Doctinews N° 70 Octobre 2014 by Ismail Berrada

MAGAZINE PROFESSIONNEL D’INFORMATION MÉDICALE

# 70 - OCTOBRE 2014

ALTERNATIVE

LA MÉLATONINE

UNE HORMONE AUX VERTUS PROMETTEUSES

INTERVIEW

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

PR SAMIRA ABIR-KHALIL

PRÉSIDENTE DE LA SMC

DOSSIER

TUBERCULOSE

UN COMBAT PERPÉTUEL FONDAMENTAUX MAL DES TRANSPORTS

MÉCANISMES ET FACTEURS DE SENSIBILITÉ

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ÉDITO

LA TRAGÉDIE DU SUICIDE marocaine auraient des tendances suicidaires. Qu’on le veuille ou non, le suicide existe bel et bien au Maroc et le phénomène semble s’être amplifié au cours de ces dernières années. En témoignent les dernières statistiques publiées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dans son premier rapport* sur le suicide intitulé « Prévention du suicide : l’état d’urgence mondial » qui évaluent à 97,8 % le pourcentage d’évolution des taux de suicide standardisés selon l’âge entre 2000 et 2012 au Maroc. Dans ce même rapport, l’OMS avance le chiffre de 1 628 suicides enregistrés au Maroc en 2012, dont 1 431 ont concerné des hommes. La tranche d’âge la plus affectée est celle des 70 ans et plus avec un taux de 14,4 pour 100 000 habitants contre 7,2 pour la tranche des 50 à 69 ans, 6,4 pour celle des 30 à 49 ans, 5,9 pour celle des 15-29 ans et 0,9 pour celle des 5-14 ans. Le profil du Maroc s’inscrit finalement Ismaïl Berrada dans la tendance des autres pays, mais il n’y a pas là matière à se réjouir car, comme l’indique le Dr L’absence de chiffres officiels sur le Margaret Chan, directrice générale de l’OMS, « tout suicide au Maroc montre à quel point il suicide est une tragédie ». Tragédie qui ne figure est difficile d’évoquer le sujet, d’autant que très rarement au rang des priorités en matière que les tentatives de suicide sont de santé publique. Or, le suicide est évitable. Et ce considérées comme un délit puni par la n’est sûrement pas en l’ignorant que la situation va loi, ce qui contraint souvent à minimiser s’améliorer. Mieux le connaître, mieux le les déclarations de tentative et à masquer comprendre aiderait sans les causes de certains doute à mieux le prévenir, décès. Le ministère de la 1 628 SUICIDES et le ministère de la Santé Santé et le Centre ONT ÉTÉ n’est pas le seul à pouvoir hospitalier universitaire jouer un rôle dans ce Ibn Rochd avaient tout ENREGISTRÉS domaine. Une implication de même mené une AU MAROC EN multisectorielle est enquête en 2007 sur un 2012, DONT 1 431 nécessaire qui doit être échantillon de 5 600 ONT CONCERNÉ guidée par une volonté personnes lequel a révélé DES HOMMES politique. que 16 % de la population * Pour consulter le rapport : http://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/world_report_2014/fr/

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OCTOBRE 2014 # 70

DOSSIER

TUBERCULOSE UN COMBAT PERPÉTUEL

10 FONDAMENTAUX

MAL DES TRANSPORTS Mécanismes et facteurs de sensibilité

26 INSTITUTIONNEL

ASSOCIATION MAROCAINE CONTRE LA CÉCITÉ Un combat sans merci contre le glaucome

28 ALTERNATIVE

LA MÉLATONINE Une hormone aux vertus prometteuses

INTERVIEW

22 PR SAMIRA ABIR-KHALIL PRÉSIDENTE DE LA SMC

MAL DES TRANSPORTS

06 FLASH

CONSEILS RÉGIONAUX DES PHARMACIENS Formation d’une commission spéciale

16 ZOOM

NÉPHROLOGIE PÉDIATRIQUE Présentation du Guide africain

PHARMACOVIGILANCE

LA MÉLATONINE Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI - Webmaster, Zoubir ADOUAY - Design et infographie, Yassir EL HABBI - Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR

Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5 étage, CP 20120, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com - Dossier de presse : 08/22 Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires e

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PARFUMS CONTENUS DANS LES COSMÉTIQUES Attention aux allergies

32 SÉLECTION

ABRÉGÉ DE PSYCHOLOGIE PATHOLOGIQUE De la théorie à la clinique

BAISSE DES PRIX

PPV 60,00 Dh

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COMPOSITION :Principe actif : Bésilate d’amlodipine 5 mg ou 10 mg par comprimé.Excipients : Cellulose microcristalline, Phosphate de calcium dibasique, Silice colloïdale(Aerosil-200), Amidon glycollate de sodium,stéarate de magnésium.FORMEPHARMACEUTIQUE ET PRESENTATIONS:CALCINIB® comprimés « non sécables » dosés à 5mg, Boite de 14 et 28.CALCINIB® comprimés « non sécables » dosés à 10 mg, Boite de 14 et 28.CLASSE PHARMACOTHERAPEUTIQUE :L'amlodipine est un antagoniste du calcium appartenant à la famille des dihydropyridines qui agit à la fois sur les sites de xation des canaux calciques de la 1-4 dihydropyridine et du diltiazem. Elle inhibe de manière prolongée l'entrée du calcium empruntant les canaux calciques lents au niveau des cellules musculaires lisses et des cellules myocardiques. Le mécanisme de l'action antihypertensive est lié à un effet relaxant direct au niveau du muscle lisse vasculaire.INDICATIONS THERAPEUTIQUES :CALCINIB ® est préconisé dans les cas suivants :Hypertension artérielle.Traitement préventif des crises d'angor : angor d'effort, angor spontané (dont l'angor de Prinzmetal).POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION :Voie orale.Ce médicament est à prendre en une seule prise par jour.Hypertension artérielle / Angine de poitrine :La dose initiale est d’un comprimé (5 mg) une fois par jour, qui pourra être augmentée à 10mg par jour en une seule prise en fonction de la réponse au traitement.Dose quotidienne maximale : 10 mg.En dehors de l'infarctus du myocarde récent,CALCINIB® peut être administré quel que soitle degré d'altération de la fonction ventriculaire gauche.Chez le sujet âgé : A des doses similaires CALCINIB®, est toléré de la même manière.Chez l'insuf sant rénal : le traitement peut être débuté à la posologie usuelle recommandée.Il n'est pas nécessaire d'ajuster les doses d'amlodipine en cas d'association avec des diurétiques thiazidiques, des bêta-bloquants ou des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.Si vous oubliez de prendre CALCINIB®:Continuer votre traitement tel qu'il vous a été prescrit par votre médecin traitant. Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose que vous avez oublié de prendre.CONTRE INDICATIONS :Allergie connue à l'amlodipine ou à un autre inhibiteur calcique de la classe des dihydropyridines ou à l'un des autres composants .Association déconseillée au Dantrolène.MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI : Mises en garde:L’utilisation de CALCINIB® est déconseillée chez l'enfant.En cas de survenue de signes cliniques (asthénie, anorexie, nausées persistantes), il est recommandé de doser les enzymes hépatiques.En cas d'élévation des taux d’enzymes hépatiques ou d'ictère, le traitement doit être interrompu.Précautions d'emploi :Il convient d'administrer le produit avec précaution chez l'insuf sant hépatique.Pour être ef cace, ce médicament doit être utilisé très régulièrement et aussi longtemps que votre médecin l'aura conseillé, même si c'est pour une durée très longue. Vous ne devez pas l'arrêter sans avis médical.GROSSESSE ET ALLAITEMENT L'utilisation de ce médicament est déconseillée pendant la grossesse et l'allaitement. Prévenir votre médecin en cas de désir de grossesse ou si vous désirez allaiter votre enfant.Si vous découvrez que vous êtes enceinte pendant le traitement, consultez votre médecin car lui seul peut juger de la nécessité de le poursuivre.INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :Déconseillée (par mesure de prudence) :Dantrolène (perfusion) : L'association d'un antagoniste du calcium et de dantrolène est potentiellement dangereuse.Nécessitant des précautions d'emploi :Alpha-1-bloquants (alfuzosine, prazosine) : majoration de l'effet hypotenseur et risque d'hypotension orthostatique sévère. La surveillance clinique est recommandée en particulier en début de traitement par celui-ci.Baclofène : majoration de l'effet antihypertenseur. La surveillance de la tension artérielle et l’adaptation posologique de l'antihypertenseur si nécessaire.Rifampicine: entraine une diminution des concentrations plasmatiques de l'antagoniste du calcium par augmentation de son métabolisme hépatique. La surveillance clinique et l’adaptation éventuelle de la posologie de l'antagoniste du calcium est recommandée pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.Itraconazole: risque majoré d'oedèmes par diminution du métabolisme hépatique des dihydropyridines. La surveillance clinique et l’adaptation éventuelle de la posologie de la dihydropyridine est recommandée pendant le traitement par l'itraconazole et après son arrêt.EFFETS INDESIRABLES :Comme tous les médicaments, CALCINIB® est susceptible d'avoir des effets indésirables,bien que tout le monde n'y soit pas sujet. Ces phénomènes s'atténuent en général par la suite.Le plus souvent, il s'agit de maux de tête, rougeurs ou sensation de chaleur du visage, oedèmes des chevilles ou de la face, qui surviennent en début de traitement. Rarement:· Effets cardiaques: sensations d'accélération du rythme cardiaque, palpitations, syncopes;· Effets cutanéo-muqueux: chute des cheveux ou des poils, augmentation de la sudation, réactions allergiques incluant démangeaisons, éruption et oedèmes des vaisseaux; · Effets digestifs: douleurs abdominales, trouble du goût, digestion dif cile, perte de l'appétit, nausées, trouble du transit intestinal, bouche sèche; · Effets neuromusculaires: crampes musculaires, douleurs des muscles, douleurs articulaires; · Effets hépatiques: hépatite, jaunisse, modi cation biologique d'origine hépatique exceptionnellement atteinte assez sévère du foie, ces anomalies sont réversibles à l'arrêt du traitement; · Effets pulmonaires: dif culté respiratoire; · Effets génito-urinaires: augmentation de la fréquence des émissions d'urine, impuissance comme cela a été décrit sous d'autres anti-hypertenseurs, développement des seins chez l'homme; · Effets neuropsychiques: fatigue, sensation de vertige, trouble du sommeil, fourmillements dans les extrémités, tremblements, troubles visuels, troubles dépressifs; · Effet général: malaise; · Effet sanguin: taux anormalement bas de plaquettes (éléments du sang importants dans la coagulation sanguine);· Effet vasculaire: in ammation des petits vaisseaux sanguins.Comme avec tout inhibiteur calcique, un élargissement gingival peut subvenir chez des patients présentant une gingivite/ parodontite prononcée. Cet effet peut être évité ou disparaître avec une bonne hygiène dentaire. CONDUITE ET UTILISATION DE MACHINES :En début de traitement, une prudence articulière devra être observée chez les conducteurs de véhicules automobiles et les utilisateurs de machines, en raison du risque de sensation de vertiges. SURDOSAGE :Un surdosage massif pourrait provoquer une importante vasodilatation périphérique entraînant une hypotension systémique marquée et probablement prolongée. Toute hypotension consécutive à une intoxication aiguë nécessite une surveillance en unité de soins intensifs cardiologiques. Un vasoconstricteur peut être utilisé pour restaurer le tonus vasculaire et la pression artérielle. L'amlodipine n'est pas dialysable.En cas de surdosage, contacter le Centre Anti-Poi son du Maroc (05 37 68 64 64).CONSERVATION :A conserver à une température inférieure ou égale à 30°C.Ne pas laisser à la portée des enfants.Ne pas dépasser la date limite d’utilisation mentionnée sur l’emballage extérieur.Liste I (Tableau A)EN CAS DE DOUTE IL EST INDISPENSABLE DE DEMANDER L’AVIS DE VOTREMEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN

OCT. 2014 S.A. au capital de 37 224 500.00 Dh • IF : 03301468 • R.C : 28431 • CNSS : 1294115 • PAT : 26162100 Usine : RS 203, Route Akreuch, OUM AZZA, BP 4491, 12 100 AIN EL AOUDA • Tél : 05 37 74 82 84 / 85 / 86 • Fax : 05 37 74 86 39 • phi@phi.ma • www.phi.ma Magasin : Bd. Moulay Slimane Parc d’activités Oukacha1 C14 Aïn Sebaa, CASABLANCA • Tél : 05 22 67 43 18 / 19 • Fax : 05 22 67 43 20

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FLASH AISS

SAÏD AHMIDOUCH ÉLU VICE-PRÉSIDENT Saïd Ahmidouch a été élu vice-président de l’Association internationale de la sécurité sociale (AISS). Le directeur de la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) était déjà membre de l’Association et sa candidature a été proposée par le président de l’AISS. Il rejoint ainsi Errol Franck Stoove, président de l’AISS, Hans-Horst Konkolewsky, secrétaire général et Philipe Conus, trésorier, respectivement issus des Pays-Bas, du Danemark et de la Suisse.

CHU IBN SINA

CHANGEMENT DE DIRECTION

CONSEILS RÉGIONAUX DES PHARMACIENS

FORMATION D’UNE COMMISSION SPÉCIALE Commission transitoire des pharmaciens

Pr Yassir NOUINI

Une commission spéciale et transitoire, chargée des élections des nouveaux conseils régionaux des pharmaciens du nord et du sud, vient d’être formée. Elle se compose de représentants de pharmaciens d’officine et de l’administration, conformément à la loi 115-13 portant dissolution des dits conseils et instituant une commission spéciale et transitoire et dispose de 12 mois pour mener à bien sa mission.

DIPLÔME DE CHIRURGIE ET D’IMPLANTOLOGIE ORALE

NOUVEAU CYCLE DE FORMATION Pr Abdelkader ERROUGANI

rofesseur de l’enseignement supérieur à la faculté de médecine et de pharmacie Rabat et médecin chef de l’hôpital Ibn Sina, le Pr Abdelkader Errougani est le nouveau directeur du CHU Ibn Sina depuis le 3 juillet dernier. Le Pr Yassir Nouini, chef du service d’urologie, assure la fonction de médecin chef par intérim de l’hôpital Ibn Sina. 6 | DOCTINEWS | #70 | OCT. 2014

La Faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca, sous l’égide de l’Université Hassan II Ain-chock, vient de lancer un nouveau cycle du Diplôme d’Université de Chirurgie et d’Implantologie Orale (DUCIO). Cette formation universitaire et académique porte sur les aspects théoriques, pratiques et cliniques, aussi bien en chirurgie orale qu’en réhabilitation prothétique. Le cycle de formation s’étale sur deux ans et comprend des séminaires d’une durée de trois jours (vendredi, samedi et dimanche) qui ont lieu tous les 45 jours. Des séances cliniques pour les poses d’implants et de prothèses sont également organisées chaque semaine, les mercredi et vendredi, dans les unités d’implantologie du service de stomatologie, de chirurgie maxillo-faciale et de chirurgie orale à l’Hôpital du 20 Août. D’autres séances sont programmées dans le cadre de l’enseignement à distance (télémédecine) et lors de la

participation aux congrès d’implantologie. La formation est ouverte aux médecins dentistes, aux stomatologistes et aux chirurgiens maxillo-faciaux et sanctionnée par des examens permettant l’acquisition d’un diplôme universitaire délivré par l’Université Hassan II Ain Chock (Faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca). Le nombre de place est limité à 25 et la date limite d’inscription a été fixée au 15 octobre. La formation démarrera le 24 octobre prochain. Le programme de l’année 2014-2015 se déroulera comme suit : l 1er séminaire : 24, 25 et 26 octobre 2014 l 2e séminaire : 19, 20 et 21 décembre 2014 l 3e séminaire : 27, 28 février et 1er mars 2015 l4 e séminaire: 17, 18 et 19 avril 2015 l5 e séminaire: 12, 13 et 14 juin 2015 Les dates des séminaires de la 2e année de formation (2015/2016) seront communiquées ultérieurement.

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PRÉVENTION DES REJETS POST-GREFFE Le laboratoire Ranbaxy a le plaisir de vous annoncer la mise sur le marché de sa nouvelle spécialité : BAXMUNE® à base de Mycophénolatemofétil, en comprimés pelliculés dosés à 500 mg. BAXMUNE® est disponible en une présentation : ❱❱ B AXMUNE® 500 mg boîte de 30 comprimés au PPV de 457 Dhs. BAXMUNE® est indiqué, en association à la ciclosporine et aux corticoïdes, dans la prévention des rejets aigus d'organe chez les patients ayant bénéficié d'une allogreffe rénale, cardiaque ou hépatique.

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1ère Partie Pour des raisons de pagination, cet article est proposé en deux parties. La deuxième partie, consacrée essentiellement à la symptomatologie et à la prise en charge du mal des transports, sera publiée dans le prochain numéro de Doctinews.

MAL DES TRANSPORTS

MÉCANISMES ET FACTEURS DE SENSIBILITÉ

Le mal des transports est le grand souci des familles partant en vacances. De nombreux déplacements en automobile sont gâchés après quelques dizaines de kilomètres et certaines personnes appréhendent le voyage en avion ou refusent la moindre excursion par crainte d’être mal à l’aise et d’incommoder les autres passagers.

e mal des transports, appelé également cinétose ou naupathie, est une réponse anormale d’un individu au stimulus constitué par une exposition à un mouvement prolongé dans les différents plans de l’espace. Il peut être considéré comme une crise neuro-végétative, comportant un malaise général et des troubles digestifs. Il survient habituellement en bateau, en voiture ou en avion : on parle alors de mal de mer, mal de voiture, mal de l’air, etc. Cependant, il n’existe pratiquement pas de différences dans leur symptomatologie. En effet, les symptômes observés lors du mal des transports résultent d’un conflit d’orientations sensorielles. Les renseignements fournis par les capteurs sensoriels durant le déplacement ne correspondent pas à ceux acquis par le sujet au cours d’expériences de déplacements similaires. Le mal des transports peut être provoqué sur un sujet immobile par des mouvements de l’environnement seulement. Il s’agit donc d’un mal de mouvements, réels ou apparents, auxquels le sujet n’est pas habitué.

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Pr Mohammed Ridal

Par les Professeurs Mohammed RIDAL et Mohamed EL À l’heure actuelle, les mécanismes à NOREDDINE ALAMI Faculté de médecine et de l’origine des symptômes observés pharmacie de Fès lors du mal des transports sont encore insuffisamment cernés et plusieurs théories explicatives ont été suggérées, dont trois principales : la théorie des conflits sensoriels, la théorie de l’intoxication et la théorie de l’instabilité posturale.

Mécanismes du mal des transports

Théorie des conflits sensoriels Les troubles liés au mal des transports sont caractérisés par le fait qu’ils suscitent des messages

conflictuels de la part des systèmes sensoriels. Il existe alors un défaut de correspondance entre les signaux émanant majoritairement des yeux et de l’oreille interne et ceux que le système nerveux central « s’attend » à recevoir de façon cohérente. Deux types de conflits sensoriels sont considérés : le conflit visio-vestibulaire et le conflit vestibulo-vestibulaire. Conflit visio-vestibulaire Le conflit entre les informations visuelles et vestibulaires est un facteur causal majeur du mal des transports. Les indices visuels du mouvement ne sont pas accompagnés des signaux vestibulaires auxquels l’individu « s’attend » lorsqu’il est soumis au mouvement détecté par l’organe de la vue. Ce type de conflit est retrouvé à travers différents exemples: lA ccélérations brutales et répétées à bord d’un véhicule, donnant une information de déplacement contredite par la vision chez un sujet s’efforçant de poursuivre sa lecture, ou chez des enfants en bas âge trop petits pour voir défiler le paysage à travers les vitres ;

Maux de tête, nausées et parfois vomissements sont fréquents en cas de mal des transports

lS équence

filmée d’un bateau tanguant fortement sous la houle marine suggérant, par la vision, un mouvement contredit par les labyrinthes et la proprioception ; lS urvol en avion d’un paysage vallonné puis brutalement plongé dans le brouillard, occasionnant la suppression brutale de toute information visuelle. Conflit vestibulo-vestibulaire Ce type de conflit est notamment observé lors d’un mouvement de la tête d’un côté puis de l’autre, par exemple dans une voiture ou dans un avion engagé dans un virage, ou bien chez un sujet tournant à vitesse constante dans un fauteuil. Il existe alors une discordance entre les signaux de l’organe vestibulaire de l’oreille interne : en effet, les canaux semicirculaires et les otolithes sont sollicités de manière brutale atypique et fournissent des informations erronées et incompatibles, très différentes de celles qui résulteraient du même mouvement de la tête dans un environnement stable où l’accélération serait celle de

la pesanteur. La théorie des conflits sensoriels contribue à expliquer la survenue du mal des transports, mais elle présente cependant un certain nombre de limites ; en effet, elle s’avère peu informative pour certaines situations particulières, comme, par exemple, lorsque l’utilisateur vit un conflit sensoriel, mais n’a aucun malaise. Inversement, elle ne fournit pas d’explication lorsque l’individu présente des symptômes et ce, en l’absence de conflit. Cette théorie rend également difficile la quantification du conflit ou l’explication des mécanismes sous-jacents. Théorie de l’intoxication La théorie de l’intoxication suggère que les mécanismes provoquant les malaises dus au déplacement résultent d’une réponse corporelle visant à retirer les toxines de l’estomac. En effet, elle considère le mouvement comme un stimulus artificiel qui active cette réponse corporelle, réponse normalement créée et développée pour s’adapter aux désordres physiologiques

produits par les toxines absorbées. Dans la théorie de l’intoxication, l’activité neurologique serait ainsi troublée par les effets des neurotoxines : le dérangement de cette activité par les mouvements non naturels est interprété par l’organisme comme une indication d’absorption de toxines qui active donc le mécanisme de la réponse émétique. Une critique concernant la théorie sur l’intoxication concerne le temps requis pour une toxine d’affecter les mécanismes vestibulaires puisque la durée semble trop longue pour permettre l’efficacité du vomissement dans le but d’éliminer les toxines de la région gastrointestinale. Théorie de l’instabilité posturale Cette théorie suggère que les malaises dus au mal des transports sont causés par une instabilité posturale prolongée, ce qui contredit la théorie sur le conflit entre les systèmes sensoriels. Cette approche est basée sur la perception et l’action, où les

interactions entre l’humain et son environnement sont au centre du problème. Les malaises dus au déplacement résultent d’une interruption des activités physiologiques de contrôle postural à cause d’une influence de l’environnement sur celui-ci. La durée et l’intensité de l’instabilité déterminent l’intensité des symptômes. Il existe aussi quelques limites à cette approche. En effet, cette théorie n’explique que partiellement l’absence de sensation de malaise due au déplacement chez les individus souffrant d’une pathologie du labyrinthe. Elle n’offre pas non plus d’explication claire sur les mécanismes impliqués et leur fonctionnement.

Contexte de survenue

En dehors des moyens de transport dits « classiques » (bateau, avion, automobile, train…), les cinétoses s’observent également dans le domaine aérospatial, qui a d’ailleurs été précurseur dans l’étude de ces phénomènes. En effet, de nombreux cosmonautes souffrent de ces troubles au moment où ils effectuent les premiers mouvements de tête dans le milieu inhabituel d’apesanteur d’un vol orbital. Le bateau est le moyen de transport le plus susceptible d’occasionner ce syndrome, suivi de l’avion, de la voiture et du train. Plus récemment, ce syndrome est assez fréquemment retrouvé au « cybermalaise », directement corrélé à la « réalité virtuelle » (jeux vidéos, cinéma…) ; dans ce cas, les troubles apparaissent suite au déplacement de certains OCT. 2014 | #70 | DOCTINEWS | 11

stimuli visuels par rapport à un observateur immobile. Les images du monde extérieur offertes par les simulateurs à poste fixe ou la projection sur grand écran de scènes filmées à partir d’un véhicule en mouvement en sont des exemples. Les caractéristiques physiques du mouvement (fréquence, amplitude…) ont une importance dans la genèse du mal des transports. Le caractère oscillant du mouvement joue un rôle majeur par rapport à son intensité ; en effet, un mouvement qui se répète régulièrement est plus nocif qu’un mouvement brusque et irrégulier.

Facteurs de sensibilité liés à l’individu

Il existe des différences considérables d’un individu à l’autre vis-à-vis de la sensibilité au mal des transports. Celle-ci est de nature multiple si l’on considère la sensibilité initiale au mouvement, l’ordre d’apparition et la durée des symptômes, l’adaptation, naturelle ou non, ainsi que la capacité à conserver ou non une adaptation protectrice sur le long terme. Les facteurs suivants interviennent dans la sensibilité individuelle au mal des transports : Âge Les nouveau-nés et les enfants de moins de deux ans sont rarement affectés par le mal des transports puisqu’ils utilisent quasi exclusivement le système visuel pour leur orientation spatiale dynamique et sont donc moins sujets aux conflits de perception visiovestibulaire observés lors des cinétoses. La sensibilité augmente 12 | DOCTINEWS | #70 | OCT. 2014

ensuite rapidement avec l’âge : elle débute essentiellement vers l’âge de 6-7 ans pour atteindre un pic vers 9-10 ans et ce, pour des raisons mal élucidées, d’autant plus que la puberté commence plus tard, vers l’âge de 10-12 ans minimum, ce qui ne permet donc pas d’établir un lien entre la sensibilité au mal des transports et les changements hormonaux observés durant cette période. La sensibilité au mal des transports décroît par la suite progressivement pendant l’adolescence, surtout à partir de l’âge de 20 ans, puis tout le long de l’âge adulte. Les personnes âgées sont ainsi beaucoup moins susceptibles d’être touchées.

Facteurs pathologiques Certaines personnes souffrant d’une pathologie vestibulaire ou de vertiges avant l’épisode de cinétose ont un risque plus élevé de sensibilité à celle-ci. C’est notamment le cas chez les individus migraineux ou atteint de la maladie de Ménière. Il a d’ailleurs été proposé un lien génétique avec l’implication de canaux calciques défectueux dans le cerveau et l’oreille interne, produisant des symptômes vestibulaires et des céphalées. Une autre hypothèse incriminerait plutôt un dysfonctionnement du système sérotoninergique chez ces patients. Les personnes possédant un appareil vestibulaire défectueux sont tout de même

LE CARACTÈRE OSCILLANT DU MOUVEMENT JOUE UN RÔLE MAJEUR DANS LE MAL DES TRANSPORTS Sexe Les femmes sont plus sensibles que les hommes avec un sex ratio de 1,7 à 1. Le mal des transports est aussi plus fréquent durant les menstruations et la grossesse. L’implication du cycle menstruel a donc été suggérée, mais aucune étude n’a permis d’en faire un paramètre majeur de susceptibilité. Facteurs génétiques Il existe très probablement une origine génétique expliquant la différence de sensibilité entre les individus, mais les preuves scientifiques sont très limitées et s’ouvrent à des interprétations variées.

sensibles au mal des transports, mais essentiellement lorsque celui-ci est provoqué par des stimuli visuels. Les personnes non-voyantes ou malvoyantes sont également sensibles, même si les stimuli optocinétiques n’ont aucune influence. Autres facteurs La peur, l’anxiété du voyage, le souvenir d’un précédent mal des transports augmenteraient la sensibilité au mal des transports, tout comme l’énervement et la précipitation au moment du départ. En revanche, les traits de caractère ou de personnalité n’auraient que peu d’influence. Les sujets ayant un niveau d’activité

physique élevé seraient plus sensibles et cette sensibilité augmenterait avec l’entraînement, mais les raisons ne sont pas bien établies : il a été suggéré chez ces personnes un système nerveux autonome beaucoup plus réactif, les rendant donc plus sensibles.

Facteurs favorisants

De nombreux facteurs, principalement d’origine sensorielle, peuvent accélérer la survenue du mal des transports ou bien en accroître les symptômes. Les odeurs fortes qui créent un état nauséeux, comme, par exemple, l’essence, les gaz d’échappement, le mazout, les peintures, les parfums, la cuisine ou encore la fumée de cigarette. Le bruit des moteurs d’automobiles, des bateaux, des réacteurs d’avion ou bien encore celui des discussions ou des cris d’enfants. La chaleur excessive associée à une mauvaise ventilation accélère l’apparition des cinétoses. Le confinement et l’entassement dans les véhicules, les mauvaises positions et l’impossibilité de se déplacer lors de longs trajets favorisent la sensation d’inconfort. Les erreurs alimentaires comme, par exemple, la prise avant le départ d’un repas trop riche en graisses et en alcool, ou bien au contraire un jeûne pouvant entraîner une hypoglycémie et donc accentuer la sensation de mal-être. Les erreurs vestimentaires, avec le port de vêtements trop serrés et trop chauds, faisant transpirer et donc aggravant les sueurs induites par le mal des transports.

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ZOOM ÉVÉNEMENT

“ LES SYMPOSIUMS SONT UN OUTIL ATTRACTIF DE RENFORCEMENT DES COMPÉTENCES ” Les membres de la SMMI

CONGRÈS DE LA SMMI

LA FORMATION CONTINUE À L’HONNEUR

Programme scientifique riche et débats de qualité, tels ont été les points forts du XXIIe Congrès national de la Société marocaine de médecine interne (SMMI) qui s’est tenu à Marrakech. Etalé sur deux jours, cet événement scientifique a permis de discuter de thématiques d’actualité qui répondent aux demandes en formation médicale continue exprimées par les membres de la SMMI. Le choix des thématiques a également tenu compte des besoins institutionnels en développement professionnel continu des praticiens marocains à la veille de la réforme des études médicales programmée pour la rentrée 2015-2016. Les participants à cet événement scientifique ont pu ainsi

14 | DOCTINEWS | #70 | OCT. 2014

assister à trois séances thématiques. La première a été dédiée à la maladie lupique avec un focus sur l’atteinte rénale, sa prise en charge chez la femme enceinte, la mise à jour des indices d’activité et les actualités thérapeutiques en la matière. Les débats ont porté ensuite sur l’hypertension artérielle pulmonaire associée aux connectivites et à la sclérodermie systémique qui continuent à poser des problèmes d’ordre thérapeutiques et pronostiques. Les spécialistes ont insisté sur l’importance de la réactualisation des aspects thérapeutiques qui permettra la mise à jour du référentiel national sur la sclérodermie, en tenant compte des thérapeutiques innovantes dont certaines sont disponibles actuellement au Maroc.

La troisième séance, a, quant à elle, été axée sur la prise en charge de l’hépatite C. Il a été question notamment des nouvelles classes thérapeutiques et de l’optimisation du traitement chez les malades naïfs porteurs d’une hépatite chronique C. Le congrès a été, en outre, marqué par l’organisation de plusieurs symposiums qui, selon les membres de la SMMI, « sont devenus un outil attractif et performant pour le renforcement des compétences de l’interniste et un espace extraordinaire de multidisciplinarité et de conviviabilité. Ils traduisent aussi la volonté des partenaires de la SMMI issus de l’industrie pharmaceutique de jouer leur rôle dans l’accompagnement des sociétés savantes pour le développement professionnel continu ».

“ NOUS DISPOSONS ACTUELLEMENT AU MAROC D’UNITÉS DE STÉRILISATION DE POINTE. ” Pr Soufiane DERRAJI, Président de la Société marocaine de stérilisation

ZOOM ÉVÉNEMENT

STÉRILISATION

RENFORCER LA FORMATION DE BASE Etalées sur deux jours, du 12 au 13 septembre derniers, les 2es journées internationales francophones de stérilisation ont été l’occasion de faire le point sur les dernières avancées en matière de stérilisation hospitalière. Les participants à cette manifestation scientifique, venus du Canada, de Belgique, de Suisse, de France, d’Algérie de Tunisie et du Maroc, ont pu assister à 18 conférences dédiées à plusieurs thématiques, notamment le retraitement des dispositifs médicaux (DM), l’apport des contrôles en cours de production en stérilisation et la contribution des enzymes dans le nettoyage des DM. Le comité d’organisation a programmé, en outre, un atelier pratique axé sur la pré-désinfection mécanisée des DM et le lavage et la désinfection automatisée des DM complexes. Selon le Pr Soufiane Derraji, président du comité d’organisation et de la Société marocaine de stérilisation (SMS), l’objectif premier des journées est d’approfondir la réflexion sur le contexte de la stérilisation dans les pays de l’espace francophone et d’identifier les moyens

nécessaires à sa promotion. « Contrairement aux événements organisés par la société mondiale de stérilisation qui se déroulent toutes en anglais, le programme scientifique de nos journées est plus accessible aux experts francophones car les communications et les débats ont lieu entièrement en français. Il s’agit d’un atout majeur pour tous les participants qui ne maîtrisent pas la langue de Shakespeare et qui peuvent ainsi mieux participer aux débats visant à développer les bonnes pratiques de stérilisation dans nos pays », a-t-il expliqué. Un développement qui passe avant tout, selon le spécialiste, par le renforcement de la formation continue et l’institutionnalisation de l’enseignement de cette discipline. « Nous disposons actuellement au Maroc d’unités de stérilisation de pointe, équipées en matériel dernier cri et construites selon les normes les plus strictes. En l’absence de spécialistes qualifiés, nous ne pourrons toutefois pas tirer des bénéfices réels de ces structures et améliorer ainsi la stérilisation. Dans cette perspective nous avons mis en place un certificat d’études supérieures de stérilisation à la Faculté de

Le ministre de la Santé , Pr El Houssaine LOUARDI en compagnie du Pr Soufiane DERRAJI

médecine et de pharmacie de Rabat dont la première promotion vient de recevoir son diplôme », a-t-il souligné. Cette formation est, par ailleurs, dirigée par le Pr Yahia Cherrah, président d’honneur de la SMS.

COUVERTURE MÉDICALE

SIGNATURE DE TROIS CONVENTIONS

enforcer la gestion et les acquis de la couverture médicale de base, tel est l'objectif principal des trois conventions signées le 10 septembre dernier à Rabat entre le ministère de la Santé et plusieurs instances. La première, qui implique l'Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM), la Société marocaine des sciences médicales (SMSM) et l'Ordre national des médecins a trait aux protocoles thérapeutiques et vise à améliorer la qualité et la sécurité des soins et à optimiser la maîtrise des

dépenses. « En vertu d'une convention de partenariat signée en 2007, la SMSM s'est vue confier la mission d'élaborer des protocoles thérapeutiques selon un canevas bien précis. La priorité a été donnée à l'époque aux pathologies les plus fréquentes, notamment l'hypertension artérielle, l'asthme et le diabète, dont l’impact social, économique et financier est élevé. Notre convention a pour but d'accélérer le processus d’élaboration des protocoles thérapeutiques relatifs à d'autres pathologies telles que les affections cardiovasculaires, les

tumeurs malignes et les maladies mentales », a expliqué le Pr El Houssaine Louardi lors de la cérémonie de signature. La deuxième convention, signée avec l'ANAM et la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS), porte sur le renforcement de la prévention contre les affections de longue durée (ALD) et les affections lourdes et coûteuses (ALC) qui, selon le ministre, absorbent une part importante du budget alloué à la santé. « Cette nouvelle convention a pour finalité de développer de nouveaux mécanismes de coopération

entre les parties signataires qui s'engagent à mettre en place un plan d'action commun en matière de communication, de sensibilisation et de prévention contre les ALD et ALC », a-t-il indiqué. La troisième convention, quant à elle, concerne la formation, l'accompagnement et la communication dans le cadre du Régime d'Assistance Médicale (RAMED). Signée avec l'ANAM, elle devrait permettre, entre autres, d'améliorer la formation continue des professionnels de santé en matière de gestion du RAMED. OCT. 2014 | #70 | DOCTINEWS | 15

ZOOM ÉVÉNEMENT

“ LA NÉPHROLOGIE PÉDIATRIQUE EST UNE SPÉCIALITÉ TRÈS PEU DÉVELOPPÉE EN AFRIQUE. ” Pr Amal BOURQUIA Professeur de néphrologie pédiatrique et Présidente de l'Association Reins

NÉPHROLOGIE PÉDIATRIQUE

Pr Amal BOURQUIA

PRÉSENTATION DU GUIDE AFRICAIN

e Pr Amal Bourquia a présenté le 11 septembre dernier, à Casablanca, son ouvrage intitulé Guide africain de néphrologie pédiatrique. Lors de la conférence de presse organisée à l’occasion, la spécialiste, qui est également présidente de l’association Reins, est revenue sur les différentes étapes de réalisation de cet ouvrage de 30 chapitres qui vise à promouvoir la néphrologie pédiatrique en Afrique. « L’idée d’élaborer un guide dédié à la néphrologie pédiatrique est née de la volonté de pousser les néphrologues pédiatres africains à œuvrer ensemble afin, d’une part, de vulgariser cette discipline et, d’autre part, de présenter les données spécifiques du continent africain en la matière », a expliqué le Pr Bourquia. En raison du manque de données relatives à

cette spécialité en Afrique, quatre années de recherche et de collecte d’informations ont été nécessaires à la réalisation de l’ouvrage. Au final, plusieurs spécialistes africains ont participé à la rédaction de l’ouvrage, contribuant à l’élaboration d’une vision globale sur la néphrologie pédiatrique en Afrique tenant compte des particularités locales et des ressources limitées des pays africains. « La néphrologie pédiatrique est une spécialité très peu développée en Afrique. Elle est quasiment inexistante dans les pays subsahariens. Au Maroc, elle ne suscite pas encore un grand intérêt et ne constitue pas une priorité, alors que les besoins sont énormes en matière de soins », a déploré le Pr Bourquia. Soutenu par l’Association internationale de néphrologie pédiatrique (IPNA), l’ouvrage

a été édité en français et en anglais et sera distribué gratuitement aux pédiatres et pédiatres néphrologues.

MWAC 2014

UNE ÉDITION SOUS LE SIGNE DE LA MATURITÉ

Dr Fahd BENSLIMANE

La troisième édition du Marrakech Masters World Aesthetic Congress (MWAC), qui se tiendra du 31 octobre au 1er novembre prochains, proposera un tour d’horizon très vaste de 16 | DOCTINEWS | #70 | OCT. 2014

l’actualité en matière de dermatologie cosmétique et de chirurgie esthétique et plastique. Organisé sous le haut patronage de Sa Majesté le Roi Mohammed VI, ce congrès d'envergure internationale sera marqué par la participation d’experts de renommée mondiale, dont les Professeurs Gino Rigotti, président de la Société internationale de chirurgie plastique et régénérative et Sydney Coleman, inventeur de la lipostructure. Ils animeront plusieurs ateliers et présenteront des communications axées sur des thèmes très variés, notamment la reconstruction mammaire, les cellules souches et l'esthétique du visage. Le congrès permettra également aux participants d’assister à des ateliers pratiques dédiés aux injections réalisées en direct et de

visionner des vidéos 3D de démonstrations anatomiques. Ils auront également l'occasion de se familiariser avec les différents outils et techniques de traitements combinés ainsi qu’avec les thérapies cellulaires et régénératrices. Selon le Dr Benslimane, directeur et fondateur du congrès, cet événement scientifique est un outil privilégié de formation pour les médecins marocains, surtout les jeunes résidents, en matière des techniques et d'approches les plus récentes. « Grâce à l’ambiance conviviale, propice à l’échange et aux débats qui caractérise le MWAC, les jeunes résidents ont la possibilité de côtoyer de très près les sommités de la chirurgie esthétique et plastique et profiter de leur expérience et conseils. Plus besoin pour eux de se déplacer à l’étranger

et de dépenser des fortunes pour assister à des congrès ou des formations pratiques », a-t-il expliqué. Il a ajouté que le but, à terme, est que le congrès devienne une plate-forme d’enseignement et d’excellence reconnue à l’échelle internationale et qu’il contribue à l’éclosion de talents marocains en chirurgie esthétique et plastique et dermatologie cosmétique. « Nous constatons que les efforts que nous avons déployés dès la première édition de notre congrès commencent à porter leurs fruits. Au fil des ans, le MWAC est devenu un rendez-vous incontournable pour notre spécialité. Notre ambition maintenant est de l'ouvrir à tous les médecins marocains, quelle que soit leur spécialité, pour qu'ils puissent découvrir davantage la médecine esthétique », a-t-il souligné.

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18 | DOCTINEWS | #70 | OCT. 2014

Avec la collaboration du Pr Zoubida BOUAYAD

TUBERCULOSE

Présidente du Comité de coordination Maroc pour le sida et la tuberculose

UN COMBAT PERPÉTUEL

De nombreux pays luttent encore pour éliminer la tuberculose, une maladie curable, mais tenace, qui nécessite un traitement approprié et un suivi régulier des patients pour limiter la contamination et éviter les cas de tuberculose résistante ou, pire encore, de tuberculose ultra-résistante. Le Maroc est engagé dans cette lutte qui passe tout autant par la détection et la prise en charge des patients que par l’amélioration des conditions socio-économiques de la population. Un enjeu de taille. tuberculose », également élaborée par l’OMS- la maladie persiste au Maroc. Les données épidémiologiques de 2012 font état de 27 437 nouveaux cas de tuberculose toutes formes confondues, soit une incidence de 83 cas pour 100 000 habitants et 35 nouveaux cas pour 100 000 habitants pour la tuberculose pulmonaire à frottis positif. Au rythme actuel de la diminution des cas notifiés et en tenant compte de la croissance démographique, environ 10 000 cas de tuberculose seront encore dépistés au Maroc en 2050, ce qui ne permettra pas d’atteindre l’objectif d’un cas par million d’habitants.

e Maroc espère atteindre un taux d’incidence de la tuberculose de 75 cas pour 100 000 habitants en 2016, contre 83 pour 100 000 aujourd’hui et, ainsi, s’inscrire dans une réelle logique d’élimination de cette maladie comme problème de santé publique dans les délais fixés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), soit d’ici 2050. Pour y parvenir, le ministère de la Santé a lancé en octobre 2013 un Plan national d’accélération de la réduction de

l’incidence de la tuberculose pour la période 2013-2016. L’enjeu est de taille, car même si des progrès ont été enregistrés depuis le début des années quatre-vingt-dix -avec notamment la mise en œuvre en 1991 de la stratégie DOTS (Traitement de courte durée directement supervisé) lancée par l’OMS dont l’objectif consistait alors à parvenir à dépister 70 % des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM +) et à en guérir 85 % à l’horizon 2000 et l’adoption, en 2006, de la nouvelle stratégie « Halte à la

En milieu fermé et dans l'obscurité, les bacilles ont une durée de vie de plusieurs heures

BACILLES QUIESCENTS

Maladie ancienne, la tuberculose humaine touche environ un tiers de la population mondiale d’après l’OMS, mais seules 5 à 10 % des personnes infectées par Mycobacterium tuberculosis, également connu sous le nom de bacille de Koch, développeront la maladie. En effet, dans la majorité des cas, le système immunitaire libère des lymphokines et active des macrophages qui inhibent la croissance des bacilles. La majorité d’entre elles perdent leur viabilité et se multiplient à un rythme très ralenti. Lorsqu’elle ne se OCT. 2014 | #70 | DOCTINEWS | 19

TUBERCULOSE

UN COMBAT PERPÉTUEL

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE DE L’ADULTE RÉGIMES DES NOUVEAUX CAS Type de tuberculose

Régime

- Les TPM+. - TPMo, TPMoc+, - PI - TEP

2RHZE/4RH*

- Exclusion des formes disséminées et graves de ce régime.

- La tuberculose neuroméningée ; - La tuberculose ostéo-articulaire (y compris le mal de Pott) ; - Les formes disséminées et graves de la tuberculose ;

2RHZE/7RH*

- Remplacement de la streptomycine par l’Ethambutol pour la forme ostéo-articulaire ; - Remplacement de la streptomycine par l’Ethambutol pour la forme neuro-méningée pendant la période de rupture de cette molécule ; - Formes disséminées et graves, le traitement peut être prolongé à 9 mois.

Nouveaux cas

Changement de produit

* Chaque lettre symbolise un médicament : R : Rifampicine Z : Pyrazinamide H : Isoniazide E : Ethambutol

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT RÉGIMES PRÉCONISÉS Type de tuberculose

Régime

Formes pulmonaire et TEP

2RHZ/4RH

Formes étendues de tuberculose pulmonaire

2(RHZ)E/4RH

Tuberculose ostéo-articulaire

2(RHZ)E/7RH

Formes neuro-méningées et la miliaire tuberculeuse

2(RHZ)E/10RH

POSOLOGIES CHEZ L’ENFANT Médicament

Dose recommandée

Dose maximale

Isoniazide (H)

10 mg / kg (10-15 mg / kg)

300 mg /J

Rifampicine (R)

15 mg / kg (10-20 mg / kg)

600 mg /J

Pyrazinamide (Z)

35 mg / kg (30-40 mg / kg)

Ethambutol (E)

20mg/kg (15-25 mg/kg)

ANTITUBERCULEUX DE 1ère LIGNE

COMPOSITION DES FORMES COMBINÉES Associations

Enfant (Comprimé dispersible)

Doses (mg) R+H

R (60) + H (30) R(60) +H(60)

R+H+Z

R (60) + H (30) + Z (150)

ETB 100

INH 100

Source : Traitement de la tuberculose de l’adulte et de l’enfant - Régimes des nouveaux cas et des cas de retraitement – Service des maladies respiratoires/DELM – 1er mars 2013 20 | DOCTINEWS | #70 | OCT. 2014

développe pas, l’infection tuberculeuse latente (ITL) n’est pas contagieuse et ne s’accompagne d’aucun signe clinique. Cependant, et dans la mesure où quelques bacilles dits quiescents parviennent à survivre, il existe un risque de développer tardivement la tuberculose maladie (TM). Ce risque est plus élevé dans les deux années qui suivent la contamination. Il augmente également en fonction de l’âge et de l’état immunitaire du sujet (VIH, malnutrition, diabète, traitement aux long cours aux immunosuppresseurs ou aux corticoïdes).

PAS SEULEMENT LES POUMONS

Lorsque la maladie se développe, elle se manifeste le plus fréquemment par la forme pulmonaire et devient contagieuse, spécifiquement pour les formes à frottis positif. La contagion s’effectue principalement par voie aérienne. Il faut savoir que lorsqu’un patient atteint de tuberculose tousse ou éternue, il projette respectivement entre 3 500 et un million de gouttelettes infectantes. Ces gouttelettes se dessèchent à l’air pour se transformer en particules porteuses de bacilles vivants dont la durée de vie, en milieu fermé et dans l’obscurité, est de plusieurs heures. La forme pulmonaire n’est pas la seule manifestation possible de la

tuberculose. En effet, après inhalation par les voies aériennes, les bacilles peuvent être diffusés dans l’organisme par la circulation lymphatique puis sanguine. Ils constituent alors des foyers dits secondaires, notamment dans les ganglions, les séreuses, les méninges, les os, le foie, le rein et le poumon. Le nombre de bacilles est généralement limité et ces foyers sont facilement endigués par la réponse immunitaire. Mais là encore, des bacilles peuvent rester quiescents et être réactivés dès lors que le système immunitaire est altéré. Ils sont à l’origine des tuberculoses extra-pulmonaires, dans certains cas de tuberculoses pulmonaires, et de formes rares de tuberculose miliaire ou de méningite tuberculeuse.

INTERPRÉTER LA TOUX

Les signes cliniques qui doivent faire suspecter une tuberculose pulmonaire sont évocateurs. Sur le plan respiratoire, ils se manifestent par une toux chronique, une dyspnée, des expectorations, des hémoptysies et des douleurs thoraciques, et sur le plan général par une fièvre modérée (38° C) accompagnée de sueurs nocturnes, une fatigue et une perte d’appétit et de poids. Certains signes extrarespiratoires tels qu’une adénopathie ou des douleurs doivent également alerter. La notion de persistance au-delà de trois semaines de ces symptômes, malgré un traitement antibiotique, est importante dans le cadre du diagnostic différentiel car de nombreuses autres affections respiratoires ou chroniques peuvent provoquer une toux : bronchite aiguë, pneumonie bactérienne ou interstitielle si les symptômes sont d’apparition récente, bronchite chronique, BPCO, bronchectasies, asthme si les symptômes surviennent régulièrement par épisode.

TUBERCULOSE

UN COMBAT PERPÉTUEL

EXAMEN DES CRACHATS

Lorsqu’une tuberculose est suspectée, la prescription d’une radio du thorax constitue un premier élément d’orientation. Cependant, seuls les examens bactériologiques de l’expectoration permettront de poser le diagnostic. Il s’agit de recueillir trois échantillons d’expectoration pour réaliser un examen cytobactériologique des crachats (ECBC) par examen direct et mise en culture. Selon l’OMS (1), pour établir le diagnostic de tuberculose à frottis positif, il faut que les examens révèlent au mois deux frottis positifs ou un frottis positif et des anomalies radiographiques compatibles avec une tuberculose pulmonaire ou un frottis positif et une culture positive. La tuberculose à frottis négatif sera suspectée si au moins trois frottis sont négatifs, qu’il existe des anomalies radiographiques durables compatibles avec une tuberculose évolutive et non améliorées par une antibiothérapie à large spectre d’au moins une semaine. Dans la mesure du possible, il faut inclure une mise en culture.

TRAITEMENT STANDARDISÉ

Le traitement de la tuberculose repose sur une association de plusieurs antibiotiques pendant une durée de six mois minimum. Cette association d’au moins trois médicaments est essentielle car aucun des antituberculeux disponibles aujourd’hui n’est en mesure de détruire l’ensemble des bacilles hébergés par un patient. Par ailleurs, l’efficacité du traitement est basée sur une prise régulière, unique et à jeun, de tous les médicaments prescrits. Par ailleurs, les associations à dose fixe (ADF) de deux, trois ou quatre molécules doivent être privilégiées. En effet, les ADF permettent de réduire le nombre de comprimés à avaler offrant ainsi une meilleure adhésion au

traitement. Selon les spécialistes, elles peuvent également minimiser les effets indésirables d’une monothérapie et peuvent réduire la fréquence de la résistance acquise au médicament et les erreurs de médication.

SUIVI RIGOUREUX

La conduite correcte du traitement adapté de la tuberculose est essentielle pour guérir le patient, mais aussi pour éviter la transmission des bacilles et lutter contre la tuberculose résistante aux médicaments. Il s’agit, pour le praticien, d’établir une relation étroite avec son patient, basée sur la confiance et un suivi régulier. La sensibilisation et l’éducation font partie intégrante de la stratégie thérapeutique ; la surveillance a notamment pour objectif d’évaluer l’observance et la réaction au traitement. Il est important de renouveler les analyses microscopiques d’expectoration après deux mois de traitement, puis à cinq mois et à l’issue du traitement pour détecter les cas de résistance et modifier la thérapie en conséquence. Une tuberculose non résistante, mal prise en charge, conduit à l’apparition de résistances, et il n’est plus aujourd’hui seulement question de tuberculose multi-résistante (résistance à l’isoniazide et à la rifampicine au moins), mais de cas de tuberculose ultra-résistante, une tuberculose multi-résistante avec une résistance supplémentaire à au moins une fluoroquinolone et à un médicament injectable. Le traitement des tuberculoses multi ou ultra-résistantes nécessite le recours à des thérapies spécialisées (antituberculeux de seconde ligne) plus coûteuses, sur une durée plus longue (18 mois), avec des effets indésirables plus importants et des taux de guérison moins élevés (entre 50 et 70 %).

AGIR SUR LES DÉTERMINANTS SOCIOÉCONOMIQUES

Parallèlement au traitement, la lutte contre la tuberculose passe par la mise en place de mesures préventives et la prise de conscience de l’influence des déterminants socioéconomiques sur l’incidence de cette maladie. « La persistance de la maladie s’explique par sa nature et les conditions socioéconomiques des patients. Les foyers de la tuberculose se trouvent dans les périphéries des grandes villes et les quartiers pauvres, ces zones qui connaissent une densité importante. À cela s’ajoutent la sous-alimentation, la pauvreté et la précarité » a précisé le Pr El Houssaine Louardi, ministre de la Santé, lors du lancement du Plan national d’accélération de la réduction de l’incidence de la tuberculose. Ainsi, les données épidémiologiques de 2012 montrent que les grandes villes sont particulièrement affectées. A titre d’exemple, 20 % des nouveaux cas de tuberculose sont notifiés à Casablanca où l’incidence peut dépasser 140 nouveaux cas pour 100 000 par an dans certaines de ses préfectures. Les populations les plus touchées des grandes villes sont celles concentrées dans les quartiers pauvres et périurbains où les facteurs de transmission de la maladie sont favorables : habitat insalubre, pauvreté, précarité sociale, forte promiscuité humaine, malnutrition et autres. Dans certains quartiers de Casablanca et Fès, l’incidence notifiée de la tuberculose peut être supérieure à 250 nouveaux cas pour 100.000 habitants.(2) Des conventions de partenariat ont donc été signées avec de nombreux acteurs gouvernementaux et nongouvernementaux pour relever plusieurs défis, dont celui d’agir

sur les déterminants sociaux de la tuberculose en adoptant une approche multisectorielle, une condition sine qua non pour lutter efficacement contre cette pathologie.

PRÉVALENCE DE LA RÉSISTANCE

ENQUÊTE NATIONALE Afin de connaître la prévalence de la résistance primaire (nouveaux cas de tuberculose) et de la résistance secondaire (patients déjà traités), le ministère de la Santé a lancé en décembre 2013 une enquête nationale 2013-2014. Le recueil de ces données est essentiel car il permet de connaître l’importance du réservoir de bacilles résistants circulant dans la population et susceptibles d’être transmis à de nouvelles personnes. Il s’agit d’une étude transversale menée dans 26 provinces et préfectures du royaume sur un échantillon de 1 100 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+). L’Institut Pasteur a été chargé d’assurer les cultures pour les six provinces et préfectures retenues du Grand Casablanca ainsi que celles de Settat, de Tanger et Tétouan. Les antibiogrammes ont été confiés au Laboratoire national de référence. Des résultats préliminaires pourraient être bientôt disponibles. Source : Lettre d’information trimestrielle de l’Institut Pasteur du Maroc – Deuxième trimestre 2014. RÉFÉRENCES 1- L e traitement de la tuberculose : principes à l’intention des programmes nationaux. WHO/ TB/97.220. 2e édition. Genève : OMS, 1997. 2- P lan national d’accélération de la réduction de l’incidence de la tuberculose – 4.1 Etat des lieux – 4.1.1 Situation épidémiologique. OCT. 2014 | #70 | DOCTINEWS | 21

SAMIRA

ABIR-KHALIL Présidente de la Société marocaine de cardiologie (SMC) depuis janvier 2014, le Pr Samira Abir-Khalil a exercé de nombreuses années dans le secteur public avant de rejoindre le secteur libéral. Animée par la passion de son métier, elle s’investit, dans le cadre de la SMC, sur le terrain de la formation continue et de la prévention. Entretien.

Doctinews. Quelle est la

confronter nos données et d’échanger autour de nos pratiques sur un terrain similaire.

vocation de la Société marocaine de cardiologie ?

Pr Samira Abir-Khalil. À l’instar des sociétés savantes, la Société marocaine de cardiologie a pour objectif de rassembler tous les cardiologues autour d’un certain nombre d’actions qui s’articulent essentiellement autour de deux axes : la formation continue et la prévention cardiovasculaire. Il s’agit, pour la SMC, de promouvoir les connaissances nouvelles en matière de cardiologie qu’elles soient cliniques, technologiques… à travers l’organisation de congrès nationaux et d’événements plus ponctuels comme des ateliers de formation. Chaque année, par exemple, nous organisons un atelier pratique destiné à former les praticiens qui le souhaitent à l’utilisation des nouvelles technologies dans des domaines spécifiques tels que le cathétérisme cardiaque, l’échocardiographie, la rythmologie… Nous programmons des tables rondes dans différentes villes du Royaume afin d’atteindre les praticiens répartis sur l’ensemble du territoire. Nous organisons également des événements de plus grande envergure en collaboration avec d’autres sociétés savantes, maghrébines et européennes notamment. 22 | DOCTINEWS | #70 | OCT. 2014

La Société marocaine de cardiologie a tenu cette année à célébrer la journée mondiale du cœur en organisant une « course pour le plaisir ». Quels étaient vos objectifs ?

Nous avons développé un partenariat privilégié avec la Société européenne de cardiologie qui intervient lors de notre congrès national et qui propose également des prises en charge à de jeunes cardiologues marocains pour assister au congrès européen de cardiologie qui se déroule chaque année dans une ville européenne. Nous travaillons, par ailleurs, en partenariat avec les sociétés savantes maghrébines et organisons à tour de rôle un congrès maghrébin au Maroc, en Algérie et en Tunisie. Cette année, il aura lieu en Tunisie et notre participation se traduira par des conférences et des communications confiées à des orateurs marocains. Ces rencontres nous permettent de

“ IL FAUT REJETER LA MÉDIOCRITÉ ET NE PAS BAISSER LES BRAS MÊME QUAND LES MOYENS NE SONT PAS LÀ. ” Pr Samira ABIR-KHALIL Présidente de la SMC

À côté des activités scientifiques, la SMC a pour autre vocation de promouvoir les activités de sensibilisation et de prévention des maladies cardiovasculaires. Les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité dans le monde et au Maroc. Or, beaucoup d’entre elles peuvent bénéficier d’une prévention efficace car la maladie cardiaque n’est pas toujours une fatalité. Elle est évitable dans bon nombre de cas en respectant des mesures hygiéno-diététiques simples. Plus elles sont adoptées dès le jeune âge et plus elles sont efficaces. Il est d’ailleurs question aujourd’hui de prévention primordiale. Notre rôle est donc de promouvoir ces actions de conseil et de dépistage. Nous organisons régulièrement des campagnes de dépistage à travers le Royaume, en particulier des dépistages cliniques qui ciblent l’hypertension artérielle, le diabète et les maladies lipidiques. L’hypertension

artérielle est une maladie bien souvent silencieuse à l’origine de complications irréversibles. Lorsque les signes apparaissent, les complications sont déjà installées ce qui complique la prise en charge. Le diagnostic précoce, qui consiste à mesurer la tension artérielle, est donc essentiel. Le diabète, quant à lui, est l’un des principaux facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, tout comme les maladies lipidiques. Avec les techniques disponibles aujourd’hui, ces dépistages sont faciles à réaliser, même en milieu rural. Nous intervenons dans les dispensaires et menons nos actions en collaboration avec le ministère de la Santé ou avec des associations caritatives. L’organisation de la « course pour le plaisir » est allée dans ce sens. Il s’agissait, pour nous, de célébrer la journée mondiale du cœur en mettant l’accent sur l’importance de l’activité physique dans la prévention de la maladie cardiovasculaire. Parallèlement, nous avons profité de l’occasion pour mettre en place une campagne de dépistage et pour distribuer des flyers qui reprennent les éléments essentiels de la prévention.

Vous avez évoqué la prévention primordiale. De quoi s’agit-il exactement ?

La prévention primaire s’adresse aux personnes qui ne sont pas malades. Les mesures préventives sont destinées à éviter l’apparition de la maladie. La prévention primordiale, de plus en plus adoptée par les Américains, va plus loin puisqu’elle consiste à mettre en place des moyens de prévention dès le plus jeune âge. Elle cible les grands déterminants de la santé plutôt que les facteurs de risque.

La formation continue dont vous avez parlé plus haut est l’une des vocations de toute société savante. Contrairement à ce qui est mis en place dans d’autres pays, elle n’est pas obligatoire au Maroc. Quel est, selon-vous, le meilleur schéma ? Les sociétés savantes font de leur mieux dans ce domaine. Elles organisent des campagnes et des actions qui demandent la mobilisation de moyens, à la fois humains et financiers. Nous intervenons sur la base du volontariat et nous souhaiterions une implication

libéral. Je peux vous dire que la cardiologie est l’une des disciplines qui, au Maroc, a connu des avancées extraordinaires. Au CHU de Rabat, et grâce à la ligue nationale contre les maladies cardiovasculaires, nous disposions d’un plateau qui n’avait rien à envier aux institutions européennes. Nous avions accès à une excellente formation et aux techniques de pointe. Je dirais que cette institution a été en quelque sorte le promoteur de la cardiologie marocaine. Elle a tiré cette discipline vers le haut, aussi bien dans le secteur

LA CARDIOLOGIE EST UNE DISCIPLINE QUI A CONNU DES AVANCÉES EXTRAORDINAIRES plus marquée de la part des ministères de tutelle. Si la formation continue était institutionnalisée et obligatoire, je pense que nous pourrions atteindre un plus grand nombre de praticiens, notamment ceux qui exercent dans des régions éloignées, qui n’ont pas toujours accès aux congrès et aux nouveautés. Pour être certain que tous les praticiens mettent à jour leurs connaissances, il faut rendre la formation contraignante.

Peut-on dire que la cardiologie au Maroc est à la pointe du progrès ?

J’ai exercé pendant plus de 25 années dans le secteur public avant d’intégrer le secteur libéral ce qui m’a permis d’être confrontée aux deux facettes de l’exercice de la cardiologie, qu’il s’agisse du milieu hospitalier ou du secteur

public que privé. Actuellement, j’ai l’impression que le secteur privé prend un peu le pas sur le secteur public en termes de moyens, mais le Maroc fait de l’excellent travail. Nous sommes en mesure de pratiquer la quasi-totalité des interventions qui se déroulent en Europe ou ailleurs. Le problème au Maroc est lié à la répartition géographique des compétences et des plateaux techniques. Rabat est un centre d’excellence en cardiologie, Casablanca est bien positionnée tout comme Marrakech. La discipline s’est bien développée à Fès et à Tanger également, mais l’offre est limitée aux grandes villes grâce aux CHU et au secteur libéral qui prend le relais en l’absence de CHU. Tout est question de rentabilité et l’Etat doit assumer son rôle à ce niveau-là. En revanche, en matière de

formation des étudiants, il reste beaucoup à faire. La formation est dispensée par les CHU uniquement lesquels manquent particulièrement d’enseignants. Une réforme des études médicales est en cours qui nous sera présentée par le Doyen de la faculté de médecine et de pharmacie de Rabat à l’occasion du congrès que nous organisons les 17, 18 et 19 octobre prochains à Marrakech. Nous espérons que cette réforme apportera des solutions.

Doit-on comprendre que les futurs cardiologues ne sont pas suffisamment formés ?

Jusqu’à présent, nous avons toujours formé de très bons cardiologues. Les étudiants marocains sont très appréciés lorsqu’ils partent en stage dans d’autres pays, en particulier en Europe. Le niveau de formation est bon, mais le ministère de la Santé a l’ambition de former un nombre plus important de praticiens. Pour y parvenir, il doit déployer les moyens nécessaires !

Le Maroc souffre-t-il d’un déficit en cardiologues ?

Il n’y a pas suffisamment de cardiologues au Maroc et la répartition géographique ne répond pas aux besoins de la population. Mais là encore, l’implication du ministère de tutelle est essentielle. Même animé de la meilleure volonté du monde, le cardiologue qui exerce en milieu éloigné ne peut pas faire grand-chose avec son seul stéthoscope. Il faut mettre à sa disposition un minimum de moyens d’exploration, d’aide au diagnostic pour lui permettre d’exercer dans de bonnes conditions et de rentabiliser ses connaissances. OCT. 2014 | #70 | DOCTINEWS | 23

Quelle est la particularité de la pathologie cardiaque au Maroc ?

Le Maroc présente beaucoup de similitudes avec les autres pays du Maghreb que sont l’Algérie et la Tunisie. Plus qu’une particularité marocaine, il serait plus juste d’évoquer des particularités propres au Maghreb. En 2000, nous avons réalisé une grande étude au Maroc avec la collaboration de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui a révélé que l’hypertension artérielle (HTA) était plus fréquente chez la femme que chez l’homme et, curieusement, plus fréquente en milieu rural. Or, il est communément admis que l’HTA se rencontre plus souvent chez l’homme que chez la femme et inhabituellement en milieu rural. Cinq ans plus tard, l’Algérie a publié des résultats similaires aux nôtres qui ont été confirmés par la Tunisie. Nous ne sommes pas en mesure d’expliquer scientifiquement ces résultats, mais le ministère de la Santé -par le biais d’une commission- est en train d’élaborer le protocole d’une nouvelle enquête, en collaboration avec l’OMS, qui nous permettra (ou non) de confirmer ces premiers résultats et qui nous donnera des éléments d’analyse supplémentaires. Je crois qu’il est important également de souligner la progression des cardiopathies ischémiques dans les pays en développement. Elles ne sont plus l’apanage des pays riches comme cela nous était enseigné à l’époque. Les projections de l’OMS portent à 130 % la progression attendue de l’infarctus du myocarde en Afrique contre 30 % dans les pays développés. Aujourd’hui, 80 % du fardeau des maladies 24 | DOCTINEWS | #70 | OCT. 2014

cardiovasculaires se trouve en Afrique. Les pays occidentaux ont fait beaucoup de progrès grâce à la prévention, ce qui n’est pas le cas chez nous, alors que nous assistons à une explosion des facteurs de risque tels que le diabète, l’HTA, le tabagisme, la sédentarité, le stress, l’obésité… De plus en plus de jeunes sont concernés dans les pays africains alors qu’ils sont en plein rendement. Les AVC sont à l’origine d’importants handicaps qui coûtent chers aux Etats et toutes les études prouvent que traiter l’HTA est un bon exemple d’économie.

l’arsenal thérapeutique dans le domaine de la cardiologie ces dernières années. Sont-ils facilement accessibles au Maroc ?

Les dispositifs de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) et du Ramed ont-ils facilité la prise en charge des patients ?

Le ministère de la Santé vient de signer une convention destinée à accélérer le processus d’élaboration des protocoles thérapeutiques. Que représentent ces protocoles pour vous ?

Nous espérons, à terme, qu’ils permettront aux patients d’accéder à tous les soins et

D’une manière générale, nous disposons au Maroc de tous les traitements nécessaires, mais certains sont meilleurs que d’autres et nous aimerions les avoir à disposition plus rapidement. Cependant, dans certains cas, la mise à disposition sur le marché marocain ne résout pas le problème car il s’agit de traitements excessivement chers que peu de patients peuvent s’offrir.

Les référentiels sont importants

TRAITER L'HYPERTENSION EST UN BON EXEMPLE D'ÉCONOMIE traitements dont ils ont besoin. Actuellement, nous percevons chez certains patients une meilleure adhésion au traitement, mais dans certains cas seulement, car tous les traitements ne sont pas pris en charge et le montant de la prise en charge n’est pas toujours suffisant. L’hypertension artérielle, par exemple, n’est reconnue au titre d’Affection de longue durée (ALD) que si elle est sévère.

De nouveaux traitements sont venus enrichir

aussi bien pour les organismes payeurs que pour les professionnels de santé et pour les patients. Ils garantissent une pratique dans le respect de l’éthique professionnelle et sont un support en cas de litige. Ils facilitent également le remboursement des prestations. La SMC participe à l’élaboration de référentiels, mais pas au rythme souhaité. Nous travaillons actuellement à l’élaboration de référentiels dédiés à la maladie coronaire, un vaste domaine qui englobe le syndrome coronaire aigu ST+, le

ST-, le suivi post-infarctus… Le principe consiste à faire participer un maximum de confrères pour obtenir une représentativité de la profession (villes, secteurs…), mais il faut tenir compte de l’avis et de la disponibilité de chacun, ce qui ne permet pas toujours d’avancer au rythme prévu.

Selon vous, que manque-til au Maroc pour dynamiser l’activité de recherche ?

Il manque deux éléments essentiels : les moyens et la formation. J’ai travaillé pendant une certaine période en France où, dans le cursus de formation des médecins, en particulier celui des internes, une période de près six mois est consacrée à l’activité de recherche dans un laboratoire. Cette expérience permet d’initier le futur praticien, de cultiver son esprit à la recherche et peut lui donner envie de se diriger dans ce domaine ensuite. Au Maroc, les futurs médecins n’ont pas ces acquis. Il faut, bien entendu, des centres de recherche à l’instar de l’Inserm, par exemple, où l’interne, déchargé du reste de ses activités, peut mener des travaux de recherche. Il faut également gratifier ces efforts pour encourager les candidats et stimuler la recherche fondamentale.

Auriez-vous un message à transmettre aux futurs cardiologues ?

Je leur dirais : il faut rejeter la médiocrité et ne pas baisser les bras même quand les moyens ne sont pas là. La cardiologie est une spécialité extrêmement séduisante, passionnante, très riche et, comme pour tout autre chose, il faut lutter pour parvenir à atteindre ses objectifs. Il faut avoir la passion du métier.

OCT. 2014 | #70 | DOCTINEWS | 25

ASSOCIATION MAROCAINE CONTRE LA CÉCITÉ

UN COMBAT SANS MERCI CONTRE LE GLAUCOME Créée en 2005, l’Association marocaine contre la cécité (AMC) mène un combat acharné contre le glaucome au Maroc. Ses médecins, tous bénévoles, sillonnent le Royaume à longueur d’année pour sensibiliser la population sur les dangers de cette pathologie silencieuse et aider à son diagnostic précoce.

ace à cette situation alarmante, des médecins ophtalmologistes ont décidé de réagir. Ils ont eu l’idée de créer en 2005 une association dédiée à la sensibilisation et au dépistage de cette maladie. Appelé à l'origine Association marocaine contre le glaucome (AMG) et rebaptisé ensuite Association marocaine contre la cécité (AMC), cet organisme est présidé par le Dr Sidi Mohammed Ezzouhairi, fondateur de la clinique Bassar à Mohammedia. Il vise également à améliorer la prise en charge des patients démunis à travers la contribution à la création de centres de traitement et d’investigation. « L’idée de créer une association contre le glaucome est née d’un constat à la fois amer et révoltant. Régulièrement, des patients atteints de cécité due au glaucome se présentent à nos cabinets sans que nous puissions les aider à retrouver la vue. Pourtant, les moyens de diagnostic et les traitements existent et permettent d'éviter cette situation. Nous avons donc pensé à créer une association destinée à aider la population à mieux connaître cette pathologie et la sensibiliser sur ses complications désastreuses. Depuis 2005, nous avons initié plusieurs campagnes d’envergure dans différentes régions du Maroc qui ont

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permis de diagnostiquer et de prendre en charge de très nombreux patients qui ignoraient jusqu'alors totalement leur maladie », explique le Dr Ezzouhairi.

ACTION ENVERS LES DÉMUNIS

Les campagnes ciblent surtout les personnes démunies, issues des régions enclavées et éloignées des structures de soins. Elles mobilisent plusieurs ophtalmologistes, orthoptistes et infirmiers et nécessitent au préalable un travail de tri effectué par des associations locales. Celles-ci se basent sur des critères bien définis, fournis par l'association, notamment l'âge, qui constitue l'un des facteurs de risque les plus importants pour le glaucome, la myopie, l’hérédité et la présence de pathologies cardiovasculaires. Lorsque le tri est

Environ 85 % des patients atteints de glaucome ignorent leur maladie

effectué, l'équipe installe le matériel sur place et entame le dépistage. Au terme de cette opération, les personnes sont classées en patients à glaucome avéré ou suspect. « Pour les patients qui ont un glaucome avéré, nous leur prescrivons un traitement antiglaucomateux, fourni gracieusement par certains laboratoires pharmaceutiques qui soutiennent nos actions. Nous leur conseillons aussi de consulter un médecin ophtalmologiste dans leur région afin d'assurer leur suivi. Ceux qui ont un glaucome suspect sont, quant à eux, invités à pratiquer d’autres examens complémentaires pour confirmer ou infirmer le diagnostic », poursuit le Dr Ezzouhairi. L’association veille par ailleurs à organiser des campagnes d’envergure lors de la semaine mondiale du glaucome qui a lieu chaque année au cours de la deuxième semaine du mois de mars. Elle profite ainsi de cette occasion pour mobiliser les médias qui jouent, selon le Dr Ezzouhairi, un rôle très important en matière de sensibilisation sur les dangers du glaucome.

MORALISER LE MILIEU ASSOCIATIF

Le combat que mène l’association contre cette pathologie ophtalmique se heurte toutefois sur le terrain à des difficultés qui

ASSOCIATION MAROCAINE CONTRE LA CÉCITÉ UN COMBAT SANS MERCI CONTRE LE GLAUCOME

compromettent grandement la prise en charge des patients. Il en est ainsi de l’utilisation abusive et non contrôlée des corticoïdes qui entraîne une élévation de la pression intraoculaire et peut conduire au glaucome cortisonique. Selon le Dr Ezzouhairi, certaines pharmacies délivrent des collyres contenant des corticoïdes sans ordonnance et sans possibilité aucune de contrôle de leurs effets sur les patients. « Lorsque l’ophtalmologiste prescrit un collyre contenant un corticoïde,

il doit surveiller la pression intraoculaire dans les jours ou les semaines qui suivent l’instauration du traitement pour évaluer son effet sur le patient. Cette surveillance ne peut pas être assurée par les pharmacies qui délivrent le médicament sans ordonnance. Elles exposent donc les patients aux risques des effets secondaires de ces traitements », précise-t-il. Les pratiques malveillantes observées dans le milieu associatif constituent une autre difficulté évoquée par le

praticien. Selon lui, certaines associations qui se disent à but non lucratif organisent des examens « oculaires » dans le cadre de campagnes de dépistage, alors que leur objectif, en réalité, est de vendre des lunettes. « Le principal danger de cette pratique est le manque total de fiabilité de cet examen « oculaire » car il n’est pas effectué par des médecins ophtalmologistes. Les personnes victimes de ces pratiques sont donc exclues de la chaîne de soins oculaires

normale, à savoir le passage chez l’ophtalmologiste pour un examen réel et complet permettant le dépistage du glaucome et d’autres pathologies ophtalmiques. Ces associations ont proliféré depuis quelques années et leurs actions se multiplient dans les différentes régions du Royaume. Je pense qu’il est temps que les autorités compétentes réagissent et mettent un terme à leurs pratiques inacceptables qui privent les patients d’un dépistage précoce », avertit le Dr Ezzouhairi.

QUESTIONS AU DR SIDI MOHAMMED EZZOUHAIRI

PRÉSIDENT DE L’ASSOCIATION MAROCAINE CONTRE LA CÉCITÉ Quel est l’état des lieux de la lutte contre le glaucome au Maroc ?

Les chiffres relatifs au glaucome sont loin d’être rassurants. Sur les 600 000 glaucomateux environ que compte notre pays, près de 38 000 sont déjà devenus aveugles, ce qui représente 15 % des aveugles toutes causes confondues. Pire encore, seuls 10,4 % à 14,6 % des malades sont dépistés et traités. Environ 85 % des patients ignorent donc totalement leur maladie et courent ainsi le risque de perdre un jour la vue. Les choses risquent de s’aggraver lors des prochaines années en raison du vieillissement de la population et de l’allongement de l’espérance de vie. Les chiffres sur le glaucome montrent l’ampleur de la tâche qui doit être accomplie pour améliorer la lutte contre cette maladie

Une lutte qui passe surtout par le renforcement du dépistage…

Oui, mais il ne doit pas être effectué à une grande échelle car le glaucome ne touche qu’entre 2 à 3 % environ de la population âgée de plus de 40 ans. Les grandes campagnes de dépistage ne sont sûrement pas le meilleur moyen de dépister cette maladie au sein de la population générale. Je pense que le

dépistage opportuniste effectué par l’ophtalmologiste à l’occasion, par exemple, d’un changement de lunettes est plus à même de produire de meilleurs résultats.

Quels sont les autres axes sur lesquels il est nécessaire d’agir pour mieux faire face au glaucome ? Il est d’abord primordial d’impliquer tous les acteurs de la chaîne de soins. Le ministère de la Santé a mis en place, en collaboration avec l’Organisation mondiale de la santé, une stratégie visant à renforcer le dépistage. Mais sans une adhésion effective des différents intervenants, elle ne pourra pas atteindre les résultats escomptés. La formation, qu’elle soit continue ou de base, est un autre élément clé de la réussite de toute politique en matière de glaucome. Le nombre de techniciens, et surtout d’orthoptistes assurant la réalisation d’examens complémentaires tels que, par exemple, le champ visuel, est largement insuffisant dans notre pays. Ils sont en plus sous-utilisés. Leur effectif doit impérativement être augmenté à l’avenir pour mieux répondre aux besoins de dépistage de la maladie. Il est aussi très important de lutter contre les facteurs

Dr Sidi Mohammed EZZOUHAIRI

aggravants du glaucome tels que l’éloignement de la population des centres de soins, l’enclavement de certaines régions et de rendre le prix des collyres anti-glaucomateux plus accessible. Ces mesures doivent être renforcées par d’autres visant l’amélioration des pratiques médicales et paramédicales. À ce titre, nous avons créé en janvier dernier la Société marocaine du glaucome (SMG), un organisme scientifique qui devrait contribuer à intensifier les efforts dans ce sens. Dès sa création, la SMG s'est investie totalement dans sa mission. Sa première journée scientifique sera d'ailleurs organisée le premier novembre prochain à Casablanca. OCT. 2014 | #70 | DOCTINEWS | 27

LA MÉLATONINE

UNE HORMONE AUX VERTUS PROMETTEUSES Souvent appelée « hormone du sommeil », en raison de son rôle clé dans la régulation du rythme circadien, la mélatonine, selon des études scientifiques, aurait des vertus bien plus étendues. Elle permettrait notamment d’atténuer les troubles liés à la démence.

dentifiée pour la première fois en 1958, la mélatonine est une hormone sécrétée essentiellement par l’épiphyse, une glande endocrine de l'épithalamus. Les travaux scientifiques menés depuis sa découverte ont permis de dévoiler son mécanisme de synthèse assez complexe, réalisé à partir de la transformation du tryptophane, un acide aminé non synthétisé par l’organisme, en 5-hydroxytryptophane qui, lui-même, donne naissance à la sérotonine. Cette dernière subit une modification via un processus de méthylation et se transforme en mélatonine. L’hormone est ensuite libérée dans la circulation sanguine et le liquide céphalo-rachidien. Le niveau de sécrétion de la mélatonine dépend de plusieurs facteurs, notamment le sexe, l’âge, le cycle menstruel et le stade pubertaire de développement. La lumière est toutefois l’élément qui influe le plus sur la production de cette hormone. Les travaux scientifiques ont en effet révélé que, durant la nuit, la quantité de mélatonine produite par l’organisme augmente considérablement par rapport au jour et atteint son maximum entre 2 et 4 heures du matin. Le taux enregistré durant cette phase peut être 100 fois supérieur à celui observé pendant le jour. Il diminue progressivement et devient

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pratiquement indétectable vers 8 heures du matin. Les recherches scientifiques ont également montré que la mélatonine est un transducteur du signal lumineux qui permet de renseigner sur la durée du jour et de la nuit. Elle joue ainsi un rôle crucial dans la régulation du rythme circadien et permet à l’organisme de s’adapter constamment aux changements de saisons et surtout à l’alternance du jour et de la nuit.

IMPLIQUÉE DANS LE SOMMEIL Bien que l’implication de la mélatonine dans le contrôle du rythme circadien ait été établie depuis longtemps, son mécanisme d’action exact sur le sommeil a constitué pendant de nombreuses années une véritable énigme pour

Avec la collaboration du Dr Mouna BENABDALLAH

Omnipraticienne diplômée en médecine morphologique, esthétique, anti-âge et micro-nutrition

les scientifiques. S’il est vrai que les études ont pu démontrer le rôle de cette hormone dans la régulation du sommeil, ils n’ont pu, en revanche, évaluer son impact sur sa qualité et sa durée. Grâce à des études menées ces dernières années, ce mystère est en passe d’être élucidé. Des chercheurs de l’université McGill, au Canada, ont pu déterminer avec plus de précision le rôle des récepteurs de la mélatonine au niveau du cerveau dans l’induction du sommeil profond. Les résultats de leurs recherches (1), publiés dans The Journal of neurosciences en 2011, ont montré que les récepteurs MT2 (qui constituent avec les MT1 les principaux récepteurs de la mélatonine impliqués dans le contrôle du rythme circadien) sont grandement impliqués dans la facilitation du sommeil profond. Selon les spécialistes, cette découverte constitue une avancée majeure dans la compréhension du rôle exact de la mélatonine dans le sommeil. Elle devrait contribuer à mettre au point, dans un futur proche, des traitements à base de mélatonine qui cibleraient uniquement ce récepteur et permettraient ainsi une meilleure prise en charge de l’insomnie. L'utilisation de la mélatonine aurait également un effet bénéfique sur les troubles de synchronisation du sommeil, notamment le syndrome

DÉCALAGE HORAIRE

UNE SOLUTION D’APPOINT

N-acétyl-5-methoxytryptamine n'est autre que le nom scientifique de la mélatonine, dont la formule chimique (C13H16N2O2) a été découverte par Aaron B. Lerner

d’avance de phase de sommeil (SRPS). Ce trouble, appelé également dyssomnie, est caractérisé par des horaires de sommeil très avancés et des réveils précoces le matin. Il a été démontré que la prise de mélatonine le matin permet de retarder le cycle circadien chez ces patients, les aidant ainsi à s’endormir plus tard.

EFFET SUR LES TROUBLES DE LA DÉMENCE

Outre son implication dans la régulation du rythme circadien, la mélatonine permettrait d'améliorer la prise en charge de certaines pathologies cérébrales. Une méta-analyse (2) conduite en 2006 et réalisée à partir de données issues de trois essais contrôlés contre placebo et randomisés a révélé que la mélatonine pourrait être efficace dans le traitement des troubles comportementaux psycho-pathologiques liés à la démence. Les initiateurs de l’étude ont observé une baisse de certains symptômes de la démence tels que l'anxiété,

l’agitation, l’irritabilité, l’apathie et les hallucinations chez les patients qui avaient suivis un traitement à base de mélatonine. Les résultats de cette méta-analyse confirment ceux d’autres études menées auparavant qui ont mis en évidence le lien entre la baisse de la sécrétion de la mélatonine et les symptômes de démence. Certains spécialistes pensent que la mélatonine pourrait également être utilisée avec succès dans le traitement d’autres pathologies dégénératives, notamment la maladie d’Alzheimer et la maladie de Parkinson. Les preuves scientifiques sur les bénéfices thérapeutiques des traitements à base de mélatonine pour ce type de maladies sont toutefois insuffisantes.

NÉCESSITÉ D'UN ENCADREMENT MÉDICAL

Si la recherche scientifique s'est investie grandement dans l'exploration des perspectives thérapeutiques offertes par la

mélatonine, peu de travaux scientifiques se sont en revanche intéressés à ses effets secondaires, surtout en cas d'utilisation prolongée. Des essais cliniques dédiés aux effets indésirables de la mélatonine à court terme ont révélé plusieurs effets secondaires, notamment une somnolence et une diminution de la vigilance durant les 5 heures qui suivent la prise du médicament, des maux de tête, des troubles gastro-intestinaux, des diarrhées et des crampes abdominales. La mélatonine présente également des contre-indications qu’il convient de connaître avant d’initier un traitement. Elle est ainsi formellement déconseillée aux femmes enceintes et allaitantes, aux personnes atteintes d’insuffisance hépatique, de dépression et en cas de convulsions. Pour limiter le risque d’éventuelles complications et éviter tout abus, les spécialistes conseillent que le traitement à base de mélatonine soit médicalement encadré.

Plusieurs études scientifiques se sont intéressées aux bénéfices de la mélatonine dans le traitement des troubles liés au décalage horaire. Certaines d’entre elles ont montré qu’une prise quotidienne de 1mg, au lever, pendant les jours précédant le départ et de 5 mg au coucher, à l’arrivée, permettent à l’organisme de mieux s’adapter au changement de fuseaux horaires. Pour qu’il soit efficace, le traitement doit toutefois être complété par d’autres mesures, notamment l’exposition à la lumière du jour et la pratique d’exercices physiques à l’extérieur pendant les premiers jours du séjour. Il est également recommandé de se coucher plus tard que d’habitude pendant les quelques jours qui précédent le voyage afin de préparer l’organisme aux changements induits par le passage d’un fuseau horaire à un autre.

RÉFÉRENCES 1- Promotion of Non-Rapid Eye Movement Sleep and Activation of Reticular Thalamic Neurons by a Novel MT2 Melatonin Receptor Ligand. The Journal of Neuroscience, 14 December 2011, 31(50) : 18439-18452 ; doi : 10.1523/JNEUROSCI.2676-11.2011. 2- Jansen SLynn, Forbes D, Duncan V, Morgan DG, Malouf R. Melatonin for the treatment of dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. 3- Effect of Melatonin on Tumor Growth and Angiogenesis in Xenograft Model of Breast Cancer. PLoS ONE, 201 4 ; 9 (1) : e85311 DOI : 10.1371/journal.pone.0085311. OCT. 2014 | #70 | DOCTINEWS | 29

PARFUMS CONTENUS DANS LES COSMÉTIQUES

ATTENTION AUX ALLERGIES

La fuite accidentelle d’une solution perfusée dans le réseau vasculaire vers les tissus environnants témoigne d’une extravasation. Les complications qui en découlent peuvent évoluer d’une simple réaction inflammatoire locale à la nécrose pouvant atteindre l’os et les tendons. Par le Dr Rim Abdellatifi

Responsable de la cosmétovigilance

* CAPM : Centre Anti-poison et de Pharmacovigilance Marocain

es risques actuellement connus liés à l'utilisation de cosmétiques sont essentiellement cutanés, à type d'irritation, de photosensibilisation ou d'allergie. Les autres types de risques infectieux toxiques et cancérigènes sont faibles. Avant sa commercialisation, le risque sensibilisant d'un cosmétique est évalué par différents tests. Mais ces tests ne peuvent pas prévoir tous les risques de sensibilisation, tout comme l'ensemble des tests réalisés sur les médicaments ne peuvent prédire tous les effets indésirables liés à leur utilisation.

diamine) est une substance chimique ajoutée à la plante pour renforcer la teinte et en fixer la couleur sur la peau. Plusieurs cas de réactions allergiques graves à la PPD, avec pour certaines des séquelles définitives sur la peau, sont parvenus au CAPM (1).

IMPLICATION DU MAROC

cosmétiques ont concerné essentiellement l’hypersensibilité retardée, avec un accent mis sur la recrudescence des cas d’allergies. L’analyse de la base de données Vigiflow du CAPM sur les 17 pays qui notifient les effets indésirables des cosmétiques à Vigiflow Uppsala Monitoring Centre (base de données internationales des effets indésirables), a montré que les atteintes de la peau et des phanères sont les plus représentées et qu’elles

Au Maroc, la cosmétovigilance a débuté en 2008 avec la création d’une unité de cosmétovigilance au sein du département de pharmacovigilance du Centre Antipoison et de Pharmacovigilance(CAPM) dont la mission consiste à surveiller et à enregistrer les effets indésirables des cosmétiques. L’unité de cosmétovigilance a généré des alertes dont celle concernant le « Henné à la PPD ». La PPD (paraphényl 30 | DOCTINEWS | #70 | OCT. 2014

DONNÉES INTERNATIONALES

Au niveau international, les données épidémiologiques de la littérature sur les allergies aux

concernent 57 % des effets indésirables des cosmétiques. Ces effets, pour la grande majorité d’ordre dermatologique, sont de nature allergique avec 48 % de rash, 24 % de prurit et 18 % d’urticaire. Il en ressort qu’au cours de la consultation en dermatologie et en médecine générale, les allergies dues aux cosmétiques ne doivent pas être négligées et doivent être prises au sérieux dans le diagnostic. En effet, plusieurs molécules contenues

LA PLUPART DES RÉACTIONS ALLERGIQUES SONT CUTANÉES dans les produits cosmétiques ont été reconnues comme allergènes par le Scientific Committee on Consumer Safety (SCCS) (2), dont les plus allergisantes sont celles qui entrent dans la constitution des parfums, avec plus de 26 molécules identifiées comme « allergisantes » par le SCCS. Dans le passé de tout cet arsenal moléculaire, sept parfums chimiques et un extrait naturel ont été identifiés comme les plus importantes fragrances allergisantes à surveiller (3) à savoir :

Amylcinnamal (alphaamylcinnamal), Cinnamylalcohol (cinnamicalcohol), Cinnamal (cinnamicaldehyde), Eugenol, Geraniol, Hydroxycitronellal, Isoeugenol, Oak moss absolute (extrait naturel).

QUELLES LIMITES ?

Aujourd’hui, les fragrances allergisantes sont utilisées avec des limitations de concentrations afin d’éviter les risques allergiques, sans pour autant les éradiquer. Or, force est de constater que les allergies dues aux fragrances sont toujours d’actualité (4), ce qui nous amène aux questionnements suivants : « La limitation de la concentration des 26 fragrances reconnues allergisantes est-elle suffisante pour protéger les consommateurs non avertis ? Sur le plan préventif, est-ce réellement une solution durable aux nombreuses allergies dues aux fragrances des cosmétiques » ? BIBLIOGRAPHIE

1. T oxicologie, numéro 2, juillet 2009, 15. 2. O PINION on Fragrance allergens in cosmetic products, Scientific Committee on Consumer Safety, 26-27 June 2012. 3. S urburg H, Panten J. Common fragrance and flavor materials : preparation, properties and uses. Weinheim : Wiley-VCH, 2006. 4. Johansen JDFragrance contact allergy : a clinical review. Am J ClinDermatol. 2003 ; 4(11) : 789-98.

OCT. 2014 | #70 | DOCTINEWS | 31

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ABRÉGÉ DE PSYCHOLOGIE PATHOLOGIQUE

DE LA THÉORIE À LA CLINIQUE La psychologie pathologique consiste en l’étude de l’évolution et des transformations du psychisme humain,sans tenir compte des aspects techniques liés aux thérapeutiques. À la fois didactique et synthétique, l’Abrégé de Psychologie pathologique est un ouvrage qui présente les fondements aussi bien théoriques que pratiques de cette discipline.

Titre : Abrégé de psychologie pathologique : théorique et clinique Editeur : Elsevier Masson Nombre de pages : 344 Prix : 330 DH

Rédigé par une équipe de spécialistes en psychopathologie, l’ouvrage, qui en est à sa 11e édition, est destiné aux étudiants en psychologie, psychiatrie, médecine et sciences humaines et sociales, aux médecins praticiens et aux personnels des équipes soignantes. Il a pour objectif de mettre à leur disposition des connaissances de base, des sujets de réflexion et des éléments de recherche qui leur permettent d’approfondir leurs connaissances en matière de psychologie pathologique. Il leur livre aussi les lignes directrices pratiques de cette discipline, fruit de l'expérience clinique et personnelle des auteurs. Dans la première partie de l'ouvrage, l'accent est mis sur les grands concepts théoriques de psychologie pathologique et l’interaction qui existe entre eux. Il est question notamment des théories de développement de la personnalité et des étapes clés de la psychogenèse, qui constituent un préalable indispensable à la compréhension du livre. Les auteurs présentent notamment les caractéristiques du développement psychosexuel chez l'enfant lors des différents stades de la théorie psychanalytique. Ils abordent également la métapsychologie, un concept englobant les aspects théoriques de la psychanalyse, et présentent les fondements de l'appareil psychique. Les différents

QUI EST LE COORDINATEUR DU LIVRE ? Jean Bergeret est psychiatre-psychanalyste et professeur à l'université de Lyon II

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principes, modèles théoriques et concepts fondamentaux de la clinique psychanalytique freudienne (pulsions sexuelles, rêves, fantasmes...) sont abordés en détail avec, en prime, une relecture des théories de Freud en matière de métapsychologie à la lumière des travaux de certains psychanalystes et psychiatres tels que Kohut, Lacan et Klein. Une démarche qui permet au lecteur de suivre l'évolution de la conceptualisation des notions clés de la psychanalyse et d'en connaître la portée réelle. Après l'exposition des fondements théoriques de la psychologie pathologique, les auteurs s'attaquent dans la deuxième partie du livre à l'aspect clinique de la psychopathologie en décortiquant les structures pathologiques chez l'adulte et l'enfant (structures névrotiques et psychotiques, états limites et affections psychosomatiques). Ils présentent les aspects cliniques de chaque pathologie et livrent les outils qui permettent de relier ou de distinguer les différentes organisations pathologiques évoquées. Cette partie dédiée à la clinique contient un chapitre très pratique consacré à l'entretien avec le patient. Les futurs psychologues cliniciens et psychiatres y découvrent les règles de base de cet outil thérapeutique. De par son approche didactique et synthétique, l’Abrégé de Psychologie pathologique est un ouvrage qui va à l'essentiel. Non exhaustif, il constitue toutefois une excellente introduction aux fondements de la psychologie pathologique et invite le lecteur à approfondir les thématiques présentées grâce à sa très riche bibliographie.

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CONGRÈS

D’ICI

AU 11 OCTOBRE 2014

8es Journées des services de cardiologie des hôpitaux militaires Rabat

AU 18 OCTOBRE 2014

Congrès de la Société marocaine de cardiologie Marrakech www.smcmaroc.org

AU 19 OCTOBRE 2014

2e Séminaire d'analyse psychosomatique Marrakech

AU 18 OCTOBRE 2014

6es Journées pharmaceutiques de Meknès Meknès

OCTOBRE 2014

8 Journée scientifique des services des urgences médico-chirurgicales Rabat e

AU 25 OCTOBRE 2014

21e Congrès maghrébin de dermatologie Skhirat

NOVEMBRE 2014

4e Journée de l'auto-immunité Casablanca www.ammais.ma

www.smdermato.org

AU 25 OCTOBRE 2014

5e Congrès international de toxicologie Agadir www.smtca.ma

OCTOBRE AU 1ER NOVEMBRE 2014

Joint congress of pediatric, gastro-enterology, hepatology and nutrition Marrakech www.smgenp.com

OCTOBRE AU 1ER NOVEMBRE 2014

Industrie Pharma Expo 2014 Casablanca www.ipexpo.ma

OCTOBRE AU 1ER NOVEMBRE 2014

Masters World Aesthetic Congress Marrakech www.mwacongress.com

AU 22 NOVEMBRE 2014

33e Congrès de l'Association franco-maghrébine de psychiatrie Fès www.cfmp-fes.com

CONGRÈS

D’AILLEURS

AU 14 NOVEMBRE 2014

14e Congrès de la Société française de greffe de moelle et de thérapie cellulaire Toulouse, France http://www.kobe.fr/sfgm-tc/

AU 16 NOVEMBRE 2014

13th Annual Pain Medicine meeting San Francisco, California http://www.asrameetings.com/

Si vous avez des événements à annoncer, n'hésitez pas à nous informer :

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