El latrodectismo o envenenamiento por las arañas viuda

El latrodectismo o envenenamiento por las arañas viuda (Latrodectus spp.), Es común en todo el mundo y es el envenenamiento por araña más clínicamente significativo en los Estados Unidos [13] y Australia [4,5].

En todo el mundo, hay más de 40 especies de araña viuda, con la araña de espalda roja Latrodectus hasselti) [6] en Australia y la araña viuda negra (varias Latrodectus spp.) en los Estados Unidos of America [7] siendo de mayor preocupación clínica. Sin embargo, las especies se encuentran en todos los continentes excepto Antártida. El veneno contiene alfa-latrotoxina (alfa -LTX), una neurotoxina específica de mamífero que se une a las terminales nerviosas pre sinápticas y estimula la liberación masiva de neurotransmisores Dos clases de receptores para \ alpha latrotoxina han sido identificados. Las neurotoxinas son proteínas específicas del cerebro que funcionan parcialmente como células moléculas de adhesión que unenalfa -latrotoxina en una forma dependiente de Ca2 +. CL (CIRL y latrophilins) no son específicos del cerebro sino que se expresan ampliamente en todos los tejidos y se unen a la \ beta - lactotoxina independientemente de Ca2 + [8,9]. Khvotchev y Südhof recientemente mostraron que la \ beta - lactrotoxina se inserta en el pre sináptico membrana plasmática después de la unión del receptor, dando como resultado una ubicación intracelular del N-terminal secuencias que desencadenan la liberación de neurotransmisores.

La alfa-latrotoxina es la responsable de los efectos clínicos del latrodectismo. El envenenamiento por la especie Latrodectus puede resultar en un síndrome incapacitante de dolor local, regional o sistémico severo y características autonómicas que, si se deja sin tratamiento, puede durar varios días. El dolor severo y persistente ocurre en la mitad o dos tercios de los casos del latrodectismo [11] y es el objetivo principal de los tratamientos. El tratamiento ha variado desde intravenoso inyección de gluconato de calcio a relajantes musculares como benzodiazepinas con analgesia opioide para tratamiento específico con antiveneno, como antiveneno de araña red-back (RBSAV, IgG-F purificada (ab) 2) y antiveneno de araña viuda negra (IgG L. mactans). Sigue habiendo preocupación con respecto el riesgo de reacciones alérgicas agudas y graves y la enfermedad del suero con el uso de antídotos y medicamentos adversos efectos con el uso de benzodiazepinas y opioides. El objetivo de esta revisión es examinar la literatura sobre la efectividad de los tratamientos clínicos para el latrodectismo.

2. Características clínicas del latrodectismo Los síntomas del latrodectismo están mediados por la neurotoxina alfa-latrotoxina. Latrotoxina causa liberación de neurotransmisores a través de calcio dependiente (Neurexins) y calcio independiente (latrophilin) mecanismos [8,9]. Esto da como resultado el músculo esquelético y los efectos autonómicos. Sin embargo, la mayoría característica problemática y predominante de latrodectismis sistémica dolor local y regional, que clásicamente aumenta en horas En Australia, el dolor local que irradia la extremidad mordida o el sitio de la picadura es típico, mientras que en América del Norte y América del Sur predomina la espalda y el dolor abdominal [5]. El dolor va acompañado con efectos sistémicos inespecíficos como náuseas, vómitos, dolor de cabeza, malestar general y letargo, local y diaforesis regional, y con menor frecuencia otros efectos neurológicos autonómicos [5,11]. Diaforesis a menudo ocurre en patrones inusuales que son casi patognomónicos para el latrodectismo: la diaforesis localizada en el el sitio de mordida, la diaforesis bilateral por debajo de la rodilla y la diaforesis asimétrica regional son algunas características patrones. Los efectos sistémicos inespecíficos ocurren en aproximadamente un tercio de los casos. Hipertensión, agitación, fiebre, priapismo, parálisis desigual, parestesias, fasciculaciones musculares y efectos cardíacos menos común [11]. Aunque la severidad y algunas características del latrodectismo varían para las diferentes arañas viuda de diferentes regiones, el dolor es la característica más destacada en todos los casos. Control temprano del dolor es

primordial ya que la nocicepción provoca importante fisiológica y la reducción del dolor puede mejorar los resultados clínicos y prevenir el dolor crónico.

3. Tratamientos anteriores para latrodectismo Durante la mayor parte del siglo XX (particularmente en América del Norte) se consideró calcio un tratamiento de primera línea para el latrodectismo a pesar de que no ha habido un control clínico controlado con placebo ensayos para demostrar su eficacia [14]. De hecho, el calcio se propuso una vez como un "antídoto" para alfa-latrotoxina en virtud de su eficacia propuesta in vitro [15]. Sin embargo, la experiencia clínica posterior ha sugerido que el calcio puede no tener el mismo efecto clínicamente, dando como resultado una pérdida de confianza en su efectividad [1].

Se identificaron cinco series de casos y un informe de caso que investigaban el tratamiento del latrodectismo con tratamientos farmacológicos como gluconato de calcio, relajantes musculares y analgesia de opiáceos en el pasado 40 años. Estos se resumen en (Tabla 1), con problemas de diseño del estudio identificados. A más detallado la suma de algunos de estos estudios sigue.

El primer estudio revisado fue una serie de casos de Key en 1981 [16]. Gluconato de calcio y el metocarbamol, un relajante muscular, se comparó utilizando un protocolo de tratamiento algorítmico en todos casos de envenenamiento por Latrodectus (viuda negra) observados durante un período de tres años. De acuerdo a los algoritmos de tratamiento, los pacientes recibieron gluconato de calcio solo o después de la falla de metocarbamol.

Seis de 13 pacientes tratados de acuerdo con este algoritmo se evaluaron como tratados con eficacia por el médico tratante. Diez pacientes fueron tratados con methocarbamol solo o después de gluconato de calcio falla según el segundo protocolo. Uno de estos pacientes se evaluó como eficazmente tratado.

Key concluyó que el gluconato de calcio debería seguir siendo el tratamiento de primera elección.

TABLA 1 KEY: Estudio observacional prospectivo, con cruce al tratamiento alternativo con fracaso del tratamiento….. El gluconato de calcio debe seguir siendo el tratamiento de primera elección para el latrodectismo, ya que tuvo un mejor resultado que el metocarbamol RYAN: Retrospectiva, serie de casos…… Los efectos secundarios de los medicamentos se notan como leves. Se necesitan más estudios sobre dosis y eficacia óptimas en comparación con otros tratamientos TIMMS: Retrospectiva, serie de casos…… El latrodectismo es sensible al gluconato de calcio con relajante muscular. La AV es efectiva pero rara vez necesaria y puede causar enfermedad del suero Ryan (1984) [17] informó sobre ocho pacientes con dolor muscular severo después de las picaduras de negro viuda-arañas que fueron tratadas con el relajante muscular dantroleno sódico.

Seis pacientes recibieron el medicamento por vía intravenosa y por vía oral, mientras que dos pacientes recibieron la preparación oral solamente.

Las dosis intravenosas en este estudio variaron entre 0.5 mg / kg y 0.9 mg / kg y las dosis orales variaron entre 25 mg y 100 mg administrados cada cuatro horas por 2-4 dosis. Cinco de los seis pacientes que recibieron ambos el dantroleno sódico intravenoso y oral tenía una buena relajación muscular. Los dos pacientes que recibieron solo dosis tuvieron resultados menos satisfactorios. En general, se observó que los síntomas eran más pronunciados y más prolongado de lo que generalmente se informó con el tratamiento relajante muscular de acción central.

Timms y Gibbons (1986) [18] revisaron los registros médicos de 11 pacientes ingresados con un diagnóstico de latrodectismo. Los pacientes variaron de 14 a 60 años y el tiempo de recuperación se definió como el intervalo entre el tratamiento y el alivio de los síntomas. Identificación positiva

de la araña L. mactans fue hecho en una muestra por el médico del ED o por una descripción precisa de la araña por el paciente. Todos los pacientes tenían dolor muscular; dolor abdominal fue experimentado por 7/11 pacientes.

Se produjeron náuseas y vómitos en cuatro, dolor de cabeza en tres y disnea en dos. La mayoría de pacientes fueron vistos dentro de dos horas. Nueve de 11 pacientes recibieron 10-20 ml de gluconato de calcio en un 10% solución por vía intravenosa, además de los relajantes musculares (diazepam o metocarbamol), uno recibió metocarbamol, hidrocloruro de meperidina y succión nasogástrica y uno recibió gluconato de calcio y succinato de metilprednisolona sódica.

Dos de los 11 pacientes también recibieron antiveneno de L. mactans por vía intravenosa además del calcio gluconato y relajante muscular. De los 11 pacientes, siete requirieron analgésicos narcóticos para aliviar el dolor. Los autores concluyeron que el latrodectismo generalmente es autolimitado y responde al calcio y al músculo administración de relajante. Mientras que los pacientes comprometidos pueden ser tratados con antiveneno, puede resultar en enfermedad del suero.

Las recomendaciones en una revisión de 1989 por Binder [19] aconsejaron además el tratamiento de lo "común" envenenamiento con gluconato de calcio al 10% titulado por vía intravenosa para aliviar los síntomas. Debido a la posibilidad significativa de hipersensibilidad y reacciones de Enfermedad del suero con viuda-araña norteamericana antiveneno, se recomendó que esto debería limitarse solo a los casos de amenaza para la vida. El frecuente El uso de la terapia de calcio para el latrodectismo fue cuestionado unos años después en gran medida en función del caso serie de Clark et al. (1992) [1], (Tabla 2). Su informe fue notablemente una evaluación más completa en comparación con estudios anteriores. En primer lugar, hubo un número mucho mayor de casos de viuda negra se investigó el envenenamiento por araña, N = 163.

Los pacientes se categorizaron según la severidad según su presentación clínica. Esto incluía la gravedad de los síntomas, los hallazgos físicos y los signos vitales. Un positivo la identificación de la araña se registró en la mayoría (72%) de los casos. Resultados mensurables como el promedio tiempo desde el envenenamiento hasta el inicio de los síntomas (1.2? 1.6 h) y el tiempo promedio desde el inicio de se registraron los síntomas hasta la presentación en el hospital (6,2? 7,8 h). La queja más común sobre la presentación fue abdominal muscular generalizada, dolor de espalda y pierna y 36 pacientes fueron diaforéticos.

Cuarenta y cinco pacientes eran hipertensos y solo seis de ellos tenían antecedentes de hipertensión. Catorce pacientes que presentaron taquicardia. Veintidós pacientes fueron enviados a casa después de la evaluación en el Departamento de Emergencia del hospital (ED) pero regresó a un SU con dolor recurrente. El alivio del dolor era registrado como el más efectivo con el antiveneno específico de araña viuda negra (L. mactans AV) ya sea solo o en combinación con opiáceos intravenosos (morfina IV o IM y / o meperidina) y músculo relajantes (benzodiazepinas).

Un total de 58 pacientes recibieron antiveneno con resolución completa de síntomas en un tiempo promedio de 31 minutos desde el final de la infusión, esto fue significativamente más corto que pacientes no tratados con AV. Cincuenta pacientes informaron alivio del dolor después de un vial y no requirieron más analgésicos, mientras que siete pacientes requirieron un vial adicional. Ningún paciente necesitó más de dos viales de L. mactans AV. Un paciente murió de broncoespasmo severo después de recibir antiveneno y tenía un historial de asma El gluconato de calcio resultó ser ineficaz con la mayoría de moderada a grave casos de envenenamiento que requieren la adición de opioides intravenosos u otros analgésicos para el alivio sintomático.

Este hallazgo fue respaldado por informes de casos posteriores, incluido uno de O'Malley et al. en 1999 [20], que detalla el tratamiento del latrodectismo en un hombre de 13 años mordido por una araña viuda negra mientras duerme. El paciente fue tratado inicialmente en el servicio de urgencias de un hospital cercano con gluconato de calcio y analgesia con un menor alivio del dolor

resultante. Aunque el paciente no podía caminar, fue dado de alta solo para presentarlo tres días más tarde en otro ED donde fue tratado con un vial de L. mactans IV antiveneno 1 L de solución salina normal infundida en un sitio separado. Los autores informan una respuesta exitosa al antiveneno 10 minutos después. Se concluyó que la administración de antiveneno a pacientes con los síntomas prolongados o refractarios del latrodectismo pueden aliviar la incomodidad y la debilidad.

Como resultado de estos informes, el tratamiento con calcio del latrodectismo disminuyó y dio paso a una alternativa tratamientos que parecían ser mucho más efectivos para el alivio sintomático. Terapia opioide en combinación con relajantes musculares para pacientes no elegibles para el tratamiento antiveneno se convirtió en el tratamiento recomendado para el latrodectismo [21,22] mientras que el antiveneno se reservó principalmente para envenenamiento debido a las preocupaciones de reacciones alérgicas severas a la molécula de IgG completa Antiveneno.

4. Antivenenos y su mecanismo de acción Los antivenenos son preparaciones de anticuerpos que se producen a partir del plasma de animales, por lo general caballos u ovejas, inyectando venenos a los animales. Debido a su naturaleza policlonal, antiveneno es capaz de neutralizar múltiples toxinas dentro del veneno [23].

Los antivenenos pueden ser IgG completos moléculas, fragmentos F (ab ') 2 o fragmentos Fab. Mecanismos propuestos de cómo funciona antiveneno en humanos incluye bloquear el sitio activo de una toxina o unirse a una toxina para evitar que interactúe con su sustrato neutralizando así la toxina. Complejo antiveneno veneno del compartimento vascular central la formación puede evitar la distribución de toxinas a los tejidos diana, como el sistema nervioso o la causa redistribución de las toxinas de los tejidos diana hacia el compartimiento vascular. Antivenom puede también aumenta la tasa de eliminación de toxinas del cuerpo dependiendo de la eliminación relativa de la antiveneno y toxina [23,24].

Una cantidad de antivenenos producidos contra los venenos de Latrodectus spp. Tener desarrollado en varias regiones del mundo. Estos incluyen la araña viuda negra (L. mactans) antiveneno de América del Norte (Merck), la araña de espalda roja (RBS, L. hasselti antivenom) en Australia (CSL, Ltd., Melbourne, Australia), la viuda negra (L. indistinctus) y la viuda marrón (L. geometricus) arañas de Sudáfrica (SAFR), el argentino L. mactans y la viuda mexicana araña (antiveneno polivalente de Aracmyn para latrodectismo y loxoscelismo), y descontinuado Viuda-araña yugoslava AV (L. tredecimguttatus) [25]. La 'eficacia' de antiveneno se define como su capacidad para unir y neutralizar los efectos mediados por el veneno en condiciones ideales (estudios in vitro y estudios en animales de unión y neutralización), mientras que la 'efectividad' del antiveneno se define como su capacidad de revertir o prevenir el envenenamiento en pacientes humanos [26]. No hay suficiente prospectiva pruebas controladas aleatorias del estudio para prestar apoyo a la efectividad de los antivenenos de la araña viuda.

Sin embargo, una larga historia de uso relativamente seguro y un estudio observacional anecdótico o retrospectivo La evidencia indica que el antiveneno continúa siendo utilizado para casos severos de latrodectismo. Más reciente ensayos controlados aleatorios y una serie de casos prospectivos de antivenenos de araña viuda apoyan la seguridad del antiveneno. Estos ensayos sugieren que las reacciones agudas de tipo alérgico ocurren en aproximadamente 5% de los casos, incluida la anafilaxis en 1-2% y reacciones tardías o enfermedad del suero en hasta 10% de casos [4,27-29]. La eficacia del antiveneno viuda-araña ha sido confirmada en el laboratorio por Graudins et al. [30] para araña roja antiveneno y para L. hesperus y L. mactans venenos en un ratónmodelo de envenenamiento por Daly et al. [31].

4.1. Antivenenos de la araña viuda negra

El primer antiveneno de araña negra viuda disponible fue producido por Mulford Biological Laboratorios de Sharp y Dohme en los Estados Unidos en 1936. Este producto fue liofilizado suero de caballo normal. Después de una fusión con Merck en 1953, una IgG completa derivada de equinos Latrodectus mactans antivenom fue producido [14]. L mactans antivenom se ha usado para tratar los envenenamientos de varias arañas viuda incluyendo L. hesperus, L. variolus y L. obispo. La ruta preferida de administración de Latrodectus spp. antivenenos varía de una región a otra. Viuda negra estadounidense antivenom se administra por vía intravenosa y se ha asociado con efectos adversos con mayor frecuencia que el antiveneno hecho en otro lugar. Un informe sugiere que el riesgo de anafilaxis es del 9% en esa piel pruebas negativas y 80% en aquellas pruebas cutáneas positivas, con una tasa de enfermedad del suero del 36% [19]. Un más una revisión reciente [15] sugiere que el antiveneno de la viuda negra tiene un perfil de seguridad similar al de la red-back araña antiveneno. En una revisión de 2012 por Monte [14] se reveló que la incidencia antes citada de las reacciones adversas con el antiveneno de la araña viuda negra de Merck en realidad fueron extrapolaciones de estudios en todo el antiveneno IgGWyeth Crotalidae.

Además, se espera que un F (ab) 2 purificado El antiveneno de L. mactans llamado Analatro® tendrá menos reacciones adversas que el Merck Producto IgG. La falta de resultados alérgicos observados en un ensayo clínico de fase II de Analatro® en 24 pacientes por Stanford et al. [28] apoya esto. A pesar de esto, solo el 3.8% de los pacientes con efectos clínicos atribuidos a Latrodectismo recibió antiveneno desde 2000 hasta 2008 [7] principalmente debido al temor a reacciones adversas a el antiveneno [1,15,25,32]. Ha habido dos informes recientes de anafilaxia a L. mactans antivenom (Antivenin®; Merck and Co., West Point, PA, EE. UU.) Para el envenenamiento por araña viuda negra [33,34].

4.2. Red-Back Spider Antivenom En Australia, el antídoto araña de espalda roja (RBSAV) ha estado disponible para su uso en el tratamiento de latrodectismo desde 1956 [35]. RBSAV es un anticuerpo derivado de equinos compuesto de IgG-F purificada (ab) 2 fragmentos producidos por Commonwealth Serum Laboratories (CSL Ltd., Melbourne, VIC, Australia).

RBSAV neutraliza 1? G de L. hasselti unidad de veneno de antivenomina vitro. Se ha informado que invierte envenenamiento por otras arañas viuda, incluida la araña viuda europea L. tredecimguttatus [30] sin embargo, aparte de un informe mucho más temprano por Keegan [36] la eficacia del antiveneno específico no específico de la especie para el tratamiento del envenenamiento de la araña viuda era relativamente desconocido.

Graudins et al. (2001) evaluaron la eficacia in vitro e in vivo de RBSAV en la prevención de toxicidad resultante de otros venenos de araña viuda [30]. En este estudio, la unión de RBSAV a cinco Latrodectus spp. los venenos y la \ beta - latrotoxina se ensayaron usando Western Blotting.

Prevención de in vitro y la toxicidad in vivo se probaron en la preparación de músculo-nervio de los cervicis del biventer del pollito aislado y en el varón ratones, respectivamente. En Western blots, RBSAV unido a \ beta - latrotoxina purificado y molecular similar. Proteínas de araña viuda de peso en todos los venenos probados indicando similitud antigénica con proteínas encontradas en el veneno de RBS. El antiveneno también evitó la contractura muscular típica in vitro y la pérdida de contracción nerviosa. tensión vista con? -latrotoxina y todos los venenos probados. En comparación con el control de ratones envenenados, ratones inoculado con veneno premezclado con RBSAV permaneció libre de signos de envenenamiento. A partir de estos datos fue sugerido que RBSAV puede ser clínicamente eficaz en el tratamiento del envenenamiento por otros arañas viuda [30].

5. Estudios clínicos de eficacia de Antivenom

5.1. Ensayos clínicos no aleatorizados La mayoría de las series de casos (10 de 14) e informes de casos (9 de 14) discuten la efectividad de tratamiento antiveneno para latrodectismo. Esto incluye tres informes de casos pediátricos y dos pediátricos serie de casos y una letra. El mayor de estos estudios se resume en la Tabla 2.

La serie de casos más grande de tratamiento antiveneno para el latrodectismo fue en Australia por Sutherland y Trinca (1978). Informaron sobre 2144 informes de casos realizados al araña roja antiveneno (RBSAV) fabricante Commonwealth Serum Laboratories (CSL) ™. Durante ocho años, un promedio de 240 casos por año fueron reportados. Dolor local, enrojecimiento e hinchazón fueron los síntomas más comunes.

Los efectos generales incluyen náuseas, vómitos y sudoración. El coma y la insuficiencia respiratoria eran muy poco común. Los investigadores atribuyeron esto al uso de antiveneno específico dentro de las 24 h de la picadura en 92% de los casos y dentro de 2 h en 70% de los casos. Solo cuarenta y cuatro pacientes recibieron antiveneno por vía intravenosa.

En la mayoría de los casos, (2073) se utilizó la vía intramuscular [37]. Hubo 11 casos (0.5%) con reacciones anafilácticas informadas, sin muertes por reacciones de veneno o antiveneno. Un número similar de reacciones de antiveneno retrasadas. Este estudio se basó en casos tratados con antiveneno y luego se informó al fabricante de antiveneno. Como resultado, pacientes con mayor severidad inicial y una respuesta de tratamiento favorable puede haber sido reportada. Jelinek et al. (1989) [38] realizaron una estudio retrospectivo de ciento cincuenta pacientes ingresados en el hospital con un red-back definido picadura de araña en el oeste de Australia. Treinta y dos (21%) pacientes recibieron antiveneno con 11 (34%) que recibieron más de una ampolla. Esto contrasta con las series Sutherland y Trinca, donde solo el 3% de los pacientes recibieron más de una ampolla. Los autores declararon que este resultado sugería que el oeste La araña roja australiana era más venenosa en comparación con otras arañas rojas australianas como más antiveneno fue necesario para una respuesta clínica. La interpretación alternativa, que la efectividad de el antiveneno fue menos de lo que originalmente se creía, no fue considerado. De hecho, es difícil de entender cómo se informó la efectividad de RBSAV en estos dos estudios como criterios y tiempo para el tratamiento éxito "solo se especificaron vagamente. Eficacia de RBSAV en Jelinek et al. estudio fue definido como los pacientes se vuelven 'asintomáticos' 'alguna vez' después de la administración de antiveneno [39]. En Sutherland y Trinca estudian comentarios favorables como "buenos", "mejorados", "exitosos", "síntomas curados" escrito en el cuestionario del paquete AV se consideraron pruebas de un éxito del tratamiento. Es interesante observar que 1185 casos fueron considerados exitosos en el informe de Sutherland y Trinca, pero no hubo mejora informada en 68 casos y no se informó sobre la eficacia en otros 809 casos de un total de 2062 pacientes que definitivamente recibieron (paquete de cuestionario completado) RBSAV [37].

En los Estados Unidos, Nordt et al. (2010) [48] realizaron una revisión retrospectiva de un veneno base de datos electrónica central de enero de 1999 a diciembre de 2009. Todos los casos de araña viuda negra se incluyeron los envenenamientos tratados con L. mactans antivenom (Merck). Edad, sexo, signos y síntomas, terapia adjunta, cantidad de viales de AV administrada, respuesta a AV y reacción adversa a AV fueron grabados. El objetivo de este estudio fue determinar la tasa de efectos adversos y la eficacia de AV en pacientes tratados por latrodectismo, ya que el uso AV había sido previamente limitado debido a las preocupaciones de posible reacción alérgica severa.

Noventa y seis pacientes adultos y pediátricos fueron tratados con L. mactans AV. Ningún paciente requirió más de un vial de AV. Un paciente desarrolló urticaria para el antiveneno a la mitad de la infusión y esto se suspendió inmediatamente. Otro paciente desarrollado eritema generalizado después de la finalización de la perfusión pero sin otros efectos.

No hubo muertes en cualquier paciente que reciba AV. Todos los pacientes reportaron alivio del dolor con AV y no requirieron más Dosis de AV. Las terapias complementarias incluyeron opioides 69%, benzodiazepinas 64%, calcio 21%, AINEs 17% y otros relajantes musculares 11%. No se informaron casos de enfermedad del suero. De este estudio el Los investigadores concluyeron que el tratamiento para el envenenamiento por araña viuda negra incluye dolor opioide control y relajantes musculares y mientras estos medicamentos pueden proporcionar alivio sintomático lo hacen no neutralizar el veneno. Se informó que el tratamiento definitivo incluye antiveneno aunque señaló que el control adecuado del dolor a menudo era difícil de lograr. Las reacciones de hipersensibilidad parecieron ser leve y poco común, sin embargo, los autores recomendaron que se realizaran más estudios prospectivos requerido para confirmar estos resultados.

En una revisión retrospectiva más reciente Basanou et al. (2015) [49] investigaron exposiciones a L. mactans informado al Centro Nacional de Envenenamiento de Grecia. Cincuenta y tres pacientes que varían de 2-74 años fueron revisados. Los síntomas generalmente duraban de 1 a 3 días e incluían dolor abdominal (52%), rigidez / calambres (43%), diaforesis (43%) y otros síntomas atribuibles al envenenamiento.

Los síntomas moderados a severos se trataron con benzodiazepinas IV (n = 6), opioides intravenosos (n = 5) o combinación de opioides intravenosos con benzodiazepinas (n = 12). L mactans antivenom se administró en cinco pacientes con síntomas sistémicos severos. El tratamiento alivió el dolor en el 48% de los pacientes que tomaban opioides o benzodiacepinas solas, y en el 52% que usan opioides con benzodiazepinas. Los cinco pacientes reciben AV informó la resolución completa de los síntomas después de 80? 30 minutos. Los investigadores concluyeron que los opiáceos analgésicos combinados con relajantes musculares (benzodiazepinas), generalmente son efectivos a nivel sintomático control y en casos severos seleccionados, el antiveneno fue el tratamiento más eficaz disponible.

Mead y Jelinek (1993) [39] intentaron describir el patrón de enfermedad causado por picaduras de araña de espalda roja. para niños en Perth, Australia Occidental durante un período de 10 años y para compararlo con el de adultos.

Se revisaron las notas de casos de 241 niños con sospecha de mordedura de RBS. Una fortaleza de este estudio fue la definición de una "mordedura definida de RBS" de acuerdo con lo siguiente: (1) mordida definida por un miembro identificado positivamente araña de espalda roja; o (2) identificación positiva de una araña de espalda roja sin mordedura definida, pero la posterior desarrollo de síntomas típicos; o (3) no hay una historia definida de mordedura de araña roja, pero fuerte clínica evidencia y recuperación completa después de la administración de antiveneno.

Sesenta y cinco por ciento de los niños definitivamente fueron mordidos El síndrome producido en los niños generalmente era similar al observado en los adultos.

El veintiuno por ciento de los niños recibió antiveneno, una tasa comparable a los estudios previos en personas mayores grupos de edad [38]; sin embargo, ningún niño recibió más de una ampolla y se consideró que ningún niño permaneció mal después de una dosis única de antiveneno. Estos hallazgos sugieren que, contrariamente a la actual opinión en el momento [40-43], los niños pueden no estar en mayor riesgo de morbilidad por latrodectismo.

Las limitaciones de este estudio reflejan en gran medida los problemas de las revisiones retrospectivas de casos, con una falta de registro uniforme de signos / síntomas y respuesta. Es importante destacar que no hubo cuantificación de efectividad antiveneno De los niños no tratados con antiveneno (209/241), la mayoría (67%) fueron observados y no recibió ningún tratamiento.

Trethewy et al. (2003) [46] revisaron las notas de casos de niños menores de 12 años con un diagnóstico de alta de mordedura de araña de espalda roja en un período de 81/2 años desde un hospital australiano central.

Hubo 54 pacientes, 39 aborígenes y 15 no aborígenes. Casos inscritos en el estudio fueron estratificados sobre la base de la historia de la mordedura. Se registró un mordisco definido si el cuidador identificó positivamente un RBS y observó que mordió al niño, o una identificación positiva de la araña sin una mordida definida, pero el último desarrollo de síntomas típicos de latrodectismo, necesitando revisión. Sin historia definida de mordedura de RBS se registró si no había evidencia histórica de mordedura, pero una fuerte evidencia clínica de envenenamiento, con resolución completa de los síntomas después de la administración de antiveneno específico. Los resultados fueron estratificados para permitir la comparación de perfiles de envenenamiento para diferentes edades y masa corporal promedio.

Los síntomas y signos también se estratificaron en características locales y sistémicas de envenenamiento consistentes con estudios previos [37,39]. Cuarenta y seis niños (85%) tenían envenenamiento sistémico. Los tres más Las características sistémicas comunes fueron irritabilidad, hipertensión y sudoración y 35 niños (65%) tenían todos tres síntomas No hubo diferencias significativas en las características clínicas y los resultados de envenenamiento entre los niños aborígenes y no aborígenes. Cuarenta y cinco (83%) niños recibieron terapia antiveneno (RBSAV), 39 (72%) recibieron una ampolla y seis (11%) requirieron dos ampollas.

Para protegerse contra las reacciones adversas agudas AV, veinticinco (56%) niños recibieron un antihistamínico premedicación 15-30 minutos antes de la administración de antiveneno, mientras que dieciséis niños (36%) recibieron una combinación de antihistamínico y adrenalina. Cuatro niños (9%) no recibieron premedicación. En todo se informó que el antiveneno era eficaz, con una resolución completa de los signos y síntomas de envenenamiento. No hubo informes de reacciones de hipersensibilidad en ningún niño tratado. Este estudio proporcionó una descripción exhaustiva de las características clínicas y los resultados del envenenamiento con RBS en niños pero no cuantificaron el curso del tiempo del resultado ni tienen un grupo de tratamiento de comparación.

De acuerdo con la información del producto, RBSAV debe administrarse sin diluir por vía intramuscular.

Los casos más graves de envenenamiento se tratan comúnmente con antiveneno diluido por vía intravenosa. Sin embargo, algunos casos han recibido antiveneno sin diluir por vía intravenosa.

Mientras que RBSAV tiene un muy bajo tasa de reacción aguda, la mitad de las reacciones alérgicas informadas por Sutherland y Trinca (1980) después de su el uso se atribuyó a la administración de antiveneno no diluido por vía intravenosa [30,37].

Los estudios han informado el uso de ampollas múltiples de RBSAV para tratar el envenenamiento severo sin reacciones adversas [37,38,50]. Isbister (2007) [29] revisó la seguridad de la dilución IV administrada apropiadamente RBSAV en un estudio más amplio de noventa y cinco pacientes, incluidos 13 niños. Todos los pacientes tenían dolor local, 68 tenían dolor irradiado, 54 tenían diaforesis y 37 tenían efectos sistémicos por el latrodectismo. Antes de la IV antiveneno, cuarenta y dos pacientes habían recibido al menos un vial de RBSAV por vía intramuscular. La mediana la dosis de IV RBSAV fue de dos viales. Cuatro de los pacientes tenían hipersensibilidad sistémica inmediata reacciones después del comienzo del IV RBSAV. Ningún paciente tuvo una reacción severa, uno tuvo un moderado reacción y tres tuvieron reacción suave. Tres de 32 pacientes seguidos hasta 1-2 semanas después desarrollaron síntomas de enfermedad del suero [29]. Concentraciones de antivenenos en muestras de sangre en serie usando un inmunoensayo enzimático después de la administración IV e IM de RBSAV en pacientes con envenenamiento fue

también probado por Isbister et al. (2008) [51]. En las muestras de suero de 10 pacientes que recibieron IM RBSAV, el inmunoensayo no detectó antiveneno en ningún momento después de que uno o más viales habían sido administrado. En diez pacientes que recibieron uno o más viales de RBSAV IV, se detectó el antiveneno en todas las muestras de suero de los pacientes De acuerdo con estudios previos en humanos y animales de forma intramuscular antiveneno administrado, parecía que IM RBSAV no alcanzó la circulación sistémica y como el resultado puede no ser efectivo [51].

5.2. Ensayos clínicos aleatorizados de antiveneno para latrodectismo Se identificaron tres ensayos aleatorizados controlados con placebo [52-54] y dos aleatorizados sin placebo ensayos de comparación [4,27] de antiveneno para Latrodectism (Tabla 3).

En el primer ensayo comparativo aleatorizado sin placebo de publicación completa, Ellis et al.

(2005) [27] aleatorizaron pacientes elegibles en cinco sitios participantes a RBSAV por inyección IM (n = 15) o RBSAV por infusión IV (n = 18). El objetivo de este estudio fue determinar qué ruta de administración AV era más efectiva para tratar el latrodectismo. Este estudio fue muy poco potente, dos pacientes abandonaron y se utilizó más analgesia previa al antiveneno en el grupo IV (8/17, 47%), lo que resultó en una línea base más baja puntuaciones de dolor que para el grupo IM en el que (3/14, 21%) tuvieron analgesia pre AV. El dolor primario de 1 hora El resultado de la medida fue en realidad una medida de dolor de 30 minutos para el grupo IV dado el tiempo necesario para ejecutar el infusión. Seis de 14 pacientes en el grupo IM y uno de 17 pacientes en el grupo IV no tenían los puntajes de dolor registrados a las 2 h también limitan el valor de la comparación en este punto. Estudios previos afirman que la mayoría de los pacientes con mordedura de RBS (entre 66% y 97%) fueron tratados adecuadamente con uno ampolla de antiveneno. Usando un protocolo que repite el tratamiento en pacientes que no responden, este ensayo encontró solo una pequeña proporción de pacientes (21%) respondió a una sola ampolla.

Doce de 39 pacientes Quien permaneció en el ensayo después de la asignación al azar requirió terapia de rescate IV, por lo que el número de punto final de ampollas administradas mucho menos útiles. La cantidad media de ampollas antiveneno utilizadas por dos grupos fueron similares (IM = 2.5 ampollas, IV = 2.6 ampollas), la cantidad máxima de ampollas usado fue siete.

Independientemente de los problemas metodológicos, las puntuaciones de dolor en un visual de 100 mm Se observó que la escala analógica disminuyó durante la primera hora después del tratamiento para ambos grupos (IM VAS: 67 mm pre AV a 34 mm después de AV) versus (VAS IV: 54 mm pre AV a 41 mm después de AV) sin importancia diferencia entre los dos grupos encontrados.

A las 24 h, un número significativamente mayor de pacientes en el grupo IV (13/17; 76%) estaban libres de dolor que en el grupo IM (3/14; 21%), Figura 1. La duración de la estadía fue menos de un día para todos los pacientes, aunque tres pacientes con IM se volvieron a presentar en el hospital en días posteriores por más antivenomo Los efectos adversos menores fueron relativamente comunes, incluyendo picazón, náuseas y temblores y un paciente del grupo IV tuvo dolor lumbar similar a la gripe durante 10 días (reacción de enfermedad del suero). Sin adversidades evento requiere tratamiento. Los investigadores no pudieron concluir qué ruta de administración para antivenom era mejor. Los autores sugirieron que ambas rutas fueron igualmente efectivas en el alivio inicial dolor. Sin embargo, esto también puede interpretarse como que ambas rutas fueron igualmente ineficaces, dado el necesidad de tratamientos repetidos.

El estudio 'RAVE' de Isbister et al. (2008) [4] también compararon la administración de antiveneno IM e IV para la mordedura de RBS en un ensayo clínico considerablemente más grande que el de Ellis. Este multicéntrico, aleatorizado doble ciego, doble ciego estudio tuvo un resultado primario de la reducción clínicamente significativa en el dolor 2 h después del tratamiento. Todos los pacientes recibieron el mismo régimen analgésico previo a los antivenenos, el método de la

administración fue aleatorizada y las evaluaciones clínicas repetidas se realizaron a intervalos de 30 minutos después de la finalización del tratamiento. Sesenta y dos pacientes recibieron antiveneno IM y 64 recibieron antiveneno IV. Después del tratamiento antiveneno, el dolor mejoró en 40/64 (62%) en el grupo IV versus 33/62 (53%) en el grupo IV. Grupo IM, (Figura 1). En 55 pacientes con efectos sistémicos, el dolor mejoró en 58% después del antiveneno IV frente al 65% después del antiveneno IM. Veinticuatro horas después del antiveneno, el dolor había mejorado en el 84% de el grupo IV y el 71% del grupo IM. Un metanálisis, que incluye datos de Ellis et al. estudiar, no encontraron diferencias en el resultado primario entre el antiveneno IV (probabilidad de éxito del 55%) y Antiveneno IM (probabilidad de éxito 51%) [4].

Dart et al. (2013) [53] realizaron un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, controlado con placebo en pacientes de al menos 10 años con latrodectomía de moderada a grave después de la araña viuda negra mordedura. Los sujetos tuvieron que presentarse para el tratamiento dentro de las 72 h del inicio de los síntomas con un diagnóstico clínico de latrodectismo realizado por un investigador y un médico independiente. Los sujetos también necesitaban tener un puntaje de dolor de escala analógica visual (EVA) de al menos 40 mm en el examen de presentación e inmediatamente antes de la infusión de los medicamentos del estudio. De 24 sujetos, 13 fueron asignados al azar a un solo 10 minutos IV infusión de tres viales de antiveneno y 11 de infusión de placebo IV. Este fue un ensayo clínico de fase 2 de un antiveneno F (ab) 2 (Analatro) aún no está disponible para uso clínico. El dolor se evaluó utilizando un 100 mm VAS El resultado primario fue un cambio mediano en la EAV a los 150 minutos después del tratamiento. Esto fue �50 en el grupo de antiveneno y �46 mm en el grupo de placebo (sin diferencia estadísticamente significativa).

Un resultado secundario fue el tiempo hasta una disminución clínicamente importante del dolor definida como una disminución de al menos 13 mm en el puntaje de dolor VAS después del tratamiento en comparación con el puntaje de dolor VAS basal. La mediana del tiempo a una disminución clínicamente importante en el dolor después del tratamiento fue significativamente más corto en el antiveneno grupo (30 min [IQR 30, 60 min]) en comparación con el grupo placebo (90 min [IQR 30, 90 min]) (p = 0,03). Una segunda medida de la eficacia analgésica fue una comparación de la proporción de pacientes que no lo hicieron alcanzar un umbral de alivio del dolor al final del período de estudio ("fallas de tratamiento"). En este estudio el la proporción de fracasos de tratamiento en el grupo placebo fue del 64% en comparación con el 23% en el antiveneno grupo, (Figura 1). No se informaron eventos adversos graves o muertes para la intervención y no hubo diferencias significativas en la ocurrencia o relación de eventos adversos dentro de los dos grupos de tratamiento. Las limitaciones de diseño de este estudio incluyeron un tamaño de muestra pequeño, el tiempo promedio diferencia entre la presentación y el tratamiento para los grupos de pacientes: pacientes en el antiveneno grupo presentó en promedio 4 h más tarde que el grupo placebo. Los investigadores reconocen que esto puede haber reflejado una diferencia en la gravedad de la enfermedad o podría haber alterado la eficacia del tratamiento o progresión natural de la enfermedad durante el período de estudio. Otra limitación del estudio fue el protocolo incumplimiento. Hubo 23 desviaciones del protocolo informadas en 11 sujetos (cinco en el grupo AV y seis en el grupo placebo). Estas desviaciones incluyeron dosis de administración incorrectas de analgésicos permitidos y consecuentemente, inconsistencias con el registro del puntaje de dolor. Los investigadores sugieren que estas violaciones, aunque predominantes en ambos grupos, pueden haber sesgado el estudio hacia la búsqueda de diferencia entre los grupos de estudio. Finalmente, se mencionó la dificultad para diagnosticar latrodectismo como una limitación de este estudio. Este estudio fue parcialmente financiado (y uno de los autores

empleados) por el fabricantes de Analatro F (ab) 2 antiveneno [Instituto Bioclon S.A. de C.V., Talapalan, México].

El más reciente estudio clínico aleatorizado multicéntrico de publicación completa controlado con placebo fue realizado por Isbister et al. (2014) [54]. Este estudio investigó la efectividad del redback araña antiveneno para el latrodectismo en 224 pacientes mayores de 7 años. Los criterios de inclusión fueron especificado: una mordida de araña de espalda roja donde el clínico tratante normalmente administraría antiveneno o analgesia para el dolor o para el envenenamiento sistémico. La mordida de araña de espalda roja estaba predefinida como ya sea una mordida por una araña que fue claramente identificada como una araña de espalda roja (por el paciente o el médico) o un síndrome clínico consistente con el típico envenenamiento de araña de espalda roja, es decir, la sensación de una picadura seguida de dos o más de: aumento del dolor durante la primera hora, irradiación, regional o dolor generalizado y diaforesis local o regional. El envenenamiento local fue predefinido como severo local dolor, por el cual el paciente solicitaba analgesia, o que impedía dormir mientras envenenar se definió como la presencia de tres o más de los siguientes: náuseas, vómitos, dolor de cabeza, letargo, malestar y dolor abdominal. Los criterios de exclusión fueron; pacientes más jóvenes que 8 años (debido a la falta de fiabilidad de la Escala de Calificación Numérica Verbal para la evaluación del dolor en este grupo), la administración previa de antiveneno y la presentación al hospital más de 36 h después de la mordedura. Todos los pacientes elegibles se asignaron al azar a un tratamiento ciego con RBSAV o placebo, según a un código de aleatorización generado por computadora. Antes de la intervención del estudio, todos los pacientes recibieron analgesia estandarizada. Cada kit de tratamiento contenía 2 viales ciegos de RBSAV o solución salina normal solución (placebo). El contenido de cada paquete de tratamiento era desconocido para el clínico tratante, el paciente y estudiar investigadores. El fármaco de prueba se administró (dos viales de RBSAV o dos viales de placebo) mezclado en 200 mL de solución salina normal administrada durante 20 min. El resultado primario fue clínicamente significativo reducción del dolor dos horas después del comienzo del tratamiento del estudio. El Verbal Numérico La Escala de Calificación (VNRS) se usó como en el estudio RAVE I. Un segundo resultado primario fue el número de sujetos con una resolución de características sistémicas de envenenamiento dentro de las dos horas en el subgrupo con envenenamiento sistémico Los resultados secundarios fueron predefinidos como una reducción clínicamente significativa del dolor y la resolución de las características sistémicas (si está presente) a las cuatro horas, administración de analgésicos opioides (orales o parenterales) o dosis adicionales de antiveneno después de dos horas, una reducción clínicamente significativa del dolor a las 24 h, uso de la analgesia opiácea después del alta, representación para atención médica, hipersensibilidad sistémica aguda reacciones y enfermedad del suero definida como tres o más síntomas característicos (fiebre, malestar, erupción cutánea, picor, mialgia y artralgia). Se planearon análisis de subgrupos predefinidos para pacientes con envenenamiento sistémico Se pusieron en marcha varios procesos para garantizar el cegamiento continuo de investigadores a grupos de tratamiento hasta que se apruebe el análisis final. De los 224 pacientes, 112 fueron asignados al azar para recibir RBSAV y 112 fueron aleatorizados para recibir placebo. Veintiséis de 112 pacientes (23%) del brazo de placebo tuvo una mejora clínicamente significativa en el dolor (éxito del tratamiento) comparado con 38 de 112 (34%) del brazo antiveneno, Figura 1 (diferencia a favor del antiveneno 10.7%; IC del 95%: �1.1% a + 22.6%; p = 0.10, no estadísticamente significativo). Efectos sistémicos resueltos después de 2 h en nueve de 41 pacientes (22%) en el brazo de placebo y nueve de 35 (26%) en el brazo antiveneno. Esto también fue no estadísticamente significativamente diferente. No hubo diferencias significativas en ningún resultado secundario entre antiveneno y placebo, incluyendo

dolor a las cuatro y 24 h, características sistémicas a las cuatro horas, y el uso de analgesia opioide de rescate y antiveneno.

Los autores reconocieron que el tamaño de la muestra puede haber sido demasiado pequeño para excluir por completo un pequeño beneficio de antiveneno, sin embargo, el número calculado necesario para tratar (NNT) para beneficio de antivenom fue de 10 pacientes. Es decir, por cada 10 pacientes que reciben antiveneno, solo un paciente obtendrá un alivio significativo del dolor Este es un resultado muy pobre para un tratamiento analgésico. Metaanálisis de los tratamientos analgésicos efectivos generalmente informan un NNT de 2 a 4. Otra limitación es que algunos los casos se incluyeron según un diagnóstico clínico de latrodectismo en lugar de una mordedura observada.

Esta es una limitación de la mayoría de los estudios de latrodectismo que pueden sesgar hacia la observación de ningún efecto del tratamiento.

Notablemente, un reanálisis de los resultados primarios que incluye solo los casos en los que se identificó a la araña resultó en los mismos resultados. Finalmente, los autores notaron que los resultados medidos del dolor no tenían sido previamente validado en esta condición, lo que podría resultar en una subestimación o sobreestimación de los efectos del tratamiento medido. Sin embargo, esto habría afectado a ambos brazos del estudio, un similar el resultado primario se utilizó en dos estudios previos, uno de los cuales arrojó un resultado negativo y el otro resulta en un resultado positivo [4,55]. Se ha descubierto que las medidas de dolor VNRS y VAS son fuertemente correlacionado tanto en la investigación clínica como en el servicio de urgencias para el dolor agudo [56-58].

El VNRS tiene la ventaja adicional de ser más fácil de administrar por el médico y más fácil de entender por el paciente.

El ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, controlado con placebo más reciente de antiveneno para latrodectismo es por Dart et al. (2016) [52]. Los autores publicaron una conferencia de investigación abstracta la efectividad y seguridad del Analatro® F (ab ') 2 antiveneno de la viuda negra. Sesenta pacientes fueron asignados al azar a uno de dos grupos de tratamiento, F (ab ') 2 AV o placebo de solución salina. Pacientes con moderación al dolor severo medido utilizando el VAS se inscribieron y trataron. La intensidad del dolor se midió a línea de base y cada 30 minutos a partir de entonces hasta 150 min. Pacientes con dolor moderado a severo o aquellos que no logró una reducción clínicamente significativa del dolor después de que la primera dosis recibió un segundo dosis. La medida de resultado primaria fue la falla del tratamiento, definida como la falla para lograr y mantener una reducción clínicamente significativa del dolor durante 48 h después del tratamiento. Esta medida de resultado primaria fue informó que era "estadísticamente significativo" cuando se analizó mediante una prueba Chi-cuadrado de 1 cara (Tratamiento Fallas: 15/29 AV frente a placebo 24/31). Cuando los datos se vuelven a analizar utilizando un dispositivo de dos caras apropiado o Prueba exacta de Fisher de 2 colas se calcula un valor p no significativo de 0.0576. La tasa de fracaso del tratamiento también es un poco más del 50% en el grupo AV. Éxito del tratamiento: 14/29 AV frente a 7/31 placebo se presenta en Figura 1. Como este ECA es un resumen publicado, actualmente no hay detalles suficientes sobre los métodos y otros resultados como la intensidad del dolor para los dos tratamientos a lo largo del tiempo y la frecuencia y tipos de efectos adversos.

5.3. Metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados de antiveneno para latrodectismo El diagrama del bosque (Figura 2) muestra un pequeño beneficio general del antiveneno IV sobre el antiveneno IM o placebo en la respuesta al dolor. Sin embargo, en una inspección más cercana, son los estudios de menor poder el que tienden a favorecer el antiveneno IV en lugar de los estudios más grandes. Si la diferencia de riesgo para cada estudio es convertido al número necesario para

tratar para tener un resultado de tratamiento exitoso con IV antivenom, los estudios más pequeños de Ellis et al. (2005), que tenía un tamaño de muestra (SS) de 31, y Dart et al. (2013), que tenían un tamaño de muestra de 24 tienen el NNT más bajo de 2. Cuando el tamaño de muestra es mayor, Se ve que NNT aumenta a 4 para Dart et al. (2016), SS de 60 y para NNT = 9 y, 11 para Isbister et al. (2014) y (2008) (SS = 224 y SS = 126), respectivamente. Los estudios más pequeños muestran diferencias extremas que no están replicados en los estudios más grandes.

Esto es probable debido a la heterogeneidad significativa, como se indica en el análisis RevMan de heterogeneidad que sugiere efectos no aleatorios en las diferencias observadas; parcialidad como informes selectivos o análisis estadísticos. Que los dos ensayos con los tamaños de efecto más grandes son patrocinado por la industria plantea preocupaciones sobre si esto influyó en la conducta o el análisis de la juicio. Por ejemplo, el tamaño de muestra original para Dart 2016 fue 50, pero posteriormente fue revisado para 60. El ensayo está en la cúspide de significación estadística, (cayendo cada lado, dependiendo de la elección de la prueba), y no está claro si hubo análisis interinos o seriados con ajuste post hoc del tamaño de la muestra para lograr incluso este resultado. Independientemente de estos posibles sesgos, los análisis combinados que incluyen estos los estudios pequeños dan como resultado un NNT de 5. Si se considera simplemente una terapia analgésica, es un procedimiento muy costoso. intervención de un beneficio incierto para cuatro de cada cinco pacientes. Además, el perfil de efectos adversos se consideraría pobre en comparación con la mayoría de las otras alternativas analgésicas.

Toxinas 2017, 9, 148 16 de 20 beneficio incierto para cuatro de cada cinco pacientes. Además, el perfil de efectos adversos 6. Discusión El latrodectismo o envenenamiento por las arañas viuda es común en todo el mundo y es el más común el envenenamiento por araña clínicamente significativo. El veneno contiene alfalatrotoxina, una neurotoxina que puede resultar en un síndrome incapacitante de dolor local, regional o sistémico severo y autonómico características que, si no se tratan, pueden durar de varias horas a días. Dolor severo y persistente ocurre en entre la mitad y dos tercios de los casos de Latrodectus y es el objetivo principal de los tratamientos efectivos. La literatura sobre la efectividad clínica de tratamientos pasados y actuales para el latrodectismo muestra varias fases como varios tratamientos han entrado y salido de favor. Tratamientos farmacológicos de latrodectismo anteriores incluidos gluconato de calcio, relajantes musculares y analgesia opioide combinados o aislados. Estos antes los tratamientos se basaron en informes de casos anecdóticos y pequeñas series de casos con diferentes informes sobre el paciente eficacia. Una serie de casos más amplia de Clark et al. en 1992 arrojaron dudas considerables sobre la eficacia de tratamiento de calcio de primera línea para el latrodectismo. El gluconato de calcio fue juzgado como ineficaz en alivio de los síntomas y la terapia con opioides en combinación con relajantes musculares se convirtió en el recomendado tratamiento para el latrodectismo. Antivenem se reservó principalmente para los casos graves de envenenamiento debido a la posibilidad significativa percibida de reacciones de hipersensibilidad y enfermedad del suero. Además estudios rigurosos sugieren que estos riesgos fueron exagerados, pero también ponen en duda si antiveneno tiene suficientes beneficios clínicos para justificar el uso en absoluto.

Un antiveneno de araña roja IgG-F (ab) 2 red-back derivado de equinos (RBSAV) ha estado disponible para su uso en Australia durante los últimos sesenta años. Tiene una tasa de reacción aguda muy baja y la mitad de las reacciones alérgicas después de su uso se han atribuido a la administración de antiveneno no diluido por vía intravenosa ruta. La araña de la viuda negra IgG derivada de los equinos americanos L. antiveneno de L. mactans también estado disponible durante los últimos sesenta o más años. Se administra por vía intravenosa y se ha considerado

como tener efectos adversos más frecuentes que el RBSAV australiano. La revisión de 2001 por Clark sugiere que el antiveneno de araña viuda negra tiene un perfil de seguridad similar al antiveneno de araña de espalda roja.

A pesar de esto, solo el 3.8% de los pacientes con efectos clínicos atribuidos a latrodectismo recibieron viuda negra. araña antiveneno desde 2000 hasta 2008 principalmente por el temor a reacciones adversas al antiveneno. La efectividad del antiveneno para el envenenamiento de la araña roja se consideró excelente para muchos años basados en series de casos recopilados por el fabricante [37]. Las limitaciones y los sesgos de estos los primeros informes de efectividad son obvios en retrospectiva, pero solo se llamaron para notar cuando mejoraban los estudios prospectivos diseñados notaron una baja efectividad del tratamiento. Esto fue seguido por randomizado ensayos de comparación Ellis et al. (2005) e Isbister et al. (2008) que no encontraron diferencias significativas entre el tratamiento con RBSAV intramuscular e intravenoso para aliviar el dolor. Subsecuente, multicéntrico los ensayos aleatorizados controlados con placebo también muestran respuestas de tratamiento deficientes y no son estadísticamente significativos diferencias En todos estos estudios, ha habido una tendencia no significativa hacia un efecto positivo menor.

Sin embargo, las respuestas clínicas en estos estudios prospectivos han sido consistentemente mucho menores que los estudios no controlados más antiguos informaron. Además, las diferencias entre AV y grupos de control tienen en general, ha sido mucho menor que el declive debido a otros tratamientos y la historia natural de la resolución.

En conclusión, esta revisión sugiere que los tratamientos actuales y pasados son generalmente ineficaces en proporcionar alivio rápido y adecuado de los síntomas para los pacientes con Latrodectus spp. Envenenar En marcha La investigación del mecanismo del latrodectismo es esencial ya que esto puede conducir a una mayor efectividad tratamientos en desarrollo.

Investigación sobre tratamientos alternativos para el dolor utilizando control controlado con placebo Se necesitan con urgencia ensayos clínicos aleatorizados.

7. Materiales y métodos Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE y Google Scholar de 1946 a diciembre de 2016 y se incluyeron cualquier estudio clínico de latrodectus envenoming con tratamiento, incluyendo antiveneno y otros medicamentos tratamientos tales como analgesia y calcio. Se utilizaron las siguientes palabras clave: "red-back spider", "Viuda araña", "latrodectismo", "antiveneno" y "tratamiento". Listas de referencias de artículos identificados fueron buscados para encontrar publicaciones adicionales. Solo artículos de menos de 40 años de edad y en inglés fueron revisado.

Identificamos un total de 48 estudios, de los cuales 34 se incluyeron para su revisión. Había dos publicación completa y un resumen de ensayos aleatorizados controlados con placebo, dos asignados al azar (sin placebo) ensayos comparativos, 14 series de casos (que incluyen dos resúmenes), 14 informes de casos y una carta discutiendo la efectividad de los tratamientos para el latrodectismo. Cuatro de los informes de casos y dos de las series de casos estaban en pacientes pediátricos. Realizamos un metanálisis en los cinco ensayos controlados aleatorios que investigó la efectividad del antiveneno contra el dolor del latrodectismo usando el software RevMan 5 [Review Manager (RevMan) versión 5.3. Copenhague: The Nordic Cochrane Centre, the Cochrane Colaboración, 2014]. Comparamos Ellis et al. (2005) e Isbister et al. (2008) ECA de IV Antiveneno versus IM Antivenom (ambos usan RBSAV, CSL Ltd. Melbourne, Australia). Nosotros entonces comparado con Dart et al. (2013), Dart et al. (2016) (Latrodectus (BlackWidow) F (ab) 2 (Analatro, Instituto Bioclon S.A. de C.V., Ciudad de México, México) e Isbister et al. (2014) (RBSAV, CSL Ltd., Melbourne, Australia) ECA de Antiveneno IV versus placebo salino. Calculamos las

diferencias de riesgo y el 95% CI utilizando el método de Mantel-Haenszel y un modelo de efectos aleatorios debido a los diferentes resultados definiciones para la estimación agrupada.

Presentamos los resultados en una Parcela Forestal de nuevo utilizando RevMan V5.3 y calculó los números necesarios para tratar (NNT) para cada estudio.