¿QUE ES EL ABORTO?
ABORTO El semana 20 de embarazo. Término aborto procede del latín abortus (Ab=mal, Ortus=nacimiento"). Consiste en la extracción o expulsión de toda o parte de la placenta y membranas fetales, con feto o sin él, vivo o muerto, antes de la semana 20 de embarazo. El aborto se pueden subdividir en temprano que es antes de la semana 12, o tardío después de la 12 semana, hasta llegar a la
TIPOS DE ABORTO Aborto espontaneo o aborto natural. Este se produce o bien porque surge la muerte no provocada intencionalmente, o bien por causas diversas que motivan la expulsión del nuevo ser al exterior, donde fallece dada su falta de capacidad para vivir fuera del vientre de su madre. El aborto espontáneo puede ser retenido, cuando no se
elimina nada de los productos de la concepción y puede ser incompleto, cuando no se eliminan todos o completo cuando es eliminado en su totalidad. La tasa natural de fracaso en las gestaciones es muy elevada, aunque la mayor parte ocurre en las primeras semanas y en la mayor parte de los casos la madre no llega a enterarse. Cuando una mujer aborta espontáneamente en tres o más ocasiones de forma consecutiva, se llama aborto de repetición. Las causas pueden ser genéticas en un 50% de los casos, el síndrome antifosfolípido en el 15% y otros motivos como alteraciones uterinas y trombofilias. Aborto provocado o inducido. Esta hecho con el fin de salvar la vida de la madre o para evitar el nacimiento de un bebé con defectos o malformación física o mental que le impiden mantener una vida normal. Esto es un esfuerzo de manipulaciones, intervención quirúrgica o uso de drogas abortivas con el la finalidad de poner fin al embarazo. Puede ser un aborto terapéutico, por razones médicas o legales aceptadas y este aborto lo verifica un médico especializado y se deben tomar las medidas precisas para salvaguardar la vida de la paciente. El no terapéuticoes cuando se hace sin justificación médica o legal aceptada y se realiza o bien matando al hijo en el seno materno o bien forzando artificialmente su expulsión para que muera en el exterior. Si todas las parejas usaran los métodos anticonceptivos de manera perfecta y existiera el anticonceptivo ideal, que permitiera evitar los embarazos no deseados, con un 100% de efectividad, nunca se llevaría a cabo un aborto provocado. Sin embargo, aún los métodos más modernos de anticoncepción están muy lejos de ser perfectos, por lo que muchas veces se recurre a la práctica del aborto.
INCIDENCIA La incidencia de abortos provocados es difícil de estimar en países donde su práctica es ilegal; sin embargo, si la incidencia natural de abortos es aproximadamente del 15%, se puede asumir que el resto de los abortos que ocurran en un país es provocado. En un estudio publicado en 2007, se estima que en el mundo se realizan entre 42 y 46 millones de abortos anuales La mayoría de los países en donde el aborto es legal han logrado un control de la natalidad, mientras que los países donde el aborto es ilegal han tenido problemas para lograr un buen control aun con buenos programas de planificación familiar. En América Latina y en el Caribe, en 2000, se realizaron 29 abortos inseguros por cada 1000 mujeres de entre 13 y 44 años de edad, más del doble del promedio mundial de 14 abortos por cada 1000 mujeres y 32 abortos por cada 1000 nacimientos. Se estima que el aborto inseguro constituye 536.000 muertes maternas que se producen cada año en el mundo, aunque en América Latina la fracción son debidas al aborto inseguro alcanza el 17% de las muertes maternas. En Estados Unidos 1.2 millones de mujeres tienen un aborto para dar fin al embarazo.
¿CUÁL ES LA HISTORIA DEL ABORTO?
La necesidad médica de practicar el aborto fue reconocida en la antigüedad y la ausencia de métodos anticonceptivos adecuados debe haber llevado a los antiguos a practicar el aborto de una manera liberal. Quizá el texto más antiguo en el que se habla del aborto es el Código de Hammurabi (1728 a.c.) en el que al hablar de la ley del Talión se dice “si un hombre golpea a una hija de hombre y le causa la pérdida de un fruto de sus entrañas
[aborto], pagará 10 siclos de plata por este”. Los peruanos precolombinos, condenaban practicar el aborto, sobre todo si está embarazada luego de tres meses Del análisis de la historia llama la atención que la mayoría de los médicos famosos de la época greco-romana recomendaban técnicas para el aborto basados en el uso de pociones, movimientos bruscos, etc.; pero nunca mencionaron nada acerca de practicarlo mediante instrumentos quirúrgicos, aun cuando desde la época de Hipócrates (460-375 a.C.) se conocían los dilatadores cervicales, espéculos y pinzas largas que hubieran podido ser utilizados para practicar el aborto. Hipócrates, recomendaba desangrar copiosamente a la mujer y afirmaba que "extraer sangre a una mujer embarazada ocasiona con seguridad el aborto”. En algunas sociedades primitivas se usaba una tabla que se colocaba en la parte inferior del abdomen para que varias personas brincaran sobre ella.
Sorano A manera de ilustración, se mencionan algunas de las técnicas recomendadas. Soranos de Éfeso, el griego que llegó a ser el médico más famoso de Roma, en el siglo II d.C. recomendaba una técnica, descrita en el capítulo XVIII del libro de Aetios, Métodos para Destruir el Feto, que era la siguiente: “si una mujer es incapaz de tener un hijo, para los primeros 30 días se le aconseja moverse vigorosamente, saltar, brincar y cargar grandes pesos". Al mismo tiempo se prescriben extractos hervidos que producen el flujo menstrual, la micción y los movimientos intestinales”. Si no se obtenían resultados, se debía poner en el abdomen y región lumbar compresas y emplastes hechos con más de 10 ingredientes. Se colocaban higos secos con sal en la vagina, la que se fumigaba con pieles de ajo y pelo de mujer quemados.
Aspasia de Mileto (470-400) fue una mujer famosa por haber sido una amante de Pericles y era probablemente una hetaira que llevaba un burdel y su historia de amor con Pericles ha inspirado a varios de los más famosos novelistas y poetas de los últimos siglos. Ella señalaba que, para ocasionar el aborto, los meses impares eran mejores que los pares y que el tercero era el mejor. Entre los siglos XVII y XIX, los libros médicos de la época no mencionaban nada acerca del aborto, aunque en la práctica se hiciera. El aborto provocado no fue considerado como una práctica ilegal sino hasta el siglo XIX, cuando cambios en las doctrinas de la Iglesia Católica establecen que la vida se inicia con el fertilización del óvulo por el espermatozoide. Sin embargo, a pesar de esto, no fue sino hasta el siglo XX cuando el aborto se hizo más frecuente y seguro, hasta llegar a nuestra época en la que es una práctica muy común.
SITUACION MUNDIAL
Situación Mundial
El aborto es un procedimiento legal en la gran mayoría de los países desarrollados y la decisión de realizarlo o no, compete tan sólo a la madre y al médico que va a efectuar el procedimiento. Esto ha tenido una repercusión importante sobre la disminución de las cifras de mortalidad materna. La primera legalización del mundo tuvo lugar en la Unión Soviética en 1920. Tras ella se van sucediendo en cascada otros países de régimen comunista: 1956: Polonia, Hungría y Bulgaria; 1957: Checoslovaquia. En Gran Bretaña se despenaliza el aborto con la AbortionAct, en 1967. En 1975 Tribunal Supremo de EEUU dicta sentencia liberalizadora que influyo en liberar el aborto en Francia, Austria y Suecia (1975), Alemania y Dinamarca (1976), Luxemburgo (1978), Holanda (1981), Portugal (1984), España (1985), Grecia (1986) y por último Bélgica (1990). La situación en América Central y en América del Sur está en estos momentos en proceso de definición ya que hay tensiones muy fuertes entre mantener el estatus generalizado de defensa de la vida del feto y por tanto prohibición del aborto, o avanzar en la senda de la despenalización y legalización de la interrupción voluntaria del embarazo. En México en 2007 es el primer lugar de América Latina, con excepción de Cuba, donde se autoriza el aborto. Aproximadamente 26 millones de mujeres tienen abortos legales cada año, y 20 millones tienen abortos en países en que el aborto está restringido o prohibido por ley. A nivel mundial el 39% de las mujeres viven bajo un régimen legal que restringe el aborto, el 25% reside en partes del mundo donde sólo se permite el aborto para salvar la vida de la mujer o donde se lo prohíbe totalmente, el 10% vive en lugares donde sólo se permite el aborto cuando es necesario para proteger la salud física de la mujer o para salvar su vida, y el 4% reside en lugares donde se permite el aborto solamente por estas razones o para proteger la salud mental de la mujer, En la mayoría de los países en vías de desarrollo la práctica del aborto provocado es penada por la ley con prisión o presidio tanto para la madre y el padre, como para la persona que lleva a cabo el acto. La única excepción la constituyen los casos en que el embarazo ponga en peligro la vida de la madre; sin embargo, todavía existen países en los que el aborto provocado está prohibido aun en los casos en los que el embarazo pueda poner en peligro la vida de la madre.
¿CUÁLES SON LAS TÉCNICAS QUIRÚGICAS DEL ABORTO?
CURETAJE
Este procedimiento se debe realizar bajo anestesia general endovenosa y en un ambiente quirúrgico adecuado, aunque se puede realizar con anestesia local. El personal que va a intervenir debe seguir los mismos cuidados de antisepsia que las de una intervención mayor. En los casos que sea necesario, se dilata el orificio del cuello mediante dilatadores cervicales. Luego se introduce la cureta y se hace un movimiento de adentro hacia fuera, contra las paredes de la cavidad uterina hasta que no queden restos del embarazo En algunos casos, siempre que la dilatación cervical lo permita, es necesaria la introducción de una pinza dentro de la cavidad uterina con el fin de extraer restos de placenta o partes fetales, sobre todo en abortos tardíos cuando se ha desarrollado el feto.
ASPIRACIÓN
Es el método ideal para vaciar el útero grávido porque las limitaciones que pone el cuello cerrado a un curetaje hacen que este sistema, que trabaja por succión, no necesite de un cuello ampliamente permeable. La aspiración de grandes masas de tejido se puede hacer a través de una cánula de tamaño relativamente pequeño que puede ser rígida o flexible y que es fácil de introducir en el útero. La cánula más usada es la cánula de Karman. Si la aspiración se asocia con el tallo de laminaria, que permite dilatar ampliamente el cuello del útero, se puede practicar el aborto por vía vaginal hasta la semana 15 de embarazo. La cánula de Karman, que está conectada a una inyectadora especial o a un equipo de succión, se introduce dentro de la cavidad uterina y se realiza un moviendo de adentro hacia fuera, apoyándose en las paredes del útero hasta que se sienta que la cavidad uterina está limpia.
Técnica. El procedimiento se hace con anestesia paracervical o sedación, puede ser hecho en el consultorio y los resultados son excelentes. La técnica de curetaje por aspiración se muestra una secuencia ecográfica del procedimientos. Este caso se trataba de un embarazo de 8 semanas sin embrión. Se procede a la dilatación del cuello del útero con bujías de Hegar y es la segunda lámina se puede apreciar como aparece la canula de Karman haciendo prominencia hacia el saco gestacional
A continuación se introduce la cánula de Karman, se libera el dispositivo de la inyectadora que mantiene el vacío y se realizan movimientos de adentro a afuera y de rotación, recorriendo todas las paredes del útero.
El procedimiento termina cuando se aprecia una cavidad uterina vacía y la cánula de Karman es visible en el interior.
HISTEROTOMIA Consiste en la apertura de la cavidad del útero con el fin de extraer su contenido. Es un método utilizado para embarazos entre las semanas 14 y 24, en los que hayan fracasado otros métodos médicos o quirúrgicos. También se puede hacer de primera intención cuando se va a practicar en el mismo acto quirúrgico una esterilización quirúrgica. La técnica es similar a la de la cesárea que se practica en un embarazo a término, por eso se la denomina también “microcesárea”.
HISTERCTOMÍA
Consiste en la extirpación quirúrgica del útero y su contenido. Es una técnica agresiva, usada en algunos países, aunque es muy raro en países latinoamericanos porque la mujer tiene un concepto diferente de la función del útero, comparada con el concepto que tiene la mujer de otros países. Si la mujer no desea tener más hijos, en vez de practicarse la microcesárea con ligadura, prefiere la histerectomía y, de esa forma, ya no tendrá más las molestias relacionadas con la menstruación, ni la posibilidad de cáncer de cuello uterino o de endometrio. La técnica es similar a la histerectomía que se practica por causas ginecológicas.
¿CUÁLES SON LOS MÉTODOS MEDICOS DEL ABORTO? METODOS MÉDICOS
A pesar de que tanto la aspiración como el curetaje son métodos seguros y rápidos para la práctica del aborto, son procedimientos quirúrgicos con los riesgos y costos propios de una intervención. Debido a esto se han desarrollado medicamentos que favorecen la expulsión del contenido uterino y evitan, en algunos casos, realizar el procedimiento quirúrgico. En general el aborto con medicamentos es preferible al aborto quirúrgico ya que no requiere anestesia ni tampoco de intervención quirúrgica. Requiere vigilancia médica para asegurar el éxito y prevenir complicaciones aunque a menudo la eliminación o evacuación es incompleta y requiere la intervención quirúrgica final de un médico.
MEDICAMENTOS Se denomina aborto con medicamentos, aborto médico, aborto con pastillas, aborto químico, aborto farmacológico o no quirúrgico al aborto causado por la administración de medicamentos. Entre los medicamentos que se han utilizado se encuentran los siguientes:
Mifepristona: (Mifeprex®, Mifegyne®, Zacafenyl®). Misoprostol: (Cytotec®, Cyprotol®, Misive®). Metotrexate: (Atrexel®, Ledertrexate®, Trexal®).
Con estos medicamentos se logra la expulsión espontánea del producto de la gestación, en la mayoría de los casos, sin necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos, pero sólo son efectivos en las primeras 9 semanas de gestación y hasta la semana 12. Después de esa semana en adelante sólo es seguro si el aborto se realiza en un hospital mediante un curetaje o una aspiración.
MIFEPRISTONA
Es una antihormona que actúa bloqueando los efectos de la progesterona, que es una hormona necesaria para la continuación del embarazo y es usado como abortifaciente en los primeros meses de embarazo. A dosis menores es usado como un "anticonceptivo de emergencia" en los días posteriores al coito. El uso de este
medicamento, que se conocía como RU- 486, creó una controversia muy grande porque el primero en aparecer en el mercado, actualmente su uso está permitido. Indicaciones clínicas
Interrupción terapéutica del embarazo ectópico. Dilatación y preparación del cuello uterino antes de la terminación quirúrgica del embarazo. Inducción al parto en la muerte fetal intrauterina. Tratamiento farmacológico del aborto espontaneo y diferido. Dilatación del cuello del útero no grávido, previo histeroscopía u otros procedimientos para acceder a la cavidad uterina.
Protocolos
Mifepristona: se administra en las primeras 7 a 9 semanas del embarazo con dosis altas de 600 mg en el primer día. Misoprostol: con dosis de 400 mg por V.O. en el día 2 al 4, esto provoca contracciones uterinas que generalmente provocan que el aborto.
MISOPROSTOL
Es un análogo semisintético de la prostaglandina E1 (PGE1) que se utiliza en la prevención y tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales. El más utilizado en la práctica del aborto es el de mifepristona-misoprostol (ya mencionado anteriormente)
y esto provoca las contracción uterinas que preparan al cuello del útero para el trabajo de parto. Es importante saber que este medicamento no se puede utilizar en el embarazo por riesgo que tiene de producir, también algunos promueven del misoprotol en la inducción del parto; sin embargo, el uso de dosis elevadas puede producir ruptura uterina especialmente mujeres con cesáreas previa. Otros protocolos Misoprotol solo:
Hasta 49 días de gestación: 4 comprimidos de 200 mcg por vía vaginal cada 24h, y hasta 3 veces (cuando existe alguna contraindicación o alergia a la mifepristona o el acceso a la misma es absolutamente imposible). En embarazos de 49 días a 20 semanas: 2 o 3 comprimidos de 200 mcg por vía vaginal cada 4-6 horas, respectivamente. En embarazos mayores a 20 semanas se tendrá que utilizar una dosis de 2 comprimidos de 200 mcg cada 4-6 horas o incluso menores según respuesta.
Metotrexato con misoprostol
Metotrexato: se aplica una sola inyección de 50 mg en un solo día. Misoprostol. se aplica dos días después de la inyección de metrotexato dependiendo de los días y la frecuencia, como parece en la parte de "misoprostol solo".
METOTREXATE
El metotrexato, también conocido por las siglas MTX, es un fármaco usado en el tratamiento del cáncer, enfermedades autoinmunes. El metotrexato se ha utilizado durante más de 25 años en el tratamiento de la artritis reumatoide, también se usa para el tratamiento de algunas enfermedades autoinmunes como. Miasteniagravis, polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusión, espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, psoriasis, pustular psoriasis, artritis psoriatica y esclerodermia. El metotrexato un antimetabolito interfiere con la síntesis del ADN y perturba la multiplicación celular esto impide que una gestación pueda seguir su curso y por tanto se utiliza como abortivo para la interrupción del embarazo durante las primeras semanas de gentación. El metotrexato es el medicamento utilizado con mayor frecuencia para tratar embarazos ectópicos. Las razones de esta opción incluye la eliminación de la mortalidad de la cirugía y de la anestesia general, además, potencialmente tienen un menor daño de la trompa afectada, menor costo y necesidad de hospitalización.
¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES DEL ABORTO?
COMPLICACIONES Para realizar un análisis de las complicaciones del aborto, se deben establecer diferencias entre las que ocurren cuando el procedimiento se realiza bajo condiciones quirúrgicas ideales, con aquellas que ocurren en países donde el aborto es ilegal y se realiza en forma clandestina. La mortalidad debida al aborto inducido es muy baja en países desarrollados, donde usualmente el procedimiento es legal, por otra parte, en las regiones que están en vías de desarrollo, donde generalmente el aborto es ilegal o bastante restringido, la mortalidad por aborto es muchas veces más alta que en los países desarrollados. Por otra parte, las mujeres que se hacen más de un aborto se enfrentan a un mayor riesgo de las complicaciones, tanto las inmediatas como las de larga duración y las adolescentes tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones relativos al aborto. Como el daño a la fertilidad Las complicaciones más comunes son las siguientes.
PERFORACIÓN UTERINA Se ha señalado que esta complicación puede ocurrir entre de 1 a 2/1.000 procedimientos. El sitio donde más frecuentemente ocurre es en el medio del fondo del útero. El riesgo de perforación uterina se incrementa para las mujeres que ya han tenido hijos. La perforación rara vez produce hemorragia severa y puede pasar desapercibida en muchos casos. En algunos casos puede haber sangrado importante que requiere de una intervención para cerrar la zona de perforación. En pocos casos se requiere de una histerectomia que diversas complicaciones adicionales.
RETENCION DE RESTOS OVULARES Cuando la extracción del embarazo es incompleta se produce la retención de restos ovulares. En estos casos la mujer puede sangrar en forma continua, pasaje de grandes coágulos de sangre con fuertes cólicos, sangrado por más de tres semanas, o signos de embarazo que duren más de una semana como por ejemplo, pechos inflamados, náuseas, etc. El otro problema importante es la posibilidad de infecciones que puede llevar a la muerte de la persona. El otro tratamiento consiste en remover el tejido por medio de un procedimiento de aspiración o de un curetaje. Esta complicación es rara cuando se realiza en embarazos precoces y la incidencia aumenta a medida que la edad gestacional es mayor. La ecosonografía, en los casos de sospecha de retención, es el método ideal para el diagnóstico de esta complicación.
SANGRADO La hemorragia genital que ocurre inmediatamente después de la evacuación uterina puede ser ocasionada por falta de contracción del músculo uterino, retención de restos ovulares, perforación, problemas de coagulación, laceración cervical, etc. Rara vez este sangrado es tan intenso como para requerir una transfusión sanguínea. El sangrado vaginal también puede ser síntoma de embarazo ectópico tambíen las pérdidas intermitentes de color parduzco o una hemorragia vaginal pueden ser síntoma de embarazo molar, que es otra variante de aborto natural. Con la práctica de un examen pélvico bimanual, la visualización del cuello uterino y la ecosonografía se puede diagnosticar la causa y establecer la terapia adecuada.
INFECCION Una infección puede surgir si las bacterias de la vagina o del cuello uterino entran al útero después de un aborto. El dolor pélvico y la fiebre son los signos más comunes de infección postaborto. Las pacientes que presentan dolor pélvico severo, fiebre mayor de 38 ºC, sangrado genital importante o signos de irritación peritoneal, pueden estar desarrollando endometritis, salpingitis, celulitis pélvica y peritonitis pélvica y/o generalizada. Se debe indicar tratamiento con antibióticos si la infección está limitada al útero y se pueden utilizar medicamentos por vía oral o proceder a la hospitalización cuando se sospeche que la infección se ha propagado, en cuyo caso se debe utilizar medicamentos por vía endovenosa. En casos más severos es posible que se realice una histerectomía.
LACERACIONES CERVICALES Es una complicación que se ve en el 1% de los casos, sobre todo cuando no se hace una adecuada fijación de la pinza con que se toma el labio anterior del cuello y se hace una dilatación enérgica. Generalmente, es una complicación menor que cede haciendo presión con una gasa, si no cede se puede suturar.
SINEQUIA
La sinequia uterina es consecuencia de procesos infecciosos de la cavidad o secundarias a restos de tejido, como por ejemplo de abortos incompletos que se organizan; sin embargo, una de las causas más frecuentes cuando el curetaje es muy enérgico o existe infección. En estos casos se unen las paredes del útero y la cavidad queda reducida al punto de que puede ocasionar una obstrucción tan grande que se acompaña de disminución del sangrado, que ocurre normalmente en el periodo menstrual y también la imposibilidad de lograr un embarazo.
CONTINUACIÓN DEL EMBARAZO Aun cuando el procedimiento se haya realizado en forma correcta, el embarazo puede continuar sobre todo en embarazos precoces, por lo que se debe vigilar la persistencia de signos y síntomas que lo sugieran y, en caso de sospecha, realizar un ecosonograma pélvico. La pruebas de embarazo en sangre o en orina no son útiles en estos casos porque pueden dar positivas por varias semanas luego de la evacuación completa del útero.