• Paciente femenina de 10 meses de edad • Ingirió hace 4 horas medio frasco de gotas de acetaminofén • Gotas de acetaminofén 100mg/ml. Fco 30ml • En el momento asintomática • Examen físico: Peso 9,5Kg, estable, hidratada, sin SDR, cardiopulmonar normal, abdomen normal.
Intoxicación por Acetaminofén Dr. Felipe Andrés Palacio Díaz U.P.B.
Intoxicación por Acetaminofén HISTORIA: • El paracetamol es el analgésico antipirético de más amplio uso a nivel mundial.
• Fue usado por vez primera en 1950
• Es clasificado como Over the Counter (OTC) en 1960
Intoxicación por Acetaminofén
• Su toxicidad fue reconocida en 1966. • Se encuentra en diversas presentaciones y combinado con otros medicamentos. • Alta frecuencia de intoxicaciones.
Acetaminophen Intoxication. Dr S Allaqaband. Sinai Samaritan Medical Center. Milwaukee
Intoxicación por Acetaminofén FARMACOCINÉTICA • La absorción es completa en 1 hora después de una dosis terapéutica. • La absorción es completa en 4 horas después de una intoxicación. • Volumen de distribución < 1 L/Kg. • Vida media mayor de 12 horas . • La unión a proteínas es de un 10%.
Intoxicación por Acetaminofén FARMACOCINÉTICA: • Se metaboliza en el hígado. El 90% se convierte en glucurónidos y sulfatos sin efectos tóxicos. • Menos del 5% se convierte en N-acetil-parabenzoquinonimina (NAPQI). • Formación de cantidades de NAPQI, consumo de glutatión. • Es un potente oxidante que se une a las valencias de las proteínas y produce muerte celular.
METABOLISMO DEL ACETAMINOFÉN NHCOCH3
OH ACETAMINOFEN
93% NHCOCH3
Or
ACETAMINOFEN CONJUGADO
5%
2%
CIT P450 1A2-2E1 NCOCH3
EXCRECIÓN RENAL DIRECTA
O
NAPQI
N-ACETILPARABENZOQUINONEIMINA
METABOLISMO DEL ACETAMINOFÉN NAPQI Nivel Adecuado de Glutatión o Substituto de Glutatión
SI
NO
NHCOCH3
NHCOCH3
GLUTATION REDUCIDO OH CONJUGADO DE ACIDO MERCAPTURICO/ CISTEÍNA
EXCRECIÓN RENAL
OH
MACROMOLECULAS DEL HEPATOCITO
DAÑO CELULAR
Intoxicación por Acetaminofén • La toxicidad resulta del imbalance entre los depósitos de glutatión hepático y la NAPQI. • Cualquier sustancia que afecte la función mixta del sistema de oxidasa cit2E1 o cit1A2 puede producir hepatotoxicidad con el acetaminofén. • La cit2E1 está inducida con el uso de etanol e isoniazida, anticonvulsivantes. • El omeprazol, insulina, consumo de cigarro y alimentos al carbón inducen la cit1A2.
Intoxicación por Acetaminofén DOSIS TERAPÉUTICAS: • Dosis terapéutica máxima para un adulto: 4 gramos diarios. • Dosis terapéutica máxima para un niño: 40-60 mg/kg/día.
Intoxicación por Acetaminofén DOSIS TÓXICAS: • Dosis tóxica para un adulto: - 6 gramos. • Dosis tóxica para un niño: - 140 mg/kg. • En niños de 10-12 años parece ser menor la toxicidad debido a la menor contribución del cit p-450 al metabolismo del acetaminofén.
Fases de la Intoxicación • FASE 1 (0.5-24 h): Anorexia, náusea, vómito. Malestar y diaforesis. Transaminasas leve elevación. • FASE 2 (24-72 h): Anorexia, náusea, vómito mejoran. Inicia dolor en hipocondrio derecho. Transaminasas, bilirrubina, TP y creatinina.
Dra C.I. Manrique Toxicología U de A
Fases de la Intoxicación • FASE 3 (72-96 h): Necrosis centrolubillar hepática (FHF 3,5%) : Ictericia, alteración de la coagulación, hipoglucemia y encefalopatía hepática.
Falla multisistémica. • FASE 4 (4-14 d): Si adecuado tratamiento: completa recuperación sin secuelas.
Intoxicación Crónica
• • • • • • •
Dermatitis Leucopenia Neutropenia Arritmias Necrosis hepática Necrosis tubular renal Depresión respiratoria
Dra C.I. Manrique Toxicología U de A
Intoxicación por Acetaminofén
DIAGNÓSTICO: • • • • •
< 120 mg/ml: 120-150 mg/ml: 150-250 mg/ml: 250-300 mg/ml: > 300 mg/ml:
No tóxicos. 6% hepatotoxicidad 26% hepatotoxicidad 40% hepatotoxicidad 100% hepatotoxicidad 25% nefrotoxicidad Dra C.I. Manrique Toxicología U de A
Intoxicación por Acetaminofén EXÁMENES DE LABORATORIO (Diarios x 3 días): • • • • • • • •
HLG AST-ALT, BT-BD AMILASAS GLICEMIA TP BUN-CREATININA-IONOGRAMA CITOQUÍMICO DE ORINA NIVEL SERICO DE ACETAMINOFEN
NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW
Insuficiencia Hep谩tica Aguda. Dr Soza, Dr Arrese. Pontificia Universidad Cat贸lica de Chile
TRATAMIENTO • • • • • •
Lavado gástrico. Carbón activado: 1 gramo/Kg al 25% Sulfato de Mg: 250 mg/Kg N-Acetilcisteína (NAC) Hemoperfusión Transplante hepático
TRATAMIENTO N-Acetil-Cisteína NAC ORAL: 140 mg/Kg dosis de carga. 70 mg/Kg cada 4 horas por 17 dosis. Uso de antieméticos. NAC PARENTERAL: 150 mg/Kg en 15 minutos. 50 mg/Kg en 4 horas. 100 mg/Kg en las siguientes 16 horas. Dra C.I. Manrique Toxicología U de A
TRATAMIENTO N-Acetil-Cisteína Reacciones adversas NAC ORAL: Náuseas y vómito No interfiere con el carbón activado NAC PARENTERAL: Eritema local, urticaria difusa, fiebre, broncoespasmo. Raramente reacciones anafilácticas. Dra C.I. Manrique Toxicología U de A
TRATAMIENTO Medidas de Soporte de Falla Hepática Fulminante: • Exámenes de Laboratorio • Evaluar glucosa cada 4 horas, si hay hipoglicemia DAD 10-20% • Vit K si TP está prolongado • Considerar plasma fresco congelado si hay sangrado Centro de información toxicológica de Veracruz, Mexico
TRATAMIENTO Medidas de Soporte de Falla Hepática Fulminante: • Edema cerebral (ppal causa de muerte) manejarlo con manitol • Mantener PVC con albúmina • Continuar NAC en infusión IV hasta que el INR < 2 • Uso de ABs de amplio espectro • Protección gástrica (H2) • No BZD, no AINES Centro de información toxicológica de Veracruz, Mexico
Circunstancias Especiales • El Acetaminofén y la NAC atraviesan la placenta • El feto produce NAPQI desde la semana 14 • Retardo en la glucuronidación fetal • Puede producir daño y muerte fetal • Igual tratamiento Dra C.I. Manrique Toxicología U de A