18 IL PONTINO NUOVO
Cronaca di Pomezia
L’evoluzione della chirurgia della tiroide
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ANNO XXX - N° 10 - 16/31 MAGGIO 2015
LE MALATTIE DELLA TIROIDE - Intervista al dottor Alessandro Stazi, chirurgo della Madonna delle Grazie di Velletri
La tiroide è una ghiandola endocrina di c.a 20 grammi, con forma a farfalla, situata anteriormente alla base del collo. Attraverso la stimolazione da parte del TSH (ormone ipofisario) la tiroide produce gli ormoni T3 e T4. Questi regolano il metabolismo cellulare, incidendo sulla funzionalità di tutti gli altri organi. In passato la funzione tiroidea veniva misurata con la determinazione del “metabolismo basale”. Le malattie della tiroide hanno avuto nei tempi recenti un aumento consistente di attenzione nei media e nell’opinione pubblica. L’affinamento dei test di laboratorio (es. disponibilità del dosaggio degli anticorpi anti-tiroide, determinazione ultrasensibile del TSH) e delle tecniche di imaging (ecografia della tiroide con sonde sempre più ad alta risoluzione, eco- color-Doppler) ha migliorato la diagnosi precoce, svelando condizioni subcliniche. In passato emergeva soltanto la punta dell’iceberg di una patologia in realtà molto diffusa in Italia e nel mondo. Tra le malattie della tiroide più diffuse vanno considerati il gozzo e la tiroidite cronica autoimmune (o tiroidite di Hashimoto). Meno frequenti ma di forte impatto clinico sono l’ipertiroidismo, la tiroidite subacuta ed i tumori tiroidei. Per il crescente rilievo sociale vanno infine considerati i cosiddetti reperti incidentali della tiroide (cosiddetti “incidentalomi” ed “incidentaliti”). MALATTIE DELLA TIROIDE. Gozzo. Il gozzo o struma (ingrossamento del collo per aumento di volume della tiroide) è un’anomalia nota dai tempi antichi, comunemente associata al cretinismo, persino raffigurata, nell’immaginario collettivo, in personaggi popolari della commedia dell’arte: Gioppino, maschera di Bergamo, è raffigurato con tre gozzi. Il gozzo è legato prevalentemente a fattori ambientali, in primis alla carenza di iodio nel terreno, dunque nelle acque potabili e nei cibi. In Italia tutte le Regioni sono interessate dalla presenza di gozzo, con maggiore concentrazione nell’arco alpino ed appenninico e nelle aree extra-urbane, con picchi del 70%
nella popolazione adulta (Aghini Lombardi, 1998). Sul piano anatomico, il gozzo può essere semplice o nodulare e determinare, se voluminoso, sia disturbi compressivi locali che problemi estetici. Sul piano funzionale si distingue in- vece in normofunzionante ed iperfunzionante: in quest’ultimo caso può nel tempo determinare complicanze di natura cardiaca ed osteoporosi, pertanto va tempestivamente trattato farmacologicamente o chirurgicamente. L’ecografia può facilmente identificare e descrivere varie caratteristiche dei noduli tiroidei. Meno può esprimere sulla loro natura (iperplasica, displasica, neoplastica). Tuttavia, integrando i dati anamnestici (sesso, età, familiarità, esposizione a radiazioni) e clinici (consistenza, fissità), l’ecografia contribuisce ad avviare l’iter diagnostico successivo, che va dalla semplice osservazione clinica in caso di cisti semplice o di piccoli noduli (<1 cm), privi di caratteri di allarme, ad un percorso più articolato che include esami funzionali tiroidei (FT3, FT4, TSH), dosaggio di auto-anti- corpi organo-specifici (anticorpi antitireoglobulina ed antitireoperossidasi), markers oncologici (CEA, Calcitonina) ed agoaspirato ecoguidato per esame citologico. larizzazione intraghiandolare al color-power-Doppler. Il gozzo tossico uninodulare (adenoma tossico o morbo di Plummer): si apprezza
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un voluminoso (in genere >3 cm) nodulo singolo ipo-, iso- o iperecogeno, ben delimitato, riccamente vascolarizzato al colorDoppler. Il parenchima extra-nodulare appare ipotrofico per inibizione funzionale. Il gozzo tossico multinodulare: la tiroide è notevolmente ingrandita, con parenchima complessivamente iperecogeno, a struttura multinodulare, spesso ad estensione endotoracica (gozzo di vecchia data), talora a tal punto da obbligarci a ricorrere ad una sonda convex o settoriale, gene- ralmente dedicate allo studio di organi profondi, per tentare di definirne i contorni. Nodulo tiroideo Il nodulo tiroideo costituisce un reperto clinico di riscontro relativamente comune (c.a 5% della popolazione). Può essere scoperto dallo stesso paziente, con ispezione o palpazione, o individuato in corso di visita medica. Più comunemente si tratta di un rilievo occasionale in corso di esame ecografico, che documenta noduli anche piccoli o nascosti (v. incidentalomi). La questione più rilevante che pone il nodulo tiroideo è di escludere che si tratti di un carcinoma tiroideo, eventualità fortunatamente rara (meno del 5% dei casi), comunque con prognosi favorevole nella maggior parte dei casi. Storicamente, la scintigrafia tiroidea è stata impiegata sistematicamente nello studio del nodulo tiroideo. Questa indagine prevede la somministrazione di minime quantità di tracciante radioattivo (99m-tecnezio o 131- iodio), selettivamente captato dalla tiroide. Il nodulo che capta il tracciante radioattivo appare alla scinti- grafia intensamente colorato (nodulo “caldo”), e viene definito funzionante. Al contrario, si definisce “freddo” il nodulo non captante (e non funzionante). I noduli freddi sono i più frequenti e rappresentano l’80-90% di tutti i noduli tiroidei: è tra questi noduli che va sostanzialmente cercato il carcinoma tiroideo. Oggi l’esame più semplice e specifico per studiare la tiroide è l’ecografia. In presenza di un nodulo sospetto, i cui caratteri sono riassumibili nell’aspetto ipoecogeno, con micro-calcificazioni, margini irregolari e va- scolarizzazione interna, si può eseguire un esame citologico su ago aspirato eco-guidato. ECOGRAFIA, ECO-COLORDOPPLER ED AGOASPIRATO DELLA TIROIDE. La tiroide rappresenta, per sede e struttura, un organo ideale per l’esame ecografico. In sede superficiale facilmente accessibile, è costituita da 2 lobi laterali (spesso asimmetrici con dx>sn nel 60% dei casi) e dall’istmo, presenta un lobo accessorio (detto piramidale) in circa il 25% dei casi, in genere a partenza paraistmica sinistra e con direzione craniale. L’ecografia va preceduta da una valutazione clinica della ghiandola, ispezionando da davanti il paziente seduto a collo iperesteso, e palpando da dietro contemporaneamente con entrambe le mani il paziente seduto ed a collo non iperesteso. Una tiroide normale o atrofica non è palpabile. Risultano apprezzabili alla palpazione solo tiroidi ingrandite (gozzo), infiammate (tiroiditi subacute e croniche) o sedi di voluminose neoformazioni (cisti, adenomi, carcinomi). L’ecografia della tiroide viene da noi eseguita conte-
stualmente alla visita endocrinologica (ecografia clinica), secondo ormai l’approccio generale della cosiddetta ecografia “point of care”, cioè eseguita dal medico al letto del malato. “Nel nostro centro specialistico (unita operativa di chirurgia and pelvic Center Madonna delle Grazie Velletri) - ci ha detto il dottor Alessandro Stazi - eseguiamo un numero significativo di questo tipo di interventi in collaborazione con l’unità operativa di medicina che si occupa di eseguire ago aspirati tiroidei sotto guida ecografica e fornirci quindi numerosissime indicazioni ad intervento chirurgico oltre ad occuparsi del percorso terapeutico post-operatorio dei pazienti tiroidectomizzati. La collaborazione aperta da circa due anni con il dott. Amerigo Testa responsabile unità della tiroide in collaborazione con il policlinico Gemelli da dove lui proviene, ci ha permesso una fitta collaborazione con riduzione delle liste di attesa e per i trattamenti radiometabolici post chirurgia. Indicazioni ad un intervento chirurgico sulla tiroide”. - Dottor Stazi, in che cosa consiste l’ intervento? “Gli interventi sulla tiroide si chiamano tiroidectomie e possono essere eseguite o con chirurgia tradizionale oppure con tecniche di recente insorgenza mini invasive, gli interventi vengono effettuati in anestesia generale e consistono nell’asportazione completa (tiroidectomia totale) o parziale (loboistmectomia) della tiroide stessa. L’intervento si conclude con la ricostruzione del piano muscolare (muscolo sternoioideo e sternotiroideo) e con la sutura del muscolo platisma unitamente al piano sottocutaneo, e della cute. A seconda dei casi vengono posizionati uno o due drenaggi talora in aspirazione, lateralmente o inferiormente alla ferita, per facilitare l’accollamento dei piani e per rimuovere eventuali secrezioni sierose ed ematiche nelle logge. La tiroidectomia video-assistita mininvasiva (MIVAT) è un’evoluzione della chirurgia endoscopica in cui si impiegano endoscopi e videoendoscopi. La chirurgia endoscopica prevede l’impiego di una microcamera inserita nel collo o sotto il braccio La chirurgia robotica endoscopica è l’evoluzione più recente della chirurgia tiroidea. L’impiego dei robot fornisce al chirurgo un’immagine ingrandita tridimensionale dell’area su cui opera. A prescindere dal metodo chirurgico applicato, l’irrorazione sanguigna della ghiandola vie-
ne interrotta. Il chirurgo quindi separa la trachea dalla tiroide ed asporta la tiroide in modo parziale o completo. Durante l’operazione, il chirurgo provvederà a individuare ed evitare di danneggiare i nervi della laringe che si trovano giusto dietro la tiroide. Lesionarli può compromettere gravemente la capacità di parlare, deglutire o respirare. Il chirurgo provvederà anche a individuare e preservare le quattro piccole ghiandole paratiroidee, collocate nei pressi della tiroide, che producono un ormone chiamato paratormone, il quale controlla i livelli di calcio nel sangue”. - Quali sono i benefici? “Il beneficio principale della chirurgia della tiroide è che dovrebbe alleviare alcuni o tutti i sintomi delle disfunzioni tiroidee. I benefici principali dell’approccio mininvasivo è che consente di diminuire i dolori postoperatori, velocizzare il recupero e la cicatrice che rimane è molto più piccola rispetto a quella che lascia il metodo tradizionale senza però garantire la radicalità chirurgica del 100% a differenza della tiroidectomia con incisione sovra giugulare che permette di avere sotto controllo tutto il campo operatorio”. - Quali le conseguenze di un intervento sulla tiroide? “La degenza è di pochi giorni. Già il giorno successivo all’intervento non è necessaria alcuna terapia e il dolore postoperatorio è modesto e generalmente ben tollerato. La cicatrice è poco visibile. Una eventuale terapia con ormoni tiroidei, se necessaria, viene iniziata nei giorni successivi. Circa una settimana dopo la dimissione vengono rimossi i punti e la ferita può restare scoperta. La regione anteriore della base del collo, sede dell’intervento, rimane leggermente gonfia per alcune settimane per poi ritornare normale senza bisogno di alcuna cura. Dopo l’intervento di tiroidectomia totale è necessaria l’assunzione di ormoni tiroidei per tutta la vita”. - Il vostro centro si può definire specialistico? “Questo lavoro, durato due anni, ci ha permesso di realizzare un centro all’avanguardia che possa soddisfare le esigenze di un territorio molto vasto e spesso privo di centri capaci di soddisfare le esigenze dei malati, spesso abbandonati, e di rimanere nei termini di risparmio della spending review con riduzione dei tempi di attesa e con una degenza non superiore a due giorni”. Franca Moratti