Doctinews octobre 2013 by Ismail Berrada

MAGAZINE PROFESSIONNEL D’INFORMATION MÉDICALE

# 59 - OCTOBRE 2013

ALTERNATIVE

ACUPUNCTURE

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

QUELLE PLACE AUJOURD’HUI ?

INTERVIEW

PR HAKIMA HIMMICH

PRÉSIDENTE DE L’ASSOCIATION (ALCS) ET DE COALITION PLUS

DOSSIER

L’ANESTHÉSIE POUR IMAGERIE MÉDICALE UN PROBLÈME NON RÉSOLU

FONDAMENTAUX LOMBALGIES AIGÜES COMMUNES

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ÉDITO

DOCTINEWS SE FAIT UN LIFTING ! dans l’objectif d’offrir un meilleur confort de lecture et une lisibilité accrue. Les niveaux de lecture (titre, intertitre, chapô) ont été améliorés, la typographie a changé, et les pages, plus aérées et plus structurées, s’enrichissent de visuels tout en conservant la sobriété nécessaire à la diffusion de l’information médicale. Vous retrouverez, chaque mois, vos rubriques habituelles (Fondamentaux, Dossier, Interview, Institutionnel, Alternative, Agenda, Sélection…), pour lesquelles nous avons conservé les codes couleur, et vous découvrirez deux nouvelles rubriques : « Flash » et « Zoom ». La première est destinée à présenter l’actualité du monde médical, dans un format d’écriture clair et concis. La seconde permettra de mettre l’accent, de manière plus détaillée, sur les événements du moment. Vous êtes nombreux à nous lire, nombreux à apprécier le contenu de la revue et à nous en faire part. Nous espérons que vous serez aussi nombreux à apprécier ce nouvel habillage. Ismaïl Berrada Nous profitons d’ailleurs de cette occasion pour vous Après le site Internet et la newsletter informer que nous nous apprêtons à établir notre sommaire hebdomadaire, il était naturel que la pour l’année à venir. version imprimée de Doctinews bénéficie, C’est donc tout naturellement que nous vous sollicitons car elle aussi, d’un renouveau graphique. Voilà vos propositions de sujets, qui sont toujours les bienvenues, qui est fait, et l’équipe de Doctinews est peuvent intéresser chacune de nos rubriques. Sachez que heureuse de vous nous portons toujours une attention présenter sa nouvelle particulière à vos suggestions, lesquelles maquette. nous aident à répondre à vos attentes ou APRÈS LE SITE Il ne s’agit pas d’une à celles de vos confrères. INERNET ET LA révolution, mais bien N’hésitez pas, également, à nous faire NEWSLETTER, d’une évolution pour part des événements que vous organisez DOCTINEWS SE que l’accès à pour qu’ils puissent être annoncés sur l’information soit notre site, dans notre newsletter et, bien MONTRE SOUS optimisé. Cette entendu, dans la revue. UN NOUVEAU nouvelle maquette a Encore merci de votre précieuse JOUR en effet été conçue collaboration et bonne lecture !

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OCTOBRE 2013 # 59

DOSSIER

L’ANESTHÉSIE POUR IMAGERIE MÉDICALE UN PROBLÈME NON RÉSOLU

12 FONDAMENTAUX

LOMBALGIES AIGÜES COMMUNES Une prise en charge bien codifiée

40 INSTITUTIONNEL

MALADIES CHRONIQUES NON TRANSMISSIBLES Playdoyer pour un programme unifié

LOMBALGIES

42 ALTERNATIVE

ACUPUNCTURE Quelle place aujourd’hui ?

INTERVIEW

PR HAKIMA HIMMICH PRÉSIDENTE DE L’ASSOCIATION (ALCS) ET DE COALITION PLUS

08 FLASH

GESTION DES RENDEZ-VOUS MÉDICAUX Lancement d’une nouvelle plateforme

ACUPUNCTURE

24 ZOOM

RHUMATISMES CHRONIQUES Des traitements innovants, mais peu accessibles

Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA Consultante à la Rédaction, Maria MOUMINE - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN - Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI - Design et infographie, Yassir EL HABBI Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com Dossier de presse : 08/22 - Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires 4 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

46 PHARMACOVIGILANCE VITAMINE D CHEZ LE NOURRISSONW Attention aux surdosages !

48 SÉLECTION

ANATOMIE PALPATOIRE Guide de l'examen clinique

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FLASH SANOFI MAROC

CHANGEMENT À LA DIRECTION Haissam Chraiteh, pharmacien de formation, a été nommé président-directeur général de Sanofi-aventis Maroc et directeur général de Maphar (filiale du Groupe Sanofi) au Maroc le 1er septembre 2013. Il remplace à ce poste Patrice Fuster qui occupe désormais la fonction de directeur général de Sanofi en Argentine. Directeur général de Sanofi Asie centrale depuis 2010, Haissam Chraiteh a également occupé les fonctions de directeur des opérations de Maphar au Maroc entre 2006 et 2010.

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

NOMINATION DU DR ALI EL KOHEN À L’AAFAS

e Dr Ali El Kohen, chirurgien orthopédiste traumatologue à Casablanca, vient d’être nommé directeur régional pour la zone Afrique de l’Académie américaine de chirurgie ambulatoire du pied et de la cheville (AAFAS) dont il est membre depuis 2009. La nomination a eu lieu au mois de juin dernier en présence du président de l'Académie et de nombreux confrères. Membre actif de la Société internationale de chirurgie orthopédique et traumatologique (SICOT) depuis 1996, le Dr Ali El Kohen est également membre du Groupe de recherche en chirurgie mini-invasive du pied (GRECMIP) en France et membre actif du Massachusetts General Hand Club (Boston-USA).

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MÉDECINE PÉRINATALE

DISTINCTION POUR LE PROFESSEUR LAMDOUAR BOUAZZAOUI Le Professeur Naima Lamdouar Bouazzaoui vient d'être élue, à Tokyo, membre associée de l’International Academy of Perinatal Medicine (IAPM). Cette élection récompense le travail accompli à travers de nombreuses publications dans des revues médicales nationales et internationales ainsi que la rédaction de huit ouvrages (1). Pionnière de la médecine néonatale au Maroc, le Professeur Naima Lamdouar Bouazzaoui est pédiatre diplômée de la Faculté de médecine de Paris. Elle a notamment dirigé le centre national de référence en néonatalogie et en nutrition au CHU de Rabat et fondé la Société marocaine de néonatalogie. Cette élection s’ajoute à de nombreuses distinctions qui lui ont été attribuées tout au long de sa carrière, aussi bien à l’échelle nationale qu’internationale, dont l’élection, en 1996, à l’Académie française de médecine et sa promotion en tant qu’Officier dans l’ « Ordre des Palmes Académiques de la République Française » en 2006.

CMJ

(1) Titre des ouvrages : « De la pédiatrie », « Au service de la santé de l’enfant », « Corrélation entre l’état nutritionnel de la mère et le poids de l’enfant à la naissance au Maroc », « Maladies infectieuses du nouveau-né, du nourrisson et de l’enfant », « Histoire de la médecine vue par un pédiatre, des origines à nos jours », « Lettres d’un professeur de pédiatrie, chef de service », « Actes d’un médecin-enseignant » et « Vaccinations ».

MÉDICAMENTS BIOSIMILAIRES

RAPPORT 2013 DE L’ANSM L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm-France) vient de publier un rapport sur les médicaments biosimilaires. Ce rapport propose une actualisation des données publiées en 2011 et aborde la question du bon usage des médicaments biosimilaires. Il s’intéresse également à la croissance du marché en France (les ventes ont été multipliées par onze entre 2008 et 2012) qui devrait se poursuivre. « Ces produits sont 20 à 30 % moins chers que les produits de référence, mais ils représentent à l’heure actuelle moins de 10 % des prescriptions. L’arrivée prochaine de nouveaux produits biosimilaires devrait provoquer une augmentation du marché des biosimilaires et une baisse du prix des produits biologiques de référence », indique l’agence. Pour accéder au rapport : http://www.doctinews.com/images/Actus/Rapport_BiosimilairesANSM.pdf

CMJ

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FLASH GESTION DES RENDEZ-VOUS MÉDICAUX

LANCEMENT D’UNE NOUVELLE PLATEFORME Une nouvelle plateforme de gestion des rendez-vous médicaux est en phase de lancement au Maroc. Baptisée Dabadoc, elle s’adresse aux médecins du secteur libéral et leur offre l’opportunité de renforcer leur visibilité grâce à la diffusion d’un profil détaillé et personnalisé. Elle permet également de privilégier la vie du cabinet sans perdre le contrôle de l’agenda. Conviviale et simple d’utilisation, Dabadoc s’invite facilement chez le patient qui identifie rapidement le médecin dont il a besoin (localisation géographique et par spécialité) et peut, en quelques clics, prendre un rendez-vous. DabaDoc est actuellement en phase de sélection de médecins et dentistes et l’inscription est gratuite. Pour en savoir plus : www.dabadoc.com

FIRE-3 DÉVOILE DE NOUVEAUX RÉSULTATS

Pr Volker Heinemann

À l’occasion du Congrès européen de cancérologie (ECCO, ESMO, ESTRO) qui s’est tenu du 28 septembre au 1er octobre 2013 à Amsterdam, les laboratoires Merck Serono ont

annoncé la publication de nouveaux résultats de l’étude clinique FIRE-3 de phase III(1). « Les nouveaux résultats de l'étude FIRE-3 de phase III montrent une augmentation de 7,5 mois de la survie globale médiane et jusqu’à 33,1 mois lors de l'utilisation d’Erbitux en association avec FOLFIRI en première ligne par rapport au bevacizumab associé à FOLFIRI dans le cancer colorectal métastatique. Une telle prolongation constitue un changement de paradigme, une évolution dans le traitement du cancer colorectal métastatique depuis l'introduction des anticorps monoclonaux », a déclaré le professeur Volker Heinemann de l'Université LudwigMaximilians, Munich, et investigateur principal de l’étude FIRE-3. « Renforcés par les conclusions d’autres études publiées récemment, ces résultats suggèrent que le traitement en première ligne des patients RAS de type sauvage devrait inclure une thérapie anti-EGFR (FOLFIRI-Cétuximab) ».

(1) L’étude clinique FIRE-3 est la première comparaison frontale de deux thérapies ciblées (Erbitux et le bevacizumab) administrées en association au FOLFIRI en première ligne, dans le cancer colorectal métastatique chez les patients atteints d’une tumeur RAS de type sauvage ((n=342) ; définis comme n'ayant pas de mutations sur les exons 2, 3 et 4 du KRAS and NRAS).

PHYSIOTHÉRAPIE

UNE JOURNÉE SCIENTIFIQUE À L'UIC L’Association régionale des physiokinésithérapeutes du Grand Casablanca a organisé le 14 septembre dernier une journée scientifique sous le thème « L’application de la physiothérapie dans la kinésithérapie ». Cet événement, initié en partenariat avec l’Université internationale de Casablanca dont la première promotion de kinésithérapie vient d'être diplômée cette année, a été marqué par la participation de près de 80 kinésithérapeutes, médecins et étudiants. Ces

derniers ont pu découvrir des appareils de physiothérapie de dernière génération et échanger avec les professeurs et professionnels internationaux qui ont animé la journée. Les conférences programmées dans le cadre de cet événement ont porté notamment sur les ondes de chocs radiales et l’électrothérapie. Les participants ont en outre pris part à un atelier pratique sur les différentes techniques de physiothérapie telles que les ultrasons et la pressothérapie.

BAYER CONSUMER CARE MAGHREB

CHANGEMENT DE DIRECTION

ourad Rafii vient d’être nommé directeur général de Bayer Consumer Care Maghreb, division spécialisée dans les spécialités OTC (Over The Counter) du groupe Bayer Healthcare. « C'est avec fierté et enthousiasme que je prends la direction de Bayer Consumer Care Maghreb. S’appuyant sur des bases solides au Maroc, la future stratégie de développement de l’entité s’inscrit dans la continuité du très bon travail déjà mené et proposera une croissance basée sur l’innovation et le développement des partenariats avec les professionnels de santé. Ceci s’accompagnera par la recherche active de débouchés à l’export pour nos spécialités pharmaceutiques fabriquées dans notre usine de Casablanca », a-t-il affirmé à cette occasion. Natif de Tanger, Mourad Rafii a occupé le poste de pharmacien responsable, de directeur des affaires médicales-réglementairesR&D puis de directeur de la business unit dermatologie chez Bayer Consumer Care France avant cette nomination. Il est docteur en pharmacie avec un 3e cycle en synthèse chimique.

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CONGRÈS EUROPÉEN DE CANCÉROLOGIE

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BLE

Le rôle clé des acides gras poly-insaturés à longue chaîne (AGPI-LC) dans le développement cérébral du nourrisson Les AGPI-LC - et en particulier le DHA* et l’ARA* - sont des lipides essentiels à la maturation du système nerveux central pendant la phase in utéro et les premiers mois après la naissance (1). Leurs bénéfices sur le développement cérébral et COGNITIF de l’enfant sont de plus en plus documentés (2).

Des lipides essentiels au cerveau

L’immaturité des voies de synthèse endogène** chez le nourrisson rend nécessaire un apport alimentaire en DHA* et ARA* préformés durant les 1ers mois (3). Le lait maternel en est la source naturelle, avec des quantités variables selon le régime alimentaire de la mère allaitante (4).

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Un concensus scientifique (2) sur les AGPI-LC sons pour les nourris non allaités

Le lait maternel, la référence our nutritionnelle p s in couvrir les beso

Au regard des bénéfices démontrés des AGPI-LC sur le développement cérébral et cognitif, les experts internationaux recommandent la supplémentation en DHA* et ARA* des laits infantiles 1er âge. Les recommandations portent sur des taux de DHA* entre 0,2 % et 0,5 % des acides gras totaux (AGT) avec un ratio DHA* ≥ ARA*.

E FORMULRÉE AMÉLIO

AGPI-LC

✓ Répondre aux besoins essentiels de croissance et de développement cérébral ✓ Respecter l’immaturité digestive

L’expertise nutritionnelle partagée * DHA : acide docosahexaénoïque ; ARA : acide arachidonique. ** à partir des acides gras essentiels : l’acide linoléique (famille des oméga 6) et l’acide α-linoléique (famille des oméga 3). (1) Ghisolfi J et al. Acides gras polyinsaturés et développement cérébral et sensoriel du nourrisson. Arch Pediatr 1995;2:825-30. (2) Koletzko B et al. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy : review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat. Med. 2008;36:5. (3) ANSES. Actualisation des apports conseillés pour les acides gras. mai 2011. (4) Brenna JT et al. Docosahexaenoic and arachidonic acid concentrations in human breast milk worldwide. Am J Clin Nutr 2007;85:1457-64.

Avis important : l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande que les femmes enceintes et les mères de nourrissons et de jeunes enfants soient particulièrement bien informées sur : - Les avantages du lait maternel, qui constitue l’aliment idéal du nourrisson. Il est le mieux adapté à ses besoins spécifiques et le préserve des maladies. - L’importance d’une bonne alimentation maternelle pour la préparation et la poursuite de l’allaitement au sein. - L’effet négatif d’une alimentation mixte du nourrisson en alternance entre allaitement au sein et prise d’un biberon pouvant gêner l’allaitement maternel. - La difficulté de revenir sur le choix de ne pas allaiter. - Les implications socio-économiques à prendre en considération dans le choix de la méthode d’allaitement. Il est important de rappeler le coût qu’engendre l’utilisation des laits infantiles, en précisant les quantités à utiliser selon l’âge de l’enfant. En cas d’utilisation d’un lait infantile, lorsque la mère ne peut ou ne souhaite pas allaiter, il importe de respecter scrupuleusement les recommandations relatives à la qualité de l’eau, les indications de préparation et d’utilisation et de suivre l’avis du corps médical. Une utilisation incorrecte pourrait présenter un risque pour la santé de l’enfant.

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ACÉTATE DE CHLORMADINONE / L'ÉTHINYL-ESTRADIOL Laboratoires : BOTTU Indication : contraception Présentation : Boîte de 21 comprimés 10 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

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VALÉRATE D'ESTRADIOL ET DIÉNOGEST Laboratoires : BAYER Indications : Contraception orale Traitement des saignements menstruels abondants chez les femmes sans pathologie organique désirant une contraception orale. Présentation : Boîte de 28 comprimés PPM : 153,30 Dhs

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Laboratoires : LAPROPHAN Indication : Antithrombique inhibiteur de l'agrégation plaquettaire Présentations : Boîte de 75 mg / 30 comprimés Boîte de 160 mg / 30 comprimés Les laboratoires Promopharm ont le plaisir de vous annoncer la mise à disposition de leur nouvelle spécialité Meloxam®. Meloxam® est un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) de la famille des oxicams. Grâce à son principe actif, le méloxicam, Meloxam® a des propriétés anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques. Meloxam® est disponible sous forme de deux dosages : ❱❱ Meloxam® 7,5 mg, Boîte de 14 comprimés au PPM de 36,20 Dhs ❱❱ Meloxam® 15 mg, Boîte de 14 comprimés au PPm de 60,90 Dhs

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Laboratoires : MC PHARMA Indication : Gluco-corticostéroïde Présentation : Boîte de 20 cps PPM : 34,70 Dhs OCT. 2013 | #59 | DOCTINEWS | 11

LOMBALGIES AIGÜES COMMUNES

UNE PRISE EN CHARGE BIEN CODIFIÉE

La plainte pour mal de dos ou lombalgie, de plus en plus fréquente, s’oriente aisément vers la médecine de premier recours. La prise en charge d’une lombalgie aigüe commune vise essentiellement à soulager la douleur et à maintenir le patient en activité, tout en le rassurant sur le pronostic d’évolution majoritairement favorable.

otifs de consultation particulièrement fréquents en médecine générale, les lombalgies affectent environ 80 % des individus à un moment ou un autre de leur vie selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Elles sont également la cause la plus fréquente d’incapacité chez le jeune adulte, toujours selon l’OMS. Heureusement, les données issues de la littérature se rejoignent pour affirmer que dans 90 % des cas, les épisodes aigus de lombalgie (moins de trois mois) sont bénins, même si la récidive est quasi certaine.

UN SYMPTÔME AVANT TOUT

« La lombalgie n’est pas une maladie, mais un symptôme », indique le Pr Abdellah El Maghraoui, chef du service de rhumatologie à Hôpital militaire d’instruction Mohammed V - Rabat (1). « Dans seulement 10 à 20 % des lombalgies aigües et 10 à 45 % des lombalgies chroniques, le symptôme peut être rapporté à une lésion anatomique précise. La prise en charge thérapeutique ne peut donc être le plus souvent que 12 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

lombalgies communes », poursuit-il. Ces lombalgies communes sont essentiellement causées par des désordres mécaniques dont les lésions musculaires, l’arthrose des articulaires postérieures, la dégénérescence discale, les spondylolisthésis et la scoliose de l’adulte, pour les plus fréquents.

ANAMNÈSE ET CLINIQUE

symptomatique. La démarche diagnostique doit être guidée par le dépistage, en premier lieu, des affections les plus graves où un retard diagnostique peut être préjudiciable. Bien que la reproductibilité de l’anamnèse et des signes physiques soit faible dans la pathologie lombaire, dans la majorité des cas, l’interrogatoire et un examen clinique simple permettent, non pas un diagnostic anatomique précis, mais le classement dans un cadre nosologique. Ainsi, ils permettront surtout de ne pas passer à côté d’une lombalgie symptomatique révélant une pathologie grave du rachis (spondylodiscite infectieuse, myélome, métastases osseuses, etc.) et retenir ainsi le cadre global des

Avec la collaboration du Pr Abdellah El Maghraoui Chef du Service de Rhumatologie de l’Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed V, Rabat et Vice Président de la Société Marocaine de Rhumatologie.

Face à un patient qui consulte pour une douleur lombaire, le rôle du praticien consiste donc, dans un premier temps, à analyser la douleur, à évaluer son intensité et son retentissement sur l’activité quotidienne, et à dater son apparition. L’anamnèse prend ici toute sa signification. Une lombalgie aigüe commune est essentiellement décrite par une douleur intense dans la partie lombaire basse, survenue brutalement au cours d’un mouvement ou d’un effort de soulèvement, par exemple, ou d’une mise en tension de la région lombo-sacrée. Elle est récente, installée depuis moins de sept jours, en moyenne, au moment de la consultation, accompagnée d’un blocage rachidien et souvent d’une position antalgique. « À l’examen,

OCT. 2013 | #59 | DOCTINEWS | 13

LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE

LES SIGNES D’ALERTE - Âge de début des symptômes (avant 20 ans ou après 55 ans) ; - Antécédent de maladie néoplasique ; - Toxicomanie, immunodépression (VIH, traitement immunosuppresseur) ; - Corticothérapie générale ; - Traumatisme violent (choc direct ou chute d’une hauteur importante) ; - Douleur non mécanique : • Douleur du matin supérieure à la douleur du soir ; • Raideur matinale de plus de 15 à 30 minutes ; • Réveils nocturnes non liés au changement de position ; - Altération de l’état général (quelle que soit sa nature) : • Amaigrissement inexpliqué ; • Fièvre ; • Sueurs nocturnes ; - Raideur lombaire persistante, déformation rachidienne importante ; - Signes neurologiques dépassant le métamère atteint (en cas de sciatique) ; • Atteinte bilatérale, troubles sphinctériens ; • Atteinte pyramidale ; - Signes devant faire suspecter une pathologie vasculaire • Terrain poly-vasculaire ; • Notion de pathologie anévrysmale aortique ; • Douleur thoracique associée à la douleur lombaire.

on retrouve une douleur provoquée et il n’y a plus de mobilité du rachis, les contractures para-vertébrales sont évidentes », décrit le Pr El Maghraoui. L’examen neurologique des membres inférieurs ne révèle pas d’anomalie.

PAS D’EXAMEN COMPLÉMENTAIRE

Depuis plus d’une dizaine d’années, les recommandations internationales de bonne pratique ne suggèrent aucun examen complémentaire à ce 14 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

stade. Les actes d’imagerie sont même souvent déconseillés car, d’une part, ils ne modifieront pas la stratégie thérapeutique (même en cas de mise en évidence de signes dégénératifs banals qui auront pour seule conséquence d’inquiéter inutilement le patient) et, d’autre part, ils comportent un petit risque d’irradiation directe des gonades. Seuls les cas de suspicion de lombalgie symptomatique (voir encadré Lombalgie symptomatique : Les signes d’alerte), ou qui évoluent depuis plus de sept semaines, nécessitent des investigations complémentaires (actes d’imagerie, analyses de sang…). À noter que l’absence d’évolution favorable au cours des quatre premières semaines peut conduire à raccourcir ce délai.

SOULAGER LA DOULEUR

Dans le cas des lombalgies aigües communes, la stratégie thérapeutique consiste à soulager la douleur. Un traitement à base d’antalgiques sera prescrit en respectant un schéma de prise régulière, toutes les 6 heures par exemple, avant même que la douleur ne réapparaisse. Cette stratégie permet au patient de mieux adhérer au traitement sans augmenter les doses puisqu’il est soulagé, et ainsi d’éviter le phénomène d’accoutumance. Le paracétamol est la molécule de première ligne. Lorsqu’elle ne suffit pas à contrôler la douleur, le recours aux inflammatoires non stéroïdiens est tout à fait envisageable, à condition de toujours privilégier la plus petite dose efficace et de tenir compte des possibles antécédents gastrointestinaux et cardiovasculaires du patient, des contre-indications et des éventuelles interactions médicamenteuses. Ils peuvent

être associés aux décontracturants musculaires. Dans tous les cas, il est important de rassurer le patient sur l’évolution favorable de la lombalgie commune et de l’encourager à maintenir une activité en tenant compte de l’intensité de sa douleur. En effet, « tant pour la lombalgie que pour la lombosciatique, il n’a pas été identifié dans la littérature d’arguments en faveur de l’effet bénéfique de la prescription systématique d’un repos au lit plus ou moins prolongé. La poursuite des activités ordinaires compatibles avec la douleur semble souhaitable (grade B). » Cette recommandation de la Haute Autorité de la Santé en France (2) est appuyée notamment par une métaanalyse Cochrane qui conclut que dans la lombalgie aigüe, le maintien de l’activité améliore un peu mieux la douleur et l’état fonctionnel que le repos au lit ; en cas de sciatique, aucune différence

n’apparaît (preuves de qualité modérée, sur respectivement 3 et 2 essais) (3).

EVITER LA RÉCIDIVE

Il est également important de prendre en compte les facteurs de risques de récidive, qui affecterait près de 70 % des patients. Ils sont d’ordres personnels, propres à la maladie, professionnels (inadaptation physique et surtout insatisfaction professionnelle), socio-économiques (bas niveau d’éducation et de ressources), médico-légaux (prise en charge au titre d’accident de travail ou de tout autre litige médicolégal) et psychologiques (terrain dépressif, sensation d’être « toujours malade ») (4). Pour prévenir les récidives et le passage à la chronicité, l’éducation et l’information du patient (rassurante sur le pronostic) ainsi que la prise en charge adaptée de la douleur au moment de l’épisode aigu semblent être les alliés les plus sûrs.

LOMBALGIE CHRONIQUE

PLUS RARE La lombalgie chronique commune se distingue de la lombalgie aigüe commune par la persistance des douleurs lombaires au-delà de trois à six mois. Elle est beaucoup plus rare, environ 5 % des lombalgies communes, et nécessite la prescription d’examens complémentaires (radiographie du rachis lombaire recommandée en première intention, examens biologiques en cas de doute) et une prise en charge pluridisciplinaire tenant compte, notamment, des aspects psychologiques et socioprofessionnels dus à la chronicité des symptômes. Les traitements médicamenteux visent à soulager la douleur pour aider le patient à se maintenir en activité ou à reprendre une activité le plus rapidement possible. Dans la majorité des cas, l’évolution de la lombalgie chronique commune est favorable. Il est important d’en informer les patients pour obtenir leur adhésion au traitement (médicamenteux et non médicamenteux) et pour les rassurer, car leur attitude conditionne en grande partie l’évolution de leurs douleurs. REFERENCES

(1) « Place des myorelaxants dans le traitement des lombalgies communes » - Article du Pr Abdellah El Maghraoui, service de rhumatologie, Hôpital militaire d’instruction Mohammed V – Rabat. (2) « Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois d’évolution » - Texte des recommandations - HAS – 2000. (3) Dahm KT. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16 ; 6 : CD007612. (4) Genêt F, Lapeyre E, Schnitzler A, et al. Psychobehavioural assessment for chronic low back pain. Ann Readapt Med Phys 2006 ; 49 : 226–33.

INDICATIONS Inflammation des tissus moux Douleurs inflammatoires Traumatismes Douleurs rhumatismales Douleurs abarticulaires Douleurs uro-gĂŠnitales Douleurs bucco-dentaires

OCT. 2013 | #59 | DOCTINEWS | 15

ZOOM ESTHÉTIQUE CELLULITE

LES MOYENS DE LA COMBATTRE

Par le Dr Badiaa Falky Zaki spécialiste en médecine morphoesthétique et anti-âge et diététique médicale

La panniculopathie oedématofibrosclérotique (PEFS), appelée communément cellulite, est un stockage de lipides sous forme de triglycérides dans les adipocytes entraînant ainsi l´augmentation de leur taille et l’infiltration excessive d’eau, d’où l’épaississement de l’hypoderme et l’aspect de peau d’orange.

es femmes sont les plus touchées par la cellulite, avec une prédilection au niveau de la partie inférieure du corps. Les hommes le sont moins avec une localisation plutôt sur la partie supérieure du corps. Les facteurs favorisant la formation de cellulite peuvent être d’origine génétique, quelles que soient les habitudes alimentaires. La cause peut aussi être hormonale, du fait d’une hyper-oestrogénie, en particulier à l’âge de la ménopause. L’insuffisance veineuse peut également être à l’origine de la cellulite, tout comme une mauvaise hygiène de vie peut joue un rôle dans la formation de cette dernière.

LES DIFFÉRENTS STADES DE LA CELLULITE

Un examen clinique permet de déterminer le stade de la cellulite. Stade I : la cellulite n’apparaissant pas à l’œil nu, il faut pincer la peau pour distinguer l’aspect peau d’orange. Stade II : apparence de peau d’orange visible à l’œil nu. Stade III : peau capitonnée avec apparition de troubles de la circulation. Stade IV : à l’aspect clinique décrit aux stades précédents s’ajoute un aspect de vagues avec présence d’ecchymoses et de télangiectasies. 16 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

DES TRAITEMENTS INNOVANTS

S’il est courant d’entendre dire qu’il n’existe pas de remèdes pour combattre la cellulite, il est actuellement possible de la réduire de manière significative pour passer, par exemple, d’un stade avancé au stade I ou pour lisser la peau des patients de stades I ou II. Plusieurs méthodes sont proposées, et les nouvelles technologies permettent aujourd’hui de les combiner en un seul appareil : l Le massage pneumatique, dont l’intensité est réglable en fonction du stade de la cellulite, permet d’activer la circulation lymphatique et sanguine. l La lumière infrarouge, dont le rôle est de réchauffer pour stimuler l’adipolyse. l Les ultrasons, qui accèdent aux couches profondes et participent à l’adipolyse. l La radiofréquence, qui augmente la production de collagène, raffermit la peau et améliore son apparence externe. L’association de ces méthodes en une même séance augmente l’efficacité du traitement d’une part, et le rend moins astreignant pour le patient, d’autre part, ce dernier n’étant pas obligé de multiplier les démarches pour profiter de chaque méthode de traitement (il est rare de trouver les quatre appareils correspondant à chacun de ces traitements dans un même lieu). Pour le médecin, l’investisse-

ment est moins lourd et le gain de place est important. Parallèlement à cette prise en charge de la cellulite, il est important d’inciter le patient à opter pour une alimentation équilibrée, une activité physique régulière, et de lui conseiller de prendre des tisanes et des « draineurs » pour améliorer la circulation sanguine et drainer les déchets produits par l’organisme.

ASSOCIATION DE TECHNIQUES ET ASSIDUITÉ

Il faut noter, enfin, que certains médecins ont recours à la mésothérapie en utilisant des produits lipolytiques tels que la caféine, la L-carnitine et la phosphatidylcholine, cette dernière n'étant pas autorisée dans certains pays. Les patients ont également recours à la cosmétologie et aux massages manuels. Dans tous les cas, il faut savoir qu’aucune méthode ne peut vaincre à elle seule la cellulite. Seule l’association de plusieurs techniques peut donner un résultat. La mésothérapie, la cosmétologie peuvent être associées au massage infrarouge, aux ultrasons et à la radiofréquence, sans négliger, bien sûr, l’hygiène de vie. L’assiduité du patient est également capitale. Enfin, un entretien du traitement permet de stabiliser les résultats obtenus sur le long terme.

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Cédol

PARACÉTAMOL 400mg / CODÉINE 20mg

... et la douleur Cède Boîte de 20 Comprimés.

la synergie anti-douleur

IDENTIFICATION DU MEDICAMENT COMPOSITION Paracétamol……………………………………………......………………...…400,00 mg Phosphate de codéine hémihydratée……………………………..…….……..20,00 mg (Quantité correspondante en codéine base)……………………………………14,8 mg Excipients q.s.p. …………………………………………….…….....………un comprimé FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimé sécable – boîte de 20. CLASSE PHARMACO-THERAPEUTIQUE: ANTALGIQUE CENTRAL ET PERIPHERIQUE (N. Système nerveux central) DANS QUELS CAS UTILISER CE MEDICAMENT: Traitement chez l’adulte des douleurs d’intensité modérée à intense, qui ne sont pas soulagées par l’aspirine ou le paracétamol utilisé seul. DANS QUELS CAS NE PAS UTILISER CE MEDICAMENT : Ce médicament NE DOIT PAS ETRE UTILISE dans les cas suivants : ■allergie connue au paracétamol ou à la codéine, ■ maladie grave du foie, ■ chez l’asthmatique, ■ en cas d’insuffisance respiratoire, ■ Allaitement. Ce médicament NE DOIT GENERALEMENT PAS ETRE UTILISE, sauf avis contraire de votre médecin avec des médicaments contenant de la buprénorphine, de la nalbuphine ou de la pentazocine. EN CAS DE DOUTE, IL EST INDISPENSABLE DE DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN. MISES EN GARDE SPECIALES: En cas de maladie chronique (au long cours) des bronches ou des poumons s’accompagnant d’expectoration, en cas de maladie du foie ou d’insuffisance rénale ainsi que chez les sujets âgés, un avis médical est indispensable. Ne pas utiliser ce médicament de façon prolongée en raison du risque de dépendance. PRECAUTIONS D’EMPLOI: La prise de boissons alcoolisées durant le traitement est déconseillée. EN CAS DE DOUTE NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ET AUTRES INTERACTIONS: AFIN D’EVITER D’EVENTUELLES INTERACTIONS ENTRE PLUSIEURS MEDICAMENTS, notamment avec la buprénorphine, la nalbuphine ou la pentazocine, IL FAUT SIGNALER SYSTEMATIQUEMENT TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN. Ce médicament contient du paracétamol et de la codéine. D’autres médicaments en contiennent. Ne les associez pas afin de ne pas dépasser les doses maximales conseillées (cf. posologie).

GROSSESSE – ALLAITEMENT: GROSSESSE:L’utilisation ponctuelle et aux doses recommandées de ce médicament peut être envisagée au cours de la grossesse si besoin. Cependant, en fin de grossesse, la prise abusive de codéine peut entraîner un effet néfaste chez le nouveau né. Par conséquent, il convient de toujours demander l’avis de votre médecin avant de prendre ce médicament et de ne jamais dépasser la dose préconisé. ALLAITEMENT : Ce médicament passe dans le lait maternel. De fortes doses de codéine administrées chez les femmes qui allaitent peuvent entraîner des pauses respiratoires ou des baisses de tonus du nourrisson. En conséquence, la prise de ce médicament est contre-indiquée pendant l’allaitement. CONDUCTEURS ET UTILISATEURS DE MACHINES: L’attention est attirée notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines sur la possibilité de somnolence attachée à l’usage de ce médicament. COMMENT UTILISER CE MEDICAMENT : POSOLOGIE: CEDOL EST RESERVE A L’ADULTE:1 comprimé à renouveler en cas de besoin au bout de 4 à 6 heures, éventuellement 2 comprimés en cas de douleur sévère, sans dépasser 6 comprimés par jour. CE MEDICAMENT VOUS A ETE PERSONNELLEMENT DELIVRE DANS UNE SITUATION PRECISE. IL PEUT NE PAS ETRE ADAPTE A UN AUTRE CAS. NE PAS LE CONSEILLER A UNE AUTRE PERSONNE. MODE ET VOIE D’ADMINISTRATION: Voie orale. Les comprimés sont à avaler avec un verre d’eau. FREQUENCE ET MOMENT AUQUEL LE MEDICAMENT DOIT ETRE ADMINISTRE: Les prises doivent être espacées de 6 heures, et 4 heures au minimum. En cas de douleur persistante, les prises systématiques permettent d’éviter les pics de douleur. En cas de maladie grave des reins (insuffisance rénale sévère), les prises seront espacées de 8 heures au minimum. DUREE DU TRAITEMENT : Si la douleur persiste plus de 4 à 5 jours, ne pas continuer le traitement sans l’avis de votre médecin. CONDUITE A TENIR EN CAS DE SURDOSAGE: Prévenir un médecin rapidement. EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS: COMME TOUT PRODUIT ACTIF, CE MEDICAMENT PEUT, CHEZ CERTAINES PERSO NNES, ENTRAINER DES EFFETS PLUS OU MOINS GENANTS. -Liés à la présence de codéine : constipation, nausées, vomissements, somnolence, vertiges, gêne respiratoire, réactions cutanées. -Liés à la présence de paracétamol : dans certains cas rares, il est possible que survienne une réaction allergique avec une éruption sur la peau : il faut immédiatement arrêter le traitement et avertir votre médecin. -Exceptionnellement taux anormalement bas de certains éléments du sang (plaquettes), pouvant se manifester par des saignements du nez ou des gencives. NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN ET A SIGNALER A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN TOUT EFFET NON SOUHAITE ET GENANT QUI NE SERAIT PAS MENTIONNE DANS CETTE NOTICE. CONSERVATION: NE PAS DEPASSER LA DATE LIMITE D’UTILISATION FIGURANT SUR LE CONDITIONNEMENT EXTERIEUR.

OCT. 2013 | #59 | DOCTINEWS | 17 SYNTHEMEDIC

ZOOM ÉVÉNEMENT DIANE 35

DE RETOUR SUR LE MARCHÉ MAROCAIN

le Dr Choukri Hakkou

Directeur médical pour le Maghreb de Bayer HealthCare

En février dernier, le ministère de la Santé avait annoncé la suspension de l’AMM (Autorisation de mise sur le marché) de Diane 35, faisant valoir le principe de précaution. Rappelons que cette décision était intervenue suite à la décision française de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Aujourd’hui, Diane 35 fait son retour sur le marché marocain. Interview du Dr Choukri Hakkou, Directeur médical pour le Maghreb de Bayer HealthCare.

OCTINEWS. COMMENT ACCUEILLEZ-VOUS LA DÉCISION DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE LEVER LA DÉCISION DE SUSPENSION DE L’AMM DU MÉDICAMENT DIANE 35 ?

Dr Choukri Hakkou. Bayer HealthCare accueille favorablement la décision des agences internationales et du ministère de la Santé de confirmer le rapport bénéfice/risque favorable de Diane 35. Le maintien de la confiance en Diane 35 permettra aux médecins de faire bénéficier de nouveau leurs patientes qui en présentent l’indication.

ETTE DÉCISION FAIT SUITE À L’ARBITRAGE DE LA COMMISSION EUROPÉENNE QUI A CONCLU À UN RAPPORT BÉNÉFICE-RISQUE FAVORABLE AU SUJET DE DIANE 35, À CONDITION DE LIMITER LA PRESCRIPTION À DES INDICATIONS BIEN SPÉCIFIQUES. QUELLES SONT CES INDICATIONS ?

La décision du ministère de la Santé fait également suite au rapport de la Commission Nationale de Pharmacovigilance. Les indications, dans leur nouvelle formulation, concernent l’acné 18 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

modéré à sévère lié à la sensibilité aux androgènes et/ou l’hirsutisme dans le contexte hyper-androgénique, chez les femmes en âge de procréer. Diane 35 pourra être utilisé dans le traitement de l’acné uniquement lorsque les médicaments alternatifs ont échoué.

LES PATIENTES QUI EN PRÉSENTENT L'INDICATION PEUVENT À NOUVEAU BÉNÉFICIER DE DIANE 35

U’ALLEZ-VOUS METTRE EN PLACE POUR INFORMER LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ET POUR VEILLER AU BON USAGE DE CE MÉDICAMENT ?

Bayer HealthCare continue à communiquer avec les professionnels de santé dans le respect de la réglementation et des procédures du Groupe pour s’assurer de l’utilisation de ses produits dans les meilleures conditions de sécurité pour le patient. Concernant Diane 35, Bayer

Healthcare travaille avec les autorités de tutelle sur le plan de gestion de risque qui sera mis en place au Maroc.

INALEMENT, QUE PEUT-ON RETENIR DE CETTE SUCCESSION D’ÉVÉNEMENTS ?

La surveillance continue et la réévaluation du rapport bénéfice/ risque permettent d’assurer la meilleure sécurité d’utilisation d’un médicament tout au long de sa commercialisation. Il s’agit d’un processus continu et systématique qui témoigne de la préoccupation partagée des laboratoires et des instances de tutelle à l’échelle nationale et internationale. Cette expérience nous a montré/ rappelé que nous évoluons dans un village global, les agences du médicament nationales ou régionales opérant en réseau et en collaboration avec les groupes pharmaceutiques et avec d’autres instances pour colliger, traiter et analyser toutes les données d’efficacité et de sécurité des médicaments. On constate également l’engouement du grand public par rapport à l’information concernant la santé et la sécurité des médicaments, pourvu qu’elle ne soit pas diffusée à la recherche du sensationnel.

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ZOOM ÉVÉNEMENT

“ NOUS AMBITIONNONS DE BAISSER LE TAUX DE MORTALITÉ MATERNEL À 50 POUR 100 000 NAISSANCES VIVANTES ”. DR MOUNA BOUSOUFIANE,

DIRECTION DES HÔPITAUX

DÉCÈS MATERNEL ET NÉONATAL

VERS UNE COLLABORATION INTERSECTORIELLE De g. à d. : Pr Amina Barkat, Pr Abdelhak Bouharrou, Pr Aicha Kharbach

Comment réduire la mortalité néonatale et maternelle au Maroc ? Telle est la question à laquelle les participants à la conférence inaugurale du 6e congrès international de médecine périnatale ont tenté d’apporter des réponses. « Selon les statistiques de 2011, le taux de mortalité maternelle au Maroc est de 112 pour 100 000 naissances vivantes et celui de la mortalité néonatale atteint 20,7 pour 1 000

naissances vivantes. Une étude réalisée au niveau des CHU du Maroc a révélé que la détresse respiratoire, l’infection, la prématurité et l’asphyxie périnatale sont les quatre causes majeures des décès néonataux. Quant à la mortalité maternelle, les différentes enquêtes et études ont mis en évidence le manque ou l’insuffisance des infrastructures qui peuvent compliquer la prise en charge des mamans. Certaines

croyances et facteurs culturels sont également incriminés », a expliqué le Dr Mouna Bousoufiane, cadre à la Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires au ministère de la Santé. Pour mieux lutter contre ces facteurs, le plan d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale élaboré par le ministère de la Santé pour la période 2012-2016 prévoit une série d’actions destinées à lutter, entre autres, contre les disparités en matière d’offre de soins. Il s’agit, par exemple, de doter le milieu rural et les zones sous-couvertes des moyens nécessaires à une meilleure prise en charge des mamans et des bébés. Le plan devrait également permettre la mise à niveau des structures d’accouchement en les équipant de tables chauffantes et de chariots d’urgence néonatale. « Grâce à ces actions, nous ambitionnons de

baisser le taux de mortalité maternel à 50 pour 100 000 naissances vivantes et de réduire la mortalité néonatale de 20,7 à 12 pour 1000 naissances vivantes. Mais les actions mises en place par le ministère de la Santé ne peuvent, à elles seules, suffire. Une collaboration intersectorielle est en effet nécessaire pour pouvoir agir sur l’ensemble des facteurs de la mortalité maternelle et néonatale dans notre pays », a souligné le Dr Bousoufiane. Un avis partagé par les spécialistes en néonatalogie, pédiatrie et gynécologie-obstétrique qui ont assisté à la conférence et qui ont par ailleurs insisté sur l’importance d’initier des programmes de formation spécifiques destinés surtout aux médecins généralistes qui constituent, selon eux, la première ligne de défense face aux risques de mortalité liés à l’accouchement.

PRIX GALIEN

LE MAROC À L'HONNEUR

arrakech accueillera le 25 janvier prochain l’édition 2014 du prix Galien de la Recherche pharmaceutique. Organisé pour la première fois en Afrique et dans la région MENA, ce prestigieux prix, équivalent du Nobel pour l'industrie biomédicale, récompensera d'une part des médicaments et des dispositifs médicaux innovants mis à la disposition des malades et, d’autre part, des travaux de recherche dans le domaine du médicament réalisés au Maroc ou par des chercheurs marocains à l’étranger. Quatre catégories de prix seront ouvertes aux candidats, parmi lesquelles les meilleurs produits pharmaceutiques, les meilleurs dispositifs médicaux, le prix des jeunes chercheurs et le prix Bono Humanum qui honore le travail humanitaire d’un individu, d’une

association ou d’une fondation dont l’impact sur les conditions de vie des patients est considérable. Le jury sera présidé par le professeur Mostapha Bosmima, chancelier de l’Académie Hassan II des sciences et des techniques et président de l’université euroméditerranéenne de Fès. Il sera composé de plusieurs personnalités scientifiques marocaines et internationales dont notamment le Pr Abdellatif Benider, chef du département d’oncologie du centre hospitalo-universitaire Ibn Rochd, le Dr Moncef Slaoui, président recherche & développement à GlaxoSmithKline Biologicals SA, le Pr Nezha Alami, présidente de l’Université internationale de Casablanca et professeure agrégée en microbiologie et immunologie à l’Université Hassan II, le Pr Younes

Bensaid, chef du service de chirurgie vasculaire et président de la Société marocaine de chirurgie vasculaire, le Pr Sellama Nadifi, professeur de génétique et directeur du Laboratoire de génétique et pathologie moléculaire à la Faculté de médecine et de pharmacie, Université Hassan II Casablanca et le Pr Mohammed Hassar, professeur de médecine interne et de pharmacologie clinique. Les candidatures doivent être déposées avant le 25 novembre 2013, date limite fixée par les organisateurs, et la remise des prix aura lieu le 25 janvier, lors d’un gala où seront accueillis 500 invités à Marrakech. Créé il y a plus de 40 ans en France, le prix Galien jouit d'une notoriété internationale qui s'est accrue au fil des éditions. C’est aujourd'hui la plus haute distinction mondiale en matière de recherche pharmaceutique. OCT. 2013 | #59 | DOCTINEWS | 21

ZOOM ÉVÉNEMENT

“ LE RÉCHAUFFEUR POUR NOUVEAU-NÉS A ÉTÉ SPÉCIALEMENT CONÇU POUR DES MARCHÉS ÉMERGENTS ”. J.J. VAN DONGEN, PRÉSIDENT DE PHILIPS AFRIQUE

IMAGERIE MÉDICALE

UN NOUVEL ÉCHOGRAPHE INNOVANT

J.J. van Dongen

Dans le cadre de la quatrième édition de son Roadshow africain « Du Cap au Caire », dont le Maroc est l’une des étapes principales, Royal Philips a présenté le 3 septembre dernier, à Rabat, un nouvel échographe

innovant. Baptisée Epiq, la nouvelle machine est dotée du système Anatomical Intelligence (intelligence anatomique) qui permet une modélisation 3D avancée des organes. Une technologie qui offre aux praticiens la possibilité de visualiser en profondeur les détails anatomiques grâce à la clarté des images et à une meilleure résolution des contrastes. Selon les responsables de Philips, cet appareil permettra de faciliter grandement les examens échographiques, quelle que soit la spécialité médicale. « Le nouvel échographe dispose d’un design ergonomique qui permet de l’adapter à tous les types d’examens. De plus, il peut être déplacé facilement d’un service à

un autre grâce à sa taille réduite. La machine se distingue également par son silence de fonctionnement. Le bruit généré par son utilisation ne dépasse guère 41 db, ce qui offre un grand confort d’utilisation pour le praticien et réduit le stress lié à ce type d’examen chez le patient », a expliqué Hervé Delatte, du département Ultrason de Philips. Les participants à la conférence de presse, organisée à l’occasion de l’arrivée du Roadshow Philips au Maroc, ont pu découvrir d’autres technologies non moins innovantes développées par Philips, telle cette nouvelle machine de régulation thermique qui fournit un environnement chaleureux et stable au nouveau-né. Pour J.J. van Dongen, vice-président sénior et

président de Philips Afrique, cet appareil répond aux besoins des praticiens africains, confrontés en permanence, dans certains pays, aux risques de complications dus aux variations de température chez le nouveauné. « Le réchauffeur pour nouveau-nés a été spécialement conçu pour des marchés émergents tels que l’Afrique. Nous pensons que de telles solutions technologiques sont à même de réduire le taux de mortalité et les risques de handicap chez les bébés africains », a-t-il indiqué. Le lancement du réchauffeur sera accompagné de formations pratiques destinées aux professionnels de la santé visant à renforcer la qualité des soins prodigués aux nouveau-nés et aux mamans en Afrique.

DOULEUR

PROMOUVOIR LES TRAITEMENTS La communauté scientifique internationale célébrera le 17 octobre prochain la journée mondiale contre la douleur. Une occasion de dresser un état des lieux de la prise en charge de personnes souffrant de douleurs chroniques et de réfléchir aux moyens à mettre en œuvre pour l'améliorer. Selon l’Association internationale pour l’étude de la douleur, près de 20 % de la population mondiale souffrirait de douleurs chroniques, soit une personne sur cinq. Malgré les efforts consentis, les organismes scientifiques internationaux expliquent qu'une large frange de cette population n'a pas encore accès aux soins palliatifs. Ces derniers revêtent une importance capitale dans l'atténuation des souffrances de patients atteints de pathologies lourdes telles que le cancer ou le sida. En Afrique, la situation est encore plus critique. Peu de pays africains disposent en effet de structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur chronique et les patients ont un accès très limité aux soins 22 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

palliatifs. Pour interpeller les pouvoirs publics sur cette problématique, l’Association africaine des soins palliatifs (APCA) a organisé du 17 au 21 septembre derniers, à Johannesburg, une conférence à laquelle ont pris part plusieurs ministres de la Santé africains ainsi que des spécialistes impliqués dans le traitement de la douleur chronique. L'accent a été notamment mis sur la nécessité de promouvoir le traitement de la douleur et l’intégration des soins palliatifs dans l'offre de soins. Pour le Pr El Mati Nejmi, président de la Société marocaine des soins palliatifs et traitement de la douleur et membre de l'APCA, il s'agit d'une obligation liée aux droits de l'Homme avant d'être un devoir éthique ou déontologique. Il a également expliqué que la progression fulgurante des maladies transmissibles et non transmissibles dans le continent doit inciter les instances gouvernementales à réévaluer les priorités de santé et accorder aux soins palliatifs la place qu'ils méritent.

Pr El Mati Nejmi

Une réflexion qui rejoint les recommandations émises au terme de la conférence et qui appellent, entre autres, les gouvernements des pays africains à intégrer les services de soins palliatifs dans le budget des ministères de la Santé nationaux pour garantir leur pérennité.

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DCI : MELOXICAM. Forme(s) pharmaceutique(s) et présentation(s) : Boîte de 7 et boîte de 14. Composition qualitative et quantitative : Chaque comprimé contient : Méloxicam : 7,5 mg ou 15 mg. Les autres composants sont : Citrate trisodique anhydre, lactose monohydraté, cellulose microcristalline, povidone, silice colloïdale anhydre, carboxyméthylamidon sodique, stéarate de magnésium. Modes et voies d'administration : Voie orale. La dose quotidienne doit être prise en une seule fois, avec de l'eau ou un autre liquide, au cours d'un repas. Indications thérapeutiques : - Traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës d'arthrose, - Traitement symptomatique au long cours de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante. .Posologie usuelle : Voie orale . - Poussées aiguës d'arthrose: 7,5 mg/jour (1 comprimé à 7,5 mg). En cas de besoin, en l'absence d'amélioration, la posologie peut être augmentée à 15 mg/jour (1 comprimé à 15 mg). - Polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante: 15 mg par jour (1 comprimé à 15 mg) (voir paragraphe « populations particulières »). En fonction de l'effet thérapeutique, la dose pourra être réduite à 7,5 mg/jour (1 comprimé à 7,5 mg). NE PAS DEPASSER LA POSOLOGIE DE 15 mg/JOUR . Contre-indications : Ce médicament est contre-indiqué dans les cas suivants : - 3ème trimestre de la grossesse (voir rubrique grossesse et allaitement); - Enfants et adolescents de moins de 16 ans; - · Hypersensibilité au méloxicam ou à l'un des excipients, ou hypersensibilité aux molécules d'activité proche telles que autres AINS, aspirine. MELOXAM ne doit pas être administré aux patients ayant développé des phénomènes d'asthme, de polypes nasaux, d'œdème de Quincke ou d'urticaire après administration d'aspirine ou d'autres AINS; - Antécédents d'hémorragie ou de perforation digestive au cours d'un précédent traitement par AINS; - Ulcère peptique évolutif ou récent, antécédents d'ulcère peptique ou d'hémorragie récurrente (2 épisodes distincts ou plus d'hémorragie ou d'ulcération objectivés); - Hémorragies gastro-intestinales, antécédents d'hémorragies cérébrales ou de toute autre nature; - Insuffisance hépato-cellulaire sévère; - Insuffisance rénale sévère non dialysée; - Insuffisance cardiaque sévère. Mises en garde et Précautions d’emploi : La survenue d'effets indésirables peut être minimisée par l'utilisation de la dose la plus faible possible pendant la durée de traitement la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes. En cas d'effet thérapeutique insuffisant, il ne faut pas dépasser la dose maximale recommandée, ni associer le traitement à un autre AINS, en raison du risque d'augmentation de la toxicité sans avantage thérapeutique prouvé. L'utilisation concomitante du méloxicam avec d'autres AINS, y compris les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase 2 (cox-2), doit être évitée. L'utilisation du méloxicam n'est pas appropriée pour le traitement des douleurs aigües. En l'absence d'amélioration après plusieurs jours, le bénéfice du traitement doit être réévalué. En cas d'antécédents d'œsophagite, de gastrite et/ou d'ulcères gastro-duodénaux, il est recommandé de s'assurer de la guérison complète de ces affections avant d'instaurer le traitement par le méloxicam. Chez les patients traités par le méloxicam et présentant des antécédents de ce type, surveiller systématiquement toute éventuelle apparition de récidives. Effets gastro-intestinaux : Des hémorragies, ulcérations ou perforations gastro-intestinales parfois fatales, ont été rapportées avec tous les AINS, à n'importe quel moment du traitement, sans qu'il y ait eu nécessairement de signes d'alerte ou d'antécédents d'effets indésirables gastro-intestinaux graves. Le risque d'hémorragie, d'ulcération ou de perforation gastro-intestinale augmente avec la dose utilisée chez les patients présentant des antécédents d'ulcère, en particulier en cas de complication à type d'hémorragie ou de perforation ainsi que chez le sujet âgé. Chez ces patients, le traitement doit être débuté à la posologie la plus faible possible. Un traitement protecteur de la muqueuse (par exemple misoprostol ou inhibiteur de la pompe à protons) doit être envisagé pour ces patients, comme pour les patients nécessitant un traitement par de faibles doses d'aspirine ou traités par d'autres médicaments susceptibles d'augmenter le risque gastro-intestinal. Les patients présentant des antécédents gastro-intestinaux, surtout s'il s'agit de patients âgés, doivent signaler tout symptôme abdominal inhabituel (en particulier les saignements gastro-intestinaux), notamment en début de traitement. Une attention particulière doit être portée aux patients recevant des traitements associés susceptibles d'augmenter le risque d'ulcération ou d'hémorragie, comme l'héparine en traitement curatif ou chez les sujets âgés, les anticoagulants tels que la warfarine, ou les autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris l'aspirine donnée à doses anti-inflammatoires (≥ 1 g par prise ou ≥ 3 g par jour). En cas d'apparition d'hémorragie ou d'ulcération survenant chez un patient recevant du méloxicam, le traitement doit être arrêté. Les AINS doivent être administrés avec prudence et sous étroite surveillance chez les malades présentant des antécédents de maladies gastro-intestinales (recto-colite hémorragique, maladie de Crohn), en raison d'un risque d'aggravation de la pathologie. Effets cardiovasculaires et cérébrovasculaires : Une surveillance adéquate et des recommandations sont requises chez les patients présentant des antécédents d'hypertension et/ou d'insuffisance cardiaque légère à modérée, des cas de rétention hydrosodée et d'œdème ayant été rapportés en association au traitement par AINS. Une surveillance clinique de la pression artérielle chez les patients à risque est recommandée au cours du traitement par le méloxicam, et plus particulièrement au moment de l'initiation du traitement. Des études cliniques et des données épidémiologiques suggèrent que l'utilisation de certains AINS, y compris le méloxicam, (surtout lorsqu'ils sont utilisés à doses élevées et sur une longue durée) peut être associée à une légère augmentation du risque d'événements thrombotiques artériels (par exemple, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral). Les données sont actuellement insuffisantes pour écarter cette augmentation du risque pour le méloxicam. Les patients présentant une hypertension non contrôlée, une insuffisance cardiaque congestive, une cardiopathie ischémique, une maladie artérielle périphérique, et/ou ayant un antécédent d'accident vasculaire cérébral (y compris l'accident ischémique transitoire) ne devront être traités par le méloxicam qu'après un examen attentif. Une attention similaire doit être portée avant toute initiation d'un traitement à long terme chez les patients présentant des facteurs de risques pour les pathologies cardiovasculaires (comme une hypertension, une hyperlipidémie, un diabète ou une consommation tabagique). Réactions cutanées : Des réactions cutanées graves, dont certaines d'évolution fatale, incluant des dermatites exfoliatives, des syndromes de Stevens-Johnson et des syndromes de Lyell ont été très rarement rapportées lors de traitements par AINS. L'incidence de ces effets indésirables semble plus importante en début de traitement, le délai d'apparition se situant, dans la majorité des cas, pendant le premier mois de traitement. Le traitement par méloxicam devra être arrêté dès l'apparition d'un rash cutané, de lésions des muqueuses ou de tout autre signe d'hypersensibilité. Paramètres des fonctions hépatiques et rénales : Comme avec la plupart des AINS, des élévations occasionnelles des taux des transaminases sériques, des augmentations de la bilirubinémie ou d'autres indicateurs des fonctions hépatiques, des augmentations de la créatininémie et de l'acide urique et des troubles d'autres paramètres biologiques ont été observés. Dans la majorité des cas, il s'agissait d'anomalies transitoires et discrètes. Si l'anomalie s'avère significative ou persistante, il faut interrompre l'administration du méloxicam et prescrire les examens appropriés. Insuffisance rénale fonctionnelle : Les AINS peuvent induire une insuffisance rénale fonctionnelle par réduction de la filtration glomérulaire, en raison de leur action inhibitrice sur l'effet vasodilatateur des prostaglandines rénales. Cet effet indésirable est dose-dépendant. Une surveillance étroite de la diurèse et de la fonction rénale est recommandée lors de l'initiation du traitement ou en cas d'augmentation de la dose chez les patients présentant les facteurs de risque suivants : - patient âgé, - traitements concomitants par des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, antagonistes de l'angiotensine II, sartans, diurétiques, - hypovolémie (quelle qu'en soit la cause), - insuffisance cardiaque congestive, - insuffisance rénale, - syndrome néphrotique, néphropathie lupique, - insuffisance hépatique sévère (albumine sérique < 25 g/l ou score de Child-Pugh ≥ 10). Dans de rares cas, les AINS peuvent entraîner une néphrite interstitielle, une glomérulonéphrite, une nécrose médullaire rénale ou un syndrome néphrotique. La dose de méloxicam ne doit pas dépasser 7,5 mg chez les patients ayant une insuffisance rénale à un stade terminal et qui sont hémodialysés. Aucune réduction de la dose n'est nécessaire chez les patients ayant une insuffisance rénale légère ou modérée (c'est-à-dire chez les patients ayant une clairance de la créatinine supérieure à 25 ml/min). Rétention sodique, potassique et hydrique : Une rétention sodique, potassique et hydrique et une interférence sur les effets natriurétiques des diurétiques peut survenir avec l'utilisation d'AINS. De plus, une diminution de l'effet antihypertenseur des médicaments antihypertenseurs peut survenir. En conséquence, des œdèmes, une insuffisance cardiaque ou une hypertension peuvent survenir ou être aggravés chez les patients prédisposés. Une surveillance clinique est donc nécessaire pour les patients à risque. Hyperkaliémie : Une hyperkaliémie peut être favorisée en cas de diabète ou lors de traitement concomitant par des médicaments connus pour leur effet hyperkaliémant. Une surveillance régulière des taux de potassium est recommandée dans ces cas. Conditions de délivrance : Médicament soumis à prescription médicale: liste I. Résumé des caractéristiques du produit. Pour toute information complémentaire, consulter sa fiche signalétique.

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Promotion Médicale : PROMOPLUS : Zone Industrielle du Sahel B.P. 401 - 26400 Had Soualem. Tél.: 05.22.96.39.39 (L.G.) - Fax : 05.22.96.31.84 - E-mail : contact@promoplus.ma

ZOOM ÉVÉNEMENT

“ UN SUIVI OPTIMAL DES BONNES PRATIQUES NÉCESSITE UNE COOPÉRATION MULTIDISCIPLINAIRE ”. PR BOUCHRA MEDDAH, PRÉSIDENTE DE LA SMPO

RHUMATISMES CHRONIQUES

DES TRAITEMENTS INNOVANTS, MAIS PEU ACCESSIBLES

rganisée le 21 septembre dernier à Rabat, la 7e journée de rhumatologie pratique a été l’occasion de faire le point sur la situation de la prise en charge des pathologies rhumatismales chroniques au Maroc. Pour le Dr Abdelkrim El Hassani, président de l’Association des rhumatologues privés de Rabat, les rhumatismes inflammatoires chroniques posent de multiples défis aussi bien aux praticiens qu’aux patients en raison notamment de leur caractère chronique. « La prise en charge des rhumatismes inflammatoires chroniques tels que la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante souffre de multiples carences. Le diagnostic de ces pathologies est très souvent posé tardivement, soit par manque d’information, soit par mauvaise orientation. Or, un diagnostic précoce, effectué entre trois et six mois d’évolution de la maladie, est primordial car il permet un meilleur contrôle de la pathologie rhumatismale chronique », a-t-il

indiqué. Le coût élevé du traitement est une autre problématique qui complique grandement la prise en charge des patients compte tenu du faible taux de couverture médicale enregistré au Maroc. « Grâce à l’avènement de la biothérapie, les personnes atteintes de maladies rhumatismales chroniques peuvent bénéficier d'une meilleure qualité de vie. Il s'agit de nouveaux traitements innovants qui ciblent les cellules responsables de l’inflammation et de la destruction des articulations et permettent de prévenir les complications structurales. Ces molécules sont disponibles au Maroc, mais sont malheureusement inaccessibles pour la grande majorité des patients en raison de leur coût annuel qui peut atteindre 180000 DH », a-t-il déploré. Il a appelé les autorités compétentes à mettre en place, dans le cadre du Ramed, des mesures visant à faciliter l’accès à la biothérapie aux assurés et surtout aux populations à revenu limité.

ONCOLOGIE

LES BONNES PRATIQUES DE LA CHIMIOTHÉRAPIE « Les bonnes pratiques de la chimiothérapie : de la prescription à l’administration », tel a été le thème central des premières journées scientifiques de la Société marocaine de pharmacie oncologique (SMPO). Organisé à Rabat, du 13 au 14 septembre derniers, cet événement scientifique a été l’occasion de faire le point sur les recommandations et les bonnes pratiques en matière de chimiothérapie, élément clé qui conditionne la réussite de tout traitement anticancéreux. « Un suivi optimal des bonnes pratiques nécessite une coopération multidisciplinaire impliquant notamment les médecins, les pharmaciens et les infirmiers. L’objectif premier est, d’une part, d’améliorer la prise en charge du patient et, d’autre part, d’assurer la traçabilité du circuit et de faciliter l'évaluation des pratiques », a expliqué le Pr Bouchra Meddah, présidente de la SMPO, ajoutant que l’adoption du plan national 24 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

de prévention et de contrôle du cancer (PNPCC) 2010-2019, édité en partenariat entre la Fondation Lalla Salma-prévention et traitement des cancers et le ministère de la Santé, a permis d’engager une réflexion sur les différents protocoles de traitement suivis au Maroc et sur les moyens de les optimiser. « La « mesure 52 » du plan précise qu’il est nécessaire de développer des référentiels nationaux de bonnes pratiques diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. Sous l’égide de la Fondation Lalla Salma, l’Association marocaine de la formation et la recherche en oncologie médicale a établi un guide des protocoles de chimiothérapie en prenant en considération certains paramètres tels que la disponibilité des anticancéreux et le programme d’accès aux soins des patients à revenu modeste et les actualités thérapeutiques (une médecine basée sur l’évidence). Il s’agit d’une étape primordiale avant l’édition

d’un référentiel national en cancérologie, en collaboration avec les différents acteurs de la prise en charge du cancer au Maroc », a-t-elle indiqué. Au niveau des traitements, la présidente de la SMPO a expliqué les progrès considérables réalisés en la matière, grâce notamment à la biologie moléculaire et à la génétique qui ont permis de développer des thérapies ciblées contre les différents types de cancer. Toutefois, au-delà de l’efficacité des traitements, le Pr Meddah a insisté sur le rôle

central du pharmacien dans la réussite du schéma thérapeutique dans le choix des médicaments, leur disponibilité, la validation de leurs prescriptions, leur préparation et l’évaluation de leur efficacité et de leur sécurité. « À travers les consultations pharmaceutiques, le pharmacien assure une éducation thérapeutique adéquate aux patients sur les modalités des traitements, surtout ceux qui nécessitent une surveillance particulière afin de limiter leurs effets indésirables », a-t-elle ajouté.

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ZOOM ÉVÉNEMENT

“ LE DÉVELOPPEMENT D’UN NOUVEAU MÉDICAMENT NÉCESSITE AINSI 12 À 15 ANS DE RECHERCHE EN MOYENNE ”. DR ANIS MEKKAOUI, DIRECTEUR BUSINESS UNIT CHEZ MSD.

THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE

ADAPTER LES TECHNIQUES AU CONTEXTE CULTUREL Le 43e congrès annuel de l’Association européenne des thérapies comportementales et cognitives (AETCC) qui s’est tenu à Marrakech du 25 au 28 septembre derniers a été placé sous le thème « Thérapie cognitivocomportementale et culture ». Organisé en collaboration avec l’Association marocaine de thérapies comportementales et cognitives (AMTCC), cette manifestation scientifique a été marquée par la participation de près de 1300 spécialistes venus d’Europe, d’Amérique du nord, d’Afrique et d’Asie. Les débats ont porté surtout sur les rapports qu’entretient la TCC avec son environnement socio-culturel et les différences qui peuvent exister au niveau des techniques thérapeutiques selon les pays. « Les techniques de TCC utilisées au Maroc peuvent être sensiblement différentes de celles suivies à l’étranger. L’approche thérapeutique doit en effet tenir compte du contexte culturel des patients pour que la thérapie atteigne ses objectifs. L’objectif de tout processus d’adaptation de l’approche thérapeutique doit être de garantir avant tout une compréhension parfaite

des messages émis par le thérapeute et d’éviter les malentendus qui peuvent nuire à la relation thérapeutique », a indiqué le Dr Alaoui Hafidi, secrétaire général adjoint de l’AMTCC. Le congrès a été également l’occasion de souligner la méconnaissance manifeste chez le grand public au Maroc de la TCC malgré les efforts fournis par les praticiens pour la promouvoir. « Notre association dispose depuis plusieurs années d’un site web à travers lequel

nous essayons de vulgariser la TCC et je dois dire que nous recevons peu de demandes de la part des patients qui souhaitent s’informer sur cette thérapie ou chercher des thérapeutes », a expliqué le Dr Alaoui Hafidi. Pour améliorer l’accès des patients à cette discipline médicale, le praticien a insisté sur le rôle primordial des médias, surtout généralistes, quant à la sensibilisation à ses bénéfices thérapeutiques.

MÉDICAMENT

DÉVELOPPER LA RECHERCHE BIOMÉDICALE Dr Anis Mekkaoui

La recherche et développement dans l’industrie pharmaceutique a été au cœur des débats lors de la « Journalist Academy », un séminaire destiné aux journalistes, organisé par les laboratoires MSD. « La disponibilité des médicaments est l’un des axes majeurs de toute stratégie visant à faciliter l’accès aux soins aux citoyens. Pour mettre à la disposition du patient des médicaments à la fois efficaces et 26 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

Pr Farid Hakkou

sûrs, les laboratoires pharmaceutiques investissent constamment dans la recherche et développement. Le développement d’un nouveau médicament nécessite ainsi 12 à 15 ans de recherche en moyenne et le coût total du processus peut atteindre 900 millions de dollars », a expliqué le Dr Anis Mekkaoui, directeur d’une Business Unit chez MSD. Il a ajouté que le processus de fabrication doit garantir la

stabilité et la sécurité du médicament, deux éléments évalués par des études précliniques et cliniques, menées chez l’homme et l’animal, ainsi que par des études postmarketing. Ces études revêtent une importance capitale dans le développement de la recherche biomédicale et constituent un enjeu stratégique majeur pour les pays émergents qui désirent développer leur industrie pharmaceutique. Malgré leur importance, elles sont encore très peu développées au Maroc. Cela s’explique par plusieurs facteurs, notamment le manque d’expérience nécessaire pour mener à bien ce type d’études. Pour le Pr Farid Hakkou, professeur de pharmacologie à la faculté de médecine et de pharmacie de Rabat, le Maroc

gagnerait beaucoup à encourager les essais cliniques et développer des compétences en la matière. « Grâce aux études cliniques, le Maroc ne sera plus perçu comme un petit marché où les laboratoires pharmaceutiques viendraient uniquement vendre leurs médicaments, mais un véritable acteur dans le marché du médicament. C’est le cas de certains pays émergents tels que la Jordanie qui ont su mettre en place les bases d’une recherche biomédicale efficiente », a-t-il indiqué. Outre les processus de fabrication des médicaments, d’autres thématiques liées au secteur pharmaceutique et médical ont été abordées avec le concours du Pr Moulay Idriss Alaoui, président de l’association Al Hayat et du Dr Anas El Filali, consultant en médias sociaux.

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ZOOM PHARMA

CANCER COLORECTAL MÉTASTATIQUE

VERS UNE APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE Les laboratoires Merck Serono, en partenariat avec la Société Marocaine de Cancérologie, ont organisé un séminaire international dédié à la prise en charge du cancer colorectal métastatique. Baptisé Oncoday, l’événement a été l’occasion de mettre l’accent sur l’importance de l’approche thérapeutique multidisciplinaire dans le traitement du cancer colorectal métastatique.

rès de deux cents chirurgiens, oncologues et radiothérapeutes, venus des quatre coins de la planète, ont pris part à la première édition de l’« Oncoday » qui s’inscrit dans le cadre du programme de formation continue « Excellence Academy Oncology » initié par les laboratoires Merck Serono. Pour le Dr Karim Bendhaou, président de Merck Group pour l’Afrique du Nord et de l’Ouest, l’organisation d’un événement scientifique de cette envergure reflète l’engagement de Merck à œuvrer pour améliorer la prise en charge thérapeutique des patients atteints de cancer. « À

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travers l’Oncoday, nous souhaitons contribuer au renforcement des compétences des différents praticiens qui interviennent dans le domaine de la cancérologie. Le séminaire constitue une plateforme d’échange sur les meilleures stratégies de diagnostic et de traitement qui peuvent améliorer l’espérance de vie du patient cancéreux », a-t-il expliqué. La multidisciplinarité dans la prise en charge du cancer colorectal métastasique a été le thème central de l’Oncoday. Les participants ont pu débattre des différents moyens thérapeutiques envisagés face à un cancer de ce type, qui compte parmi les plus répandus. Selon le Fonds mondial de recherche contre le cancer, 1 235 000

nouveaux cas de cancer colorectal ont été diagnostiqués dans le monde en 2008 et 608 000 décès ont été enregistrés la même année (OMS). Pourtant, de tous les types de cancers métastatiques, le cancer colorectal est celui dont les spécialistes peuvent évoquer la possibilité d’un traitement curatif, surtout lorsque le diagnostic est effectué précocement. « Face aux autres localisations cancéreuses, associées à une lésion métastatique, la prise en charge s’inscrit essentiellement dans un cadre palliatif, c'est-à-dire un traitement systémique, alors que pour les cancers colorectaux métastasiques, lorsque les examens révèlent que les métastases sont uniquement

hépatiques ou pulmonaires, avec une absence de lésions localisées dans d’autres organes, le médecin peut espérer initier un traitement curatif pour le patient », a expliqué le Pr Abdelkader Acharki, président de la Société Marocaine de Cancérologie.

UN TRAITEMENT PERSONNALISÉ

Les orateurs de l’Oncoday ont tous salué les progrès considérables réalisés depuis quelques années dans le traitement du cancer colorectal métastasique. Ils ont toutefois insisté sur l’importance de combiner plusieurs options thérapeutiques pour offrir une prise en charge optimale au patient. « Le traitement du cancer colorectal

INTERVENANTS

métastatique a nettement évolué au cours des dernières décennies. Un progrès dû notamment au développement des thérapies ciblées qui ont permis de renforcer la chimiothérapie et d’enrichir les options de traitement », a indiqué le Pr Dirk Arnold, directeur du département des tumeurs biologiques à l’Institut Freiburg en Allemagne. Pour ce praticien, une prise en charge optimale du cancer colorectal métastatique repose sur la personnalisation du traitement. Un objectif qui ne peut être atteint sans l’adoption d’une approche collaborative entre chirurgiens et oncologues, tel que le souligne également le Pr René Adam, directeur du département de chirurgie hépatobiliaire, cancer et transplantation à l’Hôpital Paul Brousse en France. « Aujourd’hui, malgré les progrès fantastiques de

et l’opérer. En revanche, face à des métastases hépatiques qui ne peuvent être enlevées, le praticien doit recourir à une chimiothérapie plus active à même de réduire la taille des métastases et permettre, par la suite, une ablation secondaire. Nous savons aujourd’hui qu’une telle démarche augmente considérablement les chances de survie chez le patient par rapport à l’utilisation d’une simple chimiothérapie », a-t-il précisé.

L’APPORT DE L’IMAGERIE

Pour connaître le stade du cancer colorectal métastatique et initier la stratégie thérapeutique la plus appropriée, les praticiens s’appuient sur les techniques d’imagerie médicale. De l’avis des spécialistes, l’IRM est la méthode de choix pour

LE TRAITEMENT DU CANCER COLORECTAL MÉTASTATIQUE A NETTEMENT ÉVOLUÉ CES DERNIÈRES ANNÉES la chimiothérapie, un cancer colorectal métastasique ne peut être guéri uniquement par la chimiothérapie. Certes, cette voie thérapeutique occupe toujours une place de premier plan dans l’arsenal thérapeutique qui peut être envisagé par les praticiens, mais elle doit toutefois être combinée avec d’autres thérapies ciblées dans la perspective de pouvoir induire par la suite une chirurgie secondaire des métastases hépatiques visant à améliorer l’espérance de vie du patient », a-t-il souligné. Il a également expliqué que le type de chimiothérapie choisi doit dépendre de l’évolution de la maladie et des chances de curabilité. « Lorsqu’un malade a des métastases hépatiques qui peuvent être réséquées d’emblée, le médecin traitant peut envisager une chimiothérapie assez simple

détecter et caractériser les lésions métastatiques du cancer colorectal. Sa sensibilité ne cesse d’augmenter grâce, notamment, à l’introduction de l’imagerie de diffusion et à l’utilisation de produits de contraste hépatospécifiques. Selon le Pr Maïté Lewin, chef de département de radiologie à l’hôpital Paul Brousse, en France, le choix de l’outil de diagnostic dépend de la situation clinique et de l’objectif du traitement. « Face à un patient qui n’est pas résécable, un scanner thoracique et abdomino-pelvien suffit généralement pour connaître le stade du cancer. En revanche, lorsque le patient est résécable d’emblée ou le devient après une chimiothérapie, il est nécessaire d’effectuer un staging (détermination du stade du cancer -NDLR) initial plus poussé, basé sur les

résultats de l’IRM, avec utilisation d’un produit de contraste hépato-spécifique et un pet scan », a-t-elle expliqué. Il s’agit d’une étape décisive dans la prise en charge du cancer colorectal métastatique car elle permet aux médecins de prendre les décisions thérapeutiques qui s’imposent dans le cadre d’une concertation multidisciplinaire impliquant le radiothérapeute, l’oncologue et le chirurgien. « L’approche multidisciplinaire est fondamentale pour augmenter le nombre de patients qui peuvent bénéficier d’une résection chirurgicale et augmenter ainsi leur espérance de vie. En France, la loi impose que le choix de la stratégie thérapeutique soit pris au niveau de comités multidisciplinaires, une démarche qui vise à offrir au patient les meilleures possibilités de traitement », a souligné le Pr Lewin.

INSTITUTIONNALISER LES CONCERTATIONS MULTIDISCIPLINAIRES Au Maroc, la concertation multidisciplinaire n’est pas encore institutionnalisée. Certes, les praticiens se concertent pour fixer la stratégie thérapeutique à suivre, mais ils déplorent l’absence de cadre législatif qui réglementerait cette pratique. « Des études ont montré que les centres où la concertation multidisciplinaire est instaurée offrent une prise en charge plus efficace aux patients qui souffrent d’un cancer colorectal métastatique. Dans bon nombre de pays, le patient doit obligatoirement passer par un comité multidisciplinaire, sans quoi les organismes de sécurité sociale peuvent refuser de rembourser son traitement. Je pense que le ministère de la Santé doit imposer cette pratique par l’instauration d’une loi, car elle ne peut qu’être bénéfique pour le patient », a indiqué le Pr Hassan Errihani, chef du département d’Oncologie médicale à l’Institut national d’oncologie. Il a ajouté que l’institutionnalisation de l’approche multidisciplinaire

Pr Maïté Lewin

Pr René Adam

Pr Abdelkader Acharki

Pr Dirk Arnold

dans la prise en charge du cancer, non seulement colorectal, mais tous les autres types de cancer, doit être renforcée par une série de mesures, notamment la création de centres spécialisés, la formation de personnel médical qualifié et l’élargissement de la couverture sociale. « Malgré la disponibilité de traitements anticancéreux, une large couche de la population éprouve encore une grande difficulté pour les acquérir compte tenu de leur coût. Pour résoudre cette problématique, il est impératif d’élargir la couverture sociale à toute la population pour que les patients atteints de cancer puissent profiter des meilleures options de traitement », a-t-il conclu. OCT. 2013 | #59 | DOCTINEWS | 29

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L’ANESTHÉSIE POUR IMAGERIE MÉDICALE

Par le Dr Hamid Madani

Service d’anesthésie réanimation CHR Al Farabi - Professeur assistant à la Faculté de médecine d’Oujda

UN PROBLÈME NON RÉSOLU Les sédations en radiologie répondent à la fois aux besoins de nouvelles thérapeutiques et aux souhaits de la population d’évoluer vers une société de confort dans différentes structures hospitalières, évolution qui ne fera que s’amplifier. Cette nouvelle forme de prise en charge nécessite une organisation rigoureuse. La transposition du modèle de bloc opératoire vers le secteur radiologique pourrait en améliorer la performance (1).

rigoureuse et un monitorage continu (électrocardiographie, de pression artérielle, de température, de saturation d’oxygène et de mesures du CO2 expiré). Les médicaments nécessaires à l’anesthésie, mais aussi à la réanimation des patients, doivent être disponibles immédiatement.

NÉCESSAIRE ORGANISATION

’après les résultats de l’enquête « Trois jours d’anesthésie en France », 20 % de l’activité anesthésique globale était réalisée en dehors du bloc opératoire et les actes effectués en radiologie venaient en seconde position après les endoscopies digestives. Leur nombre croît progressivement dans différents secteurs d’imagerie et de radiologie intervention-

nelle. Les procédures de sédation ont pour objectif de diminuer l’anxiété et d’induire une dépression de l’état de conscience qui permette la réalisation de gestes d’exploration à visée diagnostique et/ou thérapeutique(2). Ces techniques se heurtent en pratique à un impératif de sécurité, car les sédations efficaces comportent d’authentiques risques. Elles imposent donc une surveillance clinique

Les procédures de sédation ont pour objectif de diminuer l’anxiété et d’induire une dépression de l’état de conscience

Il est évident qu’une organisation spécifique doit être trouvée pour la réalisation de ce type d’anesthésie et qu’une improvisation au coup par coup n’est pas acceptable. La quantité et l’incidence difficilement prévisibles des actes, les horaires souvent variables et mal respectés, la grande dispersion des sites rendent cette organisation extrêmement difficile. Une telle organisation nécessite de définir des plages horaires et/ou des jours spécifiques. L’idéal serait de réunir en un même lieu toutes les interventions RÉFÉRENCES 1. A . Steib, E. Schwartz, et all. Anesthésie pour examen IRM. Ann. Fr anesthésie réanimation, 13 : 373-380, 1994. 2. F . Veyckemans. Sédation chez l’enfant : comment et pour qui ? Archives de pédiatrie 13 (2006) 835–837. OCT. 2013 | #59 | DOCTINEWS | 31

L’ANESTHÉSIE POUR IMAGERIE MÉDICALE

UN PROBLÈME NON RÉSOLU concernées par ce type d’anesthésie. Malheureusement, la nécessité d’utiliser du matériel et des équipements très spécifiques empêche de tels regroupements. Le matériel d’anesthésie doit être vérifié quotidiennement et la traçabilité de cette vérification doit être consignée dans un registre. Ces impératifs s'appliquent à tous les prescripteurs, qu'ils soient anesthésistes réanimateurs ou non (3). La visite pré-anesthésique, qui est un acquis en milieu chirurgical, soulève encore des problèmes d’organisation, essentiellement pour les sédations réalisées en ambulatoire. Pour un grand nombre d’actes de radiologie, la consultation d’anesthésie et l’assurance de bénéficier d’une analgésie suffisent bien souvent à calmer les patients angoissés et à réconforter leurs familles.

COMPÉTENCES REQUISES

La transition entre sédation profonde et anesthésie générale est insensible et s’accompagne d’une perte progressive des réflexes de protection des voies aériennes ainsi que l’autonomie de ventilation. Le contrôle de ces risques relève de la compétence exclusive d’un anesthésiste dont la présence est la meilleure garantie de la sécurité des patients, bien au-delà même du monitorage qu’il pourrait mettre en œuvre. Le médecin anesthésiste doit être présent, ou immédiatement disponible, au moment de la réalisation de l’examen. En pratique, la disponibilité des anesthésistes est insuffisante pour faire face à une activité non programmée 24 heures sur 24. Il est donc indispensable que des équipes de radiologue ou des médecins urgentistes acquièrent la formation théorique et pratique indispensable à ces situations(4). Les médecins anesthésistes les plus compétents doivent favoriser ce « transfert de technologie » en 32 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

formant les médecins motivés pour l’utilisation concrète de ces protocoles, même si certains auteurs les jugent flous, difficilement applicables et dangereux(5).

LE RÔLE DU RADIOLOGUE

Du point de vue du radiologue, l’anesthésie générale garantit la qualité de l’examen et la possibilité d’interpréter les images. La nécessité d’une anesthésie générale, qui peut parfois apparaître comme une contrainte, demande la coopération et la disponibilité de l’anesthésiste. Elle réduit de ce fait le nombre d’examens réalisables par jour (6). Dans beaucoup de pays, des radiologues tiennent à effectuer eux-mêmes des sédations sans l’aide d’un anesthésiste. En secteur hospitalier public, la baisse des effectifs conduisent parfois les anesthésistes à se désinvestir de leur activité en radiologie, estimée moins valorisante que leur activité en réanimation ou en chirurgie. Certains départements font surveiller les patients par des infirmiers formés en soins intensifs.

Ceux-ci sont habilités à suivre des guides préétablis d’administration des agents pharmacologiques et, dans ces conditions, l’efficacité et la sécurité de ces procédures ont été prouvées(7). Ce doit être une équipe familière des techniques de réanimation, capable d’identifier et de traiter immédiatement les complications cardiorespiratoires, notamment les dépressions respiratoires, les apnées, les obstructions des voies aériennes, les vomissements, une hyper-salivation. La pharmacologie des médicaments doit être connue. Un minimum de deux personnes est nécessaire, l’une d’entre elles étant chargée de surveiller l’enfant sans interruption, c’est-à-dire être entièrement consacrée à cette tâche. L’intervention des médecins anesthésistes n’est alors prévue que pour certaines indications fixées à l’avance.

INTÉRÊT DU MONITORAGE

Le monitorage revêt une importance toute particulière, car il est difficile de garder le contact

direct avec le patient durant l’examen. Les contraintes techniques ne constituent plus, sauf dans une minorité de cas, un obstacle à la réalisation de l’anesthésie dans les conditions habituelles de monitorage. Quelques fabricants ont conçu des moniteurs pour ECG -oxymètre de pouls et de pression artérielle- dont la qualité est malgré tout inférieure aux standards habituels. Les moniteurs conventionnels peuvent être placés à distance du champ qui déforme les oscilloscopes ou devant la zone d’examen, quand les câbles de tension sont RÉFÉRENCES 3. M anninen PH, Kucharczyk W. A new frontier : magnetic resonance imagingoperating room. J Neurosurg Anesthesiol 2000 ; 12 : 141–8. 4. G . Kierzek, J.L. Pourriat. Sédation en médecine d'urgence. Médecine d'urgence 2003, p. 157-174. 5. D . Annequin. Quels risques pour quelle sédation ? Archives de pédiatrie 10 Suppl. (2003) 220s~230s. 6. F . Wolfgang. J. Wolfgang. Anesthésie pour IRM chez l’enfant un problème parfois difficile. Le praticien en Anesthésie Réanimation 2005 ; 5,4 : 221. 7. F . Sztark, F. Lagneau b. Médicaments de la sédation et de l’analgésie. AnnalesFrançaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) 560–566.

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L’ANESTHÉSIE POUR IMAGERIE MÉDICALE

UN PROBLÈME NON RÉSOLU

suffisamment éloignés (8). Les oxymètres de pouls émettent des champs convertissant les signaux optiques en signaux électriques. Il faut donc utiliser des capteurs spéciaux à câbles optiques. Cependant, si les difficultés de monitorage sont surmontées, demeure le problème des ventilateurs. Quelques ventilateurs peuvent être rendus compatibles en supprimant la pièce ferromagnétique. Leur utilisation dans l’enceinte de l’IRM est alors possible si le ventilateur est maintenu relativement éloigné de l’aimant. Cela impose d’augmenter la longueur des tuyaux du ventilateur. Tous ces ventilateurs ne permettent pas de ventiler en faible débit de gaz frais, ce qui pose des problèmes de pollution de la salle et entraîne une consommation élevée de gaz halogéné (9). Les seringues de perfusion répondent aussi au standard « IRM compatible ». Néanmoins, l’utilisation des appareils simples, tenus à l’extrémité de la table d’examen (2 mètres environ) est 34 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

possible. Il faut noter que le service de radiologie dispose de peu de matériel d’anesthésie, ce qui l’expose à des risques de détérioration accélérée du fait des transports et du risque de chute. La question se pose parfois de savoir ce qu’il est préférable de transporter : le patient ou la machine d’anesthésie ?

ADAPTER L’ANESTHÉSIE AU GESTE

Les actes effectués en radiologie requièrent une immobilité parfaite. Leur durée plus ou moins prolongée, leur caractère plus ou moins douloureux, leurs risques justifient une prise en charge anesthésique adaptée au geste, à l’opérateur et au patient. L’anesthésie générale est nécessaire dans certains actes. Elle est le plus souvent indiquée pour des gestes interventionnels de longue durée, nécessitant une immobilité absolue du patient ; l’accès limité aux voies aériennes représente un autre critère de

choix. Les agents utilisés ne sont pas spécifiques ; tout au plus est-il usuel de faire appel à des médicaments de cinétique rapide permettant un réveil précoce et de bonne qualité. La sédation légère est préconisée pour les examens de courte durée (TDM, opacifications, etc.). Les actes non douloureux ne requièrent pas de morphiniques, d’autant plus que l’approvisionnement ou le stockage de ces substances stupéfiantes en dehors du bloc opératoire pose des problèmes évidents de sécurité. L'oxygénation au masque est fondamentale, qu'elle s'effectue sur un patient présentant une ventilation efficace ou qu'elle soit assistée au ballon. Elle permet généralement, sauf circonstances particulières, d'atteindre des niveaux élevés de PaO2 (10). La sortie est autorisée lorsque le patient a retrouvé une conscience et un niveau d’activité habituels, si ses constantes vitales sont stables. Il doit être capable de se lever seul, de s’alimenter sans vomir, être confié à ses proches, muni d’instructions écrites sur la nature des activités autorisées et les raisons de consulter à nouveau. Il est nécessaire d’avoir une check-list des items à valider pour la sortie. Enfin, le protocole d'anesthésie et l’intégralité des informations et consignes doivent être transcrits sur le dossier du patient.

FACILITER L’ACCÈS AU PATIENT

L’environnement du bloc opératoire fait souvent place à un environnement beaucoup plus hostile où l’anesthésiste et ses différents moniteurs font figure d’intrus. L’accès au patient est limité, la place réservée à l’anesthésiste est exiguë, les salles sont sombres et froides et le risque d’exposition aux radiations ionisantes est réel. Plusieurs points sont à même d’améliorer ces conditions. La salle d’induction

doit être proche de la salle d’examen, au cas où le recours aux matériels ferromagnétiques soit requis (laryngoscope, défibrillateur). Il est nécessaire de disposer de câbles, tuyaux, tubulures de longueur suffisante pour s’adapter aux déplacements de la table de radiologie ou aux mouvements de l’opérateur. L’acquisition d’une petite lampe permet la surveillance de l’aspect du patient. Dans les situations où l’anesthésiste se tient loin du malade et du matériel d’anesthésie, il est utile de disposer d’un écran de contrôle à distance. Celui-ci autorise la surveillance, mais aussi le réglage des paramètres et des alarmes sans interruption de l’examen et sans prise de risque d’exposition répétée aux radiations ionisantes(11).

LIMITER L’EXPOSITION

L’essor de la radiologie interventionnelle expose les acteurs impliqués à l’action des radiations ionisantes. La radioprotection fait appel à des protections plombées collectives (paravents, portes…) et individuelles (tablier plombé, cache-thyroïde et lunettes plombées). L’évaluation des doses reçues est réalisée par la dosimétrie passive et active (12). Elle doit concerner aussi l’équipe anesthésique qui travaille en permanence dans les services de radiologie. La mise à disposition d’un écran de RÉFÉRENCES 8. A . Steib, D. Hausberger, A. Robillart. Anesthésie pour imagerie interventionnelle. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 615–625. 9. B erton J, Sargentini C, Nguyen JL, Belii A, Beydon L. AnaConDa reflection filter : bench and patient evaluation of safety and volatile anesthetic conservation. Anesth Analg 2007 ; 104 : 130–4. 10. K rauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. N Engl J Med 2000 ; 342 : 938–45. 11. C ravero JP, Blike GT. Review of pediatric sedation. Anesth Analg 2004 ; 99 : 1355–64. 12. J ean-Étienne Bazin, Myriam Verny-Pic ; Anesthésie en dehors du bloc opératoire. Traité d’anesthésie générale. 2002.

L’ANESTHÉSIE POUR IMAGERIE MÉDICALE

UN PROBLÈME NON RÉSOLU

contrôle à distance permet de limiter l’exposition du médecin anesthésiste aux radiations.

SPÉCIFICITÉS DES PRINCIPAUX ACTES

Compte tenu de la diversification des actes réalisés dans le secteur de radiologie, il est difficile d’être exhaustif et d’aborder tous les cas de figures. Cet article se limite à l’évocation des particularités des actes courants en imagerie et en radiologie interventionnelle. L’imagerie par résonance magnétique L’IRM est un examen indolore, d’une durée de 30 à 60 minutes. Pour la réalisation de cet examen, le patient est placé dans un tunnel long et étroit où règne un bruit important. Les indications d’une anesthésie dépendent du degré de coopération du patient. Elle est requise chez les jeunes enfants, les malades agités et pour certaines pathologies neurologiques incompatibles avec une immobilisation complète. C’est aussi le cas en traumatologie crânienne ou chez les patients de réanimation. Il importe d’exclure, d’emblée, les sujets porteurs d’objets ferromagnétiques susceptibles d’être déplacés ou modifiés par le champ magnétique. Sont ainsi exclus les patients porteurs de pacemakers, neuro-stimulateurs, implants et clips anévrismal intracérébral. En effet, l’impossibilité d’accéder rapidement aux voies aériennes, l’absence de fiabilité absolue des moniteurs disponibles et la difficulté d’évaluer la profondeur de l’anesthésie font préconiser l’intubation orotrachéale systématique pour de nombreux auteurs (13). Le masque laryngé, qui permet un contrôle adéquat de la filière pharyngo-laryngée, est une solution séduisante. L’induction est généralement réalisée dans une salle proche de la salle d’examen. Dans le cas contraire, l’anesthésie est induite dans l’enceinte magnétique de l’IRM, ce qui pose le problème de la compatibilité du

laryngoscope avec le champ magnétique. L’intubation est le plus souvent réalisée avec un laryngoscope non compatible, en éloignant au maximum le patient de l’aimant, en sécurisant le laryngoscope dans la main de l’opérateur et en l’évacuant dès que possible. Le choix entre une ventilation spontanée ou contrôlée est fonction de celui des agents anesthésiques, de l’état du patient et de l’accès aux voies aériennes

Tomodensitométrie interventionnelle Depuis quelques années, le scanner est utilisé pour effectuer des interventions par voie percutanée, en alternative à la chirurgie. Les appareils de dernière génération, avec un temps d’acquisition court et une reconstruction rapide d’images, permettent un excellent repérage et contrôle de la ponction percutanée de l’ensemble des organes et des espaces anato-

DANS BEAUCOUP DE PAYS, DES RADIOLOGUES TIENNENT À EFFECTUER EUX-MÊMES DES SÉDATIONS

(intubation, masque facial ou masque laryngé). Il est donc difficile, selon les données précédentes, de proposer un schéma anesthésique stéréotypé. Quel que soit celui-ci, la présence d’un médecin anesthésiste à proximité du patient pendant toute la durée de l’examen est impérative. Radiologie conventionnelle Neuroradiologie interventionnelle De nombreux actes sont réalisés dans le secteur de neuroradiologie interventionnelle. Ils comportent le traitement des anévrismes intracrâniens et celui des malformations artério-veineuses (embolisation avec injection de colle). Dans la plupart des cas, l’anesthésie générale est privilégiée pour ces procédures de longue durée requérant une immobilité parfaite. Un réveil rapide pour évaluer l’état neurologique est souhaitable. Le maintien de l’état hémodynamique et d’une pression de perfusion cérébrale s’applique à la neuroradiologie interventionnelle, à l’instar des procédures neurochirurgicales(14).

miques. Les techniques et les indications de la tomodensitométrie interventionnelle s’étendent et deviennent de plus en plus perfectionnées. L’anesthésie comporte le plus souvent une sédation. La mauvaise tolérance de la posture (patients algiques, dénutris, insuffisants respiratoires), le traitement de lésions multiples prolongeant la durée de la procédure imposent le recours à l’anesthésie générale (15). L’adjonction de bolus d’hypnotique et/ou de morphinique, lors de l’introduction du trocart, est souvent nécessaire. Autres actes De nombreuses autres procédures sont également réalisées : stent biliaire, coagulation au laser, alcoolisation, cimentoplastie percutanée, radiologie interventionnelle endovasculaire. Chacune d’entre elles nécessite de prendre en compte l’état du patient (anxiété, troubles métaboliques, dénutrition, insuffisance rénale) et les conditions de réalisation de l’examen (durée, posture) pour adapter au mieux la stratégie

anesthésique. La position d’installation du patient est décidée avec le radiologue, en fonction de chaque localisation. Cela nécessite parfois d’installer le patient à l’envers sur la table, et de déplacer tout le monitorage (16). Il est parfois nécessaire de proposer une anesthésie générale ou une anesthésie locorégionale, selon la localisation. Une analgésie efficace, faisant appel à différentes solutions, est nécessaire.

NÉCESSAIRE COORDINATION

Une parfaite coordination entre anesthésistes et radiologues permettra d’appréhender les contraintes imposées dans le choix de la technique d’anesthésie, du matériel de monitorage et de l’architecture des salles d’examen. Tous ces problèmes ne sont pas résolus à l’heure actuelle, et il est souhaitable que les anesthésistes appelés à œuvrer dans ces services soient largement consultés pour le choix du matériel et l’organisation logistique des examens. Dans les années à venir, de nombreux développements sont prévisibles dans des domaines non encore exploités, avec des appareils plus performants et plus puissants. Le recours à l’anesthésie sera vraisemblablement de plus en plus fréquent. Le médecin anesthésiste doit être particulièrement vigilant et proposer d’intégrer le matériel d’anesthésie dans l’appel d’offre, lors de l’acquisition et/ou la création de nouvelles structures. RÉFÉRENCES 13. G . Chéron, O. Brissaud, C. Wille. Sédation aux urgences : jusqu’où l’urgentiste peutil et doit-il aller ? Archives de pédiatrie 14 (2007) 732–734. 14. M aria J. Mandt, MD, Mark G. Assessment and Monitoring of Pediatric Procedural Sedation. Clin Ped Emerg Med 8 : 223231. 2007. 15. F lood RG, Krauss B. Procedural sedation and analgesia for children in the emergency department. Emerg Med Clin N Am 2003 ; 21 : 121–39. 16. C ote CJ, Notterman DA, Karl HW.Weinberg JA, McCloskey C. Adverse sedation events in pediatrics : a critical incident analysis of contributing factors. Pediatrics 2000 ; 105 : 805-14. OCT. 2013 | #59 | DOCTINEWS | 35

HAKIMA

HIMMICH Infectiologue de formation, le Pr Hakima Himmich s’est investie dans la lutte contre le sida depuis la publication du premier cas au niveau international. Elle mène un double combat : contre la maladie, d’une part, et pour les droits humains, d’autre part.

Doctinews. Vous êtes

présidente fondatrice de l’ALCS Maroc, première association de lutte contre le sida au Maroc et dans la région Mena. L’association a été créée en 1988. Pouvezvous nous dresser un bref bilan des 25 années de lutte contre le sida au Maroc ?

Pr Hakima Himmich. Lorsque l’ALCS a été créée en 1988, le Maroc ne comptait pas plus de 30 cas de sida. Nous sommes partis du principe que « plus on agit tôt et plus on est efficace ». C’est ainsi qu’en 25 années, le Maroc a réalisé d’importants progrès dans le domaine de la lutte contre le sida. C’est d’abord l’un des rares pays arabes à avoir mis en place des programmes de prévention auprès de ce que l’OMS et l’ONUSIDA appellent les populations clés, les populations vulnérables. Peu de pays de la région ont adopté cette stratégie pourtant essentielle. L’ALCS a commencé à travailler avec les professionnelles du sexe en 1992. Aujourd’hui, le Plan stratégique national de lutte contre le sida élaboré par le ministère de la Santé intègre ces populations.

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Le Maroc a également été l’un des premiers pays africains à introduire les trithérapies, en 1999. L’ALCS a obtenu le cofinancement de l’achat des premiers traitements par un organisme français (le FSTI), en partenariat avec le ministère de la Santé. Grâce à un financement du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, créé en 2004, le ministère de la Santé a pu ensuite généraliser l’accès au traitement.

“ NOUS LANÇONS UN APPEL AUX MÉDECINS QUI VOUDRAIENT S'ENGAGER ” Pr Hakima Himmich

Présidente de l’Association de lutte contre le sida (ALCS) et de Coalition Plus

Je tiens à dire que la création de ce fonds a constitué un tournant important dans la lutte contre le sida. Le ministère de la Santé, avec le Fonds mondial, continue de cofinancer le traitement antirétroviral. De son côté, l’ALCS fournit une grande partie des traitements destinés à combattre les infections opportunistes liées au sida et les complications parfois engendrées par le traitement antirétroviral. Il faut savoir que les traitements de certaines infections opportunistes ou complications peuvent coûter plus cher que le traitement antirétroviral. L’ALCS a par ailleurs déployé un réseau de prise en charge psychosociale des patients qui associe un soutien psychologique, social et économique, en fonction des besoins. Ce volet est primordial, car le traitement antirétroviral est complexe et doit être suivi rigoureusement pour être efficace. Nous savons, par exemple, qu’un patient qui suit mal son traitement peut développer des résistances. Le Maroc a donc introduit le traitement antirétroviral dans les règles de l’art, ce qui n’est malheureusement pas le cas dans

tous les pays de la région MENA. Nous avons également beaucoup lutté contre la discrimination et la stigmatisation, même si le combat n’est pas gagné, et nous avons introduit très tôt le dépistage gratuit et anonyme. L’ALCS a toujours été écoutée au sein du ministère, ce qui a permis au pays d’être pionnier en matière de prise en charge des personnes vivant avec le VIH et de lutter contre le sida. Désormais, chacun tient son rôle et le combat se poursuit.

Le nombre de cas de VIH/ sida déclarés à fin décembre 2012 s’élève à 7 360. Cependant, les estimations portent à 32 000 le nombre de personnes vivant avec le VIH, dont 80 % l’ignorent. Il y aurait 10 nouveaux cas par jour et 4 décès quotidiens dus au sida ? Ce constat n’est-il pas alarmant ? À quoi est-ce dû, selon vous ?

Ces chiffres sont préoccupants. La prévalence du sida dans la population générale est très faible au Maroc puisqu’elle est de l’ordre de 0,1 %, cependant, malgré tous les efforts déployés conjointement par le ministère de la Santé et l’ALCS, le pays a été confronté au développement rapide de deux épidémies. La première concerne les professionnelles du sexe dans les régions de Taroudant et d’Agadir. Il s’agit d’une prostitution marocomarocaine, d’origine populaire, qui implique surtout des jeunes femmes issues d’autres régions en quête d’un emploi et des ouvriers déracinés qui exercent essentiellement dans l’agriculture. Depuis environ

trois ans, la prévalence du sida chez les professionnelles du sexe dans cette région est de l’ordre de 5 %. Nous sommes face à ce que l’ONUSIDA appelle une épidémie concentrée. Cette prévalence est par ailleurs estimée à 4,5 % parmi la population masculine ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, à Agadir et Marrakech, selon une évaluation réalisée par le ministère de la Santé. La deuxième épidémie qui s’est déclarée au cours de ces dernières années -et que nous n’avons pas suffisamment anticipée-, concerne les injecteurs de drogue. Les résultats de la dernière étude du ministère de la Santé dans la

sommes parfaitement conscients et de grandes décisions ont été prises dans ce sens. Par exemple, un grand nombre de centres de santé pratiquent désormais le dépistage. Ce dernier est par ailleurs proposé aux femmes enceintes dans un grand nombre de maternités. L’ALCS déploie également beaucoup d’énergie puisque nous réalisons 80 % des dépistages associatifs, mais nous sommes limités par le nombre de médecins et le manque de moyens. Nous avons quatre centres de dépistage mobiles (des bus) qui ne peuvent pas se déplacer chaque jour, faute de médecins.

IL NE FAUT SURTOUT PAS ATTENDRE QUE LE SIDA SOIT DÉCLARÉ POUR TRAITER UN PATIENT région de Nador indiquent que 22 % des usagers de drogue sont positifs pour le VIH dans cette région et 80 % le sont pour l’hépatite C.

Les 80 % qui s’ignorent seraient donc essentiellement issus de ces populations ?

Pas seulement, bien entendu, mais une grande majorité en est vraisemblablement issue, voilà pourquoi il faut commencer par aller les chercher dans ces populations par le biais du dépistage.

Il faut donc se donner les moyens de multiplier des actions de dépistage…

Qu’il s’agisse de l’ALCS ou du ministère de la Santé, nous en

Souhaitez-vous lancer un appel ?

Absolument. Nous lançons un appel aux médecins qui voudraient s’engager. Nous assurons une formation. Nous sommes soutenus par 4 ou 5 médecins détachés par le ministère de la Santé et environ 80 médecins bénévoles. Mais chacun a son activité et il leur est difficile de nous consacrer plus d’une demi-journée par semaine et de se déplacer. Donc, nous avons besoin de médecins.

Les volontaires peuvent-ils être non médecins ?

Bien sûr. Là encore, nous sommes soutenus par près de 300 volontaires, mais ce

nombre est insuffisant car nous sommes présents dans 28 villes.

Les volontaires non médecins peuvent-ils effectuer les tests de dépistage ?

Cette question est d’actualité. Actuellement, les volontaires qui sortent avec le bus sensibilisent la population, expliquent comment fonctionne le test et encouragent le dépistage. Nous venons de soumettre au ministère de la Santé un projet de dépistage communautaire où nous voulons former les volontaires pour qu’ils pratiquent le test. Nous manquons de médecins au Maroc et nous n’arriverons pas à atteindre les 80 % de personnes vivant avec le VIH qui ne connaissent pas leur statut si nous n’encourageons pas le dépistage communautaire. Cette pratique est d’ailleurs fortement recommandée par l’OMS. Les membres de la communauté sont bien implantés, ils communiquent facilement et sont plus disponibles que les médecins. De plus, le test est simple. Il suffit de prélever une goutte de sang sur le doigt. La procédure n’est pas plus compliquée que l’auto-mesure de la glycémie par les personnes diabétiques. Il est d’ailleurs commercialisé en autotest aux Etats-Unis et la France a admis depuis trois ans le principe du dépistage communautaire. Nous avons proposé d’introduire le dépistage communautaire dans le cadre d’un travail de recherche afin de prouver sa fiabilité.

Lorsque le test de dépistage rapide est positif, une confirmation par Western Blot est

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nécessaire. Les résultats sont obtenus au bout d’une quinzaine de jours et vous regrettez une « perte de patients » au cours de ce délai. Que préconisezvous ?

Nous avons demandé au ministère de la Santé l’autorisation de confirmer la séropositivité à l’aide de trois tests rapides. Jusque-là, l’OMS n’avait pas pris clairement position dans ce sens pour les pays à faible prévalence. Aujourd’hui, elle recommande la confirmation sur place à l’aide des trois tests. Cette pratique permet de ne pas semer le doute dans la tête du patient. S’il est positif avec les trois tests, nous mettons immédiatement en place les moyens pour assurer sa prise en charge. Il ne part pas avec l’idée qu’il est peut-être positif et la contrainte de passer un autre test dont les résultats se feront attendre.

Les tests coûtent-ils cher ?

Le test rapide n’est pas très cher car il est vendu à grande échelle et le prix a été négocié par les agences des Nations unies et le Fonds mondial. Il faut compter environ 1 dollar pour le premier test rapide. Les deux autres sont un peu plus chers, mais pas autant que le Western Blot qui revient entre 800 et 1 000 dirhams. Avec les trois tests, nous serons gagnants sur tous les fronts : d’une part, le coût du dépistage et, d’autre part, nous freinerons la perte de patients. Il faut savoir qu’aujourd’hui, l’espérance de vie d’une personne infectée par le VIH est la même que celle d’une personne séronégative dès lors que la mise sous traitement est précoce et le traitement bien suivi. Non seulement ces personnes ne transmettront plus le virus, mais le traitement sera plus efficace et mieux toléré. Il ne faut surtout pas

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attendre que le sida soit déclaré.

Le diagnostic du sida pose un autre problème, celui de la formation des médecins. Dans quelles circonstances faut-il penser au sida ?

La plupart des patients qui arrivent à l’hôpital après avoir déclaré une infection opportuniste n’ont pas été diagnostiqués bien qu’ils aient souvent consulté plusieurs médecins. L’infection n’a pas été identifiée en tant qu’infection opportuniste parce qu’elle peut être banale. C’est sa répétition qui doit attirer l’attention. Mais le fonds du problème n’est pas là. Le discours a changé. Il ne s’agit plus de former le médecin pour qu’il pense au sida en fonction de la symptomatologie du patient. Il faut former les

tout dépend de la situation du patient. Mais il est gratuit pour ceux qui n’ont pas de couverture médicale grâce aux efforts du ministère de la Santé et au soutien du Fonds mondial dont j’ai parlé plus haut et qui a permis d’étendre le dépistage, le soutien psychosocial, de mettre en place des programmes avec les populations vulnérables…

Quels sont les traitements proposés au Maroc ?

Les traitements de première intention sont des médicaments génériques, efficaces au même titre que les princeps. De nouvelles molécules ont été développées plus récemment et nous nous battons pour qu’elles puissent être rapidement accessibles. Ces molécules, protégées par des brevets, sont généralement mieux tolérées,

IL EST ABSOLUMENT INADMISSIBLE QUE NOUS N'AYONS PAS ACCÈS AUX NOUVELLES MOLÉCULES médecins pour qu’ils acquièrent le réflexe de proposer systématiquement le dépistage au plus grand nombre de leurs patients. Depuis juin 2013, l’OMS recommande d’initier le traitement à partir de 500 CD4 dans les pays du sud, contre 350 auparavant. Le stade sida est déclaré à 200 CD4. Ces mesures prouvent à quel point le dépistage précoce est essentiel dans le cadre de la prise en charge.

Le traitement est-il gratuit au Maroc ?

Le dépistage est gratuit et le traitement antirétroviral aussi. Il peut être pris en charge dans le cadre de l’AMO, du Ramed…

mais elles sont surtout nécessaires pour traiter les patients qui développent des résistances au traitement initial (environ 20 % des patients). Une trithérapie à base de médicaments génériques revient à 250 dirhams par mois et par patient. Avec les nouvelles molécules, il faut compter entre 20 000 et 25 000 dirhams ! Le delta est énorme. Les associations de lutte contre le sida du Nord et du Sud se sont longtemps battues pour avoir accès aux génériques. Il fut un temps où tous les traitements étaient réservés aux pays du Nord, faute de moyens dans les pays du Sud. Aujourd’hui, la bataille se

poursuit car il est inadmissible que nous n’ayons pas accès à ces nouvelles molécules, que peu de pays du Sud peuvent se permettre d’acheter aux prix actuels. La baisse des prix des médicaments a toujours été un combat pour l’ALCS. En 1996, l’association a obtenu le passage du prix de la trithérapie de 12 000 à 800 dirhams. Nous sommes intervenus au Parlement auprès de la commission santé pour que les antirétroviraux soient exonérés de taxes dans la loi des Finances, puis auprès des laboratoires pharmaceutiques pour qu’ils consentent une baisse de prix.

Vous êtes également présidente de Coalition Plus, une union internationale d’associations de lutte contre le sida qui privilégient la démarche communautaire. En quoi cette démarche est-elle essentielle selon vous ?

La démarche communautaire consiste à faire avec et non pas à faire pour. Il ne s’agit ni de bienfaisance, ni de mendicité. Les populations concernées sont au cœur des programmes, ce sont elles qui les développent. L’association AIDES est à l’origine de la Coalition et nous en sommes membres fondateurs. Douze associations font aujourd’hui partie de Coalition Plus qui répondent à des exigences bien spécifiques (comptabilité structurée et auditée). J’ouvre une parenthèse pour préciser d’ailleurs que les comptes de l’ALCS sont audités depuis 2006 par un cabinet d’envergure internationale et qu’aucune réserve n’a été émise depuis deux ans. De même que la gestion de l’argent des fonds collectés lors des Sidaction est contrôlée par un comité de

garantie de la transparence présidé par le président du conseil de l’Ordre des experts comptables. Donc, pour en revenir à Coalition Plus, l’idée est qu’ensemble, nous serons plus forts pour agir au niveau international, là où toutes les décisions importantes sont prises. Coalition Plus est présente au niveau du Fonds mondial, d’Unitaid (organisation internationale d’achats de médicaments), elle s’est mobilisée contre l’accord ACTA (Accord commercial anticontrefaçon) pour que les médicaments génériques ne soient pas assimilés à des contrefaçons, elle défend l’instauration de la taxe Robin des Bois pour financer la lutte contre le sida…

L’ALCS n’est-elle pas déjà à l’origine d’un regroupement d’associations au niveau local ?

Vous savez, lorsque l’ALCS était encore une petite structure, nous avons grandement apprécié de recevoir un financement de Sidaction France destiné au renforcement de notre structure. Aujourd’hui, nous organisons notre propre Sidaction et reversons 30 % des dons à 10 associations et deux laboratoires de recherche à travers un fonds d’appui aux structures partenaires que nous avons créé. Nous travaillons dans la complémentarité, l’échange, le partenariat…

Pourquoi avoir choisi de lutter contre le sida ?

Ce n’est même pas un choix, cela s’est imposé à moi. Je suis infectiologue, j’ai suivi mes études en France, et quand je suis revenue au Maroc, fin 1981, j’ai assisté à la publication du premier cas de sida au niveau

international. De par ma spécialité, j’ai cherché le 1er cas de sida au Maroc et je l’ai diagnostiqué. L’intérêt en tant que médecin infectiologue était évident et le service que j’avais créé était le seul service de maladies infectieuses universitaire au Maroc à ce moment-là. Un peu plus tard, en 1986, j’ai

assisté à la 2e conférence internationale sur le sida, à Paris. Il était alors devenu évident que le sida n’avait pas seulement une dimension médicale, mais également une dimension sociale, humaine… qui ne pouvaient être traitées dans un cadre strictement médical. À mon retour, j’ai rencontré le ministre de la Santé

de l’époque pour demander l’autorisation de créer l’association et nous permettre de couvrir cette dimension sociale et humaine. J’ai ainsi pu concilier mon activité de médecin et poursuivre mon combat pour les droits humains que je menais déjà lorsque j’étais militante politique (ce que je ne suis plus).

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MALADIES CHRONIQUES NON TRANSMISSIBLES

PLAYDOYER POUR UN PROGRAMME UNIFIÉ

Par le Pr Mohammed Benghanem Gharbi

Président de la Société Marocaine de l’Hypertension Artérielle

Face à l’émergence d’une épidémie de maladies chroniques non transmissibles, de nombreux arguments plaident en faveur de l’intégration en un seul programme national (programme R.D.H.) des activités de prévention et de prise en charge du diabète, de l’hypertension artérielle et de la maladie rénale chronique. Cette intégration constitue une option stratégique pertinente et moderne.

vec la fin du XXe siècle, le Maroc a amorcé une double transition. D’abord, une transition démographique, avec un allongement de l’espérance de vie à la naissance (74,8 ans en 2010) et une baisse de la natalité (2,19 naissances vivantes en 2010), responsables d’une augmentation de la population dans les tranches d’âges les plus avancées. Ensuite, une transition épidémiologique par l’adoption de nouveaux comportements sociaux et de nouveaux modes de vie. Ces deux transitions ont favorisé le développement et l’émergence de nombreux facteurs de risque, terrain d’apparition de pathologies dégénératives et métaboliques.

EPIDÉMIE DE MALADIES CHRONIQUES

Si le Maroc a réussi à faire face au péril des maladies infectieuses transmissibles, 40 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

avec l’émergence d’une vraie "épidémie" de maladies chroniques non transmissibles et leur lourd impact au niveau social et économique, il est actuellement confronté à une réelle menace. L’enquête Maremar (2010-2011) a permis de confirmer ce constat. La maladie rénale chronique a été

cardiovasculaire chez la population adulte marocaine. Ceci est d’autant plus inquiétant que face à cette menace, notre système de santé, malgré les nombreux efforts déployés, continue à pâtir de nombreuses faiblesses, parce qu’il a été orienté et organisé pour le suivi des maladies aigües et que les

IL EST RECOMMANDÉ DE METTRE EN PLACE DES CENTRES DE RÉFÉRENCE INTÉGRÉS présente chez 2,9 % de la population étudiée (25-70 ans) avec comme principales causes le diabète (32,8 %) et l’hypertension artérielle (28,2 %). L’enquête a permis aussi de rapporter une prévalence de 16,7 % pour l’hypertension artérielle, de 13,8 % pour le diabète et de 23,2 % pour l’obésité, confirmant la fréquence élevée des facteurs de risque

moyens actuellement disponibles demeurent inadaptés pour une prise en charge des maladies chroniques.

RÉORGANISER LA FILIÈRE DE SOINS

Afin que notre offre de soins puisse s’adapter et améliorer ses performances dans la prise en charge des maladies chroniques, une réorganisation

de la filière des soins s’avère nécessaire, avec une meilleure collaboration entre les différents acteurs, niveaux et secteurs, une optimisation de l’utilisation des moyens financiers et des ressources humaines et une amélioration de l’accessibilité au diagnostic, au suivi et au traitement. À côté du cancer, des troubles psychiatriques et des pathologies respiratoires chroniques, trois pathologies -diabète, hypertension artérielle et maladie rénale chronique- très liées aux niveaux épidémiologique, physiopathologique, clinique, préventif et thérapeutique, représentent actuellement les maladies chroniques les plus visibles en termes de prévalence et d’impact au niveau de la mortalité et de la morbidité cardiovasculaire. Elles constituent aussi, par la complexité de la logistique matérielle et humaine et la lourdeur des ressources financières nécessaires, une des plus grandes menaces au système de santé et à l’accès aux soins de la population.

DÉPLOYER UN PROGRAMME UNIFIÉ « REIN-DIABÈTE-HTA »

La communauté des causes, les liens épidémiologiques, la similitude des éléments de prise en charge plaident en faveur de l’intégration des activités de prévention et de prise en charge de ces trois maladies chroniques, à travers un programme unifié "Rein-Diabète-HTA" ou programme RDH. Cela représenterait une avancée conceptuelle majeure et pertinente. Cette intégration devra concerner l’ensemble des programmes de prévention, par ailleurs communs aux trois pathologies. Au niveau de la prévention primaire, on ciblerait plus particulièrement le tabagisme, l’obésité, l’inactivité physique, une alimentation inadaptée, l’apport sodé et les dyslipidémies. La prévention secondaire concerne essentiellement le dépistage efficace et régulier et la prise en charge du haut risque. Ce dernier est défini par la présence, chez un sujet, d’une HTA, d’un diabète ou d’une maladie rénale chronique ou de leurs complications (cardiopathie ischémique, AVC ou AIT…). La prévention secondaire devrait être assurée, de préférence, dans le cadre d’un réseau intégré de prise en charge des maladies chroniques. La prévention tertiaire pourrait certainement bénéficier d’un élargissement de l’expérience du partenariat public/privé à la prise en charge moderne des complications cardiovasculaires de ces trois pathologies.

MÉDECIN GÉNÉRALISTE, MÉDECIN RÉFÉRENT

Le dépistage, le suivi et la prise en charge doivent être réorganisés dans le cadre d’une filière de soins adaptée aux maladies chroniques. La promotion du rôle du médecin

généraliste en tant que médecin référent est fondamentale. Ce dernier doit jouer le rôle de porte d’entrée du système, aussi bien au niveau du secteur public que du secteur privé. Formé pour les soins intégrés des trois pathologies, il aura pour tâche d’assurer le diagnostic, le bilan, le suivi et la prise en charge, de classer les patients selon leur typologie et leur niveau de risque, d’orienter les cas compliqués vers la filière de soins la plus appropriée, de coordonner les actions des autres acteurs intervenants dans la filière de soins, de créer et de gérer le dossier médical du patient.

DES CENTRES DE RÉFÉRENCE INTÉGRÉS

En vue d’assurer la proximité, la qualité et l’intégration des soins, il est recommandé de mettre en place des centres de références intégrés pour la prise en charge du diabète, de l’HTA et de la MRC. Avec le médecin généraliste comme porte d’entrée, cette structure de soins ambulatoires inclura un circuit de compétences spécialisées et un espace d’éducation thérapeutique. La prise en charge à ce niveau, qui suit une logique de proximité, nécessite l’accès au dossier médical du malade à tout moment, à partir du site de travail (sans se déplacer ou faire déplacer le malade), et l’adoption de protocoles de soins clairs, faciles, répondant aux

« La promotion du rôle du médecin généraliste en tant que médecin référent est fondamentale » Pr Mohammed Benghanem Gharbi

recommandations et régulièrement mis à jour. À ce niveau, la prise en charge suit aussi une logique de coopération avec d’autres niveaux (centre spécialisé, centre de réadaptation, centre universitaire). Il est également recommandé de créer, au niveau régional, des réseaux de santé impliquant tous les acteurs, de tous les secteurs, qui seront amenés à intervenir simultanément ou successivement auprès d’un même patient, tout au long de l’évolution de la maladie rénale. Il s’agit du même modèle que le centre de référence intégré RDH (au niveau du secteur public), mais appliqué à l’ensemble d’une région et impliquant les acteurs des deux secteurs.

VEILLE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

Enfin, l’intégration devrait également impliquer l’instauration d'un système de veille épidémiologique, car il est indispensable de disposer d’informations épidémiologiques et de statistiques de qualité à travers la mise en place de registres et la conduite d’enquêtes épidémiologiques régulières, en mesure de fournir les informations nécessaires devant permettre l'élaboration d'un programme national de promotion d’une vie saine ainsi que de préventions primaire, secondaire et tertiaire. OCT. 2013 | #59 | DOCTINEWS | 41

ACUPUNCTURE

QUELLE PLACE AUJOURD’HUI ? La nouvelle vision de la médecine est intégrative. Cette dernière consiste à soigner par une approche intégrant l’utilisation de la médecine moderne et de médecines complémentaires objets de preuves scientifiques. L’acupuncture, qui s’inscrit parfaitement dans ce cadre, est un formidable complément à la médecine « conventionnelle ».

Héritage de plus de 5 000 ans de médecine traditionnelle chinoise, l’acupuncture est un trésor d’expériences et de savoirs, avec un grand nombre d’ouvrages écrits sur une période de plus de 2 000 ans et une efficacité thérapeutique démontrée par de nombreux essais cliniques. Cette méthode naturelle de traitement permet de rétablir l’équilibre et l’harmonie afin que l’organisme puisse retrouver, améliorer son fonctionnement et lutter contre les maladies.

LES MÉRIDIENS, VOIE DE L’ACUPUNCTURE

L’acupuncture consiste en l’insertion d’aiguilles fines dans des points précis du corps situés sur le trajet des méridiens. Les méridiens sont des canaux qui parcourent toutes les parties du corps, aussi bien en superficie qu’en profondeur, et dans lesquels circule l’énergie, le Qi, ou souffle de vie, selon la philosophie chinoise (voir encadré page suivante) . Les méridiens n’ont pas de structure, de paroi. Ils sont organisés en réseau de 12 méridiens principaux et de 8 méridiens extraordinaires, avec des liens entre eux. Au niveau scientifique, l’existence des 42 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

nécessaires pour réparer les dommages cellulaires ; l Des fibres de collagène, indispensables à la restructuration des organes et des muscles ; l De grandes quantités d’ATP, sachant que les molécules d’adénosine triphosphate (ATP) sont les porteurs de l’énergie dans les cellules de l’organisme. Une étude américaine récente a confirmé la participation de l’ATP dans l’action de l’acupuncture (2). Les méridiens d’acupuncture rassembleraient donc les trois facteurs de la régénération tissulaire. méridiens a été contestée pendant longtemps, jusqu’à des recherches scientifiques débutées en Corée dans les années soixante, puis reprises à la fin des années 2000. Grâce aux techniques de colorations histochimiques, de spectrophotométrie et de microscope électronique, les chercheurs ont pu mettre en évidence les trajets de petits canaux recouvrant tout le corps, sous la peau, en surface des organes internes et à l’intérieur des vaisseaux sanguins et lymphatiques. Ces canaux correspondaient parfaitement aux trajets des méridiens d’acupuncture !(1) De plus, trois structures importantes ont été détectées à l’intérieur de ces canaux : l De nombreuses cellules souches,

Par le Dr Bouchra Ammor Médecin généraliste, diplômée en acupuncture scientifique (faculté de médecine de Paris XI) et certifiée en hypnose clinique par l'Association française d'hypnose médicale.

LES EFFETS DE L’ACUPUNCTURE

L’acupuncture agit à quatre niveaux. Tout d’abord, au niveau local, c’est-à-dire dans la zone du point d’acupuncture stimulé, avec libération d’histamine et d’héparine. Son action s’étend au niveau segmentaire puisqu’elle se réalise sur le territoire d’innervation dépendant d’un nerf rachidien, avec libération d’endorphines. Elle intervient également sur le plan général car la destination finale de l’action de chaque point d’acupuncture se trouve dans une zone spécifique du cerveau, en fonction de la localisation du point. Ceci a été démontré dans des études via l’IRMf (3). De même, il existe plusieurs points localisés dans différentes parties du corps qui

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LE QI

ENERGIE ET SOUFFLE DE VIE Le Qi, ou souffle de vie, est un élément non palpable, toujours en mouvement, et qui compose l’univers. Dans le corps, il représente l’activité physiologique des viscères, l’énergie qui circule dans les méridiens, la force de contention et de propulsion du sang. La bonne santé résulte d’une circulation fluide du Qi.

unissent leurs efforts pour une même action importante (exemple : action antalgique) et leurs messages arrivent dans la même région du cerveau. Les neurotransmetteurs libérés sont les enképhalines. Enfin, l’acupuncture agit sur toutes les structures situées sur le trajet du méridien, ainsi que sur l’organe concerné par le méridien. La stimulation de n’importe quel point d’acupuncture produit quatre réactions physiologiques principales : l Analgésique et antalgique ; l Antispasmodique et myorelaxante, sur tous les types de muscles ; l Stimulatrice de la circulation sanguine et améliorant l’irrigation tissulaire ; l Stabilisatrice de la sensibilité des récepteurs. Ce rôle de stabilisation des récepteurs permettant de régulariser les

fonctions des organes, de stimuler l’immunité, de stabiliser le système nerveux autonome (parasympathique et sympathique) et de stimuler les hormones et neuromédiateurs responsables de l’équilibre psychique.

DES MÉTHODES ADAPTÉES À CHAQUE SITUATION

Il existe plusieurs techniques d’acupuncture, toutes utilisant les points et les méridiens. L’acupuncture classique consiste en l’insertion de fines aiguilles au niveau de la peau, dans les points d’acupuncture dont la localisation est très exacte et dont le choix est déterminé par le médecin. La profondeur d’insertion est variable, en fonction des chairs que l’aiguille doit traverser pour atteindre le point d’acupuncture

(de quelques millimètres, au niveau des doigts, des orteils ou de la tête, à quelques centimètres dans les zones de l’abdomen et des fesses). L’insertion est généralement indolore, une légère sensation de piqûre pouvant survenir au début. Autre technique, l’auriculothérapie consiste à traiter les maladies par la poncture de certains points au niveau du pavillon de l’oreille. Depuis les années cinquante, l’auriculothérapie a été étudiée scientifiquement et développée, ce qui a permis de démontrer une parfaite corrélation entre des points spécifiques du pavillon de l’oreille et les différents organes, viscères et structures cérébrales (4). La recherche moderne a confirmé l’efficacité de l’acupuncture auriculaire pour l’analgésie, l’anxiété, les

Bibliographie (1) Kwang-Supsoh « Bonghancirculatory system as an extension of acupuncture meridians », J. Acupunctmeridianstud, 2009 ; 2 : 93-106. (2) N. Goldman, M. Chen, T. Fujita et coll : « Adénosine A1 receptors médiate local anti-nociceptive effects of acupuncture », Nat Neurosci ; July 2010 ; 13(7) : 883-88. (3) Huang W, Pach D, Napadow V et all : « Characterizing acupuncture stimuli using brain Imaging with FMRI- a systematic review and meta-analysis of the littérature », Plus one, 2012 ; 7 (4) : e32960. (4) D. Alimi et coll., « auricular acupuncture stimulation measured on fonctional magnetic resonance Imaging », Medicale Acupuncture, Vol.13, N° 2, 2000. (5) Liu YM, Liu XJ, Bai SS et coll : « The effect of electroacupuncture on T cell responses in rats with

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expérimental autoimmune encephalitis », Neuroimmunol. 2010 Mar 30 ; 220(1-2) : 25-33. (6) B ianchi M, Jotti E, Sacerdote P, Panerai AE, « Traditional acupuncture increases the content of beta-endorphin in immune cells and influences mitogen induced prolifération », Am J Chin med., 1991 ; 19 : 101-104. (7) OMS 2003, « Acupuncture : review and analysis of reports on controlled clinical trials ». (8) Albrecht F. Molsbergera, Jochen Maub, Danuta B. Pawelecc, JanosWinkler, « Does acupuncture improve the orthopedic management of chroniclow back pain – a randomized, blinded, controlled trial with 3 months follow up », Pain 99 (2002), 579-587. (9) Albrecht F. Molsberger, Jianhong Zhou, Dirk Arndt and Wolfgang Teske, « Chinese Acupuncture for Chronic Low Back Pain : An International Expert Survey », The Journal of alternative and

dysfonctionnements des organes internes, les dépendances au tabac et à d’autres substances toxiques. La moxibustion consiste à chauffer les points d’acupuncture par ce que les chinois appellent les moxas. Il s’agit de bâtonnets, de cônes ou de feuilles d’armoise séchées en vrac. La chaleur dégagée renforce l’action de l’acupuncture localement. L’électro-acupuncture, quant à elle, trouve son application lorsque la stimulation des points doit être profonde et puissante. Les aiguilles sont reliées à de petites électrodes, elles-mêmes reliées à un appareil permettant de régler la puissance et la fréquence souhaitées. L’utilisation du laser est adaptée chez les patients prenant des anticoagulants et efficace chez les enfants et les personnes sujets à une phobie des aiguilles. Enfin, le traitement par les ventouses (petits flacons de verre ou de plastique à ouverture ronde et lisse) est une méthode permettant d’activer la microcirculation sanguine et ayant un effet décongestionnant.

UN LARGE CHAMP D’APPLICATION

Vu ses nombreux effets bénéfiques, le champ d’application de l’acupuncture est large. Cette dernière peut être associée

sans danger aux médicaments, à la chirurgie ou à toute autre thérapie. Le diagnostic de l’acupuncture est basé sur la compréhension de la particularité de chaque personne. En médecine préventive, les séances visent soit à protéger les fonctions d’un organe, soit à stimuler le système immunitaire. Le rôle immuno-modulateur de l’acupuncture est prouvé par de nombreuses expériences scientifiques. Ainsi, l’acupuncture stimule significativement l’activité des macrophages, de la phagocytose, des Natural Killers, des interleukines 2 et des cytokines (5). Elle augmente le taux des béta-endorphines qui jouent un rôle important dans la synthèse des cellules immunitaires (6). En médecine curative, tous les systèmes, toutes les sphères peuvent bénéficier de l’acupuncture, du fait de ses propriétés. L’OMS définit 140 indications pour le traitement par acupuncture, sur la base d’essais cliniques contrôlés et concluants (7). En fonction des points choisis, l’acupuncture va produire des effets différents. De même, en fonction de la pathologie, le rôle de l’acupuncture peut être différent. Par exemple, l’acupuncture seule peut soulager les symptômes d’un torticolis ou guérir une lombalgie simple. En revanche, lors d’une angine, l’acupuncture, utilisée en plus de l’antibiothérapie, évidemment, servira à soulager la douleur, faire baisser la fièvre plus rapidement, stimuler les défenses immunitaires et accélérer la guérison. L’acupuncture scientifique est un formidable complément à la médecine moderne. Utilisée seule ou couplée à d’autres thérapeutiques, elle permet d’apporter de meilleures possibilités de guérison. De même, son rôle de prévention est majeur. Elle aide le corps à se maintenir en bonne santé et à se régénérer naturellement.

ACUPUNCTURE

POUR QUELS TROUBLES OU MALADIES ? SYSTÈME DIGESTIF ET TROUBLES MÉTABOLIQUES

Colon et intestin grêle : spasmes, douleurs aigües et chroniques, diarrhées et dysenterie aigüe, constipations. Estomac : gastrites aigües et chroniques, hyperacidité, éructations et dyspepsies, nausées et vomissements, ulcère gastroduodénal. Maladies du foie et de la vésicule biliaire : colique hépatique, dyskinésies biliaires, troubles de la fonction hépatique. L’acupuncture améliore la fonction du foie et la circulation sanguine, améliore la fluidité et la circulation de la bile, aide à éliminer le cholestérol et les triglycérides, protège le foie contre les mauvais effets d’une alimentation trop riche en graisses, en sucre ou en alcool, et contre les substances toxiques. Action sur le diabète : L’acupuncture favorise le bon fonctionnement du pancréas, rétablit la sensibilité des organes à l’insuline et évite les hypo et hyper-glycémies. Ici, le rôle de l’acupuncture est strictement complémentaire, en association et en plus du traitement médicamenteux. MALADIES PSYCHOSOMATIQUES ET DU PSYCHISME

- Troubles liés au stress, à l’anxiété, à l’angoisse ; - Troubles du sommeil ; - Dépression ; - Dépendances : tabac, alcool, drogues. L’action de l’acupuncture vise une détoxification de l’organisme et une levée du stress et des symptômes psychiques. MALADIES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR

L’acupuncture agit au niveau des tendons, des muscles, des os, des articulations et de l’innervation musculaire. De nombreuses études ont été réalisées (réf. 8 à 15) montrant son efficacité dans les lombalgies, la sciatique, les cervicalgies, l’arthrose de la hanche, l’ostéo-arthrite des genoux, les entorses, les douleurs de l’épaule et la NCB, la spondylarthrite ankylosante, la PAR. MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

- Rhinite allergique ;

-Inflammations et douleurs de la gorge et des sinus : laryngites, amygdalites, sinusites ; - Asthme bronchique. L’efficacité de l’acupuncture pour la prévention et le traitement de l’asthme a été démontrée dans une analyse méthodologique de plusieurs articles publiés entre 2000 et 2009 portant sur 3058 patients souffrant d’asthme (16). SYSTÈME PROCRÉATIF

- Les dysménorrhées primaires ; - En obstétrique : les nausées matinales, la correction de la mauvaise position feotale, le déclenchement du travail et de l’accouchement, les douleurs du travail de l’accouchement, l’infertilité féminine avec aide à la FIV ; - La ménopause. L’acupuncture a démontré une certaine efficacité sur les bouffées de chaleur, les insomnies, le grignotage, la boulimie, l’humeur dépressive accompagnant cette période de vie. SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

-Hypotension ou hypertension. L’acupuncture contribue à la stabilisation des chiffres de la tension artérielle. Elle peut être pratiquée en situation d’urgence ou en entretien, combinée au traitement médical ; -Dans les cardiopathies. En complément aux traitements, l’acupuncture contribue et permet de protéger le cœur, d’améliorer la circulation sanguine, de réguler l’activité du système sympathique et parasympathique, de stabiliser les effets des émotions. AUTRES INDICATIONS

- Céphalées, migraines ; - Leucopénies ; - Prurit, dermatite atopique, acné vulgaire ; - Douleurs postopératoires ; - Douleurs dentaires ; - Colique néphrétique ; - Troubles du système nerveux : troubles de la mémoire, maladie de Ménière, névralgies post-herpétiques ; - Effets indésirables de la radiothérapie et de la chimiothérapie.

Bibliographie complementary medicine, Volume 14, Number 9, 2008, pp. 1089–1095. (10) Witt CM, Jena S, Brinkhaus B, « Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee or hip : a randomized, controlled trial with an additional non randomized arm », Arthritis Rheum, 2006 Nov ; 54 (11) : 3485-93. (11) Harriet Lansdown, Katie Howard, Stephen Brealey and Hugh MacPherso, « Acupuncture for pain and osteoarthritis of the knee : a pilot study for an open parallel-arm randomised controlled trial », BMC ; Musculoskelet Disord. 2009 ; 10 : 130. (12) Shen X, Zhao L, Ding G, Tan M, Gao J, Wang L, Lao L, « Effect of combined laser acupuncture on knee osteoarthritis : a pilot study », Lasers Med Sci 2009, 24 : 129–136.

(13) LI Suai, AN Chuan Shui, « 65 cas d'entorse de cheville traités par acupuncture », Zhong Guo Zhen Jiu, 9/2003 p. 542. (14) Molsberger AF, Schneider T, Gotthardt H, Drabik A, « German Randomized Acupuncture Trial for chronic shoulder pain (GRASP) - a pragmatic, controlled, patient-blinded, multi-centre trial in an out patient care environment » ; Pain. 2010 Oct ; 151 (1) : 146-54. (15) Wan XW, « Clinical observation on acupuncture combined with cupping therapy for treatment of ankylosingspondylitis », ZhongguoZhen Jiu. 2005 Aug ; 25 (8) : 551-2. (16) Yu L, Zhang Y, Chen C, Cui HF, Yan XK., « Meta-analysis on randomized controlled clinical trials of acupuncture for asthma », Zhongguozhen Jiu, 2010, sept ; 30 (9) : 787-92.

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VITAMINE D CHEZ LE NOURRISSON

ATTENTION AUX SURDOSAGES !

La Vitamine D est un nutriment indispensable à la croissance osseuse. Elle permet la fixation du calcium et du phosphore dans les os et les dents. La carence en vitamine D chez l’enfant a pour conséquence le rachitisme. Mais le surdosage en vitamine D est à l’origine de conséquences graves sous forme de néphrocalcinose pouvant aboutir à une insuffisance rénale et à des complications cardiaques. Par le Dr Loubna Alj Pharmacienne responsable des erreurs médicamenteuses

* CAPM : Centre Anti-poison et de Pharmacovigilance Marocain

u Maroc, une enquête de prévalence du rachitisme clinique réalisée dans les années soixante chez les enfants de moins de 5 ans a révélé des pourcentages élevés de l’ordre de 60 %. Pour y remédier, un Programme National de Prévention du Rachitisme a été mis en place. Ce programme, basé essentiellement sur une supplémentation en vitamine D, recommande l’administration de deux doses, de 600 000 UI chacune, de vitamine D2 (Sterogyl® 15H), la première à la naissance et la deuxième à l’âge de 6 mois.

DIX-SEPT CAS DE SURDOSAGE

Le Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM) a reçu des cas avérés de surdosage au Sterogyl®15H. En effet, 17 cas de surdosage ont été notifiés dont 16 ont présenté une néphrocalcinose ayant nécessité une hospitalisation. L’évolution a été mortelle pour deux nourrissons suite à un arrêt cardio-circulatoire pour l’un et à une insuffisance rénale terminale pour l’autre (voir tableau). Il est à noter qu’au niveau 46 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

DESCRIPTION DES CAS DE SURDOSAGE À LA VITAMINE D DÉCLARÉS AU CAPM À PARTIR DE 2012 ÂGE

15 JOURS - 6 MOIS

Signes cliniques et biologiques

déshydratation, somnolence, vomissements, convulsions, perte de poids, tachycardie, hypotonie, hypotrophie, hypercalcémie

Explorations

Néphrocalcinose dans 16 cas

Traitement correcteur

Réhydratation IV Diurétique (Furosémide) Corticothérapie

Gravité

Hospitalisation : 17 cas

Evolution

Favorable : 11 cas Sujets non encore rétablis : 4 cas Décès : 2 cas

international, les doses préconisées chez les nourrissons ne doivent pas dépasser 200 000 UI par prise, soit 3 fois moins que la dose recommandée par le Programme National de Prévention du Rachitisme. Cette recommandation est souvent justifiée par l’indisponibilité de la forme pédiatrique sur le marché marocain. À cet effet, le CAPM a informé la Direction de la population qui a procédé à une révision du calendrier national de supplémentation en vitamine D. Le besoin sur le marché d’une présentation adaptée à l’enfant

contenant 200 000 UI de vitamine D2 a été exprimé par la Direction de la population. La Direction du médicament et de la pharmacie a aussi été informée par le CAPM. La dite direction a accordé une autorisation de mise sur le marché de la spécialité Ergogyl® contenant 200 000 UI de vitamine D2 (ergocalciférol).

RECOMMANDATIONS

En attendant la commercialisation effective de l’Ergogyl® sur le marché marocain, le CAPM recommande de : l Diminuer la dose de vitamine D2 recommandée par le Programme National de Prévention du Rachitisme, à raison d’un tiers de l’ampoule de Sterogyl®15H au lieu de la totalité ; l Attirer l’attention des professionnels de santé des secteurs public et privé quant aux risques de surdosage liés à la vitamine D ; l Ajuster les doses si le nourrisson prend du lait supplémenté à la vitamine D afin d’éviter les surdosages ; l Recommander aux parents d’éviter de donner à leur bébé des doses supplémentaires de vitamine D sans avis médical.

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ANATOMIE PALPATOIRE

GUIDE DE L'EXAMEN CLINIQUE Méthode clé de tout examen clinique,la palpation est une technique médicale qui consiste à explorer manuellement le corps de l’extérieur afin de déceler d’éventuelles anomalies,inflammations ou tensions. Grâce à son iconographie très riche et à son approche didactique, l’« Atlas d’anatomie palpatoire » est un ouvrage qui permet aux professionnels de santé de mieux en maîtriser les différentes techniques.

Titre : Atlas d'Anatomie palpatoire, tomes 1 et 2 Auteur : Serge Tixa Nombre de pages : 473 Editeur : Masson Prix : 445 DH (2 tomes)

En anatomie clinique du tronc et des membres supérieurs et inférieurs du corps, la palpation revêt une importance capitale car c’est l’outil de base de toute démarche diagnostique. Rédigé par Serge Tixa, professeur d’anatomie palpatoire à l’Ecole suisse d’ostéopathie de Lausanne, l’« Atlas d’anatomie palpatoire » comprend deux volumes entièrement dédiés aux techniques de palpation pouvant être utilisées dans le cadre d’une prise en charge en kinésithérapie, ostéopathie, physiothérapie, podologie ou médecine manuelle. Le tome 1 s’intéresse au cou, au tronc et aux membres supérieurs, le tome 2 est dédié aux membres inférieurs. Les méthodes présentées découlent de la technique dite d’«investigation manuelle de surface » (IMS) utilisée dans la recherche des structures anatomiques (os, ligaments, tendons, corps musculaire et éléments vasculo-nerveux). Chaque chapitre de ces deux tomes est consacré à une région anatomique et est subdivisé, lorsque la région s’y prête, en trois sous-parties : ostéologie, myologie, nerfs et vaisseaux. Le lecteur y trouve une iconographie très riche qui lui permet de saisir aisément les

QUI EST L’AUTEUR : SERGE TIXA Serge Tixa est cadre formateur en ostéopathie, chiropraxie et kinésithérapie. Il est notamment chargé de cours à l'école d'ostéopathie de Lyon (ATSA), à l'institut d'ostéopathie (IFKO) et à l'institut de masso-kinésithérapie (IFMK) de Montpellier. Il a été professeur d’anatomie et d’anatomie palpatoire à l’Ecole suisse d’ostéopathie à Lausanne. 48 | DOCTINEWS | #59 | OCT. 2013

différences entre les structures anatomiques du corps. La nouvelle édition de cet atlas intègre en effet des photographies et des planches anatomiques (ces dernières en couleur), issues d’ouvrages de référence, qui facilitent la localisation d’un corps musculaire et décrivent ses rapports avec les muscles voisins ainsi que ses insertions proximales et distales. Il en est de même pour la localisation des os, des interlignes articulaires, des nerfs et des vaisseaux, qu’illustrent des dessins topographiques présentant l’ensemble des structures accessibles à la palpation. Chaque illustration est en outre accompagnée d’un texte décrivant la technique d’approche de la structure anatomique présentée ainsi que les gestes que le praticien doit accomplir pour mettre en évidence ses différentes composantes. Par ailleurs, les structures présentées dans ces deux atlas sont toutes répertoriées dans un index terminologique qui renvoie à l'ensemble des pages traitant du sujet, ce qui permet au lecteur d'étudier les différents aspects anatomiques de la région désirée. « Anatomie palpatoire » est donc un ouvrage d'anatomie appliquée très complet qui pourra profiter aussi bien aux praticiens dont l'activité est basée sur l'anatomie palpatoire, qu'aux étudiants et professionnels de santé qui souhaitent se perfectionner aux techniques palpatoires. Basé sur la nomenclature française de l'anatomie palpatoire, il propose également une nomenclature internationale et n’omet pas de rappeler l'ancienne nomenclature française.

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NOVEMBRE 2013

Journées Franco-Maghrébines de Parasitologie et Mycologie Médicale Rabat

AU 30 NOVEMBRE 2013

www.pid-moroccansociety.org

CONGRÈS

D’ICI

AU 26 OCTOBRE 2013

www.parasito2013.com

www.samirophtalmologie.com

AU 09 NOVEMBRE 2013

Marrakech World Aesthetic Congress Marrakech www.mwacongress.com

AU 14 NOVEMBRE 2013

Pharma Expo 2013 Casablanca www.ipexpo.ma

6e Congrès des prédispositions génétiques aux infections Casablanca

OCTOBRE 2013

Journée d'automne de la Société Marocaine de Chirurgie Réfractive et d’Implantologie Ifrane

8 Journée de l’UPR de Néphrologie Rabat e

AU 16 NOVEMBRE 2013

6es Journées maghrébines d'hygiène hospitalière Casablanca www.smhh.ma

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CONGRÈS

D’AILLEURS

AU 03 DÉCEMBRE 2013

25e Congrès de la Société Française de Rhumatologie Paris, France

sfr.larhumatologie.fr/congres/ programme26eCongres/index.phtml

AU 05 DÉCEMBRE 2013

7th European Colorectal Congress Saint Gallen, Ecosse

www.colorectalsurgery.eu

AU 06 DÉCEMBRE 2013

Congrès National des Tumeurs Neuroendocrines 2013 Paris, France www.sfendocrino.org/ evenement/198

AU 11 DÉCEMBRE 2013

XX World Congress on Parkinson's Disease and Related Disorders Genève, Suisse

http://www2.kenes.com/ parkinson/Pages/Home.aspx

AU 14 DÉCEMBRE 2013

EuroEcho-Imaging 2013 Istanbul, Turquie

www.escardio.org/congresses/ euroecho2013/Pages/welcome. aspx?hit=wca

AU 20 DÉCEMBRE 2013

33es Journées de l’Hypertension Artérielle Paris, France www.jhta2013.fr

AU 05 DÉCEMBRE 2013

5th International Congress of Cardiology 2013 Rome, Italie

www.bitlifesciences.com/icc2013/

Istanbul, Turquie

Si vous avez des événements à annoncer, n'hésitez pas à nous informer :

contact@doctinews.com

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