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EVENTO SENTINELA serviços prestados ao paciente que atingiu o cliente ou paciente. O incidente ocorre durante o processo de recebimento de serviços de saúde. A classificação de causas de um possível erro é denominada Evento Sentinela que, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é um incidente inesperado e indesejável associado aos cuidados ou serviços prestados ao paciente que atingiu o cliente ou paciente. O incidente ocorre durante o processo de recebimento de serviços de saúde. EVENTO SENTINELA
SENTINELA POR APLICAÇÕES DE RADIOTERAPIA 2018 que, de acordo com a Organização A classificação de causas de um possível erro é denominada Evento Sentinela Mundial da Saúde (OMS), é um incidente inesperado e indesejável associado aos cuidados ou serviços prestados ao 0,00090 0,00078 paciente que atingiu o cliente ou paciente. O incidente ocorre durante o processo de recebimento de serviços de saúde. 0,00074 0,00080 0,00070 SENTINELA 0,00060 0,00090 0,00050 0,00080 0,00040 0,00070 0,00030 0,00060 0,00020 0,00050 0,00010 0,00040 0,00000 0,00030 0,00020
SENTINELA POR APLICAÇÕES DE RADIOTERAPIA 2018 POR APLICAÇÕES EM RADIOTERAPIA 2017 / 2018 0,00078
0,00074
0,00022
0,00019 0 0,00019 fev/18 jan/18
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POR PROCEDIMENTOS DE QUIMIOTERAPIA2017 2018 / 2018 SENTINELASENTINELA POR PROCEDIMENTOS EM QUIMIOTERAPIA 0,01600
0,01403
0,01397
0,01400
SENTINELA POR PROCEDIMENTOS DE QUIMIOTERAPIA 2018
0,01200 0,01600 0,00893 0,01000
0,00825
0,01403
0,01397
0,01400 0,00800
0,00633
0,01200 0,00600 0,00893
0,01000 0,00400
0,00825
TRIGGERS 0,00800 0,00200
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TRIGGERS
0,00584
0,00582
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0,00633
0,00600 0,00000
0,00541
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0,00582
0,00584
Triggersé éuma umaferramenta ferramenta medir e investigar possíveis danos ocorridos em função de tratamentos OO Triggers parapara medir possíveis danosago/18 ocorridos em função tratamentos fev/18 mar/18 abr/18 e investigar mai/18 jun/18 jul/18 set/18 out/18 de nov/18 dez/18 0,00400 jan/18 0,00222Improvement) oferecidos paciente. Inicialmente, foi criada IHI (Institute for Healthcare 0,00187 oferecidos aoaopaciente. Inicialmente, ela ela foi criada pelo pelo IHI (Institute for Healthcare Improvement) para o para o Observamos nos gráficos que o índice deaEventos Sentinelas está próximo de 0. e clínico. “Esta ferramenta 0,00200 hospitalar, ambiente hospitalar, mas a equipe do IOV adaptou o ambiente ambulatorial ambiente mas a equipe do IOV a adaptou para opara ambiente 0 ambulatorial e clínico. “Esta ferramenta 0 LEGENDA: Observamos nos gráficos que o índice de Eventos Sentinelas está próximo de 0. nos permite identificar possíveis danos por meio de auditorias multidisciplinares, bemdiscutir como ediscutir e nos permite identificar possíveis danos por meio de auditorias multidisciplinares, bem como 0,00000 TRIGGERS desenvolver planospara para melhoria da assistência por meio da criação de set/18 barreiras de prevenção de risco”, desenvolver planos melhoria assistência por meio da criação de barreiras de prevenção de risco”, jan/18 fev/18 mar/18da abr/18 mai/18 jun/18 jul/18 ago/18 out/18 nov/18 dez/18 explica oooncologista Henrique Zanoni Fernandes. O Triggers é umaDr. ferramenta para medir e investigar possíveis danos ocorridos em função de tratamentos oferecidos explica oncologista Dr. Henrique Zanoni Fernandes. ao paciente. Inicialmente, ela foi criada pelo IHI (Institute for Healthcare Improvement) para o ambiente hospitalar, mas a LEGENDA: Observamos nos gráficos que o índice de Eventos Sentinelas está próximo de 0. equipe do IOV a adaptou para o ambiente ambulatorial e clínico. “Esta ferramenta nos permite identificar possíveis danos por meio de auditorias multidisciplinares, bem como discutir e desenvolver planos para melhoria da assistência por meio da criação de barreiras prevençãoTOOL de risco”, explicade o oncologista Dr. Henrique GLOBALde TRIGGERS - Unidade Quimioterapia São JoséZanoni dos Fernandes.
GLOBAL TRIGGERS TOOL - Unidade de Quimioterapia São José dos
Campos 2017 / 2018 GLOBAL TRIGGERS TOOL - UNIDADE DE QUIMIOTERAPIA SÃO JOSÉ DOS CAMPOS 2017 / 2018 Campos 2017 / 2018
8
8
6
6,01
4
3,78
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2,55 2,362,55
1,92
4 2
5,98
5,70 4,85
6,01
5,70 4,35 4,85
1,82
2,83 3,78 1,91
5,98 1,874,35 1,53
2,26 2,15 1,65 1,34 1,82 1,31 2,83 1,251,92 2,36 2,26 2,15 1,91 1,65 0 0 0 0 0 0 1,34 1,31 1,25 jul/17 ago/17 set/17 out/17 0 jan/17 0 fev/17 0mar/17 abr/17 mai/17 jun/17 0 0 0 nov/17 dez/17 jan/180 fev/18 mar/18 abr/18
02
1,87 1,53
jan/17 fev/17 mar/17 Measure abr/17 #1: mai/17 jun/17 jul/17 ago/17 Measure set/17 #2: out/17 nov/17 dez/17 jan/18 fev/18 mar/18 abr/18 Danos/1000 atendimentos Danos/1000 procedimentos Measure #1: Danos/1000 atendimentos
Measure #2: Danos/1000 procedimentos
GLOBAL TRIGGERS - UNIDADE DE QUIMIOTERAPIA TAUBATÉ 2017/ /2018 2018 GLOBALTOOL TRIGGERS TOOL - Unidade de Quimioterapia Taubaté 2017
GLOBAL TRIGGERS TOOL - Unidade de Quimioterapia Taubaté 2017 / 2018
20,00
13,38
20,00 15,00
9,57
10,00 15,00 5,00 10,00 0,00
5,00 0,00
9,57 0,00
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jan/17 fev/17 mar/17 abr/17 mai/17 jun/17 jul/17 ago/17 set/17 out/17 nov/17 dez/17 jan/18 fev/18 mar/18 abr/18
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Measure #1: Danos/1000 atendimentos Measure #2: Danos/1000 procedimentos jan/17 fev/17 mar/17 abr/17 mai/17 jun/17 jul/17 ago/17 set/17 out/17 nov/17 dez/17 jan/18 fev/18 mar/18 abr/18
Nos gráficos das unidades de quimioterapia de São José dos Campos e Taubaté, observamos que os números de Measure #1:estão Danos/1000 atendimentos Measure pelo #2: Danos/1000 procedimentos eventos/danos identificados, dentro dos padrões estabelecidos benchmarking do Institute for Healthcare Improvement, que analisa a performance de qualidade tendo como referência o IOM – Institute of Medicine. Os triggers LEGENDA: Nos gráficos unidades tratados de quimioterapia de São José dos Campos e Taubaté, observamos que os evidenciados foramdas analisados, e desenvolvido contramedidas.
números de eventos/danos identificados, estão dentro dos padrões estabelecidos pelo benchmarking do Institute for Helthcare Improvement, que analisa a performance de qualidade tendo como referência o IOM – Institute of Medicine. LEGENDA: Nos gráficos das analisados, unidades tratados de quimioterapia de São José dos Campos e Taubaté, observamos que os Os triggers evidenciados foram e desenvolvido contramedidas.
números de eventos/danos identificados, estão dentro dos padrões estabelecidos pelo benchmarking do Institute for