppen kirurgi innefattar metoder att bygga upp subkondralt ben och en ny ledyta. De vanligast använda är: – mosaikplastik/OATS/Osteokondral Autolog transplantation – ACI/Autolog chondrocyt transplantation – strukturella allograft Dessa ingrepp är betydligt mer omfattande och tekniskt mer krävande, avsedda för större lesioner och sekundära revisionsfall. De kräver oftast en extensiv friläggning med osteotomier av malleolerna, och kan vara förenade med ”donor site morbidity” samt risk för överförande av sjukdom som vid allograft transplantation. 30
Som nämnts är detta enligt min mening en metod för revisioner efter en eller två artroskopiska behandlingsförsök. Metoden presenterades först av ungraren L Hangody, och har sedan utvecklats även av andra. Den innebär att cylindriska graft med ben/vidsittande brosk tas från knät huvudsakligen från femursköldens laterala eller mediala kant ovan sulcus terminalis; alltså från patellofemoralleden. Dessa skördas med cylindriska borrar som en ”äppelurkärnare”, i varierande diameter och kan sen transplanteras till anpassade borrhål. Metoden är väl beskriven, och med goda resultat. Flera författare med Good-Excellent resultat kring 90 procent, gällande kort till intermediär FU tid. Man har påvisat signifikant minskning i smärtscorer, förbättrat rörelseomfång och med låg donor site morbidity från knät (3-5 procent). Ju färre graft som behövs, desto bättre resultat. Enligt våra egna erfarenheter passar laterala femur väl som tagställe för graft till mediala thalus, där skadan går ut mot mediala malleolen, och man behöver ”bygga runt kanten” på domen. Man får ibland ta graften i lite sned vinkel för bättre anpassning och det kräver erfarenhet och viss ”konstnärlighet”. Åtkomst till mediala thalus får man genom osteotomi av mediala malleolen. Man förborrar för skruvar för refixation. Osteotomin planeras så att man kommer ett litet stycke in på tibiataket och inte mitt i vinkeln. Detta för att förbättra möjligheten att få ”pluggarna” på plats. Postoperativt får patienten en dorsal gipsskena första två veckorna, sedan ytterligare fyra veckor i Aircast Walker. Hos oss avlastar vi foten i fyra veckor, och sedan fyra veckor med stegmarkering/partiell belastning. Rörelseträning obelastat så fort man börjar med Walkern. Vi har på CapioArtroClinic erfarenhet av mosaikplastiker på thalus sedan 2001. De flesta har varit mediala men även några laterala har gjorts. Vi har hållit fast vid metoden pga att resultaten om än absolut inte 100 procentiga, varit uppmuntrande. Metoden har hög reproducerbarhet, ger en ”stabil ortopedisk” lösning på ett svårt problem, och är kostnadseffektiv. Vi har en låg frekvens donor site problematik och har haft minimala komplikationer. Vi har inte haft något fall av infektion; DVT; nonunion i osteotomin, eller någon neurovaskulär komplikation. Autolog Chondrocyt Transplantation
Broskcellstransplantation anses av vissa ha fördelar framför mosaikplastik. Man behöver bara skörda en mindre mängd brosk från knät, och nyligen finns visat att man med bra resultat kan ta brosket från själva OLT lesionen. Man kan behandla stora lesioner och dessutom de som går över kanten på thalus.
Nackdelen är den höga kostnaden, ersättningsregler, och att man opererar i två seanser. Vid första seansen skördas brosk som sedan odlas ut i patientens serum. Efter cirkaa fyra veckor kan man sedan transplantera in dessa celler, antingen som initialt beskrevs under ett periostmembran, eller med i dag tillgängliga membran av kollagen. Det finns i dag även möjlighet att odla ut cellerna direkt på membranen. Exempel på detta är s k MACI (Matrixinduced Autologous Chondrocyte Implant), och det finns också hyaluron membran som celler kan odlas på. Dessa kan också implanteras med artroskopisk teknik. Om ACI skall utföras på cystiska förändringar krävs en mer avancerad metod, där man med s k sandwich teknik först transplanterar ben i botten och sedan ovanpå det själva broskimplantationen. Resultat efter ACI är i flera studier lika goda som efter mosakplastik, med 80-90 procent Good-Excellent. Allograftbehandling
Det finns publicerade studier med fallbeskrivningar och små serier där stora OLT lesioner behandlats med allograft implantation. Man redovisar tillfredsställande resultat över en kort-intermediär Follow-Up tid, och med minimal risk för överföring av sjukdom (ffa HIV; hepatiter, etc). Problem anges med storleksanpassning av graften, samt tillgången på allograft. Förslag till Behandlingsalgoritm Vid röntgenologisk eller MR verifierad OLT: Om icke symtomatisk --- observation, följ patienten. Om symtomatisk ---- ger LA i leden besvärsfrihet ? Om inte sök annan orsak till besvären. Om bättre av LA: -- gör CT CT visar dislocerat fragment --- överväg operation; ORIF eller debridering. Om CT inte visar dislokation: --- pröva konservativ behandling. Avlastning/immobilisering Fungerar konservativ beh --- observation, följ patienten Om inte! Skadan <1 cm, ej cystisk --- Debridering, mikrofrakturering/borrning Cystisk lesion: intakt brosk --- retrograd borrning och bentransplantation Öppen mot leden; <1 cm --- debridering, mikrofrakturering/borrning Större än 1 cm --- överväg primär rekonstruktion Öppen bentransplantation/ OAT/ACI ( Allograft). Peter Wange CapioArtroClinic AB Stockholm peter.wange@capio.se
FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11