plan som hälen. Temporärfixera och kontrollera. 12. Bakfotens mittaxel skall linjera med framfotens mittaxel. Medialt kommer nu ofta naviculare att sticka upp ovanför den mindre caput tali. Såga av hörnet om det riskera att krocka med distala tibias framkant vid dorsalflexion. 13. Fixera framfot mot bakfot med 2-3 st grova K-trådar-Steinmanpinnar (Diameter ca 3mm). Skruvar har vist sig vara mindre lämpligt eftersom de måste passera leder som man ej vill fixera och inte sällan irriterar skruvskallarna. Skälet att fixera lateralt först är att man då kan rotera kring denna fixation. Om medialsidan fixeras först får man lätt ett hack lateralt och problem från detta. Postoperativt brukar jag anlägga en mycket välpolstrad underbensgips, s k elefantfotsgips, bild 6 (två vaddrullar rivna i bitar som placeras runt foten och en vaddrulle cirkulärt för att hålla det på plats. Ett gipsskal runt detta tillåter relativt smärtfri svullnad) under två veckor och tillåta försiktig markering. Efter denna första tid av avsvällande så fungerar en vanlig välsittande belastningsbar underbensgips bra. Första gipsbytet därefter blir 6 v postoperativt med röntgen, sedan öka på med 4-6 mellan gipsbyten och röntgenkontroll, tills man ser konsolidering med kallus. Den atrodes som läker sämst är alltid talo-navicularleden. Beroende på preoperativ situation och förväntade krav så klarar sig många utan ossös läkning här. De längsgående stiften kan sitta kvar någon månad, även sedan gipstiden avslutats. Ta inte bort stiften för tidigt även om det såsar kring dem, då tappas hela korrektionen. Vid mer måttlig felställning och användbar rörlighet i bak och mellanfot, och om bakfoten är i rätt position och det framför allt föreliggen en adduktion-supinations felställning, så är det enklast att korrigera detta med en lateralt baserad förkortande kil i cuboideum. Spetsen på kilen skall vara mot mediala fotranden även om man bara går igenom cuboideum (Bild 10 a och b). Hos barn fungerar detta utmärkt, men hos äldre bör man gå igenom till medialsidan och då lämpligen genom att recessera naviculo-cuneiformelederna. Vid ordenlig cavus bör kilen även vara större dorsalt. Fixation som vid trippel. Observera att knäleden ska vara fritvättad även här så man kan kontrollera inriktningen av framfoten. Ibland behövs en hälseneförlängning och/eller lateralsförskjutningsosteotomi av tuber calkanei för att säkert häva en måttlig varusställning. Kvarstående spetsfot hos för övrigt rak fot i rätt läge i förhållande till tibia FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12
och malleoler. Smärtor i fotleden framtill eller baktill. Noggrant status med palperande av triceps vid max dorsalflexion ger vägledning om hälseneförlängning behövs. Adekvata sidoröntgenbilder är viktigast. Sidobild i maximal dorsalflexion visar om det finns utrymme framtill i fotleden för att det skall löna sig med hälseneförlängning. Inte sällan finns osteofyter på framkant en av tibia och avsaknad av konkav collum (trochlea-caputövergång). Storstädning framtill och hälseneförlängning kan då fungera bra. Inte sällan anges att trochlea talus är platt, men då skall man vara säker på att det inte bara är en sidoprojektion av foten utan en rak sida av fotleden. Detta avslöjas bäst av att laterala malleolen i så fall ligger mycket bakom tibia och det egentligen är en utåtrotationsbild av fotleden beroende på en kvarstående framfotadduktion (bild 7-8). Om fotleden verkligen är stel/deformerad kan man vinna mycket med en distal tibiaosteotomi. Hyperflekterad stortå med första metatarsalhuvud som inte når ner och ger bunion dorsalt och dålig balans( Bild 9 hö). Orsaken är oftast svag triceps pga överförlängd hälsena (upprepade förlängningar), myelomeningocele med S-rot-påverkan, polio. Patienten aktiverar då flexor hallucis longus vid frånskjutet av steget och har detta stått länge under uppväxten så tvingas stortån i flexion och metatarsale 1 i dorsalflexion i TMTleden. Kolla belastade sidoröntgenbilder. Kan med framgång åtgärdas med fexionsosteotomi på basen av metatarse 1 eller korrigerande TMT-artrodes. Detta måste kombineras med distal åtgärd annars fortsätter mekanismen och ger recidiv. Stortån grundled måste lösas plantart, dvs kapselförbindelse mellan sesamben och collum metatarsale delas skarpt så leden kan dorsalflekteras. Flexor hallucis longus delas distalt och fästes genom borrkanal till plantarsidan av collum metatarsale (Bild 11). Stortåns IP led behöver inte artrodesopereras om inte onormal dorsalflexion i denna led föreligger. OBS akta de korta stortåflexorerna som nu kommer att vara de enda som flekterar stortån, de måste ha kvar sitt fäste i sesambenen. Bertil Romanus MD, Doc, Överläkare Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal bromanus@yahoo.com