Para la jornada científica trabajo 1 dr ivan pimienta

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”

CARRERA DE MEDICINA

VII Jornada Científica Estudiantil FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS 2017 DIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN

TEMA: “PARTO POR CESÁREA PRIMITIVA EN EL HOSPITAL ALFREDO MONTENEGRO DESDE EL 1 DE MAYO DEL 2015 AL 30 DE ABRIL DEL 2016”

AUTOR: VALDEZ CAMPOVERDE CARLOS ANTONIO

ASESOR: DR. PIMIENTA CONCEPCIÓN IVÁN DRA. LISET CAMAÑO CARBALLO.

AMBATO-ECUADOR 2017

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NOBOA

RESUMEN EJECUTIVO

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y transversal, en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo de 2015 hasta el 30 de abril de 2016, para determinar el comportamiento de la cesárea primitiva y sus consecuencias materno perinatales. La muestra estuvo constituída por 439 pacientes cesareadas. La mayoría correspondió a multíparas mayores de 20 años con embarazo a término, mientras que, las complicaciones materno y perinatales fueron la anemia por hemorragia

post-parto, el íleo paralítico, la

sepsis neonatal y la asfixia perinatal. Se propone capacitar al personal sobre los factores de riesgo obstétricos, así como discutir en colectivo la decisión de cesárea primitiva antes de cumplir con la indicación. Exigir el cumplimiento de la Guía Parto por Cesárea del Ministerio de Salud Pública del Ecuador 2016, al personal de salud del servicio de Gineco-Obstetricia, así como justificar la indicación cesárea diariamente en la entrega del turno previo con las autoridades administrativas del Servicio de Ginecobstetricia y del Hospital.

Palabras clave: Parto, cesárea primitiva, morbimortalidad materna, morbimortalidad fetal.

INTRODUCCIÓN 2

Un alarmante y galopante aumento de la frecuencia de la operación cesárea se ha observado en Latinoamérica y en gran parte del planeta en los últimos años. Actualmente, la operación cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente del mundo y constituye una de las operaciones más antiguas de la humanidad y una de las más practicadas en la actualidad (2-3). Antes de 1960, la frecuencia de cesárea era inferior al 5%; en la actualidad, la frecuencia oscila entre un 20 a 25% en los servicios públicos de salud y mayor al 50%, en el sistema privado (1). En Estados Unidos la tasa de cesáreas creció rápidamente en los años 70 a 80 y se estabilizó en alrededor del 21% para 1998. España en los hospitales públicos expone el 18%, mientras que en las clínicas privadas el 28%. China reporta una tasa tan alta como el 40% en el 2007 (4). En Cuba, México, Uruguay y Argentina, el promedio fue de más de 23% en el año 2007 (5).

Diversas son las razones para explicar este aumento. Dentro de las causas que podrían explicar la mayor frecuencia de la indicación de cesárea podríamos encontrar: desarrollo de mejor técnica operatoria y anestésica, mayor cantidad de profesionales con buena formación y destreza en la técnica quirúrgica, mayor conocimiento de patologías que condicionan un embarazo de alto riesgo, mejor vigilancia y monitorización del trabajo de parto, práctica de una medicina defensiva desde el punto de vista médico-legal, mayor número de cesáreas electivas solicitadas por las pacientes (6).

Debido a que la tasa de cesárea se eleva, de modo que su promedio aumenta de un 15 a un 33% en los últimos 25 años, los riesgos de morbilidad y mortalidad materna también se incrementan, dada por las complicaciones infecciosas, hemorrágicas, anestésicas y trombo embolicas, además de un período de recuperación y un costo mayor que el parto vaginal. El incremento injustificado de la cesárea eleva los costos hospitalarios y puede comprometer el futuro obstétrico de la mujer por la existencia de una cicatriz en el útero (7).

Esta se asocia con una incidencia de infecciones entre el 8% y el 27%, mientras que en el parto vaginal es del 2% al 3%. Los índices de transfusión debido a hemorragias en mujeres con cesárea alcanzan del 1% al 6%. La morbilidad materna es 5 a 10 veces mayor en la operación cesárea y la mortalidad es 2 a 4 veces mayor con relación al parto vaginal (8-9).

Respecto a mortalidad perinatal, debe analizarse con cuidado la posible relación inversa entre número de cesáreas y mortalidad perinatal. Sin duda que la operación cesárea ha contribuido a la disminución de la misma, no obstante, otras acciones obstétricas, neonatales y de salud pública también lo han hecho (10-11).

Ecuador no ha estado ajeno a la situación mundial con respecto a la operación cesárea, y ésta fue la razón que me motivó a realizar la presente investigación.

Concepto El parto por cesárea se define como el nacimiento del feto a través de una incisión de la pared abdominal (laparotomía) y en la pared uterina (histerotomía), excluyendo la extracción de un feto de la cavidad abdominal en el caso de una ruptura uterina o de un embarazo abdominal (12, 13).

La cesárea se considera la más antigua y a la vez la más moderna de las operaciones obstétricas, pues de todas ellas es la que tardíamente ha alcanzado la perfección (13, 14).

Algunos autores atribuyen el origen de la palabra cesárea al verbo latín caedere (cortar), mientras otros estiman que según leyendas romanas, se impuso el nombre posterior al nacimiento de Julio César (100 a.C.), quien se supone vino al mundo de este modo (13-15).

En 1865 se reportó en Gran Bretaña una tasa de 85 % y en 1882 el punto de inflexión se produjo cuando Max Sänger introdujo la sutura de la pared uterina (12, 15, 16).

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En la actualidad, gracias al progreso alcanzado en la obstetricia por la introducción de antibióticos, al empleo de la hemotransfusión y a la mejoría en los métodos anestésicos, ha disminuido la morbimortalidad materno-fetal y ello se asocia a las escasas muertes reportadas por procedimientos de urgencia complicados. Con estos resultados la realización de esta operación en las dos últimas décadas se ha cuadriplicado, es por eso que la cesárea se considera actualmente la gran solución obstétrica para los problemas, pero no debemos abusar de su práctica (17-18).

Premisas para una cesárea segura (19, 20,21) Realizar solo las necesarias.

Material quirúrgico completo.

Recursos humanos acreditados y completos.

Técnica quirúrgica adecuada según cada caso y habilidad comprobada del operador.

Garantizar una técnica anestésica segura.

Valorar convenientemente las pérdidas sanguíneas garantizando su reposición en cantidad y calidad adecuadas.  Empleo adecuado de antimicrobianos.  Seguimiento apropiado del post-operatorio.  Servicios acreditados y completos en estructura y equipamiento.      

Clasificación de la operación cesárea según la urgencia de indicación (19, 20) Según antecedente obstétrico de la paciente  Primitiva: es la que se realiza por primera vez.  Iterada: es la que se practica en una gestante con el antecedente de una cesárea previa.  Reiterada: la que se realiza en una paciente, con más de una cesárea anterior.

Según indicación médica  Urgente: es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.  Electiva o programada: es la que se programa y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.  En curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen, desproporción pélvica fetal, inducción fallida del parto, distocia de dilatación o descenso y parto estacionado.

Según técnica quirúrgica  Corporal o clásica.  Segmento corporal (Tipo Beck).  Segmento arciforme (Tipo Kerr).  Extra peritoneal (Latzko): utilizada en ocasiones excepcionales actualmente.

Principales indicaciones

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Desde el punto de vista didáctico, las indicaciones de la operación cesárea pueden dividirse en (22, 23):  Causas maternas: Cicatriz uterina por cirugía ginecológica, dos o más cicatrices de cesárea segmentarias, cicatriz de cesárea corporal, falta de dilatación cervical, plastia vaginal previa, estrechez pélvica, tumor previo (canal del parto), carcinoma cervical, patologías sistémicas graves, herpes genital simple activo, condilomatosis, cesárea anterior que no ha iniciado trabajo de parto en forma espontánea.  Causas ovulares: placenta previa oclusiva total, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, prolapso del cordón umbilical, infección ovular.  Causas fetales: distocias de presentación, macrosomía fetal, fetos de muy bajo peso, embarazo múltiple con uno de los fetos en podálica, crecimiento intrauterino retardado, sufrimiento fetal agudo, anomalías fetales.  Causas materno-fetales: desproporción céfalo-pélvica, hemorragias graves del embarazo y/o parto.

Cesárea segura para la reducción del riesgo materno (18) Ningún proceder quirúrgico es 100 % seguro, aun haciendo todo lo que la experiencia médica ha atesorado a través de los años. La obstetricia tiene la particularidad de que al realizar la intervención está en juego la mayoría de las veces, al menos, dos vidas humanas, por lo que es de vital importancia reducir al mínimo indispensable las agresiones a este binomio.

Complicaciones de la cesárea Relacionadas con el parto vaginal, la morbimortalidad materna es mayor. Alrededor de un tercio de la totalidad de las muertes maternas, están relacionadas con esta intervención.

Actualmente los adelantos en las técnicas anestésicas, el monitoreo permanente de la paciente, la antibiótico terapia, y la mejor calidad de sangre y de hemoderivados, han disminuido pero no han eliminado el riesgo de las complicaciones de esta cirugía. (24-25).

Propias de todo acto operatorio Accidentes anestésicos, sangrado, Íleo reflejo, recuperación anestésica prolongada, encamamiento, limitación a la deambulación, ayuno, stress, infecciones, lesiones de otras vísceras (vejiga, uréter, intestino grueso).

Las complicaciones intraoperatorias son las menos frecuentes, pero las de mayor morbilidad.

Se presentan en el 1-2% de las cesáreas. Son más frecuentes en las cesáreas de urgencias o en las que existe cirugía previa.

Ellas incluyen:  Lesiones viscerales.  Hemorragia (por atonía uterina, lesión vascular, anomalías placentarias y extensiones de la incisión uterina).  Embolismo de líquido amniótico.

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Las complicaciones post-operatorias mediatas son las que se presentan con mayor frecuencia, en el siguiente orden:  Endometritis: 40% en frecuencia. Riesgo aumentado en bolsas rotas, trabajo de parto prolongado, mala técnica quirúrgica y manipulaciones intrauterinas. La profilaxis antibiótica disminuye su incidencia y las complicaciones (abscesos, tromboflebitis pélvica y shock pélvico).  Infección urinaria: 2 al 15%. Se relaciona al sondaje vesical.  Infección de la pared abdominal: especialmente en pacientes obesas, se evita esta complicación cuidando la asepsia, la hemostasia correcta y con la profilaxis antibiótica.  Tromboflebitis: se evita favoreciendo la movilización precoz. En pacientes con várices es conveniente utilizar vendajes compresivos las primeras horas. En todas las pacientes con factores de riesgo utilizar heparina profiláctica.  Obstrucción intestinal por bridas.  Dehiscencia de la sutura: se evita realizando una correcta hemostasia y no dejando espacios muertos.  Íleo: se disminuye manipulando lo menos posible las vísceras intestinales y realizando una correcta limpieza de la cavidad abdominal antes de cerrar.

Las complicaciones post-operatorias tardías incluyen: adherencias abdominales, obstrucción intestinal secundaria, endometriosis de la incisión uterina, placenta previa o accreta en gestaciones posteriores y rotura uterina en partos posteriores.

Propias del puerperio: Hemorragia post parto, trombo embolismo, hipotensión, infección puerperal, fatiga y debilidad, redistribución del líquido extracelular, constipación.

Propias de la maternidad: Dificultad para desempeñar el rol de madre, dificultad para el manejo del recién nacido, dependencia de terceros.

Complicaciones fetales: Síndrome de distrés respiratorio transitorio, depresión, generalmente relacionada con la anestesia y con el tiempo que se tarda en la extracción; traumatismos por lesión directa con el bisturí o por las maniobras de extracción.

Podemos concluir que la seguridad que hoy brinda la operación cesárea tanto para la madre como para el feto, no está exenta de peligros. En efecto, por tratarse de una operación de cirugía mayor es susceptible a desembocar en complicaciones de distintos tipos. (24-25).

Sumak kawsay, parto humanizado como política de estado Sumak kawsay. Viene del quechua; sumak hace referencia a la realización ideal del planeta y kawsay "vida" digna, traducido como la vida en plenitud o "Buen vivir". (26).

“De acuerdo con el Plan Nacional del Buen Vivir para la República del Ecuador (2009-2013)” (26), los elementos que lo constituyen son:  la satisfacción de las necesidades.  calidad de vida.  muerte digna.

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 amar y ser amado.  florecimiento saludable de todos en armonía con la naturaleza.  prolongación indefinida de las culturas.  tiempo libre para la contemplación.  la emancipación y ampliación de las libertades, capacidades y potencialidades.

Parto humanizado. Proyecto de ley que propone a las madres una forma de dar a luz, sin los riesgos que implican las cirugías y así garantizar su salud y la de sus hijos, es una alternativa de las madres para tener acceso a toda la información que engloba la maternidad, antes, durante y después del parto. “en la fase prenatal se debe informar las distintas formas de dar a luz y serán ellas quienes determinen como quieren su parto con información precisa y de primera mano” (26).

La propuesta de parto humanizado se basa en tres ideas fundamentales (27):  “El embarazo y el parto son procesos fisiológicos para los que el cuerpo femenino se encuentra preparado y capacitado, en ambos las mujeres deben tener un papel protagónico.  Las herramientas médicas de atención al embarazo y parto son útiles para salvar vidas, siempre y cuando se apliquen al evaluar los casos particulares y sólo en situación de emergencia obstétrica que lo requiera.  La experiencia del parto debe ser satisfactoria para todas las personas involucradas; por ello, se capacita a las mujeres para ser madres más conscientes y seguras, a los bebés para crecer y desarrollarse con niveles óptimos y a las familias para crear vínculos de apoyo y solidaridad”.

OBJETIVO GENERAL Determinar el comportamiento de la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro y sus consecuencias, en el período de mayo 1 del 2015 a abril 30 del 2016.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Fundamentar teóricamente la operación cesárea.  Caracterizar las pacientes estudiadas, atendiendo a las variables: edad materna, tiempo de gestación y paridad.  Evaluar la situación actual respecto a las indicaciones que determinan un parto por cesárea, enfermedades asociadas y que complican el embarazo y la morbimortalidad materna asociada en las pacientes estudiadas.  Establecer las principales acciones para lograr mejorar este indicador en nuestra institución.

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MÉTODO. Tipo de Estudio. Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo y transversal con el objetivo de determinar la incidencia de la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro durante el período comprendido desde mayo de 2015 hasta abril de 2016.

Tipo de diseño. Cuali-cuantitativo no experimental.

Cualitativa porque ayudará a entender el fenómeno social y sus características. Cuantitativa porque para la investigación de campo se utilizará la estadística descriptiva.

Metodología a emplear  Método inductivo – deductivo. En base a este método, se cumplirán los objetivos propuestos, lo que nos permitirá conocer el comportamiento de las variables que aborda la investigación relacionadas con la cesárea primitiva.  Método histórico. Con este método, podremos medir el objeto investigado por etapas y la cronología de la cesárea primitiva, lo que nos permitirá conocer su evolución y pronóstico.  Método analítico. Mediante el método analítico se podrá realizar una comparación entre los fenómenos, revisar cada uno de ellos durante el estudio y establecer un análisis específico de los mismos.  Método sistémico. Está enfocado en modelar al objeto de estudio mediante la determinación de sus componentes y la relación entre ellos.  Método bibliográfico documental. Hace énfasis en el análisis conceptual y teórico, basándose en los datos bibliográficos hasta la elaboración de una propuesta sobre la información recolectada.

POBLACIÓN Y MUESTRA Universo: Estuvo constituido por 523 embarazadas que fueron sometidas a la operación cesárea por primera vez (83.1%) del total de las cesáreas realizadas en la institución), en el período que se enmarca la investigación.

Muestra: Quedó conformada por 439 embarazadas, en las cuales al revisar su expediente clínico, tuvieron consignada toda la información para la realización del estudio.

Criterios de inclusión: Embarazadas, que con independencia del tiempo de gestación son sometidas a una operación cesárea por primera vez antes de comenzar su labor de parto.

Criterios de exclusión: Serán excluidas las pacientes, cuyos expedientes clínicos no aportan toda la información que exige la investigación.

VARIABLES  Edad materna  Paridad 8

        

Edad gestacional Procedencia Indicaciones de la operación cesárea Enfermedades asociadas al embarazo Complicaciones obstétricas durante el embarazo Morbilidad materna asociada a la cesárea Mortalidad materna Morbilidad fetal asociada a la cesárea Mortalidad fetal.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN Tabla 1. Edad materna relacionada a cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Grupo etario No. % 15 a 19 83 18.9 20 a 24 173 39.4 25 a 29 117 26.6 30 a 34 46 10.6 Mas 35 20 4.5 439 100 Fuente: Planilla de recolección de datos n= 439 Elaborado por: Valdez Carlos Análisis e interpretación: Se puede apreciar que el grupo etario predominante es el de 20 a 24 años, con el 39.4 %, seguido del de 25 a 29 con 26.6 %. Llama la atención la gran cantidad de cesáreas en el grupo etario comprendido entre los 15 y 19 años.

Discusión de los resultados: La Fontaine, Kerne y Villar reportaron también resultados similares con incremento en el número de operaciones en adolescentes (5, 28, 29). Además, apoyan este fenómeno los reportes de Vázquez Márquez, ya desde el año 2001 (30).

Tabla 2. Paridad relacionada a cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Menos de 20 años 20 años o más Paridad No. % No. % Nulíparas 75 17.2 254 57.8 Multíparas 8 1.8 102 23.2 Total 83 19.0 356 81.0 Fuente: Planilla de recolección de datos n= 439 Elaborado por: Valdez Carlos.

Análisis e interpretación: La relación entre la paridad y la edad materna, se muestra en la Tabla No. 2; en la cual se aprecia que el grupo de gestantes nulíparas menores de 20 años representa el 17.2 % del total de cesáreas primitivas.

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El reconocimiento del riesgo que representa el embarazo para las mujeres menores de 20 años ha dirigido la atención de obstetras, psicólogos y sociólogos de forma espectacular hacia ese sector de la sociedad, pues la edad es un factor importante a tener en cuenta tanto para la evolución del embarazo como para la decisión de realizar una cesárea en un determinado momento.

El embarazo, en un periodo de la vida caracterizado por inmadurez biológica y sicológica, acarrea un sinnúmero de complicaciones médicas y de situaciones sociales que traen aparejada a la cesárea como solución para la terminación de la gestación.

Discusión de los resultados: Un estudio de La Fontaine, Kerne y Villar que encuentran un incremento del parto por cesárea en adolescentes (27, 28, 29). También Vázquez Márquez en un estudio realizado en el 2001 encontró un índice de cesáreas primitivas de 17,7 % en las adolescentes (30) que coincide con éste estudio.

Tabla 3. Distribución de la cesárea primitiva según edad gestacional en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Edad gestacional No % 28-32 semanas 21 4.8 33-36 semanas

46

10.5

37-41 semanas

293

66.8

42 semanas y más

79

17.9

Total

439

100

Fuente: Planilla de recolección de datos n= 439 Elaborado por: Valdez Carlos.

Análisis e interpretación: La distribución de cesárea primitiva según edad gestacional (Tabla No. 3) refleja predominio de las gestantes entre 37 y 41 semanas con un total de 293 pacientes que representa el 66.8%, seguida por las de 42 y más con 79 pacientes que representa el 17.9%.

Discusión de los resultados: Estos resultados coinciden con lo reportado por Hiralda Martínez J (31). Díaz Díaz G y col. señalan que afortunadamente la mayoría de las gestantes que son sometidas a una operación cesárea, consiguieron llevar su embarazo a término (32).

Tabla 4. Procedencia de las gestantes sometidas a cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Procedencia No. % Guaranda 304 69.2 Chillanes 19 4.3 Chimbo 11 2.5 Echeandía 9 2.0 San miguel 42 9.8 Caluma 23 5.2 Las Naves 31 7.0 TOTAL 439 100 Fuente: Planilla de recolección de datos n= 439 Elaborado por: Valdez Carlos.

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Análisis e interpretación: El cantón Guaranda muestra el mayor número de gestantes 304 que representa el 69.2 % de la muestra, a las que se les realizó por primera vez una cesárea, cabe destacar que proceden de 11 parroquias de las cuales 3 son urbanas y las 8 restantes rurales. Seguido de los cantones; San Miguel, Las Naves, Caluma, Chillanes, Chimbo y Echeandía, como refleja la tabla No. 4.

Tabla 5. Indicaciones que determinan el parto por cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Indicaciones Diagnóstico No % Maternas Desproporción céfalo pélvica 203 46.2 Pre eclampsia 7 1.5 Dilatación estacionaria 11 2.5 Oligohidramnios 4 0.9 Gestorragia 2 0.4 Enfermedades asociadas al embarazo 11 2.5 Fetales Estado fetal intranquilizante 111 25.2 Distocia de presentación 51 11.6 Gemelares 29 6.6 Macrosomía 7 1.5 Crecimiento intrauterino retardado 3 0.6 Fuente: Planilla de recolección de datos n= 439 Elaborado por: Valdez Carlos.

Análisis e interpretación: En la Tabla No. 5 se relacionan las causas maternas y fetales que motivaron la indicación de la operación cesárea primitiva. Se aprecia como la desproporción céfalo-pélvica y el compromiso del bienestar fetal son las más frecuentes con 46.2% y 25.2 respectivamente. La sumatoria de las causas maternas representaron el 54.2 % y las fetales el 45.7%.

En cuanto a las causas maternas se refiere, igualando en porcentaje tenemos las enfermedades asociadas al embarazo y dilatación estacionaria con 2.5 %, seguidas de pre eclampsia (1.5 %), oligohidramnios (0.9 %) y gestorragia (0.4 %).

Con relación a las causas fetales, en segundo lugar tenemos distocia de presentación (11.6 %), gemelares (6.6 %), macrosomía (1.5 %) y crecimiento intrauterino retardado (0.6 %).

Discusión de los resultados: Estos resultados son similares a los reportados por Suárez Fernández y col, quienes obtuvieron un 55.7% y un 44.2% respectivamente (33, 34).

Tradicionalmente las indicaciones de cesáreas se las ha clasificado en maternas, fetales y ovulares, aunque en la práctica no siempre es fácil hacer dicha separación, lo que prevalece es el criterio del obstetra de modo que la indicación es individualizada, de acuerdo a cada caso en particular teniendo en cuenta factores importantes como el estado del feto y de la madre, la urgencia del procedimiento, las condiciones del cérvix para permitir un parto vaginal, la edad gestacional, entre otras (35).

Suarez Fernández y col (34) reportan que el 42,5% corresponde al diagnóstico de desproporción cefalopélvica, el 10,4% a trastornos hipertensivos y otros menos frecuentes como gestorragias (1,6%), tumores de canal de parto (0,9%) y diabetes mellitus (0,3%). Por otra parte, en las indicaciones fetales, encontraron que el diagnóstico con mayor incidencia corresponde al compromiso de bienestar fetal con 26,8%, seguido de la distocia de 11

presentación con 15,0% y en menor frecuencia el diagnóstico gemelar (1,8%). Los resultados nuestros son similares con el reporte de este equipo de investigadores, vale señalar que no tuvimos ningún caso de óbito fetal y sí macrosomía con 7 casos. Vega M reporta en su estudio que un alto porcentaje de las cesáreas primitivas se realizaron en gestaciones de 40 semanas o más y fetos macrosómicos. El embarazo pos término implica un incremento de disfunción placentaria a lo que se le añade la distocia producida por el paso de un feto de grandes dimensiones (36). Otros estudios realizados recientemente muestran una incidencia elevada de la cesárea cuando el peso fetal calculado es grande, planteando que la macrosomía está asociada a labor prolongada, problemas mecánicos y alta morbilidad (37-38).

Vega M (36) y Pascual López y col. (64), concluyeron que los factores estudiados tales como las patologías asociadas al embarazo están asociados estadísticamente con la cesárea primitiva y son capaces de incrementar su índice. Esto se acerca a lo reportado por Essien y col, que encuentra un predominio de HTA (10.5%) y asma bronquial (8.1%) como enfermedades asociadas al embarazo en pacientes intervenidas por cesárea primitiva. Al mismo tiempo reporta una mayor frecuencia de la presentación pelviana sobre la desproporción cefalopélvica (39).

En el estudio de Casagrandi Casanova etc. se aprecia una mayor frecuencia de oligohidramnios y restricción del crecimiento intrauterino como enfermedades que complicaron el embarazo y motivaron la realización de cesárea, lo cual no coincide con los resultados de este trabajo (40). En estudio con iguales características realizado por La Fontaine y col., predominaron la rotura prematura de membranas (32%), la pre eclampsia (9.1%) y placenta previa (3.2%), por ese orden (40,41).

Con respecto al estado fetal intranquilizante, el resultado obtenido en esta investigación coincide con lo reportado por Suárez Fernández (34) y con un estudio realizado en New England Tertiary Hospital en los Estados Unidos donde se describe que el 28,4% de los nacimientos por cesárea se realizó bajo ese diagnóstico (33).

Según Paz-Jáuregui y col (42). En la Fundación Humanitaria Pablo Jaramillo en Cuenca, Ecuador en el 2011, la primera causa de cesárea fue la cesárea anterior con un 32,4%, luego el sufrimiento fetal agudo con un 8%, desproporción céfalo-pélvica con un 7,8%, dilatación estacionaria con un 7,3%, trastornos hipertensivos del embarazo con 7,3%, distocias de presentación con un 6,4%, ruptura prematura de membranas con un 4,1%, distocias óseas con un 3,1% y macrosomía fetal con un 2%. Los resultados de esta investigación no son similares a lo reportado en este estudio, tal vez se debe en el mismo el universo de trabajo estuvo representado por todas las gestantes que se sometieron a la operación cesárea y no a una primera intervención, como es el caso que nos ocupa.

La indicación de cesárea, debe ser el resultado de una evaluación integral del estado materno fetal, sobre el que se decide la realización de este procedimiento quirúrgico (34).

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Tabla 6. Enfermedades asociadas al embarazo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Enfermedad Asma bronquial Infección urinaria Anemia Otras Enfermedades infecciosas Hipertensión arterial Diabetes mellitus Cardiopatía Ninguna

No 23 49 109 43 39 11 9 156

% 5.2 11.2 24.8 9.7 8.8 2.5 2.0 35.5

Fuente: Planilla de recolección de datos n= 439 Elaborado por: Valdez Carlos.

Análisis e interpretación: En la tabla No. 6 se presentan las enfermedades asociadas al embarazo. La anemia en el curso del embarazo y la infección urinaria, resultaron las más frecuentes con un 24.8% y 11.2% respectivamente.

Discusión de los resultados: Estos resultados son similares a los reportados por Díaz y col. (32). En su estudio, Millán Vega y col. y Pascual López V y col., concluyeron que las patologías asociadas al embarazo están relacionadas estadísticamente con la cesárea primitiva y son capaces de incrementar su índice (35, 39). Esto se acerca a lo reportado por Essien y col, que encuentra un predominio de HTA (10.5%) y asma bronquial (8.1%) como enfermedades asociadas al embarazo en pacientes intervenidas por cesárea primitiva (36).

Tabla 7. Complicaciones obstétricas durante el embarazo en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Enfermedades No % Poli hidramnios 3 0.6 Oligohidramnios 31 7.0 Pre eclampsia 23 5.2 Eclampsia 5 1.1 Rotura prematura de membrana 39 8.8 Restricción del crecimiento uterino 13 2.9 Gestorragia 9 2.0 Diabetes gestacional 13 2.9 Placenta previa 9 2.0 Incompatibilidad Rh 2 0.4 Enfermedades de transmisión sexual 11 2.5 Ninguna 281 64.0 Fuente: Planilla de recolección de datos n= 439 Elaborado por: Valdez Carlos.

Análisis e interpretación: Las complicaciones obstétricas presentes en el embarazo se relacionan en la Tabla No. 7. La rotura prematura de membrana (8.8%), seguida de oligohidramnios (7.0%) y la pre-eclampsia (5.2%), fueron las causas más frecuentes por ese orden. Un total de 281 gestantes (64.0%), no presentaron complicaciones durante su embarazo, sin embargo fueron objeto de operación cesárea, por otras causas (Tabla No. 3).

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Discusión de los resultados: Casagrandi Casanova y col. reportan una mayor frecuencia de oligohidramnios y restricción del crecimiento intrauterino como enfermedades que complicaron el embarazo a pacientes que se les realizó cesárea (40), lo que coincide en parte con los resultados de este trabajo. En estudio con iguales características realizado en el Hospital Provincial Docente Gineco-obstétrico “Ana Betancourt de Mora” de Camagüey, predominaron la rotura prematura de membranas (32%), la pre eclampsia (9.1%) y placenta previa (3.2%), por ese orden (41).

Tabla 8. Morbilidad materna asociada a la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Morbilidad No % Hematoma de la pared 16 3.6 Anemia post-parto 27 6.1 Sepsis puerperal 18 4.1 Endometritis 9 2.0 Absceso de la pared 7 1.5 Íleo paralítico reflejo 19 4.3 Infección de la herida quirúrgica 15 3.4 Síndrome de respuesta inflamatoria Sistémica 2 0.4 Atonía uterina 7 1.5 Histerectomía obstétrica 4 0.9 Ninguna 309 70.3 Fuente: Planilla de recolección de datos n= 439 Elaborado por: Valdez Carlos.

Análisis e interpretación: En la Tabla No. 8 se reflejan las principales complicaciones maternas asociadas a la cesárea. En esta serie, las complicaciones más frecuentes fueron, la anemia post- parto (6.1%), el íleo paralítico reflejo (4.3%) y la sepsis puerperal (4.1%).

Tabla 9. Causas de Mortalidad materna asociada a la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Enfermedad No. % Hemorragia puerperal 2 67 Sepsis 1 33

Fuente: Planilla datos n= 439 Elaborado por:

Partos No. Vivos No. Muertos Cesáreas 526 3 Otros 941 14 TOTAL 1467 17

% Vivos 36 64 100

% Muertos 18 82 100

de recolección de Valdez Carlos.

Análisis e interpretación: En la Tabla 9 se refleja que las causas indirectas de muerte fueron las hemorragias puerperales que ocupan el primer lugar con 0.4 %, que directamente provocaron una coagulación intravascular diseminada, seguida por la sepsis puerperal con 0.2 %. Siendo el principal organismo invasor el estafilococo.

Debiendo aclarar que en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro existieron 14 muertes adicionales por otras causas obstétricas que no eran cesárea primitiva como se aprecia en el gráfico.

Discusión de los resultados: Estos resultados son comparables con los de Essien y col, que reportan como las complicaciones maternas más frecuentes asociadas al proceder 14

quirúrgico la sepsis puerperal, la anemia post-parto y la endometritis post-parto, esta última tuvo una incidencia menor en nuestra serie (39).

La endometritis y el hematoma de pared abdominal predominaron como morbilidad materna con menos de 12 h de trabajo de parto, en la serie publicada por La Fontaine y col. Sus resultados fueron diferentes a lo reportado por otros autores (41, 42) los cuales informan mayores complicaciones (sobre todo sépticas) con más de 12 h de trabajo de parto. Estos resultados no guardaron relación con el número de tactos vaginales practicados, por lo que se concluyó por estos autores que se debía a una mala técnica quirúrgica o no respetar las normas de asepsia y antisepsia.

Además es posible comparar este estudio con los indicadores registrados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) Ecuador (43), ha cerca de la morbimortalidad materna en la provincia de Bolívar en los períodos 2014 y 2015 donde encontramos resultados similares a los nuestros.

Tabla 10. Morbilidad fetal asociada a la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Morbilidad No. % Enfermedad de membrana hialina 141 32 Neumonía 66 15 Ninguna 232 53 Fuente: Planilla de recolección de datos n= 439 Elaborado por: Valdez Carlos.

Análisis e interpretación: En la tabla No. 10 podemos apreciar que la enfermedad de membrana hialina predomina considerablemente con 141 pacientes que corresponde al 32 % debiendo considerar que ésta enfermedad abarca la taquipnea transitoria, di estrés respiratorio, presentes en la planilla de recolección de datos. Luego tenemos la neumonía neonatal temprana y tardía; Los microorganismos se adquieren en el aparato genital materno o en la sala de recién nacidos. Estos microorganismos son cocos Gram positivos (p. ej., estreptococos grupos A y B, Staphylococcus aureus) y bacilos gramnegativos (p. ej., Escherichia coli, especies de Klebsiella y Proteus). El S. aureus resistente a la meticilina aparece en la neumonía asociada a los cuidados de la salud de inicio tardío. En recién nacidos que han recibido antibióticos de amplio espectro, pueden hallarse muchos otros patógenos, como Pseudomonas, Citrobacter, Bacillus, y Serratia. Algunos casos son causados por virus u hongos.

Tabla 11. Mortalidad fetal asociada a la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro desde el 1 de mayo del 2015 hasta el 30 de abril del 2016.

Enfermedad No. % Sepsis neonatal 8 61.5 Asfixia perinatal 5 38.4 Partos Peso Cesáreas

No. Vivos <2500 g 242

>2500 g 284

No. Muertos <2500 g >2500 g 9 4 15

% Muertos <2500 g >2500 g 26 27

Otros TOTAL

282 524

659 943

25 34

11 15

74 100

73 100

Fuente: Planilla de recolección de datos n= 439 Elaborado por: Valdez Carlos.

Análisis e interpretación: En la tabla No. 11 tenemos como causa principal de mortalidad neonatal la sepsis neonatal con 8 casos que corresponde al 61.5 %, seguida de la asfixia perinatal con 5 casos que representa el 38.4 %.

El estreptococo grupo B (EGB) y los microorganismos entéricos gramnegativos (predominantemente, Escherichia coli) son responsables de la mayoría de los casos de sepsis de inicio temprano.

Los estafilococos son responsables de alrededor del 30 al 60% de los casos de inicio tardío, El germen E. coli se está volviendo cada vez más una causa importante de sepsis de inicio tardío.

Discusión de los resultados: Estos resultados son comparables con los de Essien y col, que reportan como las complicaciones perinatales más frecuentes asociadas al proceder quirúrgico; la sepsis neonatal y asfixia perinatal, esta última tuvo una incidencia menor en nuestra serie (65). Además son comparables con los indicadores registrados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) Ecuador (43), ha cerca de la morbimortalidad perinatal en la provincia de Bolívar en los períodos 2014 y 2015 donde encontramos resultados similares a los nuestros.

PROPUESTA Objetivo general Contribuir a la calidad de la atención y seguridad de la embarazada, mediante la correcta indicación de la operación cesárea, basada en la mejor evidencia científica disponible, disminuyendo la variabilidad de criterios de indicación de esta intervención quirúrgica.

Objetivos específicos  Capacitar al personal sobre los factores de riesgo obstétricos, que puedan conducir a un mal resultado materno perinatal, susceptible de prevenir por indicación cesárea primitiva.  Discutir en colectivo la decisión de cesárea primitiva antes de cumplir con la indicación.  Exigir el cumplimiento de la Guía Parto por Cesárea del Ministerio de Salud Pública del Ecuador 2016, al personal de salud del servicio de Gineco-Obstetricia.  Justificar la indicación cesárea diariamente en la entrega del turno previo.

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Impacto de la propuesta Se logrará reducir el índice de la cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro.

Se disminuirá la incidencia de complicaciones maternas fetales. Se reducirán los costos hospitalarios y aumentará el grado de satisfacción de los pacientes y familiares.

Tabla 12. Plan de acción META

ACTIVIDADES

BENEFICIARIO

Capacitar al personal sobre los factores de riesgo obstétricos, que puedan conducir a un mal resultado materno perinatal, susceptible de prevenir por indicación cesárea primitiva.

Estudio, planificación, promoción y desarrollo de un congreso dictado por un especialista nacional de Gineco-Obstetricia sobre cesárea primitiva como vía de término de embarazo, para el talento humano del servicio de la institución, para reafirmar, enriquecer, actualizar los conocimientos pero sobre todo para recuperar los valores, el humanismo y la ética profesional.

Directamente los profesionales GinecoObstetras que laboran en institución e indirectament las Gestantes de la ciudad y la provincia que requiere atención en el servicio.

Discutir en colectivo la decisión de cesárea primitiva antes de cumplir con la indicación.

Discutir en cada cambio de turno indicación para la realización de la cesárea primitiva.

Directamente los profesionales GinecoObstetras que laboran en institución e indirectament las Gestantes de la ciudad y la provincia que requiere atención en el servicio.

Exigir el cumplimiento de la Guía Parto por Cesárea del Ministerio de Salud Pública del Ecuador 2016, al personal de salud del servicio de Gineco-Obstetricia.

Establecer un responsable interno para que lleve un control estricto de la indicación de cesárea primitiva.

Directamente los profesionales GinecoObstetras que laboran en institución e indirectament las Gestantes de la ciudad y la provincia que requiere atención en el servicio.

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Justificar la indicación cesárea diariamente en la entrega del turno previo.

Presentar la justificación argumentada en la historia clínica por lo cual se realizó la indicación de cesárea primitiva.

Directamente los profesionales GinecoObstetras que laboran en institución e indirectament las Gestantes de la ciudad y la provincia que requiere atención en el servicio.

Realizado por: Carlos Valdez.

CONCLUSIONES GENERALES  El indicador de cesárea primitiva en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro muestra un parámetro superior al establecido por la OMS.  La mayor cantidad de cesáreas primitivas correspondió a las gestantes multíparas mayores de 20 años, a término.  La desproporción céfalo pélvica y el compromiso de bienestar fetal fueron las causas fundamentales en la indicación. La anemia y la infección urinaria resultaron ser las dos enfermedades más frecuentes asociadas al embarazo. La rotura prematura de membrana, oligohidramnios y la pre-eclampsia resultaron las complicaciones más frecuentes durante el embarazo. Las principales complicaciones maternas y perinatales fueron la anemia post-parto, el íleo reflejo y la fiebre puerperal, sepsis neonatal y asfixia perinatal respectivamente.  Se propone capacitar al personal sobre los factores de riesgo obstétricos, que puedan conducir a un mal resultado materno perinatal, susceptible de prevenir por indicación cesárea primitiva, así como discutir en colectivo la decisión de cesárea primitiva antes de cumplir con la indicación. Exigir el cumplimiento de la Guía Parto por Cesárea del Ministerio de Salud Pública del Ecuador 2016, al personal de salud del servicio de Gineco-Obstetricia. Y Justificar la indicación cesárea diariamente en la entrega del turno previo.

18

RECOMENDACIONES Con el propósito de lograr una correcta indicación de la operación cesárea propongo aplicar la siguiente estrategia: 1. Ingresar a la paciente en fase activa del trabajo de parto a la sala de labor (pre-parto) y no realizar inducciones innecesarias.

2. Esperar un trabajo de parto espontáneo.

3. Formar un comité de vigilancia de la operación cesárea, que analice las indicaciones de la cesárea y retroalimente a los obstetras.

4. Crear la política sistemática de una segunda opinión antes de indicar una cesárea.

5. Crear grupos de apoyo para educar a las pacientes, médicos y enfermeras en los beneficios del parto vaginal, manejo activo del trabajo de parto y monitorización electrónica 6. Involucrar a la paciente, sus familiares y al equipo de salud en los programas de educación continua.

7. Realizar talleres periódicos sobre vigilancia fetal y manejo activo del trabajo de parto.

8. Hay que desechar las indicaciones no médicas, incluyendo la solicitud materna no justificada o la oportunidad para realizar esterilización tubaria u otra operación.

9. Crear un comité de cesáreas debe revisar periódicamente (en cortes de cada 10 días y mensualmente) los resultados y actualizar los conocimientos acerca de las principales indicaciones.

10. Creación de un oponente de cesáreas realizadas.

11. Con respecto a la inducción del trabajo de parto, para que este sea exitoso deben cumplirse las siguientes observaciones: - No usar misoprostol para la madurez cervical, en pacientes con cesárea previa, ya que se asocia a ruptura uterina en pacientes con Cesárea previa.

- Se sugiere esperar a que se desarrolle el trabajo de parto espontáneo, en pacientes con antecedentes de cesárea. El trabajo de parto espontáneo se asocia más a un parto vaginal exitoso.

- Usar la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorización electrónica durante el parto en pacientes con antecedentes de cesárea.

Además, recomiendo realizar la prueba de parto vaginal en pacientes con antecedentes de cesárea en embarazo previo. Para ello deben conocerse las siguientes recomendaciones: 1. Se recomienda intentar un parto vaginal después de una cesárea, en aquellas pacientes que solamente tengan una incisión transversal. Se deberá solicitar consentimiento informado.

2. Todas las pacientes con cesárea previa en trabajo de parto, deberán contar con monitorización electrónica continua fetal.

3. Las pacientes que son candidatas para parto después de cesárea no deberán tener antecedentes de ruptura uterina ni otras cicatrices uterinas previas.

4. La analgesia peridural puede recomendarse en mujeres que van a intentar un parto después de una cesárea previa.

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5. Debe existir un equipo médico de experiencia disponible durante el trabajo de parto activo, que efectúe una cesárea de urgencia de ser necesario. Por lo tanto se deberá contar con un quirófano en un tiempo mínimo de 30 minutos.

Por último, tener presente todo el personal involucrado en la decisión y realización de una operación cesárea, lo planteado por Belitzki: “el incremento de la tasa de cesárea más allá del límite de sus beneficios agregan morbilidad y costo y se transforma de solución en problema”.

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Bibliografía

1. Nápoles Méndez D, Piloto Padrón M. Consideraciones actuales sobre la operación cesárea. MEDISAN [serie en Internet] 2013 [citado 10 noviembre 2014]; 16(10):1579.

Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol_16_10_12/sansu%201012.html 2. Dr. Carlos Schnapp S, Dr. Eduardo Sepúlveda S, Dr. Jorge Andrés Robert S. Operación Cesárea. Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecología y Obstetricia.

Clínica Las Condes. Rev. Med. Clin. Condes 2014; 25(6) 987-992.

3. Muñoz-Enciso JM, Rosales-Aujang E, Domínguez Ponce E, Serrano Díaz CL. Operación cesárea: indicación justificante o preocupación justificada? Ginecol Obstet Mex. 2011; 79 (2): 67-74.

4. Ceriani Cernadas JM, Mariani G, Pardo A, Aguirre A, Pérez C, Brener P, et al. Nacimiento por cesárea al término en embarazos de bajo riesgo: efectos sobre la morbilidad neonatal.

Arch Argent Pediatr. 2010; 108 (1):17-23.

5. Vega MM, Mendoza Arroyo A. Factores relacionados con la cesárea primitiva. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2010 [citado 10 noviembre 2014]; 36(3):360-7.

Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138600X2010000300007&lng=es.

6. Méndez Danilo N, Piloto Padrón Mercedes. Consideraciones actuales sobre la operación cesárea. MEDISAN [revista en la Internet]. 2012 Oct [citado 12 Feb 2016]; 16 (10): 15791595.

Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102930192012001000013&lng=es.

7. Vázquez Cabrera J. Cesárea. Análisis crítico y recomendaciones para disminuir la morbilidad. La Habana: ECIMED; 2010 [citado 12 Feb 2016]; Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/libros/cesarea/cesarea_completo.pdf.

8. Álvarez Vázquez J. Cesárea. Rev Hum Med [Internet]. 2009 [citado 12 Abr 2016]; 9(3): [aprox. 12 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172781202009000300009&lng=es.

9. Alonso Uría RM, Lugo Sánchez AM, Álvarez Ponce V, Rodríguez Alonso B, Vasallo Pastor N, Remy Pérez M, et al. Mortalidad neonatal precoz. Análisis de 15 años. Rev Cubana Obstet Ginecol [Internet]. 2005 [citado 12 Feb 2016]; 31(1):145.

10 . Tita A, Landon MB, Spong CY, Lai Y, Leveno KY. Elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med [Internet]. 2009 [citado 12 Feb 2016]; 360:11-20.

Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0803267Timing.

11. Souza ASR, Amorim RMM, Porto FAM. Condições frequentemente asociadas com cesariana, sem respaldo científico: revisão. Femina [Internet]. 2010 [citado 12 Feb 2016]; 38(10): [aprox.

14 p.].

Disponible en:http://files.bvs.br/upload/S/01007254/2010/v38n10/a1708.pdf.

12. Speert M. Historical highlights. In: Scott JR, Di Saia PJ, Hammond C B, Spellacy W N, editors. Danforth’s Obstetrics and Gynecology. 7 th ed.Philadelphia: JB Lippencott; 1997. p. 222.

13. Racinet C, Bouzid F. Césariennes. In: Thoulon JM, Puech F, Boog Gr. editors. Obstétrique Paris :Ed Marketing Ellipses; 1995. p. 821-34.

14. Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2000. p .473-87.

15. Cunningham GF, editors. Williams Obstetricia. 20 ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1998. p. 477-97.

16. Boley JP. The History of Cesarean Section. Can Med Assoc J 1991;145:19.

17. Gomes UA, Silva AA, Bettiol H, Barbien MA. Risk factors for the increasing cesarean section rate in southeast Brazil: A comparison of two birth cohorts, 19781979 and 1994. Int J Epidemol 1999; 28 (4): 687-94.

18. . Serrrano Colo JA.Razones en pro y en contra de la operación cesárea. Ginecol Obstet 1999;.67: 353-355.

19. Cirugía Ginecológica y Obstétrica. Willians Eduardo Alemán Zepeda. Editorial Pueblo y Educación. 1993 20. Shriner Pineda T. Revisión bibliográfica de la creciente en el índice de cesárea, así como su impacto social y económico, en los últimos años. Tesis para obtener el título en la carrera de médico cirujano. Universidad Veracruzana. Facultad de Medicina Campus Xalapa.

21. Obstetricia y Perinatología. Diagnóstico y tratamiento. Editor científico Stalina Santisteban Alba et al. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2012.

22. Patricio Gayán B, Jorge Varas C, Ana M. Demetrio R, José Lattus O. Protocolo de indicación operación cesárea. Artículo especial. Rev. Obstet. Ginecol. Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis tisné brousse. 2009; vol 4 (2): 113-118.

23. Norma criterios de indicación de cesárea. Clínica Mayor. Red Clínicas Regionales, 2014.

24. Martha del Pilar Gonzáles Valdivia. Indicaciones de cesárea en el hospital nacional Sergio E. Bernales durante el periodo 2014. Tesis para optar el título profesional de médico cirujano. Universidad Ricardo Palma. Facultad de Medicina Humana.

25. Jibodu O, Arylkumaran S. Caesarean section on request. Journal Obstetrics Gynaecology. 2000; 22(9): 6849.

26. Sumak Kawsay en sus artículos 275° a 278° (Título VI: Régimen de Desarrollo).

[Internet]. 2011. [citado 2014]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Sumak_kawsay.

27. La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura / Graciela Freyermuth y Paola Sesia.

(Coordinadoras).

México: Disponible en: htt p://maternidadsinriesgos.org/web/.

28.

Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138600X2005000300008&lng=pt&nrm=iso.

29. Karen J. The delivery of Macrosomic infants weighing 4500 or more. Report of 61 cases.

Tuner Med.2004; 82(7):656-6l.

30. Vázquez Márquez A, Guerra Verdecía C, Delinda Vicente V, De la Cruz Chávez F, Almiral Chávez A. Embarazo y Adolescencia: Factores biológicos materno y perinatal más frecuentes. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2001; 27(2):158-6.

31. Hiralda Martínez J, Pérez Pupo A, Velázquez González V. Comportamiento de la cesárea en pacientes del Hospital Vladimir Ilich Lenin de Holguín. Correo Científico Médico de Holguín. 2015, 615-627 32. Díaz Díaz G. Comportamiento de algunas variables relacionadas con la cesárea primitiva. Mediciego 2015; Vol. 21 No.1.

33. Morris T, Meredith O, Schulman M y Morton C. Race, Insurance Status, and Nulliparous, Term, Singleton, Vertex Cesarean Indication: A Case Study of a New England Tertiary Hospital. Women’s Health. 2016; 26, 3: 329–335.

34. Suárez Fernández J, Chancay Mendoza A, Fernández V, Proaño Arias G, Marrero González D. Cesárea en el Hospital Verdi Cevallos Balda en el año 2015. Revista de Ciencias de la Salud 1 (2017) 39-44

35. Vega M, Mendoza Arroyo A. Factores relacionados con la cesárea primitiva. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2010; 36 (3).

36. Karen J. The delivery of Macrosomic infants weighing 4500 or more. Report of 61 cases.

Tuner Med.2004; 82 (7):656-6l.

37. lonso Uría RM, Lugo Sánchez AM, Álvarez Ponce V, Rodríguez Alonso B, Vasallo Pastor N, Remy Pérez M, et al. Mortalidad neonatal precoz. Análisis de 15 años. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2007; 31(1):145-53. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138600X2005000300008&lng=pt&nrm=iso 38. Steer P. The management of large and small for gestacional age fetus. Semin Perinatol.2004; 28(l):59-66.

39. Essien J. Cesárea primitiva. Comportamiento en nuestro medio. Arch Méd Camagüey [Internet]. 2004 [citado 12 Jun 2015]; 8(4): [aprox. 6 p.]. Disponible en:http://www.amc.sld.cu/amc/2004/v8n4/659%20OK,Orig.htm.

40. Casagrandi D, Pérez J, Areces G, Sanabria AM, Urra R, Benavides S, et al. Tendencias de algunos indicadores relacionados con la cesárea. Rev Cubana Obstet Ginecol [Internet].

2007 [citado 25 Nov 2015]; 33(3): [aprox. 8 p.]. Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0138-600X2007000300003&lng=es.

41. La Fontaine Ferry E, La Fontaine Terry JC, Paulina Simba N. Morbimortalidad materna y neonatal en la cesárea primitiva. Rev Arch Méd Camagüey [Internet]. 2006 [citado 12 Dic 2015]; 10(3): [aprox. 10 p.]. Disponible en: http://www.amc.sld.cu/amc/2006/v10n32006/2097.htm.

42. Paz M, Tapia I, Duque S, Gárate G, Montesdeoca G y Gaybor M. Principales causas de Cesárea en la Fundación Humanitaria Pablo Jaramillo, Enero-Diciembre de 2011. Revista Médica HJCA. 2014.

43. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC). Morbi-mortalidad materno fetal. Arch.

Estadístico. [Internet]. 2007 [citado 2014, 2015]. Disponible en: http://www.ecuadorencifras.gob.ec/vdatos/.