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NO. DE FOLIO:

FECHA: 11 DE MAYO DE 2011

I.

DATOS PERSONALES 1.1 NOMBRE

Apellido Paterno 1.2

Apellido Materno

CURP

1.3 ESTADO DE ORIGEN

Nombre (s) 1.4 NÚMERO DE MATRÍCULA

1.6 IDENTIFICACIÓN OFICIAL

1.5 EDAD

1.7 NÚMERO DE FOLIO

2.1 DOMICILIO DE PROCEDENCIA 2.2 Calle con No. Exterior y/o No. Interior 2.3 Estado

2.4 Municipio

2.6 Colonia o Localidad 3. ESTADO CIVIL Soltero Casado Viudo Unión Libre Divorciado

2.7 Correo electrónico (e-mail)

4. TIENES ALGUNA DISCAPACIDAD PARA: Ninguna Moverse o caminar Oír Usar los brazos o manos Hablar Mental Ver

5. ZONA DE RESIDENCIA DE LA FAMILIA Rural Urbano Urbano Marginado

7. NOMBRE DEL PADRE Apellido Paterno

Apellido Paterno

2.5 Código Postal

Apellido Materno 8. NOMBRE DE LA MADRE

Nombre (s)

Apellido Materno

Nombre (s)

2.8 Teléfono 6. ORIGEN INDÍGENA SÍ ESPECIFICAR ETNIA

7.1 VIVE Sí No

7.2 ESTADO CIVIL

8.1 VIVE Sí No

8.2 ESTADO CIVIL

II. DATOS SOCIOECONÓMICOS 1. ¿CUÁL ES EL NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS ALCANZADO POR TUS PADRES AUNQUE HAYAN FALLECIDO? (SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA) Opciones Madre Padre No lo sé No sabe leer ni escribir No fue a la escuela No terminó la Primaria Terminó la Primaria Tiene capacitación técnica después de la Primaria No terminó la Secundaria Terminó la Secundaria Tiene capacitación técnica después de la Secundaria Tiene estudios de técnico profesional incompletos Tiene estudios de técnico profesional completos No terminó la Preparatoria o Bachillerato Terminó la Preparatoria o Bachillerato No terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal Terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal No terminó la Maestría o Doctorado Terminó la Maestría o Doctorado Otro

2. ¿CON QUIÉN 3. ¿CUÁNTAS VIVES PERSONAS VIVEN EN ACTUALMENTE? LA CASA DE TU FAMILIA? Padre y Madre Padre Padre Madre Madre Hermanos Cónyuge o Pareja Cónyuge o pareja Hermanos ¿Cuántos? Otro Familiar Amigo o amigos Hijos ¿Cuántos? Sólo Hijos Otros ¿Cuántos? Otro 4. INDIQUE LOS INGRESOS FAMILIARES Familiar Padre Madre Tutor Hermanos Propio Hijos Otros Total de Ingresos

Ingreso Mensual

Aguinaldo


5.¿TU FAMILIA PERTENECE AL PROGRAMA OPORTUNIDADES? No Si 6. ¿CUÁL ES LA OCUPACIÓN O TRABAJO DE TUS PADRES O TUTORES? (SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA)

Padre No lo sé Dueño de negocio, empresa, despacho o comercio establecido Empleado de confianza o profesional Profesional que ejerce por su cuenta Obrero, chofer o policía Campesino, agricultor, jornalero, pescador o similar Jubilado o pensionado Oficinista o secretaria Trabajador de oficio Vendedor en comercio o empresa Vendedor por su cuenta o ambulante Peón, ayudante, mozo o empleada doméstica Ama de casa (no remunerado) Otro 8. ¿CUÁNTOS FOCOS TIENE LA CASA DE TU FAMILIA? 8.1 ¿CON QUÉ SERVICIOS CUENTA LA CASA DE TU FAMILIA? Energía eléctrica Agua Potable Drenaje Teléfono TV por cable Internet

Madre

NÚMERO DE FOLIO

7. ¿DE QUIÉN DEPENDES ECONÓMICAMENTE (anexar comprobante(s))? Opciones

Ingresos Mensuales

Padre y Madre Padre, Madre y Yo mismo Padre Padre y Yo mismo Madre Madre y Yo mismo Hermanos Hermanos y Yo mismo Cónyuge o pareja Cónyuge o pareja y Yo mismo Otro Familiar o amigo Yo mismo Otro Suma total

9. INDICA EL SERVICIO MÉDICO QUE TIENE TU FAMILIA

10. ¿CUÁNTAS PERSONAS INCLUYÉNDOTE A TI, DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DE SU PRINCIPAL APOYO O SUSTENTO?

11. LA CASA DÓNDE VIVE TU FAMILIA ES:

Ninguno IMSS ISSSTE ISSSTEP Seguro Popular Particular PEMEX SEDENA Otro

Uno Dos Tres Cuatro Cinco Seis Siete Ocho Nueve Más de nueve

Propia Rentada Prestada Se está pagando

12. DESCRIBE LOS VEHÍCULOS PROPIEDAD DE LA FAMILIA: No. Marca Modelo 1 2 3 4 5 6

Otra

13. GASTOS FAMILIARES (DETERMINA LOS GASTOS MENSUALES POR LOS CONCEPTOS QUE SE INDICAN) Vivienda Colegiaturas Comida Gastos Médicos Lavandería Gas Gasolina Agua Energía eléctrica (luz) Internet/Cable Transporte Otros Teléfono(Fijo /Celular) Total


III. DATOS ACADÉMICOS 1.NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN 2. CARRERA 3. PROMEDIO GENERAL OBTENIDO (BACHILLERATO O DE LOS CICLOS PREVIOS)

4. AÑO ESCOLAR A CURSAR : Primer año

Segundo año

Tercer año

CUATRIMESTRE 1º.

2 º.

Cuarto año

Quinto año

SEMESTRE 3 º.

4 º.

5 º.

6 º.

7 º.

8 º.

9 º.

10 º.

5. EXPONGA LOS MOTIVOS PRINCIPALES POR LOS QUE SOLICITA LA BECA:

AUTORIZO QUE LOS DATOS ASENTADOS EN ESTE DOCUMENTO SEAN DEL DOMINIO PÚBLICO SI NO

DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES VERÍDICA Y FACULTO AL COMITÉ TÉCNICO DEL FIDEICOMISO PÚBLICO DEL PRONABES-PUEBLA, PARA REALIZAR DE SER NECESARIO Y EN EL MOMENTO QUE ÉL LO REQUIERA, VERIFICACIÓN FÍSICA DE MI SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA.

Sello de la Institución Nombre y Firma del Becario

Firma del Director / Rector o Representante autorizado


6. DIBUJE UN CROQUIS DE UBICACIÓN DE SU DOMICILIO DE PROCEDENCIA, CLARO Y CON SEÑALAMIENTO

COLOR DE LA CASA: COLOR DE ZAGUÁN: RUTAS LOCALES PARA LLEGAR TRANSPORTE Y COSTOS: LUGARES CERCANOS DE REFERENCIA:

Estudio socioeconómico pronabes  

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