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ACCIDENTE BOTHROPICO MODERADO (40%)

Paciente 55 a単os, agricultor, sin antecedentes


Serpiente

Laboratorio


Evoluci贸n 12 horas. Fibrin贸geno: 155 mg/dl Dosis Antiveneno: 3 Frascos


Evoluci贸n: 48 horas. Fibrin贸geno: 350 mg/dl


Control al tercer mes, asintomรกtico


ACCIDENTE BOTHROPICO GRAVE (15%) LOCAL yEdema: yHasta tronco yHemorragia local activa

•Flictenas hemorrágicas •abundantes •Necrosis: SI •SINDROME COMPARTIMENTAL

SISTEMICO ySíndrome hemorrágico yHipot. Severa o Shock. yOliguria, Anuria, IRA. yAlteración SNC. yRabdomiolisis. yEdema Pulmonar.


IMPORTANTE

LOS PACIENTES QUE EN 2 A 4 HORAS TENGAN COMPROMETIDA TODA LA EXTREMIDAD, O QUE EN 6 HORAS HAYA PROGRESADO AL TRONCO, O QUE SEAN MORDIDOS POR BOTHROPS DE TAMAÑO MAYOR A 1 METRO, DEBERAN CONSIDERARSE DENTRO DE LA CLASIFICACIÓN COMO DE TIPO SEVERO, PARA EFECTOS DEL TRATAMIENTO.


MECANISMO DE ACCION „

EDEMA: ‹

Liberación de sustancias vasoactivas (Histamina, bradiquininas, ptg, lt).

‹

Citoquinas proinflamatorias (IL-6, IL-8, FNT-α)

‹

Hemorraginas: daño vascular.


MECANISMO DE ACCION „

HEMORRAGIA LOCAL: ‹

Hemorraginas: metaloproteinasas.

‹

Diapédesis.

‹

Rexis.


MECANISMO DE ACCION

„

NECROSIS CUTANEA: ‹

Hemorraginas.

‹

Factores procoagulantes.

‹

Coagulación intravascular local.

‹

Bulas por metaloproteinasas.


MECANISMO DE ACCION „

MIONECROSIS: ‹

‹

Miotoxinas hemorrágicas: 

Miotoxina α



Bothrops y lachesis

Fosfolipasa A2 

Bothrops y Crotalus



Lesión delta


MECANISMO DE ACCION „

HIPOTENSION: ‹

Proteasas: kalicreína.

‹

Inhibidores de la ECA.

‹

Vasodilatación.

‹

Efecto cardiotóxico 

Cardiotoxinas: elapídicos



Sarafotoxinas


MECANISMO DE ACCION „

HEMOSTASIA: ‹

‹

Activación de factores de la coagulación. 

Fibrinógeno, protrombina, factor X.



Batroxobin, fibrinopéptido A, crotalasa.



Síndrome de desfibrinación.

Interferencia en función plaquetaria. 

‹

Trombocitina

Daño vascular.


MECANISMO DE ACCION „

HEMOLISIS: ‹

Fragmentación mecánica en redes de fibrina de microcirculación.

‹

Fosfolipasa A2: 

Directa: hidrólisis de fosfolípidos.



Indirecta: transferencia de lecitina a lisolecitina y cefalina a lisocefalina. Micrurus.


MECANISMO DE ACCION „

NEFROTOXICIDAD: ‹

Prerenal.

‹

Glomerulonefritis hemorrágica y proliferativa.

‹

NTA.

‹

Necrosis cortical bilateral.

‹

Hemoglobinuria, mioglobinuria, infección...


ACCIDENTE BOTHROPICO „

95% edema.

„

62% síndrome de desfibrinación.

„

34% hemorragias/equimosis.

„

31% trombocitopenia.

„

25% hematuria.

„

23% gingivorragia.


ACCIDENTE BOTHROPICO „

14% hipotensión

„

12,4% flictenas.

„

10% necrosis

„

9% hematemesis

„

1-2% alteraciones de conciencia con o sin convulsiones.


COMPLICACIONES „

11% IRA.

„

11% celulitis/ abscesos/ fascitis.

„

3% sepsis.

„

3% Síndrome compartimental

„

2-3% hemorragia SNC

„

0,5% aborto/abruptio de placenta.

„

5% Mortalidad.


LABORATORIO „

T.C. y plaquetas.

„

Gases arteriales.

„

TP, TPT, INR.

„

Ionograma.

„

Fibrinógeno.

„

Dimero D.

„

Citoquimico de orina.

„

Albúmina.

„

Cultivo y

„

BUN y creatinina.

antibiograma de

„

PCR.

flictenas.


PRIMEROS AUXILIOS „

No realizar incisiones en los orificios.

„

No usar torniquetes.

„

No succionar con la boca la herida.

„

No aplicar hielo.

„

No dar bebidas alcohólicas.

„

Vendaje compresivo primeros 15 minutos

„

Succionar la herida con jeringa de vacío primeros 30 minutos.


Torniquete Consecuencias


MEDIDAS GENERALES „

Mantener extremidad a nivel de la camilla.

„

Canalizar 2 venas.

„

LEV: 30 cc/kg SSN o Lactato de Ringer.

„

Lavar extremidad con agua y jabón.

„

Aspirar flictenas con aguja estéril.

„

No aplicar medicamentos IM.


TRATAMIENTO


ANDRES LANDEROS


TRATAMIENTO „

Dosis de antiveneno: ‹

Leves: 2 ampollas.

‹

Moderados: 4 ampollas.

‹

Graves: 6 - 9*ampollas. 

* Bothrops mayor de 1m.

„

NO se requiere previa prueba de sensibilidad.

„

Iniciar goteo 10 gotas/min.


TRATAMIENTO „

Si hay reacción: ‹

Suspender infusión.

‹

Adrenalina 0,3-0,5 mg SC/IV (0,01 mg/kg)

‹

Corticoide IV cada 6 horas por 24 horas.

‹

Antihistamínico IV.

‹

15 min. después, se reanuda infusión.

‹

11-40% reacciones en primeras 2 horas.


TRATAMIENTO „

Nueva dosis de antiveneno: ‹

2 - 3 ampollas.

‹

Si a las 12 horas no cesan hemorragias diferentes a la hematuria) o,

‹

Si a las 24 horas no se normaliza la coagulación.

„

Analgésicos: Tramadol, meperidina.

„

Toxoide tetánico IM (TP y TPT Normal).


TRATAMIENTO „

„

„

Mejoría coagulación: 

80% en 6 a 12 horas.



100% en 24 horas.

Mejoría de hemorragias: 

80% en 6 horas.



100% en 12 horas.

Mejoría de hematuria: 

24 - 48 horas.


TRATAMIENTO „

„

Mejoría del edema: 

80-90% cesa progresión en 24 horas



100% en 48 horas.

Trombocitopenia: 

„

3-4 días se normaliza.

CPK: 

Se normaliza en 3 días.


TRATAMIENTO „

Antibióticos: ‹

Moderados y graves.

‹

Enterobacterias, S. Aureus y anaerobios. 

Ampicilina - sulbactam.



Oxacilina + Metronidazol + Cef. de 3a.



Oxacilina + Metronidazol + amikacina.



Clindamicina + Cefalosporinas de 3a.



Clindamicina + amikacina. + Ciprof.



Meropenem + amikacina.


TRATAMIENTO „

Síndrome compartimental: ‹

> 30 mm Hg. en niños.

‹

> 45 mm Hg. en adultos.

‹

Manitol 1-2 gr./kg en 30 - 60 minutos.

‹

Medir nuevamente 4 horas después y si no mejora fasciotomía.

‹

Si doppler anormal daño establecido.


FasciotomĂ­a


Secuelas


Vigilancia al egreso Los trastornos de coagulaciĂłn deben ser monitorizados durante las primeras dos semanas siguientes a la mordedura, asĂ­ como indicar visita a los 7 y 14 dĂ­as.

Archives Internal Medicine Volume 159(7) 12 April 1999 pp 706-710 Recurrent and Persistent Coagulopathy Following Pit Viper Envenomation Boyer, Leslie V. MD; Seifert, Steven A. MD; Clark, Richard F. et al


Reacciones adversas Antiveneno suero heterólogo • Anafilaxia, la frecuencia desconocida, pero varias muertes han ocurrido • Rash • Hipotensión arterial • Flebitis (20%)

Annals of Emergency Medicine Volume 30(1) July 1997 pp 33-39 Affinity-Purified, Mixed Monospecific Crotalid Antivenom Ovine Fab for the Treatment of Crotalid Venom Poisoning [Toxicology/Original Contribution] Dart, Richard C MD, PhD*‡; Seifert, Steve A MD§; Carroll, Leslie et al*


Reacciones adversas Antiveneno suero heterólogo • Enfermedad del suero (Reacción tipo III de hipersensibilidad) • Malestar general • Fiebre • Escalofrío • Rash difuso


Recomendaciones Se han propuesto muchos procedimientos quir煤rgicos, pero pocos han sido 煤tiles.

1. Dosis apropiada de antiveneno, es el tratamiento recomendado primariamente en el envenamiento por mordedura de botrhops o cr贸talo. 2.La incisi贸n en el sitio mordido, como tratamiento inicial o subsecuente, no es recomendado.


Recomendaciones 3. Excisi贸n y/o debridamiento del sitio mordido como medida para remover el veneno, no es recomendable. 4. El debridamiento de tejido francamente necr贸tico debe ser realizado.


Recomendaciones 5. El debridamiento de bulas o tejido necrótico de la piel y tejido celular subcutáneo después del 4º-5º día, de el envenamiento, con manejo subsecuente del tejido. 6. Cuidado de una herida húmeda.


Recomendaciones 7. Dermotomía digital: Útil en el paciente que presenta un envenenamiento, con dedo tenso, pálido o cianótico

Journal Orthopaedic trauma Volume 15(1) January 2001 pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience [Original Articles] Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank


Recomendaciones 8. Fasciotomía, debe realizarse exclusivamente, ante un verdadero síndrome compartamental, con confirmación del incremento de la presión intracompartimental y que no tuvo respuesta al manejo y administración oportuna del antiveneno.

Journal Orthopaedic trauma Volume 15(1) January 2001 pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience [Original Articles] Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank


ACCIDENTE LACHESICO


CARACTERISTICAS „

Lachesis Muta Muta.

„

Bosque húmedo tropical.

„

Cabeza ovoide.

„

Escamas cónicas.

„

Cola con terminación cornea puntiaguda.

„

Talla máxima: 4 metros.

„

Ovípara.


Lachesis Muta Muta: verrugosos o rieca.


Lachesis Muta Muta: verrugosos o rieca.


Lachesis Muta Muta: verrugosos o rieca.


ACCIDENTE LACHESICO


ACCIDENTE LACHESICO


Accidente LachĂŠsico Post. Trat. Ant.


ACCIDENTE LACHESICO


ACCIDENTE LACHESICO MANIFESTACIONES LOCALES

„ „ „ „ „

DOLOR INMEDIATO URENTE EDEMA MODERADO A SEVERO HEMORRAGIA LEVE O MODERADA FLICTENAS HEMORRAGICAS NECROSIS TISULAR

MANIFESTACIONES SISTEMICAS „ HIPOTENSION PRECOZ SEVERA „ „ „ „

BRADICARDIA INTENSA NAUSEAS Y VOMITOS COLICOS ABDOMINALES INTENSOS DIARREAS BLANDAS ACUOSAS Y LUEGO SANGUINOLENTAS

LA INTENSIDAD DEL ENVENENAMIENTO SE MIDE QUE EL BOTRHOPICO, PERO DADO QUE EL ACCIDENTES SON GRAVES Y LA MORTALIDAD DEBEN TRATARSE TODOS CON DOSIS DE 6 A ANTIVENENO.

DE IGUAL FORMA 75% DE ESTOS MUY ALTA (50%) 9 AMPOLLAS DE


TRATAMIENTO „

Efecto cruzado con bothrópico.

„

No antagoniza efecto desfibrinante.

„

6 a 9 frascos de antiveneno polivalente.

„

Resto igual.


ENVENENENAMIENTO CROTALICO MANIFESTACIONES LOCALES

MANIFESTACIONES SISTEMICAS

„ Dolor local raro y de baja intensidad.

„Aparecen después de 2 horas.

„ Edema moderado. < de 2 segmentos.

„Dolor región cervical post. Ptosis palpebral.

„Adormecimiento local.

Visión doble o borrosa. Oftalmoplejía. „Dolores musculares y articulares. „Mareos, pérdida del equilibrio. Obnubilación. „Pérdida de la voz en 1 o 2 horas. „Debilidad muscular progresiva. „Orina color rojo o marrón oscuro (Mioglob.) „Aumento TC. TP. Hipofibrinogenemia. „Hemorragias sistémicas poco comunes. „Insuficiencia Respiratoria Aguda en 12 h. „Oliguria, Anuria entre el 1 y el 5 día. „Trombocitopenia en los casos Severos.

„Hemorragia local leve. „Ampollas, Equimosis.

TODOS LOS ACCIDENTES CROTALICOS SE TRATAN COMO MODERADOS O SEVEROS CON 10 A 20 FRASCOS DE ANTIVENENO. TODOS LOS PACIENTES SE REMITEN AL II O III NIVEL.


ENVENENAMIENTO ELAPIDICO MANIFESTACIONES LOCALES

MANISFETACIONES SISTEMICAS

„ No hay o son mínimas.

„ De 0 a 2 horas: Parestesias en labios, cuero

„ Dolor y edema mínimos.

cabelludo y lengua, „ Después de 2 horas: Visión borrosa, Diplopía, Ptosis Palpebral, Oftalmoplejía. „ Pérdida del equilibrio. Disfagia. Disartria. Voz Débil. Dolor Mandibular. Cefaloplejía „ Aumento de las secreciones: Salival, Nasal Lagrimal y Bronquial. „ El estado de Conciencia no se altera. „ MUERTE POR PARALISIS RESP. Entre las 2 y 12 horas.

„ Piquetes puntiformes. Sep. „ Sangrado breve y escaso. „ Parestesias en el sitio de la

Mordedura.

5 mm.


Conclusiones: • Uso rutinario de torniquetes, crioterapia incrementan el riesgo de cirugía. • Ingreso a terapia intensiva, sólo casos grado III y/o complicaciones de respuesta inflamatoria sistémica u otras causas de falla aguda. • Debe establecerse el manejo de acuerdo a parámetros de envenamiento objetivos y ello dictará la dosis, en el uso de antivenenos Fab o heterólogo.


Conclusiones: • El manejo oportuno y adecuado, reduce las complicaciones, tiempo de hospitalización y muertes asociadas. • Obtener asesoría. • Protocolizar manejo en hospitales. • Organización de la atención prehospitalaria, hospitalaria y al egreso del hospital deben ser incluidos en la atención de calidad. Journal Orthopaedic trauma Volume 15(1) January 2001 pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank


GRACIAS

LA CONOCES ยกCUIDADO!

INTOXICACION OFIDICA-4  

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