Anticoagular o no anticoagular: esa es la cuestión Supervisión: A. García Medina Médico Adjunto
I. Sánchez Ortuño, A. Sanz Monllor, N. García Lax Servicio de Neurología Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia
CASO CLÍNICO Anamnesis Mujer de 61 años, no fumadora, sin antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus o dislipidemia, con antecedente de episodio de fibrilación auricular revertida con flecainida en 2009, con estudio con Holter y ecocardiograma normales, y revisiones posteriores normales, que había estado en tratamiento anticoagulante, inicialmente con acenocumarol y posteriormente con rivaroxabán durante un año. En la última revisión por Cardiología se retiró tratamiento anticoagulante por CHADs 0 y CHA2DsVasc2 de 0 y se sustituyó por ácido acetilsalicílico 100 mg. La paciente es traída a Urgencias tras encontrarla la familia a las 13 h en el suelo (la última vez que la vieron bien fue a las 11:30), somnolienta, con debilidad en las extremidades izquierdas y alteración en la articulación del habla, por lo que se activa el código ictus.
Examen físico Tensión arterial 145/88 mmHg, frecuencia cardiaca 86 lpm. Temperatura 36 ºC. Auscultación cardiopulmonar: rítmica, sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando y depresible, no doloroso, sin masas ni organomegalias. Extremidades: pulsos presentes y simétricos, sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica: somnolencia, despertando sin problema a la voz. Orientada en las tres esferas. Lenguaje fluente, nomina, repite, comprende y obedece órdenes verbales. Anosognosia. Disartria leve/moderada. Dudosa hemianopsia homónima izquierda por amenaza. Heminegligencia táctil y visual izquierda. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Desviación de la mirada hacia la derecha pero que pasa la línea media, con movimientos oculares externos sin restricciones. Paresia facial supranuclear izquierda moderada. Fuerza 4/5 en el miembro superior izquierdo, 5/5 en el resto de las extremidades. Reflejos osteotendinosos presentes y simétri-
cos. Reflejo cutáneo palmar indiferente izquierdo, flexor derecho. Probable hipoestesia leve en el hemicuerpo izquierdo. Puntuación en la Escala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS): 10011/20100/01012 = 10.
Pruebas complementarias • Protocolo neuroimagen código ictus. • Tomografia computarizada (TC) de cráneo simple: leve hipodensidad frontal y opérculo-frontal derecha y borramiento de surcos en el territorio de la arteria cerebral media derecha. No se observan lesiones hemorragicas. • Angio-TC troncos supraaórticos: oclusión del segmento M1 de la arteria cerebral media. • Angio-TC de perfusión: mismatch significativo del 80-90%.
Diagnóstico Ictus isquémico en el territorio de la arteria cerebral media derecha de origen embólico.
Tratamiento Tras los hallazgos de la neuroimagen, y dado que el tiempo de evolución superaba las 4 horas y media, se contacta con Neurorradiología Intervencionista y se decide tratamiento intraarterial mecánico, con apertura total de la arteria cerebral media derecha y todas sus ramas (TICI 3).
Evolución Tras el procedimiento, la paciente evoluciona favorablemente, siendo al alta asintomática. Se realizó una TC craneal de control que objetiva infarto isquémico estadio subagudo en el polo temporal derecho.
DISCUSIÓN Los ictus cardioembólicos suponen un porcentaje elevado del total, siendo la fibrilación auricular el factor de riesgo más prevalente. La prevención primaria en estos casos se realiza con tratamiento anticoagulante, cuando
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