För och emot, Anne Skoog/Mats Billsten
Hallux rigidus - primär MTP1 artrodes eller keilektomi? Patienter med grav artros i MTP 1-leden är vanligt förekommande på en fotkirurgisk mottagning. O Ofta har patienten symtom sedan många år och har själv noterat stelhet i leden med påverkat gångmönster. Många har också symtom av osteofyterna runtom leden, speciellt dorsalt. Patienten har igångsättnings ont, ansträngningsutlösta besvär efter längre tids belastning och postaktivitetsvärk men vilovärk förekommer också. De flesta har artros ”UNS” men posttraumatisk arthros, artrit, gikt och hemokromatos förekommer också. Patienter med grav hallux rigidus har ofta skoproblem, svårigheter med sportaktivitet och ont i övriga kroppen pga snedbelastning. De med artros grad 3/3 blir mycket nöjda efter MTP 1 artrodes. Att kunna gå obehindrat slippa knölar runt leden och kunna använda de flesta typer av skor är en stor vinst, därför är detta en tacksam grupp att behandla. Utredning med belastad slätröntgen, fontal och sidobild, samt noggrann undersökning ställer lätt diagnosen. Dessa patienter opereras i dagkirurgi, vanligtvis i fotblockad och i blodtomt fält. Jag fräser alltid ledytorna med en liten konvex/konkav fräs, vilket gör att man förlorar minimalt av längden på för-
sta strålen och dessutom har man betydligt lättare att ställa in artrodesen i rätt läge än när man sågar 2 släta ytor. ”Rätt läge” i artrodesen varierar från patient till patient, och man måste ta hänsyn till övriga framfoten. Nöjdast blir de som får en så anatomiskt
Man kan efter operationen utlova normal gång utan smärta. Endast i undantagsfall kan patienter springa maraton, men kan röra sig obehindrat i vardagslivet, gå och jogga, och det är en stor vinst. Patienten har efter artrodes möjlighet att bära de flesta skor utom de med riktigt hög klack och även boots som är tajta kan vara ett problem. Min uppfattning är att majoriteten av patienterna är mycket nöjda. ”Hellre en stel smärtfri led än en stel smärtsam led” Vid ledbevarande kirurgi har man kvar den sjuka leden och skjuter en defenitiv åtgärd (=artrodes) på framtiden. Vid reoperationer och pseudoarthroser använder jag platta med vinkelstabilia skruvar. Det finne ett flertal på marknden och de med låg profil fungerar bäst och behöver bara i undantagsfall tas bort.
inställd artrodes som möjligt ca 10 graden både dorsalt och lateralt. Vanligvis fixerar jag artrodesen med 2 st 2,7 mm skruvar med kompression. Patienten får en postoperativ sko med hel sula och får belasta till smärtgränsen direkt efter operationen. Stygnen tas av distriketssköterskan efter två veckor och återbesök planeras med röntgen till operatören cirka 6 veckor postoperativt, vanligtvis är då artrodesen både kliniskt och röntgenologiskt läkt.
Tips:
– Fräs ytorna med konvex/konkav fräs – Var noggrann när du ställer in artrodesen – Stadig fixation med 2 kompressionsskruvar – Belasta direkt i sko med stel sula Anne Skoog anne.skoog@proxima.se
Bättre rörlig med lätt smärta än styv och smärtfri Varför en led-toalett när man kan göra en steloperation? De flesta patienter vill ej stelopereras och detta även efter utförlig information. Informationen går sina väsentliga delar ut på följande; cheilektomi leder oftast till bättre rörlighet och mindre smärta Fri mobilisering efter operation och upp till 3 månader innan patienten är nöjd Stel operation ger smärtfrihet och svårare att springa /gå raskt . Den post operativa behandlingen kräver längre tid i special sko och gips Ca 10 procent risk för smärtsam pseudoartros Krast är det Doktorns sak att erbjuda rätt behandling vilket i praktiken innebär att jag erbjuder alla patienter med grad I-III cheilektomi emedan grad IV får välja. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12
Lite data från eget register på Skånes sjukhus görs ca 70 cheilektomi årligen och ca 7-9 artrodeser som sekundär åtgärd till cheilektomi samt 5 st primär artrodeser alla med diagnosen M202. Av de 100 artrodeser som är registrerade på diagnosen M202 har vi reopererat 11 med diagnosen pseudoartros . Jag konstaterar att cuppfräsning fixerad med två skruvar är den dominerande tekniken. Den postoperativa behandlingen varierar från gipsstövel i 6 veckor med 2 veckor avlastning till belastad gips skena i 2-3 månader. Själv hamnar jag i mitten med belastad skena i 8 veckor. När det gäller den postoperativa behandlingen på cheilektomi är där också en viss variation. Alla tillåter fri mobilisering och sut ut 14 dagen, en del följer upp med återbesök redan efter 6-8 veckor, vilket i min mening är alldeles för tidigt.
En tele uppföljning efter 3 månader är mer lämpligt då är åtminstone 70 procent nöjda. Slutligen några tips från coachen: använd dorsalt snitt, gå medialt om EHL såga bort osteofyter och ¼ av ledytan nyp ner osteofyter på grundfalangen. Inspektera både medialt och lateralt så att där inte är osteofyter kvar. Om dålig rörlighet, fria sesambenen med McGlamry mejslar eller osteotomi hake. Den rörlighet som uppnås i såret minskar med 30 procent. Kombinationen Hallux och mild artros går bra att åtgärda som Hallux, medan grad III-IV nog passar bäst med artrodes Om ni vill diskutera detta inlägg går det bra att skriva i vårt forum ”Pes” på Medunivers. Mats Billsten mats.billsten@skane.se