REGLAMENTACIÓN DE PUBLICACIONES ANALES CIENTÍFICOS 2011
Presentación de manuscritos. Se entregará el manu-
informaciones que ya figuren en otras secciones del
scrito y/o archivo digital completo a docencia e in-
trabajo.
vestigación
Evitar declaraciones de prioridad y referencias a tra-
(docencia@sanjuandedios.org.ar)
bajos aún no completados. Cuando corresponda se
La primera página llevará: (a) el título, informativo y
agregarán Agradecimientos, precediendo a la biblio-
conciso; (b) los nombres completos de los autores y
grafía.
de la sección o servicio en el que desempeñan; (c) el
La Bibliografía se limitará a aquellos artículos directa-
nombre y dirección electrónica del autor. La nota que
mente relacionados con el trabajo mismo, evitándose
acompañe el envío de un trabajo estará firmada por
las revisiones bibliográficas extensas. Se numerarán
todos los autores.
las referencias consecutivamente, en el orden en que
Unidades de medida. Se empleará el sistema métrico
se las mencione en el trabajo.
decimal, usando puntos para los decimales. Abrevia-
Las Tablas presentadas en hojas individuales, y nu-
turas, siglas, acrónimos y símbolos: se evitará su uso
meradas con números arábigos, deben ser indispens-
en el título y en el resumen. Sólo se emplearán abre-
ables y comprensibles por sí mismas. Las notas expli-
viaturas estándar. La primera vez que se empleen
catorias irán al pié y no en el título.
irán precedidas por el término completo, salvo que se
Las Figuras (dibujos o fotografías en blanco o negro)
trate de unidades de medidas estándar.
han de permitir una reproducción adecuada y serán
Los Trabajos Originales estarán divididos en Intro-
numeradas correlativamente con una leyenda expli-
ducción (que no debe llevar título). Materiales y
cativa en una hoja aparte. Fotos color, tendrán un
Métodos, Resultados y Discusión, un Resumen en
costo adicional para los autores.
castellano, precedido por el correspondiente título,
Los Artículos Especiales, adelantos en medicina (ac-
se ubicará a continuación de la primera página y no
tualizaciones, reviews) tendrán una extensión máx-
excederá las 250 palabras, evitando la mención de
ima de 7000 palabras y no más de 50 referencias.
tablas y figuras.
La Bibliografía se limitará a aquellos artículos directa-
Para cada sección se iniciará una nueva página. En la
mente relacionados con el trabajo mismo, evitándose
Introducción se presentan los objetivos del trabajo, y
las revisiones bibliográficas extensas. Se numerarán
las bases para el estudio o la observación. No debe
las referencias consecutivamente, en el orden en que
incluir resultados o conclusiones del trabajo.
se las mencione en el trabajo. Se incluirán todos los
Materiales y Métodos incluyen una descripción de
autores cuando sean seis o menos, el tercero será
(a) la selección de los sujetos estudiados y sus carac-
seguido de la expresión “et al”. Los títulos de las re-
terísticas; (b) los métodos, aparatos y procedimien-
vistas serán abreviados según el estilo empleado en
tos. En estudios clínicos se informarán detalles del
el Index Medicus.
protocolo (población estudiada, intervenciones efec-
En el texto las citas serán mencionadas por sus
tuadas, bases estadísticas); (c) guías o normas éticas
números en superíndices. En la lista de referencias,
seguidas; (d) descripción de métodos estadísticos.
las revistas, los libros y los capítulos de libros, se pre-
Los Resultados se presentarán en una secuencia lógi-
sentarán de acuerdo a los siguientes ejemplos:
ca. No repetir en el texto las informaciones presen-
1. Schroeder JS, Hunt SA. Chest pain in the heart
tadas en Tablas o Figuras. En la Discusión se resaltan
transplanted recipients. N. Engl J. Med. 1991; 324:
los aspectos nuevos e importantes del estudio, las
1805-7.
conclusiones de ellos derivadas y su relación con los
2. Capowski JJ. Computer techniques in neuroanato-
objetivos que figuran en la Introducción. No repetir
my. Ney York: Plenum Press, 1989.
Todo el material publicado en el presente anuario se encuentra disponible en: www.sanjuandedios.org.ar
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
2011
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina
“La ciencia es una realidad compleja, original y casi paradójica…Requiere a la vez la organización planificada colectiva y la libre iniciativa individual…Exige el trabajo en equipo, y la meditación solitaria; la sumisión a una disciplina estricta y un vigoroso anticonformismo, una imaginación descabellada y un espíritu crítico aguzado; tenacidad y flexibilidad; audacia y prudencia “
(La investigación científica, 1958)
Comité de Redacción Amadeo P. Barousse Daniel O. Gilberto Secretaria de Redacción: Marina V. Bedogni
Editada por Casa Hospital San Juan de Dios Ramos Mejía Buenos Aires, 16 de febrero de 2011
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
ÍNDICE Prólogos
.................................................................................................................................... 6
Artículos Originales
Disfonía; calcificación de los cartílagos aritenoides ¿Es un hallazgo relevante?............ 12 Estimación a largo plazo de la prevalencia de obesidad en la Argentina....................... 15 Tabaquismo en médicos y en la población general...................................................... 21 Clavijas endomedulares y movilidad inmediata en las fracturas de falange proximal.... 24 Correlación colpo-cito-histológica en el tracto genital inferior..................................... 30 Efectividad de la angioplastia transluminal coronaria en el infarto agudo de miocardio y monto isquémico necrótico...................................................................................... 33 Control de foco en un brote de enterocolitis necrotizante........................................... 34 Abordaje terapéutico y rol del kinesiólogo en las patologías de raquis cervical............ 37 Uso de membrana amniótica en reconstrucción de superficie ocular........................... 38 Mordeduras de perro en niños.................................................................................... 43 Cáncer de mama en el hombre................................................................................... 47 Cifoplastia.................................................................................................................. 50 Biomarcadores de trombosis y características del ventrículo izquierdo......................... 55 Utilización del colgajo sural a flujo inverso en lesión necrótica..................................... 60
CaSuísticas
Síndrome urémico hemolítico atípico (asuh).............................................................. 64 Enfermedad celíaca y ataxia cerebelosa....................................................................... 71 Eritema Gyratum Repens............................................................................................ 75 Asociación entre pseudotumor de órbita y síndrome antifosfolipídico......................... 77 Metástasis en bazo de tumor Gist............................................................................... 78 Mujer con HIV y perforación intestinal por histoplasmosis y CMV.............................. 79 Síndrome de secreción ectópica de ACTH producido por tumor neuroendócrino del páncreas..................................................................................................................... 80 Síndrome de superposición con insuficiencia hepática aguda refractaria al tratamiento............................................................................................................. 81
Editorial
Editorial Dr. Barousse.................................................................................................. 84 Rol de la vitamina D en la enfermedad cardiovascular................................................. 87
Artículos Especiales
El clínico frente al paciente somatizador...................................................................... 90 Transformaciones de la psiquiatría de enlace en el hospital general............................. 94 Aspectos bioéticos del cuidado del paciente................................................................ 97
Pesquisas diagnósticas
Consumo de antibióticos - período 2008-2010......................................................... 102 Diagnósticos histopatológicos Servicio de Patología.................................................. 104
Comités
Comité de bioética.................................................................................................... 116 Comité de docencia e investigación.......................................................................... 117 Medicina preventiva................................................................................................. 119 Pastoral de la salud................................................................................................... 120
Enfermería
Introducción............................................................................................................. 124 Revisando técnicas: oximetría de pulso..................................................................... 125 Síndrome de hermógenes......................................................................................... 128 Desafíos del cuidado en oncología............................................................................ 129 Abordaje interdisciplinario en el paciente oncológico................................................ 131
Comentarios bibliográficos ................................................................................................................................ 133 5
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Anales Científicos de la Casa Hospital San Juan de Dios Tengo el gusto de prologar la segunda edición de estos Anales Científicos de la Casa Hospital San Juan de Dios, que considero un hito para nuestra institución en lo referente a Docencia e Investigación por varias razones: • Porque es interdisciplinario y de alguna manera representa a todo el equipo asistencial del hospital; • Porque refleja en forma objetiva y concreta la seriedad profesional del trabajo cotidiano que se brinda a los pacientes que acuden a nuestro centro; • Porque es un aprendizaje de mejora contínua que nos ayuda a cumplir con nuestros objetivos institucionales, brindando una asistencia médica actualizada, que expone su modalidad de trabajo con rigor científico. El trabajo que se presenta en esta oportunidad mantiene la misma tónica que el anterior, se tratan de trabajos originales que han sido realizados por profesionales del hospital, a saber:
6
• 14 trabajos originales
• 1 pesquisa diagnóstica
• 9 casuísticas
• 4 comités
• 2 editoriales
• 4 comentarios bibliográficos
• 2 artículos especiales
• 5 artículos del Dto. De enfermería.
La redacción de los mismos ha sido reforzada y mejorada gracias al trabajo que impulsa el Dr. Amadeo Barousse, nuestro responsable del Depto. de Docencia e Investigación, para organizarlo con el tiempo necesario, considero que el Seminario de Investigación Clínica Aplicada que hemos organizado y propuesto a todo el equipo asistencial del hospital en octubre del año pasado, también ha dado sus frutos. Gracias al compromiso y la dedicación que han demostrado todos los que han publicado sus trabajos. Gracias a Marina Bedogni, quien desde la secretaría ha colaborado en la compilación, ordenamiento y corrección del Anuario,
Dr. Gustavo Cantero Gerente General
7
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
HUELLAS II …¿Dónde está la sabiduría que hemos perdido en conocimiento? ¿Dónde el conocimiento que hemos perdido en información? T.S.Eliot
Dentro del vasto océano de datos, informaciones y conocimiento, hoy a la distancia de un click de esta moderna biblioteca de Alejandría que es Google, o las formas más profesionales del Medline o Pubmed, este documento, nuestro Anuario 2011 del Hospital San Juan de Dios de Ramos Mejía, es un aporte acabado de la vocación de hacer y el deseo de mostrar lo que se hace con un espíritu docente. La segunda edición de este trabajo ya muestra un fuerte anhelo de cristalizar lo que sentimos en el primer volumen, esto es, forjar una huella que demarque el camino de una Política Hospitalaria que profundiza la actitud de conocer y saber por encima de las eventuales instancias políticas de los gobiernos sucesivos. Este documento debe constituirse en: Un gesto docente para los jóvenes profesionales médicos, enfermeras, kinesiólogos, farmacéuticos, psicólogos, nutricionistas, terapistas, fonoaudiólogos, bioquímicos, etc. y todos los agentes de salud del Hospital. Un recuerdo obligado para los que nos toca dirigir transitoriamente un Centro hospitalario, para entender que nuestro servicio al prójimo cobra significado entre otros, en la entrega docente, que conlleva el espíritu de dar, para asegurar el futuro. Un deber de acción para los más formados y los que más “saben”, para que ese saber trascienda en el camino. Por eso invitamos a todos los profesionales que aporten su tiempo y formación; por eso seguiremos invitándolos hasta lograr la masa crítica que dé continuidad a este pensamiento. Una tradición que nos supere en el tiempo, en la que todos deseen participar y mantener viva. Espíritu juandediano, de calidad formativa y testimonial en el hacer. En fin, una actitud docente. Una actitud de vida.
8
La lectura de los trabajos científicos, nos conduce al recuerdo de lo hecho anteriormente por otros, desde la nombrada por Lain Entralgo Medicina Pretécnica como arte natural, hasta la Medicina Técnica expresada por los griegos, para no olvidar que la pretendida creatividad actual tiene su basamento en la historia, en lo realizado con sacrificio por otros. Un documento de este porte sirve para desarrollar aun más a los formados y conducir a los jóvenes al camino de lo hecho. El gran maestro de la Medicina, Sir William Osler, escribió: “los libros nuevos son para que los lean los médicos viejos y los libros viejos para que los lean los médicos nuevos”. Expresión cabal de lo mencionado. Gracias a todos los que participaron. Esperamos a todos en la próxima edición 2012. Nuestra estrategia de crecimiento contempla pilares conformados por trabajos como éste. Los convoco, una vez más, a formar parte de esta construcción, viviendo nuestra hospitalidad hoy, con la mejor formación. ¡Duc in Altum! Remar mar adentro, sin temor. (Lucas 5,4.)
Dr. Daniel O. Gilberto Director Médico daniel.gilberto@sanjuandedios.org.ar Buenos Aires, Enero de 2011
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TRABAJOS ORIGINALES
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Disfonía; Calcificación de los cartílagos aritenoides ¿Es un hallazgo relevante? M Sturla1, S Sturla, MD2, L F Borrino, MD3, M L Gregorio, MD4, E Pedrozo, MD4, E Galli, MD4 1. Jefe de Servicio de Diagnóstico por Imágenes Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía | 2. Jefe de Servicio de Otorrinolaringología Hospital Alemán de Buenos Aires | 3. Médica Residente del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital de Agudos Dr. Abete | 4. Médicos de Panta del de Diagnóstico por Imágenes Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía. Trabajo presentado en 97th Annual Meeting of Radiological Society of Noth America RSNA. Mac Cormick Place, Chicago IL, USA. Ganador de premio ¨Original Scientific Papper Travel Award Winner¨ otorgado por la Radiological Society of Noth America.
Propuesta Mostrar la relevancia de encontrar calcificaciones en los cartílagos aritenoides en la evaluación de pacientes con disfonía.
Material y Métodos Diseño de trabajo prospectivo de caso control. Se incluyeron 80 pacientes los cuales todos ellos fueron estudiados con Tomografía Computada Multipistas (TCMP)de cortes finos (alta resolución). En todos los pacientes se realizó el análisis densitométrico de los cartílagos aritenoides utilizando una región de interés (ROI) de manera manual en cada cartílago y obteniendo
A
de ella el valor medio de atenuación de Unidades Hounfield (U.H.). Estos valores fueron obtenidos tanto en el plano axial como en el plano coronal. Los pacientes fueron divididos en dos grupos de pacientes de 40 cada uno de ellos. En el grupo A fueron incluidos 40 pacientes con síntomas de disfonía y con resultados normales de endoscopias ópticas. Fueron excluidos los pacientes que presentaban historia de cáncer de cabeza y cuello. El grupo B constó de 40 pacientes sin síntomas de disfonía ni historia de cáncer de cabeza y cuello. La TCMP fue realizada por algún otro motivo.
Resultados Se analizaron los datos utilizando una tabla de chi2
B Imagen 1. Tomografía computada de laringe. a) Se evidencian ambos cartílagos aritenoides (flecha). b) Densitometría de aritenoides.
La calcificación de los cartílagos aritenoides presentaron una marcada asociación con la disfonía (p=0,005 Intervalo de Confianza= 95%) Grupo A (con disfonía): En el 85% (34/40) de estos pacien-
como a simetría de cuerdas vocales en 3 y en un paciente
tes se encontraron calcificaciones.
bocio, que podrían justificar la disfonía.
Las calcificaciones bilaterales fueron mucho mas frecuentes
En el 5% restante (27/40) presentaron valores menores de
(97,1%) que las unilaterales.
100 U.H. y no se observaron otros hallazgos relacionados.
En este grupo el valor promedio de densidad fue de 350 U.H.
Grupo B (control): En el 80% de los pacientes (32/40) no se
El 10% (4/40) presentaron valores densitométricos por de-
encontró calcificaciones en los aritenoides. Los valores den-
bajo de 40 U.H.
sitométricos en este grupo fueron de 75 U.H.
En todos estos pacientes se identificaron otros hallazgos tales
El 17,5% presentaron valores promedios de 383 U.H. En to-
12
ARTÍCULOS ORIGINALES
A
A
B
B
Imagen 2. Endoscipia óptica de laringe. b) Todos los pacientes incluidos en el grupo A (disfonías) presentaban endoscipías normales.
Gráfico 1. Dispersión de la densitometría de aritenoides del Grupo A (disfonía). El valor medio fue de 270 U.H.
Imagen 3. a) TC corte axial de región glótica en donde se evidencian calcificaciones bilaterales. b) Reconstrucción coronal.
Imagen 4. Reconstrucción 3D de laringe en la cual se observa arriba el hueso hioides (punta de flecha) y calcificaciones bilaterales de los cartílagos aritenoideos (fechas).
13
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
dos ellos se encontraron otros hallazgos relacionados, principalmente asimetría de cuerdas vocales. En un paciente (2,5% restante) se identificó una calcificación unilateral sin otros hallazgos.
Conclusiones Existe relación estadísticamente significativa entre las calcificaciones de los aritenoides y la disfonía. La tomografía computada provee información adicional a la endoscopía óptica. Las calcificaciones de los cartílagos aritenoides deben ser informadas siempre.
A
B Imagen 5. TC de región glótica. a) TC corte axial aritenoides sin calcificaciones. b) Densitometría de aritenoides, el valor medio fue de 75 H.U.
14
Gráfico 2. Dispersión de la densitometría de aritenoides del Grupo B (control). El valor medio fue de 75 U.H.
A
B Imagen 6.- a) TC corte axial región glótica en donde se observa una calcificación aritenoidea unilateral. b) Reconstrucción 3D en donde se observa el aritenoide izquierdo calcificado (flecha).
ARTÍCULOS ORIGINALES
ESTIMACIÓN A LARGO PLAZO DE LA PREVALENCIA DE OBESIDAD EN LA ARGENTINA Alberto CardoneMTSAC, 1, Raúl A. BorracciMTSAC, 1, 2, Erica Milin3 MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología | 1. Área de Investigación, Sociedad Argentina de Cardiología. Buenos Aires, Argentina | 2. Bioestadística, Ciencias Biomédicas, Universidad Austral. Pilar, Argentina | 3. Simulación, Departamento de Sistemas, Regional Buenos Aires, Universidad Tecnológica Nacional. Argentina
Resumen Introducción La obesidad está creciendo más aceleradamente en América latina que en los países desarrollados, sumándose a la desnutrición como factor que incide en la mortalidad. Aunque es necesario conocer la evolución de las tasas de obesidad para implementar políticas de salud pública, en la Argentina no existen hasta el momento estudios que permitan proyectar la situación en el futuro. Objetivo Estimar a largo plazo la evolución de la prevalencia de obesidad en adultos en la Argentina a través de un modelo de simulación basado en la tendencia de los últimos años. Material y métodos Se desarrollaron un modelo conceptual y un sistema de simulación estocástico en base a los datos de obesidad publicados con anterioridad para representar el número de adultos obesos y su tasa de prevalencia a 20 años. La información para el funcionamiento del modelo se obtuvo de tres estudios poblacionales locales que incluían la prevalencia de obesidad en distintos años desde 1991. A los fines comparativos también se estimó la prevalencia de obesidad con tres ajustes estadísticos: lineal, exponencial y logarítmico. Resultados A partir de una prevalencia actual del 20%, el modelo de simulación estimó que la prevalencia de obesidad en adultos en la Argentina será del 25,9% ± 2,75% (mediana: 26%, rango: 18,0% a 32,0%) para 2027, lo que representa para ese entonces 5.431.000 ± 554.000 obesos (mediana: 5.421.000 personas, rango: 3.605.000 a 6.631.000 personas). Estos resultados fueron consistentes con los obtenidos con los métodos de ajuste y proyección estadísticos. Conclusiones El modelo permitió estimar la tasa de obesidad a 20 años en la Argentina. Los valores de prevalencia en adultos hallados con el modelo fueron coincidentes con otros tipos de proyección estadística tradicionales. La validez de la estimación sólo podrá determinarse en base a las observaciones futuras de la evolución de la obesidad. Por último, el modelo podría ser útil como banco de prueba para analizar y seleccionar las mejores estrategias para tratar o prevenir la obesidad. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA 2010; 78:23-29.
Palabras clave: Obesidad, Epidemiología, Prevalencia,
alimentos y métodos de preparación tradicionales para con-
Argentina
sumir alimentos procesados y productos más ricos en grasas y calorías3. Sumado a esto, el avance de la tecnología y el
Introducción
desarrollo de las ciudades modernas han creado un modelo
La propagación de la llamada “epidemia de obesidad” a un
“obesogénico”, en el cual los nuevos patrones de trabajo,
número de países cada vez mayor, así como el crecimiento
transporte y recreación hacen que las personas lleven una
acelerado de su prevalencia en los últimos años, ha genera-
vida menos activa y más sedentaria.
do preocupación entre los especialistas de salud pública La
En un informe sobre la salud en el mundo, la OMS clasificaba
obesidad se ha relacionado con un incremento del riesgo de
a la obesidad entre los 10 riesgos principales para la salud4.
padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer2.
Esta epidemia se ha estudiado y documentado muy bien en
En lo que los expertos denominan la “transición nutricional”,
los Estados Unidos, donde ya a comienzos de los sesenta casi
las sociedades en todo el mundo se están alejando de sus
la mitad de los americanos tenían exceso de peso y el 13%
1.
15
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
eran obesos. Actualmente, alrededor del 64% de los adul-
cimiento del número de adultos obesos y su tasa de preva-
tos estadounidenses tienen sobrepeso y el 30% de ellos son
lencia a largo plazo, de acuerdo con la tendencia observada
obesos, lo que corresponde al doble de la tasa de 20 años
en la Argentina en los últimos 15 años. En primer lugar se
atrás y un tercio más alta que hace sólo 10 años4,5.
elaboró un sistema de simulación dinámica de tipo no deter-
Los datos de la Argentina, Colombia, México, Paraguay,
minista o estocástico en base a los datos de obesidad publi-
Perú y Uruguay muestran que más de la mitad de sus pobla-
cados con anterioridad, lo que permitió estimar la prevalen-
ciones tienen sobrepeso y el 15% es obesa . W. Coutinho ,
cia de obesidad en adultos para los próximos 20 años. Por su
coordinador del Consenso Latinoamericano sobre Obesidad,
parte, se definió la obesidad con un índice de masa corporal
señala que si bien en los Estados Unidos las tasas de obesi-
(IMC) ≥ 30, que fue el punto de corte que usaron los estu-
dad en la niñez aumentaron el 66% en los últimos 20 años,
dios incluidos en el modelo de simulación.
en Brasil se incrementaron el 240% durante el mismo perío-
La información necesaria para el funcionamiento del modelo
do. Algunas de estas cifras demuestran que el sobrepeso y
se obtuvo de tres estudios poblacionales desarrollados local-
la obesidad están creciendo más aceleradamente en América
mente y que incluían, entre otros datos, la prevalencia de
latina que en América del Norte o en Europa, sumándose de
obesidad en distintos años desde 1991 (Tabla 1)6-9. A dife-
esta manera a la desnutrición como factor que incide en las
rencia de la ENFR7, tanto los encuestados del estudio FRI-
tasas de mortalidad.
CAS8, que correspondieron al grupo control de una pobla-
La información sobre la prevalencia de obesidad en la Ar-
ción hospitalaria, como los del REDIFA9 no se obtuvieron en
gentina se apoya en datos recogidos en encuestas limitadas
forma probabilística, lo cual conforma una limitación de este
a algunas localidades , datos que han sido actualizados y
trabajo. La extracción de los datos de FRICAS y REDIFA se
ampliados recientemente por la Encuesta Nacional de Facto-
realizó directamente de la información hallada en su publica-
3
4
1
res de Riesgo . A nivel nacional, este relevamiento mostró
ción, mientras que para el caso de la ENFR se recurrió a los
que el 49,1% de la población general presentaba exceso de
datos del Ministerio de Salud de la Nación6. Para implemen-
peso, compuesto por 34,5% de sobrepeso y 14,6% de obe-
tar el modelo de crecimiento poblacional se consideraron
sidad. En algunas provincias, por su parte, este exceso de
tasas de fecundidad y de mortalidad estables para varones
peso alcanzó el 58% aproximadamente.
y mujeres en los próximos 20 años, obtenidas a partir de las
Si bien es necesario conocer la evolución de las tasas de obe-
estadísticas vitales del país. Por su parte, el balance migra-
6,7
sidad para implementar políticas de salud pública en la Ar-
torio en el período simulado se consideró neutro. En cuanto
gentina, no existen hasta el momento estudios que permitan
a los supuestos sobre la dinámica de la población de obe-
proyectar la situación en el futuro a partir de la tendencia de
sos, se consideró que la pauta de crecimiento correspondía
los últimos años. Un modelo que estime los distintos escena-
a la fase de incremento rápido exponencial de una función
rios posibles podría servir de herramienta de simulación para
logística de Verhulst-Pearl, cuya constante M de máxima
analizar el efecto de diferentes intervenciones a largo plazo.
población de obesos posibles correspondería, en teoría, al
El objetivo de este estudio fue estimar a largo plazo la evolu-
número total de habitantes del país para el estrato etario
ción de la prevalencia de la obesidad en la Argentina a través
analizado. Por último, la prevalencia en el tiempo se estimó
de un modelo de simulación basado en la tendencia de los
teniendo en cuenta la ausencia durante el período de nuevas
últimos años.
intervenciones clínicas o sanitarias que pudieran modificar las tasas de obesidad. A partir de estos valores se construyó
Materiales y métodos
un modelo de regresión lineal implementado sobre un siste-
Se desarrolló un modelo conceptual para representar el cre-
ma de simulación estocástico. La representación esquemáti-
Tabla 1: Fuentes de datos para la realización del modelo Fuente FRICAS
Año
Tamaño de muestra
Edad promedio
Prevalencia de obesidad
1991/94
1.071 personas
90%> 45 años
16,3 % ± 1,1%
REDIFA9
2001
14.584 personas
43,3 ± 16 años
17,3% ± 0,3%
ENFR
2005
41.392 personas
> 35 años*
19,1% a 21,5%**
8
6,7
FRICAS: Factores de Riesgo Coronario en América del Sur (grupo control de Argentina). REDIFA: Relevamiento de Distritos de la Sociedad Argentina de Cardiología de factores de riesgo coronario. ENFR: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005. * Se consideró sólo la prevalencia de obesidad por encima de los 35 años. ** Función continua entre los valores (corrección por subreporte).
16
ARTÍCULOS ORIGINALES
ca del modelo y las respectivas relaciones funcionales entre
obesidad y el crecimiento poblacional esperado en la Argen-
las variables y los parámetros se resumen en el Apéndice.
tina, la cantidad absoluta de adultos obesos para 2027 se es-
Para implementar este modelo se usó el software de simu-
timó en 5.431.000 ± 554.000 personas (mediana 5.421.000
lación STELLA®Research 5.1.1. Las simulaciones fueron del
personas, mínimo 3.605.000 y máximo 6.631.000 personas)
tipo estocástico usando la tasa promedio y la variabilidad de
(Figura 3). La función de densidad de probabilidad de la can-
la obesidad por año, de acuerdo con el tipo de distribución
tidad absoluta de obesos obtenida tras las 200 simulaciones se
comunicada por cada uno de los tres estudios. La estimación
muestra en la Figura 4. En este caso se observa que existe una
de la prevalencia de obesidad a 20 años se representó en un
probabilidad superior a 0,60 de que la cantidad de adultos
gráfico generado tras 200 simulaciones. De la misma manera
obesos se encuentre entre 5 y 6 millones dentro de 20 años.
se comunicaron la tasa promedio y la desviación estándar es-
Por último, se estimó la prevalencia de obesidad a 20 años,
timada para igual período, la función de densidad de proba-
basada en la proyección de los mismos datos históricos, de
bilidad y la cantidad absoluta de adultos obesos para 2027.
acuerdo con distintos modelos clásicos de ajuste lineal y no
A los fines de comparar los resultados de la simulación, tam-
lineal, según se indica en la Tabla 2. El ajuste o crecimiento
bién se estimó la prevalencia de obesidad a 20 años por me-
exponencial fue el que mostró mejor correlación y el que se
dio de tres ajustes estadísticos clásicos, a saber: lineal, expo-
aproximó más a los valores previstos por el modelo de simu-
nencial y logarítmico, en base a los mismos datos con los que
lación.
se implementó la simulación.
Resultados
Fig. 2: Función de densidad de probabilidad de la prevalencia de obesidad en 20 años según la simulación.
Tras 200 simulaciones se construyó el gráfico de la Figura 1, en el que se muestra la evolución de la prevalencia de obesidad en adultos en los próximos 20 años en la Argentina. Cada línea del esquema representa una simulación de acuerdo con los distintos valores que tomaron las variables del modelo estocástico. A partir de una prevalencia actual de alrededor del 20% para este grupo etario5,6, en 2027 se espera que la tasa de obesidad crezca hasta 25,9% ± 2,75% (mediana 26%, mínimo 18,0% y máximo 32,0%), lo que indica un aumento promedio relativo de casi un tercio. La función de densidad de probabilidad de la prevalencia de obesidad obtenida tras las 200 simulaciones se muestra en la Figura 2. En este caso
Discusión
se observa que existe una probabilidad superior a 0,50 de que
El modelo de simulación aquí presentado estimó que la pre-
la tasa de obesidad en adultos se encuentre entre el 24% y el
valencia de obesidad en adultos será de aproximadamente
27% dentro de 20 años. De acuerdo con la tasa promedio de
el 26% para 2027, lo que representa para ese entonces casi 5.500.000 de obesos en la Argentina. Estos resultados fueron
Fig. 1: Resultados de la simulación después de 200 iteraciones que muestran las prevalencias esperadas de obesidad en adultos en los próximos 20 años en la Argentina. Cada línea del gráfico corresponde a una simulación diferente.
consistentes con los obtenidos con los métodos clásicos de ajuste y proyección estadísticos. En 1977, los expertos de la OMS alertaron sobre la escalada epidémica de la obesidad, hecho que podría poner a la población en riesgo de desarrollar enfermedades crónicas no transmisibles. Pero lo más destacable de esta pandemia sería la penetración que ha tenido en las naciones pobres del mundo, principalmente en la población adulta urbana. Es así que Raj Patel10, en una publicación reciente, hizo hincapié en cómo los sectores socialmente más pobres son los principales afectados por la obesidad. La OMS alertó que la obesidad y la diabetes que afecta a países en vías de desarrollo generará en las próximas dos décadas cientos de millones de casos. Esta pandemia de obesidad originada en los Estados Unidos 17
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
y en otras naciones ricas ha penetrado en los países pobres
prevalencia de obesidad en distintas épocas. FRICAS8 (Facto-
como consecuencia del abaratamiento de los alimentos, las
res de Riesgo Coronario en América del Sur) fue un estudio
grasas refinadas, los aceites y los carbohidratos, lo que per-
con diseño caso-control que entre 1991 y 1994 incluyó 2.131
mite un mayor acceso a la población11. De la misma forma,
personas provenientes de centros médicos de Buenos Aires, el
la expansión de los trabajos más mecanizados, el transporte
Gran Buenos Aires y nueve provincias argentinas. Los datos
motorizado y los pasatiempos sedentarios como la televisión,
fueron recolectados a través de un cuestionario estructurado
que también han llegado a estos países, colaboran con el se-
y esta información conformó los resultados de la Argentina en
. En una revisión sistemática de
este estudio, que se extendió también a otros países de Suda-
artículos publicados sobre el estado nutricional en Latinoamé-
mérica. Los datos usados para la implementación del modelo
dentarismo de la población
12,13
rica entre 1995 y 2005, Barría y colaboradores encontraron
pertenecen a los 1.071 controles que tuvo este estudio. Por
un incremento del sobrepeso, especialmente en mujeres, que
su parte, REDIFA9 (Relevamiento de Distritos de la Sociedad
fluctuaba entre el 30% y el 70%, según los países. En 5 de
Argentina de Cardiología de factores de riesgo coronario) fue
los 20 países estudiados por estos autores, la obesidad en los
un estudio observacional que encuestó a 14.584 individuos
niños superaba el 6%. También observaron un aumento en
adultos en 187 localidades de 21 provincias argentinas du-
la cantidad de calorías de la ingesta en 17 de los 20 países
rante 2001. Los individuos fueron seleccionados al azar en la
latinoamericanos. En el caso de los niños, Sudamérica tiene la
vía pública e invitados a participar voluntariamente. El cues-
prevalencia más alta de sobrepeso de toda Latinoamérica14.
tionario incluía además las siguientes variables: tabaquismo,
Aunque la obesidad es altamente prevaleciente, a menudo
actividad física, antecedentes de hipertensión arterial, dia-
es subestimada desde la clínica y la salud pública en muchos
betes o historia familiar de enfermedad coronaria, situación
países15. Además, es generalmente aceptada por muchas so-
socioeconómica y educación. Como medida del índice de
ciedades como un signo de bienestar o un símbolo de estatus
masa corporal (IMC) se empleó el de Quetelet. Por último, la
social alto. En 1995, el número de obesos en todo el mundo se
ENFR6,7 (Encuesta Nacional de Factores de Riesgo) fue un es-
estimó en 200 millones, valor que en el 2000 se incrementó a
tudio nacional de corte transversal que permitió estimar, entre
300 millones. En los países en vías de desarrollo se estima que
otros factores de riesgo, la prevalencia de obesidad en toda
más de 115 millones de personas sufren de patologías relacio-
la Argentina por medio de un muestreo probabilístico y es-
nadas con la obesidad16,17. En este sentido, el incremento de la
tratificado de viviendas seleccionadas en todo el país. En este
secreción de insulina es una consecuencia común de la obesi-
relevamiento realizado durante 2005 se encuestaron más de
dad. La coexistencia de hiperinsulinemia con glucemia normal
41.000 adultos de áreas urbanas. Por tratarse de datos de tres
o elevada sugiere la presencia de resistencia a la insulina, he-
estudios con metodología y muestreo diferente, podrían ha-
cho ahora también aceptado como el mecanismo subyacente
llarse aquí algunas de las limitaciones de la estimación realiza-
de la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial, la dislipidemia y
da con nuestro modelo. En particular, el muestreo de la ENFR
otras enfermedades cardiovasculares.
fue el único con base poblacional que incluía toda la Argenti-
Los datos usados para implementar el modelo aquí presen-
na. En cambio, en el caso de los estudios FRICAS y REDIFA se
tado se tomaron de tres estudios locales que determinaron la
trató de encuestas con participación voluntaria (muestreo no
3
probabilístico) que no abarcaron todo el país. Fig. 3: Resultados de la simulación después de 200 iteraciones que muestran la cantidad de adultos obesos esperados en los próximos 20 años en la Argentina. Cada línea del gráfico corresponde a una simulación diferente.
18
Latinoamérica en particular está sometida a una rápida transición demográfica y nutricional. Asimismo, se observan camFig. 4: Función de densidad de probabilidad de la cantidad absoluta de adultos obesos para 2027 según la simulación.
ARTÍCULOS ORIGINALES
bios significativos en las causas de muerte de la región, hecho
un país es fundamental para establecer las políticas adecuadas
acontecido en un período relativamente corto. Mientras que
para su control20,21. En este sentido, la prevención parece ser
las muertes por infecciones están en retroceso, las causadas
la llave para controlar la epidemia de obesidad. Varias estra-
por enfermedades crónicas no denunciables están en aumen-
tegias recomendadas por la OMS incluyen el acercamiento
to. En este sentido, las muertes por enfermedades cardiovas-
desde la salud pública dirigida a todos los miembros de la so-
culares y el cáncer han aumentado, como también la preva-
ciedad, o abordajes selectivos dirigidos a individuos y grupos
lencia de obesidad . Con respecto a la transición nutricional,
de alto riesgo, en especial a aquellas personas con sobrepeso y
la situación en Chile, por ejemplo, entre 1964 y 2003 mostró
enfermedades relacionadas con él. En general, los programas
un aumento del consumo de calorías por habitante de 2.630
de prevención en la población son más costo-efectivos que los
a 2.872 kcal/día y un incremento del consumo de grasas del
tratamientos clínicos y es por ello que la OMS ha sugerido la
50,5%19.
incorporación de los objetivos de prevención de la obesidad
Desde el punto de vista metodológico, la simulación es un
dentro de las estrategias y programas de control de las enfer-
proceso que permite construir un modelo que represente cier-
medades cardiovasculares.
ta realidad o sistema a estudiar y por medio de una imple-
En las últimas dos décadas se han probado distintas terapias
mentación en software se puede proyectar en el tiempo la
farmacológicas o de modificación del estilo de vida que, en
evolución de las variables que componen dicho sistema ante
general, no han logrado descender la media de peso de la
la presencia de distintos escenarios teóricos. Si se conoce, por
población. Sin embargo, la modesta pérdida de peso lograda
ejemplo, la evolución de alguna variable en el pasado, puede
con estos métodos está asociada con reducciones significati-
seguirse en el tiempo de acuerdo con la tendencia previa. La
vas en los problemas de salud relacionados con la obesidad22.
diferencia entre la simulación y la proyección matemática es
Recientemente, Sharma23 analizó las intervenciones sobre el
que mientras ésta sólo puede usar los valores promedio o cen-
comportamiento para prevenir la obesidad en la población
trales que tomó la variable en el pasado (proyección deter-
adulta, publicadas entre 2000 y 2006. La mayoría de estos
minista), la simulación hace uso de los valores medios, de la
métodos tenían como blanco la nutrición y la actividad física.
variabilidad (intervalos de confianza) y de la forma de distribu-
Las intervenciones, que duraron entre 3 semanas y 9 años,
ción de los valores (gausiana o no gausiana). En este caso se
fueron implementadas por enfermeras, nutricionistas, traba-
habla de simulación no determinista, estocástica o basada en
jadores de fitness, educadores certificados en diabetes o entre
probabilidades. Es así que una proyección matemática dará un
los mismos pacientes. Quince intervenciones sobre un total
resultado único como si fuera un estimador puntual; la simu-
de 23 analizadas mostraron cambios positivos en los índices
lación estocástica, en cambio, ofrecerá una serie de resultados
de adiposidad. Desde esta perspectiva del análisis de la uti-
posibles asociados con cierta probabilidad de que ocurran, lo
lidad de las distintas intervenciones para tratar o prevenir la
que los hace más reales. Como se observa en este estudio, las
obesidad, el modelo aquí presentado podría servir como ban-
18
proyecciones matemáticas de la Tabla 2 sólo predicen valores
co de prueba para simular el efecto de dichas intervenciones
de prevalencia de obesidad dentro de un rango de mínimo y
en diferentes escenarios poblacionales.Estas pruebas servirían
máximo. Por el contrario, los resultados de la simulación per-
para optimizar y seleccionar las estrategias de un conjunto de
miten obtener las posibles prevalencias futuras dentro de un
posibles intervenciones.
rango de posibilidades, expresado como función de densidad de probabilidad.
Conclusiones
Como factor de riesgo asociado con el desarrollo de enferme-
El modelo aquí presentado permitió estimar la tasa de obe-
dades crónicas, la estimación de la evolución de la obesidad en
sidad a 20 años en la Argentina. Los valores de prevalencia
Tabla 2: Estimación de la prevalencia de obesidad en 20 años en la Argentina basada en la proyección de los datos de acuerdo con distintos modelos de ajuste lineal y no lineal Ajuste
Prevalencia de obesidad
Correlación (r)
Lineal
mínima: 23,35% máxima: 28,47%
0,933 0,854
Exponencial
mínima: 24,42% máxima: 26,93%
0,940 0,866
Logarítmico
mínima: 23,26% máxima: 28,41%
0,933 0,854
19
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
en adultos hallados con el modelo fueron coincidentes con otros tipos de proyección estadística tradicionales. La validez de la estimación sólo podrá determinarse en base a las observaciones futuras de la evolución de la obesidad. Por último, el modelo podría ser útil como banco de prueba para analizar y seleccionar las mejores estrategias para tratar o prevenir la obesidad.
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20
ARTÍCULOS ORIGINALES
TABAQUISMO EN MÉDICOS Y EN LA POBLACIÓN GENERAL. COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO TAMARA Y DE LA ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO 2005 Alberto J. CardoneMTSAC, Horacio M. ZylbersztejnMTSAC, Daniel Ferrante, Raúl A. BorracciMTSAC
Resumen Aunque se demostró la influencia del médico sobre el paciente fumador para desalentar y controlar la adicción, esta actitud depende en gran medida de la relación del propio médico con el tabaco. El objetivo de este estudio fue comparar la prevalencia de tabaquismo en médicos del estudio TAMARA (“Tabaquismo en médicos de la República Argentina”) versus la comunicada para la población general en la “Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005” (ENFR). Se recurrió a la base de datos del estudio TAMARA para estratificar la población de médicos de acuerdo con los intervalos de edad comunicados por la ENFR. De los 6.497 médicos originales del TAMARA, se incluyeron 5.806 en el intervalo de 25 a 64 años, mientras que de la ENFR se utilizaron los datos de 9.658 encuestados de la población general. Se encontraron prevalencias de fumadores similares para los médicos y la población general (32,2% versus 32,4%; p = 0,403); sin embargo, al estratificar por edad se demostró un patrón distinto. La proporción de médicos fumadores fue inferior a la de la población general entre los 25 y los 34 años (30,9% versus 34,6%; p = 0,0004) y entre los 50 y los 64 años (21,3% versus 26,8%; p < 0,0001), mientras que en el grupo de edad intermedia (35-49 años) el porcentaje de médicos fumadores superó la prevalencia de la ENFR (44,4 versus 35,8%; p < 0,0001). Se observó además que este estrato de edad intermedia fue el que tenía menos formación para el manejo del tabaquismo. En conclusión, si bien la revalencia global del tabaquismo en médicos no es diferente de la correspondiente a la población general, la estratificación por edad mostró que los médicos eran más fumadores entre los 35 y los 49 años. Aunque en los grupos de menor y mayor edad se encontraron menos fumadores entre los médicos, esta diferencia no fue tan marcada como en el grupo intermedio. La alta prevalencia de fumadores entre los médicos podría constituirse en una influencia negativa, ya que motivaría un patrón de imitación en la población general que puede afectar la percepción adecuada del riesgo de esta adicción. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA 2008; 76:375-378.
Palabras clave: Epidemiología, Tabaquismo, Médicos, Facto-
del propio médico con el tabaco2. El objetivo de este análisis
res de riesgo vascular
fue comparar la prevalencia de tabaquismo en médicos comunicada en el estudio TAMARA versus la comunicada para la población general en la Encuesta Nacional de Factores de
Introducción
Riesgo 2005 (ENFR)3.
Los médicos se encuentran entre los agentes educadores más influyentes en lo que respecta a la promoción de la salud
Material y métodos
en la población1. El papel educativo que cumple la consulta
Se realizó un análisis comparativo de los estudios TAMARA y
médica o la comunicación pública de recomendaciones sobre
ENFR para evaluar las prevalencias de tabaquismo entre los
los factores de riesgo asociados con las distintas patologías
médicos y la población general. Para este análisis se recurrió
es de suma importancia en la prevención de las enfermeda-
a la base de datos original del estudio TAMARA a fin de
des. El tabaquismo en particular es un factor de riesgo que se
estratificar la población de médicos encuestados de acuerdo
ha relacionado con el desarrollo de muchas enfermedades;
con los intervalos de edad comunicados en la ENFR (25 a
sin embargo, incluso entre los propios médicos parece haber
34 años, 35 a 49 años y 50 a 64 años). En el caso del estu-
una proporción elevada de fumadores según se estimó en el
dio TAMARA, de los 6.497 médicos originales se incluyeron
estudio TAMARA (“Tabaquismo en médicos de la República
5.806 individuos en este intervalo de edad (25 a 64 años),
Argentina”)2.
mientras que de la ENFR se utilizaron los datos de 9.658
Aunque se ha demostrado la influencia del médico sobre el
encuestados de la población general del país. Se excluyeron
paciente fumador para desalentar y controlar la adicción,
del análisis los fumadores menores de 25 años y los mayores
esta actitud depende en gran medida de la relación personal
de 64 años, dado lo reducido de la muestra del estudio TA21
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Tabla 1: Comparación de la prevalencia de tabaquismo entre el estudio TAMARA y la ENFR según intervalos de edad Edad (años)
TAMARA (IC 95%)
ENFR (IC 95%)
p
25-34
30,9% (28,9-32,9) n = 1.973
34,6% (32,9-36,2) n = 3.226
0,0004
35-49
44,4% (42,2-46,6) n = 1.918
35,8% (34,3-37,3) n = 4.123
< 0,0001
50-64
21,3% (19,5-23,1) n = 1.915
26,8% (25,0-28,6) n = 2.309
< 0,0001
25-64
32,2% (31,0-33,4) n = 5.806
32,4% (31,5-33,3) n = 9.658
0,403
MARA en estos estratos de edad. Adicionalmente, se analizó
a los fumadores. Por su parte, el estrato de edad intermedio
la asociación entre la edad de los médicos fumadores y su
es el que presentó menor entrenamiento para el tratamiento
actitud frente al paciente fumador.
del tabaquismo.
Para cada grupo de edad se determinó el porcentaje de fumadores y sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y
Comentarios
se realizaron comparaciones estadísticas con la prueba para
Este análisis comparativo demostró que, si bien la prevalen-
muestras grandes del error estándar de la diferencia entre
cia global del tabaquismo en médicos no fue diferente de la
proporciones o chi cuadrado para tablas M×N.
hallada en la población general, al estratificar los datos por edad se verificó en los profesionales que éstos fueron más
Resultados
fumadores entre los 35 y los 49 años. Aunque en los grupos
Cuando se compararon las tasas globales de tabaquismo,
de menor y mayor edad se encontraron menos fumadores
se encontraron prevalencias de fumadores similares para los
entre los médicos, esta diferencia no fue tan marcada como
médicos y la población general (32,2% versus 32,4%); sin
en el grupo de edad intermedia.
embargo, al estratificar por edad se demostró un patrón dis-
La problemática del tabaquismo en el personal de la salud
tinto según se evidencia en la Tabla 1.
ha sido objeto de análisis en todo el mundo, habida cuenta
Aquí se observó que la proporción de médicos fumadores fue
que los médicos en particular podrían constituir una fuente
significativamente inferior a la de la población general en los
de influencia cuando se intenta reducir los niveles de adic-
dos grupos de edad extremos (25-34 y 50-64 años), mientras
ción en la población. La importancia de los resultados de este
que en el grupo de edad intermedia (35-49 años) el porcenta-
análisis radica en que la alta prevalencia de fumadores entre
je de médicos fumadores superó en casi 9 puntos la prevalen-
los médicos podría constituirse en una influencia negativa,
cia comunicada por la ENFR para la población general del país.
ya que motivaría un patrón de imitación en la población ge-
Con el propósito de hallar alguna característica especial de
neral que puede afectar la percepción adecuada del riesgo
este grupo de edad intermedia, se realizó un análisis adicio-
de esta adicción.
nal que investigó las posibles asociaciones entre la edad y el
En los últimos años, la OMS ha promovido la realización de
entrenamiento en el manejo del tabaquismo, la capacidad de
estudios sobre la situación de la salud del personal sanitario
ayuda a los pacientes para dejar de fumar y la predisposición
en particular sobre la actitud de los médicos hacia el taba-
a brindarles consejo con este fin.
quismo en distintos países4. Ohida y colaboradores5 estudia-
En la Tabla 2 puede verse que existió una relación directa
ron la prevalencia del tabaquismo en 3.800 médicos japone-
entre la mayor edad y la capacidad de dar consejo y ayuda
ses, que alcanzó el 27,1% en los hombres y el 6,8% en las
Tabla 2: Comparación de la actitud de los médicos frente al paciente fumador en el estudio TAMARA según intervalos de edad Edad (años)
25-34
35-49
50-64
p
Consejo siempre*
72,7% (70,4-74,7)
73,6% (71,4-75,8)
76,7% (74,8-78,6)
0,035
Capacidad de ayuda**
37,8% (35,7-39,9)
49,2% (47,0-51,4)
57,7% (55,5-59,9)
< 0,0001
Formación de grado***
34,2% (32,1-36,3)
28,2% (26,2-30,2)
32,4% (30,3-34,5)
< 0,0001
* Consejo siempre: el médico siempre dio consejo para abandonar el tabaco a sus pacientes fumadores. ** Capacidad de ayuda: se sintieron capaces de brindar ayuda al paciente fumador. *** Formación de grado: realizaron cursos o participaron en jornadas antitabaco.
22
ARTÍCULOS ORIGINALES
mujeres, mientras que en la población general la prevalencia
cos generales y en neumonólogos en Italia8. El porcentaje de
de tabaquismo fue de casi el doble. Por su parte, el porcen-
neumonólogos fumadores alcanzó el 25% versus el 32% en
taje más alto de fumadores se encontró entre los médicos
la población general italiana. Los neumonólogos fumadores
varones entre los 40 y los 49 años (31%) y en las mujeres
encuestados en particular, en relación con los profesionales
médicas por encima de los 70 años (8,2%). Este estudio de-
no fumadores, subestimaron el riesgo del tabaco y el papel
mostró además que los médicos no fumadores fueron más
de la educación y el consejo médico.
activos en desalentar el consumo de tabaco entre sus pacien-
Dado que los médicos se podrían considerar modelos so-
tes. En el trabajo de Sánchez y colaboradores en Ecuador, el
ciales en el papel de desalentar el consumo de tabaco, la
32,4% de los médicos eran fumadores, sobre todo entre los
relación individual del profesional con el tabaquismo y su
36 y los 55 años, y en general éstos daban menos consejos
comportamiento con respecto al abandono de esta adicción
a sus pacientes para dejar de fumar. La misma prevalencia
constituyen temas importantes en la lucha contra este factor
de tabaquismo se comunicó para la población general de
de riesgo.
dicho país. En Estonia, Pärna y colaboradores7 comunicaron
En conclusión, la alta prevalencia de tabaquismo encontrada
cifras de tabaquismo del 24,9% en médicos varones y del
en médicos de entre 35 y 49 años, que superó significativa-
10,5% en mujeres; ambos valores se hallaron por debajo de
mente la hallada en la población general, debería llamar la
la prevalencia de la población general. La influencia del ta-
atención en favor de una mayor toma de conciencia de la
baquismo en la práctica clínica también se estudió en médi-
magnitud del problema.
6
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23
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
CLAVIJAS ENDOMEDULARES Y MOVILIDAD INMEDIATA EN LAS FRACTURAS DE FALANGE PROXIMAL. NUEVA TÉCNICA Dr. Eduardo Casal y Dr. Alejandro Frascino Servicio de Cirugía de mano Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Resumen Introducción: Una técnica de estabilización para las fracturas de falange basal que siendo poco invasiva garantizase la rápida movilidad podría ser de utilidad tanto para disminuir la probabilidad de secuelas, en especial la pérdida de extensión interfalángica, como las incomodidades de tratamientos complejos y prolongados. Material y Métodos: Presentamos los resultados del tratamiento de 22 fracturas desplazadas de la falange basal de los dedos largos con una técnica que hemos desarrollado de estabilización endomedular, percutánea, manual, de clavija abandonada y movilidad inmediata, intervenidos en el Hospital San Juan de Dios desde junio del 2007 a Junio del 2010. Describimos los detalles de la técnica y hacemos una comparación con los resultados de otro grupo de 19 fracturas similares tratadas con clásicas fijaciones endomedulares y extracción posterior de las clavijas, desde 2004 a 2007. Resultados: Si bien los resultados finales de esta serie limitada no son significativamente superiores, con la nueva técnica todos los pacientes pudieron usar libremente la mano desde la primera semana postoperatoria, lo que no sucedía hasta la extracción de las clavijas, a 41 días en promedio. El tiempo de tratamiento con el nuevo sistema se redujo de 103 a 58 días. Un follow up de12 meses no registró migraciones u otras complicaciones de la clavija intraósea. Conclusiones: La técnica propuesta, simple y segura, logra el objetivo de movilizar rápidamente las fracturas de falange basal.
Introducción
Material y métodos
Ningún tratamiento, conservador o cruento , libera a los pa-
Desde junio del 2007 a junio del 2010 aplicamos la nueva
cientes que han sufrido fracturas de falange proximal de un
técnica de estabilización en 22 fracturas desplazadas de la
riesgo cierto de secuela ni de verse imposibilitados en el uso
falange basal de los dedos largos de 21 pacientes: 10 hom-
de la mano durante un tiempo prolongado.
bres y 11 mujeres, de entre 22 y 76 años (48 promedio); el
Las técnicas de estabilización intramedulares por medio de
dedo afectado más frecuentemente fue el 5° y el tipo de
clavijas de Kirchner introducidas manualmente desde la base
fractura la basal transversa extra-articular, 3 fueron expues-
han sido nuestras preferidas los últimos 6 años, no sólo para
tas, 3 articulares basales y una de tercio medio era patológica
la clásica fractura desplazada basal transversa extra-articular
por encondroma (tabla 1). El tiempo desde la fractura a la
de los dedos cubitales, también para todas aquellas que no
intervención osciló entre 6 hs y 20 días (7 días promedio).
fuesen excesivamente oblicuas o afectaran la cabeza articular.
Revisamos los pacientes que por fracturas de falange proxi-
Nos parecía la técnica más inocua para las partes blandas,
mal habíamos intervenido utilizando el clásico procedimien-
pero la estabilización conseguida no era muy firme, el tiem-
to de una o dos clavijas introducidas manualmente desde
po de consolidación solía ser prolongado y de cualquier ma-
la base falángica sin atravesar la cortical distal pero cuyos
nera las clavijas eran un obstáculo para la movilidad hasta
extremos proximales eran seccionados lo suficientemente
que se extraían.
largos como para extraer las clavijas al tiempo de la conso-
En 2007 hemos modificado la técnica para introducir una cla-
lidación de la fractura. Resultó un grupo similar de 19 frac-
vija de la longitud de la falange de manera que ocupándola
turas en 18 pacientes tratados desde junio del 2004 a junio
completamente quedara totalmente incluida en el hueso.
del 2007: 13 hombres y 5 mujeres, edades entre 14 y 66
Pensando que la movilidad acaso beneficiase en lugar de
años (39 promedio); el 5° dedo fue el afectado 9 veces y la
perjudicar la estabilización y aprovechando que el método
fractura basal transversa extra-articular en 10 casos, tam-
permite la movilidad articular completa, indicamos el uso
bién 3 eran expuestas (tabla 1). El tiempo promedio en que
libre da la mano desde la primera semana postoperatoria,
fue realizada la intervención fue de 8 días, oscilando entre 4
siempre que el dolor lo permitiera.
horas y 1 mes.
1
2
3
24
ARTÍCULOS ORIGINALES
Tabla 1 2007 - 2010 Edad
Tipo de fractura
Dígito
Tiempo preop.
1
43
Obliq.basal,extra-art.Expuesta
II-D
6 hs
2
28
Basal transv. Exta-art.
V-Iz
14 días
3
57
Basal Articular
IV-Iz
8 hs
4
20
Basal transv. Exta-art. Down
V-D
20 días
5
43
Basal transv. Exta-art.
V-Iz
5 días
6
22
Pathologic fracture medial. Encondroma
V-D
7 días
7
38
Basal transv. Exta-art.
V-D
4 días
8
73
Basal transv. Exta-art.
V-D
5 días
9
76
Basal transv. Exta-art.
V-Iz
3 días
10
67
Basal transv. Exta-art.
V-Iz
20 días
11
42
Basal transv. Exta-art.
IIIy IV-D
4 días
12
49
Basal Articular. Expuesta. 3 frag. 2 op
III-Iz
6 hs.
13
30
Obliq-medial 3 frag. 2 op
III-D
12 hs.
14
60
Basal articular 3 frag.
V-Iz
12 hs.
15
34
Transv. Medial. Expuesta
II-D
6 hs
16
32
Basal transv. Exta-art.
V-Iz
10 días
17
44
Oblicua basal. Exta-art.
V-D
5 días
18
63
Basal transv. Exta-art.
III-D
15 días
19
40
Basal oblicua. Extra-art. Aplastamiento
V-D
15 días
20
62
Basal transv. Extra-art. Parkinson
V-D
4 días
21
67
Obliq-medial 3 frag.
IV-D
12 días
Resultados
14 pacientes (77%) llegaron a la movilidad total, más de la
Todos los pacientes a quienes aplicamos la nueva técnica estu-
mitad recién al 4° mes.
vieron libres de inmovilizaciones y casi todos fueron capaces de
La movilidad fue considerada aceptable y el tratamiento sus-
utilizar la mano en las actividades cotidianas a la semana de la
pendido a los 62 días de la extracción de clavijas y 103 días
intervención, cuando el edema y el dolor cedían. Sin embargo,
de tratamiento, en promedio.
sólo la movilidad pasiva es completa en los primeros días. Una
El 70% realizó tratamiento kinésico, 1 con cuadro de algo-
evaluación de la evolución en el tiempo de los defectos de mo-
distrofia.
vilidad activa de extensión IFP y flexión MF (tabla 2) nos permitió observar que el 50% de los pacientes llegaba a la movilidad
Discusión
completa al tiempo de la consolidación, alrededor del 2° mes.
Las fracturas de la primera falange tienen alta repercusión
El 70%, 15 pacientes, alcanzó movilidad completa. Sólo 3 ne-
funcional. Sea por desplazamiento dorsal, por adherencias
cesitaron tratamiento kinésico.
tendinosas o por retracción articular, particularmente los de-
El tiempo de tratamiento promedio fue de 56 días.
dos cubitales, más frecuentemente afectados, pierden fácil-
Un control en 77% de de pacientes con un follow up de 12
mente extensión IFP.
meses no reveló migraciones ni otras complicaciones en rela-
Riesgo de secuela que se ve acrecentado por inmovilizacio-
ción a las clavijas remanentes.
nes de más de 4 semanas, lesión articular o de partes blandas
Los pacientes del segundo grupo tuvieron limitaciones en el uso
asociadas, más de una fractura por dedo o aplastamientos4.
de la mano hasta la extracción de las clavijas, a los 41 días en
Las disecciones en los procedimientos cruentos, el material
promedio.
de osteosíntesis voluminoso o el quedar la clavija atravesan25
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Tabla 1 2004 - 2007 Edad
Tipo de fractura
Digito
Tiempo preop.
1
60
Transv. distal
III-Iz
1 mes
2
40
Obliq. distal, 3 frag.
V-D
10 días
3
29
Obliq. medial
V-Iz
5 días
4
60
Basal transv. Extra-art.
V-D
10 días
5
23
Basal transv. Extra-art.
VyIV-D
24 hs
6
50
Basal transv. Extra-art.
V-D
5 días
7
30
Basal transv. Extra-art.
IV-Iz
7 días
8
34
Basal transv. Extra-art. Expuesta.
IV-D
4 hs
9
14
Transv. Medial.
IV-Iz
10 días
10
36
Transv. distal
IV-D
9 días
11
36
Medial.3 frag. Expuesta
II-Iz
4 hs
12
48
Basal transv. Exta-art.
IV-D
4 días
13
38
Basal transv. Exta-art.
IV-Iz
9 días
14
25
Transv. Distal. Expuesta
II-D
6 hs
15
66
Basal transv. Exta-art.
V-Iz
15días
16
50
Basal Articular. 3 frag.
V-D
7 días
17
36
Basal transv. Exta-art.
V-Iz
6 días
18
38
Basal transv. Exta-art.
V-Iz
7 días
do las partes blandas, aún cuando haya sido colocada percutáneamente, conspiran contra el normal deslizamiento de estas estructuras delicadas. Las inmovilizaciones cuando se considera conveniente un procedimiento incruento, requieren posiciones incómodas -flexión MF y extensión IFP- y los métodos dinámicos conservadores son sofisticados y difíciles5. Las estabilizaciones endomedulares con clavijas de 1 mm introducidas desde la base, manualmente, sin atravesar la cortical distal, fueron nuestra elección más frecuente en los
Figura 2
26
Figura 1
ARTÍCULOS ORIGINALES
Tabla 2: Defecto en grados de movilidad activa: Extensión IFP/ Flexión MF 15días
30 días
45 días
2°mes
1
10/30
10/20
2
20/20
10/0
10/0
3
45/63
45/30
40/30
4
45/45
0/0
3° mes
4°mes
30/0
Actual
Follow up
0/0
5 meses
22/0
8 meses
0/0
20 meses
5
30/30
20/20
20/10
20/10
15 meses
6
40/30
30/20
0/0
0/0
6 meses
7
0/0
0/0
0/0
9 meses
8
-/20
-/0 0/0
24 meses
0/0
26 meses
0/0
28 meses
18/0
3 meses
0/0
12 meses
0/0
2 meses
0/9
2 meses
9
10/10
10/0
10
20/20
10/20
10/0
11(2)
30/10
20/10
12
40/0*
30/0
13
40/20
10/0
0/0
14
30/30
30/30
25/20
15
40/30
10/0
10/0
16
0/0
0/0
17
32/29
16/27
18
18/10
0/0
0/0 20/0
11/25
0/9 18/10
18/0
19
22/40
20/30
20/20
9/4
3 meses
20
20/20
17/10
17/0
17/0
2 meses
21
30/30
29/14
13/10
13/10
2 meses
0/0
6 años
0/0
10 meses
1
EC
2
EC
3 4
9/4
EC EC
EC
0/0
0/0
17 meses
EC
20/0
20/0
4 años
EC
EC
9
EC EC
11
EC EC
13
EC
14
EC
15
0/0
K
0/0
K 0/0
9 años
0/0
K 5/0
0/0
5/0
4 años
0/0
5 meses
K
0/0 30fx/0 EC
16
A
EC EC
EC: extracción clavija
K
30fx/0 EC
17 18
K
0/0
8
12
K
0/0 20/20
6
10
K
K 0/0
5 (2) 7
K
0/0 0/0
0/20
K: tratamiento kinésico
A: algodistrofia
K 0/0
9 años
K
0/0
9 años
K
0/0
9 años
K
alta
27
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Figura 6
Figura 7
La estabilidad que produce la clavija así sumergida parece beneficiarse de la movilidad inmediata que permite, resultando suficiente fijación una única clavija de 1,2 o 1,5 mm Figura 3
según el tamaño de la falange no sólo para las fracturas transversas, también para las ligeramente oblicuas que no causen acortamiento digital e incluso para las articulares
últimos años para buen número de fracturas quirúrgicas sim-
proximales conminuta con la condición de fijar el fragmento
ples y complejas. Método sencillo e inocuo que no suma a
mayor (Figura 3).
sus ventajas, sin embargo, la de proveernos de una fijación
No puede indicarse, claro, en las fracturas articulares distales
tan firme como para autorizar la movilización rápida. Ade-
y probablemente las muy oblicuas deban fijarse lateralmente.
más ésta era dificultada por los extremos proximales de las clavijas, que aunque cortos y subcutáneos se convertían en
Técnica quirúrgica
un obstáculo tanto para la flexión metacarpofalángica como
Se le corta a una clavija, bajo visión radioscópica, la longitud
para la extensión interfalángica proximal.
diagonal de la falange a intervenir para utilizarla luego como
Con ocasión de un par de casos complicados que tuvimos
medida (Figura 4).
oportunidad de resolver recortando y abandonando una
Manual y percutáneamente, con otra clavija de 1,2 o 1,5 mm
clavija en el interior de la falange (Figura 1) pensamos en
ligeramente incurvada, se busca el ángulo entre la carilla arti-
pequeñas modificaciones técnicas que nos permitieran intro-
cular basal y la pared cortical lateral lateralmente al extensor,
ducir en la falange, percutáneamente o por mínima incisión,
en el punto más dorsal posible del margen lateral, y se in-
una clavija de la longitud precisa para que ocupándola com-
troduce en la cavidad medular en dirección distal (Figura 5).
pletamente quedara totalmente incluida en ella (Figura 2).
Figura 4
28
Figura 5
Figura 8
ARTÍCULOS ORIGINALES
Conclusiones La técnica propuesta para la estabilización de fracturas con clavija sumergida y abandonada nos parece un método seguro y sencillo capaz de reducir a la mitad el tiempo de tratamiento en la mayor parte de las fracturas de primera falange que no afecten su articulación distal ni sean muy oblicuas. La posibilidad de usar libremente la mano a la semana de la intervención lo hace especialmente interesante para evitar Figura 9
los inconvenientes de las inmovilizaciones en los dos casos extremos de estas fracturas, las simples transversas basales, tan frecuentes en los dedos cubitales y las complejas, arti-
Se reduce la fractura atravesando el foco pero no se comple-
culares basales conminuta o asociadas a lesiones de partes
ta la introducción de la clavija (Figuras 6 y 7) procediendo a
blandas.
medirla con la previamente cortada (Figura 8) para, seccionándola, dejarla de la longitud exacta de la falange. Con la ayuda de un percutor, confeccionado para este gesto con una clavija gruesa, se completa la introducción de la clavija (Figuras 9 y 10) que debe quedar ocupando totalmente la cavidad medular, con su extremo proximal completamente sumergido en la falange (Figura 11).
Figura 10
Figura 11
Bibliografía 1. Pezzei C, Leixnering M, Hintringer W. Functional treatment of basal
Hand Surgery Elsevies Chuechill Livingstone 2005 Volume one: 320-324
joint fractures of three-joint fingers Handchir Mikrochir Plast Chir. 1993
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fixation of proximal phalangeal fractures. Tech Hand Up Extrem Surg. 2008
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Cast (LuCa) - A Preliminary Prospective Study. Handchir Mikrochir Plast Chir.
3. Stern PJ Fractures of the metacarpals an d phalanges in Greenn´Operative
2010 Apr 12.
29
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
CORRELACIÓN COLPO-CITO-HISTOLÓGICA EN EL TRACTO GENITAL INFERIOR. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LA SECCIÓN DE PATOLOGÍA CERVICAL DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS Lagorio Nélida, Lombardo Guillermo, Ruiz Angel, Devincenzi Sandra, Angeloni Mariana, Anunziato Natalia, Falabella Paula, Falcoff Nora, Del Río Graciela. Sección Patología Cervical, Servicio de Ginecología, Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía. Servicio de Anatomía Patológica, Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Resumen La presente es una comunicación de relevamiento casuístico que muestra la evaluación de la patología del tracto genital inferior (TGI) de acuerdo a las Guías de la Sociedad de Patología del Tracto Genital Inferior (TGI) y Colposcopía de 2009 en nuestro servicio. Las guías de manejo, anteriormente mencionadas, tienen un nivel aceptable de riesgo de falla para detectar lesiones de alto grado o cáncer, dado que las mismas son basadas en la mejor evidencia disponible. Estas guías nunca deben sustituir el juicio clínico, sobre todo en casos particulares, dado que es imposible desarrollar guías de manejo que puedan aplicarse a todas las situaciones. Se evaluaron los resultados de la citología, la colposcopía y estudio histológico durante el período comprendido entre octubre de 2009 y julio de 2010. Durante este período se realizaron 2750 Papanicolaou (Pap) e igual número de colposcopías, y se generaron 76 biopsias dirigidas. El promedio de edad de las pacientes biopsiadas fue de 35,5 años, encontrándose un 39,47% de las mismas dentro del rango de 20-29 años. El motivo de la biopsia fue una colposcopía anormal en el 64,5%, acompañándose de Pap anormales en el 41,6% de los casos. Aproximadamente el 80% de estas biopsias presentaron patología. En 24 casos se encontraron Paps negativos con colposcopía anormales, los cuales fueron biopsiadas y cuyos resultados fueron patológicos en el 85% de los casos aproximadamente. De los datos anteriormente descriptos se desprende que la alta incidencia de colpo-citologías anormales en pacientes menores de 30 años se debe a un gran cambio cultural y social traducido esto en inicio temprano de relaciones sexuales, promiscuidad y aumento de enfermedades de transmisión sexual; remarcando la importancia del screenig colpocitológico anual en mujeres que ya hayan iniciado relaciones sexuales.
Introducción
93%, si se realiza anualmente6.
El cáncer cervical constituye un problema de salud pública a
La Sociedad Americana del Cáncer recomienda que toda
nivel mundial, estimándose su incidencia en 500.000 nuevos
mujer sexualmente activa o mayor de 18 años debe contar
casos por año aproximadamente, de los cuales el 80% co-
con un extendido anual7.
rresponden a países en vías de desarrollo. El desarrollo de la
La colposcopía consiste en la visualización magnificada del
colposcopía y la citología permitieron identificar los cambios
cuello uterino y áreas adyacentes antes y después de la
que preceden al desarrollo del cáncer de cuello uterino .
aplicación de ácido acético y solución de lugol, permitiendo
La citología cervical y vaginal es un método sencillo y relati-
identificar áreas de epitelios anormales o sospechosos para
vamente económico que brinda valiosa información del es-
su estudio histológico.
tado del tracto genital inferior femenino a lo largo de su vida.
La colposcopía, junto con la citología y la histología constitu-
Pioneros como Papanicolau, Traut y Babes establecieron la
yen el trípode en el cual se basa el diagnóstico de las lesiones
validez de la citología para la determinación del estado hor-
intraepiteliales e invasoras del tracto genital inferior. Es así,
monal y la detección de lesiones preinvasoras e invasoras2,3.
que la colposcopía y la citología brindan un diagnóstico de
Desde la década del ´40 hasta nuestros días, la citología cer-
sospecha, siendo estos, métodos de detección o screening.
vical continúa siendo el test más efectivo en la prevención
Por su parte la histología de las lesiones detectadas, a través
del cáncer cervical, con notable disminución de la tasa de
de biopsia dirigida, certifican el diagnóstico1.
mortalidad, que van del 70 al 100% según las series4,5 y con
La presente es una comunicación de relevamiento casuístico
una reducción del riesgo de padecer cáncer de cervical del
que muestra la evaluación de la patología del tracto geni-
1
30
ARTÍCULOS ORIGINALES
tal inferior (TGI) de acuerdo a las Guías de la Sociedad de
Resultados Histopatológicos
Patología del Tracto Genital Inferior (TGI) y Colposcopía de
Los resultados arrojados por la histopatología fueron los si-
2009 en nuestro servicio, resaltando la correlación entre ci-
guientes, por orden de frecuencia:
8
tología, colposcopía e histología de las biopsias realizadas.
• epitelios anómalos: 30 (39,47%)
Las guías de manejo, anteriormente mencionadas, tienen un
• SIL de bajo grado: 15 (19,73%)
nivel aceptable de riesgo de falla para detectar lesiones de
• pólipos endocervicales: 13 (17,1%)
alto grado o cáncer, dado que las mismas son basadas en la
• SIL de alto grado: 9 (11,84%)
evidencia disponible, siendo en muchas situaciones limitadas
• condilomas vulvares: 6 (7,89%)
en su calidad.
• sin patología: 6 (7,89%)
Por lo tanto es irracional que este riesgo pueda ser llevado a
• carcinoma escamoso invasor: 1 (1,3%)
cero, dado que los intentos para alcanzar el mismo pueden re-
En una de las pacientes con resultado compatible con SIL de
sultar en un mayor daño, incluyendo tratamientos excesivos.
alto grado, se informó además sospecha de microinvasión,
Estas guías nunca deben sustituir el juicio clínico, sobre todo
lo que motivó la realización de una conización cervical, cuyo
en casos particulares, dado que es imposible desarrollar guías
resultado de Anatomía Patológica fue carcinoma in situ ex-
de manejo que puedan aplicarse a todas las situaciones.
tenso con foco de invasión inicial (márgenes libres de le-
Al referirnos a las situaciones especiales debemos tener en
sión). Otras 5 conizaciones fueron realizadas en pacientes
cuenta la edad de las pacientes, su paridad, el deseo de pro-
con SIL de alto grado, siendo los resultados de las mismas:
creación, los antecedentes ambientales y sociales, la posibilidad de seguimiento y el cumplimiento de los períodos de control.
• 1 carcinoma microinvasor de células escamosas asociado a SIL de alto grado (CIN III) • 1 SIL de alto grado (CIN II/HPV)
Material y métodos
• 1 SIL de bajo grado
Para la realización de este trabajo se evaluaron las historias
• 1 epitelios anómalos
clínicas de las pacientes a las que se les realizó pap, colposco-
• 1 metaplasia escamosa/cervicitis crónica
pía y/o biopsia en esta institución en el período comprendido
Todos los casos con márgenes libres de lesión.
entre octubre de 2009 y julio de 2010, a través del archivo
En una paciente nulípara con resultado de LEC (legrado en-
de historias clínicas y los datos del registro de muestras apor-
docervical) negativo, se realizó ASA-LEEP en 2 planos en
tados por la Dra. Nora Falcoff y el Dr. Guillermo Lombardo.
otra institución, cuyo resultado fue: CIN III superficial y en-
Durante este período se realizaron 2750 Papanicolaou (Pap)
doglandular, con márgenes libres de lesión.
e igual número de colposcopías, y se generaron 76 biopsias
En 2 pacientes, no contamos con datos en la historia clínica
dirigidas. En algunos casos se podrán observar discordancias
sobre cuál fue el tratamiento luego de la biopsia.
numéricas. Esto se debe a que algunas pacientes traen estu-
Correlación Colpocitológica
dios realizados fuera de nuestra institución.
De las 48 pacientes que presentaban colposcopías anormales, encontramos resultados de Pap patológicos en 20
Resultados
(41,66%): 16 SIL de bajo grado (33,33%), 3 SIL de alto
El promedio de edad de las pacientes biopsiadas fue de 35,5
grado (6,25%) y 1 compatible con carcinoma. En las restan-
años, encontrándose un 39,47% de las mismas dentro del
tes 18 pacientes, los resultados de Pap fueron: 14 negativos
rango de 20-29 años, seguidas por 30-39 años (18,42%),
(29,16%), 10 inflamatorios (20,83%), y en cuatro casos no
40-49 años (15,78%), y los rangos de 50-59 y 60-69 años
se constató el resultado del Pap en la historia clínica.
(ambos 10,52%). Sólo una paciente era menor de 20 años.
Se encontraron resultados anormales de Pap en 7 pacientes
Con respecto al motivo de la biopsia, el 64,5% de las pacien-
con colposcopía normal: 3 SIL de alto grado y 4 SIL de bajo
tes presentaba una colposcopía anormal, siendo la mayoría
grado. Otros 4 resultados de Pap patológicos (3 SIL de alto
de las imágenes encontradas leucoplasias o mosaicos, o imá-
grado y 1 SIL de bajo grado) corresponden a pacientes sin
genes patológicas vulvares. Por otra parte, en 7 pacientes se
datos sobre la colposcopía.
realizó biopsia con colposcopía normal por presentar resul-
Correlación Colpohistológica
tado de Papanicolaou patológico. Otro motivo de biopsia
La mayoría de las pacientes con colposcopías anormales
cervical fue la presencia de pólipos endocervicales, consti-
presentaron resultados de biopsias dirigidas con patología,
tuyendo el 17,1% de las pacientes. En 8 pacientes no se
encontrando sólo 5 casos con resultados negativos. Más
encontraron datos de la colposcopía, y en 14 el resultado del
de la mitad de estas biopsias (56,25%) correspondieron a
Papanicolaou no figuraba en la historia clínica.
epitelios anómalos, que se definen como distintos tipos de 31
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
alteraciones como acantosis, aglucogénesis, hiperqueratosis,
Discusión
paraqueratosis, que no llegan a conformar alteraciones ce-
El cáncer de cuello uterino constituye un problema de salud
lulares compatibles con un cuadro de SIL, pero igualmente
publica a nivel mundial, estimándose 500.000 casos nuevos
deben ser controlados periódicamente. Las restantes biop-
por año, correspondiendo el 80% a países en vías de desa-
sias dieron como resultado: 11 SIL de bajo grado (22,91%),
rrollo, como el nuestro.
4 SIL de alto grado (8,33%) y 1 carcinoma escamoso invasor
La difusión de métodos de screening como el pap y la col-
(correspondiente a una lesión exofítica exocervical).
poscopía, posibilitaron la detección temprana de lesiones
De las 7 pacientes biopsiadas con colposcopía normal, 4 co-
preinvasoras y microinvasoras en grandes masas poblaciona-
rrespondieron a epitelios anómalos, 1 a SIL de bajo grado y
les con la consiguiente disminución de las tasas de inciden-
2 a SIL de alto grado.
cia y mortalidad por cáncer cervical en el mundo; pero aún
En 8 pacientes se realizaron biopsias dirigidas de imágenes
así sigue siendo la segunda neoplasia luego del cáncer de
vulvares (espículas, micropapilomatosis, condilomas). La mi-
mama, en el orden de frecuencia en la población femenina
tad correspondió a condilomas virales. Encontramos otras 2
y ocupa el primer lugar en algunos países subdesarrollados.
patologías positivas para condilomas virales, pero la historia
Según las guías americanas el screenig se realiza sólo con ci-
clínica carece de datos sobre la vulvoscopía.
tología exofiativa, solo realizándose colposcopía en casos de
Se realizaron 13 polipectomías endocervicales, de las cuáles sólo
citología anormal. En nuestra institución, siguiendo las nor-
una arrojó como resultado mucosa endocervical atípica, siendo
mas de la Sociedad del Patología del Tracto Genital Inferior
los 12 restantes pólipos endocervicales típicos. Cabe destacar
y Colposcopía y la Sociedad de Ginecolgía y Obstetricia de
que en todos los casos las citologías fueron negativas para SIL.
Buenos Aires (SOGIBA), realizamos rutinariamente citología y colposcopía en el screening anual. Como se ha podido ob-
Correlación Citohistológica
servar, se desprende de los resultados arrojados por la casuís-
Se realizaron biopsias en 31 pacientes con citologías anor-
tica que la mayoría de las biopsias realizadas fueron a raíz de
males. En el caso del Pap compatible con carcinoma, el diag-
colposcopías anormales, acompañándose de paps anormales
nóstico por histopatología fue SIL de alto grado con sos-
solo el 41,6%. De los paps negativos con colposcopías anor-
pecha de microinvasión, confirmado luego de la conización
males, el 85% presento biopsias patológicas.
cervical, ya mencionado anteriormente.
Otro dato a tener en cuenta, y de suma importancia es la edad
Encontramos 9 Pap compatibles con SIL de alto grado; de
promedio de las pacientes biopsiadas, que fue de 35 años, y que
éstos, en sólo 1 la biopsia fue negativa, en 4 (44,45%) fue-
casi el 40% de estas pacientes pertenecen al grupo etario menor
ron epitelios anómalos y en 4 (44,45%) SIL de alto grado.
de 30 años; en concordancia con el cambio cultural y social pro-
En 21 pacientes con Pap compatibles con SIL de bajo grado,
ducido en los últimos años, traducido en inicio temprano de re-
los resultados de histopatología fueron: 1 SIL de alto gra-
laciones sexuales, promiscuidad sexual, no uso de métodos an-
do, 6 SIL de bajo grado (28,57%), 10 epitelios anómalos
ticonceptivos de barrera, enfermedades de transmisión sexual.
(47,61%) y 4 negativos (19,04%).
Por todo lo anteriormente dicho, es claro que el screning anual
En los casos de pacientes con Pap negativos para SIL (ya
en la mujer debe realizarse estrictamente, a partir del inicio de
sean normales o inflamatorios) que fueron biopsiadas por
relaciones sexuales, con pap y colposcopía, ya que en nuestro
presentar colposcopías anormales (24 pacientes), se encon-
medio el uso exclusivo de citología tiene una alta tasa de falsos
traron 8 SIL de bajo grado (33,33%) y 14 epitelios anómalos
negativos y subestimaría el hallazgo de lesiones preneoplási-
(58,33%). En 2 casos las biopsias fueron negativas.
cas que podrían ponerse en evidencia con colposcopía.
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32
ARTÍCULOS ORIGINALES
EFECTIVIDAD DE LA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Y MONTO ISQUÉMICO NECRÓTICO José María Munari. Servicio de Cardiología Intervencionista, Casa Hospital San Juan de Dios Ramos Mejía.
Objetivo
Resultados
Evaluar los resultados de la Angioplastia transluminal coro-
El éxito del procedimiento fue obtenido en el 90%, el fijo
naria (ATC) en el infarto agudo de miocardio (IAM) y su co-
TIMI 3 se obtuvo en el 94%, TIMI 0,3%, TIMI 2,3%. La
rrelación con el monto isquémico.
mortalidad fue de 9,1% intrahospitalaria. El seguimiento extra hospitalario se realizó: 93% en forma telefónica con una
Material y Método
sobrevida del 84%. En el 77% de los casos se consiguió se-
Entre mayo de 2004 y diciembre de 2006 se efectuaron 87
guimiento clínico y con evaluación con Spect (antes del año),
ATC en el contexto de IAM, 85 primarias y 2 rescates. Edad
en sólo 2 pacientes se obtuvo Spect normal 2,9%, compro-
promedio 59 años, 86% varones. Dentro de la ventana óp-
miso de 1 a 3 segmentos en el 80% y más de 3 17,1%.
tima (-6hs) 44%. Localización: 10 anteriores (A) 14 A extensos, 4 A septal, 5 laterales, 19 inferiores, 4 inferolaterales,
Discusión
2 posteriores, de los cuales 2 con compromiso de V.D y 32
La ATC es un excelente procedimiento para ser utilizado en
extensos (+ de 4 derivaciones). El K.B. al ingreso fue: 64/87
el IAM, pero nuestros mejores resultados, valorando caudal
K.B.1, 16/87 K.B.2, 3/87 K.B.3 y 4/87 K.B.4. Las arterias
necrótico, se obtuvieron en pacientes con flujo TIMI 3 pre-
angioplastiadas fueron 36 D.A, 13 CX, 33C.D, 3 troncos no
vio, y con una ventana de tiempo corta (menos de 4 hs.)
protegidos, 2 diagonales, 1 P.V. Se comparó el TIMI pre y post ATC y se efectuó seguimiento telefónico, clínico y pruebas funcionales. Palabra clave: K.B kilipp kimbell
Primera médica argentina y latinoamericana. Egresó el 2 de julio de 1889 de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. En 1886, antes de recibirse, fundó la Escuela de Enfermeras del Círculo Médico Argentino, institución que creara José María Ramos Mejía en 1873.
Cecilia Grierson (1859-1934)
33
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
CONTROL DE FOCO EN UN BROTE DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA: ACCIÓN INTERDISCIPLINARIA DEL SERVICIO DE ENFERMERÍA Y EL BRAZO EJECUTIVO DEL COMITÉ DE EPIDEMIOLOGÍA Y CONTROL DE INFECCIONES HOSPITALARIAS Lic. Barresi Mónica1, Dra. Savorani Monica2, Lic.Dalmas Vilma3, Dr. Desse Javier3, Dra. Ferrucci Gladys4, Lic. Hermana Mónica5, Mirian Medina6, Cristian Lozano6 1. Coordinadora de Enfermería Unidad de Neonatología | 2. Jefe de Unidad de Neonatología | 3. Enfermera en Control de Infecciones. Comité de Epidemiología y Control de Infecciones | 3. Jefe de Infectología. Coordinador Comité de Epidemiología y Control de Infecciones | 4. Infectóloga Pediatra | 5. Jefa del departamento de Enfermeria | 6. Bacteriología
Resumen La Enterocolitis Necrotizante (EC) del neonato es una de las más frecuentes emergencias gastrointestinales en este grupo etario. Los recién nacidos prematuros y los retardo del crecimiento intrauterino presentan mayor riesgo frente a esta patología Se observa necrosis isquémica de la mucosa intestinal, asociada a inflamación y posterior invasión de gérmenes provenientes de la flora local. Aunque el tratamiento medico precoz y la cirugía oportuna tiene buenos resultados, la morbimortalidad acompañante sigue siendo muy alta. Si bien la aparición de “brotes” es infrecuente, su control requiere de un trabajo interdisciplinario y de carácter agresivo y rápido para así abortar su expansión y disminuir al máximo el número de neonatos afectados. El objetivo del estudio fue exponer el análisis en terreno y las actividades que se llevaron a cabo para el “Control de brote” haciendo hincapié en el esfuerzo de todos los profesionales involucrados y la acción interdisciplinaria entre sus participantes.
Materiales y métodos
a S. epidermidis. Simultáneamente, otra RNPT 32 semanas
En el transcurso de la última semana de enero y la primera de
de edad gestacional, 1790 grs. de peso de nacimiento con
febrero de 2010, se presentaron en la unidad de neonatolo-
alimentación enteral con LH/LPT presentó a los 11 días de
gía tres casos de enterocolitis necrotizante, dos de los cuales
vida cuadro compatible con enteritis que evolucionó favora-
requirieron cirugía.
blemente con antibióticos de amplio espectro y tratamiento
El primer caso era un RNPTPAEG de 34 semanas -1930 grs.-,
médico sin cirugías. Esta paciente presentó hemocultivos po-
segundo gemelar apgar 9/10, sin complicaciones, con nutri-
sitivos a Enterococo feacalis, el resto de los cultivos fueron
ción parenteral y aporte oral progresivo que, a los 6 días de
negativos.
vida comienza con deposiciones sanguinolentas, y signos clí-
En Bacteriología se realizó cultivo de las leches fraccionadas
nicos y radiológicos de enterocolitis necrotizante. Sufre per-
de fórmula y leche materna asi como de los sacaleches y
foración intestinal a las 12 hs. de comenzado el cuadro, aún
pezoneras. Las normas del cultivo de leche se adaptaron de
con adecuado tratamiento médico. Se realizó hemicolecto-
Cultivo y control de esterilidad de lactario del Htal Ramon
mía izquierda con ostomía a cabos disociados de transverso y
Sardá, de CABA. La muestra de leche de fórmula fraccio-
sigma. Cumplió tratamiento con vancomicina y meropenem.
nada, cultivó el día 9 de feb, desarrollo de Klebsiella pneu-
No hubo aislamiento en hemocultivos y coprocultivo.
moniae y más de 5 colonias de Staphylococcus coagulasa
A la semana siguiente, una RNPT 34 semanas de edad gesta-
negativo (límite permitido hasta 5 colonias de gram +) y el
cional y 2150 grs. de peso con apgar 8/9. Luego de cumplir
cultivo del sacaleche usado y lavado desarrollo 2 especies de
esquema por sospecha de sepsis y mientras se alimentaba
Staphylococcus coagulasa negativo.
en forma enteral con LH /LPT en forma progresiva presentó a los 7 días de vida cuadro compatible con enterocolitis ne-
Resultados
crotizante grado IV. Requirió hemicolectomía izquierda con
Frente a la aparición de estos tres casos en el transcurso de
colostomía. Los hemocultivos, coprocultivo y líquido cefalo-
una semana se reúne el brazo ejecutivo del Comité de Epide-
rraquídeo fueron negativos; sólo el urocultivo fue positivo
miología y Control de Infecciones junto a la Supervisión de la
34
ARTÍCULOS ORIGINALES
Unidad de Neonatología-Médica y Enfermería junto a la Di-
gel y de la mama con agua estéril antes de colocar el
rección Médica se decidió el cierre temporal de la internación
sacaleche. Prohibición de ingreso de más personas y
en la unidad. Durante ese período se analizaron algunos de
no usar celulares ni tocar otros utensilios en el box.
los circuitos realizados dentro de la UCIN a través de un con-
Esto además con carteles indicadores de como realizar
trol observacional relacionado algunos de los procedimientos habituales cuya deficiencia pudieran haber influenciado en la
adecuadamente el procedimiento. 3. Con enfermería: Actualización, por medios audiovi-
aparición del brote.
suales y talleres, de normas de prevención en control
1. La higiene de manos húmeda se cumplía bajo las pautas
de infecciones en terapia neonatal. Check list de cada
debidas (aunque se observó la falta de alcohol al 70° en la
procedimiento.
unidad del paciente para realizar la higiene seca. 2. Cambio
4. Con esterilización: Aumentar la cantidad y el recambio
de pañal: se realizaba en casi todos los casos sin manoplas
de sacaleches, para esterilizarlos en cada extracción
3. Preparación de las fórmulas para alimentación: se cum-
aún en días feriados y en todos los turnos. Se ha po-
plía por parte de enfermeros de reciente ingreso quienes se
dido realizar a pesar de tener una tasa de ocupación
iniciaban en la aplicación de la técnica de fraccionamiento
del 70%, contando con una cobertura del recurso de
adecuada. 4. Higiene en el lactario de fraccionamiento: era
enfermería del 100% en casi todos los turnos lo que
realizado una vez al día. 5. Higiene del lactario de las madres
facilitó en ese momento la preparación del material.
quienes ingresaban con teléfonos, bolsos, y acompañantes
5. Aislamiento de contacto: Uso de alcohol al 70° y ubi-
se realizaba también una vez al día. 6. Para la extracción de
cación en cada unidad del paciente (junto con caja de
leche en domicilio no había un instructivo que explicaba de
manoplas para realizar cambio de pañal). Unidad pa-
manera adecuada, la forma y precauciones pertinentes. 7. La
ciente exclusiva.
higiene de los sacaleches eran llevadas a cabo por enfermería luego de cada extracción. El sacaleche se esterilizaba una
6. Se tomaron fotografías de los cambios expuestos anteriormente.
sola vez y se reusaba por la misma madre todo el día sólo
7. Cultivos de leches y sacaleches: según recomendación
enjuagándolo sin lavarse la mama antes de colocarlo para la
de la Infectóloga y Comité de Control de Infecciones
extracción. 8. La frecuencia de esterilización de los mismos
(cultivos de leche fraccionada y de los sacaleches una
era una vez por turno. 9. El recurso humano de enfermería
vez al mes durante un trimestre y al azar).
coincidía con el período vacacional y los profesionales eran
Cabe destacar que durante este episodio y posteriormente
de reciente ingreso con un período de adaptación corto y,
a él hubo gran colaboración de todo el equipo interdiscipli-
por lo tanto, con poco acoplamiento a la dinámica de la
nario (neonatólogos, enfermeros, infectóloga pediátrica, co-
unidad. 10. Los enfermeros lavaban, secaban y preparaban
mité de control de infecciones, bacteriología y esterilización)
todo el material para enviar a esterilización a la vez que aten-
que interviene de una u otra manera en la atención de los
dían a los pacientes en la UCIN. 11. Canilla del lavabo sito en
recién nacidos, consustanciados con la problemática.
la entrada al lactario inutilizada por desperfecto de la misma.
Afortunadamente y después de lo descripto anteriormente
Luego de intensas reuniones presenciales y contacto perma-
no tuvimos reporte de nuevos casos y, estamos chequeando
nente interdisciplinario se procedió a reforzar técnicas y pro-
a diario las pautas modificadas anteriormente.
cedimientos, como así también la educación a las madres en
Se procedió a la suspensión de la internación en el servicio
el modo de extracción de la leche.
con una ventana epidemiológica de siete días, sin aparición
Trabajamos con los enfermeros acerca de la importancia que
de nuevos casos. El proceso de vigilancia continúa en marcha
tiene la prevención y la educación para disminuir el riesgo de
y se sostiene el alerta en la atención directa de todos los re-
infección neonatal.
cién nacidos, trabajando en la capacitación y la prevención.
Se realizaron las siguientes acciones: 1. Espacio fisico: arreglo de la canilla y reorganización de la circulación de las madres al ingreso al lactario.
Discusión La implementación del cierre y la ventana de siete días para
2. Con las madres y familiares: Instructivo sobre extrac-
esperar la aparición de un eventual nuevo caso, asociado a
ción de leche en domicilio elaborado por los enferme-
todas las medidas descriptas influyeron en el “corte” de la
ros y chequeado por varias madres antes de utilizarlo
diseminación. El estudio de brote, requiere una metodología
formalmente. Normas estrictas de higiene en el mo-
“caso-control”, es decir, a partir de la aparición del caso,
mento de extracción y conservación de la leche ma-
se procede al estudio de potenciales factores asociados al
terna. Lavado de manos húmeda y seca con alcohol
caso índice. La alerta temprana por parte del Personal de la 35
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Salud que trabaja junto a pacientes con alto riesgo de desa-
pautas de Bioseguridad, entre otras. Su lugar en ésta, y en el
rrollar complicaciones, entre otras -infectológicas-, favorece
resto de las instituciones de la salud, se sostiene en el reporte
el control del brote descripto y de otros potenciales puedan
directo de sus actividades a la Dirección Médica y el trabajo
suceder.
en conjunto con ella y con los jefes de todos los servicios que
La función del Comité de Epidemiología y Control de Infec-
directa ó indirectamente comparten los objetivos menciona-
ciones promueve el trabajo interdisciplinario en áreas como la
dos. En este reporte, los jefes de Unidades de Neonatología
capacitación permanente, la pesquisa de la aparición de In-
-Médica y Enfermería-, Supervisión de Enfermería, e Higiene
fecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS), promover
Hospitalaria se demuestra la acción interdisciplinaria referida.
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36
ARTÍCULOS ORIGINALES
ABORDAJE TERAPÉUTICO Y ROL DEL KINESIÓLOGO EN LAS PATOLOGÍAS DE RAQUIS CERVICAL Scarinci, Miriam Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía. Servicio de Kinesiología
Objetivo
serción muscular; los órganos sensoriales craneofaciales que
Realizar tratamientos personalizados precisos y beneficiosos
afectan la postura y ocasionan dolor y vértigo.
de acuerdo al diagnóstico de la patología raquicervical con
Utilización de fisiokinesioterapia según la necesidad.
una evolución precisa y tratamientos basados en la biome-
Restablecer la función motora con ejercicios dirigidos en dis-
cánica de cada paciente y mejorando con métodos kinésicos
tintas posiciones.
la postura.
Disminuir la inestabilidad con ejercitación facilitándose restaurar el equilibrio y aumentar la actividad articular.
Material y métodos Caso clínico; paciente de 56 años con contractura cervical,
Discusión
vértigo y mareos, limitación de la movilidad cervical por do-
Mediante una correcta evaluación lograr un diagnóstico
lor. Antecedentes: 2008 infección en oído interno; 2009 vér-
que conlleve a la aplicación de métodos y técnicas kinésicas
tigo, nistagmos, nauseas. Rx: trastorno del eje cervical.
para logros satisfactorios y recuperación de las habilidades
Se realizó evaluación biomecánica de la función de la colum-
del paciente, logrando mejorar posturas para evitar nuevos
na cervical relacionada con reacciones de enderezamiento
episodios de vértigo y dolor interrelacionado con el equipo
que originan alteraciones en los puntos de origen y de in-
profesional tratante.
37
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
USO DE MEMBRANA AMNIÓTICA EN RECONSTRUCCIÓN DE SUPERFICIE OCULAR RESULTADOS PRELIMINARES
Dr. Pablo Chiaradia1, Dra. Adriana Tytiun1, Dra. María Josefina Botta1, Dra. Silvana Suarez1, Dra. Leticia Huarte2, Dra. Liliana Abuin2, Pablo Chiaradía3 1. Sección Córnea - Cátedra y División Oftalmología - Hospital de Clínicas - Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires | 2. Sección Córnea - Servicio de Oftalmología - Hospital R. Rossi - La Plata | 3. Autor Responsable - Profesor Adjunto y Doctor en Medicina, UBA - Jefe División Oftalmología, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires - Jefe del Servicio de Oftalmología, Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Resumen Propósito: Evaluar la presencia de dolor, ojo rojo y epitelización corneal tras la realización de Injerto de Membrana Amniótica (IMA) en pacientes con injuria severa de la superficie ocular. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo observacional de serie de casos. Se estudiaron 48 ojos de 48 pacientes con injuria severa de la superficie ocular, los que recibieron IMA con seguimiento postoperatorio mínimo de seis meses, pertenecientes a Sección Córnea de Hospital de Clínicas de Buenos Aires y Hospital Rossi de La Plata. Los pacientes presentaron: Queratopatía Bullosa Pseudofáquica, Penfigoide Ocular Cicatrizal; Úlceras Perforadas; Queratopatía postglaucoma congénito; Úlceras Neurotróficas; Quemaduras químicas; Quemaduras térmicas; Pterigión; Queratopatía por HVS; Carcinoma de limbo. Las variables de estudio fueron dolor pre y postoperatorios, ojo rojo pre y post quirúrgico y re-epitelización de la superficie corneal postoperatoria de acuerdo al cierre de la úlcera y desaparición de ampollas epiteliales corneales. Resultados: De los 48 ojos de 48 pacientes, 34 no presentaron dolor en el postoperatorio; de los 48 pacientes con ojo rojo, tuvieron ausencia del mismo en 23 ojos, 17 ojo rojo leve, 6 ojo rojo moderado y 2 ojo rojo grave; en cuanto a la reepitelización se consiguió en 10 pacientes el 100%, en 17 pacientes el 75%, en 9 el 50%, en 5 el 25 %, en 4 el 10% y en 3 el 0% de la misma. Conclusión: El uso de MA es una herramienta útil en la patología de la superficie ocular, no sólo como antiinflamatorio biológico, sino también para mejorar la reepitelización corneal y disminuir el dolor.
Palabras clave: Injerto de Membrana Amniótica, dolor, ojo
cual se produzca un nuevo y ordenado crecimiento epitelial.
rojo, epitelización.
La MA provee un mecanismo de andamiaje2 para transportar las células limbares remanentes en la superficie ocular
La utilización de Membrana Amniótica (MA) o Injerto de
dañada a la córnea, así como también brinda estabilidad a
Membrana Amniótica (IMA) es una práctica que gana po-
transplantes de stem cells cuando su pérdida es cuantiosa.
pularidad para la reconstrucción de la superficie ocular ya
Además el estroma avascular de la MA produce supresión
que reduce la inflamación y promueve la cicatrización de di-
de la señal de transformación del Factor de Crecimiento ß
cha superficie, facilitando la curación de heridas. También
inhibiendo así la diferenciación miofibroblástica en córneas
es utilizada para preparar la superficie para un futuro tras-
humanas normales y fibroblastos limbares y conjuntivales;
plante de córnea, en casos de ojos ulcerados o perforados.
Dentro de sus mecanismos anti inflamatorios, determina el
La utilización de injertos libres o rotacionales de conjuntiva
atrapamiento de leucocitos así como la inducción a su apop-
u otros injertos mucosos son técnicas habituales para cubrir
tosis, y supresión de la inflamación por medio de inhibidores
los defectos resultantes de afecciones extensas que involu-
de las proteasas; etc.
cran la superficie ocular. Todas estas técnicas quirúrgicas son
La MA se integra al tejido corneal de acuerdo a cuatro patro-
proclives a comprometer la transparencia del eje visual por
nes enunciados por Miklós et al3. Ellos estudiaron 24 ojos a
cicatrización, formación de tejido de granulación, neovas-
los que, después de la realización de implante de MA, requi-
cularización, restricción de la motilidad del globo ocular y
rieron queratoplastía, por lo que se pudo realizar el estudio
deficiencia parcial o total de stem cells limbares .
histológico de los especímenes. En 18 ojos encontraron inte-
Dentro de los objetivos del uso de MA está el de proveer a
gración de la MA al estroma a diferentes niveles de profun-
la conjuntiva y/o córnea dañada de un sustrato mediante el
didad: intraepitelial (4 casos), subepitelial (11 casos), intraes-
1
38
ARTÍCULOS ORIGINALES
tromal (4 casos) y superficial (7 casos). Los autores postulan que el tipo de integración depende de la patología de base y de la decisión de colocar la membrana con la cara epitelial o estromal hacia arriba. Este hecho presentaría la diferencia en los resultados satisfactorios del tratamiento. Gris et al4 también estudiaron los hallazgos histológicos en dos pacientes con úlceras neurotróficas con y sin neovascularización, a los que se realizó IMA y luego queratoplastía penetrante. El análisis histológico reveló epitelización completa sobre la membrana basal de la MA. En la córnea sin neovascularización, la MA se encontraba levemente reabsorbida sin signos de inflamación, mientras que en la córnea con neovascularización la MA se encontraba disuelta y reemplazada por estroma fibrótico con presencia de abundantes células inflamatorias. Esta observación permitiría inferir que el uso temprano de MA, antes de la aparición de neovasos, sería im-
Gráfico 1: Distribución de Frecuencias de patologías tratadas con Membrana Amniótica. N=48.
prescindible para aumentar la tasa de éxito del tratamiento. El uso de IMA también fue descripto para el tratamiento de úl-
sos), Quemaduras con Álcali (3 casos), Pterigion (3 casos),
ceras por conjuntivitis vernal , queratitis estromal necrotizan-
Queratopatía HVS (2 casos), Quemadura Térmica (1 caso) y
te por VHS6, Quemaduras Térmicas o Químicas, Perforación
Carcinoma de Limbo (1 caso).
Corneal, Queratomalacia, Simbléfaron, Ulceración Corneal,
En todos los casos se utilizó MA criopreservada del Banco
Aniridia, síndrome de Steven Johnson, Úlceras Neurotróficas,
de Hominjerto del Hospital Garraham. La MA fue obtenida
Queratopatía Bullosa Pseudofáquica y soporte de transplante
de placentas de partos por cesárea electivas. Luego de un
de stem cells. Las contraindicaciones para su uso son: ojo seco
screening serológico negativo (HIV, Hepatitis B, sífilis etc.), la
severo, lagoftalmos y necrosis severa por isquemia.
misma fue separada del corion y la placenta y criopreservada
El objetivo de este trabajo fue evaluar el nivel de confort
a -70ºC por un año.
determinado por la presencia de dolor e inflamación, y la re-
Técnica quirúrgica: En ámbito quirúrgico, la superficie ocular
epitelización en pacientes tratados con transplante de mem-
fue liberada de restos de tejido cicatrizal fibrovascular; se reali-
brana amniótica.
zó queratectomía superficial y se recubrió la superficie cruenta
5
con MA, colocando la cara estromal hacia arriba, en forma de
Materiales y métodos
monocapa y/o multicapas, y sujetando el implante con pun-
Se estudiaron una serie de 48 ojos de 48 pacientes trata-
tos separados de nylon 10.0 epiesclerales o intraestromales.
dos con transplante de Membrana Amniótica en el Servicio
Las variables en estudio fueron: 1) dolor pre y post quirúrgi-
de Oftalmología del Hospital de Clínicas José de San Martín
co estatificados como ausente, leve, moderado, grave, seve-
(Universidad de Buenos Aires) y en el Servicio de Oftalmolo-
ro; 2) valoración de ojo rojo pre y posquirúrgico estatificados
gía del Hospital Profesor Rodolfo Rossi (La Plata) entre enero
como ausente, leve, moderado, grave, severo; de acuerdo
de 2004 y diciembre de 2008. El estudio fue retrospectivo, descriptivo. Los criterios de inclusión fueron: injuria de la superficie ocular, edad mayor a 18 años y autorización mediante consentimiento informado para la utilización de MA. Los criterios de exclusión fueron infección activa al momento de la cirugía y abandono de controles postoperatorios antes de los seis meses. Se enrolaron en el estudio cuarenta y ocho ojos con alteraciones de la superficie ocular. Los pacientes presentaron, las siguientes patologías (Gráfico N°1): Queratopatía Bullosa Pseudofáquica (21 casos), Penfigoide Ocular Cicatrizal (6 casos), Úlceras Perforadas (5 casos), Queratopatía post Glaucoma
Gráfico 2: Comparación dolor pre y postoperatorio.
Congénito (3 casos), Úlceras Neurotróficas en DBT (3 ca39
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
enrolamiento y a los seis meses de postoperatorio, y las dos últimas variables fueron evaluadas por biomicroscopía y tinción con fluoresceína. La remoción de las suturas comenzó entre los días 7 y 10 del postoperatorio, y fue completada el día 20, asociado a la disolución total de la MA.
Figura 1: Úlcera Neurotrófica y leucoma vascularizado
Gráfico 3: Comparación ojo rojo pre y postoperatorio.
Resultados La evaluación del dolor referido por los pacientes, previa a la intervención reveló que 20 ojos presentaban dolor grave Figura 2: El mismo paciente en postoperatorio inmediato
(41,6%), 5 ojos dolor severo (10,4%), 18 ojos dolor moderado (37,5%) y 5 ojos dolor leve (10,4%). Postoperatoriamente 34 pacientes refirieron no sentir dolor (70,8%), 10 ojos presentaron dolor leve (20,8%) y 4 ojos dolor moderado (8,3%). (Gráfico 1). En cuanto a la valoración preoperatoria de ojo rojo, 24 ojos presentaron ojo rojo grave (50%), 13 ojos leve (27,1%), 8 moderado (16,6%) y 3 severo (6,26%). Postoperatoriamente 23(47,9%) ojos no presentaron ojo rojo, 17 presentaron ojo rojo leve (35,41%), 6 moderado (12,5%) y 2 grave (4,16%). (Gráfico 2).
Figura 3: El mismo paciente, (3 meses de evolución)
a la valoración de la vascularización, y 3) re-epitelización postoperatoria clasificada de acuerdo al cierre de la úlcera, y mejoramiento de la superficie ocular por desaparición de las ampollas epiteliales corneales en: sin epitelización (0%), epitelización del 10%, del 25%, 50%, 75% y 100%. La primera variable se cuantificó de acuerdo a una encuesta estructurada distribuida entre los pacientes al momento del 40
Gráfico 4: Porcentaje de epitelización.
ARTÍCULOS ORIGINALES
La epitelización de la superficie corneal se logró al 100% en 10 ojos, al 75% en 17 ojos, al 50% en 9 ojos, al 25% en 5 ojos, al 10% en 4 ojos y no se logró re-epitelizar la superficie en 3 ojos. (Gráfico 3).
Discusión La mayoría de las indicaciones de recubrimiento conjuntival para el tratamiento de las lesiones severas de la superficie ocular se superponen con las indicaciones de injerto de MA. El uso de MA brinda varias ventajas sobre el uso de conjuntiva: la mejor preservación de la transparencia del eje visual, el comportamiento del tejido como un sitio de “privilegio inmu-
Figura 4: Quemadura con cal
nológico”, el mayor poder anti inflamatorio y la preservación de la conjuntiva del paciente. Es un tratamiento que puede ser realizado más de una vez, si fuera necesario, sin riesgo para el paciente. La presencia de la MA, al generar un down regulation de los mecanismos de inflamación tanto específicos como inespecíficos, promueve un status de mayor tranquilidad al ojo inflamado, lo que le permite al epitelio corneal disponer de un período más prolongado para su restitución completa. Si bien la MA no provee de stem cells, brinda a la superficie ocular patológica una gran cantidad de células indiferenciadas. Estas, sumadas al nuevo andamiaje biomecánico, permiten y estimulan el crecimiento y diferenciación de las stem cells remanentes, así como brindan sustrato a las obtenidas mediante injertos autólogos u homólogos. El objetivo del presente estudio fue evaluar el nivel de con-
Figura 5: Quemadura con cal. Postop. 24 hs.
fort del paciente (dolor y ojo rojo) y la reepitelización de la superficie corneal. El dolor fue la principal variable en estudio que presentó mejoría en los pacientes con Queratopatía Bullosa Pseudofáquica. En ellos, la compresión mecánica de los filetes nerviosos producida por el edema del estroma corneal (por falla de la bomba endotelial) y la formación de bullas, conlleva al desarrollo de gran dolor. La MA actuó en este caso aliviando el síntoma, aunque la duración del efecto suele depender del tiempo de permanencia del injerto y el grado de compromiso del endotelio. La re-epitelización se consiguió en estos pacientes a través de la recuperación de la cito estructura de la córnea. En los pacientes con úlceras neurotróficas (Figuras 1-2-3), la
Figura 6: Quemadura con cal. Postop. 1 semana.
variable en estudio con marcada mejoría fue la re-epitelización corneal. Al proveer de un buen sustrato basal, la epitelización completa se consiguió en el 100% de los pacientes, por lo que
desafío en la reconstrucción de la superficie ocular. La reepite-
se logró también mejoría simultánea del dolor y el ojo rojo.
lización se consiguió sólo en un 10% de la superficie en 1 caso
La re-epitelización se consiguió en el 100% de la superficie
y en el 25% de la superficie en 2 casos. Estos resultados se
en todos los casos de virus de herpes simplex y en dos de tres
deben sin duda a la escasez de stem cells limbares, por lo que
casos de diabetes mellitus; y el dolor y ojo rojo se categorizó
se infiere que el co-injerto limbar aumentaría la epitelización.
como “ausente” luego del IMA en el 100% de estos ojos.
El Penfigoide Ocular Cicatrizal es también una patología en
La Quemadura con Álcali sigue siendo sin duda el principal
donde la disfunción de Stem Cells no permitió la mejoría no41
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
toria de la reepitelización; con respecto al alivio del dolor, sólo se logró en 3 de los 6 ojos. Fue infructuoso el IMA en el único caso de Carcinoma de Limbo, donde la recidiva del mismo se observó a los 30 días del postoperatorio.
Conclusiones El uso de MA es una gran herramienta en la mejoría de la sintomatología ocular tras la presencia de grandes afecciones de la superficie ocular y es también de gran utilidad en la reepitelización corneal de estos pacientes. Una serie más extensa de pacientes debería ser evaluada, de manera que permita estratificar la respuesta de acuerdo a la patología de base para acotar las indicaciones del uso de MA y aumentar el éxito del tratamiento mediante la estandarización de la técnica.
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42
ARTÍCULOS ORIGINALES
MORDEDURAS DE PERRO EN NIÑOS Adriana Cranco, Alicia Passicot, Karina Sánchez del Arco Servicio de Pediatría. Casa Hospital San Juan de Dios Ramos Mejía.
Resumen Se analizaron las características de las mordeduras de perro en 104 casos, entre agosto de 2008 y diciembre de 2009. Se tomaron, para el presente trabajo, todos los pacientes en edades comprendidas entre 1 mes a 14 años, asistidos en la guardia pediátrica del Hospital. Se realizó estudio prospectivo, analítico y descriptivo. El 53% fueron niños menores de 5 años. Predominó el sexo masculino en todas las edades (63.5%) versus el femenino (36.5%). El horario con mayores casos registrados fue el vespertino. Hubo predominio de herida única (72%) sobre las múltiples (28 %).Las lesiones más frecuentes fueron en cara, cabeza y cuello (69.2%). Las lesiones predominantes fueron las cortantes (93.4%), siendo las cortopunzantes el 57% de las mismas. No se encontró diferencias entre perros mestizos y de raza, entre los últimos el más mordedor fue el ovejero alemán (22.4%), seguido por rottweiler y el cocker. En el 93.4% de los casos el perro era conocido: propio, familia amigo o vecino. El macho fue el más atacante (69%) y en el 76% su primer episodio. El 81% había recibido vacunación completa. No hubo diferencias entre ataques espontáneos y provocados. El 33.7% sucedieron durante el juego, el 50% en el hogar y en presencia de un adulto el 75 %. Requirieron internación 11 niños y solo uno fue derivado a UTI por la gravedad de sus lesiones. Se indicó antibioticoterapia con amoxicilina-clavulánico a los pacientes que requirieron sutura y/o lesiones severas. En todos se constató la vacunación antitetánica completa y se derivaron al Centro Antirrábico. Los pacientes internados recibieron vacunación antirrábica según normas vigentes. Para el seguimiento y evolución se realizó contacto telefónico con la familia en todos los pacientes.
Introducción
para sus padres, que por lo general son los dueños del perro,
Los accidentes en niños constituyen un problema de primera
y los ataques se producen en el propio hogar.
magnitud a nivel mundial, siendo las mordeduras de perro
Se deben enfocar estos traumatismos como enfermedad,
una de las causas más frecuentes de morbimortalidad e in-
buscando los factores epidemiológicos, para poder identifi-
capacidad. Representan el 1% de las consultas en el servicio
car agentes, huésped y medio ambiente.
de guardia pediátrica en menores de 5 años.
Las lesiones más frecuentes descriptas en todos los trabajos
El ataque de un perro en edad pediátrica, provoca no sólo
son en rostro, en su mayoría con leves y no requieren de
las lesiones de la mordedura, que pueden ser leves, graves o
atención sanitaria, pero otras suelen ser severas y hasta mor-
muy graves e incluso provocar la muerte o discapacidad, sino
tales, obligando a la Salud Pública a un permanente proceder
que se han descripto secuelas en lo emocional tanto inmedia-
en cuanto a la prevención y control de la rabia.
tas como mediatas, que requieren diagnóstico y tratamiento precoz. La rápida reparación quirúrgica permite alcanzar los
Objetivo
mejores resultados estéticos y la menor tasa de infección.
a) Conocer y describir las características y frecuencias de las
Es de tener en cuenta que éstos sucesos impactan no sólo al
mordeduras de perro asistidas en la guardia pediátrica de la
niño, sino también al grupo familiar motivando culpabilidad
Casa Hospital Privado San Juan de Dios de Ramos Mejía.
y conflictos en lo emocional tanto para las víctimas como
b) Determinar el sexo y edades más susceptibles, localización
Tabla 1: Edad y sexo del paciente Edades
Varones n°
Niñas %
n°
Total %
n°
%
Menores de 5 años
33
32
22
21
55
53
Entre 5 y 10 años
24
23
12
11.5
36
34.5
Mayores de 10 años
9
8.5
4
4
13
12.5
Total
66
63.5
38
36.5
104
100
43
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Tabla 2: Localización de las heridas Rostro y cabeza
69.2
Resultados 67.5%
Las edades en menores de 5 años fueron las predominantes
1.7%
53%, En cuanto al sexo el mayor porcentaje fue el masculi-
Miembro superior
18%
no 63.5% versus el femenino 36.5% (Tabla 1). Las lesiones
Miembro inferior
11%
cortantes fueron las más frecuentes (93.4%), siendo las cor-
Tronco
0.9%
Genitales
0.9%
Cuello
topunzantes en el 57% de los casos, y en su mayoría únicas (72%) (Tabla 3). Las múltiples en menor porcentaje, en los menores de 5 años.
y características de las lesiones y los factores de riesgo de sufrir un ataque, concernientes al animal y su entorno.
Material y métodos Se tomaron para el presente trabajo, todos los pacientes entre 1 mes y 14 años de edad, asistidos por mordeduras de perro en la guardia pediátrica del hospital, durante el período comprendido del 1 de agosto de 2008 y el 31 de diciembre 2009 (17 meses). Se registraron 119 casos, de los cuales, 15 fueron excluidos por falta de datos. Integraron la muestra final 104 pacientes, sobre la que se realizó estudio prospectivo, analítico y descriptivo. En todos se confeccionó una ficha individual para recolección de datos del paciente y del perro. Con respecto al paciente se tomó en cuenta: edad y sexo, localización y características de
Tabla 4: Razas involucradas Ovejero Alemán
22.4%
Rottweiler
10%
Cocker
10%
Labrador
9%
Boxer
9%
Caniche
7%
Dálmata
5.2%
Dóberman
5.2%
Golden
3.5%
Pastor Inglés, bulldog, Pequinés, chiguagua, Grandanés, basset, San Bernardo, Siberiano, Terrier y Bretón
*1.9%
*Este porcentaje se refiere a la suma de 10 diferentes, cuya cifra es de 1.9 para cada una
las lesiones, tipo de las mismas, únicas o múltiples. En cuanto al perro agresor se constató raza, sexo, pertenencia, horario
En cuanto al perro atacante, no hubo diferencias entre los de
y lugar del ataque, presencia o no de un adulto ,interacción
raza (55%) y los mestizos (44.2%)
entre la víctima y el perro, factores predisponentes, vacunas,
Entre los de raza, el ovejero alemán fue el más atacante con el 22.4%, seguido por el rottweiller y el cocker (10% cada uno) y en menor medida otras razas como se muestra en la (Tabla 4).
Tabla 3: Tipo de lesiones Corto-punzantes Cortantes 93.4%
Lacerativas y Excoriaciones
57% 21%
Lesiones de mucosas
8%
Desgarros musculares
7.4%
Contusas
5%
Fracturas óseas
0.8%
Luxaciones de diente
0.8%
Únicas
72%
Múltiples
28%
El 76% debutaron con un primer ataque, ocurriendo con el perro suelto en el 89% de los casos (Tablas 5-6), y en presencia de un adulto en le 75% de los casos. El perro macho fue el predominante (69%). En su mayoría los ataques fueron en horarios vespertinos, entre las 16 y 24hs. Fue en el hogar donde ocurrió el mayor número de ataques (50%) y por perros propios (46%), el resto en casa de familiares y/o amigos (35.6%) y en muy bajo porcentaje en la vía pública. Tabla 10 y Gráfico 1 La mayoría de los animales (81%) presentaban esquema de vacunación completa (Tabla 7) Como muestra el Gráfico 2 fue durante el juego cuando se
tratamiento y acciones consecuentes. La misma fue comple-
produjeron el mayor número de ataques (33.7%) seguidos
tada al momento de la consulta, por el personal de salud interviniente al momento de la consulta. Contactamos telefónicamente a la familia para conocer las
Tabla 5: Antecedentes
Tabla 6: Condición del animal
complicaciones, secuelas y su evolución.
Sin ataques previos
76%
Libre
89%
Se aplicaron porcentajes entre las distintas variables relacio-
Con ataques previos
20%
Aislado o sujeto
11%
nadas. Utilizando tablas y gráficos explicativos.
Desconocido
4%
44
ARTÍCULOS ORIGINALES
Tabla 8: Sexo del perro
Tabla 7: Vacunación Completas
Gráfico 1
81%
Macho
69%
Incompletas
10.5%
Hembra
28%
Desconocido
8.5%
Desconocido
3%
en un 25% en reuniones familiares, el restante porcentaje por molestias causadas sobre el animal, durante la comida y 4.8% de origen desconocido. Luego de la atención inmediata del paciente o durante el contacto telefónico posterior, se consultó en cuanto a con-
mediando o no provocación.
ductas a seguir con el animal atacante, y en su mayoría fue-
D- El ovejero alemán fue el participante de la mayoría de los
ron orientadas a la agresividad hacia el perro: excluirlo de la
ataques dentro de los de raza. El rottweiler fue el responsa-
vivienda y/o sacrificarlo. (Gráfico 3)
ble de las lesiones más graves que requirieron UTI.
El tratamiento de las heridas se estableció según fueran éstas
E- Las lesiones más frecuentes fueron las de cara, cabeza y
leves o graves.
cuello en la variedad corto-punzante.
En todos nuestros pacientes se efectuó cura plana de lesio-
F- La mayoría de las veces ocurrieron en el hogar o en casa
nes, y atención por cirugía plástica, sobre todo las de rostro.
de conocidos, y en presencia de adultos, mediante el juego y
Todos los pacientes con heridas graves o que requirieron su-
en horarios vespertinos.
turas fueron medicados con amoxicilina-clavulánico. No se
G- La mayoría de los padres adoptaría acciones desvinculantes sobre el perro.
Tabla 9: Horarios de los ataques
Tabla 10: Lugar del accidente
Despues de las 16 hs
66%
Hogar
De 8 a 16hs Antes de las 8 hs
H- Todos los pacientes consultaron en forma inmediata,y el tratamiento fue precoz
50%
I- La evolución fue favorable ,sin complicaciones orgánicas
30%
Casa de terceros
35.6%
en lo inmediato. Las secuelas de estrés post-traumático y/o
4%
Vía pública
14.4%
emocionales alejadas, no fueron evaluadas. No queremos dejar de referir, que nuestra población hospitalaria pertenece a una clase social media, y que como tal
registraron sobreinfecciones de las lesiones. Todos fueron
reúne particularidades epidemiológicas propias, no obstante
derivados en consulta al Instituto Antirrábico, para control y
nuestros los resultados son porcentajes similares y coinciden-
seguimiento. Los pacientes internados recibieron vacunación
tes con la literatura.
antirrábica previa al egreso. Un solo paciente fue derivado
Discusión
por la gravedad de sus lesiones a UTI.
No caben dudas, luego de lo expuesto en este trabajo, que el
Conclusiones
grupo más vulnerable es el de menores de 5 años. Se descri-
Los accidentes por mordeduras constituyen el 1% de las
ben los casos más graves entre ellos, como las heridas múlti-
consultas en la guardia pediátricas a nivel mundial, siendo
ples, que han requerido internación y hasta UTI.
en nuestro estudio un porcentaje del 0.5%.
Podemos así opinar y discutir que el tipo de lesión se relacio-
A- El grupo más vulnerable correspondió al de menores de 5 años.
Gráfico 2
B- Predominó el sexo masculino en todas las edades. C- La mayoría fueron por perros machos conocidos y de la familia, vacunados, sin ataques previos, en estado libre, y Tabla 11: De Interacción niño/perro Ataques
Tabla 12: Presencia del adulto %
Si
75%
Espontáneos
47
No
23%
Provocados
46
Desconocido
4%
Desconocido
7
45
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Gráfico 3
con la edad y la menor incidencia de lesiones en rostro y cabeza para las edades mayores. Nosotros hemos analizado que los % de los ataques van en descenso con la edad en ambos sexos, hecho que no difiere con la literatura documentada. En función con los datos obtenidos, hay que desmitificar la creencia que los perros llamados agresivos (dóberman, ovejero alemán, rottweiler, pit-bull) son los únicos atacantes. No hay que minimizar el cuidado de las”pequeñas mascotas” durante el juego de los niños dado que también pueden oca-
na con la estatura del niño y su capacidad de fuga y defen-
sionar los mismos accidentes. Por eso se releva la importancia
sa. Su forma de juego, o interacción con la mascota, explica
en el asesoramiento a los padres en la elección de la mascota.
y justifica los resultados encontrados. Muchos trabajos men-
La prevención es el único camino para resolver estos problemas.
cionan la frecuencia en ascenso de lesiones en extremidades Bibliografía 1. Weiss HB, Friedman DI, Coben JH. Incidence of dog bite injuries treated
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46
ARTÍCULOS ORIGINALES
CÁNCER DE MAMA EN EL HOMBRE Müller Perrier Gerardo, Masciotra Héctor, Farías Ricardo Servicio de Mastología. Casa Hospital San Juan de Dios Ramos, Mejía
Desde que comenzamos, en el año 2005, a funcionar como
también producirse en forma bilateral en un 5% de los casos.
Servicio y Equipo de Mastología en este hospital, hemos
La forma histológica más frecuente es como carcinoma duc-
diagnosticado y operado aproximadamente 209 pacientes
tal invasor, mientras que el carcinoma ductal in situ alcanza
con cáncer de mama.
un 10% de los casos. Puede presentarse, además, como car-
Pero esta enfermedad no es un evento exclusivo de la mujer.
cinoma inflamatorio en un 2% de los casos. Y tiene una alta
El hombre también la padece1,3,6,7.
expresión de receptores estrógeno progesterona, alrededor
La mama es una glándula sudorípara cutánea modificada,
del 90 al 95%.
que persiste como órgano rudimentario en el hombre, y que al no adquirir desarrollo se atrofia. A semejanza de la mujer,
Caso clínico
el hombre presenta dos mamas en la región pectoral, de un
Tuvimos 2 casos de cáncer de mama masculino hasta la fecha.
mismo origen embrionario, de conformación similar a la fe-
Caso I: Paciente de 46 años de edad, que presenta en el mo-
menina, pero de dimensiones reducidas.
mento de la consulta una tumoración palpable en mama dere-
Esta mama rudimentaria del varón presenta relativamente
cha. Punción Core + para carcinoma ductal invasor. (Fig. 1 y 2)
pocos estados patológicos, la mayoría de ellos benignos,
Tratamiento: Mastectomía radical + biopsia de ganglio centi-
como lipomastia, citoesteatonecrosis, derrame por pezón,
nela (se aislaron 2 ganglios centinelas negativos para células
tumores benignos, etc. Pero dos son los procesos que se pre-
neoplásicas en improntas intraoperatorias)
sentan con mayor frecuencia: la ginecomastia y el cáncer.
Biopsia diferida: Carcinoma ductal infiltrante (NOS), grado
El cáncer de mama en el hombre es una entidad clínica que
II (GH3 – GN2 – GM2). Tamaño tumoral 3 cm de diámetro.
se presenta con una frecuencia escasa, alcanzando un por-
Receptores Estrógeno + Progesterona – HER2 New – Score +.
centaje del 1% de casos . El grupo etario más asiduamente
Caso II: Paciente de 57 años de edad, presenta tumoración
afectado por ella abarca desde los 60 a los 70 años de edad
palpable de mama derecha.
aproximadamente. Existe una vinculación directa con las mu-
Tratamiento: Biopsia por congelación. Cáncer ductal invasor.
taciones del gen BRCA 2. Generalmente, el diagnóstico es tar-
Mastectomía radical + Linfadenectomía axilar derecha.
dío, por lo general se presenta en un estadio III o IV, dado que
Biopsia diferida: Carcinoma ductal invasor (NOS) - (G3 - N2
el hombre no realiza normalmente un examen de mamas.
- M2) grado II. Carcinoma intraductal no extensivo. (N2),
Habitualmente, se presenta en forma unilateral, pudiendo
con comedocarcinoma.
8,9
Figura 1
Figura 2
47
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Linfadenectomía axilar (1/13). Tamaño tumoral 3,5 cm x 3
se puede aparecer como doloroso a la palpación, con un in-
cm de diámetro.
cremento global de la glándula mamaria, con retracción del
Receptores estrógeno negativos; progesterona positivos.
pezón. Si el diagnóstico se hace más tardíamente ya se pue-
HER2 New Positivo. Score ++.
de encontrar que hay dolor en la zona, ulceración, retracción de piel, y descarga sanguinolenta por pezón.
Discusión BRCA 2: El BRCA 2 un gen regulador del ciclo celular, motivo
Diagnóstico
por el cual las mutaciones en este gen constituyen un factor
En presencia de una masa palpable, empieza a surgir toda la
de riesgo importante en la presentación del cáncer de mama
disquisición en cuanto a posibles diagnósticos diferenciales.
en el hombre, a diferencia de lo que sucede en la mujer,
Entonces nos planteamos las siguientes posibilidades: CA de
donde son más frecuentes las mutaciones en el gen BRCA
mama, ginecomastia, absceso, hematoma, lipoma, necrosis
1. Síndrome de Klinefelter. En cuanto a su cromosomopatía,
grasa, ectasia ductal, papiloma intraductal, sarcoma, quistes,
cariotipo 47 XXY; frecuencia 1/1000 hombres. Obesidad: La
enfermedad metastásica
obesidad representa un factor de riesgo en relación al efecto
En el caso de enfermedad metastásica, el origen está dado
que tienen los estrógenos sobre la mama. Trastornos testi-
en próstata y tiroides.
culares: Criptorquidia, Orquiectomía. Radioterapia. Estróge-
Para el manejo diagnóstico, nos basamos siempre en el trí-
nos exógenos. Cirrosis. CHEK 2: Es una proteína regulado-
pode diagnóstico, es decir, nos basamos en la clínica, en la
ra del ciclo celular, y mutaciones a nivel de dicha proteína
imagenología, y en la biopsia (anatomía patológica).
contribuyen a la génesis del cáncer de mama en el hombre, incrementando el riesgo en 10 veces. Ca. Próstata y/o tra-
Signos radiológicos
tamientos: En cuanto a los tratamientos, fundamentalmente
En el diagnóstico radiológico, se indica la utilización de ma-
los basados en estrogenoterapia. Ginecomastia, se presenta
mografía y ecografía mamaria. Los signos a tener en cuenta
como factor de riesgo, pero tiene una muy baja incidencia en
estarían dados por microcalcificaciones o presencia de imá-
cuanto a factor determinante.
genes espiculadas, con bordes irregulares, con una densidad no homogénea, con un aumento de la vascularidad, o bien
Histopatología
la presencia de edema de piel, o edema peritumoral.
Tal como se puede observar en el gráfico, en el 90% de los casos la presentación histológica más frecuente es como car-
Tratamiento
cinoma ductal invasor. En un 10% se puede presentar como
Las características del tratamiento dependerán de la presen-
ductal in situ. Como papilar invasor y medular en un 2%.
cia o la ausencia de adenopatías clínicamente palpables2.
Mucinoso, enfermedad de Paget, y lobulillar se presenta en
Ausencia de adenopatías, en el caso de ausencia de adeno-
un 1% de los casos. El lobulillar se lo encontró más frecuen-
patías, el tratamiento consiste en la mastectomía con gan-
temente relacionado con el Síndrome de Klinefelter. (Fig. 3)
glio centinela, que es el método que actualmente se impone como gold estándar. Si el ganglio centinela da positivo el
Clínica
paso siguiente es la linfadenectomía axilar, y posteriormente
Con respecto a la presentación clínica, en la mayoría de los
radioterapia. Si los ganglios fueron negativos, pero los re-
casos, lo primero que se puede apreciar es que se presenta
ceptores hormonales fueron positivos, el tratamiento va a
como un tumor no doloroso, firme, de ubicación subareolar
ser con tamoxifeno4.
en el 70 a 90% de los casos. O bien, en su etapa evolutiva
En el caso del receptor hormonal negativo, se recomienda quimioterapia.
Figura 3
Presencia de adenopatías, ante la presencia clínica de adenopatías, el tratamiento consiste en la mastectomía radical modificada. Si luego de la mastectomía radical modificada los ganglios son positivos, ante la presencia de receptores hormonales positivos el tratamiento consiste en tamoxifeno y quimioterapia. Y con receptores hormonales negativos el tratamiento se realiza con quimioterapia. Carcinoma localmente avanzado, en estos casos, se impone el tratamiento neoadyuvante. Luego de este tratamiento
48
ARTÍCULOS ORIGINALES
neoadyuvante, si los receptores estrogénicos fueron positi-
Pronóstico según estadios
vos, el paso a seguir es la administración de tamoxifeno o
Estadios
inhibidores de la aromatasa, y quimioterapia. Si los recep-
I
Sobrevida 75 - 100 %
tores estrogénicos fueron negativos, se indica quimioterapia.
II
50 - 80 %
A continuación de esto es necesario evaluar si el tumor es
III
30 - 60 %
operable, o es inoperable. En el caso del tumor operable, se indica mastectomía, y a continuación radioterapia y trata-
se da a una edad mayor que en las mujeres. Su presentación
miento con tamoxifeno.
por lo general se da en estadios más avanzados. Como hemos
En el caso del tumor inoperable, la única opción es el trata-
visto, el tipo histológico más frecuente es el carcinoma ductal
miento con radioterapia.
invasor. Hay una alta expresión de receptores estrógeno-progesterona, y una baja amplificación del HER 2 NEW.
Factores pronósticos
En cuanto al tratamiento es de característica multimodal: la mastectomía con vaciamiento axilar, y la mastectomía con gan-
Status axilar Axila
Sobrevida a 5 años
glio centinela son las alternativas quirúrgicas más adecuadas5.
Negativa
77%
Con respecto al tratamiento adyuvante, va a estar condi-
Positiva
37,5%
cionado a los factores pronósticos. La quimioterapia queda
Marcadores moleculares: Receptores Estrógeno - Progesterona HER 2 NEW
reservada para aquellos pacientes con ganglios positivos, o con un tumor mayor a 1 cm, o con presencia de receptores hormonales negativos.
El factor pronóstico más importante está dado en la realiza-
El tratamiento con tamoxifeno en adyuvancia se debe dar du-
ción de un diagnóstico precoz, un diagnóstico temprano de
rante 5 años, al igual que en el carcinoma de mama en la mujer.
la enfermedad. Como puntos de inflexión, en este aspecto,
La radioterapia reduce en dos terceras partes la recaída local
tenemos el estatus axilar, donde podemos ver en el gráfico
y aumenta la sobrevida.
que con axila negativa, la sobrevida a 5 años da un porcen-
El cáncer de mama es considerado actualmente como una
taje del 77%. En tanto que con axila positiva la sobrevida a 5
enfermedad que se presenta con un variado polimorfismo
años baja a un 37,5%. Otro factor pronóstico de importancia
desde el punto de vista biológico y molecular.
son los marcadores moleculares, los receptores estrógeno-
El gran desafío como Mastólogos es la detección de la enfer-
progesterona, siendo en el hombre un carcinoma con una
medad en estadios cada vez más tempranos. Sin duda, esto
alta expresión de receptores hormonales. Y el otro factor está
ofrece a los pacientes la posibilidad de una mayor sobrevida
dado por la presencia del HER 2 NEW, que en el carcinoma de
y un mejor pronóstico.
mama en el hombre su expresión es bastante baja.
“Quien no sabe lo que busca, difícilmente entienda lo que
Resumiendo, diremos que el cáncer de mama en el hombre
encuentra”.
se presenta como una entidad clínica poco frecuente, y que
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49
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
CIFOPLASTIA Sirna Pablo1, Sanguineti Jonas2, Pombo Sebastián3, Formento Lorena4, Ramírez Gustavo5 1. Instituto Dupuytren y Casa Hospital San Juan de Dios. | 2. Hospital Militar y Fellowship Servicio de Columna Casa Hospital San Juan de Dios | 3. Instituto Dupuytren | 4. Casa Hospital San Juan de Dios e HIGA Prof. Dr. Luis Güemes de Haedo | 5. Jefe de Servicio Instituto Dupuytren, Casa Hospital San Juan de Dios y medico de staff del Sanatorio de la Trinidad.
Resumen Teniendo en cuenta el incremento de la población de Buenos Aires en su conjunto, el campo de la traumatología geriátrica está ganando cada vez más importancia dentro de la especialidad de cirugía ortopédica y traumatológica. La alta prevalencia de osteoporosis provoca en estos pacientes fracturas vertebrales por compresión. Estas fracturas se presentan con dolor de espalda que lleva a inmovilidad obligatoria, consumo exagerado de drogas antiinflamatorias y graves consecuencias relacionadas al compromiso neurológico y la deformidad para los pacientes afectados. La movilidad y la calidad de vida son a menudo muy reducidas. Por otra parte la morbi mortalidad es más alta y la aparición de un sinnúmero de afecciones una situación habitual. Los pacientes añosos en su mayoría no relatan antecedentes traumáticos de importancia, algunas veces dan a conocer antecedentes patológicos tumorales o consumo exagerado de corticoides, por lo cual la necesidad de sospecha ha de la causa del dolor agudo es valorable con el aporte de estudios de imágenes radiológicas. La Radiología aporta datos acerca del colapso vertebral, distancia interpedicular e invasión del canal medular. La RMN es de gran utilidad, con cambios morfológicos en T1 y T2 para descartar procesos traumáticos antiguos o recientes, dependiendo de la hiperintensidad en T2 en las de reciente comienzo. También acusan lesiones tumorales e infecciosas para su diagnóstico. El centellograma óseo con Tc 99 es de utilidad para evaluación y estatificación de la o las lesiones. La cifoplastia con balón se ha convertido en una terapia frecuente en la resolución de las fracturas vertebrales. Es un método simple sencillo y seguro con muy bajo índice de complicaciones a diferencia de las vertebroplastias. La utilizamos para aquellas lesiones que requieren recuperación de la altura vertebral perdida y que conllevan a una deformidad en cifosis además de comprometer el muro posterior de las vértebras. La extravasación de cemento y la migración dentro del canal en fracturas conminutas tratadas con vertebroplastias es una complicación común de ver en este tipo de procedimiento. Por dicho motivo en los últimos años nos hemos volcado a elegir la cifoplastia como el tipo de tratamiento más común en el tratamiento de las lesiones vertebrales. El siguiente artículo ofrece una visión general de la técnica, indicaciones y las posibles complicaciones, dando varios ejemplos de la práctica diaria y la revisión de la literatura relevante.
Técnica quirúrgica
dimensional con el tipo de lesión a tratar así como identificar el
El método consiste en la aplicación por punción uni o bilateral
sitio exacto pedicular o peripedicular de acuerdo al nivel a tratar.
con un trocar y set especial de una sustancia osteoinductora
Hasta el nivel T10 recomendamos la vía parapedicular y por
basada en trifosfato cálcico e hidroxihapatita asociado a un ce-
debajo la transpedicular es más sencilla teniendo en cuenta las
mento derivado del Poli metil metacrilato (PMMA) de baja vis-
dimensiones del calibre del pedículo vertebral como se ve en la
cosidad y radiolucido realizada por la introducción de un balón
Figura 3.
guiado en todo momento por método radioscópico.
El Procedimiento tiene varias funciones:
El procedimiento es realizado en condiciones estériles en quiró-
1. Posee características mecánicas ya que solidifica los fragmen-
fano bajo inducción suave o anestesia general dependiendo del
tos óseos fracturados del nivel vertebral para que unidos en-
riesgo quirúrgico del paciente.
tre si pueda ese segmento integrarse en forma precoz es de-
El tiempo estimado de duración de cada nivel de afectación es
cir que disminuye el tiempo de consolidación normal (Fig. 4)
de unos 15 min aproximadamente. Es indispensable contar con
2. La insuflación del balón dentro del cuerpo vertebral au-
un equipo de radioscopía para visualizar el sitio correcto de ins-
menta la altura de la vértebra patológica y recupera el
tilación.
daño producido por el colapso así como la deformidad
Las proyecciones de frente y perfil permiten tomar contacto bi-
funcional resultante
50
ARTÍCULOS ORIGINALES
Figura 1
Figura 2
cementación. Se logra reducción del dolor en forma absoluta y se logra estabilizar la fractura evitando la progresión de la cifosis. 3. Mejora el dolor a niveles elevados (90%)
Caso 2
4. Algunos trabajos destacan la utilidad del método para dis-
Paciente femenino de 77 años que sufre una fractura patoló-
minuir el dolor y la presión generada por la neocavidad y
gica por osteoporosis deT7 y T9 con 4 semanas de evolución
la evacuación del hematoma fracturario3
con dolor que no cede con ningún tratamiento.
5. Si bien la elevación de la temperatura es menor que la observada en el tratamiento con vertebroplastias, la misma ayuda a realizar una lesión térmica sobre los receptores sensitivos de dolor. Indicaciones 1. Fracturas osteoporóticas 2. Metástasis vertebrales 3. Mieloma múltiple 4. Linfoma
Obsérvese la altura vertebral lograda y el doble tratamiento
5. Hemangioma vertebral
simultáneo mínimo invasivo.
6. Fracturas periprotésicas
Caso 3
7. Otras lesiones
Paciente femenina de 67 años que sufre fractura traumática
8. Fracturas traumáticas (discutible)
de L1 (A3.1) de la clasificación AO con dolor intenso.
Caso 1
Se logra una recuperación de la altura vértebral y el dolor
Paciente de sexo femenino de 73 años que presenta dolor dorsolumbar severo sin antecedentes patológicos que lleva 1 año de evolución sin diagnóstico ni tratamiento. Realizamos Rx TAC y RMN. La punción biopsia bajo tomografía demostró resultados negativos para lesiones metastasicas. Debido a cifosis progresiva y edema en T2 más dolor incoercible e intratable se decide realizar cifoplastia con balón y Figura 3
desaparece y el relleno vertebral con el polimetilmetacrilato lo que da sustento y estructura a la vertebra evitando una cifosis y un colapso vertebral mayor sin necesidad de cirugía a cielo abierto. (Fig. 5) Caso 4 Paciente de sexo femenino de 76 años de edad con dolor lumbar post traumático, caída desde su propia altura que refería irradiación birradicular territorio de L5 con compromiso motor (déficit +2 de extensores de dedos y +3 tibial anterior). 51
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Figura 4
Figura 5
venientes con electroestimulacion exponencial de raíces de L5 y menor déficit sensitivo motor del esperado. Caso 5 Paciente de 60 años con antecedentes de carcinoma de céPresentó una fractura estallido tipo Burst 1 C de la clasifica-
lulas clara renal que refería al momento de la consulta dolor
ción de AO ASIF con invasión del muro posterior de un 20%.
lumborradicular con déficit neurológico de L4 (pérdida de
Las imágenes muestran el compromiso del canal y la conmi-
fuerza y sensibilidad área cuadricipital izquierda) que pre-
nucion fracturaría asociada a grave osteoporosis.
sentaba esta lesión osteolitica en área de L4 (Horas 2 a 5) e
Debido a la lesión neurológica, fue necesario realizar un pro-
invasión del canal epidural (Fig. 7). A la izquierda observamos la presencia de una imagen osteolitica en L4 con un 15, 20% de ocupación del canal a izquierda y en la RMN de la derecha, apreciamos la ocupación de tumor en T2 que ocupa la cara anterolateral izq. e invade el pedículo izquierdo en L4 con compresión radicular. Por tal motivo siendo una imagen única y sintomática con daño neurológico (paresia motora +2 cuadricipital) fue indicado una extirpación tumoral por técnica Egg Shell (tumorectomia transpedicular por vía posterior y relleno de neocavidad con cifoplastia) La necesidad de darle stock óseo anterior y posterior fue primordial en la estabilización mecánica con una fijación transpedicular desde L3 a S2 con doble amarro sacro, para así poder continuar con el tratamiento coadyuvante dado por el servicio de oncología. El paciente mejoró su sintomatología radicular sensitiva no así aun la motora que está en tratamiento en la actualidad. El dolor por VAS disminuyó de 9 a 2 y su calidad de vida también pudiendo deambular por sus propios medios, cosa que no hacía con 3 meses de evolución de su discapacidad (Fig. 8).
Conclusión cedimiento quirúrgico basado en la liberación sacorradicular
En nuestra experiencia multicentrica tenemos excelentes
y la estabilización ósea con una artrodesis posterolateral con
resultados clínicos y radiológicos con esta técnica de cifo-
sistema de instrumentación transpedicular con tornillos de
plastia con balón ya que hemos logrado corregir y detener
amarre distal a S1 y el agregado de cifoplastia con el objetivo
la progresión de la cifosis secuelar a las fracturas, nos ayuda
de brindar un mayor aporte de stock anterior y estabilizar
a dar un sustento al cuerpo vertebral dando una estructura
múltiples fragmentos entre sí (Fig. 6).
más firme a la carga axial del raquis. Logramos tratar el dolor
La recuperación fue notablemente rápida con ausencia de
con un 80% de buenos resultados.
dolor (VAS 1) a la primer semana y si bien hubo una peque-
La deformidad mecánica y el mejoramiento de la cifosis la
ña fuga distal al disco L4-L5, no representó inconveniente
hemos encontrado en pocos casos asociados a pérdida de
biomecánico alguno, con bipedestación y marcha sin incon-
stock óseo y cirugía complementaria.
52
ARTÍCULOS ORIGINALES
Figura 6
Figura 8
Figura 7
Nos fue de mucha utilidad para tratar diversas enfermedades como el Paget, Mieloma Múltiple y metástasis Vertebrales. Priorizamos el uso de la cifoplastia frente a la vertebroplastia (VTP) debido a que en la bibliografía internacional reportan un índice mayor de complicaciones debido en gran parte a que esta técnica no crea una neo cavidad previa a la colocación del cemento sino que ingresa a presión positiva. Otra diferencia importante está en el material que se coloca ya que el polímero de la VTP tiene menor viscosidad y mayor temperatura dando lugar a elevación de la temperatura local, migración a distancia (trombosis venosa y pulmonar) y mayor riesgo de complicaciones neurológicas por extravasación intracanal. No hemos visto en nuestra serie de fracturas adyacentes (actualmente en revisión y obtención de datos estadísticos) descriptas por algunos autores. Con respecto a las lesiones tumorales hemos observado un mejoramiento global de la calidad de vida del paciente oncológico con una rápida sedestacion y deambulación con alivio sintomático inmediato. Por todo esto, optamos por la cifoplastia como método terapéutico y paliativo en el tratamiento de diversas enfermedades de Raquis. La utilización del método por vía percutánea y la externación rápida del paciente deambulando sin dolor nos permite darle un aval de manera que coincidimos con los autores y toda la bibliografía internacional y nos empuja a seguir continuando desarrollando este camino terapéutico. 53
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
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54
ARTÍCULOS ORIGINALES
BIOMARCADORES DE TROMBOSIS Y CARACTERÍSTICAS DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO: PREDICCIÓN A CORTO PLAZO DE EVENTOS TROMBÓTICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS POR INSUFICIENCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA AGUDA Gualberto Rodrigo Aispuru, Natalia Soledad Grimolizzi, Paez Gill Nelson Eduardo, Maité Ugartemendía, Adriana Guzzetti, Marcel Clavier Residencia de Medicina Interna. Servicio de Clínica Médica. Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Resumen Introducción: La insuficiencia cardiaca posee un riesgo aumentado de tromboembolísmo, en lo cual las alteraciones de motilidad miocárdica, la disfunción endotelial y la hipercoagulabilidad constituyen elementos fisiopatológicos en la trombogénesis de estos pacientes. Las complicaciones por eventos trombóticos en la hospitalización son frecuentes. Objetivos. Determinar el valor pronóstico independiente intrainternación del fibrinógeno sérico, Dímero D y características del ventrículo izquierdo (VI) para eventos trombóticos en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca (IC) descompensada. Materiales y Métodos: Estudio protocolizado, prospectivo, observacional, descriptivo de 210 pacientes con diagnóstico de IC descompensada según criterios de Framinghan en clase funcional (CF) II a IV. Octubre 2009 hasta Junio 2010. Se determinó al ingreso características clínicas, coagulograma, fibrinógeno, dímero D y características ecocardiográficas del ventrículo izquierdo (diámetros, fracción de acortamiento y eyección). Reciben profilaxis para trombosis venosa con Enoxaparina 40mg/día sc. Se excluyen pacientes con anticoagulación previa. Se registran eventos trombótico durante la internación (trombosis venosa profunda, tromboembolismo de pulmón). La comparación entre grupos con y sin trombosis se realiza utilizando test de Student para variables continuas, y test chi-square- χ2 para variables categóricas. Mediante análisis de regresión logística múltiple se busca determinar predictores independientes de trombosis. Se considera estadísticamente significativa una P<0.05. Resultados: Se incluyen 210 pacientes con una incidencia de 4.7% de eventos trombóticos. De las variables estudiadas se asocian en forma muy significativa la CF IV (p<0,01), niveles de fibrinógeno >600UI/L (p<0,01), Dímero D > 500ng/ dL, Diámetro diastólico del VI >50mm (p<0,05) y Fracción de eyección del VI < 20% (p<0,05) al ingreso. Estas variables determinaron alto valor pronóstico para eventos trombóticos (OR 4,8, IC95% 2,4-7,2 p<0,01). Conclusión: El nivel elevado de fibrinógeno y Dímero D, y la dilatación junto a la disfunción del VI constituyen marcadores de hiprecoagulabilidad y de alteración del flujo plasmático respectivamente. Estos elementos poseen valor predictivo elevado para eventos trombóticos en pacientes hospitalizados por IC descompensada. Su presencia podría proponer el inicio de terapia anticoagulante.
Palabras clave: Insuficiencia Cardíaca. Fibrinógeno. Dilata-
conjunto a una actividad plaquetaria incrementada como los
ción Ventricular. Trombosis
principales componentes fisiopatológicos y se formulan una relación directa muy significativa entre la actividad trombíni-
Técnica quirúrgica
ca y el grado de disfunción del ventrículo izquierdo. Estos da-
Desde hace un tiempo es conocido que los pacientes con
tos surgen de varios estudios donde se evidencia una mayor
insuficiencia cardíaca crónica poseen un riesgo aumentado
incidencia de trombosis y eventos tromboembólicos (ET) en
de tromboembolismo. Las alteraciones de la motilidad mio-
pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Las observacio-
cardica, la disfunción endotelial y la hipercoagulabilidad san-
nes que existen en la actualidad son de estudios basados en
guínea constituyen elementos fisiopatológicos en la trombo-
los análisis post-hoc de grandes ensayos de tratamiento de
génesis de estos pacientes. Estas características propias de la
la IC crónica. Sin embargo, el riesgo y la implicancia de los ET
insuficiencia cardíaca corresponden a las mismas enunciadas
(embolia pulmonar y trombosis venosa profunda) en pacien-
por Virchow para los estados trombofílicos1,7.
tes con IC aguda descompensada no ha sido bien definido3,9.
Diversos estudios proponen a la actividad trombínica en
Dado que el tromboembolismo venoso sigue siendo una 55
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes
[BNP] en clase funcional (CF) II a IV de la NYHA. Todos brin-
hospitalizados por IC aguda descompensada, la determina-
dan consentimiento informado. Se excluyen 57 pacientes
ción de factores predictivos de trombosis puede contribuir a
con anticoagulación previa, trombosis y/o embolismo como
la intervención preventiva5.
antecedente o como causa de descompensación, y los casos
El objetivo de este trabajo es determinar el valor pronóstico
de insuficiencia cardíaca iatrogénica. Se incluyen un total de
independiente intrainternación del fibrinógeno sérico, díme-
(n) 210 pacientes.
ro D (biomarcadores de trombosis) y características del ven-
Protocolo del estudio
trículo izquierdo (VI) para eventos trombóticos en pacientes
Dentro de las 24 horas del ingreso al Departamento de Me-
hospitalizados por IC aguda descompensada.
dicina Interna se determina rasgos clínicos, cuantificaciones bioquímicas (coagulograma, fibrinógeno, dímero D, entre
Materiales y métodos
otros), y características ecocardiograficas del ventrículo iz-
Diseño del estudio y pacientes
quierdo (diámetros, fracción de acortamiento y eyección).
Se realiza un estudio de cohorte, longitudinal, observacional,
Todos los pacientes reciben profilaxis para trombosis venosa
analítico, protocolizado. Se lleva a cabo en el Departamen-
con Enoxaparina® 40mg/día sc10. Durante la internación se
to de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios de
registran eventos trombótico: Trombosis venosa profunda
Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina, durante el período
(TVP, clínica y Eco-doppler) y Tromboembolismo de pulmón
agosto 2009 hasta septiembre 2010. Se reclutan en forma
(TEP, Tomografía helicoidal).
consecutiva 267 pacientes que se internan con diagnósti-
Análisis estadístico
co de Insuficiencia Cardíaca descompensada según criterios
La comparación entre grupos con y sin trombosis se realiza
de Framinghan confirmados por B-type Natriuretic Peptide
utilizando test de Student para variables continuas, y test
Tabla 1. Características de los pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada aguda según la presencia de eventos trombóticos (n=210) Características Número de paceintes, n (%)
Eventos trombóticos
P
SI
NO
12 (5.7)
198 (94.7)
-
- Tromboembolismo de pulmón, n (%)
2 (0.9)
-
-
- Trombosis venosa profunda, n (%)
10 (4,8)
-
-
68.1±10.3
73.4±12.7
ns
Información Demográfica Basal Edad, edad media ± SD^ Hombres, %
58.3
64.1
ns
Mujeres, %
41.6
35.8
ns
21.7±3.2
23.5±4.3
ns
41.6
34.5
ns
13.3±6.2
10.8±5.7
ns
66.7
61.3
ns
BMI*, media kg/m2 ± SD Tabaquismo, % Estadía hospitalaria, media días ± SD Hipertensión, % Dislipidemia, %
41.6
45.5
ns
Diabetes, %
25.0
21.2
ns
Fallo renal, %
33.0
5.1
0.03
Fallo hepático, %
25.0
77.3
ns
Cáncer, %
33.0
15.7
0.04
Medicación, % Antiagregantes plaquetarios
75.0
89.9
ns
Inhibidores de ECA*
41.7
60.1
ns
Diuréticos
83.3
79.8
ns
ß Bloquenates
50.0
69.7
ns
Antagonistas de Aldosterona
41.7
55.0
ns
Digoxina
25.0
15.1
Ns
^ SD: Desviación estándar | * BMI: Body Mass Index, Índice de masa corporal | ** ECA: Enzima convertidora de Angiotensina
56
ARTÍCULOS ORIGINALES
chi-square– χ2 para variables categóricas. Se realiza análisis
tán elevados en el grupo que presentó eventos trombóti-
univariado para identificar significancia estadística dentro de
cos respecto al que no presentó trombosis (Tabla 3). Niveles
las variables estudiadas. Mediante análisis de regresión logís-
de Fibrinógeno > 600mg/dL presentó un Riesgo Realativo
tica múltiple de las variables con significación estadística se
(RR) de 6.85 (IC95: 2.38-14.94; p<0.01). Niveles de Dímero
busca determinar su efecto independiente para el desarrollo
D > 500ng/dL presentó un RR de 4.32 (IC95: 1.34-13.73;
de eventos trombóticos. Se considera estadisticamente sig-
p<0.01). Otros datos de laboratorio no mostraron diferencia
nificativa una P<0.05.
entre el grupo con y sin trombosis. Características ecocardiográficas del Ventrículo Izquierdo
Resultados
Un ventrículo izquierdo (VI) con un diámetro diastólico
Características generales e información demográfica basal
>50mm, una fracción de eyección <20% y acortamiento
De los 210 pacientes incluidos se registró una incidencia de even-
<24% se asoció en forma significativa con mayor incidencia
tos trombóticos (TVP y TEP) de 5,7% (n=12). Sólo 2 pacientes
eventos trombóticos (Tablas 3 y 4).
presentaron TEP, correspondiendo una incidencia de 0,9%.
Análisis multivariado
La edad media de los pacientes incluidos fue de 70,5±13.7
Al realizar un análisis multivariado para determinar predic-
años y 63,8% fueron varones. El índice de masa corporal
ción independiente de las variables estudiadas, puede verse
(IMC) fue 22.5±4.1 y la estadía hospitalaria de 12.5±6.1
que el nivel de Fibinógeno mayor a 600mg/dL, la dilatación
días. Otras características como comorbilidades y medica-
del VI (>50mm) y la fracción de eyección pobre (<20%)
ción de base se muestran en la Tabla 1, donde se comparan
se asocia en forma significativa a mayor riesgo de eventos
los pacientes según presencia o no de eventos trombóticos.
trombóticos. Los resultados de estos análisis se observa en
En cuanto a la patología cardíaca de base que provoca in-
la Tabla 5. Por otro lado, todas estas variables en conjunto
suficiencia cardíaca, la coronariopatía fue la más importan-
determinaron un OR 4,833 (IC95: 2,451-7,233, p=0.0027).
te (60,0%) seguida por las valvulopatías (27,3%). Por otro
Por su parte la disnea en clase funcional IV no mostró ser un
lado, la etiología de descompensación de la insuficiencia car-
predictor independiente de trombosis.
diaca de los pacientes internados fue dada principalmente por procesos infecciosos, transgresión alimentaria, abando-
Discusión
no de medicación y cuadros de arritmias. Ninguna de estas
La insuficiencia cardíaca es una patología con riesgo tromboe-
variables mostró significancia estadística para eventos trom-
mbólico aumentado, siendo una causa de morbi-mortalidad
bóticos (Tabla 2 y Gráfico 1).
en pacientes no-quirúrgicos hospitalizados1-6. Nuestro estu-
Características clínicas
dio propone una incidencia de 5,7% de eventos tromboe-
De las variables clínicas presentadas por los pacientes a su in-
mbólicos (tromboembolismo de pulmón y trombosis venosa
greso, sólo la disnea en clase funcional (CF) IV se asoció en
profunda) en pacientes internados por IC descompensada, a
forma significativa con eventos trombóticos (p<0.01). Otras
pesar de una “adecuada” profilaxis con Enoxaparina10. En
variables como tensión arterial media y tercer ruido cardíaco
esto, de las variables estudiadas al ingreso de estos pacientes
no mostraron diferencia entre los grupos estudiados (Tabla 3).
se asocian en forma estadísticamente significativa con even-
Biomarcadores de trombosis
tos trombóticos la disnea en clase funcional IV de la NYHA,
Al analizar el nivel de Fibrinógeno y Dímero D en plasma
los niveles de fibrinógeno elevados (>600mg/dL), un Dímero
al ingreso de estos pacientes, puede verse que ambos es-
D > 500ng/dL, la dilatación y la pobre capacidad sistólica del VI, todos criterios de gravedad y severidad en estos enfermos.
Tabla 2. Enfermedad cardíaca de base de los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada aguda según la presencia de eventos trombóticos (n=210) Características
Eventos trombóticos
P
Estas variables, en forma independiente y en conjunto, determinaron alto valor pronóstico para eventos trombóticos. Puede suponerse, en base a estos resultados, que la presencia de estas características podría ser fundamento para indi-
SI
NO
Coronariopatía
58.3
64.7
ns
Algunas limitantes surgen en relación al número reducido de
Cardiomiopatías
0.0
1.4
ns
pacientes incluidos en este estudio (n=210), pero contribuye
Cardiopatía congénita
0.0
1.0
ns
al estudio de la trombosis en pacientes con IC descompensa-
Valvulopatía
25.0
29.2
ns
da aguda y su prevención.
Hipertensión
8.3
2.4
ns
En conclusión, los niveles de fibrinógeno y dímero D elevados
Indeterminada
8.3
1.4
ns
y la dilatación junto a la disfunción del VI constituyen marca-
car terapia anticoagulante11.
57
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
dores de hiper-coagulabilidad y de alteración del flujo plasmá-
tes hospitalizados por IC descompensada aguda. Su presencia
tico respectivamente. Estos elementos poseen valor predictivo
podría proponer el inicio de terapia anticoagulante, lo cual
independiente elevado para eventos trombóticos en pacien-
debería ser validado por futuros estudios de intervención.
Tabla 3. Características clínicas, bioquímicas y ecocardiográficas de los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada aguda según la presencia de eventos trombóticos (n=210) Características
Eventos trombóticos
P
SI
NO
1 (8.3)
56 (25.6)
Hallazgos clínicos Disnea CF NYHA* II, n (%)
0.31
Disnea CF NYHA III, n (%)
3 (25.0)
88 (44.5)
0.31
Disnea CF NYHA IV, n (%)
8 (66.7)
54 (29.8)
<0.01
TAM**, media mmHg ± SD^
100.4±19.5
102.8±23.5
0.72
Tercer Ruido cardíaco, n (%)
5 (41.7)
77 (38.9)
0.41
12.2±1.8
12.9±2.3
0.19
Determinaciones bioquímicas Hemoglobina, media g/dL ± SD BNP***, media pg/mL ± SD
312±231
402±308
0.32
Plaquetas, media 103/uL ± SD
220±152
267±205
0.43
T. de Prtrombina, media segundos ± SD
13.2±2.3
12.4± 1.8
0.14
Fibrinogeno, media mg/dL ± SD
598±181
423±219
<0.01
Dímero D, media ng/ml ± SD
534±324
291±135
<0.01
Echocardiographic measures LVDDa, media mm ± SD
49.5±9.1
41.7±8.3
<0.01
LVSFb, media % ± SD
24.3±2.4
25.9±2.1
0.01
LVEF , media % ± SD
25.5±7.3
31.3±7.1
<0.01
c
^ SD: Standard Desviation, Desviación estándar | * CF NYHA: Clase Funcional de la New York Heart Associaton | ** TAM: Tensión Arterial Media | *** BNP: B-type natriuretic peptide, Péptido natruirético tipo B | a LVDD: Left ventricular diastolic diameter, Diámetro diastólico del Ventrículo Izquierdo | b LVSF: Left ventricular shortening fraction, Fracción de acortamiento del Ventrículo Izquierdo | c LVEF: Left ventricular ejection fraction, Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo. Tabla 4. Riesgo Relativo (RR) e IC 95% para nivel de Fibrinógeno en plasma, LVDD* y LVEF** para eventos tormbóticos (ET) en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada aguda (n=210) Terciles de niveles de Fibrinógeno en Plasma para eventos trombóticos Terciles
Fibrinógen, mg/dL
ET, n (%)
RR vs T1
95% IC
P
T1 n=62
< 400
1 (1.61)
1.00
Grupo referencia
T2 n=96
400 – 600
4 (4.17)
2.58
0.29-12.51
0.076
ns
T3 n=40
> 600
7 (17.5)
6.85
2.38-14.94
0.006
**
Terciles de LVDD para eventos trombóticos Terciles T1 n=63
LVDD, mm < 45
ET, n (%) 1 (1.6)
RR vs rest 0.40
95% IC 0.09-1.81
T2 n=78
45 – 50
3 (3.8)
1.00
Grupo referencia
T3 n=69
> 50
8 (11.6)
4.09
1.27-12.1
P 0.34
ns
0.02
*
Quartiles de LVEF para eventos trombóticos Quartiles
LVEF, %
ET, n (%)
RR vs Q1
95% IC
P
Q1 n=55
> 50
1 (1.8)
1.00
Grupo referencia
Q2 n=51
35 – 50
2 (3.9)
2.16
0.20-8.22
0.61
ns
Q3 n=56
20 – 34
3 (5.4)
2.95
0.32-9.97
0.62
ns
Q4 n=48
< 20
6 (12.5)
6.87
0.86-15.1
0.04
*
* LVDD: Left ventricular diastolic diameter, Diámetro diastólico del Ventrículo Izquierdo | ** LVEF: Left ventricular ejection fraction, Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo 58
ARTÍCULOS ORIGINALES
Tabla 5. Análisis de Regresión Logística Múltiple evaluando predicotres independientes de eventos trombóticos en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada aguda (n=210) Variables
Exp (Coef.)
OR (IC95%)
P
CF NYHA*
0.083
1.086 (0.491-1.683)
0.0713
ns
Fibrinógeno > 600mg/dL
0.931
2.127 (0.936-4.833)
0.0018
**
LVDD** >50mm
0.079
1.788 (1.065-3.002)
0.0280
*
LVEF*** <20%
-0.045
1.389 (1.134-1.702)
0.0465
*
Todas las variables
0.820
4,833 (2,451-7,233)
0.0027
**
* CF NYHA: Clase Funcional de la New York Heart Associaton | ** LVDD: Left ventricular diastolic diameter, Diámetro diastólico del Ventrículo Izquierdo | *** LVEF: Left ventricular ejection fraction, Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo
Gráfico 1. Etiologías de descompensación de la insuficiencia cardíaca (n=210). De los pacientes con procesos infecciosos: 49,4% (n=45) corresponden a infecciones respiratorias; 25,1% (n=25) a infecciones del tracto urinario (altas y bajas); 19,1% (n=19) a infecciones de piel y partes blandas; y 10,0% (n=10) a otros tipos de infecciones. Las arritmias más frecuente fueron supraventriculares, representado la fibrilación auricular el 81% (n=18) de este grupo de pacientes. De todas las causas de descompensación, ninguna evidenció diferencias significativas entre el grupo con y sin trombosis.
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59
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
UTILIZACIÓN DEL COLGAJO SURAL A FLUJO INVERSO EN LESIÓN NECRÓTICA DE CARA POSTEROEXTERNA DEL RETROPIÉ SECUNDARIA AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE UNA FRACTURA DEL CALCÁNEO Masserolli Andrea, Fernandez Victor1, Krause Faustino1, Savelli Julio1, Diaz Gotusso Eduardo1, Del Valle Juan1, Katzeff Silvio, García Carlos2 1. Servicio de Traumatología y Ortopedia. | 2. Servicio de Cirugía Plástica. | Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Desde al año 1999 utilizamos en forma sistemática el abor-
exposición del material.
daje lateral extendido del retropié preconizado por Eastwo-
Planteada esta situación se decide realizar nueva toilete qui-
od y Atkins, para el tratamiento quirúrgico de las fracturas
rúrgica para remover los tejidos necróticos, toma muestra
del calcáneo Sanders tipo II, III y IV.
para bacteriología y cobertura de la lesión con un colgajo sural
En el año 2007 un paciente con lesión Sander tipo IV presen-
aflujo reverso por considerarlo la mejor opción en este caso.
ta como complicación post operatoria de una dehiscencia de la herida y necrosis dermocutanea en un área de 4 centíme-
Figura 1
tros cuadrados con exposición parcial del material de osteosintesis. Evaluada la lesión decidimos utilizar un colgajo sural en isla a flujo reverso para solucionar la perdida de sustancia y de esta manera brindar cobertura con sensibilidad.
Caso Clínico Paciente 58 años que por caída desde altura sufre una fractura del calcáneo izquierdo tipo Sander IV. En la emergencia se coloca valva de yeso y se indica reposo con pierna elevada se programa la cirugía para el sexto día del trauma como realizamos habitualmente. En la fecha programada la cirugía debe ser suspendida por la presencia de lesión ampollar extensa y hemorrágica
Descripción de la técnica y resultado La reconstrucción de la perdida de partes blandas del tercio distal de la pierna, tobillo y retropié, especialmente cuando se asocia a fracturas es un desafío y pocos son los procedimientos para la cobertura cutánea de estas zonas que realmente se han mostrado efectivos y con baja morbilidad. En 1992 Masquelet y cols. Describieron el colgajo sural en isla neurocutaneo a flujo reverso para la reconstrucción de la pérdida de partes blandas del tercio distal de la pierna, el
Se difiere el tratamiento hasta que la lesión de piel mejore, lo
tobillo y retropie.
que ocurre a los 16 días del trauma, el tratamiento realizado
Considerando solamente las estructuras anatómicas involu-
fue por un abordaje lateral extendido, reducción y osteosín-
cradas el pedículo del colgajo esta compuesto por las facias
tesis.
superficial y profunda el nervio sural la safena menor y la
El post operatorio inmediato cursó con edema importante y
arteria sural superficial. La vena safena menor es utilizada
sin signos de infección.
para determinar el trayecto del pedículo por que es fácil de
Las suturas se removieron a las dos semanas y dicha opor-
reconocer y sigue el mismo camino que el nervio sural y la
tunidad se aprecia dehiscencia de la herida que se trata con
arteria sural superficial. La isla de piel y el tejido celular sub-
limpieza quirúrgica toma de cultivos y posteriormente con
cutáneo complementan el colgajo.
curas locales. Los cultivos tomados fueron negativos, pero la
Técnica
lesión evolucionó desfavorablemente con mayor necrosis y
Bajo anestesia general o epidural se realiza el marcado del
60
ARTÍCULOS ORIGINALES
colgajo.
Evolución a la cuarta semana
Con el paciente decúbito ventral la pierna se divide en tres
En conclusión, son varias las complicaciones de las fracturas
tercios se coloca un lazo en la unión del tercio superior con
del calcáneo, una de las más complicadas de resolver son la
el medio para la mejor identificación del camino seguido por
dehiscencia de la herida con necrosis y exposición del mate-
la vena safena menor. El punto de rotación del pedicuro se
rial de osteosintesis
marca a 5 centímetros por encima del maléolo externo, para
Proponemos este procedimiento como una alternativa de
incluir las ramas de anastomosis con la arteria peronea (Fi-
solución al problema.
gura 1).
Consideramos que es un procedimiento de mediana comple-
La isla cutánea a transferir se marca en tercio mediano o
jidad técnica, reproducible y con baja morbilidad con respec-
distal de acuerdo a la longitud del pedículo necesario para al-
to a otras técnicas.
canzar la lesión a cubrir, teniendo la vena safena en su centro aproximadamente. Muchas veces es necesario remarcar la isla cutánea durante la disección del pedículo para mantener el pedículo en el centro. La incisión se inicia en extremo proximal del colgajo cuando la vena es fácilmente identificable, cuando esto no es posible la disección se comienza en el tercio distal de la pierna y de esta manera se establece el trayecto de la vena y el nervio. Posteriormente la disección se hace por debajo de la facia profunda conservando el paratendon del músculo tríceps sural. La separación anterior del pedículo esta por encima de la facia superficial. El ancho del pediculo es de aproximadamente 2 centímetros. La disección se extiende hasta la marca de 5 centímetros por encima del maléolo externo. Durante la elevación del colgajo cerca del límite inferior de disección se debe tener precaución para conservar los vasos perforantes septocutaneos.
Durante la rotación del colgajo se debe tener cuidado de no estrangular el pedículo. Cuando la sutura en la zona de anulación del pedículo produce compresión se realizaran injerto de piel. El sitio dador se pude cerrar por sutura directa en colgajos de menos de 4 centímetros en los otros casos se utilizará un injerto de piel. 61
CASUÍSTICAS
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO ATÍPICO (ASUH) PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN TEMÁTICA
V. Vazquez, G. Minué, P. Fontenla, S. Hojenberg, M. Ramirez, M. Clavier, G. Duarte, C. Herrera, P. Duarte, O. Lopez, E. Duarte, K. Repetto, N. Morera Casa Hospital San Juan de Dios. Ramos Mejía
Resumen La microangiopatía trombótica (MAT) es un cuadro poco frecuente, un caso anual c/100.000 habitantes. Se caracteriza por anemia microangiopática, trombocitopenia, púrpura, esquistocitos, LDH elevada, compromiso neurológico y/o renal variable. A la luz de los actuales conocimientos, implicación de los multímeros ultragrandes del factor vön Willebrand (FvW) y la metaloproteasa ADAMTS13 en PTT1, y el rol del los reguladores del complemento, como el Factor H (FHC) en el síndrome urémico hemolítico atípico (aSUH), se abren nuevas expectativas terapéuticas. Presentamos un paciente de 22 años con varios episodios de MAT, el primero a los 11 años y desde 2007 tres recaídas con requerimiento de plasmaféresis e inmunosupresión. En todas las oportunidades discreto fallo renal, sin secuelas. En agosto 2009, última internación, desarrolla mayor compromiso renal (clearence 30 ml/h), que persiste luego de la remisión hematológica. En intercrisis, ADAMTS13 normal y ausencia de anti-ADAMTS13. Por evolucionar con mayor compromiso renal solicitamos concentración de factor H y estudio funcional de la vía alterna del complemento, (cuyos resultados fueron normales) antes del nuevo curso de plasmaféresis, y sumamos al tratamiento rituximab 375 mg/m2 semanales por cuatro dosis. Los nuevos paradigmas fisiopatológicos de la MAT en especial PTT/SUH renuevan el interés en estas entidades cuyo difícil diagnóstico así como la necesidad de establecer rápida conducta terapéutica constituyen un desafío para el médico tratante.
se ha observado que algunos pacientes en quienes se docu-
Palabras clave: Síndrome urémico hemolítico atípico.
menta E. Coli O157:H7 la diarrea hemorrágica puede estar
Introducción
ausente y la alteración de la función renal podría ser leve,
Existe controversia para definir PTT como un síndrome o una
en estos casos la diferencia con PTT es difícil y poco cla-
enfermedad y si es realmente clara la diferencia entre SUH y
ra. Por otro lado se observan complicaciones neurológicas
PTT2. Si bien la primera se relaciona con infecciones por E.
en el 20% de los pacientes con SUH e infección por E Coli
Coli (serotipos O157:H7, O111:H8, O103:H2, O123, O26),
O157:H7. Ocasionalmente los pacientes (10% de los casos
u otros gérmenes productores de toxinas similares a la shi-
de SUH) pueden presentarse con trombocitopenia, anemia
ga toxina (Stx) o infecciones por streptococcus pneumoniae,
hemolítica microangiopática y daño de la función renal sin
precedidas por diarrea y con compromiso renal, y la segunda
diarrea ni evidencia de compromiso por bacterias produc-
sin antecedentes infecciosos y con trastornos neurológicos,
toras de Stx o streptococcus pneumoniae; estos pacientes
Tabla 1: Datos de laboratorio al ingreso de agosto 2009 Hematocrito (%)
33.4
LDH (UI)
5130
Urea (mg %)
ADMATS13
Normal
Hemoglobina (g %)
11.6
B. Indirecta (mg %)
3.7
Creatinina (mg %)
Anti-ADAMTS13
Ausente
Plaquetas (ul)
24000
Reticulocitos (%)
2.4
Factor H
Normal
Leucocitos (ul)
9560
Esquistocitos (Figura 1) (%)
3.7
AH 50
Normal
Los resultados de ADAMTS13 y anti-ADAMTS13 son de intercrisis y el Factor H se tomó en la última internación antes de iniciar plasmaféresis. (Actividad ADAMTS13: 87%, índice de inhibición ADAMTS13: 0%, Factor H: 718 mg/dl, estudio funcional de la vía alterna del complemento AH50: 9 minutos)
64
CASUÍSTICAS
Figura 1: Esquistocitos frotis de SP del paciente
Figura 2: Plasma del paciente
tienen SUH atípico (aSUH), cuyo pronóstico es pobre, con
del complemento), MCP (cofactor proteico de membrana o
alto índice de recaídas, que habitualmente terminan con fallo
CD46), FBC (factor B del complemento) y Facto I (factor
renal definitivo, y tasa de mortalidad próxima al 25%.
I del complemento) etc. En el aSUH el daño endotelial es principalmente renal. En algunos casos de aSUH la causa es
Presentación del caso
debida a anormalidades en las vías del complemento, funda-
Nuestro enfermo, joven de 22 años, con antecedente de
mentalmente las causadas por déficit de los reguladores del
MAT a los 11 años resuelto en esa oportunidad sólo con
complejo de ataque de membrana del complemento sobre
esteroides, desarrolla desde el año 2007 episodios reiterados
todo el FHC y FIC. Nosotros asumimos que nuestro paciente
de MAT (uno por año), siempre interpretados por el cuadro
padece aSUH por:
clínico como PTT, tratados en forma exitosa con plasmafé-
1) La reiteración del cuadro. 2) Fallo renal terminal en he-
resis más esteroides. En el último episodio de agosto 2009 el
modiálisis. El hecho de encontrar FHC dentro de parámetros
enfermo presentó mayor compromiso renal como se observa
normales no descarta la entidad porque existe asociación
en la Tabla 1 que resume los datos de ingreso.
estrecha de la manifestación clínica y los polimorfismos gé-
La conducta terapéutica indicada fue la misma que logró el
nicos del factor, que en general cursan con concentraciones
control de los episodios anteriores, es decir, plasmaféresis.
normales del factor disfuncional, así mismo es probable el
Sumamos en esta oportunidad rituximab, pues considera-
desarrollo de anti-FHC razón que motivó la utilización de
mos el cuadro como aSUH y contemplamos la posible pre-
Rituximab.
sencia de anticuerpos anti-FHC. El enfermo actualmente se encuentra en diálisis, con fallo
Revisión del tema
renal definitivo, y sin indicios de MAT. La Tabla 2 resume las
La incidencia de SUH en menores de 5 años es de 6,1 casos
terapéuticas realizadas.
anuales cada 100.000 niños, en nuestro país la incidencia
La MAT es la consecuencia del daño endotelial vascular, cau-
es 7 veces mayor a la de otras zonas de riesgo. El 90% es
sado por anticuerpos dirigidos contra los componentes de
secundario a infecciones por gérmenes productores de Stx o
la coagulación o el complemento, esto incluye el SAF, anti-
productos similares a la Stx o infecciones por bacterias tales
ADAMTS13 y los anticuerpos anti-FHC (anticuerpo anti fac-
como Streptococcus pneumoniae. El 10% de los enfermos
tor H del complemento) o mutaciones genéticas en distintos
desarrollan aSUH es decir, sin diarrea ni relacionado con in-
componentes o vías incluyendo ADAMTS13, FHC (factor H
fecciones o la presencia de Stx. El aSUH es más severo, con
Tabla 2: Tratamientos realizados Tratamiento AT RPT 4880 cc/pr. 34 pr. 60 ml/kg
Tratamiento médico 1er línea
Tratamiento médico 2da línea
Respuesta
Tiempo seguimiento
Meprednisona 1 mg/kg
Rituximab 375 mg/m2 4 dosis
RC hematológica. IR en diálisis
48 meses
AT: RPT: recambio plasmático total (Figura 2)
65
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
25% de mortalidad y desarrollo de fallo renal en el 50% de
El sistema del complemento comprende más de 30 proteínas
los casos. Se describe una forma familiar que es de pobre
séricas y de la superficie celular que interactúan con otras
pronóstico con fallo renal en el 50 a 80% de los afectados.
moléculas del sistema inmunitario y entre ellas de forma muy
Las formas familiares son reportadas en la niñez y menos fre-
controlada.
cuente en adultos, el patrón hereditario es tanto dominante
Las funciones del complemento son: citólisis, opsonización,
como recesivo.
activación del complemento, solubilización, eliminación y fa-
Existen formas esporádicas de aSUH relacionadas con in-
gocitosis de los inmunocomplejos, y favorecer la respuesta
fección por HIV, cáncer, trasplante de órganos, embarazo y
inmune humoral.
puerperio, ciertas drogas (citostáticos, e inmunosupresores
La cascada del complemento se desarrolla por tres vías, la
como ciclosporina y tacrolimus, y antiplaquetarios ticlopidi-
clásica, la de léctina y la alternativa. La presencia del C3 des-
na, clopidogrel). El 3,6 al 14% de los pacientes con trasplan-
empeña un papel crucial en todas ellas, su concentración sé-
te renal desarrollan aSUH . En el 10 al 15% de las mujeres
rica de 0,55 a 1,2 mg/ml la convierte en la fracción más alta
con aSUH este aparece en el embarazo o en el puerperio.
del complemento.
De todas formas debemos señalar que el 50% de los casos
Dado que los productos resultantes de su escisión proteolí-
son idiopáticos4.
tica son las formas activas, la proteólisis del C3 es clave en
Los trastornos genéticos de las proteínas del complemento
la activación del complemento. Las enzimas responsables se
se describen en las formas familiares y también en las espo-
denominan convertasas de C3 y producen C3a y C3b.
rádicas. El hallazgo anatomopatológico observado en aSUH
Durante la activación, tanto la vía clásica como la alternativa
es la MAT, constituida por trombos de plaqueta y fibrina de-
generan complejos multiprotéicos con actividad convertasa
positados en los pequeños capilares y arterias del riñón. Estas
del C3.
lesiones son similares a las encontradas en PTT y HELLP.
En la vía alternativa el C3b (o su equivalente C3i) es gene-
La importancia del complemento
rado en niveles bajos en la circulación y se une a un frag-
Niveles reducidos de C3 con niveles normales de C4 se en-
mento protéico llamado Bb generado por la proteólisis del
cuentran en todos los pacientes con aSUH. Los niveles bajos
FBC (Factor B del complemento). El complejo C3b-Bb es la
de C3 explican la activación del complemento que, por otro
convertasa de C3 en la vía alternativa. En la etapa inicial de
lado, se confirma con los altos niveles de C3b, C3c y C3d.
la vía clásica las moléculas de anticuerpo que se unen al an-
También aparecen depósitos de C3 en las arteriolas glomeru-
tígeno se complejizan a través de la porción Fc a la proteína
3
lares durante el episodio agudo, además se comprobó en las pequeñas arteriolas con proliferación intimal y en los glomérulos C9 y el complejo lítico de ataque de membrana C5b-94.
Figura 3: El Factor H del complemento (FHC) se une en la superficie endotelial al C3b y junto con el complejo protéico de membrana (MCP) actúa como cofactor para escindir el C3b mediante el Factor I del complemento (FIC), un proceso que previene su interacción con el factor B del complemento (FBC). El FHC también disocia la convenrtasa de C3 de la vía alternativa (C3b). La trombomodulina (TM) aumenta la inactivación del C3b medida por el FIC en presencia del FHC y promueve la activación del inhibidor de la fibrinolisis activado por trombina (TAFIa) el cul degrada C3a y C5a. GAG es glicosaminglicanos.
66
Figura 4: Cuando se producen mutaciones en los genes de los reguladores del complemento (FHC, FIC, MCO y THBD) con pérdidas funcionales el C3b no es escindido y forma convertasas de C3 y C5 de la vía alternativa. Mutaciones de TM no pueden escindir C5a y C3a dada la reducción de TAFIa. El C5b inicia el ensamblado del complejo de ataque de membrana (MAC), C5a y C3a reclutan leucocitos activados. Las células dañadas son protrombióticas agregan plaquetas y estas liberan micropartículas derivadas de plaquetas (PMP) procoagulantes que facilitan el ensamblado de las enzimas de la coagulación. Es similar lo que ocurre en las mutaciones de FBC y el C3. C3 mutado no se une al FHC y al MCP resistiendo la escisión del FIC. GAG glicosaminglicanos.
CASUÍSTICAS
C1 del complemento que escinde secuencialmente C4 y C2
se incrementan en las membranas celulares y esto lleva a la
para formar el complejo C4b2a que es la convertasa de la vía
activación de la cascada del complemento con consumo de
clásica . Por lo tanto la vía clásica es activada por moléculas
sus elementos. La convertasa de C3 de la vía clásica y de la
tales como anticuerpos o complejos inmunes, la vía de la
lectina son formadas por fragmentos de C2 y C4 en tanto
léctina por ciertos carbohidratos presentes en la superficie
que la convertasa de la vía alternativa escinde al C3 pero no
de algunos patógenos, y existe una forma espontánea de
al C4. De esta manera el C3 bajo de un enfermo con aSUH
activación del complemento simplemente amplificada por
con C4 normal indican la activación selectiva del comple-
patógenos específicos llamada vía alterna de activación del
mento a través de la vía alternativa (Figura 3).
complemento.
Alteraciones de los reguladores del complemento
Una vez, que por cualquiera de las vías, se genera C3b este
Pueden encontrarse mutaciones y alteraciones en los com-
se complejiza con la convertasa de C3 transformándola en
ponentes del complemento en el aSUH en 40 a 60% de los
convertasa de C5, de aquí en adelante ambas vías compar-
pacientes. El FHC se encontró deficiente en algunos pacien-
ten los mismos pasos terminales. Los acontecimientos finales
tes con aSUH y la patología mostró clara relación con trastor-
se desarrollan a través de la unión secuencial de varias pro-
nos del locus del cromosoma 1q32 el que codifica el FHC y
teínas solubles del complemento denominadas C6, C7, C8,
otros reguladores. Se encontraron más de 80 mutaciones del
C9 a la superficie de activación, de esta forma se constituye
FHC que se detectan en 40% de los enfermos con la forma
una estructura de poros liposolubles denominada complejo
familiar, y 20% de los afectados con aSUH esporádico. La
de ataque de membrana (MAC membrane attack complex)
mayoría de las mutaciones del FHC en pacientes con aSUH
que conduce a la lisis osmótica de la célula.
son heterocigotas6. Menos frecuentes son las mutaciones del
En la superficie de las células del huésped la activación del
FIC, de MCP, FBC y del C3. En 5% de los pacientes se han
complemento es fuertemente controlada por reguladores
hallado mutaciones del THBD el gen que codifica la trom-
unidos a la membrana o libres en al fase fluida que favorecen
bomodulina (TM)7, una glicoproteína anticoagulante unida
la escisión del C3b para inactivarlo (iC3b) con el FIC y diso-
a la membrana que facilita la degradación del complemento
ciando los multicomponentes de la convertasa de C3 y C5.
por el FIC en presencia del FHC. Las variantes mutadas de
El FHC acelera el consumo de la convertasa de C3 de la vía
TM son menos eficientes para estimular la escisión del C3b,
clásica (C3bBb), y actúa como cofactor en la escisión del C3b
y en la generación del inhibidor de fibrinolisis activado por
mediada por el FIC. El FIC escinde proteolíticamente e inac-
trombina (TAFIa), que a su vez degrada C3a y C5a. El 10-
tiva al C3b y C4b utilizando como cofactores al FHC, C4BP,
15% de los casos de aSUH, se asocian a mutaciones en MCP,
y al MCP. Sin una adecuada regulación los depósitos de C3
que previene la activación de C3 en el endotelio glomerular.
5
El 4-10% de los casos de aSUH se asocian a mutaciones en Tabla 3: Formas clínicas y alteraciones desencadenantes
el FIC que llevan a niveles diminuidos del mismo. En el 1-2%
Formas clínicas
Alteración
de los casos de aSUH se encuentran mutaciones en FBC,
1 Forma familiar
Mutaciones FHC, FIC, C3, MCP, THBD, y FBC
mutaciones en el THBD4. Las mutaciones pueden agruparse
4-10% a mutaciones en C3, y el 5% de los afectados portan en aquellas que reducen el nivel de la proteína mutada (mu-
2 Esporádicas
taciones tipo I), y aquellas que provocan alteraciones en la
Idiopática
Mutaciones FHC, FIC, C3, MCP, FBC, anticuerpos anti-FHC.
actividad de la proteína mutada (mutaciones tipo II).
Asociada al embarazo
Mutaciones FHC y FIC.
FHC8,9 en 6 a 10% de los pacientes con aSUH, estos anti-
HELLP
Mutaciones FHC, FIC, MCP.
Drogas
Desconocida.
Trasplante de órganos
Mutaciones FHC, FIC.
Por otro lado se han descrito anticuerpos dirigidos contra el cuerpos se unen al C terminal del FHC y reduce su capacidad de unión con C3b3. Todas estas alteraciones conducen a deterioro de la regulación del complemento con sus consecuencias fisopatológicas (Figura 4). Seguramente las mutaciones de los genes del complemento confieren predisposición a padecer aSUH10, aquellas que
HIV
comprometen al FHC, el MCP, el y FIC tienen una pene3 Cáncer
Desconocida
trancia del 40 al 50%, esto significa que existen portadores sanos11. Los estudios funcionales han demostrado que las 67
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
formas mutadas del FHC tienen una reducción severa en la
primer episodio fue a los 11 años. El 20% de los afectados
capacidad de interactuar con los polianiones de la membra-
con mutaciones del FHC pueden presentar complicaciones
na celular endotelial y con el C3b unido a la misma
.
cardíacas16, quizás debido al fácil desarrollo de ateromas ante
12,13
Se describen enfermos con mutaciones combinadas, sin em-
la falla funcional del complemento. El 30% de los pacientes
bargo, solamente el trastorno génico, aún en estos casos, es
con anticuerpos anti-FHC cursan con fallo renal severo con
causa necesaria pero no suficiente.
requerimiento de diálisis y disfunción renal definitiva o mue-
Las infecciones, el embarazo, el uso de anticonceptivos suelen
ren en las recaídas por este motivo. Los portadores de muta-
acompañar o preceder al desarrollo del aSUH, probablemen-
ciones del FBC tienen el alto índice de fallo renal definitivo4,16.
te por la inflamación y la activación del complemento que
La sobrevida a 10 años varía de 50 a 90%, siendo en general
sucede en estos casos. El lecho vascular endotelial glomerular
menor en los portadores de mutaciones (excepto para las
es quizás el más vulnerable a la acción del complemento y de
mutaciones del MCP), y mayor para los que desarrollan anti-
allí su mayor compromiso. Cuando la vía alternativa activa el
cuerpos anti-FCH. Existe relación entre la forma clínica de la
complemento lleva a la producción de C3b que daña el endo-
afección y la alteración desencadenante (Tabla 3).
telio a través de la formación del MAC, y a la exposición del
La evolución clínica y el pronóstico dependen, fundamental-
colágeno subendotelial, liberación de Factor von Willebrand,
mente, del trastorno génico (Tabla 4).
y fibrinógeno produciendo una condición protrombótica, que
Tratamiento
lleva al depósito de plaquetas (Figura 2). Las mutaciones del
La respuesta al tratamiento de los pacientes está determinada
FHC no sólo alteran la capacidad de unión de este al endo-
por el defecto subyacente del complemento (Tabla 4). Los
telio sino también a la superficie de las plaquetas las que son
datos disponibles son posibles porque se dispone de registros
activadas y agregadas por la acción de C3 y C914,15.
internacionales de pacientes con aSUH donde se volcó infor-
Curso clínico
mación clínica, de laboratorio, y molecular/genética. Sin em-
Los enfermos en agudo desarrollan anemia y trombocito-
bargo la mayoría de los datos son de pacientes pediátricos, la
penia, en el contexto de MAT severa, LDH elevada, y fallo
información de los enfermos adultos es escasa. Los registros
renal. En 20% de los casos se observan trastornos neuroló-
actuales de pacientes son el International Registry of Recu-
gicos secundarios al compromiso del SNC, con escasa o nula
rrent and Familial HUS/TTP, el International Registry and
afección renal que en la reiteración de los episodios se instala.
Biorespository for TMA y el Innsbruck Registry for HUS17.
Los portadores de mutaciones son afectados en la niñez en
La plasmaféresis o la infusión de plasma disminuyen la mor-
67% de los casos, como el enfermo que presentamos cuyo
talidad del 50 al 25%, pero la terapia debe iniciarse pronto,
Tabla 4: Genotipo y fenotipo dependiente del defecto del complemento en pacientes con aSUH Frecuencia
Edad de inicio*
Mutaciones del FHC
Defecto del complemento
15-30%
Infancia (frecuente < 1 año)
Evolución y pronóstico
Mutaciones del MCP (CD46)
10-15%
Niñez (media de 4 años)
Mutaciones del FIC
5-10%
Infancia (generalmente > 1 año)
Gran proporción de FRT en primer episodio. FRT en 5-10 años: 50-80%. Recurren posttrasplante 70-80%
Mutaciones del FBC
1-2%
Infancia
Pocos datos disponibles. FRT en 5-10 años: 70-80%. Recurrencia en los tres riñones trasplantados.
Mutaciones del C3
5-10%
Variable
Pocos datos disponibles. FRT en 5-10 años: 50-60%. Recurren posttrasplante 50%
Anticuerpos anti-FHC
6-11%
3-17 años
La plasmaféresis y el tratamiento inmunosupresor favorecen la remisión en el primer episodio. La reducción del título de anticuerpos permite el trasplante renal.
Gran proporción de FRT, en primer episodio. FRT en 5-10 años: 70-80%. Recurren posttrasplante 80-90% Infrecuente FRT en primer episodio. Evolución similar con o sin terapia con plasma. FRT en 5-10 años 20-30%. Rara la recurrencia posttrasplante.
FRT: Fallo renal terminal. *La mayoría de las series incluyen solamente pacientes con inicio de la afección en edad pediátrica de aquí que la edad de inicio es la mínima edad reportada. Hay pocos datos disponibles de los pacientes adultos.
68
CASUÍSTICAS
dentro de las 24hs. de realizado el diagnóstico. Las guías re-
relacionados como los padres, si antes no fueron adecuada-
comiendan el recambio de una a dos volemias, (20 a 30 ml/
mente estudiados está contraindicado por el alto rango de
kg de peso) de plasma por día . Los análisis retrospectivos
recaídas en aSUH, y la posibilidad de desarrollo de la afec-
de la infusión de plasma no demostraron obtener beneficios
ción en el donante.
claros en la evolución clínica.
Por lo antes señalado vemos la importancia de realizar los es-
Siendo el FHC una proteína plasmática es probable que los
tudios de las mutaciones antes de decidir el trasplante renal
resultados obtenidos por la plasmaféresis se deban al FHC
en estos enfermos.
aportado con el plasma de recambio. Por otro lado cuando
El doble trasplante hepático y renal es referido en la literatura
el cuadro se debe al desarrollo de anticuerpos anti-FHC el re-
y sus resultados son insatisfactorios27.
18
cambio plasmático retira los anticuerpos circulantes, aunque esto sea transitoriamente4. Muchos enfermos heterocigotos
Conclusión
para las mutaciones del FHC portan niveles normales del fac-
Las alteraciones funcionales de las vías del complemento son
tor pero el 50% es disfuncional.
la base patológica de los pacientes con aSUH. Son precisa-
Todos los pacientes con aSUH, portadores de mutaciones del
mente las disfunciones en los mecanismos controladores del
FHC, remiten en forma completa o parcialmente con plas-
complemento, específicamente en los reguladores del mis-
maféresis comprobada por normalización hematológica aún
mo, FHC, FIC, FBC etc. los que conducen a sobrexpresión y
con secuela renal.
activación de las vías líticas del complemento produciendo el
La combinación de inmunosupresión con corticoides, azatio-
daño de las membranas celulares. Existen factores genéticos
prima o micofenolato de mofetil al recambio plasmático, lo-
que conducen a susceptibilidad para el desarrollo de formas
gran remisiones prolongadas en 60 a 80% de los enfermos.
inmunes de la afección sobre todo con ciertos polimorfismos
El tratamiento con anti-CD20 rituximab también ha ofrecido
de FHC.
remisiones prolongadas19.
La mayoría de los pacientes se presentan con niveles nor-
En los portadores de mutaciones de FIC, FBC o C3 la respues-
males de los componentes del complemento en plasma y
ta a la plasmaféresis es menor. El 80 a 90% de los afectados
esto hace difícil caracterizar con precisión el cuadro, por otro
en MCP la remisión suele ser espontánea sin plasmaféresis .
lado como se vio en el transcurso de lo expuesto el pronós-
Otras posibilidades terapéuticas se encuentran en desarro-
tico y la respuesta al tratamiento dependen fuertemente de
llo, entre estas un concentrado de FHC derivado de plasma
caracterizar con detalle el tipo de lesión portada, esto hace
humano.
necesario mejorar los estudios genéticos y moleculares.
20
Es promisoria la utilización de eculizumab , un anticuerpo 21
monoclonal humanizado dirigido contra C5 que inhibe la activación terminal del complemento (Figura 5). Un reciente estudio randomizado doble ciego TRIUMPH22 demostró su efectividad en PNH y se reporta promisorio para el tratamiento de pacientes con aSUH23,24. El trasplante renal es la indicación para los pacientes con SUH y enfermedad renal terminal. La enfermedad recurre en el 50% de los pacientes y el fallo del injerto ocurre en el 90% de los pacientes con enfermedad recurrente25. El tipo de mutación predice la posibilidad de recurrencia (ver tabla 3) y en este sentido las mutaciones del FHC y del FIC se acompañan de mayor índice de recurrencia luego del trasplante, por ser proteínas de la fase fluida y de síntesis hepática. Los pacientes con mutaciones del MCP tienen pronóstico más favorable para el trasplante renal, en estos casos más del 80% no tienen enfermedad recurrente. La explicación debe encontrarse en el hecho de que las células endoteliales del órgano trasplantado portan el gen que codifica el MCP y el trasplante corrige el defecto de producción26. El trasplante de donante vivo, y en casos de mutaciones, de donantes 69
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
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70
CASUÍSTICAS
ENFERMEDAD CELÍACA Y ATAXIA CEREBELOSA Juan Arguto, Arturo Di Fabio, Viviana Bacchini, Carolina Parodi, Del Rio Graciela; Marcel Clavier Servicios de Gastroenterología, Medicina Interna, Neurología, Endocrinología y Patología | Casa hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Resumen Paciente (R.S.) de 54 años a la fecha de consulta en esta Institución, presenta hemiparesia braquio-crural derecha, le se traduce en un pobre nivel de autonomía, asociada a dificultades en la sensibilidad propioceptiva en hemicuerpo derecho y sin compromiso termoalgésico, ataxia, disartria, mioclonía, síndrome convulsivo, depresión, temblor y antecedentes de déficit de aprendizaje (que se tradujeron en fracasos escolares). Se le realizaron, tomografía axial computada de cerebro (TACC), angioresonancia de vasos de cuello y endocraneano (AngioRMN) y angiotomografía de vasos de cuello 3D (angioTC). El Sistema Nervioso Central (SNC) era, hasta hace poco años, uno de los sistemas en los que menos se conocía la posible incidencia asociada o en relación con la enfermedad celíaca (EC). Son pocas las publicaciones que establecen una clara correlación entre la patología malabsortiva y la neurológica. Desde hace muchos años, varios autores han observado la relación existente entre la EC y diversas alteraciones neurológicas. El objetivo del presente trabajo es condensar en un trabajo la relación entre manifestaciones neurológicas de regular control y cuadro gastroenterológico.
Caso clínico
gliadina, antitransglutaminasa. Control 21/01: CALCIO 8.4
Varón de 54 años de edad que consulta en enero de 2010
FOSFATO 3.5 MAGNESIO 1.8 COLESTEROL 109 TG 100
por cuadro de parestesias en manos y pies, y tetania, por lo
HDL 19 LDL 70. Ac antiendomisio y antigliadina IgG nega-
que consulta a la guardia. Se asocia ataxia de cuatro miem-
tivos. Ac antitransglutaminasa 2.8 UI/ml. PTH 92 (VN hasta
bros a predominio de miembros inferiores de larga data. Se
65). Continúa tratamiento con calcio, vitamina D, magnesio
solicita laboratorio: HTO 35.9 HB 11.4 GB 4960 GLUCEMIA
y Kaón® vía oral.
100 UREA 19 CREATININA 0,57 GOT 17 GPT 18 FAL 182
Cursa internación de 5 al 9 de abril de 2010 por deshidrata-
BD 0,10 BT 0,34 IONOGRAMA 140 / 2.7 / 96 CALCIO 5.5
ción e insuficiencia renal aguda secundarias a diarrea acuosa
FOSFATO 4.20 MAGNESIO 1.3. Se realiza reposición de cal-
no disentérica e hipoingesta. Evoluciona favorablemente con
cio y potasio EV y se indica control por consultorios externos
hidratación parenteral. Laboratorio: CALCIO 6.5 FOSFATO
de Endocrinología. Antecedentes de relevancia: HTA, Ex ta-
3.8. Se solicita proteinograma electroforético el cual es nor-
baquista, Trastorno depresivo. ACV isquémico en diciembre
mal, Ac IgG e IgA antiendomisio, antigliandina y antitrans-
de 2007 (secuela: hemiparesia faciobraquiocrural derecha a
glutaminasa, IgA Total.
predominio braquial, con hipoestesia). AngioTC de cerebro
Se obtiene resultado: antiendomisio IGA 1/80 +, antitrans-
y cuello: estenosis oclusiva de la arteria vertebral izquierda.
glutaminasa > 200. Por lo que se solicita VEDA y biopsia:
Estenosis leve de la arteria vertebral derecha. Internación en
Atrofia Vellocitaria marcada MARSH 3B, compatible con En-
septiembre de 2009 por nuevo ACV vs. epilepsia vs. ACV
fermedad Celiaca. (Figura 1)
previo. Se indica ácido valproico 250 mg cada 12 hs.
Se inicia dieta libre de gluten. Presenta una nueva interna-
Consulta al servicio de Endocrinología por hiporexia, des-
ción en junio de 2010 por mioclonías. TC de encéfalo sin
censo de peso y catarsis positiva día por medio, habiendo
cambios. EEG: no presenta francos complejos patológicos
presentado cuadro de diarrea una semana previa. Al examen
que definan comicialidad a foco relevante. Se observa lige-
físico se constata signo de Trousseau positivo, con signo de
ramente desorganizado. EL trazado deberá evaluarse dentro
Chvostek +/-. Laboratorio (8/01): CALCIO 6.5 FOSFATO
del contexto clínico. TAC de Cerebro: extensa área hipo-
3.83 SODIO 139 POTASIO 3.1. Se indica calcio, magnesio,
densa, que compromete a gran parte del hemisferio cere-
calcitriol y Kaón® vía oral, y nuevo control ambulatorio. Se
belazo izquierdo, impresiona corresponder a una imagen de
solicita dosaje de PTH y perfil tiroideo.Laboratorio (13/01):
probable origen secuelar. También hay moderada dilatación
CALCIO 8.8 SODIO 137 POTASIO 3.8 T4L 1.03 TSH 2.9
del sistema ventricular izquierdo, a nivel de la prolongación
25(OH)VIT D 4 ng/ml. Se solicitan Ac anticentrómero, anti-
temporal y occipital también de probable origen secuelar 71
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
y retráctil. Tenues áreas hipodensas que comprometen la
munes secundarias o es una enfermedad previamente au-
sustancia periventrcuclar en el sector posterior, impresiona
toinmune, inducida por un factor exógeno conocido. La
corresponder zonas de leucoaraiosis. Ecodoppler de vasos
frecuencia de trastornos autoinmunes es 10 veces mayor
de cuello: Arteria vertebral izquierda ocluida. EMI medido
en pacientes adultos con E.C que en la población general.
a nivel de la ACC próxima a la bifurcación moderadamente
Dichos trastornos incluyen: diabetes insulinodependiente
aumentado. Hallazgo bilateral
tipo 1, Enfermedad tiroidea, S. de Sjogren, enfermedad de Addison, hepatopatía autoinmune, Trastornos neurológicos.
Discusión
La dermatitis herpetiforme es considerada como una mani-
Se define la enfermedad celíaca (E. C) como la enteropatía que
festación cutánea de sensibilidad al gluten frecuentemente
afecta al intestino delgado, en niños y adultos, predispuestos
asociada a pacientes con E.C2.
genéticamente, precipitada por la ingestión de alimentos que
Nuestro paciente presentaba al momento del diagnóstico
contienen gluten. Estas son proteínas contenidas en diversos
algunos síntomas clásicos como: anemia, diarrea crónica,
granos como trigo, centeno, cebada y algo en avena, que
emaciación muscular, hipoproteinemia. Trastornos neuroló-
confieren a la masa las propiedades de panificación deseadas.
gicos. Y otros vinculables a hipocalcemia, hipovitaminosis D,
La prevalencia de la E.C en el mundo, varía groseramente en-
hiperparatiroidismo secundario, muchos menos frecuentes
tre 1 en 300 a 1 en 100 personas y está en aumento.
como síntomas de presentación clínica, y síntomas neuro-
Muchos pacientes con E.C tienen síntomas mínimos o se
lógicos secuelas por ACV isquémicos a repetición y ataxia
presentan atípicamente. El diagnóstico se basa en: * Altera-
cerebelosa, a los cuales nos referiremos particularmente.
ciones histopatológicas características en la biopsia intestinal.
La Dra Bacchini fue consultada por la asociación de Enferme-
* La serología: anticuerpos antiendomisio y antitransgluta-
dad Celíaca, Hipocalcemia e Hipovitaminosis D. En su opi-
minasa positivos, antes antigliadina y últimamente antiDPG
nión existen diferentes factores que intervienen en la pato-
(productos de deaminación de la gliadina). * Mejoría clínica
logía ósea metabólica en pacientes con Enfermedad Celíaca
en respuesta a la dieta sin gluten.
no tratados:
La E.C se presenta frecuentemente sin síntomas gastrointes-
1) Desnutrición. 2) Mala absorción de Calcio, Magnesio,
tinales. En pacientes sintomáticos los síntomas gastrointes-
Zinc. 3) Hipovitaminosis D por disminución de la superficie de
tinales clásicos en adultos son: diarrea crónica, pérdida de
absorción y resistencia del receptor de vitamina D a la acción
peso, anemia, distensión abdominal, lasitud y malestar. En
de la misma a nivel del enterocito. 4) Intolerancia a la lactosa,
niños1: Trastornos del desarrollo y crecimiento, vómitos, dia-
por lo tanto ingesta láctea autorestringida. 5) Factores infla-
rrea, dolor abdominal recurrente, emaciación muscular, In-
matorios de producción local (interleukinas1y6). 6) Hiperpa-
testino irritable, hipoproteinemia, irritabilidad y descontento.
ratiroidismo secundario como respuesta compensatoria a la
Adultos y niños: síntomas no gastrointestinales: deficiencia
hipocalcemia e Hipovitaminosis D provocando aumento de la
de hierro/anemia, dermatitis herpetiforme, neuropatía pe-
resorción ósea, que si se prolonga en el tiempo se presentan
riférica, deficiencia de ácido fólico, densidad ósea reducida,
aumento de la fosfaturia y disminución de la fosfatemia alte-
Infertilidad no explicada.
rando la mineralización ósea, expresándose como Raquitismo
Considerar E.C en casos de: deficiencia inexplicada de ácido
en Niños, Osteomalacia u Osteoporosis en Adultos9.
fólico, hierro, vitamina B12, reducción de albuminemia, hi-
Se debe tener en cuenta los fármacos que alteran el meta-
pertransaminasemia inexplicada, osteoporosis y osteomala-
bolismo de la Vitamina D por ej: anticonvulsivantes, corticoi-
cia, dolor abdominal recurrente o distensión abdominal.
des, y la falta de exposición solar.
Trastornos autoinmunes asociados: No queda claro aún si
La EC se asocia a DQ2, DR3, DR7. Se incrimina a la exposi-
la E.C es un trastorno inflamatorio con reacciones autoin-
ción al gluten, la cirugía abdominal, la varicela, el sarampión y el embarazo como probables gatillos que desencadena esta
Figura 1
enfermedad. Por lo tanto en un niño que no crece bien debe repetirse el dosaje de anticuerpos. La frecuencia cada vez más alta de EC puede estar relacionada con la exposición en edades muy tempranas, (antes de los 6 meses) al gluten. Los familiares tienen 10% de riesgo de estar afectados y el estudio debe realizarse anualmente. La dieta libre de gluten promueve un rápido incremento en la Densitometría Mineral Ósea (DMO)10 que lleva
72
CASUÍSTICAS
a la recuperación completa de la mineralización ósea en
opsoclonus o corea. Tiene un comienzo insidioso con una
niños, pudiendo alcanzar un pico de masa ósea normal
edad promedio en la presentación de 53 años. Raramente es
si el diagnóstico y tratamiento se realiza antes de la pu-
rápidamente progresiva simulando degeneración cerebelosa
bertad y así prevenir la osteoporosis en etapas más tar-
paraneoplásica. A diferencia de los pacientes con enteropatía
días de la vida. En adultos sólo la dieta libre de gluten,
pura, estos pacientes tendrían mayor positividad para Ac.
raramente normaliza la DMO siendo necesarios el apor-
Antitransglutaminasa del tipo IgG que para IgA, lo cual es
te de Calcio y Vitamina D y eventualmente Bifosfonatos.
consistente con respuesta inmune al nivel del SNC. Hasta
Sospechar EC cuando se observa falta de respuesta al trata-
el 60% de pacientes con A.C, tienen evidencia de atrofia
miento con Vitamina D13.
cerebelosa en la MRI. La respuesta a la D.S.G depende de
Como se mencionó anteriormente es importante descartar
la duración de la ataxia dado que la pérdida de células de
otras enfermedades de etiología autoinmune asociadas.
Purkinje en el cerebelo, resultado de prolongada exposición
El Dr. Arguto opinó sobre las manifestaciones neurológicas:
al gluten es irreversible.
Las primeras referencias a manifestaciones neurológicas en
La neuropatía por Gluten se define como aquella neuropa-
E.C fueron publicadas en 1966, asumiendo que tales mani-
tía esporádica, aparentemente idiopática, que en ausencia
festaciones eran secundarias a déficits vitamínicos por ma-
de otra alternativa etiológica, presenta serología positiva
labsorción, como resultado de la enteropatía.
para sensibilidad al gluten. El tipo más común es neuropatía
En 1996, 30 años después Hadjuvassiliou y col. investigaron
axonal simétrica sensorial y motora, aunque también pue-
la prevalencia de sensibilidad al gluten en pacientes con dis-
den expresarse como neuropatía asimétrica, ganglionopatía
función neurológica, de etiología desconocida, encontrando
sensorial, neuropatía motora fina o neuropatía autonómica.
una mayor frecuencia de Ac. Antigliadina (único disponi-
Pueden mejorar con la D.S.G9.
ble para esa fecha) en estos pacientes que en la población
Con el nombre de encefalopatía por gluten se describen
general (16 veces). Estos datos reavivaron el interés de los
grupos de pacientes que presentan cefalea y anormalidades
neurólogos sobre un posible vínculo entre sensibilidad al
de la materia blanca del S.N.C vinculadas a sensibilidad al
gluten y ciertas manifestaciones neurológicas. Recientes pu-
gluten, y que no se resuelven, aunque pueden permanecer
blicaciones de estos mismos autores demuestran que existi-
estables con D.S.G. Frecuentemente se asocia con ataxia,
rían pacientes con síntomas neurológicos (ataxia cerebelosa,
neuropatía, o déficits cognitivos.
neuropatía, encefalopatía, epilepsia) asociados a sensibilidad
Un tipo específico de epilepsia focal3 que se asocia con cal-
al gluten, es decir que mejoran con dieta sin gluten (D.S.G)
cificaciones occipitales, parece tener fuerte asociación con
si son diagnosticados tempranamente y que pueden tener o
E.C. Es frecuente en Italia pero rara en otros países. Afecta
no enteropatía asociada.
a jóvenes (edad promedio 16 años) sobre todo de origen
Utilizando isoenzimas de Ac. Antitransglutaminasa, estos
en el lóbulo temporal. Hay algunos reportes de mejoría con
autores describen que habría al menos tres grupos de pa-
la D.S.G. Otras asociaciones menos frecuentes pero proba-
cientes con sensibilidad al gluten que se expresarían en dis-
bles son ciertas miopatías, mielopatías, esclerosis múltiple y
tintos sentidos, con variables grados de superposición: a) los
ataxia mioclónica. El daño neurológico en E.C estaría media-
pacientes con enteropatía clásica, que expresarían serología
do inmunológicamente.
+ para la isoenzima tgl 2 b) los pacientes con dermatitis her-
El déficit de vitaminas y minerales jugaría un rol secunda-
petiforme con + para tgl 3 y c) los pacientes con manifesta-
rio, particularmente en aquellos pacientes sin enteropatía. Se
ciones neurológicas con + para tgl 6 .
demostró presencia de infiltración difusa de linfocitos T en
La determinación de estas isoenzimas no está disponible aún
la materia blanca cerebelosa y en nervios periféricos como
en nuestro país.
así también marcado acumulo perivascular de células infla-
El retiro del gluten de la dieta sería por el momento el único
matorias.
tratamiento posible para los tres grupos de pacientes aunque
El Dr. Di Fabio fue consultado: Desde hace años, varios auto-
en pacientes con lesiones neurológicas establecidas de larga
res han observado la relación existente entre la EC y diversas
data la mejoría clínica sería mínima.
alteraciones neurológicas. Expresado ya el cuadro clínico las
La ataxia cerebelosa (A.C) es una de las dos manifestacio-
neuroimágenes muestran lo siguiente: en TAC, puede ob-
nes neurológicas más comunes de sensibilidad al gluten.
servarse lesión isquémica hemisférica cerebelosa izquierda,
La prevalencia de A.C por gluten correspondería al 20%
lesión isquémica talámica izquierda y retracción parenquima-
de todos los pacientes con ataxias. Usualmente se presenta
tosa temporo-occipital izquierda, con la consiguiente dilata-
como A.C pura o raramente con mioclonus, palatal tremor,
ción de la prolongación occipital homolateral. En angioRMN
6
73
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
y angioTC, fundamentalmente más específica esta última, se
El tratamiento se centra en una fuerte terapia en rehabilita-
observa oclusión de la arteria vertebral izquierda en su naci-
ción, prolija explicación al paciente y su núcleo familiar, far-
miento, con recuperación del flujo post-estenosis, con franca
macológicamente se le sugiere divalproto de sodio y piridoxi-
reducción del calibre de la arteria pica izquierda, comparati-
na. La suplementación con piridoxina, vitamina B 6, durante
vamente a su homóloga, cerebelosas superiores presentes,
3 años permitió a un grupo de EC mejorar, de forma sig-
ligera reducción del calibre de la cerebral posterior derecha.
nificativa, la escala de depresión del Minnesota Multiphasic
La ataxia en la marcha, principal déficit del paciente que pre-
Personality Inventory. Ello indicaría una relación entre la EC y
sentamos, es uno de los problemas neurológicos que con
un trastorno del metabolismo, en la que la piridoxina se im-
mayor frecuencia también se describen en la EC.
bricaría en los mecanismos cerebrales que regulan el humor5.
En su evolución el paciente presenta manifestaciones mio-
No todas las manifestaciones clínicas presentadas pueden
clónicas y posteriormente se le asocian a manifestaciones
cobijarse en las lesiones isquémicas encefálicas. Es tarea fun-
convulsivas, expresándose como una epilepsia parcial. La
damental devolver el protagonismo de la salud y del cre-
presencia de epilepsia en pacientes celíacos se ha observado
cimiento a los individuos; para que ellos (pacientes) sean
también desde hace muchos años. La mayoría de los estu-
dueños de la información de su enfermedad que le permitan
dios descritos hasta la actualidad de epilepsia, calcificaciones
algo tan importante y tan trascendental como es el segui-
occipitales (en nuestro paciente se presenta retracción pa-
miento a lo largo de su vida y haciéndose cargo de las vici-
renquimatosa occipital) y EC proceden de Italia2, y el resto
situdes de la propia vida.
son de pacientes de origen argentino , Estudios recientes han
En conclusión, el manejo del paciente con enfermedad celía-
demostrado la presencia de alteraciones en sustancia blanca
ca requiere de un manejo interdisciplinario. Se está avanzan-
cerebral, con preservación de hipocampos, a través de reso-
do la investigación sobre las manifestaciones neurológicas
nancia magnética (RM) (como lo muestran las imágenes en
de la enfermedad celícaca, aún sin enteropatía. Debe consi-
este caso que presentamos) en pacientes jóvenes con EC4,
derarse su diagnóstico aún en ausencia de manifestaciones
en probable relación con lesiones isquémicas como resultado
gastrointestinales típicas. Es importante solicitar dosaje de
de vasculitis o de desmielinización postinflamatoria. A la de-
anticuerpos IgG e IgA, mientras que aún no está disponible
presión, se le acompaña de mala relación emocional familiar.
el dosaje de isoenzimas en nuestro pais
2
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74
CASUÍSTICAS
ERITEMA GYRATUM REPENS Amanda Rita Ríos, Cortez Silvia Marcela, Martín Loriente, Sandra García, Hugo Néstor Cabrera Servicio de Dermatología. Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Resumen El Eritema Giratum Repens (EGR) es un tipo de eritema figurado paraneoplásico en la mayoría de los casos. Hoy en día se consiedera que en su patogenia interviene un mecanismo de hipersensibilidad cruzada entre antígenos del tumor y antígenos similares de la piel. Presentamos una paciente de 47 años de edad con esta enfermedad y se consideran aspectos clínicos, histolopatológicos y terapéuticos de esta entidad.
Introducción El EGR es una enfermedad cutánea que consiste en múltiples
en miembros inferiores, superiores, dorso de manos, pies y
lesiones eritematosas anulares con un borde ligeramente
glúteos (figura 3).
descamativo y un borde de progresión que avanza rápida-
El estudio histopatológico reveló: hiperqueratosis, paraquera-
mente (hasta 1cm cada día). Generalmente no se conocen
tosis y acantopapilomatosis con espongiosis. En dermis ede-
los factores que pueden facilitar ésta reacción autoinmunita-
ma y extravasación eritrocitaria e infiltrado inflamatorio linfo-
ria. Aparece principalmente en pacientes adultos y asociada
citario perivascular superficial y profundo, vinculables a EGR.
en la mayoría de los casos a neoplasias.
Los estudios complementarios como exámenes químicos de
Los hallazgos histopatológicos no son específicos e incluyen
sangre, ecografía ginecológica, ecografía abdominal, TC to-
hiperqueratosis, paraqueratosis focal, áreas aisladas de es-
racoabdominopelviana y mamografía resultaron normales.
pongiosis y un infiltrado linfohistiocitario. En algunos casos
También se le realizaron marcadores tumorales siendo éstos
pueden encontrarse eosinófilos y melanófagos en la dermis.
negativos. Se realizó tratamiento con corticoides vía oral 40mg/día con
Caso clínico
meprednisona y corticoides tópicos de mediana y alta poten-
Paciente de 47 años de edad, sexo femenino con antece-
cia, protección gástrica, y se suspendió el Tamoxifeno.
dentes de cáncer de mama, operada hace 3 años y en trata-
La paciente presentó, después de 2 meses de tratamiento
miento con Tamoxifeno. Comienza hace 3 meses con lesio-
una mejoría parcial, observándose en la actualidad algunas
nes eritematosa figuradas (Figura 1) que en algunos sectores
lesiones que persisten en dorso de pies y manos.
forman círculos (Figura 2), muy pruriginosas; localizadas Figura 1: Eritema Gyratum Repens. Placas eritematosas anulares
Figura 2: Eritema Gyratum Repens. Algunas lesiones son circulares y con centro purpúrico
75
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Figura 3: Eritema Gyratum Repens. Múltiples placas anulares, que muestran un patrón en vetas de árbol.
ondas sobre la superficie corporal con un patrón en “granos de madera” o similar a las vetas de madera. Esta entidad se encuentra de los eritemas figurados, lesiones predominantes en muchas patologías dermatológicas caracterizadas por lesiones anulares y policíclicas algunas fijas y otras migratorias. Varios hallazgos indican que el EGR puede ser una reacción inmunológica producida por una reacción cruzada entre antígenos tumorales y antígenos epidérmicos. Dentro de los eritemas figurados, el EGR se encuentra en el grupo de las entidades causantes de neoplasias, alrededor del 85% de los pacientes se asocia con una neoplasias, en la mayoría de los casos de pulmón, mama o esófago. Las lesiones pueden reaparecer cuando se produce metástasis de la neoplasia o recurrencia del tumor.
Comentario El EGR fue inicialmente descripto por Gammel en 1952, y
Conclusión
desde entonces permanece la descripción original como ca-
El interés de la presentación se debe a la baja frecuencia del
racterística de la enfermedad.
EGR reportados, y a tener en cuenta que puede ser distintivo
El EGR se define como una erupción cutánea, que consiste
de un síndrome paraneoplásico o de una recaída de su cán-
en bandas concéntricas sobreelevadas, que se desplazan en
cer, como sucede en nuestra paciente.
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76
CASUÍSTICAS
ASOCIACIÓN ENTRE PSEUDOTUMOR DE ÓRBITA Y SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Del Grosso Yesica, Clavier Marcel, Ugartemendia Maite, Grimolizzi Natalia, Grimolizzi Leonardo Residencia de Clínica Médica y Servicio de Clínica Médica. Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía.
Resumen El Síndrome Antifosfolipídico (SAF) es una enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por trombosis arterial o venosa, pérdidas fetales recurrentes y títulos elevados de anticuerpos antifosfolípidos. Los pacientes con isquemia cerebral y SAF son más jóvenes que la población general que sufre accidentes cerebrovasculares, siendo su incidencia significativamente mayor en el sexo femenino. El Pseudotumor inflamatorio es un proceso inflamatorio crónico granulomatoso de origen desconocido, caracterizado por dolor orbitario unilateral, parálisis de nervios oculomotores, granulomas en RMN cerebral o biopsia que resuelve 72 horas post-tratamiento corticoideo.
Caso
recha y afasia mixta. TAC de encéfalo: Sin LOE, sin signos de
Mujer de 16 años de edad con dolor periorbitario, edema
sangrado agudo. Cerebral media hiperdensa, borramiento de
bipalpebral, eritema y ptosis derecha asociada a síndrome
límite intersustancia a nivel frontotemporal izquierdo. RMN
febril. Recibió tratamiento antibiótico y corticoideo ambu-
de encéfalo con difusión: lesión isquémica cortico subcortical
latorio por diagnóstico de celulitis orbitaria. Evoluciona con
aguda-subaguda en región temporoparietoinsular izquierda
diplopía, cefalea, parálisis ipsilateral del tercer par y disminu-
que se extiende hasta núcleos basales, con leve efecto de
ción de sensibilidad en la rama oftálmica del trigémino. La-
masa sobre el ventrículo lateral. Angioresonancia de cuello
boratorio: HTO:38.4 Leucocitos: 10500 Plaquetas: 242000
y encéfalo: ausencia de señal de flujo de la arteria carótida
TP:14.5 seg. RIN:1.16 KPTT:40. RMN de órbita: exoftalmo
izquierda. A nivel intracraneal, ausencia de señal de flujo de
de globo ocular derecho, imágen hipointensa en T1, leve-
la arteria cerebral media izquierda. Laboratorio: Plaquetas:
mente hiperintensa en T2, realza tras la administración de
298000 TP:14.5 ( 80 %)RIN:1.16 KPTT:63. FAN: Negativo
contraste en proyección superior y externa de la órbita de-
ANCA: 1/40 Anticoagulante lúpico: Positivo Anti cardiolipi-
recha con características de proceso inflamatorio. Se inicia
na Ig M:7.7 Ig G: 4.7 Anti B2 glucoproteína: Ig M: 3.1 IG
tratamiento con corticoides a altas dosis (Metilprednisolona),
G:3.4 Anti DNA: Negativo VDRL: Negativo HIV: Negativo.
presentando mejoría del cuadro. Biopsia: proceso inflamatorio crónico activo granulomatoso. BAAR y cultivo de hon-
Comentario
gos: negativo. Se externa con diagnóstico de Pseudotumor
Se presenta el caso por la asociación infrecuente de Síndro-
inflamatorio orbitario. Inicia radioterapia. Se disminuyen los
me Antifosfolipídico y Pseudotumor Inflamatorio orbitario, y
corticoides gradualmente hasta su suspensión. Reingresa 3
la relación entre la suspensión de glucocorticoides y la mani-
meses después por cuadro de paresia faciobraquiocrural de-
festación del SAF con isquemia cerebral.
77
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
METÁSTASIS EN BAZO DE TUMOR GIST Leonardo Grimolizzi, Clavier Marcel, Grimolizzi Natalia, Aispuru Gualberto, Ugartemendia Maite Residencia Clínica Médica y Servicio de Clínica Médica. Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía.
Resumen El Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST) es la neoplasia mesenquimática más común del tracto digestivo; sin embargo su frecuencia representa sólo un 0,1 a 3% de las neoplasias gastrointestinales. Se pueden localizar en cualquier parte del tracto gastrointestinal, así como también en omento, mesenterio o retroperitoneo. Un 70% se ubican en estómago, un 20-30% en el intestino delgado y un 7% en la región anorrectal.
Caso
Comentario
Paciente de 77 años de edad con antecedentes de mela-
El 70-80% de los GISTs son benignos. Los hallazgos suge-
noma en región glútea izquierda al menos seis años antes
rentes de malignidad son localización extragástrica, tama-
con resolución quirúrgica y resección de intestino delgado
ño superior a 5 cm., un alto indice mitótico en el estudio
por tumor de GIST (por anatomía patológica). Ingresa por
histopatológico y la presencia de metástasis hepáticas o pe-
referir dolor abdominal de un mes de evolución en hipocon-
ritoneales. Raramente se asocia a adenopatías mesentéricas
drio izquierdo asociado a astenia y adinamia, se solicita TC
o retroperitoneales. Se presenta el caso por la localización
de abdomen y pelvis donde se constata tumoración a nivel
infrecuente.
esplénico. Se realiza esplenectomía intercurriendo con shock hipovolémico en el postoperatorio. Se envía muestra a anatomía patológica, que informa cuadro morfológico compatible con GIST con citología positiva para células neoplásicas.
Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1947 en mérito al descubrimiento del papel de la hormona del lóbulo anterior de la hipófisis en el metabolismo de los carbohidratos. Bernardo A. Houssay (1887-1971)
78
CASUÍSTICAS
MUJER CON HIV Y PERFORACIÓN INTESTINAL POR HISTOPLASMOSIS Y CMV Guzzetti Adriana; Parodi Carolina; Hojenberg Silvia; Falcoff Nora Residencia Clínica Médica, Servicio de Clínica Médica y Servicio de Anatomía Patológica. Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía.
Mujer de 37 años con diagnóstico reciente de HIV, a partir
toman cultivos para gérmenes comunes, hongos y BAAR, y
de una neumonía por Pneumocystis jiroveci por lo que requi-
se envía muestra a anatomía patológica.
rió internación en piso de Clínica Médica una semana antes
Se aísla en líquido ascítico Klebsiella pneumoniae multisensible.
de su ingreso actual.
Evoluciona estable, con leucopenia progresiva (sin neutrope-
Ingresa por dolor abdominal de 72 hs de evolución asociado
nia). Episodios aislados de vómitos biliosos, sin dolor abdo-
a un registro febril y una deposición diarreica. Al examen físi-
minal ni otros síntomas.
co se constata abdomen tenso, con ascitis, defensa muscular
Evoluciona con registros febriles persistentes. Se toman he-
y reacción peritoneal. Se realiza paracentesis, con GASA <
mocultivos x 2, urocultivo (sedimento patológico) y se rota
1,1. Se toman hemocultivos x 2, y se inicia antibiótico empí-
antibiótico a piperacilina - tazobactam.
rico con ciprofloxacina + metronidazol, con hidratación pa-
Permanece estable, con progresiva mejoría del estado gene-
renteral amplia y ayuno.
ral. Drenajes abdominales con débito escaso serohemático,
Laboratorio al ingreso: HTO 32,2 GB 11100 (60% N / 28%
herida quirúrgica sin flogosis. Abdomen blando, depresible,
C) GLUCEMIA 87 UREA 129 CREATININA 2,09 GOT 49
indoloro.
GPT 79 FAL 321 BT 0,80 IONOGRAMA 123 / 6 / 81 CD4
Por persistir febril a las 48 hs del inicio de antibióticos se so-
23/MM3 (IRA prerrenal por parámetros urinarios).
licita TC de abdomen y pelvis con contraste oral y EV, en la
Rx de tórax: no impresiona neumoperitoneo. Infiltrado in-
que se observa quiste pancreático no complicado, sin otras
tersticial bilateral ya presente en Rx previas.
alteraciones de relevancia. No presenta leucocitosis.
Ecografía abdominal: Hígado aumentado de tamaño (180
Se recibe resultado de anatomía patológica (pieza de resec-
mm), homogéneo. Líquido libre en cavidad abdominal a ni-
ción quirúrgica) que informa proceso inflamatorio crónico
vel perihepático, en Morrison, y a nivel de la pelvis en abun-
vinculable a histoplasmosis, complicado con perforación y
dante cantidad, heterogéneo, con un volumen de aproxima-
peritonitis aguda. Presencia de elementos compatibles con
damente 340 ml; no se descarta origen hemático. Resto s/p.
CMV. Ausencia de BAAR.
TC de abdomen y pelvis: neumoperitoneo no visualizable en
Se inicia tratamiento con anfotericina B 50 mg/día y ganci-
Rx de tórax. Se decide laparotomía exploradora: abundante
clovir 50 mg/día, que se rotan luego a itraconazol + valgan-
líquido intestinal con pus en cavidad. Perforación en íleon
ciclovir por evolución favorable.
terminal que podría corresponder a úlcera perforada (con as-
En la literatura, la asociación de abdomen agudo por histo-
pecto evolucionado). Se reseca el segmento perforado, con
plasmosis y CMV intestinal en HIV es de muy baja incidencia.
cierre de cabo distal y abocamiento proximal (ileostomía). Se
79
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
SÍNDROME DE SECRECIÓN ECTÓPICA DE ACTH PRODUCIDO POR TUMOR NEUROENDÓCRINO DEL PÁNCREAS Jorge Salazar Vega; Cecilia Morikone; Marcel Clavier; Liliana Costa; Maite Ugartemendia Residencia de Clínica Médica y Servicio de Endócrinología. Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Resumen El síndrome de secreción ectópica de ACTH (SSEA) es una entidad que cursa con hipercortisolismo endógeno producido por ACTH proveniente de un tumor no hipofisario. Los tumores neuroendócrinos del sistema gastroenteropancreático son infrecuentes y en ocasiones, son capaces de secretar una o más hormonas. Entre el 10 y 16% de los casos de SSEA son atribuidos a neoplasias neuroendócrinas del páncreas, pudiendo generar un síndrome de Cushing de rápida instauración y evolución tórpida.
Caso clínico
2.8). Ante la sospecha de Síndrome de Secreción Ectópica de
Mujer de 67 años que consultó por debilidad muscular y
ACTH se indicó el Cateterismo selectivo de senos petrosos
parestesias en miembros inferiores de varias semanas de
inferiores, estudio que confirmó el diagnóstico. El centello-
evolución, con antecedentes de hipotiroidismo, hipertensión
grama con octreotide-Tc99m mostró aumento focalizado del
arterial y diabetes mellitus de aparición reciente. Se consta-
trazador en hemiabdomen superior compatible con tejido in-
taron al examen físico: obesidad troncular, cara de luna llena,
traabdominal (+) para receptores a somatostatina. Por RNM
giba dorsal, hirsutismo, debilidad muscular proximal, edema
abdominal se localizó tumor en cuerpo de páncreas y múl-
perimaleolar bilateral y candidiasis esofágica. Las pruebas
tiples imágenes hepáticas metastásicas. Al tratamiento con
de laboratorio demostraron hipopotasemia (2.1 mEq/L) e
keteconazol, indicado para disminuir la secreción de cortisol,
hiperglucemia severa que demandó iniciar insulinoterapia.
se agregó octreotide, sin remitir las manifestaciones de hi-
Se confirmó el diagnóstico de síndrome de Cushing depen-
percortisolismo. En plan de tratamiento quirúrgico definitivo
diente de ACTH por valores de cortisol libre urinario de 24
la paciente presentó infarto de miocardio y falleció.
hs elevado (CLU 3380 ug/24h), falta de inhibición del cortisol con 1 mgr. de dexametasona(Dx) nocturna, y niveles
Comentario
plasmáticos de ACTH aumentados (188 pg/ml). Previo a la
El Síndrome de Secreción Ectópica de ACTH (SSEA) es una
internación y con motivo de evaluar un cuadro de dispepsia,
rara causa de Síndrome de Cushing. Localizar la neoplasia
se le solicitó una Ecografía abdominal que mostró lesiones
responsable puede ser difícil y, en estadíos avanzados, el
hepáticas posiblemente secundarias de tumor primario de
tratamiento quirúrgico del tumor no siempre es viable. La
origen desconocido, y cuya biopsia informó ausencia de cé-
importancia del manejo clínico adecuado radica en contro-
lulas neoplásicas. Por Resonancia Nuclear Magnética (RNM)
lar la hipercortisolemia y sus comorbilidades como diabetes,
de hipófisis se identificó imagen de 2 mm pero, ante la falta
hipertensión arterial e hipopotasemia. El SSEA constituye
de inhibición del cortisol plásmático con 8 mgrs de dexa-
un desafío clínico, bioquímico y terapéutico que involucra
metasona nocturna, se desestimó la etiología hipofisaria. El
la participación interdisciplinaria de médicos endocrinólogos,
dosaje de cromogranina A fue elevado: 26 nmol/L (vn hasta
clínicos, oncólogos y especialidades quirúrgicas.
80
CASUÍSTICAS
SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN CON INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA REFRACTARIA AL TRATAMIENTO Tevez S., Dotti F, Salazar J., Clavier M. Servicio de Clínica Médica. Hospital San Juan de Dios. Ramos Mejia. Buenos Aires
Resumen La hepatitis autoinmune y la cirrosis biliar primaria en conjunto componen el síndrome de superposición, siendo ambas hepatopatías crónicas, autoinmunes, con una incidencia del 0.1-0.6/100000 habitantes y predominio femenino de mediana edad, pudiendo el 30% evolucionar a falla hepática aguda.
Caso clínico
cólico, norfloxacina, prednisona y azatioprina..
Femenina de 69 años de edad que refiere hiporexia, epigas-
Colangiorresonancia: hígado disminuido de tamaño con
tralgia, ictericia, coluria, acolia y prurito, con antecedentes
biopsia transyugular: Proceso necroinflamatorio en tractos
de: HTA. DLP, sin ingesta de alcohol o sustancias hepatotóxi-
portales, interfase y lobulillo (Grado 3).
cas, hallándose Murphy positivo sin organomegalias.
Infiltrado linfo-plasmocitario, polimorfonuclear y eosinofí-
Laboratorio: Hemoglobina:15,6g% hematocrito: 47% leu-
lico, pseudorrosetas hepatocitarias, asociado a fibrosis en
cocitos: 8100/mm3 plaquetas: 127000/mm3, TP: 54%.
puente, ductopenia y colestasis.
RIN:1.57. APTT: 40 seg. GOT: 1455UI/L. GPT: 1066UI/L.
Evoluciona con encefalopatía grado IV, CHILD: C, MELD:37
FAL: 398UI/L, bilirrubina directa: 19mg%. bilirrubina to-
y síndrome hepatorrenal con refractariedad al tratamiento
tal:
realizado y fallece a los 20 días.
22mg%.
proteínas
totales:6g/dl.
albúmina3g/dl
gammaglobulina:2,4g/dl amilasa:65, úrea: 16,g% creatini-
No existen criterios diagnósticos consensuados para el sín-
na: 0.75mg% glucemia: 134gr/dl eritrosedimentación: 20
drome de superposición y tampoco existe ningún ensayo
mm/h, factor V: 80% Ac. anti-mitocondriales: positivo Ac.
controlado-randomizado referido a su tratamiento, indican-
anti-nuclear: 1/160, Ac. anti-músculo liso: negativo, LKM:
do los expertos que el tratamiento con corticoides, azatiopri-
negativo ceruloplasmina: normal. ferritina: 2000, virus hepa-
na y ácido ursodesoxicólico se deberá basar en la principal
totropos y no hepatotropos: negativos. Encefalopatía grado
manifestación de la enfermedad.
I. CHILD: B MELD:23. MELD sodio: 25.
Se presenta el caso por ser una patología poco frecuente, de
Evoluciona con ascitis y encefalopatía grado IV, sin peritoni-
epidemiología limitada, en donde no se obtuvo respuestas
tis bacteriana espontánea y se administra ácido ursodesoxi-
favorables pese al tratamiento realizado.
81
EDITORIALES
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Editorial Dr. Barousse En octubre de 2010 comenzamos a solicitar los manuscritos de los trabajos científicos que “descubrimos” estaban llevando a cabo los profesionales de nuestro hospital. Recuperamos catorce trabajos originales, nueve casuísticas, dos artículos especiales, dos editoriales y dos conferencias. Muchos de esos trabajos se estaban gestando antes de ese año, aunque alcanzaran la dignidad de manuscritos aceptables por su publicación y difusión en el 2010. La producción científica que recibimos y divulgamos en este segundo número de los Anales Científicos de la Casa Hospital San Juan de Dios, es fruto de del esfuerzo de menos de un año de labor, con lo que se evidencia una actividad académica instalada en el Hospital, adoptada como hábito: ya no sólo asistencia y docencia de post-grado, sino “investigación”, el triduo ideal que debe definir a un centro médico de excelencia. Esta segunda edición de Anales Científicos incluye como la anterior, artículos originales, casuísticas, artículos especiales, editoriales, conferencias, comentarios bibliográficos y actividades de los comités; e inauguramos una nueva sección dedicada a divulgar las tareas científicas del Departamento de Enfermería que ha sumado a sus tareas habituales de “educación en servicio”, actividades académicas dignas de ser divulgadas. Al ordenar el índice, los editores nos hemos tomado la libertad de elegir los trabajos que encabezan las secciones. Encabeza la sección Trabajos Originales el presentado por el Servicio de Diagnóstico por Imágenes, por haber alcanzado la dignidad de ser aceptado para su presentación en el Congreso Mundial de Radiología; Chicago, USA, 2010. Elegimos como primera Casuística la referida a un caso de Síndrome Urémico Hemolítico porque lo expresado en la discusión contribuye a vincular la biología molecular con la medicina molecular que ya se está instalando en el lenguaje y el pensamiento médico. Las casuísticas editadas tienen una génesis que bien vale la pena describir: comienzan como casos de difícil resolución, presentados por un residente en el tradicional ateneo central del hospital de los días viernes, discutidos a continuación por un miembro del equipo de clínica médica quien solicita opinión de los imaginólogos, bioquímicos, bacteriólogos, patólogos y especialistas de distintas disciplinas que hayan sido consultados oportunamente. La reunión incluye finalmente una exposición referida a la bibliografía consultada que se encomienda en general a un R3. Los casos que se publican aquí son aquellos que resultaron ser importantes, ya sea por su sola rareza, y sobre todo, porque el equipo asistencial implementó investigaciones originales propias que ayudaron a la resolución de los problemas que el caso presentaba, lo cual contribuye al progreso del conocimiento. Esos casos son seleccionados para su presentación en el Congreso Anual de Inter Residencias Médicas (transformados en los últimos años en Sociedad de Medicina). Allí los residentes de clínica médica hacen su primera experiencia en presentar trabajos en ambientes académicos. 84
EDITORIALES
Los resúmenes que son enviados para su aceptación son enviados para su aceptación son supervisados previamente meticulosamente por los clínicos del servicio que cumplen así una tarea educativa adicional muy útil para la formación de los residentes a su cargo. Los servicios de cirugía de mano, oftalmología, pediatría, mamología, infectología, ginecología y obstetricia y otras, ya poseen una base de datos que les permite continuidad en el camino de la investigación clínica: por eso contribuyen nuevamente con sus trabajos en el 2010. Una novedad del 2011 es la colaboración del equipo de cardiología intervencionista, cuya presencia prestigia la ya abundante actividad cardiológica de la Casa. Muchos otros servicios presentan asiduamente trabajos en las sociedades científicas de su especialidad y lo hacen exponiendo con la ayuda de Power Point. A la hora de pretender publicar esos mismos trabajos en revistas científicas, debe, abocarse a la tarea de redactar los manuscritos tal como lo exigen esas revistas, que por otra parte han universalizado sus reglamentos (sobre todo los que están indexados que por otra parte funcionan con la participación de jueces). Algunos servicios de nuestro hospital no dispusieron de tiempo suficiente para escribir sus trabajos o bien debieron presentarlos sin cumplir exactamente con nuestro reglamento de publicación. De entre estos, algunos pudieron ser arreglados personalmente con la colaboración de nuestra secretaria de redacción y otros deberán esperar ser impresos en el próximo número. No obstante debe resaltarse que varios de los trabajos publicados en esta edición, se encuentran en condiciones de ser presentados en revistas de excelencia, tanto por la validez de sus hipótesis, lo adecuado de su material y método en función de demostrar esas hipótesis, como por la prolijidad de su presentación. De los tres Trabajos Especiales publicados este año; uno relata la experiencia de un clínico que ejerce abundantemente la medicina asistencial y enseña a clínicos generalistas y/o especialistas a “aceptar” a los pacientes con síntomas funcionales. Los otros dos son conferencias expuestas por invitación ante públicos exigentes. En la sección Comentarios Bibliográficos se comentan cuatro libros: uno, por lo mucho que ayudó a los que participaron del curso de 20 horas sobre metodología de la investigación clínica. Otro, porque nos ilustró sobre los cuidados que debe prestarse a los niños afectados de mielomeningocele. Un tercero, recomendable para quienes quieran actualizarse sobre la importancia de los gérmenes en la génesis del daño vascular. El cuarto, ilustra sobre la fundación de la Orden y su marco histórico y la sorprendentemente rápida expansión por el mundo.
85
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Finalmente, consideramos útil divulgar la encomiable tarea de los comités de Docencia e Investigación, de Bioética y de Pastoral de la Salud. Con respecto a la Pastoral de la Salud es justo y necesario consignar dos actividades propias de esta Casa. La primera, es la visita diaria de nuestro Capellán a cada uno de los enfermos internados, visita que produce sobre esos pacientes un efecto muy especial que todos percibimos, la conformidad que da la paz. La segunda, es la oportunidad de ofrecer los sacramentos a quienes los solicitan. Somos una Institución Católica; no exigimos pertenencia a la Iglesia, ni coincidencia con nuestros principios. Pero no ocultamos nuestra Fe, si pretendemos contagiar nuestra Esperanza y nos esforzamos en ejercer la Caridad. Como decimos en nuestros cantos litúrgicos, ¡Ay de nosotros si el Evangelio calláramos!
Amadeo P. Barousse
Premio Nobel de química en 1970 por sus trabajos sobre las glándulas suprarrenales y los hidratos de carbono y por aislar la uridina-difosfato-glucosa, primer nucleótido de azúcar conocido. Luis Federico Leloir (1906-1987)
86
EDITORIALES
ROL DE LA VITAMINA D EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Cecilia Perharic, Casa Hospital San Juan de Dios Ramos Mejía
La vitamina D (VD) es una hormona esteroidea, se obtiene a través de la síntesis cutánea por acción de los rayos UVB sobre precursores localizados en la piel y en menor medida de ciertos alimentos1. Su principal función es mantener la homeostasis del metabolismo fosfocálcico y promover una adecuada mineralización ósea. Las enfermedades asociadas con su déficit son el raquitismo, la osteomalacia y el hiperparatiroidismo secundario, con pérdida de masa ósea e incremento del riesgo de fractura2. El mejor parámetro para establecer el estatus de esta hormona es la medición de 25 (OH) VD3. Se define como niveles deseables > 40 ng/ml, hipovitaminosis: 20-40 ng/ml, insuficiencia: 10-20 ng/ml y deficiencia: < 10 ng/ml2. La deficiencia de esta vitamina es una situación prevalente tanto en nuestro país como a nivel mundial2. Recientemente se descubrieron acciones no clásicas de dicha vitamina, varios estudios establecieron una asociación inversa entre los niveles de ésta y el riesgo de desarrollar ciertas enfermedades tales como cáncer, enfermedades autoinmunes, diabetes, infecciones, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca (ICC) y cardiopatía isquemia (CI) por lo cual el estado de deficiencia jugaría un papel en su patogénesis4. La VD influye en la contractilidad de los miocitos cardíacos acelerando la relajación, por lo que es importante en el mantenimiento de la función diastólica5, también participaría en la regulación de la proliferación de éstos y en la formación de la matriz extracelular ya que se demostró la presencia de hipertrofia y fibrosis miocárdica en ratones deficientes6. Varios estudios han demostrado que la VD actúa regulando en forma negativa la expresión del gen de la renina, con lo cual participaría en la regulación de la presión arterial7. A nivel vascular, fue demostrada una reducción en el riesgo de arterosclerosis, CI e ICC ya que varios estudios demostraron que genera reducción de la contractilidad vascular, prevención de la insulino resistencia8 y renoprotección, a través de sus efectos antiinflamatorios y anticoagulantes9. Se ha sugerido que niveles bajos de VD podrían favorecer un estado de inflamación crónica de la pared arterial por su influencia en la actividad y la expresión de macrófagos y linfocitos de la placa aterosclerótica10. En los pacientes con ICC y CI se constató un aumento en los niveles de TNF-α e IL-6, la VD reduce la síntesis de éstas citoquinas11,12. Varios trabajos han demostrado que los niveles de TNF-α correlacionan inversamente con los de esta vitamina y que su repleción mejora el nivel de las citoquinas antes mencionadas13 y aumenta la producción de la IL-10, cuyos niveles deficientes están asociados al desarrollo de arterosclerosis severa14. La VD reduce los niveles de proteína C reactiva, marcador de inflamación asociado a la enfermedad cardiovascular. En conclusión, a la luz de los conocimientos actuales podemos afirmar que mantener un nivel sérico adecuado de vitamina D ejercería un efecto protector res87
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
pecto a la salud cardiovascular15 y al metabolismo de hidratos de carbono8 lo cual abre un campo de gran interés con implicancias a nivel terapéutico.
Bibliografía 1. María.J. Pozzo (2005) Vitamina D: Acciones no clásicas- Actualizaciones en Osteología Vol 1: 28-33. 2. Costanzo, Pablo; Salerni, Helena (2009) Hypovitaminosis D: afectaciones no clásicas. Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo. Vol 46 No. 1 3. McKenna M, Freaney R. (1998)Secondary hyperparathyroidismin the elderly: means to defining hypovitaminosis D. Osteop Int Suppl 8:S3-S6, 4. Ioanna Gouni-Berthold, Wilhelm Krone1 and Heiner K. Berthold (2009) Vitamin D and Cardiovascular Disease- Current Vascular Pharmacology, 7, 414-422. 5. Daniel X. Tishkoff, Karl A. Nibbelink, Kristina H. Holmberg, Loredana Dandu, and Robert U. Simpson(2008) Functional Vitamin D Receptor (VDR) in the T-Tubules of Cardiac Myocytes: VDR Knockout Cardiomyocyte Contractility. Endocrinology; 149(2): 558–564. 6. Rahman A, Hershey S, Ahmed S, Nibbelink K, Simpson RU. (2007) Heart extracellular matrix gene expression profile in the vitamin D receptor knockout mice. J Steroid Biochem Mol Biol;103(3-5):416-9. 7. Yuan W, Pan W, Kong J, Zheng W, Szeto FL, Wong KE, Cohen R, Klopot A, Zhang Z, Li YC.(2007) 1,25-dihydroxyvitamin D3 suppresses renin gene transcription by blocking the activity of the cyclic AMP response element in the renin gene promoter. JBiol Chem;282(41):29821-30 8. Palomer X, González-Clemente JM, Blanco-Vaca F, Mauricio D.(2008) Role of vitamin D in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab; 10 (3):185-97. 9. Ohsawa M, Koyama T, Yamamoto K, Hirosawa S, Kamei S, Kamiyama R. (2000)1alpha,25-dihydroxyvitamin D(3) and its potent synthetic analogs downregulate tissue factor and upregulate thrombomodulin expression in monocytic cells, counteracting the effects of tumor necrosis factor and oxidized LDL. Circulation; 102: 2867-72. 10. Willheim M, Thien R, Schrattbauer K, Bajna E, Holub M, Gruber R, et al.(1999) Regulatory effects of 1alpha,25-dihydroxyvitamin D3 on the cytokine production of human peripheral blood lymphocytes. J Clin Endocrinol Metab; 84: 3739-44. 11. Rauchhaus M, Doehner W, Francis D, Davos C, Kemp M, Liebenthal C, Niebauer J, Hooper J, Volk H, Coats A, Anker S.(2000) Plasma cytokine parameters and mortality in patients with chronic Herat failure. Circulation 102(25):3060-3067. 12. Schleithoff SS, Zittermann A, Tenderich G, Berthold HK, Stehle P, Koerfer R.(2006) Vitamin D supplementation improves cytokine profiles in patients with congestive heart failure: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr; 83: 754-9. 13. Zhu Y, Mahon B, Froicu M, Cantorna M (2005) Calcium and 1alpha,25-dihydroxyvitamin D3 target the TNF-alpha pathway to suppress experimental inflammatory bowel disease. Eur J Immunol 35:217-224. 14. Mallat Z, Besnard S, Duriez M, Deleuze V, Emmanuel F, Bureau M, Soubrier F, Esposito B, Duez H, Fievet C, Staels B, Duverger N, Scherman D, Tedgui A.(1999) Protective role of interleukin-10 in atherosclerosis. Circ Res 85(8):17-24. 15. Pilz, s. et al. (2009) Vitamin d status and arterial hypertension: a systematic review Nat. Rev. Cardiol. 6, 621–630.
88
ARTÍCULOS ESPECIALES
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
EL CLÍNICO FRENTE AL PACIENTE SOMATIZADOR Daniel A. Manigot, Clínica Médica Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Introducción
mos agregar: y cree que podemos dársela).
Bajo el título “somatoform disorders”, el DSM IV descri-
Es necesario destacar que entre los pacientes somatizadores
be varios síndromes diferentes en los que se nuclean los
existen variantes muy significativas, que condicionan la es-
pacientes que nos ocupan. Me parece más pragmática -y
trategia con que el clínico puede intentar resolver o aliviar el
seguramente más adecuada al desarrollo de estas líneas- la
cuadro. Así, podemos mencionar desde el paciente en gene-
definición de somatización del diccionario Dorland, incluída
ral joven, de buen nivel de instrucción, que llega al consulto-
en el medline: “Disturbio caracterizado por síntomas físicos
rio a “confirmar” la hipótesis propia de que sus síntomas son
que sugieren una enfermedad orgánica para la cual no hay
de origen psíquico, y alejar el miedo subyacente de que no lo
datos de daño orgánico y sí elementos sugerentes de rela-
sean, hasta el somatizador crónico, frecuentemente menos
ción con factores psicológicos. A diferencia de los trastornos
instruído, que ha visitado numerosos médicos de diversas
ficticios, la aparición de los síntomas está fuera del control
especialidades, cuya capacidad de “insight” es casi nula (al-
de la voluntad”.
gunos trabajos citados en Up to date establecen el número
En general, la bibliografía encara el manejo de estos pacien-
bajo de años de estudio como elemento predisponente para
tes desde un abordaje psicoterapéutico. Pero esto encierra
los desórdenes por somatización)2.
una paradoja difícil de resolver: estos pacientes rara vez ac-
El riesgo en el primer caso puede puede consistir en iniciar
ceden a la psicoterapia; su lenguaje es el de los síntomas
terapias intempestivas o realizar estudios innecesarios, y en
físicos, es su forma de comunicación con el mundo exterior.
el segundo, sumarse a la lista de médicos “derrotados” pro-
Y por lo tanto buscan ayuda, una y otra vez, en consultorios
poniendo la etiología psíquica que el paciente se empeñará
médicos de las diversas especialidades clínicas. Se hace por
en desestimar.
eso necesario establecer estrategias que permitan al clínico
No puedo dejar de incluir aquí la situación de stress -a ve-
ayudarlo, en su consultorio y con las herramientas que son
ces isoportable- que pueden producir el desempleo, la pér-
de su dominio cotidiano.
dida de familiares cercanos, las migraciones obligadas, o a
1
la realización de tareas claramente inferiores a la capacidad
El paciente “somatizador”
profesional. Estos pacientes son en general concientes del
Si el paciente somatizador pudiese (y quisiese) enfrentar
origen de su malestar, pero la idea de prevenir “males mayo-
conscientemente sus conflictos emocionales, seguramen-
res” o buscar alivio a sus síntomas los lleva al clínico. En esta
te somatizaría menos y realizaría su consulta en el ámbito
situación, con determinantes externos objetivos, y a veces
psicológico. Para la escuela psicoanalítica, el tratamiento de
temporarios, obliga al médico a preguntarse cuál es su rol y
fondo de estos pacientes se iniciaría intentando esta tras-
qué elementos terapéuticos resulta lógico utilizar.
lación de los síntomas físicos a la esfera emocional. En la práctica esto suele ser imposible; aún el simple hecho de pro-
El médico frente al paciente somatizador
poner la interconsulta o formular la hipótesis sicógena de los
La formación que nos brindan las facultades de medicina en
síntomas puede resultar no sólo en rechazo sino en acentua-
nuestro país -creo no muy diferente en este aspecto a otros-
ción del cuadro hasta “convencer” a algún especialista que
prepara al médico para descubrir, partiendo de los síntomas
está realmente enfermo.
propuestos por el paciente, una lesión orgánica. El éxito
Concluímos entonces que el médico que decide aceptar este
consiste, en nuestro habitual sentir, en detectar esta lesión
tipo de paciente como tal, y por tanto, iniciar con él una
y confirmarla por métodos fehacientes. Esto nos posiciona
relación terapéutica, deberá aceptar este planteo inicial y
frente a una enfermedad, con nombre e identidad propia,
aprovechar el “poder” terapéutico que el encuadre clínico le
supuestamente independiente del individuo que la padece,
ofrece. Recuerdo aquí el concepto formulado por el Dr. Jorge
con conductas terapéuticas definidas y uniformes. La confir-
Insúa, quien era jefe del Servicio de Psicopatología del Hos-
mación de un diagnóstico, aún cuando corresponda a una
pital de Clínicas donde cursé mi residencia: ”todo paciente
enfermedad maligna, genera en el médico un cierto “alivio”:
que toca el timbre del consultorio necesita ayuda” (podría-
se moverá ahora en un terreno conocido, con pautas claras;
90
ARTÍCULOS ESPECIALES
sabe al fin por qué su paciente sufre. Aún si el mal no es cu-
vo médico retoma estas hipótesis, repite o agrega estudios,
rable, sabe que los familiares, sus colegas etc. lo absolverán
genera nuevas expectativas. El cambio de actitud consiste
de cualquier culpa eventual. Además, la seguridad en la ac-
en sustituír el objetivo “diagnóstico de lesión-tratamiento
ción que el diagnóstico obtenido proporciona, podrá resultar
orgánico” por el objetivo “solución o alivio de los problemas
física y/o psíquicamente terapéuticos para el paciente.
aportados por el paciente”. Mc Daniel y cols3 proponen para
Ocurre lo contrario, cuando el malestar del enfermo no puede
el manejo de estos pacientes los siguientes objetivos:
atribuirse a una lesión definida y demostrable. En este caso,
• aceptar la incertidumbre
el médico sigue situado frente a un “enfermo” y no frente a
• disminuir las expectativas de “cura”
una “enfermedad”. Este enfermo sigue siendo una persona y
• disminuir los conflictos con el sistema de Salud
como tal, única, diferente a las otras; no figura como tal en
• reducir los gastos
ningún texto, no puede ser protocolizada ni estandardizada.
• mejorar la calidad de vida
La No-confirmación de una lesión (¿buscada?) puede atri-
UN BUEN MEDICO ES EL QUE RESUELVE EL PROBLEMA
buírse a que realmente ésta no existe, pero también a que
DE SU PACIENTE. Esta frase del Dr.Amadeo Barousse, que
el médico no ha sido capaz de encontrarla. ¿Qué hacer?.
parece por demás simple, encierra el concepto de cambio de
Aquí entra en juego la personalidad y experiencia del médi-
actitud que mencionamos. De nada sirve la erudición o un
co, así como su deseo de continuar asistiendo a su paciente
brillante diagnóstico si no se obtiene la adhesión del paciente
o no. Una alternativa, tal vez vinculada a menor experiencia
en el programa a seguir para un tratamiento que genere una
y seguridad, será realizar estudios más y más complejos, in-
evolución satisfactoria. Conozco médicos de limitada forma-
terconsultar a diferentes especialistas, etc. Otra, vinculada a
ción que son seguidos fielmente por sus enfermos y arriban a
una mayor experiencia, menor temor, pero también al recha-
resultados positivos comprometiéndose con la búsqueda de
zo que estos pacientes generan en muchos especialistas, será
soluciones al lado de su paciente.
proponer la fórmula mágica que probablemente ahuyente
En el área psicosomática no siempre el por qué íntimo de la
definitivamente al paciente de su consultorio: “quédese
somatización es accesible u operativo. Quienes conocemos
tranquilo: Ud. no tiene nada, es todo de los nervios” y para
la terapia psicoanalítica, sabemos que el descubrimiento del
el remate final “tiene que ir a ver al psiquiatra”. Esto puede
origen de nuestros malestares es una tarea ardua y compleja;
matizarse con una medicación ansiolítica, que vinculada al
y que desde allí hasta la eliminación del malestar hay un largo
probable rechazo de las propuestas anteriores producirá los
camino. Por otra parte, nuestro paciente no parece estar dis-
más espeluznantes “efectos colaterales”.
puesto a enfrentarse a una intensa psicoterapia, ni los clínicos
Analizando los aspectos expresados anteriormente con co-
sabemos o podemos llevarla a cabo. El paciente somatizador
legas jóvenes o con estudiantes avanzados, éstos me mani-
está allí, sentado frente al médico en la intimidad de su con-
festaban que la angustia, el rechazo, el temor o el desinterés
sultorio; es ahora o tal vez nunca; aquí o tal vez en ninguna
que sienten frente a este tipo de pacientes se origina en dos
otra parte. Se hace necesario pues aceptar la incertidumbre;
aspectos que vale la pena tener en cuenta: por un lado, la
y disminuir la ansiedad que genera la expectativa de “cura”3.
sensación de que el paciente está tratando de engañarlos,
Veamos qué alternativas de acción se nos ofrecen.
de inducirlos a un error, al diagnóstico de una enfermedad inexistente; por el otro, la inseguridad, la sensación de estar
La Historia Clínica
desarmados para manejar la situación, aún para realizar ade-
La actitud del médico al recoger la información aportada por
cuadamente una derivación.
el paciente es una de las llaves para el proceso de resolución de los síntomas. Inhibiendo premeditadamente la actitud
El cambio de actitud
“instintiva” de minimizar los síntomas que van apareciendo
La relación entre el paciente somatizador y el médico (o el
como psicosomáticos, y desarmar el proyecto de “enferme-
sistema de atención médica) se convierten en una espiral,
dad” que el paciente propone, es necesario el contrario pres-
que perpetúa o aún agrava la situación clínica y aumenta
tar prolija atención a cada detalle, requerir ampliación de los
el “consumo”de actos médicos: el paciente lleva sus sínto-
datos, y tomar prolija cuenta de los mismos. Debe tenerse
mas orgánicos al médico; éste descarta “enfermedad”, se lo
en cuenta que el paciente ha venido para hablar de esto,
anuncia al paciente o aún le propone una psicoterapia intem-
que éste es su problema, y que su posibilidad de obtener
pestiva (que el paciente no está en condiciones de asumir);
un vínculo terapéutico pasa en esta primera etapa al menos,
sus síntomas se perpetúan o aumentan en busca de que un
por darle atención en ésto que le preocupa. Por otra parte,
nuevo médico acepte la buscada hipótesis orgánica. El nue-
y siendo bastante pragmático, es poco probable que alguien 91
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
resuelva su problema porque el médico, con una visión rá-
el circuito de interacción médico-paciente perpetuador de los
pida (por más que justificada) le aconseje: “no se perocupe
síntomas, basado en la no-preocupación, propuestas livianas
más, es todo de los nervios” (ver más arriba “el paciente
de mejoría con métodos superficiales etc. que llevan a la acen-
somatizador”). Además, la conducta propuesta es muy útil
tuación de los síntomas para mantener el tono de la atención).
para el médico: permite definir mejor los síntomas, ajustar el
Los aspectos no médicos de la vida del paciente deben ser
diagnóstico y deslindar con mayor precisión el origen de los
registrados luego de la enfermedad actual. En muchos ca-
mismos. No hay pues nada que perder (salvo algunos minu-
sos ellos abren la puerta a conflictos asociados, detectan si-
tos). Entre los antecedentes, no descuidar posibles eventos
tuaciones de stress, permiten el mejor conocimiento de la
“estresores”, accidentes y el abuso sexual o la violencia do-
personalidad del paciente, y aún pueden producir un cierto
méstica, considerados desencadenantes. Es de buena prácti-
“insight”. En efecto, muchos pacientes proponen en esta
ca además solicitar al paciente en la segunda entrevista que
etapa de la entrevista la posible relación de alguno de estos
refiera nuevamente sus molestias: no pocos datos se aclaran
datos con su sintomatología: el médico deberá ser prudente
al comparar los relatos. No es raro que síntomas referidos
en rechazar o convalidar de inmediato esta hipótesis. Fra-
como muy preocupantes hayan desaparecido del relato, en
ses como: “es muy difícil establecer la causa psiquica de los
tanto aparecen como prioritarios algunos no referidos en la
síntomas; es posible que sea así, pero no descartemos otras
primera consulta (hacer notar esto al paciente en forma pru-
posibilidades a fin de no correr riesgos” pueden mantener
dente puede iniciar una cierta toma de conciencia).
el interés del paciente en el programa planteado y en el vín-
En esta etapa es imprescindible además descartar los cua-
culo. Dentro de estos aspectos no estrictamente médicos,
dros depresivos -frecuentemente manifestados como dismi-
son de especial interés: el grupo de convivientes, familiares
nución de la inicitiativa y la actividad, pesimismo, insomnio
o no; la actividad laboral (con cierto detalle de las tareas que
etc.- o extrema ansiedad, que pueden beneficiarse en el cor-
desarrolla, no simplemente: soy abogado, o trabajo en tal
to plazo con una medicación adecuada. Por otra parte, tra-
fábrica); la utilización del tiempo libre; el vínculo con colegas
bajos recientes parecen demostrar que el uso adecuado de
o superiores, etc.
antidepresivos, SIRS o tricíclicos, mejoran significativamente los síntomas evidenciados por los pacientes somatizadores4.
Algunas tácticas operativas
Cuando es posible, el diálogo con los familiares que conviven
La tentativa de objetivar el síntoma en el interrogatorio es
con el paciente, y en especial su reacción frente a la “enfer-
de gran utilidad. Puede detectar un origen orgánico, o acla-
medad” del mismo ofrecen datos accesorios, y en ocasiones,
rar con bastante precisión su génesis emocional. Objetivarlo
alguna línea de acción. El familiar cercano forma parte del
significa intentar ponerlo en el tiempo y en el espacio, y re-
“sistema” en que se desarrolla el conflicto, y muchas veces
gistrar qué modificaciones produjo en la actividad cotidiana
su actitud -tanto como la del médico- aumenta o disminuye
del paciente. Algunas preguntas concretas ayudan a este fin:
los síntomas en cuestión.
- Está Ud. sintiendo esa molestia ahora? Frecuentemente la
El examen físico debe ser completo, y especialmente deta-
respuesta es negativa; si es positiva, permite desarrollar la
llado en las áreas o aparatos “blanco”de la sintomatología.
semiología correspondiente.
El detalle de las soluciones intentadas es de extrema impor-
- Recuerde el último episodio en que se presentó el síntoma:
tancia. En general estos pacientes han consultado antes a
cuándo fue?; hubieron desencadenantes?; cuánto duró?;
otros colegas, y han intentado medicamentos y otros méto-
qué intensidad tuvo? Por lo común el paciente somatizador
dos terapéuticos: el paciente que leyendo la receta dice: “Dr.,
tiene gran dificultad para realizar este simple ejercicio, y sus
ese medicamento lo tomé durante meses y no me sirvió para
respuestas vuelven a: ”en general me duele aquí, siempre es
nada”, o peor, “casi me muero por los efectos que me produ-
de tal manera...” Es necesario ayudarlo a focalizar un episo-
jo!!” puede dar por tierra con el más prolijo de los programas,
dio determinado; casi seguramente si no lo consigue se trata
y sumar al profesional a la lista de los fracasos anteriores.
de una somatización. El síntoma parece más “recordado”que
La calificación positiva (o al menos la no descalificación de
“sentido”. Estos ejercicios son en sí terapéuticos, y frecuen-
colegas actuantes y tratamientos intentados) también mo-
temente se observa que la intensidad o frecuencia de los sín-
difica las reglas de juego en la relación con pacientes muy
tomas disminuye francamente.
consultadores. “Realmente ha estado Ud. muy bien atendi-
- Qué actividades ha debido abandonar por esta molestia?
do; no sé qué podré agregar yo, pero lo intentaremos”. (En
Ha debido medicarse? El énfasis o los calificativos con que
esta propuesta no corre riesgo alguno el profesional, pues
determinado paciente refiere sus síntomas tiene connota-
está previendo diferentes alternativas: por otra parte, rompe
ciones en el tipo de personalidad, la cultura, el interés por
92
ARTÍCULOS ESPECIALES
alarmar al médico, etc. Estas pequeñas maniobras permiten
por el clínico, recibiendo instrucciones para el manejo del
evaluarlo con un poco más de objetividad.
caso sin la intervención directa del psicoterapeuta. Esta acti-
Además, el tiempo y el interés del médico en los síntomas
tud es fuertemente operativa, en especial en pacientes con
presentados, puede ser útil para cambiar la actitud del pa-
gran dificultad de insight. En los pacientes hospitalarios es
ciente frente a los mismos. De la “necesidad” inconciente
relativamente sencillo; en cambio, aunque parezca profano,
de “tener algo”, para conseguir el cuidado y contención que
en el ambiente privado la dificultad reside en el manejo de
necesita, puede pasar a la pregunta - tendré algo serio? o al
los honorarios.
menos reconocer el interés y el cuidado de que es objeto.
Las intervenciones terapéuticas (farmacológicas, higiénicodietéticas, etc.) deben ser propuestas como una “tentativa”
El monitoreo programado de los síntomas
con resultado a evaluar en común con el paciente. Por ejem-
Solicitar a los pacientes que registren en una tabla durante
plo, el monitoreo de los síntomas antes y después de una
un cierto período la hora, fecha, desencadenanes posibles
intervención “terapéutica” que será evaluada junto con el
e intensidad de los episodios referidos, es una medida es-
paciente suele dar resultado no sólo por el efecto de la in-
pecialmente útil: de alguna manera puede corresponder a
tervención misma sino por el procedimiento en sí. Y objetiva
la “prescripción del síntoma”de los sistémicos, por lo que
una mejoría -probablemente transitoria pero de gran valor-
frecuentemente tiene un efecto terapéutico. Pero además, si
que permite espaciar las consultas. En este caso, el médico
se mantiene y es registrado, ofrece al clínico información adi-
debería ser prudente, no asegurando que el problema está
cional de utilidad diagnóstica, y puede permitir además che-
resuelto, sino más bien que podrá retornar, lo cual no de-
quear el efecto de eventuales intervenciones terapéuticas.
berá generar alarma ya que sabemos cómo controlarlo. Es
Más de una vez, frente a un registro de síntomas propuesto
común que a esta altura del proceso terapéutico el paciente
y no cumplido, escuché de algún paciente explicaciones tales
“desaparezca” del consultorio por un período variable, sin-
como: “Dr., estuve tan ocupado que me resultó imposible”
tiéndose aliviado. Pero sin duda retornará en la medida que
o bien: “como me sentí bien, no quería estar pensando todo
otras molestias lo aquejen.
el tiempo en mi enfermedad”. El objetivo ha sido cumplido.
Por fin, resulta especialmente útil recordar el comentario
Otras veces se observa en el registro la disminución progre-
del Dr. Alonso5: “Dado que una gran mayoría, en sentido
siva de la frecuencia del síntoma o su desaparición.
estricto, no se curará jamás sino que seguirá con altibajos padeciendo diversos síntomas en diversos momentos de su
La interconsulta especializada
vida, el médico deberá prepararse para un largo contacto
La interconsulta al psicólogo o psiquiatra requiere también
y una larga tarea de apoyo y contención”. Atendidos con
en estos pacientes un cuidado especial, y puede operarse de
con cuidado, sufrirán menos, necesitarán menos consultas y
maneras diversas. Es necesario en principio que sea visualiza-
gastarán menos recursos en su cuidado.
da como tal, o sea, como parte de las acciones que el médico determina para alivio del paciente, evitando la sensación
Bibliografía:
de abandono, o el querer “sacárselo de encima” que ocasio-
1. Fauman M.A.;”Study guide to DSM-IV’, Am. Psych. Press, Wasington
nalmente puede escucharse. La comunicación entre el clínico
DC,1994, p. 241-250.
y el Psicoterapeuta resulta de gran interés práctico, y quita
2. Up to date 18.2, 2010: “Somatization: epidemiology, pathogenesis…”
al paciente el miedo a errores y la sensación de abandono.
3. Mc Daniel,S;HepworthJ.; Doherty,W.; “Medical family therapy with so-
No es raro que en el devenir de la relación médico-paciente,
maticizing patients: the co-creation of therapeutic stories”. Family Process,
en la medida que éste se siente contenido y se ha dialogado
1994 set, ed. electrónica.
sobre los diversos aspectos antes mencionado, la alternativa
4. “Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndro-
de la psicoterapia surja naturalmente, aún propuesta por el
mes”. O’Malley PG; Jackson JL; Santoro J; Tomkins G; Balden E; Kroenke K
paciente.
J Fam Pract 1999 Dec;48(12):980-90.
Puede proponerse la consulta a los familiares más involu-
5. Alonso, H.O.: ‘El paciente funcional”, Medicina (Bs.As.),1987,4, 431-433.
crados, previa comunicación entre el clínico y el terapeuta.
Lectura complementaria:
Esto es especialmente útil en pacientes con numerosas y su-
Watzlawick, Paul “Teoría de la Comunicación Humana” Editorial Herder 1986
cesivas somatizaciones; puede incluso realizarse la consulta
Watzlawick, Paul “ El lenguaje del cambio” Editorial Herder 1988
por parte de la familia con o sin conocimiento del paciente,
Watzlawick, Paul “ Cambio” Editorial Herder 1976
programando intervenciones en la interacción familiar.
Fish R, “La táctica del cambio” Editorial Herder 1984
La consulta al psicoterapeuta puede también ser realizada
Haley ,A: “Terapia para resolver problemas” Amorrortu Editores 1980
93
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
TRANSFORMACIONES DE LA PSIQUIATRÍA DE ENLACE EN EL HOSPITAL GENERAL * Enrique Héctor Romero Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía. Servicio de Salud Mental y Neurociencias, Comité de Bioética (*) Conferencia brindada dentro del “1er. Congreso Internacional de Psiquiatría y Salud Mental”24 al 26 de marzo del 2010 .Cochabamba - Bolivia
Las ciencias médicas tienen en la actualidad no sólo como
buscando llegar incluso hasta la clínica institucional. A di-
centro a la persona que padece dolor, limitaciones y sufri-
ferencia de la consulta externa, del tratamiento psiquiátrico
miento sino también a las que se esfuerzan para cuidar y o
farmacológico o la práctica psicoterapéutica, el tiempo de
consolar a otros (agentes de salud y familiares).
abordaje es breve y finaliza con la comprensión y resolución
La Medicina Hipocrática y la “Medicina Académica”, basa-
del pedido que la origina.
das claramente en el Principio de Beneficencia (“Restaurar
La bioética reflexiona e interroga críticamente sobre una si-
la salud teniendo en cuenta lo que el paciente considere be-
tuación donde hay conflicto entre dos normas y/o creencias
neficioso”), se complementa actualmente con la Medicina
(reales o ideales) en relación con la conducta humana y so-
Postmoderna que incluye el Principio de Autonomía (“toda
cial. En nuestro quehacer lo hace en aquellos dilemas mora-
persona competente debe ser tratada como autónoma y res-
les que surgen en medicina y ciencias biológicas.
petada decidiendo libremente sin coerción, recibiendo toda
Ambas coinciden en poseer una función consultiva y otra do-
la información pertinente y pudiendo tener acceso a todas
cente. La consulta no es obligatoria y sólo se dan como de-
las opciones reales).
volución recomendaciones, volcando las conclusiones en la
Esta primera década del milenio nos encuentra repletos de
historia clínica bajo la regla de la confidencialidad. Las dos in-
incógnitas, técnicas y científicas, ofreciéndonos por un lado
cluyen en su diseño reuniones, talleres y grupos de reflexión
esperanzas ante especialistas que auguran la cura de enfer-
para promover, motivar y sostener la formación contínua.
medades como la diabetes o diferentes tipos de tumores,
Operan a través de la Interconsulta la cual es importante
pero también desconfianzas porque muchas veces los anun-
dejar claro que consiste en “Intervenir ante un pedido surgi-
cios no tienen los fundamentos científicos suficientes, y por
do en un Servicio, o sea acceder a un lugar “entre” de una
último miedos, por ejemplo a que la información adquirida
estructura o sistema ya existente”. Teniendo en cuenta lo
mediante un análisis genético sea utilizada como herramien-
anterior es importante no confundir los diferentes sentidos
ta de discriminación y exclusión.
del término ya que comprometerse e implicarse es diferente
En este macrocontexto el hospital y sus espacios de atención,
de mezclarse y entrometerse
tienen como función constituir un territorio intersticial, donde
En el hospital general atendemos personas competentes
se produzca el despliegue de una acción creadora, construc-
pero que en el momento del examen no sólo pueden pre-
tiva, reconstructiva y porque no crítica, dándonos la oportu-
sentar incompetencias físicas reversibles por dolor y exce-
nidad de aprender, enseñar, compartir, organizar y difundir.
so de medicación, sino también psicológica, como miedo y
Como ejemplo de esos espacios que intentan construir in-
confusión en la sala de emergencia, transformada para él,
tersticio tomaré dos disciplinas que tienen mucho en común
en un NO LUGAR donde la toma de decisiones dependerá
y juntas amplían nuestra mirada: Psiquiatría de enlace (lia-
de diferentes variables como: disponibilidad de cama o insu-
son, derivada de la raíz latina ligar) y Bioética.
mos, presencia del especialista, vigencia al día del contrato
Ambas se encuentran en la centralidad de la persona, ya que
con su obra social o prepaga, y también de su familia que
desde la preocupación moral el centro es el sujeto, y tanto el
muchas veces desea una resolución diferente a la que él es-
paciente y su familia como los miembros del Equipo de Salud
pera, donde no es lo mismo decidir aceptar un calmante,
son personas cuya dignidad entra constantemente en juego
una intervención quirúrgica o un traslado a un centro de alta
y debe ser respetada.
complejidad.
La Psiquiatría de Enlace como subespecialidad de la Psiquia-
Si además o su consulta es por síntomas psíquicos en la sala
tría, aborda los síntomas y obstáculos que se producen a ni-
de guardia de los hospitales generales se carece de enfermero
vel corporal, psíquico, vincular e institucional acompañando
psiquiátrico que desde su especificidad se haga cargo no sólo
el proceso que permite el reconocimiento de estos síntomas,
del paciente sino también de los mitos y prejuicios que existen
94
ARTÍCULOS ESPECIALES
alrededor del mismo. Muchas veces no tiene permitido inter-
mente conocimiento.
venir el especialista de la Institución haciéndose muy larga la
Compartimos con equipos y servicios una praxis compleja
espera del Psiquiatra de la financiadora para que indique que
pero integral bordeada por la compasión frente al sufrimien-
acción seguir con la incertidumbre que esto despierta.
to, que define un saber estar instalados en la dignidad de la
En estas situaciones nos encontramos con una “persona au-
profesión como elección vital.
tónoma con aptitud de autogobierno que posee una limita-
Este reconocer y asumir mayores complejidades fue abriendo
ción temporaria por enfermedad aguda, falta de información
la posibilidad de ir incluyendo día a día la presencia de los
sobre lo que sucede o imposiciones externas que reducen sus
especialistas en enlace y también del Comité de Bioética en
opciones para ejercer su Competencia, la cual tiene “diferen-
los hospitales generales, constituyéndose esto en una opor-
tes grados que se basan en las aptitudes mentales y el juicio
tunidad educativa (Educare que significa “Nutrir”).
independiente para entender y procesar la información pu-
El texto y la firma de un médico en la hoja de interconsulta
diendo así reflexionar sobre las consecuencias de ese acto”.
sólo nos permite leer quién hace activo el pedido, pero re-
Por otro lado encontramos un equipo enfrentando una si-
cién frente a la situación clínica sabremos cómo se originó
tuación también tensionante como atender al mismo en el
la demanda, cual es la expectativa frente a la intervención,
mismo momento una persona con una enfermedad aguda y
cual es la trama y en que momento relacional del equipo o
contener a su familia, informar el diagnóstico de una enfer-
del servicio nos llega la solicitud.
medad a veces terminal o en una situación aparentemente
Al llegar al lugar del pedido se configura un espacio entre-
más sencilla, tener que recomendar a un paciente sensible o
abierto que se va transformando al ir corriéndose la demanda
porque no susceptible, que adelgace, deje de fumar o que
inicial, dándonos la posibilidad de un resquicio, de un abor-
no conduzca vehículos quedando a merced de su reacción.
daje que nos permita producir sentidos recuperando los sig-
Todas las teorías concuerdan en que las condiciones esen-
nificados perdidos del paciente y el equipo que lo dramatizan.
ciales del principio de autonomía son, ser Agente (capacidad
Me parece justo reconocer que en los hospitales generales
de actuar intencionadamente) y poseer Libertad. Entonces
el profesional PSI es el último de los clínicos en intervenir y
para que todas las personas que participan en este escenario
su herramienta casi única es la entrevista donde debe balan-
decidan como autónomas debe tener capacidad de Auto-
cear, formación, intuición y sutileza teniendo claro la suma
gobierno (comprensión, razonamiento, reflexión y elección
importancia del primer contacto y la primera impresión. En
independiente).
un segundo momento llegará la oportunidad de profundizar
Es importante que el equipo se apropie del concepto de
la primera aproximación diagnóstica a través de las nuevas
“Respeto a la Autonomía del agente” que debe ser “activo”,
clasificaciones multiaxiales, los árboles de decisión y las es-
garantizando las condiciones necesarias para disminuir las
calas de evaluación.
circunstancias que puedan dificultar las decisiones y asegurar
La relación entre semiologia, profundización histórica e in-
el derecho a la autodeterminación que incluye la sinceridad,
terpretación del inconciente sigue siendo el trípode en el que
confidencialidad, intimidad, voluntariedad y consentimiento.
nos apoyamos, pero ante lo urgente o agudo la búsqueda
El equipo apoyándose en el concepto de ”obligación posi-
de abordajes diversos nos invita a definir la pertinencia del
tiva” del principio de Autonomía podrá ir construyendo una
mismo para cada singular “situación clínica”.
red para transformar el miedo y desconfianza del paciente y
Estas realidades que vivimos cotidianamente nos pueden lle-
su familia en credibilidad, respeto y confianza.
var por la velocidad obturante a malas interpretaciones diag-
Tanto los Psiquiatras de enlace como los miembros del Comi-
nósticas, no incluyendo comorbilidades, llegar a conclusio-
té de Bioética tenemos que abrir nuestra escucha enfrentan-
nes excesivas o no indagar lo suficiente pudiendo descuidar
do una cotidianeidad desafiada por una conflictualidad per-
un diagnóstico.
manente que nos exige estar atentos a las situaciones límites
Como profesionales Psi formados y entrenados a partir del
imprevistas, quizás previsibles pero no siempre prevenibles.
análisis personal, los posgrados y las supervisiones teóricas y
Colaborar con mejorar las habilidades interpersonales de los
vivenciales, tenemos que aceptar que cumplimos una función
profesionales que están al servicio de la persona que sufre,
itinerante por los bordes de la relación equipo de salud-pacien-
es fundamental para establecer vínculos fuertes y confiables
te-familia, entrando y saliendo del campo relacional e insertos
con los pacientes asegurando la evolución médica y la adhe-
en el mismo imaginario institucional y social del momento.
rencia no sólo al tratamiento sino al servicio y a la institución.
Nuestro encuadre tiene que estar claramente diferenciado del
Acompañarlos si el equipo acepta, para que el encuentro con
terapéutico, con modalidades de intervención flexible pero no
el paciente posea una con su experiencia y fundamental-
laxa y siempre aclarando que no utilizamos interpretaciones. 95
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Observar, escuchar, dialogar y sentir desde nuestro esque-
La transformación permanente a la que están exigidas las
ma conceptual y referencial operativo (E.C.R.O) producto de
organizaciones de salud puede producir síntomas visibles,
nuestras teorías y experiencias, sabiendo y aceptando que
a través del crecimiento de demandas y exigencias intra e
el equipo que pide nuestra intervención es el que va confi-
intergrupales, aumento de las quejas con proyecciones y de-
gurando el intercambio de información y puesta en común.
positaciones, pactos implícitos y alianzas de unos con y con-
También tenemos que favorecer las construcciones grupales
tra otros pudiendo llegar, si esto no se pone en palabras en
cuya función es dar texto a lo implícito, a lo no dicho.
los espacios pertinentes, a convertir departamentos, servicios
Si bien no debemos permitir que nuestra intervención se re-
o equipos en territorio vacío y acéfalo instalándose insegu-
duzca a la aceleración o alargamiento de una externación ni
ridad de pertenencia con el peligro de un debilitamiento de
a dar una supuesta y equívoca cobertura legal, la dimensión
las funciones y acciones.
ética de nuestra especialidad supone saber escuchar al otro
Reflexionar en talleres con grupos heterogéneos, esclarecer
(paciente, familia, equipo) tratando de recuperarlo como
la pertenencia institucional, los códigos, proyectos e ideales
extranjero, lo que implica en primera instancia un gesto so-
nos permitiría recuperar el Ethos, actitud solidaria que evoca
lidario -“querer saber de él y acompañarlo”- instalándonos
el adjetivo “solidus”. Este hace referencia a lo macizo, firme,
pacientemente, tolerando las resistencias, en los espacios es-
estable y seguro asegurando el lazo del equipo de salud.
pecíficos que nos dan los servicios en particular y el hospital
El campo semántico del término Ethos: morada, hábito, cos-
en general.
tumbre, manera de ser, pensar o sentir nos debe ubicar como
El hospital Polivalente como toda institución intermedia inde-
grupo de trabajo que intenta reconstruir para ese paciente,
pendientemente de que sea pública, con fines o sin fines de
esa familia y entre nosotros un lugar donde la vida ocupe un
lucro tiene una finalidad que la identifica y la distingue expre-
lugar privilegiado y constantemente protegido.
sada en su Misión y su Visión desde sus ideas fundantes, sus
Esta manera de ver, escuchar y sentir las situaciones clínicas,
valores y su Cultura Organizacional. Nuestra función como
tiende a producir, sin negar las resistencias, una espiral de de-
Psiquiatras de enlace también incluye colaborar en tratar de
sarrollo en busca de una atención humanizada que en nuestro
esclarecer la diferencia entre Institución y Organización.
caso particular como colaboradores en un Centro de la Orden
La organización sólo tendría un carácter contingente y con-
San Juan de Dios deben también sustentarse en los valores de
creto brindando los medios para que la Institución cumpla
la misma: Hospitalidad como valor supremo que incluye a la
con sus fines, dado esto dentro de una lógica de constante e
Calidad, Respeto, Responsabilidad y Espiritualidad
inevitable tensión y conflicto.
Bibliografía Beauchamp T. L. y Childress J. “Principios de ética bioética” Masson S.A. 1999 Kaës R. Bleger y otros. “La Institución y las Instituciones” Paidos 1998 Kaës R. Kernberg O. y otros “Sufrimiento y psicopatología de los vínculos institucionales” Paidos 1998 Pichón Rivière E. “El proceso Grupal”. Nueva Visión. 1978 Rojo Rodes J. E. y Cirera Costa E. “Interconsulta psiquiátrica”. Masson, S.A. 1997 Usandivaras R. J. “Líder detective y Chaman” E. Docencia. 1984 Usandivaras R. Romero E. H. y otros. “los niveles regresivos en los pequeños grupos”. Revista de la A.A.P.P.G. Tomo XVI, 1-2. 1993
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ARTÍCULOS ESPECIALES
ASPECTOS BIOÉTICOS DEL CUIDADO DEL PACIENTE * Silvia N. Oger Comité de Bioética. Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía (*) Conferencia ofrecida en el marco de la “Jornada de capacitación para voluntarios hospitalarios y aspirantes”. C.I.V.H.A. 15 Diciembre de 2010, Hospital Nacional de Pediatría, Prof. Garraham.
Somos seres para la vida, amamos la vida, pero la enferme-
con respecto a quienes lo cuidan.
dad es una circunstancia que nos atraviesa a lo largo de la
Capas de vulnerabilidad: para la Profesora Florencia Luna,
misma.
la vulnerabilidad no debe ser entendida como una condi-
Veamos ahora algunos conceptos que se pueden transfor-
ción permanente y categórica, que permanece inamovible
mar en herramientas útiles para los que estamos al lado de
durante toda la existencia. Pensar en “capas”, es una forma
los enfermos.
flexible, dinámica y creativa de enfocar el tema.
El concepto de salud ha sufrido variaciones en el tiempo,
Cuando a un paciente se le diagnostica una enfermedad ter-
definido en principio el estado de salud como “no estar en-
minal, atraviesa por las siguientes etapas:
fermo”, hoy día implica mucho más como veremos:
Negación-rechazo.
En el año 1978 la OMS, definió a la salud como “el estado
Ira-rebeldía.
de bienestar total físico, psíquico y social”.
Pacto-negociación.
Para Heinrich Schipperges una definición más integral es: “la
Depresión.
salud fue probablemente alguna vez la capacidad natural y
Consentimiento-aceptación.
manifiesta de soportar conflictos, oponer resistencia, vivir
Enfoque Bioético:
bajo condiciones de estrés, conducir su vida, soportar la en-
La Bioética nos ayuda a dilucidar conflictos.
fermedad y dar sentido a su padecimiento”.
Esta disciplina se define como el estudio sistemático de la
Para la Iglesia: “La salud consiste en una tensión hacia la ar-
conducta humana en el campo de las Ciencias Biológicas y
monía física, psíquica, social y espiritual y no sólo la ausencia
la atención de la salud, en la medida que esta conducta se
de enfermedad, que capacita al hombre para llevar a cabo
examine a la luz de valores y principios morales.
la misión que Dios le ha encomendado, según la etapa de la
La Bioética abarca problemas micro y macro.
vida en la que se encuentre”.
Los primeros comprenden a los dilemas de la medicina asis-
Es oportuno introducir en este momento el concepto de vul-
tencial, e incluyen la relación médico-paciente, consenti-
nerabilidad, cuando nos referimos a una situación de pérdi-
miento informado, confidencialidad, manejo de datos per-
da o enfermedad, entra en juego este término que adquiere
sonales, secreto médico.
trascendencia por lo que implica:
Los problemas macro abarcan los relacionados a la salud pú-
El concepto de vulnerabilidad establece que: “Es la mayor
blica, planes de gobierno, distribución de recursos.
predisposición que presentan las personas de padecer altera-
Como se establece en la definición, la Bioética analiza los
ciones físicas y/o emocionales”.
problemas a la luz de valores y principios morales.
El concepto de vulnerabilidad oscila entre factores de riesgo
La Filosofía ha jugado un rol muy importante en el desarrollo
y factores protectores: los factores de riesgo aislados o en su
de la Bioética y en este punto podemos decir que la Bioética
conjunto, incrementan la vulnerabilidad de las personas; y
es ética aplicada a las Ciencias Biológicas.
los factores protectores la reducen.
Los filósofos como Aristóteles, Kant y Mill, han aportado sus
Categorización del riesgo: en el ámbito sanitario, se ha tra-
enfoques desde la normativa y a la hora de establecer qué
bajado el tema con el propósito de establecer una catego-
normas generales merecen la aceptación moral sirven para
rización del riesgo, y son muchas las variables a tener en
guiar y evaluar la conducta humana; y establecer una sen-
cuenta, tales como: edad, desarrollo madurativo, género,
tencia sobre si lo actuado ha sido moralmente correcto o no.
condiciones sociales, entorno, estado de salud, factores ge-
Mientras Aristóteles (384-322 a. C.) enfoca su teoría a tra-
néticos, etnia, etc.
vés de la concepción de la vida buena y propone normas de
Según el factor con el que de asocie la vulnerabilidad, se
conducta para llevarla a cabo, Immanuel Kant (1724-1804)
clasifica en: intrínseca, extrínseca y relacional, es decir del
y John Stuart Mill (1806-1873), establecen un criterio para
propio sujeto, de factores externos y de su vida de relación
determinar cuándo se está actuando correctamente. 97
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Kant, es el filósofo alemán más importante de todos los
Confidencialidad.
tiempos. Sus escritos se destacaron por un incondicional
Veracidad-sinceridad.
compromiso con la libertad humana, con la dignidad y con
Consentimiento.
el concepto que la obligación moral emana de la razón.
Principio de Beneficencia: se refiere a acto por el cual se
Su imperativo categórico: “actúa tratando a la humanidad, tan-
logra un bienestar para la persona. Demanda acciones po-
to en tu persona como en la de cualquier otra, siempre como
sitivas para ayudar y defender a otros, estableciendo un ba-
un fin, nunca como mero medio” devela su pensamiento.
lance a favor del beneficio entre riesgos y costos, ellos son:
Este término distingue radicalmente entre “cosa” y “perso-
Proteger y defender los derechos del otro.
na” e introduce el concepto de dignidad, que deriva de la
Prevenir que suceda algún daño a otros.
capacidad de realizar elecciones racionales y voluntarias.
Suprimir condiciones que puedan producir perjuicio a otros.
La teoría ética kantiana, se relaciona estrechamente con la
Ayudar a personas vulnerables.
antropología; Kant concibe al hombre como ciudadano de
Ayudar a personas en riesgo.
dos mundos a saber: un mundo sensible sometido a las leyes
Principio de no Maleficencia: ante todo no dañar; algunos
de la naturaleza y un mundo inteligible, sometido a las leyes
autores consideran que el imperativo de no dañar, es más
de la razón.
fuerte que el de ayudar a otros. Este principio da lugar a las
Según su teoría, lo “moralmente correcto” es independiente
siguientes reglas morales:
del bien o de la utilidad que tenga como respuesta.
No matarás.
De este modo clasificó la moralidad de los actos según tres
No causarás dolor.
aspectos, a saber:
No incapacitarás a otros.
Contrarios al deber: moralmente incorrectos.
No privarás a los demás de los bienes de la vida.
Conformes al deber: moralmente neutros.
Principio de Justicia: determina reglas para distribuir en
Realizados por deber: moralmente correctos.
forma equitativa servicios y bienes. En este campo se de-
Mill, fue el fundador del Utilitarismo, teoría consecuencia-
sarrollan diversas teorías: igualitarias, liberales, utilitaristas.
lista que determina que una acción es moralmente correcta,
Contempla:
cuando existe un equilibrio entre los buenos y malos resulta-
Justicia distributiva.
dos que provoca. Cuando se obtiene el mejor efecto posible,
Distribución equitativa y apropiada.
el acto es moralmente correcto.
Distribución de los derechos y deberes de manera equitativa
Varios siglos después, en 1979, Beauchamp y Childress par-
en la sociedad.
ten de las teorías filosóficas clásicas y establecen criterios
Derechos del paciente:
para establecer y evaluar la corrección o no de las acciones y
Todos los que estamos relacionados con el campo de la sa-
decisiones en bioética.
lud, debemos conocer los derechos de los pacientes, con el
Este enfoque pluralista se presenta con el objetivo de abarcar
fin de protegerlos y hacerlos respetar.
distintas visiones a la hora de efectuar un análisis bioético y
El Honorable Poder Legislativo de la Nación, ha sancionado
resolver un dilema.
la Ley 26529. El Estado busca hacer prevalecer el orden so-
Y bajo estos preceptos, enuncian la Teoría de los Principios,
cial, sobre cualquier interés individual. Esta ley tiene orden
que incluye:
público, lo que significa que no puede ser dejada de lado por
• Principio de Autonomía.
la voluntad de las partes. Fue publicada en el Boletín Oficial
• Principio de Beneficencia.
el día 20 de noviembre de 2009 y entró en vigencia a partir
• Principio de no Maleficencia.
de los 90 días de su publicación. Y establece:
• Principio de Justicia.
Artículo 1°: “El ejercicio de los derechos del paciente, en
Principio de Autonomía: el concepto de autonomía se rela-
cuanto a la autonomía de la voluntad, la información y la
ciona con el concepto de auto-gobierno. Se debe respetar la
documentación clínica, se rige por la presente ley”.
decisión de la persona por efectuar tal tratamiento o no. El
Capítulo I: “Derechos del paciente en su relación con los
paciente es capaz de elegir y efectuar actos fundamentados
profesionales e instituciones de salud”.
en sus propias experiencias y creencias. En referencia a este
Artículo 2°: “Constituyen derechos esenciales en la relación
principio, el paciente tiene derecho a que se le respeten los
entre el paciente y los profesionales de la salud, agentes del
siguientes valores:
seguro de salud, o cualquier otro efector que se trate, los
Libertad.
siguientes:
Intimidad.
Asistencia.
98
ARTÍCULOS ESPECIALES
Trato digno y respetuoso.
Pautas del acompañamiento:
Respeto por la intimidad.
“Caer enfermo” es entrar en un mundo diferente, donde la
Confidencialidad.
persona se hace consciente de su propia fragilidad; el acom-
Respeto por la autonomía.
pañar a otro en forma voluntaria en un momento de necesi-
A recibir información sanitaria.
dad, es un acto digno de la persona que lo enaltece.
A la interconsulta médica.
Acompañar es mostrar al otro cercanía, confianza y es un
A que se le solicite su consentimiento.
acto de amor.
Con respecto al punto 4) debemos saber que el derecho a
Actitudes positivas del que acompaña:
la confidencialidad, contempla a todos los agentes de salud
Preocuparse sin preocupar.
y tiene sus orígenes en códigos médicos y su violación está
Conmoverse sin compadecer.
penada por la ley, según lo expresado en:
Brindar presencia sin provocar dependencia.
Juramento Hipocrático.
Estar disponible sin imponerse.
Código penal: art. 156.-es delito su violación.
Saber escuchar, interpretando las palabras y los silencios.
Ley 24004: para enfermeros y auxiliares.
Comprender y acoger.
Código civil: art. 107 bis.-para los demás colaboradores.
Infundir ánimo, fuerza y esperanza.
Constitución Nacional: establece el derecho a intimidad.
Fomentar actitudes saludables.
Declaración Universal de los Derechos Humanos: establece
Finalizo con una frase de San Juan de Dios: “pueden existir
derecho de confidencialidad.
enfermos incurables, pero no existen enfermos incuidables”.
Bibliografía • “Ética de la Salud”. Colección SELARE.
• “Catecismo de la Iglesia Católica”. Conferencia Episcopal Argentina. 2000.
• “Discusiones de vida y muerte”. Florencia Luna-Arleen Salles. Ed. Sud-
• “Teología y Medicina”. Javier Lozano Barragán. SELARE. 2000.
americana-1995.
• CAEEM. Simposio cuestiones éticas al final de la vida. Cuidados paliativos.
• “Cuestiones bioéticas en torno de la vida vulnerable en la Argentina ac-
Dr. De Simone. 2002.
tual”. Hna. Dra. Lugo. Conferencia en la octava jornada de bioética del Ins-
• Revista Colegio Médico de la Provincia de Buenos Aires, Distrito III. Año
tituto Schoenstatt- Hermanas de María.2006.
12. Número 90. Pág. 14 y 15. 2010
• Biblioteca de Consulta Microsoft ® Encarta ® 2005. © 1993-2004 Micro-
• FLACSO. Curso introducción a la Bioética y a los Comités de Ética 2008.
soft Corporation.
Clase 1, 2, 3, y 4: autora Dra. Florencia Luna.
• “Dignidad del ser humano. P. Lic. Alberto Bochatey”. Boletín CAEEM. Año
13) FLACSO. Curso Introducción a la Ética de la Investigación. 2009.
1, n° 2. 2002.
Clase 5: autora Dra. Irene Melamed.
• “La ética Kantiana”. Onora O’Neill. Compendio de Ética. Ed. Alianza. Ma-
14) Manual de formación para los agentes de Pastoral de la Salud. Córdoba 2004.
drid. 1995.
99
PESQUISAS DIAGNÓSTICAS
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS PERÍODO 2008-2010 Muler Andrea Servicio de Farmacia. Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Se tomó como muestra nueve antibióticos, en función a su
segundo trimestre del 2009 y se mantiene en este rango
consumo, todos son inyectables, y se analizó la variación del
elevado durante todo el 2010.
uso durante el período del 2008, 2009 (año de la epidemia
• Levofloxaciona: Su consumo era bajo como vemos en el
de Gripe H1N1) y 2010.
año 2008, hace un pico en plena crisis de gripe H1N1 luego
El análisis se hizo por trimestres, para poder observar los mo-
baja notablemente, y este año notamos una nueva eleva-
mentos de elevación en períodos invernales, y luego un aná-
ción constante en los cuatro trimestres.
lisis total por año. Los resultados se pueden ver en la Tabla 1. Realizando un análisis individual Observamos:
• Gentamicina, claritromicina y clindamicina: el consumo es estable y no fue afectado por la gripe H1N1.
• Ceftriazona: en Gral. su consumo es estable en los tres
• Imipenem: notamos un aumento progresivo hacia finales
años con una notable disminución en el segundo y tercer
del 2008, se mantuvo estable en el 2009, aumentando en
trimestre del 2009.
el último trimestre de este año y manteniéndose elevado
• Cefalotina: es el antibiótico de mayor consumo mante-
durante todo el 2010-12-28
niéndose su consumo promedio en los tres años. • Piperaxzilina + Tazobactan: es un antibiótico que comenzó
Conclusiones
a ser más consumido desde finales del 2008, llegando a
Tanto Piperacilina + Tazobactan como Levofloxaciona fue-
su mayor consumo en plena crisis de gripe H1N1, y man-
ron los Antibióticos de elección para el tratamiento de las
teniéndose elevado especialmente en períodos invernales
complicaciones ocasionadas por las gripe H1N1, mantenién-
• Amocicilina + Clavulamico: Presenta un aumento del consumo en el último trimestre del 2008, hace otro pico en el
dose elevados hasta la actualidad. Observando el consumo total en la Tabla 2
Tabla 1 Medicamento
Año 2008 1° TRIM
2° TRIM
3° TRIM
Año 2009 4° TRIM
1° TRIM
2° TRIM
3° TRIM
Año 2010 4° TRIM
1° TRIM
2° TRIM
3° TRIM
4° TRIM
CEFTRIAZONA
250
325
240
400
250
170
140
350
230
230
370
290
CEFALOTINA
2200
2100
2400
1900
2200
2000
1100
2800
2100
2300
2800
2700
PIPER + TAZO
410
410
820
490
410
1025
820
1025
410
820
820
700
AMOXI - CLAVUL
500
400
700
1100
500
1100
1000
1500
1500
700
900
1100
LEVOFLOXA
30
20
80
60
30
280
44
90
150
115
95
120
GENTAMICINA
100
100
200
100
100
200
100
100
300
100
400
300
CLINDAMICINA
200
100
100
200
300
100
200
200
300
230
IMIPENEM
215
125
340
550
215
200
290
475
480
480
520
500
CLARITROMICINA
55
65
130
7
55
95
65
100
75
55
50
50
Período de la epidemia de gripe H1 N1
102
PESQUISAS DIAGNÓSTICAS
Tabla 2 MEDIMENTO
2008
2009
2010
ACANTEX
1200
910
1100
CEFALOTINA
8600
8100
9900
TAZONAM
2150
3300
2700
AMOXI - CLAVUL
2700
4100
4200
LEVOFLOXA
180
440
480
GENTAMICINA
500
500
1100
CLINDA
400
600
930
ZIENAM
1230
1180
1500
CLARITRO
260
315
230
Premio Nobel de Medicina en 1984 por sus trabajos sobre anticuerpos monoclonales. Cesar Milstein (1927-2002)
103
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
DIAGNÓSTICOS HISTOPATOLÓGICOS SERVICIO DE PATOLOGÍA Dra. Nora Falcoff Servicio de Anatomía Patológica. Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Topografía
Diagnóstico histopatológico
Ano
Condiloma acuminado
Ano
Fístula
Ano
Flebectasias hemorroidarias
Ano
Papila anal hipertrófica
Apéndice cecal
Apendicitis aguda de diferentes tipos y grados de complicación
Apéndice cecal.
Hiperplasia linfoide reactiva apendicular
Axila (diferente lateralidad)
Ganglio centinela libre de metástasis
Axila (diferente lateralidad)
Ganglio centinela metastásico
Axila (diferente lateralidad)
Glandula mamaria ectópica
Axila (diferente lateralidad)
Hidradenoma nodular
Axila (diferente lateralidad)
Hidrocistoma
Bazo
Infiltración por gist
Bazo
Hemorragia extensa
Bronquio (diferentes topografías)
Metástasis de carcinoma de mama
Bronquio (diferentes topografías)
Adenocarcinoma poco diferenciado infiltrante
Bronquio (diferentes topografías)
Carcinoma de células pequeñas
Bronquio (diferentes topografías)
Carcinoma de células pequeñas combinado con células grandes
Bronquio (diferentes topografías)
Carcinoma escamoso bien diferenciado
Bronquio (diferentes topografías)
Carcinoma no de células pequeñas, necrosado
Bronquio (diferentes topografías)
Infiltración por adenocarcinoma predominantemente acinar
Bronquio (diferentes topografías)
Inflamación crónica
Cavidad oral
Fibroma por irritación
Cavidad oral
Mucocele
Cavidad oral
Quiste dentigero
Cerebro
Glioblastoma (who iv)
Colon (diferentes topografías)
Adenocarcinoma de diferentes grados de diferenciación, diferentes tipos histológicos y diferentes estadíos
Colon (diferentes topografías)
Adenocarcinoma intramucoso
Colon (diferentes topografías)
Adenoma serrato
Colon (diferentes topografías)
Adenoma tubular con displasia de alto grado (categoría 4.1 de la clasificación de Viena)
Colon (diferentes topografías)
Adenoma tubular con displasia de bajo grado (categoría 3 de la clasificación de Viena)
Colon (diferentes topografías)
Adenoma tubulo velloso con displasia de alto grado (categoría 4.1 de la clasificación de Viena)
Colon (diferentes topografías)
Adenoma tubulo velloso con displasia de bajo grado (categoría 3 de la clasificación de Viena)
Colon (diferentes topografías)
Adenoma velloso con displasia de alto grado (categoría 4.1 De la clasificación de Viena)
Colon (diferentes topografías)
Adenoma velloso con displasia de bajo grado (categoría 3 de la clasificación de Viena)
Colon (diferentes topografías)
Colitis colagenosa y microscópica
Colon (diferentes topografías)
Colitis crónica inespecífica
Colon (diferentes topografías)
Colitis crónica inespecífica en actividad
Colon (diferentes topografías)
Colitis isquémica
Colon (diferentes topografías)
Colitis microscópica
104
PESQUISAS DIAGNÓSTICAS
Colon (diferentes topografías)
Colitis ulcerosa
Colon (diferentes topografías)
Enfermedad diverticular
Colon (diferentes topografías)
Enfermedad diverticular complicada con diverticulitis, peridiverticulitis y/o peritonitis
Colon (diferentes topografías)
Enterocolitis necrotizante
Colon (diferentes topografías)
Leiomioma submucoso
Colon (diferentes topografías)
Melanosis coli
Colon (diferentes topografías)
Nódulos linfoides
Colon (diferentes topografías)
Perforación y peritonitis
Colon (diferentes topografías)
Placa de peyer hiperplásica
Colon (diferentes topografías)
Pólipo de retención
Colon (diferentes topografías)
Tejido de granulación
Comisura labial
Queilitis actinica
Cuello uterino
Cervicitis crónica
Cuello uterino
Cervicitis crónica activa
Cuello uterino
Cervicitis crónica erosiva
Cuello uterino
Epitelios anómalos
Cuello uterino
Lesión intraepitelial de alto grado
Cuello uterino
Lesión intraepitelial de alto grado con acción viral concomitante
Cuello uterino
Lesión intraepitelial de bajo grado (condiloma viral-cin 1)
Cuello uterino
Metaplasia escamosa superficial y endoglandular
Cuello uterino
Pólipo ístmico (mixto)
Cuero cabelludo
Carcinoma basocelular de diferentes variantes
Cuero cabelludo
Carcinoma de células escamosas
Cuero cabelludo
Dermatitis perivascular superficial, psoriasiforme y espongiotica
Cuero cabelludo
Granuloma por queratina
Cuero cabelludo
Neurofibroma
Cuero cabelludo
Nevo melanocitico compuesto
Cuero cabelludo
Nevo melanocitico intradermico
Cuero cabelludo
Nevo sebaceo (jadasshon)
Cuero cabelludo
Perifoliculitis y foliculitis crónica, profunda
Cuero cabelludo
Queratosis seborreica hiperqueratósica
Cuero cabelludo
Queratosis seborreica inflamada
Cuero cabelludo
Queratosis seborreica pigmentada
Cuero cabelludo
Quiste epidérmico
Cuero cabelludo
Quiste triquilemal
Dedo
Hemangioma capilar lobulillar
Dedo
Hemangioma cavernoso
Dedo
Perineuroma
Dedo
Quiste artrosinovial
Dedo
Quiste mucoide digital
Duodeno
Atrofia vellositaria de diferentes grados
Duodeno
Duodenitis crónica
Duodeno
Duodenitis crónica activa
Duodeno
Hiperplasia de glándulas de brunner
Encía
Linfoma de burkitt
Endocervix
Hiperplasia endocervical microglandular típica
Endocervix
Pólipo endocervical
Endometrio
Adenomioma
Endometrio
Cuadro histológico compatible con hematometra
Endometrio
Deciduitis aguda
105
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Endometrio
Endometrio atrófico
Endometrio
Endometrio con signos de hemorragia antigua
Endometrio
Endometrio disociado
Endometrio
Endometrio en disgregación hemorrágica
Endometrio
Endometrio mixto
Endometrio
Endometrio proliferativo
Endometrio
Endometrio secretor
Endometrio
Endometrio secretor
Endometrio
Fase proliferativa desordenada
Endometrio
Hiperplasia compleja atípica
Endometrio
Hiperplasia compleja típica
Endometrio
Hiperplasia simple atípica
Endometrio
Hiperplasia simple típica
Endometrio
Leiomioma submucoso
Endometrio
Metaplasia eosinofilica superficial
Endometrio
Pólipo endometrial
Endometrio
Pólipo endometrial atrofico
Endometrio
Pólipo endometrial con cambios secretores
Endometrio
Pólipo endometrial funcional
Endometrio
Pólipo endometrial funcional
Endometrio
Pólipo endometrial hiperlasico
Endometrio
Pólipo ístmico
Endometrio
Restos ovulares
Endometrio
Restos ovulares en necrobiosis
Endometrio
Signos morfológicos vinculables a tratamiento
Epididimo
Espermatocele
Epididimo
Quiste simple de epididimo
Epiplon
Infiltración por carcinoma indiferenciado
Epiplon
Metastasis de adenocarcinoma
Esófago
Adenocarcinoma de diferentes grados de diferenciación
Esófago
Candidiasis
Esófago
Displasia epitelial de alto grado
Esófago
Esofagitis aguda de diferentes grados
Esófago
Esofagitis crónica activa
Esófago
Esofagitis por reflujo
Esófago
Mucosa de barret
Esófago
Papiloma escamoso
Esputo
Citología positiva para células neoplásicas compatible con carcinoma no de células pequeñas
Estómago (diferentes topografías)
Adenocarcinoma de tipo difuso
Estómago (diferentes topografías)
Adenocarcinoma de tipo intestinal
Estómago (diferentes topografías)
Adenomioma gástrico (hamartoma)
Faringe
Divertículo faringeo
Fosa nasal (diferente lateralidad)
Hemangioma capilar lobulillar
Fosa nasal (diferente lateralidad)
Pólipos inflamatorios
Fosa nasal (diferente lateralidad)
Rinosinusitis crónica polipoide
Ganglio linfático (diferentes topografías)
Adenitis granulomatosa tipo cuerpo extraño (compatible con silicona)
Ganglio linfático (diferentes topografías)
Adenitis necrotizante
Ganglio linfático (diferentes topografías)
Hiperplasia reactiva
Ganglio linfático (diferentes topografías)
Inflamación granulomatosa no necrotizante tuberculoide
Ganglio linfático (diferentes topografías)
Linfoma folicular grado I/II/III
106
PESQUISAS DIAGNÓSTICAS
Ganglio linfático (diferentes topografías)
Metástasis de carcinoma
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Absceso
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Adenoma tubular
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Adenosis esclerosante
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Adenosis nodular
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Cambios fibroquísticos
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Cambios fibroquísticos
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Carcinoma ductal in situ
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Carcinoma ductal infiltrante grado 1/2/3 de nottingham
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Carcinoma lobulillar in situ
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Carcinoma lobulillar infiltrante
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Carcinoma lobulillar pleomorfico
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Carcinoma tubular
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Fibroadenoma
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Hiperplasia de células columnares
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Lipomatosis
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Miofibroblastoma
Glándula mamaria (diferente lateralidad)
Necrosis grasa y reacción gigantocelular de tipo cuerpo extraño
Glándula mamaria masculina
Ginecomastia
Glándula paratiroides
Adenoma
Glándula paratiroides
Hiperplasia de células principales
Glándula paratiroides
Hiperplasia paratiroidea
Glándula paratiroides
Quiste de paratiroides
Glándula salival menor
Score de schisholm 1
Glándula submaxilar
Carcinoma adenoide quístico
Glándula tiroides
Adenoma folicular
Glándula tiroides
Adenoma folicular, variante oncocitica
Glándula tiroides
Adenoma microfolicular
Glándula tiroides
Bocio coloide
Glándula tiroides
Bocio multinodular
Glándula tiroides
Carcinoma papilar
Glándula tiroides
Carcinoma papilar clásico y oncocitico con patrón folicular
Glándula tiroides
Carcinoma papilar, variante oncocitica
Glándula tiroides
Microcarcinoma papilar
Glándula tiroides
Tiroiditis de hashimoto
Glándula tiroides
Tiroiditis de hashimoto nodular
Glándula tiroides
Tiroiditis linfocitaria
Hígado
Absceso
Hígado
Cirrosis activa
Hígado
Cirrosis inactiva
Hígado
Cuadro histológico compatible con linfoma no hodgkin
Hígado
Cuadro histológico e inmunofenotipo compatible con linfoma plasmoblastico
Hígado
Esteatosis
Hígado
Hepatitis crónica de diferentes grados y estadíos
Hígado
Metástasis de adenocarcinoma
Intestino delgado
Diverticulo de meckel
Intestino delgado (diferentes topografías)
Endometriosis
Intestino delgado (diferentes topografías)
Leiomioma
Intestino delgado (diferentes topografías)
Linfoma difuso de células grandes con fenotipo b
107
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Intestino delgado (diferentes topografías)
Pancreas ectópico
Labio
Angiectasias
Labio
Mucocele
Labio
Nevo melanocitico intradérmico
Labio
Papiloma escamoso
Labio
Polipo fibroepitelial
Labio
Quiste mucoide
Laringe
Nodulo laríngeo
Laringe
Polipo laríngeo
Lecho ungueal
Onicomicosis
Lengua
Displasia queratinocítica severa/carcinoma in situ
Lengua
Fibroma de irritación
Lengua
Hemangioma capilar lobulillar
Lengua
Hemangioma cavernoso
Lengua
Hiperplasia de células escamosas
Lengua
Papiloma escamoso
Lengua
Quiste de conducto de glandula salival menor
Lengua
Quiste de inclusión epidérmica con inflamación subaguda
Líquido peritoneal
Citologia positiva para células neoplasicas compatible con adenocarcinoma
Líquido pleural
Citologia positiva para células neoplasicas compatible con adenocarcinoma
Mano
Fibromatosis palmar (enfermedad de dupuytren)
Médula ósea
Cambios dishematopoéticos
Médula ósea
Cuadro histológico compatible con leucemia aguda
Médula ósea
Cuadro histológico compatible con proceso mieloproliferativo crónico
Médula ósea
Cuadro histológico vinculable a mielofibrosis
Médula ósea
Hipoplasia mieloide
Médula ósea
Infiltración linfocitaria
Médula ósea
Infiltración por proceso linfoproliferativo de bajo grado
Médula ósea
Leucemia aguda
Médula ósea
Leucemia linfocitica crónica
Médula ósea
Proceso linfoproliferativo de bajo grado con fenotipo b, compatible con linfoma folicular
Médula ósea
Proceso linfoproliferativo de bajo grado con fenotipo b.
Mucosa gástrica (diferentes topografías)
Adenocarcinoma
Mucosa gástrica (diferentes topografías)
Adenoma tubular con displasia de bajo grado (categoria 3 de la clasificacion de Viena)
Mucosa gástrica (diferentes topografías)
Gastritis aguda
Mucosa gástrica (diferentes topografías)
Gastritis crónica
Mucosa gástrica (diferentes topografías)
Gastritis crónica/activa asociada a helicobacter pylori
Mucosa gástrica (diferentes topografías)
Gastritis crónica. Ausencia de helicobacter pylori
Mucosa gástrica (diferentes topografías)
Gastropatia congestiva
Mucosa gástrica (diferentes topografías)
Gastropatia reactiva (gastritis química)
Mucosa gástrica (diferentes topografías)
Hiperplasia foveolar
Mucosa gástrica (diferentes topografías)
Metaplasia enteral incompleta/completa
Mucosa gástrica (diferentes topografías)
Pólipo de glándulas fundicas (categoria 1 de la clasificación de Viena)
Mucosa gastrica (diferentes topografías)
Pólipo hiperplasico (categoría 1 de la clasificación de Viena)
Mucosa yugal
Fibroma de células gigantes
Mucosa yugal
Mucocele
Ovario (diferente lateralidad)
Adenocarcinoma mixto seroso y mucinoso de bajo grado asociado a tumor quístico seroso borderline
Ovario (diferente lateralidad)
Adenocarcinoma seroso papilar
Ovario (diferente lateralidad)
Atrofia ovárica
108
PESQUISAS DIAGNÓSTICAS
Ovario (diferente lateralidad)
Cistoadenocarcinoma seroso papilar de bajo grado
Ovario (diferente lateralidad)
Cistoadenofibroma seroso
Ovario (diferente lateralidad)
Cistoadenoma mucinoso
Ovario (diferente lateralidad)
Cuerpo amarillo quistico y hemorragico
Ovario (diferente lateralidad)
Endometriosis
Ovario (diferente lateralidad)
Endosalpingiosis
Ovario (diferente lateralidad)
Fibroma
Ovario (diferente lateralidad)
Fibroma celular
Ovario (diferente lateralidad)
Folículo quístico
Ovario (diferente lateralidad)
Qusite simple de ovario
Ovario (diferente lateralidad)
Salpingo-ooforitis crónica en actividad
Ovario (diferente lateralidad)
Tecofibroma
Ovario (diferente lateralidad)
Teratoma quístico maduro
Paladar blando
Condiloma acuminado
Paladar blando
Papiloma escamoso
Paladar duro
Fibrolipoma
Páncreas
Cistoesteatonecrosis
Páncreas
Tumor mucinoso papilar intraductal con displasia de alto grado
Parótida (diferente lateralidad)
Adenoma pleomorfo
Parótida (diferente lateralidad)
Carcinoma escamoso bien diferenciado
Parótida (diferente lateralidad)
Tumor de warthin
Párpado (diferente lateralidad)
Chalazion
Párpado (diferente lateralidad)
Melanosis post inflamatoria
Párpado (diferente lateralidad)
Queratosis actinica hipertrófica
Pene
Condiloma viral (hpv)
Piel (diferentes topografías)
Angioma capilar
Piel (diferentes topografías)
Angioqueratoma
Piel (diferentes topografías)
Calcificacion distrófica
Piel (diferentes topografías)
Calcinosis cutis
Piel (diferentes topografías)
Carcinoma basocelular con patron de crecimiento expansivo
Piel (diferentes topografías)
Carcinoma basocelular lobulado y cordonado
Piel (diferentes topografías)
Carcinoma de células escamosas in situ
Piel (diferentes topografías)
Carcinoma de células escamosas queratoacantoma-simil
Piel (diferentes topografías)
Cicatriz hipertrófica
Piel (diferentes topografías)
Cicatriz queloide
Piel (diferentes topografías)
Condiloma acuminado
Piel (diferentes topografías)
Condrodermitis nodular
Piel (diferentes topografías)
Cuadro histológico compatible con eccema crónico excoriado, liquenificado
Piel (diferentes topografías)
Cuadro histológico compatible con infiltración linfocitica de jessner
Piel (diferentes topografías)
Cuadro histológico compatible con linfangioma
Piel (diferentes topografías)
Cuadro histológico compatible con pigmentacion exógena
Piel (diferentes topografías)
Cuadro histológico vinculable a dedo supernumerario
Piel (diferentes topografías)
Cuadro morfológico compatible con púrpura pigmentaria crónica
Piel (diferentes topografías)
Cuadro morfológico compatible con urticaria
Piel (diferentes topografías)
Dermatitis de la interfase (vacuolar)
Piel (diferentes topografías)
Dermatitis de la interfase, liquenoide
Piel (diferentes topografías)
Dermatitis de la interfase, vacuolar
Piel (diferentes topografías)
Dermatitis espongiotica subaguda
Piel (diferentes topografías)
Dermatitis espongiotica, psoriasiforme
Piel (diferentes topografías)
Dermatitis perivascular superficial, espongiótica, compatible con farmacodermia
109
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Piel (diferentes topografías)
Dermatitis perivascular superficial, espongiotica
Piel (diferentes topografías)
Endometriosis cutánea (umbilical)
Piel (diferentes topografías)
Endometriosis sobre cicatriz
Piel (diferentes topografías)
Esteatocistoma
Piel (diferentes topografías)
Fibrohistiocitoma cutáneo (dermatofibroma)
Piel (diferentes topografías)
Fibroma blando
Piel (diferentes topografías)
Fibroqueratoma
Piel (diferentes topografías)
Fibroqueratoma digital
Piel (diferentes topografías)
Fotodaño crónico
Piel (diferentes topografías)
Granuloma inflamatorio
Piel (diferentes topografías)
Granuloma necrotizante con hiperplasia linfoide y eosinofilia tisular asociada
Piel (diferentes topografías)
Hallazgos mínimos vinculables a un eritema polimorfo
Piel (diferentes topografías)
Hallazgos vinculables a dermafitosis
Piel (diferentes topografías)
Hallazgos vinculables a pápulas urticarianas pruriticas del embaraxo
Piel (diferentes topografías)
Hidrocistoma
Piel (diferentes topografías)
Hiperplasia de glándulas sebáceas
Piel (diferentes topografías)
Hiperplasia linfoide cutánea
Piel (diferentes topografías)
Hipodermitis septal
Piel (diferentes topografías)
Leiomioma pilar
Piel (diferentes topografías)
Lentigo
Piel (diferentes topografías)
Liquen cronico simple
Piel (diferentes topografías)
Liquen escleroso
Piel (diferentes topografías)
Melanofagia dérmica
Piel (diferentes topografías)
Melanoma en fase de crecimiento radial
Piel (diferentes topografías)
Melanoma extensivo superficial en fase de crecimiento vertical
Piel (diferentes topografías)
Melanoma in situ
Piel (diferentes topografías)
Melanoma in situ asociado a nevo displasico
Piel (diferentes topografías)
Melanoma nodular de diferente espesor breslow y clark
Piel (diferentes topografías)
Melanosis dérmica post inflamatoria
Piel (diferentes topografías)
Molusco contagioso
Piel (diferentes topografías)
Necrosis grasa
Piel (diferentes topografías)
Neurofibroma
Piel (diferentes topografías)
Neurofibroma bizarro
Piel (diferentes topografías)
Nevo azul
Piel (diferentes topografías)
Nevo de juntura con displasia melanocitica de alto grado
Piel (diferentes topografías)
Nevo de la unión, lentiginoso
Piel (diferentes topografías)
Nevo epidérmico verrugoso
Piel (diferentes topografías)
Nevo melanocitico intradérmico
Piel (diferentes topografías)
Nevo melanocitico intradérmico verrugoso
Piel (diferentes topografías)
Papula fibrosa de la cara
Piel (diferentes topografías)
"Perifoliculitis crónica”
Piel (diferentes topografías)
Pitiriasis liquenoide crónica
Piel (diferentes topografías)
Pólipo fibroepitelial
Piel (diferentes topografías)
Poroqueratosis (actinica diseminada)
Piel (diferentes topografías)
Proceso inflamatorio, granulomatoso, necrotizante
Piel (diferentes topografías)
Prurigo excoriado
Piel (diferentes topografías)
Pseudoquiste auricular
Piel (diferentes topografías)
Psoriasis
Piel (diferentes topografías)
Queloide
Piel (diferentes topografías)
Queratoacantoma
110
PESQUISAS DIAGNÓSTICAS
Piel (diferentes topografías)
Queratosis seborréica acantosica pigmentada
Piel (diferentes topografías)
Queratosis seborréica hiperqueratosica
Piel (diferentes topografías)
Queratosis seborréica maculosa, pigmentada
Piel (diferentes topografías)
"Queratosis seborreica reticulada”
Piel (diferentes topografías)
Queratosis solar hipertrófica
Piel (diferentes topografías)
Quiste artrosinovial
Piel (diferentes topografías)
Quiste branquial
Piel (diferentes topografías)
Quiste infundibular pilosebaceo
Piel (diferentes topografías)
Quiste pilonidal
Piel (diferentes topografías)
Quiste triquilemal
Piel (diferentes topografías)
Sarcoma de kaposi
Piel (diferentes topografías)
Schwanoma
Piel (diferentes topografías)
Schwanoma anciano
Piel (diferentes topografías)
Telangiectasias
Piel (diferentes topografías)
Tricoepitelioma
Piel (diferentes topografías)
Tumor de células gigantes
Piel (diferentes topografías)
Ulcera crónica activa
Piel (diferentes topografías)
Vasculitis necrotizante
Piel (diferentes topografías)
Verruga filiforme
Piel (diferentes topografías)
Verruga vulgar
Piel (diferentes topografías)
Xantelasma
Pleura (diferente lateralidad)
Fibrosis
Pleura (diferente lateralidad)
Hiperplasia mesotelial
Pleura (diferente lateralidad)
Infiltración pleural por adenocarcinoma bien diferenciado
Pleura (diferente lateralidad)
Infiltración por adenocarcinoma predominantemente papilar
Pleura (diferente lateralidad)
Metástasis de carcinoma renal de células claras
Pleura (diferente lateralidad)
Pleuritis crónica
Prepucio
Balano postitis crónica
Prepucio
Condiloma acuminado
Prepucio
Fibrosis
Prepucio
Inflamación crónica
Prepucio
Quiste mucoide
Próstata
Adenocarcinoma (diferentes grados de gleason)
Próstata
Hiperplasia nodular
Próstata
Proliferación microacinar atipica (asap)
Próstata
Prostatitis crónica
Próstata
Prostatitis granulomatosa
Pulmón (diferente lateralidad)
Adenocarcinoma acinar combinado con carcinoma de células grandes
Pulmón (diferente lateralidad)
Adenocarcinoma con subtipos mixtos, predominantemente bronquioalveolar no mucinoso (85%) y acinar (15%)
Pulmón (diferente lateralidad)
Adenocarcinoma poco diferenciado con areas de células claras
Pulmón (diferente lateralidad)
Adenocarcinoma predominantemente papilar
Pulmón (diferente lateralidad)
Bullas enfisematosas
Pulmón (diferente lateralidad)
Bullas enfisematosas
Pulmón (diferente lateralidad)
Carcinoma escamoso moderadamente diferenciado
Pulmón (diferente lateralidad)
Carcinoma neuroendocrino de células grandes
Pulmón (diferente lateralidad)
Cuadro morfológico compatible con patrón dad en período exudativo
Pulmón (diferente lateralidad)
Fibrosis cicatrizal
Pulmón (diferente lateralidad)
Neumonía por pneumocystis jiroveci (carinii)
Recto
Hallazgos vinculables a radioterapia
111
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Seno maxilar
Papiloma invertido
Seno maxilar
Pólipo inflamatorio
Sinovial
Sinovitis crónica
Sinovial
Sinovitis inespecifica fibrinosa
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Angiolipoma
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Angioma arterio-venoso
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Angioma venular
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Calcinosis cutis
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Cuadro histológico compatible con quiste branquial
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Elastofibroma dorsi
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Fibroelastoma
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Fibrolipoma
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Fibroma blando
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Fibroma del tendon
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Fibromatosis palmar (enfermedad de dupuytrien)
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Fístula branquial
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Ganglion
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Hemangioma arteriovenoso
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Linfoangioma quistico
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Lipoma
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Lipoma intramuscular
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Lipoma pleomorfo
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Necrosis grasa
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Neurofibroma
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Neuroma traumatico
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Nodularidad adiposa
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Pilomatrixoma
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Quiste artrosinovial
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Quiste epidérmico
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Quiste tirogloso
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Tofo gotoso
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Trombo en organización
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Tumor de células gigantes con calcificación distrófica
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa (tenosinovitis nodular)
Tejidos blandos (diferentes topografías)
Tumor glómico
Tejidos subungueales
Tumor glómico
Testículo (diferente lateralidad)
Atrofia
Testículo (diferente lateralidad)
Neoplasia maligna germinal (no seminomatosa), necrosada
Testículo (diferente lateralidad)
Seminoma clásico
Testículo (diferente lateralidad)
Tumor de células leydig
Testículo (diferente lateralidad)
Tumor germinal no seminomatoso mixto (teratoma maduro y coriocarcinoma)
Trompa uterina (diferente lateralidad)
Embarazo ectópico tubario
Trompa uterina (diferente lateralidad)
Hidatides de morgagni
Trompa uterina (diferente lateralidad)
Hidrosalpinx
Trompa uterina (diferente lateralidad)
Infiltración por carcinoma pobremente diferenciado
Trompa uterina (diferente lateralidad)
Infiltración por cistoadenocarcinoma seroso papilar
Trompa uterina (diferente lateralidad)
Quistes paratubarios
Trompa uterina (diferente lateralidad)
Salpingitis crónica
Uretra
Caruncula uretral
Vejiga
Carcinoma urotelial de bajo grado
112
PESQUISAS DIAGNÓSTICAS
Vejiga
Carcinoma urotelial de alto grado infiltrante
Vejiga
Cistitis crónica
Vejiga
Cistitis crónica activa
Vejiga
Cistitis erosiva
Vejiga
Cistitis quística glandular
Vejiga
Papiloma urotelial
Vejiga
Tumor papilar urotelial de bajo potencial de malignidad
Vesícula bilar
Colecistitis crónica
Vesícula bilar
Colesterolosis
Vesícula biliar
Colecistitis aguda litiásica
Vesícula biliar
Colecistitis crónica activa litiasica
Vesícula biliar
Colecistitis crónica activa xantogranulomatosa
Vesícula biliar
Pólipos colesterolósicos
Vulva
Acantoqueratosis
Vulva
Bartholinitis crónica quística
Vulva
Carcinoma de células escamosas
Vulva
Condiloma viral (hpv)
Vulva
Hidradenoma papilifero
Vulva
Lipoma
Vulva
Liquen escleroso
Vulva
Pólipo fibroepitelial
Vulva
Vulvitis inespecífica
113
COMITÉS
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS COMITÉ DE BIOÉTICA El Comité de Bioética de Casa Hospital San Juan de Dios de Ramos Mejía se fundó el 03 de mayo de 1995. En ese momento los funcionarios responsables eran: Hermano Nelson Pinilla (Gerente General), Dr. Hugo Patarca (Director Médi-
de UTI, UCO, Clínica Médica, Hematologia, Neonatología y Obstetricia • Reuniones Mensuales del Comité de Docencia e Investigación.
co) y el Hermano Juan Ruiz Mancebo como Provincial. 2) Reuniones Extraordinarias
Miembros Fundadores
23.06.10 solicitada por Obstetricia
• Dr. Amadeo Barousse (Coordinador)
12.07.10 solicitada por Clínica Médica
• Monseñor José Gentico (qepd) (Moralista) • Dr. Rafael Serres Gandia (qepd) (Abogado)
3) Participación del Comité como disertantes en:
• Padre Juan Rivas (Capellán del Centro)
• Jornada por la Unión de Enfermeros y Ancianos Misione-
• Hna. Mercedes Reyes (Jefa de enfermería) • Dra. Nélida Lagorio (Ginecóloga experta en infertilidad) • Dr. Rodolfo Lombardo (Ginecólogo experto en Logoterapia)
ros (UEAM). (17 y 18/04/10) • 1er Congreso Internacional de Psiquiatría y Salud Mental. Cochabamba. Bolivia.(24 al 26/03/10)
• Dr. Daniel Manigot (Medico Internista)
• Encuentro del Voluntariado Zona Oeste (Chiva). (21/04/10)
• Dr. Enrique Romero (Jefe de Salud Mental)
• XXVI Congreso Argentino de Psiquiatría. Mar del Plata. Argentina. (21 al 24/04/10)
Miembros Actuales
• II Jornadas Internacionales de Cuidados Paliativos. Fa-
• Dr. Enrique Héctor Romero (Coordinador)
cultad de Medicina de Asunción del Paraguay y Clínica
• Hno. Antonio Pérez (Capellán)
Casa Divina Providencia “San Ricardo Pampuri”.(20 al
• Hna. Mónica Fernández (Jefa depto. de enfermería)
21/05/10).
• Lic. Graciela Sigüenza ( Asistente Social) • Dra. Silvia Oger (Medica Alergista)
• Jornadas de Capacitación Para Voluntarios y Aspirantes (CIVHA) Htal. Garraham. (15/09/10)
• Dr. Jorge Mestre (Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos) • Dr. Vicente Vázquez (Médico Hematólogo)
4) Participación de miembros del Comité y del Taller de
Consultor
Bioética en Seminarios del Consejo Académico de Ética en
• Dr. Amadeo Barusse
Medicina • “Decisiones médicas en menores de edad” 11/06/10
Actividades realizadas durante el año 2010
• “Dignidad de la Persona” 14/06/10
1) Reuniones ordinarias del Comité y/o Talleres de Bioética: • Se realizaron con una frecuencia mensual hasta Septiembre del 2010 • Reuniones reflexivas o esclarecedoras de algunos integrantes del Comité según urgencia o dilema con los Servicios
116
5) Diálogo Online entre miembros del Comité y profesionales del Instituto Psiquiátrico San Juan de Dios de Cochabamba, Bolivia (29/11/10)
COMITËS
CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS COMITÉ DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN Miembros Dr. Amadeo Barousse
Casos presentados: 12/03/10
Paciente con bocio, hipoxemia, hipercapnia y edemas en miembros inferiores
19/03/10
Presentación del Comité de Stroke
26/03/10
Paciente con diagnóstico de amiloidosis
16/04/10
Paciente con íleo prolongado y probable isquemia intestinal
23/04/10
Paciente con fiebre de origen desconocido de un año de evolución
30/04/10
Ateneo Hematológico: Síndrome antifosfolipídico
7/05/10
Paciente con malformación arteriovenosa y aneurisma cerebral
14/05/10
Síndrome de compresión medular
21/05/10
“Haga su diagnóstico” (SIRS secundario al uso de allopurinol)
28/05/10
Paciente con neutropenia febril y probable enfermedad venooclusiva hepática
1/06/10
Paciente con neumonitis intersticial y compromiso cutáneo
18/06/10
Mujer de 48 años con fiebre, fenómeno de Raynaud y FAL elevada
25/06/10
Presentación de dos casos: Absceso hepático con hiperamilasemia, y enfermedad de Caroli con ictericia severa
2/07/10
Estenosis duodenal péptica + Cirrosis por virus C
16/07/10
Ateneo Hematológico: Leucemia Promielocítica Aguda
23/07/10
Mujer con dolor abdominal y masa retroperitoneal
30/07/10
Varón de 54 años con hipocalcemia, anemia y trastornos neuropsiquiátricos
6/08/10
Varón de 60 años con dolor lumbar y masa renal
13/08/10
Mujer de 37 años con diagnóstico reciente de HIV y dolor abdominal agudo
Dra. Tevez Silvina
3/09/10
Mujer de 70 años con síndrome linfoproliferativo cutáneo
Ateneo Central del Hospital
10/09/10
Metástasis múltiples de tumor primario desconocido
17/09/10
Paciente de 29 años de edad con TEP bilateral
24/09/10
Actualización en Radiología Intervencionista
Dr. Alberto Cardone Dr. Marcel Clavier Dr. Marcelo Correa Viera Hna. Mónica Fernandez Dra. Silvia Oger Dr. Daniel Gilberto Dr. Vicente Vázquez
Actividades Residencias en Clínica Médica. Concurso, selección y aprobación del programa 2010. Acto académico egreso anual de residentes. Conferenciante invitado: Dr. Vicente Vázquez. Egresados: Dra. Guzzetti Adriana; Dra. Koller Luciana; Dra. Nigro María del Carmen.
Plantel 2009-2010 Jefa de Residentes: Dra. Guzzetti Adriana 1º Año Dra. Balsamo Natacha Dra. Codigoni Daniela Dra. Ielardi Anabela 2º Año Dra. Del Grosso Yesica Dr. Grimolizzi Leonardo Dra. Morikone Cecilia Dra. Parodi Carolina 3º Año Dr. Aispuru Gualberto Dra. Grimolizzi Natalia Dr. Paez Gill Nelson Dra. Ugartemendia Maite 4º Año Dra. Dotti Flavia Dra. Ninantay Escalante Indira Dr. Salazar Vega Jorge
Todos los viernes 12.30 hs en el salón de actos del hospital.
Ateneo Clínico del Hospital Todos los lunes 10.30 hs en el salón de residencia
117
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
1/10/10
Tumores hematológicos asociados a enfermedad celíaca
8/10/10
Varón de 63 años, HIV positivo, con paraparesia
15/10/10
Actualización en urticaria
22/10/10
Mujer de 21 años, lúpica, con falla multiorgánica
Hospital.
29/10/10
Protocolos de investigación, aprobación y monitoreo
Discusión abierta: Paciente EPOC de 70 años con episodio de desaturación, fiebre, falla renal, hipotensión y fasciculaciones
5/11/10
Evaluación de profilaxis tromboembólica en nuestro Hospital: ¿estamos cumpliendo las metas?
19/11/10
Varón de 63 años con Púrpura trombótica trombocitopénica
26/11/10
Varón de 79 años con isquemia arterial de dos dedos de la mano
3/12/10
Ateneo Hematológico: Actualización en mielofibrosis
Cursos Curso básico de Metodología de la Investigación Científica. A cargo de la Dra. Ruth P. Henquin, docente de la carrera de especialistas de la Sociedad Argentina de Cardiología y de la Universidad de Buenos Aires con maestría en Epidemiología en la Universidad de Londres. Los honorarios fueron asumidos por la administración del
• Dr. Clavier Marcel: “Zona libre de trombosis” • Dr. Aispuru Gualberto: “biomarcadores de trombosis y características del ventrículo izquierdo: predicción a corto plazo de eventos trombóticos en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca descompensada aguda”.
Eventos especiales Jornadas Científicas de la Provincia Sudamericana Meridional, Luján 2 y 3 /XII 2010. Se presentaron 9 trabajos científicos para su exposición, todos ellos se encuentran publicados en el presente anuario. Celebración de la Semana de San Juan de Dios. Marzo 2010. Presentación del libro “Historia de la Expansión de la Orden de San Juan de Dios por el mundo”; de los Drs. Amadeo P. Barousse y Daniel O. Gilberto. Edición del Anuario Científico 2010 Presentación pública de las “guias 2009 para el diagnóstico y tratamiento del Accidente Cerebrovascular isquémico” por el panel de sus autores, los Drs. A. Emens; M. Clavier; V. Vázquez; G. Moucepico; L. Fernando; R. Cardenas y J. Mestre.
118
COMITËS
MEDICINA PREVENTIVA Andrea Coluccio, Alberto Cardone Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Durante el año 2010, el Departamento de Medicina, Sección
mazín y el profesor Andrés Sliwa, pertenecientes al Servicio
Medicina Preventiva del Hospital San Juan de Dios de Ramos
de Fisiatría a cargo del Dr. Horacio Miyagi.
Mejía, ha desarrollado distintas actividades destinadas a la
Para finalizar el año realizamos la III Jornada de Corazón Sa-
prevención primaria de la salud de la población del área pro-
ludable.
gramática del Hospital.
La misma se llevó a cabo en la plaza de Ramos Mejía, con-
El 29 de octubre en conmemoración del Día Internacional
tando con la colaboración de médicos cardiólogos y clínicos,
del ACV (accidente cerebro vascular) se desarrolló una charla
enfermería, atención al público, laboratorio y mantenimien-
abierta a la comunidad la misma estuvo a cargo del Dr. Ar-
to de nuestro Hospital. Se realizó control de presión arterial,
turo Di Fabio, Dra. Graciela Mouce Pico y Dra. Isabel Conte.
índice de masa corporal, frecuencia cardíaca, colesterol y el
Se trataron temas de prevención del ACV, la importancia del
interrogatorio de factores de riesgo coronario a 400 perso-
tratamiento de los factores de riesgo y el tratamiento precoz
nas que asistieron voluntariamente a la propuesta. Dada la
del STROKE.
utilización de reactivos de química seca pudimos hacer una
Al finalizar se realizó una ronda de preguntas y respuestas a
devolución personalizada a cada una de las personas que se
las inquietudes que plantearon los concurrentes.
acercaron a la plaza sobre cuales eran sus factores de riesgo
El 30 de noviembre se llevó a cabo una jornada kinésica de
y qué medidas debían tomar al respecto.
columna “Descubriendo Nuestros ejes posturales”. La mis-
Los datos tabulados se están tratando estadísticamente para
ma consistió en una charla a la comunidad, clase de gimnasia
elaborar un perfil de la población asistente de los factores de
postural y tangoterapia.
riesgo mencionados.
Estuvo a cargo de las kinesiólogas Mariana Bouzas, Sonia To-
119
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
PASTORAL DE LA SALUD Rvdo. Hno. Antonio Pérez García Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Con palabras y expresiones cercanas a nosotros decimos es:
personas desean retirarse a orar y visitar al Señor.
La presencia y la acción de la Iglesia dirigidas a la evangeliza-
2 Se organizan y se celebran los tiempos fuertes de la Litur-
ción del mundo sanitario a través de la actualización libera-
gia; Adviento, Navidad, Cuaresma, Pascua, el día de San
dora, curativa y salvadora de Cristo, en la fuerza del Espíritu Santo.
Juan de Dios y otros. 3 Se ha hecho tradicional la peregrinación de enfermos al
Es la acción de todo el Pueblo de Dios, comprometido en
Santuario Nuestra Señora de Luján con enfermos del ser-
promover, cuidar, defender y celebrar la vida, haciendo pre-
vicio de rehabilitación ambulatorio y otros de la zona.
sente en la sociedad hoy la misión salvadora de Cristo en el
4 Mensualmente celebramos una misa por las personas fa-
mundo de la salud. (Plan Provincial de Pastoral de la Salud).
llecidas, bien porque han estado trabajando en el Hospital, o familiares de cuantos trabajamos en el mismo.
¿Qué venimos haciendo en nuestro hospital?
5 Tratamos de ser asiduos en visitar a los enfermos interna-
A todos Uds., que son agentes de humanización y evan-
6 Tenemos muy en cuenta el acompañamiento a los familia-
gelización desde el hacer cotidiano de cada día (atenciones
res de los mismos, que en circunstancias están pasando
médicas, administrativas, de enfermería, rehabilitación, camilleros, camareras, mantenimiento y cuantas personas es-
dos en el Hospital.
por momentos fuertes. 7 Ocupa una preocupación de las actividades del servicio reli-
tán involucradas en el llevar a adelante esta hermosa misión;
gioso, visitar a los colaboradores en momentos especiales.
desde el servicio de Pastoral de Salud sentimos el deber de
8 Muy importante, las visitas que se hacen a domicilio, a
manifestar nuestras gratitud por los gestos humanitarios que
personas enfermas o que por la edad, no pueden salir
se vienen realizando a favor de cuantas personas se acercan
de sus casas.
a nuestro Hospital. El sentir de un porcentaje muy alto de
9 Administración de los Sacramentos del Bautismo, Peni-
cuantos son asistidos o sus familiares es de un profundo re-
tencia, Eucaristía, Unción de los enfermos (Sacramento
conocimiento y gratitud para todos los que de verdad traba-
este, que es de manera especial para pedir por la salud
jamos en el mismo; con un único deseo; brindar cada día una
del enfermo y a su vez para que el Señor le conceda la
atención integral y de calidad mayor a los destinatarios de
Paz de espíritu).
nuestra misión. Somos conscientes que tenemos falencias,
10 Los miembros del equipo de pastoral, hemos tratado de
que necesitamos seguir creciendo y hacer las acciones que
estar abiertos a escuchar a cuantas personas han sentido
realizamos, cada vez con un mayor sentido de responsabilidad y humanismo cristiano, como personas profesionales en
la necesidad de recibir apoyo u orientación. 11 Venimos procurando siempre, dejar en lugares estraté-
el área de la salud.
gicos, mensajes que les puedan ayudar a ir creciendo en
Contenido y acciones del servicio religioso: El contenido es
valores humanos y cristianos.
ser evangelizadores: Liberador, sanador y fuente de vida. Se
12 El día de la Madre, del Padre, del Trabajador uno de
evangeliza, desde el estilo que nos legó Jesús de Nazaret
Mayo; hemos tratado de llegar nuestros colaboradores
como Buen Pastor en Él, encontramos el modelo de la ac-
con una motivación propia de nuestro ser un Hospital
ción Pastoral Plena; en la escucha de la vida a la luz de la
Católico.
Fe, el compromiso transformador y motivador que recibimos
13 Importante las Jornada Científica que todos los años se
de los mismos destinatarios de nuestra misión. Su Santidad
viene realizando; en la misma hay una charla motivadora
Juan Pablo II nos dice en la Encíclica Salvificis Doloris, “los
a nivel de valores integrales.
enfermos nos evangelizan”. Al sentirnos de verdad Iglesia y vibrando con el hacer y sentir de la Iglesia Universal
14 Charlas de inducción a los que van llegando al Hospital, para que conozcan el porqué este Centro se llama “de San Juan de Dios”.
Algunas actividades realizadas, año 2010 1 El Hospital cuenta con dos capillas, abiertas a cuantas 120
15 En la revista “Labor Hospitalaria” que se edita todos los meses en el Hospital, hacemos que salga un tema que
COMITËS
nos lleve a crecer y reflexionar en el sentido humano y
todos los demás los rodeamos en medio del silencio y el
cristiano y digo humano y cristiano; ya que su Santidad
dolor.
Benedicto XVI nos dice: “no podemos ser de verdad cris-
Al verme mi amigo, se refugió en mis brazos y me dijo:
tianos, si no somos humanos”.
“Gracias por estar aquí”. Durante el resto de la mañana,
16 Importante la presencia del equipo de Bioética junto a
permanecí sentado en la sala de urgencias del hospital,
ellos, en momentos especiales, se ha reflexionado para
viendo a mi amigo y a su esposa sostener en brazos a su
tomar la mejor decisión a nivel integral de cuantos casos
bebe y despedirse de él.
lo han requerido.
Esto, es lo más importante que he hecho en mi vida”, y
Son muchas las acciones que de verdad venimos realizan-
aquella experiencia me dejó tres enseñanzas:
do; todos tendríamos que hacer nuestros los sentimientos de
Primera: lo más importante que he hecho en la vida, ocurrió
María; cuando Ella se da cuenta que el “todo poderoso, esta
cuando no había absolutamente nada que yo pudiera hacer.
haciendo cosas grandes a través de la humildad de su escla-
Nada de lo racional que aprendí en la universidad, ni en el
va”. Es bueno pensar y caer en la cuenta que el Señor desde
ejercicio de mi profesión, me sirvió en tales circunstancias.
nuestra pequeñez, sigue haciendo el bien a los más necesi-
A dos personas les sobrevino una desgracia y lo único que
tados en este caso los enfermos; bien que muchas veces no
puedo hacer fue acompañarlos y esperar. Pero estar allí, era
sabemos darnos cuenta. Termino esta comunicación con un
lo principal.
testimonio de un Ingeniero que creo nos puede iluminar para
Segunda: aprendí que al aprender a pensar, casi me olvido
que cada día todos tengamos un concepto más preciso de lo
de sentir.
que es la Pastoral de la Salud.
Tercera: aprendí que la vida puede cambiar en un instan-
“En cierta ocasión, durante una charla que di ante un gru-
te. Así pues, hacemos planes y concebimos nuestro futuro
po de profesionales, me hicieron esta pregunta: ¿Qué es lo
como algo real, y olvidamos que perder el empleo, sufrir
más importante que ha hecho en su vida?
una enfermedad grave o un accidente y muchas de otras
En mi calidad de ingeniero industrial, sabía que los asisten-
cosas más, pueden alterar ese futuro en un abrir y cerrar
tes deseaban escuchar anécdotas sobre mi trabajo, entonces
de ojos.
respondí: “Lo más importante que he hecho en mi vida,
Desde aquel día, busqué un equilibrio entre el trabajo y la
tuvo lugar el 8 de Octubre del año 1.990. Comencé el día
vida; aprendí que ningún empleo compensa perderse unas
jugando al golf con un amigo que no había visto en mucho
vacaciones, romper con la pareja o pasar un día festivo lejos
tiempo. Entre jugada y jugada me contó que su esposa y él
de la familia. Y aprendí que lo más importante en la vida,
acababan de tener un bebé. Mientras jugábamos llegó el
no es ganar dinero, ni ascender en la escala social, ni recibir
padre de mi amigo, que consternado, le dijo que el bebé se
honores.
lo había llevado de urgencia al Hospital.
Lo más importante en la vida, es el tiempo que dedicamos
En un instante, mi amigo se subió al auto de su padre y
a cultivar una amistad.
marchó. Yo, por el momento me quedé donde estaba, sin
Por eso a Dios le agradezco:
saber que debía hacer. ¿Seguir a mi amigo al Hospital? Mi
Por mis hijos que no limpian su cuarto, pero están viendo
presencia allí, me dije, no iba a servir de nada, pues la cria-
la tele, porque significa que están en casa y no en las calles.
tura está al cuidado de los médicos y enfermeras, y nada de
Por los descuentos en mi sueldo, porque significa que estoy
lo que yo hiciera o dijera iba a cambiar las cosas.
trabajando.
¿Brindarle apoyo moral? Eso, quizás, pero tanto él como su
Por el desorden que tengo que limpiar después de una fiesta,
esposa provenían de familias numerosas, y sin duda estarían
porque significa que estuvimos rodeados de seres queridos.
rodeados de parientes, que les ofrecerían el apoyo nece-
Por las ropas que me quedan un poco ajustadas, porque
sario. Lo único que haría yo, sería estorbar. Así que decidí
significa que tengo más que suficiente para comer.
ir más tarde al hospital a visitar a mi amigo. Al poner en
Por mi sombra que me ve trabajar, porque significa que pue-
marcha mi auto, me percaté que mi amigo había dejado
do salir al sol.
su camioneta con las llaves puestas, estacionada junto a las
Por el césped que tengo que cortar, ventanas que necesito
canchas. Decidí pues, cerrar el auto e ir al hospital a entre-
limpiar, cañerías que arreglar, porque significa que tengo
garle las llaves. Como supuse, la sala de espera estaba llena
una casa.
de familiares. No tardó en presentarse un médico, que se
Por las quejas que escucho acerca del gobierno, porque sig-
acerca a la pareja, en voz baja les comunica que su bebe
nifica que tenemos libertad de expresión.
había fallecido. Los padres se abrazaron y lloraron, mientras
Porque no encuentro estacionamiento, porque significa que 121
tengo auto. Por los gritos de los chicos, porque significa que puedo oír. Por la ropa que tengo que lavar y planchar, porque significa que me puedo vestir. Por el cansancio al final del día, porque significa que fui capaz de trabajar duro. Por el despertador que suena temprano todas las mañanas, porque significa que ¡¡estoy vivo!! Y finalmente, por la cantidad de mensajes que recibo, porque significa que tengo amigas y amigos que piensan en mi. Cuando pienses que todo en la vida te va mal. Lee esto otra vez. ¡¡¡Que tengas un buen día!!!
ENFERMERÍA
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
INTRODUCCIÓN Los presentes trabajos surgen de la necesidad de avanzar sobre la capacitacion continua del personal de Enfermería, para ello el Dpto. promueve trabajos de investigación, jornadas, talleres y formación permanente. El aporte esencial de la enfermería al cuidado de la salud, hace que ésta interactúe con personas de distintas culturas, constituyéndose en un actor social por excelencia. Se vuelve así imprescindible la existencia de trabajos sobre los diferentes procesos de atención acordes a nuestra realidad, en la salud y en la docencia para poder brindar adecuada atención dentro de una metodología propia, con una perspectiva hacia una enfermería transcultural y, así lograr la ansiada integración docencia-servicio. Por eso seguimos construyendo diariamente una conexión con lo humano y lo profesional, que nos permite la flexibilidad de elección entre las distintas opciones de cuidado que requieren innovación e intelecto, integrando mente-cuerpo-alma en función de quienes cuidamos. Por todos estos motivos nuestro propósito es continuar aportando a cada libro científico de la Casa Hospital San Juan de Dios nuestro conocimiento, aprendizaje y servicio.
Lic. Hna. Monica Fernández Lic. Alicia Remolina Lic. Nancy Mesa Lic. Vilma Dalmas Lic. Elena Alvarez Lic. Marta Suarez Lic. Gladys Mastrangelo Lic. Viviana Lugones Enf. Julia Sotomayor Lic. Monica Barresi Enf. Laura Ordas Enf. Gladys Rodriguez Lic. Ramona Romero Lic. Hna. Mirtha Villalobos Flores Hna. Margoth Ortegón Hna. Gilma Ospina Ospina Claudia Padin
124
ENFERMERÍA
REVISANDO TÉCNICAS: OXIMETRÍA DE PULSO Mónica Barresi Centro Obstétrico y Neonatología Casa Hospital San Juan de Dios Ramos Mejía
Introducción:
lical, hemodinamia o ligadura de la subclavia.
La monitorización de la saturación de oxígeno (SpO2) es
Es evidente que ante algunas de estas interferencias mencio-
considerada como “el quinto signo vital”.
nadas, el monitor produce falsas lecturas, carece de utilidad
Es un método no invasivo que no requiere calibración alguna
y por sobre todo es clínicamente peligroso a la hora de deci-
y ofrece la lectura de la oxigenación del paciente en forma
dir acciones para la atención del neonato.
simple e inmediata, siendo utilizada permanentemente en
En la actualidad se conocen los monitores de oximetría de
las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
última generación que ofrecen entre sus más importantes
Con el avance de la tecnología se ha ampliado la variedad
características la medición del índice de perfusión tisular, y la
de equipos que ofrecen a simple vista la monitorización de la
capacidad de no alterarse por los movimientos ni las luces de
saturación u oximetría de pulso.
luminoterapia. Conocer las ventajas, desventajas y/o limita-
La oximetría de pulso convencional es un método simple que
ciones que tienen los monitores de oximetría permite evitar
es utilizado para vigilar de manera periférica el porcentaje
acciones iatrogénicas a la hora de modificar las concentracio-
de hemoglobina saturada con oxígeno, por el paso de dos
nes de oxígeno. Estos últimos son muy útiles ya que extraen
longitudes de onda específicas a través de la sangre. Se basa
la señal del resto de las interferencias y no permiten que los
en análisis espectrofotométricos que miden las porciones de
movimientos confundan al monitor. Los oxímetros anteriores
luz trasmitida y absorbida por la hemoglobina, combinado
presentaban falsas alarmas cuando el sensor detectaba algún
con el principio de la pletismografía (Ley de Beer-Lambert).
ruido o movimiento, además de agregarle el congelamiento,
El sensor deberá colocarse en un lugar con buena perfusión
el período de latencia o mantenimiento de lecturas previas
y que permita el pasaje de la onda.
y hasta el valor cero, sin conocer el valor real que tenía el
Hay que tener en cuenta que estos monitores presentan cier-
paciente en ese momento.
ta variabilidad entre sus mediciones y sobre todo que miden
Para los enfermeros neonatales contar con una monitoriza-
la saturación de oxígeno de la hemoglobina y no la presión
ción permanente permite observar y valorar el estado del
parcial de oxigeno (PaO2).
paciente teniendo en cuenta todas las limitaciones que estos
La curva de disociación de la hemoglobina permitirá saber cuá-
equipos pueden tener. En la práctica clínica se olvidan estos
les son las limitaciones para interpretar los valores de oximetría.
conceptos, pero conocer el funcionamiento de los equipos
El oxímetro de pulso no es el método adecuado para la de-
permitirá optimizar la monitorización de la saturación de oxí-
tección de hiperoxia debido a que si en la curva de disocia-
geno del neonato.
ción de la hemoglobina, se observa que llega a saturaciones
Cómo elegir el oxímetro de pulso para el cuidado neonatal
de 92% estas corresponden a PaO2 cercanas a 40 mmHg. Y
La elección del oxímetro de pulso dependerá de la disponi-
que el aumento progresivo de la PaO2 no modifica la satura-
bilidad de equipos. En casos de pacientes críticos es de gran
ción de hemoglobina. Es por eso que saturaciones de 100%
utilidad conocer el índice de perfusión tisular y se utilizarán
podrían corresponder a PaO2 entre 80 y 400 mmHg.
los de última generación con extracción de señal.
También existe en el registro de oximetría de pulso la lectura
En los pacientes menos complejos los equipos tradicionales
errónea que puede estar dada por una serie de interferencias
son útiles para la lectura de este parámetro.
siendo las más comunes:
Indicaciones:
a) Movimientos de la extremidad donde está conectado el
• Pacientes en asistencia respiratoria mecánica (ARM).
sensor. b) Exposición del sensor a una luz potente como puede ser la luminoterapia o el spot para procedimientos. c) Sensor colocado en la misma extremidad que el manguito de la tensión arterial. d) Perfusión disminuida por la presencia de un catéter umbi-
• Pacientes con síndrome de dificultad respiratoria. • Pacientes con requerimiento de O2. • Pacientes que requieren cirugía. • Pacientes que requieren algún procedimiento bajo anestesia. • Bebés con riesgos de apneas por prematurez. Todos los bebés internados en la UCIN deberán tener una 125
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
monitorización continua, no sólo por el control de la oxime-
• Verificar los límites de alarma.
tría, sino también para detectar descensos de la frecuencia
• Ajustar el requerimiento de O2 a las necesidades del pa-
cardíaca y riesgo de muerte súbita
ciente de acuerdo a recomendaciones. • Registrar en hoja de controles FiO2 necesaria para mantener
Figura 1: Curva de disociación de la hemoglobina
la saturación en los niveles deseados para cada paciente. • Siempre observar al paciente antes de silenciar la alarma. • En caso de contar con equipos de última generación utilizarlos para los pacientes que reciben O2 debido a las ventajas que presenta. Recomendaciones • Programar las alarmas antes de la conexión del oxímetro al paciente y de acuerdo a la edad gestacional, peso y patología. • Utilizar el monitor inmediatamente después del nacimiento • Nunca apagar la alarma ni modificar los límites de alarma, porque suene frecuentemente. Como enfermeros conocer la evolución que ha tenido el
Revista de Enfermería9
equipamiento con el transcurso de los años, permite valorar
Cuidados de enfermería:
y cuidar con criterio a los recién nacidos. El conocimiento y la
• Tener siempre conectado el equipo a la fuente eléctrica
educación en el uso adecuado de la tecnología disminuyen
para evitar que se descargue la batería interna. • Elegir el sensor adecuado por peso y tipo de paciente. • Evaluar edemas por riesgo de disminución de la perfusión. • Colocar el sensor en zona pulsátil de modo que las dos células de lectura queden enfrentadas ya que la medición trascutánea depende de la cantidad de pulsaciones en el lecho arterial, de la longitud de onda de la luz emitida y de la saturación de la hemoglobina. • El sensor consta de un frente y un detector lumínico que se deberá colocar en una extremidad. • Hay que tener en cuenta el tamaño del paciente para la elección del lugar; normalmente se usan los dedos de las manos o los dedos de los pies, de tal forma que queden alineados. • Se ajustará con cuidado con una tela adhesiva, teniendo la precaución de no presionar sobre la piel del paciente. • Se protegerá el sensor con una gasa para evitar falsas mediciones por ser muy sensible a luces externas. • Al encender el monitor, se colocarán los límites de alarmas teniendo en cuenta la patología del paciente según recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nación para el Control de Retinopatía del Prematuro. < 1000 g o < 32 semanas 86% a 92% > 1200 g o > 32 semanas 86% a 93% Alarmas de Saturación 85% - 93% 85% - 94% • Rotar el sensor de lugar para evitar lesiones cada 2 o 3 hs. • Valorar la zona que tenía el sensor luego de retirarlo. 126
el grado de morbilidad asociada a la internación neonatal.
ENFERMERĂ?A
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127
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
SÍNDROME DE HERMÓGENES Francisco Moro Servicio de Oncología. Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
Definición
de altísima responsabilidad.
En su novela Memorias de Adriano, Marguerite Yourcenar
2. Se desprende de lo antedicho que el médico debe tener
le hace decir al Emperador Adriano: “Es difícil seguir siendo
una ética a toda prueba y una saludable formación huma-
emperador ante un médico, y también es difícil guardar la
nística.
calidad de hombre. El ojo de Hermógenes sólo veía en mí
3. Que resulta indispensable desarrollar también una sólida
un saco de humores, una triste amalgama de linfa y san-
formación técnico-científica
gre. Esta mañana pensé por primera vez que mi cuerpo, ese
4. Y que debe poseer condiciones morales inalterables para
compañero fiel, no es más que un monstruo solapado que
poder resolver los nuevos dilemas éticos que el avance de la
terminará por devorar a su amo…”
ciencia nos propone día a día.
Definición del síndrome: cualquier clase de padecimiento del
Así como el accionar del médico puede ser lesivo para el
paciente que sea ocasionado por una actitud deshumaniza-
enfermo desde su mirada o su actitud, existe también la con-
da del médico.
trapartida del Síndrome de Hermógenes que es el síndrome de Adriano que se define como “toda actitud prepotente
Etiopatogenia del síndrome:
arrogante o deshumanizada del paciente o su familia o los
1. Deterioro de la relación médico paciente: y yo me pregun-
responsables del sistema de salud que pretendan menosca-
to: era Hermógenes quien no podía ver a Adriano como a
bar injustamente la importancia y la calidad del acto médico
un ser humano común por su calidad de emperador o era en
realizado por un profesional ético y competente, cualquiera
realidad Adriano quien no permitía que Hermógenes lo viera
sea su fin o intención”.
simplemente como hombre?
La presente definición alcanza a todo el equipo de salud y
2. Vulnerabilidad jurídica del médico.
a cada uno de sus componentes en todas y cada una de las
3. Los conflictos de intereses con los financiadores de la salud.
responsabilidades que desarrolla.
4. La pauperización de la profesión médica: no somos “tra-
¿Cuál es la actitud a adoptar frente a esta situación? Si nos
bajadores de la salud”, somos enfermeros, somos médicos,
adaptamos pasaremos a ser parte de un sistema enfermo,
no permitamos la banalización del lenguaje.
aceptando las agresiones del sistema pasivamente y en de-
5. El entorno laboral adverso: cada vez más somos víctimas
finitiva no seremos solamente nosotros los perjudicados, los
de la violencia social de la mano de un sistema económico de
enfermos tendrán médicos degradados en su dignidad; si
exclusión y embrutecimiento.
elegimos ser inadaptados asumiremos la ímproba tarea de querer modificar toda la realidad en una actitud díscola que
¿Cuáles son las causas favorecedoras de esta situación?
tiene escasa probabilidad de éxito.
1. La medicina entendida como negocio. La “optimización
volucre a todos, en el que todos seamos protagonistas desde
de recursos, la medicina basada en la evidencia…etc.
nuestro lugar, con una actitud humana y solidaria, con la
2. La atención despersonalizada.
mente y el corazón puestos al servicio de la persona que
3. El dolor y el sufrimiento como objetivo del lucro, los turbios
sufre y nos necesita, con una ética que no sepa de tibiezas,
manejos de las obras sociales, las falsificaciones de medica-
en un entorno que nos proteja y nos aliente a superarnos día
mentos etc; nada parece detener la codicia de los poderosos.
a día en nuestra humilde y a la vez enorme tarea de aliviar
4. El costo como variable de ajuste de los servicios de salud.
el dolor. Entonces solo así nuestro esfuerzo tendrá sentido,
¿Cómo contrarrestarlo? ¿Cómo evitar esa mirada deshuma-
solo así minimizaremos el daño potencial en nuestra tarea.
nizada de Hermógenes que tanto hiere a Adriano? ¿Cómo
Si nos proponemos ser mejores comenzaremos a cambiar el
otorgar calor humano al frío designio de un diagnóstico, y
universo y puede ser entonces que Hermógenes comience a
compadecernos del otro sin perder la objetividad necesaria y
ver a Adriano como un hombre y a su vez Adriano se despoje
sin que el dolor del otro nos lastime?
de sus ropajes de emperador para asumir su finitud humana
1. El equipo de salud debe asumir que desarrolla una tarea
bajo la mirada de su médico.
128
La clave está en un cambio del sistema de salud que nos in-
ENFERMERÍA
DESAFÍOS DEL CUIDADO EN ONCOLOGÍA Hna. Mercedes Zamuner Conferencia brindada en Jornada de Enfermería, Septiembre 2010
La especialidad de enfermería oncológica se ha perfilado en
enfermero/a, solicitan ser atendidos por los mismos. Este
los últimos años con características propias, y si bien supo-
vínculo profesional constituye para el enfermo una suerte
ne elementos comunes que hacen al cuidado de todos los
de tranquilidad y apoyo emocional, en su trayectoria de su-
pacientes, requiere tener en cuenta aspectos peculiares de
frimientos generados por la enfermedad y su tratamiento.
las necesidades de quienes están afectados por procesos on-
4. La atención de las necesidades del paciente oncológico es
cológicos.
un espacio propicio para desarrollar actividades indepen-
Los aspectos comunes referidos a la responsabilidad de en-
dientes de enfermería, es decir, aquellas actividades que,
fermería en la atención de los pacientes se relacionan con:
más allá de la indicación médica, son producto del plan de
conservar la vida, aliviar el sufrimiento y fomentar la salud
cuidado elaborado por la propia enfermera, que en forma
y el bienestar.
autónoma decide aquellas prestaciones de su incumbencia
En el caso particular de los pacientes oncológicos hay que
aplicando el criterio profesional. Por ejemplo, la aplicación
añadir a los enunciados, los aspectos propios de la atención
de cuidados de confort para generar el bienestar en el pa-
en el área de oncología: 1- gran impacto emocional; 2-de-
ciente.
sarrollo de un proceso - donde el paciente se somete progresivamente a sesiones de quimioterapia y otros tratamientos-;
La ética del cuidado
3-importancia de la relación enfermero-paciente y 4- posibi-
Para ofrecer cuidados realmente eficaces que ayuden a las
lidad de la aplicación de cuidados independientes.
personas a sobrellevar en la mejor forma posible su proble-
1-Gran impacto emocional. El diagnóstico de cáncer no es
ma de salud, nada mejor que prestar atención a lo que los
vivido por las personas como otro diagnóstico cualquiera
mismos pacientes nos relatan acerca de su experiencia como
de una enfermedad crónica o grave. En general, la per-
pacientes oncológicos. Transcribo un testimonio.
sona experimenta una especie de sentencia de muerte
“Me quedan unos seis meses de vida, tal vez un año, pero
con la incertidumbre de una probable mejoría, pero con
a nadie le gusta enfrentar este argumento. Me encuentro,
la certeza inconsciente de que se trata de una enfermedad
ante un muro sólido y desnudo que es lo único que me que-
incurable. A lo sumo puede tener la expectativa, en los
da. Soy el símbolo del miedo de ustedes, del miedo que
casos de diagnóstico precoz o de tumores poco agresivos,
todos sabemos que algún día tendremos que afrontar. Us-
de posibilidades de remisión del proceso. Sin embargo el
tedes vienen a mi habitación a traerme medicamentos o a
impacto emocional del diagnóstico de cáncer es siempre
medirme la presión, y desaparecen después de haber cum-
muy fuerte.
plido su tarea. ¿Se debe al hecho de que soy una enferma,
2. Desarrollo de un proceso. Una vez diagnosticado el cán-
o simplemente que como ser humano tengo conciencia de
cer, se inicia una serie de tratamientos que, en general,
su miedo y aumenta el mío? ¿De qué tienen miedo? Soy yo
incluye sesiones de quimioterapia endovenosa, aplicacio-
quien se está muriendo.
nes de rayos, indicación de medicación vía oral de diversa
No me dejen sola. Tengan paciencia. Todo lo que quiero
índole tanto para apuntalar el estado general del paciente
saber es si habrá alguien que me tienda una mano cuando lo
como para controlar los efectos secundarios indeseados de
necesite. Tengo miedo. Tal vez se hayan vuelto indiferentes
la medicación quimioterápica; controles periódicos para el
ante la muerte: para mí es una novedad. Morir… todavía no
seguimiento del paciente a través de análisis de laborato-
tengo experiencia de morir.”
rio y distintos tipos de diagnóstico por imágenes, etc.
En la mayoría de los casos, la enfermedad oncológica con-
3. Dado que el paciente es afectado por un impacto emocio-
duce a la etapa final de la vida. Y aquí hay toda una proble-
nal muy importante y que requiere de tratamientos seria-
mática vinculada al proceso del morir que la Dra. Elizabeth
dos a lo largo de un período de tiempo de semanas, meses
Kübler Ross describió constituida por cinco etapas: negación,
y a veces años, la relación enfermero-paciente adquiere
ira, negociación, depresión y aceptación. Estas etapas se dan
una dimensión fundamental. En general, los enfermos que
en todos los pacientes al final de la vida, de manera peculiar
han tenido una experiencia positiva con un determinado
de acuerdo a cada persona y pueden sucederse en distinto 129
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
orden o incluso obviarse alguna de ellas. El peregrinaje a tra-
za humana hacia la permanencia, más allá de esta vida. Es
vés de estas etapas es una preparación para poder asumir la
entonces cuando el enfermero puede ofrecerle apoyo espi-
realidad de la propia muerte.
ritual a través de algún ministro de la religión que profese el paciente, si así lo desea, para serenar la angustia del alma.
Desafíos del cuidado en oncología
Y un aspecto decisivo del cuidado es acompañar al paciente
Una vez expuesta la situación de los pacientes oncológicos
y la familia hasta el final. No abandonar la tarea cuando los
estamos en condiciones de poder enumerar las necesidades
tratamientos convencionales no surten el efecto deseado.
de atención de la salud de estos pacientes.
La contención emocional es una necesidad tan importante
En primer lugar es necesario identificar las necesidades del
como calmar el dolor o controlar otro tipo de síntomas físi-
paciente. Cada uno es diferente y si bien se ve expuesto a
cos. Es más, el apoyo emocional puede significar la diferencia
similares condiciones y tratamientos, cada paciente lo vive
entre un proceso de morir en soledad y sufrimiento o apo-
en forma diferente de acuerdo a su historia de vida, a sus
yado por la calidez humana del familiar y/o del enfermero.
experiencias y conocimientos, al entorno que lo circunda, a
Para enfermería el desafío mayor de los tiempos actuales es
las posibilidades de apoyo y contención familiar.
humanizar el cuidado. Las tecnologías son una herramienta
En segundo lugar, el paciente tiene una gran necesidad de ser
de gran valor a la hora de prestar ayuda a los pacientes, pero
escuchado. Muchas veces no espera consejos o respuestas a
ninguna máquina y ninguna herramienta por más avanzada
sus preguntas, porque en definitiva, es el mismo paciente
que sea, podrá suplir la mano tendida y estrechada con cali-
quien debe elaborar las respuestas a sus interrogantes. Pero
dez y comprensión del paciente que sufre.
para ello requiere a otra persona, que le ayude a desentrañar
Al final del proceso del morir, los cuidados paliativos, consis-
su propio pensamiento y esté a su lado simplemente para
tentes en control de síntomas, medidas de confort y conten-
escuchar lo que el paciente quiera y necesite exteriorizar.
ción emocional, brindan al paciente oncológico un espacio
En tercer lugar se debe tener siempre en cuenta favorecer la
digno para su tránsito hacia la eternidad, y a su familia, la
independencia del paciente, en la medida de sus posibilida-
seguridad de haber hecho todo para brindarle lo mejor a su
des. Cuanto más experimente su dependencia, más inseguro
ser querido.
e insatisfecho estará el paciente. Debe sentir que hay un ám-
Por el atributo de nuestra libertad, la persona es capaz de
bito que aún puede manejar él y sobre el que tiene control.
transformar una realidad adversa en una oportunidad de
Por otro lado hay una serie de condicionantes que represen-
crecimiento. Tanto el enfermo, como la familia y el enferme-
tan desafíos para quienes tienen a su cargo la responsabili-
ro tiene en sus manos la posibilidad de aprovechar la enfer-
dad del cuidado.
medad y los sufrimientos que conlleva en camino de supera-
Sin duda el respeto incondicional a la dignidad de cada per-
ción personal, así como lo explica Víctor Frankl.
sona es un imperativo de primer orden. Aunque el pacien-
“Sufrir significa obrar y significa crecer. Pero significa tam-
te presente un aspecto de franco deterioro a medida que
bién madurar. En efecto, el ser humano que se supera ma-
transcurre el tiempo debido a las secuelas del proceso de la
dura hacia su mismidad. Sí, el verdadero resultado del sufri-
enfermedad y de los tratamientos (alopecia, delgadez extre-
miento es un proceso de maduración. Pero la maduración
ma, irritabilidad, debilidad) la dignidad de la persona es una
se basa en que el ser humano alcanza la libertad interior, a
prerrogativa que no podemos soslayar. Debajo de esa apa-
pesar de la dependencia exterior.”
riencia consumida y deteriorada hay una persona con todo el derecho a ser tratada en forma digna y respetuosa, que requiere de toda nuestra consideración y solidaridad humana. En este sentido, la empatía, es otro requerimiento indispensable del buen cuidador. Por medio de la empatía es posible detectar con precisión las necesidades del paciente incluso
Bibliografía
antes de que él las manifieste, ya que nos hace situar “en la
Kübler-Ross, Elizabeth “Sobre la muerte y los moribundos”. Ed Grijalbo S.A.,
piel del otro” y captar lo que está sintiendo el paciente.
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Frankl Victor. “El hombre doliente” Ed Herder , Barcelona, 1987.
la experiencia de la proximidad de la muerte, se despierta
Otto,Shirley E.“Enfermería oncológica” Ed. Harcourt/Océano Barcelona.
con mayor vehemencia la oculta inclinación de la naturale-
2009
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ENFERMERÍA
ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO María del Carmen Sandoval Servicio de Enfermería. Casa Hospital San Juan de Dios
Cuando la enfermedad oncológica llega para quedarse, la
padece gran sufrimiento emocional social y espiritual. Ella es
vida del paciente y su familia se alteran completamente.
la fundadora de los Cuidados Paliativos modernos.
La incertidumbre sobre el futuro, provoca gran ansiedad.
El abordaje interdisciplinario del paciente y su familia, es la
El proyecto vital se interrumpe y la enfermedad condiciona
única manera de entender y atender totalmente las necesi-
todo el hacer y el sentir.
dades de este grupo humano sufriente y vulnerable.
Desde los Cuidados Paliativos se brinda una atención inte-
El equipo interdisciplinario de profesionales de la salud, en-
gral para
fermera, psicólogo, trabajador social, médico, ministro y
• Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
otros si fueran necesarios, trabajando coordinadamente y en
• Afirmar la dignidad de la vida en toda circunstancia y con-
una relación democrática, elaborarán las estrategias adecua-
dición.
das que las circunstancias requieran.
• Reconocer el morir como un proceso natural de la vida.
En un verdadero diálogo de saberes, desde cada especialidad
• Brindar apoyo durante el duelo.
se buscará generar nuevos enfoques metodológicos para dar
Para alcanzar estos objetivos, la persona es considerada en
respuesta a situaciones complejas.
su totalidad, siendo asistida en todas sus dimensiones.
Abierto al diálogo, flexible al cambio, compasivo y compro-
Esto quedó claramente expuesto en el concepto de Dolor
metido, el equipo interdisciplinario conforma una nueva re-
Total, elaborado por la trabajadora social, enfermera y mé-
lación de ayuda y cuidado, del que todos, paciente, familia y
dica Dame Cicely Saunders (Londres 1918-2005) quien re-
profesionales, se benefician.
conoce y proclama que el enfermo junto con el dolor físico,
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COMENTARIOS BIBLIOGRﾃ：ICOS
ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
Introducción a Epidemiología y Estadística
Ruth P. Henquin Elaleph.com, 2009, 343pp
La autora de este libro es quien dictó el Curso Básico de Metodología de la Investigación Clínica en nuestro hospital en este año, curso que con seguridad tendrá continuidad en el 2011. Los contenidos del curso coinciden con los del libro que comentamos, y esta es una razón suficientemente válida para que recordemos los temas abordados. La obra comienza definiendo los términos utilizados en epidemiología: diseños, sesgos, confundidores, prevalencia, incidencia, casos, datos, población, riesgos y diseños de los estudios epidemiológicos (transversales, de cohortes, caso-control, experimentales y ecológicos). A continuación desarrolla los temas de estadística: los datos, los principios, el azar y la probabilidad, los test, el intervalo de confianza. Los trece capítulos siguientes los dedica al manejo de los datos, al uso de los test, al error alfa y beta, al tamaño de las muestras, a los datos cualitativos y cuantitativos, al uso de los test. Los asistentes al curso tuvieron acceso al libro de modo que su lectura permite afianzar lo escuchado a la disertante. Para quienes decidan inscribirse en el nuevo curso a dictarse en el 2011, su lectura facilitará la comprensión de las exposiciones y la resolución de los ejercicios. Los interesados en consultar el material, pueden hacerlo en la biblioteca del hospital en donde se dispone de un ejemplar.
Mi bebé nació con mielomeningocele Preguntas frecuentes para padres Este pequeño libro ideado y prologado por la Dra. Graciela Moucepico, médica del servicio de Fisiatría de nuestra Casa Hospital San Juan de Dios Ramos Mejía, mereció el Primer Premio del Congreso Argentino de Rehabilitación 2010. Este libro no es un manual de instrucciones, tampoco contiene información sobre los más destacados autores. Tampoco es un recetario de respuestas a los problemas. Este libro es la forma que encontramos para estar en la casa de todos nuestros pacientes con mielomeningocele. Fue pensado para que lo puedan leer los abuelos, papás, hermanos y maestros. Hasta que los niños lo comprendan. Su objetivo no es fabricar expertos en mielomeningocele sino acompañar, sacar dudas y estimular a las preguntas. Cuanta más información tenemos, vivimos con menos miedos.
Idea de Graciela Moucepico Equipo interdisciplinario de Mielomeningocele
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COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS
Tratado de mecánica vascular e hipertensión arterial, HUA
Ricardo Esper b (editor), Carol Kotliar, Marta Bofantini, Pedro Forcada Editorial Intermédica, Buenos Aires 2010. 1056pp.
La búsqueda del conocimiento y de la excelencia en las ciencias médicas es una premisa exclusiva para encontrar la solución de la hipotensión arterial. Para lograrlo se convocaron a varias voces autorizadas del medio para desarrollar en la Universidad Austral, la Maestría en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial, constituyendo un equipo de trabajo entre docentes y alumnos, conformado por profesionales del área de la salud con formación sólida en la investigación y en lo asistencial, lo cual promueve un intercambio fluido de experiencias y conocimientos. Todas las clases teóricas de la Maestría fueron grabadas y luego editadas por los alumnos. Como consecuencia de ello, surgió la idea de plasmarlas en un libro para su mejor difusión, tanto entre alumnos de la Maestría como entre profesionales interesados en el saber. Con esa intención se abocaron a su concreción los profesionales de mayor autoridad y experiencia en el tema, que se comprometieron con la tarea en forma responsable e idónea además de un grupo de ex alumnos de la Maestría. El objetivo principal del libro no es sólo transmitir un conocimiento, sino crear en la mente del lector el suficiente interés para que lo investigue espontáneamente, buscando formar científicos con capacidad creativa para buscar el origen de la verdad. El Tratado de Mecanica Vascular e Hipertension Arterial de la Universidad Austral con el auspicio de la Universidad de Navarra, España y de sociedades científicas nacionales, fue presentado en la Academia Nacional de Medicina en el mes de septiembre de 2010, siendo el Dr. Ricardo Esper, editor jefe, la Dra. Carol Kotliar, directora general y los Dres. Marta Barontini y Pedro Forcada, directores asociados y el Dr. Valentin Fuster, editor del prólogo. Este libro esta dividido en ocho secciones siendo coordinado cada una de ellas por un experto en el tema, cada seccion esta constituida por una serie de capítulos desarrollados por idóneos coautores. En la primer sección se describe la “introducción del tema hipertensión como aterosclerosis o viceversa” a cargo de la Dra. Carol Kottliar, directora general del Tratado. En la segunda sección la Dra. Parisi desarrolla las bases anatómicas del sistema cardiovascular. Se destaca la descripción del Dr. Forcada sobre las bases físicas de la mecánica vascular y dinámicas de los vasos sanguíneos, interpretándose como una estrecha relación entre las ciencias físicas, matemáticas y biológicas ya sostenida por Aristóteles, lo cual permite cambiar el concepto de las bases fisiológicas de la estructura y función de la vasculatura que hace optimizar el tratamiento, a partir del verdadero origen de la fisiopatología vascular. En la sección de clínica se desarrollaron diferentes temas relacionados con la HTA y sus implicancias, los conceptos plasmados dan una idea más amplia sobre esta patología altamente prevalente. La Dra. Isabel Conte, que escribió sobre Infecciones y Ateroesclerosis, pertenece al staff del Servicio de Clínica Médica y Cardiología de la Casa Hospital San Juan de Dios, desempeñándose como médica de cabecera y está a cargo del consultorio de HTA La aterosclerosis es un proceso inflamatorio crónico en donde intervienen macrófagos, células musculares lisas y linfocitos T, además de un conjunto de mediadores químicos. En los últimos años, el hallazgo
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ANALES CIENTÍFICOS DE LA CASA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | 2011
anatómico por hibridación in situ y/o microscopía electrónica de la Chlamydia pneumoniae, el Micoplasma pneumoniae y el Helicobacter Pylori en placas ateroscleróticas en diferentes arterias, ha sugerido un rol etiológico de estos microorganismo en el desarrollo de la aterogénesis. Las lesiones de la aterosclerosclerosis representan una serie de respuestas moleculares celulares altamente específicas que llevan a la enfermedad inflamatoria aterosclerótica ya descripta por Ross, la cual puede interpretarse como una respuesta a la injuria a la pared arterial que generaría daño del endotelio con la adherencia de plaquetas, leucocitos, liberación de citoquinas, moléculas de adhesión, factores de crecimiento. Diferentes noxas pueden contribuir en la persistencia de la inflamación crónica y progresiva de la pared vascular, llevando a la posterior progresión de la placa. ¿Cuáles son las noxas que dañan el endotelio de la pared vascular, iniciando y perpetuando el proceso inflamatorio aterosclerótico? Se ha postulado como principal noxa al colesterol LDL, como así también al tabaquismo, la HTA, la DBT, antecedentes genéticos, hiperhomocisteinemia, y, agentes infecciosos que contribuyan en la reacción inflamatoria y, como consecuencia en la lesión del endotelio a través de inmunocomplejos y/o gérmenes patógenos que habiten directamente la pared vascular, pudiendo generar daño. Recientemente, la Clamydia Pneumoniae esta siendo relacionada como factor de riesgo en la enfermedad coronaria y en el desarrollo de enfermeda aterosclerótica carotídea, stroke y/o enfermedad periférica, asi mismo otros agentes patogenos están relacionados con los eventos cardiovasculares como Micoplasma Pneumoniae, Helicobacter Pylori, CMV, HIV, Coxackie, entre otros. La evidencia de la Clamydea Pneumoniae, el Micoplasma y el Helicobacter Pylori como agentes causales en el desarrollo de aterosclerosis está basada en estudios seropedemiológicos, en la detección de estos agentes en ateromas de arterias coronarias, carótidas y femorales, y en aneurisma de aorta abdominal . Se ha descripto numerosos factores de riesgo cardiovasculares en relación a los cambios tempranos funcionales y estructurales de la pared vascular, especialmente en la primeras décadas de la vida, estudiado a través de ecodoppler carotideo. También se ha observado alteración en la dilatación mediada por flujo y aumento en el EIM en niños infectados con HIV. Tanto el Micoplasma pneumoniae como la Clamydia pneumoniae, son capaces de sintetizar un antígeno de superficie conocido por su aparición bajo condiciones de inestabilidad térmica (denominado proteína de choque térmico 60, HSP60), similar a la forma humana. Se ha demostrado que los anticuerpos contra la HSP60 guardan relación con la enfermedad aterosclerótica difusa. En la Universidad de Turku, Departamento de Medicina Preventiva Cardiovascular, Finland (2006) se hizo un estudio en niños menores de 11 años con serología persistentemente positiva para Clamydia IGM, comparando con un grupo control con serología negativa, y se detectó que el EIM aórtico estaba aumentado en forma significativa en los pacientes con serología positiva, sin embargo no se detectó aumento en EIM carotídeo ni aumento en la velocidad de onda de pulso. En un estudio de seguimiento de 5 años de 668 individuos clasificados en tres grupos según su EIM, se concluyó que, además de los factores de riesgo habituales, las infecciones por Clamydia Pneumoniae, Helicobacter Pylori y CMV influyen en forma significativa para el desarrollo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. Las evidencias encontradas en la literatura, dan muestras claras sobre la relación existente entre infección por ciertos gérmenes patógenos y su relación con la disfunción vascular, será un desafio poder concluir que los gérmenes patógenos puedan constituir un nuevo factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular.
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COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS
Orden Hospitalaria de San Juan de Dios Breve historia de su expansión por el mundo
Barousse Amadeo P. y Gilberto Daniel O Ed. Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía, 2010, 80pp
Coincidiendo con la fiesta de San Juan de dios, 8 de marzo, se presentó este pequeño libro que pretende recordar el itinerario de la Orden desde la fundación del primer hospital en 1539 hasta la actualidad; el marco histórico de ese acontecimiento; la personalidad tan especial de los primeros juandedianos y su milagrosa y rápida expansión por el mundo. Narra brevemente su desarrollo en España desde 1539, en Italia desde 1570, en Francia a partir de 1601, en Portugal desde 1606, la sorprendente aceptación en América desde 1587 y su presencia en Inglaterra en 1850. Expansión “significa su aprobación” por Pio v en 1570; su reducción en 1592 por desentendimiento con Felipe II y el Papa Clemente VIII; su restauración en 1608 con apoyo de las Casas de Austria; su destrucción posterior en 1702 con la llegada de los Borbones; su casi reducción en 1789 con el advenimiento de la Revolución Francesa, la invasión Napoleónica y la independencia de los países americanos; la restauración desde 1814 con la vuelta de Fernando VII y nueva reducción en 1883 con la famosa amortización de Mendizábal; la nueva restauración desde 1850 por la magnífica obra de Felipe Menni que funda también la rama femenina; la consolidación en 1914 y posterior sufrimiento cuando la Guerra Española en 1936 produce los mártires; y el resurgimiento a partir del 1940 y gran crecimiento desde 1962 con 3600 religiosos. Ese paradójico crecimiento que continúa hasta la actualidad se produce en tiempos de deterioro de la espiritualidad en todo el mundo, pero principalmente en Europa, con la consecuente disminución de las vocaciones religiosas. Pero la presencia constante de la Providencia, esa Providencia cuyo mayor testigo fue Jesucristo, el que dio de comer a 5000 personas a partir de multiplicar 5 panes y 2 peces, provee en este tiempo colaboradores laicos, que provistos del mismo carisma de los Hermanos permite la apertura de nuevas casas en países lejanos donde las necesidades de una medicina humanitaria es acuciante. El libro termina con un interrogante: ¿Por qué tardó tantos años en concretarse su instalación en la Argentina? La respuesta exige nuevas investigaciones. La distribución de la obra está a cargo de la Orden.
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