Program profilaktyczno-terapeutyczny dla dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej

Program profilaktyczno-terapeutyczny dla dzieci z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej

1

Program01.p65

1

2006-02-10, 15:00

2

Program01.p65

2

2006-02-10, 15:00

Piotr Pawlak

Program profilaktyczno-terapeutyczny dla dzieci z zespo³em nadpobudliwoœci psychoruchowej

Oficyna Wydawnicza „Impuls” Kraków 2009

3

Program01.p65

3

2008-11-13, 12:59

© Copyright by Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2005

Redakcja wydawnicza: Anna Odrowska

Korekta: Anna Czelakowska Agnieszka Gajewska

Rysunki: Agata Fuks

Projekt ok³adki: Ewa Tatiana Beniak

ISBN 978-83-7308-689-0

Oficyna Wydawnicza „Impuls” 30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (012) 422-41-80, fax (012) 422-59-47 www.impulsoficyna.com.pl, e-mail: impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie III, Kraków 2009 4

Program01.p65

4

2008-11-13, 12:59

Z podziêkowaniem dla moich Wyk³adowców

5

Program01.p65

5

2006-02-10, 15:00

6

Program01.p65

6

2006-02-10, 15:00

Spis tre ci Wstêp .....................................................................................................

9

Kim jest dziecko z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej .......

11

Okre lenie definicji ......................................................................

11

Etiologia zespo³u hiperkinetycznego ............................................

12

Symptomy zespo³u nadpobudliwo ci psychoruchowej .................

16

Wp³yw ADHD na funkcjonowanie dziecka ...................................

18

Wystêpowanie objawów ADHD w zale¿no ci od wieku ..............

25

Formy terapii dzieci z ADHD ............................................................

29

Za³o¿enia i cele programu ..................................................................

39

Cele zajêæ grupowych ..................................................................

39

Cele zajêæ indywidualnych ..........................................................

40

Struktura zajêæ ...................................................................................

43

Propozycja zajêæ grupowych ...............................................................

47

Zajêcia I ........................................................................................

47

Zajêcia II ......................................................................................

50

Zajêcia III .....................................................................................

53

Zajêcia IV .....................................................................................

55

Zajêcia V .......................................................................................

57

Zajêcia VI .....................................................................................

59

Zajêcia VII ....................................................................................

61

Zajêcia VIII ...................................................................................

63

7

Program01.p65

7

2006-02-10, 15:00

Spis tre ci

Zajêcia IX ......................................................................................

65

Zajêcia X ..........................................................................................

68

Zajêcia XI .........................................................................................

70

Zajêcia XII ......................................................................................

73

Zajêcia XIII ..................................................................................

74

Zajêcia XIV ...................................................................................

76

Zajêcia XV ...................................................................................

78

Propozycja zajêæ indywidualnych ........................................................

81

Zajêcia I ........................................................................................

81

Zajêcia II .......................................................................................

86

Zajêcia III .....................................................................................

92

Zajêcia IV ......................................................................................

97

Zajêcia V ....................................................................................... 102 Zajêcia VI ....................................................................................... 106 Zajêcia VII .................................................................................... 111 Zajêcia VIII .................................................................................. 117 Zakoñczenie ........................................................................................ 123 Bibliografia .......................................................................................... 125 Aneks .................................................................................................. 129 Kryteria DSM-IV ............................................................................. 129 Kryteria ICD-10 ............................................................................. 131 Materia³y dla dziecka ...................................................................... 135

8

Program01.p65

8

2006-02-10, 15:00

Wstêp Pomó¿ mi samemu zorganizowaæ mój wiat... ¯yciowa aktywno æ cz³owieka jest zwi¹zana z odgrywaniem ró¿nych ról spo³ecznych, takich jak rola dziecka, ucznia, pracownika czy kolegi.

Nabywanie umiejêtno ci ich pe³nienia odbywa siê w toku socjalizacji, pocz¹wszy od najm³odszych lat ¿ycia. Jej rezultatem jest przystosowanie siê jednostki do wymogów danej kultury.

W przypadku dzieci nadpobudliwych psychoruchowo proces ten jest znacznie utrudniony. Aby zakoñczy³ siê on powodzeniem, nale¿y zrozumieæ, ¿e dziecko nadpobudliwe nie jest z³o liwe ani niezno ne, lecz ma powa¿ne trudno ci z kierowaniem swoim postêpowaniem, spe³nianiem wymogów rodziny i szko³y. Zrozumienie tego faktu pozwala unikn¹æ sytuacji, w których w reakcji na symptomy zaburzenia stosuje siê wobec dziecka represje czy kary. Wp³ywa ono ponadto na budowanie jego poczucia w³asnej warto ci oraz kszta³towanie odpowiednich postaw wobec spo³eczeñstwa i obowi¹zuj¹cych w nim norm.

Zespó³ nadpobudliwo ci psychoruchowej z deficytem uwagi jest rozpoznaniem medycznym, orzekanym przez lekarza psychiatrê lub neurologa. Wi¹¿e siê on z okre lonymi zmianami w mózgu, czego konsekwencj¹ jest specyficzna osobowo æ dziecka. Nale¿y jednak mieæ na uwadze, ¿e psychologiczne i pedagogiczne formy pomocy s¹ bardzo istotnym elementem korekcji wiêkszo ci zaburzeñ psychicznych, a w zespole hiperkinetycznym maj¹ szczególne znaczenie. Odpowiednio dobrana terapia pozwala dziecku lepiej radziæ sobie z pobudzeniem ruchowym i emocjonalnym oraz przezwyciê¿aæ trudno ci w sferze poznawczej.

Wychowanie i nauczanie dziecka nadpobudliwego to stworzenie zarówno konsekwentnego systemu wymagañ, jak te¿ odpowiedniej atmosfery, której nie towarzyszy lêk i frustracja. Dziecko musi siê czuæ aprobowane, otoczone przyja ni¹ i mi³o ci¹. Zapewnia mu to równowagê psychiczn¹ i chroni przed negatywnymi bod cami emocjonalnymi. Czêsto jednak sy9

Program01.p65

9

2006-02-10, 15:00

Wstêp

tuacja taka pozostaje w sferze postulatów. Ponadto brak sukcesów szkolnych i niepowodzenia w kontaktach interpersonalnych, zarówno z doros³ymi, jak i z rówie nikami, mog¹ prowadziæ do wyst¹pienia wtórnych objawów nadpobudliwo ci symptomów nerwicy, zachowañ agresywnych czy nawet niedostosowania spo³ecznego. Dlatego warto zapobiegaæ tym zagro¿eniom. Próbê tak¹ stanowi niniejszy program, który ³¹cz¹c oczekiwania wspó³czesnej szko³y z konieczno ci¹ kszta³towania u dzieci z ADHD postaw spo³ecznych, staje siê narzêdziem pomocnym w pracy wychowawczej, dydaktycznej i terapeutycznej.

10

Program01.p65

10

2006-02-10, 15:00

Kim jest dziecko z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej Pierwsze wzmianki o zespole nadpobudliwo ci psychoruchowej pojawi³y siê ju¿ w II po³owie XIX wieku. Przez te pó³tora wieku u¿ywano ró¿nych terminów na okre lenie cech dla niego charakterystycznych. Mog³o to wynikaæ z tego, ¿e nadpobudliwo æ jest problemem o charakterze interdyscyplinarnym, znajduj¹cym siê w obrêbie zainteresowañ m.in. lekarzy specjalizuj¹cych siê w pediatrii, neurologii dzieciêcej, psychiatrii, neurofizjologii, a tak¿e psychologów klinicznych oraz pedagogów, w tym pedagogów specjalnych. Taki stan rzeczy, wiadcz¹cy o z³o¿ono ci zjawiska, sprawi³, ¿e w literaturze przedmiotu, opisuj¹cej de facto ró¿ne zale¿no ci, nie by³o jednego, wspólnego nazewnictwa okre laj¹cego ten problem. Wszystkie wymieniane pojêcia by³y równie czêsto u¿ywane, jak i krytykowane. S¹ one bowiem trudne do jednoznacznego zdefiniowania z punktu widzenia zarówno wystêpuj¹cych u dzieci objawów, jak te¿ przyczyn i mechanizmów powstawania zaburzenia. Wielokrotnie zastosowanie takiej lub innej nazwy by³o wynikiem zawodowych zainteresowañ badaj¹cego.

Obecnie na wiecie oficjalnie uznaje siê dwie nazwy. W klasyfikacji Amerykañskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV) mówi siê o Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), czyli o zespole nadpobudliwo ci psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi . W przedstawionej przez wiatow¹ Organizacjê Zdrowia miêdzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) obowi¹zuje z kolei termin Hyperkinetic Disorder, czyli zespó³ hiperkinetyczny .

Okre lenie definicji W fachowej literaturze psychologicznej i psychiatrycznej problem ADHD omawia siê w kontek cie zaburzeñ zachowania i emocji lub specyficznych 11

Program01.p65

11

2006-02-10, 15:00

Program profilaktyczno-terapeutyczny dla dzieci z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej

zaburzeñ rozwoju psychofizycznego, za w literaturze medycznej, neurologicznej znajdujemy go w grupie okre lanej mianem: mikrozaburzenia czynno ci mózgu. Wielo æ aspektów, które nale¿y uwzglêdniæ przy definiowaniu tego zaburzenia, sprawia, ¿e nie istnieje jedno jego okre lenie.

Poni¿ej przedstawiono kilka obja nieñ najczê ciej u¿ywanych do opisania istoty problemu.

Zespó³ hiperkinetyczny w ostatnich latach definiowano jako: zaburzenie rozwoju samokontroli oraz zachowañ spo³ecznych o chronicznym przebiegu i z ograniczonymi mo¿liwo ciami leczenia (W.-W. Wolfram, 2002, s. 66); zaburzenie charakteryzuj¹ce siê wystêpowaniem u dzieci nadmiernej ruchliwo ci, impulsywno ci i zaburzeñ uwagi (£. Ignatowicz, 2000, s. 362); nadmierna pobudliwo æ uk³adu nerwowego na ogó³ objawiaj¹ca siê przez nadruchliwo æ, wzmo¿on¹ pobudliwo æ emocjonaln¹ i/lub specyficzne zaburzenia w sferze poznawczej (A. Popielarska, M. Popielarska, 2000, s. 109); rozpoznanie medyczne, stosowane wobec dzieci i doros³ych maj¹cych powa¿ne trudno ci poznawcze i zaburzenia zachowania w wa¿nych aspektach swojego ¿ycia (P. Cooper, K. Ideus, 2001, s. 25).

Etiologia zespo³u hiperkinetycznego Bezpo redni¹ przyczyn¹ ADHD od strony fizjologicznej jest przewaga w uk³adzie nerwowym procesów pobudzania nad procesami hamowania. Przyczynami nadpobudliwo ci z biologicznego punktu widzenia mog¹ byæ ró¿ne czynniki uszkadzaj¹ce centralny uk³ad nerwowy. W wietle dzisiejszej wiedzy mo¿emy do nich zaliczyæ g³ównie czynniki genetyczne.

Najdobitniej potwierdzaj¹ tê tezê badania z udzia³em bli ni¹t jednojajowych, rozwijaj¹cych siê z tej samej komórki jajowej i maj¹cych w zwi¹zku z tym takie same geny oraz dwujajowych, które rozwijaj¹ siê z dwóch zap³odnionych komórek jajowych i maj¹ ró¿ne geny. Czêsto æ wystêpowania tego zaburzenia u bli ni¹t jednojajowych jest 11 18 razy wiêksza ni¿ u dwujajowych (R. A. Barkley, 1998).

Dotychczas uda³o siê ustaliæ, ¿e geny wp³ywaj¹ miêdzy innymi na aktywno æ procesów zachodz¹cych w korze czo³owej i przedczo³owej obu pó³kul mózgowych, w mó¿d¿ku oraz w j¹drach podkorowych. Z danych 12

Program01.p65

12

2006-02-10, 15:00

Kim jest dziecko z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej

empirycznych wynika, ¿e mog¹ tu odgrywaæ rolê mutacje w obrêbie kilku genów, co by wskazywa³o na poligeniczny charakter zaburzenia. Obecnie podejmuje siê próby szukania genów odpowiedzialnych za taki stan rzeczy w ród tych, które determinuj¹ pracê neurotransmiterów dopaminy, noradrenaliny, a tak¿e serotoniny. W 1995 roku w wyniku prac prowadzonych pod kierunkiem E. H. Cooka stwierdzono, ¿e u dzieci z tym problemem czê ciej ni¿ u innych wystêpuje zmiana w genie DAT 1, koduj¹cym transporter dopaminergiczny.

Rysunek 1. Struktura mózgu

Kora mózgowa Spoid³o wielkie

Podwzgórze

Wzgórze

Opony (Uk³ad limbiczny)

Mó¿d¿ek Most

P³at czo³owy

Gruczo³ przysadki P³at skroniowy

Rdzeñ przed³u¿ony Twór siatkowaty

ród³o: opracowanie w³asne.

13

Program01.p65

13

2006-02-10, 15:00

Program profilaktyczno-terapeutyczny dla dzieci z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej

Rysunek 2. Struktury podkorowe mózgu (uk³ad limbiczny) wzgórze

skorupa i ga³ka blada j¹dro ogniste cia³o migda³owate

podwzgórze hipokamp

ród³o: opracowanie w³asne.

Tabela 1. Funkcje o rodków w mózgu

O rodek w mózgu

Funkcje

Wzgórze

Podstawowy o rodek przenoszenia informacji z organizmu (m.in. odczucie bólu).

Podwzgórze

O rodki g³odu i syto ci, pragnienia, gospodarki termoregulacyjnej, popêdu seksualnego, agresji.

Struktury wewnêtrzne: cia³o migda³owate hipokamp j¹dro ogniste i ga³ka blada

Reakcje walki, poddania siê lub ucieczki; zapisane s¹ w nim lady pamiêciowe; uwaga, emocje.

Mó¿d¿ek

Odpowiedzialny za koordynacjê ruchów i równowagê.

Most

Zapewnia koordynacjê prawej i lewej strony cia³a.

Rdzeñ przed³u¿ony

Reguluje podstawowe funkcje organizmu, np. oddychanie, ci nienie krwi.

Twór siatkowaty

Przesiew informacji, reakcje pobudzenia.

14

Program01.p65

14

2006-02-10, 15:00

Kim jest dziecko z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej

Gruczo³ przysadki

Wiele funkcji reguluj¹cych pracê organizmu.

P³at skroniowy

Odpowiedzialny za rozró¿nianie d wiêków, mowy, wczesne stadium zapamiêtywania, magazynowanie ladów pamiêciowych.

P³at czo³owy

Uczenie siê, rozumowanie (abstrahowanie), kojarzenie, h a m o w a n i e r e a k c j i.

Spoid³o wielkie (cia³o modzelowate)

Stanowi po³¹czenie miêdzy praw¹ i lew¹ pó³kul¹.

P³at potyliczny

Rozró¿nianie obrazów, niektóre aspekty pamiêci wzrokowej.

P³at ciemieniowy

Funkcje czuciowe i ruchowe (tak¿e koordynacja wzrokowo-ruchowa; prawa pó³kula).

Kora mózgowa

Znajduj¹ siê w niej o rodki asocjacyjne, które po rednicz¹ miêdzy wszystkimi o rodkami korowymi. Dziêki nim mo¿liwe jest zapamiêtywanie, rozumowanie, uczenie siê, wykonywanie wszystkich operacji intelektualnych.

ród³o: opracowanie w³asne.

Do innych przyczyn ADHD zaliczamy: zaburzenia powsta³e w okresie ci¹¿y, urazy oko³oporodowe, powa¿ne choroby lub urazy mechaniczne we wczesnym dzieciñstwie, alergie pokarmowe, zatrucia metalami ciê¿kimi (o³owiem).

W literaturze przedmiotu podkre la siê równie¿ rolê czynników psychospo³ecznych, miêdzy innymi ¿ycie dziecka w ci¹g³ym stresie i wp³yw nag³ych sytuacji traumatycznych. Badacze jednog³o nie uznaj¹, ¿e trudna sytuacja domowa, specyfika obecnego stylu ¿ycia, brak sta³ych, jasnych norm oraz niekonsekwencja i znaczna impulsywno æ samych rodziców mog¹ nasilaæ objawy zespo³u nadpobudliwo ci psychoruchowej.

15

Program01.p65

15

2006-02-10, 15:00

Program profilaktyczno-terapeutyczny dla dzieci z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej

Symptomy zespo³u nadpobudliwo ci psychoruchowej Zgodnie z obowi¹zuj¹cymi klasyfikacjami zespó³ nadpobudliwo ci psychoruchowej z deficytem uwagi/zespó³ hiperkinetyczny cechuj¹ ci le okre lone kryteria kliniczne. Przedstawiono je w Aneksie (zob. s. 129 133).

Obydwie klasyfikacje za g³ówne symptomy ADHD uznaj¹ zaburzenia koncentracji uwagi, hiperaktywno æ oraz impulsywno æ.

U w a g a jest procesem psychicznym polegaj¹cym na umiejêtno ci koncentrowania wiadomo ci jednostki na okre lonych przedmiotach lub zjawiskach otaczaj¹cego wiata. Jest swoist¹ cech¹ wszystkich procesów poznawczych. Bez koncentracji uwagi nie by³oby dok³adnego spostrzegania, zapamiêtywania, pe³nych wyobra¿eñ, nieprzerywanego toku rozumowania czy my lenia. Funkcj¹ uwagi jest selekcjonowanie ró¿norodnych czynno ci cz³owieka i ukierunkowanie ich na osi¹gniêcie zamierzonych celów. Jej fizjologicznym pod³o¿em jest odruch orientacyjny, bêd¹cy wrodzon¹ reakcj¹ organizmu na nowy, nag³y bodziec.

Odruch ten u osób z ADHD jest wzmo¿ony, jednak czêsto nie wzmacnia dzia³alno ci poznawczej i nie przekszta³ca siê w odruch badawczy, poniewa¿ u osób tych uwaga mimowolna dominuje nad dowoln¹. Cechami uwagi s¹: trwa³o æ, zakres, podzielno æ, przerzutno æ. W przypadku ADHD trwa³o æ uwagi jest niewielka, a przerzutno æ nadmierna. Przejawia siê to w obni¿onej zdolno ci koncentrowania siê na jednym zjawisku przez d³u¿szy czas. Uwagê osób z tym zaburzeniem mo¿e rozproszyæ nawet ma³o intensywny bodziec. Wi¹¿e siê to z nadmiernym pobudzeniem, które jest wynikiem stymulacji niskiej aktywno ci miêdzy neurotransmiterami.

H i p e r a k t y w n o æ w zespole ADHD jest chronicznym, intensywnym stanem niepokoju ruchowego i nadmiernej aktywno ci ruchowej, przy czym wiadome kontrolowanie go jest ograniczone. Wystêpuje pobudzenie emocjonalne i behawioralne, wynikaj¹ce z niedostatecznej stymulacji odpowiednich czê ci mózgu (P. Cooper, K. Ideus, 2001).

Organizm cz³owieka mo¿e siê znajdowaæ w ró¿nych stanach: w stanie snu, relaksu, czujno ci wykazywanej przy rutynowych zadaniach czy w stanie podekscytowania. W zale¿no ci od rodzaju sytuacji zaznacza siê odpowiedni poziom aktywno ci. U osób z ADHD jest on zawsze podwy¿szony. Fizjologicznie objawia siê to: szybszym pulsem, wzmo¿on¹ potliwo ci¹ i napiêciem miê ni oraz podwy¿szonym ci nieniem krwi. Dziecko nie 16

Program01.p65

16

2006-02-10, 15:00

Kim jest dziecko z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej

mo¿e spokojnie usiedzieæ w miejscu, ci¹gle wystêpuje u niego potrzeba ruchu. Obecnie uwa¿a siê, ¿e podwy¿szony poziom aktywno ci organizmu wp³ywa na wystêpowanie przesadnych reakcji emocjonalnych. Podkre la siê równie¿ rolê samokontroli, która u dzieci z ADHD jest upo ledzona. W³a nie dlatego ich reakcje nie s¹ odraczane, co w konsekwencji prowadzi do nieadekwatnego zachowania.

Kolejnym objawem osiowym zespo³u nadpobudliwo ci psychoruchowej jest i m p u l s y w n o æ. Wp³ywa ona na zarówno poznawcz¹, ruchow¹, jak i emocjonaln¹ sferê funkcjonowania dziecka. Dzieci nadpobudliwe zwykle nie przewiduj¹ konsekwencji swojego postêpowania, dzia³aj¹ pod wp³ywem impulsu, którego nie s¹ w stanie kontrolowaæ. To z kolei sprawia, ¿e czêsto mimo znajomo ci zasad postêpowania nie potrafi¹ zastosowaæ ich w praktyce. Niejednokrotnie dzieci te s¹ niecierpliwe, przez co oczekiwanie na cokolwiek przychodzi im z trudem. Ponadto brak przyzwolenia na okre lone zachowanie w danej chwili wywo³uje u nich wybuch gniewu. Dzia³aj¹ce bod ce s¹ impulsem do natychmiastowej reakcji motorycznej czy emocjonalnej, niezale¿nie od jej zasadno ci w danej chwili.

Powy¿ej omówione g³ówne symptomy zespo³u nadpobudliwo ci psychoruchowej s¹ cech¹ wspóln¹ klasyfikacji DSM-IV oraz klasyfikacji ICD-10.

Klasyfikacje te ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹: sposobem formu³owania poszczególnych pozycji, liczb¹ i zakresem wystêpowania objawów koniecznych do rozpoznania ADHD oraz liczb¹ grup objawów (w klasyfikacji DSM-IV kategorie: nadpobudliwo æ i impulsywno æ znajduj¹ siê w jednej grupie). Najistotniejsz¹ jednak ró¿nic¹ pomiêdzy obydwiema klasyfikacjami jest to, ¿e w ICD-10 rozpoznajemy zespó³ hiperkinetyczny, a w DSM-IV musimy jeszcze zaobserwowaæ, jaki typ ADHD wystêpuje u danego dziecka.

Ustalenie typu nastêpuje w wyniku stwierdzenia, która grupa objawów przewa¿a u dziecka. Na tej podstawie mo¿na zdiagnozowaæ: typ z przewag¹ zaburzeñ koncentracji uwagi; typ z przewag¹ nadpobudliwo ci; typ mieszany, który jest stwierdzany w przypadku, gdy wystêpuj¹ zarówno nasilone objawy nadpobudliwo ci psychoruchowej, jak i zaburzenia koncentracji uwagi.

17

Program01.p65

17

2006-02-10, 15:00

152

Program01.p65

152

2006-02-10, 15:01