Revista CONTROVERSIAS No. 3 (2012) by ANA MARIA DIAZ NEIRA

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

CLINICA DE LA MUJER

Vol. 22

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

REVISTA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otrasyespecialidades Ginecología, Obstetricia otras especialidades

Vol. 21 No. 3 ISSN 0123-6504 2012

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge Rodríguez, MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada González E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 21, Número 1, 2012 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

ÍNDICE ARTÍCULOS

En obstetricia y ginecología, las tabletas (iPad) se 96 convierten en una herramienta útil para el nuevo modelo de la medicina centrada en el paciente Miguel Angarita, MD, MBA; Jorge Vergara, MD

Histerectomía abdominal con bipolar-sellador de 106 vasos. Reporte de 72 casos Carlos Alberto Díaz Rodríguez, MD

Cardiomiopatía periparto como causa de insufi- 113 ciencia respiratoria aguda en el puerperio: reporte de un caso Claudia Milena López Oliveros, MD

VPH, ¿vacunarse es la solución? Olga Lucia Ariza Quintero

119

CAT

El “cafecito” disminuye la mortalidad general Alejandro Castro Sanguino, MD.

130

EDIT RIAL GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL (GAI) En un intento por mejorar la atención en salud de los colombianos, el Ministerio de Salud y Protección Social decidió, hace un par de años, realizar una convocatoria para elaborar las guías de manejo de una serie de condiciones de gran relevancia en el país. Las guías abordan temas de múltiples especialidades y pretenden no solo elevar la calidad en la atención, sino ser también una herramienta de unificación de criterios que disminuya, al menos en parte, el “caos” que genera la diversidad de conceptos sobre determinadas patologías. Obviamente, uno de los temas abordados por este proyecto fue el embarazo. Es así como el pasado 22 de junio se presentaron al país las Guías basadas en evidencia sobre embarazo, parto y puerperio. Este grupo de guías, en particular, son fruto del trabajo de la alianza CINETS (Centro de Investigaciones en Evaluaciones de Tecnologías en Salud) conformada por los grupos docentes y de investigación más importantes de la Universidad de Antioquia, la Pontificia Universidad Javeriana y la Universidad Nacional de Colombia. Bajo la orientación del doctor Rodrigo Pardo Turriago, director general del proyecto, y del doctor Pio Iván Gómez, líder general de la Guía de atención integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de

CONTR VERSIAS

2012 · Vol. 21 No. 3

www.controversias.com.co

las complicaciones del embarazo, parto y puerperio, los diferentes grupos de trabajo reunidos en torno a temas específicos, y con la dirección de líderes temáticos de reconocida trayectoria nacional, adelantaron un análisis riguroso y académico de la evidencia disponible para entregar cada una de las siguientes subguías: 1. Prevención y detección temprana de las alteraciones del embarazo 2. Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo 3. Detección temprana de las anomalías durante el trabajo de parto, atención del parto normal y distócico 4. Ruptura prematura de membranas 5. Toxoplasmosis 6. Complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo

atención de las pacientes, sin importar el sitio donde esta atención se preste.

Más allá de los conceptos teóricos que escrutaron lo concerniente al diagnóstico, seguimiento y manejo de cada una de las patologías tratadas, el grupo tuvo en cuenta las más recientes tecnologías disponibles en cada caso, no solo desde la perspectiva de su eficacia, sino también con base en su racionalidad a través de análisis económicos de costo-efectividad o costo-utilidad. Cada una de las recomendaciones de la guía lleva el respaldo y el compromiso de las universidades citadas y es el resultado de un ejercicio investigativo y académico exhaustivo, basado en la mejor evidencia encontrada y calificadas de acuerdo con el nivel de evidencia y grado de recomendación, para permitir al lector comprender la “fuerza” de cada una de ellas.

Después de su socialización el pasado 22 de junio, las guías, ya en manos del Ministerio de Salud y Protección Social, pasaron a un proceso de evaluación por pares internacionales; por lo tanto, aún no hacen parte de las normas o guías vigentes en el sistema de seguridad social en salud.

De la misma manera, las recomendaciones han sido formuladas según el escenario nacional en los diferentes niveles de atención, de modo que no se conviertan en una utopía, tengan una aplicabilidad real y de esta forma logren el impacto deseado en la

Algunas de las recomendaciones cuentan, además, con un análisis económico que permite cuantificar su utilidad, y que puede ser la base de decisiones que fijen políticas en salud pública para el país. El proyecto general, aparte de las guías como tal, contempla la publicación de guías “cortas” o resumidas que faciliten una consulta rápida y expedita de las recomendaciones; plantea desde ya las bases de su implementación y las estrategias tendientes a lograr la mayor adherencia posible en todo el territorio nacional, así como propone los indicadores para hacer el seguimiento correspondiente y evaluar los procesos de implementación y adherencia mencionados.

No obstante lo anterior, todo el proceso de elaboración y presentación, versiones completas, evaluaciones económicas, resúmenes de las reuniones de trabajo, entre otros, son de libre acceso y pueden consultarse en la página web: http://www.guiascolcienciasminproteccionsocialalianzacinets.org/. Independiente de lo que suceda en el Ministerio de Salud y Protección Social, de las decisiones que se tomen en torno a estas guías y del impacto que estas puedan tener en las políticas de salud del gobierno nacional, se trata de un trabajo del más alto nivel y merece ser revisado por quienes a diario ejercen la profesión en el país. Alejandro Castro S. Editor

CONTR VERSIAS

Resumen En un ambiente de tecnología en salud dominado por el sistema operativo Windows, el surgimiento de las tabletas (dispositivos móviles táctiles) se abre paso de manera individual y fragmentada en la medicina, fenómeno que solo en Estados Unidos alcanza un 75%. En este artículo se revisará el panorama actual de las tabletas en la práctica médica, con énfasis en obstetricia y ginecología; de esta forma se busca una posible integración en la práctica diaria bajo el modelo de la medicina centrada en el paciente. También se describirá una escala de afinidad del médico por la tecnología, con el propósito de sugerir las principales aplicaciones móviles para cada nivel de experiencia médica disponibles en iTunes. Al finalizar se incluirán algunos pros y contras de la tecnología móvil en tabletas, dominadas hoy día por el iPad, perteneciente a la empresa Apple. Palabras clave: iPad, m-health, tabletas, modelo centrado en el paciente, iTunes, estrategia, pos-PC, Apple.

Summary

ARTÍCULO

In a technology healthcare world dominated by Windows Operating System, the recent emergence of tablets of the postPC era, also known as touchable wireless devices, can for now only come individually by doctors, in an attempt to find a way out of the impasse of fragmentation to reach a breakthrough in physician´s practice. This phenomenon only in the United States reaches up to 75% of doctors. This article reviews the state of the art of tablets in medicine, with emphasis in the OB&GYN practice, while searching for a possible integration model of patient centered healthcare. It also, analyzes a readiness scale of technology of doctor’s affinity to technology, while trying to suggest the best app on iTunes available for each level. At the end, it is also described the pros and cons of mobile technology in tablets for healthcare, which is up to date dominated by the iPad, a trademark of Apple Inc. Keywords: iPad, m-health, tablets, patient centered model, iTunes, strategy, post-PC, Apple.

En obstetricia y ginecología, las tabletas (iPad) se convierten en una herramienta útil para el nuevo modelo de la medicina centrada en el paciente

INTRODUCCIÓN Con el ingreso de los aplicativos móviles y las crecientes velocidades de las nuevas redes inalámbricas en estos últimos años, la práctica médica, incluida la ginecobstetricia, puede estar acercándose al llamado modelo centrado en el paciente. Según este modelo, los pacientes están cada vez más empoderados de la información sobre su estado de salud, dentro y fuera del hospital.

Médico radiólogo - Departamento de Radiología - Clínica de la Mujer

CONTR VERSIAS

Miguel Angarita, MD, MBA1 Jorge Vergara, MD1

Los dos grandes cambios que posibilitan este acercamiento se encuentran en el área de la tecnología, tanto desde el punto de vista de la conectividad (redes inalámbricas), como desde la perspectiva de la operatividad (equipos móviles), en lo que algunos consideran un movimiento de la plataforma “tectónica” de la economía en la información de la salud (1). Este fenómeno impactará positivamente en la participación del paciente en el cuidado de su salud y bienestar.

www.controversias.com.co

2012 · Vol. 21 No. 3

Sin embargo, y a pesar del amplio uso de los dispositivos móviles o tabletas en salud mundialmente todavía no han sido integrados con éxito a los procesos intra o extrahospitalarios.

rés como estrategia apta para la incorporación de los dispositivos móviles táctiles dentro del ejercicio médico y en la relación con los pacientes, aunque no haya un método definido para hacerlo (4).

MODELO DE SALUD CENTRADO EN EL PACIENTE

PORTÁTIL FRENTE A IPAD: LA ERA POSPC EN MEDICINA

El modelo de salud centrado en el paciente propone un empoderamiento con una mayor actividad de los pacientes mismos en su proceso de atención en salud, usando herramientas de software y hardware perceptibles tanto para el médico, como para el paciente (2).

Hoy en día, con la llegada de múltiples dispositivos táctiles inalámbricos pertenecientes a la llamada era pos-PC, la comunidad médica muestra una tendencia a la independencia del computador de escritorio o del uso del portátil gracias al empleo de tabletas (tecnologías sin uso de ratón ni teclado) en la práctica diaria.

Desde un punto de vista práctico, se intenta centrar la atención médica en las necesidades individuales del paciente y sus preocupaciones, cuando estas superen la presencialidad de la consulta con el médico. Si bien no es un concepto nuevo, acuñado hacia 1969 y con un mensaje original contrario al conocido modelo de “enfermedad orientada a la atención”, este modelo centrado en el paciente ha tomado vigencia en la actualidad, entre otras razones por las herramientas móviles disponibles hoy día que permiten buscar e interactuar con la información sin la presencialidad del médico, lo que puede abrir la puerta a una mejor relación con el paciente con alcances sociales de prevención y educación (3). La medicina centrada en el paciente es, ante todo, una metáfora, que tampoco implica que el médico gire en torno al paciente, sino que más bien constituye una sinergia entre los dos, donde ambas partes tienen acceso a la información, a las redes sociales o a internet, pero donde también debe prevalecer la relación médico-paciente. Teniendo en cuenta la disponibilidad de teléfonos inteligentes y tabletas para médicos y pacientes, este modelo de atención en salud cobra un especial inte-

Para entender con mayor claridad la estrategia de cómo buscar la mejor integración de tabletas en medicina, es aconsejable valerse de la estadística para determinar la afinidad del médico por la tecnología, mediante el empleo de algunos modelos que son útiles en la predicción del uso que las personas le darán a las tabletas (5). Un buen modelo es la llamada escalera tecnográfica social, la cual tiene 7 escalones activos que en orden ascendente muestran la afinidad de una persona para el uso de la tecnología, así: “inactivo”, “espectador”, “suscriptores”, “colectores”, “críticos”, “conversadores” y “creadores” (véase tabla 1). De esta forma de segmentación se puede establecer que los médicos que se encuentren en el nivel de colectores o superiores tienen la suficiente afinidad para integrar con mayor facilidad aplicaciones médicas móviles. En otras palabras, un médico que sepa lo necesario para usar una red social de fotos como Facebook, puede tener el conocimiento técnico suficiente para manejar la tecnología móvil en una tableta. Luego el problema de incorporación de las nuevas tecnologías no es la exposición a las tabletas, sino el modelo de integración para este tipo de herramientas en la práctica médico-quirúrgica del gineco-obstetra.

CONTR VERSIAS

2012 · Vol. 21 No. 3

www.controversias.com.co

Tabla 1. Descripción de las subcategorías del perﬁl sociotecnológico en la web. Inactivo - No tiene actividades ni accede a internet

Espectador - Lee blogs - Lee foros - Ve videos - Lee trinos (tweets)

Suscriptor - Tiene un perﬁl de usuario en redes sociales - Accede a redes sociales (Facebook)

Colector

Crítico

Conversador

Creador

- Usa RSS (rapid simple syndication) - Agrega fotos en páginas web - Indexa palabras clave en la web (Delicious)

- Comenta en otros blogs - Contribuye a foros o wikis

Mantiene una cuenta de microblogging (Twitter) - Adjunta imágenes en redes sociales de imágenes (Pinterest)

- Mantiene su propia página web - Sube sus propios videos y los edita - Mantiene su propio blog

Estudios recientes se han centrado en la evaluación de la capacidad para integrar nuevas tecnologías en médicos especialistas. En un estudio en el que se analizaron 1.750 médicos de 5 especialidades (medicina familiar, medicina interna, pediatría, dermatología y ginecobstetricia) frente a 6 tipos de tecnologías (uso de blog, acceso a redes sociales, comunicación con pacientes a través del correo electrónico, uso de podcasts, integración con widgets y suscripción a información vía RSS), se incluyeron variables como años en la práctica, número medio de pacientes tratados por semana y número de médicos, entre otros. En dicho estudio se pudieron identificar tendencias más consistentes para la integración de nuevas tecnologías en el sexo masculino (asociadas con el uso de 6 tecnologías, de las cuales la participación en blogs fue la más alta), en edades más jóvenes (asociadas con el uso de 3 tecnologías) y en aquellos médicos con privilegios educativos de hospital universitario (asociadas con el uso de 3 tecnologías) (6). La era pos-PC con empelo de tabletas posibilita espacios de interacción en áreas ajenas al consultorio como son la habitación del paciente, la zona destinada a las camas en urgencias, durante las rondas de pacientes, reuniones o comités, en cafeterías y en bibliotecas o en áreas que manejan imágenes, como la radiología, y en laboratorio clínico. Adicionalmente se han identificado ciertos rangos de edad como factor de incremento del uso de tabletas; por ende, médicos con edades entre los 35-44 años

CONTR VERSIAS

tienen mayores probabilidades de reportar el uso de dispositivos portátiles para acceder a internet a través de aplicaciones, que los menores de 35 años de edad (7). Los primeros estudios realizados en uno de los hospitales de la Escuela de Medicina de Harvard mostraron importantes avances en el uso del iPad, sobre todo en áreas como urgencias donde tienen mejor visibilidad para analizar los electrocardiogramas (ECG), lo que puede ser extrapolable a los trazados de monitorización fetal o a las ecografías conectadas a un sistema RIS-PACS (8). Otras características en la era pos-PC que también favorecen el empleo de las tabletas sobre los PC son las aplicaciones de uso extrahospitalario (consulta externa o controles ambulatorios), que consisten en herramientas diseñadas a la medida de cada hospital, manejadas por personal entrenado, generalmente enfermeras (llamadas “entrenadoras de salud digital”), con el fin de ayudar a los pacientes a controlar los síntomas de su patología o embarazo de manera remota o semipresencial, bajo el concepto de e-hospital. En general y con base en la alta penetración de dispositivos inteligentes en medicina (tan solo en Estados Unidos dos tercios de la población médica ya tienen teléfonos inteligentes), el panorama mundial advierte el uso inicial de este tipo de tecnología en consultorios como dispositivos para reproducir videos y recursos educativos, constituyéndose en una de las principales estrategias extrahospitalarias.

www.controversias.com.co

DISPOSITIVOS MÓVILES NO TÁCTILES EN MEDICINA El uso de los dispositivos tipo tableta no es nuevo. Uno de los primeros desarrollados fue el llamado GRiDPad por Jeff Hawkins, en 1989, y que posteriormente creó la Palm Pilot así como Numenta, una plataforma cuyo desarrollo se basó en el funcionamiento cerebral de las redes de programación aplicado en sistemas operativos (9). En su momento, estos primeros dispositivos contaron con múltiples aplicaciones para salud que se basaron más en herramientas de consulta tipo diccionarios o referencias farmacéuticas, aunque se limitaban a soluciones de comunicación e imágenes y al contacto directo con el paciente. En la década de los noventa, una de las primeras tabletas en entrar al mercado fue la Tablet PC de Apple, que se utilizó para crear imágenes que podían ser transferidas a las computadoras. Casi al mismo tiempo se lanzó el Newton, que siendo casi del mismo tamaño que la Palm Pilot, era más bien un asistente personal digital. Sin embargo, pese a que el Newton y la Palm Pilot se comercializaron en gran medida entre los médicos de la época, tanto su desarrollo como el avance en el sistema operativo (SO) se estancaron luego de su lanzamiento en 1993, motivo que llevó a la suspensión de su producción tan solo cinco años después de esta fecha. Las grandes limitantes para la llegada de las primeras tabletas a la medicina hace 20 años fueron sus condiciones precarias de software y hardware así como su diseño original que, sumados a un alto precio, impidieron llevar más allá las aplicaciones en salud para la época (10).

DISPOSITIVOS MÓVILES TÁCTILES EN MEDICINA Desde el 29 de junio de 2007, fecha en la cual fue lanzado el dispositivo iPhone, perteneciente a la familia de los equipos de pantalla táctil, hasta

2012 · Vol. 21 No. 3

el ingreso de las llamadas “tabletas” (netbooks o tablets, en inglés) con la presentación del iPad, realizada el 27 de enero de 2011, tanto los médicos como los pacientes se acostumbraron a la interacción cotidiana mediante teléfonos táctiles inteligentes; sin embargo, no se han integrado de manera homogénea y regulada al sistema de salud, a pesar de los aproximadamente 80 millones de iPhones y 67 millones de iPads vendidos en el mundo (11, 12). El uso de móviles en medicina, según el Manhattan Research, fue del 75% en los Estados Unidos (13). De los más de 2.000 médicos entrevistados, un 30% utilizan iPads para acceder a las historias clínicas digitales (EHR - electronic health records, por su sigla en inglés). Dentro de los empleos actuales más frecuentes de los dispositivos móviles táctiles están las aplicaciones que permiten llevar el iPad junto a la cama del paciente, grabar notas en el punto de atención o mostrarles videos de los procedimientos o tutoriales de diferentes tipos de enfermedades. Esta tendencia en el uso de las tabletas probablemente pone a los médicos de Estados Unidos por delante de sus colegas europeos en lo que respecta a la utilización de estos dispositivos, ya que solo un 26% de los médicos europeos poseen un iPad. Esta situación puede explicarse porque las tabletas siempre están disponibles primero en Norteamérica.

APLICACIONES IOS PARA MÉDICOS: MÁS CANTIDAD QUE CALIDAD El 2 de septiembre de 2011, la empresa Apple puso en marcha la nueva sección dedicada a seleccionar y ordenar las aplicaciones desde iTunes, creada para incluir las mejores aplicaciones de atención médica para iPhone y iPad en razón de la gran popularidad de estos dispositivos entre los médicos (14). Esta sección médica de Apple desarrolló una subdivisión importante en seis diferentes categorías de aplicaciones, las cuales se dividen así:

CONTR VERSIAS

2012 · Vol. 21 No. 3

www.controversias.com.co

1. Aplicaciones de referencia: diccionarios, libros y referencias anatómicas. 2. Aplicaciones educativas: recurso de video tutoriales para médicos o residentes. 3. Aplicaciones EMR y monitorización de pacientes: e-patient. 4. Aplicaciones de imagen: RIS-PACS y visores de radiología DICOM. 5. Aplicaciones de instrucción de cuidado: tutoriales para pacientes guiados por médicos. 6. Aplicaciones de autocuidado personal: creado para los pacientes. Haciendo un cálculo aproximado, de las 13.600 aplicaciones relacionadas con salud, específicamente para medicina existen cerca de 4.200 disponibles por compra y 2.792 aplicaciones médicas gratuitas en el iTunes App Store, para un total de casi 7.000

Tableta Apple - iPad

Tableta Samsung

100 CONTR VERSIAS

Tableta Kindle

aplicaciones médicas. Esta cifra que aumenta diariamente, haría posible que cerca de 10.000 aplicaciones médicas móviles puedan descargarse de tiendas virtuales en la web, un número que es similar al que ofrece Android Store. Actualmente, dada la poca literatura disponible, se desconoce el número real de aplicaciones instaladas y usadas por cada médico. Dentro de este amplio universo de miles de aplicaciones, muy pocas son las que realmente se usan a diario en la práctica médica. Este fenómeno puede reflejar un problema de calidad de las aplicaciones, las cuales han sido desarrolladas por empresas que carecen de un modelo de atención en salud intra o extrahospitalario. Hasta la fecha, en iTunes el porcentaje de aplicaciones ubicadas bajo la categoría médica se distribuye

Tableta HP TouchPad

Tableta Toshiba

Tableta de Google

Tableta Genius

www.controversias.com.co

2012 · Vol. 21 No. 3

así: 73%, para pacientes; 23%, para médicos; 17%, para estudiantes; 25%, para enfermería, y un porcentaje restante que no es clasificado (15).

INTEGRACIÓN DE LAS TABLETAS PARA OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Y RECOMENDACIONES FINALES En un mundo médico ampliamente dominado por el PC y Windows, lo que implica una conectividad basada en servidores con cableado, la adopción de una creciente forma de tecnología móvil e inalámbrica de otros sistemas operativos resulta compleja y fragmentada, en gran parte de los casos casi impulsada por el ámbito personal. El abanico de posibilidades de integración de las nuevas tabletas, mercado dominado por los productos Apple así como por sus numerosas aplica-

ciones, hace difícil la elección de un mecanismo de integración para determinar cuáles aplicaciones usar y el justo momento para involucrarlas en la práctica obstétrica y ginecológica. Desde el punto de vista de los dispositivos, es posible contar con un PC, un Mac, un Kindle, un Nook o un iPhone, entre otras posibilidades. Aun así, si se pudieran utilizar todos los dispositivos al mismo tiempo con la intención de complementar su uso, y permitir al médico el empleo de más de una plataforma, probablemente este escenario conduzca a que muchos de los dispositivos no alcancen su potencial o simplemente no se usen en la práctica médica. Para lograr la integración exitosa del tipo de dispositivo y aplicación en ginecología se seleccionaron algunos ejemplos que fueron ajustados a los cinco subtipos de aplicaciones médicas disponibles en iTunes (tabla 2).

Tabla 2. Recomendaciones básicas de algunas aplicaciones según el nivel de interacción del médico en las 6 subcategorías disponibles de iTunes. Espectador

Suscriptor

Colector

Crítico

Conversador

Creador

De referencia

Diagnostic Ultrasound Video Clips # 1, 2, 3 y 4

Fetal Ultrasound Calculator 2

Obstetrics and Gynecology on Call

Fetal Weight, Reloj de Fertilidad: ciclo menstrual + ovulación diario

Obstetrics, Gynecology and Infertility, Handbook for Clinicians

Obstetrics & Gynecology - The Green Journal, Fetal Doppler Measurements

Educativas

Pregnancy and Infant Care, an Epocrates Mobile

Gynecologic Oncology

OB Stat

OB+Newborn 2011-2012

OBBiometrics

Obstetrics and Gynaecology Complete Revision Aid

EMR

Epic Haiku

DrChrono

PK4801R

Cerner Physician Express

Practice Fusion

Imágenes

3D4Medical’s Images - iPad edition

Diagnostic Imaging Pathways

Dicom In Hand

DICOM Quick Viewer

See my Radiology

DicomBox HD

Guía de cuidado

Pregnancy & Baby Development

DocBookMD

Pregnancy +

Calendario Menstrual

Maybe Baby 2010

AirStripOB, Labor and Contraction Timer

Autocuidado

Age in utero

Baby Age Calculator

Baby Birthday

Baby Timer (en español)

BabyWatch Mobile

Baby Kicks Monitor

Nota: el nivel de izquierda a derecha para la aﬁnidad y destreza del médico aumenta en complejidad de manera incluyente, lo que signiﬁca que un médico, dependiendo de su nivel, puede usar todas las aplicaciones encontradas a la izquierda. Las sugerencias de aplicaciones se basaron en los rankings y comentarios encontrados en iTunes. La descarga de algunas de estas aplicaciones tiene costo. En el subtipo “Autocuidado”, las aplicaciones pueden ser utilizadas por el paciente sin presencia del ginecólogo, a diferencia de las del subtipo de “Guía de cuidado”, cuya intención es la explicación inicial y para su uso se requiere asistencia del médico. No hay recomendaciones para el subnivel de “Inactivo”, por no tener acceso a la web.

CONTR VERSIAS 101

2012 · Vol. 21 No. 3

Dada la complejidad de integración de las aplicaciones en la práctica diaria, y el número creciente de las mismas, actualmente el uso de estas nuevas tecnologías implica una decisión más personal que institucional o gubernamental. Por ende, a continuación se describirán algunas recomendaciones para definir cómo y cuándo incorporar un iPad a su labor diaria; también se definirán algunos puntos a favor y en contra de este tipo de tecnología, así como las sugerencias a tener en cuenta para establecer el mejor momento de adquirir una tableta (tabla 3).

CONCLUSIONES  En un mundo de tecnología en salud dominado por Windows, el creciente uso de las tabletas de

www.controversias.com.co

otros sistemas operativos en medicina tendrá un efecto institucional e interhospitalario, y la salud, finalmente, en términos de tecnología y modelo de atención, cambiará.  Entretanto, el uso e integración de las tabletas táctiles son una experiencia personal progresiva, que se ajusta al nivel de destreza del médico. Esto debe sumarse al cambio en el modelo de atención en salud para lograr una integración vertical real en la práctica ginecobstétrica. De otro modo, es probable que el empleo de las tabletas termine siendo fragmentado, enfocado en usos ajenos a la práctica diaria.  La tendencia de aplicaciones intra o extrahospitalarias, bajo el llamado concepto de “nube” (cloud medicine), no es más que regresar nuevamente

Tabla 3. Pros y contras del uso de tabletas en medicina, con recomendaciones para la intención de compra. Pros

1. Innovación: si el ginecólogo considera novedoso mejorar su práctica mediante el uso de tabletas. 2. Muy intuitivo: el médico puede utilizar un iPad “fuera de la caja”, e instalar directamente las aplicaciones. 3. Amplia variedad de aplicaciones: dentro de las decenas de miles de aplicaciones, prácticamente hay una para cada necesidad. 4. Sistema operativo estable: con riesgo bajo de virus y de conﬂictos de software. 5. Batería de larga duración (iPad): con diez horas de uso, aunque depende de la conectividad por 3G o Wi-Fi. 6. Precio razonable: los precios en Colombia son muy equiparables a los del exterior. 7. Comunidad: es fácil compartir experiencias o visitar los comentarios de una aplicación antes de descargarla. 8. Modelo de salud: permite personalizar y mejorar la atención de pacientes, y también sirve como fuente de referencia rápida en sitios donde no hay PC

Contras

1. Los sistemas de salud están en un mundo Windows. La mayoría de las aplicaciones están diseñadas para la relación médico-paciente o paciente-paciente. 2. Las tabletas pueden ser frágiles y no pueden esterilizarse. 3. Su pantalla táctil no funciona con guantes quirúrgicos, y no tiene un lápiz óptico. 4. No es recomendado en áreas estériles. 5. Las batas tradicionales no tienen bolsillos del tamaño para guardar una tableta. Debe tener un accesorio para cargarlo. 6. Pobre integración con la infraestructura hospitalaria. 7. Los precios de algunas aplicaciones pueden ser altos y no hay reembolsos. 8. Incompatibilidad con ﬂash para reproducir animaciones de la web; debe usar html5. Hoy en día, YouTube y otros sitios ya tienen sus videos convertidos a este nuevo formato.

Claves para decidir cuándo comprar una tableta para uso médico

• Si ya tiene experiencia con iPhone o un Mac, es muy probable que termine usando un iPad. • Si ya tiene conﬁgurado iCloud, es un punto a favor. • No todo es Apple. Existen muchas opciones para dispositivos de tableta, como el Motorola Xoom, el Sony Tablet S o el Galaxy GT-P6800 de Samsung, entre otros. • Si piensa usar el iPad para mejorar su práctica ginecológica, piense primero en instalar aplicaciones de referencia, tutoriales y de guía de cuidado. Las aplicaciones de imágenes y de conexión a historia clínica digital son complejas y no están desarrolladas para el sistema de salud colombiano. • Consulte a un especialista o médico que esté utilizando una tableta para entender los usos reales que tiene el iPad en la práctica médica.

102 CONTR VERSIAS

www.controversias.com.co

al paciente como centro de atención en salud, mediante un empoderamiento que tiene lugar con aplicaciones de software para fortalecer la relación médico-paciente dentro y fuera del hospital. Es posible que la actual convergencia de las tabletas y las redes inalámbricas de alta velocidad en salud faciliten la futura llegada de estos novedosos modelos, como la también llamada medicina personalizada (personalized medicine).  Aunque los dispositivos iOS de Apple son los líderes del mercado en este momento, la literatura es limitada para evidenciar un aumento de la comprensión sobre el impacto de la atención de los pacientes con el uso de tecnologías de este tipo. Sin embargo, gracias a su amplia difusión, especialmente en Norteamérica, a corto plazo se puede esperar el llamado “momentum” en salud, que se hará evidente por medio de la maduración de la industria y sus aplicaciones.  Por lo pronto, solo los médicos que cuenten con la facilidad para usar diariamente sus tabletas podrán, mediante ensayo y error, evaluar las muchas aplicaciones disponibles en el mercado, cuya calidad, como ya se mencionó, en la mayoría de los casos es promedio.  Este escenario de recomendaciones y maduración en el uso de tabletas se mantendrá mientras se espera que desarrolladores y promotores de proyectos tiendan a integrar verticalmente a los simpatizantes de la era pos-PC, los cuales sobrepasan los 157 millones de personas en todo el mundo.

CONFLICTOS DE INTERESES Ninguno declarado.

REFERENCIAS

2012 · Vol. 21 No. 3

2. Bardes C. Defining “patient-centered medicine”. N Engl J Med. 2012;366(9):782-3. 3. Balint E. The possibilities of patient-centered medicine. J R Coll Gen Pract. 1969;17:269-76. 4. Cassell E. Talking with patients. Cambridge, MA: MIT Press; 1985. 5. Forrester Research Inc. What’s the social technographics profile of your customers? 2012 Jul 3 URL:http://empowered.forrester.com/tool_consumer.html [WebCite Cache ID HML-2Wwc-y95X8QJ] 6. Walsh B, Inc. What’s the social technographics profile of your customers? 2012 May 30 URL:http://www.cardiovascularbusiness.com/index.php?option=com_articles&view=article& id=34175:jamia-which-docs-are-most-hip-to-social-medial [WebCite Cache ID HML-OendXKM7KDkJ] 7. Yen P, Bakken S. Review of health information technology usability study methodologies. Am Med Inform Assoc. 2012;19(3):413-22. 8. economist.com. [en línea]. When your carpet calls your doctor 2010 April 8. Disponible en: http://www.economist.com/ node/15868133?story_id=15868133. 9. Simonite T. The brainy learning algorithms of Numenta. Technology Review [en línea]. 2010 Dic 17. Disponible en hhttp://www.technologyreview.com/news/422079/thebrainy-learning-algorithms-of-numenta/2/. 10. Mace M. Lessons from the fall of Palm. Mobile Opportunity [en línea]. 2010 April. Disponible en: http://mobileopportunity.blogspot.com/2010/04/lessons-from-fall-of-palm.html. 11. Cony S. Apple lanza el iPad. FayerWayer [En línea]. 2010. Disponible en: http://www.fayerwayer.com/2010/01/appleipad/. 12. Costello S. What are iPad sales all time? About.com [en línea]. 2012 April 25. Disponible en: http://ipod.about.com/ od/ipadmodelsandterms/f/ipad-sales-to-date.htm. 13. Cooper S. Physicians in 2012: the outlook for on demand, mobile and social digital media. Manhattan Research [en línea]. 2009 Oct 5. Disponible en: http://manhattanresearch.com/News-and-Events/Press-Releases/physiciansmartphones-2012. 14. Dolan B. Apple helps MDs cut thru medical apps clutter. mobihealthnews.com [en línea]. 2011 Sep 15. Disponible en: http://mobihealthnews.com/13254/apple-helps-mdscut-thru-medical-apps-clutter/. 15. An analysis of consumer health apps for Apple’s iPhone. mobihealthnews.com [en línea]. 2012 Jul 17. Disponible en: http://mobihealthnews.com/17925/just-launched-our2012-consumer-health-apps-report/.

1. Mandl K. Tectonic shifts in the health information economy. N Engl J Med. 2008;358(16):1732-7.

CONTR VERSIAS 103

Resumen Se presentan 72 casos de histerectomía abdominal mediante el uso de elemento de coagulación bipolar (ENSEAL®) con una sola sutura para el cierre de la cúpula vaginal. La duración promedio del procedimiento fue de 50 minutos, con mínimo sangrado y mínimas complicaciones. Palabras clave: histerectomía, intrafascial, bipolar, sellador de vasos, histerectomía sin suturas.

Abstract We present 72 cases of abdominal hysterectomy using bipolar coagulation element (ENSEAL®) with a single suture for closure of the vaginal vault. The average duration of the procedure was 50 minutes, with minimal bleeding and minimal complications. Key words: hysterectomy, intrafascial, bipolar, vessel sealant, non suture hysterectomy.

ARTÍCULO

Histerectomía abdominal con bipolar-sellador de vasos. Reporte de 72 casos Carlos Alberto Díaz Rodríguez, MD1

INTRODUCCIÓN Luego de la descripción de la técnica intrafascial realizada por Richardson en 1929, la literatura ha soportado y revisado la bondad de la misma en patología benigna del útero destacando la revisión hecha por Johnson y colaboradores (1-4). Con la técnica intrafascial en histerectomía abierta se reporta una disminución en las complicaciones, así como un mínimo daño en la vejiga y el tracto urinario, con la preservación del complejo anatómico

Ginecólogo y obstetra - Universidad Nacional de Colombia

106 CONTR VERSIAS

entre la fascia endopélvica y la vagina conservando el soporte a la cúpula vaginal y la disminución del prolapso, y sin afectar los uterosacros (5-8). Gasbarro sugiere, adicionalmente, que la técnica intrafascial, al preservar el ápice vaginal, favorece el soporte pélvico y conserva la función sexual; protege, además, las ramas cervicovaginales de la uterina (mejor irrigación de la vagina) y se produce menor disección vesicouterina, con disminución del sangrado y menos espacios muertos e infección (8).

www.controversias.com.co

La técnica de histerectomía intrafascial presenta pocas complicaciones y se asocia con una menor estancia intrahospitalaria de las pacientes y una mejor recuperación (19). La técnica intrafascial alcanzó su mayor expresión con el desarrollo de la histerectomía por laparoscopia, tal como lo exponen múltiples trabajos en los que se demuestra la disminución de complicaciones, menores lesiones del tracto genitourinario y una reducción de los defectos del piso pélvico (9-11). El desarrollo de la laparoscopia introdujo nuevos elementos a la práctica quirúrgica en ginecología, como las pinzas de corriente bipolar y los selladores de vasos (17). Estas tecnologías, con fuentes de poder reguladas y que se basan en la desecación (deshidratación) del tejido, han comprobado ser fiables en la histerectomía laparoscópica y abierta; su uso disminuye el tiempo quirúrgico y el sangrado sin aumentar la morbilidad, con gran seguridad para el paciente (12, 13, 16). Al comparar directamente el uso de bipolar con el de las suturas en histerectomía se ha comprobado que estos dispositivos disminuyen el tiempo quirúrgico y el sangrado, así como el dolor posoperatorio y contribuyen a una recuperación más rápida de las pacientes (14, 15, 18). De acuerdo con el anterior marco teórico, se desarrolló un trabajo en el que se aplicó la técnica de histerectomía intrafascial con bipolar (ENSEAL®) en 72 pacientes, usando solo una sutura para la cúpula vaginal, con la hipótesis de que dicha técnica disminuye en realidad el tiempo quirúrgico, el sangrado, las complicaciones y la estancia hospitalaria.

METODOLOGÍA Se incluyeron en el estudio 72 pacientes sometidas a histerectomía total abdominal, procedimiento llevado a cabo durante el período comprendido entre

2012 · Vol. 21 No. 3

abril de 2011 y junio de 2012, en la Clínica Partenón (Bogotá, Colombia). Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano, con pinza bipolar selladora de vasos (ENSEAL®) de 22 centímetros con técnica intrafascial. La edad promedio de las pacientes fue de 45 años; la menor de estas tenía 29 años y la mayor, 73 años de edad. La miomatosis uterina sintomática fue la indicación quirúrgica más frecuente en un 97% de las pacientes (70 casos). El 3% restante correspondió a hemorragia uterina anormal (2 casos). En 7 pacientes se realizaron simultáneamente con la histerectomía otras cirugías asociadas: resección de quiste de ovario, en 3 casos; uretrocistopexia, en 2 casos; y colporrafia anterior y posterior, en 2 casos. Una paciente tenía como diagnóstico inicial miomatosis uterina más lesión intraepitelial (LIE) de bajo grado. El tipo de anestesia utilizada se definió de acuerdo con la evaluación preanestésica y en el acto quirúrgico, así: 54% (39 casos), anestesia general, y 46% (33 casos), anestesia regional. El promedio de duración de la cirugía fue de 50 minutos, con un rango entre 90 y 25 minutos. Es de anotar que en la clínica donde se realizó el estudio, las pacientes que fueron enviadas para histerectomía correspondían a alto nivel de complejidad, ya sea por patología asociada (hipertensión, cardiopatías, obesidad, entre otras) o porque presentaban múltiples cirugías previas. En el 33% de las pacientes (24 casos) la duración de la cirugía fue menor a 40 minutos y en el 54% (39 casos), a 40-60 minutos; esto da como resultado un 87% con duración inferior a 60 minutos (tabla 1). Por su parte, en el 13% el tiempo estimado fue de 60-90 minutos (9 casos).

CONTR VERSIAS 107

2012 · Vol. 21 No. 3

www.controversias.com.co

En el 72% de las pacientes (52 casos) el sangrado quirúrgico fue menor de 200 mL; en el 24% (17 casos) se registró un sangrado entre 200 y 400 mL; y en el 4% restante (3 casos) alcanzó un volumen hasta de 500 mL. Esto indica que en el 96% de las pacientes (69 casos) el sangrado fue menor a 400 mL (tabla 2). Tabla 1. Sangrado intraoperatorio aproximado. Sangrado intraoperatorio aproximado

n.º pacientes

200 mL

200 a 400 mL

400 a 500 mL

Dos pacientes requirieron transfusión intraoperatoria por hemoglobina menor de 7,5 g/dL en el preoperatorio. El sangrado disminuye a medida que se adquiere experiencia con el uso del dispositivo bipolar. Es de anotar que la hemorragia es mayor en úteros de gran volumen debido a los vasos de grueso calibre, caso en el cual, además del doble sello con la pinza bipolar (como se explicará más adelante), usamos una ligadura de seda. La estancia hospitalaria fue de 1 día para todas las pacientes, con deambulación posoperatoria temprana. Las complicaciones encontradas fueron: 2 abscesos de cúpula (1 de ellos con manejo intrahospitalario) y 1 absceso de pared. Ninguna paciente requirió reintervención. En esta serie no se presentaron lesiones de vejiga ni de uréter.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Tabla 2. Tiempo quirúrgico aproximado. Tiempo aproximado

n.º pacientes

Menos de 40 minutos

Entre 40 y 60 minutos

Entre 60 y 90 minutos

Número de pacientes

54%

33%

13%

Menos 40 minutos

Entre 40 y 60 minutos

108 CONTR VERSIAS

Entre 60 y 90 minutos

A continuación describiremos en forma breve la técnica quirúrgica aplicada en el presente trabajo: 1. Coagulación y corte de mesosálpinx con pinza bipolar y extracción de trompas. Esto debido a la gran incidencia de hidrosálpinx en pacientes poshisterectomía que vemos en nuestra práctica diaria, tal como ha sido reportado por otros autores (20, 21) (figura 1). 2. Coagulación y corte de ligamento redondo, uteroovárico y ligamento ancho, e infundíbulos (si se realiza ooforectomía) (figura 2). 3. Disección del peritoneo anterior con bipolar (figura 3). 4. Disección vesical (figura 4). 5. Coagulación doble con bipolar de vasos uterinos y corte (figura 5). 6. Coagulación y corte de uterosacros con bipolar (figura 6). 7. Colpotomía con monopolar (técnica intrafascial) y extracción de útero (figura 7). 8. Cierre de cúpula con vicryl 1; se incluyen los uterosacros. Con la misma sutura se cierra el peritoneo visceral redundante (figura 8).

www.controversias.com.co

2012 路 Vol. 21 No. 3

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

CONTR VERSIAS 109

2012 · Vol. 21 No. 3

Acorde con lo descrito, solo se utilizó una sola sutura en toda la histerectomía. Antes de cerrar el peritoneo se revisan los sellos hechos por la pinza y se realiza hemostasia con el mismo bipolar. La visualización de la técnica la encontramos en el video de Youtube: “Histerectomía con enseal.wmv”, de mi autoría.

www.controversias.com.co

CONCLUSIÓN La histerectomía abdominal con uso de bipolar y técnica intrafascial es una técnica quirúrgica muy segura, en la cual disminuye el tiempo operatorio con poca morbilidad y complicaciones, hay mínimo sangrado y la recuperación de las pacientes es excelente. Este trabajo es un preámbulo para realizar un estudio comparativo con la técnica convencional de suturas, y comprobar en realidad la eficacia de la misma.

ANÁLISIS Conﬂicto de intereses

De los resultados obtenidos se destaca que las pacientes intervenidas son jóvenes (promedio de 42 años de edad), cuya patología principal es la miomatosis uterina sintomática. La duración promedio de la cirugía fue de 50 minutos; en el 87% de los casos fue menor de 60 minutos, un tiempo razonable para disminuir la morbilidad. A medida que se adquirió experiencia con el uso del dispositivo se acortó la duración de la cirugía, tal como se observó en las últimas pacientes de esta serie. El sangrado fue menor de 200 mL en el 72% de los casos y de 400 mL, en el 96%; esto hace de la técnica un procedimiento excelente desde este punto de vista. Somos conscientes de las limitaciones del dispositivo y por eso recalcamos la seguridad en los vasos mayores de 7 mm, como los que observamos en miomatosis gigantes. Por tal razón, se sugiere continuar con la hospitalización mínimo durante 24 horas, en las cuales se apreciarán complicaciones agudas de hemorragia, y se controlará el dolor posoperatorio. Como se muestra, las complicaciones mayores son mínimas, el posoperatorio de las pacientes es excelente (observación subjetiva del autor), con menor dolor posoperatorio y mejor tolerancia al esfuerzo, lo que garantiza que la paciente se reintegre más rápido a sus labores habituales.

110 CONTR VERSIAS

Ninguno declarado.

REFERENCIAS 1. Richardson EH. Method of intrafascial total hysterectomy. Surg Gynecol. 1929;48:248-53. 2. Brill AI. Hysterectomy in the 21st century: different approaches, different challenges. Clin Obstet Gynecol. 2006;49;(4):721-35. 3. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, et al. Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2005;330(7506):1478. 4. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Sys Rev. 2006;CD003677. 5. Jaszczak SE, Evans TN. Intrafascial abdominal and vaginal hysterectomy: a reappraisal. Obstet Gynecol. 1982;59(4):43544. 6. Conde-Agudelo A. Intrafascial abdominal hysterectomy: outcomes and complications of 867 operations. Int J Gyanecol Obstet. 2000;68(3):233-9. 7. Slack MC, Quinn MJ. Intrafascial hysterectomy: the third way? Br J Obstet & Gynecol. 2003;110(1):83. 8. Gasbarro N, Brusati P, Togliani L. Intrafascial minilaparotomic hysterectomy. www.leadershipmedica.com/8 gasbarroe.htm (El link no lleva página alguna; verificar) 9. Lee PI. Total laparoscopic intrafascial hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997;6(4):219-24. 10. Hohl MK, Hauser N. Safe total intrafascial laparoscopic (TAILTM) hysterectomy: a prospective cohort study. Gynecol Surg. 2010;7(3):231-9. 11. Kim DH, Bae DH, Hur M, Kim SH. Comparison of classic intrafascial supracervical hysterectomy with total laparoscopic and laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5(3):253-60.

www.controversias.com.co

12. Dessole S, Rubattu G, Capobianco G, Caredda S, Cherchi P. Utility of bipolar electrocautery scissors for abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(2):396-9. 13. Karaman Y, Bingol B, Günenç Z. Prevention of complications in laparoscopic hysterectomy: experience with 1120 cases performed by a single surgeon. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(1):78-84. 14. Okecffe KT, Fuchs KD. Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy with bipolar coagulation cutting device (Enseal) versus suture technique vaginally: a comparative analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18(6 Suppl.):87-s. 15. Bruno R, Soto-Wrigth V, El-Sahwi K, Dick A, Birdsall M, Mclellan R. Evaluation of an advanced bipolar electrosurgical vessel sealer versus conventional ligation technique in abdominal hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(6) Supplement:61. 16. Song J, Hsu CD. Safety and efficiency of bipolar electrocoagulation for total laparoscopic hysterectomy. 2008;15(6) Supplement:46.

2012 · Vol. 21 No. 3

17. Rioux J. Bipolar electrosurgery: a short history. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(5):538-41. 18. Lakeman M, Boy F. Electrosurgical bipolar vessel sealing versus conventional clamping and suturing for total abdominal hysterectomy: a randomized trial. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(5):547-53. 19. Sola V, Ricci P, Pardo J, Guiloff E. Histerectomía: una mirada desde el suelo pélvico. Rev Cil Obset Gynecol. 2006;71(5):364-72. 20. Morse AN, Schoeder CB, Magrina JF, Webb MJ. The risk of hydrosalpinx formation and andnexectomy following tubal ligation and subsequent hysterectomy: a historical cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(5):1273-6. 21. Morse A, Hammer R, Walter A, Baker S. Does hysterectomy without adnexectomy in patients with prior tubal interruption increase the risk of subsequent hydrosalpinx? Am J Obstet Gynecol. 2002;187(6):1483-6.

CONTR VERSIAS 111

Resumen

Cardiomiopatía periparto como causa de insuﬁciencia respiratoria aguda en el puerperio: reporte de un caso INTRODUCCIÓN La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es un problema relativamente infrecuente durante el embarazo y el puerperio, aunque es una de las condiciones que requiere manejo en unidades de cuidado intensivo (UCI), ya que acarrea alto riesgo de morbimortalidad maternofetal (1-3). La IRA puede resultar de varias condiciones, muchas de las cuales no se originan en el pulmón (3). Debido a los cambios cardiorrespiratorios que se producen en el embarazo, la susceptibilidad materna a

ARTÍCULO

Paciente con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) al cuarto día de puerperio, dada por disnea súbita, ortopnea, dolor torácico atípico, polipnea y desaturación del 86%, en el Hospital de Engativá de Bogotá. Se descartaron tromboembolismo pulmonar (TEP) e infección obstétrica como causa de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Se documentó ecocardiograma anormal con una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 40%, por lo que se diagnosticó cardiomiopatía periparto. Se presenta una revisión de la literatura sobre las causas que pueden producir IRA durante la gestación y el puerperio, haciendo hincapié en la cardiomiopatía periparto.

Claudia Milena López Oliveros, MD1

las complicaciones respiratorias aumenta. La gestante también está expuesta a una serie de enfermedades específicas del embarazo que pueden producir IRA, en general de comienzo abrupto y, adicionalmente, que incrementa la predisposición a ciertas patologías que pueden afectar a la mujer no embarazada (1). Tales cambios en el sistema respiratorio, como la hiperventilación en el escenario de una tasa metabólica incrementada, y el mantenimiento de unos volúmenes pulmonares normales excepto para la capacidad funcional residual (CRF), la cual disminuye debido al volumen de reserva espiratoria (más

1 Residente de tercer año de Obstetricia y Ginecología - Universidad Nacional de Colombia

CONTR VERSIAS 113

2012 · Vol. 21 No. 3

www.controversias.com.co

pequeño respecto a la no embarazada), aumentan el riesgo de desarrollar edema pulmonar durante el embarazo (2).

tacto vaginal: cuello abierto, loquios no fétidos con palpación de coágulos en cavidad y útero aumentado de tamaño.

La insuficiencia pulmonar puede evidenciarse en forma de edema pulmonar, que ocurre en el 0,05% de la población obstétrica general; sin embargo, este porcentaje crece en los embarazos con complicaciones médicas. El edema pulmonar causa un 2,9% de las complicaciones en pacientes preeclámpticas; se presenta entre el 3% y el 5% de las mujeres en parto pretérmino con tocolíticos betamiméticos y puede llegar a ser causa de muerte en las embarazadas (4).

Se tomaron laboratorios que evidenciaron trastorno de la oxigenación moderado con PaFi de 215, placa de tórax con infiltrados alveolares bilaterales, sin leucocitosis ni neutrofilia. Los familiares refieren síntomas respiratorios, por lo cual se sospecha neumonía bacteriana multilobar frente a viral por AH1N1. Con base en lo anterior, se inicia manejo con ceftriaxona y oseltamivir, oxígeno suplementario por Venturi al 28% y observación.

En la cardiomiopatía periparto, el edema pulmonar es producido por insuficiencia cardíaca izquierda, que genera incremento de la presión hidrostática vascular pulmonar. El cuadro clínico frecuentemente incluye pacientes mayores con preeclampsia o hipertensión arterial crónicas, gemelos, obesidad, enfermedad cardíaca no diagnosticada o anemia severa, factores de riesgo ausentes en la paciente reportada. Las pacientes suelen presentarse con disnea, tos, ortopnea, dolor torácico o abdominal y palpitaciones (5-7). Existe una controversia continua sobre si la cardiomiopatía periparto es una entidad única del embarazo y el puerperio o si es una cardiopatía viral o idiopática que ocurre en el periparto, tal vez desencadenada por el estrés del parto (4).

Doce horas después del ingreso y pese al manejo instaurado, la paciente tenía saturaciones de oxígeno menores del 86%. Se pensó en otros diagnósticos probables como endometritis, cardiomiopatía periparto, tromboembolismo pulmonar (TEP) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) secundario. Se realizó ecocardiograma transtorácico que evidenció una leve dilatación del ventrículo derecho con conservación de la función sistodiastólica y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 60%. Se practicó legrado con extracción de abundante material de apariencia decidual, que posteriormente es reportado como negativo para infección por patología. Debido a que la desaturación progresaba, se solicitó paso de catéter venoso central con el que se documentó una presión venosa central (PVC) de 18 mm Hg, y nuevos gases arteriales que evidenciaron progresión del compromiso pulmonar: trastorno severo de la oxigenación con PaFi 105, PaCO2 de 20 mm Hg y PaO2 de 50 mm Hg. La paciente presentó falla ventilatoria dada por disociación del patrón toracoabdominal, polipnea, tirajes universales y SaO2 del 84% con Venturi al 50%, sin disponibilidad de presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP), por lo cual se decide intubación orotraqueal y remisión a UCI, con sospecha de TEP; se inicia anticoagulación plena.

CASO Paciente de 31 años de edad, G3P3V3, en cuarto día de puerperio de parto pretérmino de 35 semanas y vaginal eutócico, que consulta al servicio de urgencias obstétricas. La paciente ingresa en condiciones generales aceptables, con cuadro de disnea de aparición súbita en la madrugada, polipnea, ortopnea, taquicardia, dolor torácico lancinante no irradiado, de 5 minutos de duración y que cede espontáneamente. Al ingreso a urgencias se encuentra con frecuencia respiratoria (FR) de 24 y saturación de oxígeno del 86%. Al

114 CONTR VERSIAS

Se observó una mejoría del cuadro pulmonar de la paciente después de 4 días de estancia en UCI,

www.controversias.com.co

2012 · Vol. 21 No. 3

durante los que presentó paraclínicos negativos para infección, arteriografía pulmonar negativa para embolismo pulmonar y ecocardiograma con FEVI del 40%; por ende, se consideró que el cuadro de la paciente fue secundario a una cardiomiopatía periparto.

La CMPP es una cardiomiopatía dilatada rara de causa desconocida, que ocurre durante el período periparto en una paciente previamente sana, con una incidencia del 8% al 10% en la población general de embarazadas. Dicha incidencia varía con la etnia y la localización geográfica, de modo que es más común en afrodescendientes y en África (8).

DISCUSIÓN Las enfermedades pulmonares en el embarazo pueden ser la consecuencia de complicaciones propias de la gestación, de condiciones previas que se asocian o se agravan con el embarazo, o de otras enfermedades independientes del mismo (tabla 1) (1). Tabla 1. Causas de enfermedad pulmonar aguda en el embarazo. Especíﬁcas del embarazo

Riesgo aumentado en el embarazo

Inespecíﬁcas

Preeclampsia

Tromboembolismo pulmonar

Pielonefritis

Edema agudo de pulmón por tocolíticos

Asma agudo grave

Sepsis

Miocardiopatías periparto

Aspiración de jugo gástrico

Embolismo aéreo

Embolismo de líquido amniótico

Neumonía

Corioamnionitis

Hemorragia masiva/ transfusión

Embolismo trofoblástico

Trauma

Síndrome de hiperestimulación ovárica

Drogas, tóxicos Pancreatitis

TEP: tromboembolismo pulmonar.

A continuación se discutirá el diagnóstico de nuestra paciente, que presentó una cardiomiopatía periparto (CMPP) que pese a ser poco frecuente, constituye la quinta causa de muerte materna en los países desarrollados.

Este período periparto se extiende entre el último mes del embarazo y hasta 5 meses después del parto. Es fatal entre el 20% y el 50% de los casos, y en las sobrevivientes se puede apreciar desde fatiga al ejercicio, causada por disfunción ventricular izquierda, hasta requerimiento de trasplante cardíaco (9). El diagnóstico de la CMPP incluye la evidencia ecocardiográfica de cardiomiopatía idiopática y tres criterios clínicos: 1. Aparición durante un período de 6 meses, que comprende el último mes del embarazo y los primeros 5 meses después del parto. 2. Paciente sin patología de insuficiencia cardíaca previa que se agrava con la gestación. 3. Exclusión de otras causas identificables de cardiomiopatía. Los criterios ecocardiográficos son los mismos utilizados para describir la cardiomiopatía idiopática dilatada; es decir: 1. Disminución de la fracción de eyección (<45%); o 2. Fracción de acortamiento de menos del 30%; y 3. Una dimensión de fin de diástole ventricular izquierda de más de 2,7 cm/m2. La incidencia de insuficiencia cardíaca periparto varía entre 1 caso/100-4000 embarazos; la CMPP puede ocurrir de manera excepcional con una frecuencia de 1 caso/15 000 partos (10). Los factores de riesgo de CMPP son:  Edad mayor de 30 años; aunque puede presentarse en gestantes de cualquier edad  Multiparidad

CONTR VERSIAS 115

2012 · Vol. 21 No. 3

 Embarazo múltiple  Preeclampsia  Hipertensión gestacional: la incidencia de hipertensión gestacional en las pacientes con miocardiopatía periparto es de aproximadamente 43%. Los síntomas de la CMPP son: ortopnea, hemoptisis, palpitaciones y tos. Por lo general la presión arterial aumenta y con frecuencia se ausculta un tercer ruido cardíaco. También se pueden reconocer un incremento de la presión venosa yugular, nuevos soplos de regurgitación y estertores pulmonares. Los estudios adicionales incluyen electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax y ecocardiograma. Las anormalidades en el ECG comprenden taquicardia sinusal, fibrilación auricular, voltaje bajo, PR e intervalo QRS prolongados, y cambios inespecíficos en el segmento ST y la onda T. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y otros signos de insuficiencia cardíaca tales como derrame pleural, congestión venosa pulmonar y edema alveolar. La evaluación de laboratorio es más importante para excluir otras causas tratables de insuficiencia cardíaca (8). Dentro de los diagnósticos diferenciales se deben incluir: enfermedad isquémica del corazón, enfermedad valvular, hipertensión crónica, cardiomiopatía familiar, exposición a tóxicos, trastornos metabólicos o endocrinos, miocarditis infecciosa, manifestaciones cardíacas de patologías sistémicas, manifestación de una distrofia neuromuscular, procesos infiltrativos (hemocromatosis, amiloidosis y sarcoidosis) o cardiomiopatía mitocondrial. En gran parte de los casos se requiere biopsia endomiocárdica para verificar que no existe otra causa conocida de una miocardiopatía (8). El tratamiento inicial de la CMPP es similar al de otras formas de insuficiencia cardíaca. La poscarga ventricular se puede reducir con vasodilatadores. Puede ser útil el soporte inotrópico con digoxina. El manejo de la cardiomiopatía después del parto incluye inhibidores de la enzima con-

116 CONTR VERSIAS

www.controversias.com.co

vertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes y amlodipino. Los pacientes con CMPP presentan una incidencia elevada de tromboembolismo, por lo que se recomienda anticoagulación profiláctica en estas circunstancias, particularmente en pacientes con FEVI menor del 20%. La terapéutica con nitroglicerina, nitroprusiato o agentes inotrópicos deberá estar dirigida por monitorización hemodinámica invasiva. En pacientes que no respondan a la terapia convencional luego de 2 semanas, se ha propuesto el empleo de tratamiento inmunosupresor para intentar suprimir la respuesta a complejos inmunes. En pacientes con CMPP que no responden al manejo descrito, puede ser necesario soporte cardiovascular mecánico con balón de contrapulsación aórtico o dispositivos de asistencia ventricular (10). La historia natural y el pronóstico de la CMPP muestran una disminución en la cardiomegalia y mejoría funcional hasta en el 50% de las pacientes. La mortalidad informada varía entre el 15% y el 50%, aunque en las series más recientes la mortalidad se ha reducido al 9%. Las causas de muerte incluyen insuficiencia cardíaca no controlable, arritmias y eventos tromboembólicos (1).

CONCLUSIÓN La insuficiencia respiratoria aguda es una condición rara en el embarazo y el puerperio, que puede ser desencadenada por múltiples patologías específicas o no de la gestación, pero con grandes consecuencias en la morbimortalidad materna. Actuar a tiempo y tener un diagnóstico adecuado es primordial para la mejoría de las pacientes, así como disponer del soporte de la unidad de cuidado intensivo pues, como vimos en este caso, el deterioro clínico puede ser muy agudo y con consecuencias fatales.

www.controversias.com.co

REFERENCIAS 1. Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. En: Lovesio C. Medicina intensiva. Buenos Aires: Editorial Ateneo; 2006. p. 267-272 2. Karetzky M, Ramirez M. Acute respiratory failure in pregnancy. An analysis of 19 cases. Medicine. 1998;77(1):41-9. 3. Mighty HE. Acute respiratory failure in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(2):360-8. 4. Zlatnik MG. Pulmonary edema: etiology and treatment. Semin Perinatol.1997;21(4):298-306. 5. Assaf ME, Lindström O, Pozzi HA. Miocardiopatía periparto. Revista de la Sociedad de Cardiología de Misiones. Disponible en: http://www.fac.org.ar/misiones/revista/ rev0201/assaf.PDF.

2012 · Vol. 21 No. 3

6. Benchimol Barbosa PR. Comments on the article by Abboud et al. “Peripartum cardiomyopathy: a comprehensive review”: a tribute to: A.B. Benchimol and P. Schlesinger. Int J Cardiol. 2008;127(1):142-3. 7. Abboud J, Murad Y, Chen-Scarabelli C, Saravolatz L, Scarabelli TM. Peripartum cardiomyopathy: a comprehensive review. Int J Cardiol. 2007;118(3):295-303. 8. O’Connell JB, Costanzo-Nordin MR, Subrananian R, Robinson JA, Wallis DE, Scanlon PJ, et al. Peripartum cardiomyopathy: clinical, hemodynamic, histologic and prognostic characteristics. J Am Coll Cardiol. 1986;8(1):52-6. 9. Albanesi Filho FM, da Silva TT. Natural course of subsequent pregnancy after peripartum cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 1999;73(1):47-57. 10. Velásquez JE, Duque M. Cardiomiopatía periparto. Rev Colomb Cardiol. 2008;15:5-11.

CONTR VERSIAS 117

Resumen El cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública, sin adecuado control en países en vías de desarrollo. Las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) son una importante contribución para el control de esta enfermedad. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration - FDA) ha aprobado dos vacunas para prevenir la infección por VPH: Gardasil® y Cervarix®, en mujeres con rango de edad entre los 9 y 26 años. Ambas vacunas son muy efectivas en la prevención de infecciones persistentes por los tipos 16 y 18 del VPH, dos de los VPH de “alto riesgo” que causan la mayoría (70%) de los cánceres de cuello uterino. Gardasil® impide también la infección por los tipos 6 y 11 del VPH, causantes prácticamente de todas (90%) las verrugas genitales. No se han documentado contraindicaciones para la aplicación de estas vacunas en mujeres sexualmente activas mayores de 26 años de edad, y su beneficio en este grupo etario podría justificar su aplicación. Palabras clave: virus de papiloma humano (VPH), cáncer de cuello uterino, vacunación contra VPH, Colombia, Cervarix, Gardasil.

ARTÍCULO

VPH, ¿vacunarse es la solución?

Olga Lucia Ariza Quintero1

INTRODUCCIÓN Deﬁnición

El virus del papiloma humano (VPH) es un agente infeccioso que posee un ADN circular de doble cadena con 8000 pb con un tamaño mediano aproximado de 55 nm y estructura icosaédrica (figura 1). Estos agentes virales (VPH) fueron reclasificados por el International Comitte on Taxonomy of Viruses a la familia Papillomaviridae, anteriormente pertenecientes a la familia Papovaviridae, que se conforma

de aproximadamente 100 serotipos. De esta familia numerosa solo 40 ingresan e inician su ciclo replicativo en las células epiteliales del área genital; de estos, 15 están clasificados como de alto riesgo, cuyos hallazgos clínicos se correlacionan y van desde verrugas anogenitales hasta lesiones intraepiteliales y cáncer de cuello uterino, entre otros. Cabe anotar que un individuo puede ser infectado o portador de múltiples tipos de VPH (1-5). Una vez se es portador del VPH, la infección se puede clasificar como de bajo y alto riesgo. Aunque

1 Interna rotatoria - Universidad Nacional de Colombia

CONTR VERSIAS 119

2012 · Vol. 21 No. 3

muchas infecciones por VPH se resuelven espontáneamente dentro de los dos primeros años, algunas persisten y son las que se consideran el factor de riesgo más importante para el desarrollo de lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino: neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o lesiones escamosas intraepiteliales (LEI) para el carcinoma escamoso celular y adenocarcinoma in situ (AIS) para el adenocarcinoma (figura 2).

www.controversias.com.co

El VPH tipo 16 y 18 causa más del 70% de los cánceres de cuello uterino, y si sumamos los tipos 45, 31, 33, 52, 58 y 35 este porcentaje subiría a aproximadamente el 95% de los cánceres cervicales (2). ¿Cómo se transmite?

El VPH es transmitido a través del contacto con piel o mucosa genital infectada. Puede infectar los genitales externos durante otras actividades sexuales como el contacto genital, oral o manual (7). En las vírgenes, el contacto sexual sin penetración (dedo-vulva u oral-pene) ha sido asociado con un incremento del riesgo de infección con VPH (8); sin embargo, el coito es la forma más frecuente de contagio de la enfermedad (7, 8). El período de incubación usual para verrugas es de 3 semanas a 8 meses, con un promedio 2,9 meses. Puede haber infección oral con VPH pero es menos probable, y aunque también puede ocurrir infección perinatal, esta es rara (9).

Figura 1. Virus del papiloma humano.

Es de resaltar que la infección por VPH es causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cuello uterino más no es suficiente, ya que existen otros factores involucrados en la progresión de la infección a cáncer de cérvix (6). Los dos tipos que están catalogados como de bajo riesgo son el VPH tipo 6 y 11, responsables de más del 90% de las verrugas anogenitales y de papilomatosis respiratoria recurrente. Las infecciones con los tipos de alto riesgo son claves para el desarrollo del 100% de los cánceres cervicales, de aproximadamente el 90% de los cánceres anales y de un 50% de los vulvares, vaginales y de pene; para los orofaríngeos un 12% (2).

120 CONTR VERSIAS

El cérvix de las adolescentes es particularmente más vulnerable al VPH porque la unión entre las regiones escamosa y columnar con las células de la zona de transformación está más expuesta. El cérvix adulto es menos susceptible debido a que hay un área menor de ectopia cervical formada por las células del epitelio columnar (7).

EPIDEMIOLOGIA En el mundo

El cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más frecuente en la mujer después del cáncer de mama; no obstante, existe un aumento desproporcionado de cáncer de cuello uterino en mujeres jóvenes, grupo etario en el que la incidencia es especialmente alta con un 80% aproximado de los 500 000 casos anuales que ocurren en los países en vías de desarrollo (9). Como el cáncer de cuello uterino se desarrolla en mujeres más jóvenes que el cáncer de mama,

www.controversias.com.co

Sistema de clasiﬁcación Bethesda

2012 · Vol. 21 No. 3

Citología

LEI BG

Histología

NIC 1

NIC 2

Displasia leve

Displasia moderada

Terminología previa

LEI AG NIC 3 Displasia severa

Carcinoma in situ

Imágenes histológicas

Figura 2. Terminología y neoplasia intraepitelial cervical. Terminología relacionada con los cambios histológicos precancerosos del cuello uterino. Se muestra la terminología correspondiente al sistema de clasiﬁcación previa en el sistema actual (iniciado con el informe de 1988 de Bethesda), así como las imágenes de correlación histológica de cada categoría. LEI BG: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado; LEI AG: lesión escamosa intraepitelial de alto grado; NIC: neoplasia intraepitelial cervical. Tomada de: Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O´Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287(16):2114-9.

se convierte en una de las neoplasias malignas más devastadoras y el principal cáncer genital femenino en los países en vías de desarrollo (6).

55 años de edad. Probablemente muchas de estas mujeres estuvieron expuestas al VPH durante su adolescencia y segunda década de vida (10).

En Estados Unidos la incidencia es de 11.000 casos por año y más del 60% ocurre en poblaciones desprotegidas, lo que nos hace pensar que forma parte de las enfermedades que están relacionadas con la pobreza, raza, etnia y/o desigualdad en salud (9).

Más del 79% de las mujeres sexualmente activas adquieren una infección genital por VPH durante toda su vida, aunque dicha infección es, por lo general, transitoria o asintomática (1, 2, 9). El pico de prevalencia de VPH en mujeres se encuentra entre los 5 y los 7 años después de iniciar su vida sexual; en Estados Unidos, este pico ocurre a los 17 años. En contraste, el pico de detección para lesiones precancerosas se encuentra entre los 20 y 30 años, aproximadamente 10 a 15 años después del inicio de la vida sexual, edades en las cuales el aislamiento de VPH ha disminuido significativamente (1, 9).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en la actualidad hay más de 2 millones de mujeres en el mundo que tienen cáncer de cuello uterino: cada año se diagnostican 490.000 nuevos casos; es decir, 1.350 casos nuevos por día. Cerca de 650 mujeres en todo el mundo mueren diariamente por este tipo de cáncer (10). Alrededor de la mitad de las mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino tienen entre 35 y

En los Estados Unidos, en datos del 2009, el 25% de las mujeres entre los 14 y 19 años de edad fue VPH positivo; su prevalencia aumentó a 45% a los

CONTR VERSIAS 121

2012 · Vol. 21 No. 3

20-24 años de edad. En otro estudio realizado en mujeres universitarias que recientemente habían tenido relaciones sexuales por primera vez y con un solo compañero sexual, el 30% se volvió VPH positivo durante el año siguiente (2). Un estudio del 2003, llevado a cabo en estudiantes de colegio, reportó que el 39% de estas fue infectado con VPH en los primeros 24 meses después de iniciar la vida sexual, cifra que aumentó al 54% cuando se completaron 48 meses. Los tipos de VPH más comunes como primera infección fueron los tipos de alto riesgo 16 y 56, y de bajo riesgo como el tipo 6. Se estima que el 80% de las personas sexualmente activas han sido infectadas con al menos un serotipo de VPH alrededor de los 50 años de edad (8). La Sociedad Americana de Cáncer estima que el número de nuevos casos de cáncer de cuello uterino durante el año 2006 fue de 9.710, con 3.700 muertes debidas a este cáncer durante el mismo año. Además, los estudios moleculares muestran que el ADN del VPH está presente en casi todos los cánceres de cuello uterino (99,7%) (7).

www.controversias.com.co

año 2005 se diagnosticaron 2757 casos de cáncer invasor de cuello uterino, que representaban el 16,5% de todos los cánceres y ocuparon el primer lugar en este departamento (11).

FACTORES DE RIESGO Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino. Los más relevantes son:  Contacto genital  Promiscuidad  Número de embarazos  Inicio de relaciones sexuales a temprana edad  Historia de enfermedades de transmisión sexual  Deficiencias de vitaminas A, E y C y de ß-carotenos  Inmunosupresión  Trasplantes  Uso de anticonceptivos orales por largos períodos  Tabaquismo El condón como método de prevención de la transmisión del virus solo es efectivo en un 70%, dado que, a pesar de su uso, existe contacto con piel de los genitales (1, 4, 12).

En Colombia

HISTORIA NATURAL

Según datos de Globocan correspondientes al año 2002, el cáncer de cuello uterino fue el más común entre las neoplasias que afectan a la mujer. También fue el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) de Bogotá, durante el año 2002, con 720 casos, lo que representa el 23,4% de todos los cánceres diagnosticados en mujeres durante dicho año. Aunque no existen datos globales del país, la incidencia por 100.000 mujeres/año según el registro poblacional de Cali era aproximadamente de 34 para el año 1992; una cifra similar fue reportada por Globocan en el mismo año.

La infección por VPH puede ser latente, subclínica o clínica; puede tomar el camino de infección con carga viral baja sin enfermedad clínica, o de infección con carga viral alta con enfermedad clínica. La mayoría de las infecciones por VPH son asintomáticas y se resuelven sin tratamiento alguno. Aproximadamente el 60% de las mujeres con ADN detectado de VPH desarrollará anticuerpos en suero contra VPH (VPH seropositivos), y si las muestras celulares son tomadas durante el pico de reproducción viral, se pueden detectar anomalías citológicas leves en las pruebas de Papanicoláu (1). La infección se puede manifestar con verrugas genitales o con lesiones de bajo o alto grado intraepitelial.

En el departamento de Antioquia, según el informe de su Dirección Seccional de Salud desarrollado a partir del registro poblacional de cáncer, durante el

122 CONTR VERSIAS

El tiempo promedio para la eliminación de verrugas genitales después del tratamiento es aproximada-

www.controversias.com.co

2012 · Vol. 21 No. 3

mente de 6 meses; el 30% de las verrugas genitales se resuelve de manera espontánea en 4 meses. No es claro si dicha regresión está mediada por inmunidad ni si hay eliminación permanente de la infección; en cualquiera de los casos, el virus deja de provocar lesiones. Tampoco se sabe con certeza si los anticuerpos desarrollados contra el VPH previenen la reinfección por este y si al no detectarlos significa la eliminación del virus o la entrada en un período de latencia (figura 3) (12).

den aparecer semanas o meses después del contacto sexual con una persona infectada (13).

Las verrugas genitales son muy comunes en infección por VPH. De acuerdo con los datos obtenidos de las encuestas, se estima que aproximadamente un 10% de los hombres y mujeres tendrán verrugas genitales a lo largo de sus vidas. Las verrugas genitales pue-

El 95% de los cánceres cervicales son producidos por 8 tipos de VPH de alto riesgo, de los cuales solo dos, el VPH tipo 16 y tipo 18, causan el 70%. El VPH tipo 16 da cuenta de un 50% de todos los cánceres, en su mayoría escamocelulares, mientras

Los VPH tipo 6 y tipo 11 (de bajo riesgo para cáncer de cérvix) son responsables del 90% al 95% de las verrugas genitales; sin embargo, la coinfección con múltiples cepas es común, así que la presencia de verrugas no excluye los tipos de alto riesgo. En efecto, se confirma VPH de alto riesgo en un 31% de los pacientes que muestran lesiones genitales (1).

VPH seropositivo

Infección

Cérvix normal

Progresión

Detección de VPH

Eliminación

Anormalidades citológicas leves

NIC de alto grado

Invasión

Regresión

Infección latente

Figura 3. Modelo de la historia natural del VPH y del cáncer de cuello uterino. El VPH es adquirido por vía sexual (infección), pero la mayoría es eliminado dentro de los 2 primeros años en la mayor parte de las mujeres. Aproximadamente el 60% de las mujeres con ADN de VPH detectado desarrollarán anticuerpos contra VPH (VPH seropositivas), y si las muestras se recolectan durante este pico viral se podrán detectar anormalidades leves en la citología. Una minoría de los casos de infección por VPH se mantiene, y las mujeres con VPH de alto riesgo persistente están en un riesgo aún mayor de desarrollar NIC 3 o precáncer. La NIC 3 es el objetivo del tamizaje, porque más de un tercio de estos casos progresarán a cáncer cervical invasivo en 10-20 años. Hay partes inciertas dentro de la historia natural del VPH. No está claro si los anticuerpos desarrollados protegen contra la reinfección y si la no detección de VPH reﬂeja la eliminación virológica o un período de latencia viral. Tomada de: Gravitt PE. The known unknowns of HPV natural history. J Clin Invest. 2011;121(12):4593-9.

CONTR VERSIAS 123

2012 · Vol. 21 No. 3

que el tipo 18 causa el otro 20%, en su mayoría adenocarcinomas que provienen del epitelio glandular del canal endocervical y que son menos comunes pero más agresivos. La infección con múltiples tipos de alto riesgo parece mostrar cierto sinergismo en la carcinogénesis cervical (1). La progresión de la infección se acompaña por una secuencia de cambios histológicos; la NIC es una anormalidad histológica del epitelio cervical escamoso que está asociado con infección del VPH y se considera como un precursor potencial del cáncer de cuello uterino. La NIC se clasifica en tres grados, como se describe en la tabla 1. Tabla 1. Clasiﬁcación de la neoplasia intraepitelial cervical. Grado NIC 1

Displasia leve, células anormales que ocupan el tercio bajo del epitelio cervical

NIC 2

Displasia moderada, células anormales que ocupan los dos tercios bajos de la capa epitelial

NIC 3

Displasia severa, células anormales que ocupan todo o casi todo el epitelio cervical

La historia natural de la enfermedad indica que del 70% al 90% de la NIC 1 tiene regresión espontánea, mientras que la progresión a cáncer invasivo en la NIC 2 y NIC 3 se estima en 57% y 70%, respectivamente (2). En el proceso de aparición de todos los cánceres relacionados con el VPH, la integración del ADN del VPH en el genoma de la célula huésped establece las bases para la malignidad. Las oncoproteínas virales E6 y E7 son generadas inmediatamente y a su vez se unen a y degradan los genes de supresión tumoral TP53 y RB1 del huésped, facilitando la expresión del VPH. Se ha establecido que la expresión de E6 y E7 en niveles bajos lleva a una lesión de bajo grado, y que en altos niveles de expresión, a una lesión de alto grado (1, 4).

124 CONTR VERSIAS

www.controversias.com.co

¿CÓMO SE DETECTA? La detección primaria de cáncer de cuello uterino se hace por medio de una citología vaginal y prueba de Papanicoláu, como parte de un examen ginecológico. Esta prueba ayuda a detectar células anormales en el revestimiento del cuello antes de que puedan convertirse en células precancerosas o cáncer de cuello uterino. Según los resultados de la citología se valora la necesidad de realizar una biopsia o prueba de ADN del VPH, o si se requiere inicio de tratamiento inmediato. Pruebas para detectar VPH

El VPH se puede detectar a través de una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o pruebas de ADN. Las pruebas para VPH de bajo riesgo que no causa cáncer de cuello uterino no tienen beneficio clínico; por lo tanto, las pruebas actuales disponibles de ADN detectan solo tipos de VPH de alto riesgo (1). Existen 3 pruebas ADN:  Cervista HPV HR® (14 tipos de alto riesgo): no especifica el tipo detectado y su resultado se entrega como positivo o negativo.  Cervista HPV 16/18® (tipo 16 y 18 de alto riesgo): identifica el tipo específico indicando si es negativa o positiva.  Captura Híbrida II® HPV de alto riesgo (13 tipos de alto riesgo): positiva o negativa, no identifica el tipo. Sensibilidad estimada del 90%.

VACUNACIÓN Las vacunas consisten en VLP (virus like particles) no infectantes de la proteína L1 del VPH, proteína de la cápside del virus (1, 5, 6, 14). Estas vacunas basadas en VLP han mostrado ser altamente inmunogénicas y la memoria inmunológica solo es generada por las vacunas VLP HPV. Prácticamente todas las vacunadas (9-55 años) hacen seroconversión y generan

www.controversias.com.co

altos títulos de anticuerpos IgG contra el serotipo de VPH de la vacuna. También se ha demostrado que los anticuerpos persisten durante al menos 5 años después de la vacunación con títulos séricos adecuados, y estos niveles son cuantitativamente más elevados que los encontrados en las infecciones naturales. Existen dos vacunas aprobadas por la FDA (7):  Gardasil® - tetravalente recombinante: protege contra los tipos 6, 11, 16 y 18. Aprobada en el 2006 por la FDA para niñas y mujeres de los 9 a los 26 años de edad. Previene las verrugas y el cáncer cervical. El esquema de vacunación consiste en 3 vacunas intramusculares de 0,5 mL cada una, en un esquema de una dosis inicial, una segunda dosis 2 meses después, y una tercera dosis 6 meses después de la dosis inicial. El intervalo mínimo entre la primera y la segunda dosis es de 4 semanas y entre la segunda y la tercera dosis es de 12 semanas. Si el esquema es interrumpido no necesita reiniciarse, aunque debe ser completado (1, 8, 12, 15).  Cervarix® - vacuna bivalente: protege contra los tipos 16 y 18; aprobada en mujeres de los 10 a los 25 años de edad. Su esquema de administración consiste en 3 vacunas, de 0,5 mL cada dosis, en el mismo esquema de aplicación de Gardasil® (1, 12). Las respuestas de anticuerpos han demostrado ser más altas en las mujeres más jóvenes (9-15 años de edad), lo que sugiere que la mayor respuesta inmune se da en la pubertad y, por lo tanto, esta debe ser la población objetivo de la vacunación. Los datos actualmente disponibles de eficacia de las vacunas contra el VPH evidenciaron que la protección contra la persistencia de VPH tipo 16 y tipo 18 (infecciones con una duración de 6 meses o más) es de más del 90% hasta por 5 años después de la vacunación. Adicionalmente, con la vacuna bivalente se comprobó que había protección cruzada, reflejada en la reducción de infecciones persistentes de 6 meses con VPH tipo 31 (relacionada con VPH tipo 16) en un 36% (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,5-6,0),

2012 · Vol. 21 No. 3

VPH 45 (relacionada con VPH18) en un 60% (IC 95%: 3-85) y VPH tipo 2 (relacionada con VPH16) en un 32% (IC 95%: 4-52) (5). Al inicio del estudio se evaluaron las vacunas especialmente en las mujeres con ADN VPH16/18 negativos incluidas las mujeres vírgenes, es decir, aquellas que nunca tuvieron infección por VPH 16/18, lo cual se reflejó en la ausencia de anticuerpos L1 para VPH 16 y/o VPH 18, y las mujeres que no tenían ninguna infección actual y que fueron expuestas previamente a uno o más tipos de VPH de las vacunas (caracterizado por la presencia de anticuerpos L1 para VPH16 y/o VPH18). Se demostró alta eficacia en ambos grupos de mujeres. La protección fue de más del 95% contra anormalidades citológicas asociadas con los tipos de VPH específicos de la vacuna. Además, con la vacunación también se comprobó un efecto protector del 90%-100% contra NIC y lesiones AIS asociado con cada tipo de VPH (5, 16). Por su parte, la protección contra la enfermedad causada por VPH16/18 en mujeres que tienen pruebas de PCR o ADN positivas para VPH16/18 es muy poca o incluso inexistente. Solo en las mujeres ADN positivas VPH 16/18 pero seronegativas se observó una reducción del 31,2% (IC 95%: <0-54,9) en la NIC causada por el tipo de VPH del cual protege la vacuna correspondiente, mientras que, en efecto, en las mujeres seropositivas y ADN de VPH 16/18 positivas no se encontró ningún efecto (5). Por lo tanto, las vacunas actuales no pueden utilizarse para el tratamiento de las infecciones por VPH ya existentes o las lesiones asociadas con estas. Hay dos grandes estudios Fase II: el FUTURE I y II (Females United to Unilaterally Reduce Endo/ Ectocervical Disease). El FUTURE II demostró que la vacuna es efectiva casi en un 100% en prevención de verrugas genitales, y un 98% en la prevención de lesiones precancerosas NIC 2 y NIC 3 en mujeres no expuestas al virus, durante un período de 3 años (17).

CONTR VERSIAS 125

2012 · Vol. 21 No. 3

La eficacia de la vacuna tetravalente en la prevención de lesiones de alto grado en el cuello uterino disminuyó en las participantes del estudio que podían haber estado infectadas previamente y que, al parecer, no habían recibido todas las dosis de la vacuna. En este grupo de pacientes, la incidencia se redujo al 44% para lesiones de alto grado causadas por VPH 16 o VPH 18, y al 17% en contra de cualquier tipo de lesiones causadas por el VPH (1, 2, 12). El estudio PATRICIA (PApilloma TRIal against Cancer In Young Adults) mostró que la vacuna bivalente es efectiva en un 98% para prevenir lesiones precancerosas, y puede proporcionar protección cruzada contra los tipos 31, 33, y 45 (1, 16, 18). Se concluyó también que la vacuna no protege a las mujeres que ya están infectadas con el VPH 16 y VPH 18 en el momento de la vacuna. De acuerdo con la fase III de los estudios realizados hasta el momento se puede concluir que no hay contraindicaciones para la vacunación profiláctica y que se debe hacer seguimiento de las mujeres que fueron HPV 16/18 DNA positivas en el momento de la vacunación, por un lado para controlar la infección y la posible aparición de NIC y, por el otro, para evaluar potenciales efectos a largo plazo (positivos o negativos) de la vacunación profiláctica en una infección por VPH existente (5, 16). Aunque la vacunación no es terapéutica, la de tipo profiláctico en teoría podría ser beneficiosa en mujeres ADN positivas para VPH 16 o VPH 18, dada la posibilidad de prevención de infección con otros tipos de VPH, para los cuales la mujer es negativa de base. También puede, potencialmente, prevenir las sucesivas “rondas” de autoinoculaciones o infección recurrente por los compañeros sexuales, lo que disminuiría el alcance y duración de la infección viral y, en consecuencia, reduciría el riesgo de exposición y progresión. Harían falta más estudios de bases de datos de mujeres ADN positivas para evaluar la eficacia de la vacuna en esta población (5).

126 CONTR VERSIAS

www.controversias.com.co

¿Quiénes deberían ser vacunadas?

La edad óptima para la vacunación profiláctica es justo antes de la sexarquía (9 y 14 años de edad). Las niñas entre los 11 y 12 años de edad, que en la mayoría de los casos no han iniciado su vida sexual, son el primer objetivo de la inmunización. Sin embargo, también está aprobada la vacunación en niñas desde los 9 años (5, 7, 8, 15). La vacunación en edades tempranas se basa en el hecho de que las mujeres pueden llegar a ser infectadas varios meses después de la iniciación de la actividad sexual, y las vacunas son poco efectivas en aquellas ADN positivas para VPH 16/18. La vacunación de las niñas en edades aún más tempranas puede, en ausencia de dosis altas, aumentar el riesgo de disminución de la inmunidad inducida por la vacuna, antes de que se introduzca en la fase de exposición alta a las infecciones por VPH y esto minimice los beneficios esperados de la vacunación profiláctica (5). Se calcula que en los Estados Unidos la vacunación de la población de 12 años de edad podría prevenir más de 200 000 infecciones por VPH, 100 000 citologías vaginales anormales, y 3300 casos de cáncer de cuello uterino (7). La vacuna se debe aplicar en las mujeres de 15 a 18 años de edad, aunque la vacunación contra el VPH no es eficaz en la prevención de enfermedades del cuello uterino en jóvenes ya infectadas con VPH. A esta edad, son pocas las mujeres que están infectadas con VPH 16 y VPH 18 antes de la vacunación, por lo que tampoco se recomienda solicitar una prueba de VPH previa aplicación de la vacuna; no sería costo-efectivo. También se debe considerar que las mujeres que tienen verrugas o una citología vaginal anormal pueden ser vacunadas, pues es improbable que tengan todos los tipos de VPH que previenen las vacunas; claro está, primero se debe informar que la vacunación en estas mujeres no ten-

www.controversias.com.co

2012 · Vol. 21 No. 3

drá la eficacia observada en las otras poblaciones que no han estado expuestas al virus (2).

dolor, eritema, edema, y otros como cefalea, vértigo, náuseas y síncope (1, 2).

En mujeres mayores de 18 años de edad se aconsejan las consideraciones individuales para definir la vacunación, pues el 25% de aquellas que se encuentran entre los 18 y 25 años, en comparación con el 5%-10% de mujeres mayores de 26 años, son ADN positivas dependiendo de la región geográfica y la prueba de detección del VPH utilizada. Aproximadamente, el 50% de estos casos se trata de VPH 16 y/o VPH 18 en los respectivos intervalos de edad. Por lo tanto, el beneficio potencial de la vacunación profiláctica existiría hasta en un 90%-95% en mujeres mayores de 18 años de edad, según la región geográfica y cada caso individual (5).

CONCLUSIONES

Mujeres mayores de 26 años

Aunque hayan iniciado su vida sexual hace años, probablemente no han estado expuestas a todos los tipos de VPH de alto riesgo cubiertos por las vacunas; en consecuencia, se pueden beneficiar de la vacunación (7). En las mujeres de 26 a 55 años de edad, los niveles de anticuerpos inducidos por la vacuna profiláctica fueron mucho mayores que después de la infección natural, aunque menores que en las mujeres jóvenes. Todavía se desconoce el nivel de protección ofrecido por la vacuna en este grupo de edad más avanzada. Sin embargo, la vacunación profiláctica, hasta ahora, ha mostrado una eficacia menor en este grupo etario. En el estudio FUTURE II, la vacunación redujo la incidencia de VPH16/18 relacionada con NIC 2/3 o AIS en un 44% (IC 95%: 31-55) y de la NIC 2/3 o AIS en general, independientemente del tipo de VPH, por solo el 18% (IC 95%: 7-29) (5).

Cualquier mujer sexualmente activa se puede beneficiar de la vacuna y debería tener la oportunidad de recibirla. Es importante que las mujeres mayores de 26 años de edad que soliciten la vacuna tengan claro que la eficacia de esta no es la misma que en mujeres menores, aunque no se han mostrado efectos adversos con su aplicación (7). Realmente no hay contraindicaciones para la vacunación profiláctica pues podría aplicarse en cualquier mujer después de la sexarquía, sin olvidar la posibilidad de lesiones precancerosas preexistentes, diagnosticadas y que deben ser tratadas de acuerdo con los parámetros estándar. Se debe continuar el seguimiento activo de las mujeres que están infectadas con el VPH en el momento de la vacunación o que estuvieron expuestas previamente al virus, para dilucidar si la vacunación profiláctica confiere potenciales beneficios para ellas (5). Así mismo se debe seguir con la tamización del cáncer cervical en las mujeres vacunadas, debido a que aproximadamente el 30% de estos cánceres es causado por los tipos de VPH que no están en las vacunas. En otras palabras, la vacunación no sustituye el tamizaje para cáncer de cuello uterino (3). Faltan datos que permitan determinar la eficacia real de la vacuna en cada grupo de mujeres; por ende, incluir la carga viral en el momento de la aplicación de la vacuna para evaluar con más certeza los efectos de la vacunación.

Efectos adversos de la vacuna

Ambas vacunas parecen ser seguras e inmunogénicas. Los efectos adversos más comunes son las reacciones locales generadas por la inyección como

Finalmente, la costo-efectividad de la vacunación masiva depende de su aplicación antes de la exposición al virus, condición que está sujeta a los factores específicos de cada país.

CONTR VERSIAS 127

2012 · Vol. 21 No. 3

RECOMENDACIONES En nuestra población se hace necesario el refuerzo de los comportamientos sexuales seguros para prevenir las infecciones de transmisión sexual, por lo que todas las mujeres con vida sexual activa deberán realizar la prueba de Papanicoláu independientemente de si están vacunadas o no, ya que las vacunas actuales no cubren todos los tipos de VPH de alto riesgo y la duración de la eficacia de estas aún es controvertida.

REFERENCIAS 1. Juckett G, Hartman-Adams H. Human papillomavirus: clinical manifestations and prevention. Am Fam Physician. 2010;82(10):1209-13. 2. Kahn JA. HPV vaccination for the prevention of cervical intraepithelial neoplasia. N Engl J Med. 2009;361(3):271-8. 3. Dunne EF, Datta SD, E Markowitz L. A review of prophylactic human papillomavirus vaccines: recommendations and monitoring in the US. Cancer. 2008;113(10 Suppl):2995-3003. 4. Vargas Córdoba MA. Virología médica. Bogotá: Unilibros; 2005. 5. Heideman DA, Snijders PJ, Berkhof J, Verheijen RH, Helmerhorst TJ, Meijer CJ. Vaccination against HPV: indications for women and the impact on the cervical screening programme. BJOG. 2008;115(8):938-46. 6. Consuegra CP, Campo DM, Egea E, Garavito de Egea G. El virus del papiloma humano (HPV), agente viral importante precursor de la mayoría de las displasias o cáncer cervical. Salud Uninorte, Barranquilla (Col.). 2005;19:3-13. 7. Pichichero ME. Who should get the HPV vaccine? J Fam Pract. 2007;56(3):197-202.

128 CONTR VERSIAS

www.controversias.com.co

8. Zimmerman RK. HPV vaccine and its recommendations, 2007. J Fam Pract. 2007;56(2 Suppl Vaccines):S1-5, C1. 9. Scarinci IC, Garcia FA, Kobetz E, Partridge EE, Brandt HM, Bell MC, et al. Cervical cancer prevention: new tools and old barriers. Cancer. 2010;116(11):2531-42. 10. World Health Organization. Human papillomavirus infection and cancer cervicouterine. Disponible en: http://www.who. int/vaccine_research/diseases/hpv/en/. Consultado el 18 de febrero, 2012. 11. García G, Pachón J, Meneses R, Zuleta J. Cáncer de cuello uterino: experiencia durante un período de seis años en un hospital universitario colombiano. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2007;58(1)21-7. 12. Gravitt PE. The known unknowns of HPV natural history. J Clin Invest. 2011;121(12):4593-9. 13. Centers for Disease Control and Prevention. Genital VPH infection fact sheet. Disponible en: http://www.cdc.gov/std/ hpv/stdfact-hpv.htm. Consultado el 22 de febrero, 2012. 14. World Health Organization. Immunization, vaccines and biological: vaccine research and development. Disponible en: http://who.int/vaccines/en/hpvrd.shtml. Consultado el 18 de febrero, 2012. 15. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule-United States, 2010. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5901a5.htm. Consultado el 23 de febrero, 2012. 16. Rambout L, Hopkins L, Hutton B, Fergusson D. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ. 2007;177(5):469-79. 17. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 2007;356(19):1915-27. 18. Paavonen J, Naud P, Salmerón J, Wheeler CM, Chow SN, Apter D, et al. Efficacy of human papillomavirus (HPV)16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet. 2009;374(9686):301-14.

Fuente: Freedman ND, Park Y, Abnet CC, Hollenbeck AR, Sinha R. Association of coffee drinking with total and causespecific mortality. N Engl J Med. 2012;366:1891-904.

C AT

El “cafecito” disminuye la mortalidad general Alejandro Castro Sanguino, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES

De evaluar la relación entre el consumo de café y la mortalidad general y por causas específicas.

Una cohorte prospectiva de 5’148.760 personasaño (con seguimiento entre 1995 y 2008), en la que fallecieron 33.731 hombres y 18.784 mujeres en 6 estados y dos áreas metropolitanas de Estados Unidos. Fueron excluidos los pacientes con cáncer, enfermedad cardíaca y aquellos con antecedente de

DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio de cohorte prospectivo y analítico.

Ginecólogo y Obstetra. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Coordinador UCI, Clínica de la Mujer. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia

130 CONTR VERSIAS

www.controversias.com.co

2012 · Vol. 21 No. 3

accidente cerebrovascular (ACV) al momento de aplicar la encuesta.

la preocupación de que el consumo de café podría afectar negativamente a la salud.

INTERVENCIÓN

COMENTARIO

Entre 1995 y 1996 se realizó una encuesta sobre dieta y estilo de vida en 617.119 personas entre los 51 y 70 años de edad. Dicha encuesta exploró numerosos hábitos generales, dentro de los que se clasificó el consumo de café en 10 categorías de acuerdo con su frecuencia, teniendo en cuenta si era o no descafeinado. Los participantes fueron seguidos hasta que fallecieron o hasta el 31 de diciembre de 2008.

No es raro que el común de la gente y muchos médicos consideren que el consumo de café puede traer efectos negativos sobre la salud; desde gastritis, hasta hipertensión y cáncer han sido relacionados con su consumo. De hecho, algunos estudios pequeños han “corroborado” estos datos. Sin embargo, no es la primera vez que una cohorte muestra lo contrario. En efecto, los últimos estudios, incluidos los grandes metaanálisis, sostienen que el café puede tener un efecto protector. Un estudio en una cohorte norteamericana, realizado en el año 2008, arrojó resultados similares al estudio que analizamos, al igual que una cohorte japonesa que exploró la mortalidad por cáncer y su relación con el consumo de café (1, 2). La importancia de este nuevo trabajo radica en el número de pacientes incluidos, que dobla al más grande existente hasta ahora, lo que le confiere una mayor credibilidad. Otro punto a destacar es que los resultados benéficos del consumo de café se mantuvieron entre los pacientes consumidores de alcohol.

RESULTADOS En general, la mortalidad por cualquier causa fue mayor entre los consumidores de café. Sin embargo, teniendo en cuenta que entre los “cafeteros” hay más fumadores y tomadores, se aplicaron modelos multivariados para ajustar factores de base que potencialmente causaran confusión como la edad, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, consumo de alcohol, entre otros, y se volvieron a determinar los riesgos de muerte de acuerdo con el nivel de consumo de café y el género. Los resultados, que se pueden apreciar en las tablas 1 y 2, muestran una disminución significativa de la mortalidad entre los hombres y mujeres que toman al menos una taza de café al día. El riesgo de muerte entre los consumidores de al menos 6 tazas de café al día es un 10% menor en los hombres y un 15% menor en las mujeres. En la figura 1 se reportan las razones de posibilidades (OR - odds ratio).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Esta cohorte prospectiva de gran tamaño mostró asociaciones inversas significativas entre el consumo de café y las muertes por todas las causas, específicamente los fallecimientos debidos a enfermedades del corazón, enfermedades respiratorias, ACV, lesiones y trauma, diabetes e infecciones. Nuestros resultados proporcionan tranquilidad con respecto a

La aparente incongruencia de estos resultados con los obtenidos en los primeros estudios puede deberse a la frecuente asociación de la ingesta de café con otros hábitos como el tabaquismo, que al no ser tenidos en cuenta podrían desviar los resultados. Ahora bien, los hallazgos de este estudio no pueden ser recibidos como “la verdad revelada”, toda vez que el diseño tiene algunas falencias como reconocen los propios autores. Una de ellas, tal vez la más importante, es que al comienzo del estudio se utilizó una única encuesta para indagar por el consumo de café, lo que no permitió detectar eventuales cambios de este hábito en los más de 10 años de seguimiento. Además, no hay una teoría que explique satisfactoriamente los resultados de este estudio, pero, al margen de todos los comentarios, cada vez está más claro que la ingesta de café no es un hábito que vaya en contra de nuestra salud.

CONTR VERSIAS 131

132 CONTR VERSIAS 1869

Median total energy intake (kcal/day)

4.8

Current smoker (%)

7.5

8.4

Diabetes (%)

Poor or fair self-reported health (%)

26.4

Median body-mass index§

6.3

53.0

College graduate (%)

24.8

83.0

Currently married (%)

Vigorous physical activity ≥5 times/wk (%)

46.3

Family history of cancer (%)‡

>3 Alcoholic drinks/day (%)

91.1

26.1

25.8 58.2

58.1

26.0

36.5

1.9

1.2

1882

6.6

20.5

12.7

10.9

8.0

26.6

46.6

86.4

48.2

95.1

57.7–66.5

62.5

2 or 3 Cups (N = 97,144)

57.6

24.4

38.3

1.8

1.1

2007

7.0

19.7

13.1

20.3

8.1

26.7

44.9

85.2

48.6

96.9

56.6–65.5

61.0

4 or 5 Cups (N = 32,084)

57.6

24.4

38.3

1.8

1.1

2007

7.0

19.7

13.1

20.3

8.1

26.7

44.9

85.2

48.6

96.9

56.6–65.5

61.0

≥6 Cups (N = 10,139)

52.4

68.4

28.3

25.6

2.3

1.8

1444

12.2

18.2

1.8

8.1

7.4

25.9

33.9

45.4

51.3

89.8

56.1–65.6

60.9

No Coffee (N = 20,865)

52.4

68.4

28.3

25.6

2.3

1.8

1444

12.2

18.2

1.8

8.1

7.4

25.9

33.9

45.4

51.3

89.8

56.1–65.6

60.9

1 Cup (N = 31,355)

55.3

67.6

29.5

27.1

2.2

1.6

1463

8.2

16.1

3.1

15.9

5.2

25.5

31.0

46.1

52.2

93.9

57.5–66.3

62.2

2 or 3 Cups (N = 68,250)

51.2

66.1

27.3

28.4

2.2

1.4

1540

8.2

16.0

3.3

31.1

4.5

25.1

28.7

43.5

52.7

96.5

57.0–65.8

61.6

4 or 5 Cups (N=17,434)

Women (N = 173,141)

45.1

62.4

23.9

29.6

2.0

1.2

1642

10.0

15.4

3.0

48.1

4.4

25.0

24.3

37.8

52.6

97.2

56.4–65.3

61.0

3≥6 Cups (N = 5,152)

Tomado del original.

* All exposures were associated with coffee drinking, with P<0.001 for trends across categories, except for diabetes in men (P = 0.002) and self-reported health status in men (P = 0.33). † Race or ethnic group was self-reported. ‡ Nonmelanoma skin cancer in a ﬁrst-degree relative was excluded from this category. § The body-mass index is the weight in kilograms divided by the square of the height in meters.

Previous or current use of postmenopausal hormone therapy (%)

Use of any vitamin supplement (%)

59.6

33.1

Red meat (g/day)

White meat (g/day)

34.6

1.9

1.5

Vegetables (servings/day)

1.4

1830

7.5

21.3

10.4

6.5

8.6

26.5

46.7

85.5

46.3

91.1

Fruits (servings/day)

Median servings of food

63.5

1 Cup (N = 33,961)

Men (N = 229,119)

56.4–65.7 58.6–67.2

61.1

No Coffee (N = 21,080)

Non-Hispanic white (%)†

Interquartile range

Median

Age (yr)

Characteristic

Tabla 1. Baseline Characteristics of the Study Participants, According to Daily Coffee Consumption.*

2012 · Vol. 21 No. 3 www.controversias.com.co

125 (0.6) 1.00 1.00 113 (0.5) 1.00 1.00 87 (0.4) 1.00 1.00

1,327

1,211

850

5,617

546 (2.6) 1.00 1.00

1.00 1.00

68 (0.3)

169 (0.8) 1.00 1.00

2,512

946 (4.5) 1.00 1.00 712 (3.4) 1.00 1.00

685

<1 Cup (N = 34,710)

1 Cup (N = 33,961)

2 or 3 Cups (N = 97,144)

4 or 5 Cups (N = 32,084)

≥6 Cups (N = 10,139)

124 (0.4)

276 (0.3)

80 (0.2)

25 (0.2)

974 (2.8) 928 (2.7) 2279 (2.3) 658 (2.1) 232 (2.3) 1.02 (0.92–1.13) 0.91 (0.81–1.01) 0.84 (0.76–0.92) 0.81 (0.73–0.91) 1.00 (0.86–1.16) 1.02 (0.92–1.13) 0.92 (0.82–1.02) 0.81 (0.74–0.89) 0.71 (0.63–0.80) 0.72 (0.61–0.84)

0.95 (0.70–1.28) 0.99 (0.74–1.34) 0.82 (0.63–1.07) 0.79 (0.57–1.09) 0.85 (0.54–1.35) 0.95 (0.70–1.29) 1.03 (0.76–1.40) 0.83 (0.63–1.10) 0.70 (0.50–0.98) 0.59 (0.37–0.95)

112 (0.3)

165 (0.5) 165 (0.5) 310 (0.3) 107 (0.3) 27 (0.3) 1.10 (0.85–1.42) 1.10 (0.85–1.42) 0.73 (0.57–0.92) 0.83 (0.62–1.10) 0.71 (0.46–1.10) 1.07 (0.82–1.39) 1.07 (0.82–1.39) 0.75 (0.59–0.96) 0.80 (0.60–1.08) 0.60 (0.39–0.94)

186 (0.5) 186 (0.5) 492 (0.5) 168 (0.5) 50 (0.5) 0.96 (0.76–1.21) 0.96 (0.76–1.21) 0.90 (0.73–1.10) 1.00 (0.78–1.26) 1.00 (0.72–1.40) 0.98 (0.77–1.24) 0.98 (0.77–1.24) 0.88 (0.71–1.09) 0.87 (0.68–1.12) 0.72 (0.51–1.02)

221 (0.6) 221 (0.6) 555 (0.6) 141 (0.4) 63 (0.6) 0.99 (0.80–1.24) 0.99 (0.80–1.24) 0.87 (0.72–1.06) 0.76 (0.60–0.97) 1.21 (0.89–1.64) 0.99 (0.79–1.24) 0.99 (0.79–1.24) 0.84 (0.68–1.02) 0.65 (0.51–0.84) 0.83 (0.61–1.14)

351 (1.0) 351 (1.0) 1046 (1.1) 409 (1.3) 185 (1.8) 1.17 (0.97–1.40) 1.17 (0.97–1.40) 1.21 (1.03–1.43) 1.64 (1.37–1.96) 2.63 (2.13–3.24) 1.05 (0.87–1.27) 1.05 (0.87–1.27) 0.83 (0.70–0.98) 0.83 (0.69–1.00) 0.81 (0.65–1.00)

1193 (3.4) 1193 (3.4) 3353 (3.5) 1184 (3.7) 442 (4.4) 0.96 (0.87–1.05) 0.96 (0.87–1.05) 0.95 (0.87–1.03) 1.12 (1.02–1.23) 1.44 (1.28–1.62) 0.93 (0.85–1.02) 0.93 (0.85–1.02) 0.86 (0.79–0.94) 0.87 (0.79–0.96) 0.88 (0.78–1.00)

1729 (5.0) 1729 (5.0) 5804 (6.0) 2219 (6.9) 880 (8.7) 1.06 (0.98–1.14) 1.06 (0.98–1.14) 1.25 (1.17–1.34) 1.57 (1.46–1.70) 2.13 (1.95–2.34) 1.01 (0.93–1.09) 1.01 (0.93–1.09) 1.00 (0.93–1.07) 1.04 (0.96–1.12) 1.08 (0.98–1.19)

2766 (13.1) 4931 (14.2) 4931 (14.2) 14,115 (14.5) 4966 (15.5) 1904 (18.8) 1.00 1.02 (0.98–1.07) 1.02 (0.98–1.07) 1.03 (0.99–1.07) 1.21 (1.15–1.27) 1.60 (1.51–1.69) 1.00 0.99 (0.95–1.04) 0.99 (0.95–1.04) 0.90 (0.86–0.93) 0.88 (0.84–0.93) 0.90 (0.85–0.96)

No Coffee (N = 21,080)

8,127

13,402

33,731

All Participants

Tomado del original. Ver explicaciones al respaldo.

Age-adjusted hazard ratio (95% CI) Multivariate-adjusted hazard ratio (95% CI) Other causes No. of deaths (%) Age-adjusted hazard ratio (95% CI) Multivariate-adjusted hazard ratio (95% CI)

Infections No. of deaths (%)

Heart disease No. of deaths (%) Age-adjusted hazard ratio (95% CI) Multivariate-adjusted hazard ratio (95% CI) Respiratory disease No. of deaths (%) Age-adjusted hazard ratio (95% CI) Multivariate-adjusted hazard ratio (95% CI) Stroke No. of deaths (%) Age-adjusted hazard ratio (95% CI) Multivariate-adjusted hazard ratio (95% CI) Injuries and accidents No. of deaths (%) Age-adjusted hazard ratio (95% CI) Multivariate-adjusted hazard ratio (95% CI) Diabetes No. of deaths (%) Age-adjusted hazard ratio (95% CI) Multivariate-adjusted hazard ratio (95% CI)‡

All causes No. of deaths (%) Age-adjusted hazard ratio (95% CI) Multivariate-adjusted hazard ratio (95% CI) Cancer No. of deaths (%) Age-adjusted hazard ratio (95% CI) Multivariate-adjusted hazard ratio (95% CI)

Cause of Death

Tabla 2. Association of Daily Coffee Consumption with Total and Cause-Speciﬁc Mortality among 229,119 Men.*

0.002 <0.001

0.08 0.001

0.001 <0.001

0.93 0.02

0.57 0.003

<0.001 0.004

<0.001 0.03

<0.001 0.02

<0.001 <0.001

P Value for Trend

www.controversias.com.co 2012 · Vol. 21 No. 3

CONTR VERSIAS 133

2012 · Vol. 21 No. 3

www.controversias.com.co

* CI denotes conﬁdence interval. The numbers of deaths are for participants who died during follow-up. Multivariate analyses were adjusted for the following factors at baseline: age; body-mass index; race or ethnic group; level of education; alcohol consumption; the number of cigarettes smoked per day, use or nonuse of pipes or cigars, and time of smoking cessation (<1 year, 1 to <5 years, 5 to <10 years, or ≥10 years before baseline); health status; diabetes (yes vs. no); marital status; physical activity; total energy intake; consumption of fruits, vegetables, red meat, white meat, and saturated fat; and use or nonuse of vitamin supplements. In addition, risk estimates for death from cancer were adjusted for history of cancer (other than nonmelanoma skin cancer) in a ﬁrst-degree relative (yes vs. no).

Figure 1. Subgroup Analysis of Associations between the Consumption of 4 or More Cups of Coffee per Day and Total and CauseSpeciﬁc Mortality. Tomado del original.

134 CONTR VERSIAS

www.controversias.com.co

Por lo pronto y en concordancia con lo anterior, me uniré a la propuesta del doctor Mark Ebell, que después de revisar este artículo expresó: (…) por lo tanto, para una salud óptima, voy a empezar mi día con un café y, siguiendo el consejo de otros investigadores, voy a comer un poco de chocolate oscuro con el almuerzo y a beber vino tinto con la cena. ¡Suena como todo un plan! (…).

2012 · Vol. 21 No. 3

REFERENCIAS 1. Lopez-Garcia E, van Dam RM, Li TY, Rodriguez-Artalejo F, Hu FB. The relationship of coffee consumption with mortality. Ann Intern Med 2008;148(12):904-14. 2. Tamakoshi A, Lin Y, Kawado M, Yagyu K, Kikuchi S, Iso H. Effect of coffee consumption on all-cause and total cancer mortality: findings from the JACC study. Eur J Epidemiol. 2011;26(4):285-93.

CONTR VERSIAS 135

GUÍA PARA LOS

AUT

RES

Controversias en Ginecología y Obstetricia, órgano oficial de difusión de la Clínica de la Mujer, publica artículos médicos de interés sobre temas variados, entre los que sobresalen aquellos que conciernen al cuidado de la mujer y los niños sin limitarse necesariamente a estos tópicos. Todo el material enviado a la revista será evaluado por el consejo editorial, y devuelto a los autores con las correcciones de estilo a que hubiere lugar, solicitando su autorización para publicar el documento con las modificaciones propuestas. Los autores deben confirmar que el material enviado no ha sido publicado previamente y, una vez publicado en Controversias, cualquier publicación posterior debe contar con la autorización del Editor principal de Controversias. El artículo debe estar escrito en Word®, con fuente Arial 12 y se debe hacer llegar en medio magnético a la Clínica de la Mujer: Carrera 19C No. 91-17, en un sobre cerrado dirigido a: Revista Controversias, o a las direcciones de correo electrónico doctor.acastro@gmail.com y controversias@clinicadelamujer.com. El documento no debe extenderse más allá de 18 páginas y debe acompañarse de una carta donde el autor principal manifiesta que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores, con el nombre y la firma de cada uno de ellos. En caso de tratarse de un experimento en humanos, se debe anexar concepto y aprobación del comité de ética de las instituciones que participaron en el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus subsiguientes enmiendas.

136 CONTR VERSIAS

El documento debe tener como mínimo las siguientes secciones: 1. Título 2. Resumen 3. Palabras clave 4. Conflictos de interés 5. Bibliografía En una página aparte, se listará el nombre y apellido de los autores con sus correspondientes títulos académicos y administrativos indicando las instituciones en las que los desempeñan. Al menos uno de los autores informará su dirección de correo electrónico para responder la correspondencia de los lectores. En el artículo, se debe explicar claramente el significado de las abreviaturas que se utilicen. En el texto aparecerán relacionadas las referencias bibliográficas con números arábigos entre paréntesis, en el mismo orden en el que aparecen. Se deben evitar modismos o términos regionales que puedan generar confusión o hacer que las ideas expresadas sean malinterpretadas. En todo caso, se debe velar por el adecuado uso del idioma. Finalmente, todas las tablas, fotos o figuras deben ir en hojas separadas al final del documento, con la correspondiente numeración y texto de explicación en la parte inferior. Para el caso específico de las fotos, estas pueden venir en archivos separados, nombrados con la numeración correspondiente, que debe coincidir con la del texto que llevará en el pie de foto. (Ej. Foto 1. JPG, Foto 2. GIF, etc.).

REVISTA

CONTR

VERSIAS

Ginecología, Obstetricia y otras especialidades Con el fin de mantener un vínculo cercano con usted y ofrecerle una mejor revista, nos gustaría conocer algunas opiniones. Las repuestas que nos brinde serán tratadas con absoluta confidencialidad. 1. De 1 a 10. Califique en términos generales la Revista Controversias. 2. ¿Qué temas le gustaría que se trataran con mayor frecuencia en la Revista Controversias? 3. ¿Tiene una pregunta clínica que quiere que le conteste la revista? Muchas gracias por sus respuestas Envíe sus comentarios al correo: controversias@clinicadelamujer.com.co Si desea recibir la revista envíenos un correo con sus datos a controversias@clinicadelamujer.com.co Nombre: Teléfono: Correo electrónico: Profesión: Especialidad: Dirección de entrega:

CONTR VERSIAS 137