คู่มือการป้องกันและรักษาโรค COVID-19 | Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment (Thai Version)

คม ู่ อ ื การป้ องกน ั และการรกัษาโรคโ ควด ิ -19 โรงพยาบาลแห่งแรกในเครอืคณะแพทยศาสตรม์หาวท ิ ยาลย ั เจอ้เจย ี ง

จัดทําขึนตามประสบการณทางคลิ นิก ์ Contributed by Volunteers

หมายเหตุบรรณาธิการ: ่ ้องเผชิญกับไวร ัสทีเราต่ ่ ่ ทสุ เมือต างไม่รู ้จัก การแบ่งปันและการร่วมมือกันเป็ นการร ักษาทีดี ี่ ด ้ นหนทางทีดี ่ ทสุ ้ งความกล ้าหาญและสติปัญญาทีบุ ่ คลากรทางกา การแผยแพร่คู่มอ ื ฉบับนี เป็ ี่ ดหนทางหนึ่ งในการเน้นยาถึ ่ านมา รแพทย ์ของเรามีมาตลอดสองเดือนทีผ่ ่ สว่ นร่วมในการจัดทาคูม ้ นมา ้ ขอขอบคุณทุกคนทีมี ่ อ ื ฉบับนี ขึ ่ งปันประสบการณ์อน ่ ่ ขอบคุณทีแบ่ ั ประเมินค่าไม่ได ้ให ้กับเพือนร่ วมอาชีพทางการแพทย ์ทัวโลก ่ าหน้าทีช่ ่ วยชีวต ในขณะทีท ิ ผู ้ป่ วย ่ ๆ บุคลากรทางการแพทย ์ในประเทศจีนทีแบ่ ่ งปันประสบการณ์ ขอบคุณความช่วยเหลือจากเพือน สร ้างแรงบันดาลใจและแรงจูงใจให ้เรา ่ ้ และขอขอบคุณ AliHealth ขอขอบคุณมูลนิ ธแิ จ็ค หม่า (Jack Ma Foundation) ทีริ่ เริมโครงการนี สาหร ับการสนับสนุ นด ้านเทคนิ ค ้ อใช ่ ทาให ้สามารถจัดทาและเผยแพร่คู่มอ ื ฉบับนี เพื ้เป็ นแนวทางในการต่อสู ้กับการระบาด ้ ่ จากัด ทุกคนสามารถนาคูม ่ อ ื ฉบับนี ไปใช ้ได ้โดยไม่มค ี า่ ใช ้จ่าย อย่างไรก็ตาม เนื่ องด ้วยเวลาทีมี จึงอาจมีข ้อผิดพลาดและข ้อบกพร่องอยู่บ ้าง เรายินดีร ับคาติชมและคาแนะนาของคุณเป็ นอย่างยิง่

ศาสตราจารย ์ Tingbo LIANG หัวหน้าบรรณาธิการจัดทาคู่มอ ื การป้ องกันและการร ักษาโรคโควิด-19 ประธานคณะผู ้บริหารโรงพยาบาล โรงพยาบาลแห่งแรกในเครือคณะแพทยศาสตร ์มหาวิทยาลัยเจ ้อเจียง

คานา ้ บเป็ นสงครามทีทุ ่ กคนทัวโลกต่ ่ สถานการณ์ทเป็ ี่ นอยู่ตอนนี นั างไม่เคยร ับมือมาก่อน ่ มนุ ษยชาติกาลังเผชิญกับศัตรูร ้ายตัวเดียวกัน นันก็คอื ไวร ัสโคโรน่ าสายพันธุ ์ใหม่ สนามรบแห่งแรกก็คอ ื โรงพยาบาล และทหารของเราก็คอ ื เหล่าบุคลากรทางการแพทย ์ ่ นการร ับประกันว่าเราจะชนะสงครามครงนี ้ั ้ เพือเป็ ่ าให ้บุคลากรทางการแพทย ์มีทร ัพยากรจาเป็ นทีเพี ่ ยงพอ เราต ้องทาทุกวิถท ี างเพือท รวมไปถึงประสบการณ์และเทคโนโลยี นอกจากนี ้ เราจะต ้องทาให ้โรงพยาบาลเป็ นสมรภูมท ิ เราใช ี่ ้กาจัดไวร ัส ่ ัสจะเอาชนะเราได ้ ไม่ใช่ทที ี่ ไวร ด ้วยเหตุนี ้ มูลนิ ธแิ จ็ค หม่า (Jack Ma Foundation) และมูลนิ ธอิ าลีบาบา (Alibaba Foundation) ่ ่ งกลั ่ บจากแนวหน้าของการสู ้รบโรคระบาดใหญ่ครงนี จึงเรียกประชุมกลุม ่ ผู ้เชียวชาญด ้านการแพทย ์ทีเพิ ั้ ้ ด ้วยการสนับสนุ นของโรงพยาบาล โรงพยาบาลแห่งแรกในเครือคณะแพทยศาสตร ์มหาวิทยาลัยเจ ้อเจียง (FAHZU) ่ พวกเขาจึงสามารถเผยแพร่คู่มอ ื เกียวกั บวิธก ี ารร ักษาไวร ัสโคโรน่ าสายพันธุ ์ใหม่ทอี่ ้างอิงจากประสบการณ์ทางคลินิก ้ ่ คู่มอ ื การร ักษาฉบับนี ประกอบด ้วยคาแนะนาและข ้อมูลอ ้างอิงเกียวกั บโรคระบาดใหญ่นี ้ ่ ่ ่ ้ั ้ เพือเป็ นแนวทางให ้กับบุคลากรทางการแพทย ์ทัวโลกทีกาลังร ับมือกับสงครามครงนี ขอแสดงความขอบคุณเป็ นพิเศษสาหร ับบุคลากรทางการแพทย ์จาก FAHZU ่ ความเสียงอย่ ่ ในขณะปฏิบต ั ห ิ น้าทีร่ ักษาผู ้ป่ วยโรคโควิด-19 ทีมี างใหญ่หลวง ้ ่ บุคลากรทางการแพทย ์กลุม ่ นี ได ้ทาการบันทึกประสบการณ์ทเจอทุ ี กวัน อันจะปรากฏอยู่ในคูม ่ อ ื ฉบับนี ้ กว่า 50 ่ านมา มีผู ้ป่ วยทียื ่ นยันการติดเชือ้ 104 คน เข ้าร ับการร ักษาที่ FAHZU วันทีผ่ ้ ผู ้ป่ วยวิกฤตและผู ้ป่ วยทีมี ่ อาการรุนแรง 78 คน ในจานวนนี มี ขอบคุณสาหร ับความพยายามนาร่องของเหล่าบุคลากรทางการแพทย ์และการนาเอาเทคโนโลยีใหม่ ๆ มาใช ้ เราจึงได ้เห็นปาฏิหาริย ์ในวันนี ้ ไม่มบ ี ุคลากรทางการแพทย ์ติดเชือ้ และไม่มก ี ารวินิจฉัยผิดพลาดหรือการเสียชีวต ิ ของผู ้ป่ วย ในสถานการณ์การแพร่กระจายของโรคระบาดใหญ่ทเป็ ี่ นอยูต ่ อนนี ้ ่ ค่ามากทีสุ ่ ดและเป็ นอาวุธทีส ่ าคัญทีสุ่ ดสาหร ับบุคลากรทางการแพทย ์ทีท ่ าง ประสบการณ์ดงั กล่าวนับเป็ นแหล่งข ้อมูลทีมี ้ นโรคอุบต ่ ้ร ับผลกระทบจากการระบาดครงใหญ่ ้ั านอยูใ่ นแนวหน้า โรคนี เป็ ั ใิ หม่ และจีนเป็ นประเทศแรกทีได นี ้ ้ ่ ้นจากศูนย ์ทังสิ ้ น้ ไม่ว่าจะเป็ นการแยกผู ้ป่ วยติดเชือ้ การวินิจฉัย การร ักษา วิธก ทังหมดเริ มต ี ารป้ องกันและการฟื ้ นฟู ่ าคูม ้ ้ อื ่ น ่ ๆ ทีได ่ ้ร ับผลกระทบ พวกเราหวังเป็ นอย่างยิงว่ ่ อ ื ฉบับนี จะสามารถให ้ข ้อมูลอันมีค่าแก่แพทย ์และพยาบาลในพืนที ่ พวกเขาจะไม่ ่ เพือที ต ้องเข ้าสู่สนามรบตามลาพัง ้ นความท ้าทายทีมนุ ่ ษยชาติล ้วนต ้องเผชิญร่วมกันในยุคโลกาภิวต โรคระบาดใหญ่ครงนี ั้ เป็ ั น์ ในตอนนี ้ ่ การแบ่งปันทร ัพยากร ประสบการณ์และบทเรียน ไม่ว่าคุณจะเป็ นใครก็ตาม ถือเป็ นโอกาสเดียวทีพวกเราจะชนะได ้ ่ ้จริงสาหร ับโรคระบาดใหญ่ครงนี ้ ใช่การกักตัว แต่คอื การร่วมมือกัน การร ักษาทีแท ั้ ไม่

้ั เพิ ้ มจะเริ ่ ่ ้น สงครามครงนี มต

สารบัญ ่ ส่วนที่ 1 การจ ัดการเรืองการป้ องก ันและการควบคุม ้ แยกผู ่ ้ I. การจัดการพืนที ้ป่ วยติดเชือ.......................................................................................................1 II. การบริหารจัดการบุคลากร...............................................................................................................5 ่ ่ ยวกั ่ III. การจัดการเรืองการป้ องกันส่วนบุคคลทีเกี บโรคโควิด-19..................................................................6 IV. ระเบียบการปฏิบต ั งิ านในโรงพยาบาลระหว่างการระบาดของโรคโควิด-19..................................................7 V. การสนับสนุ นด ้านดิจท ิ ลั สาหร ับการป้ องกันและควบคุมการระบาด............................................................16

ส่วนที่ 2 การวินิจฉัยและการร ักษา ่ I. การจัดการทีเหมาะสมเป็ นรายบุคคลในเชิงร่วมมือกันโดยใช ้ศาสตร ์หลายสาขา...........................................19 ้ ฏฐานวิทยาของโรคและการอักเสบ......................................................................................20 II. ตัวบ่งชีสมุ III. ผลการตรวจทางร ังสีวน ิ ิ จฉัยของผู ้ป่ วยโรคโควิด-19............................................................................22 IV. การใช ้การส่องกล ้องตรวจหลอดลมในการวินิจฉัยและการจัดการผู ้ป่ วยโรคโควิด-19..................................23 V. การวินิจฉัยและการจาแนกชนิ ดตามลักษณะทางคลินิกของโรคโควิด-19..................................................24 ่ ้ ่ นเวลา....................................................................25 VI. การร ักษาด ้วยยาต ้านไวร ัสเพือการก าจัดเชือโรคที ทั ่ องกันภาวะช็อกและภาวะเลือดขาดออกซิเจน................................................................26 VII. การร ักษาเพือป้ ่ องกันการติดเชือทุ ้ ตย VIII. การใช ้ยาปฏิชวี นะอย่างสมเหตุสมผลเพือป้ ิ ภูม.ิ ....................................................32 IX. ความสมดุลของนิ เวศวิทยาจุลน ิ ทรีย ์ในลาไส ้และความช่วยเหลือด ้านโภชนาการ........................................34 ่ วยพยุงการทางานของหัวใจและปอด (ECMO) สาหร ับผู ้ป่ วยโรคโควิด-19...........35 X. ความช่วยเหลือด ้านเครืองช่ XI. การร ักษาด ้วยพลาสม่าจากผู ้ป่ วยหายดีสาหร ับผู ้ป่ วยโควิด-19..............................................................39 ่ XII. การร ักษาแบบจาแนกตามแบบแพทย ์แผนจีน (TCM) เพือปร ับปรุงประสิทธิภาพการร ักษา......................... 41 ่ XIII. การจัดการเรืองการใช ้ยาของผู ้ป่ วยโรคโควิด-19.............................................................................42 XIV. การบาบัดด ้านจิตใจของผู ้ป่ วยโรคโควิด-19...................................................................................46 XV. การบาบัดฟื ้นฟูสาหร ับผู ้ป่ วยโรคโควิด-19......................................................................................47 XVI. การปลูกถ่ายปอดในผู ้ป่ วยโรคโควิด-19........................................................................................49 XVII. มาตรฐานและแผนการติดตามการจาหน่ ายผู ้ป่ วยโรคโควิด-19..........................................................50

ส่วนที่ 3 การพยาบาล I. ่ ้ร ับการร ักษาด ้วยออกซิเจนโดยใช ้วิธส ่ การดูแลด ้านการพยาบาลสาหร ับผู ้ป่ วยทีได ี อดสายทางจมูกเพือให ้ออกซิเจนไห ลด ้วยความเร็วสูง (HFNC) ................................................................................................................53 ่ ้การหมุนเวียนอากาศเชิงกล..........................................................53 II. การดูแลด ้านการพยาบาลในผู ้ป่ วยทีใช ่ วยพยุงการทางานของหัวใจและปอด (ECMO).. 55 III. การจัดการประจาวันและการเฝ้ าสังเกตการทางานของเครืองช่ IV. การดูแลด ้านการพยาบาลโดยใช ้ระบบสนับสนุ นการทางานของตับเทียม (ALSS)......................................56 V. การดูแลด ้านการร ักษาทดแทนไตแบบต่อเนื่ อง (Continuous Renal Replacement Treatment หรือ CRRT) ........................................................................................................................................58 ่ VI. การดูแลทัวไป.............................................................................................................................59

ภาคผนวก I. ตัวอย่างคาแนะนาทางการแพทย ์สาหร ับผู ้ป่ วยโรคโควิด-19....................................................................61 ้ ่ II. ขันตอนการปรึ กษาทางออนไลน์เกียวกั บการวินิจฉัยและการร ักษา...........................................................65

แหล่งอ้างอิง..................................................................................................................................67

1

ส่วนที่ 1 ่ การจัดการเรืองการป้ องกันและการควบคุม ้ แยกผู ่ I. การจัดการพืนที ป้ ่ วยติดเชือ้ 1.คลินิกไข ้ 1.1 แผนงาน ้ นิกไข ้แยกต่างหาก (1) สถานบริการสาธารณสุขจะต ้องจัดตังคลิ ่ เวณทางเข ้า พร ้อมติดป้ ายทีมองเห็ ่ รวมไปถึงกาหนดให ้มีทางผ่านพิเศษแบบทางเดียวทีบริ นได ้ช ัดเจน ่ ่ ่ (2) การเคลือนที ของผู ้คนจะต ้องเป็ นไปตามหลักการ "สามโซนสองทาง" ซึงประกอบด ้วย โซนปนเปื ้ อนเชือ้ ่ ้ ้ ่ ัดเจน โซนทีอาจมี การปนเปื ้ อนเชือและโซนปลอดเชื อ้ พร ้อมกับมีการกันเขตที ช ่ ่ระหว่างโซนปนเปื ้ อนเชือและโซนที ้ ่ และมีโซนกันชนสองโซนทีอยู อาจมี การปนเปื ้ อนเชือ้ ่ ้ อนเชือ้ (3) จะต ้องจัดให ้มีทางผ่านแยกต่างหากสาหร ับอุปกรณ์สงของที ิ่ ปนเปื ้ ที ่ สามารถมองเห็ ่ ่ ดส่งอุปกรณ์สงของต่ รวมไปถึงพืนที นได ้เพือจั ิ่ างๆ ่ ้ ไปยังวอร ์ดแยกผู ้ป่ วยติดเชือ้ โดยเป็ นการจัดส่งแบบทางเดียวจากบริเวณสานักงาน (โซนทีอาจมีการปนเปื ้ อนเชือ) ้ (โซนปนเปื ้ อนเชือ) ้ั (4) จะต ้องมีขนตอนปฏิ บต ั ท ิ เหมาะสมส ี่ าหร ับบุคลากรทางการแพทย ์ ในการสวมใส่และการถอดอุปกรณ์ป้องกัน จัดทาผังงานให ้กับโซนต่าง ๆ รวมไปถึงจัดให ้มีกระจกแบบเต็มตัวและสังเกตทางเดินอย่างเคร่งคร ัด ้ ่ ่ (5) จะต ้องมีการกาหนดการป้ องกันการติดเชือและก าหนดให ้มีเจ ้าหน้าทีเทคนิ คผู ้ทาหน้าทีควบคุ ม ่ เพือให ้คาแนะนาบุคลากรทางการแพทย ์ในการสวมใส่และการถอดอุปกรณ์ป้องกัน ้ เพื ้ อป้ ่ องกันการปนเปื ้อนของเชือ้ ทังนี ้ ่ ่ในโซนปนเปื ้ อนเชือและยั ้ (6) อุปกรณ์สงของทั ิ่ งหมดที อยู งไม่ได ้ฆ่าเชือ้ จะต ้องไม่มก ี ารถอดออก

1.2 การจัดเตรียมโซน (1) จัดให ้มีห ้องตรวจโรค ห ้องปฏิบต ั ก ิ าร ห ้องสังเกตอาการและห ้องผู ้ป่ วยวิกฤต แยกต่างหาก ่ อนตรวจโรคและคัดแยกผู ้ป่ วย เพือท ่ าการคัดกรองผู ้ป่ วยเบืองต ้ (2) จัดให ้มีพนที ื ้ ก่ ้น ่ ประวัตเิ สียงต่ ่ อการติดเชือและมี ้ (3) แยกโซนวินิจฉัยและโซนร ักษา: ให ้แยกผู ้ป่ วยทีมี ไข ้ ่ ่ ่ ่ อการติดเชือ้ และ/หรือมีอาการทางระบบหายใจไปทีโซนผู ้ป่ วยโรคโควิด-19 ส่วนผู ้ป่ วยทีมีไข ้ทัวไปแต่ไม่มป ี ระวัตเิ สียงต่ ่ ่ ให ้แยกไปทีโซนผู ้ป่ วยมีไข ้ทัวไป

1.3 การจัดการผู ้ป่ วย

2 ่ ไข ้จะต ้องสวมหน้ากากอนามัยทางการแพทย ์ (1) ผู ้ป่ วยทีมี ่ ้ร ับอนุ ญาตให ้เข ้าไปในพืนที ้ ส่ าหร ับรอ เพือป้ ่ องกันความแออัด (2) เฉพาะผู ้ป่ วยเท่านั้นทีได ่ ้ป่ วยใช ้ในการมาร ับบริการจะต ้องสันที ้ สุ ่ ด เพือหลี ่ ่ ้ (3) ระยะเวลาทีผู กเลียงการการติ ดเชือในโรงพยาบาล ่ ่ องกันการติดเชือ้ (4) ให ้ความรู ้แก่ผู ้ป่ วยและครอบคร ัวเกียวกั บการสังเกตอาการในระยะแรก และการปฏิบต ั ต ิ วั เพือป้

1.4 การคัดกรอง การร ับผู ้ป่ วยในและการคัดออก (1) บุคลากรทางการแพทย ์ทุกคนจะต ้องมีความเข ้าใจลักษณะการระบาดและลักษณะทางคลินิกของโรคโควิด-19 และทาการคัดกรองผู ้ป่ วยตามเกณฑ ์การคัดกรองด ้านล่าง (ดูตาราง 1) (2) จะต ้องมีการตรวจหาสารพันธุกรรมของเชือ้ (Nucleic Acid Testing หรือ NAT) ่ ลก สาหร ับผู ้ป่ วยทีมี ั ษณะตรงตามเกณฑ ์การคัดกรองหาผู ้ป่ วยต ้องสงสัย ่ ได ้มีลก ่ ดเชือ้ (3) สาหร ับผู ้ป่ วยทีไม่ ั ษณะตรงตามเกณฑ ์การคัดกรองข ้างต ้น หากผู ้ป่ วยไม่มก ี ารยืนยันประวัตเิ สียงติ ้ แต่จากอาการและโดยเฉพาะอย่างยิง่ จากการตรวจภาพวินิจฉัย ยังไม่สามารถสรุปได ้ว่าไม่ตด ิ เชือโรคโควิ ด-19 ้ ่ มและเข ้าร ับการวินิจฉัยแบบละเอียด ผู ้ป่ วยกลุม ่ นี ควรได ้ร ับการประเมินเพิมเติ ่ ่ั (4) ผู ้ป่ วยทีตรวจไม่ เจอเชือ้ ควรได ้ร ับการตรวจใหม่อก ี ครงในอี ั้ ก 24 ชวโมง หากผู ้ป่ วยมีผลการตรวจ NAT ้ ้ เป็ นลบทังสองคร งั้ และมีลก ั ษณะทางคลีนิกเป็ นลบ สามารถสรุปได ้ว่าผู ้ป่ วยไม่ตด ิ เชือโรคโควิ ด-19 และสามารถจาหน่ ายออกจากโรงพยาบาลได ้ หากดูจากลักษณะทางคลีนิกแล ้ว ้ ่ มทุก ๆ 24 ชวโมง ่ั ไม่สามารถสรุปได ้ว่าผู ้ป่ วยไม่ได ้ติดเชือโรคโควิ ด-19 ผู ้ป่ วยจะต ้องได ้ร ับการตรวจ NAT เพิมเติ จนกว่าจะยืนยันได ้ว่าไม่ตด ิ เชือ้ ่ ผล NAT เป็ นบวกเข ้ามาเป็ นผู ้ป่ วยใน และร ักษาเป็ นกลุม (5) จะต ้องร ับผู ้ป่ วยทีมี ่ ตามความรุนแรงของอาการ ้ ่ ้ ้ (วอร ์ดแยกผู ้ป่ วยติดเชือทัวไปหรือห ้องแยกผู ้ป่ วยติดเชือขันวิกฤต)

้ ตาราง 1 เกณฑ ์คัดกรองเคสต ้องสงสัยติดเชือโรคโควิ ด-19 ประวัติ ่ ดเ เสียงติ ชือ้

่ นโรค ① ภายใน 14 วันก่อนเริมเป็ ผูป้ ่ วยมีประวัตก ิ ารเดินทางหรือการพานักในพื ้ ่ ่ ความเสียงสู ่ ง นทีหรือประเทศทีมี ่ นโรค ② ภายใน 14 วันก่อนเริมเป็ ผูป้ ่ วยมีประวัตส ิ ม ั ผัสกับผูท้ ติ ี่ ดเชือ้ SARSCoV-2 (ผูท้ มี ี่ ผล NAT เป็ นบวก) ่ นโรค ③ ภายใน 14 วันก่อนเริมเป็ ่ ไข ้หรือมีอาก ผูป้ ่ วยได ้มีการสัมผัสกับผูป้ ่ วยทีมี ้ หรื ่ อประเทศทีมี ่ ควา ารทางระบบหายใจในพืนที ่ มเสียงสูง

ผูป้ ่ วยเข ้าเกณฑ ์ ่ ด มีประวัตเิ สียงติ ้ เชือ 1 ข ้อ และปรากฏลักษ ณะทางคลินิก 2 ข ้อ

ผูป้ ่ วยไม่มป ี ระ ่ ดเชือ้ วัตเิ สียงติ และปรากฏลัก ษณะทางคลินิ ก 3 ข ้อ

ผูป้ ่ วยไม่มป ี ระวัตเิ ่ ดเชือ้ สียงติ และปรากฏลักษณ ะทางคลินิก 1-2 ข ้อ แต่ไม่สามารถสรุป ได ้จากการตรวจภ าพวินิจฉัยว่าปลอ ้ ดจากเชือโรคโควิ ด-19

3 ④ การจัดกลุ่มโรค ่ ไข ้และ/หรือมีอาการทางระบบทางเดิ (มีเคสทีมี ้ นหายใจตังแต่ 2 ้ ้ ่ าง ๆ ภายใน 2 เคสขึนไปเกิ ดขึนในสถานที ต่ ้ ยน สัปดาห ์ เช่น บ ้าน สานักงาน ชันเรี เป็ นต ้น)

ลักษณะ

①

ทางคลินิ ก

②

ผูป้ ่ วยมีไข ้และ/หรือมีอาการทางระบบทางเดิน หายใจ

่ ผูป้ ่ วยมีผลการตรวจภาพวินิจฉัยดว้ ยเครืองเอ ้ กซเรย ์คอมพิวเตอร ์ต่อไปนี ่ นลักษณะของโรคโควิด-19 ซึงเป็ ้ นหย่อม ๆ จานวนมาก มีเงาเกิดขึนเป็ ่ และเกิดการเปลียนแปลงในระยะต น้ โดยเฉพาะบริเวณชายปอด สภาวะดังกล่าวจะพัฒนาเป็ นฝ้ าขาวเหมือนกร ะจกฝ้ า (Ground Glass Opacity) ้ กระจายอยู่ในปอดทังสองข ้าง ในเคสทีรุ่ นแรง ้ ผูป้ ่ วยอาจมีภาวะปอดแข็งและมีภาวะนาในช่ อง ่ ้มปอด เยือหุ ③ จานวนเซลล ์เม็ดเลือดขาวในระยะแรกของโรค จะอยู่ในระดับปกติหรือลดลง หรือจานวนลิมโฟไซต ์อยู่ในระดับปกติหรือลด ่ ลงเมือเวลาผ่ านไป การวินิจฉัยเคสต ้องสงสัย

ใช่

ใช่

การปรึกษา ่ ผูเ้ ชียวชาญ

4

้ วอร ่ 2. พืนที ์ดแยกผู ้ป่ วยติดเชือ้ 2.1 ขอบเขตการใช ้งาน ้ วอร ่ ้ ้ วอร ่ พืนที ์ดแยกผู ้ป่ วยติดเชือประกอบด ้วยพืนที ์ดสังเกตอาการ วอร ์ดแยกผู ้ป่ วยติดเชือ้ ้ แยกผู ่ ้ นวิ ้ กฤต และพืนที ้ป่ วยติดเชือขั ้ ่ ยวข ่ แผนผังของอาคารและขันตอนการท างานจะต ้องเป็ นไปตามข ้อกาหนดทีเกี ้องของระเบียบข ้อบังคับด ้านเทคนิ คในเรื่ ้ องการแยกผู ้ป่ วยติดเชือของโรงพยาบาล ่ ห ้องแรงดันลบจะต ้องมีการจัดการทีได ่ ้มาตรฐานตามข ้อกาหนดทีเกี ่ ยวข ่ ผู ้ให ้บริการทางการแพทย ์ทีมี ้อง ้ างเคร่งคร ัด จากัดการเข ้าไปภายในวอร ์ดแยกผู ้ป่ วยติดเชืออย่

2.2 แผนงาน โปรดดูคลินิกไข ้

2.3 ข ้อกาหนดของวอร ์ด ่ นยันการติดเชือจะต ้ ้ วอร ่ ่ (1) ผู ้ป่ วยต ้องสงสัยและผู ้ป่ วยทียื ้องได ้ร ับการแยกตัวไปอยู่ในพืนที ์ดอืน ่ แต่ละห ้องจะต ้องมีสงอ (2) ผู ้ป่ วยต ้องสงสัยจะต ้องถูกกักตัวไว ้ในห ้องแยกเดียว ิ่ านวยความสะดวก เช่น ห ้องน้าส่วนตัว และควรจากัดกิจกรรมต่าง ๆ ของผู ้ป่ วยให ้อยู่แต่ภายในวอร ์ดแยกตัวผู ้ป่ วยเท่านั้น ่ นยันการติดเชือสามารถอยู ้ (3) ผู ้ป่ วยทียื ่ในห ้องเดียวกันได ้ โดยต ้องมีระยะห่างของเตียงไม่นอ้ ยกว่า 1.2 เมตร ่ (ประมาณ 4 ฟุต) ภายในห ้องจะต ้องมีสงอ ิ านวยความสะดวก เช่น ห ้องน้า และต ้องจากัดกิจกรรมต่าง ๆ ้ านั้น ของผู ้ป่ วยให ้อยู่แต่ภายในวอร ์ดแยกตัวผู ้ป่ วยติดเชือเท่

2.4 การจัดการผู ้ป่ วย ่ (1) ห ้ามครอบคร ัวเข ้าเยียมและเฝ้ าไข ้ ่ ่ ่ ่ ผู ้ป่ วยควรได ้ร ับอนุ ญาตให ้ใช ้เครืองมือสือสารอิ เล็กทรอนิ กส ์เพือใช ้ในการติดต่อสือสารกั บคนทีร่ ัก ่ วยในการป้ องกันการแพร่กระจายเพิมขึ ่ นของโรคโควิ ้ (2) ให ้ความรู ้แก่ผู ้ป่ วยเพือช่ ด-19 ่ ่ และให ้คาแนะนาแก่ผู ้ป่ วยในเรืองการสวมใส่หน้ากากอนามัย การล ้างมือทีถูกต ้อง มารยาทในการไอจาม การสังเกตอาการป่ วยและการกักตัวอยู่ในบ ้าน

5

II. การบริหารจัดการบุคลากร ้ 1. การบริหารจัดการขันตอนการท างาน ่ (1) ก่อนทีจะปฏิ บต ั งิ านในคลินิกไข ้และวอร ์ดแยกผู ้ป่ วยติดเชือ้ ่ ่ ้มงวด เจ ้าหน้าทีจะต ้องผ่านการฝึ กอบรมและการทดสอบทีเข ่ าให ้เจ ้าหน้าทีรู่ ้ถึงวิธสี วมใส่และถอดอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล เพือท ่ ่ เจ ้าหน้าทีจะต ้องผ่านการทดสอบก่อนทีจะได ้ร ับอนุ ญาตให ้ปฏิบต ั งิ านในวอร ์ดดังกล่าว ่ ้ เกิน 4 (2) ควรแบ่งกลุ่มเจ ้าหน้าทีออกเป็ นทีมต่าง ๆ และควรจากัดให ้แต่ละทีมปฏิบต ั งิ านในวอร ์ดแยกผู ้ป่ วยติดเชือไม่ ่ั ้ ในเวลาทีแตกต่ ่ ชวโมง ทีมจะต ้องปฏิบต ั งิ านในวอร ์ดแยกผู ้ป่ วยติดเชือ้ (โซนปนเปื ้ อนเชือ) างกัน ้ นกลุม (3) จัดเตรียมการร ักษา การตรวจโรคและการฆ่าเชือเป็ ่ สาหร ับแต่ละทีม ่ ่ ่ ้าหน้าทีเดิ ่ นเข ้าเดินออกวอร ์ดแยกผู ้ป่ วยติดเชือ้ เพือลดความถี ในการที เจ ่ ้องชาระร่างกายและดูแลร ักษาสุขอนามัยส่วนบุคคล (4) ก่อนออกไปปฏิบต ั ห ิ น้าที่ เจ ้าหน้าทีจะต ่ ้ ่ ้ ่ ทางเดินหายใจ เพือป้ องกันการติดเชือทีอาจเกิดขึนได ้ผ่านระบบทางเดินหายใจและเยือบุ

2. การบริหารจัดการด ้านสุขภาพ ่ ปฏิ ่ บต ้ วอร ่ (1) เจ ้าหน้าทีที ั งิ านอยู่แนวหน้าภายในพืนที ์ดแยกผู ้ป่ วยติดเชือ้ รวมไปถึงบุคลากรทางการแพทย ์ ่ ่ ้านโลจิสติกส ์ จะต ้องพักอยู่ในทีพั ่ กทีแยกต่ ่ เจ ้าหน้าทีเทคนิ คการแพทย ์ เจ ้าหน้าทีฝ่​่ ายอุปกรณ์และเจ ้าหน้าทีด างหาก และจะต ้องไม่ออกไปข ้างนอกโดยไม่ได ้ร ับอนุ ญาต ่ กหลักโภชนาการเพือเพิ ่ มภู ่ มต (2) ต ้องจัดเตรียมอาหารทีถู ิ ้านทานให ้กับบุคลากรทางการแพทย ์ ่ ปฏิ ่ บต (3) เฝ้ าติดตามและบันทึกภาวะอนามัยของเจ ้าหน้าทีที ั งิ าน ่ และจัดให ้มีการเฝ้ าติดตามสุขภาพของเจ ้าหน้าทีแนวหน้า รวมไปถึงการเฝ้ าติดตามอุณหภูมข ิ องร่างกายและอาการทางระบบหายใจ ่ ดขึนกั ้ บผู ้เชียวชาญที ่ ่ ยวข ่ ช่วยแก ้ไขปัญหาด ้านร่างกายและจิตใจทีเกิ เกี ้อง ่ อาการทีสั ่ มพันธ ์กับโรค เช่น มีไข ้ จะต ้องแยกตัวเจ ้าหน้าทีออกมาทั ่ (4) ถ ้าเจ ้าหน้าทีมี นทีและทาการคัดกรองด ้วย NAT ่ ้าหน้าทีที ่ ปฏิ ่ บต ่ (5) เมือเจ ั งิ านอยู่แนวหน้า รวมไปถึงบุคลากรทางการแพทย ์ เจ ้าหน้าทีเทคนิ คการแพทย ์ ่ ้านโลจิสติกส ์ เจ ้าหน้าทีฝ่​่ ายอุปกรณ์และเจ ้าหน้าทีด ่ ้ ่ ่ จบการปฏิบต ั ห ิ น้าทีในพืนทีแยกตัวแล ้วและกาลังจะกลับไปใช ้ชีวต ิ ตามปกติ เจ ้าหน้าทีจะต ้องทาการทดสอบ NAT ่ ้ ่ ้ ที ่ ก ่ าหนดเป็ นเวลา เพือหาเชือ SARS-CoV-2 ก่อน ถ ้าผลเป็ นลบ เจ ้าหน้าทีจะต ้องถูกกักตัวไว ้เป็ นกลุม ่ ภายในพืนที 14 วัน ก่อนจะถูกจาหน่ ายออกจากการสังเกตอาการ

6

่ ่ ยวกั ่ III. การจัดการเรืองการป้ องกันส่วนบุคคลทีเกี บโรคโควิด-19 ระดับการป้ องกัน การป้ องกัน ระดับ 1

อุปกรณ์ป้องกัน

ขอบเขตการใช ้งาน

·หมวกผ่าตัดแบบใช ้แล ้วทิง้ ·หน้ากากผ่าตัดแบบใช ้แล ้วทิง้ ·ชุดปฏิบต ั งิ าน ·ถุงมือยางแบบใช ้แล ้วทิง้ ้ หรือ/และชุดป้ องกันการติดเชือแบบใช ้แล ้วทิง้

่ ·การคัดแยกผูป้ ่ วยก่อนตรวจโรค แผนกผูป้ ่ วยนอกทัวไป

(ถ ้าจาเป็ น) การป้ องกัน ระดับ 2

·หมวกผ่าตัดแบบใช ้แล ้วทิง้ ·หน้ากากอนามัยทางการแพทย ์ (N95) ·ชุดปฏิบต ั งิ าน ·ชุดป้ องกันทางการแพทย ์แบบใช ้แลว้ ทิง้ ·ถุงมือยางแบบใช ้แล ้วทิง้ ·แว่นตา

การป้ องกัน ระดับ 3

·หมวกผ่าตัดแบบใช ้แล ้วทิง้ ·หน้ากากอนามัยทางการแพทย ์ (N95) ·ชุดปฏิบต ั งิ าน ·ชุดป้ องกันทางการแพทย ์แบบใช ้แล ้วทิง้ ·ถุงมือยางแบบใช ้แล ้วทิง้ · อุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจแบบเต็มใบหน้า หรืออุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจแบบกรองอากาศ

่ ไข ้ ·แผนกผูป้ ่ วยนอกทีมี ้ ่ ·พืนทีวอร ์ดแยกผูป้ ่ วยติดเชือ้ ้ นวิ ้ กฤต) (รวมถึงห ้องแยกผูป้ ่ วยติดเชือขั · ่ วอย่างทีไม่ ่ เกียวกั ่ การตรวจสิงตั บระบบทางเดินหายใจของผูป้ ่ วยต ้องสงสัย/ยืนยันการติดเชือ้ ·การตรวจภาพวินิจฉัยของผูป้ ่ วยต ้องสงสัย/ยืนยันการติดเชือ้ · ่ อผ่าตัดทีใช ่ ้กับผูป้ ่ วยต ้องสงสัย/ยื การทาความสะอาดเครืองมื ้ นยันการติดเชือ ่ ้าหน้าทีปฏิ ่ บต · เมือเจ ั งิ านต่าง ๆ เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ การเจาะคอ การส่องกล ้องตรวจหลอดลม การส่องกล ้องทางเดินอาหาร เป็ นต ้น ่ ซึงขณะปฏิ บต ั งิ านอยู่นั้น ้ ผูป้ ่ วยต ้องสงสัย/ยืนยันการติดเชืออาจพ่ นหรือแพร่สารคัดหลัง่ ของระบบหายใจหรือของเหลว/เลือดในร่างกาย · ่ ้าหน้าทีท ่ าการผ่าตัดและชันสูตรศพผูป้ ่ วยต ้องสงสัย/ยืน เมือเจ ยันการติดเชือ้ ่ ้าหน้าทีท ่ าการทดสอบ NAT หาเชือโรคโควิ ้ ·เมือเจ ด-19

หมายเหตุ: ่ กคนในสถานพยาบาลจะต ้องสวมใส่หน้ากากผ่าตัดทางการแพทย ์ 1. เจ ้าหน้าทีทุ ่ กคนในแผนกฉุ กเฉิ น แผนกโรคติดเชือส ้ าหร ับผู ้ป่ วยนอก 2. เจ ้าหน้าทีทุ แผนกดูแลระบบทางเดินหายใจสาหร ับผู ้ป่ วยนอก แผนกโอษฐวิทยาหรือห ้องตรวจส่องกล ้อง (เช่น การส่องกล ้องทางเดินอาหาร การส่องกล ้องตรวจหลอดลม การส่องกล ้องตรวจกล่องเสียง เป็ นต ้น) ่ จะต ้องเปลียนจากหน้ ากากผ่าตัดมาใช ้หน้ากากอนามัยทางการแพทย ์ (N95) ตามข ้อมูลการป้ องกันระดับ 1 ่ 3. เจ ้าหน้าทีจะต ้องสวมใส่อุปกรณ์ปกป้ องใบหน้าตามข ้อมูลการป้ องกันระดับ 2 ่ ่ วอย่างจากระบบทางเดินหายใจของผู ้ป่ วยต ้องสงสัย/ยืนยันการติดเชือ้ ในขณะทีทาการเก็บสิงตั

7

IV. ระเบียบการปฏิบต ั งิ านในโรงพยาบาลระหว่างการระบาดของโรคโควิด -19 1. คาแนะนาในการสวมใส่และถอดอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (Personal ่ ดการผู ้ป่ วยโรคโควิด-19 Protective Equipment หรือ PPE) เพือจั

1. อันดับแรก สวมชุดและรองเท้าปฏิบตั งิ านแบบพิเศษ

7. สวมถุงมือยาง แบบใช้แล้วทิง้

6. สวมแว่นตาและ ชุดป้ องกัน

2. ล้างมือ

8. สวมใส่เสร็จเรียบร้อย

5. สวมถุงมือยาง/ยางไนไทรล์ แบบใช้แล้วทิง้ ด้านใน

3. สวมหมวกผ่าตัด แบบใช้แล้วทิง้

4. สวมหน้ากากอนามัย ทางการแพทย์ (N95)

ระเบียบในการสวมใส PPE: สวมชุดและรองเท ้าปฏิบต ั งิ านแบบพิเศษ → ล ้างมือ → สวมหมวกผ่าตัดแบบใช ้แล ้วทิง้ → ้ ้านใน → สวมหน้ากากอนามัยทางการแพทย ์ (N95) → สวมถุงมือยาง/ยางไนไทรล ์แบบใช ้แล ้วทิงด สวมแว่นตาและชุดป้ องกัน (หมายเหตุ: ถ ้าสวมใส่ชด ุ ป้ องกันโดยไม่ใส่ทคลุ ี่ มเท ้า ่ มรองเท ้าบูทแบบกันนาแยกต่ ้ ้ โปรดสวมทีคลุ างหากด ้วย สวมชุดคลุมป้ องกันการติดเชือแบบใช ้แล ้วทิง้ (ในกรณี ทจี่ าเป็ นในโซนปฏิบต ั งิ านบางโซน) และอุปกรณ์ป้องกันใบหน้า/อุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจแบบกรองอากาศ ้ ้านนอก (ในกรณี ทจี่ าเป็ นในโซนปฏิบต ั งิ านบางโซน) → ใส่ถูกมือยางแบบใช ้แล ้วทิงด

8

1. ใส่ถุงมือคูใ่ หม่ แทนถุงมือด้านนอกทีถ ่ อดไป

6. ถอดถุงมือยาง แบบใช้แล้วทิง้ ด้านในออก

2. ถอดชุดป้ องกัน พร้อมกับถุงมือด้านนอก

7. ถอดเสร็จเรียบร้อย

3. ถอดแว่นตา

5. ถอดหมวก

4. ถอดหน้ากาก

ระเบียบในการถอด PPE: ่ ้ วด ้านนอกของมือทังสองข ้ ล ้างมือและล ้างคราบของเหลว/เลือดทีมองเห็ นได ้ออกจากพืนผิ ้าง → ่ ล ้างมือและใส่ถุงมือคูม ่ อ ื ใหม่แทนถุงมือด ้านนอกทีถอดออกไป → ถอดอุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจแบบกรองอากาศ หรือหน้ากาก/หน้ากากแบบเต็มใบหน้าประเภทกรองอากาศในตัว (ในกรณี ทใช ี่ ้) → ล ้างมือ → ้ ถอดชุดคลุมแบบใช ้แล ้วทิงพร ้อมถุงมือด ้านนอก (ในกรณี ทใช ี่ ้) → ล ้างมือและสวมถุงมือด ้านนอก → ้ ถอดหมายเลข ่ เข ้าพืนที ① → ล ้างมือและถอดชุดป้ องกันออกพร ้อมถุงมือด ้านนอก (สาหร ับถุงมือและชุดป้ องกัน ่ ว้ นลงมา) (หมายเหตุ: ในกรณี ทมี ่ มร ้องเท ้าบูทแบบกันน้า ให ้ถอดออกมา) → ให ้กลับด ้านในขณะทีม ี่ การใช ้ทีคลุ ้ ถอดหมายเลข ่ ล ้างมือ → เข ้าพืนที ② → ล ้างมือและถอดแว่นตา → ล ้างมือและถอดหน้ากาก → ้ ้านใน → ล ้างมือและถอดหมวก → ล ้างมือและถอดถุงมือยางแบบใช ้แล ้วทิงด ้ ถอดหมายเลข ่ ่ ่ ล ้างมือแล ้วออกจากเข ้าพืนที ② → ล ้างมือ อาบน้า สวมชุดทีสะอาดและเข ้าสู่พนที ื ้ ปลอดเชื อ้

9

้ ้ าหรับพืนที ้ แยกโรคผู ่ 2. ขันตอนการฆ่ าเชือส ้ป่ วยโควิด-19 ้ าหร ับพืนและผนั ้ 2.1 การฆ่าเชือส ง (1) ่ ่ ้ ้ ต ้องทาความสะอาดสิงสกปรกที มองเห็ นได ้ออกให ้หมดก่อนทาการฆ่าเชือและด าเนิ นการตามขันตอนการก าจัดหยดเลื อดและของเหลวจากร่างกาย ้ พื ่ นและผนั ้ ้ มี ่ คลอรีน 1,000 มก./ลิตรเป็ นส่วนประกอบ ด ้วยการถูพน (2) ฆ่าเชือที งด ้วยสารฆ่าเชือที ื ้ พ่นสเปรย ์ หรือเช็ดทาความสะอาด ้ างน้อย 30 นาที (3) ตรวจสอบให ้แน่ ใจว่ามีการดาเนิ นการฆ่าเชืออย่ ้ ้ั อวันและทาขันตอนนี ้ ้ าทุ ้ กครงที ้ั มี ่ การปนเปื ้ อน (4) ดาเนิ นการฆ่าเชือสามคร งต่ ซ

้ ้ ววัตถุ 2.2 การฆ่าเชือบนพื นผิ (1) ่ ่ ้ ้ ควรทาความสะอาดสิงสกปรกที มองเห็ นได ้ออกให ้หมดก่อนทาการฆ่าเชือและด าเนิ นการตามขันตอนการก าจัดหยดเลื อดและของเหลวจากร่างกาย ้ ววัตถุด ้วยสารฆ่าเชือที ้ มี ่ คลอรีน 1,000 มก./ลิตร เป็ นส่วนประกอบ หรือเช็ดด ้วยคลอรีนออกฤทธิ ์ รอ 30 (2) เช็ดพืนผิ ้ ้ ้ ้ กครงที ่ ยว่ามีการปนเปื ้ อน) นาที แล ้วล ้างด ้วยนาสะอาด ดาเนิ นการตามขันตอนการฆ่ าเชือสามคร งต่ ั้ อวัน (ทาซาทุ ั้ สงสั ่ ่ การปนเปื ้ อนมากกว่า (3) เช็ดส่วนทีสะอาดกว่ าก่อน แล ้วจึงเช็ดส่วนทีมี ่ ้ ววัตถุส่วนทีไม่ ่ ถูกสัมผัสบ่อย แล ้วจึงเช็ดพืนผิ ้ ววัตถุทถู โดยก่อนอืนให ้เช็ดพืนผิ ี่ กสัมผัสบ่อยๆ ่ ดพืนผิ ้ ววัตถุสะอาดแล ้ว ให ้เปลียนเป็ ่ (เมือเช็ นผ ้าเช็ดผืนใหม่)

้ 2.3 การฆ่าเชือทางอากาศ (1) ่ ่ ้ ่ มนุ ษย ์ใช ้งาน สามารถใช ้เครืองฟอกอากาศและเปิ ดใช ้งานอย่างต่อเนื่ องเพือการฆ่ าเชือทางอากาศในสภาพแวดล ้อมทีมี ่ ่ั (2) หากไม่มเี ครืองฟอกอากาศ ให ้ใช ้โคมไฟแสงอัลตราไวโอเลตเป็ นเวลา 1 ชวโมงในแต่ ละครง้ั ้ ้ ้ั อวัน ดาเนิ นการตามขันตอนนี สามคร งต่

่ 2.4 การกาจัดอุจจาระและสิงปฏิ กูล ่ งออกไปยังระบบการระบายน้าสาธารณะ (1) ก่อนทีจะส่ ้ จจาระและสิงปฏิ ่ ่ สารคลอรีน (สาหร ับการดาเนิ นการขันเริ ้ มต ่ ้น จะต ้องมีการฆ่าเชืออุ กล ู ด ้วยการใช ้น้ายาทีมี ์ ้ ่ คลอรีนออกฤทธิต ้องมากกว่า 40 มก./ลิตร) ตรวจสอบให ้แน่ ใจการฆ่าเชือใช ้เวลาอย่างน้อย 1.5 ชวโมง ั ่ ่ าเชือแล ้ ้วควรมีความเข ้มข ้นถึง 10 มก./ลิตร (2) ค่าคลอรีนคงเหลือในสิงปฏิ กูลทีฆ่

10

้ 3. ขันตอนการก าจัดหยดเลือด/ของเหลวในผู ้ป่ วยโควิด-19 3.1 สาหร ับหยดเลือด/ของเหลวจากร่างกายในปริมาณน้อย (น้อยกว่า 10 มล.) ้ มี ่ คลอรีนเป็ นส่วนประกอบ (มีคลอรีนออกฤทธิ ์ (1) ทางเลือกที่ 1: ควรคลุมหยดของเหลวด ้วยผ ้าชุบสารฆ่าเชือที 5,000 มก./ลิตร) และค่อยๆ นาผ ้าออก ้ ววัตถุสองครงด ้ั ้วยผ ้าชุบสารฆ่าเชือที ้ มี ่ คลอรีนเป็ นส่วนประกอบ (มีคลอรีนออกฤทธิ ์ 500 จากนั้นควรเช็ดพืนผิ มก./ลิตร) ้ ้ เช่น ผ ้าก๊อซ กระดาษเช็ด ฯลฯ (2) ทางเลือกที่ 2: ค่อยๆ เช็ดหยดของเหลวออกด ้วยวัสดุดูดซับน้าแบบทิงได ้ มี ่ คลอรีน 5,000 มก./ลิตรเป็ นส่วนประกอบ โดยแช่ในสารฆ่าเชือที

3.2 สาหร ับหยดเลือด/ของเหลวจากร่างกายในปริมาณมาก (มากกว่า 10 มล.) ่ ่ ่ (1) ก่อนอืนให ้วางเครืองหมายเพื อระบุ ว่ามีหยดของเหลวอยู่ ้ ่ บายด ้านล่าง (2) ดาเนิ นการตามขันตอนการจ ากัดในทางเลือกที่ 1 หรือ 2 ตามทีอธิ ่ ดซับน้าได ้ (มีกรดเปอร ์ออกซิแอซีตก ่ ① ทางเลือกที่ 1: ใช ้ผ ้าสะอาดทีดู ิ ทีสามารถดู ดซับของเหลว 1 ลิตรดูดซับของเหลว 1 ลิตรต่อผ ้าหนึ่ งผืน) ดูดซับหยดของเหลวนั้นเป็ นเวลา 30 นาที ่ ้ อนหลังจากนาสิงปนเปื ่ ้อนออกแล ้ว แล ้วทาความสะอาดบริเวณทีปนเปื ② ทางเลือกที่ 2: ้ ละลายผงฆ่ ่ ้ อผงฟอกสีคลุมหยดของเหลวไว ้ทังหมดหรื ้ ้ ้ ใช ้วัสดุดูดซับนาที าเชือหรื อคลุมด ้วยวัสดุดด ู ซับน้าแบบทิงได ้ มี ่ คลอรีน 10,000 มก./ลิตรเป็ นส่วนประกอบลงบนวัสดุดด แล ้วเทสารฆ่าเชือที ู ซับนา้ ่ ้องทาการฆ่าเชือระดั ้ ้ ้อย่างน้อย 30 นาที (หรือคลุมด ้วยผ ้าแห ้งทีจะต บสูง) ทิงไว แล ้วจึงเช็ดหยดของเหลวออกอย่างระมัดระวัง ่ อาเจียน ฯลฯ จากผู ้ป่ วยจะต ้องเก็บรวบรวมใส่ในภาชนะพิเศษและฆ่าเชือเป็ ้ นเวลา 2 (3) อุจจาระ, สารคัดหลัง, ่ั ้ มี ่ คลอรีน 20,000 มก./ลิตรเป็ นส่วนประกอบในสัดส่วนหยดของเหลวต่อสารฆ่าเชือที ้ ่ 1:2 ชวโมงด ้วยสารฆ่าเชือที ้ นผิ ้ วของบริเวณหรือวัตถุทมี (4) หลังจากทาความสะอาดหยดของเหลวออกแล ้ว ให ้ฆ่าเชือพื ี่ การปนเปื ้ อน ่ สงปนเปื ้ อนสามารถแช่และฆ่าเชือด ้ ้วยสารฆ่าเชือที ้ มี ่ คลอรีน 5,000 มก./ลิตรเป็ นส่วนประกอบเป็ นเวลา (5) ภาชนะทีใส่ ิ่ 30 นาที แล ้วล ้าทาความสะอาด ่ ้ อนทีเก็ ่ บรวบรวมควรถูกกาจัดเป็ นของเสียทางการแพทย ์ (6) สิงปนเปื ่ ่ ้แล ้วควรใส่ไว ้ในถุงขยะสองชนและก (7) สิงของที ใช ั้ าจัดเป็ นของเสียทางการแพทย ์

11

้ ปกรณ์ทางการแพทย ์แบบใช ้ซาได ้ ้ทีเกี ่ ยวข ่ 4. การฆ่าเชืออุ ้องกับ COVID-19 ้ ่ 4.1 การฆ่าเชือหน้ ากากกรองอากาศชนิ ดมีเครืองเป่ าอากาศ ่ หน้ากากกรองอากาศชนิ ดมีเครืองเป่ าอากาศ หมวกครอบ

มอเตอร ์และสาย

้ วแบตเตอรี่ พืนผิ

อนุ ภาค กล่องแผ่นกรอง

ท่อช่วยหายใจ

อย่าถอดกล่องแผ่นกรอง

้ มี ่ คลอรีน 1,000 มก./ลิตรเป็ นส่วนประกอบซาๆ ้ เช็ดส่วนต่างๆ ด ้วยสารฆ่าเชือที ้ างานเป็ นเวลา 30 นาที และปล่อยให ้สารฆ่าเชือท

้ เช็ดทุกส่วนซาๆ ่ งด ้วยผ ้านุ่ มชุบของเหลวสาหร ับทาความสะอาด (น้าสะอาด) และทัวถึ

้ มี ่ คลอรี แช่สารฆ่ าเชือที น 1,000 มก./ลิตรเป็ นส่วนประก อบเป็ นเวลา 30 นาที

ล ้างด ้วย น้าสะอาด

้ วนต่างๆ แห ้งและใส่ในถุงซิปล็อคสาหร ับการใช ้งานในอนาคต ปล่อยให ้ชินส่

หมายเหตุ: อย่าให ้ของเหลวซึม เข ้าไปในส่วนช่องระ บายหลักหรือมอเต อร ์

หมายเหตุ: ่ ดห โปรดใช ้ความระมัดระวังเมือเช็ ่ อยู ่ ด น้าสัมผัสของแบตเตอรีที ่ ้านใ ต ้มอเตอร ์ อย่าแตะหน้าสัมผัสของแบตเตอรี่ โดยตรง ้ ้งส ตรวจสอบให ้แน่ ใจว่าส่วนนี แห ่ นิ ทก่อนทีจะใช ้หรือจัดเก็บต่อไป

หมายเหตุ: อย่าแตะส่วนประกอบแผ่นกรอ ่ าความสะอาดพืนผิ ้ วด ้า งเมือท นนอก ่ เปลียนส่ วนประกอบแผ่นกรอง ตามคาแนะนาของผลิตภัณฑ ์

้ ้ าหร ับหมวกครอบป้ องกันทีอธิ ่ บายข ้างต ้นเป็ นขันตอนส ้ ้ ้เท่านั้น หมายเหตุ: ขันตอนการฆ่ าเชือส าหร ับแบบใช ้ซาได ้ (ไม่รวมถึงหมวกครอบป้ องกันแบบใช ้แล ้วทิง)

12 4.2 ้ ้ าหร ับเครืองมื ่ อส่องกล ้องระบบทางเดินอาหารและเครืองมื ่ อตรวจสอบหลอด ขันตอนการท าความสะอาดและการฆ่าเชือส ลม ่ อส่องกล ้องและวาล ์วแบบใช ้ซาได ้ ้ในกรดเปอร ์ออกซิแอซีตก (1) แช่เครืองมื ิ 0.23% ้ ่ (ตรวจสอบยืนยันความเข ้มข ้นของสารฆ่าเชือก่อนใช ้เพือให ้แน่ ใจว่ามีประสิทธิภาพ) ่ ่ อสองกล ้อง ฉี ดน้ายากรดเปอร ์ออกซิแอซีตก (2) เชือมต่ อสายส่องกล ้องของแต่ละช่องของเครืองมื ิ 0.23% ลงในสายโดยใช ้กระบอกฉี ดยา 50 มล. จนกว่าจะเต็ม แล ้วรอ 5 นาที (3) ่ อส่องกล ้องด ้วยแปลงทาความสะอาดพิเศษแบบใช ้ ถอดสายส่องกล ้องออกและล ้างส่วนเว ้าและวาล ์วแต่ละตัวของเครืองมื แล ้วทิง้ ่ อแกว่งอัลตร ้าโซนิ คทีมี ่ เอนไซม ์เพือแกว่ ่ (4) วางวาล ์วในเครืองมื งวาล ์วไปมา ่ ่ เชือมต่อสายส่องกล ้องของแต่ละช่องเข ้ากับเครืองมือส่องกล ้อง ฉี ดกรดเปอร ์ออกซิแอซีตก ิ 0.23% ่ ลงในสายโดยใช ้กระบอกฉี ดยา 50 มล. และฉี ดล ้างสายอย่างต่อเนื องเป็ นเวลา 5 นาที ่ าให ้แห ้งเป็ นเวลา 1 นาที ฉี ดอากาศเข ้าไปเพือท (5) ฉี ดน้าสะอาดลงในสายใช ้กระบอกฉี ดยา 50 มล. และฉี ดล ้างสายอย่างต่อเนื่องเป็ นเวลา 3 นาที ่ าให ้แห ้งเป็ นเวลา 1 นาที ฉี ดอากาศเข ้าไปเพือท ่ั ่ อส่องกล ้อง (6) ทาการทดสอบการรวของเครื องมื ่ ้างและฆ่าเชือเครื ้ ่ อส่องกล ้องอัตโนมัติ ตังระดั ้ ้ นระดับสูง (7) ใส่ในเครืองล องมื บการฆ่าเชือเป็ ้ อด ่ าเนิ นการสเตอริไลซ ์ด ้วยเอทิลน (8) ส่งอุปกรณ์ไปยังศูนย ์ฆ่าเชือเพื ี ออกไซด ์

้ ้อืนๆ ่ 4.3 การเตรียมการบาบัดสาหร ับอุปกรณ์ทางการแพทย ์แบบใช ้ซาได ้ อนทีมองเห็ ่ ้ มี ่ คลอรีน 1,000 (1) หากไม่มส ี งปนเเปื ิ่ นได ้ ให ้แช่อุปกรณ์ในสารฆ่าเชือที มก./ลิตรเป็ นส่วนประกอบไว ้อย่างน้อย 30 นาที ้ อนทีมองเห็ ่ ้ มี ่ คลอรีน 5,000 (2) หากมีสงปนเเปื ิ่ นได ้ ให ้แช่อุปกรณ์ในสารฆ่าเชือที มก./ลิตรเป็ นส่วนประกอบไว ้อย่างน้อย 30 นาที (3) หลังทาให ้แห ้ง ให ้บรรจุและผนึ กอุปกรณ์ จากนั้นส่งไปยังศูนย ์ฆ่าเชือ้

้ ้ าหรับเสือผ ้ ้าทีติ ่ ดเชือของผู ้ ่ ้องสงสัยหรือผู ้ป่ วยทียื ่ นยันแ 5. ขันตอนการฆ่ าเชือส ้ป่ วยทีต ล ้ว ้ ้าทีติ ่ ดเชือ้ 5.1 เสือผ ้ ้า ผ ้าปูทนอน ่ ้ป่ วยใช ้ (1) เสือผ ี่ ผ ้าคลุมเตียงและปลอกหมอนทีผู

13 (2) ผ ้าม่านรอบเตียงหอผู ้ป่ วย ้ าหร ับการทาความสะอาดสภาพแวดล ้อม (3) ผ ้าทาความสะอาดพืนส

5.2 วิธก ี ารเก็บรวบรวม ้ ้ ้าในถุงพลาสติกทีสามารถละลายได ่ (1) ขันแรกให ้บรรจุเสือผ ้ด ้วยน้าแบบใช ้แล ้วทิง้ และผนึ กถุงด ้วยสายร ัด ้ ่ (2) จากนั้นบรรจุถุงนี ในถุ งพลาสติกอีกถุง และผนึ กถุงด ้วยสายร ัดด ้วยเงือนรู ปคอห่าน ้ ดท ้าย ให ้บรรจุถุงพลาสติกในถุงผ ้าสีเหลือง และผนึ กถุงด ้วยสายร ัด (3) ขันสุ ้ เศษและชือแผนก ่ (4) แปะป้ ายกากับการติดเชือพิ ส่งถุงไปยังห ้องซักรีด 5.3 การจัดเก็บและการซัก ้ ้าทีติ ่ ดเชือควรแยกจากเสื ้ ้ ้าทีติ ่ ดเชืออื ้ นๆ ่ (ทีไม่ ่ ใช่โควิด-19) และซักในเครืองซั ่ กผ ้าเฉพาะ (1) เสือผ อผ ้ อผ ้ ้าเหล่านี ด ้ ้วยสารฆ่าเชือที ้ มี ่ คลอรีนเป็ นส่วนประกอบที่ 90oC เป็ นเวลาอย่างน้อย 30 นาที (2) ซักและฆ่าเชือเสื

้ ่ อขนส่ง 5.4 การฆ่าเชือเครื องมื ่ อขนส่งพิเศษเพือขนส่ ่ ้ ้าติดเชือโดยเฉพาะ ้ (1) ควรใช ้เครืองมื งเสือผ ่ อดังกล่าวควรได ้ร ับการฆ่าเชือทั ้ นทีทก ้ั ใช ่ ้เพือขนส่ ่ ้ ้าติดเชือ้ (2) เครืองมื ุ ครงที งเสือผ ่ อขนส่งด ้วยสารฆ่าเชือที ้ มี ่ คลอรีนเป็ นส่วนประกอบ (มีคลอรีนออกฤทธิ ์ 1,000 มก./ลิตร) (3) ควรเช็ดเครืองมื ้ ้ายาฆ่าเชือไว ่ ้ 30 นาทีกอ ่ ่ อให ้สะอาดด ้วยน้าสะอาด ทิงน ่ นทีจะเช็ ดเครืองมื

้ ่ ยวข ่ 6. ขันตอนการจ ากัดของเสียทางการแพทย ์ทีเกี ้องกับโควิด-19 ่ ดจากผู ้ป่ วยต ้องสงสัยหรือทียื ่ นยันแล ้วจะต ้องจากัดเป็ นของเสียทางการแพทย ์ (1) ของเสียทีเกิ ่ (2) ใส่ของเสียทางการแพทย ์ในถุงใส่ของเสียทางการแพทย ์สองชน้ั ผนึ กถุงด ้วยสายร ัดโดยผูกด ้วยเงือนรู ปคอห่าน ้ ่ และฉี ดสเปรย ์ถุงด ้วยสารฆ่าเชือทีมีคลอรีน 1,000 มก./ลิตรเป็ นส่วนประกอบ ้ มี ่ คลอรีน 1,000 (3) วางวัตถุมค ี มในกล่องพลาสติกพิเศษ ผนึ กกล่อง และฉี ดสเปรย ์กล่องด ้วยสารฆ่าเชือที มก./ลิตรเป็ นส่วนประกอบ ่ ้ เศษ ผนึ กกล่องให ้แน่ น (4) ใส่ของเสียทีบรรจุ ถุงแล ้วในกล่องขนย ้ายของเสียทางการแพทย ์ ติดป้ ายกากับการติดเชือพิ และขนย ้ายกล่อง ่ั ่ ตามเวลาทีก ่ าหนด (5) ขนย ้ายของเสียไปยังจุดจัดเก็บชวคราวส าหร ับของเสียทางการแพทย ์โดยไปตามเส ้นทางทีระบุ ่ ่ ก ่ าหนด และจัดเก็บของเสียแยกต่างหากทีสถานที ที ้ ่ ้ร ับการอนุ มต (6) ควรเก็บรวบรวมของเสียทางการแพทย ์และกาจัดทิงโดยผู ้ให ้บริการกาจัดของเสียทางการแพทย ์ทีได ั ิ

14

้ ่ 7. ขันตอนส าหรับการดาเนิ นการแก ้ไขกรณี ความเสียงจากการปฏิ บต ั งิ านกับโควิด-19 กรณี เกิดความเสีย่ งจากการปฏิบตั งิ านทีเ่ กีย่ วข้องกับโควิด-19

ความเสีย่ งขอ งผิวหนังทีไ่ ม่ มีการฉี กขาด

ความเสีย่ งของผิ วหนังทีเ่ ป็ นแผ ล

เช็ดสิง่ ปนเปื้ อนออกด้วยกระ ดาษชาระสะอาดหรือผ้าก๊อ ซ แล้วทาไอโอโดฟอร์ 0.5% หรือแอลกอฮอล์ 75% ลงบนผิว ปล่อยให้ยาฆ่าเชื้อทางานอย่ างน้อย 3 นาที แล้วฉี ดล้างให้ท่วั ด้วยน้าไห ล

การสัมผัสเยือ ่ เมือ ก เช่น ดวงตา

ฉี ดล้างด้วยด้วย น้าเกลือหรือไอโ อโดฟอร์ 0.05% ปริมาณมากเพื่อ การฆ่าเชื้อ

วัตถุแหลมคม การบาดเจ็บ

บีบเลือดออกโดยเริม ่ จากด้ านโคนแล้วค่อยไปด้านปล าย → ฉี ดแผลด้วยน้าไหล → ฆ่าเชื้อด้วยแอลกอฮอล์ 75% หรือไอโอโดฟอร์ 0.5%

การสัมผัสส่วนระบบทา งเดินหายใจโดยตรง

ออกจากพื้นทีแ ่ ยกโรคทั นที กลัว้ ปากด้วยน้าเกลือหรื อไอโอโดฟอร์ 0.05% ปริมาณมาก จุม ่ ก้านพันสาลีในแอลก อฮอล์ 75% และเช็ดเป็ นวงกลมรอบ โพรงจมูก

อพยพจากพื้นทีแ ่ ยกโรคและเข้าสูห ่ อ ้ งแยกโรคทีก ่ าหนด

รายงานต่อแผนกทีเ่ กีย่ วข้อง

แยกและสังเกตการณ์ ผท ู้ ม ี่ ค ี วามเสีย่ งจากการเปิ ดเผยผิวหนังส่วนอืน ่ ทีไ่ ม่ใช่ผวิ หนังทีไ่ ม่มีการฉี กข าดเป็ นเวลา 14 วัน ในกรณีทม ี่ ีอาหาร ให้รายงานแผนกทีเ่ กีย่ วข้องทันที

่ (1) ความเสียงจากการเปิ ดเผยผิวหนัง: ผิวหนังถูกปนเปื ้ อนโดยตรงจากของเหลวจากร่างกายปริมาณมาก รวมถึงเลือด สารคัดหลัง่ หรืออุจจาระจากผู ้ป่ วย ่ ่ อก: เยือเมื ่ อก เช่น (2) ความเสียงจากการเปิ ดเผยเยือเมื ดวงตาและระบบทางเดินหายใจถูกปนเปื ้ อนโดยตรงจากของเหลวจากร่างกาย รวมถึงเลือด สารคัดหลัง่ หรืออุจจาระจากผู ้ป่ วย ่ มผัสโดยตรงกับของเหลวจากร่างกาย เลือด (3) การบาดเจ็บจากวัตถุแหลมคม: การเจาะร่างกายด ้วยวัตถุแหลมคมทีสั สารคัดหลัง่ หรืออุจจาระจากผู ้ป่ วย ่ นยันแล ้ว (4) การสัมผัสส่วนระบบทางเดินหายใจโดยตรง: การถอดหน้ากาก โดยเปิ ดเผยส่วนปากหรือจมูกต่อผู ้ป่ วยทียื ่ สวมหน้ากาก (ห่าง 1 เมตร) ทีไม่

15

้ 8. การผ่าตัดสาหรับผู ้ป่ วยต ้องสงสัยหรือยืนยันการติดเชือแล ้ว 8.1 ข ้อกาหนดสาหร ับห ้องผ่าตัดและอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลของเจ ้าหน้าที่ ่ นห ้องแรงดันลบ ตรวจสอบอุณหภูมิ ความชืน้ และความกดอากาศในห ้องผ่าตัด (1) จัดให ้ผู ้ป่ วยอยู่ในห ้องผ่าตัดทีเป็ ้ ่ ้ (2) เตรียมของทีจ่ าเป็ นทังหมดส าหร ับการผ่าตัดและใช ้สิงของแบบใช ้แล ้วทิงในการผ่ าตัด หากทาได ้ ่ ท ่ าการผ่าตัดทังหมด ้ (3) เจ ้าหน้าทีที (รวมถึงศัลยแพทย ์ วิสญ ั ญีแพทย ์ พยาบาลทีล่ ้างมือ ่ ่ และหัวหน้าพยาบาลในห ้องผ่าตัด) ควรสวมอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลในห ้องคันกลางก่ อนทีจะเข ้าสู่ห ้องผ่าตัด: ้ สวมหมวกสองชน, ั หน้ากากป้ องกันทางการแพทย ์ (N95), แว่นทางการแพทย ์, ชุดป้ องกันทางการแพทย ์, ่ ่ ทีคลุมรองเท ้า, ถุงมือยาง และหน้ากากกรองอากาศชนิ ดมีเครืองเป่ าอากาศ ้ (4) ศัลยแพทย ์และพยาบาลล ้างมือควรสวมชุดผ่าตัดปลอดเชือแบบใช ้แล ้วทิง้ ้ มเติ ่ มจากส่วนของอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลทีกล่ ่ าวไว ้ข ้างต ้น และถุงมือปลอดเชือเพิ ้ ้ (5) ผู ้ป่ วยควรสวมหมวกแบบใช ้แล ้วทิงและหน้ ากากแบบใช ้แล ้วทิงตามสถานการณ์ ่ ่ งสิงของจากพื ่ ้ คั ่ นกลางไปยั ่ (6) หัวหน้าพยาบาลในห ้องคันกลางมี หน้าทีส่ นที งห ้องผ่าตัดแรงดันลบ ่ (7) ในระหว่างการผ่าตัด ห ้องคันกลางและห ้องผ่าตัดจะถูกปิ ด ่ ้องผ่าตัดมีแรงดันลบเท่านั้น และจะดาเนิ นการผ่าตัดเฉพาะเมือห ่ (8) บุคคลไม่เกียวข ้องต ้องถูกแยกไม่เข ้าไปยังห ้องผ่าตัด

้ ้ นสุ ้ ดท ้าย 8.2 ขันตอนส าหร ับการฆ่าเชือขั ่ ยวข ่ (1) ของเสียทางการแพทย ์ต ้องถูกกาจัดเป็ นของเสียทางการแพทย ์ทีเกี ้องกับโควิด-19 (2) ่ ้ซาได ้ ้ต ้องถูกฆ่าเชือตามขั ้ ้ ้ าหร ับอุปกรณ์ทางการแพทย ์แบบใช ้ซาได ้ ้ทีเกี ่ ่ อุปกรณ์ทางการแพทย ์ทีใช นตอนการฆ่ าเชือส ยวข ้องกับ SARS-CoV-2 ้ ้าทางการแพทย ์ต ้องถูกฆ่าเชือและก ้ ้ ้ ้ าหร ับเสือผ ้ ้าติดเชือที ้ เกี ่ ยวข ่ (3) เสือผ าจัดทิงตามขั นตอนการฆ่ าเชือส ้องกับ SARS-CoV-2 ้ วของวัตถุ (เครืองมื ่ อและอุปกรณ์ รวมถึงโต๊ะวางอุปกรณ์ โต๊ะผ่าตัด เตียงผ่าตัด ฯลฯ) (4) พืนผิ ่ ้ อนทีเป็ ่ นเลือด/ของเหลวจากร่างกายทีมองเห็ ่ ① ต ้องทาความสะอาดสิงปนเปื นได ้ออกให ้หมดก่อนทาการฆ่าเชือ้ ้ (ดาเนิ นการตามขันตอนการก าจัดหยดเลือดและของเหลวจากร่างกาย) ้ วทังหมดด ้ ้ มี ่ คลอรีนออกฤทธิ ์ 1,000 มก./ลิตรเป็ นส่วนประกอบ ② ต ้องเช็ดพืนผิ ้วยสารฆ่าเชือที ้ างานเป็ นเวลา 30 นาที และปล่อยให ้สารฆ่าเชือท ้ (5) พืนและผนั ง:

16 ่ ้ อนทีเป็ ่ นเลือด/ของเหลวจากร่างกายทีมองเห็ ่ ① ต ้องทาความสะอาดสิงปนเปื นได ้ออกให ้หมดก่อนทาการฆ่าเชือ้ ้ (ดาเนิ นการตามขันตอนการก าจัดหยดเลือดและของเหลวจากร่างกาย) ้ วทังหมดด ้ ้ มี ่ คลอรีนออกฤทธิ ์ 1,000 มก./ลิตรเป็ นส่วนประกอบ ② ต ้องเช็ดพืนผิ ้วยสารฆ่าเชือที ้ างานเป็ นเวลา 30 นาที และปล่อยให ้สารฆ่าเชือท (6) อากาศภายในอาคาร: ปิ ดชุดพัดลมกรองอากาศ (FFU) ้ ่ั ฆ่าเชือในอากาศโดยการฉายร ังสีด ้วยโคมไฟแสงอัลตราไวโอเลตอย่างน้อย 1 ชวโมง เปิ ด FFU ่ ่ั เพือฟอกอากาศโดยอั ตโนมัตอิ ย่างน้อย 2 ชวโมง

้ 9. ขันตอนส าหรับการจัดการกับศพผู ้ป่ วยต ้องสงสัยหรือ ่ นยันการติดเชือ้ ผู ้ป่ วยทียื ่ ้องแน่ ใจว่าตนได ้ร ับการปกป้ องอย่างเต็มทีด ่ ้วยชุดทางาน (1) อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลสาหร ับเจ ้าหน้าที:่ เจ ้าหน้าทีต หมวกผ่าตัดแบบใช ้แล ้วทิง้ ถุงมือแบบใช ้แล ้วทิง้ ถุงมือยางอย่างหนาขนาดยาว ชุดป้ องกันทางการแพทย ์แบบใช ้แล ้วทิง้ ่ หน้ากากป้ องกันทางการแพทย ์ (N95) หรือหน้ากากกรองอากาศชนิ ดมีเครืองเป่ าอากาศ (PAPRs) ่ มรองเท ้ากันนา้ ผ ้ากันเปื ้ อนกันน้า หน้ากากป้ องกันการกระเด็น รองเท ้าทางานหรือรองเท ้าบูต ๊ ยาง ทีคลุ ้ หรือเสือคลุ มกันน้า ฯลฯ ่ ดหรือบาดแผลทีผู ่ ้ป่ วยอาจมี เช่น ปาก จมูก หู ทวารหนัก และช่องผ่าตัดหลอดลม (2) การจัดการศพ: เติมส่วนทีเปิ ้ มี ่ คลอรีน 3,000-5,000 โดยใช ้ก ้อนสาลีหรือผ ้าก๊อซชุบสารฆ่าเชือที มก./ลิตรเป็ นส่วนประกอบหรือกรดเปอร ์ออกซิแอซีตก ิ 0.5% ้ั แช่ ่ ด ้วยยาฆ่าเชือ้ (3) การห่อศพ: ห่อศพด ้วยผ ้าสองชนที ้ั มี ่ การผนึ กและป้ องกันการรวและชุ ่ั ้ มี ่ คลอรีนเป็ นส่วนประกอบ และบรรจุในผ ้าห่อศพสองชนที บด ้วยสารฆ่าเชือที ่ ่ ้ ปนเปื ่ ้ อนไปยังลิฟต ์พิเศษ (4) ศพจะถูกเคลือนย ้ายโดยเจ ้าหน้าทีในหอผู ้ป่ วยแยกโรคของโรงพยาบาลผ่านทางพืนที ่ ่ ก ่ าหนดสาหร ับการฌาปนกิจด ้วยพาหนะพิเศษโดยเร็วทีสุ ่ ด ออกจากหอผู ้ป่ วย แล ้วตรงไปทีสถานที ที ้ นสุ ้ ดท ้าย: ดาเนิ นการฆ่าเชือขั ้ นสุ ้ ดท ้ายในหอผู ้ป่ วยและลิฟต ์ (5) การฆ่าเชือขั

V. การสนับสนุ นด ้านดิจท ิ ลั สาหร ับการป้ องกันและควบคุมการระบาด ่ ้ ่ ้ป่ วยมาเข ้ารับบริการทางการแพท 1. ลดความเสียงของการติ ดเชือในโรงพยาบาลเมื อผู ย์ ่ ่ (1) แนะนาให ้คนทัวไปทราบเกี ยวกั บช่องทางการร ับบริการกรณี ไม่เร่งด่วน เช่น การร ักษาโรคร ้ายแรงทางออนไลน์ ่ ่ ้ วยลดความเสียงของการติ ่ ้ เพือลดจานวนผู ้มาทีสถานพยาบาล การทาเช่นนี จะช่ ดเชือในโรงพยาบาล

17 ่ ้องไปทีสถานพยาบาลควรนั ่ (2) ผู ้ป่ วยทีต ดหมายผ่านช่องทางต่างๆ รวมถึงพอร ์ทัลอินเทอร ์เน็ ต ่ ่ ่ ้องไปถึง มาตรการการป้ องกัน ซึงจะให ้คาแนะนาทีจ่ าเป็ นเกียวกั บการเดินทาง การจอดรถ เวลาทีต ข ้อมูลการคัดแยกผู ้ป่ วย การนาทางภายในอาคาร ฯลฯ ้ ่ ่ รวบรวมข ้อมูลทังหมดเกี ยวกั บผู ้ป่ วยทางออนไลน์ล่วงหน้าเพือปร ับปรุงประสิทธิภาพในการวินิจฉันและการร ักษา และจากัดเวลาการเข ้าร ับบริการของผู ้ป่ วย (3) ่ ่ ่ อลดความเสี ่ ่ ส่งเสริมให ้ผู ้ป่ วยใช ้ประโยชน์จากอุปกรณ์ดจิ ท ิ ลั ในการบริการตนเองเพือหลี กเลียงการติ ดต่อกับผู ้อืนเพื ยง ้ ของการติดเชือในโรงพยาบาล

่ ้ 2. ลดภาระงานและความเสียงในการติ ดเชือของบุ คลากรทางการแพทย ์ ่ ่ (1) รวบรวมความรู ้และประสบการณ์จากผู ้เชียวชาญที แชร ์มาผ่านทีมให ้คาปรึกษาและสุขศึกษา (MDT) ่ าเสนอวิทยาและศิลปะการร ักษาโรคทีเหมาะสมส ่ ่ เพือน าหร ับเคสทียากและซั บซ ้อน (2) ่ ่ ่ ตรวจเยียมผู ้ป่ วยในหอผู ้ป่ วยผ่านระบบมือถือหรือจากระยะไกลเพือลดความเสี ยงโดยไม่ จาเป็ นและลดภาระงานของบุคล ่ ากรทางการแพทย ์และประหยัดของทีใช ้ในการป้ องกัน (3) เข ้าถึงข ้อมูลสุขภาพล่าสุดของผู ้ป่ วยผ่านระบบอิเล็กทรอนิ กส ์โดยใช ้คิวอาร ์โค ้ด (หมายเหตุ: ่ นทางไปรอบเมือง) ทุกคนต ้องร ับรหัสสีเขียวผ่านทางระบบ QR สุขภาพเพือเดิ ่ ่ และแบบสอบถามเกียวกั บการระบาดวิทยาทางออนไลน์ล่วงหน้าเพือให ้คาแนะนาในการคัดแยกผู ้ป่ วย ่ ้ทีมี ่ ไข ้หรือกรณี ต ้องสงสัย ขณะทีป้่ องกันความเสียงของการติ ่ ้ างมีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะอย่างยิงผู ดเชืออย่ (4) ระเบียนสุขภาพอิเล็กทรอนิ กส ์ของผู ้ป่ วยในคลินิกไข ้และระบบ AI การตรวจภาพวินิจฉัยสาหร ับ COVID-19 สามารถช่วยลดภาระงานและช่วยระบุกรณี ต ้องสงสัยระดับสูงได ้อย่างรวดเร็วและป้ องกันการวินิจฉัยพลาด

้ 3. การตอบสนองอย่างรวดเร็วต่อความจาเป็ นเร่งด่วนสาหรับการยับยังโควิ ด-19 (1) ้ แหล่งข ้อมูลดิจท ิ ลั พืนฐานส าหร ับระบบโรงพยาบาลแบบคลาวด ์ช่วยให ้สามารถใช ้ระบบข ้อมูลทีจ่ าเป็ นได ้ทันทีสาหร ับก ่ ดตังส ้ าหร ับคลินิกไข ้ทีติ ่ ดตังใหม่ ้ ารตอบสนองกรณี เร่งด่วนกับการระบาด เช่น ระบบดิจท ิ ลั ทีติ ห ้องสังเกตการณ์ไข ้ และหอผู ้ป่ วยแยกโรค (2) ่ าเนิ นการฝึ กอบรมออนไลน์สาหร ับ ใช ้ประโยชน์จากระบบข ้อมูลของโรงพยาบาลตามกรอบโครงสร ้างอินเทอร ์เน็ ตเพือด บุคลากรทางการแพทย ์และระบบการใช ้งานในคลิกเดียว ่ านวยความสะดวกให ้กับการปฏิบต และเพืออ ั งิ านและสนับสนุ นให ้วิศวกรดาเนิ นการบารุงร ักษาและอัปเดตฟังก ์ช ันใหม่ สาหร ับการบริการทางการแพทย ์จากระยะไกล

【FAHZU Internet + Hospital - โมเดลสาหร ับบริการสาธารณสุขทางออนไลน์】

18 ้ มก นับตังแต่ ี ารระบาดของโควิด-19 ทาง FAHZU Internet+ Hospital ่ ได ้เปลียนเป็ นการให ้บริการสาธารณสุขทางออนไลน์ผ่าน Zhejiang's Online Medical Platform ่ั โดยมีบริการให ้คาปรึกษาทางออนไลน์ฟรีตลอด 24 ชวโมง ่ ให ้บริการเกียวกั บยาจากระยะไกลแก่ผู ้ป่ วยในจีนหรือแมแ้ ต่รอบโลก ่ ้าน ผู ้ป่ วยจะสามารถเข ้าถึงบริการทางการแพทย ์ระดับแรกของ FAHZU ทีบ ่ วยลดโอกาสในการแพร่เชือและการติ ้ ้ ่ ซึงช่ ดเชือในโรงพยาบาลอั นเกิดจากการมาทีโรงพยาบาล ภายในวันที่ 14 ่ มีนาคม มีผู ้คนมากกว่า 10,000 รายทีใช ้บริการออนไลน์ของ FAHZU Internet+ Hospital ·คาแนะนาสาหร ับ Zhejiang Online Medical Platform (แพลตฟอร ์มทางการแพทย ์ออนไลน์ของเจ ้อเจียง): ① ดาวน์โหลดแอป Alipay; ② เปิ ด Alipay (เวอร ์ช ันจีน) และหา "Zhejiang Provincial Online Medical Platform"; ③ เลือกโรงพยาบาล (โรงพยาบาลแห่งแรกในเครือคณะแพทยศาสตร ์มหาวิทยาลัยเจ ้อเจียง); ④ ส่งคาถามของคุณและรอแพทย ์ตอบคาถาม; ้ อแพทย ่ ⑤ จะมีการแจ ้งเตือนปรากฏขึนเมื ์ตอบกลับ จากนั้นให ้เปิ ด Alipay และคลิก Friends; ่ รายละเอียดเพิมเติ ่ มและเริมการขอค ่ ⑥ คลิก Zhejiang Online Medical Platform เพือดู าปรึกษา

่ ่ 【การสร ้างแพลตฟอร ์มการสือสารก ับผู เ้ ชียวชาญทางการแพทย ์นานาชาติของ โรงพยาบาลแห่งแรกในเครือคณะแพทยศาสตร ์มหาวิทยาลัยเจ้อเจียง】 สืบเนื่ องมาจากการแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 โรงพยาบาลแห่งแรกในเครือคณะแพทยศาสตร ์มหาวิทยาลัยเจ ้อเจียง ่ ่ (FAHZU) และ Alibaba ได ้ร่วมมือกันสร ้างแพลตฟอร ์มการสือสารกั บผู ้เชียวชาญทางการแพทย ์นานาชาติของ ้ ่ FAHZU ขึนมาโดยมีจด ุ มุ่งหมายในการปร ับปรุงคุณภาพการดูแลร ักษาและส่งเสริมการแบ่งปันทร ัพยากรข ้อมูลทัวโลก ้ วยให ้ผู ้เชียวชาญทางการแพทย ่ ่ ่ แพลตฟอร ์มนี จะช่ ์ทัวโลกสามารถเชื อมต่ อถึงกันและแบ่งปันประสบการณ์อน ั มีคา่ ในกา รต่อสู ้กับโควิด-19 ผ่านทางการส่งข ้อความออนไลน์ โดยมีการแปลแบบเรียลไทม ์ การประชุมวิดโี อทางไกล ฯลฯ ่ ่ ·คาแนะนาสาหร ับแพลตฟอร ์มการสือสารกั บผู ้เชียวชาญทางการแพทย ์นานาชาติของ โรงพยาบาลแห่งแรกในเครือคณะแพทยศาสตร ์มหาวิทยาลัยเจ ้อเจียง ่ ① ไปที่ www.dingtalk.com/en เพือดาวน์ โหลดแอป DingTalk ่ ② ลงทะเบียนด ้วยข ้อมูลส่วนบุคคลของคุณ (ชือและหมายเลขโทรศั พท ์) แล ้วเข ้าสู่ระบบ ่ ้าร่วมแพลตฟอร ์มการสือสารกั ่ ่ ③ สมัครเพือเข บผู ้เชียวชาญทางการแพทย ์นานาชาติของ FAHZU: ่ ดต่อ" > "เข ้าร่วมทีม" > " เข ้าร่วมทางรหัส วิธท ี ี่ 1: เข ้าร่วมทางรหัสทีม เลือก "รายชือติ ID: ‘YQDK1170'

ทีม" แล ้วจึงใส่ Input

19 ่ ่ วิธท ี ี่ 2: เข ้าร่วมแพลตฟอร ์มการสือสารกั บผู ้เชียวชาญทางการแพทย ์นานาชาติของ FAHZU ด ้วยการสแกนคิวอาร ์โค ้ด ่ ้าร่วม ระบุชอื่ ประเทศและสถาบันทางการแพทย ์ของคุณ ④ กรอกข ้อมูลของคุณเพือเข ่ ้ดูแลระบบได ้ทาการอนุ มต ⑤ เข ้าร่วมกลุม ่ แชท FAHZU หลังจากทีผู ั แิ ล ้ว ⑥ หลังจากเข ้าร่วมกลุม ่ แชท บุคลากรทางการแพทย ์จะสามารถส่งข ้อความทางออนไลน์ได ้โดยใช ้การแปลจาก AI ช่วย สามารถร ับการแนะแนวทางผ่านวิดโี อทางไกล และเข ้าถึงคาแนะนาในการร ักษาทางการแพทย ์ได ้

ส่วนที่ 2 การวินิจฉัยและการรักษา ่ I. การจัดการทีเหมาะสมเป็ นรายบุคคลในเชิงร่วมมือกันโดยใช ้ศาสตร ์หลายสาขา ่ ้รองร ับผู ้ป่ วยโควิด-19 โดยเฉพาะในผู ้ป่ วยขันวิ ้ กฤตและมีอาการรุนแรง FAHZU เป็ นโรงพยาบาลทีใช ่ อาการเปลียนแปลงไปอย่ ่ ซึงมี างรวดเร็ว ้ ้ มก โดยมีอวัยวะหลายจุดติดเชือและต ้องการความช่วยเหลือจากทีมแพทย ์ในหลายสาขา (MDT) ตังแต่ ี ารระบาด ้ มผู ้เชียวชาญที ่ ่ FAHZU ได ้ตังที ประกอบไปด ้วยแพทย ์จากแผนกควบคุมโรคติดต่อ สาขาวิชาระบบทางเดินหายใจ ICU เทคนิ คการแพทย ์ ร ังสีวท ิ ยา อัลตราซาวด ์ เภสัชกรรม การแพทย ์แผนจีน จิตวิทยา การบาบัดทางเดินหายใจ การฟื ้ นฟู โภชนาการ การพยาบาล ฯลฯ กลไกการวินิจฉัยและการร ักษาโดยใช ้ศาสตร ์หลายสาขาอย่างละเอียด ้ ่ ้ ่ กกักตัวนั้นสามารถปรึกษาถึงอาการของผู ้ป่ วยในแต่ละวั ได ้ถูกสร ้างขึนมาโดยที แพทย ์ทังภายในและภายนอกวอร ์ดทีถู นได ้ผ่านทางการประชุมทางวิดโี อ ้ วยให ้แพทย ์สามารถกาหนดกลยุทธ ์การร ักษาทางวิทยาศาสตร ์ได ้ตามทีต ่ ้องการในแบบผสมผสานสาหร ั การใช ้วิธน ี ี จะช่ ้ กฤตและรุนแรง บผู ้ป่ วยขันวิ

20 ่ นั้นเป็ นสิงส ่ าคัญในการพูดคุยปรึกษากันของ MDT ในระหว่างการพูดคุยนั้น การตัดสินใจทีดี ่ ่ ่ ผู ้เชียวชาญจากแผนกต่ างๆ กัน จะให ้ความสาคัญกับปัญหาในสาขาเฉพาะทีตนเชี ยวชาญ รวมถึงปัญหาวิกฤติสาหร ับการวินิจฉัยและการร ักษา ่ ่ ประสบการณ์จะเป็ นผู ้กาหนดการแก ้ไขปัญหาการร ักษาในขันสุ ้ ดท ้ายโดยใช ้การอภิปรายทีหลากหลาย ่ ผู ้เชียวชาญที มี จากความคิดเห็นและคาแนะนาต่างๆ กัน การวิเคราะห ์อย่างเป็ นระบบคือหัวใจสาคัญของการอภิปรายใน MDT ่ ปัญหาสุขภาพอยู่แล ้วเป็ นผู ้ทีมี ่ แนวโน้มว่าจะมีอาการป่ วยอย่างรุนแรง ผู ้ป่ วยสูงวัยทีมี ่ าลังเฝ้ าระวังการดาเนิ นไปของโรคโควิด-19 อย่างใกล ้ชิดนั้น ในขณะทีก ควรจะต ้องมีการวิเคราะห ์ผลการตรวจประจาวัน ่ การดาเนิ นไปของโรค โรคแทรกซ ้อนและสถานะของคนไข ้อย่างละเอียดเพือดู ่ ้องเข ้าแทรกแซงไว ้ก่อนเพือยั ่ บยังโรคไม่ ้ โดยจาเป็ นทีจะต ให ้ทรุดหนักลงและต ้องใช ้มาตรการเชิงรุก เช่น ยาต ้านไวร ัส การบาบัดโดยใช ้ออกซิเจนและการให ้ความช่วยเหลือทางด ้านโภชนาการ ่ เป้ าหมายของการพูดคุยปรึกษาของ MDT คือ การให ้การร ักษาทีเหมาะสมเฉพาะรายบุ คคล ควรจะมีการปร ับแผนการร ักษาให ้เข ้ากับแต่ละบุคคล โดยคานึ งถึงความแตกต่างของแต่ละคน ระยะเวลาของโรค และประเภทของผู ้ป่ วย ประสบการณ์ทเราได ี่ ้ร ับคือ ความร่วมมือของ MDT จะสามารถปร ับปรุงประสิทธิผลของการวินิจฉัยและการร ักษาโรคโควิด-19 ได ้เป็ นอย่างมาก

้ ฏฐานวิทยาของโรคและการอักเสบ II. ข ้อบ่งชีสมุ 1. การตรวจหา SARS-CoV-2 Nucleic Acid 1.1 การเก็บตัวอย่าง ่ ตัวอย่างทีเหมาะสม วิธก ี ารเก็บตัวอย่างและระยะเวลาของการเก็บ มีความสาคัญต่อความไวในการตรวจหา ประเภทของตัวอย่างได ้แก่: ตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนบน (Pharyngeal Swab, Nasal Swab, ่ ่ สารคัดหลังจากช่ องจมูก) ตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนล่าง (เสมหะ สารคัดหลังจากทางเดิ นหายใจ ของเหลวจาก ่ ่ ่ Bronchoalveolar Lavage) เลือด อุจจาระ ปัสสาวะและสารคัดหลังจากเยือตา เสมหะและตัวอย่างอืนๆ จากระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง มีอต ั ราของกรดนิ วคลีอก ิ เป็ นบวกสูง ้ ้ ่ นใน ้ และควรจะมีการเก็บตัวอย่างจากบริเวณนี มากกว่า เชือไวร ัส SARS-CoV-2 มีจานวนเพิมขึ Type II Alveolar ้ ่ ่ ้ Cells (AT2) และจุดสูงสุดของการขับเชือไวร ัสประมาณ 3 ถึง 5 วัน หลังจากวันทีเริมเป็ น ดังนัน ้ ต ้น ควรจะดาเนิ นการเก็บและทดสอบตัวอย่างต่อไปในวันต่อมา หากการทดสอบกรดนิ วคลีอก ิ เป็ นลบตังแต่ 1.2 การตรวจสอบกรดนิ วคลีอก ิ การทดสอบกรดนิ วคลีอก ิ เป็ นวิธท ี ควรใช ี่ ้มากกว่าในการวินิจฉัยการติดเชือ้ SARS-CoV-2 ้ กระบวนการทดสอบตามคาแนะนาในชุดคู่มอ ื มีดงั นี :้ ตัวอย่างจะต ้องผ่านขันตอนก่ อนการนาไปใช ้ ่ ่ และไวร ัสจะถูกนาไปสลายเซลล ์เพือสกั ดกรดนิ วคลีอก ิ ยีนทีเฉพาะเจาะจง 3 ยีนของ SARS-CoV-2 ได ้แก่ Open Reading Frame 1a/b (ORF1a/b), โปรตีนนิ วคลีโอแคพซิด (N) และยีน Envelope Protein (E) ถูกขยายโดยใช ้เทคโนโลยี PCR เชิงปริมาณแบบเรียลไทม ์

21 ่ การเพิมจ ่ านวนจะตรวจสอบได ้จากความเข ้มข ้นของสารเรืองแสง เกณฑ ์ของผลลัพธ ์กรดนิ วคลีอก ่ นบวกคือ: ยีนทีมี ิ ทีเป็ ยีน ORF1a/b เป็ นบวก และ/หรือยีน N/ยีน E เป็ นบวก การตรวจสอบแบบรวมของกรดนิ วคลีอก ิ จากตัวอย่างหลายประเภทจะสามารถปร ับปรุงความแม่นยาในการวินิจฉัยได ้ ่ กรดนิ วคลีอก ในกลุ่มผู ้ป่ วยทีมี ิ เป็ นบวกในระบบทางเดินหายใจ มีผู ้ป่ วยประมาณ 30% - 40% ่ เชือไวร ้ ตรวจพบกรดนิ วคลีอก ิ ในเลือดและประมาณ 50% - 60% ของผู ้ป่ วยตรวจพบกรดนิ วคลีอก ิ ทีมี ัสในอุจจาระ ่ นบวกจากการทดสอบกรดนิ วคลีอก อย่างไรก็ตาม อัตราทีเป็ ิ ในตัวอย่างปัสสาวะมีค่อนข ้างตา่ ่ นั้น การทดสอบแบบรวมในตัวอย่างจากระบบทางเดินหายใจ อุจจาระ เลือดและตัวอย่างประเภทอืนๆ มีประโยชน์ในการปร ับปรุงความไวของการวินิจฉัยกรณี ผู ้ป่ วยต ้องสงสัย รวมถึงการควบคุมประสิทธิภาพในการร ักษาและการจัดการมาตรการกักตัวหลังจากออกจากโรงพยาบาลแล ้ว

้ 2.การแยกเชือไวรั สและการเพาะเชือ้ ้ ่ ความปลอดภัยทางชีวภาพระดับ 3 (BSL-3) การเพาะเชือไวร ัสจะต ้องทาในห ้องปฏิบต ั ก ิ ารทีมี ่ งได ่ ้จากเสมหะ อุจจาระ ฯลฯ ของผู ้ป่ วย และให ้วัคซีนในเซลล ์ มีกระบวนการโดยสรุปดังต่อไปนี :้ เก็บตัวอย่างทีเพิ ้ ่ั Vero-E6 สาหร ับการเพาะเชือไวร ัส จะมีการสังเกต Cytopathic Effect (CPE) หลังจาก 96 ชวโมงไปแล ้ว ่ เชือไวร ้ ้ ้ การตรวจหากรดนิ วคลีอก ิ ทีมี ัสในอาหารเลียงเชื อจะเป็ นตัวบงชีถึ้ งความสาเร็จในการเพาะเชือ้ ่ การวัดปริมาณไวร ัส (Virus Titer) : หลังจากทีเจือจางความเข ้มข ้นของไวร ัสลงโดยใช ้ค่าเจือจาง 10 ในชุดอนุ กรม วิธ ี Micro-cytopathic จะเป็ นตัวกาหนด TCID50 มิฉะนั้นแล ้ว Plaque forming unit (PFU) ้ จะกาหนดความอยู่รอดของเชือไวร ัส

3.การตรวจหา Serum Antibody ้ ่ ดเชือ้ SARS-CoV-2 วิธใี นการกาหนดแอนติบอดีเซรมได ่ั แอนติบอดีเฉพาะจะถูกผลิตขึนหลั งจากทีติ ้แก่ Colloidal gold immunochromatography, ELISA, Chemiluminescence immunoassay ฯลฯ IgM ่ ผลบวก หรือ แอนติบอดีไตเตอร ์ IgG แบบเฉพาะในช่วงฟื ้ นตัว แบบเฉพาะเจาะจงทีมี ่ า 4 เท่า มากกว่าช่วงอาการรุนแรงไม่ตากว่ ่ ้องสงสัยได ้โดยการตรวจสอบกรดนิ วคลีอก ่ ผลลบ สามารถใช ้เป็ นเกณฑ ์ในการวินิจฉัยสาหร ับผู ้ป่ วยทีต ิ ทีมี ่ ในช่วงการควบคุมติดตามผล จะสามารถตรวจหา IgM ได ้ 10 วันหลังจากเริมมีอาการ ส่วน IgG ่ อาการไปแล ้ว ปริมาณไวร ัสจะค่อยๆ จะสามารถตรวจหาได ้ 12 วันหลังจากเริมมี ่ มขึ ่ น้ ลดลงด ้วยระดับแอนติบอดีเซรุม ุ ่ ทีเพิ

้ 4. การตรวจสอบข ้อบ่งชีในการตอบสนองต่ อการอักเสบ ้ แนะนาให ้ทาการทดสอบโปรตีน C-reactive, Procalcitonin, Ferritin, D-dimer, ลิมโฟไซต ์ทังหมดและ ่ Subpopulation, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α, INF-γ และข ้อบ่งชีอื้ นของการอั กเสบและสถานะภูมค ิ ุ ้มกัน ่ ซึงจะสามารถช่ วยประเมินการดาเนิ นโรคทางคลินิก แจ ้งเตือนแนวโน้มความรุนแรงและวิกฤต ้ รวมถึงเป็ นพืนฐานในการสร ้างกลยุทธ ์การร ักษา ่ ดเชือโควิ ้ ่ นอย่ ้ ผู ้ป่ วยส่วนมากทีติ ด-19 จะมี Procalcitonin ในระดับปกติโดยมีระดับโปรตีน C-reactive เพิมขึ างมาก ระดับโปรตีน C-reactive ่ มขึ ่ นรวดเร็ ้ ้ นตัวบ่งชีถึ้ งความเป็ นไปได ้ทีจะเกิ ่ ้ ทีเพิ วเป็ นอย่างมากนี เป็ ดการติดเชือแบบทุ ตย ิ ภูมิ ระดับ D-dime ้ ่ ่ ่ จะสูงขึนอย่างมากในรายทีมีอาการรุนแรง ซึงอาจเป็ นปัจจัยเสียงหากพยากรณ์โรคไม่ดี

22 ่ จานวนลิมโฟไซต ์ทังหมดต ้ ่าในช่วงแรกเริมของโรค ่ ่ ดี ผู ้ป่ วยทีมี โดยมากมักจะมีพยากรณ์โรคทีไม่ ่ อาการรุนแรงจะมีลม ่ ผู ้ป่ วยทีมี ิ โฟไซต ์ในกระแสเลือดในจานวนทีลดลงอย่ างต่อเนื่อง ระดับการแสดงค่า IL-6 และ IL-10 ่ อาการรุนแรงจะเพิมขึ ่ นอย่ ้ ในผู ้ป่ วยทีมี างมาก การควบคุมระดับ IL-6 และ IL-10 ่ จะมีประโยชน์ในการประเมินความเสียงของการด าเนิ นโรคไปสูข ่ นรุ ั้ นแรง

้ ้ 5. การตรวจหาการติดเชือราหรื อเชือแบคที เรียแบบทุตยิ ภูมิ ่ ใ่ นขันวิ ้ กฤติและมีอาการรุนแรงจะมีโอกาสติดเชือราหรื ้ ้ ผู ้ป่ วยทีอยู อเชือแบคที เรียแบบทุตย ิ ภูมไิ ด ้ง่าย ่ ้ ่ ้ ้ ้ ควรจะมีการเก็บตัวอย่างทีเหมาะสมจากแหล่งติดเชือเพือทาการเพาะเลียงเชือราหรือเชือแบคทีเรีย ้ ่ หากสงสัยว่ามีการติดเชือแบบทุ ตย ิ ภูมใิ นปอด ควรมีการเก็บเสมหะทีไอจากส่ วนลึกในปอด Tracheal aspirates ่ าไปเพาะเชือ้ ของเหลวจาก Bronchoalveolar Lavage และตัวอย่างจากแปรงป้ ายเพือน ้ ่ ไข ้สูง ควรจะทาการเพาะเชือจากเลื อดอย่างทันท่วงทีในผู ้ป่ วยทีมี ้ ่ ้มาจากท่อสอดหรือสาย Peripheral Venous ควรจะมีการเพาะเชือจากเลื อดทีได ่ ยว่ามีการติดเชือที ้ มี ่ สายคาอยู่ แนะนาว่าควรจะทา Blood G Test และ GM Test อย่างน้อย 2 ในผู ้ป่ วยทีสงสั ่ ้ ครงต่ ั้ ออาทิตย ์เพิมจากการเพาะเชื อรา

6. ความปลอดภัยในห ้องปฏิบต ั ก ิ าร ่ แตกต่ ่ มาตรการเชิงป้ องกันด ้านความปลอดภัยทางชีวภาพควรจะกาหนดตามระดับความเสียงที างกันของกระบวนการด ้ านการทดลอง การป้ องกันส่วนบุคคลควรจะเป็ นไปตามข ้อกาหนดการป้ องกันห ้องปฏิบต ั ก ิ าร BSL-3 ้ สาหร ับการเก็บตัวอย่างระบบทางเดินหายใจ การตรวจสอบกรดนิ วคลีอก ิ และการปฏิบต ั ก ิ ารเพาะเชือไวร ัส การป้ องกันส่วนบุคคลตามข ้อกาหนดการป้ องกันห ้องปฏิบต ั ก ิ าร BSL-2 ่ ่ ในห ้องปฏิบต ควรจะดาเนิ นการเพือการทดสอบด ้านภูมค ิ ุ ้มกันและด ้านชีวเคมี รวมถึงการทดสอบประจาวันอืนๆ ั ก ิ าร ่ ตัวอย่างควรจะขนส่งในตู ้ขนส่งพิเศษและกล่องทีเหมาะสมตามข ้อกาหนดด ้านความปลอดภัยทางชีวภาพ ้ ้ ขยะทังหมดจากห ้องปฏิบต ั ก ิ ารควรจะมีการฆ่าเชือโดยใช ้ไอนา้

III. ผลการตรวจทางร ังสีวน ิ ิ จฉัยของผูป้ ่ วยโรคโควิด-19 ่ การตรวจทรวงอกโดยใช ้ร ังสีวน ิ ิ จฉัย มีความสาคัญอย่างยิงในการวิ นิจฉัยโรคโควิด-19 รวมถึงการควบคุมประสิทธิผลในด ้านการร ักษาและการประเมินการปล่อยตัวผู ้ป่ วยออกจากโรงพยาบาล แนะนาให ้ทา CT ความละเอียดสูงมากกว่า ้ กฤตทีไม่สามารถเคลือนไหวได ่ การเอกซเรย ์ทรวงอกแบบพกพาจะมีประโยชน์สาหร ับผู ้ป่ วยขันวิ ้ โดยปกติแล ้ว ้ ่ ่ ้ ่ จะดาเนิ นการทา CT สาหร ับการประเมินขันตาสุดของผู ้ป่ วยทีติดเชือโรคโควิด-19 ในวันทีร ับผู ้ป่ วยเข ้ามา หรือ ้ ้หลังจาก 2-3 วัน ถ ้าหากประสิทธิภาพในการร ักษาไม่สามารถทาได ้อย่างสมบูรณ์แบบ จะสามารถทา CT ซาได ่ อดีขนหลั หากอาการยังคงทีหรื ึ้ งจากการร ักษาแล ้ว สามารถตรวจสอบซีทส ี แกนทรวงอกได ้หลังจาก 5 - 7 วัน ้ แนะนาให ้ใช ้การเอกซเรย ์ทรวงอกแบบพกพาทุกวันสาหร ับผู ้ป่ วยขันวิกฤต ้ ้นมักจะแสดงให ้เห็นเงาหลายจุดเป็ นหย่อมๆ หรือ เห็นเป็ นฝ้ าขาวทีผิ ่ วรอบนอกปอด โรคโควิด-19 ในขันแรกนั ้ ้มปอดและกลีบปอดช่วงล่างทังสองในซี ้ บริเวณใต ้เยือหุ ทส ี แกนทรวงอก ้ ่ ส่วนมากขัวยาวของรอยโรคจะขนานไปกับเยือหุ ้มปอด ในบางกรณี ทเป็ ี่ นฝ้ าขาว จะมีการสังเกตด ้าน Interlobular ่ ้มปอด หรือ septal thickening และ Intralobular interstitial thickening การแสดงลายตาข่ายใต ้เยือหุ ่ ยกว่าเป็ นรูปแบบ "Crazy paving" มีเพียงกรณี ไม่มากทีอาจแสดงรอยโรคเฉพาะที ่ ่ ยวๆ ่ ทีเรี เดี หรือ รอยโรคเป็ นหย่อม

23 ่ ่ หรือเป็ นตุ่มกระจายไปอย่างสม่าเสมอกับหลอดลม โดยมีการเปลียนแปลงฝ้ าขาวทีรอบนอก ้ ่ การดาเนิ นไปของโรคส่วนมากจะเกิดขึนในช่ วงระยะเวลา 7-10 วัน โดยมีรอยโรคทีขยายความหนาแน่ นมากขึน้ ่ โดยเปรียบเทียบกับภาพก่อนๆ และรอยโรคทีรวมตั วกันพร ้อมด ้วย Air bronchogram sign ในกรณี รน ุ แรง ่ ้ ่ น้ อาจพบการรวมตัวกันทีขยายกว ้างออกไป โดยความหนาแน่ นของปอดทังหมดจะแสดงให ้เห็นว่ามีฝ้าขาวเพิมขึ บางครงจะเรี ั้ ยกว่าเป็ น "ปอดขาว" หลังจากอาการทุเลาลงแล ้ว ฝ้ าขาวจะสามารถดูดซับได ้อย่างสมบูรณ์ ่ ้ ่ ้มปอดไว ้ ผู ้ป่ วยทีมี ่ Multiple lobular และรอยโรคทีรวมตั วกันบางรอยจะทิงแถบไฟโบรติ ก หรือลายตาข่ายใต ้เยือหุ ่ ้ ่ involvement โดยเฉพาะผู ้ทีมีรอยโรคขยายกว ้างขึนควรจะมีการสังเกตการณ์เพือดูการกาเริบของโรค ่ ลก ผู ้ทีมี ั ษณะของปอดตาม CT ปกติ ควรจะกักตัวไว ้และดาเนิ นการทดสอบกรดนิ วคลีอก ิ อย่างต่อเนื่ อง แมว้ ่าผลการทดสอบกรดนิ วคลีอก ิ ของโรค SAR-CoV-2 จะเป็ นลบก็ตาม

่ ลักษณะ CT โดยทัวไปของโรคโควิ ด-19 : ภาพที่ 1 ภาพที่ 2: ฝ้ าขาวเป็ นหย่อม; ภาพที่ 3: ตุม ่ เล็กๆ และการไหลซึมเป็ นหย่อม; ่ การรวมตัวกันหลายจุด; ภาพที่ 4 ภาพที่ 5: รอยโรคทีมี ภาพที่ 6: การรวมตัวกันแบบกระจาย "ปอดขาว"

IV. การใช ้การส่องกล ้องตรวจหลอดลมในการวินิจฉัยและการจัดการผูป้ ่ วยโรคโ ควิด-19 การส่องกล ้องตรวจหลอดลมทียื่ ดหยุ่นนั้น สามารถใช ้งานได ้หลากหลาย ง่ายดายและใช ้ได ้ดีในผู ้ป่ วยโรคโควิด-19 ่ ้เครืองช่ ่ วยหายใจ การใช ้งานได ้แก่: ทีใช (1) การเก็บตัวอย่างในทางเดินหายใจจากระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง (เช่น เสมหะ, Endotracheal aspirates, ้ ่ Bronchoalveolar Lavage) สาหร ับ SARS-CoV-2 หรือเชือโรคอื นๆ ่ ่ จะช่วยเป็ นแนวทางในการเลือกยาต ้านจุลชีพทีเหมาะสม ซึงอาจก่ อให ้เกิดประโยชน์ทางคลินิก

24 ้ ้เห็นว่า ตัวอย่างในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างมีความเป็ นไปได ้ทีจะได ่ ประสบการณ์ของเราชีให ้ผลบวกสาหร ับ SARCoV-2 มากกว่าตัวอย่างระบบทางเดินหายใจส่วนบน ่ อดออก การหยุดการไอเป็ นเลือด การนาเสมหะ หรือ (2) สามารถใช ้สาหร ับการ Localization ของตาแหน่ งทีเลื ่ ่ อดออกแล ้ว การฉี ดนาเกลื ้ เลือดคังออกไป หากการส่องกล ้องตรวจหลอดลมได ้ระบุบริเวณทีเลื อเย็น อิพเิ นฟริน วาโซเพรสซิน หรือ ไฟบริน รวมถึงการร ักษาโดยใช ้เลเซอร ์จะสามารถทาได ้ด ้วยการส่องกล ้องตรวจหลอดลม (3) ให ้ความช่วยเหลือในการสร ้างท่อทางเดินหายใจ; ให ้คาแนะนาในการใส่ทอ ่ ช่วยหายใจ หรือ การเจาะคอผ่านทางผิวหนัง (4) ยาเช่น การให ้ α-interferon และ N-acetylcysteine จะสามารถทาได ้ผ่านทางการส่องกล ้องตรวจหลอดลม ภาพการส่องกล ้องตรวจหลอดลมของ Bronchial mucosal hyperemia การบวม ่ ่ ดขวางทางเดินหายใจในผู ้ป่ วยทีมี ่ อาการรุนแรง (ภาพที่ 7) การหลังสารคล ้ายเมือกในท่อและเสมหะคล ้ายวุ ้นซึงขั

่ ่ หลอดลม ภาพที่ 7: ลักษณะจากการส่องกล ้องตรวจหลอดลมของโรคโควิด-19: การคังและการบวมของเยื อบุ ่ อกจานวนมากในช่องทางเดิน มีสารคัดหลังเมื

V. การวินิจฉัยและการจาแนกชนิ ดตามลักษณะทางคลินิกของโรคโควิด-19 ่ หากเป็ นไปได ้ควรจะทาการกักตัว ร ักษาและวินิจฉัยแต่เนิ่นๆ การตรวจสอบการเปลียนแปลงของภาพร ังสีวน ิ ิ จฉัยปอด ดัชนี การให ้ออกซิเจน ่ ้ั นแรงและวิกฤตได ้แต่เนิ่ นๆ และระดับไซโตไคน์เป็ นประโยชน์ต่อการระบุตวั ผู ้ป่ วยทีอาจพั ฒนาไปสู่ขนรุ ่ ผลเป็ นบวก เป็ นมาตรฐานสาคัญของการวินิจฉัยโรค COVID-19 กรดนิ วคลีอก ิ ของ SARS-CoV-2 ทีมี ่ จารณาความเป็ นไปได ้ในการเกิดผลลบเทียมในการตรวจสอบกรดนิ วคลีอก อย่างไรก็ตาม เมือพิ ิ แล ้ว กรณี แสดงลักษณะต ้องสงสัยในซีทส ี แกนออกมา ้ ้แม ้ว่าผลการทดสอบกรดนิ วคลีอก ให ้สามารถยืนยันว่าเป็ นกรณี ตด ิ เชือได ิ จะเป็ นลบ ควรจะทาการการกักตัวและทดสอบหลายๆ ตัวอย่างอย่างต่อเนื่ องในกรณี เช่นนี ้ เกณฑ ์การวินิจฉัยจะเป็ นไปตามเกณฑ ์วิธก ี ารวินิจฉัยและการร ักษา COVID-2019 ่ ้ร ับการยืนยันแล ้วจะดูจากประวัตก ่ ดเชือ้ (รวมถึงการแพร่เชือหมู ้ ผู ้ป่ วยทีได ิ ารเสียงติ ่) ลักษณะทางคลินิก (อาการในระบบทางเดินหายใจและมีไข ้) ภาพรังสีวน ิ ิ จฉัยปอด และผลของการตรวจสอบกรดนิ วคลีอก ิ SARS-CoV-2 ่ั และแอนติบอดีทมี ี่ เซรมเฉพาะ

25 การจาแนกชนิ ดตามลักษณะทางคลินิก: 1.กรณี ผู ้ป่ วยมีอาการไม่รน ุ แรง มีอาการทางคลินิกไม่รน ุ แรงและไม่พบลักษณะของอาการปอดบวมในร ังสีวน ิ ิ จฉัย 2.กรณี ผู ้ป่ วยมีอาการปานกลาง ผู ้ป่ วยมีอาการเช่น มีไข ้ และอาการในระบบทางเดินหายใจ ฯลฯ และพบลักษณะปอดบวมในร ังสีวน ิ ิ จฉัย 3.กรณี ผู ้ป่ วยมีอาการรุนแรง ้ั ่ วของออกซิเจน ≤ 93% ผู ้ใหญ่ทมี ี่ อาการตรงตามเกณฑ ์ดังต่อไปนี :้ อัตราการหายใจ ≥ 30 ครง/นาที ; ความอิมตั ในสภาวะปกติ แรงดันออกซิเจนในgเส ้นเลือดแดง (PaO2)/ความเข ้มข ้นของออกซิเจน (FiO2) ≤ 300 mmHg ่ การดาเนิ นไปของรอยโรค > 50% ภายในระยะเวลา 24 ถึง 48 ผู ้ป่ วยทีมี ่ั ชวโมงในภาพร ังสีวน ิ ิ จฉัยปอดควรจะได ้ร ับการร ักษาเป็ นกรณี ผู ้ป่ วยอาการรุนแรง 4.กรณี ผู ้ป่ วยมีอาการวิกฤต ่ วยหายใจ มีภาวะช็อก มีอาการตรงตามเกณฑ ์ดังต่อไปนี :้ ระบบทางเดินหายใจล ้มเหลวโดยต ้องใช ้เครืองช่ ่ ซึงต ่ ้องมีการดูแลร ักษาใน ICU และความล ้มเหลวของอวัยวะอืนๆ ้ กรณี ผู ้ป่ วยอาการวิกฤตจะมีการแบ่งเป็ นผู ้ป่ วยเป็ นขันแรกเริ ม่ ้ ้ ขันกลางและขั นปลายตามดั ชนี การให ้ออกซิเจนและค่าความสามารถของระบบทางเดินหายใจ ้ ่ 100 mmHg <ดัชนี การหายใจ ≤150 mmHg; ค่าความสามารถของระบบทางเดินหายใจ ≥30 mL / ● ขันแรกเริ ม: ่ นอกจากปอด cmH2O; โดยไม่มค ี วามล ้มเหลวในอวัยวะอืนๆ ้ ผู ้ป่ วยมีโอกาสฟื ้นตัวสูงโดยการใช ้ยาต ้านไวร ัสอย่างสม่าเสมอ พายุแอนตีไซโตไคน์ และการร ักษาเชิงสนับสนุ น ้ ● ขันกลาง: 60 mmHg < ดัชนี การหายใจ ≤100 mmHg; 30 mL/cmH2O > ่ ค่าความสามารถของระบบทางเดินหายใจ ≥15 mL/cmH2O; โดยอาจมีอาการแทรกซ ้อนจากอวัยวะอืนๆ ่ การทางานผิดปกติในระดับไม่รน ทีมี ุ แรง หรือ ระดับกลาง ้ ดท ้าย: ดัชนี การหายใจ ≤ 60 mmHg; ค่าความสามารถของระบบทางเดินหายใจ <15 mL/cmH2O; ● ขันสุ ้ ่ ้องใช ้ ECMO; หรืออวัยวะสาคัญอืนๆ ่ ทางานล ้มเหลว การรวมตัวกันแบบกระจายของปอดทังสองข ้างซึงต ่ จะเสี ่ ่ นอย่ ้ โอกาสเสียงที ยชีวต ิ จะเพิมขึ างมาก

่ ้ ่ นเวลา VI. การร ักษาด ้วยยาต ้านไวร ัสเพือการก าจัดเชือโรคที ทั ้ เนิ่ นๆ จะช่วยลดการเกิดกรณี ผู ้ป่ วยในขันรุ ้ นแรงและขันวิ ้ กฤตได ้ การร ักษาโดยใช ้ยาต ้านไวร ัสตังแต่ ่ ้ผล ขณะนี ้ ถึงแมว้ า่ จะไม่มห ี ลักฐานทางคลินิกในการใช ้ยาต ้านไวร ัสทีได มีการนากลยุทธ ์การใช ้ยาต ้านไวร ัสตามลักษณะของ SAR-CoV-2 มาใช ้ตามเกณฑ ์วิธก ี ารวินิจฉัยและการร ักษาโรคโควิด-19: การป้ องกัน การควบคุม การวินิจฉัย และการจัดการ

1.การรักษาโดยใช ้ยาต ้านไวรัส

26 ที่ FAHZU มีการใช ้ Lopinavir/ritonavir (2 แคปซูล, po q12h) ร่วมกับการใช ้ยา Arbidol (200 mg po q12h) ้ เป็ นเกณฑ ์พืนฐาน จากประสบการณ์ในการร ักษาผู ้ป่ วยจานวน 49 รายในโรงพยาบาลของเรา ่ ่ ดเชือไวร ้ เวลาเฉลียในการได ้ร ับผลลบจากการทดสอบกรดนิ วคลีอก ิ ทีติ ัสสาหร ับครงแรก ั้ คือ 12 วัน (95% CI: 8-15 วัน) ระยะเวลาของผลลบจากการทดสอบกรดนิ วคลีอก ิ (ผลลบมากกว่า 2 ครงติ ั้ ดต่อกันโดยมีชว่ งเวลาห่าง ≥ 24 ่ั ชวโมง) คือ 13.5 วัน (95% CI: 9.5-17.5 วัน) ้ ถ ้าแบบแผนการร ักษาพืนฐานไม่ มป ี ระสิทธิภาพในการร ักษา สามารถใช ้ยาคลอโรควิน ฟอสเฟต ในผู ้ใหญ่อายุระหว่าง ้ ้ั น้าหนัก ≤50 กก.: 500 มก. วันละ 2 ครง้ั 18 ถึง 65 ปี (นาหนัก ≥ 50 กก.: 500 มก. วันละ 2 ครง; ในช่วงสองวันแรก, 500 มก. วันละครง้ั เป็ นเวลา 5 วันถัดไป) ในเกณฑ ์วิธก ี ารวินิจฉัยและการร ักษา COVID-19 แนะนาให ้ใช ้การพ่นละอองอินเตอร ์เฟอรอน ่ ่ เราขอแนะนาให ้ปฏิบต ั งิ านในหอผู ้ป่ วยแบบความดันลบ (negative-pressure ward) แทนทีจะเป็ นหอผู ้ป่ วยทัวไป ่ ้ านทางฝอยละอองขนาดเล็กในอากาศ (aerosol transmission) เนื่ องจากมีความเป็ นไปได ้ทีจะเกิ ดการแพร่เชือผ่ ้ อไวร ้ ยาดารูนาเวียร ์/โคบิซสิ แทตมีฤทธิต์ ้านไวร ัสบางส่วนในการทดสอบการยับยังเชื ัสในหลอดทดลอง ่ เมืออ ้างอิงประสบการณ์การร ักษาผู ้ป่ วยโรคเอดส ์ และมีเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค ์ค่อนข ้างน้อย ่ ทนต่อยาโลพินาเวียร ์/ริโทนาเวียร ์ การใช ้ยาดารูนาเวียร ์/โคบิซสิ แทต (1 เม็ด วันละครง) ้ั สาหร ับผู ้ป่ วยทีไม่ ่ ้น 1,600 มก. ตามด ้วย 600 มก. วันละ 3 ครง) ้ั หรือยาฟาวิพริ าเวียร ์ (ขนาดยาเริมต ้ เป็ นทางเลือกในการร ักษาหลังจากการพิจารณาด ้านจริยธรรม ไม่แนะนาให ้ใช ้ยาต ้านไวร ัสพร ้อมกันตังแต่ 3 ้ ชนิ ดขึนไป

2. แนวทางการรักษา แนวทางการร ักษาด ้วยยาคลอโรควิน ฟอสเฟต ไม่ควรนานเกิน 7 วัน ่ ๆ แต่ตามปกติแล ้วนานประมาณ 2 สัปดาห ์ ยังไม่มก ี ารประเมินแนวทางการร ักษาด ้วยแบบแผนการร ักษาอืน ควรหยุดยาต ้านไวร ัสหากผลตรวจกรดนิ วคลิอก ิ จากตัวอย่างเสมหะเป็ นลบเกิน 3 ครง้ั

่ องกันภาวะช็อกและภาวะเลือดขาดออกซิเจน VII. การร ักษาเพือป้ ่ ในระหว่างทีโรครุ ดหน้าจากระยะรุนแรงจนถึงระยะวิกฤต ผู ้ป่ วยอาจมีภาวะเลือกขาดออกซิเจนรุนแรง cytokine ้ นแรงทีอาจพั ่ ่ ้ ้ อ่ cascade และการติดเชือรุ ฒนาไปสู่ภาวะช็อก ความผิดปกติของเลือดทีไปเลี ยงเนื อเยื ่ ด เป้ าหมายการร ักษาคือการกระตุ ้นการกาจัดและการฟื ้นฟูสารนาในร่ ้ และทาให ้อวัยวะต่าง ๆ ล ้มเหลวในทีสุ างกาย ระบบประคับประคองตับเทียม (artificial liver support system, ALSS) และการขจัดสารพิษในเลือด (blood ่ purification) สามารถลดสือกลางของการอั กเสบ (inflammatory mediator) และ cytokine cascade ้ ได ้อย่างมีประสิทธิภาพ อีกทังยังป้ องกันอุบต ั ก ิ ารณ์ภาวะช็อก ภาวะเลือดขาดออกซิเจน และกลุม ่ อาการหายใจลาบาก

่ าเป็ น 1. การใช ้กลูโคคอร ์ติคอยด ์เมือจ

่ ภาวะปอดบวมรุนแรงจาก COVID-19 ในผู ้ป่ วยทีมี ้ ่ บยัง้ cytokine cascade ควรพิจารณาใช ้คอร ์ติโคสเตียรอยด ์ในระยะสันอย่ างเหมาะสมเพือยั ่ ด อย่างไรก็ตาม และป้ องกันไม่ให ้เกิดการลุกลามของโรคโดยเร็วทีสุ ่ ควรหลีกเลียงการใช ้กลูโคคอร ์ติคอยด ์ขนาดสูงเนื่ องจากเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค ์และภาวะแทรกซ ้อน

27

1.1 ข ้อบ่งชีส้ าหร ับการใช ้คอร ์ติโคสเตียรอยด ์ ① สาหร ับผู ้ทีป่​่ วยรุนแรงและป่ วยวิกฤติ ่ ไข ้สูงเรือร ้ ัง (อุณหภูมส ② สาหร ับผู ้ทีมี ิ ูงกว่า 39°ซ.) ่ ③ สาหร ับผู ้ทีผลตรวจเอกซเรย ์คอมพิวเตอร ์ (CT) แสดง patchy ground-glass attenuation ้ ปอด ่ หรือมีพยาธิสภาพมากกว่าร ้อยละ 30 ของพืนที ่ ้ ในภาพถ่ ่ ④ สาหร ับผู ้ทีผลตรวจ CT แสดงการลุกลามของโรค (มากกว่าร ้อยละ 50 ของพืนที าย CT ปอดภายใน 48 ่ ชวโมง) ั ่ IL-6 สูงกว่า ≥ 5 เท่าของค่าสูงสุดปกติ (ULN) ⑤ สาหร ับผู ้ทีมี 1.2 การใช ้คอร ์ติโคสเตียรอยด ์ ่ ่ แนะนาให ้เมทิลเพรดนิ โซโลนในตอนเริมแรกเป็ นประจาทีขนาด 0.75-1.5 มก./กก. วันละครง้ั (เกือบ 40 มก. ้ั อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาให ้เมทิลเพรดนิ โซโลนทีขนาด ่ วันละครง้ั หรือวันละ 2 ครง) 40 มก. ทุก 12 ชม. ่ ่ ่ ้ ่ ้ร ับสเตียรอยด ์ในขนาด ในผู ้ป่ วยทีมีอุณหภูมริ า่ งกายลดลงหรือในผู ้ป่ วยทีมีไซโตไคน์เพิมขึนอย่างมีนัยสาคัญขณะทีได ่ ปกติ นอกจากนี ้ อาจพิจารณาให ้เมทิลเพรดนิ โซโลนทีขนาด 40 - 80 มก. ทุก 12 ชม. สาหร ับผู ้ป่ วยวิกฤติ ่ ควรตรวจติดตามอุณหภูมริ า่ งกาย ความอิมตัวของออกซิเจนในเลือด ซี-รีแอคทีฟโปรตีน ไซโตไคน์ โปรไฟล ์ชีวเคมี และการตรวจ CT ปอดอย่างใกล ้ชิด ทุก 2 ถึง 3 วัน ในระหว่างการร ักษาตามความจาเป็ น ่ ่ งทุก 3 ถึง 5 วัน หากผู ้ป่ วยมีสภาวะทางการแพทย ์ดีขน ควรลดขนาดยาเมทิลเพรดนิ โซโลนลงครึงหนึ ึ้ ่ ยวข ่ อุณหภูมริ า่ งกายปกติ หรือรอยโรคทีเกี ้องบนภายถ่าย CT ดูดซับร ังสีได ้อย่างมีนัยสาคัญ แนะนาให ้เมทิลเพรดนิ โซโลนด ้วยวิธรี ับประทาน (เมดรอล) วันละครง้ั ่ ขณะทีลดขนาดยาส าหร ับการให ้ทางหลอดเลือดดาลงเป็ น 20 มก. ต่อวัน ยังไม่มก ี ารกาหนดระยะการร ักษาด ้วยคอร ์ติโคสเตียรอยด ์ ่ ่ ้ป่ วยใกล ้หายเป็ นปกติ ผู ้เชียวชาญบางท่ านแนะนาให ้หยุดการร ักษาด ้วยคอร ์ติโคสเตียรอยด ์เมือผู 1.3 ข ้อพิจารณาพิเศษระหว่างการร ักษา ① การคัดกรองวัณโรค (TB) ด ้วยวิธวี เิ คราะห ์ T-SPOT ควรตรวจวิเคราะห ์ HBV และ HCV ด ้วยวิธวี เิ คราะห ์แอนติบอดีกอ ่ นการร ักษาด ้วยคอร ์ติโคสเตียรอยด ์ ้ ่ ② อาจพิจารณาให ้ยายับยังการหลั งกรดในกระเพาอาหาร (proton pump inhibitors) ่ องกันไม่ให ้เกิดภาวะแทรกซ ้อน เพือป้ ่ าเป็ น ③ ควรตรวจติดตามระดับน้าตาลในเลือด ควรร ักษาภาวะน้าตาลในเลือดสูงด ้วยอินซูลน ิ เมือจ ่ ั ่า ④ ควรแก ้ไขภาวะโพแทสเซียมในซีรมต ⑤ ควรตรวจติดตามการทางานของตับอย่างใกล ้ชิด

28 ่ ภาวะเหงือออก ่ ⑥ อาจพิจารณาให ้ยาสมุนไพรจีนแก่ผู ้ป่ วยทีมี ่ ปัญหาการนอนหลับ ⑦ อาจให ้ยากดประสาท-ยานอนหลับแก่ผู ้ป่ วยทีมี

่ บยัง้ Cytokine Cascade 2. การรักษาด ้วยตับเทียมเพือยั ่ ่ ้ ระบบประคับประคองตับเทียม (ALSS) สามารถแลกเปลียนพลาสม่ า ดูดซึม เลือดทีไปเลี ยง ่ และกรองสารสือกลางการอั กเสบ เช่น ่ นอันตรายซึงมี ่ น้าหนักโมเลกุลน้อยหรือปานกลาง นอกจากนี ้ เอ็นโดท็อกซินและสารเมตาบอลิกทีเป็ ่ ั ลบูมน อาจให ้ซีรมอั ิ ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ร ักษาสมดุลปริมาตรสารน้า อิเล็กโทรไลต ์ และสัดส่วนกรด-ด่าง และแสดงการต ้านภาวะพายุไซโตไคน์ (anti-cytokine storms) ภาวะช็อก การอักเสบของปอด เป็ นต ้น ่ การดาเนิ นการดังกล่าวสามารถช่วยทาให ้การทางานของอวัยวะต่าง ๆ ดีขน ึ ้ ซึงรวมถึ งตับและไต ดังนั้น ่ จึงสามารถเพิมความสาเร็จในการร ักษาและลดอัตราการตายในผู ้ป่ วยรุนแรงได ้ 2.1 ข ้อบ่งชีส้ าหร ับ ALSS ้ ่ นเป็ ้ น ≥ 5 ULN หรืออัตราการเพิมขึ ่ น้ ≥1 เท่าต่อวัน ① ระดับตัวบ่งชีการอั กเสบในซีรม่ ั (เช่น IL-6) เพิมขึ ่ พยาธิสภาพในภาพถ่าย CT หรือเอ็กซเรย ์ปอดมีการลุกลาม ≥ ร ้อยละ 10 ต่อวัน ② บริเวณทีมี ่ นอยู่กอ ③ ระบบประคับประคองปอดเทียมจาเป็ นสาหร ับการร ักษาโรคทีเป็ ่ น ่ ้าเกณฑ ์ข ้อ ① + ② หรือผู ้ป่ วยทีเข ่ ้าเกณฑ ์ข ้อ ③ ผู ้ป่ วยทีเข 2.2 ข ้อห ้ามใช ้ ่ ่ ไม่มข ี ้อห ้ามใช ้ทีสมบู รณ์แบบในการร ักษาผู ้ป่ วยภาวะวิกฤติ อย่างไรก็ตาม ควรหลีกเลียงการใช ้ ALSS ในสถานการณ์ดงั ต่อไปนี ้ ① โรคเลือดออกรุนแรงหรือภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย ่ มี ่ อาการแพ ้อย่างมากต่อส่วนประกอบของเลือดหรือยาทีใช ่ ้ในกระบวนการร ักษา เช่น พลาสม่า เฮพาริน ② ผู ้ทีที และโปรตามีน ่ รษะรุนแรง ③ โรคหลอดเลือดเฉี ยบพลันหรือการบาดเจ็บทีศี ้ ัง การจัดหมวดหมู่การทางานของหัวใจ ≥ ระดับ III ④ หัวใจล ้มเหลวเรือร ่ ⑤ ความดันโลหิตต่าทีควบคุ มไม่ได ้และภาวะช็อค ⑥ ภาวะหัวใจเสียจังหวะรุนแรง ่ แนะนาให ้ดาเนิ นการแลกเปลียนพลาสม่ าร่วมกับการดูดซึมพลาสม่า หรือการดูดซึมพลาสมาระดับโมเลกุลแบบควบคู่ ้ ่ ่ การใช ้ การนาเลือดไปเลียง และการกรองตามสถานการณ์ของผู ้ป่ วย ควรแลกเปลียนพลาสม่ า 2,000 มล. เมือมี

29 ALSS ้ ่ ่ รายละเอียดขันตอนปฏิ บต ั งิ านมีอยู่ในฉันทามติของผู ้เชียวชาญเกี ยวกั บการใช ้ระบบขจัดสารพิษในเลือดด ้วยตับเทียมใ ้ นการร ักษาภาวะปอดบวมรุนแรงและวิกฤติจากเชือไวร ัสโคโรน่ าสายพันธุ ์ใหม่ (Expert Consensus on the Application of Artificial Liver Blood Purification System in the Treatment of Severe and Critical Novel Coronavirus Pneumonia) ่ ้ป่ วยภาวะวิกฤติอยู่ในหอผู ้ป่ วยวิกฤติ (ICU) ในโรงพยาบาลของเราได ้อย่างมีนัยสาคัญ ALSS ลดเวลาทีผู โดยปกติแล ้ว ระดับไซโตไคน์ในซีรม่ ั เช่น IL-2/IL-4/IL-6/TNF-α ลดลงอย่างช ัดเจน ่ วของออกซิเจนดีขนอย่ และความอิมตั ึ้ างมีนัยสาคัญหลังจาก ALSS

3. การรักษาด ้วยออกซิเจนสาหรับภาวะเลือดขาดออกซิเจน อาจเกิดภาวะเลือดขาดออกซิเจนเนื่องจากการทางานของระบบหายใจบกพร่องอันเนื่องมาจาก COVID-19 การร ักษาด ้วยการเสริมออกซิเจนสามารถแก ้ไขภาวะเลือดขาดออกซิเจน ่ ซึงบรรเทาความเสี ยหายของอวัยวะแบบทุตย ิ ภูมท ิ มี ี่ สาเหตุมากจากการหายใจลาบากและภาวะเลือดขาดออกซิเจน 3.1 การร ักษาด ้วยออกซิเจน ่ วของออกซิเจนต่อเนื่องในระหว่างการร ักษาด ้วยออกซิเจน (1) ตรวจติดตามความอิมตั ้ ่ มติ ่ ดเชือ้ ผู ้ป่ วยบางรายไม่จาเป็ นต ้องมีความบกพร่องในการนาออกซิเจนไปเลียงเมื อเริ ้ ่ แต่อาจแสดงอาการถดถอยของการนาเลือดไปเลียงเมื อเวลาผ่ านไป ดังนั้น ่ วของออกซิเจนต่อเนื่องก่อนและในระหว่างการร ักษาด ้วยออกซิเจน แนะนาให ้ตรวจติดตามความอิมตั ่ ด (2) การร ักษาด ้วยออกซิเจนโดยเร็วทีสุ ่ ความอิมตั ่ วของออกซิเจน (SpO2) มากกว่าร ้อยละ 93 ไม่จาเป็ นต ้องให ้การร ักษาด ้วยออกซิเจนในผู ้ป่ วยทีมี ่ มภ หรือในผู ้ป่ วยทีไม่ ี าวะหายใจลาบากอย่างช ัดเจนและไม่ได ้ร ับการร ักษาด ้วยออกซิเจน ่ ่ อาการของภาวะหายใจลาบาก แนะนาอย่างยิงให ้ร ักษาด ้วยออกซิเจนในผู ้ป่ วยทีมี ่ อาการรุนแรงซึงมี ่ PaO2/FiO2 < 300 ไม่มอ ่ ัดเจนของภาวะหายใจลาบาก ควรทราบว่าผู ้ป่ วยทีมี ี าการทีช (3) เป้ าหมายการร ักษาในการร ักษาด ้วยออกซิเจน ่ วของออกซิเจน (SpO2) ไว ้ทีร่ ้อยละ 93-96 เป้ าหมายการร ักษาในการร ักษาด ้วยออกซิเจนคือการร ักษาความอิมตั ่ เป็ นโรคปอดเรือร ้ ัง และทีร่ ้อยละ 88-92 ในผู ้ป่ วยทีระบบหายใจล ่ ้ งชนิ ในผู ้ป่ วยทีไม่ ้มเหลวเรือร ั้ ดที่ 2 โดยเฉพาะอย่างยิง่ ่ ควรเพิมความเข ้มข ้นของออกซิเจนเป็ นร ้อยละ 92-95 ในผู ้ป่ วยที่ SpO2 ตกลงไปต่าร ้อยละ 85 บ่อยครงในระหว่ ั้ างการทากิจวัตรประจาวัน (4) การควบคุมการร ักษาด ้วยออกซิเจน ้ ้ มี ่ ความไวและแม่นยา PaO2/FiO2 เป็ นตัวบ่งชีการน าออกซิเจนไปเลียงที ่ าคัญอย่างยิงในผู ่ ่ การลุกลามของโรคและมี ความคงตัวและความสามารถในการตรวจติดตามได ้เป็ นสิงส ้ป่ วยทีมี ่ ่ PaO2/FiO2 ตากว่า 300 มม.ปรอท การร ักษาด ้วยออกซิเจนแบบควบคุมเป็ นวิธก ี ารร ักษาทีแนะน า ่ แนะนาให ้การร ักษาด ้วยออกซิเจนโดยสอดสายยางทางจมูกเพือให ้ออกซิเจนไหลด ้วยความเร็วสูง (high-flow nasal ่ ้ cannula, HFNC) ในผู ้ป่ วยทีมีภาวะดังต่อไปนี SpO2 < ร ้อยละ 93; PaO2/FiO2 < 300 มม.ปรอท (1 มม.ปรอท

30 เท่ากับ 0.133 kPa); อัตราการหายใจ > 25 ครงต่ ั้ อนาทีขณะนอนบนเตียง หรือภาพถ่ายเอกซเรย ์แสดงการลุกลามอย่างช ัดเจน ผู ้ป่ วยควรสวมใส่หน้ากากสาหร ับการผ่าตัดในระหว่างการร ักษาด ้วย HFNC ่ ้นด ้วยระดับต่าและค่อย ๆ เพิมขึ ่ นจนถึ ้ การไหลของอากาศในการร ักษาด ้วยออกซิเจนแบบ HFNC ควรเริมต ง 40-60 ล./นาที เมือ่ PaO2/FiO2 อยู่ระหว่าง 200-300 มม.ปรอท ่ ่ อั ่ ตราการไหลอย่างน้อย 60 ล./นาที เพือให ้ผู ้ป่ วยไม่รู ้สึกแน่ นหน้าอกและหายใจไม่อมอย่ ิ่ างช ัดเจน ควรให ้โดยเริมที ่ ่ ในผู ้ป่ วยทีมีอาการทีช ัดเจนของภาวะหายใจลาบาก ้ การใส่ทอ ่ ช่วยหายใจทางหลอดลมในผู ้ป่ วยขึนอยู ก ่ บ ั การลุกลามของโรค สภาวะของระบบร่างกาย ่ ่ ้ ่า (<100 มม.ปรอท) ดังนั้น และภาวะแทรกซ ้อนในผู ้ป่ วยทีมีสถานการณ์คงทีแต่มด ี ช ั นี การนาออกซิเจนไปเลียงต ่ าคัญอย่างมากก่อนการตัดสินใจ การประเมินสภาวะทางคลินิกของผู ้ป่ วยโดยละเอียดเป็ นสิงส ่ ดในผู ้ป่ วยทีมี ่ ดช ้ อยกว่า 150 มม.ปรอท ควรใส่ท่อช่วยหายใจทางหลอดลมโดยเร็วทีสุ ั นี การนาออกซิเจนไปเลียงน้ มีอาการของภาวะหายใจลาบากแย่ลง หรือการทางานของอวัยวะต่าง ๆ ผิดปกติภายใน 1-2 ่ั ่ ไหลด ้วยความเร็วสูง (60 ล./นาที) และความเข ้มข ้นสูง (> ร ้อยละ 60) ชวโมงหลั งจากการการร ักษาด ้วย HFNC ทีมี ่ ภาวะแทรกซ ้อนมากขึน้ หรือมี PaO2/FiO2 น้อยกว่า 200 มม.ปรอท ควรให ้การร ักษาผู ้ป่ วยสูงอายุ (> 60 ปี ) ทีมี ในหอผู ้ป่ วยวิกฤติ (ICU)

่ วยหายใจ 3.2 เครืองช่ ่ วยหายใจแบบไม่รก ้ างกาย (NIV) (1) เครืองช่ ุ ลาร่ ่ ้ใช ้ NIV ในผู ้ป่ วย COVID-19 ทีการร ่ ไม่แนะนาอย่างยิงให ักษาด ้วย HFNC ล ้มเหลว ่ ผู ้ป่ วยทีมีอาการรุนแรงบางรายมีอาการลุกลามจนมีภาวะหายใจลาบากเฉี ยบพลัน (ARDS) ได ้อย่างรวดเร็ว ่ ่ แรงดันลมทีมากเกิ นไปอาจเป็ นสาเหตุให ้เกิดการร ับรู ้ความรู ้สึกของกระเพาะอาหารทีไวกว่ าคนปกติ (gastric distension) และการไม่ทนของกระเพาะอาหาร (gastric intolerance) ่ งผลต่อการหายใจและการบาดเจ็บของปอดทีแย่ ่ ลง ควรตรวจติดตามการใช ้ NIV ในระยะสัน ้ (น้อยกว่า 2 ชวโมง) ่ั ซึงส่ ้ อร ้ ัง อย่างใกล ้ชิด ถ ้าผู ้ป่ วยมีภาวะหัวใจห ้องซ ้ายล ้มเหลวเฉี ยบพลัน โรคปอดอุดกันเรื ่ ระบบภูมค หรือเป็ นผู ้ทีมี ิ ุ ้มกันบกพร่อง ่ นไปได ้หากไม่พบว่าอาการหายใจลาบากหรือ PaO2/FiO2 ดีขน ควรใส่ท่อช่วยหายใจแต่แรกเท่าทีเป็ ึ้ ่ สองวงจร แนะนาให ้ใช ้ NIV ทีมี ้ วกรองเชือไวร ้ ่ ่ ทอ ควรติดตังตั ัสระหว่างหน้ากากกับวาล ์วควบคุมการปล่อยลมหายใจออกเมือใช ้ NIV ทีมี ่ เดียว ่ ่ ่ ้ ่ั ควรเลือกหน้ากากทีเหมาะสมเพื อลดความเสี ยงในการแพร่ เชือไวร ัสผ่านรอยรวอากาศ ่ วยหายใจแบบรุกลาร่ ้ างกาย (2) เครืองช่ ่ วยหายใจแบบรุกลาร่ ้ างกายในผู ้ป่ วยภาวะวิกฤติ ① หลักการของเครืองช่ ่ าคัญคือการสร ้างสมดุลระหว่างความต ้องการการช่วยหายใจและการนาออกซิเจนไปเลียงกั ้ บความเสียงต่ ่ อการบาด สิงส ่ ยวข ่ ่ วยหายใจในการร ักษา COVID-19 เจ็บของปอดทีเกี ้องกับเครืองช่ ้ าปริมาตรปอดไว ้ที่ 4 – 8 มล./กก. โดยทัวไปแล ่ ่ ·ตังค่ ้ว เมือการท างานของปอดลดลง ้ าปริมาตรปอดทีตั ่ งไว ้ ้ล่วงหน้าให ้น้อยลง ควรตังค่

31 ·ร ักษาระดับ platform pressure ไว ้ < 30 cmH2O (1 cmH2O = 0.098 kPa) และระดับ driving pressure ไว ้ <15 cmH2O ้ า PEEP ตามระเบียบวิธข ·ตังค่ ี อง ARDS ่ ้ั อนาที อนุ ญาตให ้มีระดับคาร ์บอนไดออกไซด ์สูงผิดปกติระดับปานกลางได ้ ·ความถีของการหายใจ: 18-25 ครงต่ ·ให ้ยาระงับประสาท ยาแก ้ปวด หรือยาคลายกล ้ามเนื อ้ ถ ้าปริมาตรปอด platform pressure และ driving pressure สูงเกินไป ่ ② การช่วยหายใจโดยเพิมความดั นในปอด (Lung Recruitment) ่ การช่วยหายใจโดยเพิมความดั นในปอด (Lung Recruitment) ่ เหมือนกันดีขนในผู ่ ARDS อย่างไรก็ตาม ช่วยทาให ้การกระจายของรอยโรคทีไม่ ึ้ ้ป่ วยทีมี ้ การดาเนิ นการนี อาจส่ งผลให ้เกิดภาวะแทรกซ ้อนของระบบทางเดินหายใจและระบบไหลเวียนรุนแรง ดังนั้น ่ จึงไม่แนะนาให ้ใช ้วิธก ี ารช่วยหายใจโดยเพิมความดั นในปอดเป็ นระยะ (lung recruitment maneuver) เป็ นประจา ควรประเมินความสามารถในการขยายของปอดก่อนดาเนิ นการนี ้ ่ วยหายใจในท่านอนคว่า (Prone Position Ventilation) (3) เครืองช่ ่ ภาวะวิกฤติส่วนใหญ่ตอบสนองต่อการใช ้เครืองช่ ่ วยหายใจในท่านอนคว่า (Prone Position ผู ้ป่ วย COVID-19 ทีมี ้ ่ ขนอย่ Ventilation) ได ้ดี โดยมีการนาออกซิเจนไปเลียงและมี กลไกของปอดทีดี ึ้ างรวดเร็ว ่ วยหายใจในท่านอนคว่าเป็ นวิธก ่ PaO2/FiO2 < 150 มม.ปรอท แนะนาให ้ใช ้เครืองช่ ี ารตามปกติในผู ้ป่ วยทีมี ่ ัดเจนโดยไม่มข หรือร่วมกับมีอาการแสดงในภาพถ่ายทีช ี ้อห ้ามใช ้ ่ ่ วยหายใจในท่านอนคว่าแต่ละครงเป็ ่ั ระยะเวลาทีแนะน าสาหร ับการใช ้เครืองช่ ั้ นเวลานานกว่า 16 ชวโมง ่ ่ ่ หยุดใช ้เครืองช่วยหายใจในท่านอนควาเมือ PaO2/FiO2 มีคา่ สูงกว่า 150 มม.ปรอท เป็ นเวลานานกว่า 4 ่ั ชวโมงในท่ านอนหงาย ่ วยหายใจในท่านอนคว่าในผู ้ป่ วยทีไม่ ่ ได ้ใส่ท่อช่วยหายใจหรือไม่มภ อาจลองใช ้เครืองช่ ี าวะหายใจลาบากอย่างช ัดเจน ้ ่ ้ แต่มก ี ารนาออกซิเจนไปเลียงบกพร่องหรือมีการรวมกลุม ่ ของบริเวณปอดทีขึนกับแรวโน้มถ่วง (gravity-dependent ้ ้ ละครงเป็ ้ั นเวลานานกว่า 4 ชวโมง ่ั lung zone) บนภาพถ่ายปอด แนะนาให ้ดาเนิ นการตามขันตอนนี แต่ ่ วยหายใจในท่านอนคว่าวันละหลาย ๆ ครงได ้ั ้โดยขึนกั ้ บผลและการทนของผู ้ป่ วย อาจพิจารณาใช ้ใช ้เครืองช่ (4) การป้ องกันการขย ้อนและการหายใจเข ้า ่ อในกระเพาะอาหารและการทางานของระบบทางเดินอาหารเป็ นประจา ควรประเมินปริมาตรทีเหลื แนะนาการให ้อาหารเข ้าทางเดินอาหารตามความเหมาะสมแต่แรกถ ้าเป็ นไปได ้ แนะนาการให ้อาหารเหลวทางจมูกลงสู่ลาไส ้เล็กและลดแรงดันของการให ้ทางจมูกสู่กระเพาะอย่างต่อเนื่อง ควรระงับการให ้อาหารเข ้าทางเดินอาหารและควรให ้หายใจเข ้าด ้วยกระบอกฉี ดขนาด 50 มล. ก่อนย ้าย ่ ่ ง 30 องศา หากไม่พบว่ามีข ้อห ้าม แนะนาให ้จัดท่ากึงนั (5) การจัดการสารน้า ่ ปริมาณสารน้าทีมากเกิ นไปทาให ้ภาวะเลือดขาดออกซิเจนในผู ้ป่ วย COVID-19 แย่ลง ้ ่ ่ ควรควบคุมปริมาณสารนาอย่ างเข ้มงวดเพือให ้มันใจถึ งการได ้ร ับเลือดของผู ้ป่ วย ่ ้ เพือลดการไหลซึ มของปอดและทาให ้การนาออกซิเจนไปเลียงได ้ดีขน ึ้

32 ่ วยหายใจ (VAP) (6) วิธก ี ารป้ องกันภาวะปอดอักเสบจากการใช ้เครืองช่ ควรนาวิธก ี ารจัดการภาวะ VAP มาใช ้อย่างเคร่งคร ัด ่ ① เลือกประเภทของหลอดสอดคาท่อลมทีเหมาะสม ่ ตวั ดูดใต ้สายเสียง (หนึ่งครงทุ ้ั ก 2 ชวโมง ่ั ้ั ② ใช ้หลอดสอดคาท่อลมทีมี แต่ละครงหายใจเข ้าด ้วยกระบอกฉี ดเปล่าขนาด 20 มล.) ่ ่ กต ้อง ยึดไว ้ให ้เหมาะสม และหลีกเลียงการดึ ่ ③ ใส่หลอดสอดคาท่อลมในตาแหน่ งทีเหมาะสมและมี ความลึกทีถู ง ่ั ④ ร ักษาระดับ airbag pressure ไว ้ที่ 30 - 35 cmH2O (1 cmH2O =0.098 kPa) และตรวจติดตามทุก 4 ชวโมง ่ ่ ยนท่ ่ ⑤ ตรวจติดตาม airbag pressure และจัดการกับน้าทีควบแน่ นขณะทีเปลี า ้ ้าทีควบแน่ ่ ่ ฝาครอบทีมี ่ สารละลายคลอรีนสาหร ับฆ่าเชือที ้ ท ่ าไว ้ (คนสองคนร่วมมือกันในการทิงและเทน นลงในภาชนะทีมี ่ สะสมในถุ ่ ล่วงหน้า); จัดการกับสารคัดหลังที งลม (airbag) ่ ⑥ ทาความสะอาดสารคัดหลังจากปากและจมู กทันที ่ วยหายใจ (7) การถอดเครืองช่ ่ าให ้ผู ้ป่ วยฟื ้นเมือ ่ PaO2/FiO2 ของผู ้ป่ วยสูงกว่า 150 มม.ปรอท ลดปริมาณยากดประสาทและหยุดให ้ยาก่อนทีจะท ่ นไปได ้หากสามารถดาเนิ นการได ้ ใช ้ HFNC หรือ NIV ควรถอดท่อช่วยหายใจออกโดยเร็วเมือเป็ ่ เพือประคั บประคองการหายใจต่อหลังจากการถอด

่ องกันการติดเชือทุ ้ ตย VIII. การใช ้ยาปฏิชวี นะอย่างสมเหตุสมผลเพือป้ ิ ภูมิ ้ COVID-19 เป็ นโรคติดเชือไวร ัส ้ ่ องกันการติดเชือแบคที ้ ่ ดังนันจึงไม่แนะนาให ้ใช ้ยาปฏิชวี นะเพือป้ เรียในผู ้ป่ วยทัวไปหรื อมีอาการเล็กน้อย

33 ่ อาการรุนแรงตามสภาวะของผู ้ป่ วย ควรใช ้ยาปฏิชวี นะด ้วยความระมัดระวังในผู ้ป่ วยทีมี ่ ภาวะดังต่อไปนี ้ รอยโรคในปอดเป็ นวงกว ้าง สามารถใช ้ยาปฏิชวี นะได ้ตามดุลยพินิจในผู ้ป่ วยทีมี ่ สารคัดหลังจากหลอดลมมากเกิ นไป ้ ังร่วมกับมีประวัตก ่ านวนของเชือก่ ้ อโรคในทางเดินหายใจส่วนล่าง โรคทางเดินหายใจเรือร ิ ารเพิมจ ่ ให ้ใช ้กลูโคคอร ์ติคอยด ์ทีขนาด ≥ 20 มก. เป็ นเวลา 7 วัน (ในกรณี ของยาเพรดนิ โซน) ตัวเลือกของยาปฏิชวี นะ ได ้แก่ ่ ่ ควิโนโลน เซฟาโลทินรุน ่ ทีสองหรื อรุน ่ ทีสาม ยายับยัง้ β-lactamase เป็ นต ้น ่ ้ ่ ภาวะวิกฤตรุนแรง ควรใช ้ยาปฏิชวี นะเพือป้ องกันการติดเชือแบคทีเรียในผู ้ป่ วยทีมี ่ ้เครืองช่ ่ วยหายใจแบบรุกลาร่ ้ างกาย ผู ้ป่ วยทีมี ่ ภาวะวิกฤตรุนแรงสามารถใช ้ยาปฏิชวี นะ เช่น โดยเฉพาะผู ้ทีใช ่ ยาคาร ์บาพีเนม ยายับยัง้ β-lactamase ยาไลนิ โซลิด และยาแวนโคมัยซิน ได ้ตามปัจจัยเสียงของแต่ ละบุคคล ้ ในระหว่างการร ักษา อาการ อาการแสดง และตัวบ่งชีของผู ้ป่ วย เช่น การตรวจเลือดตามปกติ ซี-รีแอคทีฟโปรตีน ่ ่ และโปรแคลซิโทนิ น จาเป็ นต ้องได ้ร ับการตรวจติดตามอย่างใกล ้ชิด เมือตรวจพบการเปลี ยนแปลงของสภาวะของผู ้ป่ วย ่ ้ ควรใช ้ดุลยพินิจทางคลินิกในการตัดสินใจอย่างครอบคลุม เมือไม่สามารถตัดการติดเชือทุตยิ ภูมอ ิ อกไปได ้ ่ จาเป็ นต ้องเก็บตัวอย่างทีมีคุณสมบัตเิ หมาสมสาหร ับการทดสอบด ้วยการเตรียมแบบป้ ายกวาด การเพาะเชือ้ ่ ้ งแต่ ้ แรกเท่าทีเป็ ่ นไปได ้ กรดนิ คลีอก ิ แอนติเจน และแอนติบอดี เพือประเมิ นสารติดเชือตั ่ น, ้ เสมหะมีสเี ข ้มขึน้ สามารถใช ้ยาปฏิชวี นะได ้ตามประสบการณ์ทมี ี่ ในภาวะดังต่อไปนี ้ ① เสมหะเพิมขึ ่ หนองสีเหลือง ② อุณหภูมริ า่ งกายสูงขึนซึ ้ งไม่ ่ ได ้เกิดจากการกาเริบของโรคเดิม ③ โดยเฉพาะเสมหะทีมี ่ นอย่ ้ จานวนเซลล ์เม็ดเลือดขาวและ/หรือนิ วโทรฟิ ลเพิมขึ างช ัดเจน ④ โปรแคลซิโทนิ น ≥ 0.5 นก./มล. ⑤ ่ นของดั ้ ้ ่ ได ้มีสาเหตุมาจากการติดเชือไวร ้ การเพิมขึ ชนี การนาเลือดไปเลียงหรื อการรบกวยระบบไหลเวียนทีไม่ ัส ่ ่ ้ และภาวะอืน ๆ ทีสงสัยว่ามีสาเหตุมาจากการติดเชือแบคทีเรีย ผู ้ป่ วย COVID-19 ่ อการติดเชือราแบบทุ ้ บางรายมีความเสียงต่ ตย ิ ภูมเิ นื่องจากระบบภูมค ิ ุ ้มกันแบบเซลล ์อ่อนแอลงโดยมีสาเหตุมาจากการ ้ ่ ์ ้าง (broad-spectrum antibiotics) ติดเชือไวร ัส การใช ้กลูโคคอร ์ติคอยด ์ และ/หรือยาปฏิชวี นะทีออกฤทธิกว ่ ้องทาการตรวจทางจุลชีววิทยาในสารคัดหลังจากทางเดิ ่ มีความจาเป็ นทีต นหายใจ เช่น ้ ่ ่ ย ให ้ทาการทดสอบ D-Glucose (Gการเตรียมป้ ายกวาดและการเพาะเชือในผู ้ป่ วยทีมีภาวะวิกฤติ และในรายทีสงสั ้ ้างปอดทันที test) and galactomannan (GM-test) ด ้วยเลือดหรือนาล ่ าเป็ นทีจะต ่ ้ ้ างกายทีเป็ ่ นไปได ้และการร ักษาต ้านเชือรา ้ เป็ นเรืองจ ้องเฝ้ าระวังการติดเชือราเเคนดิ ดาแบบรุกลาร่ สามารถใช ้ยาฟลูโคนาโซลหรือยากลุ่มแอคไคโนแคนดินได ้ในภาวะดังต่อไปนี ้ ① ์ ้างเป็ นเวลาตังแต่ ้ ้ ่ ้ร ับสารอาหารทางหลอดเลือดดา ผู ้ป่ วยได ้ร ับยาปฏิชวี นะชนิ ดออกฤทธิกว 7 วันขึนไป ② ผู ้ป่ วยทีได ่ ้ร ับการตรวจหรือการร ักษาแบบรุกลาร่ ้ างกาย ④ ③ ผู ้ป่ วยทีได ้ ่ บจากร่างกายตังแต่ ้ สองบริเวณขึนไป ้ ผู ้ป่ วยมีผลการเพาะเชือราแคนดิ ดาเป็ นบวกในตัวอย่างทีเก็ ⑤ ่ มขึ ่ นอย่ ้ ผู ้ป่ วยมีผลการทดสอบ G-test ทีเพิ างมีนัยสาคัญ ่ าเป็ นทีจะต ่ ้ ้ เป็ นเรืองจ ้องเฝ้ าระวังโรคปอดติดเชือแอสเปอร ์จิลลัสชนิ ดรุกราน การร ักษาการติดเชือรา เช่น การใช ้ยาโวริโคนาโซล โพซาโคนาโซล หรือแอคไคโนแคนดินได ้ร ับการพิจารณาให ้ใช ้ได ้ในกรณี ตอ ่ ไปนี ้ ① ้ เจ็ดวันเป็ นต ้นไป ② ผู ้ป่ วยมีภาวะแกรนู โลไซต ์น้อย ③ ผู ้ป่ วยได ้ร ับกลูโคคอร ์ติคอยด ์เป็ นเวลาตังแต่ ้ อร ้ ังและการเพาะเชือแอปเปอร ้ ่ ้จากทางเดินอากาศหายใจ ④ ผู ้ป่ วยมีโรคปอดอุดกันเรื ์จิลลัสให ้ผลบวกในตัวอย่างทีได ่ มขึ ่ นเป็ ้ นอย่างมาก ผู ้ป่ วยมีผลการตรวจ GM ทีเพิ

34

IX. ความสมดุลของนิ เวศวิทยาจุลน ิ ทรีย ์ในลาไส ้และความช่วยเหลือด ้านโภชนาก าร ่ ยวข ่ ผู ้ป่ วยโควิด-19 บางรายมีอาการทีเกี ้องกับระบบทางเดินอาหาร (เช่น อาการปวดท ้องและท ้องเสีย) ่ ้ ่ เนื องจากการติดเชือไวร ัสทีผนังลาไส ้โดยตรงหรือเกิดจากยาต ้านไวร ัสหรือต ้านการติดเชือ้ มีรายงานว่าความสมดุลของจุลน ิ ทรีย ์ในลาไส ้ถูกทาลายในผู ้ป่ วยโควิด-19 โดยแสดงให ้เห็นถึงการลดลงเป็ นอย่างมากของโพรไบโอติกในลาไส ้ อย่างแลคโตบาซิลลัสและไบฟิ โดแบคทีเรียม ่ ้ ตย ความไม่สมดุลของนิ เวศวิทยาจุลน ิ ทรีย ์ในลาไส ้อาจนาไปสูก ่ ารเคลือนย ้ายของแบคทีเรียและการติดเชือทุ ิ ภูมิ จึงจาเป็ นต ้องร ักษาสมดุลของนิ เวศวิทยาจุลน ิ ทรีย ์ในลาไส ้โดยตัวปรับนิ เวศวิทยาจุลน ิ ทรีย ์และความช่วยเหลือด ้านโภช นาการ

1. การรับมือโดยใช ้แบคทีเรียสังเคราะห ์ ่ ้ ตย (1) แบคทีเรียสังเคราะห ์สามารถลดการเคลือนย ้ายของแบคทีเรียและการติดเชือทุ ิ ภูมิ ่ ้ ่ นอันตรายต่อลาไส ้ ลดการผลิตสารพิษ สามารถเพิมปริ มาณแบคทีเรียเด่นในลาไส ้ ยับยังแบคที เรียทีเป็ ้ เกิ ่ ดจากภาวะความไม่สมดุลของจุลน และลดการติดเชือที ิ ทรีย ์ในลาไส ้ ้ (2) แบคทีเรียสังเคราะห ์ยังช่วยให ้อาการของโรคระบบทางเดินอาหารของผู ้ป่ วยดีขน ึ ้ สามารถลดปริมาณนาในอุ จจาระ ้ ้ ้ ่ ให ้อุจจาระมีลก ั ษณะดีขนและขั ึ บถ่ายบ่อยขึน และลดการท ้องเสียโดยยับยังการทาลายเยือบุในลาไส ้ ่ ทร ัพยากรเหมาะสมสามารถทาการวิเคราะห ์จุลน (3) โรงพยาบาลทีมี ิ ทรีย ์ในลาไส ้ ้ ้ เนิ่นๆ ตามผลทีได ่ ้ ดังนันจึงสามารถตรวจพบการรบกวนการทางานของจุลน ิ ทรีย ์ในลาไส ้ได ้ตังแต่ ่ ายโพรไบโอติกส ์ สามารถปร ับยาปฏิชวี นะได ้ทันเวลาและสามารถสังจ่ ่ ้ ่ ่ ้ มาจากล ่ สิงเหล่ านี สามารถช่ วยลดโอกาสทีจะเกิ ดการเคลือนย ้ายของแบคทีเรียในลาไส ้และการติดเชือที าไส ้ (4) ความช่วยเหลือด ้านโภชนาการเป็ นวิธก ี ารสาคัญในการร ักษาความสมดุลของนิ เวศวิทยาของจุลน ิ ทรีย ์ในลาไส ้ ่ ควรให ้ความช่วยเหลือด ้านโภชนาการสาหร ับลาไส ้อย่างทันท่วงทีโดยอิงตามการประเมินความเสียงด ้านโภชนาการอย่ ่ างมีประสิทธิภาพ การทางานของกระเพาะและลาไส ้ และความเสียงด ้านการหายใจ

2. ความช่วยเหลือด ้านโภชนาการ ่ อาการรุนแรงและวิกฤติทอยู ่ ผู ้ป่ วยโควิด-19 ทีมี ี่ ่ในภาวะตึงเครียดอย่างรุนแรงมีความเสียงด ้านโภชนาการในระดับสูง ่ ่ การประเมินความเสียงด ้านโภชนาการ การทางานของระบบทางเดินอาหาร และความเสียงด ้านการหายใจแต่เนิ่นๆ และความช่วยเหลือในการให ้อาหารทางระบบทางเดินอาหารอย่างทันท่วงทีมค ี วามสาคัญต่อการคาดคะเนอาการของผู ้ ป่ วย ่ ยมกว่า การลาเลียงอาหารสู่ลาไส ้ตังแต่ ้ เนิ่ นๆ (1) การให ้อาหารทางปากเป็ นทางเลือกทีนิ ้ าไส ้ เพิมประสิ ่ ่ ลาไส ้ซึงเป็ ่ นเกราะป้ องกัน ถือเป็ นการให ้ความช่วยเหลือด ้านโภชนาการ หล่อเลียงล ทธิภาพของเยือบุ และภูมค ิ ุ ้มกันลาไส ้ และร ักษานิ เวศวิทยาของจุลน ิ ทรีย ์ลาไส ้

35 (2) ช่องทางการให ้อาหารทางทางเดินอาหาร ่ ยหายอย่างเฉี ยบพลันทีแสดงออกมาในรู ่ ผู ้ป่ วยอาการรุนแรงและวิกฤติมก ั จะมีระบบทางเดินอาหารทีเสี ปแบบของอาการ ้ ่ การใส่ทอ ท ้องโต ท ้องเสีย และภาวะกล ้ามเนื อกระเพาะอาหารอ่ อนแรง สาหร ับผู ้ป่ วยทีมี ่ ช่วยหายใจ แนะนาให ้คาท่อลาเลียงอาหารสู่ลาไส ้ไว ้สาหร ับการให ้อาหารเข ้าลาไส ้เล็ก ่ าไส ้ได ้ร ับความเสียหาย (3) การเลือกสารละลายธาตุอาหาร สาหร ับผู ้ป่ วยทีล ้ ย่​่ อยล่วงหน้าซึงง่ ่ ายต่อการดูดซึมของลาไส ้และการนาไปใช ้ประโยชน์ แนะนาให ้เตรียมเปปไทด ์สันที ่ สาหร ับผู ้ป่ วยทีลาไส ้ทางานได ้ดี อาจเลือกเตรียมโปรตีนแบบสมบูรณ์ทมี ี่ แคลอรีค่อนข ้างสูง ่ น้าตาลในเลือดสูง แนะนาให ้เตรียมอาหารทีมี ่ ประโยชน์ตอ สาหร ับผู ้ป่ วยทีมี ่ การควบคุมระดับน้าตาล (4) การให ้พลังงาน 25-30 กิโลแคลอรีต่อน้าหนักตัวหน่ วยกิโลกร ัม ปริมาณโปรตีนเป้ าหมายคือ 1.2-2.0 กร ัม/กก. ต่อวัน (5) วิธก ี ารให ้สารอาหาร ่ ากันโดยเริมจากปริ ่ ่ ่าแล ้วค่อยๆ เพิมขึ ่ น้ การให ้สารอาหารทางหลอดเลือดสามารถให ้ด ้วยความเร็วทีเท่ มาณทีต ่ ่ หากเป็ นไปได ้ ให ้อุน ่ สารอาหารก่อนทีจะให ้เพือลดการแพ ้ (6) ่ งอายุทระบบหายใจมี ่ งหรือผู ้ป่ วยทีดู ่ เหมือนจะมีอาการท ้องโตอาจให ้สารอาหารทางเส ้นเลือดเป็ นก ผู ้ป่ วยทีสู ี่ ความเสียงสู ่ ่ ารชวคราว ั ซึงอาจค่อยๆ ่ ่ ธด ่ แทนทีด ้วยการให ้อาหารโดยไม่ต ้องพึงวิ ี งั กล่าวหรือให ้อาหารทางสายให ้อาหารหลังจากทีอาการดี ขน ึ้

่ ECMO สาหรบั ผูป้ ่ วยโควิด-19 X. ความช่วยเหลือด ้วยเครือง โควิด-19 ่ งลมปอดซึงจะท ่ เป็ นโรคใหม่ทติ ี่ ดต่อได ้ง่ายโดยมุ่งเป่ าไปทีถุ าลายปอดของผู ้ป่ วยอาการวิกฤติเป็ นหลักและทาให ้ระบบห ่ ายใจล ้มเหลวอย่างรุนแรง สาหร ับการใช ้เครืองช่วยพยุงการทางานของหัวใจและปอด (ECMO) ในการร ักษาโควิด-19 ่ อไปนี เป็ ้ นพิเศษ เวลาและวิธก ่ ้ในการร ักษา บุคลากรการแพทย ์จะต ้องใส่ใจสิงต่ ี ารทีใช ่ การใช ้ ECMO ยาป้ องกันการแข็งตัวของเลือดและภาวะเลือดออก การทางานร่วมกับการช่วยหายใจโดยใช ้เครือง ่ งคงตืน ่ และการอบรมด ้านการฟื ้ นฟูแต่เนิ่นๆ กลยุทธ ์ในการร ับมือกับภาวะแทรกซ ้อน ขณะทียั

1.การกาหนดเวลาในการรักษาด ้วย ECMO 1.1 ECMO สาหร ับกู ้ชีพ ่ ้องมีการช่วยหายใจด ้วยเครือง ่ ในภาวะทีต ่ มาตรการอย่างกลยุทธ ์การช่วยหายใจแบบปกป้ องปอดและการช่วยหายใจด ้วยการให ้ผู ้ป่ วยนอนควาได ้มีการดาเนิ นกา ่ ่ ้ ่ รเป็ นเวลา 72 ชม. หากเริมมีอาการใดอาการหนึ งดังต่อไปนี จาเป็ นต ้องพิจารณาการร ักษาด ้วยเครือง ECMO สาหร ับกู ้ชีพ (1) PaO2/FiO2 < 80 mmHg (ไม่ว่า PEEP จะอยู่ในระดับใดก็ตาม) (2) Pplat ≤ 30 mmHg, PaCO2 > 55 mmHg

36 ่ ่ (3) การเริมภาวะปอดร ว่ ั ลมรว่ ั > ปริมาตรอากาศทีหายใจเข ้าออก 1/3 ระยะเวลา > 48 ชม. ่ (4) การเสือมสภาพของการไหลเวี ยน ปริมาณการให ้ยานอร ์อิพเิ นฟริน > 1 μg/(กก.×นาที) ๊ วใจโดยการใช ้เครือง ่ ECPR ภายนอกร่างกาย (5) การช่วยฟื ้ นคืนชีพด ้วยวิธป ี ัมหั

่ ECMO เพือการแทนที ่ ่ 1.2 เครือง ่ ้ป่ วยมีสภาพไม่เหมาะกับการช่วยหายใจด ้วยเครืองในระยะยาว ่ ่ เมือผู เช่น ผู ้ป่ วยไม่ได ้ผลตามทีคาดหวั ง ่ ่ ่ ่ ่ ้ จาต ้องดาเนิ นการแทนทีด ้วยเครือง ECMO ทันที เมือเริมมีสภาพใดสภาพหนึ งดังต่อไปนี ่ ้วยเครือง ่ ECMO จาเป็ นต ้องพิจารณาแทนทีด (1)ความสามารถในการขยายปริมาตรของปอดลดลง หลังจากการเปิ ดถุงลมทียุ่ บแฟบ ความสามารถในการขยายปริมาตรของระบบหายใจ < 10 mL/cmH2O ้ อเมดิ ่ ่ั ้ อใต ่ (2) ภาวะมีอากาศในเนื อเยื แอสตินัมหรือลมรวในเนื อเยื ้ผิวหนังกาเริบอย่างต่อเนื่อง ่ และพารามิเตอร ์ของการช่วยหายใจด ้วยเครืองไม่ สามารถลดลงได ้ภายใน 48 ชม. ตามการประมาณค่า (3) PaO2/FiO2 < 100 mmHg และไม่สามารถทาให ้ดีขนโดยวิ ึ้ ธก ี ารประจาภายใน 72 ชม.

่ ECMO ในขณะตืนในเบื ่ ้ 1.3 การใช ้เครือง องต ้น ่ ECMO การใช ้เครือง ่ ้ ่ ้ร ับการช่วยหายใจด ้วยเครืองโดยมี ่ ่ ในขณะตืนแต่ ในเบืองต ้นสามารถใช ้ได ้กับผู ้ป่ วยทีได พารามิเตอร ์ทีคาดหวั งไว ้ในระดั ่ ่ ECMO ในขณะตืน ่ บสูงเป็ นเวลามากกว่า 7 วัน และมีสภาพตรงตามเงือนไขที จ่ าเป็ นของการใช ้เครือง ่ ้ ้ ผู ้ป่ วยอาจได ้ประโยชน์จากวิธน ี ี ้ ต ้องมีสภาพตรงตามเงือนไขทั งหมดนี ่ ้สติอย่างช ัดเจนและให ้ความร่วมมือเต็มที่ ผู ้ป่ วยเข ้าใจว่าเครือง ่ ECMO ทางานอย่างไร (1) ผู ้ป่ วยอยู่ในสภาวะทีได และมีข ้อกาหนดในการบารุงร ักษาอย่างไร ้ อนแรงเป็ นภาวะแทรกซ ้อน (2) ผู ้ป่ วยไม่มก ี ล ้ามเนื ออ่ (3) คะแนนความเสียหายของปอด Murry > 2.5; ่ อย ระยะห่างของเวลาทีมี ่ การดูดเสมหะเพือเปิ ่ ดทางเดินหายใจสองครงั้ > 4 ชม.

(4) ปอดมีสงคั ิ่ ดหลังน้ (5) พลังไหลเวียนเลือดคงที่ ไม่จาเป็ นต ้องนายาหลอดเลือดมาช่วย

2.วิธก ี ารสวน ่ ECMO เป็ นเวลามากกว่า 7 วัน เนื่ องจากผู ้ป่ วยโควิด-19 ส่วนใหญ่ได ้ร ับความช่วยเหลือด ้วยเครือง ควรมีการใช ้วิธก ี ารแบบ Seldinger ่ ่ ่ ่ ให ้ได ้มากทีสุดเท่าทีจะเป็ นไปได ้เพือการใส่ หลอดสวนในเส ้นเลือดส่วนปลายโดยมีอลั ตราซาวด ์เป็ นตัวชีน้ าซึงจะช่ วยลด ่ ้ ่ ความเสียหายจากภาวะเลือดออกและความเสียงในการติดเชือทีเกิดจากการใช ้สายสวนหลอดเลือดส่วนกลางโดยการตั

37 ่ ้เครือง ่ ECMO ในขณะตืนในเบื ่ ้ ดบริเวณหลอดเลือดโดยเฉพาะสาหร ับผู ้ป่ วยทีใช องต ้น ่ สภาพของหลอ การใช ้สายสวนหลอดเลือดส่วนกลางโดยการตัดบริเวณหลอดเลือดอาจพิจารณาให ้ใช ้สาหร ับผู ้ป่ วยทีมี ่ เท่านั้นหรือผู ้ป่ วยทีการใช ่ ่ สามารถใช ้เท ดเลือดทีแย่ ้หลอดสวนไม่สามารถระบุและเลือกโดยอัลตราซาวด ์หรือผู ้ป่ วยทีไม่ คนิ ค Seldinger

3.การเลือกโหมด ่ การหายใจผิดปกติคอ (1) ตัวเลือกแรกสาหร ับผู ้ป่ วยทีมี ื โหมด V-V โหมด V-A ่ ไม่ควรเป็ นตัวเลือกแรกเนื องจากอาจเกิดปัญหาการไหลเวียน ่ ภาวะการหายใจล ้มเหลวและมีอาการหัวใจผิดปกติเป็ นภาวะแทรกซ ้อน PaO2/FiO2 < 100 (2) สาหร ับผู ้ป่ วยทีมี ้ mmHg ควรเลือกโหมด V-A-V โดยมีฟลักซ ์ทังหมดอยู ่ที่ > 6 ลิตร/นาที และมีการร ักษา V/A = 0.5/0.5 ไว ้โดยการป้ องกันกระแส (3) สาหร ับผู ้ป่ วยโควิด-19 ่ มภ ่ าไปสู่ภาวะช็อ ทีไม่ ี าวะการหายใจล ้มเหลวรุนแรงแต่มภ ี าวะแทรกซ ้อนเป็ นผลกระทบต่อหลอดเลือดหัวใจทีรุ่ นแรงซึงน ่ ECMO เป็ นตัวช่วย แต่การใช ้เครือง ่ IPPV คจากหัวใจ ควรเลือกโหมด V-A ทีมี ่ ่ การใช ้ ECMO ในขณะตืนควรหลี ่ ่ ก็ยงั คงจาเป็ นอยู่และควรหลีกเลียงการใช ้ ECMO ในขณะตืน กเลียง

4.ค่าฟลักซ ์เซ็ทและการให ้ออกซิเจนตามเป้ าหมาย ่ ้น > ปริมาณเลือดทีออกจากหั ่ (1) ฟลักซ ์เริมต วใจ (CO) 80% พร ้อมอัตราส่วนการหมุนเวียนด ้วยตนเอง < 30% ่ ่ (2) ร ักษา SPO2 > 90% ไว ้ เสริม FiO2 < 0.5 โดยการช่วยหายใจด ้วยเครืองหรื อการร ักษาด ้วยออกซิเจนแบบอืน ่ (3) เพือให ้ได ้ฟลักซ ์ตามเป้ าหมาย 22 Fr (24 Fr) ่ นาหนั ้ ่ า (ขึนไป) ้ การใส่ทอ ่ นาเลือดดาเป็ นตัวเลือกแรกสาหร ับผู ้ป่ วยทีมี กของร่างกายตากว่ 80 กก.

้ าหรับการหายใจ 5.การติดตังส การคงร ักษาการหายใจปกติโดยการปร ับอัตราการไหล sweep gas: ้ ้ ้ (1) ตังการไหลของอากาศในเบื องต ้นให ้เป็ นการไหล: sweep gas = 1:1 เป้ าหมายพืนฐานคื อการร ักษาระดับ ่ ้ ้ PaCO2 < 45mmHg สาหร ับผู ้ป่ วยทีมีภาวะแทรกซ ้อนเป็ นโรคหลอดลมอุดกันเรือร ัง (COPD) PaCO2 < ระดับฐาน 80% ้ ใช ่ ้ในการหายใจด ้วยตนเองของผู ้ป่ วยและอัตราการหายใจ (RR) (2) ความแข็งแรงของกล ้ามเนื อที ่ ้ป่ วยหายใจลาบาก ควรร ักษาระดับไว ้โดยที่ 10 < RR < 20 และโดยไม่มอ ี าการสาคัญเป็ นอาการทีผู (3) การติดตัง้ sweet gas ของโหมด V-A จาเป็ นต ้องให ้แน่ ใจว่าค่า 7.35-7.45 PH ่ ของกระแสเลือดออกจากแผ่นเยือผลิ ตออกซิเจน

6.การต ้านการแข็งตัวของเลือดและการป้ องกันภาวะเลือดออก ่ มเี ลือดออกแบบเฉี ยบพลันหรือไม่มเี ลือดออกทีอวั ่ ยวะภายในและมีจานวนนับเกล็ดเลือด > (1) สาหร ับผู ้ป่ วยทีไม่ ้ ่ 50×109/L ปริมาณการให ้ยาเฮพารินในเบืองต ้นทีแนะน าคือ 50 IU/kg

38 ่ เลือดออกเป็ นภาวะแทรกซ ้อนหรือมีจานวนนับเกล็ดเลือด < 50×109/L (2) สาหร ับผู ้ป่ วยทีมี ้ ่ ปริมาณการให ้ยาเฮพารินในเบืองต ้นทีแนะน าคือ 25 IU/kg ่ อดจะแข็งตัว activated partial thromboplastin time (aPPT) ที่ 40—60 (3) เสนอให ้การวัดระยะเวลาทีเลื วินาทีเป็ นเป้ าหมายของการให ้ยาร ักษาการต ้านการแข็งตัวของเลือด ่ ควรคานึ งถึงทิศทางการเปลียนแปลงของค่ าดีไดเมอร ์ด ้วยในเวลาเดียวกัน ่ ECMO ต่อไป (4) อาจมีการผ่าตัดโดยไม่ใช ้เฮพารินในสถานการณ์ดงั ต่อไปนี ้ จะต ้องมีการช่วยเหลือโดยใช ้เครือง ่ ่ แต่มภ ี าวะเลือดออกทีอาจทาให ้เสียชีวต ิ หรือภาวะเลือดออกเฉี ยบพลันทีจะต ้องควบคุม ่ ้ ลูปทีเคลือบด ้วยเฮพารินทังหมดและการสวนหลอดเลือดโดยมีการไหลของเลือดอยู่ที่ > 3 ลิตร/นาที ่ ่ั เวลาผ่าตัดทีแนะน า < 24 ชวโมง จาเป็ นต ้องเตรียมอุปกรณ์และวัสดุสนเปลื ิ้ องสาหร ับทดแทน ่ (5) การต ้านเฮพาริน ภายใต ้เงือนไขบางอย่ างของการใช ้เฮพาริน การตรวจ aPTT ไม่สามารถไปถึงเกณฑ ์มาตรฐานและเกิดการแข็งตัวของเลือด ในกรณี นีจ้ าเป็ นต ้องตรวจสอบการทางานของพลาสม่าแอนตีทรอมบิน III (ATIII) หากมีการทางานลดลง ่ ้ นฟูความไวของเฮพาริน จะต ้องเสริมด ้วยพลาสม่าสดแช่แข็งเพือฟื ่ เกิ ่ ดจากเฮพาริน (HIT) เมือเกิ ่ ดภาวะ HIT ขึน้ (6) ภาวะเกล็ดเลือดตาที ่ ่ เราแนะนาให ้ทาการร ักษาด ้วยการแลกเปลียนพลาสม่ าหรือแทนทีเฮพาริ นด ้วยยาอาร ์กาโทรบัน

่ ECMO และเครืองช่ ่ วยหายใจ 7. พยายามให ้ออกห่างจากเครือง ่ ้ร ับการร ักษาโดย V-V ECMO พร ้อมการช่วยหายใจแบบใช ้เครืองมี ่ อาการตามเงือนไขของ ่ (1) หากผู ้ป่ วยทีได ่ ECMO ในขณะตืน ่ ยวข ่ เราขอแนะนาให ้พยายามนาทางเดินหายใจเทียมออกก่อนเป็ นอันดับแรกหากผู ้ป่ วยมีภาวะแทรกซ ้อนทีเกี ้องกับ ่ ่ ้ ่ ECMO หรือเวลาทีคาดว่าจะนาเครืองช่วยหายใจทังหมดออกน้อยกว่า 48 ชวโมง ั ่ สงคั ่ ่ ดออกบ่อยครง้ั (2) สาหร ับผู ้ป่ วยทีมี ิ่ ดหลังในทางเดิ นหายใจมากเกินไปทาให ้ต ้องใช ้เครืองดู ่ ่ ่ อาการตามเงือนไข ่ ผู ้ทีคาดว่ าจะต ้องได ้ร ับการช่วยหายใจด ้วยเครืองในระยะยาว ผู ้ทีมี PaO2/FiO2 > 150 mmHg ่ ่ ่ ่ ่ ้ และเวลา > 48 ชวโมง ั ผู ้ทีมีภาพปอดทีมีลก ั ษณะเปลียนแปลงไปในทางทีดีขน ึ ่ ่ ่ ่ ่ และผู ้ทีได ้ร ับการควบคุมความเสียหายทีเกียวข ้องกับแรงดันจากการช่วยหายใจด ้วยเครืองแล ้ว สามารถนาเครือง ่ ้ช่วยออกได ้ ไม่แนะนาให ้ใส่ท่อ ECMO คาไว ้ ECMO ทีใช

39

XI. การรักษาด ้วยพลาสม่าจากผูป้ ่ วยหายดีสาหรับผู ้ป่ วยโควิด-19 ้ ที่ Behring และ Kitasato รายงานผลการร ักษาด ้วยการใช ้ดิฟธีเรีย แอนตีท็้ อกซินพลาสม่าในปี 1891 นับตังแต่ ้ การร ักษาด ้วยพลาสม่าได ้กลายเป็ นวิธก ี ารสาคัญในการร ักษาด ้วยการใช ้ภูมค ิ ุ ้มกันบาบัดต ้านเชือโรคส าหร ับผู ้ป่ วยติดเ ้ ยบพลัน เชือโรคพั ้ ้ ชือเฉี ฒนาอย่างรวดเร็วสาหร ับผู ้ป่ วยโรคติดเชือชนิ ดใหม่ทมี ี่ อาการรุนแรงและวิกฤติ ในระยะแรกๆ

40 ้ เชือโรคจะท าลายอวัยวะต่างๆ โดยตรง ต่อจากนั้นจะทาให ้เกิดความเสียหายต่อระบบภูมค ิ ุ ้มกันอย่างรุนแรง ่ ้ อโรคได ้ ่ แอนติบอดีแบบร ับมาเพือสร ้างภูมค ิ ุ ้มกันสามารถยับยังเชื ้โดยตรงและมีประสิทธิภาพซึงจะช่ วยลดความเสียหาย ต่ออวัยวะเป้ าหมายแล ้วจึงป้ องกันไม่ให ้เกิดความเสียหายต่อระบบภูมค ิ ุ ้มกันในลาดับถัดมา ่ การเกิดโรคระบาดไปทัวโลกหลายคร ่ ้ า ในช่วงทีมี งั้ องค ์การ WHO ยังเน้นยาว่ ่ การแนะนาให ้นามาใช ้มากทีสุ ่ ด "การร ักษาด ้วยพลาสม่าของผู ้ป่ วยหายดีเป็ นหนึ่งในวิธก ี ารร ักษาทีมี ่ ้ ทมี และได ้มีการใช ้วิธด ี งั กล่าวในระหว่างการเกิดโรคระบาดในวงกว ้างอืนๆ" นับตังแต่ ี่ การระเบิดของโควิด-19 ้ ่ อัตราการเสียชีวต ิ ในเบืองต ้นค่อนข ้างสูงเนื องจากขาดการร ักษาเฉพาะเจาะจงและมีประสิทธิภาพ ่ ่ ความสาคัญทีสร ่ ้างความกังวลให ้กับผู ้คน เนื องจากอัตราการเสียชีวต ิ เป็ นตัววัดทีมี ่ ่ ประสิทธิภาพทีป้่ องกันไ การร ักษาทางคลินิกทีสามารถลดอั ตราการเสียชีวต ิ ของเคสผู ้ป่ วยวิกฤติจงึ เป็ นกุญแจสาคัญทีมี ่ ม่ให ้ผู ้คนตืนกลั ว ในฐานะโรงพยาบาลระดับมณฑลในมณฑลเจ ้อเจียง ่ เราได ้มีหน้าทีร ักษาผู ้ป่ วยจากเมืองหางโจวและผู ้ป่ วยอาการวิกฤติจากในมณฑล ่ ่ ้องการการร ักษาด ้วยพลาสม่าจากผู ้ป่ วย มีผู ้ทีจะบริ จาคพลาสม่าจากผู ้ป่ วยหายดีและผู ้ป่ วยอาการวิกฤติจานวนมากทีต หายดีในโรงพยาบาลของเรา

1.การเก็บรวบรวมพลาสม่า ่ นอกจากข ้อกาหนดทัวไปของการบริ จาคเลือดและการผ่าตัด ยังควรคานึ งถึงรายละเอียดต่อไปนี ้ 1.1 ผู ้บริจาค อย่างน้อยสองสัปดาห ์หลังจากหายดีและออกจากโรงพยาบาลแล ้ว ่ บจากทางเดินหายใจส่วนล่างให ้ผลเป็ นลบอย่างคงที่ ≥14 วัน) 18 ≤ อายุ ≤ 55 (ตรวจหากรดนิ วคลิอก ิ ของตัวอย่างทีเก็ ้ นาหนั กตัว＞50 กก. (สาหร ับผู ้ชาย) หรือ ＞45 กก. (สาหร ับผู ้หญิง) ่ ้กลูโคคอร ์ติคอยด ์ล่าสุด มากกว่าสองสัปดาห ์นับตังแต่ ้ ทบริ อย่างน้อยหนึ่ งสัปดาห ์หลังจากทีใช ี่ จาคเลือดล่าสุด 1.2 วิธก ี ารเก็บรวบรวม ้ การกรองพลาสม่า 200-400 มล. ในแต่ละครง้ั (ขึนอยู ก ่ บ ั การปรึกษาแพทย ์) 1.3 การทดสอบหลังการเก็บรวบรวม ่ ่ าโดยเลือดแล ้ว ยังจาเป็ นต ้องตรวจตัวอย่างเลือดเพือ: ่ นอกจากการตรวจคุณภาพโดยทัวไปและการตรวจหาโรคที น (1) การตรวจหากรดนิ วคลิอก ิ สาหร ับ SARS-CoV-2; (2) การเจือจาง 160 เท่าสาหร ับการทดสอบ IgG เฉพาะของ SARS-CoV-2 เชิงคุณภาพ และการตรวจพบ IgM ้ั หรือการเจือจาง 320 เท่าสาหร ับการทดสอบการตรวจพบแอนติบอดีทงหมดเชิ งคุณภาพ หากเป็ นไปได ้ ่ ้ ให ้ร ักษาพลาสม่าไว ้ที > 3 มล. สาหร ับการทดลองยับยังไวร ัส ่ อไปนี ้ ในระหว่างการเปรียบเทียบค่าไตเตอร ์สาหร ับการยับยังไวร ้ ควรคานึ งถึงสิงต่ ัสและการตรวจจับแอนติบอดี IgG เปล่งแสงเชิงคุณภาพ เราพบว่าการตรวจจับแอนติบอดี IgG เฉพาะสาหร ับ SARS-CoV-2 ่ อยู่ไม่ได ้แสดงถึงความสามารถในการยับยังไวร ้ ่ ้จริงของพลาสม่าอย่างเต็มที่ ทีมี ัสทีแท ้ ้ ดังนันเราจึ งแนะนาให ้การทดสอบการยับยังไวร ัสเป็ นตัวเลือกแรกหรือทดสอบระดับแอนติบอดีโดยรวมโดยมีการเจือจาง พลาสม่า 320 เท่า

41

2.การใช ้พลาสม่าของผู ้ป่ วยหายดีทางคลินิก 2.1 ข ้อบ่งชี ้ (1) ผู ้ป่ วยโควิด-19 อาการรุนแรงหรือวิกฤติมผ ี ลการทดสอบเป็ นบวกในการตรวจระบบทางเดินหายใจ ่ ได ้มีอาการรุนแรงหรือวิกฤติ แต่มก (2) ผู ้ป่ วยโควิด-19 ทีไม่ ี ารกดภูมค ิ ุ ้มกันหรือมีค่า CT ่ ่ ่ ตาในการทดสอบกรดนิ วคลีอก ิ ไวร ัสแต่โรคเพิมความรุนแรงอย่างรวดเร็วทีปอด หมายเหตุ: ตามหลักการ พลาสม่าของผู ้ป่ วยหายดีไม่ควรใช ้กับผู ้ป่ วยโควิด-19 ่ ระยะเวลาของโรคเกินกว่าสามสัปดาห ์ แต่ในการใช ้งานทางคลินิก ทีมี ่ ระยะเวลาของโรคเกินกว่าสามสัปดาห ์และกรดนิ ว เราพบว่าการร ักษาด ้วยพลาสม่าของผู ้ป่ วยหายดีใช ้ได ้ผลกับผู ้ป่ วยทีมี ่ ้จากระบบทางเดินหายใจ ช่วยให ้กาจัดไวร ัสได ้เร็วขึน้ คลีอก ิ ไวร ัสยังคงแสดงผลบวกอย่างต่อเนื่ องจากตัวอย่างทีได ่ านวนพลาสม่าเม็ดเลือดขาวชนิ ดลิมโฟไซต ์และเซลล ์พิฆาต NK เพิมจ ลดระดับกรดแลคติกของพลาสม่าและพัฒนาการทางานของไต 2.2 ข ้อห ้ามใช ้ (1) ประวัตก ิ ารแพ ้พลาสม่า โซเดียมซิเตรท และเมทิลน ี บลู ่ ประวัตเิ ป็ นโรคแพ ้ภูมต (2) สาหร ับผู ้ป่ วยทีมี ิ วั เองหรือมีระดับ IgA ต่า ่ การใช ้พลาสม่าของผู ้ป่ วยหายดีควรได ้ร ับการประเมินอย่างรอบคอบโดยผู ้เชียวชาญในการร ักษา ่ 2.3 แผนการให ้พลาสม่าโดยทัวไป ปริมาณการรักษาด ้วยพลาสม่าของผู ้ป่ วยหายดีคอ ื ≥400 มล. ่ ้ ้ ้ สาหร ับการให ้หนึ งครงั หรือ≥ 200 มล. ต่อครงส ั าหร ับการให ้หลายครงั

XII. การร ักษาแบบจาแนกตามแบบแพทย ์แผนจีน (TCM) ่ เพือปร ับปรุงประสิทธิภาพการร ักษา 1.การจาแนกและระยะ โควิด-19 แบ่งออกได ้เป็ นระยะแรก ระยะกลาง ระยะวิกฤติ และระยะฟื ้ นตัว ในระยะแรก ้ และ "หนาวภายนอกและร ้อนภายใน" ระยะกลางมีลก โรคมีสองประเภทหลัก: "ปอดชืน" ั ษณะคือ ้ กฤตมีลก "หนาวและร ้อนเป็ นช่วงๆ" ขันวิ ั ษณะคือ "การหยุดพิษจากโรคระบาดภายในร่างกาย" ระยะฟื ้ นตัวมีลก ั ษณะคือ ่ ่ ้ ่ "การขาดพลังซี (qi) ในปอด-มา้ ม" ในเริมแรกโรคจะจัดอยูใ่ นกลุ่มโรคปอดชืน เนื องจากมีไข ้ ้ จึงแนะนาให ้ร ักษาทังอาการหนาวและร ้อนเป็ นช่วงๆ ในระยะกลาง หนาว ชืน้ และร ้อนอยู่ด ้วยกันอยู่ในกลุ่มอาการ ้ "หนาว-ร ้อนรวมกัน" ตาม TCM ควรพิจารณาการร ักษาทังอาการหนาวและร ้อน ตามทฤษฎี TCM อาการร ้อนควรร ักษาด ้วยยาเย็น แต่ยาเย็นทาให ้หยางอ่อนแอและทาให ้มา้ มและท ้องเย็น และอาการหนาว้ ้ ร ้อนรวมกันในเจียว (Jiao) ตาแหน่ งกลาง ดังนั้นในระยะนี ควรพิ จารณาการร ักษาทังอาการหนาวและร ้อน ่ ่ ่ เนื องจากอาการหนาว-ร ้อนพบได ้ในผู ้ป่ วยโควิด-19 ทัวไป การร ักษาอาการหนาว-ร ้อนจึงดีกว่าวิธก ี ารอืนๆ

42

2. การรักษาตามการจาแนกประเภท ่ (1) ปอดชืน้ หมาฮวัง 6 กร ัม ซิงเหริ น (Semen Armeniacae Amarumg) 10 กร ัม เมล็ดลูกเดือย 30 กร ัม รากชะเอมเทศ 6 กร ัม รากบายคาล สกัลแคป 15 กร ัม คักเฮียง (Huoxiang) 10 กร ัม หลูเกิน (Reed Rhizome) 30 กร ัม Cyrtomium Rhizome 15 กร ัม Indian Buead 20 กร ัม ช ังจู๋ (Chinese Atractylodes Rhizome) 12 กร ัม เปลือกไม ้ Officinal Magnolia 12 กร ัม (2) ความเย็นจากภายนอก และความร ้อนจากภายใน ่ หมาฮวัง (Herba Ephedrae) 9 กร ัม, สือเกา (Raw Gypsum Fibrosum) 30 กร ัม, ซิงเหริ น (Semen Armeniacae Amarumg) 10 กร ัม, รากชะเอมเทศ (Liquoric Root) 6 กร ัม, รากฮวังฉิ น (Baical Skullcap ่ Root) 15 กร ัม, กวาโหลวผี (Pericarpium Trichosanthis) 20 กร ัม, จือเขอ (Fructus Aurantii) 15 กร ัม, เปลือกแมกโนเลีย 12 กร ัม, จูฮ ๋ วัง (Tripterospermum Cordifolium) 20 กร ัม, เปลือกรากหม่อนสีขาว (White ๋ ง Mulberry Root-bark) 15 กร ัม, ปั้นเซีย่ (Pinellia Tuber) 12 กร ัม, ฝูหลิง (Indian Buead) 20 กร ัม, เจียเกิ (Platycodon Root) 9 กร ัม (3) ความเย็นสลับความร ้อนเป็ นระยะๆ ปั้นเซีย่ (Pinellia Tuber) 12 กร ัม, รากฮวังฉี (Baical Skullcap Root) 15 กร ัม, ฮวังเหลียน (Golden Thread) 6 กร ัม, ขิงแห ้ง (Dried Ginger) 6 กร ัม, พุทราจีน (Chinese Date) 15 กร ัม, รากเก่อเกิน (Kudzuvine Root) 30 กร ัม, โกฐกระดูก (Costustoot) 10 กร ัม, ฝูหลิง (Indian Buead) 20 กร ัม, เจ่อเป้ ย (Thunberg Fritillary Bulb) 15 กร ัม, ลูกเดือย (Coix Seed) 30 กร ัม, รากชะเอมเทศ (Liquoric Root) 6 กร ัม (4) การหยุดพิษจากโรคระบาดภายในร่างกาย ใช ้ยาช็องชิมฮวัน (Cheongsimhwan) ในการร ักษา ่ (5) ชีของปอดและม ้ามพร่อง ่ ่ ้ (Membranous Milkvetch Root) 30 กร ัม, รากตังเซียม (Pilose Asiabell Root) 20 กร ัม, เยือรากอึ งคี โกฐเขมา (Roasted Largehead Atractylodes Rhizome) 15 กร ัม, ฝูหลิง (Indian Buead) 20 กร ัม, ซายิง้ ่ ง (Siberian Solomonseal Rhizome) 15 กร ัม, ปั้นเซีย่ (Pinellia Tuber) 10 (Fructus Amomi) 6 กร ัม, อึงเจ็ กร ัม, เปลือกส ้มจีน (Tangerine Peel) 6 กร ัม, ฮวยซัว (Wingde Yan Rhizome) 20 กร ัม, เมล็ดบัว (Semen Nelumbinis) 15 กร ัม, พุทราจีน (Chinese Date) 15 กร ัม ้ั อวัน ต ้มยาในน้า ่ ควรใช ้วิธก ี ารทีแตกต่ างกันสาหร ับผู ้ป่ วยในระยะต่างๆ หนึ่ งมือต่ ร ับประทานยาทุกวันตอนเช ้าและตอนเย็น

่ XIII. การจัดการเรืองการใช ้ยาของผู ้ป่ วยโรคโควิด-19 ้ ้ ังทีเป็ ่ นมาก่อนและได ้ร ับยาหลายชนิ ด ผู ้ป่ วยโรคติดเชือไวร ัสโควิด-19 มักมีโรคแทรกซ ้อนโดยมีโรคเรือร ้ บอาการไม่พงึ ประสงค ์จากการใช ้ยา และการเกิดอันตรกิรยิ าระหว่างยา ดังนั้นเราจึงควรใส่ใจให ้มากขึนกั ่ องกันไม่ให ้อวัยวะได ้ร ับความเสียหายอันเนื่ องมาจากยา และเพิมอั ่ ตราความสาเร็จในการร ักษา เพือป้

1. การระบุอาการไม่พงึ ประสงค ์จากการใช ้ยา

43 ้ มีรายงานแสดงให ้เห็นว่าอุบต ั ก ิ ารณ์การทางานของตับผิดปกติคด ิ เป็ น 51.9% ในผู ้ป่ วยโรคติดเชือไวร ัสโควิด-19 ่ ้ร ับยาโลปิ นาเวียร ์/ยาริโทนาเวียร ์ร่วมกับการร ักษาด ้วยยาต ้านไวร ัสอาร ์บิดอล ทีได การวิเคราะห ์หลายตัวแปรแสดงให ้เห็นว่า ่ สระสองประการทีท ่ าให ้การทางานของตับเกิดความผิดปก ยาต ้านไวร ัสและการใช ้ยาร่วมกันหลายชนิ ดเป็ นปัจจัยเสียงอิ ติ ดังนั้นจึงควรเฝ้ าสังเกตอาการไม่พงึ ประสงค ์จากการใช ้ยาอย่างใกล ้ชิดมากขึน้ และลดการใช ้ยาร่วมกันโดยไม่จาเป็ น อาการไม่พงึ ประสงค ์หลักๆ จากยาต ้านไวร ัสได ้แก่: ่ (1) ยาโลปิ นาเวียร ์/ริโทนาเวียร ์ และยาดารูนาเวียร ์/โคบิซสิ ตัต: อาการท ้องเสีย คลืนไส ้ อาเจียน ่ ้ ่ ้ ซีร ัมอะมิโนทรานสเฟอเรสเพิมขึน ดีซา่ น ไขมันในเลือดผิดปกติ กรดแลกติกเพิมขึน อาการต่างๆ ่ จะดีขนหลั ึ้ งจากทีถอนยา ่ น้ และอาการดีซา่ น เมือใช ่ (2) ยาอาร ์บิดอล:ซีร ัมอะมิโนทรานสเฟอเรสเพิมขึ ้ร่วมกับยาโลปิ นาเวียร ์ ่ ่ ้ ้ ่ ้ั อัตราอุบต ั ก ิ ารณ์ของโรคจะยิงเพิมสูงขึน อาการต่างๆ จะดีขนหลั ึ งจากทีถอนยา บางครงยาอาจท าให ้หัวใจเต ้นช ้าลง ่ ้ จึงจาเป็ นต ้องหลีกเลียงการใช ้ยาอาร ์บิดอลร่วมกับตัวยับยังเบต ้า-รีเซปเตอร ์ เช่น ยาเมโทโพรลอล ่ ตราการเต ้นของหัวใจตากว่ ่ า 60 ครง/นาที ้ั และยาโพรพราโนลอล เราขอแนะนาให ้หยุดใช ้ยาดังกล่าวเมืออั ่ น้ อาการท ้องเสีย ภาวะเม็ ดเลือดขาวต่า ช็อค ตับอักเสบชนิ ดร ้ายแรง (3) ยาฟาพิลาเวียร ์: กรดยูรกิ ในเลือดเพิมขึ ่ นผู ้สูงอายุ ไตวายเฉี ยบพลัน อาการไม่พงึ ประสงค ์จากการใช ้ยาพบมากในผู ้ป่ วยทีเป็ ่ โรคแทรกซ ้อนจากความแปรปรวนของระบบภูมค ่ ้มเหลว (Cytokine Storm) หรือผู ้ป่ วยทีมี ิ ุ ้มกันทีล ่ ่ วหนังชนิ ดต่างๆ (4) ยาคลอโรควิน ฟอสเฟต: อาการเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ คลืนไส ้ อาเจียน ท ้องเสีย ผืนผิ ่ ด ได ้แก่ ภาวะหัวใจหยุดเต ้น อาการไม่พงึ ประสงค ์หลักๆ จากการใช ้ยา อาการไม่พงึ ประสงค ์จากการใช ้ยาทีรุ่ นแรงทีสุ ่ ได ้แก่ ความเป็ นพิษต่อดวงตา จึงจาเป็ นต ้องทาการตรวจคลืนไฟฟ้ าหัวใจก่อนการใช ้ยา ่ ภาวะหัวใจเต ้นไม่เป็ นจังหวะ (e.g., การอุดกันของการน ้ ควรห ้ามไม่ให ้ใช ้ยาในผู ้ป่ วยทีมี าไฟฟ้ า) ่ โรคเกียวกั บจอประสาทตา หรือการสูญเสียการได ้ยิน

2. การตรวจติดตามวัดระดับยาในเลือด ยาต ้านไวร ัสและยาต ้านแบคทีเรียบางรายการจาเป็ นต ้องมีการตรวจติดตามวัดระดับยาในเลือด (TDM) ตารางที่ 1 ่ ่ ดปกติ แสดงความเข ้มข ้นของยาดังกล่าวในเลือด และการปร ับปริมาณยา เมือความเข ้มข ้นของยาในเลือดเริมผิ ่ ่ ้ร่วมกัน จะต ้องมีการปร ับเปลียนแนวทางการร ักษาโดยพิจารณาอาการทางคลินิกและยาทีใช ตารางที่ 1 ่ าสนใจเกียวกั ่ ่ ้องมีการตรวจติดตามวัดระดับยาในเลือดและใช ้กันโดยทัวไปส ่ ช่วงความเข ้มข ้นและประเด็นทีน่ บยาทีต าห ้ ร ับผู ้ป่ วยโรคติดเชือไวร ัสโควิด-19 ่ ชือยา

่ เวลาทีเจาะ เก็บเลือด

ช่วง ความเข ้มข ้น

่ หลักการเกียวกั บ การปรับปริมาณยา

ยาโลปิ นาเวียร ์ / ริโทนาเ วียร ์

(สูงสุด) 30 นาทีหลังการ ให ้ยา (ต่าสุด) 30 นาทีกอ ่ นการ

ยาโลปิ นาเวียร ์: (ต่าสุด) มากกว่า 1 ไมโครกรมั /มิลลิลต ิ ร (สูงสุด) น้อยกว่า 8.2 ไมโครกรมั /มิลลิลต ิ ร

สัมพันธ ์กับประสิทธิภาพและผลข ้างเคียงของยา

44 ให ้ยา

ยาอิมมิ พีเนม ยาเมโร พีเนม ยาแวน โคมัยซิ น

ยาไลนิ โซลิด ยาโวริโ คนาโซ ล

10 นาทีกอ ่ นการ ให ้ยา 10 นาทีกอ ่ นการ ให ้ยา 30 นาทีกอ ่ นการ ให ้ยา

30 นาทีกอ ่ นการ ให ้ยา 30 นาทีกอ ่ นการ ให ้ยา

1~8 ไมโครกรมั /มิลลิลต ิ ร

การแปลผลและการปรับความเข ้มข ้นของยาในเลือดตามความเข ้มขน้ ต่าสุดของยาจากการทดสอบกับจุลน ิ ทรีย ์ก่อโรค

1~16 ไมโครกรมั /มิลลิลต ิ ร 10~20 มิลลิกรมั /ลิตร (15~20 มิลลิกรมั /ลิตร สาหรบั กรณี การติดเชื ั ่ อยาขั ้ ้ นแรง) อทีดื นรุ 2~7 ไมโครกรมั /มิลลิลต ิ ร 1~5.5 ไมโครกรมั /มิลลิลต ิ ร

ความเข ้มข ้นต่าสุดของยาจะสัมพันธ ์กับอัตราความล ้มเหลวในการรกั ่ ้านการติดเชือและความเป็ ้ ษาเพือต นพิษต่อไต ่ ่ เมือความเข ้มข ้นสูงเกินไป จะต ้องลดความถีในการให ้ยา ้ หรือให ้ยาเพียงครงเดี ั ยว ความเข ้มข ้นต่าสุดของยาจะสัมพันธ ์กับอาการไม่พงึ ประสงค ์จากการใ ห ้ยากดไขกระดูก จึงจาเป็ นต ้องเฝ้ าสังเกตผลการตรวจเลือดประจาวันอย่างใกล ้ชิด ความเข ้มข ้นต่าสุดของยาจะสัมพันธ ์กับประสิทธิภาพในการรกั ษาและ อาการไม่พงึ ประสงค ์จากการใช ้ยา เช่น การทางานของตับบกพร่อง

่ 3. ให ้ใส่ใจกับการเกิดอันตรกิรยิ าระหว่างยาทีอาจเป็ นไปได ้ ยาต ้านไวร ัส เช่น ยาโลปิ นาเวียร ์/ยาริโทนาเวียร ์ จะถูกสันดาปโดยเอ็นไซม ์ CYP3A ในตับ ่ ้ป่ วยได ้ร ับยาตังแต่ ้ สองชนิ ดร่วมกัน เมือผู ่ จะต ้องมีการตรวจคัดกรองการเกิดอันตรกิรยิ าระหว่างยาทีอาจเป็ นไปได ้ด ้วยความระมัดระวัง ตารางที่ 2 ่ ่ นมาก่อนแล ้ว แสดงการเกิดอันตรกิรยิ าระหว่างยาต ้านไวร ัสและยาทัวไปส าหร ับโรคทีเป็ ่ ่ นมาก่อนแล ้ว ตารางที่ 2 การเกิดอันตรกิรยิ าระหว่างยาต ้านไวร ัสและยาทัวไปส าหร ับโรคทีเป็ ่ ชือยา

่ การเกิดอันตรกิรยิ าระหว่างยาทีอาจเป็ นไปได ้

ยาโลปิ นาเ วียร ์/ ริโทนาเวีย ร์

่ ายาดังกล่าวมาใช ้ร่วมกับยาทีเกี ่ ยวข ่ เมือน ้องกับการสันดาปด ้วยเอ นไซม ์ CYP3A (เช่น ยาสเตติน ยากดภูมค ิ ุ ้มกัน เช่น ยาทาโครลิมสั และยาโวริโคนาโซล) ่ ้ร่วมกันดังกล่าวอาจเพิมขึ ่ น้ ความเข ้มข ้นในเลือดของยาทีใช ้ ่ ทาให ้พืนทีใต ้เส ้นโค ้งความสัมพันธ ์ระหว่างระดับยาในร่างกายและเ

ยาดารูนาเ วียร ์/ โคบิซสิ ตัต ยาอาร ์บิด

วลา (AUC) สาหรบั ยาริวาโรซาบัน ยาอะโตรวัสเตติน ่ น้ 153%, 5.9 เท่า และ 13 เท่าตามลาดับ และยามิดาโซลัมเพิมขึ ให ้ใส่ใจกับอาการทางคลินิก และตรวจติดตามวัดระดับยาในเลือด ่ ่ ยวข ่ เมือใช ้ร่วมกับยาทีเกี ้องกับการสันดาปโดยเอนไซม ์ CYP3A และ/หรือ CYP2D6 ่ ้ร่วมกันดังกล่าวในเลือดอาจเพิมขึ ่ น้ ความเข ้มข ้นของยาทีใช ดูยาโลพินาเวียร ์/ ริโทนาเวียร ์ ้ อน ้ น้ ตัวยับยัง้ และตัวเหนี่ ยวนาเอนไซม ์ ยานี มี ั ตรกิรยิ ากับสารตังต

ข ้อห ้ามใช ้ในการใช ้ยาหลายชนิ ดร่วม กัน ห ้ามไม่ให ้ใช ้ร่วมกับยาอะมิโอดาโรน (ภาวะหัวใจเต ้นผิดปกติจนอาจถึงแก่ช ี วิต) ยาคิวไทอาปี น ่ ป้ ่ วยไม่รู ้สึกตัวขันรุ ้ นแรง) (ภาวะทีผู ยาซิมวัสเตติน ้ (ภาวะกล ้ามเนื อลายสลาย)

ดูยาโลพินาเวียร ์/ริโทนาเวียร ์

________

45 อล ยาฟาพิลา เวียร ์

CYP3A4 และ UGT1A9 ่ วประสิทธิผล (Bioavailability) ① ยาทีโอฟิ ลลีนช่วยเพิมชี ของยาฟาพิลาเวียร ์ ่ วประสิทธิผลของยาอะเซตามีโนเฟนได ้ 1.79 ② ยาดังกล่าวเพิมชี

________

เท่า ③

การใช ้ยานี ร่้ วมกับยาไพราซินาไมด ์จะทาให ้ระดับกรดยูรก ิ ในเลือด ่ ้ เพิมขึน ④

การใช ้ยานี ร่้ วมกับยาเรพากลิไนด ์จะทาให ้ระดับยาเรพากลิไนด ์ในเ ่ น้ ลือดเพิมขึ ยาคลอโร ควิน ฟอสเฟต

________

่ ห ้ามไม่ให ้ใช ้ร่วมกับยาทีอาจท าใหร้ ะย ะ Q-T ่ ยาวผิดปกติในการตรวจคลืนไฟฟ้ าหัว ใจ (เช่น ยามอกซิฟลอกซาซิน ยาอะซิโทรมัยซิน ยาอะมิโอดาโรน เป็ นต ้น)

่ ยวข ่ ่ ้ในการร ักษา; หมายเหตุ:"—": ไม่มข ี ้อมูลทีเกี ้อง; การตรวจติดตามวัดระดับยาในเลือด:การตรวจติดตามยาทีใช ้ ่ ้ ่ พืนทีใต ้เส ้นโค ้งความสัมพันธ ์ระหว่างระดับยาในร่างกายและเวลา (AUC):พืนทีใต ้เส ้นโค ้ง; เอนไซม ์ UGT1A9:ยูรดิ น ี ไดฟอสเฟต กลูโคซิเดส 1A9

่ 4. การหลีกเลียงความเสี ยหายทางการแพทย ์ในผู ้ป่ วยกลุม ่ พิเศษ ่ ภาวะตับวายหรือไตวาย ผู ้ป่ วยทีใช ่ ้เครืองช่ ่ วยหายใจเชิงกล ผู ้ป่ วยกลุม ่ พิเศษรวมถึงสตรีมค ี รรภ ์ ผู ้ป่ วยทีมี ่ ้ร ับการบาบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่อง (CRRT) หรือใช ้เครืองช่ ่ วยพยุงการทางานของหัวใจและปอด ผู ้ป่ วยทีได ้ (ECMO) เป็ นต ้น ข ้อควรระวังในระหว่างการให ้ยามีดงั ต่อไปนี (1) สตรีมค ี รรภ ์ สามารถใช ้ยาโลพินาเวียร ์/ริโทนาเวียร ์ชนิ ดเม็ดได ้ ห ้ามไม่ให ้ใช ้ยาฟาวิพริ าเวียร ์ และยาคลอโรควิน ฟอสเฟต ่ ภาวะตับวาย ควรเลือกใช ้ยาทีสามารถขั ่ ่ (2) ผู ้ป่ วยทีมี บออกโดยไม่มก ี ารเปลียนแปลงผ่ านทางไต เช่น ยาเพนิ ซลิ ลิน และยาเซฟาโลสปอริน เป็ นต ้น ่ ภาวะไตวาย (รวมถึงผู ้ทีได ่ ้ร ับการฟอกไต) (3) ผู ้ป่ วยทีมี ่ การสันดาปผ่านตับ หรือสามารถขับออกผ่านทางตับ-ไตได ้ทังสองช่ ้ ควรเลือกใช ้ยาทีมี องทาง เช่น ยาไลนิ โซลิด ยามอกซิฟลอกซาซิน ยาเซฟไตรอะโซน เป็ นต ้น ่ ้ร ับการบาบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่องตลอด 24 ชวโมง ่ั (4) ผู ้ป่ วยทีได หากใช ้ยาแวนโคมัยซิน ่ ้ ่ ให ้ปฏิบต ั ต ิ ามแนวทางการร ักษาทีแนะนาดังต่อไปนี : ขนาดยาเริมต ้น 1 กร ัม และขนาดยาสาหร ับการควบคุมอาการ ่ั 0.5 กร ัม ทุก 12 ชวโมง สาหร ับยาอิมมิพเี นม ปริมาณยาสูงสุดต่อวันไม่ควรเกินกว่า 2 กร ัม

46

ั XIV. การบาบัดด ้านจิตใจสาหร ับผูป้ ่ วยโรคติดเชือไวร ัสโควิด-19 ั 1. ความตึงเครียดทางจิตใจและอาการของผู ้ป่ วยโรคติดเชือไวรั สโควิด-19 ่ ้ร ับการยืนยันว่าติดเชือไวร ั ผู ้ป่ วยทีได ัสโคโรนามักมีอาการต่างๆ เช่น อาการเสียใจและโกรธ ่ ้ ความรู ้สึกโดดเดียวและสินหวัง ภาวะซึมเศร ้า อาการวิตกกังวลและกลัว ความฉุ นเฉี ยว และภาวะอดนอน ่ ผู ้ป่ วยบางรายอาจมีอาการตืนตระหนก การประเมินทางจิตวิทยาในหอผู ้ป่ วยแยกโรคพบว่า ่ ั ผู ้ป่ วยทีได ้ร ับการยืนยันว่าเป็ นโรคติดเชือไวร ัสโควิด-19 ประมาณ 48% ่ ้าร ักษาในโรงพยาบาล มีความตึงเครียดทางจิตใจในช่วงแรกทีเข โดยส่วนใหญ่มาจากการตอบสนองทางอารมณ์ต่อความตึงเครียดของผู ้ป่ วย ่ านั้นยังมีรายงานว่า ผู ้ป่ วยภาวะวิกฤติทมี ี่ ภาวะสับสนเฉี ยบพลันมีสด ั ส่วนเป็ นเปอร ์เซนต ์สูง ยิงกว่ ่ ้มสมองอักเสบเนื่ องจากโคโรนาไวร ัสสายพันธุ ์ใหม่ทาให ้เกิดอาการทางจิตใจ เช่น การหมดสติ ภาวะเยือหุ และอารมณ์หงุ ดหงิด

2. ้ ่ ่ การจัดตังกลไกที สามารถเปลี ยนแปลงได ้ตลอดเวลาสาหรับการประเมินและการเตือนเรื่ องภาวะวิกฤติทางจิตใจ ภาวะทางจิตใจของผู ้ป่ วย (ความตึงเครียดทางจิตใจ อารมณ์ คุณภาพการนอนหลับ ่ ้าร ักษาตัวในโรงพยาบาล และความกดดันของผู ้ป่ วยแต่ละราย) ควรมีการเฝ้ าสังเกตทุกสัปดาห ์หลังจากทีเข ่ อสาหร ับการประเมินตนเอง ได ้แก่: และก่อนจาหน่ ายผู ้ป่ วยออกจากโรงพยาบาล เครืองมื ่ ่ แบบสอบถามเกียวกั บการรายงานตนเอง 20 (SRQ-20), แบบสอบถามเกียวกั บสุขภาพของผู ้ป่ วย 9 (PHQ-9） ่ ่ อสาหร ับการประเมินผู ้อืน ่ ได ้แก่: แบบประเมินภาวะซึมเศร ้าของฮามิลตัน และโรควิตกกังวลทัวไป 7 (GAD-7) เครืองมื (HAMD), แบบประเมินอาการวิตกกังวลของฮามิลตัน (HAMA) และแบบประเมินกลุ่มอาการเชิงบวกและเชิงลบ

47 (PANSS) ในสภาพแวดล ้อมพิเศษอย่างเช่นหอผู ้ป่ วยแยกโรค เราขอแนะนาว่า ควรแนะนาให ้ผู ้ป่ วยทาแบบสอบถามโดยใช ้โทรศัพท ์มือถือของตนเอง แพทย ์อาจทาการสัมภาษณ์และประเมินคะแนนโดยการพูดคุยแบบตัวต่อตัวหรือทางออนไลน์

3. การบาบัดและการรักษาตามการประเมิน 3.1 หลักการบาบัดและการร ักษา ่ อาการเพียงเล็กน้อย ขอแนะนาให ้ทาการบาบัดทางจิตใจ ในผู ้ป่ วยทีมี ่ การปร ับเปลียนตนเองทางด ้านจิตใจรวมถึงการคลายเครียดด ้วยการฝึ กหายใจ และการฝึ กเจริญสติ ่ ในผู ้ป่ วยทีมีอาการปานกลางจนถึงรุนแรง ขอแนะนาให ้ทาการบาบัดและการร ักษาด ้วยการให ้ยาผสมผสานกับการบาบัดทางจิต ่ ายยาร ักษาโรคซึมเศร ้าชนิ ดใหม่ ยาคลายกังวล และยาเบนโซไดอาเซปี นส ์ อาจสังจ่ ่ วยให ้อารมณ์และคุณภาพการนอนของผู ้ป่ วยดีขน ่ เพือช่ ึ ้ สามารถใช ้ยาร ักษาโรคจิตเภทรุน ่ ทีสอง เช่น ยาโอแลนซาปี น ่ และยาควิไทอาปี น เพือช่วยบรรเทาอาการโรคจิต เช่น ภาพหลอน และอาการหลงผิด ่ ่ นผู ้สูงอายุ 3.2 คาแนะนาเกียวกั บการใช ้ยาทางจิตเวชในผู ้ป่ วยทีเป็ ั ผู ้ป่ วยโรคติดเชือไวร ัสโควิด-19 ่ ่ โรคแทรกซ ้อนเป็ นโรคทางกาย เช่น ทีอยู่ในวัยกลางคนหรือวัยสูงอายุมก ั มีสภาพทางการแพทย ์ทีมี โรคความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวาน ดังนั้นในการเลือกยาทางจิตเวช ่ ่ ตอ จะต ้องพิจารณาอย่างรอบคอบเรืองการเกิ ดอันตรกิรยิ าระหว่างยา และผลของยาดังกล่าวทีมี ่ การหายใจ ่ เราขอแนะนาให ้ใช ้ยาไซตาโลแพรม และยาเอสซิตาโลแพรม เป็ นต ้น เพือบรรเทาอาการซึ มเศร ้าและวิตกกังวล, กลุม ่ ยาเบนโซไดอะซีปีน เช่น ยาเอสตาโซแลม ยาอัลปราโซแลม เป็ นต ้น ่ วยให ้อาการวิตกกังวลและคุณภาพการนอนดีขน, เพือช่ ึ ้ และยาโอแลนซาปี น ยาคิวไทอาปี น เป็ นต ้น ่ วยให ้อาการโรคจิตดีขน เพือช่ ึ้

XV. การบาบัดฟื ้ นฟูสาหรบั ผูป้ ่ วยโรคโควิด-19 ่ อาการรุนแรง และทีอยู ่ ่ในภาวะวิกฤติจะมีภาวะการทางานของร่างกายผิดปกติในระดับต่างๆ ผู ้ป่ วยทีมี ่ ่ โดยเฉพาะภาวะการหายใจบกพร่อง อาการเคลือนไหวช ้า และความบกพร่องเกียวกั บกระบวนการร ับรู ้ ้ ทังในระยะเฉี ยบพลันและระยะฟื ้ นตัว

่ อาการรุนแรง และทีอยู ่ ่ในภาวะวิกฤติ 1. การบาบัดฟื ้ นฟูสาหรับผู ้ป่ วยทีมี ่ เป้ าหมายในการบาบัดฟื ้ นฟูระยะแรก ได ้แก่ เพือลดอาการหายใจล าบาก บรรเทาอาการต่างๆ ้ ลดอาการวิตกกังวลและซึมเศร ้า ตลอดจนลดอุบต ั ก ิ ารณ์ของภาวะแทรกซ ้อน ขันตอนในการบ าบัดฟื ้ นฟูระยะแรก ได ้แก่: การประเมินการฟื ้ นฟู - การบาบัด - การประเมินใหม่ 1.1 การประเมินการฟื ้ นฟู

48 ้ จากการประเมินทางคลินิกพืนฐาน โดยเฉพาะการประเมินการทางานของร่างกาย รวมถึงการหายใจ ่ ภาวะของระบบหัวใจ ควรเน้นการเคลือนไหว และกิจวัตรประจาวัน ให ้เน้นการประเมินด ้านการฟื ้ นฟูการหายใจ ่ ่ ซึงรวมถึ งการประเมินการทางานของช่องอก ช่วงการทางานของกะบังลม รูปแบบและความถีในการหายใจ เป็ นต ้น 1.2 การบาบัดฟื ้ นฟู ้ ่ อาการรุนแรงหรืออยู่ในภาวะวิกฤติ ส่วนใหญ่แล ้วการบาบัดฟื ้นฟูสาหร ับผู ้ป่ วยโรคติดเชือไวร ัสโควิด-19 ทีมี จะรวมถึงการจัดท่าทาง การฝึ กหายใจ และการทากายภาพบาบัด ่ (1) การจัดท่าทาง การจัดท่าเพือระบายเสมหะอาจช่ วยลดผลกระทบจากเสมหะในทางเดินหายใจ ่ ่ ่ ้าสู่ถงุ ลมปอดกับเลือดทีมาเลี ่ ้ งลม (V/Q) ซึงสาคัญอย่างยิงในการช่วยให ้ผู ้ป่ วยมีค่าสัดส่วนระหว่างอากาศทีเข ยงถุ ่ ขน อยู่ในระดับทีดี ึ้ ่ ่ าให ้แรงโน้มถ่วงของโลกสามารถช่วยระบายเสมหะออกจากกลีบปอดหรือ ผู ้ป่ วยจะต ้องเรียนรู ้ทีจะเอนตั วให ้อยู่ในท่าทีท ่ ้ยาระงับประสาท และมีระดับความรู ้สึกตัวผิดปกติ กลีบปอดย่อย ในผู ้ป่ วยทีใช ่ อาจใช ้เตียงทีสามารถปร ับให ้อยู่ในท่ายืนได ้ หรือปร ับหัวเตียงขึน้ (30 องศา-45 องศา-60 องศา) หากสามารถทาได ้อย่างเหมาะสมกับสภาวะอาการของผู ้ป่ วย ่ ่ ดสาหร ับร่างกายในการหายใจเมืออยู ่ ท่ายืนเป็ นท่าทีเหมาะสมที สุ ่ในระยะพัก ่ ้ ซึงจะช่วยให ้ผู ้ป่ วยหายใจไดัอย่างมีประสิทธิภาพมากขึน และช่วยร ักษาความจุของปอดได ้อย่างมีประสิทธิผล ่ ่ ้ป่ วยรู ้สึกสบาย ให ้ผู ้ป่ วยอยู่ในท่ายืน และค่อยๆ เพิมเวลาในการยื น ตราบเท่าทีผู (2) การฝึ กหายใจ การฝึ กหายใจจะช่วยให ้ปอดสามารถขยายตัวได ้อย่างเต็มที่ ่ ช่วยขับเสมหะจากถุงลมปอดและแขนงหลอดลมเข ้าสู่หลอดลมใหญ่ เพือให ้เสมหะไม่สะสมอยู่ทส่ ี่ วนปลายของปอด ่ การฝึ กหายใจจะช่วยเพิมความจุ ของปอด และช่วยให ้ปอดทางานได ้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึน้ การหายใจลึกๆ อย่างช ้าๆ และการหายใจแบบขยายทรวงอกร่วมกับการยืดไหล่เป็ นเทคนิ คสาคัญสองประการในการฝึ กหายใจ ่ ① การหายใจลึกๆ อย่างช ้าๆ: ในขณะทีหายใจเข ้า ่ ดเพือท ่ าให ้กะบังลมได ้เคลือนไหวอย่ ่ ผู ้ป่ วยควรใช ้ความพยายามให ้มากทีสุ างเต็มที่ ่ าได ้ ควรหายใจให ้ลึกและช ้าทีสุ่ ดเท่าทีจะท ่ องกันไม่ให ้การหายใจมีประสิทธิภาพลดลงเนื่องจากการหายใจทีเร็ ่ วและตืน้ เพือป้ ่ ้ ้ความแข็งแรงของกล ้ามเนื อน้ ้ อยกว่า เมือเปรี ยบเทียบกับการหายใจโดยใช ้หน้าอก การหายใจประเภทนี ใช ่ ่ ้าสูถ ่ ้ งลม แต่ปริมาณอากาศทีหายใจเข ้าออกจะมากกว่า และค่าสัดส่วนระหว่างอากาศทีเข ่ ุงลมปอดกับเลือดทีมาเลี ยงถุ ่ อาการหายใจลาบาก (V/Q) จะสูงกว่า จึงอาจนามาใช ้ในการปร ับการหายใจเมือมี ่ ่ ่ ② การหายใจแบบขยายทรวงอกร่วมกับการยืดไหล่: เพิมการเคลื อนที ของอากาศเข ้าและออกจากปอด ่ ่ เมือหายใจลึ กๆ อย่างช ้าๆ ผู ้ป่ วยจะได ้ขยายทรวงอกและไหล่ในขณะทีหายใจเข ้า ่ ่ และเคลือนทรวงอกและไหล่ กลับสู่ตาแหน่ งเดิมในขณะทีหายใจออก ่ ้ ่ ้ เนื องจากปัจจัยด ้านพิษวิทยาของโรคปอดอักเสบจากเชือไวร ัส ควรหลีกเลียงการกลั นหายใจเป็ นเวลานาน ่ เพือจะได ้ไม่ขด ั ขวางการทางานของระบบหายใจและหัวใจ ตลอดจนการใช ้ออกซิเจน ่ ่ วเกินไป โดยใช ้ปร ับอัตราการหายใจให ้อยู่ที่ 12-15 ครง/นาที ้ั ในขณะเดียวกันก็ให ้หลีกเลียงการหายใจที เร็ ้ วยขับเสมหะออกจากหลอดลมได ้อย่างมีประสิทธิภาพ (3) เทคนิ คการฝึ กหายใจแบบเป็ นวงจร เทคนิ คนี ช่ และช่วยให ้ปอดทางานได ้ดีขนโดยไม่ ึ้ ทาให ้ภาวะเลือดขาดออกซิเจนกาเริบ และไม่ขด ั ขวางการไหลของอากาศ

49 เทคนิ คดังกล่าวประกอบด ้วย 3 ระยะ (การควบคุมการหายใจ การขยายทรวงอก และการหายใจออก) วิธก ี ารฝึ กหายใจแบบเป็ นวงจรควรทาให ้สอดคล ้องกับอาการของผู ้ป่ วย ่ ดเชือไวร ้ (4) อุปกรณ์สร ้างแรงดันบวกขณะหายใจออก ช่องว่างในปอดของผู ้ป่ วยทีติ ัสโควิด-19 ถูกทาลายอย่างรุนแรง ่ ่ วยหายใจเชิงกล จะต ้องใช ้ความดันต่าและปริมาณอากาศทีหายใจเข ่ เมือใช ้เครืองช่ ้าออกตา่ ่ ให ้ช่องว่างในปอดได ้ร ับความเสียหาย ดังนั้นหลังจากทีถอดเครื ่ ่ วยหายใจเชิงกลออกแล ้ว เพือไม่ องช่ ่ วยให ้เสมหะสามารถเคลือนที ่ ่ ่ ความจุ ควรใช ้อุปกรณ์สร ้างแรงดันบวกขณะหายใจออกเพือช่ จากกลี บย่อยของปอดซึงมี ่ ่ ่ ้ ตา ไปยังกลีบย่อยของปอดทีมีความจุสงู ซึงจะทาให ้ขับเสมหะได ้ง่ายขึน ่ ่ โดยจะสร ้างแรงดันบวกขณะหายใจออกเมือหายใจผ่ านอุปกรณ์ทท ี่ าให ้เกิดแรงสันสะเทื อน ่ ่ ้ ซึงจะทาให ้ทางเดินหายใจสันสะเทือนและช่วยในการหายใจ จากนันเสมหะจะถูกขับออก ่ ่ เนื่ องจากการหายใจออกด ้วยความเร็วสูงทาให ้เสมหะเคลือนที ่ นพิ ้ เศษ เครืองก ่ าเนิ ดสัญญาณ (5) การทากายภาพบาบัด กายภาพบาบัดรวมถึงคลืนสั ่ ้ ้วยไฟฟ้ า เป็ นต ้น เครืองกระตุ ้นกะบังลมจากภายนอก การกระตุ ้นกล ้ามเนื อด

้ XVI. การปลูกถ่ายปอดในผู ้ป่ วยโรคติดเชือไวรั สโควิด-19 ่ ้ผลดีสาหร ับโรคปอดเรือร ้ ังระยะสุดท ้าย อย่างไรก็ตาม การปลูกถ่ายปอดเป็ นวิธก ี ารร ักษาทีได ่ ่ ักษาโรคปอดติดเชือเฉี ้ ยบพลันเลย แทบไม่มรี ายงานเกียวกั บการปลูกถ่ายปอดเพือร ่ อยู่ในปัจจุบน ่ ่งของคณะแพทยศาสตร ์ จากแนวทางปฏิบต ั แิ ละผลลัพธ ์ทางคลินิกทีมี ั โรงพยาบาลในเครือแห่งทีหนึ ้ อใช ่ ่ั มหาวิทยาลัยเจ ้อเจียง ได ้สรุปบทนี เพื ้เป็ นเอกสารอ ้างอิงสาหร ับบุคลากรทางการแพทย ์ ในกรณี ทวไป ่ ่ ้ดีทสุ ่ ักษาชีวต ให ้ปฏิบต ั ต ิ ามหลักการผ่าตัดเพือการวิ นิจฉัยโรค ทาหน้าทีให ี่ ดเพือร ิ ผู ้ป่ วย ่ ่ ใช ้เครืองป้ องกันระดับสูงทีเลือกสรรมาเป็ นอย่างดี ่ ่ ้ทาการร ักษาทางการแพทย ์อย่างเพียงพอตามเหตุผลอันสม หากรอยโรคทีปอดยั งไม่ดข ี นอย่ ึ้ างมีนัยสาคัญหลังจากทีได ่ ร่วมด ้วย ควร และผู ้ป่ วยอยู่ในภาวะวิกฤติ ก็อาจจะพิจารณาการปลูกถ่ายปอดโดยมีการประเมินอืนๆ

1. การประเมินก่อนการปลูกถ่ายปอด ่ ้ ผู ้ ้ป่ วยทีมี ่ อายุเกินกว่า 70 (1) อายุ: มีข ้อแนะนาว่า ผู ้ทีจะเข ้าร ับการผ่าตัดไม่ควรมีอายุเกินกว่า 70 ปี ทังนี ่ และความสามารถในการฟื ้ นฟูรา่ งกายหลังการผ่าตัด ปี จะต ้องได ้ร ับการประเมินการทางานของอวัยวะอืนๆ (2) ระยะเวลาในการร ักษาโรค: ระยะเวลาในการร ักษาโรคกับความรุนแรงของโรคไม่ได ้มีความสัมพันธ ์กันโดยตรง ่ ระยะเวลาในการร ักษาโรคในช่วงสันๆ ้ (น้อยกว่า 4-6 สัปดาห ์) อย่างไรก็ตาม สาหร ับผู ้ป่ วยทีมี ่ ่ วยหายใจ ขอแนะนาให ้ทาการประเมินทางการแพทย ์อย่างเต็มรูปแบบ เพือประเมิ นว่าได ้มีการใช ้ยา การใช ้เครืองช่ ่ และการใช ้เครืองช่วยพยุงการทางานของหัวใจและปอด (ECMO) อย่างเพียงพอแล ้วหรือไม่ ่ าเป็ นคือต ้องทาการประเมินว่าผู ้ป่ วยมีโอกาสทีจะฟื ่ ้ นฟูรา่ งกายได ้หรือไม่ (3) สถานะการทางานของปอด: สิงจ ่ วยหายใจ และเครืองช่ ่ วยพยุงการทางานของหัวใจและปอด โดยพิจารณาตัวแปรจากการทา CT สแกนปอด เครืองช่ ่ (4) การประเมินการทางานของอวัยวะหลักอืนๆ: ก. ่ การประเมินภาวะความรู ้สึกตัวของผู ้ป่ วยทีอยูใ่ นภาวะวิกฤติโดยใช ้การทา CT สแกนสมอง ่ และการบันทึกคลืนไฟฟ้ าสมอง มีความจาเป็ นอย่างมาก ่ ่ าคัญอย่างยิงก็ ่ คอ เนื องจากคนไข ้ส่วนใหญ่อาจอยู่ในภาวะนิ่ งสงบมาเป็ นเวลานาน ข. สิงส ื การประเมินระบบหัวใจ

50 ่ ่ ยงความถีสู ่ ง เพือประเมิ ่ รวมถึง การตรวจคลืนไฟฟ้ าหัวใจ และการบันทึกภาพหัวใจด ้วยคลืนเสี นว่าขนาดหัวใจด ้านขวา ความดันหลอดเลือดปอด และการทางานของหัวใจด ้านซ ้ายมีความเหมาะสมหรือไม่ ค. ้ ในผู ้ ่ ภาวะตับวายและไตวาย ควรเฝ้ าสังเกตระดับค่าครีเอตินินและบิลริ บ ู น ิ ทังนี ้ป่ วยทีมี ไม่ควรทาการปลูกถ่ายปอดจนกว่าการทางานของตับและไตจะกลับสู่ภาวะปกติ ั (5) การทดสอบกรดนิ วคลิอก ิ สาหร ับโรคติดเชือไวร ัสโควิด-19 ่ั ผู ้ป่ วยควรมีผลการทดสอบกรดนิ วคลีอก ิ เป็ นลบอย่างน้อยสองครงติ ั้ ดต่อกัน โดยเว ้นระยะเวลามากกว่า 24 ชวโมง ้ ่ ่ ั เนื องจากผู ้ทีมีผลการทดสอบการติดเชือไวร ัสโควิด-19 ่ ่ น้ จึงขอแนะนาให ้เปลียนแปลงมาตรฐานดั ่ เปลียนจากผลลบเป็ นผลบวกหลังจากการร ักษามีจานวนเพิมขึ งกล่าว ้ โดยให ้มีผลการทดสอบเป็ นลบสามครงติ ั ดต่อกัน ่ ้แก่ เลือด เสมหะ ช่องจมูก จะเป็ นการดีทส ี ด ุ หากผลการทดสอบตัวอย่างของเหลวทุกชนิ ดในร่างกายมีผลเป็ นลบ ซึงได ้ น้าล ้างปอด ปัสสาวะ และอุจจาระ แต่หากการเก็บตัวอย่างทังหมดดั งกล่าวทาได ้ยาก ่ ้ อย่างน้อยทีสุดการทดสอบตัวอย่างเสมหะ และนาล ้างปอดควรมีผลเป็ นลบ ้ เมือการร ่ ้ (6) การประเมินสถานะการติดเชือ: ักษาผู ้ป่ วยในใช ้เวลานานขึน้ ผู ้ป่ วยโรคติดเชือไวร ัสโควิด-19 ้ ้ บางรายอาจมีภาวะติดเชือแบคทีเรียหลายชนิ ด ดังนันจึงแนะนาให ้ทาการประเมินทางการแพทย ์อย่างเต็มรูปแบบ ่ ้ ่ อยาหลายชนิ ้ เพือประเมิ นสถานการณ์ในการควบคุมการติดเชือ้ โดยเฉพาะการติดเชือแบคที เรียทีดื ด นอกจากนี ้ ้ ้ ควรวางแผนการร ักษาสาหร ับการต ้านเชือแบคที เรียหลังเสร็จสินกระบวนการร ักษา ่ ่ ้ ้ เพือประเมินความเสียงในการติดเชือหลังเสร็จสินกระบวนการร ักษา ้ ้ (7) ขันตอนการประเมิ นทางการแพทย ์ก่อนการผ่าตัดสาหร ับการปลูกถ่ายปอดในผู ้ป่ วยโรคติดเชือไวร ัสโควิด-19: แผนการร ักษานาเสนอโดยทีมแพทย ์แผนกผู ้ป่ วยหนัก → การปรึกษาหารือกับแพทย ์สาขาต่างๆ → ่ ่ ข ้อห ้ามใช ้ซึงสามารถอนุ ่ การประเมินทางการแพทย ์ทีครอบคลุ ม → การวิเคราะห ์และการร ักษาทีมี โลมได ้ → ่ การฟื ้ นฟูตงแต่ ั้ กอ ่ นเริมการปลู กถ่ายปอด

2. ข ้อห ้ามใช ้ โปรดอ่านมติเอกฉันท ์ของสมาคมการปลูกถ่ายหัวใจและปอดนานาชาติปี 2014: ่ เอกสารว่าด ้วยมติเอกฉันท ์สาหร ับการคัดเลือกผู ้ป่ วยทีจะเข ้าร ับการปลูกถ่ายปอด ่ ่ 2014) ซึงออกโดยสมาคมการปลูกถ่ายหัวใจและปอดนานาชาติ (ปร ับปรุงเมือปี

XVII. มาตรฐานและแผนการติดตามการจาหน่ ายผู ้ป่ วยโรคโควิด-19 1.มาตรฐานในการจาหน่ ายผู ้ป่ วย ่ ต่ากว่า 37.5 องศาเซลเซียส) (1) อุณหภูมริ า่ งกายอยู่ในระดับปกติอย่างน้อย 3 วัน (อุณหภูมวิ ด ั ทีหู ่ (2) อาการเกียวกั บระบบทางเดินหายใจดีขนอย่ ึ้ างมีนัยสาคัญ

51 ้ (3) การทดสอบกรดนิ วคลีอก ิ มีผลเป็ นลบ 2 ครงติ ั้ ดต่อกันสาหร ับเชือโรคในทางเดิ นหายใจ ่ั (การเก็บตัวอย่างเว ้นระยะเกินกว่า 24 ชวโมง) โดยอาจทดสอบกรดนิ วคลีอก ิ จากตัวอย่างอุจจาระในคราวเดียวกันหากสามารถทาได ้ (4) ภาพถ่ายปอดแสดงว่ารอยโรคดีขนอย่ ึ้ างเห็นได ้ช ัด ่ ดขึนร่ ้ วมกัน หรือภาวะแทรกซ ้อนทีต ่ ้องเข ้าร ักษาในโรงพยาบาล (5) ไม่มโี รคทีเกิ ่ วของออกซิเจนในเลือด (SpO2) มากกว่า 93% โดยไม่ต ้องใช ้อุปกรณ์ชว่ ยในการสูดออกซิเจน (6) ความอิมตั (7) การจาหน่ ายผู ้ป่ วยได ้ร ับอนุ มต ั โิ ดยทีมแพทย ์หลายสาขา

2. การให ้ยาหลังจากทีจ่ าหน่ ายผู ้ป่ วยแล ้ว ่ โดยทัวไปไม่ จาเป็ นต ้องให ้ยาต ้านไวร ัสหลังจากทีจ่ าหน่ ายผู ้ป่ วยแล ้ว ่ ้ ฝ้าหนา เป็ นต ้น อาจให ้การร ักษาตามอาการหากผู ้ป่ วยมีอาการไอเล็กน้อย เบืออาหาร ลินมี ้ หลั ้ งจากทีจ่ าหน่ ายผู ้ป่ วยแล ้ว อาจใช ้ยาต ้านเชือไวร ้ ่ รอยโรคหลายอย่างเกียวกั ่ บปอดในช่วง 3 ทังนี ัสในผู ้ป่ วยทีมี ่ วันแรกหลังจากทีการทดสอบกรดนิ วคลีอก ิ ของผู ้ป่ วยมีผลเป็ นลบ

่ ้าน 3. การแยกกักตัวทีบ ่ หลังจากทีออกจากโรงพยาบาลแล ้ว ผู ้ป่ วยจะต ้องแยกกักตัวต่อไปอีกสองสัปดาห ์ ่ ขอแนะนาให ้แยกกักตัวทีบ ้านโดยจัดสภาพแวดล ้อมดังนี :้ ่ กอาศัยแยกเป็ นอิสระ โดยจัดให ้มีการระบายอากาศและฆ่าเชือบ่ ้ อยๆ ① บริเวณทีพั ่ ่ ภม ่ ่ทบ ② หลีกเลียงการสั มผัสกับทารก ผู ้สูงอายุ และผู ้ทีมี ู ค ิ ุ ้มกันต่าซึงอยู ี่ ้าน ③ ผู ้ป่ วยและสมาชิกในครอบคร ัวจะต ้องสวมหน้ากากอนามัย และล ้างมือบ่อยๆ ④ วัดอุณหภูมริ า่ งกายวันละ 2 ครงั้ (ในช่วงเช ้าและช่วงเย็น) ่ และคอยสังเกตว่าอาการของผู ้ป่ วยมีการเปลียนแปลงอย่ างไรบ ้าง

4. การติดตามอาการ ควรจัดให ้แพทย ์เฉพาะทางคอยติดตามอาการของผู ้ป่ วยแต่ละรายทีจ่ าหน่ ายออกจากโรงพยาบาล ่ั ควรโทรศัพท ์ติดตามอาการครงแรกภายใน ั้ 48 ชวโมงหลั งจากทีจ่ าหน่ ายผู ้ป่ วยออกจากโรงพยาบาลแล ้ว ให ้ติดตามอาการผู ้ป่ วยนอกดังกล่าวทุก 1 สัปดาห ์, 2 สัปดาห ์ และ 1 เดือนหลังจากทีจ่ าหน่ ายผู ้ป่ วยออกจากโรงพยาบาลแล ้ว การตรวจร่างกายจะรวมถึงการทางานของตับและไต การตรวจเลือด การทดสอบกรดนิ วคลีอก ิ จากตัวอย่างเสมหะและอุจจาระ ่ และควรพิจารณาทบทวนเรืองการทดสอบการทางานของปอดหรือการทา CT สแกนของปอดให ้สอดคล ้องกับอาการของผู ้ป่ วย ควรโทรศัพท ์ติดตามอาการหลังจากทีจ่ าหน่ ายผู ้ป่ วยออกจากโรงพยาบาลแล ้วเป็ นระยะเวลา 3 เดือน และ 6 เดือน

52

5. ่ ผลการทดสอบกลับมาเป็ นบวกอีกครังหลั ้ งจากทีออกจากโรงพยา ่ การจัดการผู ้ป่ วยทีมี บาลแล ้ว โรงพยาบาลของเรามีการดาเนิ นงานตามมาตรฐานในการจาหน่ ายผู ้ป่ วยอย่างเคร่งคร ัด โรงพยาบาลของเราไม่พบกรณี ทผู ี่ ้ป่ วยทีจ่ าหน่ ายออกจากโรงพยาบาลแล ้วมีผลการทดสอบตัวอย่างเสมหะและอุจจาระ ้ั งจากทีเราติ ่ กลับมาเป็ นบวกอีกครงหลั ดตามอาการ อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่าผู ้ป่ วยบางรายมีผลการทดสอบกลับมาเป็ นบวกอีกครง้ั หลังจากทีจ่ าหน่ ายออกจากโรงพยาบาลตามแนวทางปฏิบต ั ท ิ เป็ ี่ นมาตรฐานของประเทศ ้ั ดต่อกันจากการใช ้ไมป้ ้ ายลาคอโดยเว ้นระยะเวลา 24 ชวโมง, ่ั (มีผลการทดสอบเป็ นลบอย่างน้อย 2 ครงติ อุณหภูมริ า่ งกายอยู่ในระดับปกติเป็ นเวลา 3 วัน อาการต่าง ๆ ดีขนอย่ ึ้ างมีนัยสาคัญ และภาพถ่ายปอดแสดงให ้เห็นว่าแผลอักเสบมีการดูดซึมอย่างช ัดเจน) ่ นผลลบเทียม ส่วนใหญ่เหตุการณ์ดงั กล่าวมักเกิดจากข ้อผิดพลาดในการเก็บตัวอย่าง และผลการทดสอบทีเป็ สาหร ับผู ้ป่ วยเหล่านี ้ ขอแนะนาให ้ใช ้กลยุทธ ์ดังต่อไปนี :้ ้ (1) การแยกกักตัวตามมาตรฐานสาหร ับผู ้ป่ วยโรคติดเชือไวร ัสโคโรนา 2019 ้ (2) การร ักษาอย่างต่อเนื่องด ้วยการต ้านเชือไวร ัส ่ ้ร ับการพิสูจน์แล ้วว่าได ้ผลดีในระหว่างทีพั ่ กร ักษาตัวอยูใ่ นโรงพยาบาลก่อนหน้านี ้ ซึงได (3) การจาหน่ ายผู ้ป่ วยเฉพาะกรณี ทภาพถ่ ี่ ายปอดแสดงให ้เห็นว่ามีอาการดีขน ึ้ ้ ่ั และการทดสอบตัวอย่างเสมหะและอุจจาระมีผลเป็ นลบ 3 ครงติ ั ดต่อกัน (โดยต ้องเว ้นระยะ 24 ชวโมงในการทดสอบ) ่ ้าน (4) การกักตัวทีบ ่ ่ ดตามอาการหลังจากทีจ่ าหน่ ายผู ้ป่ วยออกจากโรงพยาบาลตามข ้อกาหนดทีระบุ ่ ไว ้ข ้างต ้น และการตรวจเยียมเพื อติ

53

ส่วนที่ 3 การพยาบาล I.

่ ้รับการรักษาด ้วยออกซิเจนโดยใช ้วิธส การดูแลด ้านการพยาบาลสาหรับผู ้ป่ วยทีได ี อดส ่ ายทางจมูกเพือให ้ออกซิเจนไหลด ้วยความเร็วสูง (HFNC) 1. การประเมิน ่ ่ ่ าเนิ นการ ให ้ข ้อมูลโดยละเอียดเกียวกั บการร ักษาด ้วยออกซิเจนแบบ HFNC เพือขอความร่ วมมือจากผู ้ป่ วยก่อนทีจะด ในกรณี จาเป็ น ให ้ใช ้ยาระงับประสาทในปริมาณต่าโดยเฝ้ าสังเกตอาการอย่างใกล ้ชิด ่ ขนาดเหมาะสมกับเส ้นผ่านศูนย ์กลางโพรงจมูกของผู ้ป่ วย เลือกสายให ้ออกซิเจนทางจมูกทีมี ปร ับสายร ัดศีรษะให ้กระช ับพอดี และใช ้พลาสเตอร ์แบบลดแรงกด ่ องกันไม่ให ้ผิวหน้าเกิดแผลบาดเจ็บเนื่องจากแรงกดของอุปกรณ์ เพือป้ ้ ่ าความชืน้ วิเคราะห ์ค่าการไหล ความเข ้มข ้นของออกซิเจน (FiO2) ร ักษาระดับน้าในกล่องเก็บความชืนของเครื องท ่​่ และอุณหภูมข ิ องน้าตามความจาเป็ นและเท่าทีระบบทางเดิ นหายใจของผู ้ป่ วยสามารถร ับได ้

2. การเฝ้ าสังเกต ่ ่ รายงานให ้แพทย ์ผู ้ดูแลทราบ เพือให ้แพทย ์ตัดสินใจเปลียนจากอุ ปกรณ์ HFNC เป็ นการหมุนเวียนอากาศเชิงกล หากเกิดกรณี ดงั ต่อไปนี :้ ระบบไหลเวียนเลือดเกิดความไม่เสถียร ่ นได ้จากการทีกล ่ ้ามเนื อช่ ้ วยหายใจมีการหดตัวอย่างช ัดเจน มีภาวะหายใจลาบากอย่างรุนแรงซึงเห็ ่ ้ ภาวะกระแสเลือดขาดออกซิเจนทียังคงเกิดขึนแมจ้ ะได ้ร ับการร ักษาด ้วยออกซิเจน ความรู ้สึกตัวลดลง ้ั อนาทีอย่างต่อเนื่อง และเสมหะมีปริมาณมากอย่างมีนัยสาคัญ อัตราการหายใจมากกว่า 40 ครงต่

่ 3. การรักษาเกียวกั บสารคัดหลัง่ ควรใช ้กระดาษทิชชูเ่ ช็ดน้าลาย น้ามูก และเสมหะของผู ้ป่ วย ้ ้ งมี ่ คลอรีนเป็ นส่วนประกอบ (2500 มิลลิกร ัม/ลิตร) แล ้วนาไปทิงในภาชนะที ปิ่ ดสนิ ทและมีสารฆ่าเชือซึ ่ ดหรือสายดูดเสมหะในการดูดสารคัดหลังดั ่ งกล่าวแทน หรืออาจใช ้เครืองดู ้ ่ สารฆ่าเชือซึ ้ งมี ่ คลอรีนเป็ นส่วนประกอบ (2500 มิลลิกร ัม/ลิตร) แล ้วนาไปทิงในอุ ปกรณ์สาหร ับเก็บเสมหะทีมี

่ ้การหมุนเวียนอากาศเชิงกล II. การดูแลด ้านการพยาบาลสาหร ับผูป้ ่ วยทีใช ้ ่ วยหายใจ 1. ขันตอนในการใส่ เครืองช่

่ ด เพือความปลอดภั ่ ควรจากัดจานวนบุคลากรทางการแพทย ์ให ้เหลือน้อยทีสุ ยของผู ้ป่ วย ่ ่ วยหายใจ สวมหน้ากากกรองอากาศชนิ ดมีเครืองเป่ าอากาศเป็ นอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล ก่อนใส่เครืองช่

54 ่ ยงพอ และใช ้ยาคลายกล ้ามเนื อหากจ ้ ให ้ใช ้ยาระงับปวดและยาระงับประสาทในปริมาณทีเพี าเป็ น ่ เครืองช่ ่ วยหายใจ ให ้ติดตามการตอบสนองของระบบไหลเวียนโลหิตอย่างใกล ้ชิดในระหว่างทีใส่ ่ ลดการเคลือนย ้ายบุคลากรในหอผู ้ป่ วย ั กรองอากาศและฆ่าเชือในห ้องดังกล่าวอย่างต่อเนื่ องโดยใช ้เทคโนโลยีการกรองอากาศระบบพลาสมาเป็ นเวลา 30 ่ เครืองช่ ่ วยหายใจเรียบร ้อยแล ้ว นาทีหลังจากทีใส่

2. การระงับปวด การกดประสาท และการรักษาภาวะสับสนเฉี ยบพลัน ่ั กาหนดเป้ าหมายในการร ักษาอาการเจ็บปวดทุกวัน ประเมินความเจ็บปวดทุก 4 ชวโมง ่ อสังเกตความเจ็บปวดสาหร ับผู ้ป่ วยระยะวิกฤติ (CPOT) และวัดระดับการกดประสาททุก 2 ชวโมง ่ั (โดยใช ้เครืองมื (RASS/BISS) วิเคราะห ์ค่าอัตราการให ้ยาระงับปวดและยากดประสาท ่ ่ เพือให ้สามารถร ักษาอาการเจ็บปวดได ้ตามเป้ าหมาย สาหร ับกระบวนการทีทราบว่ าอาจทาให ้เกิดความเจ็บปวด ่ ควรให ้ยาระงับปวดก่อนทีจะเกิดความเจ็บปวดดังกล่าว ทาการคัดกรองผู ้ป่ วยระยะวิกฤติทอาจมี ี่ ภาวะสับสนเฉี ยบพลันโดยใช ้วิธก ี ารประเมินภาวะสับสน (CAM-ICU ้ ่ ่ ่ ั ้ ระยะแรก delirium screening) ทุกครงที ั เปลียนเวร เพือให ้สามารถวินิจฉัยผู ้ป่ วยโรคติดเชือไวร ัสโควิด-19 ตังแต่ ใช ้กลยุทธ ์จากส่วนกลางในการป้ องกันภาวะสับสนเฉี ยบพลัน รวมถึงการบรรเทาอาการเจ็บปวด การกดประสาท ่ ้ั ระยะแรก การสือสาร การนอนหลับอย่างมีคุณภาพ และใช ้ให ้เป็ นประโยชน์ตงแต่

่ วยหายใจ (VAP) 3. การป้ องกันภาวะปอดอักเสบจากการใช ้เครืองช่ ่ วยหายใจใช ้เพือลดภาวะปอดอั ่ ่ วยหายใจ รวมถึงการล ้างมือ, กลุม ่ อุปกรณ์เครืองช่ กเสบจากการใช ้เครืองช่ ้ การปร ับระดับความเอียงของเตียงผู ้ป่ วยขึนมา 30-45 องศา หากไม่มข ี ้อห ้าม, การทาความสะอาดช่องปากทุก 4-6 ่ั ่ ดเสมหะแบบใช ้ครงเดี ้ การร ักษาระดับแรงดันของถุงลมท่อช่วยหายใจให ้อยู่ที่ 30-35 ชวโมงโดยใช ้เครืองดู ั้ ยวทิง, ่ เซนติเมตรน้าทุก 4 ชวโมง, ั การให ้อาหารทางสายให ้อาหาร ่ อค ้างในกระเพาะอาหารทุก 4 ชวโมง, ่ั และติดตามปริมาณอาหารทีเหลื ่ วยหายใจได ้หรือไม่, การประเมินในแต่ละวันว่าสามารถถอดเครืองช่ ่ ่ ้สายเสียง การใช ้ท่อหลอดลมคอทีสามารถล ้างทาความสะอาดได ้ในการดูดสารคัดหลังใต ่ั ร่วมกับการดูดด ้วยกระบอกฉี ดยาขนาด 10 มิลลิลต ิ รทุก 1-2 ชวโมง ่ ่ ่ ่ เกิ ่ ดขึนจริ ้ ง และปร ับเปลียนความถี ในการดู ดสารคัดหลังตามปริ มาณของสารคัดหลังที ้ วนทีไม่ ่ ถก ให ้ทิงส่ ู กรองใต ้ช่องสายเสียง: ่ ่ ้สายเสียงจะถูกนาไปใช ้ดูดสารฆ่าเชือที ้ มี ่ คลอรีนเป็ นส่วนประกอบ (2500 กระบอกฉี ดยาทีบรรจุ สารคัดหลังใต ่ มิลลิกร ัม/ลิตร) ในปริมาณทีเหมาะสมโดยทั นที จากนั้นจะมีการครอบบรรจุอก ี ครง้ั ้ ่ ปลายแหลม แล ้วนาไปทิงในภาชนะที มี

4. การดูดเสมหะ ่ (1) ใช ้ระบบการดูดเสมหะแบบปิ ด รวมถึงสายดูดเสมหะแบบปิ ด และถุงเก็บสารคัดหลังแบบปิ ดสาหร ับใช ้ครงเดี ั้ ยวทิง้ ่ เพือลดการก่ อตัวของละอองของเหลว และละอองเสมหะ

55 ่ เหมาะสม ่ (2) การเก็บตัวอย่างเสมหะ ใช ้สายดูดเสมหะแบบปิ ด และถุงเก็บสารคัดหลังที ่ เพือลดการสั มผัสกับละอองเสมหะ

้ ่ วยหายใจ 5. การกาจัดหยดนาจากเครื องช่ ่ วยหายใจแบบใช ้ครงเดี ้ั ยวทิงที ้ มี ่ ลวดความร ้อนแบบห่วงคู่ และเครืองท ่ าความชืนอั ้ ตโนมัติ ใช ้สายเครืองช่ ่ เพือลดการก่ อตัวของหยดนา้ ้ มี ่ คลอรีนเป็ นส่วนประกอบ (2500 พยาบาลสองคนควรช่วยกันเทหยดน้าลงในภาชนะทีปิ่ ดสนิ ทและมีสารฆ่าเชือที ่ ้างโดยตรง และตังความร ้ มิลลิกร ัม/ลิตร) จากนั้นให ้นาภาชนะดังกล่าวใส่ในเครืองล ้อน 90 องศาเซลเซียส ่ ้ เพือทาความสะอาดและฆ่าเชือโดยอัตโนมัติ

่ ้เครืองช่ ่ วยหายใจในท่านอนคว่า (PPV) 6. การดูแลด ้านการพยาบาลสาหรับผู ้ป่ วยทีใช ่ ่ ่ วยหายใจให ้มั่นคง ก่อนทีจะเปลี ยนท่ า ให ้จัดตาแหน่ งของสายเครืองช่ ้ ่ ่ สายดั ่ ่ ่ั และตรวจสอบรอยต่อทังหมดเพื อลดความเสี ยงที งกล่าวจะหลุดออกจากกัน เปลียนท่ าให ้ผู ้ป่ วยทุก 2 ชวโมง

III. ่ วยพยุงการทางาน การจัดการประจาวันและการเฝ้ าสังเกตการทางานของเครืองช่ ของหัวใจและปอด (ECMO) ่ วใจและปอดเทียม 1. อุปกรณ์ ECMO ควรจัดการโดยนักปฏิบต ั ก ิ ารเครืองหั ้ กชวโมง: ่ั และควรตรวจสอบและบันทึกอุปกรณ์ต่อไปนี ทุ อัตราการไหล/ความเร็วในการหมุน การไหลเวียนโลหิต การไหลเวียนออกซิเจน ความเข ้มข ้นของออกซิเจน; ้ าอุณหภูมแิ ละอุณหภูมท การตรวจสอบให ้แน่ ใจว่าอุปกรณ์ควบคุมอุณหภูมม ิ ก ี ารไหลเวียน, การตังค่ ิ แท ี่ ้จริง, ่ วยหายใจไม่มแี รงกด และสายเครืองช่ ่ วยหายใจในวงจรไม่โค ้งงอ การป้ องกันการจับตัวเป็ นก ้อนในวงจร, สายเครืองช่ ่ หรือสายของอุปกรณ์ ECMO ไม่มี "การสันสะเทื อน," สีของปัสสาวะผู ้ป่ วย ้ โดยให ้คอยสังเกตว่าปัสสาวะมีสแี ดงหรือสีนาตาลเข ้มหรือไม่, ่ ่ านเยือตามที ่ ่ ความดันก่อนและหลังการเคลือนที ผ่ แพทย ์ได ้กาหนดไว ้ ้ ่ 2. ควรเฝ้ าสังเกตและบันทึกรายการต่อไปนี ระหว่ างการเปลียนเวรทุ กครงั้ ่ วยหายใจ เพือให ่ ตรวจสอบความลึกและการตรึงสายเครืองช่ ้แน่ ใจว่าส่วนต่อประสานของวงจรอุปกรณ์ ECMO ่ มีความมั่นคง, เส ้นระดับน้าของอุปกรณ์ควบคุมอุณหภูมิ อุปกรณ์จา่ ยไฟของเครือง ่ ่ วยหายใจ เพือตรวจสอบว่ ่ และการเชือมต่ อของออกซิเจนและบริเวณสายเครืองช่ ามีเลือดออกและอาการบวมหรือไม่, ่ ้ร ับการผ่าตัดมีอาการบวมหรือไม่, สังเกตบริเวณขา เช่น วัดเส ้นรอบวงของขา และสังเกตว่าขาข ้างทีได ชีพจรของเส ้นเลือดแดงบริเวณด ้านหลังเท ้า อุณหภูมแิ ละสีของผิวหนัง เป็ นต ้น 3. การเฝ้ าสังเกตประจาวัน: การวิเคราะห ์ก๊าซในเลือดหลังการแพร่ผ่านผนังถุงลม

56 4. การร ักษาโดยใช ้ยาต ้านการแข็งตัวของเลือด: การร ักษาโดยใช ้ยาต ้านการแข็งตัวของเลือดสาหร ับอุปกรณ์ ้ ่ ้านการแข็งตัวของเลือดในระดับปานกลาง ECMO มีเป้ าหมายพืนฐานเพื อต ่ วยให ้แน่ ใจได ้ว่าจะสามารถลดการแข็งตัวของเลือดได ้บางส่วน ซึงช่

่ ่ โดยมีสมมติฐานทีจะหลี กเลียงการกระตุ ้นให ้เกิดการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป กล่าวคือจะช่วยร ักษาสมดุลระหว่างการต ้านการแข็งตัวของเลือด การแข็งตัวของเลือด และระบบต่อต ้านการแข็งตัวของเลือด ผู ้ป่ วยควรได ้ร ับการฉี ดยาเฮปารินโซเดียม (25-50 หน่ วยสากล/กิโลกร ัม) ้ ่ วยหายใจ และร ักษาระดับยาเฮปารินโซเดียม (7.5-20 หน่ วยสากล/กิโลกร ัม/ชวโมง) ่ั ในขันตอนการใส่ เครืองช่ ่ การไหลของเครืองปั ่ ม ๊ ในช่วงระยะเวลาทีมี ่ ควรปร ับขนาดยาเฮปารินโซเดียมให ้สอดคล ้องกับผลการตรวจการแข็งตัวของเลือด (APTT) ซึงควรอยู ่ระหว่าง 40่ 60 วินาที ในช่วงทีใช ้ยาต ้านการแข็งตัวของเลือด ้ั ่ ดเท่าทีจะเป็ ่ ควรลดจานวนครงในการเจาะเลื อดทางผิวหนังให ้น้อยทีสุ นไปได ้ โดยควรเจาะเลือดอย่างเบามือ และควรสังเกตภาวะเลือดออกด ้วยความระมัดระวัง ่ ่ 5. ใช ้กลยุทธ ์ "การดูแลการเคลือนที ของอากาศเข ้าและออกจากปอดด ้วยความระมัดระวังสูดสุด" ่ ่ ่ ่ ่ วยหายใจ เพือหลีกเลียงการบาดเจ็บทีปอดอันเนื องมาจากการใช ้เครืองช่ ่ ้ ่ ปริมาณอากาศทีหายใจเข ้าออกเบืองต ้นทีแนะน าควรน้อยกว่า 6 มิลลิมต ิ ร/กิโลกร ัม ่ ้ั และควรรักษาการระดับการหายใจเองของผู ้ป่ วย (ความถีในการหายใจควรอยู่ระหว่าง 10-20 ครง/นาที ) ่ (MAP) ให ้อยู่ระหว่าง 60-65 6. ให ้คอยสังเกตสัญญาณชีพของผู ้ป่ วยอย่างใกล ้ชิด โดยร ักษาความดันเลือดเฉลีย ่ วของออกซิเจน (SpO2) มิลลิเมตรปรอท, ความดันในหลอดหลอดดา (CVP) น้อยกว่า 8 มิลลิเมตรปรอท, ความอิมตั มากกว่า 90% และเฝ้ าสังเกตปริมาณปัสสาวะและอิเล็กโทรไลต ์ในเลือด ่ ่ 7. ถ่ายเลือดผ่านเยือกรอง โดยหลีกเลียงการฉี ดสารไขมันอิมลั ช ันและยาโพรโพฟอลเข ้าเส ้นเลือด ่ 8. จากการบันทึกการเฝ้ าสังเกต ให ้ประเมินการทางานของเครืองปอดเที ยม ECMO ระหว่าง ่ การเปลียนเวรทุ กครงั้

IV. การดูแลด ้านการพยาบาลโดยใช ้ระบบสนับสนุ นการทางานของตับเทียม (ALSS) การดูแลด ้านการพยาบาลโดยใช ้ระบบสนับสนุ นการทางานของตับเทียม (ALSS) แบ่งออกเป็ น 2 ระยะดังนี :้ การดูแลด ้านการพยาบาลในระหว่างการร ักษาและการดูแลแบบเว ้นระยะ พยาบาลควรสังเกตอาการของผู ้ป่ วยอย่างใกล ้ชิด จัดทากระบวนการดูแลให ้เป็ นมาตรฐาน เน้นสาระสาคัญ ่ าเนิ นการร ักษาแบบ ALSS ให ้เสร็จสมบูรณ์ตามวัตถุประสงค ์ และจัดการกับภาวะแทรกซ ้อนอย่างทันท่วงที เพือด

1. การดูแลด ้านการพยาบาลในระหว่างการรักษา ้ ้ ้ หมายถึง การพยาบาลในแต่ละขันตอนของการร ักษาแบบ ALSS ขันตอนการปฏิ บต ั งิ านทังหมดสามารถสรุ ปได ้ดังนี :้ ้ ่ การปร ับตัวแปร การเตรียมการของผู ้ปฏิบต ั งิ าน การประเมินผู ้ป่ วย การติดตัง้ ขันตอนก่ อนการล ้าง การเดินเครือง ่ และการบันทึก สาระสาคัญในการดูแลด ้านการพยาบาลในแต่ละขันตอนมี ้ การถอนเครือง ดงั ต่อไปนี :้ (1) การเตรียมการของผู ้ปฏิบต ั งิ าน

57 ่ ้มงวดกว่า ปฏิบต ั งิ านอย่างครบถ ้วนตามมาตรการป้ องกันระดับที่ 3 หรือระดับทีเข (2) การประเมินผู ้ป่ วย ้ ประเมินภาวะพืนฐานของผู ้ป่ วย โดยเฉพาะประวัตภ ิ ม ู แิ พ ้ น้าตาลในเลือด การแข็งตัวของเลือด ่ อาการเป็ นปกติ ให ้สังเกตภาวะทางจิตใจ) การร ักษาโดยใช ้ออกซิเจน การกดประสาท (สาหร ับผู ้ป่ วยทีมี และสถานะการทางานของสายของเหลว ้ (3) การติดตัง้ และขันตอนก่ อนการล ้าง ่ ใช ้วัสดุสนเปลื ิ้ องโดยใช ้การจัดการแบบปิ ด และหลีกเลียงการสั มผัสกับเลือดและของเหลวจากร่างกายของผู ้ป่ วย ่ ้ ่ ่ ่ ่ ้วางแผนไว ้ การเลือกเครืองมือ สายท่อ และวัสดุสนเปลื ิ องอืนๆ ทีเกียวข ้องควรสอดคล ้องกับวิธก ี ารร ักษาทีได ้ ้ ควรทาความคุ ้นเคยกับการทางานและลักษณะพืนฐานทั งหมดของวั สดุสนเปลื ิ้ อง ่ (4) การเดินเครือง ้ ขอแนะนาว่าความเร็วในการดูดเลือดเบืองต ้นควรน้อยกว่าหรือเท่ากับ 35 มิลลิลต ิ ร/นาที ่ ่ ่ ่ เพือหลีกเลียงภาวะความดันโลหิตตาซึงอาจเกิดจากการดูดเลือดด ้วยความเร็วสูง ้ นอกจากนี ควรตรวจสอบสั ญญาณชีพด ้วยเช่นกัน ่ (5) การปร ับเปลียนตั วแปร ่ ่ เมือการไหลเวี ยนโลหิตนอกร่างกายของผู ้ป่ วยมีความเสถียร ควรปร ับเปลียนตั วแปรในการร ักษา ้ และตัวแปรการแจ ้งเตือนทังหมดให ้สอดคล ้องกับวิธก ี ารร ักษา ่ ยงพอในระยะแรก ขอให ้แนะนาให ้ใช ้ยาต ้านการแข็งตัวของเลือดในปริมาณทีเพี ่ แล ้วปร ับเปลียนปริ มาณยาต ้านการแข็งตัวของเลือดในช่วงการบารุงร ักษาให ้สอดคล ้องกับความดันระดับต่างๆ ในการร ักษา ่ (6) การถอนเครือง ให ้ใช ้ "วิธก ี ารคืนกลับด ้วยการรวมความถ่วงของของเหลว" โดยใช ้ความเร็วในการคืนกลับน้อยกว่าหรือเท่ากับ 35 ่ ่ มิลลิลต ิ ร/นาที หลังจากทีถอนเครื องแล ้ว ้ ควรจัดการของเสียทางการแพทย ์ตามข ้อกาหนดในการป้ องกันและควบคุมการติดเชือโคโรนาไวร ัสสายพันธุ ์ใหม่ ้ ้องและอุปกรณ์การร ักษาด ้วยเช่นกัน และควรทาความสะอาดและฆ่าเชือห (7) การบันทึก บันทึกสัญญาณชีพ การให ้ยา และตัวแปรการร ักษาของระบบ ALSS อย่างถูกต ้อง และจดบันทึกภาวะความเจ็บป่ วยพิเศษ

2. การดูแลแบบเว ้นระยะ ่ ดขึนในภายหลั ้ (1) การสังเกตและการร ักษาภาวะแทรกซ ้อนทีเกิ ง: ปฏิกริ ยิ าภูมแิ พ ้ อาการจากภาวะไม่สมดุล เป็ นต ้น ่ ้เครืองช่ ่ วยหายใจในระบบ ALSS: (2) การดูแลผู ้ป่ วยทีใช

58 ่ บุคลากรทางการแพทย ์ในแต่ละช่วงการเปลียนเวรควรสั งเกตและบันทึกอาการของผู ้ป่ วย ่ ยวข ่ ป้ องกันภาวะหลอดเลือดมีลมเลื ิ่ อดทีเกี ้องกับสายสวน และปฏิบต ั งิ านบารุงร ักษาสายสวนตามหลักวิชาชีพทุก 48 ่ั ชวโมง (3) การดูแลในการใส่ทอ ่ ช่วยหายใจ และการนาท่อช่วยหายใจออกตามระบบ ALSS: ่ ยงความถีสู่ งก่อนทีจะถอดท่ ่ ควรดาเนิ นการตรวจหลอดเลือดโดยใช ้คลืนเสี อช่วยหายใจ ่ หลังจากทีถอดท่ อช่วยหายใจแล ้ว ่ ่ การสอดท่อหายใจของผู ้ป่ วยเป็ นระยะเวลา 6 ชวโมง ่ั ไม่ควรเคลือนย ้ายขาข ้างเดียวกับร่างกายด ้านทีมี ่ั ่ และผู ้ป่ วยควรนอนพักบนเตียงเป็ นระยะเวลา 24 ชวโมง หลังจากทีถอดท่ อช่วยหายใจออกแล ้ว ้ ควรสังเกตลักษณะพืนผิวของบาดแผล

V. การดูแลด ้านการร ักษาทดแทนไตแบบต่อเนื่ อง (CRRT) 1. การเตรียมตัวก่อนการรักษาทดแทนไตแบบต่อเนื่ อง การเตรียมการสาหร ับผู ้ป่ วย: เตรียมหลอดเลือดให ้พร ้อมใช ้ในการฟอกเลือดได ้อย่างมีประสิทธิภาพ ่ โดยทัวไปแล ้วจะใช ้สายสวนหลอดเลือดดาส่วนกลางสาหร ับการร ักษาทดแทนไตแบบต่อเนื่ อง โดยมักจะเลือกใช ้หลอดเลือดดาบริเวณคอด ้านใน อุปกรณ์การร ักษาทดแทนไตแบบต่อเนื่ องสามารถใช ้รวมกันเป็ นวงจร ECMO ได ้ ้ ้ หากมีการใช ้ทังสองระบบนี ในเวลาเดี ยวกัน เตรียมอุปกรณ์ วัสดุสนเปลื ิ้ อง ่ าการร ักษาทดแทนไตแบบต่อเนื่ อง และการให ้ยาสาหร ับกระบวนการอัลตราฟิ ลเตรช ันก่อนทีจะท

2. การดูแลระหว่างการรักษา ่ (1) การดูแลเพือเตรี ยมหลอดเลือดให ้พร ้อมใช ้: ่ั ่ สายสวนหลอดเลือดดาส่วนกลาง ดาเนิ นการดูแลสายสวนตามหลักวิชาชีพทุก 24 ชวโมงส าหร ับผู ้ป่ วยทีใส่ ่ ้ เพือให ้สามารถแก ้ไขการเตรียมหลอดเลือดให ้พร ้อมใช ้ และป้ องกันการบิดเบียวและการเกิ ดแรงกด ่ าอุปกรณ์การร ักษาทดแทนไตแบบต่อเนื่ องมาใช ้รวมกันในการร ักษาแบบ ECMO เมือน ่ ควรจัดให ้มีพยาบาลสองคนช่วยกันตรวจสอบยืนยันลาดับและความกระช ับในการเชือมต่ อสายสวน ่ ้ ่ ้านหลังเครือง ่ ขอแนะนาให ้เชือมต่ อทังสายการไหลออกและสายการไหลเข ้าสาหร ับการร ักษาทดแทนไตแบบต่อเนื่องทีด ให ้ออกซิเจน (2) คอยตรวจสอบความรู ้สึกตัวและมีสญ ั ญาณชีพของผู ้ป่ วยอย่างใกล ้ชิด และคานวณการไหลเข ้าและการไหลออกของของเหลวอย่างแม่นยา ่ อดในวงจรของเครืองปอดและหั ่ สังเกตการเกิดลิมเลื วใจเทียม ตอบสนองต่อสัญญาณเตือนต่างๆ อย่างมีประสิทธิผล ่ และตรวจสอบให ้แน่ ใจว่าเครืองดังกล่าวทางานได ้อย่างถูกต ้อง ประเมินสมดุลของอิเล็กโทรไลต ์และกรด่ั เบสของสภาพแวดล ้อมภายในร่างกายโดยการวิเคราะห ์ก๊าซในเลือดทุก 4 ชวโมง ้ มี ่ การควบคุมอย่างเข ้มงวด ควรจัดเตรียมของเหลวทดแทนให ้สดใหม่ และติดฉลากอย่างช ัดเจนในสภาพปลอดเชือที

3. การดูแลหลังการผ่าตัด

59 (1) ติดตามผลเลือดประจาวัน การทางานของตับและไต ตลอดจนการแข็งตัวของเลือด ่ ักษาทดแทนไตแบบต่อเนื่ องทุก 24 ชวโมง ่ั (2) เช็ดเครืองร หากมีการร ักษาดังกล่าวอย่างต่อเนื่ อง ้ สดุสนเปลื ่ นของเสียควรปฏิบต การทิงวั ิ้ องและของเหลวทีเป็ ั ต ิ ามข ้อกาหนดของโรงพยาบาล ่ องกันไม่ให ้เกิดการติดเชือในโรงพยาบาล ้ เพือป้

่ VI. การดูแลทัวไป 1. การเฝ้ าสังเกต ่ ่ บความรู ้สึกตัว อัตราการหายใจ ควรเฝ้ าสังเกตสัญญาณชีพของผู ้ป่ วยอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะการเปลียนแปลงเกี ยวกั ่ วของออกซิเจน สังเกตอาการต่างๆ เช่น อาการไอ มีเสมหะ แน่ นหน้าอก หายใจลาบาก และความอิมตั และภาวะผิวหนังเป็ นสีเขียว ให ้เฝ้ าสังเกตการวิเคราะห ์ก๊าซในเลือดแดงอย่างใกล ้ชิด ่ คอยสังเกตอย่างทันท่วงทีหากสภาพต่างๆ เลวร ้ายลง เพือปร ับกลยุทธ ์การร ักษาด ้วยออกซิเจน ่ ่ องจากการใช ้เครืองช่ ่ วยหายใจ (VALI) หรือใช ้มาตรการตอบสนองอย่างเร่งด่วน ให ้สังเกตแผลทีปอดเนื ่ เมือแรงดั นในขณะหายใจออกเป็ นบวก (PEEP) มีคา่ สูง และแรงดันสนับสนุ นมีคา่ สูง ่ ่ ่ ให ้เฝ้ าสังเกตความเปลียนแปลงเกี ยวกั บแรงดันในท่อทางเดินหายใจ ปริมาณอากาศทีหายใจเข ้าออก และอัตราการหายใจ

2. การป้ องกันการสาลัก ่ (1) การเฝ้ าสังเกตระยะเวลาทีอาหารอยู ่ในกระเพาะอาหาร: ่ ่ ป้ อนอาหารเข ้าสูล ่ าไส ้เล็กโดยตรงอย่างต่อเนื่ องโดยใช ้เครืองให ้อาหาร เพือลดภาวะกรดไหลย ้อน ่ ประเมินการเคลือนไหวของกระเพาะอาหาร ่ และระยะเวลาทีอาหารอยู ่ในกระเพาะอาหารโดยตรวจวินิจฉัยด ้วยอัลตราซาวด ์หากเป็ นไปได ้ ่ ไม่แนะนาให ้ทาการประเมินประจาวันสาหร ับผู ้ป่ วยทีกระเพาะอาหารเป็ นปกติ; ่ ่ั (2) ประเมินระยะเวลาทีอาหารอยู ่ในกระเพาะอาหารทุก 4 ชวโมง ้ ่ อค ้างในกระเพาะอาหารน้อยกว่า 100 มิลลิลต ให ้อาหารซาหากปริ มาณอาหารทีเหลื ิ ร หรือรายงานให ้แพทย ์ผู ้ดูแลทราบ; ่ ่ (3) การป้ องกันการสาลักระหว่างเคลือนย ้ายผู ้ป่ วย: ก่อนเคลือนย ้ายผู ้ป่ วย ให ้หยุดการให ้อาหารเหลวทางจมูก ่ อค ้างในกระเพาะออก และต่อท่อกระเพาะอาหารเข ้ากับถุงแรงดันลบ ระหว่างเคลือนย ่ ดูดอาหารทีเหลื ้าย ้ งสุด 30 องศา ให ้ยกศีรษะของผู ้ป่ วยขึนสู ่ าความชืนทุ ้ ก4 (4) การป้ องกันการสาลักระหว่าง HFNC: ตรวจสอบเครืองท ่ั ่ ่ ้ มากเกิ ่ ้ สะสมอยู ่ ชวโมงเพื อหลี กเลียงความชื นที นไปหรือไม่เพียงพอ กาจัดนาที ใ่ นท่อออกทันที ่ องกันการไอและสาลักทีเกิ ่ ดจากการทีหยดน ่ ้าเข ้าสู่ทางเดินหายใจโดยไม่ตงใจ เพือป้ ั้ ่ ้ ่ ร ักษาตาแหน่ งของสายยางทางจมูกให ้สูงกว่าเครืองและท่ อ กาจัดหยดนาในระบบเมื อพบเห็ น

60 ่ องกันการติดเชือในกระแสเลื ้ ่ ยวข ่ ้ ่ ยวข ่ 3.ใช ้หลักปฏิบต ั เิ พือป้ อดทีเกี ้องกับสายสวนและการติดเชือทางเดิ นปัสสาวะทีเกี ้อ งกับสายสวน

่ ดจากแผลกดทับ ซึงรวมถึ ่ ่ ดจากการกดทับของอุปกรณ์ 4.ป้ องกันการบาดเจ็บทางผิวหนังทีเกิ ง การบาดเจ็บทีเกิ ่ ดจากการระคายเคือง และการบาดเจ็บทางผิวหนังทีเกี ่ ยวข ่ การอักเสบของผิวหนังทีเกิ ้องกับวัสดุยด ึ ติดทางการแพทย ์ ่ ่ ่ ระบุผู ้ป่ วยทีมีความเสียงสูงด ้วยมาตรวัดการประเมินความเสียงและใช ้กลยุทธ ์การป้ องกัน

5. ้ ่ ้าร ับการร ักษาและเมือเงื ่ อนไขทางคลิ ่ ่ ่ าห ประเมินผู ้ป่ วยทังหมดเมื อเข นิกของผู ้ป่ วยเปลียนไปด ้วยการประเมินปัจจัยเสียงส ่ อดอุดหลอดเลือดดา (VTE) เพือระบุ ่ ่ ความเสียงสู ่ งและใช ้กลยุทธ ์การป้ องกัน ร ับการเกิดภาวะลิมเลื ผู ้ทีมี ่ ยวข ่ เฝ้ าติดตามการแข็งตัวของเลือด ระดับดีไดเมอร ์ และอาการทางคลินิกทีเกี ้องกับ VTE

6.ช่วยเหลือในการให ้อาหารสาหร ับผู ้ป่ วยทีอ่​่ อนแอ หายใจลาบาก ่ ดช หรือผู ้ป่ วยรายทีมี ั นี การหายใจไม่สม่าเสมออย่างเห็นได ้ช ัด ่ ้ ้ เพิมการตรวจสอบดั ชนี การหายใจในผู ้ป่ วยเหล่านี ในระหว่ างมืออาหาร ่ ้นสาหร ับผู ้ทีไม่ ่ สามารถร ับประทานด ้วยปาก ในแต่ละช่วงการเปลียนเวร ่ ให ้อาหารเข ้าทางเดินอาหารตามในระยะเริมต ให ้ปร ับอัตราและปริมาณของอาหารตามความสามารถในการร ับอาหารทางสายให ้อาหาร

61

ภาคผนวก I. ตัวอย่างคาแนะนาทางการแพทย ์สาหร ับผูป้ ่ วยโควิด-19 ่ อาการไม่รน 1. คาแนะนาทางการแพทย ์สาหรับเคสผู ้ป่ วยโควิด-19 ทีมี ุ แรง ่ั 1.1 ข ้อปฏิบต ั ท ิ วไป ้ ่ วของออกซิเจนในเลือด ·การแยกผู ้ป่ วยไม่ให ้แพร่เชือทางอากาศ การตรวจติดตามความอิมตั การร ักษาด ้วยออกซิเจนโดยสอดสายยางทางจมูก

1.2 วิธก ี ารตรวจวินิจฉัย ·การตรวจหา RNA ของไวร ัสโควิด-19 (สามตาแหน่ ง) (เสมหะ) วันละครง้ั ·การตรวจหา RNA ของไวร ัสโควิด-19 (สามตาแหน่ ง) (อุจจาระ) วันละครง้ั ·การตรวจผลเลือดประจาวัน, การตรวจชีวเคมี, การตรวจปัสสาวะประจาวัน, การตรวจอุจจาระ + OB ประจาวัน, การตรวจการแข็งตัวของเลือด + ดีไดเมอร ์, การวิเคราะห ์ก๊าซในเลือด + กรดแลคติก, การตรวจโปรตีน ASO + RF + CPR + CCP, การตรวจ ESR, การตรวจ PCT, การตรวจหมู่เลือด ABO + RH, ้ วใจ + การตรวจการทางานของต่อมไทรอยด ์, การตรวจเอนไซม ์ในกล ้ามเนื อหั ่ ั การตรวจสีรายการประจ ่ การทดสอบเชิงปริมาณของโทรโปนิ นในซีรม, าวัน, การตรวจหาไวร ัสในระบบทางเดินหายใจ, การตรวจไซโตไคน์, การตรวจ G/GM, การตรวจแองจิโอเทนซิน-คอนเวอร ์ติง เอนไซม ์ ่ ่ ง ·การอัลตราซาวด ์ตับ ถุงน้าดี ตับอ่อน และมา้ ม การตรวจหัวใจด ้วยเครืองสะท ้อนเสียงความถีสู และการทาซีทส ี แกนปอด

่ ้ร ักษา 1.3 ยาทีใช ·ยาอาร ์บิดอลชนิ ดเม็ ด 200 มก. ร ับประทานวันละ 3 ครง้ั ่ั ·ยาโลพินาเวียร ์/ริโทนาเวียร ์ 2 เม็ ด ทุก 12 ชวโมง ่ ้องการ วันละ 3 ครง้ั ·ยาพ่นอินเตอร ์เฟอรอน 1 ครง้ั เมือต

62

่ อาการปานกลาง 2. คาแนะนาทางการแพทย ์สาหรับเคสผู ้ป่ วยโควิด-19 ทีมี ่ั 2.1 ข ้อปฏิบต ั ท ิ วไป ้ ่ วของออกซิเจนในเลือด ·การแยกผู ้ป่ วยไม่ให ้แพร่เชือทางอากาศ การตรวจติดตามความอิมตั การร ักษาด ้วยออกซิเจนโดยสอดสายยางทางจมูก

2.2 วิธก ี ารตรวจวินิจฉัย ·การตรวจหา RNA ของไวร ัสโควิด-19 (สามตาแหน่ ง) (เสมหะ) วันละครง้ั ·การตรวจหา RNA ของไวร ัสโควิด-19 (สามตาแหน่ ง) (อุจจาระ) วันละครง้ั ·การตรวจผลเลือดประจาวัน, การตรวจชีวเคมี, การตรวจปัสสาวะประจาวัน, การตรวจอุจจาระ + OB ประจาวัน, การตรวจการแข็งตัวของเลือด + ดีไดเมอร ์, การวิเคราะห ์ก๊าซในเลือด + กรดแลคติก, การตรวจโปรตีน ASO + RF + CPR + CCP, การตรวจ ESR, การตรวจ PCT, การตรวจหมู่เลือด ABO + RH, ้ วใจ + การตรวจการทางานของต่อมไทรอยด ์, การตรวจเอนไซม ์ในกล ้ามเนื อหั ่ ั การตรวจสีรายการประจ ่ การทดสอบเชิงปริมาณของโทรโปนิ นในซีรม, าวัน, การตรวจหาไวร ัสในระบบทางเดินหายใจ, การตรวจไซโตไคน์, การตรวจ G/GM, การตรวจแองจิโอเทนซิน-คอนเวอร ์ติง เอนไซม ์ ่ ่ ง ·การอัลตราซาวด ์ตับ ถุงน้าดี ตับอ่อน และมา้ ม การตรวจหัวใจด ้วยเครืองสะท ้อนเสียงความถีสู และการทาซีทส ี แกนปอด

่ ้ร ักษา 2.3 ยาทีใช ·ยาอาร ์บิดอลชนิ ดเม็ ด 200 มก. ร ับประทานวันละ 3 ครง้ั ่ั ·ยาโลพินาเวียร ์/ริโทนาเวียร ์ 2 เม็ ด ทุก 12 ชวโมง ่ ้องการ วันละ 3 ครง้ั ·ยาพ่นอินเตอร ์เฟอรอน 1 ครง้ั เมือต ·NS 100 มล. + ยาแอมบรอกซอล 30 มก. ทางสายน้าเกลือ วันละ 2 ครง้ั

63

่ อาการรุนแรง 3. คาแนะนาทางการแพทย ์สาหรับเคสผู ้ป่ วยโควิด-19 ทีมี ่ั 3.1 ข ้อปฏิบต ั ท ิ วไป ้ ่ วของออกซิเจนในเลือด ·การแยกผู ้ป่ วยไม่ให ้แพร่เชือทางอากาศ การตรวจติดตามความอิมตั การร ักษาด ้วยออกซิเจนโดยสอดสายยางทางจมูก

3.2 วิธก ี ารตรวจวินิจฉัย ·การตรวจหา RNA ของไวร ัสโควิด-19 (สามตาแหน่ ง) (เสมหะ) วันละครง้ั ·การตรวจหา RNA ของไวร ัสโควิด-19 (สามตาแหน่ ง) (อุจจาระ) วันละครง้ั ·การตรวจผลเลือดประจาวัน, การตรวจชีวเคมี, การตรวจปัสสาวะประจาวัน, การตรวจอุจจาระ + OB ประจาวัน, การตรวจการแข็งตัวของเลือด + ดีไดเมอร ์, การวิเคราะห ์ก๊าซในเลือด + กรดแลคติก, การตรวจโปรตีน ASO + RF + CPR + CCP, การตรวจ ESR, การตรวจ PCT, การตรวจหมู่เลือด ABO + RH, ้ วใจ + การตรวจการทางานของต่อมไทรอยด ์, การตรวจเอนไซม ์ในกล ้ามเนื อหั ่ ั การตรวจสีรายการประจ ่ การทดสอบเชิงปริมาณของโทรโปนิ นในซีรม, าวัน, การตรวจหาไวร ัสในระบบทางเดินหายใจ, การตรวจไซโตไคน์, การตรวจ G/GM, การตรวจแองจิโอเทนซิน-คอนเวอร ์ติง เอนไซม ์ ่ ่ ง ·การอัลตราซาวด ์ตับ ถุงน้าดี ตับอ่อน และมา้ ม การตรวจหัวใจด ้วยเครืองสะท ้อนเสียงความถีสู และการทาซีทส ี แกนปอด

่ ้ร ักษา 3.3 ยาทีใช ·ยาอาร ์บิดอลชนิ ดเม็ ด 200 มก. วันละ 3 ครง้ั ่ั ·ยาโลพินาเวียร ์/ริโทนาเวียร ์ 2 เม็ ด ทุก 12 ชวโมง ่ ้องการ วันละ 3 ครง้ั ·ยาพ่นอินเตอร ์เฟอรอน 1 ครง้ั เมือต ้ ·NS 100 มล. + ยาเมทิลเพรดนิ โซโลน 40 มก. ทางสายนาเกลื อ วันละครง้ั ้ ·NS 100 มล. + ยาแพนโทพราโซล 40 มก. ทางสายนาเกลื อ วันละครง้ั ·แคลเทรต 1 เม็ด วันละครง้ั ้ ·อิมมูโนโกลบูลน ิ 20 ก. ทางสายนาเกลื อ วันละครง้ั ·NS 100 มล. + ยาแอมบรอกซอล 30 มก. ทางสายน้าเกลือ วันละ 2 ครงั้

64

่ อาการวิกฤต 4. คาแนะนาทางการแพทย ์สาหรับเคสผู ้ป่ วยโควิด-19 ทีมี ่ั 4.1 ข ้อปฏิบต ั ท ิ วไป ้ ่ วของออกซิเจนในเลือด การแยกผู ้ป่ วยไม่ให ้แพร่เชือทางอากาศ การตรวจติดตามความอิมตั การร ักษาด ้วยออกซิเจนโดยสอดสายยางทางจมูก 4.2 วิธก ี ารตรวจวินิจฉัย ·การตรวจหา RNA ของไวร ัสโควิด-19 (สามตาแหน่ ง) (เสมหะ) วันละครง้ั ·การตรวจหา RNA ของไวร ัสโควิด-19 (สามตาแหน่ ง) (อุจจาระ) วันละครง้ั ·การตรวจผลเลือดประจาวัน, การตรวจหมู่เลือด ABO + RH, การตรวจปัสสาวะประจาวัน, การตรวจอุจจาระ + OB ่ ประจาวัน, การตรวจสีรายการประจ าวัน, การตรวจหาไวร ัสในระบบทางเดินหายใจ, ่ การตรวจการทางานของต่อมไทรอยด ์, การตรวจคลืนไฟฟ้ าหัวใจ, การวิเคราะห ์ก๊าซในเลือด + อิเล็กโทรไลต ์ + ้ ้ั ยว กรดแลคติก + GS, การตรวจ G/GM, การเพาะเชือจากเลือดเพียงครงเดี ·การตรวจผลเลือดประจาวัน, การตรวจชีวเคมี, การตรวจการแข็งตัวของเลือด + ดีไดเมอร ์, การวิเคราะห ์ก๊าซในเลือด ้ วใจ, + กรดแลคติก, การตรวจเนตริยูเรติกเปปไทด ์, การตรวจเอนไซม ์ในกล ้ามเนื อหั ่ ั การตรวจอิมมูโนโกลบูลน การทดสอบเชิงปริมาณของโทรโปนิ นในซีรม, ิ + คอมพลีเมนต ์, การตรวจไซโตไคน์, ้ การเพาะเชือเสมหะ, การตรวจโปรตีน CRP, การตรรวจ PCT วันละครง้ั ่ั ·การตรวจวัดระดับน้าตาลในเลือด ทุก 6 ชวโมง ่ ่ ง ·การอัลตราซาวด ์ตับ ถุงน้าดี ตับอ่อน และมา้ ม การตรวจหัวใจด ้วยเครืองสะท ้อนเสียงความถีสู และการทาซีทส ี แกนปอด ่ ้ร ักษา 4.3 ยาทีใช ·ยาอาร ์บิดอลชนิ ดเม็ ด 200 มก. ร ับประทานวันละ 3 ครง้ั ่ั ้ั ·ยาโลพินาเวียร ์/ริโทนาเวียร ์ 2 เม็ ด ทุก 12 ชวโมง (หรือยาดารูนาเวียร ์ 1 เม็ ด วันละครง) ่ั ·NS 10 มล. + ยาเมทิลเพรดนิ โซโลน 40 มก. ทางสายน้าเกลือ ทุก 12 ชวโมง ้ ·NS 100 มล. + ยาแพนโทพราโซล 40 มก. ทางสายนาเกลื อ วันละครง้ั ้ ·อิมมูโนโกลบูลน ิ 20 ก. ทางสายนาเกลื อ วันละครง้ั ·ไทมัสเปปไทด ์ 1.6 มก. ih สัปดาห ์ละ 2 ครงั้ ้ ·NS 10 มล. + ยาแอมบรอกซอล 30 มก. ทางสายนาเกลื อ วันละ 2 ครงั้ ·NS 50 มล. + ยาไอโซโพรเทอรีนอล 2 มก. ทาง IV-VP 1 ครงั้ ้ ·อัลบูมน ิ จากเลือดมนุ ษย ์ 10 ก. ทางสายนาเกลื อ วันละครงั้ ้ ่ั ·NS100 มล. + ยาพิเพอราซิลน ิ /ยาทาโซแบคแตม 4.5 ก. ทางสายนาเกลื อ ทุก 8 ชวโมง ·สารแขวนลอยสาหร ับการให ้สารอาหารผ่านระบบทางเดินอาหาร (Peptisorb แบบเหลว) 500 มล. ่ ผา่ นจากรูจมูกถึงกระเพาะอาหาร วันละ 2 ครง้ั การให ้อาหารทางสายทีใส่

65

้ ่ II. ขันตอนการปรึ กษาทางออนไลน์เกียวกั บการวินิจฉัยและการรกั ษา ่ 2.1 การปรึกษาทางออนไลน์เกียวกั บการวินิจฉัยและการรักษา คาแนะนาสาหร ับ FAHZU Internet+ Hospital FAHZU Internet+ Hospital

แอป "Online FAHZU" หรือเว็บไซต์ทางการ "www.zy91.com"

ดาวน์ โหลด Alipay ลงทะเบียนและเข้าสูร่ ะบบ

ลงทะเบียนและเข้าสูร่ ะบบ

สแกนคิวอาร์โค้ดของ FAHZU

การให้คาปรึกษาออนไลน์ (วิดีโอออนไลน์ คลินิกเฉพาะทางและการนัดหมาย)

วิดีโอให้คาปรึกษาและ ใบสั่งยาออนไลน์

เลือกการให้คาปรึกษา โควิด-19

เลือกการให้คาปรึกษา ออนไลน์

การให้คาปรึกษาพร้อม ข้อความและรูปภาพ

เลือกแผนก และแพทย์

การให้คาปรึกษาออนไลน์ พร้อมข้อความและรูปภาพ

แอป “Online FAHZU” หรือเว็บไซต์ทางการ

การให้คาปรึกษากับแพทย์แบบตัวต่อตัว

FAHZU Internet+ Hospital

โปรดติดต่อเราได ้ทุกเมือที่ อีเมล: zdyy6616@126.com, zyinternational@163.com

66

่ 2.2 แพลตฟอร ์มการสือสารกั บแพทย ์ออนไลน์ ่ ่ คาแนะนาสาหร ับแพลตฟอร ์มการสือสารกั บผู ้เชียวชาญทางการแพทย ์นานาชาติของ โรงพยาบาลแห่งแรกในเครือคณะแพทยศาสตร ์มหาวิทยาลัยเจ ้อเจียง ไปที่ www.dingtalk.com/en หรือสแกนคิวอาร์โค้ด (ภาพที่ 1) เพือ ่ ดาวน์ โหลดแอป DingTalk

ลงทะเบียนบัญชี DingTalk ด้วยชือ ่ และหมายเลขโทรศัพท์ (ไม่เปิ ดเผยต่อสาธารณะ)

วิธีที่ 1: เลือก "รายชื่อติดต่อ" >"เข้าร่วมทีม" > "เข้าร่วมทางรหัสทีม"> ป้ อน Input ID: ‘YQDK1170'

วิธีที่ 2: สแกนคิวอาร์โค้ด (ภาพที่ 2) ของแพลตฟอร์มการสือ ่ สารกับผูเ้ ชี่ยวชาญทางการแพทย์นา นาชาติของ FAHZU

กรอกข้อมูลของคุณเพือ ่ สมัครเข้าร่วม ระบุชือ ่ ประเทศ และสถาบันทางการแพทย์ของคุณ

กลายเป็ นสมาชิกทีมหลังจากได้รบั อนุ มตั จิ ากผูด ้ ูแลระบบ

พูดคุยกับผูเ้ ชีย่ วชาญในแชทกลุม ่ บนอุปกรณ์ เคลือ ่ นทีห ่ รือพีซี

การสือ ่ สารด้วยรูปภาพและข้อความแบบทันที พร้อมความช่วยด้านการแปลภาษาโดย AI

ภาพที่ 1: สแกนเพื่อดาวน์ โหลดแอป DingTalk

การประชุมทางวิดีโอ ระยะไกล

ภาพที่ 2: คิวอาร์โค้ดขอแพลตฟอร์มการสือ ่ สารของ FAHZU

่ หมายเหตุ: สแกนคิวอาร ์โค ้ดของภาพที่ 3 เพือดาวน์ โหลดคูม ่ อ ื ผู ้ใช ้

เข้าถึงคาแนะนาใน การรักษาทางการแพทย์

ภาพที่ 3: คูม ่ ือผูใ้ ช้

67

คณะกรรมการด ้านบรรณาธิการ หัวหน้าบรรณาธิการ: LIANG Tingbo สมาชิก: CAI Hongliu, CHEN Yu, CHEN Zuobing, FANG Qiang, HAN Weili, HU Shaohua, LI Jianping, LI Tong, LU Xiaoyang, QIU Yunqing, QU Tingting, SHEN Yihong, SHENG Jifang, WANG Huafen, WEI Guoqing, XU Kaijin, ZHAO Xuehong, ZHONG Zifeng, ZHOU Jianying

แหล่งอ ้างอิง 1. National Health Commission and National Administration of Traditional Chinese Medicine of the People's Republic of China. Protocols for Diagnosis and Treatment of COVID-19 (7th Trial Version) [EB/OL].(2020-03-04)[2020-03-15]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml (in Chinese) 2. National Health Commission of the People's Republic of China. Protocols for Prevention and Control of COVID-19 (6th Version) [EB/OL].(2020-03-09)[2020-03-15]. http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202003/4856d5b0458141fa9f376853224d41d7.shtml (in Chinese) 3. Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Epidemiological Investigation of COVID-19 [EB/OL]. (in Chinese) (2020-03-09)[2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html 4. Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Investigation and Management of Close Contacts of COVID-19 Patients [EB/OL]. (in Chinese) (2020-03-09)[2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html 5. Chinese Center for Disease Control and Prevention. Technical Guidelines for COVID-19 Laboratory Testing [EB/OL]. (in Chinese) (2020-03-09)[2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html 6. Chinese Center for Disease Control and Prevention. Technical Guidelines for Disinfection of Special Sites [EB/OL]. (in Chinsese) (2020-03-09)[2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html 7. Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Personal Protection of Specific Groups [EB/OL]. (in Chinese) (2020-03-09)[2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html 8. Technical Guidelines for Prevention and Control of COVID-19, Part3: Medical Institutions, Local Standards of Zhejiang Province DB33/T 2241.3—2020. Hangzhou, 2020 (in Chinese) 9. Chinese Center for Disease Control and Prevention. Distribution of Novel Coronavirus Pneumonia [EB/OL]. (in chinese) [2020-03-15]. http://2019ncov.chinacdc.cn/2019-nCoV/

68 10. Wang C, Horby PW, Hayden FG, et al. A novel coronavirus outbreak of global health concern [J]. Lancet 2020;395(10223):470-473. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30185-9.

11. China CDC has Detected Novel Coronavirus in Southern China Seafood Market of Wuhan [EB/OL]. (in Chinese) (2020-01-27)[2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/yw_9324/202001/t20200127_211469.html 12. National Health Commission of the People's Republic of China. Notification of Novel Coronavirus Pneumonia Temporarily Named by the National Health Commission of the People's Republic of China [EB/OL]. (in Chinese) (2020-02-07)[2020-03-15]. http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s2908/202002/f15dda000f6a46b2a1ea1377cd80434d.shtml.

13. Gorbalenya AE, Baker SC, Baric RS, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome-related Coronavirus- The Species and its Viruses, a Statement of the Coronavirus Study Group [J/OL]. BioRxi 2020. doi:10.1101/2020.02.07.937862.

14. WHO. Novel Coronavirus(2019-nCoV) Situation Report–22 [EB/OL].(2020-02-11)[2020-03-15]. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/ 15. Bureau of Disease Control and Prevention, National Health Commission of the People's Republic of China. Novel coronavirus infection pneumonia is included in the management of notifiable infectious diseases [EB/OL]. (in Chinese) (2020-01-20)[2020-02-15]. http://www.nhc.gov.cn/jkj/s7915/202001/e4e2d5e6f01147e0a8d f3f6701d49f33.shtml 16. Chen Y, Liang W, Yang S, et al. Human Infections with the Emerging Avian Influenza A H7N9 virus from Wet Market Poultry: Clinical Analysis and Characterisation of Viral Genome [J]. Lancet 2013;381(9881):1916-1925. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60903-4.

17. Gao HN, Lu HZ, Cao B, et al. Clinical Findings in 111 Cases of Influenza A (H7N9) Virus Infection [J]. N Engl J Med 2013;368(24):2277-2285. doi:10.1056/NEJMoa1305584.

18. Liu X, Zhang Y, Xu X, et al. Evaluation of Plasma Exchange and Continuous Veno-venous Hemofiltration for the Treatment of Severe Avian Influenza A (H7N9): a Cohort Study [J]. Ther Apher Dial 2015;19(2):178-184. doi:10.1111/1744-9987.12240.

19. National Clinical Research Center for Infectious Diseases, State Key Laboratory for Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases. Expert Consensus on Novel Coronavirus Pneumonia Treated with Artificial Liver Blood Purification System [J]. Chinese Journal of Clinical Infectious Diseases 2020,13. (in Chinese) doi:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2020.0003.

20. Weill D, Benden C, Corris PA, et al. A Consensus Document for the Selection of Lung Transplant Candidates: 2014—An Update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation [J]. J Heart Lung Transplant 2015;34(1):1-15. doi: 10.1016/j.healun.2014.06.014.

ภาพรวมของFAHZU โรงพยาบาลแหง่แรกในเครอืคณะแพทยศาสตรม์หาวท ิ ยาลย ั เจอ้เจย ี ง (FAHZU) ซึงก่อตังในปี 1947 ี ุดของมหาวิทยาลัยเจ้อเจียง ดว้ยวท ิ ยาเขตทังหกแห่ง เป็ นโรงพยาบาลในเครือทีเก่าแก่ทส ึ ษาทางการแพทย ์ ปัจจุบน ั ทางโรงพยาบาลจึงได้พัฒนาเป็ นศูนย์การแพทย์ทีประกอบด้วยการดูแลสุขภาพ การศก การวจ ิ ย ั ทางวท ิ ยาศาสตร ์ และการดแ ู ลป้ องกน ั ในแงข ่ องประสท ิ ธภ ิ าพโดยรวมแลว้ FAHZU นันอยู่ในอันดับที 14 ในประเทศจน ี ี นักงานมากกวา่ 6,500 คนในปัจจบ ุ น ั ในฐานะทีเป็ นโรงพยาบาลทัวไปขนาดใหญ่ ทางโรงพยาบาลจงึมพ ั วช ิ าการรน ุ ่ เยาวด์เีดน ่ แหง่ชาติ ซึงรวมถึงนักวิชาการจากสถาบันบัณฑิตวิศวกรรมศาสตร ์แห่งประเทศจีน นก ี มากมาย FAHZU มีเตียงสําหรับผู ้ป่ วยทังหมด 4,000 เตย ี ง และผู ้ทีพรสวรรค์ทีโดดเด่นอืนๆ อก โดยวท ิ ยาเขตหลก ั สามารถรองรบัผปู้่ วยฉุ กเฉิ นและผปู้่ วยนอกถงึ 5 ลา้นคนในปี 2019 ี อื เสียงในด้านการปลูกถ่ายอวัยวะ ในช่วงหลายปี ทีผ่านมา FAHZU ประสบความสําเร็จในการพัฒนาโครงการทีมช ิ วท ิ ยา วก ั กวท ิ ยา ระบบทางเดน ิ ปัสสาวะ เภสช ั กรรมคลน ิ ิ ก ฯลฯ FAHZU โรคตบ ั ออ ่ น โรคติดเชือ โลหต ยงัชว่ยใหผ ้ ปู้่ วยจาํนวนมากตระหนักถงึการผา่ตด ั แบบถอนรากถอนโคน (radical resection) ื ยาวได้ นอกจากนี FAHZU มะเร็งและช่วยให้ผู ้ป่ วยสามารถมีชวี ต ิ ทียน ยงัเป็ นผใู้หบ้รก ิ ารแบบครบวงจรสาํหรบัการปลก ู ถา่ยตบ ั ตบ ั ออ ่ น ปอด ไต ลาํไส ้ และหวัใจ ้ วด ั นก H7N9 และโควด ิ -19 ทางโรงพยาบาลมีความชําชองในการต่อสู ้กับโรคซารส์ ไขห และได้สร้างผลลัพธ ์มากมายทีแสดงถึงความสําเร็จ เป็ นผลใหว้ารสารตา่งๆ ่ วารสารการแพทยน ์ ิ วองิแลนด ์ ตีพม ิ พ์บทความของผู ้เชียวชาญด้านการแพทย์ของโรงพยาบาลเป็ นจํานวนมาก เชน วารสารเดอะแลนซต ิ (The Lancet) และวารสารธรรมชาตแ ิ ละวท ิ ยาศาสตร (Nature ์ and Science) FAHZU มีส่วนร่วมอย่างกว้างขวางในการแลกเปลียนข้อมูลและให้ความร่วมมือในต่างประเทศ ี อื เสียงกว่า 30 แห่งทัวโลก อีกทังยังสร้างความร่วมมือกับมหาวิทยาลัยทีมช ี โรงพยาบาลยังบรรลุความสําเร็จด้านประสิทธิผลได้โดยผ่านการแลกเปลียนผู ้เชียวชาญทางการแพทยแ์ละเทคโนโลยข องเรากบ ั ทางอน ิ โดนี เซย ี มาเลเซย ี และประเทศอืนๆ ด้วยการยึดมันในค่านิ ยมหลักในการแสวงหาความจริงด้วยความพิถพ ี ถ ิ น ั FAHZU จึงพร้อมให้การดูแลสุขภาพทีเต็มเปี ยมไปด้วยคุณภาพกับทุกคนทีต ้องการอยู่เสมอ

Disclaimer Please be kindly informed that this brochure is a translation of the COVID-19 Prevention and Treatment English Handbook published by the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine (the “English Handbook”). The intellectual property rights of the English Handbook belong to the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine. This brochure, including but not limited to wordings, images, and photos, are for reference only. It neither constitutes nor could it substitute professional medical advice, diagnosis or treatment.

This brochure is not translated by a professional translation service provider and we do not guarantee the accuracy and completeness and assume any responsibility for the translation. If there are any inconsistencies between the translation and the English Handbook, the English Handbook shall prevail. We appreciate volunteers for their significant contribution to the translation of the English Handbook. If you have any questions or feedback to this brochure, please do not hesitate to contact us.

Credits Special thanks to all volunteers, institutions and companies who’ve contributed to translation of Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment (in no particular order): Adriana Martins, Anastasiia Nazarenko, Ariel Kim, Bruno Espalha, Cassio Gabriel, Diovano Silva, Eunhye Hwang, Eunjun Kim, HyeSeung Laura Lee, Ilves Translations, IP Pivovarov Sergei Nikolayevich, Melnikova Evgeniya, Melnychenko Kateryna, Nataliya Marenych, Sammy Bak, Stepan Morozov, Summer Jung, Svetlana Voziyan, Tsapov O.V., Vlasta Shevchenko, 李小白, 马丽雅, 王崇岩, 姚欣, 张庆 北京第二外国语学院, 北京莱博智环球科技有限公司, 江苏省舜禹信息技术有限公司, 四川语 言桥信息技术有限公司

สแกนควิอารโ์คด ้