Saúde para Todos: Pediatria - Luta Contra as Doenças não Transmissiveis - Cuidados ao recém-nascido

CUIDADOS AO RECÉM-NASCIDO 1. EXAMINAR O RECÉM-NASCIDO… - Sempre na presença da mãe - Ver o boletim de grávida - As perguntas que se têm que fazer…

- Gravidez vigiada (4 consultas)? ou Gravidez não vigiada?

- Atenção às serologias do VHB, HIV, SÍFILIS - Atenção às doenças da Mãe (exemplo: anemia das células falciformes, infecções durante a gravidez, malária, epilepsia, mãe a fazer tratamentos/medicamentos potencialmente tóxicos para o RN) - Parto assistido ou parto no domicílio?

- Mãe com febre no parto? Ruptura das membranas? Tempo de duração do Parto?

- Parto apresentação cefálica vs parto apresentação pélvica? Complicações?

- Data/hora da 1ª observação do recém-nascido

Pergunte, observe o registo…

Verificar o registo materno e do recém-nascido ou perguntar à mãe: Idade do bebé?

Prematuro (menos de 37 semanas ou 1 mês mais cedo)?

Parto pélvico?

Parto difícil?

Reanimado no parto?

O bebé já teve alguma convulsão?

Pergunte à mãe: Se tem alguma preocupação Como tem sido a alimentação do bebé A mãe está muito doente ou foi transferida?

Repare, ouça, sinta/toque…

Observar a respiração (o bebé deverá estar calmo) Escutar a presença de ruídos Contar o número de respirações: são 30-60 por minuto? Repetir a contagem caso elevada Observar os movimentos profundos do peito Os movimentos do peito são normais e simétricos?

Observar as partes de apresentação – há inflamação ou hematomas?

Observar o abdómen e verificar a palidez Verificar a presença de deformações Escutar o tom: é normal?

Medir a temperatura caso esteja frio ou muito quente Pesar o bebé

SINAIS Bebé com peso normal (2500 g ou mais)

CLASSIFICAÇÃO Bebé em bom estado de saúde

A alimentar-se bem 8 vezes em 24 horas, dia e noite Não apresenta sintomas de perigo Não requer tratamentos especiais ou já os completou Bebé pequeno, alimentarse bem e está a ganhar peso devidamente

TRATAMENTO Caso seja o primeiro exame - Cuidar do recém- nascido Voltar a examinar antes de dar alta Caso de exame antes da alta: - Imunizar caso em atraso Aconselhar sobre os cuidados para com o bebé Aconselhar a fazer as consultas de rotina ao 3º-7º dia Registar no registo pessoal da paciente (mãe) Caso venha a mais consultas, repetir os conselhos

ALTA AO FIM DE 48 HORAS APÓS O PARTO

2. AMAMENTAÇÃO - AVALIAR A AMAMENTAÇÃO DE CADA BEBÉ COMO PARTE DO EXAME - CASO A MÃE SE QUEIXE DE DORES NOS SEIOS OU MAMILOS, OBSERVAR TAMBÉM OS SEIOS DA MÃE

Pergunte, observe o registo…

Pergunte à mãe: Como tem sido a alimentação do bebé?

O bebé mamou na hora anterior?

Tem alguma dificuldade?

O bebé está satisfeito com a alimentação?

Deu ao bebé qualquer outra alimentação sólida ou liquida?

Como sente os seios?

Tem alguma preocupação?

Repare, ouça, sinta/toque…

Observar uma amamentação Caso o bebé não se tenha alimentado na hora anterior, peça à mãe que dê de mamar ao bebé e observe durante cerca de 5 minutos: Se o bebé consegue apegar-se devidamente?

Se está bem posicionado Se está a mamar devidamente Caso a mãe tenha dado dado de mamar na hora anterior, pergunte quando o bebé voltará a mamar

SINAIS Mamando devidamente Mamando 8 vezes em 24 horas, de dia e de noite Ainda não mamou (primeira hora de vida) Incorretamente posicionado Não mamou devidamente Mamou menos de 8 vezes em 24 horas Alimentando-se de outros sólidos e líquidos Várias dias de vida mas aumento de peso inadequado

CLASSIFICAÇÃO Mamando bem

Não mamando (após 6 horas de vida) Parou de comer

Impossibilitado de se alimentar

Alimentando-se com dificuldade

TRATAMENTO Encorajar a mãe a continuar a amamentar sempre que o bebé quiser Apoiar a amamentação exclusiva Ajudar a mãe a iniciar a amamentação Ensinar a ligação e o posicionamento correto Aconselhar o aleitamento mais vezes, dia e noite. Tranquilizar a mãe de que ela tem leite suficiente Aconselhar a não dar outros alimentos ou bebidas ao bebé Reavaliar na próxima mamada ou visita dentro de 2 dias Encaminhar para o Hospital com urgência

Para a mãe…

- ALIMENTAR O BEBÉ COM CHÁVENA CONTENDO LEITE EXTRAÍDO DOS SEIOS DA MÃE - ENSINAR À MÃE – NÃO O FAÇA POR ELA - A PRÓPRIA MÃE DEVERÁ MEDIR A QUANTIDADE DE LEITE NA CHÁVENA - SEGURAR O BEBÉ SEMI-DIREITA SOBRE AS SUAS PERNAS - POSICIONAR A CHÁVENA DE LEITE SOBRE OS LÁBIO DO BEBÉ - POUSAR LIGEIRAMENTE A CHÁVENA SOBRE OS LÁBIO INFERIOR - DEITAR POUCO A POUCO O LEITE SOBRE A BOCA DO BEBÉ Quantidade a alimentar com a chávena Comece com 80 ml/kg no primeiro dia. Aumente o volume total em 10-20 ml/kg por dia até que o bebé comece a tomar 150 ml/kg/dia (ver tabela); Divida o total em 8 refeições.

Dar de mamar a cada 2-3 horas para bebés pequenos ou doentes; Verificar as quantidades tomadas em 24 horas. A quantidade individual por refeição poderá variar; Continue até que o bebé tome a quantidade requerida; Lavar a chávena com água e sabão após cada refeição.

Quantidades aproximadas a alimentar por chávena (em ml) cada 2-3 horas a partir do nascimento (por peso): Peso (kg) 1.5-1.9 2.0-2.4 2.5+

Dia 0 15ml 20ml 25ml

1 17ml 22ml 28ml

2 19ml 25ml 30ml

3 21ml 27ml 35ml

4 23ml 30ml 35ml

5 25ml 32ml 40+ml

Sinais de que o bebé está a receber a quantidade adequada de leite: - Está satisfeito com as refeições

6 27ml 35ml 45+ml

7 27+ml 35+ml 50+ml

- Perdeu menos de 10% na primeira semana de vida - Aumentou pelo menos 160 g nas semanas seguintes ou no mínimo 300g no primeiro mês - O bebé urina com tanta frequência como toma o leite - As fezes do bebé começam a mudar de castanho-escuro para mais claro ou amarelado a partir do terceiro dia

3. SEIOS

Repare, ouça, sinta/toque…

Verificar a presença de fissuras nos mamilos Verificar nos seios a presença de: Inflamação, Brilho, Vermelhões

Pergunte, observe o registo…

Apalpar suavemente para verificar a presença de dores Medir a temperatura Observar a mãe a amamentar, caso ainda não o tenha feito

Pergunte à mãe: Como sente os seus seios?

SINAIS Sem inflamação Avermelhados ou doridos Temperatura do corpo está normal Sem dores ou fissuras nos mamilos Bebé devidamente posicionado

CLASSIFICAÇÃO Seios em bom estado

TRATAMENTO Assegurar à mãe de que os seus seios estão bem

Dores ou fissuras nos mamilos Bebé incorretamente posicionado

Dores ou fissuras nos mamilos

Os dois seios inflamados, brilhantes e avermelhados Temperatura <38ºC Bebé incorretamente posicionado

Seios muito inflamados

Encorajar a mãe a continuar a amamentação Ensinar o posicionamento correto Voltar a observar depois de duas amamentações (ou 1 dia). Caso não haja melhoria, ensinar a extrair o leite do seio afetado e parar de amamentar o bebé usando uma chávena para depois continuar a amamentar no lado não afetado.

Encorajar a mãe a continuar a amamentação Ensinar o posicionamento correto Voltar a observar depois de duas amamentações (ou 1 dia). Caso não haja melhoria, ensinar a extrair leite suficiente dos seios antes de amamentar para reduzir o desconforto.

Parte do seio dorido, inflamado e avermelhado Temperatura >38ºC Sente-se doente

Mastite

Encorajar a mãe a continuar a amamentação Ensinar o posicionamento correto Administrar Cloxacilina durante 10 dias Voltar a observar dentro de 2 dias.

Encaminhar para o Hospital caso não haja melhorias Caso a mãe seja seropositivo deixar amamentar no lado não afetado.

Extrair o leito do seio afetado e deitá-lo até parar a febre Caso tenha dores administrar Paracetamol.

4. GANHO PONDERAL - Pesar o bebé no primeiro mês de vida Pesar o bebé: mensalmente no caso do peso ao nascer ter sido normal e de se estar a alimentar bem; cada duas semanas no caso de se alimentar de nutrientes alternativos ou de estar a fazer tratamento com Isoniazid; se o bebé vier à consulta por não se estar a alimentar devidamente ou por estar doente.

Pesar o bebé pequeno: todos os dias até haver um aumento de peso 3 vezes consecutivo (pelo menos 15g/dia); semanalmente até 4-6 semanas de idade (atingiu o termo)

Pesar e avaliar o aumento de peso: use esta tabela para se orientar ao fazer a avaliação do aumento de peso no primeiro mês de vida: Idade

Perda/aumento de peso aceitável no primeiro mês de vida 1 semana Perda até aos 10% 2-4 semanas Aumento de pelo menos 160 g por semana (pelo menos 15g/dia) 2 meses Aumento de pelo menos 300 g no primeiro mês No caso de pesar diariamente com uma balança precisa Primeira semana Sem perda de peso ou perda total inferior a 10% Em diante Aumento diário em bebés pequenos de pelo menos 20 g

4. O RN COM ASFIXIA PERINATAL A asfixia pode ser resultado da falta de oxigenação de órgãos antes, durante ou imediatamente após o nascimento. O tratamento inicial é a reanimação eficaz.

Problemas nos dias após o parto:

Convulsões: trate com fenobarbital, verifique a glicemia; Apneia: frequente após asfixia peri-natal grave. Por vezes está associada a convulsões.

Forneça oxigénio por sonda nasal e reanime com insuflador manual e máscara; Ausência de sucção: alimente com leite por sonda nasogástrica. Tenha cuidado com o atraso do esvaziamento gástrico que pode levar a regurgitação das refeições; Alterações do tónus muscular. Pode ser hipotónico ou ter rigidez dos membros (espasticidade).

Prognóstico: - Pode ser previsto pela recuperação da função motora e capacidade de sucção; - Um recém-nascido que tem uma atividade normal provavelmente irá ficar bem; - Um recém-nascido que, uma semana após o parto, ainda está hipotónico ou espástico, que não reage e não consegue sugar tem uma lesão cerebral grave e tem um mau prognóstico; - O prognóstico é menos mau para recém-nascidos que recuperam alguma função motora e começam a ter sucção; - A situação deve ser discutida com os pais, com sensibilidade e durante a estadia no hospital.

5. O RN COM MALFORMAÇÃO CONGÉNITA

Inflamação, hematomas, deformação

SINAIS

CLASSIFICAÇÃO

TRATAMENTO

Hematomas, inflamação das nádegas Inflamação da cabeça num ou nos dois lados Posição anormal das pernas (após parto pélvico) Movimento assimétricos dos braços, braço não mexe

Ferimento de parto

Explicar aos pais que isto não magoa o bebé, que há de desaparecer dentro de 1 a 2 semanas e não requer tratamento especial; Não forçar as pernas em posição contrária; Segurar o membro defeituoso com delicadeza, não puxar.

Pé destorcido

Deformação

Encaminhar para tratamentos especiais caso disponíveis

Fenda palatina Aparência estranha Tecido aberto na cabeça, abdómen ou costas

Ajudar a mãe a amamentar.

Caso não consiga, ensinar métodos de alimentação alternativos; planear o acompanhamento Aconselhá-la a fazer uma

correção cirúrgica depois de alguns meses Encaminhar para observação especial Cobrir com tecidos esterilizados embebidos em solução salina esterilizada antes de encaminhar Encaminhar para tratamentos especiais, caso disponíveis Outras aparências estranhas

Deformação severa

Gerir de acordo com as orientações nacionais

Recém-nascidos com malformações congénitas

- Lábio leporino /fenda labial e palatina - Obstrução intestinal - Defeitos da parede abdominal – Mielomeningocelo - Luxação congénita da anca/quadril - Talipes equinovarus (pé boto/ pé torto)

5. O BEBÉ EM RISCO DE TER UMA INFEÇÃO APÓS O PARTO Prevenção de infeções dentro da maternidade – neonatais Muitas infeções neonatais precoces podem ser prevenidas com: - Higiene e limpeza básica adequada durante o parto - Atenção especial aos cuidados do cordão - Cuidados oculares

Muitas infeções neonatais tardias são adquiridas nos Hospitais.

Fatores de risco para infeção bacteriana grave: - Febre materna (temperatura > 37.9ºC antes ou durante o parto) - Rutura de membranas mais de 18 horas antes do parto - Líquido amniótico com cheiro fétido ou esverdeado/escuro

RN com sinais de alarme Sinais de alarme em recém-nascidos e lactentes Os recém-nascidos e lactentes jovens apresentam frequentemente sintomas e sinais inespecíficos que indicam doença grave. Estes sinais podem estar presentes durante ou após o parto, ou num RN que vem do hospital, ou desenvolver-se durante a estadia hospitalar. A abordagem inicial do recém-nascido que apresente estes sintomas tem como objetivo estabilizá-lo e prevenir a sua deterioração.

Os sinais incluem: Incapacidade para amamentação Convulsões Sonolência ou alteração do estado de consciência Frequência respiratória inferior a 20/min ou apneia (paragem de respiração >15 segundo) Frequência respiratória superior a 60/min Gemido Retração costal grave Cianose central

SINAIS - Qualquer dos seguintes sintomas: Respiração acelerada (mais de 60 respirações por minuto) Respiração lenta (menos de 30 respirações por minuto) Respiração profunda Ruídos na respiração Convulsões Firmeza ou dureza Febre (temperatura >38ºC) Temperatura (>35ºC ou não aumentando após aquecer o bebé) Umbigo a deitar pus e/ou avermelhado estendendo-se até à pele Mais de 10 inflamações da pele, bolhas, vermelhões Hemorragia causada por corte ou queda Palidez

CLASSIFICAÇÃO Possibilidade de doença séria

TRATAMENTO Administrar a primeira dose de antibióticos IM Encaminhar o bebé para o Hospital com urgência Fazer também: Aquecer o bebé e mantê-lo aquecido durante o trajeto Tratar da infeção local do umbigo antes do encaminhamento Tratar da infeção da pela antes do encaminhamento Parar a hemorragia

Tratar e imunizar o beber - Determinar a medicação e dose adequada para o peso do bebé - Informar a mãe dos motivos pelos quais se vai administrar medicação ao bebé - Administrar os antibióticos intramusculares na coxa (use uma nova seringa para cada antibiótico).

Administrar 2 antibióticos IM (primeira semana de vida)

- Administrar a primeira dose de Ampicilinas e Gentamicina IM antes de encaminhar no caso de ter uma doença séria, infeção umbilical aguda ou infeção de pele aguda; - Administrar Ampicilinas e Gentamicina IM durante 5 dias em bebé assintomáticos classificados de alto risco na contração de infeções; - Administrar os antibióticos intramusculares na coxa (use uma nova seringa para cada antibiótico).

Peso

Ampicilina IM

Dose: 50 mg por kg cada 12 horas Adicionar 2.5 ml de água esterilizada ao frasco de 500 mg = 200 mg/ml

1.0-1.4 kg 1.5-1.9 kg 2.0-2.4 kg 2.5-2.9 kg 3.0-3.4 kg 3.5-3.9 kg 4.0-4.4 kg

0.35 0.5 0.6 0.75 0.85 1.0 1.1

Getamicina IM

Dose: 50 mg por kg cada 24 horas 4mg per 4 kg cada 24 horas para bebés prematuros 20 mg por frasco de 2ml = 10 mg/ml

ml ml ml ml ml ml ml

0.5 0.7 0.9 1.35 1.6 1.85 2.1

Atenção: Gentamicina 1x ao dia / Ampicilina 12 em 12 horas

RN em risco Tratamento deverá ser feito entre 2 dias a 10 dias de acordo com a evolução clínica SINAIS Bebé < 1 dia de vida e as membranas rompidas > 18 horas antes do parto OU A mãe atualmente a fazer tratamento antibiótico contra infeções OU A mãe tem febre > 38º C Mãe testou positivo ao teste de RPR

CLASSIFICAÇÃO Risco de infeção bacteriana

TRATAMENTO Administrar 2 antibióticos IM durante 2 dias Observar e avaliar o bebé diariamente

Risco de sífilis congénita

Administrar uma dose única de Penicilina Bezathina Tratar a mãe e o parceiro da mãe Fazer acompanhamento

ml ml ml ml ml ml ml

dentro de 2 semanas Mãe seropositiva Mãe não foi aconselhada sobre as opções de alimentação da criança Mãe escolheu amamentação Mãe escolher alimentação alternativa

Risco de transmissão de HIV

Mãe iniciou tratamento contra tuberculose < de 2 meses antes do parto

Riscos de tuberculose

Administrar ARV ao recémnascido Aconselhar a mãe sobre as opções de alimentação do bebé Dar à mãe conselhos especiais que tenha relativamente à amamentação Fazer o acompanhamento dentro de 2 semanas Administrar profilaxia Isoniazid ao bebé durante 6 meses Administrar a vacina BCG ao bebé apenas quando o tratamento estiver completo Fazer acompanhamento dentro de 2 semanas

Administrar Penicilina Benzatine ao bebé (dose única) no caso da mãe ser RPR positivo.

Peso

Benzatine Penicilina IM

Dose: 50 000 unidades/kg uma vez Adicionar água esterilizada ao frasco contendo 1.2 milhões de unidades = 1.2 milhões de unidades (6 ml volume total) = 200 000 unidades/ml

1.0-1.4 kg 1.5-1.9 kg 2.0-2.4 kg 2.5-2.9 kg 3.0-3.4 kg 3.5-3.9 kg 4.0-4.4 kg

0.35 0.5 0.6 0.75 0.85 1.0 1.1

ml ml ml ml ml ml ml

SINAIS Pele amarelada na face e < 24 horas de vida Palmas e solas amareladas > = 24 horas

CLASSIFICAÇÃO Icterícia

TRATAMENTO Encaminhar o bebé para o hospital com urgência Encorajar amamentação durante todo o trajeto No caso de ter dificuldades em amamentar, dar leite extraído do peito

Olhos inflamados e a deitar pus

Infeção da vista gonococos

Administrar uma dose única do antibiótico adequado para infeção da vista Ensinar a mãe a tratar da vista/olhos Fazer acompanhamento dentro de 2 dias, caso não haja melhorias ou se piorar encaminhar para o hospital com urgência

Observar e tratar a mãe e o parceiro para possível gonorreia Umbigo ou a pele à volta avermelhada

Infeção umbilical local

Menos de 10 inflamações

Infeção de pele

Ensinar a mãe a tratar da infeção umbilical Fazer acompanhamento dentro de 2 dias, caso não haja melhorias ou se piorar encaminhar para o hospital com urgência Ensinar a mãe a tratar da infeção da pele Fazer acompanhamento dentro de 2 dias, caso não haja melhorias ou se piorar encaminhar para o hospital com urgência

Administrar antibióticos IM para possíveis infeções gonococos dos olhos (dose única) Peso

Ceftraxon (1 opção)

Dose: 50 mg per kg uma vez 250mg por frasco = mg/ml

1.0-1.4 kg 1.5-1.9 kg 2.0-2.4 kg 2.5-2.9 kg 3.0-3.4 kg 3.5-3.9 kg 4.0-4.4 kg

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

ml ml ml ml ml ml ml

Kanamicin (2 opção)

Dose: 25 mg por kg, max 75 mg 75 mg por frasco de 2 ml = 37.5 mg/ml

0.7 1 1.3 1.7 2 2 2

ml ml ml ml ml ml ml

6. O RN filho de mãe com sífilis - RN ASSINTOMÁTICO - NASCIDO DE MÃE VDRL POSITIVO: Tratamento: devem ser tratados com 50.000 UI/kg de penicilina benzatínica numa única dose intra-muscular IM

Sinais clínicos

Se suspeita de sífilis, faça um teste VDRL, se possível.

- Frequentemente baixo peso ao nascer; - Palmas e plantas: exantema vermelho, manchas cinzentas, vesículas ou descamação cutânea; - “Rinorreia”: rinite com obstrução nasal que é muito infecciosa; - Distensão abdominal por aumento do fígado e baço; - Icterícia e Anemia; - Alguns RNMBP ao nascer com sífilis têm sinais de sépsis grave com letargia,

dificuldade respiratória, petéquias cutâneas ou outra hemorragia.

Tratamento RN SINTOMÁTICOS: — Penicilina Procaínica 50.000 UI/kg IM como dose única diária (durante 10 dias) ou — Penicilina G 50.000 UI/kg de 12-12 horas IM ou EV durante os primeiros 7 dias de vida e depois de 8-8 horas durante mais 3 dias.

Trate a mãe e o companheiro para sífilis e avalie se existem outras doenças sexualmente transmissíveis.

7. O RN filho de mãe com tuberculose Se a mãe tem tuberculose pulmonar ativa e foi tratada durante menos de dois meses antes do parto ou o diagnóstico de tuberculose foi feito após o parto: - Informe a mãe de que é seguro amamentar; - Não administre a vacina da tuberculose (BCG) no nascimento; Administre: ISONIAZIDA PROFILÁTICA - 5 mg/kg de peso por via oral uma vez por dia - Às seis semanas de vida, reavalie o lactente, monitorizando o ganho de peso e faça uma radiografia de tórax, se possível - Se existem alguns sinais sugestivos de doença ativa: Inicie a terapêutica antituberculosa completa de acordo com as normas nacionais; - Se o lactente está bem e os testes são negativos, continue a isoniazida profiláctica para completar seis meses de tratamento; - Atrase a vacina BCG até duas semanas após completar o tratamento.

Se o BCG já foi administrado, repita-o duas semanas após o fim do tratamento com isoniazida.

8. O RN filho de mãe com VIH-SIDA A transmissão de VIH pode ocorrer: - Durante a gravidez; - No trabalho de parto; - Através da amamentação.

A melhor forma de prevenir a transmissão é prevenir a infeção por VIH em geral, especialmente em mulheres grávidas, e prevenir gestações não desejadas em mulheres VIH positivas.

Se uma mulher infetada com VIH engravida, devem-lhe ser disponibilizados: - Fármacos antirretrovirais profiláticos (e TAR se indicado clinicamente); - Práticas obstétricas seguras; - Aconselhamento e apoio na alimentação do lactente.

Existe evidência que o risco adicional de transmissão de VIH através da amamentação é de cerca de 5 – 20%. O VIH pode ser transmitido através do leite materno em qualquer momento da amamentação, e portanto, a taxa de infeção em lactentes amamentados aumenta com a duração da amamentação.

9. O RN com sinais de infeção/inflamação no cordão umbilical

RN com onfalite (infeção do cordão umbilical) Eritema peri-umbilical extenso na sépsis umbilical. A inflamação estendese além do umbigo, para a parede abdominal.

Tratamento - Terapêutica com antibióticos - Interne no hospital - Administre cloxacilina ou flucloxacilina em vez de penicilina/ampicilina uma vez que é uma infecção causada por Staphylococcus;

NÃO ESQUECER: a maioria das infeções bacterianas graves nos recém-nascidos devem ser tratadas com antibióticos durante pelo menos 10 dias; Se não houver melhoria em 2–3 dias o tratamento antibiótico poderá ter de ser mudado, ou o bebé referenciado para o HAM.

ALTA – CUIDADOS A TER EM CASA

Cuidados com o cordão



- Lavar as mãos antes e depois de cuidar do cordão - Não ponha nada no cordão - Dobre uma fralda debaixo do cordão - Mantenha o cordão solto e coberto com roupas limpas - Caso o cordão esteja sujo, lavá-lo com água e sabão. Secá-lo completamente com um pano limpo - Caso o umbigo esteja avermelhado ou a deitar pus ou sangue, examinar o bebé e gerir a situação - Explicar â mãe que ela deverá procurar ajuda caso o umbigo esteja avermelhado ou a deitar pus ou sangue

- Não isolar o cordão ou o abdómen - Não aplicar substâncias ou medicamentos no cordão - Evitar tocar no cordão desnecessariamente

9. O RN com conjuntivite Exsudado ocular e conjuntivite ligeira Trate em ambulatório: Mostre à mãe como lavar os olhos com água ou leite materno e como colocar a pomada oftálmica nos olhos. A mãe deve lavar as suas mãos antes e depois.

Diga à mãe para lavar os olhos e colocar a pomada oftálmica 4 vezes por dia durante 5 dias.

Dê à mãe uma bisnaga de: Pomada oftálmica de tetraciclina OU Pomada oftálmica de cloranfenicol.

Reavalie o RN 48 horas após iniciar o tratamento, se não estiver a melhorar.

Ophtalmia neonatorum.

Pálpebras edemaciadas, vermelhas com pus.

A conjuntivite grave: pus abundante e/ou edema palpebral é frequentemente causada por infeção gonocócica.

Trate no hospital: Uma vez que há risco de cegueira e necessita de monitorização duas vezes por dia.

Lave os olhos para retirar o máximo de pus.

Ceftriaxona (50 mg/kg até um total de 150 mg IM UMA DOSE) OU Canamicina (25 mg/kg até um total de 75 mg IM UMA DOSE) Trate também a mãe e o seu companheiro para DST: - Amoxicilina, espectinomicina ou ciprofloxacina (para gonorreia) e tetraciclina (para Chlamydia) de acordo com o padrão de resistência no país.

Verifique as normas de controlo de DST

9. O RN com meningite Sinais clínicos: suspeite de meningite se estão presentes sinais de infeção bacteriana grave, ou algum dos seguintes sinais de meningite.

Sinais gerais: sonolento, letárgico ou inconsciente; diminuição da alimentação; irritabilidade; choro estridente; episódios de apneia.

Sinais mais específicos: Convulsão, fontanela abaulada Fontanela normal

Fontanela abaulada

10. Não esquecer a Malária Sendo São Tomé e Príncipe uma área com malária efetue esfregaço de sangue periférico para avaliar a existência de malária. A malária neonatal é rara mas se confirmada trate com QUININO.

11. O RN com icterícia

- Mais de 50% dos recém-nascidos normais e 80% dos prematuros têm alguma icterícia; - A icterícia pode ser classificada em anormal ou normal.

Normal (fisiológica): Coloração amarela da pele e olhos sem nenhuma das características de alarme.

Anormal (não fisiológica): -

Icterícia Icterícia Icterícia Icterícia

que se inicia no primeiro dia de vida; que dura mais de 14 dias no recém-nascido de termo e 21 dias no prematuro; com febre; muito marcada.

A icterícia anormal pode ser devida a: -

Infeção bacteriana grave; Doença hemolítica por incompatibilidade de grupo sanguíneo ou défice de G6PD; Sífilis congénita ou outra infeção intra-uterina; Doença hepática como hepatite ou atrésia via biliar; Hipotiroidismo.

Investigação na icterícia anormal A impressão clínica de icterícia deve ser confirmada por dosagem de bilirrubina, sempre que possível. A investigação depende do diagnóstico mais provável e dos testes que estiverem disponíveis, podendo incluir: - Hemoglobina ou hematócrito; - Hemograma completo para pesquisa de sinais de infecção bacteriana grave (número de neutrófilos aumentados ou diminuídos com >20% de formas imaturas), e para pesquisar sinais de hemólise; - Grupo de sangue do recém-nascido e mãe, e teste de Coombs; - Serologia para sífilis tal como VDRL; - Rastreio de G6PD, testes de função tiróideia, ecografia hepática.

Tratamento Fototerapia se: -

Icterícia no 1º dia de vida; Icterícia marcada que envolve as palmas e plantas dos pés; Prematuridade e icterícia; Icterícia por hemólise.

Continue a fototerapia até a bilirrubina sérica ser inferior ao valor limite da tabela ou até o recém-nascido estar bem e não existir icterícia das palmas e plantas. Se o nível de bilirrubina é muito elevado (ver tabela) e é possível realizar exsanguíneo-transfusão, considere fazê-lo.

Antibióticos: Se se suspeita de infeção ou sífilis, trate como para uma infeção bacteriana grave

Anti-maláricos : Se o recém-nascido tem febre e como São Tomé e Príncipe é uma área com transmissão de malária, efetue esfregaço de sangue periférico para pesquisa de parasitas da malária e administre anti-maláricos, se positivos; Encoraje a amamentação.

ALTA – CUIDADOS A TER EM CASA Sono:

Ponha o bebé a dormir sob mosquiteiro durante o dia e a noite Ponha o bebé a dormir de costas ou de lado Mantenha o bebé afastado de fumo de cigarro ou outros Mantenha o bebe - sobre o bebé pequeno – afastado de crianças ou adultos doentes

Tratar infeções locais Ensinar a mãe a tratar infeções locais -

Explicar e mostrar como se administra o tratamento Observá-lo ao fazer a primeira medicação Pedir à mãe para informar caso a infeção se agrave e voltar à clínica se possível Tratar durante 5 dias

Tratar de pústulas/furúnculos e infeções umbilicais

Fazer o seguinte 3 vezes por dia: -

Lavar as mãos com água limpa e sabão Lavar suavemente o pus e as crostas com água (fervida mas fria) e sabão Limpar a área com um pano limpo Passar tintura (azul genciana) Lavar as mãos

Tratar infeções da vista - Lavar as mãos com água limpa e sabão - Molhar um pano limpo em água fervida mas fria - Use o pano húmido para suavemente limpar o pus dos olhos do bebé - Aplicar Tetracidine 1% em pomada em cada olho, 3 vezes ao dia - Lavar as mãos Voltar a observar dentro de 2 dias - Observar a pele, o umbigo ou olhos - Caso ainda haja pus ou continue avermelhado, encaminhar para o hospital Administrar profilaxia Isoniazit (INH) ao recém-nascido Caso a mãe tenha sido diagnosticada com tuberculose e tenha iniciado o tratamento há menos de 2 meses antes do parto: - Administrar 5 mg/kg de Isoniazit (INH) oral uma vez por dia durante 6 meses (1 comprimido = 200 mg) - Retardar a vacina BCG até altura em que o tratamento com INH tenha sido completado ou repetir BCG -Tranquilizar a mãe de que pode amamentar o bebé com segurança - Fazer o acompanhamento a cada 2 semanas ou de acordo com as orientações nacionais para voltar a medir o peso

As Consultas De Rotina: Consulta pós-natal Imunização (caso BCG, OPV -0 e HB -1 administradas na 1ª semana de vida De Acompanhamento: Caso problema tenha sido Dificuldade de alimentação Umbigo vermelho Infeção da pele Infeção dos olhos Infeção causada por fungos A mãe tem: - Seios muito inflamados ou - Mastite Pouco peso ao nascer e - Na primeira semana de vida - Não está a ganhar peso adequadamente Pouco peso ao nascer e mais de 1 semana de vida Está a ganhar peso adequadamente Orfão Profilaxia IHN Tratamento de possível sífilis congénita Mãe HIV positivo

Regressar De preferência dentro da primeira semana dentro de 2-3 dias Na semana 6

Regressar dentro de 2 dias 2 dias 2 dias 2 dias 2 dias 2 dias 2 dias 2 dias 2 dias 7 dias 7 dias 14 dias 14 dias 14 dias 14 dias

12. O RN COM BAIXO PESO/PREMATURO

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Bebé acabado de nascer Peso ao nascer <1500g <1500 g a 2500 g Prematuro <32 semanas 33-36 semanas Gémeos

SINAIS

CLASSIFICAÇÃO

TRATAMENTO

Peso ao nascer <1500 g Muito prematuro <32 semanas ou> 2 meses de antecedência

Bebé muito pequeno

Encaminhar para o hospital Manter o bebé extra aquecido durante a transferência

Peso ao nascer 1500 g < 2500g Prematuro <32-36 semanas ou 1-2 meses de antecedência Vários duas de atraso e aumento de peso inadequado Alimentação difícil

Bebé pequeno

Gémeos

Bebé pequeno

Administrar o apoio especial para a amamentação de bebés pequenos Administrar os cuidados adicionais para bebés pequenos Observar e avaliar diariamente Não dar alta antes do bebé estar a alimentar-se devidamente, ganhar peso e tenha a temperatura do corpo normalizada Caso as dificuldades em alimentarse persistam durante 3 dias, mas de contrário tudo esteja bem, encaminhar para o aconselhamento sobre a amamentação Administrar o apoio à mãe para amamentar os gémeos Não dar a alta até que os gémeos estejam em condições de ir para casa

RN com peso ao nascer entre 2.500 kg e 2.500 kg O RN poderá ser capaz de iniciar alimentação oral autónoma após o parto Necessitam de ser mantidos quentes Ter atenção ao controlo de infeções Não necessitam de outros cuidados especiais

RN com peso ao nascer > 1.750 kg e < 2.250 kg Por vezes estes RN necessitam de cuidados extra Habitualmente podem ficar com as suas mães para amamentação e aquecimento

- Iniciar a alimentação na 1ª hora de vida; - Os RN que têm sucção eficaz deverão ser amamentados; - Os que não têm sucção eficaz e não conseguem amamentar devem fazer leite materno através de COPO ou COLHER; - Observar o RN no mínimo 2 vezes ao dia para avaliar a capacidade de mamar; - Atenção aos sinais de alarme; - Atenção aos sinais de infeção bacteriana grave Caso o bebé não esteja a mamar devidamente e não demonstre outros sintomas de perigo, considerar os métodos de alimentação alternativos: Ensinar a mãe a extrair manualmente leite dos seios, diariamente, para a boca do bebé; Ensinar a extrair leite dos seios para amamentar o bebé usando uma chávena Determinar a quantidade adequada de alimentação diária por idade No caso de continuar a ter dificuldade em alimentar o bebé durante 3 dias ou do bebé ter perdido> 10% do peso ao nascer, e não tenha outros problemas – encaminhar para conselhos sobre amamentação Planear a alta quando estiver: -

A amamentar devidamente A ganhar peso adequadamente durante 3 dias consecutivos Temperatura do corpo entre 36.5 – 37.5ºC durante 3 dias consecutivos Mãe capacitada e confiante das suas capacidades de cuidar do bebé

Observar o bebé para dar alta.

RN com peso ao nascer inferior a 1.750 kg Estes recém-nascidos estão em risco: -

Hipotermia Apneia Hipoxemia Sépsis Intolerância alimentar Enterocolite necrosante

O risco aumenta quanto menor for o recém-nascido. Todos os recém-nascidos com baixo peso devem ser admitidos na Unidade Neonatal.

-

Verificar glicémia de 6 em 6 horas até á alimentação entérica estar bem e mantida; RNMBP podem necessitar de uma solução de glicose a 10%; Fluídos endovenosos a 60ml/kg/dia no 1º dia de vida; Sistemas de microgotas pediátrico (100 ml)

60 gotas = 1 ml 1 gota por minuto = 1 ml por hora - Se RN bem e ativo administrar 2-4 ml de leite materno de 2 em 2 horas através de uma sonda nasogástrica/orogástrica – dependendo do peso do RN

Inicie a alimentação oral quando o recém-nascido estiver estável (habitualmente no segundo dia de vida, podendo ser possível no primeiro dia de vida em recém-nascidos menos imaturos).

Inicie a alimentação oral se não existir distensão abdominal ou dor à palpação, se os ruídos hidroaéreos abdominais estiverem presentes, mecónio tiver sido eliminado e se não ocorrer apneia.

- Use uma folha de prescrição; - Calcule o volume exato para cada refeição e o seu intervalo; - Aumente diariamente o volume oral se as refeições forem bem toleradas; - Quando começar as refeições de leite, inicie com 2–4 ml a cada 1–2 horas por sonda nasogástrica.

Alguns RNMBP ativos podem ser alimentados por copo ou colher ou por um conta-gotas, que tem de ser esterilizado antes de cada refeição Se possível use apenas leite materno.

Se um volume de 2–4 ml é tolerado sem vómito, distensão abdominal, ou aspirado gástrico superior a metade do volume, o volume pode ser aumentado 1–2 ml por refeição em cada dia.

Reduza ou pare, a alimentação oral se ocorrerem sinais de má tolerância alimentar.

O objetivo é ter estabelecido a alimentação entérica nos primeiros 5–7 dias, de forma a que o cateter endovenoso possa ser removido, para evitar infeção.

- As refeições podem ser aumentadas ao longo das primeiras 2 semanas de vida para 150–180 ml/kg/dia (volumes de 19–23 ml de 3-3 horas para um recém-nascido de 1kg e 28–34 ml para um recém-nascido de 1.5 kg). À medida que o recém-nascido cresce, recalcule o volume da alimentação de acordo com o maior peso.

Tratamento Administre oxigénio por sonda nasal ou óculos/prongas nasais se existirem sinais de hipoxemia.

Temperatura: Mantenha o recém-nascido em contacto cutâneo junto ao peito da mãe, ou vestido num quarto aquecido, ou numa incubadora se o pessoal tiver experiência no seu uso. Uma garrafa com água quente embrulhada numa toalha pode ser útil para manter o recém-nascido aquecido se não houver uma fonte de calor externa. O objetivo é obter uma temperatura corporal de 36-37ºC com os pés quentes e rosados.

Apneia: O citrato de cafeína e a aminofilina previnem a apneia em prematuros. A cafeína deve ser preferida sempre que estiver disponível. A dose de impregnação de citrato de cafeína é de 20 mg/ kg por via oral ou EV (administrar lentamente durante 30 minutos). Dever ser prescrita uma dose de manutenção. Se a cafeína não estiver disponível, administre uma dose de impregnação de aminofilina de 10 mg/ kg por via oral ou endovenosa durante 15-30 minutos. Deve ser prescrita uma dose de manutenção.

Se houver um monitor de apneia disponível, este deve ser usado.

Enterocolite necrosante: Enterocolite necrosante (ECN, uma infeção intestinal) pode ocorrer em recém-nascidos de baixo peso, especialmente após o início da alimentação entérica. É mais frequente em recém-nascidos de baixo peso alimentados com fórmulas artificiais, mas pode ocorrer em recém-nascidos alimentados com leite materno.

São sinais frequentes de ECN: Distensão ou dor abdominal; Intolerância alimentar; Vómito ou líquido bilioso que se acumula na sonda nasogástrica; Sangue nas fezes.

Os sinais gerais de alteração sistémica incluem: Apneias; sonolência ou inconsciência; febre ou hipotermia.

Tratamento Pare a alimentação entérica; Coloque uma sonda nasogástrica/orogástrica em drenagem livre; Inicie uma perfusão EV de glicose/soro fisiológico Inicie antibioterapia: ampicilina (ou penicilina) mais gentamicina mais metronidazol (se disponível) durante 10 dias.

Se o recém-nascido tiver apneia ou outros sinais de alarme, administre oxigénio por sonda nasal.

Se a apneia continuar administre aminofilina ou cafeína EV (ver página 63).

Se o recém-nascido estiver pálido, avalie a hemoglobina e transfunda se Hb <10 g/dL. Faça uma radiografia abdominal em decúbito dorsal e lateral. Se houver gás na cavidade abdominal, fora do intestino, pode existir uma perfuração intestinal. Peça observação urgente por um cirurgião. Examine cuidadosamente o recém-nascido todos os dias. Reintroduza refeições de leite materno por sonda nasogástrica quando o abdómen estiver mole e não doloroso, as fezes forem normais, sem sangue e não houver vómitos biliosos. Inicie a alimentação oral lentamente e aumente lentamente 1–2 ml por refeição cada dia.

Alta e seguimento de recém-nascidos com baixo peso ao nascer Os recém-nascidos com baixo peso ao nascer podem ter alta quando:

- Não tiverem nenhum sinal de alarme ou de infeção grave; - Estiverem a aumentar de peso apenas com a amamentação; - Conseguem manter a sua temperatura corporal dentro do intervalo normal (36-37ºC) num berço aberto; - A mãe está confiante e é capaz de prestar os cuidados necessários; Recém-nascidos com baixo peso ao nascer devem receber as vacinas do Programa Nacional de Vacinação ao nascimento e, na alta, as segundas doses se estiverem na idade apropriada.

Aconselhamento na alta Aconselhe os pais antes da alta sobre: - Amamentação exclusiva; - Manter o recém-nascido aquecido; - Sinais de alarme para procurar os serviços de saúde.

Recém-nascidos de baixo peso devem ser seguidos semanalmente para avaliação do peso, da alimentação e da saúde geral até terem atingido 2.5 kg.

Normas de orientação: ORGANIZACAO MUNDIAL DA SAUDE - Gravidez, parto, pós-parto e cuidados com o recém-nascido – Um manual essencial para a prática OMS - Livro de Bolso de Cuidados hospitalares para crianças