Mats Brittberg:
Autolog Broskcellsimplantation i fotleden
Autolog broskcellsimplantation är en alternativ behandling vid medelstora till stora broskskador som inte läkt med annan terapi. Första gången som tekniken användes kliniskt var för 20 år sedan, 1998. Sedan dess har tekniken fått stor spridning över världen och mest har knän behandlats. Broskskador i fotleden förekommer mindre ofta jämfört med i knäleden. Emellertid ställer broskskadorna i fotleden ofta till med problem för den behandlande kirurgen och ger upphov till värk och invaliditet för patienterna 2,3,4,5,6. De flesta broskskadorna i fotleden är belägna anterolateralt på talus som resultat efter distorsion och frakturer i fotleden2. Ischemiska nekroser, osteokondriter ses mer ofta vara belägna posteromedialt2. Det är också vanligare med osteokondrala skador än rena kondrala skador och dessa benämns ofta som osteokondritis dissecans. När man gör en artroskopi ser man ofta skadan som ett osteokondralt fragment och därför är det nu vanligare att benämna skadorna som transkondrala talus skador. Den klassiska behandlingen av dessa skador har varit öppen eller transartroskopisk debridering i kombination med borrning/ mikrofrakturering med eller utan samtidig bentransplantation7. Långtids resultat på 5-10 år har visat att man kan få bra resultat speciellt avseende de anterolaterala skadorna men mindre förutsägbar effekt avseende de posteromediala skadorna2. Baserat på behandlingen av svårläkta broskskador i knäleden har olika grupper sökt använda broskcellstransplantation också för broskskador i fotleden som inte läkt på konventionell behandling8. Metodik Huvudindikationen för autolog broskcellsimplantation i fotleden är kondrala och osteokondrala skador som inte läkt på tidigare behandling som debridering, mikrofrakturering och mosaikplastik. Skade bedömning, skördande av brosk och cellodling Broskskadan kan identifieras med slätröntgen, magnetkamera-undersökning och CTartrografi med tredimensionell rekonstruktion9. Broskskadan bedöms också med hjälp av artroskopi. Vid artroskopin används standardportaler och med en maximal flexion, antingen manuellt eller med fotledsgrimma, och drag kan man visualisera hela ledytan på talus och samtidigt bedöma taket i leden, tibias distala ända. Ytorna inspekteras noggrant och ytorna testas med haken för att man skall kunna finna mjuka partier, sprickor eller annat som kan tyda på broskskador och underliggande benproblem. Finner man en brosk26
Fig 1
skada kan den vara juvenil, dvs ej behandlad förut, eller behandlad med någon metod. Om skadan inte läkt tillfredsställande efter tidigare behandling kan en broskcellstransplantation vara ett alternativ. Brosk skördas då från ipsilaterala knäet för odling. Brosket behandlas enzymatiskt på brosklaboratoriet och odlas sedan i näringsmedium för att öka antalet celler. Cell implantationen Sedan den första broskcellsimplantationen genomfördes på en patient med broskskada i knäled i oktober 19871 har tekniken ändrats en hel del. Det finns idag såväl andra som tredje generationen av broskcellsimplantation. I den ursprungliga tekniken som utvecklades i Göteborg på 1980-talet odlas de skördade broskcellerna under 14-21 dagar. När det är dags för operation nummer två, bereds cellerna i en suspension och kommer i en kyl låda i form av en cellösning i en tuberkulinspruta. Sprutan innehåller ca 30 000 000 celler/ml. Beroende på lokalisationen av broskskadan i fotleden gör man en artrotomi, på medialsidan med en samtidig medial malleolosteotomi. På lateralsidan är skadan oftast anterolateralt belägen och man kan klara sig med en artrotomi plus ligamentavlossning. Om man inte kommer åt tillräckligt är en osteotomi också här dock att rekommendera. Själva broskskade-defekten rensas ren i botten och till vertikala stabila kanter. Ringkyrett och skalpell användes för att få bort all trasig vävnad. En flik av benhinna
(periost) hämtas från ett område 4-6 cm ovan fotleden genom samma artrotomiincision. Benhinnan anpassas till broskdefektens storlek och sys med 5- eller 6-0 vicryl på en P1 skärande nål till omgivande broskkant. Man börjar med att förankra de fyra kanterna och sedan successivt cirkumferensen. Suturraden förseglas därefter med fibrinklister för att minska cell läckage efter implantationen. De odlade cellerna kan efter att man testat att sömnaden är vattentät, implanteras i defekten under benhinnan (Fig.1). Som ett alternativ till benhinnan som täckande membran finns idag också ett kollagenmembran. Detta membran är inert och riskerar inte att bli förtjockat och ge överväxt som sker i ca 25 % av broskimplantationer med celler och periost. Om defekten är en djup benbroskdefekt kan den behandlas med en samtidig bentransplantation. Den beniga delen av defekten fylls då upp med ben från höftkammen, täcks med benhinna eller kollagenmembran. Därefter sys en benhinna eller kollagenmembran över toppen av skadan och slutligen implanteras broskcellerna. Tekniken kallas populärt för sandwichtekniken8. Andra generationen av broskimplantation använder ett kollagenmembran på vilket broskcellerna odlas i laboratoriet i 4-5 veckor. Cellerna har då fäst vid membranet och kan sedan lättare implanteras i leden såväl genom öppen som genom transartroskopisk kirurgi. Membranet klistras FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11