Så behandlar jag patienter med besvär från hälsenefästet Akillestendinopati innebär en överbelastningsskada antingen i själva hälsenan eller i hälsenefästet innefattande såväl funktionsnedsättning, smärta och svullnad. Ett flertal riskfaktorer är förknippade med akillestendinopati som till exempel ålder, kön, fotfelställningar, rörelseinskränkning, muskelsvaghet och muskelobalans. Även ett antal träningsrelaterade riskfaktorer finns beskrivna såsom träningsunderlag, överbelastning och dålig utrustning. Cirka 25 procent av patienterna med akillesteninopati har besvär enbart distalt i infästningen av senan. Tre komponenter ingår i begreppet hälsenefästesbesvär: akillesinsertalgi, retrokalkaneär bursit och retrotendinös bursit. Akillesinsertalgi innefattar tendinosförändringar i själva senfästet, förkalkningar i senan och exostoser på calcaneus. Vid en retrocalcaneär bursit finns en inflammation i bursan framför akillessenan vid fästet och vid en retrotendinös bursit har patienterna en inflammation i den posterolateralt belägna bursan mellan akillessenan och huden. Alla tre tillstånden kan förekomma var för sig, men också tillsammans. Symtom
Patienter med besvär från hälsenefästet har samma typ av symtom som de med besvär från själva senan. Symtomen består av morgonstelhet, igångsättningssmärtor, belastningssmärtor, smärtor efter belastning samt i svåra fall även nattlig värk. Smärtorna ökar ofta gradvis under en längre tid, och det finns många gånger en anamnestiskt utlösande faktor som till exempel ökad träningsmängd. Skobesvär är vanligt förekommande hos dessa patienter och det finns en viss koppling till användande av skor med stel bakkappa och hög klack.
Palpationsömhet mera proximalt vid retrokalkaneär bursit, dvs. medialt och lateralt om senan vid övre hörnet av kalkaneus.
Undersökning
Undersökningsmässigt finner man palpationsömhet mitt på hälen vid akillesinsertalgi, mera proximalt medialt och lateralt om senan vid övre hörnet av calcaneus vid retrocalcaneär bursit, medan vid en retrotendinös bursit finns en ömhet över själva bursan som även kan vara värmeökad och rodnad. Ibland kan man palpera förkalkningar i senan och bennabbar på calcaneus. Cavovarusställning av foten medför att calcaneus blir mer prominent bakåt, och denna fotställning är överrepresenterad hos dessa patienter. De patienter som har en retrocalcaneär bursit anger ofta smärta vid maximal passiv dorsalextension i fotleden, eftersom bursan då kläms mellan senan och hälbenet. För att ställa diagnos krävs ingen ytterligare utredning, men inför planering av ett kirurgiskt ingrepp kan såväl röntgen, ultraljud och MR vara av värde. En sidobild på en vanlig slätröntgen kan identifiera hälkonfiguration, bennabbar samt kalk i senan.
störst mitt på hälen vid akillesinsertalgi
Behandling över själva bursan posteriort vid en retrotendinös bursit
10
Primär behandling vid hälsenefästesbesvär är inte kirurgisk. Oavsett tidigare behandling, vill jag att dessa patienter remitteras till sjukgymnast för en modifierad koncentrisk – excentrisk träning utarbetad på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Träningen ska sedan pågå i minst 6 månader under handledning av sjukgymnast innefattande omhändertagande, uppföljning ochsutvärdering. Det är viktigt att man påpekar för patienterna med dessa besvär att de ska ha tålamod, vilket ju även sjukgymnasten måste ha.
FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13