Concentrated Growth Factors - Silfradent Academy

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Vi Presentiamo la prima edizione di “Academy Compendium”, la pubblicazione nella quale intendiamo raccogliere gli articoli scientifici relativi alla medicina rigenerativa e all’uso dei fattori di crescita.

Auspichiamo che quanto elaborato dagli Autori in campo medico ed odontoiatrico possa essere di interesse per chi ritiene di approcciarsi a questo argomento.

Buon lavoro Tiziano Batani

Indice • Medicina rigenerativa 5 • Concentrato di fattori di crescita

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nella Guided Bone Regeneration

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• L’utilizzo e l’importanza del CGF • CGF e Bifosfonati 11 • Nuove tecnologie nello Studio Odontoiatrico

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• CGF nel trattamento chirurgico delle Perimplantiti

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• CGF e Rialzo del Seno Mascellare

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• CGF in Ortodonzia 25 • La rigenerazione guidata dei tessuti (GTR): Il futuro è dentro di noi

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• Riabilitazione complessa 31 • Riabilitazione di un quadrante posteriore mascellare

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• Riabilitazione Orale Complessa 38 • Note 42

INFOMEDIX ODONTOIATRIA ITALIANA | LA CONDIVISIONE DEL SAPERE | 1 2019

Medicina rigenerativa La cura è dentro di noi Paola Pederzoli Dott.ssa in Medicina e Chirurgia Dott.ssa in Odontoiatria e Protesi Dentale – Perfezionata in Medicina Estetica e Rigenerativa

Dott.ssa Paola Pederzoli In questa specialità tre fattori sono importanti per ottimizzare il processo rigenerativo: lo scaffold (biologico, naturale o sintetico), fattori di crescita e cellule autologhe

La popolarità iniziale del CGF è cresciuta dalla sua promessa come un’alternativa sicura e naturale all’intervento chirurgico. I promotori del PRP hanno promosso la procedura come terapia basata sull’organismo che ha permesso la guarigione attraverso l’uso dei propri fattori di crescita naturali. Negli ultimi anni, la ricerca scientifica e la tecnologia hanno fornito una nuova prospettiva sulle piastrine.

Gli studi suggeriscono che le piastrine contengono un’abbondanza di fattori di crescita e citochine che possono influenzare l’infiammazione, la perdita di sangue postoperatoria, l’infezione, l’osteogenesi, la ferita, la lacerazione muscolare e la guarigione del tessuto molle. La ricerca mostra ora che le piastrine rilasciano anche molte proteine bioattive responsabili dell’attrazione di macrofagi, cellule staminali mesenchimali e osteoblasti che non solo promuovono la rimozione dei tessuti degenerati e necrotici, ma anche migliorano la rigenerazione e la guarigione dei tessuti.

I fattori importanti Nella medicina rigenerativa, tre fattori sono importanti per ottimizzare il processo rigenerativo: lo scaffold (biologico, naturale o sintetico), fattori di crescita e cellule autologhe. Tutti questi sono presenti in CGF. CGF viene ottenuto mediante un processo di separazione di sangue raccolto in tubi sotto vuoto, utilizzando un medical device speciale (Medifuge, Silfradent srl, Italia). La tecnologia CGF ha una caratteristica interessante: la semplicità e la velocità di centrifugazione consentono una matrice di fibrina più elastica e ricca in fattori di crescita. Utilizzando l’analisi SEM (Electron Scanning Electron Microscopy), Rodella e colleghi (Università di Brescia) hanno mostrato la presenza di una rete di fibrina costituita da elementi sottili e spessi con molte piastrine intrappolate nella rete stessa, rappresentando uno scaffold autologo ottimale.

In aggiunta ai fattori di crescita rilasciati dopo l’attivazione e la degranulazione delle piastrine annoveriamo il fattore di crescita del tessuto endoteliale vascolare (VEGF), il fattore di crescita dell’insulina (IGF), il fattore di crescita trasformante (TGF), il fattore di necrosi tumorale (TNF), il fattore di crescita derivato dal cervello (BDNF) e la presenza di TGF-β1 e VEGF. La presenza di cellule autologhe come le piastrine e leucociti, incluse le cellule CD34+, sono state descrit-

te nel CGF. Le evidenze istochimiche indicano il ruolo delle cellule CD34 + circolanti a livello vascolare: neovascolarizzazione e angiogenesi. La presenza di queste cellule nel PRP, promuove la ricrescita del tessuto. La CGF possiede una buona capacità rigenerativa e di-

versi campi applicativi. L’uso del Plasma Arricchito di Piastrine (PRP) è già da anni una realtà e un’evidenza scientifica verificata dalla comunità medica mondiale in chirurgia plastica nella cura dei grandi ustionati.

I chirurghi plastici e i loro pazienti, traggono enormi benefici nella rigenerazione dei tessuti attraverso il PRP, ottenendo una guarigione chiaramente superiore sia per la qualità del tessuto sia per la rapidità di guarigione. In chirurgia Maxillo Facciale e in Implantologia si conoscono da anni le potenzialità dei Fattori di Crescita Piastrinici PRP (Platlet Rich Plasma) per favorire e stimolare la rigenerazione ossea sia nella gestione degli impianti endossei sia per la guarigione di fratture difficili. Si tratta di una procedura ben documentata ed efficiente, già nel 1970 era stato dimostrato un aumento del 20% della densità dell’osso trabecolare, una riduzione del 40% dei tempi di guarigione e una diminuzione dell’80% del dolore usando il PRP.

I ricercatori hanno studiato questo effetto anche nei problemi parodontali. Le conclusioni sono state che la tecnica PRP rappresenta una ricca fonte di fattori di crescita in grado di promuovere cambiamenti significativi nei danni parodontali e può sopprimere il rilascio di citochine, limitare l’infiammazione e di promuovere in tal modo la rigenerazione dei tessuti.

In Ortopedia i chirurghi conoscono bene come la velocità dei processi di guarigione dei traumi ai tendini e alle superfici articolari migliorano attraverso l’uso dei Fattori di Crescita piastrinici PRP. Il PRP è ormai utilizzato in medicina muscolo-scheletrico con sempre maggiore frequenza ed efficacia. Le lesioni dei tessuti molli, tra cui le tendinopatie e le tendiniti sono state trattate con PRP fin dai primi anni ‘90. Il PRP è stato utilizzato anche per il trattamento di fibrosi muscolare, distorsioni legamentose e lassità capsulare congiunta e nelle lesioni intra-articolari, come l’artrite, l’artro-fibrosi, i difetti della cartilagine articolare, le lesioni meniscali, nei casi di sinovite cronica o infiammazione delle articolazioni.

Valutazioni retrospettive in pazienti trattati con un’iniezione singola di PRP per tendinopatia cronica hanno rivelato che il 78% aveva avuto un netto miglioramento clinico a 6 mesi e avevano evitato un intervento chirurgico. “Eccellenti risultati si hanno anche nella guarigione delle piaghe cutanee nei soggetti diabetici”.

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INFOMEDIX ODONTOIATRIA ITALIANA | LA CONDIVISIONE DEL SAPERE | 1 2019 INFOMEDIX ODONTOIATRIA ITALIANA | LA CONDIVISIONE DEL SAPERE | 1 2018

RIGENERAZIONE

Prolif. Pre Osteob.

Prolif. Pre Osteob.

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Insomma, una tecnica realmente valida che ottimizza i processi di una guarigione tutti i tessuti doveche viene applicata.

Insomma, tecnicainrealmente valida ottimizza i Con la tecnica del CGF, invece, tutto che è neprocessi di guarigione in tutti i tessuti dovequello viene applicata. cessario alla nostra rigenerazione autologo Con la tecnica del CGF invece, tuttoè quello chequindi è ne- è già dentro dinostra noi e lo facciamo lavorare per quindi noi. è cessario alla rigenerazione è autologo In si utilizza CGFper per alopecia giàambito dentro dermatologico di noi e lo facciamo lavorare noi.

In ambitobulbari dermatologico si utilizza CGF per alopecia (impianti e mesoterapia). (impianti bulbari Risulta chiaro cheesimesoterapia). apre un nuovo ed esaltante capiRisulta chiaro si apre un ed esaltante capitolo, una vera che rivoluzione nelnuovo panorama della Medicitolo, una vera rivoluzione nel di panorama Medicina Estetica: l’uso dei Fattori Crescita della Piastrinici nel na Estetica: l’uso della dei Fattori Crescita Piastrinici nel ringiovanimento pellediattraverso la stimolazioringiovanimento della pelle attraverso la stimolazione della rigenerazione cutanea. ne della rigenerazione cutanea.

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+ Aumenti - Senza effetti + Aumenti * Effetto indiretto - Senza effetti * Effetto indiretto

miracolosa? Non di sole rughe è fatto l’invecchiamen-

lagene invecchiato portando il PRP SEMPRE CON IM-

un trattamento di mantenimento ogni anno. Il tutto è

relativamente indolore; si può un è anestetito. Anche gli zigomi appiattiti aggiungono diversi annilagene PULSI TERMICI Aportando 44°. Quindi conSEMPRE un semplice prelievo miracolosa?

Non di sole rughe è fatto l’invecchiamenun trattamento di mantenimento ogni applicare anno. Il tutto invecchiato il PRP CON IMcarta d’identità.

Per fortuna oggidiversi si puòanni ricon-PULSI di TERMICI sangue A venoso periferico possiamo co topicoindolore; venti minuti dell’iniezione. relativamente si puòprima applicare un anestetito.alla Anche gli zigomi appiattiti aggiungono 44°. Quindi con un semplicecreare prelievo L.P.C.G.F. per laperiferico BIOSTIMOLAZIONE cutanea quistare la pienezzaPer e ilfortuna, turgoreoggi dellasigioventù senzadi sangue alla carta d’identità. può riconvenoso possiamo creare I.C.F. per perla laBIOSTIMOLAZIONE RISTRUTTURAZIONE del collagene caderelanello sgradevole effetto “pillow face”senza o viso aL.P.C.G.F. quistare pienezza e il turgore della gioventù cutanea

co topico, venti minuti prima dell’iniezione.

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I fattori di crescita contenuti nelle piastrine sono capaci diversi meccanismi meccanismicellulari cellularitra tracui cui paci di di stimolare stimolare diversi la la migrazione migrazione dei deifibroblasti fibroblasti(le(le la proliferazione proliferazione ee la unità del derma!) derma!)eelalasintesi sintesidel delcollagene, collagene, unità funzionali funzionali del richiamando riattivando lele cellule cellulestaminali staminalipreprerichiamando oo riattivando senti zona che che stiamo stiamotrattando, trattando,migliorando migliorandololo senti nella zona stato della pelle. stato pelle. ÈÈ utile utilepuntualizzare puntualizzareche cheililTrattamenTrattamento con Fattori di to di Crescita CrescitaPiastrinici PiastriniciCGF CGFnon nonè èun unmero mero trattamento estetico, trattamento estetico, ma ma una una metodica metodicabiologica biologicache che tende a ripristinare ripristinare le tende lemigliori miglioricondizioni condizionivitali vitalidella dellanonostra cute cute con stra con un un eccellente eccellentemiglioramento miglioramentodell’estetica dell’estetica della pelle pelle e della e una una ottimizzazione ottimizzazionedei deiparametri parametrifisiologici fisiologici cutanei. La cutanei.

La quantità quantità di di piastrine, piastrine,concentrazione concentrazionee e rilascio dei dei fattori rilascio fattori di di crescita crescitadipendono dipendonofortemente fortemente dal tipo di kit utilizzato, da come dal tipo di kit utilizzato, da comelelepiastrine piastrinesono sonoatattivate e dalla centrifuga utilizzata. Poteva la moderna tivate e dalla centrifuga utilizzata. Poteva la moderna Medicina Estetica lasciarsi sfuggire questa soluzione Medicina Estetica lasciarsi sfuggire questa soluzione

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Concentrato di fattori di crescita (Concentrated Growth Factors – CGF) Un importante strumento nella medicina rigenerativa Dr. Gregorio Martínez-Sánchez, Dott.ssa Paola Pederzoli

Le cellule progenitrici circolanti CD34+ derivate da midollo osseo contribuiscono al rimodellamento e alla riparazione nelle lesioni tissutali.1 L’attivazione piastrinica consente l’accesso a fattori di crescita autologhi che, per definizione, non sono né tossici né immunogenici e sono dunque in grado di accelerare i normali processi di rigenerazione ossea. In generale, un gran numero di studi sul PRP (Platelet-Rich Plasma, ovvero plasma arricchito in piastri-ne) dimostrano che esso stimola la proliferazione e la differenziazione di fibroblasti, osteoblasti, condrociti e cellule staminali mesenchimali.2,3 Il PRP può quindi essere considerato un utile strumento per arricchire la qualità del tessuto osseo rigenerato,4 la guarigione delle ferite,5 la guarigione di imperfezioni6 nei tessuti molli associate a lesioni croniche del tendine che non guariscono, tra cui epicondilite laterale, fascite plantare e degenerazione della cartilagine.2

Il concentrato di fattori di crescita (Concentrated Growth Factors - CGF) è un prodotto autologo che raccoglie in un piccolo volume di plasma un gran numero di fattori di crescita oltre alle cellule staminali CD34+.

Il sangue è una fonte ottimale nella maggior parte delle tecniche di ingegneria tissutale per la guarigione di grandi lesioni. Il CGF (la seconda generazione di PRP) lavora come un adesivo tissutale di fibrina in grado di avere una tenuta emostatica e del tessuto, ma si differenzia dalla colla di fibrina e da altri adesivi tissutali poveri di piastrine perché le sue piastrine possiedono una capacità unica di favorire la guarigione delle ferite e migliorare l’osteogenesi.

Meccanismi

Il CGF è un agente chirurgico emostatico immediato, biocompatibile, sicuro ed efficace, accelera la rigenerazione endoteliale, epiteliale ed epidermica, stimola l’angiogenesi, accresce la sintesi del collagene, favorisce la guarigione dei tessuti molli e duri, riduce le cicatrici cutanee, migliora la risposta emostatica a una lesione, e fa mutare l’inibizione di guarigione di una ferita causata dai glucocorticoidi. L’alta concentrazione di leucociti presente nel CGF aggiunge inoltre un effetto antimicrobico. Inoltre la lipossina A4 rilasciata dalle piastrine conferisce un effetto antinfiammatorio.7

La produzione locale di trombina migliora l’attivazione delle piastrine e la successiva formazione di un tappo emostatico, che riduce ulteriormente il sanguinamento. La produzione di trombina e l’attivazione di piastrine dà avvio inoltre al processo di guarigione delle ferite mediante l’attivazione di cellule trombina-dipendente e angiogenesi piastrine-dipendente. Il CGF riproduce l’ultimo passaggio del sistema a cascata della coagulazione del sangue: la formazione di un coagulo di fibrina.

Il CGF ha una gamma estremamente ampia di applicazioni per la guarigione clinica: nella chirurgia della testa e del collo; in otorinolaringoiatria; nella chirurgia cardiovascolare; nel campo delle ustioni e della guarigione di ferite in chirurgia orale e maxillo-facciale; in chirurgia estetica e nei disturbi del legamento parodontale.

TESI E STUDI SULL'ARGOMENTO • "The Antimicrobial Activity of Concentrated Growth Factor (CGF) Against Periodontal Pathogen Prevotella Intermedia" Master's Degree in Clinical Dentistry Periodontology Research Dissertation by Mubashir Saleem, BPP University, 2007 • "The Antimicrobial Effect of Concentrated Growth Factor (CGF) Against Fusobacterium Nucleatum" by Kristian Vella, MClinDent, 2017 • "The Antimicrobial Activity of Concentrated Growth Factor (CGF) Against Pseudomonas Aeruginosa" by Edward Fenech, MClinDent, 2017 • "The Antimicrobial Activity of Concentrated Growth Factor (CGF) Against Staphylococcus Aureus" by Adam Bartolo, MClinDent • "Antimicrobial Effect of Concentrated Growth Factor (CGF) on Porphyromonas Gingivalis" by Jonathan Mifsud, MClinDent

Risposta emostatica a una lesione: l’iniziale risposta vascolare a una lesione comprende il rilascio di fattori che richiamano piastrine subendoteliali circolanti e attivano le proteine della coagulazione. Le piastrine rispondono aggregandosi e aderendo al sito della lesione, nel quale rilasciano granuli piastrinici contenenti serotonina, trombossano e adenosina, per avviare la coagulazione e la formazione di fibrina.

Concentrato di fattori di crescita

Il CGF esercita i suoi effetti benefici attraverso la degranulazione dei granuli alfa delle piastrine, che contengono fattori di crescita ritenuti importanti nella fase iniziale di guarigione di una ferita. Quando le piastrine bifasiche presenti nel CGF attivato dalla trombina si aggregano, rilasciano fattori di crescita, insieme ad altre sostanze che servono ad accelerare il processo di guarigione, aumentando così la proliferazione cellulare, la formazione della matrice, la produzione osteoide, la guarigione del tessuto connettivo, l’angiogenesi e la sintesi del collagene.

Il primo passo, ossia la secrezione attiva di questi fattori di crescita, principia entro pochi minuti dall’inizio della sequenza di coagulazione, e più del 90% dei fattori di crescita sono secreti durante la prima ora nei primi 3 giorni. Dopo questo scatto iniziale, le piastrine secernono fattori di crescita addizionali per i rimanenti 7 giorni della loro vitalità. Sopraggiungono poi i macrofagi, a causa della crescita vascolare stimolata dalle piastrine, che regolano la guarigione della ferita secernendo alcuni di quegli stessi fattori di crescita addizionali.

Il tasso di guarigione della ferita è determinato dalla qualità della concentrazione piastrinica nel coagulo di sangue all’interno dell’innesto o della ferita, il CGF individua e accresce questo numero iniziale.

Il CGF contiene fattori di crescita piastrinici osteoinduttivi autologhi e una matrice fibrinica osteoconduttiva.8 Nel CGF sono inoltre presenti: cellule TGF-b1, VEGF e CD34+.9 L’impiego di CFG porta a un'eccellente guarigione nel caso di lesione ossee di dimensioni critiche in vivo,8 nel caso di perdita di capelli,10 nella compromissione delle zone periferiche e in caso di ischemia miocardica.11

Esito fisiologico: guarigione delle lesione

Studi condotti sull’uomo hanno dimostrato che CFG può essere vantaggioso e di facile applicazione in chirurgia e in terapia. Il CGF è stato utilizzato in pazienti sottoposti a interventi di chirurgia estetica, tra cui lifting, aumento del seno, riduzioni del seno e nella chirurgia dell’ascensore collo. L’utilizzo di CGF con rendimento emostatico adeguato, nel caso in cui il plasma è povero di piastrine (PPP), è stato applicato anche per creare una tenuta in grado di arrestare il sanguinamento, poiché il PPP contiene più elevate quantità di fibrinogeno, albumina, globuli bianchi, citochine solubili. È stato riportato che il sanguinamento dei capillari si è effettivamente chiuso entro i tre minuti successivi l’applicazione di PRP e PPP. Si è inoltre notato un ulteriore vantaggio nella possibile riduzione dell’uso di elettrocauterizzazione, limitando così il rischio di danni ai nervi adiacenti. Inoltre, il CGF in aggiunta alle cellule staminali CD34+ ha riportato vantaggi significativi in termini di accelerazione nella guarigione delle ferite, di riparazione dei tessuti molli e nella formazione di nuovo osso.

Controindicazioni

Il trattamento con CGF autologo è in genere considerato sicuro in pazienti adeguatamente valutati. I potenziali candidati per il trattamento con CGF dovrebbero essere sottoposti a un pretrattamento di valutazione ematologica al fine di escludere potenziali coagulopatie e disturbi della funzione piastrinica. I pazienti con anemia e quelli con trombocitopenia possono essere candidati non idonei per il trattamento con CGF. Altre potenziali controindicazioni includono: instabilità emodinamica; grave ipovolemia; angina instabile; sepsi; anticoagulanti o terapia farmaco-logica fibrinolitica.

Conclusioni

Il CGF autologo è sostanzialmente una nuova biotecnologia di autoinnesto che ha dimostrato risultati promettenti nella stimo

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lazione e nell’accelerazione dei tessuti molli e nella guarigione e formazione di tessuto osseo. L’efficacia di questo trattamento consiste nell’erogazione locale di una vasta gamma di fattori di crescita e proteine, che mimano e sostengono la guarigione fisiologica della ferita, il processo riparativo dei tessuti e la terapia locale di infiltrazione.

Bibliografia

1. de Boer, H.C. et al. Activated platelets correlate with mobilization of naive CD34(+) cells and generation of CD34(+) /KDR(+) cells in the circulation. A meta-regression analysis. J Thromb Haemost 11, 1583-92 (2013).

2. Sampson, S., Gerhardt, M. & Mandelbaum, B. Platelet rich plasma injection grafts for mu-sculoskeletal injuries: a review. Curr Rev Musculoskelet Med 1, 165-74 (2008).

3. Lee, K.S. et al. Musculoskeletal applications of platelet-rich plasma: fad or future?

AJR Am J Roentgenol 196, 628-36 (2011).

4. Pacifici, L., Casella, F. & Maggiore, C. [Platelet rich plasma (PRP): potentialities and tech-niques of extraction]. Minerva Stomatol 51, 341-50 (2002).

5. Gao, F., Wang, J.X. & Han, Y. [Research Advance on Application of Platelet-rich Plasma in Wound Repair-Review.]. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi 17, 840-3 (2009).

6. Cieslik-Bielecka, A. et al. Autologous platelets and leukocytes can improve healing of in-fected high-energy soft tissue injury. Transfus Apher Sci (2009).

7. Osterman C et al. Platelet-Rich Plasma Increases Anti-inflammatory Markers in a Human Coculture Model for Osteoarthritis.

Am J Sports Med. 2015 Jun;43(6):1474-8 8. Honda, H., Tamai, N., Naka, N., Yoshikawa, H. & Myoui, A. Bone tissue engineering with bone marrow-derived stromal cells integrated with concentrated growth factor in Rattus norvegicus calvaria defect model.

J Artif Organs 16, 305-15 (2012).

8

www.infomedixodontoiatria.it

9. Rodella, L.F. et al. Growth factors, CD34 positive cells, and fibrin network analysis in con-centrated growth factors fraction.

Microsc Res Tech 74, 772-7 (2011).

10. Kang, J.S. et al. The effect of CD34+ cell-containing autologous platelet-rich plasma injec-tion on pattern hair loss: a preliminary study. J Eur Acad Dermatol

Venereol 28, 72-9 (2014).

11. Mackie, A.R. & Losordo, D.W. CD34positive stem cells: in the treatment of heart and va-scular disease in human beings.

Tex Heart Inst J 38, 474-85 (2011).

Via G. DI Vittorio 35/37 47018 S. Sofia (FC) - ITALIA Tel. +39 0543970684 - Fax +39 0543970770 info@silfradent.com www.silfradent.com

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L'utilizzo e l'importanza del CGF nella Guided Bone Regeneration

Dottor Stefano Rosi

CORSI FORMATIVI

Laureato in Medicina e Chirurgia Specialista in Odontostomatologia, Geriatria e Gerontologia, Pronto Soccorso e Terapia d’Urgenza Esperto nell'uso dei Fattori di Crescita Autologhi in campo odontoiatrico, ha acquisito nel tempo una notevole documentazione dei casi clinici trattati. Tiene Corsi di Aggiornamento su tali argomenti in Italia e collabora con importanti ditte del settore. Libero Professionista in Jesi (AN), Direttore Sanitario di BICE srl corso Matteotti, 78 Jesi (An) T. 0731 203586 / 338 2630790 stefano-rosi@virgilio.it

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La GBR (Guided Bone Regeneration) è una tecnica ormai consolidata ed ampiamente conosciuta nel mondo odontoiatrico per le sue applicazioni. Essa consiste nel determinare un aumento della componente ossea precedentemente perduta utilizzando un biomateriale, una membrana ed una sutura.

Ovviamente questi elementi debbono avere determinate caratteristiche e determinate caratteristiche debbono avere i siti riceventi.

Questi ultimi debbono essere attentamente valutati tramite le attuali indagini radiologiche come la CBCT, che ci permettono di conoscere esattamente il tipo di difetto osseo e addirittura di ottenere, al bisogno, una replica anatomica del sito su cui poter preparare l’intervento.

Regola basilare per una GBR è quella di non superare i contorni anatomici del sito ricevente e l’altezza dei picchi ossei contigui.

Per quanto riguarda i materiali necessari, possono essere utilizzati biomateriali diversi, che vanno dall’osso autologo, all’osso omologo, all’osso eterologo e ai materiali allo-plastici.

L’osso autologo considerato giustamente il “gold standard” presenta caratteristiche sicuramente superiori agli altri, in quanto osteogenetico, osteoinduttivo e osteoconduttivo, comporta però lo svantaggio del prelievo.

L’osso omolologo, di non semplice reperibilità e di un costo decisamente elevato, non facilmente viene accettato dal paziente.

L’osso eterologo e i materiali allo-plastici sono di facile reperibilità, hanno un costo relativo e vengono accettati tranquillamente dal paziente. Come proprietà nei confronti della rigenerazione ossea hanno la sola osteoconduttiva, cioè servono esclusivamente come mantenitori di spazio.

Altro componente importante risulta essere la membrana che può essere di differenti materiali e che si distingue in non riassorbibile e riassorbibile. Esse serve a separare e proteggere i piani sottostanti dalla veloce riparazione epitelio-connettivale che andrebbe a contrastare la ben più lenta rigenerazione ossea dei piani sottostanti.

Le membrane non riassorbibili garantiscono sicuramente una protezione molto valida, ma risultano di non facile gestione e più facilmente vanno incontro a scopertura e conseguente infezione.

Quelle riassorbibili sono sicuramente più agevoli da gestire e sono soggette a minori complicanze, anche se importante è il tempo in cui vengono degradate dall’organismo ospite.

Ultimo elemento necessario risulta essere la sutura e la gestione dei lembi. Solo con una

Panorex

Fig. 1

Fig. 2

ad aumentare le caratteristiche meccaniche del particolato, aumentiamo enormemente le caratteristiche biologiche dello stesso, attivando nel sito operatorio le citochine che si liberano dalle piastrine e che agiscono sia con azione diretta che indirettamente, richiamando dal torrente circolatorio le cellule deputate alla rigenerazione tissutale.

Riportiamo ora 2 casi in cui si sono ottenuti aumenti tridimensionali delle creste ossee utilizzando quanto sopra descritto contestualmente al posizionamento impiantare.

1 CASO Soggetto maschile di anni 53, non fuma, iperteso, edentulo dei 42-41-31 con grave deficit osseo orizzontale e verticale. Viene programmata una GBR orizzontale e verticale contestuale all’inserimento di 2 impianti (Alpha Bio SPI) utilizzando Sticky Bone + Membrana Autologa e caricando gli impianti il giorno stesso. Il biomateriale usato è stato Beta Fosfato Tricalcico.

Fig. 3

corretta gestione di questi si può ottenere una GBR. Le suture debbono risultare prive di tensione e questo si ottiene esclusivamente con lembi ben passivizzati.

In questo contesto terapeutico sono comparsi ormai da molti anni i cosiddetti Concentrati Piastrinici, nati con il PRP di Marx, successivamente implementati dal PRGF di Anitua e dal PRF di Choukroun. Ultimo in ordine di tempo, ma non certo come efficacia, il CGF (Concentrated Growth Factors).

Quest’ultimo si ottiene dalla centrifugazione di una provetta di sangue in una Centrufuga dedicata (Medifuge 200 - SILFRADENT).

Dal centrifugato si può ottenere sia un blocco di fibrina (fig. 1) con cui ottenere una membrana autologa (fig. 2), sia un plasma che mescolato ad un biomateriale può dare luogo al cosiddetto Sticky Bone, cioè ad un conglomerato di biomateriale aggregato dalla fibrina autologa (fig. 3).

Situazione pre-operatoria 07/2013

Sticky Bone

Arricchendo il biomateriale con il CGF, oltre

Ricostruzione stereolitografica della mandibola con simulazione del posizionamento implantare 03/2013

Impianti inseriti + Sticky Bone

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Membrana autologa e Lembi suturati

Protesi provvisoria a carico immediato 07/2013

Controllo a 2 mesi

Controllo a 4 mesi

Evoluzione del quadro radiografico nei 2 anni successivi l’intervento: tempo 0, dopo 2 mesi, dopo 4 mesi, dopo 2 anni Protesi definitiva a 5 mesi

Dall’analisi delle immagini radiografiche si può dedurre che lo Sticky Bone, pur distinguendosi dall’osso basale, presentava comunque una modesta radio trasparenza, che dopo 2 mesi andava accentuandosi enormemente, per poi tornare a diminuire dopo 4 mesi e a scomparire dopo 2 anni, non distinguendosi più dall’osso basale.

2 CASO Soggetto femminile di anni 42, fuma 20 sigarette, mobilità di 12 e 11 splintati tra loro, con grave riassorbimento osseo orizzontale e verticale, con una ridotta disponibilità os-

Situazione pre-operatoria 10/2012

Rx postoperatoria 04/2013

sea anche nel senso della lunghezza, dovuta alla presenza del canino contro laterale in inclusione ossea ritenuto palatalmente ed attiguo al sito operatorio. Viene programmata una GBR orizzontale e verticale contestuale all’inserimento di 2 impianti (Alpha Bio ARRC) utilizzando uno Sticky Bone con beta Fosfato Tricalcico + Membrana Autologa. Il carico implantare è programmato in 2 tempi.

Anche in questo caso si manifesta una radio trasparenza che inizialmente si accentua con successiva rimineralizzazione dell’innesto e comparsa di picchi ossei attorno ai collari implantari.

Controllo alla rimozione dei punti con Maryland provvisorio

Dopo 6 mesi 10/2013

Dopo 7 mesi protesi provvisoria 11/2013

Dopo 11 mesi protesi definitiva 03/2014

Controllo CBCT a 4 anni 02/2017 Endorale con visualizzazione del 23 incluso

Tempo 0

Dente 12, ricostruzione stereo litografica, dente 11 Dopo 3 mesi

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Dopo 1 anno

Controllo clinico a 4 anni

Dente 12

Dente 11

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CGF e Bifosfonati

Dottor Stefano Rosi Laureato in Medicina e Chirurgia Specialista in Odontostomatologia, Geriatria e Gerontologia, Pronto Soccorso e Terapia d’Urgenza Libero Professionista in Jesi (AN), Direttore Sanitario di BICE srl Corso Matteotti, 78 Jesi (An) T. 0731 203586 / 338 2630790 stefano-rosi@virgilio.it

Sono ormai più di 15 anni che l'odontoiatria deve confrontarsi con la classe di farmaci che interagiscono sul metabolismo osseo, come gli Aminobifosfonati in primis e il Denosumab più recentemente.

Gli Aminobifosfonati (NBP) sono farmaci largamente impiegati nelle patologie demineralizzanti, sia in campo oncologico che dismetabolico e al loro utilizzo è stata associata l'insorgenza della BRONJ (Biphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaws).

Tale patologia consiste nella necrosi ossea dei mascellari, che può esordire sia spontaneamente, sia come complicanza di decubiti protesici, che molto facilmente dopo manovre chirurgiche eseguite nel cavo orale. Si manifesta più frequentemente in pazienti con pregresso trattamento cortisonico o trattati con Radioterapia e Farmaci antiblastici. Compare come ulcerazione della mucosa con sottostante necrosi ossea che tende ad infettarsi ed approfondirsi. È una complicanza potenzialmente molto grave per la quale non esiste terapia specifica. Viene trattata con terapia laser LLT, Ozonoterapia, Ossigenoterapia iperbarica, toilettatura chirurgica e ultimamente vengono associate a quest'ultima i concentrati piastrinici. Colpisce maggiormente il sesso femminile e con più frequenza la Mandibola rispetto al Mascellare superiore. La sua comparsa è fortemente correlata alla dose, al tempo di utilizzo e alla via di somministrazione degli NBP. Gli NBP interagiscono sulla attività degli osteoclasti con meccanismo inibitorio, alterando quindi il turn-over del tessuto osseo e tendono in esso ad accumularsi anche per molti anni. Attualmente, prima di iniziare trattamento con NBP, il paziente ci viene inviato dal Medico Curante per evidenziare e risolvere eventuali problemi del cavo orale.

1) Via di somministrazione del Farmaco Quella parenterale sembrerebbe esporre maggiormente al pericolo di BRONJ, anche in considerazione del fatto che tale via di somministrazione è per lo più riservata a pazienti oncologici.

2) Tempo di assunzione della terapia Nella somministrazione orale, per i primi 3 anni di trattamento con NBF, il rischio di esitare in BRONJ è modesto, dopo il 3°anno invece il rischio è equivalente a quello della terapia parenterale.

3) Sede di intervento La sede mascellare più esposta è quella Mandibolare, sicuramente ciò è dovuto alla minore vascolarizzazione della stessa rispetto al Mascellare superiore.

4) Sesso del paziente Il sesso femminile è maggiormente esposto, come per la patologia osteoporotica.

5) Tipo di Farmaco Abbiamo già detto che da qualche tempo è comparsa una nuova famiglia di farmaci quali il DENOSUMAB, che è un anticorpo monoclonale, che agisce sempre sugli Osteoclasti, pur non determinando un accumulo osseo. Il nome commerciale è PROLIA per il dosaggio riservato alla patologia osteoporotica e XGEVA per quella oncologica.

Nella nostra esperienza siamo passati da una iniziale astensione dal praticare qualsiasi manovra chirurgica a una successiva maggiore tranquillità nel trattare chirurgicamente anche questi pazienti pur prendendo alcune precauzioni: a) Anamnesi molto dettagliata b) Valutazione del CTX serico (C-Terminal Cross-linking Telopeptide) che pur non essendo totalmente discriminante rimane sempre l'unico parametro serico di valutazione del rischio BRONJ. Ricordiamo qui i valori di riferimento di questo esame di laboratorio: 0,300-0,600 ng/mL (normal) Nessun rischio 0,150-0,299 ng/mL Nessuno o minimo rischio 0,101-0,149 ng/mL Moderato rischio ≤ 0,100 ng/mL Alto rischio c) Consenso informato in cui il paz richiede specificatamente il trattamento. d) Profilassi antibiotica con Amoxicillina + ac Clavulanico 1gr. x 2-3 volte al di per 3 giorni prima dell'ntervento e per altri 7-10 giorni dopo. e) Utilizzo del CGF nelle sue varie declinazioni per stimolare ed accrescere la rigenerazione dei tessuti duri e molli. f ) Esecuzione di una chirurgia minimamente invasiva. g) Utilizzo di Anestetico locale senza vasocostrittore.

Con tale protocollo si è passati da semplici estrazioni, a chirurgie più complesse come inserimento di impianti e Sinus Lift.

Il PROLIA viene somministrato per via sottocutanea 1 volta ogni 6 mesi e viene metabolizzato dall'organismo in circa 1 mese, per cui possiamo intervenire nel cavo orale intorno al 3° mese, quando cioè sono intercorsi più di 60 giorni dall'ultima somministrazione e ne mancano ancora 90 per quella successiva.

Di seguito illustreremo alcuni casi di estrazioni dentarie con documentata guarigione a pochi giorni di distanza, successivamente la guarigione di un caso di Osteonecrosi Mascellare e infine un caso di complessità superiore con inserimento implantare multiplo e rialzo del seno mascellare.

Come Odontoiatri ci troviamo a trattare principalmente pazienti con osteoporosi e dobbiamo, a mio avviso, considerare i seguenti parametri.

Estrazioni Dentarie

CASO 1 P.T. Femmina, aa 71 assume NBP orali da circa 20 anni. Deve estrarre il 47.

OPT CTX

BETA Crosslaps: (Peptide C terminale del collagene di tipo 1) Met.: ECLIA

01

Tempo 0

Buffy Coat

0,23 ng/mL

Dopo 8 giorni

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Estrazioni Dentarie

CASO 2 G.L. Femmina aa 79 assume NBP parenterali da circa 2 anni. Deve estrarre il 42-41-32.

OPT CTX BETA Crosslaps: ng/mL (Peptide C terminale del collagene di tipo 1) Met.: ECLIA

Tempo 0

CGF

Dopo 1 giorno

0,37

02

Dopo 6 giorni

Osteonecrosi Mascellare

CASO 3

SITUAZIONE INIZIALE CTX

Telopeptide C (CTX) (Peptide C terminale del collagene di tipo 1 o telopeptide C)

Dopo 30 giorni osso necrotico

Osso necrotico rimosso

Q2 tempo 0

Q2 dopo 15 giorni

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0,14

S.M. Femmina aa 82 assume NBP orali da circa 20 anni, presenta fistole gementi pus in Q2.

Viene estratto inizialmente il solo 25 e si mette a protezione dell'alveolo il Buffy Coat CGF.

Dopo estrazione del 25

12

Residuando una zona ossea necrotica, la paziente viene sottoposta a nuovo intervento consistente in estrazione del 26, apertura di un lembo, rimozione dell'osso necrotico, sutura del lembo per prima intenzione, utilizzando sempre il Buffy Coat CGF.

Dopo 3 mesi

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Inserimento implantare multiplo e Sinus Lift

CASO 4 M.A. Femmina anni 78, allergica alla Penicillina, portatrice di Pace-Maker, ha assunto NBP per circa 11 anni per passare poi da cica 1 anno alla terapia con Prolia. Deve riabilitare l'arcata superiore dove presenta un circolare infiltrato e decementato in Q1.

La paziente non accetta una protesi mobile. Si decide pertanto di inserire 4 impianti in posizione 11-13-15-17.

In sede 17 si progetta di inserire previo Sinus lift crestale un impianto di diametro 4,2 x 10 mm di lunghezza.

SITUAZIONE INIZIALE CTX

Telopeptide C-TERMINALE S 1et.: ECLIA

0,11 ng/Ml

L'intervento implantare è stato eseguito in modalità flapless e per il rialzo di seno è stato utilizzato esclusivamente CGF, secondo la Tecnica SMS (Simple, Minimal, Safe).

OPT

04

Progetto implantare del Sinus Lift

Riabilitazione terminata

L'utilizzo del CGF nelle sue declinazioni, come promotore e acceleratore della rigenerazione dei tessuti duri e molli, rappresenta un plus irrinunciabile nella cura di pazienti in trattamento con farmaci quali NBP e Denosumab, permet-

Fine intervento

CBCT controllo dopo 3 anni

tendo un loro approccio più sicuro e tranquillo.

Il CGF rilasciando nel sito operatorio le citochine di cui è ricco, tra queste ricordiamo in special modo il VEGF (vascular endotelial

growth factor) che promuove la neoangiogenesi, svolge sia una azione topica sia generale in quanto richiama dal torrente circolatorio le cellule deputate alla rigenerazione tessutale.

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Nuove tecnologie nello Studio Odontoiatrico In questi ultimi anni abbiamo assistito ad una consistente e continua evoluzione nel mondo dentale. Possiamo parlare di una Rivoluzione che si è venuta realizzando soprattutto con I’implementazione digitale.

Oggi molti Studi sono dotati di apparecchi CBCT e di Scanners intraorali.

La combinazione di queste apparecchiature, unita all’evoluzione di software dedicati, permette la progettazione sia di interventi chirurgici che di riabilitazioni protesiche completamente sinergici tra di loro.

È possibile programmare l'atto chirurgico dopo aver simulato digitalmente la riabilitazione protesica. Attraverso software di Chirurgia Guidata, di CAD e di CAM possiamo ottenere files con cui poi realizziamo dime chirurgiche e manufatti protesici con tecnologie sia additive che sottrattive.

matching, Scan body, TBase, LED, DLP, LaserMelting fanno ormai parte del lessico quotidiano.

Insieme alla Tecnologia Digitale grande impulso ha avuto e sta tuttora avendo lo sviluppo di nuovi materiali sia in campo protesico che della Adesione.

Dottor Stefano Rosi

Nel mio Studio ormai passo molto tempo al computer a progettare quello che poi molto più facilmente, sicuramente e predicibilmente realizzerò alla poltrona.

Non da ultimo per il suo contributo ricordiamo infine il CGF che sta aprendo nuovi orizzonti nel campo della Rigenerazione Tissutale.

Termini nuovi come CBCT, DICOM, Scanner, STL, CAD, CAM,

Porteremo come esempio alcuni casi in cui abbiamo utilizzato queste nuove tecnologie in sinergia tra di loro.

Laureato in Medicina e Chirurgia Specialista in Odontostomatologia, Geriatria e Gerontologia, Pronto Soccorso e Terapia d’Urgenza Libero Professionista in Jesi (AN), Direttore Sanitario di BICE srl Corso Matteotti, 78 Jesi (An) T. 0731 203586 / 338 2630790 stefano-rosi@virgilio.it

Questa Rivoluzione ha interessato altri campi dell’odontoiatria, una fra tutte la Ortodonzia che con I’uso degli allineatori ha ampliato considerevolmente il campo delle procedure terapeutiche.

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Caso1 GBR con Sticky Bone in Chirurgia Implantare Guidata e successiva protesizzazione con ponte avvitato di tre elementi su due impianti in zona estetica.

CASO 1 Si presenta alla nostra osservazione una donna, LG di anni 62, non fuma, anamnesi negativa per patologia di rilievo, 3° classe scheletrica, presenta il dente 12 mobile per recente ascesso che ha coinvolto anche la radice dell’11 pilastro di ponte 11-xx-22. (foto 01)

Eseguiti i rilievi diagnostici si propone in prima fase la estrazione del 12 e 11 dopo aver tagliato il ponte in bocca, mesialmente all’elemento 22, sostituendo provvisoriamente con protesi mobile gli elementi mancanti. Dopo le estrazioni e a guarigione dei tessuti avvenuta (foto 02), CBCT (foto 03) e rilievo dell’impronta ottica, si progetta l’inserimento di 2 impianti in Chirurgia guidata e contestuale GBR utilizzando sostituto osseo arricchito e inglobato in CGF, quello cioè che chiamasi Sticky Bone. Viene progettato in software di Chirurgia Guidata l’inserimento prima dei denti mancanti e poi dei 2 impianti in posizione ideale per la riabilitazione protesica. (fig. 04-05-06)

Foto 01

Foto 02

Foto 03

Foto 04-05-06-07 A progettazione implanto-protesica ultimata si disegna una dima chirugica che poi verrà stampata con Stampante 3D a tecnologia DLP. (fig. 07).

L’intervento viene eseguito in anestesia locale con Articaina 1:200.000, si apre un lembo a tutto spessore e si posiziona la dima ad appoggio dentale, si inseriscono gli impianti programmati, si coprono alcune spire implantari esposte e si aumenta il volume osseo vestibolare con Sticky Bone. (fig. 08) A copertura della GBR si posiziona una membrana di CGF. Particolare attenzione viene posta nella sutura a più strati che ci dia contemporaneamente la certezza dell’immobilizzazione dell’innesto e della guarigione per prima intenzione della ferita. (fig. 09-10). Dopo circa 5 mesi si procede con la riapertura degli impianti (fig. 11) e dopo la guarigione dei tessuti si prende impronta ottica con Scan Bodies.

01

Foto 08

Foto 09

Foto 10

Foto 11

Foto 12

Foto 13

Si portano all’interno del Software CAD i files, si progetta un ponte avvitato che viene poi fresato con una fresatrice a 5 assi. Ottenuto il ponte questo viene poi incollato ai 2 TBase. Il giorno stesso dell’impronta il ponte viene montato in bocca. (fig. 12-13)

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Riabilitazione implantare associata a Grande Rialzo di Seno e successivamente protesica con Tecnica Adesiva di una grande usura dentale.

Foto 14

CASO 2 Si presenta alla nostra osservazione un uomo, GV di anni 75, non fuma, anamnesi negativa per patologia di rilievo, che presenta forti abrasioni dentarie in assenza di appoggi posteriori in quadrante 2 e quadrante 4 e che lo hanno portato in 3° classe funzionale. (fig. 14-15-16)

Foto 15

Si propone “in primis” intervento implantare per ricostruire gli appoggi posteriori associato ad un Grande Rialzo di seno in quadrante 2, successivamente al rialzo della Dimensione Verticale ricorrendo sui denti naturale usurati alle Faccette Additive fissate con Tecnica Adesiva.

Tale Tecnica ci permette di ricostruire parti del dente usurate o fratturate senza alcuna riduzione dil tessuto dentario, ma soltanto sottoponendo smalto e dentina ad una lieve mordenzatura dopo processo di sabbiatura.

Ovviamente i vantaggi sono enormi sia in termini biologici che di possibilità di reintervento. Le Faccette vengono cementate singolarmente, sotto diga, e vengono facilmente riparate al bisogno.

Raccolto il consenso del paziente si procede col programma iniziando con il Sinus Lift del quadrante 2 eseguito con accesso laterale e utilizzando biomateriale + CGF. (fig. 17-18-19-20-21-22)

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A terapia implantare terminata si procede con individuazione della nuova Dimensione Verticale, (fig. 23) determinata con la palpazione dei muscoli temporali e si procede alla costruzione delle faccette adesive occorrenti. Queste vengono realizzate con Composito da fresaggio. In questo caso si soprassiede in accordo col paziente, alla applicazione di Faccette Estetiche del gruppo frontale superiore. (fig. 24-25) Alla fine del trattamento viene consegnato un Bite con la prescrizione di indossarlo tassativamente prima del riposo notturno. (fig. 26) Il caso descritto, che è stato completato circa 5 anni fa, ha richiesto sinora solo 2 interventi di riparazione di piccoli frammenti fratturati, dovuti anche alla scarsa collaborazione del paziente che tranquillamente ammetteva di dimenticare spesso di indossare il Bite notturno.

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Riabilitazione orale di grave perdita di Dimensione Verticale con inserimento implantare multiplo dei settori posteriori in Chirurgia Guidata e Rialzo di Seno con Tecnica SMS.

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Dopo CBCT per valutare l’osso disponibile e dopo Impronta ottica della bocca anche con rialzi posteriori ottenuti con cera rigida e impostati tramite palpazione dei muscoli temporali, si confeziona un Bite con rialzo della Dimensione Verticale. Si invita quindi la paziente ad indossare il Bite qualche ora al giorno continuativamente per 15 gg, per poi relazionarmi sulla portabilità dello stesso. (fig. 30)

CASO 3 Si presenta alla nostra osservazione una donna, GM di anni 50, non fuma, anamnesi negativa per patologia di rilievo, che con la perdita dei denti posteriori ha ridotto gravemente la sua Dimensione Verticale.

Presenta il gruppo incisale e canino in corretto rapporto tra i mascellari. (fig. 2728-29)

Foto 30

Trascorso tale periodo, la paziente torna informandomi che il Bite è molto confortevole e lo indossa molto volentieri.

Si sottopone alla paziente simulazione CAD del suo progetto protesico consistente nella riabilitazione su impianti dei denti mancanti e nella apposizione di faccette adesive sulle superfici occlusali ed incisali adeguati alla nuova Dimensione Verticale. (fig. 31)

Foto 31

Ottenutane l’approvazione si passa alla fase operativa. Si progetta con Software di Chirurgia Guidata l’inserimento implantare dopo importazione e matching della ceratura diagnostica virtuale già progettata con Software CAD, inserendo 3 impianti nel quadrante 1, 3 impianti in quadrante 2 e 2 impianti in quadrante 3. (fig. 32-33-34-35-36-37)

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Gli impianti sia in quadrante 1 che in quadrante 2 vengono progettati paralleli tra di loro in modo di poter costruire ponti avvitati senza l’utilizzo di correttori d’inserzione.

In sede 16 viene eseguito Rialzo di Seno con Tecnica SMS (Simple, Minimal, Safe) che, con l’utilizzo del solo CGF ed esclusivamente per via crestale, senza alcun rischio, permette di ottenere Rialzi fino a 10 mm da creste residue anche di 1 solo mm di spessore. (fig. 38) Eseguita la Chirurgia flapless si chiudono i tragitti mucosi con particelle di Buffy Coat CGF. (fig. 39)

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Foto 39

Dopo 4 mesi si procede alla scopertura degli impianti e dopo altri 20 giorni si prende una impronta ottica con l’utilizzo degli ScanBodies. (fig. 40) Vengono poi fresate con fresatrice a 5 assi sia i ponti su impianti sia le Faccette Adesive che vengono singolarmente posizionate sulle repliche dei Mascellari stampate in 3D. Sia i ponti che le Faccette sono ottenute da dischi di Hight Impact Polymer Composite.

03

Foto 40

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Nella penultima seduta vengono avvitati i ponti e sotto diga vengono singolarmente cementate tutte le Faccette Adesive previo trattamento con sabbiatura, mordenzatura e silanizzazione.

Viene inoltre presa una nuova impronta ottica per la realizzazione di Faccette Estetiche da cementare sul gruppo incisale superiore che verranno montate il giorno successivo a completamento del trattamento implanto-protesico. (fig. 41) Queste nuove tecnologie hanno creato orizzonti inediti sia diagnostici che terapeutici e profondamente modificato il “modus operandi”, aprendo prospettive insospettabili sino a qualche anno fa. Sono davvero divenute irrinunciabili e stanno soppiantando le vecchie metodiche. Di qui l’invito ai Colleghi ancora titubanti ad aggiornarsi perché il treno tecnologico corre sempre più in fretta e salirvi con ritardo diventa sempre più difficile.

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CGF nel trattamento chirurgico delle Perimplantiti La patologia che colpisce un impianto osteointegrato si manifesta in un numero crescente di casi. Questo è si conseguente al gran numero di impianti inseriti negli ultimi anni, ma è dovuto anche ad una non corretta pianificazione implantare, quando non si tiene in dovuto conto sia la componente ossea, sia la componente mucosa sia il progetto protesico. È evidente che per poter inserire un impianto dobbiamo avere osso disponibile secondo un corretto asse protesico, rispettando determinate distanze e che l’emergenza mucosa permetta di conservare intorno al collare implantare una adeguata banda di gengiva aderente.

Questi sono presupposti basilari che dobbiamo considerare nel programmare l‘atto chirurgico.

Determinanti poi sono i comportamenti domiciliari del paziente ed i controlli periodici ambulatoriali che vanno scrupolosamente considerati.

La perimplantite è una infiammazione batterica che si manifesta inizialmente come mucosite, e che, se non risolta, si approfondisce con la

colonizzazione batterica delle spire implantari, distruggendo progressivamente il tessuto osseo circostante.

Il riassorbimento osseo non è sempre uniforme, ma si può presentare con differenti morfologie.

La perimplantite può essere affrontata quando ancora persiste una stabilità implantare supportata da una residua quota ossea di qualche millimetro. Sono stati nel tempo proposti diversi protocolli per il trattamento della perimplantite, e ciò significa che nessuno di questi è sempre valido per tutti i casi. Quindi di volta in volta, in base alla morfologia del difetto, alla sua profondità e sede, potremo scegliere quello più idoneo e valido nelle nostre mani.

Trattamenti che possiamo attuare sono:

Trattamento chirurgico

Trattamento con LASER

(Diodi, Erbio, CO2)

Trattamento con Spray di Glicina

Trattamenti combinati

delle sopraddette Tecniche.

Nel trattamento chirurgico sono di estrema efficacia i Concentrati Piastrinici.

Sappiamo che le Piastrine una volta attivate vanno incontro a degranulazione e liberano nel sito di interesse una serie di citochine che sono alla base di tutti i processi rigenerativi.

Ciò costituisce un vero e proprio “boost” rigenerativo, rendendo al contempo il decorso postoperatorio meno doloroso e meno esposto a complicanze.

Noi usiamo il CGF (Concentrated Growth Factors) che tra i concentrati piastrinici si è mostrato il più performante e di semplice utilizzo.

Ricordiamo che il CGF può essere usato in molteplici forme, sia come Buffy Coat, sia come Sticky Bone sia come Membrana autologa.

Dottor Stefano Rosi Laureato in Medicina e Chirurgia Specialista in Odontostomatologia, Geriatria e Gerontologia, Pronto Soccorso e Terapia d’Urgenza Libero Professionista in Jesi (AN), Direttore Sanitario di BICE srl Corso Matteotti, 78 Jesi (An) T. 0731 203586 / 338 2630790 stefano-rosi@virgilio.it

Riportiamo ora due casi di Perimplantite trattati chirurgicamente con utilizzo del CGF.

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CASO 1

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Dopo seduta di igiene e sotto copertura antibiotica con Amoxicillina + Ac. Clavulanico viene eseguito intervento chirurgico in anestesia locale con Articaina + Adrenalina 1/100.000. Vengono smontate le sovrastrutture protesiche (fig 04) e con il bisturi si esegua una incisione intrasulculare interessante il dente 22 fino al dente 27. Rimosso il tessuto di granulazione intorno all’impianto, (fig 05) si evidenzia l’effettivo riassorbimento osseo a 360°, per metà della lunghezza implantare. (fig 06) In primis si bonifica la superficie implantare esposta asportando, con fresa al carburo di Tungsteno montata su turbina, le spire infette. Successivamente, detersa con soluzione fisiologica la sede chirurgica dei detriti di titanio, si detossifica la superficie implantare con Tetracicilina. Dopo aver lavato nuovamente il tutto si tunnellizza l’osso residuo circostante (fig 08) e si ricostruisce il tessuto osseo perso con l’applicazione di “bone chips” prelevati in sedi adiacenti a quella operatoria. (fig 09) Rimontato poi il pilastro protesico si ricoprono a “poncho” con Membrana di CGF le pareti ricostruite. (fig 10)

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Soggetto di sesso femminile, di anni 58, in buone condizioni generali, non fumatrice.

Portatrice di un impianto sull’elemento 24 posizionato 5 anni prima. (fig 01) Impianto ad esagono interno, di diametro 3,80, lunghezza 12 mm, conico, spire larghe e superficie SLA, si presenta con perimplantite associata a notevole perdita di supporto osseo. (fig. 02,03) Foto 01

Si suturano infine i lembi aperti, si monta la corona protesica e si dimette la paziente. (fig. 11 e 12) Dopo 7 giorni vengono rimossi i punti di sutura. Viene raccolta documentazione fotografica e radiografica ai controlli negli anni successivi all’intervento. Controllo Rx a 6 mesi (fig. 13).

Controllo a 1 anno (fig. 14 e 15), a 2 anni (fig. 16 e 17) e a 3 anni (fig. 18 e 19).

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Dalla documentazione possiamo valutare la progressiva rigenerazione ossea attorno all’impianto,e la sua maturazione assieme a quella dei tessuti molli che si protrae nel corso degli anni. Nell’ultimo controllo a 5 anni di distanza, supportato anche da una CBCT possiamo valutare appieno, tridimensinalmente, la completa rigenerazione delle pareti ossee perdute. (fig 20, 21, 22)

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CASO 2 Soggetto di sesso femminile di anni 45, in buone condizioni generali, non fuma, presenta perimplantite in sede 45 su impianto inserito l’anno prima.

L’impianto ad esagono interno, conico, spira larga, diametro 3,85, lunghezza 8 millimetri, superficie SLA. risulta ricoperto di osso nei soli 3 mm apicali. (fig 23)

Eseguita terapia igienica ambulatoriale e sotto copertura antibiotica con Amoxicillina + Ac. Clavulanico si procede all’intervento chirurgico.

Dopo anestesia tronculare con Mepivacaina 3% si rimuovono le componenti protesiche (fig 24) (trattavasi di un ponte su impianti in sede 45 e 46), si incide un lembo muco-periosteo con scheletrizzazione della zona attorno l’impianto.

Rimosso il tessuto di granulazione si asportano le spire contaminate con fresa al Carburo di Tungsteno montata su turbina. (fig 25)

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02 20

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Foto 33

Come abbiamo visto con la casistica riportata, che fa parte di una metodologia e un protocollo ormai consolidato nel tempo,

Si tratta la superficie esposta dell’impianto con tetraciclina e dopo la tunnellizzazione dell’osso circostante si ricostruisce il difetto con Sticky Bone (LPCGF + βTCP) inserendolo a “poncho” al di sotto del moncone protesico (fig 26, 27). Sempre a “poncho” si ricopre poi lo Sticky Bone con una membrana doppia di CGF (fig 28), si suturano i lembi e si esegue Rx controllo (fig 30). Viene raccolta documentazione fotografica e radiografica ai controlli negli anni successivi all’intervento. Controllo a 6 mesi (fig 31 e 32). Controllo a 3 anni (fig 33, 34 e 35). Dai controlli possiamo valutare la guarigione dei tessuti e la rigenerazione ossea ottenuta intorno all’impianto non più malato. Anche in questo caso abbiamo un controllo Cone Beam a 3 anni che ci conferma tridimensionalmente l’avvenuta rigenerazione.

Foto 34

possiamo intervenire anche in casi gravemente compromessi.

Purtuttavia la prevenzione rimane l’arma più importante,

Foto 35

con controlli frequenti nel tempo che ci permettano di intercettare la patologia perimplantare fin dai primi segni.

INFOMEDIX ODONTOIATRIA ITALIANA | LA CONDIVISIONE DEL SAPERE | 1 2021

CGF e Rialzo del Seno Mascellare Con l'avvento della moderna implantologia l'atrofia del mascellare posteriore può essere trattata con l'elevazione della membrana di Schneider. Tale intervento che trova indicazione specifica nella iperpneumatizzazione del seno mascellare conseguente alla perdita dei denti posteriori, può essere eseguito in modi diversi, in base soprattutto alla disponibilità dell'osso residuo.

2° Tipo

Si può intervenire sul seno con accesso crestale oppure con accesso laterale, e in questo secondo caso in un tempo con l'inserimento implantare contestuale o in 2 tempi differendo l'inserimento implantare ad un momento successivo.

L'intervento con accesso crestale presenta quattro momenti critici per lesione della Membrana di Schneider, evento che renderebbe vano o addirittura pericoloso l'atto chirurgico:

Una classificazione proposta in base all'altezza dell'osso residuo e al tipo di intervento da effettuare, è quella di Branemark-Favero del 1994 che divide il Sinus Lift in 3 tipi: 1° Tipo Osso crestale residuo > 6 mm

accesso crestale

Osso crestale residuo > 3 mm e < 5 mm accesso laterale e contestuale inserimento implantare

3° Tipo Osso crestale residuo < 3 mm

accesso laterale senza inserimento

implantare che viene rimandato

ad un secondo intervento.

1. il superamento della corticale sinusale 2. l'elevazione della M. di Schneider 3. l'introduzione al di sotto della Membrana di materiale idoneo a mantenere lo spazio ottenuto 4. l'nserimento implantare che determina ulteriore pressione e scollamento della Membrana senza peraltro alcun controllo da parte dell'operatore.

L'intervento con accesso laterale risulta più invasivo del precedente, richiede maggiori competenze da parte dell'operatore e presenta rischi operatori aumentati.

Le possibilità di perforazione della membrana sinusale sono maggiori in quanto maggiore è lo scollamento e ci si espone ad un maggior numero di criticità operatorie e postoperatorie, rappresentate le prime da vari fattori, quali la conformazione e pervietà del Complesso Osteo Meatale (COM), il decorso e la dimensione dell’arteria Alveolo-Antrale, la presenza di setti di Hunderwood, la conformazione tridimensionale del seno, lo spessore della Membrana di Schneider, le seconde dalla dispersione nel seno del biomateriale, dalla deiscenza della ferita e dalla possibile infezione del sito operatorio e dell’innesto con potenziali gravi conseguenze.

Nel tempo si sono succedute Tecniche varie nel tentativo di minimizzare e facilitare l'atto chirurgico.

Laureato in Medicina e Chirurgia Specialista in Odontostomatologia, Geriatria e Gerontologia, Pronto Soccorso e Terapia d’Urgenza Libero Professionista in Jesi (AN), Direttore Sanitario di BICE srl Corso Matteotti, 78 Jesi (An) T. 0731 203586 / 338 2630790 stefano-rosi@virgilio.it

A mio avviso un ruolo chiave è rappresentato dall'utilizzo del CGF (Concentrated Growth Factors) nelle sue declinazioni.

tutti i Tipi di Rialzo di Seno. Ultimamente con l'introduzione della Tecnica SMS (simple minimal safe) si può intervenire con accesso crestale in ogni situazione, anche con osso residuo molto ridotto.

Si è passati dal suo utilizzo in associazione ai biomateriali fino all'utilizzo da solo con il quasi azzeramento dei rischi operatori in

Vedremo ora alcuni casi rappresentanti l'evoluzione dell'approccio all'intervento di Rialzo di Seno.

Si programma Grande Rialzo di Seno Mascellare destro in due tempi, posizionamento di due impianti in sede 15 e 16 e riabilitazione protesica a ponte di 14-15-16.

Nel 1° tempo chirurgico si apre una finestra sulla parete antero-mesiale del Seno Mascellare destro (Figg. 3-4) e si utilizza un biomateriale arricchito con CGF (Figg. 5-6) Foto 1

Dottor Stefano Rosi

Foto 2

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Foto 7 Caso terminato

Foto 8 Controllo Rx a 9 anni

Dopo 6 mesi dal primo intervento si posizionano 2 impianti della lunghezza di mm 11,5, con diametro 3.85 in sede 15 e 4.2 in sede 16, nel sito innestato. Si attendono altri 6 mesi per procedere poi alla loro protesizzazione. (Fig. 7) Si dispone di Panorex a 9 anni. (Fig. 8)

CASO 1 Paziente, donna di 73 anni con anamnesi sistemica negativa, presenta edentulia in sede 15 e 16 con iperpneumatizzazione del seno mascellare (Figg. 1-2), impianto in sede 14 ben integrato e denti parodontopatici nel mascellare inferiore ì. Inferiormente si opta per una Toronto su impianti a carico immediato

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CASO 2 Paziente, donna di 59 anni con anamnesi sistemica negativa, presenta edentulia in sede 16 con iperpneumatizzazione del seno mascellare e cresta residua di altezza media di 3 mm . Si programma Rialzo del Seno Mascellare ad accesso laterale con utilizzo del solo CGF senza Biomateriale e contestuale inserimento di 1 impianto diametro 5.0 x 10 mm di lunghezza. (Figg.

9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21)

Foto 9 Foto iniziale

Foto 10 Foto iniziale

Foto 11 Rx del sito da impiantare Foto 12 Rx del sito da impiantare

Foto 13-14-15 CGF come unico materiale di riempimento

02

Foto 16 Foto post intervento

Foto 17 Foto post intervento

Foto 20 Caso terminato

Foto 21 Caso terminato

Foto 22 Caso iniziale

Foto 23

Foto 18 controllo Rx a 6 mesi

Foto 19 controllo Rx a 6 mesi

CASO 3

Paziente, donna di 50 anni con anamnesi sistemica positiva per Favismo, presenta edentulia in sede 16 con cresta residua di altezza 8-9 mm.

Si programma inserimento di impianto diametro 5.0 per 10 mm di lunghezza ricorrendo alla Tecnica SMS, che con accesso esclusivamente crestale utilizza il gel APAG (Activated Plasma Albumin Gel), ottenuto dal CGF, sia per il sollevamento che per la stabilizzazione della Membrana di Schneider. (Figg. 22-23-24-25-26-27-28-29)

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Foto 26 Intervento appena terminato

Foto 27 Controllo Rx a 3 mesi

Foto 28

Foto 24-25 Programmazione implantare

Foto 29 Caso terminato

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Da questa documentazione si è potuta costatare l'evoluzione nel tempo dell'uso del Concentrated Growth Factors che ha portato da un uso complementare ai Biomateriali ad un uso esclusivo del CGF, migliorando le prestazioni rigenerative e riducendo i rischi operatori.

CASO 4 Paziente, donna di 62 anni con anamnesi sistemica negativa, presenta edentulia in sede 14 e 16.

Si programma inserimento di 2 impianti diametro 3.75 x 11,5 mm di lunghezza in sede 14 e 3,75 x 10 mm in sede 16. In quest'ultima sede, con cresta residua di mm 5-6, si ricorre a Rialzo di Seno con Tecnica SMS. (Figg. 30-31-32-33-34-35-36)

04

Foto 30-31 Progettazione implantare

Foto 33-34 Rx controllo a 6 mesi

Foto 35 Caso terminato

Foto 32 Controllo a 4 gg dall'intervento

Con la Tecnica SMS, come abbiamo poi visto, esclusivamente per via crestale si possono ottenere incrementi notevoli del pavimento del Seno Mascellare, in modo semplice, facile e totalmente sicuro, senza utilizzo di alcunchè se non il CGF del paziente.

Foto 36 Caso terminato

CASO 5 Paziente, donna di 65 anni con anamnesi sistemica negativa, presenta edentulia in sede 16 a seguito di estrazione eseguita 3 mesi prima. Si programma Rialzo di Seno crestale con Tecnica SMS, inserimento di impianto diametro 5.0 x 10 mm di lunghezza. Cresta alveolare residua di altezza 1 mm circa.

(Figg. 37-38-39-40-41-42-43-44-45)

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Foto 37 Caso iniziale

Foto 38

Foto 39 Rx preoperatoria

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Foto 41 Controllo Rx a 7 mesi

Foto 42

Foto 43 Rx controllo a 19 mesi

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Foto 45 Caso terminato

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Concentrates Growth Factor Da un prelievo di sangue una tecnologia innovativa nell'uso dei fattori di crescita.

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INFOMEDIX ODONTOIATRIA ITALIANA | LA CONDIVISIONE DEL SAPERE | 2 2021

CGF in Ortodonzia Nella pratica clinica frequentemente ricorriamo ad interventi chirurgici per attuare o completare trattamenti ortodontici.

Trattasi il più delle volte di pazienti in giovane età e per tale motivo diventa ancora più importante che nell'adulto, rendere l'atto chirurgico il meno traumatizzante possibile e con decorso postoperatorio "dolce".

Grande e determinante aiuto a tal fine ci viene fornito dal CGF (Concentrated Growth Factors).

Come sappiamo il CGF è ricco di Fattori di Crescita, determina una accelerazione dei processi rigenerativi riducendo al contempo dolore e gonfiore dei tessuti.

Vorrei documentare in questo articolo alcuni casi di utilizzo del CGF in germectomie attuate o prima del trattamento ortodontico o a completamento dello stesso e in casi di denti ritenuti palatali.

Nella valutazione del piano ortodontico con le indagini radiologiche di base, Teleradiografia

Fig. 1

Fig. 2

laterolaterale del Cranio e Ortopantomografia, possiamo su quest'ultima prevedere con buona approssimazione la possibilità di eruzione in arcata degli ottavi tramite il Protocollo di Ganss. (Fig. 1 e Fig. 2)

Dalla casistica riportata e dalla nostra esperienza il CGF risulta essere un importante ausilio nella chirurgia, rendendo la guarigione dei tessuti molto più rapida e riducendo tutte le manifestazioni negative, secondarie all’atto chirurgico. Rimane pur sempre l’importanza del rispetto dei lembi e delle strutture anatomiche.

In caso di mancanza di spazio decidiamo se procedere ad una germectomia pre trattamento, quando l'entità dell'affollamento lo richiede, o se posticiparla alla fine dello stesso, quando cioè l'età del paziente è maggiore e quindi più collaborante e motivato e quando ancora eventuali interferenze degli apici dentari non formati con il canale mandibolare possono essere gestite senza correre grossi rischi.

Si precisa inoltre che i lavori riportati in questo articolo sono stati eseguiti con l’ausilio del nostro allievo e collaboratore ortodontico dr Calamante Alessio di Jesi.

Dottor Stefano Rosi Laureato in Medicina e Chirurgia Specialista in Odontostomatologia, Geriatria e Gerontologia, Pronto Soccorso e Terapia d’Urgenza Libero Professionista in Jesi (AN), Direttore Sanitario di BICE srl Corso Matteotti, 78 Jesi (An) T. 0731 203586 / 338 2630790 stefano-rosi@virgilio. it

CASO 1

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 6

P S maschio di anni 15, deve essere sottoposto a trattamento ortodontico (fig 3). Con le indagini di base, Teleradiografia laterolaterale del Cranio e Ortopantomografia (fig 4, 5) riscontriamo una importante interferenza dei germi degli ottavi inferiori con il canale mandibolare. Richiediamo pertanto una TAC Mandibola per meglio conoscere i rapporti dell'interferenza stessa (fig 6,7)

01

Fig. 5

Fig. 7 dente 38

Procediamo pertanto alla germectomia sia del 38 sia, dopo circa 2 mesi, del 48 utilizzando in entrambi i casi il riempimento dell'alveolo svuotato con il Buffy Coat CGF e suturando i lembi della ferita. (fig 8, 9, 10, 11) Il postoperatorio in entrambe le germectomie è risultato confortevole, con modico gonfiore, modesto dolore il solo giorno dell'intervento, assenza di trisma. Dopo le germectomie si procede con l'Ortodonzia fino a completamento del trattamento. (fig 12)

Fig. 8 dente 38

Fig. 9 dente 38

Fig. 10 dente 38 estratto

Fig. 11 dente 38 controllo a 10 giorni

Fig. 12 fine trattamento

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CASO 2 T G femmina di anni 19 viene a controllo provvista di Ortopantomografia (fig 13) in cui valutiamo importante interferenza con il canale mandibolare degli apici non completamente formati degli ottavi e mancanza di spazio per la loro eruzione.

02

Fig. 14 dente 48 NAI sprovvisto di corticale Richiediamo una TAC (fig 14) che conferma lo stretto rapporto col canale mandibolare che in sede 48 appare sprovvisto di corticale. Particolare questo che riscontreremo poi in sede operatoria. (fig. 15) Fig. 13

Fig. 15 sede 48 NAI sprovvisto di corticale

Fig. 16 dente 48

Fig. 17 dente 48

Fig. 18

Procediamo quindi con l'avulsione degli stessi riempendo l'alveolo svuotato con Buffy Coat CGF. (fig 16, 17) Anche in questo caso il decorso postoperatorio è stato ottimo in assenza di dolore e gonfiore, senza disturbi della sensibilità.

Procediamo poi a trattamento Ortodontico con allineatori Invisalign fino a completo allineamento dentario (fig 18)

CASO 3

Al termine del trattamento (fig 20) si richiede una Ortopantomografia per valutare la possibilità di eruzione degli ottavi inferiori (fig 21) e valutata la mancanza di spazio si procede alla loro estrazione (fig 22) riempendo l'alveolo con Buffy Coat CGF:

B S maschio di anni 12 necessita di trattamento ortodontico (fig 19)

03

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Fig. 19

Fig. 20

Fig. 21

Fig. 22 dente 38

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CASO 4 Fig. 23

Fig. 25 controllo a 2 giorni

Fig. 24

Fig. 27 controllo a 28 giorni

Fig. 26 controllo a 8 giorni

Fig. 27 controllo a 5 mesi

P D maschio di anni 12 con ritardo nella muta dentaria presenta il dente 13 ritenuto palatale. (fig 23) Si procede con il suo ancoraggio per trazione ortodontica utilizzando il Laser a Diodi per l'opercolizzazione del palato in corrispondenza della sua corona dentaria.

Dopo l'ancoraggio si chiude la ferita residua con una Membrana di CGF a protezione dei tessuti sottostanti. (fig 24, 25, 26, 27, 28)

04 CASO 5

C F maschio di anni 12 si presenta alla nostra osservazione per mancata eruzione di 11 e 21 provvisto di Ortopantomografia. (fig 29, 30)

Fig. 30

Fig. 29

Fig. 31

Fig. 32

Si sottopone il paziente ad una CBCT per valutare la posizione dei due incisivi centrali ritenuti. (fig 31) Valutando una carenza di spazio trasversale decidiamo di applicare un REP (Divaricatore Rapido del Palato) prima di procedere all’ancoraggio chirugico degli incisivi centrali. Dopo sei mesi rivalutiamo con una CBCT (fig 32) il risultato ottenuto e procediamo all’intervento chirurgico, inserendo, prima della sutura sotto il lembo muco periosteo, il Buffy Coat CGF. (fig 33, 34, 35).

Fig. 33

Fig. 34

Fig. 35

Viene controllata nei giorni successivi la guarigione dei tessuti (fig 36, 37, 38) Anche in questo caso il decorso postoperatorio è risultato assolutamente tranquillo, in assenza di dolore e gonfiore, tanto che il paziente è tornato a scuola il giorno successivo all’intervento.

Si inzia quindi la trazione ortodontica dei 2 denti e si armonizzano le intere arcate., fino a terminare il caso (fig 39)

Fig. 39

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La rigenerazione guidata dei tessuti (GTR): Il futuro è dentro di noi Dott. Luca Mangani Specialista in chirurgia odontostomatologica, Phd in “Materials for health, environment and energy”

Dott. Luca Mangani - Nel 2009 vincitore da studente del Premio “Ferdinando Iafusco”, dedicato ai Medici italiani del futuro.

- Nel 2010 Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria nel 2010 presso l’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”.

- Nel 2013 Specializzato in Chirurgia Odontostomatologica presso l’Università di Chieti-Pescara “G.D’Annunzio”.

- Assistente all’ insegnamento di “Parodontologia“ nel corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”.

- Dal 2014 frequenta la “Bichacho Clinic” del Prof.N.Bichacho a Tel Aviv, Israele.

- Dal 2016 Opinion leader del “WAND STA (Single Tooth Anesthesia) SYSTEM”.

- Dal 2017 opinion leader “HTD Consulting” e “Silfradent”.

- Nel 2020 PhD in “Materials for health, environment and energy” presso l’Università di Roma “Tor Vergata”.

- Partecipazione a numerosi corsi d’aggiornamento internazionali riguardanti la parodontologia, l’implantologia e la protesi.

- Autore e co-autore di pubblicazione scientifiche.

- Relatore a numerosi congressi nazionali ed internazionali. - Libero professionista a Roma.

La Guided Tissue Regeneration (GTR) è una delle tecniche più usate in chirurgia parodontale per aumentare i difetti dei tessuti duri e molli causati da malattie parodontali, perdita dei denti, traumi o infezioni.

I fattori di crescita giocano il ruolo principale riguardo la migrazione cellulare, la proliferazione cellulare e la nuova angiogenesi durante il processo di rigenerazione tissutale.

Tra questi hanno il maggior potere rigenerativo il “Transforming Growth Factor (TGF-β)” ed il “Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)”.

1. Rx pre-operatoria

2. Estrazione

In cosa cosa si differenziano i “Concentrated

Growth Factors (CGF) rispetto agli altri emocomponenti ad uso non trasfusionale finora conosciuti?

Il PRP è sicuramente il più conosciuto

a livello clinico vantando molti studi al riguardo. Tuttavia ha alcune limitazioni poichè necessita dell'uso della trombina come anticoagulante che pertanto aumenta

3. Centrifuga

4. Strumentario

5. Provette CGF

8. Sito post estrattivo

6. Sticky Bone

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7. Membrana CGF

9. Sito riempito con CGF

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10. Sutura e Maryland Bridge provvisorio

12. Controllo post-operatorio 4 mesi

14. Inserimento impianto

16. Tessuti periimplantari dopo 3 mesi

11. Sito riempito con CGF

13. Rx post-operatorio 4 mesi

15. Rx post-inserimento impianto

il rischio di coagulopatie. Il PRF richiede solo sangue autologo centrifugato fornendo quindi una biocompatibilità di tipo immunologica.

nella porzione plasmatica e piastrinica.

Che caratteristiche ha la “Membrana CGF” dal punto di vista clinico?

La “Membrana CGF” è in tutto e per tutto in primis una barriera che deve proteggere l’innesto e favorirne l’attecchimento.

I “Concentrated Growth Factors” (CGF) sono prodotti dalla centrifugazione del sangue venoso allo stesso modo della tecnica “PRF”.

Tuttavia, la velocità di centrifugazione e le caratteristiche delle provette sono completamente diverse.

La maggior parte dei fattori di crescita sono concentrati

È stata anche riscontrata nella medesima porzione la presenza di cellule staminali CD34 positive, aventi altissimo potenziale rigenerativo e che quindi li differenziano in pieno da tutti gli altri emocomponenti ad uso non trasfusionale.

Che cos’è lo “Sticky Bone”?

I “CGF” miscelati con osso autologo o eterologo danno origine allo “Sticky Bone”, un vero e proprio innesto che può essere utilizzato intero o frammentato per accelerare la formazione ossea rendendo possibile tutte le applicazione a carico dei tessuti ossei sopra elencati.

Rispetto alle altre membrane conosciute, può essere suturata all’interno del lembo chirurgico oppure lasciata esposta favorendone una guarigione per seconda intenzione.

Risulta molto elastica e può essere ripiegata su stessa per agevolarne la fissazione e la chiusura.

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and Embase dal 2009 ad oggi riguardo la sua efficacia in chirurgia rigenerativa.

Le applicazioni cliniche sono molteplici: la preservazione dell’alveolo post estrattivo (socket preservation), gli aumenti di cresta ossea orizzontali e/o verticali, le espansioni di cresta ossea (split crest), nel grande rialzo del seno mascellare, nel trattamento precoce delle periimplantiti ed in ultimo per il trattamento di recessioni gengivali.

17. Protesizzazione finale

18. Rx controllo finale

Sono già presenti nella letteratura scientifica odontoiatrica degli articoli che testimoniano una loro efficace applicazione clinica in chirurgia rigenerativa?

Certamente. Non ha di certo ancora raggiunto la “popolarità” dei più conosciuti PRP o PRF ma è solo questo di tempo ma soprattutto di una corretta divulgazione medicoscientifica.

La tecnica "CGF" può vantare già più di un centinaio di pubblicazioni su Medline, Scopus, Central, Cochrane

In un futuro prossimo potranno avere anche ulteriori applicazioni cliniche in altri campi dell’odontoiatria?

Attualmente sono presenti degli studi clinici che attestano l’utilizzo del CGF in altri campi dell’odontoiatria che personalmente considero come nuove frontiere, dove i predecessori PRP e PRF non sono mai giunti.

la rigenerazione del legamento.

In implantologia bagnare la superficie implantare con il CGF può favorirne ed accelerarne l’osteointegrazione.

I siti trattati con CGF, dove in seguito sono stati inseriti impianti, hanno mostrato una osteoingrazione quasi simile ad una “anchilosi funzionale” (argomento trattato nella mia tesi Phd di dottorato triennale).

In endodonzia CGF promuove la proliferazione e la mineralizzazione delle cellule della polpa dentale facilitandone la guarigione.

Nel caso invece sia necessario un aumento consistente dei tessuti molli periimplantari, grazie al CGF ed ad una sua corretta manipolazione può essere creato un “poncho” protettivo che circondi l’impianto.

In chirurgia orale il CGF viene impiegato con successo nel trattamento delle alveoliti post estrattive ed anche nel trattamento chirurgico delle osteonecrosi mandibolari (MRONJ). In parodontologia il CGF viene applicato a livello radicolare per favorirne

Nella mia ultima pubblicazione, una review riguardante l’utilizzo del PRP, PRF e CGF nella rigenerazione parodontale e nel ringiovanimento facciale, è emerso che dagli studi “in vivo” la tecnica CGF è attualmente la più usata per la rigenerazione ossea.

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Riabilitazione complessa CASE REPORT

Dott. Stefano Rosi Specialista in Odontostomatologia In questo articolo si vuole riportare l'esperienza di una riabilitazione complessa eseguita su di una paziente HG di sesso femminile di anni 41, affetta da Morbo di Crohn e in terapia con Humira (Hadalimumab+Metotrexate) e Pentasa (Mesalazina), che si è presentata alla nostra osservazione per un ascesso in sede 22.

Si ricorda che l'Hadalimumab è un inibitore del TNF (Tumor Necrosis Factor), il Metotrexate è un antagonista dell' acido folico che blocca la sintesi di DNA e RNA delle cellule in turnover, la Mesalazina o acido 5 acetilsalicilico è un antinfiammatorio che inibisce la sintesi di derivati del metabolismo dell'ac. arachidonico (prostaglandina E2, trombossani e leucotrieni).

La paziente era portatrice di circolare superiore in metallo-ceramica infiltrato e di un ponte metallo-resina in quadrante 3 (35-xxxx-38) col pilastro distale infiltrato. (Fig. 01)

Dott.Stefano Rosi Laureato in Medicina e Chirurgia Specialista in Odontostomatologia, Geriatria e Gerontologia, Pronto Soccorso e Terapia d’Urgenza Libero Professionista in Jesi (AN), Direttore Sanitario di BICE srl Corso Matteotti, 78 Jesi (An) T. 0731 203586 / 338 2630790 stefano-rosi@virgilio. it Fig. 1

Fig. 2 OPT

Fig 03

Circolare decementato

Fig. 04

Fig. 05

Fig. 06

Fig. 07

Il circolare superiore andava dall'elemento 16 al 28 con pilastri 16-15-13-11-22-23-28 ed elementi intermedi sul 14-12-21-24-25-26-27.

Dopo la risoluzione dell'ascesso si decementa il circolare superiore (Fig. 03) e si procede alla estrazione della radice del 22 con relativa cisti utilizzando il Buffy Coat CGF per riempire la sede estrattiva e il cemento Ketac Silver per occludere la cavità corrispondente sul circolare, che in tal modo può essere ricementato con Temp Bond provvisoriamente.

sottoposta ed esame CBCT, a ritrattamento endodontico dell'elemento 23, a rimozione del ponte in quadrante 3 con contestuale estrazione del dente 38 gravemente infiltrato e a trattamento endodontico del dente 35.

L'esame CBCT eseguito e successiva simulazione implantare (fig 04-05-0607) evidenzia una grave carenza ossea in quadrante 2 con deficit osseo sia verticale che orizzontale.

Valutando l'estensione del vecchio circolare dal 23 al 27 eccessiva, si decide di procedere all'inserimento di 3 impianti ALPHA BIO in quel tratto ricorrendo ad una Split Crest

Si sottopone la paziente ad una OPT (Fig. 02) che evidenzia una cisti all'apice della radice 22 e un trattamento endodontico incompleto del 23.

Si prescrive terapia antibiotica con Augmentin 1gr. ogni 12 ore x 6 gg.

In sedute successive la paziente viene

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Fig. 08 Sede 36 e 37 prima della Split Crest Fig. 09 Impianti inseriti 2° fase chirurgica della Split Crest

Fig. 10 Membrana CGF suturata

Fig 12 STL prima della Split Crest

Fig 13 STL a guarigione avvenuta

Fig. 14 Quadrante 2

Fig. 15 Quadrante 2 impronta con Scanner intraorale

Fig 16 Quadrante 3 Impronta con Scanner intarorale

Fig 17 Quadrante 3 Abutments customizzati

Fig 11 Sede 36 e 37 a guarigione avvenuta

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Fig. 18 Quadrante 3 Protesi cementata

Fig. 19 Quadrante 2 progettazione con EXOCAD

Fig. 20 Ponte

Fig. 21 Quadrante 2 Ponte avvitato

sul 24 e ad un Sinus Lift riguardante sia il 24, il 26 e il 27 utilizzando sempre il CGF e i suoi componenti.

Il Sinus Lift viene eseguito esclusivamente per via crestale e si attendono 15 mesi, anzichè i 9 previsti causa epidemia COVID. Nel periodo di attesa per la seconda fase chirurgica del quadrante 2, si procede all'inserimento implantare di 2 impianti ALPHA BIO in sede 36 e 37 ricorrendo ad una Split Crest mandibolare in 2 tempi e utilizzando sempre il CGF e i suoi componenti. (Fig. 08-0910-11-12-13)

Gli interventi sono sempre stati eseguiti in anestesia locale con Articaina 1/200000 previo consulto col medico specialista gastroenterologo che la segue per la patologia infiammatoria

cronica e sotto copertura antibiotica con Augmentin.

Alla riapertura degli impianti del quadrante 2 (Fig. 14) e quadrante 3 è stata rilevata Impronta con Scanner inraorale TRIOS 3 SHAPE, (Fig. 15-16) si è proceduto alla progettazione CAD col software EXOCAD sia di un ponte 16-23, ripreparando i monconi presenti, sia di un ponte su impianti in quadrante 2 che in quadrante 3 e successivamente alla loro realizzazione con fresatore ROLAND a 5 assi.

(Fig. 17-18-19-20-21) Nella progettazione CAD del ponte quadrante 2 sono stati utilizzati, per risolvere il disparallismo degli impianti, gli attacchi OT Equator e relativa componentistica della RHEIN. Al termine del trattamento è stata eseguita una CBCT controllo. (Fig. 22) Si precisa che tutte le procedure protesiche sono state eseguite unicamente in digitale senza la realizzazione di modelli analogici e riscontrando l'estrema corrispondenza tra il manufatto progettato e realizzato con tecnica CAD-CAM e il suo inserimento nel cavo orale della paziente.

L'utilizzo del CGF ha permesso di affrontare questo caso con relativa tranquillità,

Fig 22 Quadrante 2 Comparazione CBCT iniziale e finale nonostante la patologia di base e la terapia conseguente.

Il rialzo di seno è stato eseguito esclusivamente per via crestale, senza ricorrere ad interventi molto più invasivi, utilizzando solo il CGF sia per il sollevamento della Membrana di Schneider che per stimolare la neo-osterogenesi dello spazio ottenuto dal sollevamento della stessa.

Il decorso postoperatorio è stato privo di qualsiasi complicazione.

La Split Crest mandibolare in 2 tempi ha anch'essa giovato dell'utilizzo del CGF beneficiando di un decorso postoperatorio privo di qualsiasi sintomo negativo, no dolore, no gonfiore.

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Riabilitazione di un quadrante posteriore mascellare Dottor Stefano Rosi Laureato in Medicina e Chirurgia Specialista in Odontostomatologia, Geriatria e Gerontologia, Pronto Soccorso e Terapia d’Urgenza Libero Professionista in Jesi (AN), Direttore Sanitario di BICE srl Corso Matteotti, 78 Jesi (An) T. 0731 203586 / 338 2630790 stefano-rosi@virgilio.it

Case Report

Dott. Stefano Rosi Specialista in odontostomatologia

Si riporta in questo articolo la riabilitazione mascellare di una signora di anni 67 che presentava in quadrante 2 un ponte 23-xxxx-26, mobile e dolente in quanto il pilastro 26 non era più supportato da osso. (fig 01) Alla anamnesi riferiva episodio di ischemia cerebrale all'età di 41 anni, in trattamento da allora con Cardioaspirina e Statine.

Nel 2013 avevo già visitato la paziente per possibile riabilitazione del quadrante 1, (fig 02-03) poi però si era rivolta ad altri Professionisti che l'hanno sottoposta a riabilitazione implantare previo intervento di Grande Rialzo del Seno Mascellare con accesso laterale ed utilizzo di osso autologo prelevato dalla Mandibola.

All'Esame Obiettivo generale non si riscontravano deficit derivanti dalla patologia ischemica cerebrale, mentre

1. OPT iniziale 11/2019

all'esame orale si riscontava la mobilità del ponte in quadrante 2 accompagnato da flogosi mucosa del 23 che reggeva da solo il carico masticatorio del ponte.

Si consigliava alla signora l'immediata sezione intraorale del ponte distalmente al 23 con rimozione della parte mobilizzata insieme all'elemento 26, nel tentativo di recuperare il 23.

Successivamente di aspettare 2 mesi per permettere una guarigione mucosa in sede 26, per poi procedere a nuovo intervento di Rialzo di Seno Mascellare con contestuale inserimento di 3 impianti in sede 24-26-27 e conseguente protesizzazione a guarigione avvenuta.

Dopo accettazione del piano terapeutico si è iniziato , come da programma, a sezionare il

ponte distalmente al 23 con rimozione delle parti mobilizzate, in attesa della guarigione delle mucose. (fig 04-05) Passati 4 mesi anziché i 2 previsti causa epidemia COVID, abbiamo eseguito esame CBCT che ha evidenziato grosso riassorbimento osseo del quadrante 2.

Dopo aver rilevato le impronte digitali e programmato l’intervento chirurgico con il software di Chirurgia Guidata BlueSkyPlan, “matchando” le stesse con i files DICOM della CBCT, (fig 06-07-08-09-10-11-12) abbiamo inserito 3 impianti in titanio Alpha Bio, di cui il 24 (ICE N 3.70 x 10 mm) tramite Split Crest, il 26 (SPI 4,2 x 10 mm) e 27 (SPI 4,2 x 10 mm) tramite Rialzo del Seno Mascellare sinistro utilizzando la Tecnica SMS (simple, minimal, safe) che prevede esclusivamente

2. OPT del 2013

4.

3. Q1 nel 2013

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5.

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6. “matching” dei files del mascellare superiore

9. sede 24

10. sede 26

7. antagonista in occlusione

8. progetto virtuale implanto-protesico

11. sede 27 12. progetto dima chirurgica

il solo accesso crestale e l’ utilizzo dei Fattori Crescita Autologhi sia per l’elevazione della Membrana di Schneider, sia per il mantenimento dello spazio che per la stimolazione della neo-osteogenesi. (fig 13-1415-16-17) Dopo una’attesa di altri 8 mesi (fig 18) si è eseguito il secondo tempo chirugico con la scopertura implantare (fig 19) e successivamente si è provveduto alla loro protesizzazione utilizzando come sovrastruttura protesica quella della ditta Rhein, in particolare utilizzando la componentistica OT Equator. (fig 20) La protesi è stata realizzata con tecnica completamente digitale, senza realizzare alcun modello analogico.

13. osteotomia guidata sede 24

14. Split Crest sede 24

15. osteotomia guidata sede 27

16. rialzo del seno crestale

18.

17. controllo Rx postintervento

19. 2° tempo chiurugico

20. OT Equator avvitati

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Per l’impronta si è utilizzato lo scanner intraorale Trios e gli Scan Bodies OT Equator, (fig 21) per la progettazione CAD il software Exocad, (fig 22-23-24-25-26) per la realizzazione CAM del manufatto la Fresatrice Roland DWX 52D. Come materiale protesico è stato utilizzato il Bio HIPC della ditta Bredent incollato ai Tbases del sistema Equator con il cemento duale OT Cem. (fig. 27-28-29) La paziente che era terrorizzata temendo di ripercorrere lo stesso “calvario”, a suo dire, percorso in occasione della riabilitazione del quadrante 1, è rimasta soddisfattissima in quanto con intervento minimale, senza alcun dolore né durante né dopo l’intervento chirurgico ha potuto ricostruire l’apparato dentale del quadrante 2.

21. Impronta digitale con Scan Bodies

22. modello digitale con OT Equator

23. sovrapposizione del modello con Scan Bodies

25. ponte progettato

26. ponte progettato in occlusione

27. ponte avvitato

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24. modello con T bases

28. visione occlusale del ponte terminato

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La Tecnica SMS per il Sinus Lift con l’utilizzo del CGF risulta estremamente semplice e priva di rischi operatori, anche in creste piuttosto ridotte, come nel caso presentato.

ed ha assunto un ruolo ormai irrinunciabile, che rende facile ciò che sino a qualche tempo fa era complesso.

Tutte le fasi sia chirurgiche che protesiche e di progettazione e di realizzazione sono state eseguite in prima persona dallo scrivente, a dimostrazione che il mondo digitale è entrato nella nostra professione

Al termine del trattamento è stata eseguita una CBCT di controllo che ha evidenziato l’aumento ottenuto della cresta ossea. (fig 30)

29. visione vestibolare del ponte

30. comparazione CBCT iniziale e finale

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Riabilitazione Orale Complessa Case Report Dottor Stefano Rosi Laureato in Medicina e Chirurgia Specialista in Odontostomatologia, Geriatria e Gerontologia, Pronto Soccorso e Terapia d’Urgenza Libero Professionista in Jesi (AN), Direttore Sanitario di BICE srl Corso Matteotti, 78 Jesi (An) T. 0731 203586 / 338 2630790 stefano-rosi@virgilio.it

Dott. Stefano Rosi Specialista in odontostomatologia

Giunge alla nostra osservazione una paziente di sesso femminile, di anni 61, per recente ascesso interessante il dente 22 che risulta mobile e dolente alla sollecitazione.

Viene prescritta terapia antibiotica con Amoxicillina ed Acido Clavulanico.

Alla risoluzione della patologia acuta vengono raccolti i dati per poter formulare un piano di trattamento.

Alla Anamnesi la paziente non presenta patologie di rilievo se si esclude una dislipidemia di grado moderato, motivo per cui le era stata prescritta l’assunzione di una compressa di Cardioaspirina al giorno.

All’Esame Obiettivo si evidenzia un morso estremamente chiuso (fig 01), con notevole riduzione della Dimensione Verticale (figg 02, 03), mancanza degli appoggi posteriori in quadrante 1 e quadrante 3 (figg 04,05).

Presenza di 2 ponti stabili 14-13-xx e 23-xx-xx-26 in metallo-ceramica.

I denti 11, 21, 22 si presentano estrusi e mobili col relativo parodonto palatale traumatizzato dal decubito degli incisivi inferiori. (fig 06) La paziente chiede di risolvere il problema degli incisivi superiori mobili preservando i ponti in metallo-cera-

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fig. 1

mica che non le provocano alcun fastidio.

Si rilevano quindi la documentazione fotografica, la impronta con scanner intraorale, si esegue una OPT (fig 07) e CBCT dei mascellari (figg 08, 09, 10, 11, 12 ).

Dopo lo studio del caso si prospetta alla paziente di inserire in quadrante 1 tramite intervento di rialzo del Seno Mascellare 2 impianti (fig 13), di estrarre i 3 incisivi superiori sostituendoli

provvisoriamente con uno Scheletrato, di inserire successivamente 2 impianti in sede 11 e 22 con aumento orizzontale della cresta residua, inserimento di 1 impianto in sede 36.

Successivamente alla integrazione degli impianti, si sarebbe potuto procedere alla loro protesizzazione, con contestuale rialzo della Dimensione Verticale utilizzando Faccette Additive incollate sulla ceramica per i ponti preesistenti.

fig. 2

fig. 4

fig. 3

fig. 5

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fig. 6 decubiti incisivi inferiori su mucosa palatale

fig. 7

Dopo accettazione del piano di trattamento si è proceduto come da programma.

fig. 9

1) Si esegue un Rialzo di Seno in quadrante 1 con la Tecnica SMS (simple, minimal, safe) che, esclusivamente con approccio crestale, prevede il sollevamento della Membrana di Schneider e la sua stabilizzazione con il Gel APAG (fig 14 ), anche in creste molto ridotte come in questo caso.

Il Gel APAG si ottiene dopo centrifugazione di una provetta di

fig. 8

fig. 12

fig. 11

fig. 10

sangue che viene poi processata in apposito Dispositivo dal nome appunto di APAG (Silfradent) (fig 15).

2) Si prende una impronta in preestrazione degli elementi 11-21-22, in modo da costruire uno Scheletrato

fig. 13

con incorporate battute sui ponti preesistenti, sì da aumentare la Dimensione Verticale, e che sostituisse i denti da estrarre.

Si estraggono gli incisivi superiori inserendo negli alveoli il Buffy Coat CGF e si consegna lo Scheletrato Superiore con nuova Dimensione Verticale (figg 16, 17).

Dopo 2 mesi, alla guarigione dei tessuti (figg 18, 19), si esegue nuova CBCT del Mascellare Superiore e nuova impronta con Scanner intraorale.

Con tali dati si progetta col Software “free” Blue Sky Plan la simulazione del ponte 11-xx-22 supportato da 2 impianti in sede 11 e 22 in Chirurgia Guidata con contestuale GBR orizzontale (figg 20,21,22,23) Sempre con lo stesso Software si progetta la relativa dima chirurgica (fig 24) che viene poi stampata con una Stampante 3D (Zortrax Inkspire) .

L’intervento viene eseguito in anestesia locale con Articaina 1:200000, sollevando un lembo mucoperiosteo, inserendo 2 impianti Alpha Bio ICE 3,75 x 13 mm, ed aumentando lo spessore della cresta intorno agli impianti con BIOBONE. Questo si ottiene miscelando i Fattori di Crescita con un Biomateriale in apposito Dispositivo chiamato RoundUp (Silfradent) (fig 25).

In tale circostanza come biomateriale è stato usato Surgiplaster G 170 (Ghimas).

La GBR è stata poi finalizzata con una membrana autologa di CGF. Subito dopo l’intervento viene fatto immediatamente indossare lo Scheletrato scaricato ed adattato nella sede chirurgica, con l’indicazione

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Fig. 16

Fig. 17

Fig. 18

Fig. 19

Fig. 20

Fig. 21

fig. 15

assoluta di indossarlo SEMPRE e di poterlo togliere per lo stretto tempo necessario alle manovre igieniche.

3) Si inserisce in sede 36 1 impianto Alpha Bio NEO 3,70 x 10 mm sempre in Chirurgia Guidata.

Dopo osteointegrazione degli impianti e controllo OPT (fig 26) e CBCT del Q1 (figg 27,28) si procede alla protesizzazione (figg 29,30,31).

Le impronte sono rilevate con Scanner intraorale Trios, dopo aver montato i relativi scanbodies (fig 32).

I files STL vengono poi elaborati col Software CAD Exocad (fig 33) per poi realizzare i manufatti protesici con una fresatrice a 5 assi Roland 52D. Il materiale utilizzato è il composito della Bredent BIOHIPC che viene poi incollato con i TiBases del sistema implantare.

Sia il ponte 11-xx-22 che il ponte 15-16 vengono realizzati come elementi avvitati, avendo in sede di progettazione chirurgica disposto le coppie di impianti paralleli tra loro.

Le protesi sono state costruite sulla Dimensione Verticale utilizzata e sperimentata dello Scheletrato con rialzi occlusali.

Fig. 22

Fig. 23

Fig. 24

Fig. 25

Fig. 26

Fig. 27

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Fig. 28

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Fig. 29

Fig. 30

Fig. 34 Fig. 31

Fig. 32

Infine per adeguare i vecchi ponti preesistenti, sono stati applicati sugli stessi faccette additive sempre in BIOHIPC incollate alla vecchia ceramica (figg 34, 35, 36).

La paziente al termine del lavoro che si è protratto per oltre 18 mesi (anche a causa della Pandemia COVID) è rimasta oltre che molto soddisfatta per il risultato finale con miglioramento sia dell’estetica del viso, sia per la funzione masticatoria che per la scomparsa dei continui mal di testa

patiti in precedenza, anche sorpresa dei modesti sintomi postoperatori accusati nei vari interventi a cui è stata sottoposta.

Sicuramente un grande merito va riconosciuto all’utilizzo dei Fattori di Crescita nelle loro varie coniugazioni che con il loro apporto hanno ridotto il dolore, il gonfiore e tutti gli effetti indesiderati conseguenti all’atto chirurgico.

Fig. 35

Fig. 33

Fig. 36

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NOTE

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