Fallbeskrivning: 57 årig kvinna med kvarstående besvär efter högersidig fotledsfraktur i samband med distorsionsvåld för 1,5 år sedan. Röntgen (bild 1) vid traumatillfället visade en helt odisslocerad fibulafraktur ovan syndesmosen (typ C). Patienten behandlades med aircastortos i 4 veckor utan belastningsrestriktioner. MR via vårdcentralen, i samband med remiss till ortopeden, visade förtjockat syndesmosligament talande för gammal partiell ruptur. Vid undersökning av patienten, nu 1,5 år senare, kunde man inte uppfatta någon instabilitet. Hon hade själv märkt att hon efter skadan fått ökad rörlighet i fotleden, och jag noterade att hon kunde dorsalextendera och inåtrotera något mer än på friska sidan (bild 2). Patienten undersöktes i genomlysning efter lokalanestesi i syndesmosen bilat. Min erfarenhet är att utåtrotation av foten med fixerat underben är det bästa sättet att få syndesmosen att glipa upp om den är instabil, och jag använde bl.a. den metoden vid provokationen. Någon uttalad instabilitet kunde inte påvisas, men avståndet mellan mediala malleolens insida och talus, liksom avståndet mellan mediala kanten av incisura fibularis i tibia och fibula, ökade synbart och mätbart på höger sida men inte vänster (bild 3).
Intressant fall:
Odisslocerad fibulafraktur
BILD 2 a
Diskussion: Denna patient ådrog sig i samband med fotledsfrakturen även en syndesmosskada, som troligtvis orsakat patienten mer och långdraget besvär än frakturen. Hon önskar ingen operativ åtgärd i nuläget då hon är så pass förbättrad. Vid mer uttalad instabilitet finns möjlighet att medialisera främre syndesmosligamentets tibiala fäste, göra någon form av tenodes eller åstadkomma synostos genom rågörning och skruvfixation av syndesmosen. I detta fall tycks 4 veckors ortosbehandling utan belastningsrestriktioner ha varit en otillräcklig behandling av patientens syndesmosskada. Möjligen har man inte uppmärksammat syndesmosskadan initialt. Min uppfattning är att syndesmosskador vid typ C frakturer, även med minimal felställning i frakturen, säkrast fixeras med skruv eller märla. Om man väljer ortosbehandling krävs längre behandlingstid 6-8 veckor och kanske belastningsrestriktioner. Ett märkligt symptom är hennes ökade dorsalextensionsförmåga i fotleden som åtminstone teoretiskt kan ha ett samband med hennes defektläkta syndesmosskada. Hans-Olov Larsson Ortopeden Sollefteå Sjukhus. Bildredigering: Henrik Salo Röntgen Sollefteå Sjukhus. 28
BILD 2 b FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11