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Ottobre 2012, Anno 9 - N 26 Periodico di informazione

Riservato ai medici e agli operatori sanitari

IL NOSTRO PAZIENTE AL CENTRO DI TUTTO febbraio è partita in via sperimentale al Policlinico di Monza ed entro ottobre verrà estesa a tutte le strutture del Gruppo sanitario Policlinico di Monza. Stiamo parlando della nuova attività di pre-ricovero operatorio volta ad una sempre maggior sicurezza e serenità del paziente che sarà al centro di indagini accurate e personalizzate al fine di valutare il suo generale stato di salute e di rischio prima dell’intervento chirurgico. Si tratteranno poi altri importanti temi come l’avvio del Day Hospital oncologico all’interno dell’Istituto di Oncologia del Policlinico di Monza volto ad un sempre maggiore servizio e sostegno per i pazienti che combattono contro patologie difficile e invalidanti come i tumori, per passare all’argomento sul trattamento degli aneurismi toraco-addominali in un’attenta disamina che metterà a confronto l’approccio delle tecniche Open e Ibrida. Spazio poi alle nuove tecniche urologiche di approccio chirurgico in laparoscopia della Clinica La Vialarda di Biella e all’intervista al nuovo Direttore Sanitario della San Gaudenzio di Novara. A chiudere questo numero ci pensano due articoli dedicati al trattamento delle recessioni gengivali all’interno dell’Isituto Clinico Universitario di Verano Brianza e la testimonianza dell’esperienza di volontariato in Uganda di un’equipe di coraggiosi operatori sanitari del Gruppo. Buona lettura. Il Presidente Dott. M. De Salvo

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In questo numero: L’importante servizio del pre-ricovero chirurgico 2 Il Day Hospital oncologico di Monza a misura di paziente 4

Aneurismi dell’aorta Toraco-addominale: analisi degli approcci chirurgici open e ibrido

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La chirurgia laparoscopica nelle neoplasie renali 9 Il trattamento chirurgico delle recessioni gengivali 13


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UN MOMENTO FONDAMENTALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

L’ATTIVITÀ DI INDAGINE DEL PRE-RICOVERO CHIRURGICO

IL DOTT. CLEMENTE PONZETTI, COORDINATORE SANITARIO DEL GRUPPO POLICLINICO DI MONZA, CHE HA SVILUPPATO IN PRIMA PERSONA IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO NEL PRE-RICOVERO

Affrontare un intervento chirurgico, anche il più semplice, è sempre fonte di ansia e stress per il paziente. Il timore dell’anestesia, di eventuali complicazioni o l’insorgenza di problemi improvvisi durante la fase operatoria spesso non rendono serena la persona che deve sottoporsi all’operazione. Con il sistema del pre-ricovero il paziente che deve affrontare un intervento chirurgico di qualsiasi natura ed anche in day surgery, viene sottoposto ad accertamenti accurati e approfonditi per valutare il suo generale stato di salute. Questa fase preliminare gli permette di sentirsi più sicuro, più seguito e di diminuire notevolmente il suo stato di stress preoperatorio. Accanto alle implicaziondici confort del paziente poi, vi sono anche vantaggi dal punto di vista clinico ed organizzativa dell’ospedale. Ne parliamo con il Dott. Clemente Ponzetti, coordinatore sanitario del Gruppo Policlinico di Monza ed estensore della nuova procedura di pre-ricovero dell’intero Gruppo. Come è nata la nuova procedura del pre-ricovero chirurgico? “Partendo da modelli esistenti sviluppati da cardiologi e pneumologi – spiega il dott. Ponzetti - sono state pensate e create delle schede che aiutano il medico del pre-ricovero a definire e certificare in maniera omogenea lo stato di rischio del paziente che deve sottoporsi ad intervento. Le schede permettono al medico del pre-ricovero di avere tutti gli strumenti per decidere, alla fine della rilevazione, come agire a seconda del livello di rischio riscontrato.

IL PAZIENTE CHE DEVE AFFRONTARE UN INTERVENTO CHIRURGICO DI QUALSIASI NATURA, VIENE SOTTOPOSTO AD ACCERTAMENTI ACCURATI E APPROFONDITI PER VALUTARE IL SUO GENERALE STATO DI SALUTE. QUESTA FASE PRELIMINARE GLI PERMETTE DI SENTIRSI PIÙ SICURO

Questa pratica è attiva al Policlinico di Monza da febbraio, a marzo ha raggiunto anche le strutture di Ivrea e Aosta ed entro la fine di ottobre verrà attivata anche nelle restanti cliniche di Novara, Biella, Vercelli e Alessandria. Questa attività è altresì attiva allo Spitalul Monza, struttura clinica del Gruppo recentemente inaugurata a Bucarest”. Quante sono le schede di valutazione del rischio? “Sono quattro e monitorano il rischio cardiologico, pneumologico, nefrologico e infettivo e, una volta compilate, entrano a fare parte della cartella clinica del paziente” Come viene informato il paziente della procedura del pre-ricovero? “Al paziente che deve sottoporsi ad intervento chirurgico – continua il dott. Ponzetti – viene consegnata una lettera in cui viene spiegata in maniera dettagliata la pratica del prericovero e dove vengono illustrati tutti gli step diagnostici che dovrà affrontare. L’informazione corretta e trasparente del paziente e la valutazione del potenziale rischio clinico presente all’atto del pre-ricovero, sono universalmente considerate attività capaci di migliorare i percorsi assistenziali garantiti nel ricovero presso la struttura sanitaria, migliorando la sicurezza, standardizzando la risposta clinica ai problemi di salute del paziente e garantendo così la tracciabilità degli atti assistenziali messi in atto”. Perché si effettua il pre-ricovero? “Il pre-ricovero è un momento di grande rilievo, regolamentato da indicazioni del Sistema Sanitario Nazionale, che consente di effettuare in un’unica soluzione e preliminarmente al ricovero ospedaliero, gli accertamenti clinici e strumentali che sono necessari per la definizione dello stato di salute del paziente in rapporto all’intervento chirurgico prospettato”. Come si svolge il pre-ricovero? “E’ necessario che siano effettuati gli approfondimenti necessari per certificare in modo accurato la presenza delle condizioni che per-


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Operativa di Medicina Generale oltre che ai consulenti delle altre Specialità coinvolte nel processo di pre-ricovero , limitatamente alla funzione suddetta. Il caposala degli ambulatori è invece quella figura di coordinamento di tutte le attività infermieristiche e amministrative di supporto ai medici operanti nel servizio. Infine la referente AmministrativaResponsabile del Servizio di pre-ricovero è la persona che si interfaccia con la responsabile delle prenotazioni dei ricoveri alla quale competono incarichi di raccolta e custodia dei documenti sino al termine della giornata in cui il paziente effettua il suo percorso diagnostico prima dell’intervento”. U NA PAZIENTE A COLLOQUIO CON IL MEDICO IN FASE DI PRE- RICOVERO

mettano la prosecuzione dell’iter chirurgico ipotizzato. Al pre-ricovero il paziente viene sottoposto innanzitutto ad un prelievo del sangue per le analisi ematologiche previste, dopodiché è la volta dell’esame elettrocardiografico che potrà, nel caso, essere intergrato da un approfondimento cardiologico. A queste attività potranno seguire, se previste dal protocollo, eventuali radiografie. Segue quindi la visita medica generale e infine la visita anestesiologica al termine della quale lo specialista conferma, o meno, la possibilità per il paziente di sottoporsi ad anestesia”. Quanto dura il pre-ricovero? “Il paziente è impegnato dalle ore 8.00 del mattino sino al primo pomeriggio. In base al livello di rischio con cui il paziente viene inquadrato nelle quattro diverse schede di valutazione, si applicano i criteri decisionali propri della fascia di rischio d’appartenenza che possono prevedere anche visite specialistiche di approfondimento. È fondamentale che il paziente collabori attivamente affinchè il medico del pre-ricovero venga a conoscenza di tutte le informazioni circa il suo stato di salute. La conoscenza di problemi anche apparentemente non importanti, può risultare di grande aiuto sia per scegliere durante il ricovero il metodo di intervento e di assistenza più sicuri, sia per porre in essere i comportamenti più adatti alle sue condizioni di salute”. Chi si occupa della procedura del pre-ricovero? “Il Coordinatore medico del servizio di prericovero è il Responsabile dell’Unità Operativa di Medicina, mentre la corretta regolarità del servizio è assicurata dai medici dell’unità

Cosa succede se al termine degli accertamenti pre-operatori il paziente presenta un rischio sopra la media? “Se a completamento della visita di pre-ricovero comparisse la presenza di un potenziale rischio clinico emerso dalla compilazione delle apposite schede che danno come risultato un punteggio medio/alto capace sia di determinare un approfondimento del percorso diagnostico e sia di condizionare il ricovero nel suo complesso, la caposala apporrà sulla cartella clinica la lettera “R” e avvertirà l’anestesista che a sua volta dovrà organizzare una riunione collegiale per valutare la situazione nella sua completezza. L’approccio integrato dei diversi specialisti medici garantisce al paziente di poter beneficiare di un’analisi multidisciplinare della propria patologia e del relativo rischio clinico in una visione di sanità moderna e dipartimentale.” Quali sono i vantaggi di questa nuova procedura del pre-ricovero? “Avendo a disposizione un’anamnesi completa del paziente nel momento del ricoveroconclude il dott. Ponzetti - questo comporta il grande vantaggio di diminuire i tempi di ricovero e quindi ridurre i tempi di degenza del paziente, con tutti i benefici per quest’ultimo che farà ritorno al proprio ambiente famigliare in un periodo più breve rispetto a quanto avveniva in precedenza. Non ultimo, specialmente in un periodo economico delicato come quello che il nostro paese sta attraversando, il grande vantaggio dell’ottimizzazione dei costi sociali per i ricoveri ospedalieri. Del resto più il ricovero è breve e soprattutto privo di complicanze, minore è il costo sociale che il Sistema Sanitario Nazionale deve sopportare”.

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UN SERVIZIO PER OFFRIRE SOSTEGNO E COMFORT AL PAZIENTE

IL PROF. EMILIO BAJETTA PRESENTA IL DAY HOSPITAL ONCOLOGICO

I L P ROFESSOR E MILIO BAJETTA, DIRETTORE DELL’IDO

È attivo da settembre 2012 il Day Hospital Oncologico del Policlinico di Monza. Al Padiglione Villa i pazienti oncologici bisognosi di cure e trattamenti possono trovare un ambiente accogliente dove sottoporsi alle proprie terapie in totale tranquillità e con i comfort di una vera e propria camera di degenza. “Quando il trattamento terapeutico supera le 3-4 ore – spiega il Prof. Emilio Bajetta, Direttore dell’IDO (Istituto di Oncologia del Policlinico di Monza) – al paziente viene fornito un servizio di Day Hospital. Ciò significa che avrà a disposizione una camera confortevole con un letto per potersi sdraiare, una televisione per distrarsi e passare il tempo più velocemente e un bagno privato. Gli ambienti, così come i colori delle pareti, sono stati studiati per regalare al paziente un ambiente rasserenante dove può essere assistito per tutto il periodo della terapia giornaliera dai propri parenti. A tutto questo si aggiunge una costante e scrupolosa vigilanza infermieristica ed un servizio di terapia psicologica di sostegno”. Il paziente oncologico accede al Day Hospital quando la patologia è di entità tale da richiedere qualificate prestazioni plurispecialistiche/multi professionali e nel caso in cui non necessiti di sorveglianza o terapia parenterale notturna. Il ricovero in Day Hospital può essere effettuato anche a fini diagnostici, ad esempio per seguire gli stadi della malattia o per eseguire accertamenti diagnostici complessi ed invasivi (quali la biopsia osteo-articolare) che per le loro caratteristiche richiedono alcune ore di permanenza nella struttura.

IL PAZIENTE ONCOLOGICO ACCEDE AL DAY HOSPITAL QUANDO LA PATOLOGIA È DI ENTITÀ TALE DA RICHIEDERE QUALIFICATE PRESTAZIONI PLURISPECIALISTICHE/MULTI PROFESSIONALI E NEL CASO IN CUI NON NECESSITI DI SORVEGLIANZA O TERAPIA PARENTERALE NOTTURNA

Al Day Hospital Oncologico del Policlinico di Monza confluiscono tipologie di pazienti molto diversificate. Una parte transita attraverso questo servizio per problemi clinici che si risolvono nell’arco di alcuni mesi (terapie adiuvanti e neoadiuvanti), mentre altri sono in carico al Day Hospital per tutto l’arco della storia naturale della malattia. I vantaggi del Day Hospital sono innanzitutto a favore del paziente e della sua qualità di vita. In questo modo infatti vengono evitati lunghi periodi di ricovero. Il rapporto con la struttura è più sereno perché accanto alla certezza di un intervento medico ed infermieristico qualificato, vi è la prospettiva, particolarmente importante per il malato neoplastico, del ritorno giornaliero alla propria casa. “Qui il paziente non si sente un numero o una patologia - continua il Prof. Bajetta - il Policlinico di Monza è una struttura umanizzata dove il malato trova accudimento, un sorriso, personale specializzato e appositamente formato che si occupa di lui e che lo assiste in ogni fase della malattia”. Un altro servizio di estrema utilità che offre il Day Hospital è il supporto psicologico, in capo alla Dott.ssa Carmen Rusca, offerto ai pazienti e alle loro famiglie. “I pazienti vengono informati dal personale circa la possibilità di poter usufruire di colloqui psicologici tre volte a settimana - spiega la Dott.ssa Rusca - a sostegno del momento delicato che stanno vivendo. Anche se sono i pazienti stessi a usufruirne prevalentemente, il servizio è a disposizione anche delle famiglie che spesso si trovano in difficoltà nel non sapere come gestire le emozioni del momento o di come poter stare accanto al proprio caro in maniera efficace. Nella maggior parte dei casi i pazienti che ascolto manifestano confusione, sono spaesati perché non sanno come affrontare il domani. Il mio compito è quello di aiutarli a pensare al presente, un giorno dopo l’altro. Molti poi temono che richiedere aiuto allo psicologo significhi soffrire di una malattia mentale. La mia figura invece è solo di aiuto per affrontare un momento difficile della vita. Ci sono poi pazienti che temono io


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DELLE SALE PER LA TERAPIA ONCOLOGICA

sia solamente un altro medico che prescriverà loro dei farmaci, nulla di tutto questo, il compito dello psicologo è curare con le parole. Una volta che hanno ben chiari tutti questi aspetti, allora si tranquillizzano”. L’accettazione in Day Hospital per le strutture accreditate, come il Policlinico di Monza, segue le stesse modalità del ricovero ospedaliero ordinario ed è subordinata alla richiesta dei sanitari del reparto in cui il paziente ha effettuato il ricovero. All’interno dell’Istituto di Oncologia, per rispondere all’esigenza di un approccio multidisciplinare alla patologia, è nato CE.RI.CA (Centro ad alta specializzazione per lo studio e la cura dei carcinoidi e dei tumori neuroendocrini di Monza). Il Centro di ricerca si avvale della collaborazione di numerosi professionisti, noti in Italia e all’estero, per la competenza clinico-scientifica sviluppata nell’ambito dei NETs (tumori neuroendocrini). I tumori endocrini e i carcinoidi rappresentano un gruppo di neoplasie vasto ed eterogeneo, con intrinseche difficoltà in termini diagnostici e terapeutici, che necessita quindi di

L’ISTITUTO DI ONCOLOGIA DEL POLICLINICO DI MONZA, PUÒ ANCHE AVVALERSI DELLA PREZIOSA COLLABORAZIONE DEL GRUPPO DI RICERCA ITMO (ITALIAN TRIALS IN MEDICAL ONCOLOGY ) LA CUI SEDE SI TROVA NEL DISTACCAMENTO DI VIA MODIGLIANI DELLO STESSO POLICLINICO

un approccio integrato alla patologia di tipo polispecialistico, nonché un impulso forte alla ricerca clinica dedicata. L’Istituto di Oncologia del Policlinico di Monza, può anche avvalersi della preziosa collaborazione del Gruppo di ricerca ITMO (Italian trials in medical oncology) la cui sede si trova nel distaccamento di via Modigliani dello stesso Policlinico e che vede nella persona del Prof. Emilio Bajetta il suo Presidente. Nato il 26 settembre 1991 e finalizzato alla ricerca multicentrica, ITMO ha le seguenti finalità: • Promuovere la ricerca clinica conducendo, con la collaborazione degli oncologi medici interessati, studi multicentrici che consentano ai pazienti di avere una qualificata assistenza all’interno di strutture a loro geograficamente accessibili. I risultati ottenuti vengono pubblicati su riviste scientifiche, riportando tra gli autori i nomi di tutti coloro i quali hanno collaborato. • Contribuire all’aggiornamento dei soci medici che partecipano alle iniziative dell’ITMO, attraverso la realizzazione di un programma educazionale accreditato nell’ambito del progetto di “Educazione continua in medicina” e pertanto i congressi ITMO verranno presentati per l’ottenimento dei crediti formativi. • Operare un’attività di agenzia di coordinamento a disposizione di altri gruppi di ricerca clinica che richiedano un supporto tecnico-scientifico per la realizzazione dei loro programmi. • Patrocinare/partecipare a iniziative scientifiche/culturali che riguardano direttamente o indirettamente l’oncologia medica. ITMO e le linee scientifiche di interesse prevalente: • Oncologia del tratto gastroenterico • Oncologia polmonare • Tumori neuroendocrini • Carcinoma mammario: terapia medica • Carcinoma prostatico: terapia medica • Oncologia geriatrica • Studio con biofarmaci ITMO e l’attività globale finora svolta: • 32 protocolli di studio completati • 7 protocolli di studio in corso • 35 pubblicazioni scientifiche • 39 incontri clinico-scientifici per attività educazionale


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LE DIFFERENZE TRA LA CHIRURGIA “OPEN” E QUELLA “IBRIDA”

IL TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI DELLA AORTA TORACO-ADDOMINALE

IL PROF. PIER PAOLO ZANETTI DIRETTORE DIPARTIMENTO C HIRURGIA TORACO VASCOLARE P OLICLINICO DI MONZA

La chirurgia “open” degli aneurismi della Aorta Toraco-Addominale (TAA) rimane ai nostri giorni una delle sfide chirurgiche più impegnative e complesse. Infatti, nonostante negli ultimi 10-15 anni si sia assistito ad enormi miglioramenti in termini di diagnosi, tecniche chirurgiche ed assistenza al Paziente in terapia intensiva, le percentuali di mortalità (4%-30%) e di morbilità (Paraplegia/Paraparesi 4%-20%, Insufficienza renale acuta 5-15%) rimangono ancora rilevanti, come si desume dalle casistiche più accreditate (Foto n°1). Inoltre la Chirurgia “open” degli TAA ha progressivamente selezionato una popolazione di pazienti che per età, condizioni generali ed assenza di co-morbilità sono ritenuti idonei a tale chirurgia; ma inevitabil-

IL CONFRONTO TRA QUESTE DUE METODICHE VIENE DA NOI PROPOSTO ALLA LUCE DEGLI 849 CASI DI TAA TRATTATI DAL 1994 AL 2012, DI CUI 829 CON PROCEDURA “OPEN” E 20 CON PROCEDURA “IBRIDA”. ATTUALMENTE LA METODICA “OPEN” RIMANE PER NOI LA PROCEDURA DI SCELTA

mente ha negato una chance chirurgica ad una popolazione di pazienti definiti ad alto rischio (Foto n° 2). Per tale classe di pazienti, numericamente non trascurabile, negli ultimi anni è stata messa a punto una metodica definita “ibrida” che consiste nel trattamento dei TAA in due tempi, riducendo in maniera sostanziale lo stress chirurgico rispetto alle forme “open” (Foto n°3). Il primo tempo consiste nel bypassare, solo per via addominale ed avvalendosi di protesi sintetiche, i vasi viscerali e renali trasformando l’aorta toraco-addominale in un tubo inerte. Nella seconda fase la sacca aneurismatica defunzionalizzata viene esclusa mediante una endoprotesi. Tale procedura sta guadagnando consensi e sopratutto si vanno chiarendo le corrette indicazioni nella sua applicazione. Il confronto tra queste due metodiche viene da noi proposto alla luce degli 849 casi di TAA trattati dal 1994 al 2012, di cui 829 con procedura “open” e 20 con procedura “ibrida”. Attualmente la metodica “open” rimane per noi la procedura di scelta, ma tale metodica è rivolta solo a soggetti con meno di 70 anni, ASA (rischio anestesiologico) classe I° o II°, funzionalità respiratoria conservata (FV1 uguale o maggiore a 65-70%), assenza di insufficienza renale cronica (creatinina uguale o minore a 3 mg/dl), assenza di grave diabete o di gravi patologie carotidee. La metodica “open”è inoltre per noi una prima scelta in pazienti con TAA sintomatici, con rotture coperte ed ancor più in presenza di rotture franche con instabilità emodinamica. Ovviamente tale chirurgia viene proposta a pazienti portatori di tutti i tipi di TAA secondo la classificazione di Crawford, specie se si tratta di un primo intervento o se il paziente è portatore di una Sindrome di Marfan. Ricordiamo inoltre che la tecnica chirurgica prevede una toraco-freno-laparatomia sinistra con sezione circonferenziale del diaframma, una eparinizzazione sistemica (1mg/Kg) ed una ipotermia moderata a 34-35°.


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FOTO N. 1 C LASSIFICAZIONE DEGLI ANEURISMI TORACO -ADDOMINALI SEC. C RAWFORD

Nei TAA tipo I°- II°- III° viene sistematicamente fatto uso del drenaggio del liquido cefalo-rachidiano, avendo però come controindicazioni assolute all’uso la rottura acuta dell’aneurisma con associato uno stato di ipotensione, uno stato di sepsi, una emorragia intracranica e da ultimo pregressi interventi sulla colonna che ne hanno reso impossibile l’esecuzione tecnica. L’uso della bio-pump è previsto per gli TAA Tipo I° - II° - III° ed è attivo nelle fasi riguardanti la sutura prossimale ed il reimpianto delle arterie intercostali, mentre il reimpianto dei vasi viscerali e renali viene effettuato perfondendo le arterie renali con Ringer lattato ed occludendo con Fogarty il tronco celiaco e l’arteria mesenterica superiore, onde evitare una sindrome da furto. Circa la tecnica del reimpianto siamo molto attenti a lasciare quanta meno parete aortica possibile, confezionando pastiglie il più possibile ridotte, al fine di evitare, a distanza, l’insorgenza di aneurismi della pastiglia stessa.

LA METODICA IBRIDA RISULTA SICURAMENTE MENO STRESSANTE DELLA FORMA “OPEN” E, PERTANTO, STA GUADAGNANDO CONSENSI POTENDO RIARRUOLARE QUELLA POPOLAZIONE DI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO, PRECEDENTEMENTE ESCLUSI DALLA CHIRURGIA APERTA PER LA PRESENZA DI TASSI DI MORTALITÀ PROIBITIVI

Per i portatori di Sindrome di Marfan, al fine di eliminare completamente la parete aortica ammalata, usiamo il singolo reimpianto degli osti vasali viscerali e renali utilizzando la protesi con branche di Coselli. Il reimpianto delle arterie intercostali prevede una particolare attenzione al segmento compreso tra T9 e T12, sede di emergenza dell’arteria radicolare magna, il reimpianto assoluto di arterie intercostali di grosso calibro e con scarso run-off ed infine, laddove possibile, il reimpianto di arterie lombari con particolare riguardo all’arteria sacrale media. Infine, una particolare attenzione è rivolta al controllo della pressione arteriosa durante il tempo del reimpianto infatti, una ipotensione uguale o minore a 60 mmHg per 20-30 minuti può portare alla paraplegia/paraparesi, qualunque metodica protettiva venga attuata. La metodica ibrida nel trattamento dei TAA prevede, come detto, un primo tempo con accesso solo addominale e con la confezione di by-pass protesici a partenza dalle arterie iliache (più frequente a sinistra) o dalla aorta sotto renale, rivolti al tronco celiaco, all’arteria mesenterica superiore ed alle arterie renali. Tali by-pass, con rigorosa chiusura dei vasi viscerali e renali all’emergenza, trasformano la aorta toraco-addominale in un tubo inerte tale da consentire, nella seconda fase, l’esclusione della sacca aneurismatica con l’uso di una endoprotesi. Alcune scuole eseguono i due tempi della metodica ibrida nella stessa seduta, noi preferiamo lasciare un intervallo di tempo che varia da alcuni giorni ad alcune settimane, al fine di valutare il buon esito della prima fase ed il buon funzionamento del debranching viscerale e renale. La metodica ibrida risulta sicuramente meno stressante della forma “open” e, pertanto, sta guadagnando consensi potendo riarruolare quella popolazione di pazienti ad alto rischio, precedentemente esclusi dalla chirurgia aperta per la presenza di tassi di mortalità e morbilità proibitivi. Proponiamo quindi la forma ibrida a portatori di TAA con età superiore ai 70 anni, con ASA III° o IV°, FEV1 uguale o minore a 60%, e con una CRF ( Creatinina uguale o maggiore 2,5-3 mg/dl). Ulteriori indicazioni sono, nella nostra esperienza, i re-interventi in operati alla aorta toracica, toraci “congelati” per aderenze in-


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FOTO N. 2 SOSTITUZIONE CON METODICA “OPEN” DI ANEURISMA TORACO -ADDOMINALE TIPO II SEC. C RAWFORD FOTO N. 3 - I° TEMPO

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DEBRANCHING DELLE ARTERIE RENALI, MESENTERICA SUPERIORE E TRONCO CELIACO CON PROTESI A PARTENZA DALL’ARTERIA ILIACA COMUNE DESTRA II° TEMPO: INTRODUZIONE DI ENDOPROTESI IN AORTA TORACO -ADDOMINALE DEFUNZIONALIZZATA

vincibili, addomi “ostili” in pazienti plurioperati, anche per patologie diverse ed ancora, in presenza di pseudo aneurismi riguardanti il reimpianto delle arterie intercostali, viscerali e renali. Da ultimo in presenza di aorte calcifiche per cui è ritenuto impossibile o azzardato il clampaggio. La metodica ibrida presenta degli indubbi vantaggi che esamineremo, pur non potendo tacere che questi vanno confrontati con inevitabili e chiari svantaggi. Il primo vantaggio consiste nel poter evitare una toracotomia, come anche un clampaggio aortico ed inoltre consente una maggiore stabilità emodinamica del paziente ed una minore perdita di sangue. Sono sempre a vantaggio di tale metodica la riduzione delle percentuali paraplegia/paraparesi (0-4%) e della ARF, insufficienza respiratoria post operatoria (0-3%) e delle PORC (4-8%). Gli svantaggi riguardano i by-pass in alcuni casi lunghi, ma sopratutto una rivascolarizzazione retrograda, per cui rimane scono-

LE TERAPIE “OPEN” ED “IBRIDA” NEL TRATTAMENTO DEI TAA, NON VANNO VISTE COME METODICHE ANTITETICHE, MA ANZI COMPLEMENTARI, IN GRADO DI OFFRIRE DI FATTO UNA CHANCE CHIRURGICA A GRUPPI DI PAZIENTI CHE, FINO A POCHI ANNI FA, NE ERANO COMPLETAMENTE ESCLUSI

sciuta la reale durata della pervietà di tali protesi. A ciò si aggiunge la necessità della legatura dei vasi all’emergenza, onde evitare leak. Tale procedura, specie per il tronco celiaco e l’arteria mesenterica superiore, non sempre risulta agevole. Nella seconda fase riguardante l’esclusione della sacca, le complicanze possono nascere nell’ introduzione della endoprotesi a causa di vasi femorali o iliaci piccoli o stenotici, per cui si deve ricorrere o all’impianto di ulteriori segmenti protesici o accedere direttamente dalla aorta addominale sottorenale. La non idoneità della zona di atterraggio della endoprotesi espone alla comparsa di leak tipo I°; mentre leak tipo II° e III° sono previsti per le pervietà di arterie intercostali e lombari o per la rottura di segmenti della endoprotesi che alimentano l’aneurisma con possibile crescita del calibro fino alla rottura. Infine la preoccupazione durante il rilascio della endoprotesi, specie nel segmento medio-inferiore della aorta toracica discendente, è quella della occlusione acuta delle arterie intercostali, come anche eventuali episodi embolici di materiale ateromasico, smosso nelle manovre, possano causare episodi di paraplegia/paraparesi. Non potendo infatti con questa metodica avvalerci del reimpianto delle arterie intercostali, dobbiamo riporre una fiducia assoluta, nella validità del circolo collaterale. A tale proposito, nella nostra esperienza ci avvaliamo, in questa fase per la prevenzione della paraplegia/paraparesi, del drenaggio del liquido cefalo-rachidiano e di una pressione arteriosa mantenuta ad un livello non inferiore a 130-140 mmHg per le prime 24-48 ore. In conclusione le terapie “open” ed “ibrida” nel trattamento dei TAA, non vanno viste come metodiche antitetiche, ma anzi complementari, in grado di offrire di fatto una chance chirurgica a gruppi di pazienti che, fino a pochi anni fa, ne erano completamente esclusi. Nella nostra esperienza la metodica ibrida è per ora confinata a pazienti ad alto rischio o a situazioni chirurgiche complesse per cui non è proponibile un trattamento “open”. Casistiche più nutrite e soprattutto endoprotesi più idonee, ci consentiranno di individuare indicazioni più precise per il corretto impiego della forma ibrida che già oggi rappresenta una novità ricca di aspettative e di crescente consenso.


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L’APPROCCIO APPLICATO PER LE NEOPLASIE RENALI

UROLOGIA: ALLA VIALARDA DI BIELLA NUOVE TECNICHE ALL’AVANGUARDIA

DOTT. P IER CARLO C HIOSO, DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI U ROLOGIA DELLA C LINICA LA VIALARDA DI B IELLA

Le neoplasie renali rappresentano il 5,2% dei tumori totali nell’uomo e il 2,9% dei tumori nelle donne. Nel mondo ogni anno vengono diagnosticati 275.000 nuovi casi di neoplasia renale che, come frequenza, sono al 15° posto tra i tumori degli uomini e al 18° posto nelle donne. Tralasciando un particolare tipo di melanoma, riscontrabile unicamente nell’infanzia, negli adulti la maggior parte dei tumori prende origine dal parenchima renale (circa l’88%), il 9% dalla via escretrice (neoplasie uroteliali del bacinetto e dei calici renali) mentre i rimanenti sono metastasi o tumori ematopoietici (linfomi). L’incidenza dei tumori renali è molto variabile non solo tra i diversi continenti, ma anche tra aree geografiche vicine o relativamente vicine. L’incidenza maggiore si ha comunque nei paesi europei e nel Nord America dove si arriva a circa 15 casi all’anno ogni 100.000 abitanti (media ponderata tra Europa e America settentrionale). Il trend di incidenza ha dimostrato negli ultimi anni un lieve incremento, mentre la mortalità nella maggior parte dei paesi nord europei ed americani (Stati Uniti e Canada) è diminuita in maniera significativa. La diminuzione della mortalità è verosimilmente legata alla diagnosi precoce e al riscontro incidentale dovuto ad esami ecografici o radiologici eseguiti per altri motivi. Per quanto riguarda l’Italia, l’incidenza media totale tra i due sessi è stata di circa il 3,3% di tutti i tumori e la mortalità è stata di 2,3 decessi ogni 100 morti per tumore. Tra i fattori

LA DIAGNOSI DI LESIONE RENALE VIENE FATTA CON UNA ECOTOMOGRAFIA DELL’ADDOME ESEGUITA A SEGUITO DI EPISODI DI EMATURIA, DOLORE IN SEDE RENALE O MASSE PALPABILI ALL’ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE, MA COME GIÀ DETTO MOLTO SPESSO AVVIENE IN MANIERA ACCIDENTALE

di rischio per lo sviluppo di un tumore del rene è stato certamente evidenziato il fumo di tabacco. Tale rischio è ulteriormente aggravato dall’età in cui ci si è iniziato a fumare, dalla durata di esposizione al fumo, così come è nota una diminuzione dello stesso rischio negli ex fumatori. Altri fattori predisponenti sono l’obesità e la scarsa attività fisica, oltre a diete ricche di grassi di origine animale e al consumo elevato di bevande alcoliche. È noto un aumento del rischio di sviluppare una neoplasia renale nei soggetti ipertesi anche se in terapia con un meccanismo che ancora oggi non è chiaro, inoltre la familiarità per il tumore del rene è stata accertata e confermata da numerosi studi clinici.

LA DIAGNOSI Generalmente la diagnosi di lesione renale viene fatta con una ecotomografia dell’addome eseguita a seguito di episodi di ematuria, dolore in sede renale o masse palpabili all’esame obiettivo del paziente, ma come già detto molto spesso avviene in maniera accidentale a seguito di una ecotomografia dell’addome eseguita per altro motivo. Accertata o sospettata ecograficamente una massa solida renale, si impongono altri approfondimenti di tipo diagnostico e stadiante. L’esame che maggiormente ci permette di valutare una massa renale è una TC con mezzo di contrasto di tutto l’addome. Tale indagine rende possibile distinguere con una buona approssimazione le masse renali di natura benigna, da quelle di natura maligna e in tale caso permette di valutare l’estensione della lesione (infiltrazione della via escretrice renale, del grasso perirenale o presenza di trombi neoplastici della vena renale o della vena cava) e le eventuali lesioni secondarie ad altri organi. Meno precisa in tali valutazioni la RMN con o senza mezzo di contrasto (di tipo diverso da quello usato nella TC) e pertanto da eseguire solo nei pazienti con controindicazioni alla esecuzione di una TC con mezzo di contrasto (insufficienza renale, allergie al mdc, ipertiroidismo).


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SOPRA,

INTERVENTO AL RENE IN LAPAROSCOPIA; A FIANCO, LA LOGGIA RENALE SINISTRA VISTA DALLA TELECAMERA DURANTE LA LAPAROSCOPIA

Anche la PET –TC non è considerato un esame utile alla diagnosi e alla stadiazione delle masse renali.

LA TERAPIA DEL TUMORE RENALE PRIMITIVO Chirurgia conservativa Per lesioni renali con diametro maggiore di 7 cm (asportazione della lesione con conservazione del parenchima renale sano). Chirurgia radicale Per lesioni maggiori di 7 cm di diametro o minori se in una posizione renale che non permette la chirurgia conservativa. ( asportazione completa del rene con la sua capsula adiposa, eventuali trombi venosi e o linfonodi distrettuali).

DOTT. LORENZO R EPETTO, SPECIALISTA IN UROLOGIA E COLLABORATORE DELL’ÉQUIPE DI B IELLA

Tecniche chirurgiche Tutte le linee guida delle maggiori società scientifiche di Urologia non raccomandano una specifica tecnica chirurgica per la terapia conservativa per lesioni maggiore di 4 cm diametro . È molto importante che l’asportazione della lesione venga eseguita in un tempo massimo di circa 25 minuti in ischemia calda (cioè previo clampaggio dell’ arteria renale). Pertanto la scelta tra intervento laparoscopico rispetto a quello tradizionale dipende dall’esperienza del chirurgo. Le lesioni comprese tra i 4 e 7 cm di diametro, in posizione adeguata per permettere una

terapia conservativa, devono essere eseguite a cielo aperto. Nell’indicazione alla nefrectomia radicale per tumori confinati al rene, le linee guida raccomandano l’intervento per via laparoscopica per la sua accertata minore morbilità rispetto alla terapia a cielo aperto. Per le lesioni in stadio più avanzato con invasione trombotica neoplastica della vena renale o cava, si raccomanda la tecnica chirurgica a cielo aperto. Nell’Unità funzionale di Urologia della clinica La Vialarda di Biella, negli ultimi tre anni abbiamo effettuato 45 nefrectomie radicali per tumore e 22 enucleoresezioni di piccole neoformazioni renali con conservazione del rene. Negli ultimi dodici mesi la tecnica chirurgica classica a “cielo aperto”è stata implementata dalla tecnica laparoscopica. Questa, come è noto, consiste nell’utilizzo di strumenti miniaturizzati (pinze, forbici, elettrobisturi, clips) inseriti nel corpo non attraverso una classica e ampia incisione chirurgica, ma tramite piccoli fori sulla parete addominale distesa per mezzo di insufflazione di gas (anidride carbonica). Attraverso questi accessi è introdotta anche una telecamera ad alta definizione che trasmette ad un monitor immagini magnificate del sito d’intervento. Il rene viene poi estratto attraverso l’allargamento di una delle incisioni fatte per introdurre gli strumenti laparoscopici. I vantaggi di questa tecnica sono la mini invasività, le minori perdite di sangue, la minore degenza ospedaliera, la più rapida ripresa delle comuni attività quotidiane, il minor dolore post operatorio. Per la laparoscopia ci avvaliamo della collaborazione del Dr. Lorenzo Repetto che per anni ha svolto la propria attività presso l’Ospedale Molinette di Torino dove, oltre che di interventi laparoscopici per patologie urologiche, si è occupato dei delicati prelievi di rene in laparoscopia da donatore vivente.


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IL NUOVO DIRETTORE SANITARIO DELLA SAN GAUDENZIO

UNA DONNA A CAPO DEL PERSONALE SANITARIO DELLA CLINICA DI NOVARA

LA DOTT.SSA ORIETTA OSSOLA, DIRETTORE SANITARIO DELLA C LINICA SAN GAUDENZIO DI NOVARA

Laureata in Medicina e Chirurgia all’Università degli Studi di Pavia, la dott.ssa Orietta Ossola ha poi conseguito il diploma di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva presso l’Università degli Studi di Torino. Qual è il suo personale bilancio di questi primi mesi di attività come direttore sanitario di una clinica così radicata sul territorio come la San Gaudenzio di Novara? Non è facile rispondere in quanto quando ho preso servizio presso la Clinica iniziava anche il periodo estivo e l’attività stava diminuendo. Sicuramente è stata un’opportunità per integrarmi con il personale presente e poco alla volta prendere visione dell’organizzazione e delle procedure in atto, anche se per il nostro settore risulta non facile in quanto in continua evoluzione per i cambiamenti, aggiornamenti legislativi, scientifici e tecnologici. Cosa comporta oggi essere Direttore sanitario di una struttura clinica? Essere direttore sanitario di una struttura cli-

nica è una responsabilità (oltre quella prevista come figura giuridica di responsabile del regolare espletamento dell’attività sanitaria all’interno della struttura nel completo rispetto delle norme di legge), che comporta il mettere in gioco le proprie competenze professionali, personali e relazionali per lavorare sinergicamente con tutte le figure professionali coinvolte nell’organizzazione. Si è interprete dei “linguaggi” presenti all’interno dei vari team e garante dell’applicazione operativa delle varie linee di indirizzo e decisioni prese a vari livelli nell’ambito delle istituzioni, dell’organizzazione e delle singole unità. Quali sono le principali criticità del suo ruolo e quali sono i metodi migliori per risolverle? A un Direttore sanitario viene chiesto di saper indicare o essere promotore delle innovazioni, saper proporre strade alternative, rendere facili e percorribili le soluzioni “tecniche” e prevedere o meglio prevenire le conseguenze delle decisioni prese. Analisi dei bisogni assistenziali, organizzativi,

UN ESTRATTO DEL CURRICULUM VITAE DELLA DOTT.SSA OSSOLA Ha prestato servizio presso l’USL 13, sede di Borgomanero, nella posizione funzionale di Dirigente Medico I Livello Medicina del Lavoro, è stata Dirigente Medico I Livello Direzione Medica di Presidio Ospedaliero, nonché Dirigente Medico I Livello Organizzazione Servizi Sanitari di Base. Con Delibera n.477 del 11.12.2003 conferimento di incarico di Direzione Struttura Semplice Prevenzione Rischio Infettivo. Referente in Regione per l’ASL VCO nell’ambito del Programma Regionale di sorveglianza e controllo delle infezioni da HIV e da altri patogeni a trasmissione ematica nelle strutture sanitarie: analisi delle occasioni di esposizione, sorveglianza delle infezioni nosocomiali ed occupazionali, valutazione dell’applicazione delle misure di prevenzione e degli effetti degli interventi. Referente in Regione per l’ASL VCO per le Prevenzione e Controllo delle infezioni ospedaliere. Presidente dal 2003 della Commissione Dispositivi Medici con Delibera n. 233 del 25.08.2003 e n. 99 del 25.02.2011. Con Delibera n.60 del 09.02.2007 conferma

di incarico di responsabilità di Struttura Semplice Prevenzione Rischio Infettivo in esito a procedura di valutazione. Componente del”Gruppo Aziendale Lesioni cutanee” con delibera D.G. n. 112 del 21.06.2006 e smi (n.247 del 08.04.2008, n. 492 del 30.06.2008 e n. 182 del 22.03.2010. Componente dal 2005 della “Commissione di Vigilanza Unica Aziendale sui presidi a rilevanza sanitaria” (DGR 30-11748 del 16.02.2004 e 58-11492 del 29.12.2004 della Regione Piemonte) con delibera D.G. n. 465 del 23.08.2005 e conferma con delibera DG n. 183 del 07.04.2011. Componente del “Gruppo Locale Emergenze Infettive” (DGR 10-11769 del 20.07.2009 Regione Piemonte) con delega permanente (nota del Direttore OUP n. 69633 del 02.09.2009). Referente in Regione per l’ASL VCO- componente Direzione Sanitaria nell’ambito del Rete Sanitaria per accoglienza e presa in carico delle vittime di violenza sessuale e domestica (DGR 14-12159 del 21.09.2009) con nota Direzione generale n. 92305 del 18.11.2009


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la valutazione dell’appropriatezza delle cure, la sicurezza degli operatori, la prevenzione del rischio clinico, sono solo alcuni degli aspetti o tematiche dove il ruolo del direttore sanitario è fondamentale per favorire l’approccio multidisciplinare e facilitare il dialogo tra i diversi professionisti non solo dell’area sanitaria, ma anche in quella amministrativa. Il Direttore sanitario ha il ruolo di “facilitatore” e deve mettere in atto o organizzare le interrelazioni tra i diversi specialisti, deve facilitare la comunicazione e la comprensione dei problemi. Cosa fondamentale deve gestire il “rischio” e il “conflitto”in modo propositivo e positivo, cercando di ribaltare a favore dell’organizzazione le varie situazioni che si vengono a creare nello scenario del sistema sanitario. U NO

SCORCIO DELLA HALL E UNA SALA OPERATORIA DELLA C LINICA SAN GAUDENZIO DI NOVARA

I PROBLEMI ASSISTENZIALI POSTI DAI PAZIENTI AI MEDICI DI RIFERIMENTO, PER LE LORO CARATTERISTICHE CHE CONTRADDISTINGUONO ANCHE IL MOMENTO IN CUI VIVIAMO, RICHIEDONO FORME DI ASSISTENZA PER BISOGNI ED ESIGENZE CHE NON SONO PIÙ DI PERTINENZA ESCLUSIVA DELLA SINGOLA PROFESSIONALITÀ

Quali sono le esigenze e i bisogni dei pazienti che oggi si rivolgono ad un Istituto come la San Gaudenzio? Siamo di fronte ad una società dove i cittadini hanno sempre nuove e crescenti esigenze ed esprimono i loro bisogni nella consapevolezza dei propri diritti alla tutela della loro salute. Necessitano di ottenere sempre più diagnosi e cure appropriate e di elevata qualità specialistica e chiedono e cercano centri di riferimento e di eccellenza in grado di garantire un’elevata professionalità e competenza non solo in termini di capacità tecnico-professionali, ma anche in termini di accoglienza, di relazione e cura del rapporto umano e dove viene sottolineata la “centralità del malato e della sua dignità come persona”. Come è cambiato il rapporto medico-paziente e cosa cercano di più rispetto al passato le persone che si rivolgono al medico specialista? I problemi assistenziali posti dai pazienti ai medici di riferimento, per le loro caratteristiche che contraddistinguono anche il momento in cui viviamo, richiedono forme di assistenza per bisogni ed esigenze che non sono più di pertinenza esclusiva della singola professionalità, ma richiedono sempre più spesso risposte multidisciplinari e multiprofessionali che ritengo siamo in grado di soddisfare e garantire ampiamente nell’ambito di tutte le strutture del Gruppo.


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NUOVI TRATTAMENTI ALL’ISTITUTO DI VERANO BRIANZA

RINNOVA IL TUO SORRISO: COMBATTI LE RECESSIONI GENGIVALI

I L DOTT. ANTONIO ARBISI, R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI ODONTOSTOMATOLOGIA DELL’ISTITUTO C LINICO U NIVERSITARIO DI VERANO B RIANZA

La recessione gengivale è un difetto dei tessuti parodontali che consiste nella migrazione in senso apicale del margine dei tessuti molli associato a perdita di attacco ed esposizione della superficie radicolare. Spesso i pazienti si accorgono di questo problema e riferiscono al dentista che le gengive “si sono ritirate” oppure che i denti appaiono “allungati”. In alcuni casi le recessioni gengivali sono associate alla malattia parodontale, una patologia molto comune anche nei paesi sviluppati tanto da interessare, nelle sue diverse forme, circa il 30% della popolazione. La malattia parodontale, o parodontite, è una patologia a eziologia multifattoriale (famigliarità, scarsa igiene, fumo…etc.) che porta alla progressiva distruzione dei tessuti che sostengono il dente fino alla perdita di quest’ultimo. Le recessioni associate alla parodontite spesso interessano il dente circonferenzialmente e sono accompagnate da altri segni come gengive arrossate, sanguinamento allo spazzolamento, presenza di placca e tartaro. Altre volte però si riscontrano recessioni in pazienti con un alto grado d’igiene orale, si tratta di lesioni tipicamente localizzate sui versanti vestibolari dei denti (quelli che guardano verso l’esterno). Nei difetti di questo tipo la causa più frequente sta proprio nell’uso dello spazzolino che, se manovrato in maniera troppo energica o se dotato di setole troppo dure, è in grado di irritare le gengive e, soprattutto se queste sono sottili, di causarne la recessione. Oltre allo spazzolamento ci sono altri possibili fattori eziologici come la presenza di piercing

DI FRONTE A UNA RECESSIONE ASSOCIATA A PARODONTITE L’OBIETTIVO PRIMARIO DEL DENTISTA È QUELLO DI RISOLVERE LA PATOLOGIA INFIAMMATORIA DI CUI LA RECESSIONE È UNO DEI SEGNI. ANZI, SPESSO LA CURA DELLA PARODONTITE È ACCOMPAGNATA DA UNA PROGRESSIONE DELLA RECESSIONE

sulle labbra, abitudini viziate come lo sfregamento sulla gengiva di matite o altri oggetti, condizioni anatomiche come inserzioni muscolari o frenuli, ma anche fattori iatrogeni come la presenza di restauri incongrui (ricostruzioni, corone) e i trattamenti ortodontici. Naturalmente questa suddivisione fra recessioni causate da diversi fattori eziologici non è netta, è possibile infatti riscontrare recessioni vestibolari associabili ad un uso scorretto dello spazzolino aggravate dalla presenza di parodontite, così come è facile che in un paziente con un’attenta igiene orale ci siano depositi di placca proprio in corrispondenza di recessioni (probabilmente associata all’assenza di tessuto cheratinizzato). Le recessioni da spazzolamento traumatico normalmente nascono come fessurazioni della gengiva (fessure di Stillman), poi si evolvono in recessioni triangolari fino a diventare difetti con profilo più ampio. Di fronte a una recessione associata a parodontite l’obiettivo primario del dentista è quello di risolvere la patologia infiammatoria di cui la recessione è uno dei segni. Anzi, spesso la cura della parodontite è accompagnata da una progressione della recessione, ma questo è un compromesso che paziente e clinico accettano volentieri per salvare il dente. La terapia della parodontite e delle recessioni ad essa associate verrà trattata separatamente, l’oggetto di questo articolo è il trattamento delle recessioni del secondo tipo. Nelle recessioni di origine traumatica si ha a che fare con una situazione completamente differente: i tessuti parodontali non sono affetti da una patologia, ma la loro architettura presenta un’alterazione che il paziente può percepire come un deficit e proprio il miglioramento dell’estetica del sorriso è la principale indicazione al trattamento delle recessioni gengivali vestibolari. Di fronte a un paziente parodontalmente sano con recessioni gengivali, che non consideri queste ultime come un problema, non c’è indicazione al trattamento. Controindicazioni relative al trattamento della recessioni di origine traumatica sono il fumo, lo scarso spessore delle gengive e i frenuli, con-


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L’ISTITUTO C LINICO U NIVERSITARIO DI VERANO B RIANZA

troindicazione assoluta è invece il perpetuarsi del trauma. Prima di intraprendere qualsiasi manovra chirurgica è quindi necessario istruire e motivare il paziente alle corrette procedure d’igiene orale domiciliare e solo quando questo sarà in grado di pulirsi i denti senza traumatizzare le proprie gengive, si potrà procedere con la terapia vera e propria. Le recessioni gengivali possono essere suddivise a seconda delle caratteristiche anatomiche. In letteratura esistono diverse classificazioni, la più utilizzata è quella di Miller che identifica quattro classi: le recessioni appartenenti alla prima classe di Miller sono comprese fra papille intatte e contornate da tessuto cheratinizzato (la gengiva rosa e compatta che normalmente circonda i denti); la seconda classe è anch’essa compresa fra papille intatte ma l’apice della recessione è circondato non più dal tessuto cheratinizzato ma dalla mucosa, meno compatta e più delicata; nella terza

LA TERAPIA DELLA RECESSIONE È CHIRURGICA, ESSA CONSISTE NELLO SPOSTARE I TESSUTI VERSO IL MARGINE INCISALE DEI DENTI PER “COPRIRE” LETTERALMENTE LA RECESSIONE E AUMENTARE LO SPESSORE DELLA GENGIVA PER EVITARE RECIDIVE. SI TRATTA DI UNA VERA CHIRURGIA PLASTICA GENGIVALE

classe almeno una delle due papille si è abbassata, ma in misura minore rispetto alla recessione, nella quarta classe almeno una delle due papille ha avuto una perdita di attacco uguale o maggiore rispetto alla recessione vestibolare. La classificazione di Miller non ha una valenza semplicemente anatomica, la ragione per cui da venticinque anni è la più utilizzata dai clinici di tutto il mondo è il suo significato prognostico: solo dal trattamento delle recessioni di prima e seconda classe si può ottenere una ricopertura completa, dal trattamento delle classi terza e quarta no.

QUINDI COME SI TRATTANO LE RECESSIONI GENGIVALI? Bisogna premettere che la prima cura è l’eliminazione della causa quindi, come già accennato, il paziente deve cambiare le proprie abitudini ed interrompere il trauma che agisce sulle sue gengive. Recentemente in letteratura scientifica sono stati descritti casi in cui la semplice eliminazione del fattore eziologico, ha permesso in circa vent’anni la regressione completa di recessioni importanti; tuttavia questo approccio difficilmente può soddisfare un paziente che vive le recessioni dentali come un problema. La terapia della recessione è chirurgica, essa consiste nello spostare i tessuti verso il margine incisale dei denti per “coprire” letteralmente la recessione e, quando necessario, aumentare lo spessore della gengiva per evitare reci-


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LE TECNICHE CON INNESTO SONO NECESSARIE QUANDO LA GENGIVA RESIDUA È TROPPO SOTTILE (INFERIORE AL MILLIMETRO) O HA UNA BANDA CHERATINIZZATA TROPPO BASSA (INFERIORE A 2 MILLIMETRI). QUESTE DUE CARATTERISTICHE PORTANO FACILMENTE ALLA FORMAZIONE DI RECESSIONI RECIDIVE

A

SINISTRA, RECESSIONE PRIMA DEL TRATTAMENTO. A DESTRA, RECESSIONE DOPO IL TRATTAMENTO

dive. Si tratta di una vera chirurgia plastica gengivale. L’intervento si svolge in ambito ambulatoriale, in anestesia locale, richiede uno strumentario adatto alla microchirugia e ha una durata compresa fra i 45 e i 90 minuti a seconda del numero di recessioni da trattare; dal punto di vista del paziente l’invasività è paragonabile a quelle di un qualsiasi lembo d’accesso, non è necessario alcun ricovero e a fine intervento si può lasciare la struttura. I fattori che condizionano il clinico nelle scelta del tipo d’intervento più opportuno sono: il numero di recessioni, l’altezza del tessuto cheratinizzato, lo spessore dei tessuti, la profondità del fornice, le dimensioni (altezza e larghezza), la classe di Miller di appartenenza e la condizione del palato. Le tecniche chirurgiche privilegiate sono ovviamente quelle meno invasive e che quindi prevedono un solo intervento con un unico

accesso (lembo posizionato coronalmente o lateralmente), seguono quelle con doppio accesso (innesti) e quelle svolte in due interventi distinti (innesto prima e lembo posizionato coronalmente poi). Sempre per diminuire l’invasività si applicano prevalentemente le tecniche che non prevedano incisioni di rilascio e, nel caso di innesti, quelle in cui il lembo primario non venga spostato (tecnica a tunnel). Ciò significa che, se le condizioni anatomiche e cliniche lo permettono, più recessioni adiacenti l’una all’altra possono essere trattate con successo in un unico intervento senza prelievi di tessuto dal palato e senza incisioni di rilascio. Le tecniche con innesto sono necessarie quando la gengiva residua è troppo sottile (inferiore al millimetro) o ha una banda cheratinizzata troppo bassa (inferiore a 2 millimetri). Queste due caratteristiche portano facilmente alla formazione di recessioni recidive. Per ovviare a ciò al lembo spostato sulla recessione si associa l’innesto di tessuto prelevato dallo stesso paziente. Questi innesti possono essere costituiti da solo tessuto connettivo o da tessuto connettivo ed epiteliale. L’area di prelievo utilizzata più frequentemente è il palato poiché esso è normalmente ricco di tessuto connettivo e ricoperto da epitelio cheratinizzato. Sedi alternative, quando presenti, possono essere le selle edentule e il tuber mascellare. Il regime post operatorio prevede l’astensione assoluta dalle manovre d’igiene orale nelle aree sottoposte all’intervento almeno fino alla rimozione delle suture, in sostituzione a questo si deve effettuare la disinfezione delle ferite con uno spray a base di clorexidina e rimuovere eventuali depositi di placca sui denti interessati dall’intervento con bastoncini cotonati (o piccole garze) imbevuti della stessa soluzione. Sono poi da evitare i cibi caldi. Il dolore che segue l’intervento viene tenuto sotto controllo con l’assunzione di analgesici/antinfiammatori (naprossene sodico in compressa da 550 mg ogni 12 ore a stomaco pieno per 3 giorni). La terapia antibiotica è necessaria solo in caso di necrosi dei tessuti con relativa superinfezione. L’applicazione topica del ghiaccio è consigliata per tutta la giornata fino al momento di coricarsi. E’ molto importante inoltre che il paziente venga istruito su come gestire eventuali sanguinamenti provenienti dalle zona operate nei giorni che seguono l’inter-


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SOPRA,

LA MALATTIA PARODONTALE; A FIANCO, ESEMPIO DI PARODONTO SANO

vento, tali emorragie non sono mai pericolose, ma il paziente impreparato potrebbe spaventarsi e proprio per questo bisogna astenersi dall’effettuare qualsiasi tipo di sciacquo nelle 48 ore successive alla chirurgia per evitare di rimuovere il coagulo appena formato e quindi di provocare un nuovo gemizio di sangue. Nel caso questo dovesse accadere è sufficiente comprimere la parte sanguinante con una garza umida per qualche minuto ottenendo un’immediata riduzione dell’emorragia. La rimozione delle suture avviene dopo un periodo variabile che va dai 7 ai 14 giorni dall’intervento, a seconda del tipo di filo utilizzato. Indipendentemente da ciò tale fase può essere accompagnata da un polishing delle superfici dentarie con coppette da profilassi e gel di clorexidina. Durante la permanenza delle suture l’utilizzo dello spazzolino è bandito, 2-3 giorni dopo la rimozione di queste si potrà cominciare a pulire la zona trattata con uno spazzolino dalla setole ultramorbide. Questo strumento andrà utilizzato per le successive tre settimane, dopodiché è possibile tornare allo spazzolino normale con

I TESSUTI POSSONO ESSERE CONSIDERATI STABILI DOPO ALMENO 60 GIORNI DAL TRATTAMENTO CHIRURGICO, DA QUESTO MOMENTO È POSSIBILE IL VERIFICARSI DEL FENOMENO CHIAMATO “CREEPING ATTACHMENT”, OVVERO UNA CRESCITA SECONDARIA IN SENSO CORONALE DEL MARGINE GENGIVALE

la raccomandazione di non creare ulteriori traumi irritativi. I tessuti possono essere considerati stabili dopo almeno 60 giorni dal trattamento chirurgico, da questo momento è possibile il verificarsi del fenomeno chiamato “creeping attachment”, ovvero una crescita secondaria in senso coronale del margine gengivale. A tal fine è molto importante associare alla normale terapia di mantenimento del paziente procedure di ablazione del tartaro sopragengivale e di lucidatura delle superfici dentarie per un periodo di 6-12 mesi dalla terapia chirurgica. La complicanza più frequente è rappresentata dall’ematoma, esso può interessare il cavo orale ma anche la cute esterna, si risolve spontaneamente ma può essere in parte prevenuto con l’assunzione di farmaci come serrapeptasi in compresse da 5mg tre volte al dì e il cui riassorbimento può essere accelerato attraverso l’applicazione di gel revulsivi. Tale tumefazione può provocare tensione eccessiva delle suture fino alla lacerazione dei tessuti con conseguente comparsa di recessioni recidive. Un’altra complicanza, rara, è rappresentata da un eccessivo creeping attachment che potrebbe portare i tessuti gengivali oltre la giunzione amelo cementizia, in questo caso si attenderanno almeno quattro mesi dalla guarigione prima di decidere se intervenire con una gengivoplastica correttiva. Nell’eventualità di recidive parziali della recessione trattata è possibile procedere con un secondo intervento, spesso si tratta di piccoli aggiustamenti ottenibili con lembi a busta poco invasivi, in ogni modo prima di pianificare un rientro chirurgico è bene attendere la guarigione completa dei tessuti.


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VIAGGIO DI SOLIDARIETÀ PER AIUTARE L’OSPEDALE DI LUZIRA

IN UGANDA UNA ÉQUIPE DEL GRUPPO POLICLINICO DI MONZA

N ELLA FOTO ANTISTANTE L’INGRESSO DELL’OSPEDALE BMC DI LUZIRA INSIEME AI COLLEGHI DEL POSTO: IL DR. FRANCESCO COGGIOLA, LA DR.SSA B IANCA C IFIELLO, LA DR.SSA DANIELA G RASSINO, LA CAPOSALA TIZIANA G IOIRA, L’OSTETRICA E STRUMENTISTA E LISA BARO E IL DR. G IANNI ROSSO

È tutto nato un po’ per caso: abbiamo conosciuto padre John Scalabrini ad una cena nel maggio 2011 quando ci ha affascinato raccontandoci frammenti della sua vita in Africa. In Uganda dal 1964, dapprima sacerdote comboniano ed attualmente membro della diocesi di Kampala, ha conosciuto e vissuto in prima persona la storia di dittatura e di rinascita dell’Uganda negli ultimi 50 anni. Fermamente convinto che la rinascita dei popoli africani debba passare innanzitutto dal-

ABBIAMO CONOSCIUTO PADRE JOHN SCALABRINI AD UNA CENA NEL MAGGIO 2011 QUANDO CI HA AFFASCINATO RACCONTANDOCI FRAMMENTI DELLA SUA VITA IN AFRICA. IN UGANDA DAL 1964, DAPPRIMA SACERDOTE COMBONIANO ED ATTUALMENTE MEMBRO DELLA DIOCESI DI KAMPALA

l’istruzione, ha operato dapprima come vicario della diocesi nel nord del paese, a Gulu, realizzando scuole professionali dove ha accolto ragazzi e ragazze spesso orfani di entrambi i genitori, falcidiati dalla guerra e dalle malattie. È proprio per questa sua convinzione della necessita di istruzione dei giovani che è stato dapprima incarcerato dal dittatore Amin con l’accusa di inculcare idee rivoluzionarie nella popolazione e, successivamente, espulso dal paese. Rientrato dopo un esilio di circa due anni, più che mai intenzionato a perseguire il suo scopo di istruire i giovani, ha ricevuto dal Cardinale di Kampala la possibilità di lavorare a Luzira, sobborgo poverissimo di Kampala, ricco di acquitrini, sprovvisto di chiesa e di qualsiasi costruzione degna di tale nome. È proprio qui che, rimboccatesi le maniche, padre John dopo aver bussato a tante porte per ottenere aiuti economici e grazie all’utilizzo dei soldi ricevuti dalla sua famiglia, nell’arco di qualche anno ha cominciato a costruire le scuole: prima elementare, poi


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SOPRA,

EQUIPE DURANTE UN CESAREO ALL’OSPEDALE DI LUZIRA. SOTTO, I BAMBINI DEL VILLAGGIO DI LUZIRA

superiore, professionale, di falegnameria, perché istruzione e lavoro sono le priorità per i suoi ragazzi, per lo più mantenuti a scuola attraverso i contributi economici avuti con le adozioni a distanza. Accanto alle scuole e’ nata anche la chiesa, l’oratorio, il campo di calcio e la scuola di musica, con una comunità che ormai comprende quasi 5000 giovani.

È per soddisfare i bisogni sanitari della sua comunità che è nata dapprima una piccola infermeria e successivamente, grazie ad una cospicua donazione, un piccolo ospedale con l’ambizioso obiettivo di poter soddisfare le esigenze sanitarie della scuola, ma anche del villaggio del tutto privo di strutture sanitarie degne di questo nome. In particolare, per espresso desiderio dei finanziatori, l’attività dell’ospedale è rivolta soprattutto alle patologie ostetrico/ginecologiche: in un paese dove il 50% della popolazione ha meno di 15 anni e dove l’aspettativa di vita è di circa 45 anni, se da un lato si registra un alto tasso di crescita annua (3,5% annua), dall’altro esiste anche un alta morbilità e mortalità materno/infantile, spesso conseguenza delle precarie condizioni igieniche. Per fornire una maggior sicurezza e dignità alle nascite ed assistenza all’infanzia, padre John ha accolto con entusiasmo l’avventura dell’ospedale per il suo popolo. La costruzione dell’edificio è quindi recente: l’ospedale è terminato nel 2009 e da allora è iniziata l’attività con piccoli passi ed enormi ostacoli: la difficoltà a reperire il materiale necessario e la carenza di personale sanitario qualificato. È stato in questo contesto che è nata l’idea di una collaborazione tra il Policlinico di Monza e l’Ospedale materno/infantile Maria Beatrice di Luzira. Grazie alle generosità del Gruppo sanitario sono stati messi a disposizione un letto operatorio e altri presidi sanitari che, uniti a quelli ricevuti da altre piccole donazioni, rendevano possibile la partenza dell’avventura chirurgica nel piccolo ospedale. Altri amici hanno offerto la loro disponibilità fornendo un piccolo, ma concreto aiuto con quelle cose che spesso ingombrano i nostri cassetti senza avere più un uso (sfigmomanometri, bende e fasce elastiche, farmaci non più utilizzati). Il 28 luglio 2012, dopo aver aderito entusiasticamente in maniera volontaria, sacrificando il proprio periodo di riposo estivo, un gruppo di operatori sanitari è partito alla volta dell’ospedale di Luzira, portando la propria professionalità, ma anche l’umiltà di mettersi a disposizione della popolazione. L’équipe, che poteva definirsi completa a tutti gli effetti era composta da otto elementi: 2 medici ostetrici/ ginecologici, 1 chirurgo generale, 1 chirurgo vascolare, 1 anestesista, 1 caposala di area chirurgica, 1 strumentista


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SOPRA, IL GRUPPO DELLA SALA OPERATORIA. SOTTO, I LETTI DI DEGENZA DELL’OSPEDALE DI LUZIRA

con anche diploma di ostetrica, 1 biologa per il laboratorio. Dopo qualche giorno trascorso a controllare il materiale esistente, a razionalizzare le risor-

se e a preparare il necessario, è partita con un briciolo di incoscienza e di senso di avventura, l’attività chirurgica con interventi ostetrici/ginecologici e qualche intervento di chirurgia generale. È nato inoltre, grazie alla donazione di un colposcopio, un ambulatorio ginecologico per la prevenzione dei tumori dell’apparato genitale femminile e sono stati eseguiti i primi pap test nell’ambito di una campagna di prevenzione che dovrebbe poi proseguire con il personale locale. È stato dato incremento anche all’attività di laboratorio con un progetto per lo studio della coagulazione e per la microbiologia. Il tutto è stato accolto con entusiasmo dalla popolazione, che ha affollato gli ambulatori del piccolo ospedale dimostrando un affetto ed una riconoscenza che ci ha ampiamente ricompensati dei disagi affrontati. È proprio guardando quei volti sereni e pieni di gioia, dove ogni persona ha un dramma personale alle spalle fatto di sofferenza e di voglia di risorgere, che le nostre giornate sono volate. A conferma della valenza sociale e del consenso generale che abbiamo raccolto, proprio nell’ultimo giorno della nostra permanenza, siamo stati convocati assieme all’ambasciatore italiano in Uganda, Dr. Alberto Dejak, per un incontro con la First Lady Mrs. Meseveni, che ha voluto complimentarsi personalmente e ringraziarci a nome del popolo ugandese per il lavoro svolto invitandoci a dare continuità al nostro operato. La stessa stampa ugandese ha dato risalto al nostro operato pubblicando la foto della nostra équipe con la First Lady e confermando il fatto che l’Uganda è un paese riconoscente a quelle comunità in grado di offrire loro un aiuto che non sia solo economico, ma anche di umanità e sacrificio. Non esistono parole per descrivere l’intensità delle emozioni provate e alla fine del nostro soggiorno possiamo sicuramente affermare di aver cercato di dare qualcosa, ma che è stata poca cosa rispetto a ciò che abbiamo ricevuto in cambio. L’unica cosa certa è il desiderio che questa nostra esperienza non rimanga un fatto isolato, ma sia l’inizio di una collaborazione costante attraverso la presenza diretta anche di altri operatori sanitari disposti a condividere questa nostra esperienza e la propria professionalità con il meraviglioso popolo ugandese.


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LO/0200/2008

Direttore Scientifico: Prof. Elio Guido Rondanelli Monza Via Amati 111 - Monza Tel. 039 28101 - www.policlinicodimonza.it Dir. Sanitario: Prof. Guido Broich

Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Chirurgia plastica e maxillo facciale, Chirurgia toracica, Chirurgia vascolare, Neurochirurgia, Ortopedia e traumatologia, Urologia, Cardiologia, Medicina generale, Neurologia, Riabilitazione cardiologica, Riabilitazione neuromotoria, Emodinamica, Pronto Soccorso, Terapia intensiva, Unità coronarica, Radioterapia, Medicina dello Sport, Dialisi

Novara Via Bottini 3 - Novara Tel. 0321 3831 - www.clinicasangaudenzio.com Dir. Sanitario: Dott.ssa Orietta Ossola

Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Neurochirurgia, Ortopedia, Oculistica, Cardiologia, Medicina interna, Terapia fisica, Riabilitazione e Fisiokinesiterapia, Emodinamica, Terapia intensiva, Medicina dello Sport

Alessandria Via Bruno Buozzi 20 - Alessandria Tel. 0131 314500 - www.nccalessandria.it Dir. Sanitario: Dott. Alfredo Lamastra

Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Oculistica, Ortopedia, Urologia, Cardiologia, Medicina generale, Emodinamica, Terapia intensiva

Vercelli Via dell’Aeronautica 14/16 - Vercelli Tel. 0161 2221 - www.clinicasrita.it Dir. Sanitario: Dott. Luigi Savoia

Chirurgia generale, Ginecologia, Oculistica, Ortopedia, Urologia, Medicina generale, Riabilitazione neuromotoria e bronco-pneumo-cardio respiratoria, Terapia intensiva

Ivrea Via Castiglia 27 - Ivrea Tel. 0125 645611 - www.clinicaeporediese.it Dir. Sanitario: Dott. Dario Andrea Verani

Chirurgia toracica, Chirurgia vascolare, Neurochirurgia, Ortopedia, Medicina generale, Medicina riabilitativa (1° livello), Emodinamica, Terapia intensiva

Biella Via Ramella Germanin 26 - Biella Tel. 015 35931 - www.lavialarda.it Dir. Sanitario: Dott. Roberto Terzi

Clinica Salus Alessandria Via Trotti 21 - Alessandria Tel. 0131 29461 - www.clinicasalus.it Dir. Sanitario: Dott. Clemente Ponzetti

Istituto Clinico Valle d’Aosta Loc Breyan 1 Saint Pierre - Aosta Tel. 0165 927011 - www.istitutoclinicovda.it Dir. Sanitario: Dott. Luciano Rassat

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Alessandria Chirurgia generale, Day Surgery, Ortopedia, Medicina generale, Neurologia, Neuro Riabilitazione III Livello, Riabilitazione II Livello, Riabilitazione I Livello, Riabilitazione Cardiologica, Lungodegenza

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Via Tony Bulandra 27, sector 2 - Bucurest Tel. 031 2252500 - www.spitalulmonza.ro Dir. Sanitario: Dott. Adrian Caligaru

Policlinico di Monza - Via Amati, 111 - 20900 Monza www.policlinicodimonza.it Ufficio Stampa e coordinamento redazionale: Tel. 039/2810618 www.policlinicodimonza.it

Bucarest Cardiochirurgia, chirurgia vascolare, chirurgia generale, ortopedia, medicina generale, cardiologia, riabilitazione neuromotoria, riabilitazione cardiologica, emodinamica, Unità di cura intensiva coronarica (U.C.I.C.), terapia intensiva, pronto soccorso Anno IX numero 26 - Ottobre 2012 Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004 Direttore responsabile: Francesca Giusti Stampa: Novarello Servizi, Vercelli Progetto grafico: Marco Micci Immagini: Policlinico di Monza

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