Guía para redacción de la evolución médica

GUÍA PARA REDACCIÓN DE LA EVOLUCIÓN MÉDICA Finalidad: Estandarizar la redacción de la evolución clínica con los requisitos mínimos para ofrecer correlación y coherencia con el acto médico llevado en el paciente y ajustarse a los requerimientos de auditoría médica.

Definiciones básicas: 1) Evolución médica: Evaluación diaria de los problemas médicos del paciente y su variación en el tiempo contemplando las medidas diagnósticas y terapéuticas adoptadas.

2) Problema médico: Toda condición médica que implica un menoscabo a la salud y que requiere medidas diagnósticas o terapéuticas.

3) Evaluación subjetiva: Recolección de los síntomas del paciente relacionados con los problemas médicos ya planteados y su variación en el tiempo o que sean parte de un nuevo problema médico.

4) Evaluación objetiva: Examen clínico dirigido a los problemas médicos ya planteados y su variación en el tiempo o para evaluación de un problema nuevo.

5) Apreciación: Discusión crítica de los problemas médicos, las evaluaciones subjetiva y objetiva y los exámenes auxiliares nuevos buscando valorar los cambios en los problemas médicos o replantearlos.

6) Plan: Conducta a seguir luego de la apreciación.

7) Plan diagnóstico: Compendio de la reevaluación subjetiva, objetiva o pedido de exámenes auxiliares nuevos que se llevaran a cabo en el paciente con la finalidad de reevaluar un problema médico o afinar el diagnóstico.

8) Plan terapéutico: Tratamiento farmacológico y no farmacológico a seguir en el paciente para estabilizar o resolver los problemas médicos Desarrollo: 1. Planteamiento de problemas: En la práctica clínica diaria se observa pacientes que acuden por signos o síntomas mas no traen un diagnóstico establecido, muchas veces la causa de sus molestias no es aparente y más aún en un servicio de Medicina interna de hospital nivel III que aglomera pacientes cuyas patologías no pudieron ser diagnosticadas en niveles inferiores, por ello se necesita un método para poder llegar a un diagnóstico correcto.

Este método es el de plantear problemas y a partir de ellos ahondar en el diagnóstico del paciente hasta tener un diagnóstico definitivo o resolver el problema, dichos problemas pueden ser tan simples como un signo o síntoma irresuelto, de mediana complejidad como un síndrome o de alta complejidad como un diagnóstico etiopatogénico. Siempre se debe procurar llevar el problema médico a su mayor nivel de resolución diagnóstica.

Como los problemas al menos al inicio del manejo del paciente no son diagnósticos definitivos deben incluir algunos diagnósticos diferenciales que los puedan explicar y que se colocan en orden del más probable al menos probable, se recomienda entre 3 a 5 diagnósticos

diferenciales en el primer planteamiento, estos se irán descartando o confirmando conforme se cumpla el plan diagnóstico:

Ejemplo: Paciente varón de 33 años que estuvo recluido en un centro carcelario hasta hace 1 mes, acude por 3 semanas de tos productiva con expectoración purulenta, fiebre y sudoración nocturna y baja de peso de 10 Kg. Se plantean los problemas: 1. Sintomático respiratorio D/C Tuberculosis pulmonar D/C Neumonía bacteriana D/C Neumocistosis D/C Neoplasia pulmonar 2. Síndrome consuntivo D/C Tuberculosis pulmonar D/C Neoplasia pulmonar Este planteamiento permite luego hacer una búsqueda bibliográfica sobre los métodos y criterios de diagnóstico de cada patología en el diagnóstico diferencial para poder confirmarla o descartarla. Es importante el orden de probabilidad ya que en algunas ocasiones por razones económicas o administrativas tendremos que optar por trabajar solo algunos de los diagnósticos diferenciales y deberíamos optar por los más probables.

Nótese que si bien el cuadro clínico y epidemiológico es muy sugerente de tuberculosis no se plantea como diagnóstico de certeza hasta tener la confirmación laboratorial.

Para escoger que signos o síntomas deben ser escogidos como problemas debemos elegir aquellos que sean la molestia principal del paciente o aquellos que tengan un menor diagnóstico diferencial para así facilitar el trabajo posterior. Si tenemos un problema que ponga en riesgo la vida este debe ser colocado como principal.

Cuando logremos armar un síndrome este puede ser considerado un problema hasta que se conozca su etiología.

No está determinado el número de problemas por paciente pero se recomienda que si superan los 5 se traten de agrupar para que el enfoque del paciente no se vuelva difuso.

2. Evolución médica: Se debe hacer una evolución de todo paciente al menos una vez al día y esta debe ser completa incluyendo la fecha y hora en la que se escribe y debe tener la firma del interno que la escribe, la firma y sello del residente que la refrenda y la firma y sello del médico asistente que la avala.

En el caso de pacientes delicados se debe hacer una evolución adicional por la tarde y de preferencia debe ser hecha por un médico residente.

En caso de reevaluar y replantear diagnósticos o tratamientos fuera de la hora de visita médica se debe hacer una evolución que los justifique.

En caso de tener el resultado de exámenes auxiliares se deben transcribir y/o comentar en la historia clínica, ya sean evaluados por un médico residente, asistente de Medicina interna o de otras especialidades.

Todos los procedimiento realizados en el paciente, desde los más simples como una curación o toma de muestra hasta procedimientos complejos como intubación o biopsias que se lleven a cabo por los internos, residentes o asistentes del servicio deben estar documentados en la historia clínica inmediatamente después de realizados consignando fecha, hora y responsables.

En la elaboración de la historia clínica previamente ya se consideraron los problemas del paciente, estos los plantea el interno con la ayuda y supervisión del médico residente o asistente, estos problemas son los que encabezan y guían cada evolución médica con la característica de ser dinámicos, es decir pueden inactivarse algunos y aparecer otros en el transcurso de los días, se debe evitar la repetición mecánica de los problemas en todas las evoluciones sin haber analizado si esos son los problemas médicos del paciente el día de hoy.

3. Evaluación subjetiva: Se debe hacer un seguimiento de los síntomas que tuvo el paciente al momento de la elaboración de la historia clínica y su variación en el tiempo consignando si han desaparecido, están mejor, igual o peor que al ingreso.

Asimismo se debe preguntar sobre la aparición de síntomas nuevos que podrían estar en relación con los anteriores o conformar un nuevo problema médico.

Esta parte termina con las funciones biológicas y el historial de glicemias, volumen de drenajes e ingesta del paciente.

4. Evaluación objetiva: Esta parte debe estar precedida de las funciones vitales del paciente tomadas por el interno, se agrega la saturación de oxígeno en pacientes con patología respiratoria o cardiaca aguda o crónica y el peso diario en pacientes con edemas o ascitis.

Se debe hacer un seguimiento de los signos que tuvo el paciente al momento de la elaboración de la historia clínica y su variación en el tiempo consignando si han desaparecido, están mejor, igual o peor que al ingreso.

Además es necesario evaluar los órganos y sistemas que hayan tenido síntomas nuevos y hacer una revisión somera del resto de sistemas para ver si no han variado.

5. Apreciación: Esta es la parte más importante de la evolución médica.

Se debe hacer un análisis de los problemas del paciente en orden considerando como han variado sus síntomas y signos, el resultado de los exámenes auxiliares pertinentes y su interpretación en el contexto del paciente. Esta apreciación se enriquece con las opiniones vertidas en la visita médica.

Se debe procurar analizar todos los problemas médicos y justificar la conducta diagnóstica o terapéutica que se va a tomar.

6. Plan: Como resultado de la apreciación se considera si un problema se ha inactivado, no se va a modificar o requiere un plan diagnóstico o terapéutico, este segmento tiene 2 partes: 6.1. Plan diagnóstico: Se debe plantear las medidas de reevaluación clínica, exámenes auxiliares y procedimientos a realizarse en el paciente para definir mejor los problemas médicos y llegar al mayor nivel diagnóstico, esto incluye la clasificación o estadiaje del diagnóstico.

Este plan debe estar justificado en la apreciación y debe haber al menos un plan por cada problema médico.

6.2. Plan terapéutico: Se debe consignar todas las medidas farmacológicas o no farmacológicas que se realizarán en el paciente para mejorar su estado de salud o su calidad de vida.

Este plan debe estar justificado en la apreciación y debe haber al menos un plan por cada problema médico.

No se aceptan planes como “seguir órdenes médicas” o “continuar tratamiento”.