課程簡報-健康雲端第五章老化與精神疾病

老化與精神疾病

老化與精神疾病  介紹  比起其他的年齡層，老年人較少罹患精神疾 病，在所有的精神疾病中，除了認知功能以 外，其他心理功能受損程度也是很低的  這並不表示說，在晚年的精神疾病是不值得 重視的，事實上，在任何年齡層，這都是很 嚴重的問題，而對年長者而言，其情況往往 伴隨著較差的健康及較低的智力水準。

失智症  失智症是由於中央神經系統的退化萎縮而導 致全面性心智功能的下降  失智症可能發生在任何年齡層，只是會隨著 年齡增長增加罹患的機會  來自White (1986) 所研究：在60歲以上罹患失 智症的機率是1%，以後每增加五歲其機率加 倍（65歲是2%，70歲是4%，75歲是8%，80歲 是16%）

失智症 失智症將是嚴重的社會問題，因其症狀的不容易 覺察是主要原因 疾病的末期，照顧病人的責任都落到其配偶及其 兒女的身上，而這些照顧者（大部分是中年或更 老），必須面對沒有記憶力的年長者的一切需要 ，他們會尿失禁且突然的暴怒，且出現一些令人 困擾的行為問題 此外，許多失智症的病人無法辨認出他們自己的 配偶、小孩或親友，因此，要從他們身上得到愛 、親密與分享是不可能的，但是失智症的病人往 往是持續數年之久。

失智症的分類  診斷失智症的第一步是來自病人本身發現自 己在日常生活上遇到的問題  老年人往往是已經到疾病的中期才會至醫院 尋求協助，因為在疾病的早期，他們容易誤 認為這是正常的老化現象

失智症的評量工具  一旦病人的問題被確認後，有一些基本的心智 功能測量要進行  在英國系統最常用的評量工具是  布雷司失智量表（Blessed Dementia Scale）  在美國系統分別是心智狀態問卷（Mental Status Questionnaire， MSQ）和簡式心智量表 （Mini Mental State Examination，MMSE，  在台灣常用的是MMSE

失智症的評量工具    

以上這些評量是詢問病人有關記憶的問題 例：「現在的總統是誰？」 錯誤分數越高，其記憶受損的狀況越嚴重 有些生活上的行為問題也會由家屬回答，這 可以瞭解病人是否能夠獨立生活，是否可以 照顧自己，或需要他人協助的程度有多少  這些量表也可以評估病人在日後的認知功能 進步的指標。

失智症的分類  較為簡單區分失智症的方式為臨床失智評量 表（Clinical Dementia Rating, CDR）  將失智的程度區分為「無失智症狀」、「疑 似失智症」、「輕度失智症」及「中度失智 症」、「嚴重失智症」  內容為測量各項生活功能，包括記憶、方向 感、語言及在家的行為等

CDR (臨床失智評分表)  Hughes等人所發展，評估AD患者「全面性 」的日常生活功能與認知功能障礙程度， 以作為AD嚴重程度的依據。  針對因為「認知功能的變化」所引起的功 能障礙，而非因為醫學、社會、或情緒問 題所引發的功能障礙。  臨床使用對象需要選擇

 考量病人目前的表現與過去功能表現相比 ，而非與一般民眾比較。

CDR (臨床失智評分表)  記憶(Memory)(M)  定向力(Orientation)(O)  判斷與解決問題(Jugement-problem solving)(JPS)  社區事務(Community affairs)(CA)  家居與嗜好(Home hobbies)(HH)  個人照料(Personal care)(PC)

CDR (臨床失智評分表)  「身心障礙等級」分類依據  輕度、中度、重度、極重度  可依據CDR分數申請殘障手冊

 申請外勞  CDR=1 兩位專科醫師同意；CDR=2↑一位專科 醫師同意  以「雇主申請聘僱家庭外籍監護工專用診斷 證明書」向勞委會提出申請

 居家服務補助  CDR分數不同，補助程度不同

CDR (臨床失智評分表)  記憶  評估長期記憶；可由基本資料的記得程度來判 斷  CDR3→忘了我是誰，六親不認

 定向力  時 – 是否記得重要節日？  地 – 在熟悉的地方會不會迷路？

 判斷與解決問題  可用「腳踏車」與「矮冬瓜」這兩題的回答程 度輔助判斷

CDR (臨床失智評分表)  社區事務  自行管理錢財的能力 → 無法判斷時參照「算 術」能力  CDR3「外表看起來即有病態」並非指生理外觀 上的病態；病態→呆滯、無反應

 家居與嗜好  CDR1：「因為打牌下棋會出錯所以不想玩了」  CDR2：有「看電視」的動作但有看沒有進

失智症的分類  對於失智程度的功能描述來自Reisberg (1989a) 的功能評估階段（Functional Assessment Stage, FAST）  病人依據嚴重程度，分為七個階段  階段1 :正常階段  階段2: 個案自覺在認知能力上感受到比以前退 步，但是其他人並沒有注意到  階段3: 在從事較為複雜的工作時，明顯出現記 憶能力的退步，這些工作在以前是沒有問題的

失智症的分類  階段4: 此記憶與認知能力的退步已經影響到 日常生活的功能，例如：財務的處理  階段5: 定義是病人已經無法選擇正確的衣穿 著（例如：冬天選短袖穿）  階段6: 病人無法自行穿衣，也無法照顧自己 的外表儀容整齊，在階段6又依據嚴重程度 細分為五個分階段  階段7: 病人喪失運動與說話的能力，並依據 其嚴重程度分為六個分階段

阿茲海默型失智症  阿茲海默型失智症（Dementia of the Alzheimer type, DAT）  也常稱為AD,或PDD (primary degenerative dementia , 初級退化型失智症)  發生在任何年齡，但是在50歲以前發病的個 案相當少，失智症病因中，阿茲海默型失智 症佔最大的比率，約40至80百分比或更多

阿茲海默型失智症  病人的年齡越大，其第一次呈現的疾病症狀越 嚴重，記憶退化已經影響到日常生活  包括遺忘簡單的操作、指示，在自己的家附近 ，或熟悉的環境迷路  容易遺忘近期發生的事件，例如在短期記憶所 學到的數字、名詞等  失能（Apraxia，無法執行一項日常的行動，例 ：寫字）  喪失視覺辨認的能力（visual agnosia，無法以視 覺辨認出物體

阿茲海默型失智症  症狀晚期，在生病前發生的事物，稱之為遠期 記憶，也將逐漸退化，再認能力也相對變差， 甚至無法辨認出自己的家人與朋友，語言功能 也退化  晚期的症狀，失語症（aphasia）是其特徵，有 些病人是無法說話，稱為布卡失語症（Broca’s aphasia），有些是無法理解別人所說的話，稱 為理解型失語症（Wernicke’s aphasia），有些 病人則是兩種情況都有

阿茲海默型失智症  有些將阿茲海默型失智症的診斷限定在60歲以 後發病，並使用老年性痴呆症（senile dementia ）作為診斷名詞  有些則是以發病年齡作為區分，分為早發性（ 年齡很輕就發病）及晚發性  早發性的失智症其語言功能缺損的較為明顯， 且惡化的速度較快，但是，其病程到了晚期階 段，生存的年數比較長  病人的教育程度、年齡均會影響整個病理過程

阿茲海默型失智症  阿茲海默型失智症的定義是大腦的神經細胞出 現類澱粉斑（senile plaques）及神經纖維叢（ neurofibrillary tangles）  大部分集中在大腦皮層細胞（除了大腦皮層的 視覺區相對其他區域是不容易產生死亡的神經 細胞），一部份會在皮質下區域，主要在杏仁 核、海馬迴及腦幹的部位因此，病人會出現智 力及記憶功能下降的現象  得注意的是，在中央神經系統的一些區域似乎 是不受侵害，包括基底核、小腦及脊髓

阿茲海默型失智症  乙醯膽鹼假說cholinergic hypothesis，乙醯膽鹼 的缺乏與病人記憶力受損有關，無法解釋所有 病人的行為症狀 。  神經細胞退化的影響，例如：受過高等教育的 人較不會罹患失智症，因此，較高的教育水準 意味著其大腦結構組織的較為完整，在症狀出 現前，可以承受神經細胞死亡的量較多，而那 些容易罹患失智症的人，也許原本大腦的運作 就是較無效率，以致於對於神經細胞的死亡更 具敏感性

血管性失智症  血管性失智症（Vascular dementia）是失智症中第二 高的罹患率，與阿茲海默型失智症佔所有失智症的 百分之九十 ，很少發生在55歲以前，平均的發病年 齡是65歲 涵蓋了所有因大腦血管病變而造成的失智症，包括 血管因阻塞而形成栓塞（thrombosis），因血塞（ embolism）造成血管壁剝離，及出血（haemorrhage） ，造成血管附近大腦組織的受損及死亡，死亡的細 胞組織稱為梗塞（infarct） 近來又將所有的血管性失智症稱為多重性梗塞失智 症（multi-infarct dementia, MID）

血管性失智症  梗塞是位於大腦皮質區稱為皮質上血管失智症 （cortical atherosclerotic dementia, CAD），可以 預知的是病人的智力及記憶功能會下降  皮質下血管失智症（subcortical atherosclerotic dementia, SAD）則是指位於皮質下部位的梗塞 ，可以預知的是病人的運動功能會先退化 １、白質中風（lacunar stroke） ２、班氏疾病（Binswanger’s disease）

血管性失智症  單純的多重性梗塞失智症仍然有異於其他失智症的特徵  發病的情況是突發性的變化（除了班氏疾病），不像阿 茲海默型失智症是毫無警訊的緩慢退化  在疾病的變化過程方面，其他的失智症是呈現穩定的退 化，但是多重性梗塞失智症卻是功能急遽下降後，穩定 一段時間甚至病情似乎有進步（約幾個月），又急遽下 降到很糟糕的情況，不斷重複，每一次病人的智力功能 都下降，雖然記憶能力可能是最先受到影響，但其他的 認知能力也受到影響，最後病人會退化到近乎植物人的 程度  死亡的原因與心臟血管疾病有關，例如心臟病發或感染 ，死亡時間平均而言是首次發病後約四年 ，較短

其他的失智症  額葉型失智症（frontal lobe dementia），病人的 特徵是出現額葉功能的退化，包括失去計畫的 能力，無法進行抽象的思考，  衝動性行為及無法產生符合社會規範的行為， 語言功能較早退化（而阿茲海默型失智症是記 憶先退化），  會出現語言失序（confabulating）的現象，即病 人會自行杜撰故事情節或無意義的句子等，以 彌補記憶受損的缺陷

其他的失智症  庫雅氏症（Creutzfeldt-jakob disease, CJD）， 是相當罕見的失智症，平均約一憶中人有一 位  疾病的特徵是運動功能失調，接著才是智力 功能退化，它與一般失智症不同的地方在於 ：庫雅氏症造成死亡的速度很快，約在發病 後一年左右

其他的失智症  1950年時，在新幾內亞高地有一個食人的原始 部落，稱作富雷部落，爆發了一種未知的疾病 ，這種疾病在該部落內漫延開來，造成該部落 許多婦女及小孩得病而死，當地的人稱此病為 枯魯(kuru)。  為了揭開這傳染病之謎，1957年有一位美國病 毒學專家名叫加德賽克醫師，和另一位名叫吉 加斯的醫師，他們兩個人一起進入富雷部落， 著手研究該致命的疾病；他們發現病人先會出 現運動失調的現象，之後會變成癡呆，然後才 死亡；

其他的失智症  加德賽克與吉加斯在患者死亡後，解剖死者的 腦組織時，意外發現死者的腦組織損壞嚴重， 呈海綿狀有許多小空洞，他們同樣的發現了一 件驚人的事實，患者的腦沒有發炎，但卻嚴重 的受損。  目前已經知道的是庫雅氏症是由罕見的病毒所 造成的，這種疾病的病原體由1997年的諾貝爾 生理醫學獎得主史坦利‧布魯希納 (Stanley Prusiner)教授發現

其他的失智症  他發現了一種具有感染力的蛋白質顆粒，稱做 普恩蛋白質（Prion, proteinaceous infectious particle）  此蛋白質在動物身上出現，例如：牛及羊，在 英國，庫雅氏症致命的個案已經有迅速上升的 趨勢。  英國2005年有十四人死於庫雅氏症，在2006年 首六個半月已有十四人喪生，據估計，如果狂 牛症持續，則未來三十年將有多達五十萬英國 人，死於這種透過進食受感染牛肉製品所傳播 的疾病。

其他的失智症 巴金森疾病（Parkinson’s disease），其主要特徵也 是運動不協調，例如：起步走困難及手抖，約有10% 至15%的病人會發展成失智症，值得注意的是 失智症的病人在疾病變化的過程也會出現巴金森疾 病的特徵，但是，兩者最大的差距是，巴金森疾病 的病人其語言能力保存的較為完整，而失智症的病 人會出現語言退化的現象。 有疾病也會出現失智症的特徵，例如水腦症、腦瘤 、AIDS及長期暴露在有毒的化學物質與酒精濫用的 人

其他容易與失智症混淆的疾病  假性失智症（pseudodementia）

由於個案有嚴重的憂鬱情緒，導致生活缺乏動機， 失去動力，對週遭環境漠不關心 與真的失智症有一些地方不同(1)病人的方向感並沒 有退化(2)他們知道自己的能力有退步的現象(3)他們 在認知及記憶能力的表現與其憂鬱情緒有關

其他容易與失智症混淆的疾病 譫妄（delirium），或稱為急性錯亂期（acute confusional state） 譫妄在極短的時間內（數天或數小時）的發病 ，出現急遽的意識模糊，智力、記憶及語言的功 能下降，伴隨著焦躁、焦慮等特質 區分失智與譫妄的症狀: (1)譫妄是急性發病 (2)譫 妄的病人會出現幻覺，失智症病人很少發生(3)譫 妄的病人其注意力非常有限，而失智症病人的注 意力卻是完整的

診斷與測驗的問題  失智症與其他可能疾病較不容易區分的地方 是在發病初期 ，研究指出臨床上約有30% 至 50%的失智症其實是誤診且不知其致病的原 因  阿茲海默型失智症與多重性梗塞失智症的病 人如果其病理原因不同，那麼在某些測驗方 面的表現應該也有所不同，但是兩者又有相 同的症狀，所以很難根據測驗的結果遽下定 論

失智症的記憶改變  研究發現在中年的記憶改變可以預測其罹患失 智症的機率，不過記憶改變僅限於失智症的定 義範圍內。許多的研究均只集中在阿茲海默型 失智症。  阿茲海默型失智症的病人其短期記憶能力下降 ，其原因可能為登錄訊息的問題  在疾病初期，他們在記憶能力的缺損主要來自 登錄新訊息的能力 ，記憶的質（無法區辨相似 的聲音）和量（短期記憶３０秒的內容）皆表 現不佳

失智症的記憶改變  失智症的病人遠期記憶也受到影響  雖然有些說法認為失智症者容易遺忘昨天發生的事 ，卻記得小時候發生的事情，但是研究顯示失智症 在有名人物的姓名及有名事件的測驗中表現低於正 常老年者，而在自傳式的記憶中，其退化的速度更 是嚴重。  較為一致的結論是失智症病人的遠期記憶表現均不 好。失智症病人在提取記憶的能力也不好

語言與語意歷程  最常使用評量失智症病人語言功能的方式，是請病

人唸出對所看到物體的名稱。 病人無法命名（anomia）是阿茲海默型失智症病人常 見的特徵，因為儲存於大腦的相關語言訊息遺失所 致。 研究顯示阿茲海默型失智症病人在特定的字詞與事 件的語言表現比起一般性常用的語言更快消退

總論與回顧  失智症是記憶、智力其語言功能功能逐漸下 降的疾病，並時常伴隨著人格改變及運動能 力的失調  不同的疾病有不同的症狀與發展歷程，雖然 有些疾病與失智症有類似的症狀，但是有不 同的疾病發展歷程  在生理的層次，失智症是由於不同大腦區域 的萎縮，而幾乎所有的失智症均有智力退化 的問題

憂鬱症  臨床上的憂鬱症是指低落的情緒持續一段時間 ，且影響到日常生活功能，他們會有不正確的 罪惡感、覺得自己沒有價值、缺乏生理及心理 上的動力去完成日常的事物，嚴重者甚至有自 殺的計畫與自殺的想法。  年長者的憂鬱症發生率，低於其他年齡層。  年長的憂鬱症有時候會誤認為是假性失智症， 研究發現約有11%的憂鬱症被認為是失智症， 這相當值得重視的情況。

憂鬱症  在晚年會引起憂鬱情緒是一些壓力及負向的 事件，例如第五章所說喪偶，身體疾病及服 用藥物的副作用，也會引起憂鬱症。  研究發現老年人罹患的慢性病越多，其得到 憂鬱症的比率越高。  在一些較為長期慢性疼痛的疾病，例如關節 炎，其情況較之糖尿病（較不疼痛），更是 明顯。此外有研究發現肥胖、記憶能力不好 等都容易引起憂鬱症。

憂鬱症  知覺到的社會支持、經濟問題、遺傳因素、知 覺到的健康狀況、知覺到的照顧、從生病中恢 復的情況、參與活動的程度、參與宗教的程度 、負向生活事件、長期的人際關係困擾，均會 影響到憂鬱症的發生機率。  個體的社經因素、自我控制感及社會支持都可 以獨立的預測憂鬱症。  在一個長期追蹤研究中也指出憂鬱症也可以預 測個體所遭遇的負向事件，也就是說，當個體 越憂鬱，越容易遇到糟糕的事情。

患病機率  年長者罹患憂鬱症的比率較高，在美國約有 10%左右的年長者比起全球平均的1%，相對 而言較高，此外有的研究發現在非機構中的 年長者其憂鬱症比率較高，可能是因為使用 診斷的標準不同。

憂鬱症的癒後與自殺  憂鬱症經過藥物治療後，其恢復的比率，以終生而言約 60% ，短暫的恢復約20%，沒有年齡上的差異。  增加運動量對於年長者來說可以降低憂鬱情緒，但是自 殺的比率並不樂觀，雖然在青少年時期因憂鬱症而自殺 的比率較高，但是年長者採取自殺而成功的情況較多。  約有50%是失敗率，大部分是自殺方式的選擇不同而導 致，有些是因為體力受到限制所致，年長者較多選擇那 些決心要自殺的方式，例如：開槍自殺及上吊，而年輕 組較會選擇溫和的作法，例如：服用從朋友或家人處得 到的藥物，像安眠藥等。

自殺  自殺的原因：年長者通常是為了想逃避從承受 的痛苦與疼痛，而年輕人可能是想藉此改變其 生活情境。  從一些研究結果發現年長的自殺比率與種族與 性別有關，女性白人與男性黑人的自殺率在年 長者是下降的，唯有男性白人的自殺率是上升 的。例如失去配偶後一年內的自殺率很高 。  在英格蘭西部的研究發現年長者的憂鬱症與日 照長短有關。

自殺  在另一個研究中發現60至80歲的男性白人其 憂鬱情緒較高，但是女性則否。  在加拿大的研究發現，年長的自殺率與收入 有關，有些證據指出與年長者的健康狀況、 服用藥物的影響、社會孤立程度及失去親人 有關