Schadenbeurteilung am Bewegungssystem Meniskus Diskus Bandscheiben Labrum Ligamente Sehnen 1st Edition Harald Hempfling Veit Krenn Visit to download the full and correct content document: https://ebookstep.com/product/schadenbeurteilung-am-bewegungssystem-meniskusdiskus-bandscheiben-labrum-ligamente-sehnen-1st-edition-harald-hempfling-veit-kren n/
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HaraldHempfling,VeitKrenn
SchadenbeurteilungamBewegungssystem
HaraldHempfling,VeitKrenn Schadenbeurteilungam Bewegungssystem |
Band2:Meniskus,Diskus,Bandscheiben,Labrum, Ligamente,Sehnen
Autoren
Prof.Dr.med.HaraldHempfling MedizinischeBegutachtungen
Gabriele-Münter-Platz2,82418Murnau
E-Mail:hempfling@online.de
Prof.Dr.med.VeitKrenn
ZentrumfürHistologie,ZytologieundMolekulareDiagnostikTrier Max-Planck-Str.5,54296Trier
E-Mail:krenn@patho-trier.de
ISBN978-3-11-029738-6 e-ISBN(PDF)978-3-11-049366-5 e-ISBN(EPUB)978-3-11-049356-6
DerVerlaghatfürdieWiedergabeallerindiesemBuchenthaltenenInformationenmitdenAutoren großeMühedaraufverwandt,dieseAngabengenauentsprechenddemWissensstandbei FertigstellungdesWerkesabzudrucken.TrotzsorgfältigerManuskriptherstellungundKorrekturdes SatzeskönnenFehlernichtganzausgeschlossenwerden.AutorenundVerlagübernehmen infolgedessenkeineVerantwortungundkeinedarausfolgendeodersonstigeHaftung,dieauf irgendeineArtausderBenutzungderindemWerkenthaltenenInformationenoderTeilendavon entsteht.
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BibliografischeInformationderDeutschenNationalbibliothek
DieDeutscheNationalbibliothekverzeichnetdiesePublikationinderDeutschen Nationalbibliografie;detailliertebibliografischeDatensindimInternetüber http://dnb.dnb.deabrufbar.
©2017WalterdeGruyterGmbH,Berlin/Boston Umschlaggestaltung:Jan-Otto/E+/Gettyimages Satz:PTP-Berlin,Protago-TEX-ProductionGmbH,Berlin DruckundBindung:CPIbooksGmbH,Leck ♾GedrucktaufsäurefreiemPapier PrintedinGermany
www.degruyter.com
GeleitwortOrthopädieundUnfallchirurgie DasvorliegendeBuchvonHempflingundKrennistkeineswegsein„neues“oder „nochein“Gutachtenbuch.EsschließtvielmehreinewichtigeDarstellungslücke, indemesdiewissenschaftlichenVoraussetzungenzurBegutachtungaufdemGebietderOrthopädieundUnfallchirurgiesystematischaufzeigt.Zunennensinddie Anatomie,dieBio-undPathomechaniksowiediePathologieundhierbesondersdie Histopathologie.
DieAussagendesBuchessind–nachAuswertungvonüber8.200Literaturstellen!–praktischsämtlichmitLiteraturverweisenversehen,dieauchdiewichtige zeitliche„Evolution“vonErkenntnissenberücksichtigen.DieseAussagenlieferndie GrundlagefüreinewissenschaftlichbegründeteBerücksichtigungderForderungen desBundessozialgerichtsundauchderS2k-LeitliniefüreinobjektivesGutachten: DarstellungderallgemeingültigenLehrmeinung–mitLiteraturnachzuweisenund womöglichevidenzbasiert.EswerdenohnejuristischeInterpretationdamitdie fachlichenGrundlagenfürdieGutachtenerstellunggeliefert,immerimKontextder existierendenLiteratur.
DerSchwerpunktdesBuchesliegtsomitaufdemallgemeinen,wissenschaftlich begründetenFachwissenundtangiertdieBeurteilungsfreiheitdereinzelnenGutachternicht.
HaraldHempflingundVeitKrennsindlangjährigtätige,renommierteExperten derBegutachtungundBindegewebspathologie.BesondererDankgiltHerrnKollegen HempflingfürseinestetsengagierteMitarbeitinderKommissionGutachtenderDeutschenGesellschaftfürUnfallchirurgie(DGU).BeideAutorenhabeneinumfassendes, systematisiertesGrundlagen-Handbuchzur„SchadensbeurteilungamBewegungssystem“ausgearbeitet,dasdempraktischtätigenGutachterwichtigeErkenntnisse undwissenschaftlichbegründeteArgumentationslinienliefert.
DenAutorenisthierfürausdrücklichzudankenunddemHandbucheineweite Verbreitungzuwünschen.
Prof.Dr.Dr.ReinhardHoffmannFrankfurt/MainimHerbst2016 GeneralsekretärDGUundDGOU ÄrztlicherDirektorderBerufsgenossenschaftlichenUnfallklinikFrankfurtamMaingGmbH
GeleitwortPathologie InderMedizinsindDiagnosendieVoraussetzungfüreineadäquateTherapieundin derFolgeauchfürmedizinischeGutachten.DazuisteinezweifelsfreieZuordnung einergesundheitlichenStörungbzw.eineskörperlichenoderseelischenSchadens zuErkrankungen,Verletzungen,ÜberlastungenundAlterungsphänomenenerforderlich.Umdiesezuerkennenunddifferenzierenzukönnen,bedarfesverschiedener diagnostischerMaßnahmen(synergistischeDiagnostik),umdannausEinzelbausteineneineklareDiagnosezubewirken.AuseinerDiagnosesolltedieArtdesKörperschadensabgeleitetwerdenkönnen,daVerletzungen,Erkrankungen,altersbedingte Veränderungenu.a.beiVersicherungenunterschiedlichgewertetwerden.
EsgibtfachgebietsbezogeneDiagnosen,besserBefundbezeichnungen,z.B.das kernspintomographischzuerfassendeKnochenmarködem,dashistopathologischin dieserFormnichtvergleichbarerkanntwerdenkann.Andererseitsistdie„Degeneration“alseineTexturstörunginVerbindungmitderdarausresultierendenReparation nurvomPathologendefiniert.SomitbedarfeseinesErfahrungsaustauschesunterden einzelnenmedizinischenFachgebieten,umsichgegenseitigzuverstehen.Esistan derZeit,dasssichdieMedizinerwegendesAuseinanderdriftensdersichspezialisierendenFachgebietewiedernähern,insbesondereauchbezüglichderWortwahlin denBefundberichten,dieschließlichzueinerfüralleverständlichenDiagnoseführen sollte.
MitdemhiervorliegendenWerkistesdenHerausgebernaufgrundihrergroßen Erfahrung,aberinsbesondereaufgrundihrerintensivenKommunikationgelungen, eineengereVerbindungzwischenPathologieundTraumatologiebzw.Orthopädieherzustellen.
DieseSchadenbeurteilungamBewegungssystemhabenHaraldHempflingaus langerErfahrungalsTraumatologeundjetztMitgliedderKommissionGutachtender DeutschenGesellschaftfürUnfallchirurgiesowieVeitKrennalsausgewiesenerFachmannderBindegewebspathologieerarbeitet,diedemInteressierteneinezuverlässige GrundlagefürDiagnostikundBegutachtungverschafft.DiesekannalsAnleitungfür diemedizinischeGutachtertätigkeitverstandenundgebrauchtwerden,dennnurdie ständigeBeschäftigungmitdemBewegungssystem,unterWürdigungallermedizinischerFachgebiete,führtzurFähigkeit,diemedizinischenGrundlagenfüreinGutachtenzuverstehen.
Prof.Dr.ManfredDietelBerlin,imHerbst2016
DirektordesInstitutsfürPathologie CharitéBerlin
Vorwort EineSchadenbeurteilungamBewegungssystemdesMenschensollzueinereindeutigenDiagnoseführen.DiesebildetinersterLiniedieGrundlagefürdieaus UntersuchungenresultierendenotwendigeBehandlung,sollteaberauchgleichzeitigdieBegutachtungdesSchadensermöglichen.EinGutachtenaufderBasis einermedizinisch-naturwissenschaftlichenBeurteilungdarfnichtdieMeinungeineseinzelnenGutachterswiderspiegeln(BSGAZB2U9/11R,S2k:AWMF-Leitlinie Stand12/12Registernummer094-001).AuseinemGutachtenmusserkennbarsein, dassdessenErgebnisauseinerallgemeingültigenLehrmeinung,basierendaufvalider wissenschaftlicherLiteratur,imSinneeinerevidenzbasiertenMedizinentstanden ist.
NachAuffassungderHerausgeberlässtsichdieserAufgabenurdanngerechtwerden,wennnichtausschließlichdieLiteraturderletztenJahreberücksichtigtwird, sondernauchdiegrundlegendeLiteratur,aufderdieaktuellenPublikationenaufbauen.
DieVoraussetzungfüreineSchadenbeurteilungammenschlichenBewegungssystemistdiepräziseKenntnisderMakro-sowiederMikroanatomie(Histologie),der ÜbergangzwischenbeidenverläuftfließendundhängtlediglichvonderVergrößerungdesSubstratesab.DiestrifftebensofürdieMakro-undMikropathologie(Histopathologie)zu.NurdieKenntnisderAnatomieundderenNormvariantenlässteine AbgrenzungzumPathologischenzu,z.B.amLabrumglenoidalederSchulter,aber auchandenMenisken,derenStrukturstörungenz.B.vonintermeniskalenBändern abgegrenztwerdenmüssen,letztereerklärensichausderOntogenese.
DieHerausforderunginderBegutachtungvon„bradytrophenGeweben“besteht darin,trotzdergeringenZellularitäteinepräzisehistopathologischeAussagezutreffen.DasvorliegendeBuchmöchtehervorheben,dassbeiAnwendungvondefinierten undreproduzierbarenScoring-SystemendiehistopathologischenBefundedurchAbgleichmitdenklinischenDatenimSinneeinerpathologisch-klinischenKorrelation einenintegralenBestandteildarstellen.
Füreineeindeutige,aussagekräftigeDiagnosespieltdieKommunikationzwischendenverschiedenenFachgebieteninderMedizineinebesondereRolle.Für einpräziseswissenschaftlichesVerständnisisteingleichesVerstehenderTermini erforderlich,diesesbedarfeinerDefinition,diederdafürzuständigeSpezialistübernehmensollte.
WennAnamnesesowieklinischer,biomechanischer,radiologischer(u.a.MRT) undpathohistologischerBefunderhobensind,dannbedarfesderenzusammenfassenderWertungmiteinereinheitlichenDefinitionundeinemeinheitlichenVerständnisderindenBefundberichtenverwendetenWörter(Bezeichnungen).Diesog.„Degeneration“istinersterLinieimpathologischenSinnzuverstehen,auchwenndieses WortvomRadiologenoderorthopädischorientiertenChirurgenverwendetwird.Diese
solltensichaberbesserandervonderPathologievorgegebenenDefinitionorientieren.BeieinerDegenerationhandeltessichumeinZusammenspielderTexturstörung (imSinnevonGewebeabbau)miteinerhierauffolgendenReparation.ImhiervorliegendenBuchwurdeauffachgebietsspezifischeDefinitionenWertgelegt,mitdemZiel, dassauchfüreinenChirurgeneinhistopathologischerBefundberichtnachvollziehbar istundebensoeinemagnetresonanztomographischeBeurteilung.
DesWeiterenistdieAussagekrafteinesdiagnostischenVerfahrensentscheidend, d.h.dieGenauigkeitalsErgebnisderSensitivität,derSpezifitätsowiedespositiven undnegativenprädiktivenWertesundauchderPrävalenzsowiederQualitätsindikatoren(Kappa-Index).
EsistdenVerfasserndesBuchesklar,dasseszudenvorliegendenDarstellungen auchandere„Meinungen“,„Interpretationen“,gibt,dahersinddieAussagenim BuchmitdenjeweiligenLiteraturstellenversehen,aufwelcheBezuggenommen wurde.
AufgrunddesUmfangsderzudiskutierendenProblemstellungenmusstenLücken bleiben,dieevtl.zueinemspäterenZeitpunktgefülltwerdenkönnen.DabeiderBegutachtungderZusammenarbeitzwischenJuristenundMedizinerneinebesondere Bedeutungzukommt,istesvonRelevanz,dassmansichhinsichtlichderBegriffswahl versteht.DerMedizinermussbeieinemGutachtenlediglichdieFragendesJuristen oderderVerwaltungbeantworten,unddiesnachbestemWissenundGewissen,unter VerwendungderallgemeinanerkanntenwissenschaftlichenDatenlage.DieVeröffentlichungenzumThema‚Gutachten‘habenseitdemJahr2008eklatantzugenommen, währendum2005nochetwa500Publikationenjährlichzuverzeichnenwaren,handelteessichimJahre2014umetwa2.200.EswardahereineausführlicheDiskussion zwischenJuristenundMedizinernerforderlich,niedergelegtindenerstenKapiteln desBuches;fürdieweiterenKapitelwurdenThemenausgesucht,dieheuteaktuell undzumTeilauchkontroversdiskutiertwerden.EswäreeinerfreulichesZiel,wenn diehiervorliegendenÜberlegungeneinenBeitragleistenkönnten,dieZusammenarbeitzwischeneinzelnenFachgebietenderMedizinundauchmitdenJuristenzu optimieren.DiesistunsereAbsicht.
ZudiesenÜberlegungenhabenunsunsereakademischenLehrerangeregt,auf chirurgischemGebietHansBirkner†,Nürnberg,CaiusBurri†,Ulm,undzumThema GutachteninsbesondereJürgenProbst†,Murnau.AufdemGebietderHistologieund PathologieF.Wachtler†,Wien,HG.Schwarzacher,Wien,undHK.Müller-Hermelink, Würzburg.
HilfreicheUnterstützungundTippserhieltenwirvonProf.KlausBohndorf,Radiologe,Augsburg/Wien,Prof.MichaelBohnert,Rechtsmediziner,Würzburg,Prof. WinfriedMohr,Pathologe,Ulm,Prof.ReinhardtPutz,Anatom,München,Dr.Richard Brill,Radiologe,Augsburg,Dr.AlexanderKamp,Radiologe,Weilheim,undDr.Sarah Müller,Pathologin,Trier.
FürdieSchreibarbeitenbedankenwirunsbeiFrauKarinHauggsowieIlonka SchwalbeausOhlstadtundMurnau.DankgebührtdemDeGruyterVerlag,Berlinund
dessenMitarbeiternfürdasEntgegenkommenunddietatkräftigeUnterstützung,hier seienanersterStelleFrauAnneHirschelmann,FrauKarolaSeitzundFrauDr.Britta Naglhervorgehoben.
NichtzuletztdankenwirbesondersunserenEhefrauen,HelenaHempflingund AnkeKrenn,fürihrejahrelangeGeduld,ToleranzundihrVerständnis.
HaraldHempfling,VeitKrenn Murnau,TrierimHerbst2016
SchadenbeurteilungamBewegungssystem Band1: Grundlagen,Gelenkflächen,Osteonekrosen,Epiphysen,Impingement, Synovialis
ISBN978-3-11-028322-8
Band2: Meniskus,Diskus,Bandscheiben,Labrum,Ligamente,Sehnen
ISBN978-3-11-029738-6
Inhalt GeleitwortOrthopädieundUnfallchirurgie | V
GeleitwortPathologie VI
Vorwort VII
Autoren-undBeiträgerverzeichnis XV
Abkürzungsverzeichnis XVII
Band2
1Kniegelenkmenisken 1
1.1NomenklaturundAnatomie | 2
1.2Pathologie | 17
1.3Makropathologie 19
1.4Histopathologie 34
1.5ÄtiologieundPathogenese 46
1.6Diagnostik | 51
1.7Beurteilung 57
1.8Literatur 70
2DiskusHandgelenk | 96
2.1NomenklaturundAnatomie | 96
2.2Biomechanik–Pathomechanik 104
2.3Pathologie | 106
2.4Diagnostik | 116
2.5Beurteilung 118
2.6Literatur 125
3Bandscheiben | 136
3.1Anatomie 136
3.2Biochemie 139
3.3Biomechanik 141
3.4Pathologie | 141
3.5Pathomechanik | 149
3.6Diagnostik 166
3.7Beurteilung 173
3.8Literatur | 177
4Gelenklippen 183
4.1LabrumglenoidalederSchulter 183
4.2Literatur | 254
4.3LabrumacetabularederHüfte 274
4.4Literatur 310
5Kreuzbänder | 323
5.1NomenklaturundAnatomie 325
5.2Biomechanik–Pathomechanik 338
5.3Pathogenese | 341
5.4Diagnostik | 350
5.5Beurteilung 352
5.6Literatur 358
6InterkarpaleBänder | 382
6.1NomenklaturundAnatomie 382
6.2Biomechanik–Pathomechanik 390
6.3Pathologie 406
6.4Diagnostik | 413
6.5Beurteilung | 416
6.6Literatur 423
7OberesundunteresSprunggelenk 434
7.1LateraleBandstrukturen | 438
7.2MedialeBandstrukturen 472
7.3Syndesmose 488
7.4Außenknöchelsulkus | 515
7.5Innenknöchelsulkus | 542
7.6UnteresSprunggelenk 553
7.7Literatur 572
8Sehnen | 626
8.1Sehneneigenschaften 636
8.2Ansatztendinoseninkl.Tendinosiscalcarea 784
8.3Diagnostik | 795
8.4Beurteilung | 799
8.5Literatur | 812
Stichwortverzeichnis 911
ÜberdieAutoren | 923
1 Grundlagen
1.1 Bezeichnungen
1.2 GrundlagenderBegutachtung
1.3 JuristischeVoraussetzungen
1.4 AnatomischeVoraussetzungen
1.5 DiagnostischeVoraussetzungen
1.6 Literatur
2 DerKnorpelunddiesubchondraleSchicht
2.1 Einleitung
2.2 Knorpelanatomie
2.3 Knorpelschäden–Übersicht
2.4 NomenklaturundpathologischeAnatomie
2.5 Pathomechanik
2.6 Pathomechanismen,Pathogenese
2.7 Diagnostik
2.8 Beurteilung
2.9 Literatur
3 OsteochondraleSchäden
3.1 Gelenkkörper
3.2 Osteochondrosisdissecans
3.3 Gelenkflächenverletzungen
3.4 Literatur
4 Osteonekrosen
4.1 Mondbeinnekrose
4.2 Skaphoidfraktur,-pseudarthrose,-osteonekrose
4.3 Femurkondylennekrose
4.4 Hüftkopfnekrose
4.5 Humeruskopfnekrose
4.6 Talusnekrose
4.7 Beurteilung
4.8 Literatur
5 EpiphysenundApophysen
5.1 Nomenklatur
5.2 Pathologie
5.3 Beurteilung
5.4 Zusammenfassung
5.5 Literatur
6 Impingementsyndrome
6.1 Nomenklatur
6.2 Pathologie
6.3 Beurteilung
6.4 Literatur
7 Ganglien
7.1 PathologischeAnatomie
7.2 ÖrtlicheZuordnung
7.3 Diagnostik
7.4 Beurteilung
7.5 Literatur
8 Gelenkinnenhaut
8.1 Anatomie
8.2 Pathologie
8.3 Diagnostik
8.4 Beurteilung
8.5 Résumé
8.6 Literatur
Autoren-undBeiträgerverzeichnis Autoren:
Prof.Dr.med.HaraldHempflingProf.Dr.med.VeitKrenn MedizinischeBegutachtungenZentrumfürHistologie,Zytologieund Gabriele-Münter-Platz2MolekulareDiagnostikTrier D-82418MurnauMax-Planck-Straße5 E-Mail:hempfling@online.deD-54296Trier
E-Mail:krenn@patho-trier.de
MitBeiträgenvon:
Prof.Dr.med.PeterW.GaidzikMichaelMeyer-Clement (Band1,Kapitel1.2,1.3)(Band2,Kapitel3) UniversitätWitten/HerdeckeInstitutfürMedizinischeBegutachtung InstitutfürMedizinrechtE-Mail:michael.meyer-clement@imb.hamburg E-Mail:peter.gaidzik@uni-wh.de
Dr.rer.natPeterBrill (Physiker) (Band2,Kapitel8)
E-Mail:familie.brill@gmx.de
Abkürzungsverzeichnis AG Arthrographie
AK Außenknöchel
ALAD AcetabularLabralArticularDisruption
Alcian-PASEnzymhistochemischeFärbung
AM Außenmeniskus
ant. anterior
AO ArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen
AP anteroposterior
ARCO AssociationResearchCirculationOsseous
AS=ASKArthroskopie
ASI anterosuperioresImpingement
AZ Aktenzeichen
BK Berufskrankheit
BKV Berufskrankheitenverordnung bonebruiseKnochenmarködem
BSG Bundessozialgericht
CIC CarpalInstabilityComplex
CID CarpalInstabilityDissociative
CIND CarpalInstabilityNonDissociative
CPDD CalciumPyrophosphateDepositionDisease
CPPD CalciumPyrophosphateDihydrate
CSF-1 Colonystimulatingfactor-1
CT Computertomographie
CTD Cumulativetraumadisorders
dGEMRICdelayedgadolinum-enhancedMRIofcartilage
DD Differentialdiagnose delayedunionverzögerteKnochenbruchheilung
DIOM distaleinterossäreMembran
DISI DorsalintercalatedSegmentInstability
DGUV DeutscheGesetzlicheUnfallversicherung
DRUG distalesRadioulnargelenk
E Elastizitätskoeffizient
ECF Epiphyseolysiscapitisfemoris
ECU Extensorcarpiulnaris exoletveraltet,verwachsen
FAI femoroazetabuläresImpingement
FE Eisen
GAG Glykosaminoglykane
GFV Gelenkflächenverletzung
GK Gelenkkörper
GLAD GlenolabralArticularDisruption
GUV GesetzlicheUnfallversicherung
HEHämotoxylin-Eosin-Färbung
HIF1αhypoxia-induciblefactor1α
HKBhinteresKreuzband
HLAHumanLeukocyteAntigen
HSPHeatShockProtein
IGHLinferioresglenohumeralesLigament
IKInnenknöchel
IMInnenmeniskus
IOMinterossäreMembran
ISPInfraspinatus
KappaCohensKappa(MaßfürdieReliabilität)
Ki67Ki67(Proliferationsmarker)
lat.lateral
LfcLig.fibulocalcaneare LftaLig.fibulotalareant. LftpLig.fibulotalarepost.
Lig.Ligament
LJLebensjahr
LIIlateralerInstabilitätsindex
LT-BandlunotriquetralesBand
LTDlunotriquetraleDissoziation
M.Morbus malunionFehlverheilungeinerFraktur
MCImediokarpaleInstabilität med.medial
MFKMittelfußköpfchen
MGHLmedialesglenohumeralesLigament
MMBmenisko-meniskalesBand
Mottmycobacteriaotherthantuberculosis MPaMega-Pascal
MRTMagnetresonanztomographie
NNewton nonunionPseudarthrose
OAOsteoarthrose
OAROttawaAnkleRule obsoletnichtmehrgebräuchlich,nichtüblich,überflüssig OD,OCDOsteochondrosisdissecans ONDOsteonecrosisdissecans ONPKOsteonecrosispostoperativeknee
OSGOberesSprunggelenk
OZOssifikationszentrum
PABPronation–Abduktion PAFSperiartikuläresFasersystem
PASPeroxy-Acid-SCHIFFReaktion
PDGFPlatelet-derivedGrowthFactor
PERPronation–Außenrotation
PHS Periarthritishumeroscapularis
PISI PalmarintercalatedSegmentInstability
PMS PathomorphologischesSubstrat post. posterior
PSI posterosuperioresImpingement
PUV PrivateUnfallversicherung
PVNS PigmentiertevillonoduläreSynovialitis
RA RheumatoideArthritis rezentfrisch
Rö Projektionsradiographie
SAD Supination–Adduktion
SER Supination–Außenrotation
SGHL superioresglenohumeralesLigament
SI Signalintensität
SLAC scapholunateadvancedcollaps
SLAP superiorlabrumanteriortoposteriorlesion
SL-BandSkapholunäresBand
SLD skapolunäreDissoziation
SNAC scaphoidnonunionadvancedcollaps
SONK Spontaneousosteonecrosisoftheknee
Sono Sonographie
SPF Supination–Plantarflexion
SSP Supraspinatus
STS Sinus-tarsi-Syndrom SynscoreSynovialitis-Score
T Tesla
TFCC TriangularFibrocartilageComplex
TILT Triquetralimpingementligamenttear TKMÖtransitorischesKnochenmarködem
TNF-alphaTumornekrosefaktor-α
TSRT TenosynovialerRiesenzelltumor
TUFF tensileundersurfacefiberfailure
USG UnteresSprunggelenk USPI ulnarstyloidprocessindex
VISI VolarintercalatedSegmentInstability VKB vorderesKreuzband
X-ray Röntgenstrahlen(X-Strahlen)
1Kniegelenkmenisken DieGeschichtederMeniskuschirurgieistmittlerweile150Jahrealtundbeginntmitder VeröffentlichungvonBRODHURST[66]übereineMeniskusresektion.Etwa20Jahre späterwirdbereitsdieMeniskusnahtgenannt[23]und25Jahredanachentstehtdie Diskussion,obeineResektionodereineTotalentfernungdesMeniskusvorgenommen werdensoll[212],mitdemErgebnis,dassdieResektionzubevorzugensei.Dann, 20JahrenachdieserFeststellung,wirddasMeniskusregeneratdefiniert,diesalsFolge einerResektionoderauchGanzentfernungdesMeniskus[176,290].DieseDiskussion wirdüberetwa40Jahregeführt[425]unddannmehroderwenigerzudenAkten gelegt,obgleichdieseProblematikimmerwiederauftaucht.EineausführlicheArbeit überdieHistopathologiederMeniskusregeneratestammtvonSCHNEIDER[425].Das InteressebezüglichderMeniskusoperationenhatsichdannderPostmeniskektomiearthrosezugewandt,danachderKomplettentfernungdesMeniskuserheblicheProblemeauftreten[124].MitderEinführungderArthroskopiedurchBIRCHER[51]und TAKAGI[480]gelingtzunächsteinepräzisereKniegelenksdiagnostikmitderFolgeder arthroskopischenMeniskusentfernung.Nochüber15JahrespäterwirddieAuffassung vertreten,dassdiewahreBehandlungsformdieMeniskektomiedarstellt[459],obwohl schon1972andieMeniskustransplantationgedachtwird,diesimZusammenhangmit einerTeiltransplantationdesSchienbeinkopfes[538].Parallelzudenresezierenden EingriffenamMeniskusentwickeltsichdieMeniskusnaht[313]bishinzumarthroskopischkontrolliertenVorgehen[200].SchließlichgelingtdieMeniskustransplantation
Abb.1.1: LiteraturangabenüberdieArthrographie,ArthroskopieundMagnetresonanztomographie amMeniskus(nachPubMed).
[315],dieaucharthroskopischdurchgeführtwerdenkann,undmanistaufderSuche nachMeniskusersatzstoffen.
DieDiagnostikdesMeniskusschadenstütztesichzunächstnuraufdieklinische UntersuchungunterBerücksichtigungderverschiedenenMeniskuszeichen,bisetwa 1950dieArthrographieeingesetztwerdenkonnte,diejedochbereits1974weitgehend durchdieArthroskopieabgelöstwurde,diediegleichzeitigeBehandlungsmöglichkeit bot.AbersowohldieArthrographiealsauchdieArthroskopiesindinvasiveVerfahren, unddaherkonnte1984dieMagnetresonanztomographiedasMittelderWahlzurDiagnostikderMeniskusproblematikwerden(Abb.1.1).
AusderLiteraturisterkennbar,dassdieMeniskusresektionsowiedieMeniskektomieseitlangemzuStreitdiskussionenführen.DieMeniskusnahtbzw.Repair,die TransplantationundauchderMeniskusersatzwerdenseit1979inPublikationenbeschrieben(Abb.1.2).
Meniskektomie
Meniskusresektion
Anzahl an Therapieverfahren
Meniskus Naht + Repair
Meniskustransplantation
Meniskusersatz
Jahr
Abb.1.2: TherapieverfahrenammenschlichenMeniskus(nachPubMed).
1.1NomenklaturundAnatomie DieKniegelenksmeniskenliegenalssemizirkuläreFaserknorpelscheibenzwischen FemurkondylenundTibiaplateau.DerenFormundAusmaßsindderKörperstruktur angepasst[472].ZumAusgleichderInkongruenzderungleichenGelenkpartnervertiefensiedieGelenkflächederSchienbeinköpfezurAufnahmederFemurrollen.Die OberflächederMeniskenistdemnachkonkav,dieUnterflächejenachAusformungder Schienbeinkopf-Gelenkflächeebenoderleichtkonvex.DerInnenmeniskusistinder Sagittalrichtunglängsovalsemizirkulär,etwa5bis6cmlang,dasVorderhornistdeutlichschmaleralsdasbreitausladendeHinterhorn.DerAußenmeniskusistannähernd
rundundbedeckteinegrößereFlächedesSchienbeinkopfesalsderInnenmeniskus. Vorder-undHinterhornsindannäherndgleichgroß.ImQuerschnittzeigensichbeide Meniskenkeilförmig,mitderBasisnachaußenundeinemspitzzulaufendeninneren Rand.DieRandhöhebeträgtzwischen3und5mm.MitderumgebendenGelenkkapsel unddenBandstrukturendesKniegelenkessinddieMeniskenvielfältigverbunden.
WährenddieAnatomiederKreuzbandinsertionenamSchienbeinkopfgenau bekanntseinsoll[25,26,151,349],unddies,obwohlauchheutenocherheblich überdieseAnsatzpunktediskutiertwird,scheintdieAnatomiederAnsatzpunkte derMeniskenamSchienbeinkopfindenHintergrundgetretenzusein[27,170,190, 221].ErstmitderMöglichkeitderMeniskustransplantationgewannendieMeniskusansatzpunkteamSchienbeinkopfBedeutung[240].Eshandeltsichbeidiesen AnsatzpunktenumeinenMeniskus-Band-Knochen-Komplex,derbezüglichdesInsertionsligamentsamAußenmeniskusvorderhornundamInnenmeniskushinterhorn einezylindrischeFormzeigt,dasvordereAnsatzbanddesInnenmeniskusunddas hintereAnsatzbanddesAußenmeniskussindflachundfächerförmig[240].VonBedeutungfürdieAnsatzstabilitätistderMeniskus-Band-Knochen-Übergang(Abb.1.3), dasichdierandständigenMeniskusfasernentlangderAnsatzflächeindasInsertionsligamentüberdenFaserknorpelfortsetzen[461]undsomiteinestabileVerankerung überSharpey’scheFasernindenKnochenzuerwartenist,diesistdemzufolgemit demSehnenansatzvergleichbar[2,116].
Knochen
Meniskus
Insertionsligament
Abb.1.3: Meniskus-Band-Knochen-KomplexderMeniskusansätze.
NebendenZugkräftenentstehenaberauchDruckkräfte,z.B.beimVerlustdesvorderenKreuzbandesaufdasInnenmeniskushinterhorn[296].WelchenEinflussnundie RückneigungdesSchienbeinkopfesoderauchUnfallmechanismenaufdiemeniskotibialenBänderhaben,istnochweitgehendungeklärt[440,268].Esseiaberausdrücklichdaraufhingewiesen,dassderMeniskusansatzamKnochenalsEnthesis[310,217] beschriebenist.DieMeniskenliegenaufdemSchienbeinkopfplateauundsindauch daanteriorundposteriorossärfixiert.DieweiterenFixationenerfolgenligamentär. DerSchienbeinkopfzeigtzweiGelenkflächen,diesichgegendieMittehinerheben, dieszudenZwischenknorrenhöckern(Eminentiaintercondylica),dadurch„erscheinen“dieGelenkflächenkonkav[130].BeiderEminentiaintercondylicahandeltessich
umzweietwa1cmhoheKnochenzapfen,dieum2cmnäherdemhinterenTibiarand alsdemvorderensind.VorundhinterdieserKnochenerhebungfindensichdreieckförmigeraueFelder,dieetwasanduhrförmigamSchienbeinkopfangelegtsind.DieEminentiaintercondylicazeigteinlateralesundeinmedialesTuberculumintercondylare, dasnichtalsAnsatzstellefürdieKreuzbändergedachtist,sondernalsFührungsschienefürdieOberschenkelrollenfungiert.NebendenbeidenTuberkelnderEminentiaintercondylicazeigtsichanderAnsatzstelledesvorderenKreuzbandeseinTuberculumintercondylaretertiumtibiaemiteinerHäufigkeitvon3,0%bis45,0%[393, 198].DesWeiterenwirdeinTuberculumintercondylarequartumtibiaemiteinerHäufigkeitvon1,1%anderAnsatzstelledeshinterenKreuzbandesnachgewiesen[515], undbeideTuberculakommenineinerHäufigkeitvon0,5%vor[393].DasTuberculumintercondylaretertiumwirdauchalsParson’s-Tuberkelbezeichnet[361,525].Das Tuberculumintercondylaretertiumliegtetwa2cmvordemmedialenundlateralen TuberkelindervorderenSchienbeinkopfrauigkeit,diesesParson’s-Tuberkelkorreliert mitdemanteriorenAnsatzdesInnenmeniskusund/oderdesvorderenKreuzbandes. FürdenklinischenGebrauchwirddasInnenmeniskusvorderhorninderanterioren FossaintercondylicavordemAnsatzdesvorderenKreuzbandesdefiniert,dasHinterhorndesInnenmeniskusistfestinderposteriorenFossaintercondylicazwischendem AnsatzdesAußenmeniskushinterhornsunddemhinterenKreuzbandfixiert.DasVorderhorndesAußenmeniskusliegtvorderEminentiaintercondylicaundhinterdem AnsatzdesvorderenKreuzbandes,dasAußenmeniskushinterhornisthinterderEminentiaintercondylicavordemInnenmeniskushinterhornansatzzufinden[326].
1.1.1Innenmeniskus AmVorderhornistderInnenmeniskusdurcheinedreigeteilteBandstrukturtibialbefestigt:nachvornezurvorderenSchienbeinkantemitbandartigenStrukturen,diebis aufdieSchienbeinvorderflächeziehen;nachzentraldurcheinkurzesBand,dasden MeniskusaufdemTibiaplateauvordemAnsatzgebietdesvorderenKreuzbandesin dervorderenFossaintercondylarisbefestigt.ZwischenbeidengenanntenBändern entspringtausdemMeniskusvorderhorneinedritteBandstruktur,diealsLig.transversumgenusquerdurchdenvorderenGelenkraumbiszumAnsatzgebietdesAußenmeniskusvorderhornszieht.VomVorderhornbereichbiszumBeginnderParsintermediadesInnenmeniskusexistierenkeinedefinierbarenBandstrukturenzwischen demperipherenMeniskusrandunddemKapsel-Band-Apparat.HieristderInnenmeniskusbesonderslockerundkannindenGelenkraumverschobenwerden.AmÜbergangvomVorderhornzurParsintermediawirddieinnereGelenkkapseldurchFaserstrukturenverstärkt,dievomRetinaculumpatellaezumMeniskusziehen.Diesessog. Lig.patellomeniscalemedialeisteinTeildesinnerenKniescheibenrückhalteapparates.EswirdauchalstibiomeniskealesRotationsbandbezeichnetundsollinnerhalb derPlicaalarismedialisliegen.DorsaldieserBandstrukturbeginntimIntermedia-
bereichdesInnenmeniskusderInnenbandkomplex,derauszweiSchichtenbesteht. DieäußereSchichtwirdvomLig.collateralemedialegebildet,dasselbstkeineBeziehungzumInnenmeniskusaufzeigt.DieinnereSchichtbestehtausdemLig.meniscotibiale,einerrelativstraffenBandverbindung,diedenInnenmeniskusfestan dasTibiaplateaufesselt.VomOberranddesInnenmeniskusziehteinLig.meniscofemoralezurinnerenOberschenkelrolle,diesesBandistnichtsostraffwiederuntere AnteildertiefenSchicht,sodasseinmedialsuprameniskealerKniegelenksrezessus entstehenkann.DasLig.meniscofemoralekannsehrschwachausgebildetsein,so dassdannnurvonmeniskofemoralenFaserndieRedeist.Daskräftigemeniskotibiale BandwirdauchalsLig.coronariumbezeichnet.AmÜbergangderParsintermedia indasHinterhornwerdendieVerbindungendesInnenmeniskuszumKapsel-BandApparatimmerkräftiger.DieoberflächlicheundtiefeSchichtdesmedialenSeitenbandesverschmilztzumhinterenSchrägband(=Lig.popliteumobliquum),durchdieder äußereTeildesInnenmeniskushinterhornsfest,straffundunverschieblichmitdem Kapsel-Band-Apparatverbundenist.BiomechanischwirddieseKonstruktionwegen desSynergismusdeshinterenSchrägbandesunddesInnenmeniskushinterhornszum vorderenKreuzbandnotwendig(Bremskeilwirkung).AnderhinterenBegrenzungdes hinterenSchrägbandesentstehtnunderdorsomedialeKniegelenksrezessus.EinedirekteVerbindungzwischenMeniskusperipherieunddenStrukturenderKniekehle bestehtnichtregelmäßig.DasInnenmeniskushinterhornistfestmitdemSchienbeinkopfdurchdasLig.meniscotibiale(Lig.coronarium)verbunden[115].ÜberdenPes anserinusprofundus,derBandfasernindasLig.coronariumeinspeist,gewinntder MusculussemimembranosusEinflussaufdasInnenmeniskushinterhorn.Dieserkann beiBeugungdasHinterhornnachdorsalziehen.EswirdeinReflexbogenzwischen InnenmeniskushinterhornunddemM.semimembranosusvermutet[12].Zusammen mitdemhinterenSchrägbandbildenInnenmeniskushinterhornundSemimembranosussehnedassogenannteSemimembranosuseck,dasfürdieRotationsstabilität großeBedeutunghat.
DasmedialeHinterhornendegehtwiederineineBandstrukturüber,diedashintereEndedesHalbmondesinderRegiointercondylicabefestigt.DerAnsatzpunkt liegtinderhinterenInterkondylärgrubezwischendenAnsatzpunktendeslateralen MeniskusunddemhinterenKreuzband.StabilisierendeMomentefürdiedorsalen MeniskushinterhörnerresultierenauchausdemSemimembranosuseck[222,331]mit denfünfÄsten:
–Parsreflexa→unterdemmedialenSeitenbandzurTibia, –direktandermedialenhinterenTibiaseite, –alsLig.popliteumobliquum→FabellaoderentsprechenderPunkt, –indiehinterenFaserndesLig.collateralemedialepost.(Lcmp), –indieAponeurosedesM.popliteus.
DemLig.collateralemedialepost.[312]kommtals„posteriorobliqueligament“[189] einebesondereBedeutungzu.VomLig.collateralemedialeposterius(Lcmp)als
kurzes,hinteresmedialesSeitenbandziehenFasernzumInnenmeniskushinterhorn. ÜberdieHälftederFaserndesLcmpverlaufenvomFemurzurTibia.Faserndertiefen Schichtsindfemoromeniskalebzw.meniskotibialeFasern,letzterewerdenfürsich alsEinheitalsLig.coronariumbezeichnet(Abb.1.4).
Lig. popliteum obliquum
M. semimembranosus
Lig. Humphrey
Lig. Wrisberg
Lig. Roberti
(a)(b)
zum Lig. collaterale mediale post. Lcmp zum Innenmeniskushinterhorn
Ast zum Außenmeniskus
Pars reflexa
Lig. collaterale mediale post. (Lcmp) Aponeurose des M. popliteus direkt zu Tibiahinterkante
Abb.1.4: SchematischeDarstellungdorsalerKapselbandstrukturen((a)=lateralemeniskofemorale Bänder,(b)=Semimembranosuseck)nach[378].
DiefünfgenanntenÄstedesSemimembranosusfindensichin56,8%derGelenke [231].
Bei43,2%derKniegelenkebestehtein6.Ansatzpunkt,deramAußenmeniskushinterhornansetzt.DieseStrukturverläuftparallelzumLig.popliteumobliquum, aberweiterlateral,durchdieGelenkkapselzummedialenDritteldesAußenmeniskus, seltenzummittlerenDrittel.GemäßderMorphologiebzw.FormdesBandeswerden dreiTypenunterschieden[231]:
Typ1–dünneFaserbündel(43,7%),Typ2–breite,aberdünneFaserbündel (31,3%),Typ3–dicke,rundlicheFaserbündel(25,0%).DerTyp3setztfestundstabil zurStabilisierungdesAußenmeniskushinterhornsan.
NormvariantendesLig.transversumgenus DasBandkannin64%[241]bis94%[340]derFällefestgestelltwerden.NachOZENCI [353]istdasLig.transversumbeimlateralenScheibenmeniskusverschiedenausgeprägt[533],vorwiegend„cordlike“(77%),bei15%membranösundbei8%fehlt es.ZurStabilisierungdesAußenmeniskusvorderhornessetztesanterolateralamMeniskusan,ausgehendvonderInsertionamInnenmeniskusvorderhorn(TypI46%) alstatsächlichesintermeniskalesBand.BeimTypII(26%)verläuftdasBandausgehendvomInnenmeniskusvorderhornindieGelenkkapselvordemAußenmeniskus undbeimTypIII(12%)verläuftdasLigamentausschließlich[37]inderanterioren Gelenkkapsel[340]undistoftmalsvomHoffa’schenFettkörperüberdeckt[45].Als
„anterioresintermeniskalesBandwirdeshäufigineinermehranteriorenLokalisation festgestellt[461].DervonNELSON[340]beschriebeneTypIsollvorwiegenddasInnenmeniskusvorderhornstabilisieren.DessenDurchtrennungführtzurDrucksteigerungimmedialenKompartiment.DadasLig.transversumgenusinKniebeugungnach posteriorverlagertwird,istesbeimarthroskopischenKniedebridementmitResektion desHoffa’schenFettkörpers,beidertibialenTunnelplatzierungbeimKreuzbandersatzundauchanderEinschlagstellefürdieTibianagelunggefährdet[356,117].AndererseitssolleseineFibrosierungdesintermeniskalenBandesmitderFolgeeines„vorderenKnieschmerzes“geben[75].DieseStrukturwirdauchmitdenKnieplicaebzw. derMetaplasiedesHoffa’schenFettkörpersinVerbindunggebracht[287,311,335,418].
EineAbwandlungdesintermeniskalenBandesistein„obliquemenisco-meniscales Band“,erstmalsbeschriebeninFICK[130],miteinerHäufigkeitvon1,0–3,9%[386, 535].Dabeiwirdzwischeneinemmedialenundlateralenschrägenintermeniskalen Band[535]entsprechenddemanteriorenMeniskusansatzpunktunterschieden[105]. DasmedialeBandziehtvomZentrumdesInnenmeniskusvorderhornszurSpitzedes Außenmeniskushinterhorns(Abb.1.5).
Abb.1.5: MedialesintermeniskalesBandalsschrägesmenisko-meniskalesBand(MMB)undLig. transversum(LT),aus[52].
EntsprechendverläuftdaslateraleBandzwischendenKreuzbändernvomAußenmeniskusvorderhornzumAnsatzanderOberflächedesInnenmeniskushinterhorns. IntermeniskaleBänderfindensichauchunterderBezeichnungLig.WINSLOWI[518]. InErgänzungzudenintermeniskalenBänderngibtesein„intercruciateBand“,das sichvonderanterolateralenBegrenzungdesvorderenKreuzbandeszurposteromedialenBegrenzungdeshinterenKreuzbandesals„lazy-Sshape“zieht.DiesesBand enthältNervenundsolldieInteraktionzwischenvorderemundhinteremKreuzband [325]imSinneeines„cruciatecomplex“erklären[375,331].
1.1.2Außenmeniskus DasAußenmeniskusvorderhorngehtineineBandstrukturüber,diedenMeniskus ventralamSchienbeinkopfvorderEminentiaintercondylicalateralisundhinterdem vorderenKreuzbandbefestigt.EinTeilderBandfasernziehtindasLig.transversum zumInnenmeniskusvorderhorn.DasvordereAußenmeniskusdrittelistnurlockermit derGelenkkapselverknüpft.Bandfaserstrukturensindnichtvorhanden.Immittleren AußenmeniskusdrittelistalseinzigeFaserverstärkungmitderKapseleinLig.patellomeniscealelateralevorhanden.AuchdiesesBandistwieaufderInnenseiteTeildes lateralenRetinaculumpatellae.DieFunktiondieserBandverbindungenistnichtgeklärt.WährendamÜbergangderParsintermediazumHinterhornimInnenmeniskusbereichnunkräftigeBandverbindungenentstehen,fehlendieseaufderAußenseite. DieMeniskusverankerungbleibtlocker,esexistierenzwarauchFaserstrukturenvon derAußenmeniskuskantezumSchienbeinkopf,wiedasLig.coronarium,dieseBandfasernsindjedochnichtsehrkräftigausgebildet.DerÜbergangvonderParsintermediazumHinterhornsowiedasHinterhornselbstzeigeneinesehrkomplexeundaußerordentlichkompliziertekapsuläreVerankerung.DiesewirdimWesentlichendurch dasVorhandenseindesMusculuspopliteusundseinerSehnebestimmt.Damitdiese SehnehinterdemAußenmeniskusintraartikulär,aberextrasynovialdurchdieposterolateraleEckeziehenkann,mussderAußenmeniskusvollständigseineBeziehung zurGelenkkapselverlassen.Ineinem0,5cmbreitenAbschnittwirddieAußenmeniskuskantefreialsHiatuspopliteus.DiekapsuläreVerankerungtrittsozusagenhinterdiePopliteussehnezurück,mitdersiezusammenFaserstrukturenbildet,dieals Fasciculipopliteomeniscealesbezeichnetwerden.ZurAußenseitehinbestehendie BandfaserstrukturendesFasciculuspopliteomeniscealisinferior,Parslateralis,zum HinterhornhinderFasciculuspopliteomeniscealissuperiormiteinemkranialenAnteilzurAußenmeniskusoberkanteundeinemkaudalenAnteilzurAußenmeniskusunterkante.WährenddielateralenFaszikelnichtsehrkräftigausgebildetsind,kannder medialeFaszikelzumHinterhornhineineBreitebis2,5cmaufweisen.AnteiledesLig. arcuatumstrahlenindenFasciculuspopliteomeniscealisinferioralsparsmedialis ein.DasAußenmeniskushinterhornistalsomehrmitdemPopliteussystem(Muskel undSehne)verbundenalsmitdemSchienbeinkopfdirekt,wiedasaufdermedialenSeitedurchdasLig.coronariumbewerkstelligtwird.SobekommtderMusculus popliteusüberseineFaszikeleinendirektenEinflussaufdasAußenmeniskushinterhorn.
DiePopliteussehneundderenFaszikelinVerbindungmitdemAußenmeniskus formendenHiatuspopliteus.DieseStrukturenentsprechendertiefstenSchichtder posterolateralenRegion[292].ZudemPopliteus-SystemgehörennebendemM.popliteusdasLig.popliteumarcuatum,diePopliteussehne,derdorsokranialepopliteomeniskaleFaszikel,derpopliteofibulareFaszikelsowiediekaudalen(inferioren)und kranialen(superioren)popliteomeniskalenFaszikel–diesinVerbindungmitdem femoralenAnsatzarealderPopliteussehnesowiedemfreienAußenmeniskusrandin
HöhedesPopliteussehnenverlaufs.DerlateraleTeildesM.popliteusmitÜbergang indiePopliteussehneunterfährtdasLig.popliteumarcuatumundsetztimEndeffekt alsPopliteussehneamlateralenFemurkondylusan.SoverläuftdiePopliteussehne inStreckungdesKniegelenkesimSulkusstatarius[145]undinBeugungimSulkus popliteuseinerleichtenFurcheentlangderKnorpelknochengrenze.ImVerlaufdes lateralenAstesdereigentlichenPopliteussehnezeigensichFaszikelbildungeninVerbindungmitdemFibulaköpfchensowiedemAußenmeniskus.IndiesemBereichbildetderAußenmeniskuseineleichteKavität,inderdiePopliteussehneverläuftundin derderAußenmeniskuskeineVerbindungzurGelenkkapselaufweist(Abb.1.6).Der AnsatzdesmedialenAstesdesM.popliteusamAußenmeniskushinterhornwirdauch alsdorsokranialerpopliteomeniskalerFaszikelbezeichnet.
Abb.1.6: PopliteussehneundFaszikelstrukturen(1=kranialer,superiorerpopliteomeniskalerFaszikel,2=inferiorer,kaudalerpopliteomeniskalerFaszikel,3=dorsalerpopliteofibularerFaszikel, 4=kaudalerpopliteofibularerFaszikel,5=dorsokranialerpopliteomeniskalerFaszikel,6=Fibulaköpfchen,7=Außenmeniskus,8=Popliteussehne,H=Hiatuspopliteus).
DiepopliteomeniskalenunddiemeniskofemoralenBändernähernsichamAußenmeniskuserheblich.DieseLokalisationzumGelenkresultiertausderOntogenese [476].InKenntnisdergrundlegendenArbeitenvonFABBRICIANI[123],JAKOB[199], STÄUBLI[469]resultierenStabilitätsüberlegungenamAußenmeniskus.Dabeizeigen sichzweiTypendesAnsatzesderFasciculiamAußenmeniskus[233].BeimTypI alsCoronar-Ligament-TypwirddiePopliteussehnedurchdenFaszikel,vomGelenk ausgesehen,verdeckt,beimTypIIliegteinDefektimLig.coronariumvor.Der MusculuspopliteusisteinbedeutenderStabilisatorderposterolateralenGelenkecke [16,252,265],dazuunterstützenposterolateraleStrukturensynergistischdashintere KreuzbandundsicherndieAußenrotationmitStabilisierungdesAußenmeniskus [16,260,264].DiepopliteomeniskalenBänderziehendenAußenmeniskusnach lateralmiteinemSpielraumvon3,6mmbeizehnNewton.Fälltderanteroinferiore
= Hiatus popliteus
Faszikelaus,kommteszu5,4mmundbeimzusätzlichenVerlustdesposterosuperiorenFaszikelszu6,4mmInstabilität[453,454].EsentstehtaberkeineBlockierung. DierezidivierendeSubluxationdesAußenmeniskusgehtmiteinerVerlängerungder Faszikeleinher[475].BeiderSubluxationistabereineBlockadedenkbar[148].
DasAußenmeniskushinterhornistmitzweivariabelausgestaltetenmeniskofemoralenBänderndirektmitdemFemurbzw.demhinterenKreuzbandverbunden. Die„schiefeWurzel“[130]sollsichauchinzweiSträngespalten(Lig.meniscofemoraleant.etpost.)undsomitvorundhinterdemhinterenKreuzbandverlaufen[407], inderLiteraturauchalsakzessorischeMeniskusbändervonBARKOW[32]beschrieben,derebensoaufdiemeniskomeniskalenBänderhinweist[130].Dieanatomische DarstellungdesanteriorenmeniskofemoralenBandesistweitgehendkonstant,wogegendashinteremeniskofemoraleBanddeutlicheUnterschiedeinderStrukturzeigt. EineTypisierung[344]istmöglich(Abb.1.7):DasklassischemeniskofemoraleBandist strangartigvomAußenmeniskushinterhornzummedialenFemurkondylusziehend. DerTyp2zeigteinefächerförmigeStrukturundreichtausgehendvomMeniskusbis überdieossäreTibiakante.BeimTypIIIfehltderMeniskusansatz,dasBandziehtvom medialenFemurkondyluszurAreaintercondylarisposteriorderTibiaaneineschmale InsertionsbasisimSinneeines„drittenKreuzbandes“[407].
Abb.1.7: TypisierungdesLig.meniscofemoralepost.Wrisberg,aus[344].
Die„Reißfestigkeit“sowohldesanteriorenalsauchdesposteriorenmeniskofemoralenBandeswirdmitetwa300±155Nangegeben[159,160,256].Diesentsprichtder ReißfestigkeiteinesentsprechendenFaserbündelsdeshinterenKreuzbandes,dieeinesvorderenKreuzbandfaserbündelsbeträgt1620±500N[159,160].InKniebeugung istdasanterioremeniskofemoraleBandgespannt,inStreckungdashintere[324].DarauswirdeineBedeutungfürdieKniestabilitätabgeleitetundebensodieBerechtigung,diesinderklinischenHandhabungzuüberlegen[324].Esbesteheneinehohe InzidenzundeinesignifikanteReißfestigkeit.DazustabilisiertdasanterioremeniskofemoraleBanddasAußenmeniskushinterhorninBeugungunddasposteriorein Streckung[142].FürdashintereKreuzbandscheinenbeidessenRupturdieerhaltenen
meniskofemoralenBändernocheineTeilstabilitätaufrechtzuerhalten,einehintere Schubladeistdannwenigerausgeprägt[86],auchfälltdiePrognoseunterdieserVoraussetzungbesseraus[161].BesondereBedeutungerhaltendiemeniskofemoralen BänderbeidenlateralenScheibenmenisken.EsgibtBeobachtungen,dassbeieinem bestimmtenTyp(„Wrisberg-Ligamenttype“)diedorsaleBefestigungdesHinterhornes (Lig.coronarium,popliteomeniskealeBänder)vollständigfehlenkann.DasLig.meniscofemoraleant.[190]sowiedasLig.meniscofemoralepost.[512,344]habeneinen wesentlichenstabilisierendenEinflussaufdieHinterhornwurzeldesAußenmeniskus. ErstbeiderRupturbeiderStrukturen(meniskofemoraleBänderundAußenmeniskushinterhornwurzel)kommteszurZunahmedertibiofemoralenKompressionundanteriorenTranslation[140,141].DaheristdieseverletzungsbedingteInstabilitätinVerbindungmitderRupturdesvorderenKreuzbandesbeschrieben[139,67,514,370].Die AbrissverletzungendesInnenmeniskushinterhornswurdenerstmalsvonPAGNANI [357]miteinerHäufigkeitvon3%dargelegt[67].EskommtwieauchamAußenmeniskuszueinerkonzentrischenDruckverteilungmitderFolgearthrotischerKnorpelschäden[12,166,124,408].GleichzeitigentstehteinevermehrteanterioreTranslation, vergleichbareinerkomplettenMeniskektomie[12,297].BeieinemzirkulärenVerlauf derkollagenenMeniskusfasern[368]kommtdieAbrissverletzungderMeniskuswurzeleinemVerlustdesMeniskusringesgleich[140,531].Eshandeltsichumeinunter SpannungstehendesRinggefüge,vergleichbarmitdemRingsystemderVerankerung vonHandwurzelknochendurchdieinterkarpalenBänder.DermehrringförmiggestalteteAußenmeniskusendetinseinerzentralenVerankerungwiederbandartig.Der BefestigungsortliegthinterderEminentiaintercondylicaanderTibiavordemhinterenBefestigungspunktdesInnenmeniskus.BeiderFixationdesAußenmeniskus amSchienbeinkopfdurchdasLig.coronariumgibtesnocheineBesonderheit.KIMURA[233]stelltefest,dasszweiTypenderFixationvorliegen.TypI–dasLig.coronarium–istkomplettausgebildet,d.h.,beimBlickvomKnieinnerenunterdem AußenmeniskushindurchistdiePopliteussehnenichtzuerkennen.TypII–dasLig. coronarium–istunvollständig,esliegteineDefektbildungvor,durchdieauchunter demAußenmeniskushindurchvonzentralherdiePopliteussehneerkanntwird.Dem Lig.meniskotibialecoronariumkommteinewesentlicheBedeutungalsStabilisator deshinterenSegmentesdesAußenmeniskuszu.BeiInstabilitätenindiesemBereich istdieAußenmeniskusresektionnichtzulässig,hierbedarfesderRefixation.
ZusammenfassendergebensichausderMeniskusverankerungfolgendeCharakteristika:BeideMeniskensindamVorder-undHinterhornsehrstraffundfestam Schienbeinkopfverankert.BeideVorderhörnerstehensogardirektmiteinemLig. transversumgenusinVerbindung.DievordereHälftederMeniskenistsowohlinnen alsauchaußennursehrlockermitdemKapsel-Band-Apparatverknüpft,sodasshier eineguteVerschieblichkeitbesteht.DasHinterhorndesInnenmeniskusistaußerordentlichstraffmitdemKapsel-Band-Apparatverbunden,Verschiebungensindhier praktischnurimZusammenhangmitBandverschiebungenmöglich.Änderungen desHinterhornabstandesentstehenbeiaxialerBelastung[298],dieBelastungführt
auchzurMinderungderMeniskushöhe[485].AußenseitigsinddieVerbindungen zumKapsel-Band-ApparatebenfallsimHinterhornbereichlocker,esgewinntjedoch einKniegelenksmuskel,nämlichderMusculuspopliteus,direktenEinflussaufdas Außenmeniskushinterhorn,welchesernachhintenwegziehenkann.
Meniskusdurchblutung Innen-undAußenmeniskussindindeninnerenzweiDrittelngefäß-undnervenlos. DieErnährungderZwischenscheibegeschiehthierausschließlichüberdieSynovia durchDiffusionundeinenmechanischenPumpmechanismus.DasäußereDritteldes Innen-undAußenmeniskuswirdüberdieGelenkkapselmitderenGefäßenversorgt. AusÄstendermedialenundlateralenVasageniculatainf.etmed.(A.genusmedia) wirdeinparameniskealerGefäßplexus,einvaskulärerRinggebildet,ausdemderKapselbandapparatundMeniskenversorgtwerden.DieA.genusmediateiltsichindrei Äste,vondenenderlateraleundmedialehorizontalinderparameniskalenZonenach ventralverlaufen.ZusätzlichzudenVorderhörnernbeiderMeniskenziehenGefäße vonderA.genusinferiorundbildeneinfürdieMeniskenperimeniskealesRandnetz. VondarausdringenGefäßeradiärindierandständigenDrittelderMeniskenein.Die geschilderteGefäßversorgungderMeniskengiltfürdenErwachsenen,diekindlichen MeniskenzeigeneinebessereDurchblutung.DieseAngabenwurdenindenachtziger Jahrenbestätigt[24,102,447].DieseparameniskealenPlexussindimVorder-und HinterhornbereichstärkerausgebildetalsinderParsintermediaderMenisken[177, 195,372,455,488,520,239,533].ZusätzlichbestehtimVorder-undHinterhornbereich einevermehrtesynovialeDurchblutung,dieGefäßederGelenkschleimhautdringen jedochnichtindenMeniskusein.AlsBesonderheitundAusnahmemussderAbschnittdesAußenmeniskusgelten,deramHiatuspopliteusliegt.HierhatderAußenmeniskusbekanntlichkeineBeziehungzurGelenkkapselunddemzufolgefehlt andieserStelleauchdieDurchblutung,wasinGefäßinjektionspräparatensehrschön darstellbarist.WirddieDurchblutungvonMeniskenmiteinerTexturstörungoder mitDiskontinuitätenundgesundenMeniskenverglichen,sosindkeineUnterschiede erkennbar[346,102].
Innervation ZusammenmitdenBlutgefäßenerreichenauchNervenfaserndenMeniskus.Das perimeniskealeWeichteilgewebeistreichinnerviert,dieNervenbegleitenmeistdie Gefäßeundsinddementsprechendauchhäufigzirkulärausgerichtet.KleinereNerven undNervenaxonelaufendannradiärausderKapselindasäußereDritteldesMeniskusein.AuchdieindenMeniskuseinsprossendenGefäßewerdenvonNervenbegleitet,diedannentwederinderAdventitiaodersogarinderTunicamedianachweisbar sind.Innen-undAußenmeniskussindgleichermaßengutinnerviert.NervenrezeptorenwurdenhistologischindenHörnernderMeniskenidentifiziert[419].Diefunktio-
nelleBedeutungderInnervationderMeniskenliegtinderpropriozeptivenSteuerung derKniegelenksbewegung,derVasomotorenkontrolleundnichtzuletztderSchmerzleitung.AberauchSchmerzen,bedingtdurcheinenMeniskusriss,werdeninsbesondereimkapselnahenBereich,woauchBlutungenentstehen,dadurcherklärt[316].
UltrastrukturdesMeniskusgewebes DerFaserknorpelderKniegelenksmeniskenbestehtausZellenundeinerextrazellulärenMatrix,70%sindinterstitielleFlüssigkeit[65,137].BeidenZellenhandeltes sichumFibrochondrozyten,dienachihremmikroskopischenAspektalschondrozytenähnlicheingestuftwerden.Funktionellunterscheidensiesichjedochwesentlich vondenechtenChondrozytendeshyalinenKnorpels,dasieeineFaserknorpelmatrix produzieren.MorphologischwerdenzweiTypenFibrochondrozytendifferenziert: Dieeinensindeherrundgestaltet,ordnensichzuGruppenundbefindensichmehr aminnerenMeniskusrand.InsgesamtähnelnsiedenZellendeshyalinenKnorpels. DieanderenfindensichindentieferenAbschnitten,imMeniskuszentrum,siesind ovaloderflachmitzahlreichenZellfortsätzenundnichtvoneinerhomogenenMatrix umgeben,sondernvonkräftigenFaserbündeln,insgesamtähnelnsieeherFibrozyten bzw.Fibroblasten.AufgrunddieserhistologischenStrukturunterschiedewirdder InnenranddesMeniskushäufigalshyalinknorpeligangesehen,dasZentrumdes MeniskusalsFasergewebe.DieextrazelluläreMatrixderMeniskenwirdhauptsächlich durchKollagengebildet,vorwiegendTyp1,aberauchTyp2,3und5.Weiterhinfinden sichProteoglykanemitChondroitinseitenketten,ähnlichdemhyalinenKnorpel.Die MatrixglykoproteinebestehenauszahlreichenverschiedenenEiweißsubstanzen,die vorallemderVerknüpfungderKollagenfaserndienen.Diewesentlicheundwichtigste SubstanzderMeniskusmatrixstelltdasKollagenTyp1dar.DieKonzentrationvon KollagenistgeringfügiggrößeralsimGelenkknorpel.ImGegensatzzumGelenkknorpel,welcherausschließlichTyp-2-Kollagenenthält,bestehtMeniskusfasergewebezu 98%ausTyp-1-Kollagen.DieFasernzeigeneinecharakteristischeVerteilungund OrientierungimGewebe.DieKollagenkonzentrationscheintindenverschiedenen Meniskusabschnittengleichzusein,lediglichandenoberflächlichenMeniskusschichtenwirdauchTyp-2-Kollagennachgewiesen[302,367,413].
ImGegensatzzudemfeinenTyp-2-Kollagennetz,wiemanesvomKnorpelgewebe kennt,enthältderMeniskusderbeFaserbündel.AnderOberflächedesMeniskussind dieKollagenbündelmehrradiärorientiert,indentiefenSchichtenistdievorwiegende Orientierungzirkulär,parallelzurMeniskusperipherie.DieKollagenfasernsindaus großenBündelnvon50bis150µmDurchmesserzusammengesetzt,diesowohlander MeniskusperipheriealsauchimBereichdesVorder-undHinterhornsdirektindie BandstrukturenderMeniskusaufhängungübergehen[468].IndentiefenSchichten befindensichnurwenigeradialverlaufendeFasern,dievomperipherenKapselrandentspringenundsichdurchdiegroßen,zirkulärverlaufendenFaserbündel schlängeln.DieDifferenzierungderdreiMeniskusschichtenistrasterelektronenmi-
