Stressfrakturer i os naviculare Stressfraktur i os naviculare beskrevs första gången av Towne et al. 1970. Initialt trodde man att det var en sällsynt skada som enbart stod för cirka 1-2 procent av alla stressfrakturer. Med tiden har medvetenheten om skadan ökat. I senare studier uppskattar man att naviculara stressfrakturer utgör ca 14 procent av alla stressfrakturer. På fotsektionen vid Nacka sjukhus, har vi de senaste åren fått fler och fler patienter med naviculara stressfrakturer. Vi behövde en vetenskaplig grund för hur dessa frakturer ska behandlas. En systematisk genomgång av den publicerade litteraturen gjordes av undertecknad via Ovid, PubMed, Science och EBSCOhost. Min sammanfattning är baserad på ett 30-tal olika artiklar som gick att få fram efter sökningen. Syftet var att få en systematisk översyn av tidigare inrapporterade arbeten kring naviculara stressfrakturer, att få bättre förståelse för dem och att skapa rutiner för behandling av dessa på vår klinik.
Anatomi, fysiologi och biomekanik
Os naviculare har ett unikt läge i mellanfoten och spelar en integrerad roll i olika leder, överför olika krafter och har en lite udda vaskulär försörjning. Alla dessa faktorer gör benet känsligt för utmattningsbrott. Det finns en teori om att under belastningsfasen av löpning, särskilt med foten i equinus, uppstår det kompressionskrafter som fördelas i proximal riktning över mediala och laterala aspekter av naviculare och vidare till talus på olika sätt. Krafter som överförs från MT 1 och mediala cuneiforme möter mycket mer motstånd från talushuvudet än krafter som sprids genom MT 2 och cuneiforme intermedium. Konsekvensen blir att det skapas en zon av maximal skjuvspänning (shear stress) mellan dessa två kompressionskrafter. Denna zon är lokaliserad i centrala tredjedelen av naviculare som ligger strax lateralt till centrum av talushuvudet i TN-leden, (se bild 1). Blodtillförseln till os naviculare kommer dorsalt från grenar av arteria dorsalis pedis, vilka försörjer den laterala tredjedelen. Plantart kommer cirkulationen från mediala plantara artären (en liten gren från a tibialis posterior) och medialt genom tib post fäste från både a dorsalis pedis och a plantaris medialis. De mediala och laterala områdena är mer eller mindre välförsörjda medan den 6
Stanislav Verbitski
Fotsektionen, Nacka sjukhus stanislav.verbitski@aleris.se
centrala delen av naviculare saknar direkt blodtillförsel. Samverkan av ovannämnda biomekaniska faktorer, att den centrala zonen av naviculare saknar direkt blodtillförsel, repetitiv cyklisk belastning i kombination med ännu inte helt kartlagda anatomiska fotvariationer kan resultera i en stressfraktur som har svårt att läka.
Symtom
Stressfrakturer i os naviculare är vanligt förekommande hos idrottare som tränar friidrott och bollsporter. Patienterna klagar ofta över diffusa smärtor i fotryggen och/ eller mediala sidan av fotvalvet. Smärtan brukar förvärras vid fysisk aktivitet, framförallt när patienten springer eller hoppar. Vissa patienter upplever dock att smärta utgår från fotleden, framfoten eller enbart sitter plantart. Klinisk misstanke bör därför vara hög hos idrottare som klagar över fotsmärtor eftersom stressfrakturer ofta missas. Undersökning av patienten med navicular stressfraktur kan avslöja fokal smärta dorsalt över mitten av naviculare, ursprungligen beskriven av Khan som ’’N Spot’’. En axiell belastning på en plantart flekterad fot, såsom hoppande på ett ben, kan reproducera symptomen. Radiologisk diagnostik
Belastade fot- och fotledsbilder bör alltid användas vid diagnostik av stressfrakturer. Det är dock vanligt att dessa frakturer inte
syns på röntgen. Khan har rapporterat normal röntgen i 67-82 procvent av fallen i sina studier. Det är dock ändå bra att röntga, inte minst för att utesluta annan patologi, som exempelvis artros, accessorisk naviculare, exostoser. Man kan behöva röntga båda fötterna för jämförelse. Vid negativ röntgen kan man använda skelettscint, DT och MR för fortsatt diagnostik. Skelettscint har, enligt studier, 100 procent sensitivitet för naviculara stressfrakturer men lägre specificitet. Positiva fynd kommer snarare betyda att man behöver göra någon annan undersökning för att precisera patologin. Både DT och MR är utmärkta metoder för diagnostiken men med en viss skillnad. DT är bättre för att diagnostisera och kartlägga frakturen. MR kan däremot, vid negativ DT, påvisa en stressreaktion innan den utvecklas till en stressfraktur.
Klassifikation
Saxena och Fullem föreslog en klassifikation utifrån frontal DT bild. Denna klassifikation har betydelse vid val av kirurgisk behandling. Typ 1 frakturer som involverar enbart dorsala kortex, (se bild 2), Typ 2 frakturer som fortsätter ner i benet, (se bild 3). Typ 3 frakturer som går igenom hela naviculare och ut genom plantara kortex, (se bild 4).
FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15