Fibrinólisis intravenosa en un ictus isquémico de etiología cardioembólica por un mixoma auricular Supervisión: M. J. Torres Rodríguez Médico Adjunto y Tutor de Residentes
A. Boix Moreno, M. Ruiz López, M. D. Moragues Benito, J. Camiña Muñiz Servicio de Neurología Hospital Son Espases. Palma de Mallorca
CASO CLÍNICO
• TC craneal postfibrinólisis (fig. 1): infarto establecido de la arteria cerebral media izquierda. Desviación de 4 mm de la línea media. • Ecocardiograma transtorácico (fig. 2): aurícula izquierda gravemente dilatada. Masa en la aurícula izquierda móvil, desflecada de 32 x 26 mm, adherida al septo interauricular, a nivel de la fosa oval, que se extiende hacia la válvula mitral, apoyándose en el velo anterior. Prolapsa en diástole hasta la porción mesoventricular izquierda.
Anamnesis Mujer de 78 años, hipertensa, diabética y dislipidémica, en tratamiento sustitutivo con hierro por anemia normocrómica. Con antecedentes de infarto cerebral 10 años antes orientado como síndrome motor puro, probable infarto lacunar. Tratamiento actual con clopidogrel, simvastatina, antidiabéticos orales y antihipertensivos. Es traída a Urgencias por presentar disminución del nivel de consciencia, debilidad del hemicuerpo derecho y desviación de la comisura bucal. Hora de inicio desconocida, la última hora vista asintomática fue el día anterior a las 19 horas.
Examen físico Constantes mantenidas, afebril, frecuencia cardiaca 95 lpm, tensión arterial 165/74 mmHg y glucemia capilar de 168 mg/dl. La paciente presenta afasia global, apertura ocular espontánea, pupilas isocóricas y normorreactivas, paresia facial izquierda, limitación de la motilidad ocular sin pasar la línea media. Hemianopsia homónima derecha. Hemiparesia derecha con contracción proximal del miembro inferior. Reflejo cutáneo plantar derecho extensor. Puntuación en la Escala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS): 23.
Pruebas complementarias • Electrocardiograma y analítica de urgencias sin alteraciones. • Tomografía computarizada (TC) craneal simple: no se observan signos precoces de infarto ni hiperdensidades vasculares claramente definidas. ASPECTS 10. • TC craneal con estudio de perfusión: infarto establecido en la región perirrolándica izquierda con zona de hipoperfusión periférica asociada. • Estudio neurosonológico: oclusión de la arteria carótida interna izquierda. Vertebrales permeables. Ausencia de ventana transtemporal.
Diagnóstico .ECVA isquémica: infarto en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. Probable etiología cardioembólica. Masa aurícula izquierda. Posible mixoma auricular.
Tratamiento En el momento agudo se decidió la realización de fibrinólisis intravenosa dada el área de penumbra significativa. El manejo del mixoma y/o masa auricular debe ser quirúrgico, aunque en nuestro caso se descartó debido al grave deterioro funcional de la paciente. También se valoró el beneficio-riesgo del inicio de anticoagulación oral, considerando que difícilmente podría modificar la expectativa o la calidad de vida de nuestra paciente, por lo que se decidió un manejo conservador y se descartaron ambas opciones. Finalmente, se inició tratamiento con bisoprolol tras detectar episodios de fibrilación auricular durante el ingreso, relacionados con la presencia de la masa auricular.
Evolución A pesar de la fibrinólisis intravenosa, la paciente no presentó mejoría clínica significativa. En la TC de control se observó una lesión isquémica establecida en el territorio de la arteria cerebral media izquierda completa. En el momento del alta la paciente presenta una NIHSS de 20 y un Rankin de 4.
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