Controversias vol24n1 by ANA MARIA DIAZ NEIRA

CLINICA MUJER CLINICA DE DE LA LA MUJER

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

Vol. 22

REVISTA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otrasyespecialidades Ginecología, Obstetricia otras especialidades

Vol. 24 No. 1 ISSN 0123-6504 2015

CHALVER FEMTRIOL

Vol. 24 No. 1 ISSN 0123-6504 2015

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro-Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada Gómez E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

ÍNDICE EDITORIALES Y ARTÍCULOS SELECCIONADOS

25 años

Clínica de la mujer 25 años

Clínica de la Mujer: 10 años de esfuerzos y logros

Alejandro Castro-Sanguino, MD Eduardo Ortiz Herrera, MD

Eduardo Ortiz Herrera, MD

Primera edición de la Revista Controversias

Nuevo editor

Clonación

¿Desde la oveja Dolly hasta el hombre, qué podemos esperar?

A propósito de la clonación. El precio de un atrevimiento

Proteoma humano, el futuro

Eduardo Ortiz Herrera, MD

Jesús Alberto Gómez Palacino Jesús Alberto Gómez Palacio

Carlos M. Restrepo, Claudia T Silva.

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 24, Número 1, 2015 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Fernando Sánchez Torres

El mapa de la vida descifrado. El próximo 32 desafío se llama proteoma Ignacio F. Bayo, MD

Aspectos éticos del proyecto Genoma Humano y su repercusión en la práctica de la obstetricia y ginecología modernas

El ocaso de la clínica y tecnificación a ultranza

100 números

Un patrimonio

Juan Manuel Acuña, MD, Ana María Vargas Espinosa, MD, B. Rafael Elejalde, MD

Jesús Alberto Gómez Palacino Jesús Alberto Gómez Palacino

EDIT RIAL 25 AÑOS Como parte de la celebración de los 25 años de la Clínica de La Mujer, Controversias entrega este número especial en el que se recopilan algunos editoriales íntimamente ligados al devenir de la Clínica durante todos estos años y algunos artículos que por su atemporalidad resultan muy especiales. Así mismo, el doctor Eduardo Ortiz, como artífice de esta historia y a manera de prólogo, nos hace un breve resumen de este cuarto de siglo desde la perspectiva de la Institución. Se trata, sin duda, de un número de colección para nuestros lectores, que esperamos disfruten mucho. Alejandro Castro-Sanguino, MD Editor

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Editorial Clínica de la Mujer 25 años

Es para mí motivo de orgullo y satisfacción personal escribir estas pocas líneas para celebrar los primeros veinticinco años de existencia de nuestra querida y admirada institución, la Clínica de la Mujer, que desde ese entonces y ahora es protagonista principal de los asuntos de salud de las familias en Bogotá. La historia empieza cuando en el año de 1985 tuve la oportunidad de participar con mucho éxito en la organización del primer Simposio Internacional de Perinatología que se realizó en Bogotá; la asistencia

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de mil doscientos profesionales, entre ellos ginecoobstetras, radiólogos, enfermeras y otras especialidades, evidenció un inusitado interés por estos temas. Fue en este evento donde se presentaron por primera vez en Colombia temas como el perfil biofísico fetal, medición del pH fetal al nacimiento y manejo conservador de los neonatos prematuros, elementos que siguen siendo fundamentales en el adecuado cuidado de la salud de las madres y los bebés en Colombia.

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Al final del simposio y por el gran éxito del certamen, se fundó ACOPEN, la Asociación Colombiana de Perinatología, de la cual tuve el honor de ser su primer presidente. A partir de ese momento fueron despertando interés y adquiriendo importancia en el público y los profesionales de la salud en Colombia temas como el embarazo de alto riesgo, el manejo de la prematurez y la patología del neonato, razón que me motivó a emprender la aventura más importante de mi vida, como fue la creación de una institución hospitalaria que atendiera todas esas inquietudes modernas; y así nació la Clínica de la Mujer. Fue para mí un verdadero desafío crear una entidad dedicada exclusivamente al binomio madre-niño con toda la tecnología de ese momento; más difícil fue lograr convocar a especialistas jóvenes de la época y motivarlos alrededor de la nueva Clínica de la Mujer, pero con esfuerzo y tiempo se logró atraer a los primeros ginecoobstetras, perinatólogos, pediatras, neonatólogos, anestesiólogos e imagenólogos. Profundizamos en nuestra joven institución en el manejo moderno del sufrimiento fetal agudo, sin terminar aquellos casos necesariamente en una operación cesárea sino en una conducción muy obstétrica con resultados neonatales envidiables.

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ajeno, prontitud en la atención y vocación de servicio, elementos que hoy todavía forman parte de la cultura institucional de la Clínica de la Mujer. A la altura del inicio de los años 90, los médicos y la Clínica debimos adaptarnos al nuevo plan nacional de salud con la expedición de la Ley 100. La aparición de las EPS, IPS, medicina prepagada, pólizas de hospitalización y cirugía y planes complementarios nos obligó a aprender un tema muy grande y nuevo, como fue el manejo de los clientes corporativos que aparecieron en el escenario de la salud a partir de esas reformas. Con el tiempo, y en respuesta a las necesidades de los usuarios y oportunidades de los mercados que se atienden en la Clínica, fuimos evolucionando en la institución para poder atender hoy en día casi todas las especialidades de la medicina, constituyéndonos no solamente en la principal clínica ginecoobstétrica del país, sino también y al mismo tiempo en una clínica general con capacidad de atender todas las necesidades de salud de una familia, ampliando de forma importante el alcance de nuestros servicios.

Nuestros neonatólogos, desde el inicio de las actividades de la Clínica, propusieron un manejo no invasivo del neonato prematuro, lo cual se tradujo en una morbimortalidad neonatal mínima en comparación con las cifras que mostraban otras instituciones en el país.

Como fundador y director de la Clínica por tantos años he podido conocer a profundidad la evolución que ha tenido la salud en Colombia, tanto desde el sector asegurador como desde el prestador, así como también a los diferentes entes de control; pero especialmente he conocido al gremio médico que con su ética, dedicación profesional y abnegación, es el principal responsable del éxito y del posicionamiento actual de la Clínica de la Mujer como una de las mejores de nuestro país.

Muy pronto descubrí que no solamente la presencia de excelentes médicos, enfermeras y otros profesionales era suficiente para tener éxito en la iniciación de una clínica como la nuestra, sino también fue necesario y fundamental inculcar a todos nuestros colaboradores una filosofía basada en la calidez en la atención, ética profesional, sensibilidad por el dolor

No puedo dejar de mencionar que el evidente deterioro de la remuneración de los médicos en Colombia es motivo de gran preocupación no solo del gremio en general sino también de todas las directivas de nuestra institución; ojalá que en los tiempos venideros surjan cambios en nuestro sistema de salud no solo en beneficio de los pacientes sino también en los más

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justos reconocimientos para los médicos que dedican su vida a preservar la vida y la salud de los demás. Con profundo sentimiento de respeto, admiración y especialmente de gratitud, debo mencionar a varios de mis queridos y entrañables colegas que me han acompañado desde la iniciación de actividades de la Clínica hasta el presente, como son nuestros anestesiólogos y pediatras, al doctor Carlos Roberto Silva, recientemente fallecido, y a muchos colegas que hoy en día consideran a la Clínica su segundo hogar puesto que permanecen en ella la mayor parte del tiempo de sus vidas. Merece una especial mención el doctor Jesús Alberto Gómez Palacino, profesor emérito y maestro de la Ginecoobstetricia de la FLASOG (Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y

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Obstetricia), quien nos ha acompañado y compartido su sabiduría con nosotros como director científico, editor de nuestra revista Controversias en ginecología y obstetricia y actualmente asesor científico de la Institución. Su experiencia, su sabiduría, prudencia y grandes conocimientos de la especialidad han influido notablemente en el buen manejo de nuestra institución. En general debo expresar a los directivos y a todos los colaboradores de la Clínica de la Mujer mis agradecimientos por haberme acompañado en mi gestión como fundador, promotor y director de nuestra institución; espero con el corazón que estos 25 años sean apenas los primeros de muchos años más en que la Clínica de la Mujer estará presente acompañando a las actuales y futuras generaciones de colombianos. Eduardo Ortiz Herrera, MD

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Editorial Clínica de la Mujer: 10 años de esfuerzos y logros

Cuando llegué al país, a principios de la década de los 80, traía conmigo los títulos de Ginecoobstetra y Perinatólogo logrados en un Hospital Universitario de New Jersey. El gran sueño de construir un “Instituto Nacional de Perinatología” era la prioridad en mis planes. Traté por todos los medios de convencer a las diferentes instituciones gubernamentales y científicas de esta idea, que en mi concepto era muy viable. Pero fui calificado muchas veces de “Quijote” y otras veces de “Sancho”.

Durante mi liderazgo en la Asociación Colombiana de Perinatología, la idea del instituto nacional de esta especialidad me llevó a formar en varias oportunidades sociedades médicas que fracasaron, entre otras cosas por nuestras características innegables de falta de visión empresarial, tendencia a la problemática frecuente y, lo que es más grave, una permanente envidia profesional. Al fin reuní un grupo de profesionales de la salud que requería para el proyecto.

Artículo extraído del Volumen 3, Número 18

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Se trataba de formar una institución hospitalaria dedicada a la salud de la mujer con énfasis en la ginecología y obstetricia de alto riesgo, obviamente respaldada por un servicio de neonatología de alta calidad. En 1989 se fundó la Clínica de la Mujer en la ciudad de Santafé de Bogotá. Para entonces ya me había percatado de que la parte más difícil no era la realización de la construcción ni la dotación de la institución, sino la contratación de un recurso humano científico altamente calificado. De nada hubiera sido conseguir créditos para dotar de la más moderna tecnología a la Clínica de la Mujer, si no se hubieran contratado los obstetras, perinatólogos, anestesiólogos, neonatólogos, radiólogos, cirujanos generales, infectólogos, internistas, patólogos, genetistas, bacteriólogas, enfermeras especializadas y terapeutas de alta calidad científica que inicialmente me acompañaron en esta empresa y que hoy con orgullo puedo decir que me acompañan en un 95% de los mismos. Qué lindo fue ver construida la institución y tener contratados a tan calificados especialistas, pero qué grande fue la frustración cuando habían pasado seis mees de su inauguración y la ocupación de ella era mínima, aunque sabíamos que lo más difícil era lograr la reputación de una excelente clínica ante los ojos de la comunidad médica de Bogotá. No culpo a mis colegas por la falta de credibilidad que presentó durante los primeros meses, solamente hasta cuando se vieron los resultados y logros científicos producto de una baja morbilidad materna y perinatal, cumplimiento y disciplina en todos los servicios y, más importante aún, un concepto muy claro de la calidez y respeto en la atención de cada una de las pacientes. Coincidencialmente con la apertura de la Clínica de la Mujer se inició una gran revolución de esquemas tradicionales de la salud en Colombia; así, las pocas empresas de medicina prepagada que existían cuando se inauguró la Clínica empezaron a proliferar de tal manera, que a nuestra relación directa con

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nuestros pacientes nos apareció el intermediario de la medicina prepagada, inicialmente, y de las EPS de la Ley 100, después. No es el propósito de este escrito analizar las ventajas o desventajas del nuevo esquema, pero aprendimos a desempeñarnos y a demostrarnos que podíamos consolidarnos en una institución seria y sólida, lo cual trajo muy pronto un altísimo nivel de satisfacción en todos los niveles del nuevo esquema de salud en Colombia. La ética de todos nuestros profesionales, la moderna tecnología desarrollada junto con la visión y seriedad empresarial de nuestra gestión administrativa, al igual que una armoniosa distribución en todas las ramas del organigrama científico y administrativo, han sido los pilares de la reputación y los diez años de éxitos que hoy cumple la Clínica de la Mujer. No está en nuestros planes el crecimiento exagerado, porque uno de nuestros secretos es lograr un control absoluto de todos los detalles durante el ciclo de atención a cada paciente. Si fuéramos paquidérmicos, sería imposible lograr la calidad que hoy pretendemos. Sin embargo, tenemos grandes proyectos para el futuro inmediato como son la creación de los departamentos de Menopausia, Adolescencia, Inmunología de la Reproducción y nuestro propio departamento de Fertilidad. Aprovecho la oportunidad para agradecer profundamente a todos los ginecoobstetras del país por sus frecuentes manifestaciones de credibilidad y solidaridad, ya sea haciendo presencia en nuestra institución o a través de la revista Controversias en ginecología y obstetricia. Así mismo agradecer a todas las instituciones de medicina integral por su frecuente apoyo y confianza en nuestra filosofía de calidad total en la atención de la salud de la mujer. Eduardo Ortiz Herrera, MD Editor

Editorial Primera edición de la Revista Controversias

La crisis actual que los médicos estamos viviendo en la práctica de la profesión no nos ha hecho perder el hábito del estudio ni el entusiasmo de actualizarnos permanentemente. Esto es aplicable a todas las especialidades médicas, sobre todo en la Obstetricia y Ginecología. Es para mí un honor iniciar la edición de la revista Controversias en ginecología y obstetricia, cuya misión no es otra que contribuir a la educación médica continuada del ginecólogo y obstetra.

La filosofía de esta revista especializada es recoger los diferentes planteamientos que las distintas instituciones académicas y hospitalarias le dan al manejo de las enfermedades y complicaciones en la ginecología y obstetricia. Pretendemos revisar los últimos conceptos de los temas de actualidad de nuestra especialidad y exponer la controversia que genera el manejo de dichas complicaciones. La amenidad de los artículos es consecuente con la precisión en la documentación bibliográfica para

Artículo extraído del Volumen 1, Número 1

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garantizar al lector una verdadera adquisición científica. Con este propósito, esperamos no solamente cumplir sino superar las expectativas del lector. Agradezco en forma muy especial a todos los ginecoobstetras de la Clínica de la Mujer en Bogotá y de otras entidades hospitalarias de toda Colombia por su contribución y estímulo para la creación de este documento científico.

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Es motivo de orgullo para la revista Controversias en ginecología y obstetricia contar con un consejo editorial de tanta altura académica. Para ellos, una manifestación muy especial de agradecimiento. Eduardo Ortiz Herrera, MD Editor

Editorial Nuevo editor

Fiel a los propósitos que dieron nacimiento a Controversias en ginecología y obstetricia, “contribuir a la educación médica continuada” y “recoger los diferentes planteamientos que las distintas instituciones académicas y hospitalarias le dan al manejo de las enfermedades y complicaciones de la ginecología”, asumo la responsabilidad como editor de continuar la tarea de su gestor, el doctor Eduardo Ortiz Herrera, y de quienes lo han acompañado en la brega a través de los años, consciente de que no será fácil hacerlo con la misma solvencia pero sí con la irrevocable fe

y confianza depositada en quienes me han de ayudar en tan ingente compromiso: el director de la Revista, el director científico de la Clínica y los integrantes de cada uno de los comités y consejos que conforman la bandera del órgano oficial de la Clínica de la Mujer, entidad privada con características excepcionales, pues al promover la docencia a través de su publicación ha dado ejemplo de cómo es posible hacerlo fuera de la cátedra universitaria si media el espíritu, la voluntad y el coraje para afrontar y sortear con éxito las dificultades de tamaña empresa.

Artículo extraído del Volumen 6, Número 33

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Cientos de profesionales, no solo ginecólogos y obstetras, sino también de otras especialidades, y médicos generales –colombianos y extranjeros– han recibido mensualmente la Revista; sus voces de aliento, comentarios y sugerencias han llevado a su perfeccionamiento. Cinco años de labor permanente con participación de expertos en el tratamiento de difíciles temas médicos, bioéticos, humanísticos y jurídicos enriquecidos con la colaboración de artistas que han engalanado sus portadas son hoy testimonio de una labor docente cumplida con acierto en el campo de la ciencia y la cultura, al decir de quienes a distancia reconocen su bondad. Para proseguir la tarea será precisa la participación de los colaboradores que hasta el presente han entregado a la Revista sus trabajos y sus luces. Casos clínicos, revisión de temas, monografías, estudios descriptivos, analíticos o experimentales, investigaciones, cartas al editor, novedades bibliográficas y divulgación de eventos continuarán siendo parte fundamental de la publicación adicionada con una columna de opinión orientada a mantener la controversia.

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Estoy seguro de que en los hospitales, en la clínicas, en las instituciones de salud oficiales y privadas y aun en la cotidianidad de su ejercicio privado, encontrarán los médicos a través de sus experiencias temas merecedores del conocimiento de los colegas. En las páginas admirables de su libro El médico moderno convertido en un verdadero comunicador, su autora, médica genetista y comunicadora social, Martalucía Tamayo Fernández, expresó: “Si todos fuéramos un poco comunicadores, estaríamos mejor integrados en el mundo social que compartirnos”. Aplicada a la medicina esta reflexión, invito a todos los médicos del país y del exterior a que hagamos de ella un propósito y nos entreguemos a él generosamente para beneficio de la ginecoobstetricia, en particular, y de la sociedad, en general; en consecuencia, las páginas de Controversias en ginecología y obstetricia permanecerán, como hasta ahora, abiertas a su indefectible decisión y voluntad. Jesús Alberto Gómez Palacino Editor

CliniMujer MamografĂa digital

Editorial Clonación

El vertiginoso avance de la biotecnología en las últimas décadas que ha permitido el mejor conocimiento del genoma y su secuenciación, la ampliación del código genético, el trasplante de embriones y la fertilización in vitro ha conducido en años recientes a la clonación, primero en la experimentación animal y en la actualidad en vía de hacerse realidad en la especie humana. Tamaña posibilidad, unida a la “producción” de organismos modificados genéticamente (OMG) interespecies, hombre/ animal o transgénicos, tiene en ascuas a la comu-

Artículo extraído del Volumen 8, Número 41

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nidad mundial y ha comprometido el interés y la preocupación de filósofos, bioeticistas, teólogos, biólogos, juristas, políticos y, desde luego, a los médicos y en especial a los genetistas. Se ha visto cómo la intrepidez desenfrenada de los investigadores ha traspasado linderos y paradigmas milenarios morales y éticos –considerados por la humanidad inmanentes–, y en alucinante carrera contra el tiempo pugnan por la superación de la ficción a contrapelo de los riesgos y las dudas sin el

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rigor metodológico indispensable para su aceptación técnica: confiable, reproducible y segura. De la experimentación animal en ranas y ratones (Briggs y King, 1952) y más tarde en especies mayores –ovejas, cabras, monos– se ha pasado a la humana primero utilizando embriones descartados en los procedimientos de fertilización in vitro. Hall y Stillman, en 1993, lograron mejorar las tasas de embarazos utilizando especímenes en etapa de mórula con suficiente totipotencialidad. Este hallazgo les mereció un galardón del cual fueron despojados más tarde por comités de ética que juzgaron que la investigación y su protocolo no habían sido aprobados; fue preámbulo de la micromanipulación embrionaria que, continuada en animales por Wilmut y colaboradores, en Edimburgo, Escocia, hizo posible la fusión de células íntegras cultivadas con células cuyo núcleo ADN había sido enucleado con micropipetas. Fruto de múltiples fusiones fue Dolly, nacida en 1997. El evento sorprendió a la comunidad científica mundial y a la sociedad en general. Tiempo después, Wilmut suspendió sus investigaciones y a propósito de la clonación humana la consideró “criminalmente inaceptable”. Pese a los conceptos adversos, a la franca oposición y, en algunos países –Alemania, Dinamarca, Noruega–, su

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prohibición absoluta, investigadores en actitud desafiante insisten en los experimentos; la clonación de humanos está dejando de ser una quimera. Por la índole peculiar de Controversias en ginecología y obstetricia, sus editores han considerado oportuno que sus páginas se ocupen del tema y más aún tratándose de una problemática que atañe directamente a los cultores de la especialidad. Por ello, la revista habrá de hacer en próximas y sucesivas entregas la divulgación pertinente contando para ello con la participación y las opiniones de calificados expertos y a sabiendas de que serán recibidas por la sociedad médica con justificada expectativa. Hagamos nuestras las palabras del microbiólogo español Iáñez Pareja: “el debate acerca de la clonación humana junto con los avances de la biotecnología va a ser un buen campo para poner a prueba la capacidad de nuestras sociedades para discutir racional y democráticamente sobre la posibilidad de encauzar la tecnología”. “¿Tendremos –se pregunta el autor– la oportunidad de ponerla al servicio de las profundas necesidades de la humanidad o seguiremos deslizándonos por la pendiente del sonambulismo tecnológico?”. Jesús Alberto Gómez Palacio Editor

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Palabras clave: Clonación humana, oveja.

¿Desde la oveja Dolly hasta el hombre, qué podemos esperar? Carlos M. Restrepo,1 Claudia T Silva.2

INTRODUCCIÓN En 1997, una publicación de la prestigiosa revista científica Nature, realizada por un grupo de veterinarios, dio vuelta a las portadas y noticias del mundo debido a los inusuales hechos en cuanto a la genealogía que le antecedió. La oveja “Dolly”, a diferencia de cualquier otro mamífero que jamás ha vivido, era una copia idéntica de un adulto y no tenía padre (Wilmut, 1997). El trabajo fue realizado por Wilmut y colaboradores en el Instituto Roslin en Edimburgo,

Escocia, y contradijo un paradigma ampliamente sostenido por los biólogos: que las células de un mamífero adulto no pueden ser capaces de generar un animal completo. Este trabajo inmediatamente abrió una nueva frontera de conocimiento en cuanto al uso de la capacidad de obtener copias idénticas de mamíferos, incluido el hombre, así como la obtención de células, órganos, productos químicos y farmacéuticos por este medio. También ha despertado la preocu-

1 Profesor Asociado y Jefe de la Unidad de Genética, Universidad del Rosario y de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. 2 Profesora Asistente de Genética, Instituto de Ciencias Básicas, Universidad del Rosario. Artículo extraído del Volumen 8, Número 41

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pación por el “mal uso” de la clonación y, en ambos sentidos, varias naciones han avanzado en materia legislativa sobre el tema. El objeto de este artículo es revisar los aspectos biológicos de la clonación a la luz de los hechos acontecidos desde 1997 hasta la fecha. ¿Cómo se logró la clonación de un mamífero? Antes de 1997 se había logrado la clonación de varios animales, incluidos mamíferos como las ovejas y las cabras, transfiriendo núcleos de células embrionarias en oocitos previamente enucleados (Campbell, 1996). Los experimentos iniciales contaban con el material genético presente en el núcleo de una célula embrionaria de 9 días, que era mantenida en cultivo. Este trabajo mostró que las células embrionarias, las cuales están parcialmente especializadas o diferenciadas, eran capaces de reprogramarse para funcionar nuevamente como un embrión de estado

temprano, hecho que era tenido como imposible por la comunidad científica. Dolly, en 1997, agregó una nueva dimensión al tema, porque por primera vez se tuvo éxito en transferir el núcleo de una célula de glándula mamaria de una oveja adulta (con todo el ADN contenido en él o ADN nuclear), a un oocito previamente enucleado, cuyo embrión llegó al término en una madre subrogada, ¡hallazgo que llamó poderosamente la atención en el mundo porque de inmediato abrió la posibilidad de clonar un ser humano! El clonaje está basado en la transferencia nuclear, la técnica que venía siendo utilizada desde hace años para copiar animales a partir de células embrionarias. La transferencia nuclear utiliza dos células: la célula receptora, que es normalmente un oocito no fertilizado tomado de un animal después de la ovulación, y la célula donadora, que es la célula que será copiada.

ESTRATEGIAS BÁSICAS DE LA CLONACIÓN: ETAPAS 1 Y 2 Embrión de 9 días (oveja)

Células aisladas del embrión

Oocito tomado de una oveja

Células cultivadas en crecimiento

ADN y cromosomas removidos del oocito Secuencia de un gen humano normal

ADN de células de oveja (glándula mamaria)

Células removidas en solución nutritiva

Inyección de célula donada en el oocito

La madre subrogada lleva el embrión a término

Gen de resistencia a la neomicina agregado a las células

ADN híbrido oveja gen humano

Neomicina adicionada al cultivo

Las células sobrevivientes se utilizan como donantes en la transferencia nuclear

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El procedimiento, por lo demás, es similar al utilizado en varios de los centros de fertilización asistida en Colombia, y requiere un micromanipulador que, acoplado a un microscopio potente, sostiene por succión en el extremo de una micropipeta el oocito no fertilizado y con otra micropipeta ultrafina se penetra y succiona el contenido de su núcleo (los cromosomas); luego, la célula donadora con su núcleo es fusionada con la célula receptora. Algunas de las células que completen exitosamente esta fusión comenzarán a desarrollar un embrión de apariencia normal y producirán descendencia si son implantadas en el útero de una madre subrogada. Para el éxito del proceso fue necesario el conocimiento y la sincronización de la célula receptora y donante. Las segundas fueron obligadas a un estado de aquiescencia, mediante la restricción de nutrientes en su medio de cultivo, mientras que las primeras fueron tratadas con pulsos eléctricos al oocito, para asegurar que las células se fusionaran e imitar la estimulación que ocurre normalmente después de la fertilización por un espermatozoide. Toda la descendencia clonada tenía similitud física, como era de esperarse, con la oveja que donó el núcleo original, mientras que no se parecía a la madre subrogada o a la donante de los oocitos. Sin embargo, se ha demostrado que tal clonación es poco eficiente, particularmente cuando las células donadoras se toman en estados más avanzados del desarrollo de la especie, no solo en sapos, como lo han descrito algunos autores, también en mamíferos. En estos últimos se ha informado una sobrevida de los embriones para obtener un descendiente vivo solamente del 1% al 2%.

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mación incluye la regulación de miles de genes en un proceso que puede incluir una dosis de azar. Sin embargo, la técnica básica de clonación por transferencia nuclear ha venido mejorando. Wakayama, en la Universidad de Hawái, ha creado múltiples clones y clones de otros clones. Si bien Wilmut creó clones individuales a partir de células de animales adultos, la así llamada “técnica Honolulú” ha logrado obtener más de 50 ratones idénticos que eran exactos genéticamente con su hermana/madre, hermana/ abuela y hermana/bisabuela. El éxito se debió a las variaciones de la técnica inglesa, en la cual se realizó una fusión o inyección de la célula donante dentro de la receptora, mientras que en Hawái inyectaron directamente el núcleo de la célula donante dentro del oocito receptor. En este caso, de 142 blastocistos transferidos al útero de 16 ratonas subrogadas, se obtuvieron 5 fetos vivos y 5 muertos. Al escalar el experimento a 800 blastocistos en 54 madres subrogadas, se lograron 17 fetos vivos, de los cuales 10 sobrevivieron (Wakayama, 1998). Cómo sería la clonación humana con el “método Dolly” 1

Se toma una célula de una mujer donante

2 Un oocito no fertilizado se obtiene de una segunda mujer 3

Se remueve el ADN de la célula y se transﬁere al oocito

PROCESO La causa de esta baja tasa de éxito permanece desconocida, aunque se supone que es un reflejo de la complejidad de la reprogramación genética necesaria si se quiere nacida una descendencia normal. Nada más que un solo gen falle o que la proteína que codifica se exprese inapropiadamente es un asunto sensible que puede ser fatal. Más aún si la reprogra-

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El bebé resultante es genéticamente idéntico al donante original

El oocito se implanta en la madre subrogada

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CLONES CON UNA DIFERENCIA Las aplicaciones de la clonación se pueden dividir en aquellas orientadas a la investigación y experimentación en animales diferentes al hombre y las que incluyen potencialmente al hombre o sus células en el proceso de clonación. Por una parte, la habilidad de obtener descendencia de células en cultivo abre fácilmente el camino para crear animales genéticamente modificados, llamados también transgénicos, animales que pueden ser de gran valor para la investigación y para producir proteínas humanas de valor médico. Para obtener animales transgénicos, la técnica inicial era sumamente larga e ineficiente, por la necesidad de transferir o microinyectar un gene de interés en una gran cantidad de oocitos fertilizados, unos pocos de los cuales tendrían insertado el gen transferido dentro de su ADN, lo que resultaría en la descendencia de interés. Un ejemplo de la producción de proteínas de interés médico está en “Polly”, una oveja nacida en 1997, que mostró que tenía incorporado el gen del factor IX de la coagulación, cuya deficiencia causa hemofilia B, el cual expresaba y secretaba en la leche grandes cantidades de esta proteína (Schnieke, 1997). Hoy miles de personas mueren antes de recibir un reemplazo de corazón, riñón e hígado y la clonación ofrece otras posibilidades, como la generación de órganos de animales genéticamente modificados que sean elegibles para el trasplante en seres humanos. El trasplante de un órgano de cerdo sería rápidamente destruido en una aguda reacción inmunitaria de hiperinmunidad, reacción que es comandada por proteínas de las células del animal que son modificadas por la enzima galactosil-transferasa. La anulación de dicho gen y proteína en un cerdo transgénico permitiría la mejor tolerancia del órgano trasplantado administrando fármacos que supriman las reacciones inmunes menos extremas. Otra aplicación es la creación de modelos animales que posean defectos que simulen enfermedades humanas

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como fibrosis quística. Se espera, por ejemplo, que las ovejas sean más valiosas en la investigación porque sus pulmones son similares a los de los humanos. Animales modificados genéticamente por medio de la clonación podrían ser utilizados en el tratamiento basado en células de enfermedades importantes como la enfermedad de Parkinson y las distrofias musculares como la de Duchenne/Becker, entidades para las que actualmente no hay un tratamiento efectivo y donde hay procesos patológicos que causan daño a poblaciones celulares particulares.

LAS CÉLULAS TRONCALES Las células troncales o stem cells se originan del desarrollo de un embrión de una persona en particular, utilizando una célula donadora del paciente y un oocito humano no fertilizado como célula receptora; el embrión tendría un desarrollo solo hasta que se puedan aislar y separar las células troncales, antes de la diferenciación del mismo. Bajo este abordaje, se podrían obtener células del sistema nervioso central y de otros tejidos que podrán ser útiles en una gran variedad de enfermedades.

LA CLONACIÓN DE SERES HUMANOS Si bien la clonación en animales y mamíferos o humanos es un tema controversial, siendo probablemente de mayor sensibilidad la investigación con células troncales humanas, la clonación completa de seres humanos es un tema que despierta la mayor sensibilidad y controversia. Aunque el propósito de este artículo no es discutir los aspectos éticos de la clonación y reservamos este tema para un escenario más pluralista de opinión, hay quienes piensan que la clonación de seres humanos puede ser éticamente aceptable. Con todo esto, ¿quiénes serían los potenciales usuarios de la clonación humana? Sin soslayar posibles situaciones bizarras, que más frecuentemente se han presentado en los medios de comunicación o en las películas, mostrando a científicos demoníacos o pregonando el uso de la

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clonación exclusiva de personas adineradas, dictadores o personas con características de personalidad o físicas particulares, que probablemente no serían los usuarios reales de la clonación, discutamos algunas aplicaciones posibles. Primero que todo, serían las personas o parejas quienes no tienen gametos para la reproducción humana (oocitos o espermatozoides). Los sistemas de reproducción asistida en buena parte han resuelto este problema en las mujeres con obstrucción de las trompas de Falopio y, aún en la ausencia de útero, se puede acudir a la maternidad subrogada. Igualmente, los hombres que producen muy pocos espermatozoides viables pueden recibir la ayuda de la inyección intracitoplasmática de espermatozoide dentro del oocito. Sin embargo, a pesar de estos progresos, existen mujeres con ausencia de ovarios, como en el síndrome de Turner o en las disgenesias gonadales XX, u hombres cuyos testículos fallaron en desarrollarse (anorquia) o fueron retirados quirúrgicamente, quienes tienen como única opción la donación de gametos por terceros y sus hijos no tienen la opción de portar sus genes. En el caso de la falta de gametos masculinos, un núcleo removido de cualquiera de las células somáticas e insertado dentro de un oocito de su pareja, al que se le ha removido previamente su núcleo, permitiría el eventual nacimiento de un gemelo idéntico al padre. En un embarazo ulterior de la pareja se podría usar el mismo procedimiento con un núcleo materno. Otros usuarios de la clonación podrían ser parejas de lesbianas, quienes actualmente para tener un hijo tienen que acudir al semen de un donante. La clonación permitiría que cada miembro de la pareja pueda dar origen a hijos con la herencia de uno de los padres. Sin embargo, este abordaje no sería aplicable a homosexuales masculinos por la ausencia de oocitos y útero en los mismos. Más frecuentemente la clonación podría ser de utilidad en las parejas cuyos genes presentan mutaciones para enfermedades genéticas que causarían severas enfermedades en su descendencia.

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Estas enfermedades confieren riesgos altos de nuevos hijos afectados, usualmente entre 1 de cada 2 a 1 de cada 4 de los descendientes en cada nuevo embarazo, lo cual es en cierto modo una “ruleta rusa reproductiva”. Estas familias actualmente vienen siendo ayudadas mediante la donación de gametos, el diagnóstico prenatal y bajo programas de asesoramiento genético. La clonación permitiría evitar tales riesgos, aunque el genotipo del descendiente no tendría la mezcla de genes de ambos padres y por ello no contaría con la combinación y diversidad de genes que nos han hecho una especie exitosa, de modo que no debería permitirse que esta sea tan común como para reducir la diversidad del pool génico humano.

¿CUÁL SERÁ EL ESCENARIO FUTURO DE LA CLONACIÓN? Los anteriores párrafos seguramente habrán generado en nosotros una serie de expectativas sobre el mejoramiento de la salud y la calidad de vida del hombre, temas que nos conciernen a todos los médicos y profesionales de la salud; pero también emergen temores y preocupaciones por el uso, o eventual abuso, de la clonación en animales y el hombre. Sin pretender responder o tomar una posición al respecto de la clonación, es probable que en los primeros años de este siglo tengamos que conocer al primer ser humano clonado, así como hace más de dos décadas nos presentaron al primer ser humano obtenido por fertilización asistida “in vitro”, la niña Louise Brown. Seguramente la vasta mayoría de parejas heterosexuales tendrán sus hijos de manera convencional o “a la antigua” y no hay otro método que exprese mejor la unión de amor de un hombre y una mujer en la búsqueda de un bebé. Para los casos de parejas con ausencia de gametos, la clonación podría ser el medio para que una pareja logre tener un “hijo de alto valor”, quien seguramente sería amado por sus padres, independien-

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temente del método aplicado, aunque se tendrían que enfrentar nuevos escenarios como la presencia de gemelos de diferentes generaciones y eventualmente algunos clones escojan perpetuarse como una tradición de “familia” de tener un don de sí mismo cuando él o ella decida reproducirse. En lo relativo a las enfermedades genéticas, pocas serán las parejas que puedan acceder inicialmente a esta tecnología y tendrá que evaluarse el posible impacto sobre el pool genético de la disminución de la combinación de genes. En cuanto a las estrategias de curación de enfermedades humanas por medio de la clonación y obtención de animales transgénicos o de células troncales, la Biología y la Medicina muy seguramente continuarán con su deber de explorar nuevas fronteras que logren una mayor salud y calidad de vida del hombre. Sin embargo, la información a la comunidad científica y al público en general de estos avances debe generar los mecanismos de vigilancia y control de una sociedad plural y democrática que beneficie a la especie humana y, por qué no, a otras especies de seres vivos, para que continúe la evolución. Finalmente, ¿será que todo este nuevo conocimiento y sus aplicaciones estarán disponibles de

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manera equitativa para todos los seres humanos? Probablemente no, al menos por ahora, dado que todas estas nuevas técnicas y avances están siendo cubiertos por patentes y cuentan con fondos de financiamiento privados, de manera mayoritaria. Esto hace que en principio los posibles avances solo estén al alcance de unos pocos y que el acceso a los nuevos desarrollos sea restringido, al menos a las naciones desarrolladas y a quienes alcancen a pagar por ellos, hecho no razonable para un mundo democrático y plural.

BIBLIOGRAFÍA 1. Campbell KH, McWhir J, Ritchie WA, Wilmut I. Sheep cloned by nuclear transfer from a cultured cell line. Nature. 1996;380(6569):64-66. 2. Schnieke AE, Kind AJ, Ritchie WA, Mycock K, Scott AR, Ritchie M, et al. Human factor IX transgenic sheep produced by transfer of nuclei from transfected fetal fibroblasts. Science. 1997;278(5346):2130-3. 3. Wakayama T, Perry AC, Zuccotti M, Johnson KR, Yanagimachi R. Full-term development of mice from enucleated oocytes injected with cumulus cell nuclei. Nature. 1998;394(6691):369-74. 4. Wilmut I, Schnieke AE, McWhir J, Kind AJ, Campbell KH. Viable offspring derived from fetal and adult mammalial cells. Nature. 1997;385:810-3.

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A propósito de la clonación. El precio de un atrevimiento

Dr. Fernando Sánchez Torres.1

En marzo de 1997 se divulgó al público la clonación de una oveja, lograda unos meses atrás por los científicos Ian Wilmut y Keith Campbell, del Instituto Roslin de Edimburgo. Los comentarios que suscitó la noticia pusieron de presente el asombro y la incertidumbre que aparejaba tal hazaña científica, calificada de insólita y peligrosa por algunos círculos tenidos como tradicionalistas o conservadores. Explicable que así fuera: clonado un mamífero inferior quedaban abiertas las puertas para clonar al Homo sapiens; es decir, al rey de los mamíferos. En otras palabras, una vez clonada la oveja,

1 Médico ginecoobstetra. Presidente del Instituto Colombiano de Estudios Bioéticos. Artículo extraído del Volumen 8, Número 45

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el paso siguiente sería la clonación del pastor, con todas sus impredecibles consecuencias. No se equivocaron los que así especulaban. En noviembre de 2001, dicha premonición comenzó a hacerse realidad: científicos de la compañía privada norteamericana Advanced Cell Technology (ACT) lograron clonar los primeros embriones humanos. No habrá de extrañar, entonces, que en un plazo más corto que largo el mundo reciba la noticia del advenimiento del primer Homo homo sapiens, equivalente al individuo con doble identidad: la suya propia y la del sujeto del que fue copiado.

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Sin duda, la clonación de especímenes humanos es un hecho de tanta gravedad y trascendencia, que solo pensar en su posibilidad desencadena conmoción y rechazo de los ambientes científicos, religiosos, filosóficos y hasta políticos. La clonación de un hombre o una mujer, ¿para qué? Las respuestas que se han dado a esta pregunta aún no convencen. Su aceptación solo será posible cuando se demuestre que los beneficios que deriva superan en mucho a sus posibles perjuicios, incluyendo las contravenciones de carácter ético o moral. Por la forma como está diseñado el procedimiento, lograr éxito no es un asunto fácil. Además de ser dispendioso técnicamente, supone contar con un fuerte respaldo financiero; vale decir que la clonación de alguien es, al igual que la lectura del genoma, un recurso tecnológico al alcance solo de gente con una gran solvencia económica. Esto, de por sí, es un ingrediente clasista que lo descalifica éticamente. Una de las tantas dudas que despierta su factibilidad es precisamente esa: que los investigadores o ingenieros genetistas estén pensando, entre otras cosas, en ofrecer su proeza a quienes puedan comprarla por cifras estrambóticas para satisfacer caprichos vanidosos, tal como fue relatado hace poco más de veinte años por el escritor norteamericano David Rorvik en su libro In his image. The cloning of a man (“A su imagen. La clonación de un hombre”), cuya aparición desencadenó la reacción lógica frente a un hecho de semejante naturaleza. A principios de 1979, la primera plana de los principales periódicos registraban, con algunas reservas, que en Estados Unidos de Norteamérica se había logrado la reproducción agámica y, por lo tanto, exacta, de un provecto millonario. El suceso fue tomado de un libro aparecido en el mes de octubre de 1978, escrito –como ya se dijo– por David Rorvik y publicado por J.B. Lippincott Company de Nueva York. Por el contenido del mismo, In his image llegó a convertirse en un best seller. Su autor, reconocido comentarista científico en el campo de la biología humana, logró tejer una trama novelada en torno del capricho de Max, un septuagenario y mundano millonario que

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decide comprar la ciencia para obtener de ella un heredero suyo que fuera su propia imagen. Rorvik, conocedor de los adelantos en el terreno de la reproducción, se declara intermediario de tan ambiciosa y al parecer descabellada aspiración. Para lograrla, y merced al poder del dinero, conforma un equipo de investigadores a cuya cabeza figura un veleidoso científico que, para proteger su verdadera identidad, es bautizado como “Darwin”. Luego de profundas e inquietantes discusiones sobre las perspectivas y repercusiones de la fabricación dirigida de un ser humano con las características deseadas, Darwin se aventura a realizar el ensayo de lo que ya se había logrado en algunas especies animales inferiores: la clonación; es decir, la reproducción sin la unión, que se creía obligada, de dos gametos o células sexuales. El procedimiento seguido por Darwin consistió en implantar en un óvulo, o célula sexual femenina, cuyo núcleo fue destruido, el núcleo de una célula corporal masculina, que contiene un juego completo de cromosomas. Una vez desencadenado in vitro el desarrollo del huevo así fecundado, fue trasplantado a un útero, donde creció un embrión que iría a ser un individuo gemelo genético –una copia exacta– del organismo clonado, en este caso, el millonario Max. Como vemos, el procedimiento seguido fue más o menos el mismo que veinte años después utilizarían Wilmut y Cambpell para clonar a la oveja “Dolly” y los científicos de ACT para clonar el primer embrión humano. El útero o almácigo que sirvió para sembrar el proyecto de clon de Max fue el de Sparrow, una virgen de 17 años de edad. Gracias a ella, pero sobre todo al dinero y a la ingeniería genética, se hizo realidad el sueño del millonario que quiso y logró reproducirse –o mejor, que lo reprodujeran– a su imagen y semejanza, no para verse y amarse a sí mismo –según el–, sino para perpetuarse simbólicamente. Terminada la lectura del libro de Rorvik surge la pregunta: ¿Estaba justificada la clonación? La respuesta es fácil: no. La soberbia o el capricho de alguien no pueden ir en contravía de lo establecido por la naturaleza. Además, si se tienen en cuenta las implicaciones negativas que ese tipo de reproducción puede acarrear sobre el producto de

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la clonación, habrá de aceptarse que se trata de un indebido proceder científico. Recuérdese que no todo lo que científicamente se puede hacer se debe hacer; solo estará justificado cuando los efectos benéficos superen en mucho los eventuales efectos perjudiciales. Por eso, en el caso descrito por Rorvik, ni él mismo, en calidad de intermediario, ni el científico Darwin y sus colaboradores, ni Sparrow, la madre sustituta, ni el excéntrico millonario Max, salen bien librados del escrutinio ético. Es bueno reseñar lo que al final ocurrió con el libro que se comenta. La abundante documentación científica con que Rorvik respaldó su narración contribuyó a darle visos de verosimilitud. De ahí que muchas personas llegaron a aceptarla como cierta. Sin embargo,

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al poco de estar en circulación, sucedió lo imprevisto: la Compañía J.B. Lippincott y el escritor fueron demandados por el profesor J. Derek Bromhall, reconocido genetista de la Universidad de Oxford, a quien, en julio de 1977, Rorvik consultó sobre el tema de la clonación y se sirvió de su tesis de grado “Investigación del trasplante nuclear en huevos de mamíferos” (1975) para sustentar la hazaña científica del doctor Darwin. La demanda, que ascendió a la fabulosa suma de siete millones de dólares, se basó, según el genetista británico, en el hecho de que el libro fue presentado al público por la editorial como un ensayo de carácter científico y no como un relato de ficción. Esto, lógicamente, involucraba a Bromhall en el experimento humano de la clonación y. por lo mismo, comprometía de manera desfavorable su reputación profesional.

CHALVER VAGINSOL

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La Fundación Repetto, institución privada de carácter docente, investigativo, asistencial y benéfico, con sede en Sevilla, España, publicó un artículo en su órgano científico de difusión –Microscopio– sobre el proteoma, del cual Controversias en ginecología y obstetricia reproduce, a manera de avance, apartes teniendo en cuenta las perspectivas inconmensurables del proyecto. Como complementos del artículo se publican además las colaboraciones del doctor Guillermo Firman, docente de la Cátedra IV de Medicina III de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina, y de Ignacio F. Bayo, del “Colegio Oficial de Doctores y Licenciados en Filosofía, Letras y Ciencias”, de Madrid, España. El editor

Editorial Proteoma humano, el futuro

Una vez secuenciado el genoma, comienza la tarea de desentrañar lo que hacen los genes; es decir, para qué sirven las proteínas que fabrican, por ejemplo. Hay fundadas esperanzas de que a partir de ahora podamos saber cuáles son los genes cuyo mal funcionamiento origina algunas enfermedades, para poder reemplazarlos por otros corregidos. Es lo que se llama terapia génica. Pero para poder combatir estas y otras patologías, se precisa saber cómo funcionan las proteínas que produce un gen determinado.

Comienza la era posgenómica. La historia asistirá al relevo del genoma por el proteoma. Un gen es un almacén de información para elaborar una proteína. Cada proteína es una máquina diminuta a la que está encomendada el cumplimiento de una función dentro de la célula, desde obtener energía quemando glucosa hasta dirigir la batalla contra una infección. Hay que llegar a descifrar la estructura de la proteína para entender su misión dentro de la

Artículo extraído del Volumen 14, Número 76

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célula. Todavía resulta bastante lento y tedioso, dada la complejidad de las mismas, su número y las posibles combinaciones. A partir de ahora, las palabras proteoma, bioinformática, biochips y polimorfismos serán de uso corriente y aparecerán en las revistas con frecuencia. Estamos ya en el futuro. La siguiente etapa la constituye en su mayor parte el estudio de los ARN mensajeros (ARNm) y las proteínas. Comparativamente, si el ADN es el anteproyecto que la célula utiliza para construir las proteínas, el ARNm sería el plano parcial que el contratista lleva a la obra cada día. El ADN permanece en el núcleo de la célula; los ARNm transcritos desde los genes activos lo abandonan para ocuparse de la fabricación proteica. Muchos de los ADN no se activan; es decir, no se copian en ARNm. Los hay que se activan y desactivan en determinados momentos o procesos. Una célula beta del páncreas suele estar repleta de instrucciones de ARNm, necesarias para fabricar insulina; cosa que no sucede en una célula del cerebro, por ejemplo. Se pensaba que un gen correspondía con un ARNm y una proteína. Hoy se sabe que esto es bastante más complicado. Los genes pueden leerse por partes, se cortan, se empalman, etc. Los investigadores han de prestar atención, también, al transcriptoma (el conjunto de ARNm que una célula produce en un momento dado). Una de las técnicas utilizadas para su lectura es el sistema GeneChip, desarrollado por Affy-metrix, en Santa Clara, California. Para utilizar el sistema, se aísla el ARNm de su célula, se etiqueta con un marcador químico y se vierte en una placa de gel. Observando qué parte del mismo se empareja y se une al ADN complementario, puede identificarse la secuencia del ARNm analizado. Affy-metrix ha obtenido dos nuevos tipos de placas que permiten la identificación de más de 60 000 ARNm humanos, una, y con la otra se pueden detectar unos l700 ARNm humanos ligados a algunos tipos de cáncer. El Instituto Nacional del Cáncer Americano, de Bethesda, Maryland, lleva ya cerca de tres años

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examinando los ARNm producidos por varios tipos de células cancerosas. Es el Proyecto Índice de los Genes Tumorales Humanos, en el que colaboran, además, las compañías farmacéuticas Bristol-Meyers Squibb, Glaxo Wellcome y Merck. Hasta la fecha se han identificado más de 50 000 genes que están activos en uno o más tipos de cánceres. Se ha demostrado que en las células de algunos cánceres de mama actúan 5692 genes, entre ellos 277 que no lo hacen en otros tejidos. Por consiguiente, productos farmacológicos dirigidos contra las proteínas producidas por esos 277 genes podrían servir como tratamiento con menos efectos secundarios que los actuales, al ser más específicos. El método que actualmente se utiliza para estudiar las proteínas está basado en un desarrollo electroforético bidimensional sobre gel. Las proteínas migran sobre el gel de agarosa por el influjo de la corriente eléctrica en función de su peso molecular. A continuación se marcan manualmente y se separan para identificarlas por otro método, como la espectroscopía de masas. Determinadas compañías, como Large Scale Biology (California), u Oxford GlycoSciences (Oxford, Inglaterra), utilizan equipos automatizados. Esta última tiene un contrato con el laboratorio Pfizer para analizar muestras de líquido cefalorraquídeo de pacientes afectos de Alzheimer. El equipo desarrollado por el Instituto Suizo, dirigido por el Dr. Hochstrasser, avanza un paso más y permitirá extraer automáticamente las manchas directamente del gel, utilizando enzimas para cortar las proteínas en fragmentos, los introducirá en un espectrómetro de masas láser y transferirá a un ordenador toda la información para su análisis. Curiosamente el fabricante del revolucionario equipo automatizado es Perkin-Elmer, la empresa mayoritaria de Celera. Otra forma de estudiar las proteínas, disponible desde hace poco, consiste en utilizar un producto fabricado por Ciphergen Biosystems, de Palo Alto, California, unas láminas diseñadas para aislar las proteínas en función de determinadas propiedades, como su capacidad de disolución en agua, o de

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unión a metales concretos. Después se colocan en el lector, el espectrómetro de masas. Las pruebas basadas en proteínas podrían permitir una mejor dis-

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criminación entre estados malignos y benignos de los órganos que la proporcionada por las actuales pruebas específicas.

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El mapa de la vida descifrado. El próximo desafío se llama proteoma Ignacio F. Bayo.1

La carrera por descifrar el proteoma humano, pese a su casi insalvable dificultad, promete nuevos e insospechados alcances para la industria médica. Conseguir el genoma humano no ha sido más que un paso en el camino del objetivo final de tanta inversión: llegar a conocer lo más exactamente posible el funcionamiento del organismo. Y el genoma

no es más que el libro de instrucciones generales; quienes realizan el trabajo de verdad son las proteínas. El conjunto de todas las proteínas que intervienen en los procesos biológicos de una especie es lo que se conoce como proteoma de esa especie, y el objetivo que se plantea ahora es llegar a determinar la composición, estructura y funciones de todas y cada una de ellas. Laboratorios públicos y privados del mundo se han lanzado ya a la carrera por conseguir el proteoma

1 Del “Colegio Oficial de Doctores y Licenciados en Filosofía y Letras en Ciencias”, Madrid, España Volumen 14, Número 76

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humano, aunque esta vez el plazo puede ser demasiado largo como para que quienes empiezan el trabajo lleguen a ver su conclusión. Si el descifrado del genoma ha llevado una decena de años, el del proteoma ni siquiera se vislumbra. Comparativamente la complejidad del problema es mucho mayor. Mientras que el ADN es un conjunto de bases con solo cuatro variedades, las proteínas están construidas con aminoácidos, de los que existen 20 diferentes. Además, muchos genes pueden ser editados de formas distintas para producir proteínas diferentes. Por otro lado, el ADN se encuentra localizado en el núcleo de cualquier célula, lo que facilita su obtención y purificación, mientras que muchas proteínas solo están presentes en algunos tipos de células y solo en ciertas fases del desarrollo. Por último, no basta con cartografiar cada proteína; es decir, con enumerar la secuencia de aminoácidos que la forman, porque tan importante como dicha secuencia es la estructura tridimensional que tiene, su forma, que interviene decisivamente en el papel que cumple. Una proteína plegada incorrectamente no solo no cumple su función biológica, sino que puede convertirse en patógena. Pese a estas dificultades, las proteínas empezaron a “resolverse” (determinar su cadena de aminoácidos, su estructura y algunas de sus funciones) en los años sesenta, mucho antes de que se iniciaran los procesos de secuenciación del ADN. Pero el esfuerzo que suponía la determinación de cada proteína era enorme, el costo muy grande y el plazo excesivamente largo. El proceso se ha visto ahora facilitado enormemente. La tecnología ha mejorado, se dispone de nuevas herramientas, como los biochips, y de una abundante información sobre el genoma de muchas especies. Dado que las proteínas se fabrican a partir de la información contenida en el ADN, una vez conocido un gen es trivial deducir la secuencia de aminoácidos. El primer paso resulta, pues, sencillo. Para el segundo, determinar su estructura, es preciso purificar la proteína y someterla a cristalografía de rayos X o a resonancia magnética nuclear (RM).

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La primera técnica exige que la purificación sea muy buena y que la proteína pueda cristalizar; a cambio ofrece unos resultados espectaculares, ya que bastan unos días para poder determinar la estructura tridimensional. La utilización de fuentes muy potentes de rayos X, como los sincrotrones, permite mejorar la técnica. La resonancia magnética nuclear es eficaz con proteínas de pequeño tamaño, pero a partir de 200 aminoácidos se complica. A cambio, tiene la ventaja de que no exige la cristalización de la muestra. Su papel puede empezar a ser muy relevante dentro de poco tiempo, cuando la conquista del proteoma humano se convierta en objetivo prioritario de los laboratorios de todo el mundo. Una de las claves para acelerar esta investigación será seccionar las proteínas y estudiar los trozos por separado. No es solo una cuestión metodológica. La mayor parte de las proteínas están compuestas por fragmentos más o menos autónomos, denominados dominios, y que se repiten en otras proteínas. Una vez conocida la secuencia y la estructura de una proteína, es necesario conocer su función. Este tercer paso es el más complejo, porque la mayor parte de las veces ocurre que ni el proceso se debe solamente a una proteína ni cada proteína interviene solo en un proceso. Una forma de buscar en el conglomerado de las funciones es comparar la proteína con otras de función conocida, tanto en la propia especie como en otras, ya que la mayor parte de las proteínas se conservan en muchos organismos, a veces muy lejanos filogenéticamente entre sí. Otra manera de atajar el problema es estudiar qué proteínas interaccionan entre sí, lo que no explica su función pero va creando un mapa de relaciones cuya utilidad se pondrá de manifiesto cuando se vayan conociendo funciones de algunas de ellas. Alfonso Valencia, investigador del Consejo Nacional de Biotecnología del CSIC en España, explica: “Tenemos actualmente unas 2500 proteínas, de diferentes organismos, de estructura inicial conocida y se resuelven unas cinco más diariamente”. Estos datos parecen indicar que se está produciendo una aceleración de estas investigaciones, aunque el

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tercer paso, la determinación de la función, sigue presentando gran dificultad. Ahora mismo, concretar la función bioquímica de una proteína en laboratorio supone unos tres años de trabajo, aunque se podría reducir enormemente a medida que se generalicen nuevas herramientas, como los mapas de interacción, el acceso a bases de datos que permitan comparar rápidamente estructuras con otras de función conocida o la disponibilidad de datos relativos a los dominios que conforman las proteínas. Las dificultades para completar los proteomas no implican que el conocimiento que se va generando no tenga ya aplicaciones prácticas. A los laboratorios farmacéuti-

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cos les basta con conocer la función de una proteína específica para permitirles explorar su posible utilización en el desarrollo de un fármaco. Una de las vías consiste en comparar las proteínas presentes en un tejido determinado entre personas sanas y personas con alguna patología. Así, los laboratorios Pfizer han encargado a Oxford Glyco-Sciences PLC, una de las todavía escasas empresas dedicadas a la proteómica, el estudio de todas las proteínas presentes en el fluido espinal de pacientes de Alzheimer y de personas sanas para determinar aquellas que puedan estar involucradas en esta enfermedad y desarrollar fármacos capaces de bloquear su actividad.

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Resumen El conocimiento de las características genéticas de los individuos plantea la potencialidad de diagnóstico de condiciones genéticas (normales y anormales) y la posibilidad de manipulación de estas características por el ser humano. En la actualidad, la tecnología para la manipulación de la información genética existe y esta se ha visto limitada por dos factores esenciales: el desconocimiento de la localización en el genoma de estas características y los aspectos éticos que dicha manipulación acarrearía. Sin embargo, la localización de las zonas en el genoma donde la información se encuentra está siendo trabajada en múltiples instituciones a nivel mundial bajo el nombre de Proyecto del Genoma Humano. Con posibilidades grandes de terminarse en el curso de los siguientes 20 años, la limitación para la manipulación de dichas características estaría en manos de los principios legales (y la capacidad para infringirlos) y de los principios éticos de los individuos. Palabras clave: proyecto del Genoma Humano, ética, secuenciamiento, ADN.

Aspectos éticos del proyecto Genoma Humano y su repercusión en la práctica de la obstetricia y ginecología modernas INTRODUCCIÓN El Proyecto del Genoma Humano, conocido también como el “Proyecto de Biología de Manhattan”, “Proyecto Apolo de Biología” o el “Proyecto Holy Grail de Genética Humana”, ha sido pilar de discusiones y manifestaciones de tipo ético muy interesantes (1-3). Entendiendo que probablemente la analogía de que la genética es a la biología lo que la electrónica ha

Juan Manuel Acuña, MD1 Ana María Vargas Espinosa, MD2 B. Rafael Elejalde, MD3

sido para la tecnología moderna, podemos considerar las implicaciones del conocimiento que en genética molecular proporcionaría el mencionado proyecto. El Proyecto del Genoma Humano es, en esencia, simple: proporcionar el conocimiento sobre la secuencia de bases del ADN del ser humano. Esto es, determinar la posición de cada una de las bases y por consiguiente de cada secuencia que codifica y que no codifica (genes, secuencias espaciadoras y secuen-

1 Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia. Unidad de Biología de la Procreación y Genética. Centro de Epidemiología Clínica. Universidad Nacional de Colombia 2 Instituto Colombiano de Genética 3 Médica/Genetics Institute. Profesora, Universidad de Wisconsin Artículo extraído del Volumen 2, Número 8

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cias controladoras) dentro del genoma, constituido por los 23 pares de cromosomas: los 22 autosomas y los cromosomas sexuales X y Y (véase Figura 1).

técnico (la acción física del “mapeo” de las secuencias de ADN) sino que tienen otras consideraciones probablemente más complicadas.

Las herramientas de la genética molecular han permitido esto que hace 20 años pudiera haberse considerado imposible (4-8) y a pesar de que el trabajo es monumental en extensión (comparado en ocasiones con el hecho de medir toda la red vial de los Estados Unidos con una regla de 35 cm de longitud colocada una y otra vez principio con fin), con los recursos adecuados (muchos ya destinados a dicho propósito) y la paciencia necesaria se constituye en una cuestión limitada solo por el tiempo.

La comparación más relevante pudiera ser que el secuenciamiento del genoma es como el descubrimiento de la energía nuclear: esto es, el desarrollo de la tecnología sin tener en cuenta otros aspectos.

A pesar de la magnitud del proyecto, que es conocido ampliamente en los círculos científicos en genética, este no es conocido por muchos clínicos. En el caso de nuestra especialidad, la ginecología y la obstetricia, en una encuesta informal y desprevenida de 200 colegas a nivel nacional, solamente el 12% tenía idea del proyecto y únicamente el 2% entendía las implicaciones para nuestra práctica clínica cotidiana. Esta situación ha motivado la iniciativa de escribir el presente ensayo, ya que consideramos que la medicina clínica, con aspectos muy relevantes a nuestra especialidad, será fundamentalmente alterada en los próximos años por el nuevo conocimiento procedente de las investigaciones del Proyecto del Genoma Humano. Como ya se mencionó, existen en el momento recursos económicos muy grandes destinados a la localización de las secuencias de ADN que codifican lo que nosotros somos, desde el punto de vista puramente biológico: entes de productos químicos, codificados por genes, funcionando en armonía. Por lo tanto, podemos concluir fácilmente que dado que la porción de tecnología que nos permite localizar estas secuencias (aspecto conocido como mapeo) se encuentra desarrollada (2, 6, 8), el problema no es

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El aspecto ético tendría que ver con el hecho de si usarla como ayuda diagnóstica, terapéutica o arma nuclear. Y en el caso de dispararla contra un ser humano para matarlo, ¿será ético o no dependiendo de circunstancias diferentes? ¿Será ético hacerlo en una guerra pero no en tiempos de paz? Similares interrogantes nos asaltan con este proyecto. Al conocer las secuencias del genoma, por lo menos en teoría sería posible utilizarlas para la obtención de información (diagnóstico) (5, 9), para modificarlas con idea de corregir las alteradas (terapia genética) (2, 10) o para modificar las normales (ingeniería genética... ¿Eugenesia?) para cambiar las características del ser humano.

ÉTICA Y GENOMA De acuerdo con lo mencionado anteriormente, consideremos algunas de las implicaciones éticas de esta acción que refleja una corriente científica mundial. Son ellas: l. Con esta información, ¿cuándo y cómo deben ser introducidas nuevas técnicas de diagnóstico molecular?

El diagnóstico molecular permite conocer el estado genotípico de la información del individuo, que probablemente (alteraciones presentes en el genoma pero no manifestadas todavía o de hecho alteraciones manifiestas ya) se ha expresado en forma de fenotipo (8, 11).

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Figura 1. Foto de cariotipo.

Pero, ¿qué problema puede tener el conocimiento de la enfermedad, o de la posibilidad de desarrollarla…? Podría alguien decir “¿pero qué problema puede tener el conocimiento claro e incontrovertible de enfermedad o de la posibilidad de desarrollarla?”. Desde el punto de vista ético, muchos problemas. El punto de vista puramente científico indica que cuanto más se conozca de la enfermedad mejor, pues más cerca estamos de la curación. Pero es allí precisamente donde nace el primer interrogante: ¿Y si no existe curación? Y el segundo gran interrogante

es: ¿Y si todavía no hay enfermedad física pero la seguridad de que exista es alta más no completa? Un buen ejemplo de la experiencia en este campo lo ha planteado una enfermedad genética muy complicada de manejar conocida como la corea de Huntington. Esta enfermedad causa movimientos descontrolados (coreas o coreiformes), demencia y muerte por degeneración prematura del sistema nervioso central. Sin embargo, aspectos teóricos de la especialidad saltan fácilmente al escenario: cáncer de cuello uterino, cáncer de ovario y seno, génesis de endometriosis, predisposición a toxemia del embarazo, etc.

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El primer problema que se plantea el enfermo, entendiendo que la enfermedad es dominante en el caso de la corea (se heredará al 50% –teórico, por supuesto– de la descendencia o, mejor aún, cada hijo tendrá un 50% de riesgo de recibir las secuencias anormales) es tener o no hijos. Y si decide tenerlos, aceptar las implicaciones éticas del diagnóstico prenatal de la entidad con el fin de terminar los embarazos de los hijos afectados. El segundo problema es que la enfermedad se manifiesta tardíamente, hacia la quinta década de la vida del individuo; por lo tanto, la mayoría de las veces, la posibilidad de definición del futuro productivo no es posible, pues ya ha pasado la época de fertilidad y ya ha tenido hijos, probablemente con el gen de la enfermedad. Además por ser de expresión tardía y ser mortal, el individuo que porta el gen sabe que morirá si no lo hace de otra forma), joven y afectado por una terrible enfermedad. Esto ha originado una cantidad importante de suicidios en personas portadoras del gen, hasta el punto de que en alguna época (década de los 80) no era posible dar el resultado del examen a la persona sino en condiciones muy rigurosas de evaluación psicológica. “¿Es ético ocultar información a una persona sobre su constitución genética?”. En los otros casos de enfermedades no monogénicas sino multifactoriales, ¿será ético tomar un seguro de medicina prepagada sabiendo que voy a tener toxemia en el embarazo? ¿Sería estúpido no hacerlo? Esto planteó otro problema que da para reflexión: ¿Es ético ocultar información a una persona sobre su propia constitución genética? 2. ¿Cómo puede conservarse (y si debe o no hacerse) la “privacidad” molecular del individuo?

La información genética puede (y seguramente es así) determinar no solo lo que somos, sino lo que llega-

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remos a ser y, en muchos casos, cuándo llegaremos a serlo (características que aparecen en determinadas épocas de la vida como, por ejemplo, la menarquía). Sería potencialmente posible predecir si una mujer, dada la predisposición genética, desarrollará en su etapa reproductiva cáncer de cuello uterino si se expone a virus de tracto genital, por ejemplo. Otros aspectos más complicados de analizar tienen que ver, por ejemplo, con el caso de técnicas de identificación molecular que permitan la individualización de prácticamente cada ser humano existente en la faz de la tierra, conocidas como huellas digitales de ADN (Figura 2). A pesar de ser muy útiles con respecto a la identificación de los casos legales de paternidad, herencias e identidades desconocidas, la propuesta de hacer la tipificación al nacimiento para guardar en un banco de datos estas huellas y así poder identificar a cada persona cuando se necesite ha sido difícil de aceptar por considerarse un atentado a la privacidad del individuo (12, 13) (véase Figura 2). ¿El uso del genotipo como criterio de “selección” acabaría con la “igualdad” de los seres humanos? Cada día es más evidente que incluso procesos tan etéreos (o espirituales) como el pensamiento humano puede estar reducidos a reacciones bioquímicas dentro de las neuronas. De esta forma, y solo como ejemplo, puede ser posible que el análisis de la información genética determine que tan inteligente es realmente un individuo, hasta dónde llega su potencial, etc. De esta forma, el conocimiento del genotipo podría ser, en caso de hacerse público, un punto más de selección de los individuos, entre las otras cosas que aun cuando injustas (especialmente teniendo en cuenta los principios de igualdad) tenemos que enfrentar hoy. Sin embargo, en el genotipo puede estar encerrada la clave del desarrollo de conductas asociales o antisociales, lo cual determinaría la posibilidad de definir con criterio social “preventivo” qué individuos van a ser o son personas que poseen o puedan poseer o

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Figura 2. Huellas digitales de ADN.

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presentan conductas que van en contra de la sociedad. ¿Debe ser esto de dominio público para el “marcaje” prematuro de estos individuos? ¿Debe ser también pública o privada la información sobre la alteración genética de una persona para volverse enfermo algún día? 3. ¿Puede la información de un individuo usarse para ﬁnes no médicos (por ejemplo, por empleadores, seguros, etc.)?

Mucha de la capacidad individual para alcanzar metas está determinada genéticamente (habilidad física, inteligencia, habilidad mental, capacidades, etc.). ¿Cómo se interpretaría la realización del examen para la identificación, de seres específicos, como requisito para un trabajo o toma de un seguro con el fin de determinar el individuo más competente para un empleo o el de menos riesgo de enfermedad para un seguro médico, etc. (algo similar a exigir pruebas de embarazo para exclusión de seguros o de compromiso laboral a mujeres en embarazo)? Porque desde el punto de vista empresarial de “negocio”, la inversión de la prueba contra las ganancias generadas por la información sería indudablemente excelente. 4. ¿Se establecería una nueva forma de discriminación?

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Y una vez discriminados los individuos, aquella característica de individualidad, potencialidad de selección y, por qué no, humanismo en las relaciones interpersonales, sería reemplazada por la codificación del genotipo de los mismos. 5. ¿Puede la información del Proyecto cambiar el concepto de humanidad tal como lo conocemos hoy?

Mucho del humanismo del ser viene de esa capacidad de interacción cálida entre los individuos. Al insistir en la configuración de la persona solamente como la expresión de su genotipo (insistamos que es una secuencia muy simple de 4 moléculas básicas en sus características bioquímicas) tanto en su forma actual como potencial. Probablemente esto genere una escala de valores diferentes que veríamos aparecer con una velocidad tal, que ni la raza humana ni sus normas (éticas, morales, legales y científicas) podrían anticipar. El conocimiento del genoma humano es un hecho único, y su manejo ético se constituye en el más importante suceso con potencialidad para cambiar la raza humana. Además, la capacidad de manipulación del genoma podría modificar, crear o anular características indeseables del ser humano y modificarlo hacia formas más prácticas, eficientes, deficientes o simplemente diferentes de acuerdo con la necesidad.

Todos los puntos anteriores condicionan la mente desprevenida del desinformado en el tema a que definitivamente estamos al borde de una nueva forma de discriminación de los individuos, diferente a la raza, sexo, religión, partido político (formas arcaicas y con tendencia a caer en desuso con la llegada del nuevo siglo) que podría ser más “técnica” e indudablemente más objetiva.

Esto, combinado con la potencialidad de concebir y mantener seres in vitro (sin necesidad de padres) probablemente convertiría al ser humano actual en un nuevo .artículo de mercadeo en nuestra moderna sociedad de consumo. ¿Cuántos quiere? ¿De qué color? ¿Qué tan inteligentes, fuertes, delgados, etc.?

¿El uso del genotipo como criterio de “selección” acabaría con la “igualdad” de los seres humanos?

Definitivamente algo sí es cierto: el Proyecto del Genoma Humano, más que cualquier guerra, epi-

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demia o cataclismo sufrido por la humanidad hasta ahora, dependiente probablemente solo del manejo ético, es el hecho único más importante con potencial para cambiar la humanidad tal y como la conocemos hoy. 6. ¿De quién es el ADN y su información?

Uno de los aspectos actuales de más controversia ha sido el intento para obtener (y en ocasiones, la consecución) de patentes secuencias de ADN. En general, se estima que si la secuencia es completamente nueva (para diagnóstico, terapia, recombinación, producción de drogas, etc.) puede patentarse. La excepción a la definición fácil de esta norma es que en el caso del diagnóstico, la secuencia es en esencia nueva (pues corresponde a una mutación no normal del individuo) pero es de un individuo en especial. Esta segunda actitud con respecto al problema depende del principio de que el secuenciamiento de fragmentos de ADN desconocidos hasta el momento pero presentes en el ser humano en condiciones normales y anormales es propiedad del individuo.

El conocimiento del genoma humano es un hecho único, y su manejo ético se constituye en el más importante suceso con potencialidad para cambiar la raza humana. Sin embargo, gracias a la ingeniería genética y a las técnicas de ADN recombinante, las secuencias normales humanas pueden ser usadas para insertarlas en el genoma de bacterias, por ejemplo, y crear microorganismos especiales que van, como en el caso de la insulina, a producir la droga in vitro, simplificando, abaratando y acelerando procesos de obtención de la misma, comparado con el proceso de aislamiento en sangre de seres humanos o animales (1, 5, 14). En esos casos, a pesar de ser una secuencia normal, ¿puede patentarse?, o ¿puede patentarse la técnica pero no el gen?, o ¿puede patentarse solo la “nueva”

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bacteria o la nueva estructura genética creada a partir del ADN del ser humano unido al de la bacteria? 7. ¿Quién puede o debe “administrar” tan vital información?

Uno de los problemas grandes introducidos en el ejemplo inicial de la energía nuclear que la ética puede cambiar según los sitios y las condiciones en que se aplique (como en el caso de matar seres humanos enemigos en guerra por defender un país). Por lo tanto, la regulación de la aplicación de los conocimientos del Proyecto del Genoma Humano debería ser controlada por ley, menos cambiante que los conceptos éticos. Sin embargo, todos vivimos en una sociedad en donde hasta la ley cambia (conformando principios legales que pueden no ser éticos; por ejemplo, el aborto criminal donde es legal –o principios éticos que no son legales– mucho más abundantes que el ejemplo anterior pero irrelevantes para ser discutidos aquí. En nuestra especialidad se vislumbran aplicaciones de la información del Proyecto del Genoma Humano de gran interés, algunas de las cuales han sido mencionadas ya en anteriores páginas. Como en toda la medicina, el entendimiento de las entidades clínicas agrupadas en el término cáncer es de gran expectativa. Como es bien sabido, el cáncer es una condición con gran evidencia de poseer un componente genético importante. Existen algunos tumores “definitivamente genéticos” como el tumor de Wilms (15), que está asociado con malformaciones del sistema genital en algunos casos, retinoblastoma, leucemias, etc. Sin embargo, la mayoría tiene componentes genéticos no tan bien identificados ni expresados. En el caso de las mujeres que atendemos todos los días en nuestra consulta, la definición de riesgo para cánceres comunes como cérvix, endometrio, ovario y seno son de la mayor utilidad.

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Si comprendiéramos los mecanismos de predisposición genética, la definición y cuantificación de dicho riesgo, sería mucho más sencilla y exacta que lo que es hoy en día. Sobre todo, sería más útil para el paciente. A pesar de que estos tumores malignos del aparato reproductor de la mujer son considerados como entidades “multifactoriales” (donde la predisposición genética se une a un “gatillo” ambiental para el desarrollo del problema), el conocimiento precisamente de esa predisposición genética haría que se pudiera evitar la exposición a los factores ambientales desencadenantes con seguridad y no con la relatividad con la cual recomendamos hoy. En los terrenos de la obstetricia, probablemente nuevas luces se obtengan para entidades tan elusivas desde el punto de vista etiológico como la toxemia del embarazo, sobre las cuales, no obstante, reconocemos ampliamente factores de riesgos familiares claramente relacionados con información genética. La identificación de secuencias potencialmente relacionadas con esta entidad hace pensar que los primeros pasos para la definición molecular de características etiológicas de la toxemia están dadas (7).

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diagnóstico como la amniocentesis y cordocentesis (9, 16), incluso para el diagnóstico de entidades ambientales como las infecciones prenatales. Además, en campos como el de la genética preimplantación o incluso en etapas prenatales más tardías, la aplicación de nuevas técnicas de amplificación de pequeñas cantidades de ADN por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) hace que el diagnóstico temprano de entidades genéticas, elusivo hasta el momento en casos de poca muestra (incluso tan poca como una célula), sean posibles (5, 6, 11, 17). En campos como la infertilidad, condiciones como el ovario androgénico son entidades hoy reconocidas como genéticas (producto de las alteraciones en el gen de la 21-hidroxilasa) y consideradas como la enfermedad genética de patrón de herencia recesivo más frecuente del ser humano. Para muchas de ellas, el diagnóstico (afortunadamente no en el caso anterior pero sí de muchas otras) y, mucho menos, la terapia se encuentran negadas por el desconocimiento de la localización de las secuencias anormales.

El comprender los mecanismos de predisposición genética, la definición y cuantificación de dicho riesgo sería la información más sencilla, exacta y útil para el paciente.

Basta decir que menos de la mitad de los genes de las hormonas involucradas en el desarrollo y mantenimiento de la homeostasis endocrina de la mujer es conocida desde el punto de vista de información del mapeo genético. Situación específica, los pacientes afectados por deficiencia de 5-alfa reductasa, que llegan a la consulta ginecológica por mal diferenciación sexual y que, futurísticamente hablando, serían fáciles de diagnosticar y prevenir si conociéramos exactamente las secuencias genéticas involucrada en la génesis del problema (18).

Ni pensar en las implicaciones para el diagnóstico y las terapias prenatales desde el punto de vista fetal, en donde la intervención diagnóstica y terapéutica prenatales son de las mayores implicaciones para el futuro de ese nuevo ser; nuevas técnicas de aislamiento de componentes fetales en sangre materna prometen, incluso, terminar con procedimientos invasivos de

En el manejo de la menopausia, la capacidad o incapacidad de producción de unas u otras hormonas por la mujer determina la aparición de condiciones complicadas de salud (como osteoporosis, enfermedad cardiovascular. etc.) situación que puede, por lo menos en teoría, ser susceptible de mejoramiento por recombinación genética.

En el caso de las mujeres que atendemos todos los días en nuestra consulta, la definición de riesgo para cánceres comunes como cérvix, endometrio, ovario y seno son de la mayor utilidad.

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El comprender los mecanismos de predisposición genética, la definición y cuantificación de dicho riesgo sería la información más sencilla, exacta y útil para el paciente.

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Sin embargo, es posible que debido a la organización y financiación, esta sea la realidad actual del futuro del proyecto, lo que deja a la humanidad en manos de un país (o muy pocos países) y de un grupo reducido de individuos.

SACANDO CONCLUSIONES “La ciencia ha colocado a la humanidad en el borde de un interesante pero profundo abismo: el conocimiento de la esencia de lo que somos”. De los postulados anteriormente propuestos (sin pretender siquiera definirlos como dogmas científicos ni mucho menos), podemos concluir que la ciencia ha colocado a la humanidad en el borde de un interesante pero profundo abismo: el conocimiento de la esencia de lo que somos. Este conocimiento, sumado a la posibilidad de su cambio por técnicas de manipulación genética, hace que debamos recapacitar sobre las implicaciones humanísticas, biológicas y éticas de este cambio potencialmente realizable, sin desconocer nunca los grandes beneficios que el diagnóstico (ya posible en muchos casos) y la terapia genética (cercana a ser posible) plantean a la medicina actual. Sin embargo, por más esperanzadora que pudiera parecer la situación para la medicina, el mal uso de esta información sería desastroso para la humanidad, con efectos que probablemente sobrepasarían los beneficios (y las terribles películas de ficción sobre mutantes y clones apenas consistirían en un pálido reflejo de la realidad). Es por eso que darle el control de esta información sobre el genoma humano, de tantas repercusiones como se ha planteado, a un solo organismo público o privado, país, gobierno, entidad o individuo, haciéndolo a él (o ellos) los únicos jueces y jurados (¿o será mejor y más realista, dictadores autocráticos?) podría constituirse en el error más grande que haya cometido la humanidad.

Consideremos que la información obtenida va a ser tan grande, que va a ser inmanejable en su totalidad por poca gente. No obstante, el mejoramiento paralelo de sistemas de computación y sistemas de control electrónicos hacen de esto una posibilidad más que viable en este momento. De esta forma, es posible que el proyecto denominado Genoma Humano sea el proyecto más importante con implicaciones para la humanidad que ha emprendido el hombre en toda su historia.

REFERENCIAS 1. Banks H, et al. Gene transfer in to humans. J Med. 1990;323:125. 2. Darnell J, et al. Biología celular y molecular. Barcelona, España: Editorial Labor; 1998. 3. David W, et al. Bioquímica de Harper. 20a edición. México: Manual Moderno; 1986. 4. Beal P, Derva PB. Second structural motif for recognition of DNA by oligonucleotide directed triple helix formation. Science. 1991;251:51. 5. Caskey CT. Disease diagnosis by recombination DNA methods. Science. 1987;236:5. 6. Debon PC, Goldberg IT. Sequence specific double strand breakage of DNA by neocarzinostatin involves different chemical mechanisms within a staggereol cleavage site. J Biol Chem.1989;265:271. 7. Hirata M, et al. Cloning and expression of DNA for a human thromboxane A2 receptor. Lancet. 1991;355. 8. Hunkapiller W. Advances in DNA sequencing techonology. Curr Opin Gen. 1990;1:8. 9. Wolfgang H, et al. Detection of fetal DNA in maternal blood by PCR. Lancet. 1990;136:8. 10. Franco B, et al. A gene deleted in Kallman’s syndrome shares homology with neury cell adhesion and axonal path finding molecules. Nature. 1991;353:24.

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11. Barker D. Molecular approaches to DNA diagnosis. Parasitology. 1989;99:125. 12. Gilbert DA, et al. Genetic fingerprinting reflects population differentiation. Nature. 1990;344:12. 13. Neitzel H, et al. Routine applications of DNA fingerprinting with the oligonucleotide probe (CAC)5/(GTG)5. Clin Gernet. 1991;39:97. 14. Koshi M, et al. Gen transfer in to humans. A J Med Science. 1990;9:223.

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15. Delletier J, et al. WTl mutations contribute to abnormal genital system development and hereditary wilms, tutor. Nature. 1991;335:3. 16. Hohlfeld P, et al. Fetal toxoplasmosis outcome of pregnancy and infant follow up after in utero treatment. Science. 1988;9:223. 17. Eisenstein B. The polymerase chain reaction. Med Int. 1990;32:6. 18. Anderson S, Berman P. Deletion of steroid 5 alpha-reductase 2 gen in male pseudohermaphroditism. Science. 1991;354:7.

Consecuente con su filosofía, Controversias en ginecología y obstetricia reproduce el texto de la conferencia que dictara hace algún tiempo en España el médico colombiano egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, el profesor Manuel Fernández Arenas. Pretende la publicación abrir un espacio a la reflexión y confrontar los conceptos a propósito de una situación que persiste vigente y toca con todas las especialidades médicas. El editor

Editorial El ocaso de la clínica y tecniﬁcación a ultranza La progresiva tecnificación de la medicina y los servicios de salud han producido a escala mundial un aumento desproporcionado de los costos para el paciente. Buen ejemplo de ello es la situación de los programas de seguridad social, medicina prepagada y servicios médicos probados en algunos países industrializados, donde los costos han marginado de los servicios de salud a millones de personas. Los países europeos, con férreos sistemas de seguridad social, también experimentan ya la tensión económica de los aportes confiscatorios necesarios para sostener los servicios estatales de salud. Hecho llamativo en una y otra parte es que

el factor de menor incidencia en el aumento de los costos lo constituyen los honorarios médicos. Aunque en la actualidad ningún país ha descubierto el remedio apropiado para contener el espiral alcista dentro del sector, parece llegada la hora de replantear a escala mundial la orientación de los servicios de salud y analizar desde la perspectiva de “costobeneficio”, si el desmedido aumento de precios generado por la tecnificación de la medicina puede aliviarse introduciendo autolimitaciones concertadas entre médicos, hospitales y usuarios, en una acción similar a los recortes del gasto público, cuando un

Artículo extraído del Volumen 11, Número 59

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país pretende equilibrar su balanza de pagos. Para emprender con objetividad tal empresa, conviene repasar lo que fue el pasado, lo que es el presente y lo que podrá ser el futuro de la medicina como profesión liberal; si la explosión tecnológica continua arrasando todos los usos de la antigua clínica y elevando el costo de la salud lejos del alcance del ciudadano promedio en casi todos los países. Virtualmente no existe hoy campo alguno de la actividad humana ajeno a la tecnología y, menos aún, capaz de costearla con holgura. La Medicina, desde sus albores hasta bien entrado el siglo XX, poca necesidad tuvo de la tecnología para cumplir su compasiva misión y naturalmente no podía marginarse y cerrarle la puerta al ingreso de la tecnología en su diaria brega.

hielo, algún analgésico y lo inmovilizaría temporalmente. Esperaría un tiempo antes de ordenar costosos exámenes diagnósticos. Más si se trata de un profesional educado tecnológicamente, seguramente recomendará una tomografía computarizada y una artroscopia para decidir el tipo de tratamiento, el cual con bastante frecuencia será el mismo: un analgésico, hielo y reposo.

El desarrollo del conocimiento científico entregó a la humanidad una serie de tecnologías que se transformaron a su vez en el conjunto de medios usados por los grupos sociales para proveerse de comodidades materiales. En este largo camino hubo siempre una constante: la de la relación con los beneficios, que aún tiene vigencia donde quiera que la tecnología se aplique en manufacturas o artes industriales. Mas no ha ocurrido así en la medicina porque solo en ella y en las actividades gubernamentales de ciertos países se hace caso omiso de la relación costo-beneficio y los usuarios en ambos casos terminan asumiendo unos costos confiscatorios en el sentido punitivo que antaño tuvo la confiscación como castigo para los delincuentes.

La vida es fundamentalmente cambiante; no se es el mismo de un día a otro y por extraña circunstancia, fue un poeta y no un médico quién mejor expresó la naturaleza de los cambios propios de la vida al decir bellamente “Algo se muere en mí todos los días”. Es precisamente aquello que muere lo que cambia durante el curso del envejecimiento, desde el nacimiento hasta la hora de abandonar este mundo. La pérdida sutil que debilita y entorpece o demerita nuestras funciones vitales cuando ocurre lentamente, se torna catastrófica cuando acelera su tiempo apoyada por la enfermedad.

En el caso particular de la medicina, la adopción de tecnología fue presionada desde afuera. Los industriales encontraron en ella un terreno apto para ampliar su actividad y sus ganancias. La oferta fue siempre tentadora para el médico. ¿Quién se resistiría a rechazar algo que nos pudiese librar de la incertidumbre del diagnóstico, del temor al fracaso, y que a la vez fuese ocasión de ascender en la estima de nuestros pacientes? La tecnología induce facilísimo en el médico y avidez por su utilización. Es el caso del paciente con una distensión de rodilla. Su médico general prescribiría

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El ejemplo anterior ilustra dos maneras de actuar: una simple y otra más a tono con la noción de progreso, que induce al médico a utilizar sistemáticamente la tecnología, sin importar lo que cueste. En ambos casos, el resultado podrá ser igualmente satisfactorio, pero el costo para el paciente muy diferente.

Durante siglos, el terror que la enfermedad despertó en los hombres, no tanto por su evidente inconveniencia cuanto por su impredecible evolución, dio lugar a la aparición de un ser bondadoso y compasivo, que sin conocer bien la causa de los males, consoló a sus semejantes y los ayudó a sobrevivir en la tenaz batalla contra las enfermedades. No siempre tuvo éxito, mas no por ello fue menos aceptado. Su presencia mitigaba la aflicción del enfermo y le infundía fuerzas para resistir, apoyado en su estrafalaria vestimenta, sus amenazantes gestos y sus malolientes ungüentos y pócimas. Era el precursor del médico a quien la comunidad le otorgaba el privilegio de restaurar la salud. Su primi-

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tivo y folclórico arte fue el punto de partida de una ciencia que demandaría infinito ingenio. El éxito del médico estuvo determinado por el contacto directo con sus pacientes y por la tranquilizadora sensación que les infundía. Fueron estas calidades y no lo adecuado del tratamiento lo que configuró desde un comienzo el binomio médico-paciente. El arte de curar, personificado en el médico, logró repetidos progresos que culminaron a principios del siglo XIX con la comprensión de las causas de la enfermedad. En cuanto a las muchas ligaduras y dependencias que el hombre ha establecido a lo largo de la historia con la ciencia, la medicina ocupa un lugar de privilegio que se manifiesta en el respeto y consideración que hasta hace poco se ha venido prodigando a los médicos, pese a que todavía existen enfermedades dolorosas, incapacitantes y prolongadas, y que no se ha logrado descubrir la cura definitiva para muchas de ellas. Porque lo que más ha importado en la evolución de la medicina ante los ojos del paciente ha sido el contacto humano, el gesto compasivo y la solidaridad que afianza la relación entre el enfermo y su médico (.........). El ingenio del hombre desarrolló las ciencias naturales, abstractas y físicas, en algo más de cuatro milenios antes de poder entender la enfermedad. Logrado aquello, solo se necesitaron escasos cien años para dominar el arte y la ciencia de curar, vencer el dolor y prolongar la duración de la vida del hombre. Las conquistas de la medicina, y hasta mediados de los años 60 no susceptibles de ser superadas en su gran mayoría, se lograron con moderados costos, mucha dedicación, estudio y espíritu altruista. Quienes nos precedieron en este monumental desarrollo de la medicina obraron por convicción iluminada, jamás por lucro. En contraste con los espeluznantes logros obtenidos por otras ciencias, valga el ejemplo de la energía nuclear, que por cada beneficio que nos depara amenaza con la destrucción del planeta; la medicina ha sido para el hombre la verdadera ciencia que anheló Tolstoi y logró sortear con

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dignidad, hasta hace poco, los manejos de las clases políticas que encontraron en ella un comodín para manipular resultados electorales. La medicina encarnó hasta hace unos cuantos lustros la máxima expresión de respeto por la vida, y resistió al cambio cuando lo consideró peligroso para su egregia misión, gracias a la destacada posición de los médicos en aquellas épocas. Al finalizar la Segunda Guerra Mundial se iniciaron una serie de transformaciones estructurales en todos los aspectos materiales y morales de la sociedad. Una de sus primeras víctimas fue el ejercicio privado de la medicina por el advenimiento de las prácticas de grupo que con demoledora precisión acabaron en pocos años con el prestigio de los médicos destacados de cada ciudad. Quienes afianzaron las prácticas de grupo fueron al mismo tiempo abanderados de toda suerte de tecnologías, adoptadas o prestadas de otras ciencias. Nada pudo hacer el clínico juicioso frente a la arrolladora competencia de los especialistas tecnificados. La tecnología fue ni más ni menos algo así como el talismán que indicaba el diagnóstico preciso a individuos que en muchos casos no hubiesen sobresalido como clínicos. Al difundirse estas novedades, se indujo a los pacientes a someterse indiscriminadamente a lo que implica el desgarbado anglicismo “chequeos” como la más segura opción para que a personas aparentemente sanas se les pudiesen descubrir enfermedades potencialmente mortales, hecho que años más tarde fue desvirtuado por la Clínica de Mayo en una honesta revisión de los resultados de exámenes reiterativos, al constatar que el provecho de tales prácticas no se ciñe a la relación costo-beneficio y no permiten descubrir un porcentaje significativamente mayor de enfermedades de las que hallaría un clínico juicioso y bien informado. Paralelamente a este “progreso” se produjeron otros cambios notables en la medicina. Empezó la cosa con los costos mismos de tanta maravilla, que se multiplicaron y escalaron hasta los niveles alucinantes

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que todos conocemos. Acto seguido se modificaron los preceptos éticos en el médico, la sociedad y el Estado. Finalmente, se perdió mucho del contacto humano entre médico y paciente, piedra angular de la medicina, que no parece posible restaurar. Quien haya tenido que internarse en una unidad de cuidado intensivo no podrá olvidar el trato eficiente y técnico pero impersonal de quienes allí lo atendieron, de la degradación de la autoestima que representa mantenerse desnudo para facilitar los procedimientos tecnológicos y de la ansiedad y angustia con que se percibe de hora en hora la muerte de los pacientes de al lado. Tan grande es la preponderancia de la tecnología en la medicina actual que diversos grupos protagonizan periódicamente espectáculos circenses en los que se sustituyen vísceras enfermas por réplicas de simio, o por recambios de plástico y silicona ante el beneplácito de la muchedumbre, la cual pocas veces intuye que los costos astronómicos de tales procedimientos jamás podrán ser sufragados dentro de la cobertura estatal a todos los potenciales pacientes. Tras el despliegue informativo de la prensa y la TV, el deceso de la gran mayoría de pacientes sometidos al derroche tecnológico se informa con tal discreción, que suele pasar inadvertido y por ello en la mente de las gentes reina la idea de que el futuro será una arcadia de bioingeniería y trasplantes. Horroriza pensar que ya exista un comercio de órganos y que la presión demográfica y económica lleve a muchas desesperados a ofrecer a los médicos un estipendio por servirles de enlace para ofertar un riñón, como me consta por ingrata experiencia personal. Los cambios técnicos en la medicina, recibidos con bombo y platillos hace una década, la han puesto más allá del alcance del ciudadano promedio. Para tratar de mejorar las cosas empeorándolas, el Estado resolvió mediar en el problema con una fórmula contrapuesta al antiguo y sabio precepto hipocrático: le dio al paciente un remedio peor que la enfermedad. En lugar de conseguir sensatez y mesura en el empleo

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de tecnología para reducir costos, ideó la forma de diferirlos creando seguros estatales de salud, con la pretensión de atender a más pacientes gracias a la tecnología. La demanda de servicios generó la instalación de más tecnología, lo que ha dado por resultado que nadie tenga interés en aliviar la situación. Si bien es cierto que buen número de tecnologías, que podríamos llamar “bondadosas”, han mejorado la calidad prolongando la duración útil de la vida o disminuyendo el sufrimiento de muchas, la avalancha tecnológica está aplastando justamente a quienes se pretende proteger, porque el acceso a tanta maravilla tiene un costo prohibido en casi todos los países de este sufrido planeta. La implementación técnica en la medicina no ha llegado a su fin: basta repasar la prensa médica internacional para darse cuenta de los enormes costos que se agregarán en un futuro inmediato a los ya existentes. De la angiografía elemental de los años 50 se pasó al uso del fotomultiplicador y los inyectores de presión sincronizados con el ritmo circadiano; ulteriormente se combinó el procedimiento con la sustracción de imágenes y la tomografía axial computarizada. Ahora es imperativo emplear la resonancia magnética nuclear y corregir los excesos alimentarios con la plasmaféresis de colesterol. La lista de lo que la tecnología puede ofrecer a los médicos llenaría una enciclopedia. La “apertura” que vive nuestro país ofrece varios modelos para analizar las consecuencias económicas de los excesos tecnológicos. ¿Qué sentido tiene comprar un auto ultramoderno, con 24 válvulas, inyección electrónica, dos ejes de levas, localizador de posición dirigida por satélite, cuya aceleración de 0 a 240 kilómetros/hora es de cinco segundos, en una ciudad donde no hay un trayecto de 500 metros con el pavimento en buen estado o donde la indisciplina de los conductores no permite una velocidad media superior a los 50 kilómetros? Cambiar la posición del paciente en una cama dotada de servomecanismos eléctricos es progreso y refleja las ventajas de la tecnología.

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Posiblemente el paciente no esté más cómodo en tal cama que en otra en la que la posición se modifica manualmente a un costo notoriamente menor. Hoy podemos localizar todas las variedades imaginables de obstrucción de las arterias coronarias y estamos en condiciones de corregir, mediante puentes venosos, el problema. El estudio inicial del paciente, un simple cateterismo, cuesta en nuestro medio un millón de pesos y el tratamiento completo, de 10 a 16 millones cuando por algunas circunstancias las cosas se le complican al paciente. ¿Cuántos pacientes pueden costearse su tratamiento? Hemos creado entre las gentes la imagen de omnipotencia fundamentada en la tecnología y con ello hemos agregado otro costo, por demás ingrato, a los ya introducidos en la medicina. Dentro del esplendor tecnológico de la medicina actual, las gentes ya no quieren admitir que la batalla contra una enfermedad pueda perderse y cuando ello ocurre, hay que buscar a un responsable, que pague compensación, como se estila entre vencedores y vencidos después de una guerra. Es preocupante constatar que, tras haber alcanzado el nivel de perfeccionamiento que hoy puede mostrar con orgullo la medicina, sea preciso informarles a los pacientes cuáles son sus derechos al solicitar un tratamiento médico y más preocupante aún que el médico se vea obligado a ejercer su profesión con manejos defensivos ante la posibilidad de ser condenado a indemnizar a quien pretendió curar, lo que plantea una situación muy diferente de la que motivó el desarrollo de la medicina, cual fue el honesto arreglo entre médico y paciente para derrotar la enfermedad. Se aceptó durante centurias que el villano responsable de la pérdida de una vida era la enfermedad y no el médico. Desde cuando se elevó el concepto de salud a la categoría de un derecho y se transformó al médico en un funcionario público, la medicina dejó de significar lo mismo para todas las personas en todos los

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países, porque el desarrollo de la seguridad social no ha sido igual en el norte desarrollado y saludable y el sur subdesarrollado y enfermo. El norte desarrolla su tecnología médica con la misma celeridad con que llena de satélites el espacio extraterrestre, y el sur no puede adquirir los productos de la tecnología con la misma celeridad con que aumenta el número de sus pobladores. Los pacientes de lo que llamamos el norte han ganado derechos y eficiencia médica, pero han visto subir sus costos en forma exponencial. Los del sur no han ganado muchos derechos, han conseguido alguna eficiencia médica y también visto subir sus costos en forma exponencial, hasta niveles muy cercanos a los de los países desarrollados. La compensación que significaba para nuestra población disponer de medicamentos baratos acaba de ser abolida por la liberación de precios, lo que inevitablemente repercutirá la calidad de la atención médica. En ambos casos, el común denominador es el costo de la tecnología que de norte a sur se transmite siempre al paciente. No es de prever que las gentes del norte lleguen a reducir la calidad de sus servicios médicos en razón del costo de los mismos, lo que en cambio será inevitable para las gentes del sur. Pero unos y otros están expuestos a ser virtualmente devorados por los costos confiscatorios de la tecnología si esta no es utilizada con moderación. Para el paciente, un costo muy oneroso de la apetencia tecnológica de los médicos es la progresiva pérdida de la compasión que los torna inasequibles y distantes de sus pacientes. Si la medicina como profesión no se autoimpone una rigurosa auditoría en los años que se avecinan y convoca, como fue usanza en el pasado, congresos para valorar la justificación de los métodos de exploración y tratamiento que a diario se modifican y encarecen en aras de mejorar tecno1ógicamente la atención, acabará también pagando por la tecnología que tan golosamente engulle el precio de la progresiva sustitución

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del médico por tecnó1ogos sectorizados. Dentro de un esquema podría imaginarse así: el paciente pide atención introduciendo su tarjeta codificada en una terminal de computadora que indaga con lenguaje simulado los síntomas, escoge en una fracción de segundo tres probables diagnósticos dentro de un conjunto de 600 cuadros clínicos y conecta al sistema los ordenadores secundarios que, a su vez, dispondrán las secuencias de exploración del paciente, quien será transportado en una camilla robot de un puesto de atención a otro, en el cual actuarán miniespecialistas de escolaridad limitada a su función específica. Por ejemplo, para tomar la muestra de sangre en la que se practicarán los análisis determinados por el ordenador, se dispondrá de un flebotomista que solo debe saber cómo introducir una aguja y extraer la cantidad prescrita de sangre venosa o arterial. No es preciso que tal individuo sepa algo más que leer y escribir, requisito que puede extenderse a otros tecnólogos en la cadena de exámenes. Tomar la presión arterial será simple; basta leer mediante un escáner el dato que indica el reloj de pulsera del propio paciente. La camilla robot se desplazará siguiendo las señales electrónicas de los censores colocados bajo el piso y no habrá posibilidad de equivocación en su recorrido. Al final del mismo se habrán realizado todos los exámenes, radiografías, ecografías, tomografías y lo que se quiera imaginar. Los utensilios de la familia robótica se encargarán de apoyar desde una simple endoscopia digestiva hasta un cateterismo cardíaco. En cada fase del examen del paciente se dispondrá del minitecnólogo especialista que recuerde al paciente algo del contacto humano que en otra época llegó a tener la medicina. Cuando el paciente no pueda hablar ni valerse por sí mismo, la fase de evaluación inicial cambiará un poco; allí entrarán en acción los robots de manipulación que recabarán todos los datos necesarios para que el ordenador formule su plan. La robótica puede, en el momento actual, tomarle un electrocardiograma a

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un paciente, analizar el trazado y entregar un informe impreso con el diagnóstico por orden de probabilidades. Solo se necesita que el paciente se coloque sobre una mesa de examen con el tórax desnudo; lo demás se realizará en 55 segundos. La vecindad de este tipo de exploración médica parece estar cada vez más cerca. Así lo presagia lo que está ocurriendo en las escuelas de medicina. Antiguamente, el estudiante escuchaba las enseñanzas de un reputado maestro y lo asistía con humildad hasta sentirse en posesión de los conocimientos y las habilidades manuales o en las capacidades indispensables para el buen ejercicio de la profesión. Hoy ya resulta latoso el maestro; cualquiera puede consultar un video técnico cómodamente en casa. Tampoco hace falta quemarse las pestañas aprendiendo los fundamentos matemáticos y eléctricos necesarios para interpretar un electrocardiograma. Los equipos de ahora en solo cinco minutos entregan el informe escrito con la interpretación del trazado. Cada vez serán más escasos y difíciles de adquirir equipos sin impresora o microprocesador. Los libros de electrocardiografía ya no son comercialmente rentables. La ecocardiografía biplana y el fluxómetro Doppler acabaron con la necesidad de explicarle a un estudiante cómo interpretar los soplos cardíacos, labor que antes suponía la paciente colaboración de los enfermos que de buena gana aceptaban que su médico personal llevase a uno o dos jóvenes estudiantes a escuchar los latidos de su corazón y los soplos que delataban la lesión. La inconformidad de las gentes con el sistema de salud que se les ofrece indica que algo va mal con la medicina. Los astronómicos costos de los que antes fueran gloriosas conquistas de la ciencia terminarán impulsando a las gentes a buscar soluciones alternativas para sus problemas de salud y a evitar a toda costa ser internados en unidades de cuidados intensivos donde entre aparatos y más aparatos la vida

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lucha a los compases de la sinfonía tecnológica, que prodiga días o meses de sobrevida si hay dinero para costear técnicas de soporte vital. Todo lo malo y costoso que se ha infiltrado en la medicina durante los últimos años ha transcurrido muy paso, sin estridencias, sin despertar sospechas. Nunca hubo indicio claro de su rumbo, ni creó la

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conveniencia o la necesidad de eliminarlo; simplemente… ocurrió.

La verdadera ciencia no es la que permite determinar el peso de Saturno; es la que ayuda al hombre a sobrevivir. Tolstoi

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Editorial 100 números

En el año de 1996 se dio a conocer el primer número de la revista Controversias en ginecología y obstetricia, en cuyo editorial su fundador, el doctor Eduardo Ortiz Herrera, escribió, entre otros, los siguientes conceptos: “La crisis actual que los médicos estamos viviendo en la práctica de la profesión no nos ha hecho perder el hábito del estudio ni el entusiasmo de actualizarnos permanentemente. Esto es aplicable a todas las especialidades médicas, sobre todo en la Obstetricia y la Ginecología”.

Artículo extraído del Volumen 17, Número 100

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“La filosofía de esta revista especializada es recoger los diferentes planteamientos que las distintas instituciones académicas y hospitalarias le dan al manejo de las enfermedades y complicaciones en la ginecología y obstetricia. Pretendemos revisar los últimos conceptos de los temas de actualidad de nuestra especialidad y exponer la controversia que genera el manejo de dichas complicaciones”. En el mes de noviembre del año 2000, al asumir las funciones de editor de la Revista, expresé: “asumo

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la responsabilidad de continuar la tarea de su gestor y de quienes lo han acompañado en la brega a través de los años, consciente de que no será fácil hacerlo con la misma solvencia pero sí con la irrevocable fe y confianza en quienes me han de ayudar en tan ingente compromiso”. Para fortuna mía, así ha ocurrido. La participación de expertos en el tratamiento de difíciles temas éticos, biomédicos, jurídicos y ocasionalmente artísticos, junto con los ginecoobstétricos específicos y de otras disciplinas, ha enriquecido el contenido de la Revista. Baste citar que son ya 1084 los artículos publicados y 100 los editoriales. Su índice aparece en las páginas finales de la Revista. Cientos de profesionales nacionales y extranjeros han recibido mensualmente la publicación. Sus voces de aliento, sugerencias y comentarios han sido tenidas en cuenta con miras a alcanzar los mejores niveles de eficiencia y satisfacción.

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Al completar 100 números de su publicación, la dirección de la Revista y su editor quieren consignar en esta oportunidad su reconocimiento, en primer lugar, a quienes con sus aportes han contribuido al cumplimiento de uno de los objetivos fundamentales de Controversias en ginecología y obstetricia, la educación médica continuada. A la industria farmacéutica, que a través de sus pautas publicitarias apoyan el medio, a la diligente gerente comercial y a la empresa editorial. Contiene el presente número de la Revista una propuesta acerca del cambio de denominación de la preeclampsia-eclampsia. Es la respuesta extemporánea a la solicitud que elevara la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia –FJGO–, en el año de 1970, a la Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Jesús Alberto Gómez Palacino Editor

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Editorial Un patrimonio

En el mes de octubre del año 2000 asumí, por especial deferencia del director de la Clínica de la Mujer, las funciones de editor de su órgano oficial de difusión, Controversias en ginecología y obstetricia, fundado por él y en el cual colabora ocasionalmente. En tal circunstancia, me propuse continuar la magnífica labor desarrollada por los antecesores en el cargo y, además, ampliar el contenido de la publicación y su filosofía incorporando temas diferentes a la ginecología y la obstetricia puras. Por ello fueron apareciendo con el trascurrir del tiempo aportes valiosos de bió-

Artículo extraído del Volumen 20, Número 122

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logos, genetistas, eticistas, inmunólogos, endoteliólogos, epidemiólogos, psiquiatras, juristas y –desde luego–, expertos en disciplinas afines o complementarias a la ginecoobstetricia; también de superespecialistas de la misma. No escaparon a su publicación las contribuciones culturales y, dentro de ellas, las literarias no médicas. La revista ha mantenido a lo largo de la cerca de 14 años sus características de periodicidad mensual, la variedad de su contenido o el enfoque práctico de

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los temas tratados, muchos de ellos con intención controversial. Su atractiva presentación y diagramación explican la aceptación demostrada por las opiniones reiteradas de sus lectores. La gama de sus artículos ha ido desde el abordaje de los temas de la medicina clínica tradicional hasta los que atañen a los avances tecnológicos más recientes y los resultados de su aplicación; desde la importancia trascendental de los aspectos éticos de la especialidad ginecoobstétrica hasta la investigación profunda del genoma humano; desde la revisión de la farmacología tradicional hasta el empleo de los anticuerpos monoclonales en el tratamiento del cáncer; desde los procedimientos establecidos para el estudio de la infertilidad hasta la fertilización in vitro y el trasplante de embriones; desde la hipotética génesis de la enfermedad hipertensiva del embarazo o preeclampsia-eclampsia hasta la inmunoendoteliosis como mecanismo etiopatogénico de la enfermedad y desde la divulgación de los problemas del sida, su diagnóstico, complicaciones y manejo hasta los de la reciente pandemia de la A H1N1.

cial trascendencia o actualidad. Baste citar a manera de ejemplos los siguientes:  Clínica de la Mujer, fundación, esfuerzos y logros  Creación de la revista Controversias en ginecología y obstetricia  Nuevo editor  100 números  Un patrimonio

La ginecología de la infancia, de la adolescencia y de la edad madura han sido adecuadamente enfocadas y el manejo de su patología claramente expuestos. Revisión de temas, metodología y resultado de las investigaciones clínicas a la luz de la medicina basada en la evidencia, presentación de casos, patología exótica, relatos y correlatos presentados en diferentes eventos y análisis críticos con todas las actividades que han quedado plasmadas en la Revista. Función importante ha sido la publicación de nuestros editoriales periódicos, en ocasiones ejercida por editores invitados, orientados unos y otros, al tratamiento de temas discutibles, de espe-

Veinte volúmenes, 120 ediciones y 962 publicaciones –editoriales y artículos–, relacionados íntegramente en los índices de materias y autores, conforman el patrimonio científico de Controversias en ginecología y obstetricia de la Clínica de la Mujer, que bajo la orientación de los doctores Mónica Cuevas Eslava y Alejandro Castro Sanguino, será sin duda acrecentado y mejorado en razón de su reconocida solvencia intelectual, para beneficio de la Institución, de la medicina y de la sociedad en general.

En el segundo caso, invitados especiales abordaron algunos temas como:  ¿Desde la oveja Dolly hasta el hombre, qué podemos esperar?  A propósito de la clonación. El precio de un atrevimiento  Proteoma, el futuro  El mapa de la vida descifrado. El próximo desafío se llama proteoma  Aspectos éticos del proyecto Genoma Humano, su repercusión en la práctica de la obstetricia y ginecología modernas  El ocaso de la clínica y tecnificación a ultranza

Jesús Alberto Gómez Palacino Asesor científico

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GUÍA PARA LOS

AUT

RES

Controversias en Ginecología y Obstetricia, órgano oficial de difusión de la Clínica de la Mujer, publica artículos médicos de interés sobre temas variados, entre los que sobresalen aquellos que conciernen al cuidado de la mujer y los niños sin limitarse necesariamente a estos tópicos. Todo el material enviado a la revista será evaluado por el consejo editorial, y devuelto a los autores con las correcciones de estilo a que hubiere lugar, solicitando su autorización para publicar el documento con las modificaciones propuestas. Los autores deben confirmar que el material enviado no ha sido publicado previamente y, una vez publicado en Controversias, cualquier publicación posterior debe contar con la autorización del Editor principal de Controversias. El artículo debe estar escrito en Word®, con fuente Arial 12 y se debe hacer llegar en medio magnético a la Clínica de la Mujer: Carrera 19C No. 91-17, en un sobre cerrado dirigido a: Revista Controversias, o a las direcciones de correo electrónico doctor.acastro@gmail.com y controversias@clinicadelamujer.com. El documento no debe extenderse más allá de 18 páginas y debe acompañarse de una carta donde el autor principal manifiesta que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores, con el nombre y la firma de cada uno de ellos. En caso de tratarse de un experimento en humanos, se debe anexar concepto y aprobación del comité de ética de las instituciones que participaron en el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus subsiguientes enmiendas.

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El documento debe tener como mínimo las siguientes secciones: 1. Título 2. Resumen 3. Palabras clave 4. Conflictos de interés 5. Bibliografía En una página aparte, se listará el nombre y apellido de los autores con sus correspondientes títulos académicos y administrativos indicando las instituciones en las que los desempeñan. Al menos uno de los autores informará su dirección de correo electrónico para responder la correspondencia de los lectores. En el artículo, se debe explicar claramente el significado de las abreviaturas que se utilicen. En el texto aparecerán relacionadas las referencias bibliográficas con números arábigos entre paréntesis, en el mismo orden en el que aparecen. Se deben evitar modismos o términos regionales que puedan generar confusión o hacer que las ideas expresadas sean malinterpretadas. En todo caso, se debe velar por el adecuado uso del idioma. Finalmente, todas las tablas, fotos o figuras deben ir en hojas separadas al final del documento, con la correspondiente numeración y texto de explicación en la parte inferior. Para el caso específico de las fotos, estas pueden venir en archivos separados, nombrados con la numeración correspondiente, que debe coincidir con la del texto que llevará en el pie de foto. (Ej. Foto 1. JPG, Foto 2. GIF, etc.).

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Ginecología, Obstetricia y otras especialidades Con el fin de mantener un vínculo cercano con usted y ofrecerle una mejor revista, nos gustaría conocer algunas opiniones. Las repuestas que nos brinde serán tratadas con absoluta confidencialidad. 1. De 1 a 10. Califique en términos generales la Revista Controversias. 2. ¿Qué temas le gustaría que se trataran con mayor frecuencia en la Revista Controversias? 3. ¿Tiene una pregunta clínica que quiere que le conteste la revista? Muchas gracias por sus respuestas Envíe sus comentarios al correo: controversias@clinicadelamujer.com.co Si desea recibir la revista envíenos un correo con sus datos a controversias@clinicadelamujer.com.co Nombre: Teléfono: Correo electrónico: Profesión: Especialidad: Dirección de entrega:

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CM fiestas temรกticas NUEVA

CLÍNICA DE LA MUJER UNIDAD ALTO RIESGO MATERNO FETAL

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ISSN 0123-6504

HOSPIMEDICS ALOKA