Doppler en Obstetricia

Como interpretar el Doppler obstĂŠtrico Dr. Roberto A. Votta SO.GO.TUC 2018

OBJETIVOS DE LA CLASE 1-Entender la fisiopatologĂ­a de la asfixia 2-Fundamentos de la velocimetrĂ­a doppler 3-Estudio de los diferentes vasos materno-fetales 4-Doppler en el RCIU 5-Otras indicaciones

ASFIXIA DEFINICIONES Y TERMINOLOGÃŒA

HIPOXEMIA

HIPOXIA

ASFIXIA

ASFIXIA PERINATAL Asfixia: Alteraciรณn del intercambio gaseoso que resulta en hipoxia, hipercapnia, y acidosis metabรณlica.

OBJETIVO

SALUD FETAL Alteraciones de: -Agudas………..ej: DPNP, Parto, etc -Subagudas……ej: E.prolongado

-Crónicas………ej:

DOPPLER

RCIU

Salud Fetal Anteparto

VELOCIMETRÍA DOPPLER

CIRCULACIÓN MATERNO-FETAL AORTA

útero

=

AORTA

Pl

=

CIRCUITO ÚTERO-PLACENTARIO

CIRCULACION FETAL

La diferencia de frecuencia (ΔF) obtenida entre el haz emitido (Fo) y el reflejado (Fr) es proporcional a la velocidad (v) de los GR y al coseno del ngulo de insonacion (a)

VELOCIMETRÍA DOPPLER S/D

IP

IR

Arteria Uterina Patrรณn Normal ( Baja Resistencia)

Arteria Uterina Patrรณn con Aumento de Resistencia (Muesca)

PREECLAMPSIA • Identificación de aquellas mujeres en riesgo con IP uterinas, TA, PAPP-A, PLGF para mayor vigilancia materna y fetal de las mismas.

• ASPRE> Grupo ˃ riesgo AAS 150 mg/d de 11-14 a 36 sem.

(OR 0.38; 95% confidence interval, 0.20 to 0.74; P=0.004).

(Rolnik, D. N Engl J Med 2017; 377:613-622)

2do Trimestre:

El doppler predice PE y RCIU • Doppler mejor predicciòn en el segundo trimestre que en el primero.

• Un aumento en el IP y la presencia de muescas mejor predictor de PE (LR+ 21 en embarazos de alto riesgo y 7.5 en bajo riesgo) • Aumento en IP y muescas tambièn mejor predictor de RCIU (LR+ 9.1) y de RCIU severo (LR+ 14.6) en embarazos de bajo riesgo. (metaánalisis, Cnossen,J.S. CMAJ; 2008 Mar11;178(6):727-9)

Correlación entre métodos de evaluar el bienestar fetal y el riesgo de daño o muerte fetal -Métodos e índices: a-Crónicos: progresivamente anormales.

Debidos a hipoxemia/hipoxia b-Agudos: Cambios agudos en etapas avanzadas de deterioro fetal. Se correlacionan más con hipoxia/acidosis metabólica. Preceden a la muerte fetal en días.

Correlación entre métodos de evaluar el bienestar fetal y el riesgo de daño o muerte fetal 1-De diagnóstico/identificación: entre FP y RCIU y por lo tanto son esenciales para decidir la extracción o no una vez alcanzada la madurez.

2-De valor pronóstico: Indican el alto riesgo de deterioro y consecuentemente son usados para decidir la extracción antes del término.

Arteria Umbilical Patrรณn Normal

Arteria Umbilical Patrรณn Ausencia de Flujo Diastรณlico

Arteria Umbilical Patrรณn Flujo Diastรณlico Reverso

ARTERIA UMBILICAL

ARTERIA UMBILICAL -Única que sirve para diagnóstico y pronóstico -Identifica el feto hipóxico -Su deterioro progresivo es útil en el seguimiento y conducta.

-La AFD o el FR (40% asociados a acidosis). Presentes ± 1 sem. antes del deterioro agudo fetal. Después de las 30 sem. el riesgo de FM supera el de prematurez.

Extracción.

CAMBIOS HEMODINÀMICOS INTRAÙTERO • Idealmente el feto con compromiso hemodinàmico severo (AFD o FR) deberìa nacer antes de que ocurran graves cambios en la frecuencia cardìaca fetal, como disminuciòn o pèrdida de la variabilidad o deceleraciones tardìas, que indicarìan una influencia hipòxica del cerebro fetal.

• Naturalmente el riesgo que debe tenerse muy en cuenta es el de causar prematurez iatrogènica.

Circulaciรณn Cerebral Fetal

-En la redistribuciòn, el feto compensa aumentando el flujo a los òrganos nobles (cerebro, corazòn y suprarrenales).

-Cuando se descompensa declina el corazòn izquierdo y domina el derecho (baja el flujo cerebral y cardìaco).

Arteria Cerebral Media Patrรณn Normal

Arteria Cerebral Media Flujo Diastรณlico Aumentado (Redistribuciรณn)

Arteria Cerebral media -Marcador tardío de hipoxia -útil en la identificación y predicción de mal desenlace en fetos con RCIU tardío.

-No hay RCT que demuestren mejor desenlace con la intervención? Pero: -OR 6 de cesáreas por distress fetal(OJO en RCIU tardíos que se inducen a término).

Índice cerebro/placentario (IP) -Es esencialmente diagnóstico -Aumenta la sensibilidad de la AU y la ACM solas. Puede estar alterado ya cuando sus componentes aislados están todavía normales.

-Puede darse en los tempranos y tardíos . Se correlaciona con mal desenlace pero menos que la ACM y también con problemas del neurodesarrollo a largo plazo.

Para valorar el grado de descompensaciòn, paso posible de estar hipòxico a acidòtico empleamos: 1-Monitoreo fetal y Perfil biofìsico 2-El estudio de los flujos venosos

DUCTUS VENOSO NORMAL

DUCTUS VENOSO-IP aumentado y DV con onda a reversa

Ductus Venoso -Marcador mรกs fuerte de riesgo de muerte fetal a corto plazo en RCIU tempranos.

-40-100% de riesgo de muerte perinatal -Causa suficiente para indicar extracciรณn a cualquier edad gestacional previa administraciรณn de CS. -Precede las alteraciones del PB en 48-72 hrs.

Istmo Aórtico -Deterioro avanzado. Se ve en RCIU tempranos -Precede a la alteración del DV en 1 semana -Asocia con mal desenlace perinatal y neurológico. Menos con muerte inminente que el DV. -Interrupción cuando esta reverso más allá de las 34 sem o quizás antes.

PULSATILIDAD DE LA VENA UMBILICAL

Cambios en la FCF y PB -Trazados silentes o con deceleraciones espontáneas son signos tardíos de acidosis.

-la pérdida de la variablidad en el monitoreo fetal computarizado podría darse a la misma altura que el DV. -50% de Falsos positivos -Las alteraciones agudas del PB (MF, tono y MR) se correlacionan con acidosis pero alto % de Falsos † por lo que no tienen utilidad clínica en estos casos.

TOMADO DE CLINIC BARCELONA

RCIU • Feto Pequeño para EG: Es el que tiene un peso estimado ˂P10 y ˃al P3 para EG con estudio doppler normal.

• RCIU: Aquel que está por debajo del P3 o peso inferior al P10 con doppler alterado (flujo cerebro-umbilical o uterinas alterado)

FETOS PEQUEÑOS • Pequeños y sanos (constitucionales) • RCIU no placentarios -Anomalías estructurales y/o cromosómicas -Errores congénitos del metabolismo -Infección fetal

• RCIU placentarios

R I E S G O D E M A L D E S E N L A C E

FPEG todos Sanos??

Oxigenación fetal (mal desenlace)

RCIU

Nutrición fetal (tamaño)

FPEG

Crecimiento normal GRADO DE INSUFICIENCIA PLACENTARIA

• 1-Identificación de feto pequeño • 2- Diferenciar: Pobre desenlace perinatal Muerte intrauterina(doppler) Signos de Adaptación

RCIU Insuficiencia Placentaria

Normal desenlace perinatal No muerte intrauterina y sin signos de adaptación

PEG Desconocido (constitucional y otros)

RCIU vs PEG: Diferente Manejo

OJO No AU Sola

Fetos ˂P10 más Doppler AU alterado Mal desenlace Perinatal La AU mejora la mortalidad perinatal Por lo tanto AU alterada = Disfunción placentaria

Así FP con AU normal = Función placentaria N ?

โ ข Pensar que todos los RCIU son iguales y evolucionarรกn a un fallo cardiovascular en tiempos similares.

• AU

Alteraciones placentarias SEVERAS

PERO OJO

• AU Fallas en la detección de aquellas leves (que se ven en una parte de los RCIU tempranos y en casi todos los tardíos)

RCIU temprano y tardío Francesc Figueras Eduard Gratacós

RCIU TEMPRANO

RCIU TARDÍO

Unterscheider. Doppler deterioration in IUGR. Am J Obstet Gynecol 2013;209:539e,1-7 (PORTO STUDY)

• No siempre se da la típica progresión de alteración de la AU AC DV • Las más útiles y prácticas herramientas para identificar pacientes con riesgo de mal desenlace perinatal son: AU 86%, ACM 51%.

La combinación AU+ACM estuvo presente en el 88% de esos casos.

Mayor S en identificación de RCIU (especialmente tardíos)

IPAU ˃ P90 + IPA Ut. ˃P90 + ICU ˂ P5 + PFE ˂ P3

Índice C/U anormal y su relación con mal desenlace perinatal-con diagnóstico de RCIU tardío -En fetos con RCIU TARDÍO la alteración del ICU predice complicaciones intraparto y neonatales.

-El peligro es que la mayoría de estos fetos con RCIU tardío tienen la AU normal lo que hace suponer que no hay mayor riesgo de mal desenlace, sin embargo un anormal ICU está presente pero NO medido.

-Fundamental en RCIU tardíos medir el ICU para identificar aquellos fetos en riesgo para complicaciones perinatales (+ P˂3 y A.uter. pat)

RCIU TARDÍO-36 sem.P15-20 Vol de LA en P15-PRF R ICP 1.1 (fecha:1-06-2016)

RCIU TARDÍO (3-10-2016) -Paciente Ig de 38 años de edad. A las 34 sem: HIE leve, proteinuria +, CA P5 y peso P˂10 -34-37 sem: PB y Doppler normal -38 sem: Vol LA normal, CA no creció, NST Reactivo, MF+, MR+, Doppler alterado PhilipsAffiniti

IP umbilical: 1.19 IP cerebral: 1.01 ICU: 0.85

Philips-Affiniti

RCOG-GUIDELINE 31 Noviembre 2002

¿ Doppler umbilical como herramienta de 1 línea ?

AU ACM ICU DV IAo

FRECUENCIA DE CONTROL • Doppler Normal……………..c/ 14 días • Umbilical C/FD

..………...2/sem.

• AFD…………………………..Internar y diario • AU Normal/AC dilatada…….??

Interrupciรณn a las 37.0 sem. *

* Nota: Programada

Interrupciรณn a las 38.6 sem. *

RCIU TARDÍO • En casos de RCIU con AU normal y AC dilatada no existe consenso sobre la conducta a tomar. Si se ha demostrado mayor riesgo de muerte fetal, mayor número de alteraciones en los trazados del monitoreo fetal intraparto que determinan mayor porcentaje de cesáreas y alteraciones futuras en el neurodesarrollo y en el comportamiento.

• Como la mayor parte de este tipo de alteraciones se ven en RCIU tardíos (34 sem. o más) la conducta es extractiva al momento del diagnóstico.

• En caso de no interrumpirse ,el seguimiento deberá realizarse mínimamente 2 veces por semana con doppler y perfil biofísico.

RCIU Tardío ???

• -Si es de alto riesgo: …… ˃34sem interrumpir -ICU alterado -Uterina Patológica -Crece P ˂ 3 • Si es de bajo riesgo:…….37 sem.

• OJO en el Parto

CONCLUSIONES -Diferenciar en FPEG sin y con riesgo (RCIU) -Hay RCIU tempranos y Tardíos -En tempranos doppler con cambios típicos -La AU sola no sirve para identificar el hipóxico -Mejor: PFE˂P3+AUt˃P90+AU˃P90+ICU˂P5 -Fetos muy pequeños: DV factor decisivo -Fetos con AU c/flujo diastólico : 37 sem -AFD : 34 sem -Más de 37 sem mejor inducir que esperar

Perfil Biofìsico Doppler

Vol. de LA

EXTRACCIÒN Nivel de Neonatologìa

Condiciòn Clìnica

Monitoreo Fetal

Crecimiento Fetal

DOPPLER EN GEMELARES BICORIALES • Misma utilidad que en el diagnòstico y seguimiento del feto ùnico con RCIU

DOPPLER EN GEMELARES MONOCORIALES • Art. Umbilical: -Evalùa la hipovolemia en el feto dador.

-Para estadificar STFF y RCIUs

• Art. Cerebral: -Redistribución circulatoria (RCIU) -TAPS (pico sistòlico)

• Ductus Venoso: -IC en el feto receptor -Descompensaciòn en el RCIU

DIABETES Y EMBARAZO VELOCIMETRIA DOPPLER • INDICACIONES: -HIPERTENSION ARTERIAL -RCIU -MORTALIDAD PERINATAL PREVIA -EMBARAZO MULTIPLE

Mari et al. NEJM, 342 (1): 9, January 6, 2000

Peak Velocity of Systolic Blood Flow in the Middle Cerebral Artery in 111 Fetuses at Risk for Anemia Due to Maternal Red-Cell Alloimmunization.

• PSCM > 1.5 MoMs para predicciòn de anemia moderada o severa Sensibilidad: 100% (IC 95% 86-100) con o sin hidrops, con un falso positivo del 12% (Mari,G.; N Engl J Med. 2000 Jan 6;342(1):9-14.)

• En otro estudio prospectivo de 125 fetos en riesgo de aloinmunizaciòn mostraron una sensibilidad para deagnosticar anemia moderada o severa (hemoglobina < 0.65 MoMs) del 88%, con una E:87% VPP:53%, y un VPN:98% (Zimmerman,R.; BJOG 2002;109:746)

VALOR DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA EN EL ESTUDIO DE LA ANEMIA FETAL Mari,G.; N Engl J Med. 2000 Jan 6;342(1):9-14.

• Se la emplea en vez del anàlisis del lìquido amniòtico. Buena correlaciòn.

• Cada 1-2 semanas • Antes de las 35 sem (aumentan los FP)

Valor del Doppler en el Acretismo Placentario CRITERIOS DE FIMBERG Y WILLIAMS: -Desapariciòn de la zona hipoecoica retroplacentaria -Alteraciòn del lìmite de la serosa ùtero-vesical -Masas exofìticas en la pared vesical -Pared miometrial de menos de 2mm.

EL DOPPLER COLOR PONE EN EVIDENCIA LA VASCULARIZACIÒN ANÒMALA, LAGOS VENOSOS Y LA FALTA DE LA ZONA HIPOECOICA RETROPLACENTARIA.

CRITERIOS DE SOSPECHA ECODOPPLER COLOR: 1) AUMENTO DE VASCULARIZACIÃ&#x201C;N RETROVESICAL Y SUBSEROSO MIOMETRIAL. 2)

PRESENCIA DE LAGOS VENOSOS, COMPORTAMIENTO Y FLUJO