Publicación del Colegio Oficial de Médicos de Araba/Álava - Arabako Sendagileen Elkargo Ofizialaren Aldizkaria
Nº 33 MARZO 2021 33.ZK 2021.EKO MARTXOA
UN AÑO DE ACCIÓN FRENTE A LA COVID-19 REVISTA ESPECIAL DEL COLEGIO DE MÉDICOS DE ARABA/ÁLAVA MÉDICOS Y MÉDICAS DE DISTINTAS ESPECIALIDADES CUENTAN EN PRIMERA PERSONA SU EXPERIENCIA HACIENDO FRENTE A ESTA CRISIS SANITARIA
sumario nº 33 Marzo 2021 / 33.zk 2021eko Martxoa
Opinión Editorial 4/5 Reportajes
Un año de acción frente a la Covid-19 6/7
Experiencias COVID 13/15 Servicio de Radiodiagnóstico 16/18 Servicio de Microbiología 19/21 Servicio de Neurología 22/23 Servicio de Anestesiología 24/25 Servicio de Rehabilitación 26/29 Servicio de Oncología 30/32 Hospital Psiquiátrico de Álava 33/35 Servicio de Pediatría 36/38 Servicio de Dermatología 39/41 Servicio de Obstetricia y Ginecología 42/43 Centro de personas con discapacidad intelectual 44/45 Residente R1 46 Dirección médica OSI Araba
Protagonistas
Luis Enjuanes Sánchez, virólogo y profesor de Investigación del CSIC y director del laboratorio de coronavirus del CNB 8/12 Dr. Iñaki Saralegui Reta, responsable del proyecto “La experiencia de atender a pacientes Covid-19. Vivencia del personal
47/49 El Dr. Joseba Portu analiza la participación de la Unidad de Infecciosas de la OSI Araba en el ensayo clínico mundial Solidarity impulsado por la OMS 50/51 facultativo: dificultades, fortalezas y conflictos éticos”
Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Araba/Álava. Avda. de Santiago nº 7, bajo CP: 01002. Vitoria-Gasteiz. Teléfono: 945 258 233 icoma@icoma.eus www.icoma.eus
Edita: ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE ARABA/ÁLAVA. Redacción: LOURDES LORENZO. Diseño: La consulta creativa www.laconsultacreativa.com Tirada: 2.300 ejemplares. Imprime: Gráficas Dosbi, S.L. / D.L.: SS-1492/06.
Nuestra revista on line
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editorial 2021, el año de la esperanza Dr. Kepa Urigoitia
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e ha cumplido ya un año desde que la Organización Mundial de la Salud declarara pandemia internacional por el brote epidémico de COVID-19 y también un año de la declaración del estado de alarma por parte del Gobierno del Estado para la gestión de la consiguiente crisis sanitaria. Ante un virus imparable, vimos cómo se saturaban nuestros servicios sanitarios, cómo se llenaban los hospitales, cómo faltaban camas en las UCIs y cómo los sanitarios en general y los médicos en particular, entregados hasta la extenuación y sin los medios de protección adecuados durante los primeros meses, iban sufriendo las consecuencias personales y familiares, tanto físicas -112 médicos en activo muertos- como psíquicas, demostrando
Presidente del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Araba/Álava
con creces su compromiso con la ciudadanía. Se interrumpió de golpe nuestra vida habitual, se modificaron nuestras rutinas, nuestra forma de relacionarnos, y vimos cómo la enfermedad iba segando la vida de familiares, amigos, vecinos, conocidos, sin que muchos de ellos pudieran tan siquiera despedirse de sus familias. Ha pasado ya un año, pero el virus sigue estando entre nosotros y sigue demostrando su letalidad. El retraso y la timidez en la implantación de medidas de control, el levantamiento prematuro de éstas por motivos más políticos y económicos que sanitarios y la tardanza en el reconocimiento de la importancia de su transmisión por aerosoles han favorecido la alta contagiosidad y
letalidad de este virus, que, hasta el momento, ha afectado a más de 3,2 millones de personas en España, causando la muerte de 72.000 de ellas, confirmadas por PCR y, a más de 120 millones a nivel mundial, de las que han fallecido más de 2,6 millones. “El retroceso del número diario de nuevos afectados y de defunciones de esta tercera ola y la consiguiente disminución de la presión asistencial, permiten un cierto respiro, pero no significa que podamos bajar la guardia. El virus sigue entre nosotros y no debemos repetir errores pasados, que pueden dar paso a una cuarta ola, de la que aún no podemos decir que estemos libres.”
El retroceso del número diario de nuevos afectados y de defunciones de esta tercera ola y la consiguiente disminución de la presión asis-
tencial, permiten un cierto respiro, pero no significa que podamos bajar la guardia. El virus sigue entre nosotros y no debemos repetir errores pasados, que pueden dar paso a una cuarta ola, de la que aún no podemos decir que estemos libres. Todos tenemos ganas de relajarnos y de que vuelva la normalidad a nuestras vidas, pero no será posible hasta que alcancemos la tan deseada inmunidad de grupo. Una inmunidad que tiene nuestra confianza puesta en las vacunas. Y a este respecto, 2021 es el año de la esperanza; una esperanza depositada en una vacunación que aspira a alcanzar ese horizonte mínimo del 70% de la población. Desgraciadamente, determinados acontecimientos, de los que no son ajenos los intereses de terceros paí-
editorial ses, los de las empresas farmacéuticas ni la redacción de los contratos con éstas, están originando una dis-
ponibilidad de vacunas inferior a la prevista, con el consiguiente enlentecimiento de la inmunización de la
población. Quiero confiar en que, tal y como parece desprenderse de las declaraciones que recogen los medios de comunicación, su disponibilidad aumente de manera considerable en los próximos meses y que, paralelamente, lo haga el ritmo de vacunación. Y, por muy clara y legítima que sea su finalidad, pongo en tela de juicio la ética del establecimiento de un pasaporte de vacunación que otorgue determinados derechos a los vacunados, teniendo en cuenta que los tiempos de su inoculación no dependen de la voluntad de las personas, que, además, no es obligatoria y que, por otra parte, se deben proteger determinados derechos, como el de la no discriminación y el de la protección de datos. Con este número de la revista colegial hemos querido complementar el anterior y dar voz a otros servicios de nuestro sistema sanitario
que por problemas de espacio no tuvieron cabida en el primero, para conocer en primera persona cómo han vivido y siguen viviendo esta pandemia en su día a día. Y, como colofón, contamos con la inestimable colaboración del Doctor D. Luis Enjuanes Sánchez, químico y virólogo español de reconocido prestigio internacional, profesor de investigación del Consejo Superior de Investigaciones Científicas, director del labo- 5 ratorio de coronavirus del Centro Nacional de Biotecnología, que amable y desinteresadamente se ha prestado a la entrevista que le ha realizado nuestro departamento de comunicación. Permítanme terminar estas líneas con la frase que hace muchos años caracterizaba el comienzo de las cartas que se enviaban por correo postal: “Espero que al recibo de la presente estéis todos bien, nosotros bien, gracias a Dios”.
reportaje
Un año de acción frente a la Covid-19
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esde hace más de un año, el coronavirus domina la situación sanitaria, condiciona nuestra vida personal y social, colapsa nuestra situación económica, marcando un antes y un después en la vida de toda la ciudadanía mas allá de su profesión y situación. La cifras a nivel nacional dan buena cuenta de ello: a fecha 8 de marzo de 2021
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se han registrado 3.784 fallecidos y 153.000 contagiados en País Vasco, mientras las cifras nacionales ascienden a 71.138 fallecidos y más de 3 millones de casos. Pero si hay un colectivo que ha sufrido como nadie esta pandemia ha sido sin duda el sanitario, que hacen y han hecho frente desde el principio a una situación extraordinaria.
Situación en el País Vasco En País Vasco, a fecha 28 de febrero, ascendían a 5.699 los profesionales sanitarios con PCR positiva, 1.260 médicos. Dentro de la OSI Araba, el mayor núCentros Álava
OSI Araba OSI Arabako Errioxa Red Salud Mental Araba Total
mero de positivos entre el colectivo médico se registra entre especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria (37), Médico de Urgencias Hospital (19), Cardiología (7) y Pediatría (6).
Profesionales con PCR positiva
Médicos/as con PCR positiva
3 julio 28 febrero 3 julio 28 febrero 2020 2021 2020 2021 463 851 107 190 17 25 2 2 35 61 1 2 515 937 110 194
La defensa de los profesionales y pacientes durante la pandemia de Covid-19 centra la labor del ICOMA
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ntre las distintas acciones llevadas a cabo por el Colegio de Médicos de Araba/Álava en defensa de una mayor protección de los profesionales, entre otros, destacan las numerosas comunicaciones, circulares y posicionamientos realizados en los últimos meses por el ICOMA, con el objeto de mantener siempre informados a los colegiados y de trasladar a las distintas instituciones y a la sociedad la visión de la entidad colegial en temas de calado relacionados con la profesión médica y con el bienestar de
los pacientes en general. • Covid-19 como enfermedad profesional Uno de los principales logros en los últimos tiempos que afectan a la profesión es el reconocimiento como enfermedad profesional del contagio por Covid19 de profesionales sanitarios, hasta entonces considerado accidente de trabajo. El Colegio de Médicos de Álava celebró la aprobación en febrero de este decreto, aunque lamenta que solo se reconozca si el contagio se produce durante la fase pandémica. Esto es, la medida afectará solo a
los contagiados durante el periodo que media entre la declaración de la pandemia a nivel internacional y el cese de las medidas para combatirla. • Vacunación Covid19 de médicos y médicas Ante la falta de informaciones de la Consejería de Salud sobre el inicio del proceso de vacunación de profesionales sanitarios en el País Vasco, el Colegio de Médicos de Álava envió el 12 de enero un escrito oficial a la consejera de Salud demandando información transparente y actualizada del proceso de inmuni-
zación e instando a llevarlo a cabo al mismo tiempo entre los médicos y médicas de la actividad pública y la privada. Para facilitar dicha planificación, el Colegio puso en marcha un registro de colegiados y colegiadas en activo que ejercen su actividad exclusivamente en el ámbito privado, o en cualquier otro ámbito de ejercicio que no corresponda al sector público, y que manifestasen su interés por ser vacunados frente a la Covid-19 que posteriormente trasladó a la Consejería. Iniciada la vacunación de profesionales médicos, aunque únicamente
reportaje en el sector público, el Colegio continuó con sus gestiones para que los colegiados del ámbito privado también fuesen inmunizados. Tras reunirse con la consejera de Salud el 1 de febrero, junto al resto de colegios de médicos vascos, y con el fin de impulsar de forma definitiva el inaplazable proceso de inmunización de este colectivo, el ICOMA ofrecía el 2 de marzo su sede colegial para vacunar frente a la Covid-19 a los médicos y médicas de ejercicio privado de la provincia que no tengan mutua laboral. El 3 de marzo empezaron las citaciones a los colegiados inscritos en el registro del ICOMA. • El Colegio denunció públicamente las desafortunadas palabras vertidas por el magistrado Luis Ángel Garrido, a raíz de su sentencia sobre la reapertura de los locales hosteleros en País Vasco, cuestionando la capacitación de los Médicos de Familia y de los Epidemiólogos para el ejercicio de sus funciones. 11 de febrero de 2021. • Los Colegios de Médicos, Enfermería, Dentistas, Farmaceúticos y Veterinarios de Araba/Álava hacen un llamamiento a la ciudadanía y al colectivo sanitario para que se vacunen frente a la Covid-19 ante la puesta en marcha de la campaña de
vacunación en el País Vasco. 26 de diciembre de 2020. • ICOMA recogió el reconocimiento a los profesionales sanitarios en los Premios “Alaveses del año” de COPE Vitoria. 29 de octubre de 2020. • Justificante para la asistencia del paciente a consulta privada. 28 de octubre de 2020. • ICOMA respaldó la huelga nacional para derogar el RDL 29/2020 que permite, entre otras medidas, contratar a médicos sin título de especialista y a profesionales de fuera de la Unión Europea sin titulación homologada, y solicita su retirada inmediata. 26 de octubre de 2020. • ICOMA mantiene el Programa de Apoyo Psicológico en la Crisis del Coronavirus (PAPCC) para colegiados. • ICOMA se suma a la alerta del CGCOM sobre la situación límite del sistema sanitario y del agotamiento de sus profesionales. 29 de septiembre de 2020. • ICOMA diseña un cartel para las consultas médicas informando de la no obligación de firmar justifican-
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tes de ausencia a centros escolares ni certificados que eximan del uso de mascarillas. 8 de septiembre de 2020. • Posicionamiento del Colegio de Médicos de Álava (ICOMA) ante la solicitud de certificaciones médicas para justificar la no asistencia de menores a sus centros educativos. 9 de septiembre de 2020.
• ICOMA suscribe la Declaración del CGCOM que reclama responsabilidad a la ciudadanía y una actuación efectiva a las administraciones frente a la Covid19. 14 de agosto de 2020. • ICOMA estuvo presente en el homenaje a las víctimas Covid en la Catedral Nueva. 25 de julio de 2020.
entrevista
Dr. Luis Enjuanes Sánchez, virólogo y profesor de Investigación del CSIC y director del laboratorio de coronavirus del Centro Nacional de Biotecnología (CNB)
“Disponer de nuestra propia vacuna, diseñada y hecha por equipos españoles, nos da una independencia y un prestigio que aumenta la confianza en nuestras instituciones no solo científicas”
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s uno de los científicos de referencia en coronavirus a nivel internacional. A sus 75 años Luis Enjuanes Sánchez es profesor de Investigación del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) y director del laboratorio de coronavirus del Centro Nacional de Biotecnología (CNB). El equipo de 14 personas que lidera trabaja en estos momentos por sacar adelante una de las vacunas españolas contra la Covid19 más avanzadas. La Revista ICOMA ha conversado con este químico y virólogo, con más de 35 años de trayectoria en investigación en coronavirus, para conocer el desarrollo de su tan esperada vacuna y resolver algunas dudas existentes sobre el proceso de inmunización que se está llevando a cabo en estos momentos.
Está desarrollando un proyecto de vacuna pionero en España. En marzo esperan empezar los ensayos clínicos de fase 1, 2 y 3 en personas. Pero de momento, los resultados obtenidos en ratones transgénicos humanizados son esperanzadores… Hemos desarrollado dos prototipos de la vacuna que estamos haciendo en nuestro laboratorio de Biotecnología de CSIC, que están basados en el mismo principio. A partir del genoma del virus, hemos derivado lo que se denominan replicones RNA. ¿Cómo se ha hecho? Eliminando genes del virus implicados en la virulencia del mismo. Si los quitas, el virus se atenúa y un virus atenuado es un candidato a vacuna. Pero además es muy importante otro conjunto de elecciones de ciertos genes del genoma del virus que están implicados en la diseminación del mismo, de manera que si se los quitas, deja de ser un virus
porque no se puede propagar de una célula a la más próxima. Esto tiene un interés doble: por un lado, si le quitas genes cada uno de los cuales le atenúa, entonces haces que sea una vacuna segura ya que no puede producir ningún daño a la persona a la que se le aplica; y por otro está el hecho de que no se pueda propagar. Esto hace que la seguridad sea total: deja de ser un virus, puesto que no se puede propagar, y por tanto no tiene la oportunidad de volver a virulento. Pero además, hay otra propiedad que tiene nuestra vacuna es que este RNA se autoamplifica: das una dosis determinada y él la multiplica por mil o por cinco mil. Esto significa que es mucho más potente que otras vacunas basadas en RNA, como la de Moderna o Pzifer, que cuando tú das una dosis determinada, esa es la que va a haber, porque esos RNA mensajeros que codifi-
can la proteína que induce los anticuerpos neutralizantes no se van a amplificar en contraste a la nuestra. Uno de los objetivos en los que está trabajando su equipo del CSIC es que la vía de suministro sea intranasal, algo novedoso en esta materia. Es un punto muy importante, pero hay que comentar los pros y los contras. Efectivamente, nosotros cuando hemos hecho vacunas basadas en este principio de tener un RNA autoamplificable, lo hemos ensayado en vivo en el modelo del ratón administrándolo intranasalmente. Esto sabemos que es lo que uno debe hacer si quiere obtener máxima potencia porque el virus nos infecta fundamentalmente por el tracto respiratorio y se amplifica en los pulmones, entonces para protegerlo necesitamos inducir lo que se llama una inmunidad en las mucosas respiratorias. Y esta in-
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Luis Enjuanes Sánchez
munidad es local, esto quiere decir que si tú te inmunizas una mucosa respiratoria, no se te inmuniza la entérica y viceversa. Entonces, la inmunidad mucosa respiratoria se tiene que inducir ahí, presentando el antígeno ahí, por eso nosotros presentamos la vacuna en los ratoncitos intranasal. Sin embargo, esto a veces no gusta demasiado a las agencias reguladoras del medicamento porque piden muchos más controles y tienen la desconfianza de que se pueda pasar la vacuna al cerebro. Sin embargo, lo que nosotros tenemos es un replicón que no se transmite por lo que ese peligro queda prácticamente eliminado. Por eso, teniendo en cuenta todos estos puntos de vista, nosotros estamos haciendo dos formulaciones: una para su administración intranasal y otra para su administración intramuscular. A sabiendas de que la inmunidad más potente en mucosas, que es la que más se necesita, procede ser inducida por las propias mucosas. Por eso queremos comparar ahora las dos para ver cuál es más efectiva (seguro que
gana la intranasal) pero tenemos que contar con las regulaciones de seguridad de las agencias que regulan la administración del medicamento. ¿Qué supondría disponer ya de vacuna española? ¿mejoraría nuestro acceso a la misma? En España hay varios intentos de hacer vacunas. Yo siempre cito los tres del CSIC, en particular dos que se hacen en el Centro Nacional de Biotecnología (CNB-CSIC): la del Dr. Mariano Esteban y la nuestra. 9 El hecho de que haya una vacuna española, diseñada por equipos españoles -que no tienen nada que envidiar a los de fuera- y hecha además en España, nos da una independencia. Y además un cierto prestigio que aumenta la confianza en nuestras instituciones no solo científicas, también de la seguridad social. Es muy conveniente porque podremos autoabastecernos y aumentar el empleo de calidad en España. La vacuna del Dr. Esteban se ha
entrevista descubierto aquí, se ha desarrollado aquí y se está haciendo toda la programación con empresas españolas. Es muy positivo desde el punto de vista sanitario de cara a futuras epidemias y por supuesto para la economía española. Nuestra vacuna también ha desarrollado aquí lo que llamamos la prueba del concepto, ver que funciona perfectamente y no causa efectos secundarios en modelos animales experimentales. Tenemos que pasar por tres: ratoncitos transgénicos 10 humanizados, por hamsters (es un modelo peor que el del ratón porque ellos no se mueren por la infección aunque podemos ver si se infectan, si están protegidos o no) y monos macacos, que son animales más parecidos al hombre en cuanto a comportamiento frente a vacunas y demás. Nuestro caso es una vacuna de diseño nuevo y vamos un poco más retrasados que el resto de las vacunas. A la hora de desarrollar una vacuna de este tipo, además de su efectividad, hay que tener en cuenta la
logística que requiere: producción, almacenamiento… Así es. Como sabemos, hay vacunas basadas en RNA, otras en unos virus que se han atenuado, como la de AstraZeneca basada en adenovirus del chimpancé, o la de Mariano Esteban basada en un poxvirus, que es el virus de la viruela, que es paradójico que vacunas que utilizamos para defendernos de virus peligrosos estén basados en virus que anteriormente eran muy virulentos como el de la viruela. Este del Dr. Mariano Esteban se escogió porque se ha eliminado el 30% del genoma, se ha inactivado, están muy atenuados y son virus que ya están aprobados por la Agencia Reguladora del Medicamento tanto en EEUU como en Europa. “Si me ofrecen en este momento una vacuna la aceptaré con mucho gusto y no esperaré a que salga la mía; ya me revacunaré el año que viene si hace falta”
Estas vacunas basadas en esos virus tienen la gran ventaja de que
son muy estableces en cuanto a la temperatura, como la de AstraZeneca que se puede almacenar en un frigorífico convencional. Las de RNA mensajero son de tres niveles muy distintos. Todo el mundo conoce ahora la de Moderna, que requiere ser almacenada a 1820 grados bajo cero o la de Pfizer a menos 70. Sin embargo hay una tercera vacuna que no tardará mucho en pasar las pruebas, que será RNA mensajero y sin embargo es estable y se puede almacenar a cuatro grados en un frigo normal durante más de seis meses. ¿Por qué? Porque conocerán ese excipiente estabilizador que no conocen las otras compañías. Invita al optimismo porque eso quiere decir que las compañías pueden negociar entre ellas. Por ejemplo, la vacuna CureVac, de una empresa alemana que ahora se ha asociado con Bayer para poder llevar el producto adelante con toda rapidez, seguro que por un precio económico les podría transferir esa información tanto a Moderna como a Pzifer porqué la suya es
estable a 4 grados sobre cero, y no bajo cero. Nosotros en la versión que tenemos de replicón RNA es posible que sea estable, todavía no lo sabemos, lo estamos valorando, porque utilizamos dos métodos para administrar la vacuna, pero tenemos una segunda versión en la que este replicón RNA va encapsulado, dentro de lo que sería la envoltura del propio virus, de esa forma va muy protegido, lleva proteínas virales que pueden estabilizar el RNA y es posible que sea muy estable, tanto como la de AstraZeneca o la del profesor Mariano Esteban que es un poxvirus que suelen tener una estabilidad muy alta. ¿Es positivo que existan diferentes tipos de vacunas o podrían generar distintos tipos de inmunizaciones? Es muy positivo que haya varios tipos, en algunos casos me atrevería a decir que es imprescindible. Si hay una competición, esos primeros equipos que no son perfectos con el tiempo van a ir mejorando.
entrevista Por ejemplo, seguro que los problemas en el transporte de las vacunas Moderna y Pzifer por inestabilidad con la temperatura se resolverá muy pronto gracias a una tercera vacuna que utiliza una tecnología que lo ha mejorado. Yo lo comparo con los coches; si no hubiera habido varios fabricantes y hubiéramos evolucionado, ahora seguiríamos arrancando los coches con manivela.
eso la hicieron con el adenovirus del chimpancé. Pero estas vacunas, que no son perfectas, requieren de dos dosis. Si damos una primera de adenovirus del chimpancé y tres semanas después damos otra de adenovirus del chimpancé para reforzar la inmunidad, la eficacia de la segunda inyección no va ser plena porque ya nos hemos inmunizado contra un virus de chimpancé.
“Las nuevas variantes del SARSCoV-2 identificadas hasta la fecha (Reino Unido, Sudáfrica y Brasil) reducen la eficacia de las vacunas actuales un 10% aproximadamente pero a pesar de todo continúan protegiendo”
Hay dos vacunas en China y otras en Rusia que están basadas en adenovirus humanos de serotipo 5 y serotipo 26 y las compañías están ya negociando dar la primera dosis por ejemplo con la vacuna de AstraZeneca, que es de adenovirus de chimpancé, y la segunda hacerlo con otra vacuna con adenovirus humano de serotipo 26 que es muy poco frecuente y distinto del chimpancé, para que no sea rechazada. Es muy conveniente que haya muchas vacunas, que podamos elegir, que podamos tener idealmente una vacuna que solo necesite una única dosis, y si necesitamos dos que podamos combinar vacunas basadas
Es muy conveniente que haya distintos tipos. Un ejemplo. La vacuna de AstraZeneca está basada en un adenovirus de un chimpancé, porque si lo basan en un adenovirus humano, como los humanos tenemos anticuerpos contra los adenovirus humanos, cuando nos fueran a administrar ese tipo de vacuna parcialmente la rechazaríamos, por
en distintas tecnologías. Ahora de hecho hay ensayos en marcha para poder hacer distintas combinaciones de vacunas de distintas empresas. ¿Las variantes del SARS-CoV-2 identificadas hasta la fecha (Reino Unido, Sudáfrica y Brasil) escapan a la protección de las vacunas actuales? ¿Existe riesgo de que estas variantes puedan mutar tanto que hagan que las vacunas inoculadas no sean realmente efectivas? Hay un riesgo real que ya conocíamos. Pensemos en la gripe y las vacunas del virus de la gripe, que hay que vacunarse todos los años sobre todo si eres de riesgo, por edad o por un problema médico. Todos los años se renueva la vacuna de la gripe y se pone la vacuna contra cuatro o cinco variantes, porque no sabemos la variante que nos va a llegar en países como España en el hemisferio en el que estamos. Con este coronavirus pasa lo mismo. Además se ha observado ahora que cuando se ven las variantes del Reino Unido, Sudáfrica y Brasil, se ve que han
incorporado entorno a 17 mutaciones cada una. Interesante que 3 o 4 de esas mutaciones son comunes, lo que quiere decir que ha habido una evolución en cierta manera convergente. ¿Por qué? porque las mutaciones le han dado una ventaja selectiva al virus que se ha seleccionado; lo que tiene ventaja se selecciona y lo que no tiene ventaja desaparece del medio ambiente. Por ejemplo, hay mutaciones como en la posición 501 de la proteína S que está creciendo en las variantes de Reino Unido, Sudáfrica y Brasil, 11 pero también hay otras que tienen la variante 484 y que seguro que están presentes en las mutaciones de Sudáfrica y Brasil y probablemente también en la del Reino Unido, etc. Es decir, los virus que tienen un genoma RNA, como es el caso del coronavirus causante de la epidemia actual, varían constantemente, se conoce la tasa de variación debido a los errores que se introducen en el genoma durante la replicación y habrá que ir renovando las vacunas conforme pase el tiempo. Lo mis-
entrevista mo que ocurre con el virus de la gripe y otros, sobre todo que tengan genoma RNA. Por lo tanto, la respuesta es clara: habrá que ir actualizando e ir incorporando las variantes nuevas; se puede hacer anualmente como con la gripe. ¿Quiere eso decir que las variantes nuevas del Reino Unido, Sudáfrica y Brasil escapan a la protección de las vacunas actuales (AstraZeneca, Pfizer o Moderna)? No escapan del todo, lo único que ocurre es que dan una inmunidad cuya eficacia se ha reducido en un 10% aproxi12 madamente pero a pesar de todo continúan protegiendo. Pero sobre todo hay que aclarar que si no dan una protección total, al menos evita que la infección adquirida pueda causar un problema médico importante puesto que evitan que te mueras y también la hospitalización, lo cual es un valor muy importante dada la ocupación hospitalaria que tenemos ahora. En aquellos pacientes que han pasado la Covid y a los que se presupone la existencia de anticuerpos
¿sería conveniente suministrarles una o dos dosis en la vacunación? Evaluaría el nivel de inmunidad que tienen las personas que ya habían pasado la enfermedad. De momento, solo recomendaría la vacunación si esta inmunidad es muy baja. Si es alta no les vacunaría para evitar inducir una sobre respuesta con una cascada de citoquínas proinflamatorias. Esto coincide con lo que he venido leyendo de otros colegas. Si atendemos al protocolo actual de vacunación, en su caso podrían citarle en breve para inmunizarse. ¿Preferiría esperar para hacerlo cuando salga al mercado la vacuna que está desarrollando su equipo y que se espera a final de año o se vacunaría en este momento? Podría verse casi como una infidelidad hacia su proyecto… (Ríe) Le voy a contestar la verdad. Tengo cerca de 76 años, algún problema médico suave pero que me aumenta el riesgo de padecer un problema importante si me infecto. Trabajo en un centro de investiga-
ción en el que todos los miembros del laboratorio entran a trabajar a diario con el virus infectivo y están expuestos a un grave riesgo, que normalmente para ellos se suele solucionar porque es gente joven y fuerte pero convivo con él porque interacciono con mis compañeros 12-14 horas diarias. Si me ofrecen una vacuna la aceptaré con mucho gusto y no esperaré a que salga la mía. Luego ya me revacunaré con la que estamos desarrollando el año que viene si hace falta pero por supuesto que me vacunaría enseguida cuando me toque el turno. Soy una persona de riesgo por edad, problemas médicos asociados y trabajar en un laboratorio de alta seguridad. ¿Esta carrera en la industria farmacéutica va a generar más puestos para investigadores? Desde luego que sí. Ya los está generando. Las otras vacunas que hace el CSIC, no solo la invención, sino que se están desarrollando en España. Eso no quiere decir que pueda haber alguna colaboración
complementaria con laboratorios de otro país, pero la idea es producirlas en España, también la nuestra. Pero para hacer una vacuna, que es compleja, se requiere una tecnología basada en virología, que la suelen hacer expertos en virus como va a ser el laboratorio de Mariano Esteban y el nuestro, pero también requiere de complementos que nosotros no tenemos y debemos acudir a otros laboratorios de España o de fuera que complementen nuestra tecnología. Esto es bueno, es deseable acceder a los procesos y lo hace todo el mundo. La vacuna de ciertas compañías europeas se han aliado con compañías norteamericanas para acelerar el proceso porque tienen tecnologías complementarias y eso es deseable. Eso se fomenta mucho en la Unión Europea: cuando nosotros concursamos para financiar nuestra investigación acudimos a proyectos que obligatoriamente tengan que intervenir laboratorios de varios países de la UE fomentando la colaboración y la complementariedad.
Experiencias Covid Recopilamos las vivencias personales y profesionales de los médicos y médicas de distintas áreas para conocer cómo viven desde hace un año la lucha contra la Covid19. La Revista ICOMA invitó a profesionales de algunos servicios que decidieron no participar en este número. El Colegio abrió además un periodo para que los colegiados interesados pudiesen colaborar con su testimonio en esta Revista.
Dr. Enrique Gutiérrez Fraile, Director médico de OSI Araba
Dirección Médica
“Todo el personal, desde el primero hasta el último, sanitario y no sanitario, son personas excepcionales que hacen honor a su vocación más allá de todo deber”
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Cómo recuerda esas semanas previas al estado de alarma hace ya casi un año? Desde diciembre de 2019, cuando tuvimos conocimiento de la aparición del coronavirus en China, comenzamos a prepararnos, junto con Osakidetza, ante la más que probable aparición de casos en nuestro entorno. Había mucha incertidumbre sobre cuáles podrían ser las repercusiones tanto
a nivel comunitario como asistencial. Las noticias que nos llegaban de los organismos internacionales eran confusas. Nuestra experiencia más próxima a nivel asistencial eran los brotes estacionales de gripe que nos obligan cada año a establecer una planificación hospitalaria específica para atenderlos. Así que fuimos planificando circuitos, comenzamos las gestiones para la compra de material de protección individual, equipamos nuestro laboratorio para la realización de PCR, revisamos los equipamientos disponibles para la atención de pacientes críticos, etc. Fueron semanas muy intensas en la OSI y en todos los centros de Osakidetza. ¿Cómo vivió como responsable de la organización que Álava fuese el epicentro a nivel nacional con esos primeros casos, que entraron de lleno en un servicio tan delicado como Medicina Interna? A mediados de febrero el virus ya estaba circulando en algunas regiones italianas. En nuestro entorno se habían diagnosticado algunos casos a
nivel nacional. El viernes 28 el laboratorio nos comunica que un facultativo del hospital ha dado positivo en la prueba PCR realizada sin que mediara relación alguna con un factor de riesgo conocido en aquel entonces, lo que apuntaba a que el virus circulaba ya a nivel comunitario en nuestra ciudad. De golpe y porrazo nos encontramos con la práctica totalidad del Servicio de Medicina Interna confinado en sus domicilios y más de cien pacientes ingresados a 13 su cargo. Nuestra prioridad inmediata fue la de garantizar la atención de esos pacientes, algo que se consiguió gracias al esfuerzo e implicación de todos los facultativos especialistas de la OSI, tanto de otras especialidades como de los propios internistas que, conectados en remoto desde sus domicilios, pudieron garantizar que todos fueran atendidos adecuadamente. Aquel fue el comienzo de un extraordinario ejercicio de implicación colectiva y de adaptación organizativa en el que el 100% de los profesionales de la OSI nos veríamos envueltos en los meses siguientes.
Dirección Médica ¿Cómo adaptaron la organización de los servicios ante la avalancha de casos durante los meses de marzo y abril? Nuestra prioridad, la de Osakidetza y la del Departamento de Salud, fue garantizar que todo paciente que lo precisara recibiera una atención adecuada. Analizando los resultados a posteriori puede decirse que el objetivo se cumplió. Fueron muchas las medidas adoptadas y casi todas en un tiempo record. La presión asistencial era mayor cada día. Se crearon circuitos específicos para pacientes covid, 14 se habilitaron y equiparon unidades de hospitalización y cuidados intensivos para asumir la demanda asistencial en las dos sedes hospitalarias de Txagorritxu y Santiago, se centralizó la atención al paciente covid en tres centros de salud, se realizó un esfuerzo extraordinario para proporcionar equipos de protección a nuestros profesionales, se reforzó la capacidad del laboratorio de microbiología y de los servicios de citación, se contó con otros centros de Osakidetza y del sistema sanitario privado para la atención a nuestros pacientes, se habilitaron camas hoteleras, etc.
EXPERIENCIAS Y, sobre todo, se contó con la colaboración e implicación de todos nuestros profesionales, también de otras organizaciones de Osakidetza, que vinieron en nuestra ayuda en aquellos días en los que el HUA era el epicentro de la pandemia a nivel hospitalario, que se dedicaron en cuerpo y alma a luchar contra este implacable enemigo. Todo el personal, desde el primero hasta el último, sanitario y no sanitario, olvidándose de todo, sin horarios, sin días ni noches. A alguien que no los conociera podría parecerle extraordinario; a mí, que los conozco bien, no me sorprendió, personas excepcionales que hacen honor a su vocación más allá de todo deber. ¿Cuál es el periodo que recuerda como más crítico? Sin duda el periodo comprendido entre finales de marzo y primeras semanas de abril; con días de más de 40 ingresos en los que llegamos a tener alrededor de 400 pacientes hospitalizados. En esas semanas, salvo aquellos procesos urgentes e indemorables, nuestra actividad se centró casi exclusivamente en la atención de los pacientes covid. Fueron días tremendos, pero conseguimos que la ola no nos pasara por encima. Se dio, además,
la circunstancia de que yo también enfermé y tuve que ser ingresado. Permanecí más de un mes hospitalizado y, desde ese lado de la barrera, pude comprobar, una vez más, la profesionalidad y la dedicación de mis compañeros y de todas las personas que nos atendían en aquellas difíciles circunstancias en las que la enfermedad, la soledad, la incertidumbre y el miedo ocupaban gran parte de nuestro día. “Mis ángeles guardianes” les llamaba yo. “Permanecí más de un mes hospitalizado y pude comprobar, una vez más, la profesionalidad y la dedicación de mis compañeros y de todas las personas que nos atendían en aquellas difíciles circunstancias en las que la enfermedad, la soledad, la incertidumbre y el miedo ocupaban gran parte de nuestro día”
Cómo responsable de la OSI, ¿cómo vivió aquellos primeros momentos en los que faltaban equipos de protección para los sanitarios y no había manera de conseguirlos de forma inmediata? El virus se estaba extendiendo a nivel mundial, la OMS declaró el estado de pandemia. En aquellos días todos los países intentaban hacerse con equipos
para las UCI, equipos de protección individual, reactivos para las PCR, etc. No fue nada fácil, pero creo sinceramente que con la ayuda y el esfuerzo de todos se fueron consiguiendo los equipos precisos hasta que los proveedores consiguieron suministrarlos de forma regular. ¿Cuál es la situación actual? ¿Qué ambiente se respira en estos momentos? La situación es de calma tensa. Hemos pasado ya por la segunda y tercera oleada y hemos comenzado con las vacunaciones. Por un lado, hemos sabido adaptarnos a la aparición de nuevos brotes mediante medidas preventivas a nivel comunitario, sistemas de rastreo eficaces, alta capacidad diagnóstica, mayor conocimiento sobre tratamientos y cuidados, seguimiento desde la atención primaria y, por otro, estamos muy esperanzados en que la efectividad de las vacunas sea alta. Se enfrenta a la difícil situación de gestionar un área Covid y mantener la actividad normalizada en la no Covid ¿Cómo organizan ambas atenciones para minimizar riesgos? Como hemos comentado, durante la primera oleada nos tuvimos que centrar casi exclusivamente en la atención
Dirección Médica
COVID-19 a los pacientes covid y aquellos con patología urgente o indemorable. En la segunda y tercera hemos podido compatibilizar en gran medida la atención a estos pacientes y recuperar paulatinamente la actividad programada. Existen protocolos a nivel de Osakidetza que son adaptados a las características de cada OSI por los responsables de los Servicios de Medicina Preventiva, las unidades básicas de prevención y otros especialistas implicados para minimizar estos riesgos. La atención en los centros se realiza en la medida de lo posible de forma telemática, evitando consultas presenciales innecesarias, no siempre bien entendida por los pacientes, acostumbrados al trato presencial ¿ha llegado la telemedicina para quedarse? El desarrollo de las tecnologías de información nos ha permitido afrontar esta crisis con capacidad para atender a muchos de nuestros pacientes de manera segura mediante la atención no presencial. La historia clínica electrónica integrada, la digitalización de imágenes, la receta electrónica, las conexiones en remoto, el consejo sanitario, las consultas e interconsultas no presenciales, la telemonitorización domiciliaria, la carpeta de salud, etc. Son
buenos ejemplos del trabajo realizado por Osakidetza en los últimos años, que ha resultado extremadamente útil en estas circunstancias. La telemedicina no acaba de llegar, ya había llegado y había llegado para quedarse. La atención presencial a nuestros pacientes seguirá siendo imprescindible e irá aumentando a medida que la pandemia vaya siendo controlada, pero insisto, la sociedad se comunica de otra manera, el cambio en los últimos años ha sido espectacular y el sistema sanitario no puede permanecer ajeno a esos cambios. ¿Qué cambios traerá esta crisis sanitaria en la organización de los servicios? Es difícil vaticinar qué es lo que va pasar en el futuro, pero hemos aprendido muchas cosas: la crisis del coronavirus ha marcado un antes y un después en la investigación sobre vacunas y tratamientos. Debemos estar preparados ante la más que probable aparición de nuevas pandemias y contar con recursos a nivel asistencial y de salud pública preparados para hacerles frente. Sabemos también que las medidas de prevención a nivel comunitario funcionan no sólo para evitar o disminuir la aparición de casos por coronavirus sino para otras enfermedades infec-
ciosas con mecanismos de transmisión similares. Cada día somos más conscientes del importante papel de la Atención Primaria. Hemos hablado de la utilización de las TIC, en fin, podemos sacar muchas lecciones. Pero yo destacaría sobre todo el factor humano y el trabajo en equipo. La colaboración entre los diferentes profesionales, niveles asistenciales, especialidades, centros de Osakidetza, sanidad pública y privada, servicios sociales, ayuntamientos, etc. Se han roto muchas barreras que parecían infranqueables, se han abierto muchas puertas que esperemos sigan abiertas en el futuro. “Destacaría el factor humano y el trabajo en equipo: la colaboración entre los diferentes profesionales, niveles asistenciales, especialidades, centros, etc. Se han roto muchas barreras que parecían infranqueables, se han abierto muchas puertas que esperemos sigan abiertas en el futuro”
¿Cómo se encuentra el colectivo sanitario?¿Qué nivel de desgaste tienen los profesionales en estos momentos? Llevamos un año muy intenso. Y hemos pasado por muchas fases. Se ha trabajado muchísimo y se han sacri-
ficado muchas horas con las familias y amistades para no poner en riesgo a nuestros seres queridos. Los reconocimientos al personal sanitario en la fase más dura se vivían con emoción. Con el paso del tiempo también se instauró un cierto sentimiento de decepción y enfado con una parte mínima, pero no desdeñable, de la población que se niega a cumplir las medidas preventivas que las autoridades sanitarias establecen. En estos momentos existe expectación para ver el efecto de la vacunación. ¿Cómo está avanzando el proceso de 15 vacunación en los profesionales sanitarios? El proceso de vacunación, en líneas generales, está avanzando de manera muy similar en todos los países europeos si comparamos el número de dosis por habitante. El factor fundamental para todos es el número de vacunas disponibles. Se han establecido unos criterios de prioridad en función de los diferentes grupos de riesgo. Se ha finalizado prácticamente la vacunación en el ámbito sociosanitario y la vacunación de los profesionales sanitarios marcha a buen ritmo.
Radiodiagnóstico
Dra. Edurne Arteche Daubagna, jefa del Servicio de Radiodiagnóstico de la OSI Araba
EXPERIENCIAS
“La humilde radiografía de tórax fue el único modo de detectar o confirmar la infección por covid en los primeros momentos. Entendimos que era fundamental posibilitar su realización e informe radiológico las 24h del día para facilitar el flujo de pacientes y la labor de nuestros compañeros clínicos”
E
l Servicio de Radiodiagnóstico está familiarizado con el trabajo con pacientes infecciosos, que potencialmente pueden producir contagios o contaminar salas, pero la magnitud de esta pandemia fue tal en esos primeros meses del año que obligó a rediseñar también este 16 servicio. “Desde el primer momento fuimos conscientes de que teníamos que protegernos con los medios escasos de que disponíamos entonces, dado el contacto directo con el paciente que exige nuestra práctica diaria. También tuvimos claro que debíamos evitar el traslado de pacientes y realizar las pruebas (radiografías, ecografías, etc…) a pie de cama; hubo que conseguir a la carrera equipos de Rx portátiles para cubrir la demanda al paciente covid+ hospitalizado”. La Dra. Edurne Arteche Daubagna, jefa del Servicio de Radiodiagnós-
tico de la OSI Araba, recuerda que en febrero empezaron a ver que muchos pacientes acudían a urgencias con radiografías atípicas: hallazgos a veces sutiles que evolucionaban rápidamente a neumonías extensas, bilaterales, multifocales. “A pesar de ser el primer centro de España donde se inició la pandemia, nuestras radiólogas de la sección de Tórax identificaron rápidamente los patrones radiológicos que pertenecían a la infección por covid y aprendimos a buscar/ver también sus complicaciones”. Los momentos más críticos en el servicio, correspondieron a los días viernes 13 y 20 de marzo. “La avalancha de casos nos obligó, en un muy corto espacio de tiempo, a reorganizarnos tanto en el hospital como en la atención primaria (Olaguibel) para crear circuitos adecuados que pudieran dar respuesta a los pacientes de manejo hospitalario y
extrahospitalario. Una situación que les llevó desde un inicio a reorganizar el servicio ante el temor de que esta avalancha de casos, así como la alta capacidad de infección provocase la paralización del servicio por contagio entre sus profesionales. “Cuando las direcciones médicas nos fueron indicando que se cerraban consultas, quirófano, etc. priorizamos la atención urgente y nos organizamos en turnos para garantizar la atención radiológica permanente dentro y fuera del hospital”. La Dra. Arteche organizó el servicio para dar cobertura con la prueba radiológica más demandada, la Rx simple de tórax, logrando informar de modo sistemático y según se iban realizando el 100% de las Rx torácicas (incluidas las portátiles) que se hicieron en todo Vitoria-Gasteiz a lo largo de marzo, abril y parte
de mayo, durante las 24 horas del día los 7 días de la semana (incluido festivos, como fue la Semana Santa). “Entendimos que ello era fundamental para facilitar el flujo de pacientes y la labor de nuestros compañeros clínicos”. Un ejemplo del volumen de trabajo realizado lo encontramos el día 20 de abril de 2020, cuando realizaron informe radiológico de 205 Rx de tórax frente a las 40 realizadas en la misma fecha del año anterior. De hecho, a lo largo de marzo fueron informadas 5.536 Rx torácicas. “Hemos tenido que ir aprendiendo e intentando ayudar al resto de servicios a gestionar rápido al paciente, tanto en la gestión de la urgencia, como en el manejo de las complicaciones”
Durante esos meses también se vio incrementado de un modo excepcional el número de ecografías portátiles que realizaron los radiólogos
COVID-19
Radiodiagnóstico
a pacientes COVID a pie de cama en plantas, Urgencias y Ucis así como angioTcs, cardioTCs, y otras pruebas de imagen relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de las complicaciones, ahora bien conocidas, de la infección por covid (por ejemplo, trombosis).
Dra. Edurne Arteche Daubagna
Según Edurne Arteche, por motivo de la pandemia quedaron en suspenso un número aproximado de 2.488 TCs, 4.000 ecografías, 300 mamografías dirigidas o 7.500 Rx simples. Además de otras pruebas como urografías iv, histerosalpingografías, tránsitos intestinales, estudios de deglución, pruebas de radiología intervencionista, punciones y todas las mamografías del programa de detección precoz del cáncer de mama. “Desde principios de mayo, con un nuevo esfuerzo por parte del personal para hacer turnos incluso en días festivos, y limitados por las medidas de higiene y protección que impone la pandemia, se fueron realizando todas las pruebas que se habían dejado de hacer y podemos decir que en septiembre ya estábamos prácticamente sin lista de espe-
ra o igual que el año previo en las mismas fechas”. En estos momentos, se respira una calma tensa, como en el resto de servicios. Una búsqueda de equilibrio entre mantener la actividad normal y dar soporte a los pacientes con Covid, que exigen varias modalidades de pruebas de carácter urgente y generan un mayor tiempo de dedicación que el paciente no covid, dadas las medidas de higiene especiales que hay que tomar con cada paciente. Como jefa de servicio, la Dra. Arteche reivindica la importancia de todo el equipo de Radiodiagnóstico: “Hemos tenido que ir aprendiendo e intentando ayudar al resto de servicios a mover rápido al paciente tanto en la gestión de la urgencia, para discernir si el paciente ingresa o no, como en lo relativo al manejo de las complicaciones. Al ser el primer centro de la pandemia en España, nuestra organización sirvió de guía a otros servicios de radiodiagnóstico que requirieron de nuestra experiencia”.
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EXPERIENCIAS
Radiodiagnóstico En la actualidad, dice Arteche, “no bajamos la guardia desde marzo. Ha habido mucha voluntad: todo el personal ha querido arrimar el hombro, de todas las categorías, que venían a su puesto de trabajo hasta cuando no les correspondía, por trabajar”.
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Servicio de Radiodiagnóstico de la OSI Araba
Y marcará un antes y un después en la organización de los servicios o en algunas prácticas clínicas. “Nos da una lección, para recordar que estábamos perdiendo un poco algunas medidas de asepsia generales. Nos sirve para recordar que hay otras enfermedades que no son Covid y que tenemos que mantener las medidas
higiénicas básicas, tener en cuenta que cualquier paciente puede ser infeccioso y aumentar los temas de higiene entre los profesionales”. “Creo que todo el personal del servicio de radiodiagnóstico, como parte importante del engranaje sanitario, merece un reconocimiento profe-
sional por haber estado al pie del cañón desde el primer momento, con total flexibilidad para ajustarse a las necesidades que iban cambiando cada minuto, con generosidad sin eludir los puestos más duros y por haber mantenido la moral y el buen compañerismo entre todos los miembros”.
COVID-19
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Dr. Andrés Canut Blasco, jefe de Sección de Microbiología del Hospital Universitario Araba
Microbiología
“Ante una situación provocada por una enfermedad infecciosa en la que hay que utilizar pruebas microbiológicas para su diagnóstico, lo lógico es que los microbiólogos tengamos mucho que decir y aportar, lo que con frecuencia no hemos visto refrendado por la opinión pública”
Cómo recuerda esas semanas previas al estado de alarma hace ya casi un año? ¿Cómo lo vivieron en el servicio? En la segunda quincena de enero de 2020 solicitamos los primeros reactivos de PCR para COVID-19 a Roche, que los empezaba a distribuir a todos los laboratorios de Microbiología. Era una PCR manual y laboriosa y la única con la que se podía contar en ese momento. Hay que recordar que se había secuenciado el virus, que todavía no se había denominado SARS-CoV-2, y compartido esa secuencia el 10 de enero, para que se pudieran fabricar las primeras PCR de uso comercial, aunque en fase de autorización por el procedimiento de urgencia. Así pudimos descartar el primero caso sospechoso el 31 de enero, en una ciudadana china que volvió a Vitoria-Gasteiz desde China después de pasar la celebración del año nuevo chino. Fue negativa pero se confirmó que tenía gripe B. A lo largo de febrero optimizamos la PCR de Ro-
che y se adquirieron más reactivos de extracción de ARN. ¿Cómo adaptaron la organización del servicio ante la avalancha de casos durante los meses de marzo y abril? ¿Estaban preparados los servicios de microbiología de la sanidad vasca para una situación así? A finales de febrero de 2020 ya se detectaron las primeras PCR positivas, se empezó con las guardias localizadas de Microbiología y se reforzó la plantilla de técnicos de laboratorio asignados a este laboratorio. Obviamente la avalancha de pacientes que entraban por urgencias, a veces previo paso a UCI con neumonías bilaterales, hizo angustiosa la escasez de reactivos para las PCR y de fungibles como las puntas de pipeta de plástico. A lo largo de marzo y abril hubo roturas de stock continuas en reactivos y fungibles que nos sumieron en la ansiedad, y fue paliada en parte por la labor abnegada del personal facultativo y técnico de Microbiología, que vivió casi en el laboratorio,
y por otra parte, por el compartir con el resto de servicios de Microbiología de la CAPV los escasos reactivos y material de laboratorio del que disponíamos. ¿Cómo fue evolucionado la situación del servicio de Microbiología hasta la situación actual? A partir de mayo-junio del 2020, las diferentes firmas comerciales de Microbiología molecular fueron produciendo más reactivos y se contó cada vez más con los fungibles necesarios pero imprescindibles para que se pudieran obtener los resultados de las PCR en un tiempo de respuesta al clínico en < 24 horas. Antes del verano ya se contaba con reactivos para la detección de anticuerpos de forma automatizada por quimioluminiscencia, que sustituían a los primeros reactivos manuales y de rendimiento diagnóstico limitado. Después del verano ya se dispuso de reactivos manuales de detección de antígenos, que eran dispositivos que permitían la detección in situ en el ámbito de la
solicitud (atención primaria, urgencias, etc.) Hoy en día disponemos de equipos y reactivos diferentes para que la demanda de pruebas de PCR, antígenos y serología para detección de anticuerpos esté asegurada. La plantilla de microbiólogos (en número de 9) y de técnicos de laboratorio (en número de 48) atiende no sólo la demanda de pruebas para descartar COVID-19 sino toda la detección de microorganismos de 19 los diferentes síndromes infecciosos y su correspondiente sensibilidad a los antimicrobianos. ¿Hay motivo de alarma por las nuevas cepas detectadas? Los virus viven mutando y el SARSCoV-2 no es una excepción. Ya se detectó una primera variante durante el verano, que afectó a los temporeros que recogían fruta en Huesca y Lérida, que se hizo preponderante y se extendió por Europa. La secuenciación genómica es una técnica que se debe implantar en todos los laboratorios de microbiología
EXPERIENCIAS
Microbiología y no sólo para detectar las variantes del SARS-CoV-2, sino para realizar el tipado molecular de los microorganismos multirresistentes de interés para Salud Pública. Hay que recordar que el laboratorio de Microbiología del Hospital Universitario Araba es un laboratorio declarado de nivel 2 en 2019 por el Plan Nacional de Resistencia a los Antimicrobianos (PRAN), que a su vez es trasposición del mandato de la Comisión Europea, con unos objetivos para 2020 de tipado molecular para bacterias de especial interés, como las enterobacterias productoras de carbapenemasa, S. aureus resistente a 20 meticilina y las cepas toxigénicas de Clostridiodes difficile. Estos objetivos se han ralentizado por la pandemia de 2020, pero progresivamente va a haber que cumplirlos. Hasta ahora sólo se realizaba secuenciación genómica en el seno de proyectos de investigación con los equipos disponibles en la UPV/EHU o en los Institutos de Investigación Sanitaria. Lógicamente la demanda va a facilitar el abaratamiento de costes de este equipamiento y de sus reactivos, lo que va a posibilitar que esté implementada esta tecnología en la mayor parte de hospitales de la red de Osakidetza. Atendiendo a la secuenciación de
genomas del SARS-Cov-2, hacia donde se dirige la mutación de virus ¿se debilita o se hace más virulento? De momento se sabe que las nuevas variantes lo hacen más fácilmente transmisible. No cambia las medi-
das preventivas recomendadas para evitar en la medida de lo posible la transmisión. ¿Están sirviendo los estudios de seroprevalencia? ¿Y el análisis en aguas
residuales? El análisis de aguas residuales es útil en cuanto anticipa el nivel de exposición de la población objeto de estudio. Los estudios de seroprevalencia es una de las indicaciones que
COVID-19 le van quedando a la detección de anticuerpos, ya que son poco útiles para el diagnóstico de la infección aguda. Su nicho actual es el diagnóstico de la infección pasada y quizá en el seguimiento de las personas vacunadas, aunque aún es prematuro precisar en este punto concreto. En este inicio del proceso de vacunación, se van autorizando de forma progresiva distintas vacunas para suministrar a la población. Todas las vacunas autorizadas para su comercialización por las agencias reguladoras son seguras. Hay que seguir chequeando las variantes del virus para comprobar cómo afectan a la eficacia de las diferentes vacunas. Hay que recordar que debido a los fenómenos de recombinación genética del virus de la gripe, todos los años hay que fabricar vacunas distintas frente a los virus de la gripe circulantes. ¿En qué medida es positivo que haya vacunas de diferentes tipos, con mayor o menor efectividad en función de la población diana a la que van dirigidas? Es una situación que es común en el campo de las enfermedades infecciosas. Por poner un ejemplo, hay diferentes tipos de vacunas frente
Microbiología al neumococo, en cuanto a composición de serotipos (polisacárido capsular de 23 serotipos VPN23, conjugada de 13 serotipos VCN13), población diana a proteger (adultos > 65 años, niños < 5 años), pautas posológicas distintas a intervalos diferentes, etc. En cuanto a la prevención de COVID-19 deben seguirse las recomendaciones de las agencias reguladoras y de las comisiones técnicas de vacunas. “Las vacunas de ARNm son seguras y razonablemente bien toleradas y llevan probándose en ensayos preclínicos y clínicos para otras entidades infecciosas y no infecciosas desde hace años. La vacunación ha salvado miles de vidas y erradicado enfermedades como la viruela”
¿Entiende las dudas o reticencias existentes en algunos sectores sobre la vacuna a la hora de inmunizarse? Como médico y microbiólogo no las entiendo. Pero la vacunación ha salvado miles de vidas y erradicado enfermedades como la viruela (1977). Las vacunas de ARNm (ARN mensajero monocatenario) son seguras y razonablemente bien toleradas y llevan probándose en ensayos preclínicos y clínicos para otras en-
tidades infecciosas y no infecciosas desde hace años. No es el primer coronavirus que irrumpe en nuestras vidas, aunque este es el primero que se convierte en pandémico. ¿Tendremos que acostumbrarnos a vivir con próximas pandemias? Este es el tercer coronavirus (SARSCoV-2) en producir brotes en humanos. Los dos anteriores, el del SARS-CoV en China en 2003 y el del MERS-CoV en Arabia Saudí en 2012, produjeron brotes con una elevada mortalidad (10% y 30%, respectivamente). Son zoonosis que saltan desde otros mamíferos como los murciélagos y en un mundo globalizado sin fronteras resalta la importancia del concepto de salud global (One Health) y de la medicina veterinaria. ¿La situación actual ha permitido poner en valor valorar la figura del microbiólogo? Eso queremos creer los propios microbiólogos, aunque a la vista de lo ocurrido en esta pandemia, donde han salido virólogos y epidemiólogos aficionados de debajo de las piedras, meros “retuiteros” de opiniones ajenas a veces sin contrastar, no estamos nada seguros de que
vaya a ser así. De todas formas, el prestigio científico y el buen hacer de la Microbiología española desde hace años en los laboratorios de Microbiología de los hospitales públicos está fuera de toda duda. Es uno de los países europeos con mayor producción científica en revistas de impacto y en participación en el congreso europeo de la especialidad (ECCMID). Otra cosa muy distinta es nuestra proyección dentro de los organigramas de las organizaciones de servicios. Con frecuencia se confunde el sitio donde trabajamos, el laboratorio, con la especialidad. Y hay que 21 recordar que en los laboratorios de los hospitales públicos trabajamos, cada uno en el ámbito que le corresponde, varias especialidades, como son los profesionales de bioquímica/ análisis clínicos, hematología, inmunología, genética y microbiología, entre otros. Por lo tanto, si estamos ante una situación provocada por una enfermedad infecciosa en la que hay que utilizar pruebas microbiológicas para su diagnóstico, lo lógico es que los microbiólogos tengamos mucho que decir y aportar, lo que con frecuencia no hemos visto refrendado por la opinión pública y los medios y redes sociales.
Neurología
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Dr. Gonzalo González Chinchón, jefe de Servicio de Neurología de la OSI Araba
EXPERIENCIAS
“No hemos detectado casos que podamos considerar claramente que han presentado una patología neurológica directamente relacionada con el Covid”
Cómo recuerdan esas semanas de finales de febrero y primeros de marzo, con la detección de los primeros casos en Álava? La última semana de febrero de 2021 tuvimos la reunión anual de la Sociedad Vasca de Neurología en Burgos. Durante la reunión empezamos a recibir llamadas refiriendo la aparición de casos en Vitoria, noticias de que se había aislado a personas de diferentes 22 Servicios del Hospital y advertencias de que había que estar atentos tanto a los síntomas como a los posibles contactos establecidos con afectados. Algunos miembros del Servicio volvieron a Vitoria antes de tiempo y a partir de entonces todo el trabajo en el Servicio estuvo condicionado por el riesgo y la incertidumbre del contagio, la necesidad de detección precoz y los ajustes necesarios para apoyar a los Servicios más afectados por estar en primera línea de pacientes con Covid-19. ¿Cómo fueron adaptando la orga-
nización del servicio ante la avalancha de casos durante los meses de marzo y abril? El Servicio se fue adaptando progresivamente a la situación. En las primeras semanas un tercio de los neurólogos pasó a apoyar al Servicio de Medicina Interna y se sustituyeron las consultas presenciales por consultas telefónicas viendo solo aquellos casos urgentes o que fuese necesario explorar directamente. En la planta poco a poco se fueron instaurando medidas de protección y medidas de detección de pacientes con Covid-19 para su aislamiento o traslado a plantas específicas de tratamiento. ¿Cuál fue el periodo más crítico? El periodo más crítico fueron los tres o cuatro primeros meses en los que todos tuvimos que adaptarnos a la nueva situación. Por un lado hubo que instaurar medidas de protección a través del uso masivo de mascarillas, la realización precoz de PCR, el desarrollo de consultas telefónicas y las limitaciones impuestas al acompañamiento
de pacientes. Por otro lado hubo que adecuarse a las modificaciones estructurales del Hospital para ampliar las UCI y crear plantas de Covid-19. Los cambios en el procedimiento y las modificaciones de las normas se producían cada pocos días. Una vez que esa primera ola fue “amainando”, imagino que el servicio tuvo que realizar un so-
bre esfuerzo para recuperar cierta actividad que se había demorado por el Covid. La verdad es sí hubo una disminución inicial de la actividad en el Servicio por los cambios en la forma de desarrollar la actividad, la reducción de los pacientes debido al miedo, algunas bajas en el equipo asistencial, la necesidad de que algunos compañeros pa-
COVID-19 sasen a apoyar otros Servicios y la gran polarización existente hacia el tema Covid. Después, sin embargo, la situación se ha ido normalizando de forma progresiva y ahora es similar a la que había previamente, sin que por el momento nos hayamos visto sobrepasados en ingresos o listas de espera. ¿Cuál es el perfil más habitual del paciente post covid que están tratando en estos momentos en su servicio? En estos momentos vemos algunos pacientes que han pasado el Covid-19 y que consultan por cefaleas, pérdida de olfato, parestesias, pérdida de memoria inmediata o dificultades en la concentración, pero que paulatinamente se van recuperando y cuando acuden a la consulta ya presentan una clara mejoría. Vemos también pacientes con enfermedades neurológicas diagnosticadas previamente que presentan un empeoramiento de su sintomatología habitual, con cuadros de mayor confusión en Demencias, o de mayor torpeza y dificultad para caminar tras el confinamiento en enfermedades con afectación motora como Parkinson o ELA. Finalmente hemos detectado pacientes que han presentado
Neurología cuadros con sintomatología aguda como en accidentes vasculares cerebrales y que han retrasado el acudir al Hospital lo que ha empeorado las opciones terapéuticas y el pronóstico. ¿Qué porcentaje de pacientes sufren afectación neurológica de la Covid-19 y cuáles son las principales afecciones? En el Servicio de Neurología no hemos detectado casos que podamos considerar que han presentado una patología neurológica directamente relacionada con el Covid, salvo el caso de tres pacientes que han sufrido un ictus coincidiendo con su afectación por Covid-19 pero en los que la relación no ha quedado establecida de forma clara. ¿Cuántos pacientes han tratado desde el inicio de la pandemia? Hemos visto pocos pacientes con patología neurológica directamente por Covid o con secuelas neurológicas claras permanentes. Lo que más ha afectado a los pacientes neurológicos han sido los cambios en el funcionamiento del Servicio debidos al Covid. A lo largo de 2020 y respecto al año anterior las primeras consultas disminuyeron un 11%, mientras que las revisio-
nes, en su mayoría telefónicas, aumentaron un 11,5%. En los primeros meses el número de ingresos por enfermedades neurológicas se redujo hasta un 60% aunque en el conjunto del año la disminución fue del 15%. Es difícil saber cuántas de estas consultas e ingresos fueron condicionadas por el Covid-19 o por la situación de confinamiento. En algunos hospitales han hablado de un importante descenso en el número de ictus registrados en este último año. Personas mayores que se quedaron aislados durante la primera ola o que tienen miedo de acudir al hospital por temor a un contagio. ¿Tiene reflejo esta situación en la OSI Araba? Sí, efectivamente. Como ya he comentado, en el HUA el número total de ingresos en neurología disminuyó significativamente, hasta el 60%, en los primeros meses; mientras que los ictus agudos lo hicieron en un 20%, creemos que probablemente porque los afectados no acudieron al hospital en el momento de producirse el accidente cerebral vascular o llegaron ya evolucionados. ¿Cuál es la situación actual? Actualmente observamos una pro-
gresiva vuelta a la situación habitual de otros años en estas mismas fechas, tanto por el número como por el tipo de pacientes y tanto en los ingresos como en las consultas externas. Además ya se asumen con normalidad las precauciones necesarias para la situación actual de pandemia y se está pendiente de adaptarse a posibles nuevas “olas”. Por otro lado las vacunaciones de pacientes ingresados en residencias y de personas de edad avanzada así como de personal sanitario abren nuevas expectativas de normalización. 23
¿Traerá cambios esta crisis sanitaria en la organización de los servicios o en algunas prácticas clínicas que se desarrollan en el área de Neurología? Desde el punto de vista del funcionamiento del Servicio creo que saldremos con una capacidad mayor y más rápida para adaptarnos a otras crisis o a nuevas situaciones que se puedan ir generando. Con procedimientos, como el desarrollo de consultas telefónicas, los reajustes en el tipo de asistencia de pacientes, la vigilancia de patologías asociadas...
Anestesiología
Dra. Carmen Iturricastillo Pérez, jefa del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia de Dolor de OSI Araba
EXPERIENCIAS
La pandemia en el Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia de Dolor de OSI Araba
L
a COVID-19 se manifestó muy pronto en nuestra organización. Durante la última semana de febrero y primera de marzo ya se detectaron los primeros casos positivos para Covid-19 en el HUA Sede Txagorritxu.
Recuerdo las noticias que se tras24 mitían desde compañeros anestesiólogos en Italia, en especial el fin de semana del 7 y 8 de marzo. Anticipábamos que habría que dar respuesta a un gran número de pacientes con necesidad de camas hospitalarias y de cuidados críticos. La mañana del lunes 9 de marzo nos coordinamos con el Servicio de Medicina Intensiva puesto que era más que probable que la UCI de Txagorritxu, con 20 camas, iba a ser insuficiente en pocos días.
Ante tal situación, como Servicio de Anestesia, tuvimos que afrontar un gran número de tareas en un corto espacio de tiempo, y si tuviera que resumirlo, las más relevantes serían: a. En un tiempo récord, con la inestimable colaboración de los Servicios de mantenimiento y electromedicina, se habilitó el área quirúrgica de la tercera planta de Txagorritxu para albergar ingresos de pacientes críticos Covid, con una capacidad para hasta doce pacientes, y ya el sábado 14 de marzo se tuvo que inaugurar con el primer ingreso. La unidad se transformó de la noche a la mañana, pusimos a prueba las estaciones de anestesia reconvirtiéndolas en respiradores de críticos, se habilitaron nuevas
Dra. Carmen Iturricastillo Pérez
COVID-19
estancias para el funcionamiento de la unidad, se trasladaron bombas de perfusión, monitores, materiales de intubación, ecógrafos, medicación… desde los diferentes quirófanos hasta esta nueva unidad. Se realizó un gran esfuerzo por parte de diferentes colectivos de profesionales: anestesiólogos, enfermeras, auxiliares, celadores, personal de limpieza, etc, para habilitar espacios adecuados para este tipo de pacientes. De modo paralelo, en el HUA sede Santiago se habilitaron también nuevos espacios para pacientes críticos (Covid y no Covid), con la participación activa de intensivistas y anestesiólogos, y poniendo a disposición materiales y esfuerzos. b. Se limitó la actividad quirúrgica de la OSI, se decidió sus-
Anestesiología
pender a lo largo de la semana del 9 de marzo en sede Txagorritxu todas las intervenciones que pudieran posponerse (salvo oncológicas o urgentes) y fue concentrándose toda la cirugía oncológica/preferente en sede Santiago. c. Muchos de los adjuntos y residentes del Servicio de Anestesiología pasaron a dar apoyo en las diferentes áreas de Intensivos. A mi modo de ver, un ejemplo dentro de la organización en el grado de sinergia y trabajo en equipo entre intensivistas y anestesiólogos, tratando de aportar lo mejor de cada uno. También otros profesionales, enfermeras, auxiliares y celadores del Bloque Quirúrgico, que hasta aquel momento trabajaban en el quirófano, tuvieron que transformar su labor y
adaptarse de un día para otro a otras funciones, a otro perfil de paciente, a otro entorno, e incluso a otros turnos. Todos ellos lo hicieron con profesionalidad y con la responsabilidad del reto que asumían. Desde entonces, nuestro trabajo se ha ido normalizando, siempre adaptándonos a la evolución de la pandemia y su repercusión en la presión asistencial de la OSI Araba. Actualmente, nuestro quehacer diario se centra en: a. la recuperación y el mantenimiento de toda la actividad quirúrgica, muchas veces condicionada por la alta ocupación de las camas de hospitalización por pacientes Covid. b. la sedación fuera de quirófano. c. la asistencia de los pacientes
posquirúrgicos en nuestras URPAs (Covid y no Covid). Como resumen, durante aquella primera fase de la pandemia provocada por la COVID, dentro del gran impacto sanitario que se produjo a todos los niveles, me gustaría destacar la extraordinaria respuesta por parte del Servicio de Anestesiología, basada fundamentalmente en el esfuerzo, en la disposición y la entrega de todos 25 y cada uno de cuantos lo integran, de lo cual estoy tremendamente orgullosa.
“Después de lo vivido en este último año, solo puedo agradecer la generosidad de todas las personas que componen nuestro equipo. Eskerrik asko bihotz-bihotzez” Dra. Carmen Iturricastillo Pérez
Rehabilitación
Dr. Elena Martínez García, jefa de Servicio de Rehabilitación de OSI Araba
EXPERIENCIAS
“En un principio pasamos de la incredulidad a la incertidumbre. Y al tiempo esas ganas de ayudar, de colaborar con los compañeros aportando lo que pudiéramos”
¿ 26
Cómo recuerdan esas semanas de finales de febrero y primeros de marzo, con la detección de los primeros casos en Álava? Tremendas. Diría que en un principio lo que teníamos era incredulidad ante lo que estaba pasando. Luego fue la incertidumbre: qué hacíamos con las consultas, con los gimnasios, con los tratamientos… Y al tiempo esas ganas de ayudar,
de colaborar con los compañeros aportando lo que pudiéramos. Otra palabra que me viene a la cabeza es la de colaboración: compartimos información con compañeros rehabilitadores de toda España, estuvimos en contacto con todos los servicios de Rehabilitación de Osakidetza. Supongo que como todos, nos leímos todo lo publicado sobre la Rehabilitación en pacientes Covid, que era más bien escaso, las re-
comendaciones de las sociedades (SERMEF, SEPAR, SORECAR…). Y empezamos a atender a pacientes Covid en UCI y UCRI e ingresados en planta. ¿Cómo fueron adaptando la organización del servicio ante la avalancha de casos durante los meses de marzo y abril? Tratamos de adaptarnos a la situación con rapidez. Cada semana, o incluso antes, preparaba un documento con pautas de actuación que modificábamos según evolucionaba la situación. Muy importante fue el mantener una buena coordinación dentro del servicio entre médicos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Creo que todo el mundo estuvo a la altura y respondió. Llegó un momento en que nos quedamos sin gimnasios en Txagorritxu, que pasaron a camas Covid, ni consultas en el HUACE. Nuestra idea inicial era mantener la atención de todo paciente no demorable. Pero la verdad es que todos los servicios de rehabilitación de Osa-
kidetza decidieron cerrar de forma completa y finalmente decidimos sumarnos. Mantuvimos en todo momento la atención al paciente ingresado y las consultas urgentes de forma presencial (básicamente fracturas, patología quirúrgica…) para valorarles y enseñar ejercicios para el domicilio con posterior seguimiento presencial o telefónico. Cada médico mantuvo su actividad de consulta. Durante un tiempo un profesional pasó a colaborar con primaria, tuvimos varias bajas por Covid que se fueron cubriendo entre todos. Todas las consultas primeras pasaron a telefónicas. Llamamos a los pacientes y según patología y tipo de paciente (básicamente factores de riesgo y comorbilidades) decidíamos. Secciones como rehabilitación respiratoria y neurológica se suspendieron, por ser en general pacientes de riesgo. También se suspendieron las consultas de linfedema y suelo pélvico. Con las revisiones era más fácil. Contactamos telefónicamente y
COVID-19
tratamos de solucionar dentro de lo posible: pautas de ejercicios, contestar dudas, pautas medicación, ir solicitando pruebas complementarias… Contamos con varias web de ejercicios, como la de la SERMEF y algunas desarrolladas por compañeros de otros hospitales. Y finalmente con los pacientes que estaban en tratamiento en los gimnasios de Rehabilitación en el momento del cierre se mantuvo el contacto mediante llamadas telefónicas realizadas por los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, animando a seguir con los ejercicios enseñados o añadiendo algún ejercicio/ pautas que mandaban por correo electrónico. Algunos casos requirieron revisiones presenciales. Inicialmente también tuvimos el problema de los pacientes ingresados por otras patologías que se contagiaban de Covid, algunos con cuadros leves pero que requerían aislamiento. Se tenían que tratar en planta, pero sobre todo al comienzo no disponíamos de protecciones adecuadas para los fisioterapeutas. En la actualidad esto ya está solucionado y se mantienen todos los tratamientos siempre y cuando se
Rehabilitación mantenga la indicación médica. A lo que hay que sumar la atención al paciente Covid. Destacar el gran esfuerzo y trabajo que se ha realizado durante toda la pandemia tanto por el médico rehabilitador que lleva desde entonces atendiendo a estos pacientes como los fisioterapeutas que se encuentran desempeñando en Txagorritxu su trabajo, donde se centralizan los pacientes Covid. Comenzamos a final de marzo con pacientes ingresados en UCI y UCRI y fuimos sumando pacientes ingresados en otras plantas Covid, cada vez más y más. Nos apoyamos en la bibliografía existente y en el protocolo de movilización precoz en UCI que en el que habíamos estado trabajando previo a la pandemia. Redistribuimos fisioterapeutas, mandando a Txagorritxu los que tenían un perfil más adecuado al manejo de pacientes en estas unidades, que tratábamos dos veces al día. Y desde el punto de vista médico, el trabajo lo llevaba la médico rehabilitadora que desempeña allí su trabajo. Hicimos también un vídeo para los pacientes que presentamos a los compañeros en el hospital, de apo-
yo a pacientes aislados, de modo que pudiera estimularles a realizar ejercicios según sus posibilidades. Teniendo en cuenta, además, la necesidad de tratamiento del paciente tras un ingreso prolongado en UCI. El Síndrome post cuidados críticos es para los rehabilitadores un cuadro habitual tras ingreso prolongados en UCI. La pérdida de masa muscular se produce de forma rápida e intensa en estos pacientes y es clave en la pérdida funcional. Aparece como complicación en un 20-50% de pacientes y se asocia a peores resultados funcionales. La severidad va a depender de factores como el tiempo de ingreso o la edad entre otros. Vimos casos en que estos paciente salían en muy malas condiciones, con importantes tetraparesias y que iban a requerir rehabilitación durante un tiempo prolongado. A estos sumamos paciente con descondicionamientos importantes por ingresos prolongados aunque no hubieran requerido ingreso en UCI. Hicimos una propuesta a Dirección para su abordaje. Realizamos una estimación de pacientes que finalmente fue menos a la prevista. Se comen-
zó a trasladar pacientes a Santiago para proseguir en el gimnasio el tratamiento hasta recuperar la suficiente capacidad funcional como para cursar alta a sus domicilios. Una vez que esa primera ola fue “amainando”, imagino que el servicio tuvo que realizar un sobre esfuerzo para recuperar además la actividad con pacientes no covid suspendida durante los primeros meses. En Rehabilitación siempre tenemos que pensar en dos partes: actividad de consultas y los tratamientos en 27 gimnasio. En las consultas decidimos empezar a mediados de mayo, siguiendo las directrices que nos daban: check list, agendas repartidas, selección de pacientes para iniciar/reiniciar tratamiento presencial… Alternamos presencial y telefónica y tratamos de emplear todos los espacios disponibles para evitar aglomeraciones en consultas. La verdad es que cada vez resultaba más complicado localizar a los pacientes, abrir el gimnasio generaba más revisiones, la demanda del resto de especialidades fue aumentando y desde fin de mayo, la actividad de consultas se
EXPERIENCIAS
Rehabilitación fue normalizando progresivamente ya que además fuimos recuperando espacios que nos habían desaparecido por el Covid (HUACE, LAkuabizkarra). Para mediados de mayo empezamos con algunas infiltraciones y para finales prácticamente se recuperó la agenda completa. Por otra parte contestamos a las ICNP de primaria que han supuesto un número muy importante a lo largo del año. En cuanto a gimnasios, tuvimos que adaptarnos a las normas que se nos indicaba: aforos, tiempos, materiales, limpieza, medidas de protección… Y son medidas que estamos manteniendo hasta la fe28 cha. Retomamos inicialmente con paciente de perfil bajo de riego y quincenalmente íbamos ampliando los criterios hasta retomar todos los tratamientos paralizados. Decir que hubo quien siguiendo pautas dadas tuvo una muy buena evolución y no precisó iniciar o continuar tratamiento. También por supuesto hemos tenido pacientes a quienes el cierre del servicio les ha perjudicado, impidiéndoles lograr su máximo funcional. Para mediados de junio empezamos con tratamientos grupales aunque reducidos tanto en Santiago como en Primaria. A fecha de hoy, mantenemos
tratamientos de media hora por terapeuta, no pueden quedarse en los gimnasios realizando ejercicios, tratamientos grupales reducidos. Para fin de mayo cerramos el gimnasio Covid de Santiago y en casos puntuales que precisaran tratamiento rehabilitador se derivaron al Hospital de Leza, donde eran valorados por un médico rehabilitador y donde decir que no hemos dejado de acudir durante toda la pandemia. La verdad es que tuvimos muchas dudas al comenzar la desescalada, pero hasta la fecha no hemos registrado incidencias en consultas ni en área de tratamiento. ¿Cuál es el perfil más habitual del paciente post covid que están tratando en estos momentos en su servicio? En este momento el grueso de pacientes siguen siendo los pacientes ingresados por Covid. De forma ambulatoria, estamos tratando a los pacientes dados de alta hospitalaria y que requieren continuar el tratamiento, y a pacientes derivados bien de primaria o de otros servicios que nos solicitan valoración de cara a saber si se beneficiarían de seguir un programa de Rehabilitación ambulatoria. Las
principales secuelas que registran son el síndrome post cuidados intensivos tras ingresos prologados en UCI así como fatigabilidad y la disnea. También se ven afectaciones osteomusculares, neuropatías por compresión. ¿Cuántos pacientes han tratado desde el inicio de la pandemia? Muchos. En la primera ola solo de UCI recibimos unos 85 pacientes, De hecho, estamos participando en un estudio multicéntrico con los hospitales de Galdakao y Donostia, del que en breve conoceremos los resultados. Ahora desde septiembre hemos valorado más de 160 pacientes remitidos durante el ingreso. Y a nivel ambulatorio vamos sumando: además de los tratamientos realizados a pacientes que salieron del ingreso hospitalario de la primera ola, hemos tratado unos 50 pacientes remitidos desde primaria que han pasado el Covid en domicilios y que nos solicitan valoración en relación principalmente a la fatiga, disnea o dolores osteoarticulares. También estamos atendiendo a pacientes enviados desde el servicio de neumología con secuelas respiratorias. Según la realidad que estamos viviendo pa-
rece que durante un tiempo el flujo de pacientes Covid será una constante en nuestro servicio. ¿Cuál es la situación actual del Servicio? Más tranquilos en el sentido de que ya tenemos una forma de trabajar más establecida, con un abordaje del paciente Covid más protocolizado, pero con mucho trabajo, ya que en este momento se mantiene la actividad normal del hospital, quirúrgica y médica y sumamos otra vez numerosos casos Covid. Actualmente la mayor sobrecarga Covid se encuentra en Txagorritxu, donde se siguen viendo numerosos casos de forma diaria. Son valorados por un médico rehabilitador y hemos reforzado la plantilla de fisioterapeutas (8) para poder abordar todo lo que está llegando. La transmisión de nuestra compañera y de los que pasamos por allí con mucha menor frecuencia realmente es de una sobrecarga laboral importante. Además mantenemos toda la actividad de consulta, con todas las secciones de las que disponemos en el servicio de Rehabilitación en funcionamiento (rehabilitación general, Infantil, suelo pélvico, cardiaca, Respiratoria,
COVID-19 linfedema, neurológica) y también las técnicas de las que disponemos (infiltraciones ecoguiadas, toxina infantil y adulto, infiltraciones en facial, miofascial, intraraticulares, ondas de choque). Seguimos la actividad en Leza, donde además de la atención al paciente ingresado, comenzaremos en breve a tratar de forma grupal pacientes de la OSI Rioja alavesa que han sido Covid y que presentan un perfil similar al descrito previamente. Y no vamos a olvidar que llevamos varios confi-
Rehabilitación namientos de médicos que estamos asumiendo entre los restantes. La labor de los servicios de Medicina Física y Rehabilitación tiene además la necesidad de planificar el trabajo a largo plazo con aquellos pacientes con secuelas más graves y por las consecuencias tardías de la enfermedad. ¿Es así? Si. Esta necesidad la detectamos pronto, en la primera ola, en cuanto vimos que los ingresos en Uci se prolongaban. Así que hicimos una
propuesta a Dirección y finalmente habilitamos un gimnasio Covid y se trasladaron pacientes a Santiago para continuar tratamientos y lograr una mejoría funcional que les permitiera volver al domicilio. Posteriormente en verano hicimos una propuesta de tratamiento grupal derivado desde primaria. Se trataba de cinco sesiones de cara a pautas de reentreno al esfuerzo dado que era lo más limitante en la mayoría. No fueron muchos y lo suspendimos a final de verano. En la actualidad además del tratamiento rehabilitador en paciente ingresado en UCI o en planta que lo precise, mantenemos el tratamiento ambulatorio de los pacientes q lo precisen. Principalmente son pacientes con síndrome post uci. Y además contamos con un grupo de pacientes covid derivados desde distintas vías y dirigido principalmente a reentreno funcional y ejercicio respiratorios. El volumen de pacientes Covid nos ha hecho modificar las agendas: contamos con una consulta postcovid, de valoración y seguimiento de estos pacientes. Ha sido una nueva necesidad detectada. La pandemia por COVID-19 está modificando el perfil de discapacidad descrito por la OMS por varias
razones: el aumento de déficits secundarios propios de la enfermedad por COVID-19, el incremento de déficit funcionales en pacientes a quienes se les ha dejado de atender y el impacto del descenso en la actividad física por el confinamiento en personas de más edad, frágiles o con discapacidades. ¿Lo ven así en su servicio? Si. Sobre todo en pacientes frágiles y entre nuestros pacientes diría que los más perjudicados de ellos han sido los pacientes neurológicos. Han dejado de salir, de hacer actividad y eso repercute muy negativamente en su salud. ¿Traerá cambios esta crisis sanitaria en la organización de los servicios o en algunas prácticas clínicas? Debería. Creo que la telemedicina tiene un potencial sin desarrollar aún. En una fase inicial de la pandemia, no había nada preparado y la telemedicina ha sido el teléfono e internet. Pero hay muchas posibilidades de implementar medidas que permitan una forma de trabajar distinta. Ahora bien, el cambio debe ser percibido como bueno tanto a nivel de los profesionales como de los pacientes, ya que en caso contrario es muy poco probable que progrese.
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Oncología
Dra. Severina Domínguez Fernández, jefa de Servicio de Oncología Médica de la OSI Araba
EXPERIENCIAS
“Hemos percibido una mayor resistencia de los pacientes a participar en ensayos clínicos por miedo a un mayor riesgo de contagio al tener que acudir más veces al hospital”
¿
Cómo recuerdan esas semanas de finales de febrero y primeros de marzo, con la detección de los primeros casos en Álava? En los primeros días vivimos la situación con cierta aprensión ante un virus desconocido y ante los estragos que estaba causando 30 en Italia. Inmediatamente, iniciamos la utilización de mascarillas en todo el servicio y extremamos las medidas de lavado de manos y distanciamiento. ¿Cómo fueron adaptando la organización del servicio ante la avalancha de casos durante los meses de marzo y abril? En consultas externas de Oncología se modificaron muchas citas presenciales que pasaron a ser
telefónicas. Se retrasaron algunas revisiones de pacientes libres de enfermedad. Los tratamientos considerados imprescindibles se mantuvieron. En algunos casos se pasó de tratamientos intravenosos a orales para reducir el tiempo que los pacientes pasaban en el Hospital de día o en consulta. A algunos pacientes con tratamientos orales se les envió la medicación a casa gracias a la colaboración del servicio de Farmacia. De esa forma les evitábamos acudir a nuestro centro. En planta de Hospitalización de Oncología se redujo mucho el número de ingresos desde el Servicio de Urgencias: nuestros pacientes temían acudir a dicho servicio por miedo a contagiarse. Al tener menos actividad en
COVID-19
planta, enviamos oncólogos a ayudar con los pacientes ingresados por Covid. En los momentos más críticos, enviamos además a otros oncólogos que debían ver pacientes en consulta y otros nos encargamos de ella, permitiendo así mayor colaboración contra la pandemia en marzo y abril, apoyando a los Servicios de Medicina Interna y Respiratorio.
¿Cuál es el periodo que recuerda como más crítico? Tras el cierra de las escuelas y la declaración del estado de alarma sanitaria. Se percibía mucho miedo en los pacientes y también entre el personal. Tuvimos a algún facultativo aislado o infectado y la presión asistencial entonces era muy alta y no había posibilidades de contratación. Hubo que hacer guardias no previstas por
Oncología
bajas de facultativos, teniendo que cubrir la actividad del saliente, algunos compañeros tuvieron que doblar turnos, otros venir en fin de semana a ayudar… Pese a ser uno de los servicios que no podía parar pese a la pandemia, una vez que el impacto de la primera ola fue descendiendo, el servicio tuvo que realizar un sobreesfuerzo para recuperar cierta actividad que se había demorado por el Covid. La actividad volvió poco a poco a lo normal tras la bajada en el número de contagios y la reducción del número de ingresos de pacientes Covid. Nuestra planta con pacientes oncológicos volvió a las cifras habituales. Empezaron a llegar pacientes con nuevo diagnóstico de cáncer. Las consultas presenciales volvieron a ser la norma. Sin embargo se
ha mantenido un cierto número de consultas telefónicas que antes eran poco frecuentes. El peor momento tras la primera ola fue el verano, todo el personal tenía ganas de vacaciones y había que mantener la atención sanitaria oncológica, que nunca se cancela. Además, se nos indicó la necesidad de coger todas las vacaciones entre julio y octubre, en previsión de nuevas olas, para estar en disposición de trabajar. Pudimos hacerlo con esfuerzo y gracias a la contratación de personal. Un estudio de la Sociedad Española de Oncología Médica que analiza el impacto que la Covid ha tenido sobre el cáncer durante la primera ola, de marzo a junio de 2020, ofrece cifras demoledoras: comparándolo con el mismo período del año anterior
habla de 21% menos de diagnósticos nuevos de cáncer, un 14% menos de atenciones de pacientes en hospital de día, una disminución del 9% de los tratamientos de quimioterapia y un 5% en los de radioterapia. También menos pruebas diagnósticas: un 30% menos de citologías y una reducción del 25% en el número de biopsias. ¿Se confirma esta tendencia también en la OSI 31 Araba? En cuanto al número de diagnósticos nuevos así es, hemos tenido entre marzo y junio de 2020 un 15% menos. En todo el año 2020 el número de casos nuevos ha bajado en un 10% frente al 2019. Las cifras de pacientes atendidos en el Hospital de día tienen la misma tendencia. El número de biopsias y citologías en los meses de marzo a junio de 2020 presentó una llamativa reducción,
EXPERIENCIAS
Oncología
de al menos un 50% frente a las realizadas en 2019. ¿La situación de retraso de diagnóstico y potencial pérdida de oportunidad hace esperar un aumento de las cifras de mortalidad? Obviamente el diagnóstico precoz del cáncer conlleva un estadio más temprano y, por tanto, un mejor pronóstico en cuanto a 32 curación. En tumores que están diseminados al debut, el retraso en el inicio del tratamiento puede conllevar también un deterioro en su supervivencia y en la paliación de síntomas. Hemos percibido que llegan más pacientes con diagnósticos tardíos, debidos a los retrasos en las citas de pruebas diagnósticas o a retrasos en las consultas con su médico, como consecuencia de la pandemia.
¿Cuál es la situación actual? Hay bastante normalidad. Hay menos miedo y se está trabajando bien. La Covid ya no nos es desconocida y hay mejor planificación. La asistencia no se ha visto desbordada con la segunda y tercera ola. Nosotros mantenemos una actividad normal pero sin olvidar las precauciones. ¿Traerá cambios esta crisis sanitaria en la organización de los servicios o en algunas prácticas clínicas que se desarrollan en el área de Oncología? Indudablemente se va a incorporar la consulta telefónica. Esto no siempre es lo mejor: la atención telefónica debe hacerse solo en situaciones concretas, la consulta presencial en Oncología es muy importante para el paciente, tan-
to desde el punto de vista físico como del psicológico. Los comités de tumores también sufren la repercusión de la pandemia al tener restringido el aforo: menos especialistas por comité con menor riqueza en intercambio de opiniones. Por otro lado, la asistencia a sesiones clínicas se está realizando a través de videoconferencia, lo que conlleva pérdida de la relación entre distintas especialidades y mayor dificultad en la participación. ¿Recomendaría que los pacientes con cáncer avanzado o con tratamiento activo inmunosupresor tengan cierta preferencia para la vacunación frente al Covid19? Por supuesto, especialmente a pacientes con patología respira-
toria de base y con cáncer diseminado. ¿El esfuerzo investigador en la Covid ha supuesto un detrimento investigador en otras áreas como en lo referente al cáncer? Efectivamente ahora solo hay Covid. Sin embargo, se mantiene la investigación clínica y la realización de ensayos clínicos en Oncología. Lo que sí hemos percibido es una mayor resistencia por parte de los pacientes a participar en ensayos clínicos, por miedo a tener que acudir más veces al hospital con el consiguiente mayor riesgo de contagio. Aparte de esto, los congresos médicos han cambiado su formato a online. Esto conlleva mayor dificultad para seguirlos al ser en horario de tarde y tras jornadas laborales cansadas, lo que dificulta nuestra puesta al día.
COVID-19
Dra. Esther Ibarrola Molinuevo y Dra. Ana Blanca Yoller, jefas de sección del Hospital Psiquiátrico de Álava
Psiquiatría
El Hospital Psiquiátrico de Álava y la Covid-19
E
l Hospital Psiquiátrico de Álava está formado por diferentes unidades arquitectónicamente separadas, cada una de las cuales dispone de entre 14 y 60 camas. Dentro de las unidades los pacientes comparten un salón y un comedor común, y en algunas unidades, también los baños y las duchas. En este entorno de fácil propagación, en marzo de 2020 tuvimos el primer brote de la COVID-19. El primer paciente se detectó en una unidad de 60 camas con baños compartidos. Rápidamente aparecieron nuevos positivos. Se creó una zona sucia para aislar a los positivos y otra para los sospechosos, pero cada día ambas zonas crecían, y cada día la organización de las camas y pacientes del día anterior había de ser revisada. Las dificultades de mantener una zona contaminada en una zona de baños compartidos se hizo inmaneja-
ble, y fue preciso limpiar en un día las dos unidades más pobladas del hospital para intercambiar a los pacientes y trasladar a los infectados por el SARS-CoV2, los sospechosos y los contactos a una unidad con
baños en las habitaciones. Habilitar la nueva unidad y trasladar a los pacientes requirió del trabajo urgente de los servicios de limpieza y mantenimiento, así
como de la colaboración desinteresada de muchos profesionales que prolongaron sus jornadas laborales. De la noche a la mañana tuvimos que transformar una unidad psi-
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EXPERIENCIAS
Psiquiatría quiátrica en una unidad de aislamiento para pacientes infecciosos. Tuvimos que aprender a colocarnos y retirarnos las EPIs, a crear circuitos limpios y sucios. En ocasiones fue preciso buscar soluciones imaginativas para paliar dificultades nunca antes enfrentadas, y siempre estuvimos en actitud de buscar la mejora continua. Aprendíamos de nuestros aciertos y de nuestros fallos, y contamos con la colaboración de muchos profesionales de la Red de Salud Mental de Araba que voluntariamente vinieron a ayudar34 nos. Trabajamos durante los meses de marzo, abril y mayo apenas sin descanso, prolongábamos jornadas y restábamos días festivos en nuestros calendarios. En la nueva unidad, con baños individuales, el manejo y cuidado de los pacientes era más fácil. Sin embargo, el número creciente de afectados y posibles casos procedentes de diferentes unidades amenazaba con desbordarnos. Por suerte, la mayoría de los 35 pacientes infectados en aquel primer brote tuvie-
ron síntomas leves, y tan sólo dos de ellos tuvieron que ser remitidos al Hospital Universitario de Álava para ingresar. Uno de ellos falleció. Los médicos internistas y los psiquiatras reorganizamos nuestras tareas para dedicar más tiempo a los enfermos con COVID -19. Los internistas permanecían atentos a la evolución y a las posibles complicaciones, aplicaban los tratamientos protocolizados. Los pacientes expresaban su temor y su soledad en aquella unidad infectada, y los psiquiatras atendíamos su enfermedad mental y su angustia. Organizamos un sistema de atención a familiares que, sin colapsar nuestras líneas telefónicas, les aportase la información y apoyo que precisaban. En ausencia de visitas presenciales, recurrimos a las videollamadas para tranquilizar a los pacientes y a sus familias. Poco a poco pasaron los días y algunos pacientes sin síntomas tuvieron por fin una PCR negativa.
Tuvimos que pensar a dónde trasladarlos dentro del hospital. Hubo muchas opiniones contrapuestas. Lo que un día valía al día siguiente era inútil. En ocasiones la tensión y el cansancio generaban situaciones desagradables entre nosotros, y no siempre fue fácil la toma de decisiones. También tuvimos que reorganizar y trasladar a los pacientes del Área de Subagudos a otra unidad próxima, desinfectándola posteriormen-
te, para acoger durante un mes a los pacientes del servicio de psiquiatría del Hospital Universitario de Álava. Además de las personas que sufrieron la COVID -19, el resto de los pacientes del hospital también se vieron afectados. Dejaron de poder salir al recinto o a la cafetería, algunos incluso tuvieron que quedarse durante muchos días aislados en una habitación, ya no recibían visitas del exterior, ni se les permi-
COVID-19
tía salir de las unidades, por lo que fumar se hizo más difícil y menos frecuente. Inicialmente la tensión entre los pacientes era evidente, y en ocasiones fue preciso aumentar la medicación tranquilizante para evitar o paliar conductas disruptivas. En ocasiones fue preciso buscar soluciones imaginativas para paliar dificultades nunca antes enfrentadas y siempre estuvimos en actitud de buscar la mejora continua. Aprendíamos de nuestros aciertos y de nuestros fallos, y contamos con la colaboración de muchos profesionales de la Red de Salud Mental de Araba
La dificultad para que los pacientes pudiesen fumar hizo que decidiésemos adelantar la fecha previamente acordada para suprimir el consumo de tabaco en el hospital, de acuerdo con el proyecto de hospital sin humo iniciado un año antes. Progresivamente, y una vez organizada la zona COVID -19, empezamos a pensar en soluciones que aliviasen su aislamiento y malestar.
Psiquiatría Así se organizaron salidas en patios y terrazas y se inició terapia sustitutiva con nicotina para los que lo desearon. En una fase posterior comenzaron las salidas por el recinto en pequeños grupos con el personal, y más tarde con los familiares, tutores y acompañantes. Todas ellas tras desinfección del recinto y en horarios diferentes según unidades. Una vez superado el primer brote, en un intento por posibilitar la atención futura de los pacientes sospechosos y contactos por su propio equipo referente, se realizaron modificaciones en las instalaciones en la mayoría de las unidades. También se acondicionó la unidad COVID para mejorar la funcionalidad y el confort de los posibles nuevos pacientes. Actualmente en las unidades con estancias más prolongadas, la terapia sustitutiva con nicotina ha sido suspendida de forma progresiva, y los pacientes ya no demandan cada
día su cigarro. Disfrutan de visitas y algunas salidas a la calle y por el recinto, salidas más escasas y con mayor supervisión y distancia que previamente. Ellos, al igual que nosotros, se han adaptado a la nueva situación y ya no la perciben tan amenazante. Llevan la mascarilla, cada cual según sus capacidades, y la soportan durante muchas horas, algunos a costa de sus propias orejas, llenas de apósitos por el roce que les producen. Sin embargo, el hospital ha tenido que suspender muchas actividades terapéuticas rehabilitadoras; o trasladarlas a espacios más próximos a sus usuarios, de uso exclusivo para cada unidad y realizarlas en grupos más pequeños. Ahora las unidades funcionan como espacios cerrados sin interacción entre ellas, una incluso se ha subdividido en 2 espacios cerrados para evitar la propagación del virus. Mientras nos hemos ido adaptando a nuestra nueva realidad tuvimos que afrontar un nuevo brote en oc-
tubre y noviembre. Esta vez fue en la unidad que más quisimos proteger, por la longevidad y fragilidad de sus pacientes. Fueron 16 los afectados. Por suerte ya no tuvimos que pensar a dónde llevarlos. La unidad COVID estaba disponible, había sido mejorada desde el brote anterior, y existía personal voluntario disponible para atenderla. Los pacientes, aunque frágiles, evolucionaron bien. Tan sólo tuvimos que despedirnos de uno durante la fase aguda de la enfermedad. Sin embargo, hubo otro que no fue 35 capaz de superar la recuperación. El resto evolucionó bien. Todo lo diseñado y aprendido en el primer brote nos sirvió para superar el segundo con más calma y eficacia. Y después de lo vivido, y tras haber comenzado la vacunación de los pacientes, confiábamos no tener un tercer brote. Sin embargo, los deseos no siempre se cumplen y ya hemos tenido que organizarnos para afrontarlo.
Pediatría
EXPERIENCIAS
Dra. Concepción Salado, Dra. Lizar Aguirre y Dra. Miriam Gendive, equipo de hospitalización pediátrica de la OSI Araba
“La colaboración de todo el grupo ha permitido que podamos funcionar correctamente, sin menoscabo alguno de la calidad asistencial que se merecen nuestros pacientes”
E
l inicio presencial del curso escolar en septiembre supuso un momento de gran incertidumbre en las familias y también en los profesionales. ¿Cómo lo vivieron? Lo vivimos con preocupación, permaneciendo expectantes, aunque las noticias que teníamos del 36 inicio escolar en otros países europeos ya aportaban datos de que no había supuesto un aumento en el número de casos entre los pacientes pediátricos, y como se ha visto, no se ha puesto en riesgo la salud escolar ni social porque los colegios permanezcan abiertos. Como ya se nos venía informando en las publicaciones, los niños no son los principales transmisores del virus y éstos se infectan fundamentalmente de sus contactos familiares. Por otro lado, la comunidad educativa ha realizado
un gran esfuerzo junto con las familias para cumplir todos los protocolos establecidos por el Departamento de Educación consiguiendo de esta manera que el calendario escolar siga su curso. A fecha de 4 de febrero 2021, los datos que nos proporciona Educación, hacen referencia a que el número de aulas clausuradas representa el 1,33% del total. La comunidad educativa y las familias están demostrando un gran compromiso. Pese al temor inicial de colapso en pediatría al poder sumarse los casos Covid con las altas cifras habituales de consultas por bronquiolitis por VSR, no se ha llegado a producir, todo lo contrario. ¿Es debido a las medidas higiénicas? Efectivamente, las epidemias habituales de la época invernal en
pediatría son las infecciones por virus respiratorios (VRS, gripe, etc…) que este año no se están produciendo, en parte podrían explicarse por las medidas higié-
nico sanitarias implantadas, que por otro lado no dejan de ser las medidas estándar para este tipo de infecciones y además el SARSCoV-2 ha desplazado a estos vi-
COVID-19
rus. Las noticias que han llegado del hemisferio Sur reflejan que la onda epidémica por VRS se ha trasladado a su primavera, época donde el virus tiende a atenuarse. Está aún por ver qué ocurrirá en nuestro medio. Si coexistieran ambos virus, supondrá un problema añadido. Los casos de niños infectados por el coronavirus SARS-CoV-2 en España apenas representaban el uno por ciento del total en la primera ola de Covid-19, cuando se diagnosticaron 1.400 casos, de los cuales el 20-25% requirieron hospitalización y solo 52 casos ingresaron en UCI. En la segunda ola, a finales de agosto, la proporción de niños infectados con el SARS-CoV-2 ya era del seis por ciento del total de España y, a finales de septiembre, ya se habían registrado 66.000 casos de niños infectados, lo que supone el 12 por ciento del total de casos reportados por el Ministerio de Sanidad. ¿A qué se debe ese
Pediatría aumento de porcentaje? En los primeros meses de la pandemia apenas se realizaron pruebas diagnósticas en la infancia, con lo que esa primera ola no puede ser un punto de referencia para comparar datos. A fecha del 3 de febrero los datos del Ministerio de Sanidad informan de algo más de 320.000 niños de 0 a 14 años diagnosticados de COVID-19, desde el 10 de mayo, (aproximadamente un 4% del total de la población pediátrica),con una tasa de hospitalización del 2.7%, ingresando en cuidados intensivos el 0.1%. A nivel de la Comunidad Autónoma del País Vasco, a fecha del 31 de enero, el 6,1% de los niños de 0 a 9 años y el 10.3 % de los de 10 a los 19 años, han resultado infectados. El aumento respecto al inicio de la pandemia se debe por un lado, a la mayor capacidad diagnostica (test PCR, Ag…), también para el paciente pediátrico y a la concienciación del pediatra de realizar un diagnóstico precoz, ante
la sospecha clínica, que permite detectar los casos cuantos antes y así poder mitigar el aumento de los contagios. “Las noticias que han llegado del hemisferio Sur reflejan que la onda epidémica por VRS se ha trasladado a su primavera, época donde el virus tiende a atenuarse. Está aún por ver qué ocurrirá en nuestro medio. Si coexistieran ambos virus, supondrá un problema añadido”
Los niños que se infectan con el coronavirus SARS-CoV-2 presentan cuadros más leves que los adultos, de menor duración, con menos síntomas y menor probabilidad de contagiar a otras personas. Los síntomas que tienen son cuadros febriles, catarrales o gastrointestinales. Algunos también evolucionan hacia neumonías, aunque suelen ser cuadros menos graves que los de los adultos. ¿Por qué a los niños no les afecta de forma tan grave el Covid19?
Este tema es muy interesante y está pendiente de dilucidarse. Parece ser que la propia biología del paciente pediátrico, con menor expresión de receptores celulares ACE- 2 a nivel pulmonar, la secreción de surfactante, la respuesta inflamatoria que desarrollan y el comportamiento de su sistema inmune o incluso la posibilidad de contacto previo por otros coronavirus estacionales, pueda explicar el comportamiento más leve del SARS CoV-2 en la infancia. Afortunadamente, menos del 3% de 37 los pacientes pediátricos infectados por SARS-Cov-2 han necesitado hospitalización y menos del 0,1 % su ingreso en UCIP. En cuanto a nuestra experiencia en la planta de hospitalización pediátrica, han ingresado desde marzo 2020 a enero 2021, nueve pacientes, dos de ellos menores de dos años, el resto con una media de edad de diez años. En ésta última franja de edad, tres fueron diagnosticados de un síndrome inflamatorio multisistémico aso-
EXPERIENCIAS
Pediatría ciado al SARS-Cov-2, precisando su traslado a cuidados intensivos pediátricos del hospital de Cruces, nuestro hospital de referencia. Afortunadamente con buena evolución clínica posterior y en seguimiento actual en nuestras consultas de cardiología infantil. En resumen, la Covid-19 en la infancia tiene un comportamiento leve, de 44.872 niños alaveses de hasta 14 años, han ingresado 0.02%. 38 Sin embargo, si indican que los
niños son más susceptibles al contagio con la cepa de Londres Según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo, la cepa de Londres, está presente en España y se están detectando cada vez más casos en varias comunidades autónomas. Se están realizando estudios para tener una visión más ajustada del nivel de circulación en España. Esta variante implica un mayor riesgo de transmisión,
lo que podría ocasionar un mayor número de ingresos, en proporción con el aumento de la incidencia. No se sabe si las personas infectadas por esta variante, van a tener mayor riesgo de padecer una enfermedad más grave. En relación a que los niños sean más susceptibles a esta variante, no tenemos datos al respecto, aunque al tener mayor riesgo de transmisión, la población pediátrica también podría verse más afectada, como el resto de los grupos de edad.
to, no disponemos de datos sobre efectividad y seguridad de las mismas en la población infantil. Diferentes sociedades científicas están reclamando la realización de estudios específicos para este grupo de edad y alertándonos del riesgo que supone excluir a niños y adolescentes de la protección de las vacunas, ya que esta protección es necesaria para un control global de la pandemia. Recientemente, se ha informado de un ensayo con la vacuna en niños de 6 a 17 años.
“La Covid-19 en la infancia tiene un comportamiento leve, de 44.872 niños alaveses de hasta 14 años, han ingresado 0.02%”
¿Cómo recuerdan esas semanas previas al estado de alarma? ¿Cómo lo vivieron en el Servicio de Pediatría? Desde enero del 2020 comenzaron a desarrollarse los protocolos frente al SAR CoV-2, a nivel de Osakidetza y por lo tanto, también en el HUA. Se establecieron los circuitos de atención a los pacientes infectados o con sospecha
Los menores no entran dentro del grupo objetivo de vacunación Covid-19. ¿A qué se debe? Los ensayos clínicos sobre vacunas frente al SARS CoV-2 han sido desarrollados en adultos, por tan-
de estarlo y protocolos de actuación en base a los conocimientos del momento. La rapidez de los acontecimientos, el desconocimiento sobre este nuevo virus nos hizo estudiar mucho y estar muy atentos a todo lo que se publicaba. Desde el Servicio de Pediatría, desarrollamos nuestro propio protocolo de actuación, nos vimos obligados a reorganizarnos, tanto a nivel de Urgencias como en la planta de Hospitalización. Quizás el periodo más crítico fue cuando, por necesidades asistenciales, tuvimos que desplazar la urgencia de Pediatría desde la Urgencia general a la planta 1ª B, compartiendo espacio con el área de hospitalización, ubicación de aún hoy se mantiene. La colaboración de todo el grupo ha permitido que podamos funcionar correctamente, sin menoscabo alguno de la calidad asistencial que se merecen nuestros pacientes.
COVID-19
Dr. Ricardo González Pérez, jefe de Servicio de Dermatología de la OSI Araba
“La Dermatología durante la pandemia”
C
omo especialidad médico-quirúrgica basada en la actividad asistencial de consulta y quirófano, nuestras experiencias evidentemente distan del infierno vivido por otros compañeros de la “primera línea”. Nuestro reconocimiento para ellos. Aun así, tampoco han sido tiempos sencillos para el Servicio de Dermatología. Este es un relato que sólo pretende reflejar muy resumidamente nuestras vivencias durante estos meses de pandemia como Servicio ubicado en el edificio de Consultas Externas del HUA. Situación preCovid A finales de febrero del 2020 el Servicio de Dermatología de la OSI Araba desarrollaba su actividad asistencial básicamente en 5 ámbitos: 1. Hospital Santiago: Consultas filtro.
2. Edificio de Consultas externas HUA (HUACCEE): a. Consultas hospitalarias. b. Pruebas complementarias. c. Unidad de fotobiología/ Fototerapia. d. Terapias específicas. e. Cirugía menor. 3. Bloque Quirúrgico HUA Sede Txagorritxu: a. Cirugía mayor ambulatoria (CMA). b. Cirugía menor . 4. Dermatología hospitalaria: Interconsultas hospitalarias, ingresos, urgencias . 5. Consultas no presenciales. Primeras semanas del confinamiento Con las primeras noticias de la pandemia por SARS-Cov2 y las consecuentes decisiones políticas y sanitarias iniciales, el Servicio de Dermatología, al igual que el resto de servicios hospitalarios, se vio obligado a reducir su actividad
a lo esencial, evidentemente priorizando la asistencia presencial médico-quirúrgica de los procesos graves y la patología tumoral. La puerta del Servicio de Dermatología se mantuvo abierta en todo
Dermatología
momento. Fueron semanas de adaptación acelerada a una nueva dermatología. Diariamente cada miembro de la plantilla médica contactaba telefónicamente con todos los pacien-
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EXPERIENCIAS
Dermatología tes que figuraban en sus agendas previas, con promedios de 25-30 pacientes, y se intentaba dar una solución a cada caso, bien directamente a través del teléfono o bien mediante cita presencial cuando se requería. Y siempre respetando un número máximo de pacientes presenciales/médico/día, en consonancia con las directrices de aquellos momentos. Ahora recordamos – o más bien, preferimos olvidar- la dificultad extrema que supuso intentar con40 vertir en telefónica una especialidad eminentemente visual. ¡Todo lo que nos describían telefónicamente los pacientes era rojo! Y rojo en dermatología puede ser desde un mínimo eczema al inicio de un linfoma cutáneo. Muchos pacientes con enfermedades inflamatorias cutáneas preguntaban sobre la necesidad de suspensión de su tratamiento inmusupresor, inmunomodulador o biológico sin que existiera en ese instante una respuesta fundamentada; los pa-
cientes nos informaban del agravamiento de sus procesos pero por otro lado un porcentaje importante de ellos desestimaba acudir presencialmente a consultas; o incluso rechazaban cirugías de cáncer cutáneo y nos cuestionábamos el impacto que tendría la pandemia sobre el cáncer cutáneo agresivo como melanoma o carcinoma de Merckel. En fin, nada que no conozcan otros colegas: dudas y más dudas. Fueron días de frustración, incertidumbre e impotencia. Pero también de unión, colaboración y participación activa, con una conciencia clara como Servicio sobre la necesidad de tomar las mejores decisiones organizativas posibles en aquellos duros y confusos días para garantizar la asistencia básica a nuestros pacientes. También fueron tiempos de elaboración de múltiples propuestas sobre diversos ámbitos como el asistencial, la seguridad en consultas y quirófano, la teledermatologia o la colabora-
ción en las unidades COVID en la medida que nuestra idiosincrasia como especialidad nos permitía. A esta Unidad COVID se incorporaron nuestros/as residentes, con la voluntariedad ejemplar de otro buen número de adjuntas de colaborar en caso de ser requeridas. “Mención especial requiere nuestra participación en el estudio COVID-Piel, promovido por la Academia Española de Dermatología, cuyos resultados, publicados en la revista British Journal of Dermatology, permitieron describir los patrones dermatológicos, hoy día aceptados internacionalmente, de afectación cutánea en pacientes infectado por SARS-Cov2”
COVID-piel Y un día de finales de marzo comenzamos a recibir un aluvión de consultas no presenciales con fotografías de niños, adolescentes y jóvenes que presentaban lesiones acrales sugestivas de sabañones, encontrándose la mayoría de ellos
asintomáticos. Simultáneamente todos los miembros del Servicio empezamos a recibir multitud de consultas a través de Whatshapp de conocidos que nos enviaban fotografías de hijos, amigos o familiares con el mismo tipo de lesiones, preguntándonos sobre si eso era COVID o si debían confinar a la familia o hacer PCR a todos los convivientes porque así lo habían escuchado o leído en los medios de comunicación e Internet. Preguntas sin respuestas definitivas ni en aquel momento ni hoy en día. Por aquellas fechas se publicó un trabajo italiano en el que se concluía que el 20% de los pacientes COVID podían asociar manifestaciones cutáneas, pero no se describían el tipo de lesiones que nosotros estábamos recibiendo. Ante esta situación y con el objetivo de aclarar la etiopatogenia de estos cuadros, intentamos estudiar preliminarmente a estos pacientes con ciertas pruebas complementarias pero finalmente nuestra propues-
COVID-19
ta no prosperó. Por aquellos días también contactamos con otros Servicios de Dermatología tanto de nuestra Organización como de otras Comunidades Autónomas confirmándonos su experiencia superponible a la nuestra y su sorpresa ante la aparición de tal número de casos de perniosis en una época del año no propicia para ello. En posteriores semanas tuvimos la oportunidad de observar un florido espectro de manifestaciones cutáneas en los pacientes COVID, lo cual motivó horas de estudio y una productiva actividad científica plasmada en varias publicaciones nacionales e internacionales. Mención especial requiere nuestra participación en el estudio COVID-Piel, promovido por la Academia Española de Dermatología, cuyos resultados, publicados en la revista British Journal of Dermatology, permitieron describir los patrones dermatológicos, hoy día aceptados internacionalmente, de afectación cutánea en pacientes
Dermatología infectado por SARS-Cov2. Básicamente estos patrones son 4: - Rash vesiculoso - Rash urticarial o máculopapuloso - Lesiones livedoides o necróticas - “Dedos” COVID o tipo perniosis o sabañones “Nuestro objetivo en un futuro es mantener la teledermatología como instrumento para atender inicialmente cierta patología dermatológica pero no para filtrar todos los procesos dermatológicos porque ni nuestros colegas de Atención Primaria ni nosotros como dermatólogos lo consideramos idóneo”
Situación actual Con el paso de los meses hemos ido adaptando nuestra actividad a la situación epidemiológica de cada momento. Actualmente hemos recuperado totalmente la actividad asistencial de consultas en HUACCEE y la actividad quirúr-
gica; y progresivamente estamos reintroduciendo prestaciones que habíamos suspendido en su día como la fototerapia, la terapia fotodinámica o las pruebas epicutáneas. Continuamos manteniendo la consulta no presencial (teledermatología) como método de triaje para seleccionar lo que atendemos presencialmente. Con los condicionantes actuales, este sistema nos permite garantizar la asistencia de los procesos graves o tumorales en plazos de tiempo razonables. Nuestro objetivo en un futuro, esperemos que próximo, es mantener la teledermatología como instrumento para atender inicialmente cierta patología dermatológica pero no para filtrar todos los procesos dermatológicos porque ni nuestros colegas de Atención Primaria ni nosotros como dermatólogos lo consideramos idóneo. La valoración de una lesión cutánea a través de una única fotografía puede derivar
en errores de diagnóstico ya que para alcanzarlo de manera más fiable se precisa de una historia clínica bien estructurada y una exploración física minuciosa en la que matices como la palpación desempeñan un papel fundamental. ¿Y qué ha ocurrido con esas manifestaciones tipo sabañones que con tanta frecuencia se consultaba en marzo y abril? De manera sorprendente, prácticamente no hemos vuelto a verlas en las suce41 sivas olas de la pandemia, ni incluso durante los meses más fríos. Estas manifestaciones han dado paso en las últimas semanas a las alopecias, a las eritrodisestesias palmoplantares y a las lesiones orales asociadas al SARS-Cov2. No puedo finalizar este documento sin recordar con emoción a aquellos miembros del Servicio y sus familiares cercanos a los que más duramente ha golpeado la COVID.
Ginecología
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Dr. José Ángel López López, jefe de la Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología de la OSI Araba
EXPERIENCIAS
“La sensación es de haber hecho lo necesario sin tener la certeza de poder hacerlo mejor”
Cómo vivió como responsable del Servicio la llegada de esos primeros casos Covid hace ya casi un año? El denominador común fue el desconcierto. En la primera quincena de marzo ya estuvieron dos compañeros en “confinamiento preventivo” y tuvimos el primer parto en gestante Covid. La información era muy escasa e invitaba a actuar con incertidumbre. Se revisaron los protocolos y circuitos pensando que requería una adaptación inme42 diata a una situación epidemiológica desconocida. ¿Cómo adaptaron la organización del servicio ante la avalancha de casos Covid en la OSI durante los meses de marzo y abril? El primer circuito en adaptar fue la atención al parto y puerperio. Se diseñó un circuito diferenciado para la urgencia obstétrica. La urgencia ginecológica englobada en la Urgencia General también fue acondicionada a la situación. En la hospitalización se sectorizaron habitaciones Covid. El mayor problema fue reducir la presencialidad
en las consultas, tanto en los CAM como en el HUACE, algo difícil en el embarazo y más complicado en la ginecología oncológica. La reducción del número de consultas presenciales permitió que un buen número de ginecólogos colaboraran con los internistas en la hospitalización Covid. De los que quedamos y por iniciativa propia de todos los facultativos, se fue diseñando un calendario semanal que disminuía la presencialidad en las consultas, intentando ceder la teleasistencia a los facultativos de mayor edad. ¿Cuál es el periodo más crítico que recuerda? Sin duda marzo y abril de 2020. Fue difícil. Con una sensación de continuo ensayo/error. Una combinación de expectación, incertidumbre, desconocimiento, temor, circuitos que cambiaban sin acertar con el idóneo, conviviendo con “lo menos malo”, cansancio, días de resignación. Txagorritxu fue el primer hospital de España que se enfrentó al reto de atender a una madre con Covid que estaba de parto.
¿Cómo recuerda ese momento sin protocolos sobre el tema y con la escasa información al respecto disponible? Hubo mucha incertidumbre y opiniones diversas en la forma de proceder, dada la falta de evidencia sobre cómo afectaría la infección a la madre en el trabajo de parto. Hubo dudas de si lo correcto sería permitir la vía vaginal (los escasos casos descritos finalizaban en cesárea). Nosotros optamos, ante el desencadenamiento del parto, por mantener una actuación lo más expectante posible y actuar únicamente con criterios obstétricos; ante el desconocimien-
to, consideramos mantenernos fieles a nuestra forma de actuar y evitar en lo posible la instrumentalización del parto. El aprendizaje y uso de los equipos de protección fueron toda una novedad. ¿Cómo ha ido variando la actividad quirúrgica ginecológica en este tiempo? El objetivo fue mantener toda la cirugía oncológica sin demora. La mitad o más de nuestros quirófanos asignados se destinaron a garantizar este tipo de cirugía y la preferente. Al bajar la actividad de las consultas en procesos benignos pudimos mantener un buen ritmo quirúrgico. Por otro lado, algunas de estas mujeres con patología benigna optaron por aplazar la intervención. A día de hoy no tenemos problema en afrontar nuestras indicaciones quirúrgicas. Según estudios de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología la incidencia de contagios en gestantes ha aumentado de forma destacada durante la segunda ola respecto a la primera. ¿Responde a
COVID-19 alguna circunstancia específica o es fruto de una mayor socialización, inicio del curso escolar…? A mi modo de entender, la mujer embarazada es fiel reflejo de “población joven y sana” de una comunidad. Por un lado, el desencadenamiento de la segunda ola es consecuencia de la transmisión entre adultos jóvenes en lugares de ocio. Por otro lado, la realización de pruebas de diagnóstico generalizadas está dando a conocer muchos más positivos asintomáticos que durante la primera ola, en la que sólo se realizaban pruebas a los sintomáticos. Las gestantes estarán preocupadas por si se puede trasmitir el SARSCoV-2 al feto ¿esto puede ser posible? La transmisión vertical del SARSCoV-2, aunque muy baja, en teoría es posible. En los pocos casos documentados se observó una fuerte respuesta inflamatoria en la placenta, plasma materno y cordón umbilical. ¿No es recomendable quedarse embarazada hasta tres meses después de la vacuna del covid? No se trata de una vacuna con virus vivos (está basada en mRNA) y por tanto la gestación no sería una con-
Ginecología traindicación en mujeres con factores de riesgo médicos o asociados a su actividad profesional. No obstante y hasta disponer de estudios de genotoxicidad, parece prudente y recomendable evitar el embarazo hasta transcurrido un mes de la segunda dosis. La Unidad de Reproducción Humana Asistida (URHA) de la OSI Araba ha iniciado las técnicas de Reproducción Asistida Avanzada adaptándose a los protocolos de seguridad y prevención, inaugurando nuevas instalaciones. La pandemia nos obligó a retrasar su inicio diez meses. Se siguen los protocolos médicos y epidemiológicos adoptados en todas las consultas de ginecología en general, tanto para los trabajadores como para las usuarias, más los protocolos específicos en la sala de procedimientos. Es importante mantener el escalonamiento de las citas y reducir al máximo el número de consultas que precisan del acompañante (mayoritariamente es un problema de pareja). Hemos incrementado el número de consultas no presenciales. La tendencia ha sido apostar por las consultas no presenciales, evitando
visitas innecesarias al hospital y extremando las medidas de higiene y seguridad, ¿Cómo responden las pacientes ante los cambios en la forma de atención? De forma desigual en función del proceso asistencial. En general las mujeres están conformes con las medidas adoptadas en la URHA y en la Ginecología de Atención Primaria. Menos entendible en la asistencia oncoginecológica que requiere de mayor acompañamiento y apoyo emocional. Y con bastante dificultad en el proceso del embarazo, situación en la que “ser padres” motiva a un acompañamiento continuo. Hay que encontrar un equilibrio para la consulta no presencial. En nuestra especialidad la exploración física y ecográfica - “inspección y palpación” - es determinante para llegar al diagnóstico. Cuando encadenábamos varias visitas telefónicas la mujer ya nos decía “doctor, en algún momento me tendrá que ver”. ¿Qué cambios traerá esta crisis sanitaria en la organización del servicio de Ginecología o en algunas de las prácticas clínicas que realizan? Mejor diseño de la consulta no presencial; compartir seguimientos clínicos con otras disciplinas por
ejemplo en mujeres oncológicas; adaptar circuitos que combinen en una sola visita al centro actuaciones que permitan espaciar las visitas presenciales y el acceso dichas instalaciones. Pero debe hacerse sin transmitir inseguridad o desprotección al paciente y con escasa variabilidad clínica para el profesional. ¿Cuál es la situación actual? ¿Qué ambiente se respira en estos momentos? Situación expectante. Con dudas sobre lo aprendido en un año. La sensación es de haber hecho lo necesario sin tener la certeza de poder hacerlo mejor. Conforme se 43 vayan publicando resultados y experiencias de otros centros iremos adaptando nuestros circuitos y protocolos. ¿Cómo se encuentran los profesionales sanitarios? Podría describir tantas sensaciones y tan diversas como profesionales existen. Desde cansancio, resignación, incertidumbre, hastío, relajación, rutina, hasta adaptabilidad, oportunidad, optimismo, ilusión. En mi opinión, frases como “ver venir” y “día a día” se han hecho habituales.
Residencia
Dra. Olga Díaz Pérez, especialista en MFyC en la Residencia foral Etxebidea
EXPERIENCIAS
“Recuerdo finales de febrero con angustia, por no saber qué iba a pasar y cómo íbamos a poder diagnosticar ante la escasez de pruebas”
E
specialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Trabaja desde hace doce años en la residencia de personas con discapacidad intelectual y necesidades de apoyo generalizado Etxebidea, de titularidad foral.
¿Cómo recuerda esas semanas de finales de febrero y primeros de marzo de 2020? Recuerdo que por esas fechas yo no 44 estaba en la residencia, tenía unos días libres y estaba fuera. Aquellos primeros días de marzo se empezaron a detectar los primeros casos en Vitoria y a poner en marcha protocolos de actuación en las residencias (carteles informativos de las medidas de seguridad necesarias que había que cumplir como el lavado de manos, la distancia de seguridad…) Y reconozco que lo estaba pasando peor estando fuera de la residencia que si hubiese estado esos días trabajando, por toda la incertidumbre que había en ese momento. Recuerdo esas semanas y se me ponen los pelos de punta. Se intuía que algo serio estaba pasando sobre todo con las noticias
que llegaban desde Italia, aunque no creo que nadie, ni el más pesimista imaginase la que nos venía encima, aun así yo echaba de menos que se actuase con más firmeza a nivel político, que seguían hablando de que esto no era para tanto, pero pasaban cosas que no cuadraban. Fueron días de mucha preocupación, de mucho intercambio de correos electrónicos,
de protocolos cambiantes cada momento,… Lo vivimos con angustia. ¿Cómo fueron adaptando la organización de la residencia? Decidimos blindar la residencia antes del estado de alarma. No podíamos prohibir las visitas pero llamamos a las familias para aconsejarles que en ese momento, cuando Vitoria
se puso en el mapa de transmisión comunitaria, no viniesen, no eran recomendables en base a protocolos sociosanitarios previos. Todas las familias nos hicieron caso, con lo duro que es tanto para los familiares como para los usuarios. Lo recuerdo con angustia, por no saber qué iba a pasar, cómo íbamos a poder diagnosticar ante la escasez de pruebas. Los usuarios son personas con discapacidad intelectual profunda y necesidades de apoyo generalizado, sin lenguaje oral en la mayoría de los casos y muchos de ellos muy deteriorados, con gran vulnerabilidad a nivel sanitario. Una parte importante de ellos tienen problemas de disfagia lo que les ocasiona broncoaspiraciones y muchas veces neumonías. Nuestra mayor preocupación era la dificultad de diagnóstico porque no había pruebas PCR disponibles tan fácilmente. La escasez de material de protección y las dificultades para conseguirlo, cosa que ocurría en todas partes, también nos preocupaba. La parte positiva fue el apoyo de las familias.
COVID-19 Ese cariño y apoyo de las familias fue de grandísima ayuda. Nos llamaban continuamente para preguntarnos qué podían hacer por nosotros, para ayudarnos, nos pedían que nos cuidásemos, y nos decían que lo estábamos haciendo muy bien… Hay que pensar que en un centro como el nuestro, con usuarios con una media de edad en torno a los 45 años, muchos de ellos llevan muchos años en el centro, desde niños, y por tanto la relación con las familias es en general muy fluida. ¿Cuándo detectaron los primeros casos en Etxebidea? Antes de la llegada de los primeros casos al centro, nos volcamos para buscar material de protección, que sí disponíamos para tratar los casos sospechosos pero no tanto para el día a día. Todo el mundo intentaba colaborar en la medida de sus posibilidades: personal de la residencia se dedicó a coser batas de protección, hubo entidades y particulares que nos donaron mascarillas, pantallas de protección facial…Tuvimos la suerte de ser de los últimos centros en la provincia en tener usuarios contagiados por lo que pudimos contar con la experiencia del resto de compañeros de nuestras residencias que nos informaban de cómo lo habían
Residencia gestionado ellos, lo que fue de gran ayuda. El 5 de abril tuvimos el primer brote, afectando a personas de dos de las residencias de las cinco de las que se compone Etxebidea. Gracias a las coordinadoras sociosanitarias tanto de Osakidetza como del Instituto Foral de Bienestar Social, Amaia Sáenz de Ormijana y Esther Astola, en menos de una semana tuvimos a todas las personas usuarias de la residencia con prueba PCR realizada. De esta forma, pudimos dividir a los usuarios en los que eran COVID positivos de aquellos que eran contacto estrecho y de los que eran negativos. Todo ello nos ayudó a controlar el brote. En su caso fue peor el mes de marzo con la incertidumbre de cómo diagnosticar y qué materiales estaban disponibles, que el día que entró el virus. Cuando llegó el brote ya teníamos un material de protección excelente y la experiencia de otros centros del Instituto Foral de Bienestar Social así que fue bastante mejor de lo esperado. Además, tuvimos un gran apoyo en el servicio de Medicina Interna de Txagorritxu, en concreto con la Dra. Julia Barroso, que pese a la carga de trabajo que estaban soportando siempre atendió mis llamadas sobre
dudas o consultas, todo fue ayuda. Lo mismo que por parte de nuestra psiquiatra de la red de salud mental de Alava la Dra Pilar Martínez, disponible a cualquier hora. Y es que muchos usuarios no entendían que sus familiares no fuesen a verles, muchos de ellos son autistas acostumbrados a rutinas que al modificarse conllevan alteraciones de conducta. Aun así hay que decir que fue mejor de lo esperado, teniendo en cuenta el perfil del usuario y todos los cambios organizativos que nos vimos obligados a hacer y que sobre todo el personal de atención directa se volcó en dar un plus de “calidez” a los cuidados. Se realizaron muchas videollamadas desde el centro para mantener el contacto con sus familiares. Toda esa ayuda nos vino muy bien porque los protocolos hacen referencia a centros sociosanitarios de grandes dependientes, pensando casi siempre en personas mayores, y nosotros tenemos otra realidad con otra problemática que a veces nos deja fuera de los protocolos. ¿Cuál es la situación actual? Tuvimos el primer brote en abril, otro pequeño muy autolimitado en agosto, el invierno lo hemos pasado bastante tranquilos, y ahora (febrero) tenemos algún caso pero están todos
muy bien. Nos hemos acostumbrado ya a guardar la distancia interpersonal, al uso continuado de mascarillas, que no se mezclen los usuarios de unos módulos con otros. A todo te acostumbras. Nos ha tocado hacerlo así y no lo estamos llevando mal. Afortunadamente Etxebidea goza de amplios espacios exteriores y podemos dar paseos por los jardines. Las visitas están abiertas pero se han reducido a un par de veces por semana, con mascarillas y en espacios ventilados, preferiblemente en el exterior. Lo que todavía no se ha recuperado son las salidas de los usuarios a sus domicilios. 45 Con la esperanza puesta en la vacuna Las vacunas ya han llegado y estamos esperamos la segunda dosis, lo que nos puede permitir empezar a abrir un poco más el centro, pero con mucha precaución. Las medidas se mantendrán, no podemos relajarnos pero en el fondo todos tenemos cierta esperanza. Aunque, sin duda, hay que seguir cuidándonos. No hay estudios de cómo de eficaz es la vacuna en personas con discapacidad intelectual profunda, no suelen entrar en muchos ensayos de fármacos…
R1
L 46
Izaro Arriola Ayastuy, R1 y premio ICOMA a la colegiada con mejor resultado en examen MIR 2020
EXPERIENCIAS EXPERIENCIAS COVID-19
“Nuestra formación se está viendo afectada por la pandemia”
a pandemia retrasó hasta septiembre la incorporación de los nuevos residentes a sus destinos. Más de medio centenar eligieron nuestra provincia para iniciar su periodo formativo especializado. Pese a que las condiciones sanitarias no permitieron realizar la habitual recepción oficial a los nuevos residentes, el Colegio de Médicos de Álava mantuvo el premio a la colegiada que obtuvo el mejor resultado en el examen MIR de ese año, que recogió en octubre la Dra. Izaro Arriola Ayastuy. ¿Qué le llevó a decantarse por Vitoria y por Medicina Interna? En cuanto a la ciudad, tenía claro que me quería quedar o en Vitoria o por lo menos cerca, ya que, aunque me parecía importante poder realizarme a nivel laboral, no quería renunciar a amigos, familia, pareja, aficiones... que tengo aquí y que son una parte muy importante de mi vida. Además, al haber estudiado aquí, conocía el servicio de Medicina Interna y todo el que había podido rotar por aquí había estado muy contento, así que no tuve dudas a la hora de elegir. En cuanto a la especialidad, estaba segura de querer hacer una especiali-
dad médica hospitalaria, y lo menos especializada posible, de forma que me permitiera ver en mi día a día el máximo número de patologías posible. Así que, aunque dudé con especialidades como Oncología Médica o Reumatología, tenía bastante claro que Medicina Interna era la que mejor encajaba en esas características. Antes de dar comienzo a la formación, incluso antes de elegir la plazo, se vivieron momentos de gran incertidumbre sobre el proceso de elección, plazos, ¿Cómo
lo recuerda? Efectivamente, fueron momentos de gran incertidumbre, porque no sabíamos nada de cuándo ni cómo sería la elección de plazas ni de cuándo nos incorporaríamos a trabajar y en qué condiciones, lo que se añadía a la incertidumbre global por la situación de la pandemia. Por suerte, finalmente se realizó una elección de plazas presencial y con todas las garantías que nos permitió incorporarnos en septiembre. De forma excepcional, se incorpo-
raron en septiembre a sus respectivos servicios para comenzar su periodo formativo. ¿Cómo recuerda esos primeros días? Probablemente fueron muy diferentes a los primeros días de los residentes de otros años, ya que debido a las restricciones no pudimos conocer a muchos de nuestros compañeros, en muchos casos hasta empezar a hacer guardias con ellos. De todas maneras, tengo muy buen recuerdo de esos días, nos acogieron muy bien en el servicio y finalmente pudimos empezar a hacer aquello que llevábamos tanto tiempo esperando. ¿Cómo está siendo ese proceso de aprendizaje? Desde luego, tiene más lados negativos que positivos, ya que nuestra formación se está viendo afectada por la pandemia. Al fin y al cabo, una proporción importante de los pacientes que se ven en la planta están siendo pacientes con COVID, lo que hace que haya una menor proporción de otras patologías y esto no refleja la situación real de la especialidad antes de la pandemia. Además, en momentos de gran carga de trabajo, la formación siempre queda relegada a un segundo plano para poder hacer frente a la situación asistencial.
entrevista
Dr. Iñaki Saralegui Reta
Los conflictos éticos del colectivo médico alavés en la era Covid
E
Responsable del proyecto “La experiencia de atender a pacientes Covid-19. Vivencia del personal facultativo: dificultades, fortalezas y conflictos éticos” puesto en marcha entre el personal médico de los centros hospitalarios de la OSI Araba
n el ámbito clínico, los conflictos éticos dificultan la toma de decisiones porque tienen repercusiones a nivel personal, profesional y en la calidad asistencial. Y la irrupción de la pandemia por Covid-19 supuso un desafío social, sanitario y organizativo en un escenario de incertidumbre en el que los profesionales médicos se preguntaban en ocasiones si efectivamente estaban haciendo lo correcto. Ante esta situación, el Comité de Ética Asistencial (CEA) de la OSI Araba puso en marcha en junio del 2020 una investigación cualitativa sobre la vivencia de los facultativos que habían participado en los equipos multidisciplinares de atención a pacientes Covid-19 y que por ello han tenido que tomar decisiones clínicas. El objetivo: conocer las dificultades, las fortalezas o ayudas y saber si han surgido conflictos de valores en una situación tan compleja como la vivida desde marzo.
Entrevistamos al Dr. Iñaki Saralegui Reta, especialista en Medicina Intensiva, presidente del Comité de Ética Asistencial de la OSI Araba y responsable del proyecto “La experiencia de atender a pacientes Covid-19. Vivencia del personal facultativo: dificultades, fortalezas y conflictos éticos” puesto en marcha entre más de 160 médicos y médicas de los centros hospitalarios de la provincia. ¿Cómo surge la necesidad de poner en marcha este estudio? Durante el inicio de la pandemia el Comité de Ética Asistencial de la OSI Araba colaboró en las recomendaciones de atención a los pacientes y a las familias, en las recomendaciones generales para Osakidetza y en mi caso con recomendaciones sobre el triaje en pacientes críticos en las UCIs. En marzo/abril la situación que se vivió en los hospitales fue crítica, estábamos desbordados, no se sabía qué era lo correcto y había dudas a la hora de tomar ciertas decisio-
nes porque los profesionales no teníamos aún evidencias. Nuestro papel era ayudar para que los profesionales pudieran tener un sopor-
te ético que avalase ese proceso de toma de decisiones tan difíciles como realizar o no el ingreso de determinados pacientes, a la hora
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entrevista de limitar el tratamiento de soporte vital, cómo proceder en el acompañamiento al final de la vida,…En ese momento, dimos apoyo si lo requerían pero creíamos que pasado el tiempo era importante conocer la vivencia emocional de los profesionales sanitarios en la atención en pacientes Covid en cuanto a la toma de decisiones, analizar esos conflictos de valores. Así que desde el CEA pusimos en marcha un estudio cualitativo dirigiéndonos específicamente al personal médico que ha colaborado en los equipos de atención a pacientes Covid en el 48 ámbito hospitalario, perteneciente a los servicios de Medicina Interna, Neumología, Medicina Intensiva, Aparato Digestivo, Anestesiología, Oncología, Endocrinología, Urología y otros en menor medida. Unos 160 profesionales. El objetivo era valorar esa carga moral, conocer esa vivencia de la atención tan complicada, extraer conclusiones y realizar una serie de recomendaciones, no solo para la situación actual sino también para futuras situaciones, que permitan ayudar a tomar decisiones más prudentes con un respaldo ético reforzado. La primera fase del estudio comenzó en junio de 2020 y tiene previs-
to finalizar en abril de 2021. ¿En qué momento de la investigación se encuentran actualmente? El estudio cuenta con tres fases. En la primera, elaboramos un cuestionario que enviamos a los más de 160 médicos y médicas que formaron parte de esos equipos de atención Covid19. De esa respuesta, hemos hecho el análisis preliminar de los aspectos positivos y negativos mencionados, los conflictos de valores resultantes y las recomendaciones indicadas por los profesionales para afrontar una segunda ola. En esta segunda fase del proyecto, vamos a establecer grupos de participación, que serán presenciales en formato world café entre febrero y marzo si la situación sanitaria y la carga asistencial lo permiten. Ya en la tercera fase, el Comité de Ética Asistencial analizará y establecerá esas recomendaciones de cara a futuro para una situación de pandemia o de futuras emergencias. Y ya por último realizaremos otro world café para poner en común esas recomendaciones y aquilatarlas. Analizados los resultados esa primera encuesta, ¿Qué repercusiones emocionales y conflictos de
valores se repitieron más entre los profesionales? Entre febrero y abril surgieron muchas dudas. Lo primero, la incertidumbre de si estábamos haciendo bien las cosas, si el tratamiento era el correcto, porque no había evidencia científica todavía. La sobrecarga asistencial también ha generado mucho cansancio y conflicto personal y profesional. Estaba además el miedo de los profesionales a contagiarse uno mismo y a su entorno personal. Así como otros aspectos propios de la práctica clínica como por ejemplo el ingreso de pacientes. En ese momento no había evidencias y los profesionales decidíamos en qué casos era conveniente o no el ingreso del paciente en la UCI o en el hospital o si le manteníamos en la residencia o en el domicilio. También se repite entre los conflictos destacados en esas primeras semanas el acompañamiento familiar en pacientes ingresados con mala evolución o en la fase final de su vida. Las recomendaciones no lo permitían porque la máxima era cortar la infección y evitar posibles contagios pero más adelante fueron cambiando los protocolos para permitir ciertos acompañamientos. En estos
casos es evidente que había un conflicto moral, en el que yo como médico quiero hacer lo mejor para mi paciente y su familia, pero no sé si lo que hago es lo correcto. “Tenemos que hacer una divulgación sobre cómo se hace la distribución de recursos, qué criterios se siguen y por qué razones, buscando la transparencia”.
Otra circunstancia que dificulta las decisiones y la atención a los pacientes es la escasez de recursos: camas disponibles para pacientes críticos o equipos de protección. La pandemia nos pilló en febrero-marzo sin la preparación suficiente. No pensábamos que iba a ser tan potente y con tanto impacto. No había equipos de protección individual suficientes, no había camas para atender a todos los enfermos que iban llegando a urgencias y, por lo tanto, había que hacer una selección, un triaje, para dar la atención a los pacientes que más se podían beneficiar de esa atención. Esa es otra génesis de conflicto moral: tengo que decidir una gestión de recursos y decidir qué paciente ingresa y quien no, intentando
entrevista hacer lo mejor para el paciente en cada caso. Y eso generaba un conflicto lógico porque no sabes si te estás equivocando cuando decides un tratamiento o un ingreso. Esto lo hemos vivido más de forma teórica en cursos de catástrofes, pero en la práctica no nos había tocado llevarlo a cabo. Pero es evidente que no había recursos para todos: ni recursos de camas disponibles para toda la población que estaba enferma ni equipos de protección para los profesionales. ¿El resultado del estudio está dirigido exclusivamente a los profesionales o pretenden además abordar de cara a la ciudadanía la necesidad de hacer un uso racional de los recursos sanitarios, que son limitados, en pos de un bien común? Es un mensaje difícil de trasladar a la sociedad… El objetivo es conocer esa evidencia para hacer una serie de recomendaciones dirigidas a los profesionales pero la sociedad tiene que conocerlo. Tenemos que hacer una divulgación sobre cómo se hace la distribución de recursos, qué criterios se siguen y por qué razones, buscando la transparencia. Hay que contar que esta ha sido la vivencia
y en el futuro el camino sería el trabajo en equipo, la argumentación moral, el valor de la asistencia ética y jurídica… Así, cuando vuelva a ocurrir algo similar, tendremos la lección aprendida. Gracias a este estudio, van a ser el medidor más preciso de la situación emocional de los sanitarios en todo este tiempo. ¿Cuál es el sentir de los profesionales en estos momentos?¿Cómo ha ido evolucionando en el tiempo? Ya hay estudios a nivel psicológico que abordan el impacto emocional y el desgaste que acusamos por la carga asistencial, la incertidumbre, la situación personal y familiar,… También reflejan una parte positiva y es que casi todos los participantes en la encuesta de nuestro estudio valoraron mucho el trabajo en equipo, porque han trabajado codo con codo en equipos de actuación coordinados por un médico (internista, intensivista, neumólogo) pero han colaborado distintas especialidades y eso ha sido enriquecedor. La clave, al principio y en el futuro: el trabajo en equipo Cada médico tiene su especialidad y su área pero pertenecemos
a una institución. El compromiso de trabajar todos juntos, el valor y ese aprendizaje de trabajar con otros profesionales con los que no he tenido tanta relación profesional en el pasado es un valor que tenemos que mantener y reforzarlo, esa atención más transversal y aprender de aquellas personas que han aportado grandes ideas a nivel organizativo, de trabajo en equipo. No volvamos a tener estructuras tan encorsetadas y cerradas que no se tocan. ¿Cuál ha sido el papel del Comité de Ética Asistencial de OSI Araba en este tiempo? A nivel nacional, tenemos la sensación de que los Comités de Ética Asistencial han ayudado mucho en cuanto a las recomendaciones ético-legal generales. No tanto en la consulta por casos concretos porque no había tiempo ante el volumen existente de trabajo de los profesionales. Ha sido un apoyo fundamental y después de esa fase más crítica sí ha habido consultas más particulares pero no tanto sobre casos concretos sino sobre situaciones generales. Por ejemplo, sobre la decisión de ingreso de pacientes mayores de 80 años en UCI.
Yo como médico puedo tener mis dudas, pero si tengo un respaldo de los Comité de Ética Asistencial me aporta seguridad y confianza y podemos trabajar con criterios consensuados. Como especialista en Medicina Intensiva ¿Cómo vivió esas primeras semanas de marzo? En mi caso, desde hace tres años trabajo en Cuidados Paliativos, así que no he estado en las UCIs, sino más en la planta de hospitalización, domicilios y residencias. A nivel personal lo viví con la sensación de querer ayudar, de 49 querer saber, tener certezas en lo científico, de hacer lo mejor para el paciente, que contasen con la mejor organización para atenderles a ellos y las familias. Y buscando permitir que se hiciera el acompañamiento del paciente y la familia hasta el final de una forma que impidiese la transmisión del virus, dando soporte emocional y psicológico… Fue una vivencia dura porque queríamos echar una mano, elaborar recomendaciones de apoyo, cambiar estructuras, pero es complicado cuando ocurre una situación tan crítica e inesperada.
entrevista
PROYECTO SOLIDARITY
Dr. Joseba Portu Zapirain: “Gracias a la participación en este ensayo nuestros pacientes tuvieron la oportunidad de acceder a fármacos como remdesivir que en esos momentos no estaban disponibles”
L 50
a OSI Araba y Bioaraba participan en el ensayo internacional “Solidarity” promovido por la Organización Mundial de la Salud. Su propósito es valorar, de forma rápida, la potencial eficacia de agentes antivirales y antiinflamatorios, ya existentes, pero no probados específicamente en pacientes con COVID-19. Hablamos con Joseba Portu Zapirain, jefe de Sección de la Unidad de Infecciosas de Medicina Interna de la OSI Araba, para conocer los detalles de este proyecto en el que se encuentra inmerso su equipo, con el apoyo de la Unidad de Ensayos Clínicos de Bioaraba. ¿Cuál es el fundamento del proyecto “Solidarity”?¿Con qué objetivos nace? A principios de 2020 no había disponibles tratamientos antivirales aprobados para COVID-19, y el
grupo de expertos de la OMS recomendó que cuatro tratamientos existentes Remdesivir, Lopinavir/ Ritonavir, Interferón Beta1a y Cloroquina o Hidrocloroquina debían evaluarse en un ensayo clínico aleatorizado internacional. Su ámbito de actuación eran los pacientes hospitalizados que reciben el tratamiento convencional para COVID que se ofrece en cada hospital. El objetivo de este ensayo aleatorizado internacional era evaluar estos tratamientos no licenciados para
COVID-19 en pacientes hospitalizados que reciben el tratamiento convencional para COVID que se ofrece en cada hospital. ¿Cómo surgió esa colaboración de la OSI Araba con la OMS? La colaboración de la Sección de Infecciosas y OSI Araba surgió desde la información transmitida de la Agencia Española de Ensayos Clínicos a los Servicios de Infecciosas de los Hospitales de Osakidetza y del Estado.
¿Cuántos hospitales participan en el proyecto y qué características tienen que tener para formar parte? En el ensayo participamos 405 hospitales de 30 países repartidos por todo el mundo. El ensayo era sencillo pero riguroso, basado en las buenas prácticas clínicas, programa informáticos con registro de los diferentes parámetros demográficos, clínicos y tratamientos y la capacidad local de administrar los fármacos en estudio antes de la aleatorización del tratamiento. Los pacientes eran mayores de 18 años, hospitalizados con diagnóstico de COVID-19, no haber recibido ninguno de los fármacos en estudio y no presentar contraindicaciones y se requería consentimiento informado escrito. Durante la primera ola, la Unidad de Infecciosas de la OSI Araba analizó la evolución de 50 pacientes en la provincia. ¿Qué tratamientos
entrevista probaron y con qué resultados? Al ser un ensayo aleatorizado y tener un número significativo de pacientes incluidos en el estudio se administraron los cuatro fármacos en estudio. Es de destacar que gracias a la participación en este ensayo tuvieron nuestros pacientes la oportunidad de acceso a fármacos como remdesivir que en esos momentos no estaban disponibles. ¿Cuáles son las principales conclusiones publicadas por este estudio? Los resultados del trabajo se publicaron en diciembre de 2020 en el New England Journal of Medicine. Las conclusiones eran que los fármacos en estudio (remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir e interferon) tenían escaso o nulo efecto en pacientes hospitalizados en variables como mortalidad global, inicio de ventilación y duración de la estancia hospitalaria. ¿Qué profesionales de OSI integran el equipo que participa en el proyecto? Participamos activamente los cinco
miembros de la Sección de Infecciosas.
adquirir la OSI Araba relevancia internacional.
A finales de año se detuvo el proyecto por un problema de suministro del redemsivir. ¿Se ha retomado de nuevo? ¿Cuáles son sus objetivos en este momento? Actualmente el proyecto está en fase de elaboración con nuevas pautas de tratamiento y se espera su implementación próxima, pero de momento sin fecha establecida.
A final de año, manifestaba el temor existente en su servicio de las consecuencias de las fiestas navideñas asegurando que “una tercera ola sería más preocupante”, ¿Lo está siendo? Ahí están los datos con un clarísimo incremento en el número de pacientes infectados que conlleva más ingresos hospitalarios y más pacientes que precisan medidas de soporte adicionales desde alto flujo a ingresos en Medicina Intensiva. El mes de febrero ha sido el mes con mayor mortalidad desde el mes de abril.
¿El perfil del paciente participante en estos momentos es distinto al de la primera ola? Sí se observa, pendientes de analizar detenidamente los datos de esta ola, un cierto incremento de pacientes más jóvenes hospitalizados comparado con la primera ola. ¿Qué supone para la OSI Araba estar presente en la red internacional de investigación del Covid? Supone poder participar a nivel internacional en la búsqueda de soluciones en la actual situación de pandemia COVID-19 y además
¿Qué ambiente se respira en estos momentos? Al igual que el resto del personal sanitario cierto cansancio por la situación en la que estamos y también preocupación ante la siguiente ola. ¿Cuál es el papel que han desarrollado y están desarrollando en la
Unidad de Infecciosas de la OSI Araba durante la pandemia que le gustaría destacar? La Unidad de Infecciosas de OSI Araba ha desarrollado un importantísimo papel en la pandemia. Hay que destacar que además de la actividad asistencial ha liderado junto con otras especialidades la elaboración de los diferentes protocolos de tratamiento a lo largo de la pandemia. Hemos sido promotores de ensayos clínicos e investigadores colaboradores en otros ensayos 51 clínicos de diversos regímenes de tratamiento tanto nacionales (hidroxicloroquina+azitromicina, tratamiento con plasma) como internacionales (baricitinib), en estudios clínico-epidemiológicos y de caracterización clínica y de tratamientos, vacunación, y en un multicéntrico prospectivo de autopsias. Como consecuencia de este trabajo hemos participado en la publicación de estos trabajos en revistas como AIDS, Annals Intern Med, Clinical Microbiology and Infection, New England Journal of Medicine, Lancet Infectious Disease y Thorax.