Il Polietico 8

Ottobre 2006, Anno 3 - N.8 Periodico di informazione

Riservato ai medici e agli operatori sanitari

Domande, risposte, ricerca

C

on l’aumento dell’età la richiesta di salute dei cittadini si fa sempre più forte, e al tempo stesso crescono le aspettative nei confronti del sistema sanità.

Grazie alla ricerca, gli sviluppi scientifici e tecnologici degli ultimi anni consentono infatti un’individuazione più certa e precoce di molte patologie, e di intervenire più efficacemente quando necessario. Ma soprattutto di offrire al paziente soluzioni terapeutiche che permettono una qualità della vita decisamente migliore rispetto anche a solo pochi anni fa. Fra i campi che hanno fatto registrare queste significative evoluzioni vi sono certamente la chirurgia generale, in particolare quella dell’apparato digerente, e la chirurgia della colonna vertebrale. Proprio per arricchire l’offerta terapeutica in questi settori, il Gruppo Policlinico di Monza ha stabilito nuove e importanti collaborazioni con illustri specialisti. Ne parliamo in questo numero della rivista, dove troverete un’altra rilevante novità: una sezione interamente dedicata alla ricerca svolta nell’ambito del Gruppo.

Buona lettura a tutti.

Il Presidente Gian Paolo Vergani

In questo numero: Chirurgia Generale Chirurgia Colorettale Attività Congressuale Ortopedia

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Chirurgia della colonna Cardiologia Neuroriabilitazione Ricerca scientifica

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Chirurgia generale, in costante progresso

Il Prof. Paolo Luigi Colombo, Direttore Scientifico del Dipartimento di Chirurgia del Gruppo Policlinico di Monza

l professor Paolo Luigi Colombo è Direttore Scientifico dei Dipartimenti di Chirurgia del Gruppo Policlinico di Monza e responsabile della Unità Operativa di Chirurgia Generale Oncologica e d’Urgenza del Policlinico di Monza.

A questo incarico è approdato dopo una lunga e prestigiosa carriera presso l’Università di Pavia e importanti e prolungate esperienze all’estero, in particolare negli Stati Uniti, in Svezia e in altri paesi europei. Libero Docente in Patologia Speciale Chirurgica e Propedeutica Clinica, specialista in Chirurgia, in Angiocardiochirurgia, in Chirurgia Toraco-Polmonare e in Oncologia, è titolare attualmente della Cattedra di Chirurgia dell’Apparato Digerente ed è insegnante di Semeiotica e Metodologia Chirurgica 2 presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia della Università di Pavia, dove tiene il corso istituzionale per gli studenti del quarto anno della Facoltà. È inoltre Docente nelle Scuole di Specialità in Chirurgia Generale, Cardiochirurgia, Gastroenterologia, Urologia e Idrologia della Università di Pavia.

Professore, come si è evoluta la chirurgia generale negli ultimi decenni?

“Una breve premessa. In passato il chirurgo generale veniva chiamato ad effettuare una grande varietà di interventi: dalla chirurgia della tiroide alla chirurgia delle varici degli arti inferiori, alla chirurgia addomino-pelvica e toracica, sino alle amputazioni degli arti per patologie traumatiche o da insufficienza vascolare. Ora si è giunti ovunque a una maggiore specializzazione e la chirurgia, un tempo estremamente e prevalentemente demolitiva, appare più fisiologica, più selettiva, spesso mini-invasiva. Questa evoluzione della chirurgia trova la sua dimostrazione più eclatante nel trattamento del carcinoma mammario: dalle mastectomie allargate con asportazione dei muscoli pettorali e dei territori linfonodali ascellare e della mammaria interna (talvolta superallargate con dissezione linfonodale sovraclaveare e demolizioni costali) si è via via giunti alla mastectomia radicale modificata (asportazione della ghiandola e dissezione linfonodale ascellare) e soprattutto agli interventi conservativi. La quadrantectomia e la tumorectomia, associate o meno a dissezione completa dell’ascella ed a linfoadenectomie mirate (tecnica del linfonodo sentinella), permettono una chirurgia più funzionale, tendente a conservare e rispettare il più possibile l’integrità dei singoli sistemi e apparati pur nel concetto della exeresi radicale della malattia. Gli interventi fortemente demolitivi - come la mastectomia radicale di Halsted con asportazione di entrambi i muscoli pettorali - trovano ormai sporadica indicazione soltanto nelle forme neoplastiche localmente avanzate con infiltrazione dei piani muscolari.

Certamente la chirurgia e le tecniche chirurgiche più sofisticate hanno ancora validità indiscussa e appaiono indispensabili, ma sempre nell’ottica di conseguire i migliori risultati in campo clinico, nel paziente, non ponendosi isolatamente, ma abbinandosi alle diverse terapie adiuvanti e neoadiuvanti. Ciò avviene sviluppando e valorizzando la propria professione e i propri interessi a campi specifici, realizzando esperienze particolari, così da avere la possibilità di ridurre le complicanze nei diversi settori della chirurgia, di ottenere la diminuzione dei casi di recidiva in campo oncologico e l’aumento dei tassi di sopravvivenza. Vorrei fare un esempio.

Hartz e Hardy, in un classico trattato Complications in surgery and their management scrivono che “le baie sono fatte sicure ai naviganti non dalla registrazione di viaggi felici, ma dalla segnalazione delle scogliere pericolose e dei banchi sommersi che hanno provocato delle sciagure”. Le complicanze sono “le scogliere pericolose e i banchi sommersi” della chirurgia, aggiungono gli Autori. Uno dei maggiori timori per il chirurgo è appunto rappresentato dalle complicazioni che possono seguire un intervento, in particolare da quelle che potrebbero essere causate da insufficienze o manchevolezze (imprudenza, negligenza, imperizia?) all’atto dell’intervento stesso. Esse sono fattori importanti nel determinismo dei valori di morbilità e di mortalità”.

Quali sono i campi a cui si dedica maggiormente?

“I ripetuti soggiorni a Lund in Svezia presso Stig Bengmark, a Pittsburgh in Pennsylvania (USA) alla scuola di Thomas Starzl, allo Sloan Kettering di New York con Brennan, per citare alcuni nomi di particolare rilievo, mi hanno consentito di perfezionare lo studio e il trattamento chirurgico delle malattie epato-bilio-pancreatiche in senso lato e di conseguire esperienze nel trattamento di queste patologie, principalmente di tipo neoplastico.

Recentemente a Pavia abbiamo messo a punto il trattamento del carcinoma epatocellulare mediante resezione del territorio patologico associata a termoablazione a radio frequenza, metodica che prevede l’applicazione di sonde che portano nei tessuti alta temperatura con

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distruzione per necrosi coagulativa delle cellule neoplastiche, o la messa in situ di cateteri endoarteriosi per la chemioterapia locoregionale epatica (sia nelle neoplasie primitive che nelle lesioni metastatiche).

Oggi le metastasi epatiche, in particolare da cancro colorettale, non devono più essere considerate solo espressione dello stadio terminale della malattia cancerosa che il paziente deve necessariamente subire o accettare con estrema rassegnazione e il medico vedere senza possibilità di ulteriori trattamenti. Si tratta certamente di uno stadio grave della malattia neoplastica, ma che va affrontato con determinazione e coraggio, dal paziente e dal medico, e che può essere positivamente influenzato, sia pure a carattere temporaneo, da numerose e incoraggianti metodiche. Nel trattamento chirurgico della pancreatite acuta con necrosi pancreatica e delle sepsi peritoneali gravi abbiamo introdotto fra i primi in Italia la tecnica dell’ “open-abdomen”, cioé il principio della non-chiusura dell’addome al termine dell’intervento, inserendo nel caso protesi a cerniera, per consentire il facile e rapido accesso alla cavità addominale ed eseguire toilette ripetute e programmate delle diverse aree e raccolte necrotiche e purulente fino alla completa risoluzione della forma flogistica. L’esperienza conseguita in questo settore apparirà tra breve in una monografia specifica alla stesura della quale ho dedicato quest’ultimo anno”.

Sono quindi molte e importanti le innovazioni tecniche…

“Certamente, e consentono un netto miglioramento della qualità della vita dei pazienti operati. Un esempio è costituito dalle suturatrici meccaniche (stapler) in chirurgia digestiva: la scuola a cui appartengo è stata fra le prime in Italia e nel mondo ad applicarle su vasta scala, col ricorso dapprima alle apparecchiature russe da ricaricarsi manualmente e più rudimentali (SPTU, PKS, NIKKA), e successivamente adottando gli strumenti anglosassoni, “disposable” (EEA, GIA, TA) più affidabili e più sicuri senza possibilità di errore umano.

Ricordo la tecnica di resezione-anastomosi esofagea con stapler nel trattamento delle varici esofagee sanguinanti, da me presentata al Congresso Nazionale di Chirurgia di Catania nel 1979 e alla Società Lombarda di Chirurgia dello stesso anno, poi accettata da molti altri autori. L’avvento delle suturatrici meccaniche, oggi sempre più sofisticate e utilizzate in numerosi tipi di interventi, ha consentito la terapia del carcinoma gastrico ed esofageo con una ricostruzione più semplice della continuità digestiva e con una marcatissima riduzione delle complicanze anastomotiche attinenti alle suture tradizionali. Nel campo delle malattie infiammatorie intestinali, in particolare della colite ulcerosa, lo stapler ha permesso l’attuazione della cosidetta “proctocolectomia restaurativa” - vale a dire un intervento demolitivo di tutto il viscere patologico con conservazione dall’apparato sfinterico anorettale e con realizzazione di neoampolle rettali a una o più anse - offrendo a questi pazienti, per la maggior parte giovani, prospettive e qualità di vita soddisfacenti rispetto all’intervento demolitivo del passato, che terminava con una ileostomia definitiva e permanente. Anche nel trattamento del carcinoma rettale lo stapler ha offerto la possibilità di eseguire resezioni ultrabasse sull’ampolla e successive anastomosi colorettali very-low o colo-anali per cancri del retto distale con radicalità oncologica sovrapponibile all’amputazione addomino-perineale e con buona qualità di vita. Oggetto di queste valutazioni è stata la relazione presentata alla Convention dell’American Society of Colon and Rectal Surgeons, a Houston nel Texas”.

Progetti per il futuro?

“Con il mio arrivo al Policlinico di Monza, avvenuto molto di recente, il programma prevede il potenziamento e lo sviluppo della chirurgia delle patologie oncologiche dell’apparato digerente, e al tempo stesso della chirurgia d’urgenza nell’ambito del dipartimento di Chirurgia Generale. Ma oltre all’impegno prettamente operatorio, che viene già svolto in maniera ottimale e con grande professionalità dai Gruppi chirurgici operanti, verrà dato particolare impulso all’attività scientifica. Presso le diverse strutture del Gruppo Policlinico di Monza, da parte del personale medico e infermieristico di ogni livello ho trovato grande attenzione ed entusiasmo per la discussione interdisciplinare, per la ricerca e l’arricchimento culturale, che ha possibilità di esprimersi attraverso iniziative dedicate all’aggiornamento scientifico - giornate di studio, conferenze, seminari… Un terreno favorevole in cui – ne sono convinto - potrò proseguire nel migliore dei modi il percorso scientifico iniziato tanti anni or sono ed al quale mi hanno indirizzato e sospinto i Maestri di cui con orgoglio sono stato allievo”.

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Chirurgia colorettale: una dimensione internazionale

Il Centro di chirurgia colorettale della Clinica Santa Rita di Vercelli rappresenta da tempo una realtà di riferimento in Italia e all’estero per le malattie del colon retto e ano grazie alla reputazione del gruppo Colorectal Eporediensis Center che vi opera. È recentemente stato inserito in organico, con il ruolo di Coordinatore scientifico e didattico, il professor Ralph John Nicholls, già Honorary consultant surgeon presso il St Mark's Hospital di Londra e personalità nota in tutto il mondo per i suoi studi nel campo della colite ulcerosa e della malattia di Crohn.

Il suo compito sarà quello di verificare la qualità dell'operato del Centro e di contribuire alla pratica clinica, ma soprattutto allo sviluppo della didattica e della ricerca.

Il Centro di chirurgia colorettale

Ralph John Nicholls, Direttore scientifico del Colorectal Eporediensis Center

Il gruppo Colorectal Eporediensis Center - nato negli anni '80 per iniziativa dei dottori Ezio Ganio e Mario Trompetto – nel 2004 si è trasferito alla Clinica Santa Rita di Vercelli per dare vita a un centro dedicato alla coloproctologia: ben presto il gruppo si è ampliato con il coinvolgimento di radiologi dedicati, anatomopatologi e con l'arrivo di un gruppo di Gastroenterologia diretto dal professor Attilio Giacosa. Oltre ai responsabili, i dottori Ganio e Trompetto, completano l'équipe i dottori Giuseppe Clerico e Alberto Realis Luc, e la coordinatrice infermieristica Simona Graziani.

Presso il Centro vengono studiate e trattate tutte le malattie del tratto digestivo inferiore: le precancerosi intestinali, i tumori benigni e maligni del colon, del retto e dell'ano, i tumori ereditari dell'intestino e le poliposi, le malattie infiammatorie intestinali (Morbo di Crohn e Colite ulcerosa), le diarree acute e croniche, le sindromi da intestino corto, il malassorbimento alimentare, la malattia diverticolare, l'incontinenza fecale, le stipsi e le sindromi da ostruita defecazione, i prolassi rettali, fistole e ascessi anali, ragadi anali, emorroidi. Una particolare attenzione è rivolta alla fisiopatologia colo-retto-anale e al dolore pelvico cronico.

La struttura dispone di una organizzazione in grado di seguire tutto l'iter diagnostico e terapeutico dei pazienti con un'attività svolta con carattere specialistico e multidisciplinare in collaborazione tra coloproctologi, gastroenterologi, neurofisiologi, radiologi, oncologi, etc.

Oltre all'endoscopia e alle indagini radiologiche tradizionali, vengono eseguite la TAC con colon ed enteroscopia virtuali, RM pelviche, indagini ecografiche rettoanali, indagini funzionali manometriche e neurofisiologiche. Presso la struttura vengono svolte attività peculiari e di eccellenza.

La ricerca e la didattica

L'èquipe del Colorectal Eporediensis Center della clinica Santa Rita di Vercelli.

In alto a sinistra il Dott.

Giuseppe Clerico e a seguire in senso orario, il Dott.

Alberto Realis Luc, il Dott.

Ezio Ganio ed il Dott Mario Trompetto

Fra le attività di ricerca condotte dal Centro di chirurgia colorettale vanno ricordate quelle sui meccanismi d'azione e i nuovi utilizzi della neuromodulazione sacrale; l'uso dei bulking agents nell'incontinenza fecale; il trattamento della stipsi da ostruita defecazione; il dolore pelvico cronico.

Nell'ambito della didattica, le Settimane Eporediesi di Coloproctologia, organizzate a partire dal 1992, hanno costituito un punto di riferimento nazionale per i chirurghi che volevano intraprendere l'attività di coloproctologo. Sono centinaia i chirurghi che hanno frequentato questi corsi dove l'attività teorica di conoscenza delle patologie e delle tecniche chirurgiche è sempre stata integrata dalla frequenza delle sale operatorie e delle attività cliniche.

Negli ultimi due anni l'équipe di coloproctologi ha affiancato ai corsi settimanali politematici una serie di corsi monotematici di approfondimento su fistole perianali complesse, cancro del retto, malattia diverticolare, incontinenza fecale, stipsi colica e ostruita defecazione.

Va poi ricordato l'International Meeting of Coloproctology, che dal 1990 rappresenta un appuntamento biennale a cui prendono parte i principali specialisti internazionali: un momento di aggiornamento sui principali temi della coloproctologia organizzato dai dottori Ganio, Trompetto e collaboratori.

Tutte queste attività hanno sempre favorito uno scambio culturale importante con i maggiori specialisti italiani e stranieri del mondo e ora, con l'arrivo del professor Nicholls, è stato impostato un programma di educazione continuativo tale da rappresentare anche nel campo didattico un punto di riferimento italiano. Già in questa prima fase di collaborazione sono

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previsti due corsi per gli ultimi mesi del 2006 (un corso di 4 giorni a novembre e uno di 2 giorni a dicembre), ed è stato organizzato un programma educativo integrato per tutto il 2007 con sette corsi. Il programma è validato dalla SICCR (Società Italiana di Chirurgia ColoRettale) e vede la partecipazione, come docenti, dei personaggi più qualificati della Società stessa e di ospiti stranieri, oltre ai componenti del Colorectal Eporediensis Center coadiuvati da altri specialisti del Gruppo Policlinico di Monza.

Si sta infine sviluppando un primo ambizioso progetto di ricerca sulle malattie funzionali dell'intestino che vede la creazione a Vercelli di un Centro di Ricerca sulle Malattie Intestinali.

Un caso clinico

Immagine 1. Lo schema anatomico dell’intervento illustra la posizione dell’elettrodo in vicinanza delle radici nervose sacrali. E’ stata usata la III radice sacrale di sinistra.

Immagine 2. Il posizionamento dell’elettrodo viene attualmente eseguito con una tecnica mininvasiva in anestesia locale.

La Coloproctologia, così come ogni altra branca della medicina o della chirurgia, offre innumerevoli casi clinici definibili ciascuno come unico, vuoi per l’eccezionalità della patologia trattata, vuoi per i risultati ottenuti o per l’intenso impatto emotivo di quel paziente.

Presentiamo il caso di un ragazzo che, dopo anni di terapie e trattamenti, è riuscito a porre fine al suo girovagare grazie alla proficua e attenta collaborazione fra due realtà della Coloproctologia moderna che in questo, come in altri casi, hanno unito le loro forze: la realtà del Colorectal Eporediensis Center e di quella del Prof RJ Nicholls del St Mark’s Hospital di Londra, realtà che oggi troviamo in sinergia nel Policlinico di Monza.

R.A., paziente di 17 anni, era arrivato all’Eporediensis Colorectal Center per un problema invalidante di incontinenza fecale. Era stato trattato sin dal 4° giorno dopo la nascita con dilatazioni dell’ano per una stenosi congenita dell’ano. All’età di 3 anni era stato diagnosticato un megacolon da assenza congenita dell’innervazione nell’ultimo tratto del retto (malattia di Hirschsprung) e trattato con una plastica anale associata a sezione degli sfinteri. Per il persistere dei problemi di difficoltà all’evacuazione a 5 anni era stato sottoposto ad intervento di Duhamel (un by-pass tra colon sigmoideo e l’ultimo tratto del retto).

Siccome però il retto lasciato in sede andava incontro a ripetuti episodi di ristagno fecale con fecalomi, all’età di 7 anni era stato nuovamente operato con asportazione del moncone di retto al di sopra della precedente anastomosi. Questa lunga trafila di interventi era riuscita a correggere il problema della stipsi che affliggeva sin dalla nascita il ragazzo, ma proprio i primi interventi avevano lesionato in modo importante gli sfinteri anali con la conseguenza di una incontinenza fecale completa.

Il ragazzo, all’età di 13 anni, fu inviato al professor RJ Nicholls che presso la struttura del St Mark’s Hospital lo sottoponeva a riparazione delle lesioni sfinteriche, previa confezione temporanea di una derivazione intestinale (colostomia), chiusa nello stesso anno. La riparazione degli sfinteri permetteva a R.A. di riacquisire la capacità di contrarre gli sfinteri anali volontari, ma per il danno anche dello sfintere anale interno e dell’innervazione persisteva un grado ancora elevato di incontinenza tale da limitare una normale vita coi coetanei. Il professor RJ Nicholls inviava pertanto il ragazzo al gruppo Eporediensis Colorectal Center per valutare la possibilità di una neuromodulazione sacrale. Dopo uno studio dell’innervazione del pavimento pelvico il ragazzo, all’età di 17 anni, veniva sottoposto ad un test di neuromodulazione sacrale e successivamente, per il risultato positivo, a impianto di un sistema di stimolazione dei nervi sacrali permanente.

Il risultato della neuromodulazione sacrale era subito stato soddisfacente, ma col passare del tempo il paziente ha notato un progressivo miglioramento del problema di incontinenza fecale arrivando ad avere un completo controllo della continenza. Ciò ha consentito a R.A. una qualità di vita assolutamente migliore e quasi insperata dopo tanti anni di terapie, ma soprattutto la possibilità di condurre una vita sociale sostanzialmente sovrapponibile a quella dei ragazzi della sua età.

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Patologia dell’anca: corso alla San Gaudenzio

Il Prof. Ferdinando Priano Direttore del Dipartimento di Ortopedia della Clinica San Gaudenzio di Novara e della Clinica Città di Alessandria

Il Dott. Marco Guelfi Reponbsabile Unità Operativa di Ortopedia della Clinica San Gaudenzio di Novara e della Clinica Città di Alessandria

Chirurgia ortopedica: le novità ad Asti e Alessandria

Nell’ambito dell’iniziativa scientifica “Artroprotesi e Riabilitazione”, diretta e coordinata dal professor Ferdinando Priano, sabato 14 ottobre si è tenuto presso l’Aula Congressi della Clinica San Gaudenzio di Novara il “Corso di aggiornamento nella Patologia dell’Anca” organizzato dal Dr. Marco Guelfi, Questa giornata ha inteso fornire un contributo significativo al miglioramento della comunicazione fra le varie categorie di operatori, riunendo in qualità di relatori ortopedici, fisiatri, medici di famiglia, infermieri e fisioterapisti, così da consentire un apporto scientifico più ampio possibile.

Il corso ha affrontato le tecniche di intervento che hanno aperto nuovi orizzonti nel trattamento della patologia dell’anca e nella sostituzione protesica, e sono stati considerati gli aspetti che caratterizzano l’epidemiologia, la diagnosi, la terapia e la prevenzione.

Lo scopo era quello di offrire suggerimenti teorici e pratici su aspetti terapeutici e riabilitativi finalizzati a ottenere il miglior risultato e un più rapido recupero.

Negli ultimi anni sono state sviluppate nuove tecniche chirurgiche mini invasive nel campo della sostituzione protesica articolare sia del ginocchio che dell’anca, e a questi argomenti è stato dato particolare spazio: le vie di accesso con incisioni minime, i nuovi design protesici, i nuovi materiali sono stati tra gli argomenti più ampiamente dibattuti e di maggior interesse. È stato dedicato spazio anche all’artroscopia dell’anca e alla chirurgia vertebrale, la prima una tecnica di recente sviluppo che ha consentito di conoscere nuove patologie di questa articolazione e di trattarle in modo assolutamente mini invasivo prevenendo o ritardando quei guai maggiori che rappresentano l’anticamera dell’artrosi e quindi dell’intervento di artroprotesi. La patologia della colonna vertebrale è poi spesso in correlazione con la coxartrosi: sono stati presentati interventi chirurgici innovativi di stabilizzazione e di protesi discale, che rappresenta un grande innovazione nella patologia del rachide.

Particolare interesse ha suscitato la tavola rotonda sulla preparazione e valutazione dei pazienti che devono affrontare un intervento di protesi all’anca, tavola rotonda animata dal rappresentante dei medici di medicina generale dottor Venza, dall’internista dottor Pedrini e dall’anestesista dottor Morandini.

Si può sicuramente affermare che questo corso ha offerto la possibilità di un dialogo amichevole, sincero e scientificamente impegnato, così da rinsaldare ancora di più i legami e rafforzare la collaborazione fra le varie categorie di operatori poiché solo attraverso un’integrazione di interventi si può essere in grado di fornire risposte terapeutiche efficaci.

Dallo scorso settembre presso le cliniche San Giuseppe di Asti e Salus di Alessandria è operativa l’équipe ortopedica Artroteam, coordinata dal dottor Massimo Brignolo.

Si tratta di un gruppo superspecialistico che opera con le tecniche più aggiornate. Alla San Giuseppe l’équipe Artroteam svolge un’attività ambulatoriale libero professionale, mentre ad Alessandria l’attività chirurgica è in convenzione con il Sistema sanitario nazionale, così come l’ambulatorio. Alla San Giuseppe è inoltre operativo un centro di chirurgia della mano convenzionato.

Dott. Massimo Brignolo (responsabile) Dott. Roberto Camisassa Dott. Maurizio Forti Dott. Fabrizio Nasi Dott. Giovanni Sartori Dott. Mario Zanlungo Dott. Roberto Aimar (chir. plastica ricostruttiva) Dott. Giuseppe Buzzi (neurochirurgia)

Chirurgia artroscopica ricostruttiva e protesica della spalla Chirurgia artroscopica e protesica del ginocchio Chirurgia protesica dell’anca Chirurgia della caviglia e del piede Chirurgia della colonna vertebrale e neurochirurgia Chirurgia della mano e chirurgia plastica ricostruttiva

7 La spalla dolorosa

Fra le attività svolte da Artroteam c’è anche la cura della spalla dolorosa, un problema che interessa persone di tutte le età: un numero crescente di anziani, come è naturale in seguito all’aumento della vita media, ma anche di giovani e sportivi. Di questa patologia parliamo con il dottor Massimo Brignolo, chirurgo ortopedico, che da anni vi si dedica intensamente.

Il dottor Massimo Brignolo, responsabile dell’équipe ortopedica Artroteam, clinica Salus di Alessandria, e del Centro di Chirurgia della mano della clinica San Giuseppe di Asti.

Quali sono le cause principali di dolore alla spalla?

“Nei giovani questa patologia è prevalentemente legata a fattori costituzionali (instabilità articolare cronica) e a traumi sportivi acuti o ripetuti. Nelle persone dopo i 40 anni le problematiche sono in genere dovute a cause degenerative, e possono risultare aggravate dal lavoro pesante: in questo caso sono sovente interessati i tendini che fanno parte della cuffia dei rotatori. Questa, di cui si sente sempre più spesso parlare, è una struttura composta da 4 tendini: sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. La cuffia dei rotatori permette il movimento del braccio sui vari piani sollevandolo e ruotandolo all’esterno e all’interno. Ha anche la funzione di stabilizzare la spalla”.

Quali sono i sintomi più frequenti?

“Il dolore notturno e la difficoltà a svolgere azioni usuali, soprattutto quando il braccio viene utilizzato all’altezza della spalla. Oppure, negli sportivi, il dolore nei movimenti di lancio (tipici di tennisti, pallavolisti, etc.). Un capitolo importante è quello legato all’instabilità della spalla che ha l’espressione più eclatante nella lussazione recidivante dell’articolazione scapoloomerale”.

Come si arriva alla diagnosi?

“La storia clinica e l’esame del paziente effettuato durante la visita specialistica, forniscono il sospetto diagnostico che viene confermato da pratiche strumentali quali la risonanza magnetica nucleare e la radiologia tradizionale”.

Come si trattano le sindromi dolorose della spalla?

“Spesso esistono possibilità di trattamento conservativo quindi non chirurgico. Con la fisioterapia è possibile riequilibrare la postura e ottimizzare la funzione della spalla spesso risolvendone le problematiche invalidanti.

Per tutta una serie di patologie legate invece a lesioni organiche dei tendini o dei legamenti ci si avvale di tecniche chirurgiche ricostruttive artroscopiche. Per quanto riguarda patologie legate alla degenerazione articolare (grave artrosi) e alle fratture più complesse, è necessario il ricorso a tecniche di sostituzione protesica”.

Fig.1 Il tendine della cuffia dei rotatori (sovraspinoso) disinserito dall’osso omerale.

Cosa si può trattare con le tecniche artroscopiche?

“L’artroscopia di spalla è una tecnica chirurgica a carattere ricostruttivo: si possono riparare molte lesioni della cuffia dei rotatori ancorando i tendini alla loro sede ossea naturale. E’ inoltre indicata in numerosi casi di instabilità articolare. In questi casi si effettua il ritensionamento e la riparazione di strutture capsulolegamentose. Nella lussazione recidivante della scapolo-omerale esistono casi in cui è indicata la riparazione artroscopica e casi in cui è necessario procedere alla riparazione a cielo aperto”.

Come funziona l’artroscopia della spalla e qual è l’impegno post operatorio?

Fig.2 Fili per sutura provenienti da ancoretta posizionata nella sede ossea in cui verrà reinserito il tendine.

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Fig.3 La cuffia dei rotatori al termine della riparazione.

“La degenza ospedaliera è minima, una o due notti. L’intervento si può effettuare in anestesia locale o generale e consiste nell’introdurre attraverso un piccola incisione cutanea un artroscopio, strumento a fibre ottiche collegato a una telecamera: osservando le immagini trasmesse è possibile formulare la diagnosi, mentre per intervenire si utilizzano altri strumenti del diametro medio di 4 mm, con i quali si effettua la pulizia e la riparazione delle strutture lesionate o rotte. Per ancorare i tendini rotti all’osso ci si avvale di ancorette che possono essere di titanio o riassorbibili, del diametro massimo di 5 mm. Tali ancorette non hanno bisogno di essere rimosse. Il paziente viene generalmente dimesso il giorno successivo all’intervento, e deve portare un tutore ‘reggibraccio’ a tempo parziale per tre settimane. Può però già da subito piegare il gomito e usare la mano, vestirsi e lavarsi. Deve quindi effettuare un ciclo di fisioterapia passiva fino al termine della sesta settimana post-operatoria, quando avrà l’autorizzazione all’uso attivo dell’arto. Il recupero delle attività usuali, dei lavori pesanti e delle attività sportive è variabile ed è proporzionale alla gravità della lesione e alle richieste funzionali. A tale proposito è indispensabile una pianificazione discussa ed accuratamente chiarita durante la visita specialistica pre-operatoria”.

Qual è il vantaggio della tecnica artroscopica?

“Sicuramente è meno invasiva delle tecniche tradizionali a cielo aperto, e permette la gestione di tutte le lesioni di cuffia riparabili. Consente inoltre di standardizzare e ottimizzare il protocollo riabilitativo”.

La chirurgia della colonna, fra ortopedia e neurochirurgia

Prof. Carlo Formica Unità Operativa di Ortopedia, Clinica Salus di Alessandria

Nell’ambito del Gruppo Policlinico di Monza e in particolare presso la Clinica Salus di Alessandria è nato, primo in Italia, un gruppo misto ortopedico-neurochirurgico per il trattamento delle patologie della colonna vertebrale. Denominato SONG (Spinal Orthopaedical Neurosurgical Group), vuole essere un tentativo di risposta alle sempre più numerose richieste di pazienti di ogni età con problemi vertebrali. Ne fanno parte Carlo Formica, professore a contratto presso la Clinica Ortopedica dell’Università di Genova, il dottor Giuseppe Buzzi, specialista in Neurochirurgia e Neurologia, e il dottor Lorenzo Cavaleri, specialista in Ortopedia e Traumatologia.

Il rachide è materia degli ortopedici, in riferimento alle patologie deformative (scoliosi, cifosi, etc.), ma negli ultimi 20 anni almeno, anche i neurochirurghi si sono avvicinati alle patologie traumatiche e degenerative discali che possono comportare compressioni midollari e/o radicolari. Spesso il paziente, e a volte anche il suo medico di base, non sa se rivolgersi all’ortopedico o al neurochirurgo: dalla necessità di un approccio congiunto che amalgami le due specialità nasce la figura del “chirurgo vertebrale”. Una figura che non è ancora stata istituita ufficialmente con una vera e propria scuola di specializzazione, benché da vari anni ormai le due più importanti associazioni scientifiche che riuniscono ortopedici che si occupano di rachide (GIS-Gruppo Italiano Scoliosi e Patologie vertebrali) e neurochirurghi (Società italiana di Neurochirurgia) organizzino meeting congiunti confrontando diverse esperienze e risultati clinici.

Il Gruppo SONG si occupa in generale della patologia del rachide, dalle forme degenerative iniziali del disco intervertebrale (protusione discale, ernia del disco) alle degenerazioni complete dello stesso con soluzioni chirurgiche un tempo impensabili, come le protesi discali cervicali e lombari. Anche la patologia malformativa è oggetto delle attenzioni di SONG: dalle spondilolisi-spondilolistesi alle scoliosi e cifosi. La scoliosi non è appannaggio della sola età adolescenziale: hanno acquisito rilevanza clinica anche quelle dell’adulto con problematiche particolari. Fondamentali sono la diagnosi e il trattamento precoci.

La chirurgia precoce della scoliosi, con un trauma ragionevolmente minore sul paziente, può costituire la vera prevenzione. Non vanno tralasciate altre patologie, quali le sequele tardive dei traumi vertebrali con lesioni ossee e legamentose e le patologie neoplastiche che non di rado interessano la colonna.

9 La colonna vertebrale: patologie e soluzioni terapeutiche

Fig. 1. La colonna vertebrale vista di fronte e di profilo.

Può essere paragonata ad una lunga e flessuosa asta che di profilo presenta delle curve (lordosi cervicale e lombare e cifosi toracica).

Questa lunga struttura è formata da una componente ossea (vertebre) e una visco-elastica (disco intervertebrale) che si alternano.

Dott. Giuseppe Buzzi Unità Operativa di Ortopedia, Clinica Salus di Alessandria e Clinica San Giuseppe di Asti

La colonna vertebrale può essere a ragione definita come “l’albero della vita”. È una complessa e armoniosa struttura ossea, disco-legamentosa e muscolare che unisce in sé caratteristiche peculiari contrapposte come stabilità e motilità. Sono due concetti che non troverebbero un comune denominatore, ma che invece nella colonna vertebrale coesistono. Ciò è reso possibile dalla sovrapposizione di elementi ossei (le vertebre) e strutture visco-elastiche (i dischi intervertebrali) interconnessi e controllati da un complesso sistema neuromuscolare. (Fig. 1) Dalla sovrapposizione di vertebre e dischi nasce quindi questa lunga e flessuosa parte anatomica del nostro corpo i cui compiti sono quelli di sorreggere il capo, sostenere il tronco (torace e addome), trasmettere il peso del corpo alle gambe e – non meno importante - proteggere midollo spinale e radici nervose.

In quest’ultimo decennio è notevolmente aumentata l’attenzione dei medici verso i problemi riguardanti la patologia della colonna vertebrale, perché si è verificato un aumento di lombalgie in relazione a: • abitudini di vita e di lavoro più sedentarie • cattiva alimentazione e sovrappeso • mancanza di attività fisica • fumo (sembrerebbe, secondo ricercatori americani, nocivo per le strutture elastiche del disco intervertebrale) • aumento della longevità e quindi dei fatti degenerativi (usura delle articolazioni, osteoporosi, etc.).

Quando l’evoluzione ha portato l’uomo alla posizione eretta, la colonna è divenuta una lunga asta mobile verticale che ha trovato il giusto equilibrio grazie all’azione di tiranti: legamenti, tendini e muscoli. Se queste strutture non vengono adeguatamente “allenate” nel corso della vita possono invecchiare oltre la norma e andare incontro a cedimenti.

Ecco allora che può comparire il “mal di schiena” cosiddetto “da insufficienza muscolare” anche senza particolari alterazioni delle strutture ossee e discali.

Si calcola ormai che quattro adulti su cinque abbiamo sperimentato almeno una volta nella vita un episodio acuto di lombalgia. A differenza di altre patologie, la sindrome non sembra diminuire, è anzi in continuo aumento. Nei paesi industrializzati il cattivo funzionamento del rachide rappresenta, dopo le malattie da raffreddamento, la causa più comune che spinge il paziente a consultare il medico di famiglia e uno dei motivi più frequenti di assenza dal lavoro.

I dolori alla schiena affliggono indifferentemente casalinghe,studenti e lavoratori di ogni grado ed età. In genere la fascia compresa tra i 30 e 60 anni è la più colpita, c’è un incremento di rachialgie anche in soggetti giovanissimi (16/20 anni) o “senior” (dagli 80 in avanti) .

La lombalgia non è una malattia ma un sintomo che può avere svariate cause. Può nascondere anche patologie gravi che vanno diagnosticate correttamente e trattate da specialisti della materia che si occupano principalmente del particolare settore della patologia e chirurgia vertebrale.

La causa più ricorrente del mal di schiena è muscolo-tensiva, legata cioè a un’insufficienza muscolo-legamentosa con sovraccarico funzionale delle strutture ossee e discali.

Il sovraccarico sovente nasce da un disequilibrio tra carichi eccessivi e capacità del rachide a sorreggerli adeguatamente. Purtroppo spesso ci si dimentica che i muscoli devono essere allenati e che il peso corporeo gioca un ruolo fondamentale nel sovraffaticarli e sfiancarli.

Quando la complessa rete dei muscoli cede, ecco che allora la colonna riceve carichi inadeguati che vengono trasmessi ai dischi.

Questi, che dovrebbero funzionare da cuscinetti ammortizzatori elastici, si degenerano e si fa strada la patologia del disco intervertebrale.

Le patologie muscolo-tensive, come anche l’ernia del disco (vera) in fase iniziale, possono quasi sempre trovare una via di risoluzione spontanea non chirurgica se prontamente diagnosticate e trattate. In questo vasto campo della patologia vertebrale le terapie fisiche (manuali e non) giocano un ruolo preminente, senza prescindere da una adeguata attività motoria e controllo del peso corporeo.

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Il termine “terapie fisiche” è molto generico e vastissimo. In esso rientrano chiropratica, osteopatia, kinesiologia, etc., tutte con indicazioni precise. Un aspetto importante di queste tecniche è la visione globale dell’individuo: va ricordato che spesso una rachialgia può nascondere ben altre problematiche di tipo viscerale o allergico.

Ma quelle patologie (una bassa percentuale) che non risentono dei trattamenti suddetti, una volta diagnosticate, vanno affrontate in modo più radicale. Si deve cioè optare per la soluzione chirurgica.

Fig.2 . Risonanza magnetica di colonna lombare che dimostra la degenerazione del disco tra L4-L5 (colorito scuro). I dischi sovrastanti sono normali con colorito bianco, cioè a buon contenuto idrico. La paziente (età 32 anni) lamenta lombalgie ingravescenti con impossibilità a svolgere con continuità le attività quotidiane e il lavoro.

L’ernia del disco intervertebrale, come detto prima, può risolversi spontaneamente. Se così non fosse, dovrà essere trattata chirurgicamente. Oggigiorno l’intervento eseguito in microchirurgia, assicura una pronta guarigione e un immediato reinserimento sociofamiliare.

Ma è fondamentale distinguere tra ernia discale e degenerazione discale.

L’ernia del disco è data dalla fuoriuscita del nucleo centrale del disco che va a comprimere la radice nervosa manifestandosi clinicamente con la sciatica o la rachialgia, a seconda sia interessato il tratto lombare o cervicale.

Una volta riassorbitosi spontaneamente e con fisioterapia o rimosso chirurgicamente il frammento che comprime il nervo, il disco riprende lentamente il suo equilibrio ma non ritorna mai alle condizioni di partenza. Questo deve essere chiaro e ben spiegato al paziente.

Troppo spesso sentiamo pazienti che dopo l’intervento di ernia si lamentano perché il dolore alla schiena non passa e magari accusano di ciò l’atto chirurgico. L’ernia, guarita spontaneamente o con la chirurgia, lascia sempre qualche residuo di sintomatologia. Infatti il disco ha perso il suo centro elastico e anche le sue funzioni fisiologiche iniziali. I più fortunati guariranno completamente, altri no.

Altre volte invece ci si trova di fronte a pazienti con disco intervertebrale completamente degenerato non solo centralmente (nucleo polposo) ma anche nella sua periferia (fibre elastiche dell’anulus): il cuscinetto ammortizzatore è totalmente “scarico” e le vertebre possono avvicinarsi creando quella che noi definiamo “instabilità”.

Ciò causa lombalgie ingravescenti e persistenti con scarse e saltuarie ripercussioni sulle radici nervose che rendono i pazienti (molto spesso giovani tra i 30 e 40 anni) completamenti inabili al lavoro e alle comuni attività quotidiane. (Fig. 2) In questi casi, dopo attenti programmi di riabilitazione infruttuosi, prima della chirurgia e in rari casi selezionati si può utilizzare una metodica nuova: la diatermocoagulazione del disco.

Attraverso un catetere e in anestesia locale, si crea un aumento di temperatura del disco che avrebbe l’intento di irrigidire lo stesso aumentandone la tenuta. Ma va ribadito che per poter utilizzare questa metodica i pazienti vanno attentamente selezionati e informati. Infatti, se non si otterranno risultati buoni, allora bisognerà optare per la terapia chirurgica tradizionale.

Questa oggi può dare una risposta adeguata: eliminare il movimento anomalo tra le due vertebre mediante l’utilizzo della protesi di disco intervertebrale sia a livello cervicale che lombare. (Fig. 3) In campo ortopedico si è ormai da anni abituati alle protesi articolari (spalla, gomito, polso, mano, anca, ginocchio, tibiotarsica ), e perché allora non introdurre quindi anche la protesi di disco intervertebrale?

Anche in questo caso i pazienti devono essere selezionati con estrema accuratezza da esperti del settore e dopo svariati esami (Rx, TAC, RMN, Discografia, etc.) sottoposti all’intervento che ricrea il fulcro di movimento tra le due vertebre. I centri in Italia che applicano questa nuova Fig. 3. Intervento di protesi discale con recupero metodica sono ancora pochi, e la Salus con il gruppo dell’altezza dello spazio SONG – è uno di questi. discale e della motilità tra La ripresa è rapidissima: il paziente può caricare il giorno L4-L5. successivo all’intervento e reinserirsi nell’attività lavorativa Scomparsa della lombalgia dopo circa un mese. con rapido e progressivo Altra causa di lombalgia e sciatalgia resistente alle cure reinserimento nel lavoro. mediche e fisiche è la spondilolisi con o senza

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spondilolistesi.

Consiste in una lesione congenita (raramente da micro o macro-traumi)dell’istmo che unisce la parte anteriore (corpo vertebrale)a quella posteriore (arco) della vertebra. Ciò comporta nel tempo uno scivolamento tra vertebre sopra- sottostanti con lombalgie e risentimento anche nervoso. (Fig. 4) Può manifestarsi in età adolescenziale e adulta, e in entrambi i casi la chirurgia riparatrice della spondilolisi e della spondilolistesi oggigiorno raggiunge risultati eccellenti.

Con interventi limitati al solo riposizionamento delle vertebre nella giusta sede, utilizzando strumentazioni in titanio, è possibile ridare un assetto quasi normale senza ridurre minimamente la funzionalità. I pazienti possono riprendere il carico nella giornata successiva all'intervento senza alcun busto rigido e con la netta sensazione – a parte il ragionevole dolore chirurgico - di aver cambiato in meglio: la lombalgia prima presente è scomparsa. (Fig. 5)

Fig.4. Grave scivolamento vertebrale tra L5 e S1 in giovane paziente di anni 27.

La paziente non poteva mantenere per più di un ora la stazione eretta sul lavoro e da vari anni aveva abbandonato l’attività sportiva del tennis.

Altre patologie possono essere affrontate con successo, quali per esempio la scoliosi degenerativa dell’adulto. Purtroppo in costante aumento, non è limitata alla sola età di accrescimento. Un tempo si sosteneva che a fine crescita la deformità scoliotica si arrestava nel suo progredire. Oggi si sa che certe scoliosi – soprattutto toraco-lombari e lombari - continuano lentamente a peggiorare. In età adulta, con il lento venir meno dell’efficienza muscolare, queste scoliosi si destabilizzano per degenerazione dei dischi intervertebrali provocando lombalgie spesso notevolmente invalidanti.

Anche in questi pazienti la chirurgia, senza voler correggere completamente la deviazione, permette una notevole riduzione del sintomo dolore con una ripresa della deambulazione spedita senza affaticamento degli arti inferiori.

Infine, non si va dimenticato quanto la Fig. 5. Riallineamento dello scivolamento e blocco solo del segmento usurato L5-S1. Si sono chirurgia vertebrale può fare oggi di fronte utilizzati mezzi di sintesi in Titanio compatibili a temibili malattie come quelle con eventuali successivi esami diagnostici. La neoplastiche. paziente dopo un mese dall’intervento ha ripreso Senza voler in questa sede approfondire la sua attività lavorativa e, soprattutto, ha potuto l’argomento, si può dire che con ricominciare senza problemi a giocare a tennis. l’esperienza e le tecniche anestesiologiche e chirurgiche odierne è possibile affrontare con una certa serenità anche questo difficile settore di patologia, proprio perché vi sono materiali che consentono, ad esempio, la sostituzione di interi tratti di rachide (una o più vertebre) ridando stabilità e protezione al tessuto nervoso.

La chirurgia vertebrale ha raggiunto finalmente lo scopo di non essere più soltanto demolitiva o di blocco della motilità come un tempo. Può invece integrarsi nella biomeccanica della colonna vertebrale cercando di conservare le capacità elastiche o – quando ciò non sia fattibile - cercando di limitare l’area di “blocco del sistema vertebrale” al minor numero possibile di vertebre. Fondamentale rimane da parte del paziente l’autogestione del proprio corpo: controllo ponderale, attività fisica, norme alimentari, etc.

Al minimo accenno di lombalgia che non receda con il riposo e la comune Aspirina, è necessario rivolgersi al proprio medico di fiducia che a sua volta giudicherà se è il caso di

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interpellare lo specialista.

Non va abusato, prima di un’approfondita visita da parte di persona esperta del settore, di esami quali TAC o Risonanza Magnetica. Chiunque, anche godendo di un pieno benessere, si sottoponesse a questi sofisticati esami risulterebbe portatore di una, due o anche tre protusioni discali o ernie!

Questo perché troppo spesso vi è un enorme divario tra la clinica e gli esami strumentali.

Quante volte capita di visitare pazienti non più in giovane età senza alcun dolore al rachide e con esami radiografici (eseguiti casualmente) pessimi che dimostrano anche gravi scivolamenti vertebrali. Ciò vuol dire che molte alterazioni evolvono lentamente e rimangono asintomatiche per tutta la vita. Quindi la visita e il colloquio con lo specialista ortopedico o neurochirurgo che si occupa di patologia vertebrale rimangono oggigiorno - in epoca di sofisticatissimi mezzi diagnostici - ancora imperativi. Il medico e il paziente rimangono sempre gli attori principali della scena e nessun esame strumentale deve prevaricarli.

Cuore in primo piano alla clinica San Gaudenzio di Novara

Il Dott. Vincenzo Celano responsabile della Cardiologia per l’Area del Piemonte Orientale del Gruppo Policlinico di Monza

Il Dipartimento di Cardiologia della Clinica San San Gaudenzio di Novara, diretto dal dottor Gheorghe Cerin, si occupa di ogni aspetto della patologia cardiovascolare. Il reparto di degenza dispone di 40 posti letto e di una unità di Terapia post intensiva di 4 posti letto monitorati. Garantisce la diagnostica strumentale nei reparti di Cardiochirurgia, Sala operatoria e Terapia intensiva post operatoria, segue e assiste i pazienti trattati in Emodinamica ed Elettrofisiologia L’impegno principale dell’équipe cardiologica è rivolto ai pazienti cardiochirurgici.

Dal 2005 all’agosto 2006 sono stati operati 1203 pazienti. La mortalità complessiva, comprendente anche gli interventi effettuati in condizioni d’urgenza, è stata del 3,8%. Se si considera che la mortalità media negli USA, per analoghe tipologie di interventi, si aggira intorno all’8%, si possono considerare i livelli raggiunti presso la Clinica San Gaudenzio eccellenti. Questo indice è particolarmente confortante anche in considerazione del numero sempre crescente di pazienti ad alto rischio per età avanzata, co-morbidita, precedenti interventi cardiochirurgici.

I pazienti candidati all’intervento chirurgico richiedono particolare attenzione sia nel periodo preoperatorio sia a intervento effettuato. La valutazione clinica deve rilevare la presenza di eventuali patologie concomitanti spesso paucisintomatiche o misconosciute (problemi polmonari, epatici, neurologici, renali, metabolici etc.), l’inquadramento cardiologico richiede una scrupolosa e completa diagnosi della malattia di base e una valutazione attenta all’indicazione chirurgica e alla giusta scelta dei tempi più opportuni.

A volte alcuni pazienti richiedono tempi più lunghi di ‘preparazione’ preoperatoria affinché possano affrontare la sala nelle migliori condizioni possibili, molti invece rappresentano vere e proprie emergenze cardiochirurgiche: spesso sono inviati alla clinica da ospedali limitrofi privi di Cardiochirurgia, ed è indispensabile formulare la diagnosi corretta nel minor tempo possibile, stabilizzare il paziente e pianificare l’intervento più idoneo ed efficace.

Cardiochirurgia

Il Dipartimento Cardiovascolare, diretto dal Prof. Ugo Filippo Tesler, e l’équipe Cardioteam di cardiochirurghi, anestesisti, rianimatori, diretta dal dottor Marco Diena, vantano ormai un’esperienza consolidata e pluriennale, riconosciuta a livello nazionale e internazionale nel campo delle riparazioni valvolari.

Negli ultimi 4 anni centinaia di pazienti affetti da insufficienza mitralica sono stati operati e la valvola è stata ‘riparata’ e non sostituita con una artificiale.

Mantenere la propria valvola nativa non solo migliora drasticamente la qualità e l’aspettativa di vita dei pazienti, ma permette loro di evitare i rischi e la schiavitù dei

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Il Dott. Gheorghe Cerin Responsabile dell’Unità Operativa di Cardiologia della Clinica San Gaudenzio di Novara accanto all’ecografo cardiovascolare G.E.VIVID 7

periodici prelievi di sangue legati alla terapia anticoagulante, oltre al non trascurabile risparmio economico del costo della protesi meccanica e delle terapie anticoagulanti.

Studi epidemiologici, inoltre, hanno dimostrato che la prevalenza dell’insufficienza della valvola mitralica cresce progressivamente con l’età: il problema è comune e in costante aumento, in parallelo all’aumento dell’età media della popolazione.

In questi pazienti la chirurgia della valvola mitralica è considerata ad alto rischio, gravata da una mortalità operatoria tra il 10 e il 20%, con una più alta morbidità e una mediocre sopravvivenza a lungo termine. Ma i recenti, straordinari miglioramenti nelle tecniche cardiochirurgiche suggeriscono una visione più ottimistica.

La riparazione completa della valvola, infatti, che ha migliorato considerevolmente il successo nei pazienti più giovani è ugualmente proponibile anche ai pazienti più anziani e non dovrebbe essere loro rifiutata sulla sola base dell’età avanzata, ma solo sulla base di proibitive comorbidità. I dati internazionali più recenti suggeriscono che l’attuale mortalità operatoria per l’intervento di riparazione della valvola mitrale è bassa, ma è essenziale stimare il rischio molto attentamente sulla base soprattutto dei risultati raggiunti dal centro di Cardiochirurgia, dalla sua esperienza e dalla presentazione clinica del paziente. La scelta, in accordo alla pratica dei più prestigiosi e rinomati centri cadiochirurgici mondiali, di sviluppare ed estendere il più possibile la chirurgia riparativa ha portato ad effettuare negli ultimi 4 anni numerosissimi interventi di plastica della valvola aortica secondo la tecnica Tyron David o Yacoub, con ottimi risultati postoperatori.

Anche nel campo della cardiopatia coronaria l’équipe Cardioteam è ormai riconosciuta come promotrice e riferimento della chirurgia coronaria con condotti arteriosi. Infatti, circa l’80% dei pazienti rivascolarizzati presso la nostra struttura beneficia di by-pass completamente arteriosi mediante l’utilizzo delle artere mammarie e dell’arteria epiploica.

I risultati d’eccellenza raggiunti dai dipartimenti di Cardiologia e Cardiochirurgia sono resi possibili dal concorrere di alcune condizioni essenziali. Prima fra queste è il rapporto con il paziente: nella valutazione di tutte le decisioni diagnostiche e terapeutiche viene perseguito l’obiettivo di offrire il trattamento più idoneo, facendo riferimento alle Linee Guida delle società scientifiche nazionali e internazionali, all’esperienza dell’équipe e all’incondizionato rispetto della volontà e dignità dell’assistito.

Un approccio integrato

Altro elemento indispensabile è la stretta e costante collaborazione tra i vari gruppi (cardiologi, cardiochirurghi, anestesisti rianimatori, personale paramedico, fisioterapisti, etc). Solo per fare alcuni esempi: gli ottimi risultati raggiunti sarebbero impossibili senza la stretta cooperazione tra il cardiochirurgo e il cardiologo ecocardiografista. Il valore dell’esame ecocardiografico in tutte le sue applicazioni (transtoracico, transesofageo intraoperatorio e postoperatorio, eco-stress, eco tridimensionale, etc.) è insostituibile, oggi, nella scelta di qualsiasi tecnica riparatoria valvolare, dalla fase del ‘planning’ chirurgico preoperatorio o intraoperatorio, alla fase della valutazione post operatoria immediata e successivo follow-up in Terapia intensiva e in reparto.

Il Dott. Marco Diena Direttore del Dipartimento di Cardiochirugia della Clinica San Gaudenzio di Novara

L’ecocardiografia

L’ecocardiografia è diventata la principale tecnica diagnostica incruenta nella valutazione di un paziente con cardiopatia sospetta o già diagnosticata. Oggi interventi di riparazione o sostituzione valvolare, di correzione di cardiopatie congenite anche complesse, vengono eseguiti principalmente sulla base delle informazioni morfologiche e funzionali fornite dall’ecocardiografia.

Recentemente il Dipartimento di Cardiologia è stato dotato di un ecocardiografo tridimensionale il quale attraverso una analisi ‘post-processing’ permette la definizione

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spaziale tridimensionale dell’anatomia cardiaca: una volta acquisita, l’immagine può essere visualizzata da una data posizione scelta.

L’enorme vantaggio di questa nuova tecnica è che essa permette di caratterizzare nei più minuti dettagli la complessa anatomia della valvola mitralica, patologie complesse dell’aorta, geometrie anormali del ventricolo sinistro; difetti del setto interatriali e interventricolari possono essere visualizzati “dall’interno” delle camere cardiache secondo sezioni non disponibili in precedenza.

Il cardiologo ecocardiografista svolge un ruolo decisivo anche nel campo della cardiopatia coronarica post infartuale, per la stima di insufficienza mitralica o di un eventuale aneurisma ventricolare e rappresenta un momento chiave nella strategia chirurgica.

L’ecocardiografia transesofagea viene ormai routinariamente utilizzata anche in sala di Emodinamica in caso di sedute interventistiche per la chiusura, attraverso l’approccio percutaneo e non più chirurgico, di malformazioni congenite quali la persistenza di forame ovale pervio e di difetti del setto interatriale. In queste procedure si posiziona infatti una specie di ombrellino che va a chiudere la comunicazione tra le due cavità cardiache.

Sempre nel campo della cardiologia interventistica si ricorda inoltre l’apporto insostituibile dell’ecocardiografia nella metodica di valvuloplastica mitralica di dilatazione della valvola stenotica sempre per via percutanea.

L’Emodinamica

Il Dott. Giovanni Baduini responsabile del Servizio di Emodinamica della Clinica San Gaudenzio di Novara

Nel laboratorio di Emodinamica della Clinica, in cui operano il dottor Giovanni Baduini, che ne è il Responsabile, e il professor Carmelo Cernigliaro, negli ultimi 2 anni sono state eseguite circa 2250 procedure cardiologiche invasive e interventistiche.

Oltre alle coronarografie e angiografie diagnostiche, sempre più frequenti sono le angioplastiche con impianto di protesi coronariche (stents) medicati, cioè a rilascio di farmaci antiproliferativi, in grado di ridurre le restenosi in misura significativa e particolarmente indicati in pazienti diabetici con arterie di ridotte dimensioni.

Sempre piu’ numerose sono inoltre le procedure interventistiche non solo coronariche ma su altri distretti arteriosi. Spesso è comune il riscontro di una patologia aterosclerotica che interessa plurimi distretti arteriosi quali le carotidi, le arterie degli arti inferiori, l’aorta, etc. È possibile infatti impiantare stents nelle carotidi, nei distretti vascolari distali (poplitei, tibio-peroneali, etc.) o, sempre per via percutanea, inserire endoprotesi aortiche per il trattamento degli aneurismi dell’aorta addominale.

Tutte queste procedure, ormai collaudate e in continua espansione, sono efficaci, riducono in maniera drastica le sofferenze dei pazienti, permettono di limitare i tempi di degenza e rappresentano un significativo risparmio in termini di costi.

L’attività ambulatoriale

Parte integrante del Dipartimento di Cardiologia è l’attività ambulatoriale. L’attività diagnostica copre sia le esigenze interne di tutti i reparti della Clinica, sia le richieste dell’utenza esterna. Tutte le prestazioni sono svolte sia in regime di accreditamento con il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) sia in regime privato. Gli esami che vi si svolgono comprendono tutta la Diagnostica Cardiologica: Elettrocardiogrammi, Visite Cardiologiche, Test da sforzo, Elettrocardiogramma Dinamico secondo Holter, Monitoraggio pressorio di 24/h, EcocardiocolorDoppler, Ecocardiogramma da stress, ecostress farmacologico, Ecocardiogramma transesofageo, Eco Tridimensionale. È noto che le malattie cardiovascolari detengono tuttora il primato di più frequente causa di morte nel mondo occidentale, nonostante gli enormi progressi ottenuti nel campo sia della diagnosi sia della cura. Si pensi solo a come è cambiato con l’angioplastica coronarica il destino di un paziente infartuato rispetto ad alcuni anni or sono. L’aumento della vita media e il conseguente incremento della popolazione anziana porta a curare pazienti cardiopatici sempre più complessi, affetti da plurime patologie, portatori di comorbidità, magari già sottoposti a trattamenti cardiovascolari.

La risposta alla richiesta crescente di prestazioni specialistiche ambulatoriali non solo deve essere sempre più articolata ma anche sollecita. L’azione di prevenzione, presupposto imprescindibile nella lotta alle malattie cardiovascolari, non può essere intrapresa se i tempi d’attesa per le prestazioni ambulatoriali sono eccessivamente lunghi.

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Ecco perché lo sforzo quotidiano, presso la San Gaudenzio come nelle altre cliniche del Gruppo Policlinico di Monza, è di garantire tempi di attesa brevi soprattutto per la prima visita cardiologia e l’elettrocardiogramma, mantenendo aperti spazi utilizzabili per i casi più urgenti nei vari ambulatori di diagnostica strumentale. Per fare un esempio: se dopo una visita cardiologica fosse essenziale per la corretta diagnosi un esame ecocardiografico, non è accettabile che il paziente acceda all’esame 5 mesi dopo perché non vi sono altri spazi disponibili. L’attività ambulatoriale deve infatti essere finalizzata a dare risposte il più possibili esaurienti e complete, integrando in maniera logica e sequenziale gli esami strumentali in un iter diagnostico che deve vedere come ultima finalità la risoluzione dei problemi posti dal paziente.

Alla San Gaudenzio l’attività ambulatoriale viene personalizzata. Ogni paziente, qualora lo richieda, viene seguito sempre dallo stesso medico cui spetta anche la conclusione diagnostica definitiva. Il cardiologo di riferimento sarà colui che dovrà anche tirare le fila e coordinare l’attività diagnostica dell’elettrofisiologo, dell’emodinamista, dell’ecocardiografista, etc.

La diagnostica

Lo sviluppo delle piu’ sofisticate tecnologie fornisce al cardiologo strumenti diagnostici e terapeutici inimmaginabili sino a qualche decennio fa. Una seria prevenzione delle malattie cardiovascolari si può avvalere pertanto di numerosi strumenti.

Dall’inizio dell’anno è in funzione presso la Clinica un apparecchio TAC multistrato che consente di eseguire angio-Tac coronariche e vascolari anche per i pazienti ambulatoriali.

Questa tecnologia sofisticata consente di visualizzare le arterie coronariche in maniera rapida, non invasiva, ripetitiva, dimostrandosi ormai una metodica indispensabile per il controllo nel tempo di by-pass aorto-coronarici, della pervietà di stents coronarici, per lo studio dell’arteria polmonare e dei suoi rami, dell’intera aorta e delle cavità cardiache.

Questa metodica acquisterà un ruolo sempre crescente per una reale prevenzione della malattia coronarica. Saranno soprattutto i pazienti a più alto rischio coronarico, quelli cioè affetti da molteplici patologie (ipertensione arteriosa, diabete, ipercolesterolemia) e con più fattori di rischio (fumo, familiarità, obesità, etc.) a beneficiare di una metodica di screening così maneggevole che permette di selezionare coloro con coronarie sane, in cui non sono necessari ulteriori accertamenti da coloro meritevoli di esami più invasivi quali l’angiografia. L’angio-Tac coronarica, in campo preventivo per la malattia coronarica, rappresenterà l’equivalente della mammografia per la prevenzione del carcinoma mammario. Già ora il servizio di angio-Tac diretto dal dottor Antoine Jabbour opera in stretta collaborazione con il Dipartimento di Cardiologia e con l’ambulatorio cardiologico. La problematica della diagnosi del “dolore toracico” che rappresenta una vera e propria sfida oltre che per il medico di famiglia anche per lo specialista cardiologo potrà grazie anche a questa metodica, essere risolta in tempi brevi, in maniera non invasiva e a costi notevolmente ridotti.

Il dolore “vissuto” nella riabilitazione del paziente neurologico

Seguendo un excursus etimologico della parola dolore notiamo come nei tempi e nelle culture tale termine abbia sempre espresso intrinsecamente vissuti di natura sia fisica sia morale.

Le tassonomie attuali definiscono il dolore, sia che origini da una lesione dei tessuti dell’organismo, oppure da malattie cerebrali, come un’esperienza soggettiva difficilmente definibile e descrivibile.

Seguendo gli studi svolti nell’ambito delle teorie cognitiviste, consideriamo che la percezione, l’elaborazione e la risposta a un insulto nocicettivo (ossia percepito dalle terminazioni nervose periferiche), in altre parole l’esperienza dolorosa, siano il prodotto dell’interazione tra struttura organica e identità psichica, intesa come capacità interpretativa di un fenomeno. Riprendendo i concetti di Marturana e Varela (di mente relazionale) e le formulazioni teoriche di Liotti (di esperienza cosciente), la mente è il prodotto delle interazioni tra esperienze interpersonali e strutture e funzioni del cervello, e la coscienza è un’emergenza che chiede l’interdipendenza di tre fenomeni: il corpo, il mondo e gli altri.

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Simonetta Raiteri Responsabile dei Servizi Sanitari (a sinistra) e la Dott.ssa Patrizia Valorio (a destra) psicologa dell’Unità Operativa di Neuroriabilitazione di III livello della Clinica Salus di Alessandria

L’esperienza maturata negli anni nel reparto di Neuroriabilitazione di III° livello per la cura delle gravi cerebrolesioni acquisite e le numerose storie cliniche a contatto con i nostri pazienti ci hanno fortemente insegnato che nel nostro lavoro riabilitativo più che occuparci di causazione, misurazione e gestione del dolore come oggetto e concetto organico sia importante ascoltare e comprendere il senso di quel dolore per quella persona nella sua unicità e nel suo specifico momento di vita, all’interno di una cornice relazionale terapeutica significativa.

L’interpretazione dell’esperienza attraverso l’interazione linguistica ed emozionale, oltre che la rilevazione sensoriale e percettiva nella componente organica, diventano per noi fondamentali nell’esperienza lavorativa di chi fa riabilitazione. O, per lo meno, per chi intende la riabilitazione non come un susseguirsi di manovre asettiche stereotipate applicabili al corpo/macchina, ma per quei riabilitatori che interagiscono con esseri umani permeati di sentimenti, intenzionalità, emozioni, che la malattia ha portato ad avere difficoltà a sentire, percepire, esperire se stesso e il mondo.

Sul dolore sono stati scritti innumerevoli trattati volti a sviscerare l’argomento da molteplici, diversi e talvolta opposte posizioni.

Negli ultimi anni alcuni autori danno un’interpretazione fisiopatogenetica del dolore molto significativa dal punto di vista riabilitativo.

Il dolore non è soltanto identificato come segno di patologia, bensì come meccanismo all’interno dei processi omoestatici. Alla base ci sarebbe un’alterazione di tipo informativo, più precisamente una difficoltà nel costruire informazioni corrette.

Il malato non è cosciente della sua alterata percezione; la “unitarietà” della coscienza, permette infatti di dare senso anche a situazioni informative incomplete, attraverso l’eliminazione delle componenti percettive incoerenti. Il S.N.C., infatti, eliminerebbe le informazioni somestesiche giudicate incerte, non attendibili, facendo prevalere il canale visivo e vestibolare come controllore unico del movimento.

L’origine del dolore dovrebbe esser ricercata nell’incongruenza o discoerenza informativa tra le diverse percezioni alterate ed integre provenienti dal corpo.

In questa ottica gli strumenti del riabilitatore non possono che essere il linguaggio, l’attenzione, la memoria, l’immagine motoria, in quanto lo scopo è quello di favorire e guidare il paziente verso la capacità di costruire informazioni corrette coinvolgendo l’unità oggetto del dolore.

Pur considerando le motivazioni scientifiche, patogenetiche, è comunque sempre difficile e complesso l’approccio e l’interazione con persone che vivono il dolore.

Il dolore lacera la ragione, costringe l’uomo ad interrogarsi su di sé e ancor più sul senso del mondo: “Perché a me? Cosa ho fatto per meritarmi questo?”. Eppure mai come nella sofferenza si cercano parole per dar senso all’insensato.

L’esperienza del dolore, diciamo, ha due facce. C’è una parte oggettiva del dolore, che è il danno: rompersi un braccio, avere una grave malattia. E l’altro è il senso, cioè quale significato si attribuisce al danno.

Noi, riabilitatori in un’Unità Operativa per la cura delle gravi cerebrolesioni, ci rapportiamo con pazienti il cui esito di guarigione è spesso incerto. Questo non facilita il nostro operare.

Quando si ha un dolore vivo, molto forte ma di natura certa o una malattia grave ma curabile anche se con prospettive di guarigione lunghe ma definite, il tutto viene meglio sopportato rispetto a un dolore accennato di cui non si conosce l’origine o rispetto a prospettive riabilitative variabili, vaghe e prive di certezze che il malato vive come ambigue e fumose.

Il dolore come esperienza è sempre al di sotto e al di sopra della parola perché sono poche le parole efficaci. Chi soffre cade nel mutismo. Non a caso si parla di pietrificazione.

Dall’altro lato il dolore è eccesso di parola, c’è la farneticazione.

Non bisogna separare il dolore “mentale” dal dolore fisico, poiché ogni dolore fisico mette a disagio la mente allo stesso modo in cui il disagio della mente mette in crisi il corpo. Non si può scindere nell’uomo la rappresentazione di sé dalla sua condizione effettiva, corporea.

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Certamente l’esperienza del dolore trasforma il rapporto col proprio corpo.

Nel dolore il corpo è vissuto come ostacolo nei confronti del mondo. Il corpo sano sente il mondo, il corpo malato sente il corpo. E quindi il corpo malato diventa una barriera tra il proprio desiderio, l’universo delle possibilità e la realizzabilità delle medesime possibilità. Il corpo malato ha dinanzi a sé un mondo irraggiungibile. Ecco allora perché si cambia la dimensione dell’esperienza del proprio corpo e si cambia la dimensione dell’esperienza di sé nei confronti degli altri.

Il medico e/o il terapista hanno gestito finora un rapporto unilaterale con il paziente. Il primo deteneva la conoscenza e la capacità di operare le scelte.

Bisogna portare il paziente ad un “protagonismo” che non ha avuto, o più esattamente, ha perduto.

C’è una bellissima espressione di Ippocrate: “Malato e medico combattono insieme contro la malattia”; c’era quindi un rapporto collaborativo del medico con il malato contro la malattia.

Da quando la medicina si scientificizza, l’oggetto di interesse diventa sempre di più la lotta contro la malattia, e si mette tra parentesi il malato. Il malato diventa un caso della ricerca.

La dimensione tecnologica ha enfatizzato l’agonismo contro la malattia e in questo ha tolto il protagonismo alla persona. E quindi l’agonismo non è più collaborativo, medico/terapista e paziente contro la malattia. Il paziente spesso, da solo, combatte contro la sua malattia.

Quando noi ci rapportiamo alla persona che soffre, l’unico modo per poter dare un senso non è compatirla. La risposta forse è nel vero compatire, nel significato originario della parola, cum-patere, vivere con. Non è essere pietosi del soffrire dell’altro, ma nel soffrire dell’altro capire e far capire che l’altro è importante per noi. Se il malato si sente importante per qualcuno, se capisce che le sue parole sono ascoltate, al di là del fatto che esse rappresentino un importante strumento terapeutico, anche se sta vivendo un periodo di sofferenza e di forte disagio, ha motivi di vivere.

La ricerca: un impegno crescente

La ricerca scientifica sta assumendo un ruolo sempre più importante presso le strutture facenti capo al Gruppo Policlinico di Monza, grazie all’impulso dato non solo dall’intensa attività clinica svolta negli ultimi dieci anni, che ha consentito di raccogliere casistiche molto ampie, ma anche dalle importanti collaborazioni in atto con le Università di Milano Bicocca, Pavia, Torino, Genova, Piemonte Orientale Amedeo Avogadro.

Oltre all’attività del Centro di Neuro-Bio-Oncologia di Vercelli – un centro ricerche creato e interamente sostenuto dalla Fondazione Policlinico di Monza – sono in corso studi e ricerche in molti settori della medicina e della chirurgia. Particolarmente importante è poi la partecipazione a congressi internazionali da parte di medici del Gruppo, che presentano ai colleghi di tutto il mondo lavori e relazioni che hanno superato rigorose selezioni. Con questo numero del Polietico inizia uno spazio di informazione e aggiornamento sulle attività scientifiche e di ricerca condotte nell’ambito del Gruppo.

Prof. Elio Guido Rondanelli Direttore Scientifico del Gruppo Policlinico di Monza

Il ruolo della statistica nella ricerca medica La metodologia statistica gioca un ruolo importante nella maggior parte degli articoli pubblicati sulle riviste medico-scientifiche e contribuisce certamente a migliorare la qualità della ricerca, sia per quanto riguarda la progettazione degli studi che nella fase di analisi dei dati e di presentazione dei risultati.

Attualmente la maggior parte dei medici dimostra un crescente interesse verso la comprensione dei concetti statistici di base e verso le principali metodologie di ricerca empirica adottate nella propria area clinico-professionale di competenza. Soprattutto per coloro che basano la propria attività clinica sull’aggiornamento e verifica delle proprie competenze, risulta indispensabile saper distinguere gli studi di buona qualità da quelli scadenti, essere in grado di verificare se le conclusioni di uno studio sono valide e comprenderne i limiti.

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L’uso di metodi statistici pervade la letteratura medico-specialistica e pertanto, al fine di una completa comprensione della maggior parte degli articoli pubblicati su riviste nazionali e internazionali, appare necessario disporre di adeguate conoscenze statistiche.

I risvolti pratici di questo tipo di attività sono evidenti: ad esempio dalla lettura di un articolo scientifico che riporta i risultati di una sperimentazione clinica con un nuovo farmaco, in aggiunta alle conoscenze fino a quel momento disponibili, un medico potrebbe decidere se prescrivere oppure no un farmaco ai suoi pazienti. Poiché i medici sono responsabili della terapia dei pazienti, è certamente opportuno saper considerare in modo critico l’attendibilità dei risultati presentati nelle riviste specializzate, oltre che confrontarsi con un comitato scientifico di riferimento e disporre dell’appoggio di un comitato etico (dove di solito è presente un biostatistico) che è essenziale per la conduzione di studi clinici.

Il Dott. Eugenio Novellli Statistico del Gruppo Policlinico di Monza

La statistica e la metodologia degli studi clinici rappresentano le due anime fondamentali della medicina basata sull’evidenza (EBM), che ormai da molto tempo è considerata uno strumento indispensabile per la ricerca applicata al campo medico.

Infine se da un lato grazie alla moderna tecnologia informatica non è più necessario possedere familiarità con i dettagli tecnici dei calcoli statistici, dall’altro un medico che voglia fare una lettura critica della letteratura scientifica o che desideri partecipare attivamente ad attività congressuali, dovrebbe essere in grado di capire quando i risultati presentati sono validi, quando non lo sono e come essi devono essere interpretati.

L’attività scientifica congressuale: la Cardiochirurgia

Prof. Salvatore Spagnolo, Responsabile del Dipartimento di Cardiochirurgia del Policlinico di Monza

Sono numerosi i medici del Gruppo Policlinico di Monza impegnati in attività di studio e ricerca culminanti nella partecipazione a convegni e congressi, con la presentazione di lavori alla comunità scientifica internazionale.

Particolarmente vivace è in questo ambito l’attività congressuale, coordinata dal professor Ugo Filippo Tesler, dei dipartimenti di Cardiochirurgia della Clinica San Gaudenzio di Novara e del Policlinico di Monza. Fra le partecipazioni a congressi internazionali nel corso del 2006, ricordiamo i lavori presentati a Stoccolma, European Association of Cardiothoracic Surgery (U. F. Tesler, G. Lanzillo, G. Cerin, C. Alessi, D. Benea, E. Novelli, M. Diena “Feasibility of mitral valve repair for degenerative insufficiency involving both leaflets”, e M. Diena, G. Lanzillo, G. Musica, E. Novelli, S. Casalino, U. F. Tesler “Low incidence of complications in complete arterial myocardial revascularization”), a Ottawa, Congresso Mondiale World Society of Cardiothoracic Surgeons (U. F. Tesler, M. Diena, G. Lanzillo, G. Cerin “Mitral valve repair for degenerative mitral valve insufficiency involving the anterior leaflet”, e S. Spagnolo, M. A. Grasso, U. F. Tesler “Retrograde pulmonary perfusion improves results of pulmonary embolectomy for massive pulmonary embolism”). In ambito di Anestesia Cardiotoracica, a Venezia, European Association of Cardiothoracic Anesthesia (S. Casalino, E. Stelian, E. Novelli, C. Cianchi, F. Mangia, C. Alessi, C. Sozio, M. Diena “Arterial Hypotension in Patients Undergoing Coronary Revascularization with High Thoracic Epidural Anaesthesia”, e S. Casalino, E. Stelian, E. Novelli, F. Mangia, C. Alessi, C. Sozio, M. Diena “Comparison Between Three Different Doses of Intrathecal Morphine in Cardiac Surgery”) e a Praga, International Congress of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia (S. Casalino, E. Stelian, C. Sozio, C. Alessi, F. Mangia, E. Novelli, G. Lanzillo, M. Diena “Clonidine and morphine in spinal anesthesia in cardiac surgery” e S. Casalino, A. de Jong, L. Renzi, F. Arellano, E. Stelian, E. Novelli, G. Lanzillo, M. Diena “Reduced transfusion requirements with a closed cardiopulmonary bypass system”).

19 Introduzione

Studio della metilazione del promotore del gene MGMT nei gliomi maligni

La Dott.ssa Marta Mellai del Centro Ricerche di Neuro-bio-oncologia di Vercelli

Il Prof. Davide Schiffer Direttore del Centro Ricerche di Neuro-bio-oncologia di Vercelli

Il glioblastoma (GBM) è la neoplasia cerebrale più frequente ed aggressiva con una sopravvivenza media di sei mesi - un anno dalla diagnosi. La terapia standard consiste nell’asportazione chirurgica, seguita dalla radioterapia (TCT). Negli ultimi anni il ruolo di un trattamento adiuvante con chemioterapia è stato sempre più studiato e discusso con risultati assai incerti.

Una meta-analisi condotta nel 2000, limitata a tamoxifen e carboplatino associate a radioterapia, non ne aveva dimostrato alcuna efficacia, mentre un’altra del 2002, comprendente 12 studi randomizzati, aveva dimostrato che la chemioterapia poteva produrre un aumento della sopravvivenza corrispondente a non più del 6% per anno.

PCV, Paclitaxel, Temozolomide (TMZ) o Gemitabicina si sono rivelate ad un’altra analisi ancora prive di efficacia. Si può dire che la chemioterapia per i gliomi di alto grado sia stata finora deludente. L’unico importante risultato positivo è stato ottenuto associando TMZ con radioterapia (Stupp et al, 2005).

La TMZ, un farmaco alchilante orale di recente introduzione, è infatti l’unico trattamento che ha dimostrato attività antitumorale come agente singolo nel trattamento dei gliomi, specie recidivanti. La TMZ esplica la sua azione tumoricida alterando il DNA, per alchilazione in posizione O-6-guanina. Questa modificazione è la lesione mutagenica e carcinogenica più grave del DNA indotta dagli agenti alchilanti, a causa della sua tendenza ad appaiarsi con la timidina durante la replicazione. Questa modificazione può cross-reagire con i residui di citosina della catena complementare e bloccare infine la replicazione stessa del DNA conducendo ad apoptosi. Recenti studi hanno dimostrato un ruolo chiave dell’enzima O-6-metilguanina-DNA metiltransferasi (MGMT) nel meccanismo di resistenza ai farmaci alchilanti. Questa proteina, unica ed ubiquitaria, è in grado di riparare il DNA, rimuovendo sostanze mutagene o citotossiche dalla O-6-guanina. Tale riparazione è responsabile della protezione delle cellule normali o tumorali agli agenti alchilanti e quindi della resistenza delle cellule neoplastiche ai farmaci chemioterapici. La proteina è codificata dal gene MGMT che mappa sul cromosoma 10, in posizione 10q26.

Nonostante l’integrità del gene nei gliomi, la sua attività può essere inibita dalla metilazione del suo promotore. La metilazione è una modificazione epigenetica del

Fig. 1. Metilazione del DNA

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DNA. Per epigenetica s’intende un’alterazione della regolazione dell’espressione genica mediante processi chimici che non alterano la sequenza del DNA ma possono modificare il fenotipo dell’individuo e/o della progenie. Questi fenomeni alterano l’accessibilità fisica al DNA da parte dei complessi molecolari responsabili dell’espressione genica e, quindi, il grado di funzionamento dei geni.

Il processo consiste nel legame covalente di un gruppo metilico al C in posizione 5 della citosina del dinucleotide CpG (citosina in posizione prossimale a guanina) convertendola in 5-metilcitosina ad opera di specifiche DNA-metiltransferasi (DNMT) (Fig.1).

I dinucleotidi CpG non sono distribuiti uniformemente nel genoma umano, ma preferenzialmente si localizzano nella regione del promotore (CpG islands) e la loro metilazione è associata al silenziamento trascrizionale del gene (Esteller, 2000).

Variazioni anomale nel profilo di metilazione di geni oncosoppressori sono presenti in un gran numero di tumori.

In presenza di una ipermetilazione delle isole CpG nella regione del promotore, come accade anche in molti tumori cerebrali perché fa parte della progressione tumorale, la funzione di MGMT va persa (Esteller et al, 1999).

MGMT nei gliomi

MGMT è ubiquitariamente espressa nei tessuti umani normali, ma con grande variabilità e più nei tessuti maligni che nella controparte normale. I tumori sono eterogenei per quanto riguarda l’espressione di MGMT, a causa del silenziamento genico. Nei gliomi la metilazione di MGMT è presente almeno nel 30% dei casi.

Alcuni studi hanno dimostrato che lo stato di metilazione di MGMT correla con la sensibilità del tumore agli agenti alchilanti e con una prognosi più favorevole, ma vi sono state osservazioni contrastanti. Nei gliomi i risultati negativi possono essere dovuti alla eterogeneità delle casistiche studiate che hanno accomunato sia GBM che astrocitomi anaplastici (AA) (Brell et al, 2005). I risultati migliori si sono avuti nelle recidive e negli AA. Interessanti osservazioni sono state ottenute associando nei GBM il silenziamento di MGMT all’uso di TMZ: pazienti con ipermetilazione del gene MGMT rispondono meglio al trattamento TCT e con TMZ dimostrando una più lunga sopravvivenza e con tossicità addizionale minima (van den Bent et al, 2006). La sopravvivenza a 18 mesi è stata del 62% nei pazienti con MGMT metilato contro l’8% di quelli con MGMT intatto (Hegi et al, 2004). In uno studio congiunto fra EORTC e NCIC su 573 pazienti randomizzati da 85 centri è stata osservata una sopravvivenza di 14,6 mesi con TCT + TMZ contro 12,1 mesi con sola TCT. La sopravvivenza a 2 anni era del 26,5 % con TCT + TMZ contro il 10,4 % con sola TCT (Stupp et al, 2005). In 206 casi dello stesso studio MGMT è stato trovato metilato nel 45% dei pazienti. Per questi ultimi, in seguito a trattamento combinato di TCT + TMZ, la sopravvivenza mediana è risultata di 21,7 mesi contro 15,3 mesi dei pazienti trattati con sola TCT (Hegi et al, 2005). Confrontando le sopravvivenze dei pazienti con MGMT metilato e non, trattati con TCT + TMZ, risulta evidente che il trattamento con TMZ migliora complessivamente la sopravvivenza di circa 9 mesi e l’effetto è maggiore nei pazienti con MGMT metilato. Questo effetto è stato confermato sia in un recente studio italiano (Eoli et al, 2006) sia in uno studio che associava Lomustina a TCT + TMZ (Herrlinger et al, 2006).

La TMZ stessa, in quanto agente alchilante, può condurre a una deplezione di MGMT, ma per dare questo effetto deve essere somministrata in modo continuo e quindi in dose maggiore e, pur essendo minimamente tossica, può produrre trombocitopenia e linfocitopenia nonché aumento di infezioni per l’uso di corticosteroidi. Non è inoltre neppure certo che l’aumento della dose comporti un aumento dell’attività anti-tumorale (Mason et al, 2005).

Il meccanismo d’azione di MGMT + TCT è stato inoltre studiato in vitro su linee di GBM umano ed è stato visto che in cellule che non esprimono MGMT aumenta il danno al DNA, mentre si ha una deplezione dell’enzima in quelle che lo esprimono, con conseguente aumento dell’effetto anti-tumorale (Chakravarti et al, 2006).

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Lo studio della correlazione tra stato di metilazione del gene MGMT e trattamento con TMZ è stata esteso anche agli oligodendrogliomi dove la metilazione di MGMT è stata osservata nell’88% dei pazienti con una riduzione dell’MRNA e poche cellule tumorali con positività immunoistochimica. Questi fenomeni sono risultati più frequenti nei tumori con LOH (Loss of Heterozygosity) di 1p e 19q (Mollemann et al, 2005). I risultati invece sono stati deludenti negli oligodendrogliomi e oligoastrocitomi anaplastici (Brandes et al, 2006).

La proteina MGMT può essere dimostrata immunoistochimicamente, ma non vi sono molte osservazioni in proposito e per di più i risultati sono contrastanti (Esteller et al, 1999; Möllermann et al, 2005) (Fig. 2).

Fig. 2. Dimostrazione immunoistochimica di cellule di glioblastoma esprimenti MGMT, 40X.

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In genere, la presenza della proteina nelle cellule tumorali correla con una prognosi peggiore (Andersson et al, 2004). Occorre precisare che vi sono state difficoltà tecniche nel rilievo della proteina, nella sua valutazione quantitativa e soprattutto non sono state trovate nette correlazioni fra l’espressione della proteina e i risultati della PCR specifica di MGMT (Brell et al, 2005).

L’analisi delle osservazioni finora prodotte in letteratura indica che la valutazione dello stato di metilazione del gene MGMT e l’espressione o la mancata espressione della proteina nelle cellule possono rappresentare marker predittivi di risposta alla terapia dei gliomi con agenti alchilanti. Questo comporta la possibilità di impostare meglio le strategie terapeutiche post-chirurgiche dei gliomi maligni. A questo va aggiunta l’osservazione che la resistenza dei tumori agli agenti alchilanti può essere saggiata in vitro prima di procedere clinicamente (Fruehauf et al, 2006).

Obiettivi del nostro studio

Presso il nostro Centro è in corso di studio la valutazione dello stato di metilazione del gene MGMT su campioni di gliomi maligni operati. Lo studio viene condotto prospetticamente e retrospetticamente su materiale d’archivio. Gradualmente esso sarà esteso ad altre forme di neoplasie cerebrali.

La presenza o meno di metilazione di MGMT viene rilevata mediante analisi molecolare con PCR (Polymerase Chain Reaction) e mediante indagine immunoistochimica utilizzando un anticorpo monoclonale (MAB16200, Chemicon International Inc., Temecula, CA) contro l’enzima O-6-metilguanina-DNAmetil transferasi codificato da tale gene.

L’analisi genetica prevede l’estrazione di DNA da ogni singolo campione e, successivamente, una sua modificazione chimica bisulfito-mediata seguita da Methylation Specific PCR (MSP) (Esteller et al, 2004). Questa reazione utilizza primers specifici di PCR, in grado di discriminare tra la forma metilata e quella non metilata del gene. I prodotti della reazione vengono analizzati in seguito a separazione elettroforetica capillare mediante sequenziatore automatico ABI3100. Per quest’ultimo ci siamo avvalsi dell’apparato del Laboratorio di Genetica Umana del Dipartimento di Scienze Mediche dell’Università degli Studi del Piemonte Orientale di Novara diretto dalla Prof.ssa Momigliano-Richiardi). La procedura genetico-molecolare è stata concordata con il Dr. G. Finocchiaro dell’Istituto Neurologico “C. Besta” di Milano, consulente del nostro Centro.

I dati dell’analisi molecolare e l’indice di marcatura immunoistochimica della proteina vengono confrontati tra loro, con i principali fattori prognostici (p53, PTEN, EGFR, Ki-67 MIB.1, CDKN2A e survivina) e con l’indice apoptotico dopo applicazione del metodo TUNEL in immunofluorescenza.

I risultati saranno correlati con la risposta al trattamento TCT + TMZ come PFS (progression free survival) e OS (overall survival). La comparazione con la sopravvivenza dopo trattamenti vari sarà effettuata con il metodo statistico di Fisher (Fisher exact test) e di Kaplan-Meyer. Finora sono stati analizzati 50 casi retrospettivi e i risultati sono in corso di valutazione. Ad un primo esame sembra che vi sia correlazione fra stato di metilazione del gene MGMT e dati immunoistochimici elaborati secondo uno schema precedentemente approntato.

Lo studio prospettico viene eseguito su campioni neurochirurgici che afferiscono al Centro, principalmente dal Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Torino. E’ in programma uno studio in vitro su linee cellulari di GBM umano che avrà inizio non appena sarà completato l’avviamento nel nostro Centro della sezione colture in vitro.

La caratterizzazione immunoistochimica, di genetica molecolare e in vitro di MGMT consentirà, con lo studio retrospettivo, di aggiungere nuovi dati al problema del significato prognostico della metilazione di MGMT in vista della sua utilizzazione nello stabilire strategie terapeutiche post-chirurgiche. Con lo studio prospettico, essa si prefigge di fornire un dato prognostico importante per la decisione sulla strategia terapeutica da adottare nei gliomi maligni subito dopo l’intervento chirurgico.

Nell’applicazione di una chemioterapia, infatti, sarà determinante conoscere a priori l’eventuale resistenza del tumore al trattamento.

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Lo studio di MGMT fa parte di un programma scientifico sui tumori cerebrali più ampio che si sta attuando nel nostro Centro. Esso include lo studio di altri meccanismi di resistenza alle terapie dei gliomi maligni e di riparazione dei danni al DNA. Uno di questi esamina il duplice ruolo di PARP-1, che svolge una funzione di equilibrio fra la necrosi cellulare e l’apoptosi. A riguardo di tale argomento verrà riportata una relazione prossimamente.

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Anno III numero 8 - ottobre 20006 Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004 Direttore responsabile: Fabio De Marchi Stampa: Tipo Chiais S.r.l. Vercelli Progetto grafico: Brunazzi&Associati, Torino Immagini: Policlinico di Monza