Ny rapport om MR-sikkerhet

MR farligere enn folk tror

MR blir fremstilt som trygt til sammenligning med andre modaliteter. Men mye kan som kjent gå galt. Nå ønsker NRF å bevisstgjøre avdelingene som tilbyr MR og ansvarlige myndigheter, for å bedre sikkerheten.

TEKST: TONE RISE FOTO: ANNE ELISABETH NÆSS

MR blir ansett som en trygg modalitet til sammenligning med modaliteter der man bruker ioniserende stråling. I 2020 opprettet NRF en referansegruppe som skulle dykke inn i hvordan det står til med MR-sikkerheten ved avdelingene som tilbyr MR-undersøkelser rundt om i landet. Som del av arbeidet sendte de ut en spørreundersøkelse til alle enheter som tilbyr MR, og fikk 410 svar. – Det må være et stort flertall av de som jobber med MR, sier NRF-fagsjef Håkon Hjemly til Hold Pusten. Han har ledet arbeidet med referansegruppen sammen med forbundsleder i NRF Bent R. Mikalsen og universitetslektor Christine Eikefet, som er radiograf med mastergrad i helsevitenskap, og som har skrevet masteroppgave om MR-sikkerhet. – Vårt inntrykk gjennom de mange henvendelsene vi får på området, er at det finnes mange lokale retningslinjer. Og at det i varierende grad er klart hvem som har ansvaret med tanke på MR-sikkerhet, sa Hjemly til Hold Pusten da referansegruppen var i startgropen av arbeidet.

I juni i år kom konklusjonen etter spørreundersøkelsen og referansegruppens arbeid. Rapporten ble presentert for NRFs styre og representantskap. – Det er skremmende hvor lite ledelsen i virksomhetene ofte vet om

Marthe Bergland Jørgensen (t.v.) og Christine Eikefet har begge vært med i utarbeidelsen av rapporten om MR-sikkerhet. Rapporten ble presentert for NRF-styret og representantskapet i juni.

MR-sikkerhet, sa Christine Eikefet, under presentasjonen av rapporten.

MR er en type undersøkelse som øker i omfang, blant annet på grunn av innføring av pakkeforløp. I rapporten fremheves det at det er sterk kontrast når man ser på hvor tilfeldig forholdsregler med tanke på sikkerhet knyttet til MR er, i forhold til ved undersøkelser der det brukes ioniserende stråling.

Men det er som kjent mye som kan gå galt i forbindelse med MR-undersøkelser. En ting er hvor godt informert annet personell enn de som ferdes rundt en MR-maskin til daglig, er om risiko knyttet til for eksempel ferromagnetiske gjenstander. En annen at det stadig kommer nye implantater som kan påvirke sikkerheten.

Rapporten konkluderer blant annet med at radiografene har ulikt kunnskapsgrunnlag og at rutinene er ulike fra sted til sted. – Det er urovekkende mange som oppgir at de betjener MR-maskinen alene. Og det er mye variasjon på kvalitet når det gjelder sjekklister, sier Hjemly til Hold Pusten.

Målet med rapporten er at den skal bidra til økt oppmerksomhet og et tverrfaglig søkelys på MR-sikkerhet.

– Ikke nok på hugget

Det er DSA som forvalter lovverket når det gjelder MR-sikkerhet. – De har ikke vært nok på hugget med tanke på MR-sikkerhet, sier Hjemly. Det er ioniserende stråling de først og fremst har gitt råd om. Ofte føyes bare «og MR» til når de snakker om modaliteter der ioniserende stråling brukes.

Han fortsetter: – Vi savner nasjonale krav til kontinuerlig oppdatering av kompetanse for ivaretakelse av sikkerheten knyttet til bruk av MR, jfr. kravet i strålevernforskriftens §49 om årlig oppdatering i strålevern for personale som betjener maskiner der man bruker ioniserende stråling. – Terminologien i strålevernlovgivningen ser dessuten i liten grad ut til å være tilpasset MR og ikke-ioniserende modaliteter, og omtale av MR-sikkerhetsaspekter er lite fremhevet.

Les DSAs tilsvar i undersaken.

– Varierende kunnskapsgrunnlag

Fagsjefen ønsker seg en egen sertifisering eller krav om tilleggsutdanning innen MR-sikkerhet her til lands, noe som blant annet finnes i USA. – Det er et stort skadepotensial i forbindelse med MR-undersøkelser, og det trengs god kunnskap hos de som betjener apparatene. Denne kunnskapen er det naturlig at radiografene er ekspert på, fortsetter Hjemly.

Han forteller at det i dag er svært store forskjeller med tanke på hva slags opplæring man får. – Det finnes et læringsnotat fra Helsedirektoratet om MR-sikkerhet og bruk av sjekklister fra 2017, det tror jeg er det siste som har kommet derfra.

Og mye har skjedd siden da, særlig med tanke på antallet og typer implantater ute i befolkningen. – Helsedirektoratet har et ansvar her, hvorfor har vi ikke for lengst på plass et nasjonalt system for rapportering av

FOTO: TONE RISE

«Regelverket er enormt strengt og tydelig når det gjelder ioniserende stråling. Mens når det gjelder MR, foregår sikkerhetsforanstaltningene ut fra skjønn, og sikkerhetspraksisen varierer veldig fra avdeling til avdeling.»

«Alle trenger ikke være ekspert på implantater, men det viktig at noen er det. Og at de andre har en basis i bunn.»

uønskede hendelser og nesten-hendelser med tanke på læring av feil? Nå finner alle opp kruttet på hver sin lille tue, sier Hjemly.

Vi har fremlagt kritikken for Helsedirektoratet, ser mer om det i undersaken.

– Varierende sikkerhetspraksis

Blant de mange tingene referansegruppen har sett på, er nettopp rutiner for rapportering av uønskede hendelser og nesten-hendelser. – Det er flest av dem der man stoppes i døra, så går det bra, og så blir det med det. Men det må vi ta opp, sa Eikefet da rapporten ble presentert. – Den generelle oppfatningen av MR som en trygg modalitet kan være uheldig for sikkerhetstankene våre, sa hun videre. – Radiografen har en portvokterfunksjon her. Det er vi som stanser folk i døren. Vi har et spesielt ansvar for å ivareta pasientsikkerhet, og derfor er det viktig at rutiner for MR-sikkerhet formaliseres, fortsatte Eikefet.

Også hun pekte på kontrasten mellom hvordan vi forholder oss til MR-sikkerhet, og med hvilken forsiktighet vi omgår ioniserende stråling: – Regelverket er enormt strengt og tydelig når det gjelder ioniserende stråling. Mens når det gjelder MR, foregår sikkerhetsforanstaltningene ut fra skjønn, og sikkerhetspraksisen varierer veldig fra avdeling til avdeling.

Eikefet fremhevet også viktigheten av ansvarsfordeling og rollefordeling på avdelingene. – Alle trenger ikke være ekspert på implantater, men det viktig at noen er det. Og at de andre har en basis i bunn.

Hun fortalte videre at fra USA, der de er gode på rapportering, er det ofte sakser og mobiler som blir med inn i MR-rommet, andre typiske gjenstander er sprøytespisser, medisinpumper eller stoler (som for eksempel trilles inn når personalet skal ta prøver).

I tillegg rapporteres det en del om termale skader, som brannsår innvendig og utvendig fra tuppen av elektroder i pacemakere.

Mer kuriøst fra dette landet er at det tidvis blir med skytevåpen inn med pasienten.

Christine Eikefet understreker overfor Hold Pusten at MR er en sikker undersøkelsesmetode, så lenge den brukes riktig. Det hun og referansegruppen etterlyser, er enhetlige nasjonale retningslinjer og et effektivt rapporteringssystem for uønskede hendelser, også av det mindre alvorlige slaget, og nesten-hendelser.

– Hvor skal man egentlig melde inn?

I Norge ser det altså ut til at det ikke er gode nok rutiner for å melde inn hendelser og nesten-hendelser, og i hvertfall ikke for å ta slike rapporteringer videre. – Hvor skal man egentlig melde inn? Det har jeg slitt med å finne ut av, og jeg er ganske over gjennomsnittet interessert i MR-sikkerhet, så det er lett å forstå at det ikke er enkelt for den gjengse radiograf, sa Eikefet. – Til DSA skal kun alvorlige hendelser meldes inn. Meldeordningen i spesialisthelsetjenesten er avviklet. Helsetilsynet skal også bare ha melding om alvorlige

hendelser. – Jo mer alvorlig en hendelse er, jo større sannsynlighet er det for at den meldes inn, sa hun.

Hun peker som Hjemly på at det er uheldig at ikke det er noen rutine for nesten-hendelser, slik at man kan lære av andres feil. – Og det som meldes inn i virksomhetene, kommer tydeligvis ofte ikke videre, sier Eikefet.

Ifølge Eikefet har dessuten Statens legemiddelverk (LMV) en meldeordning for feil bruk av medisinsk-teknisk utstyr, som også kan være aktuelt i MR-sammenheng, se senere i saken.

Hun har altså skrevet en masteroppgave om MR-sikkerhet, og i forbindelse med den hørte hun om hvordan for eksempel en mobil som ble stoppet på vei inn i MR-rommet, en potensielt farlig situasjon ble avverget, men hendelsen ble ikke rapportert.

I NRFs rapport fremkommer det at tidspress er en faktor for at ikke mindre alvorlige hendelser eller nesten-hendelser rapporters inn. En årsak her er at det er blitt så mange flere undersøkelser uten at man ser en tilsvarende økning på bemanningssiden. Tiden per pasient er mindre enn før, dette siste fremkommer blant annet i Fafo-rapporten «Mellom menneske og maskin», som kom på bestilling fra NRF i 2020.

– Det fritar oss ikke. Konsekvensen av underrapportering er at vi ikke lærer av det., derfor anbefaler vi gjennomgang, transparens og læring av uønskede hendelser, sa Eikefet.

Sjekklister har også naturlig nok bred omtale i rapporten. – Sjekklister er ferskvare. Det er et verktøy som må brukes rett. Vi opererer gjerne med tre sjekklister: Skriftlig fra henviser, egenerklæring fra pasient og muntlig fra pasient før undersøkelse. – Ofte er det først når pasienten kommer, at vi får vite om feil i sjekklisten, og ofte mangler sjekkliste fra henviser, fortalte Eikefet.

I rapporten fremkommer det at 95 prosent av MR-radiografene alltid intervjuer pasienten før undersøkelse, sier hun og kommer med et eksempel på hvordan en

«MR er ikke så trygt som du tror.»

MR-SIKKERHET

Status og utfordringer

Rapporten om MR-sikkerhet ble lansert i juni i år, og du finner den her:

slik prat kan arte seg.

Radiografen: – Har du nervestimulator?

Pasienten. – Nei, eh, jo, men den er avslått, funket ikke for meg, det der. Legen sa det var trygt. – Klassisk. Men det er farlig. Det vanker mange misforståelser, sa Eikefet. – Det er en mismatch mellom det samfunnet oppfatter som trygt og vi som radiografer. MR er ikke så trygt som du tror. Derfor krever det godt kompetente radiografer på MR-sikkerhet, sa Eikefet.

– En tankevekker

– Undersøkelsen vi sendte ut som start på arbeidet med rapporten, var basert på en undersøkelse den danske radiografen og forskeren Anne Dorthe Blankholm tidligere har sendt ut til MR-virksomheter i Danmark, og takket være resultatene derfra hadde vi en god formening om hva vi kanskje kunne vente oss å finne her. Men det er likevel overraskende at det er såpass tydelige funn på visse områder. MR-sjekkliste, for eksempel. Det er mye plunder og heft med dem. De utgjør en kritisk fase i MR-forløpet, og det er viktig hvordan man bruker dem. Og at de blir tatt på alvor, sier Håkon Hjemly til Hold Pusten etter lanseringen av rapporten. – Det er unison enighet i fagmiljøet om at sjekklister er ekstremt viktig, mens rapporten viser at de ikke alltid tas like seriøst av andre enn MR-radiografene, legger han til.

Han peker også på at det er krevende for radiografene å følge med på utviklingen med tanke på at det stadig kommer nye typer implantater på markedet. – Mange MR-radiografer sier de ikke føler seg tilstrekkelig kompetent, til tross for videreutdanning. Det er en tankevekker og tyder på at det er et udekket behov for kompetanseoppdatering på området, sier Hjemly.

Ikke ute etter å fordele skyld

Kort tid før rapporten var klar, møtte NRF representert ved forbundsleder Bent R. Mikalsen og fagsjef Håkon Hjemly DSA og formidlet funnene. – Vi ble møtt av en fyldig delegasjon fra dem, og arbeidet ble positivt mottatt, de så nytten i det, sier Hjemly.

Han understreker at de med rapporten ikke ønsker å fordele skyld, og at rapporten i så måte er en konstruktiv sådan. – Dette har utviklet seg sakte, men sikkert. MR kom jo som en trygg modalitet i motsetning til dem der man benytter ioniserende stråling. Etter hvert er den blitt tatt i bruk i stor skala uten at man har fått på plass rammene, veien har blitt til mens vi har gått.

Også Christine Eikefet er klar på at de ikke er ute etter å fordele skyld: – Vi må erkjenne at sikkerhetsarbeid tar tid, sa hun da rapporten ble presentert.

Hot tema

– MR-sikkerhet er et brennaktuelt tema ikke bare her, men også globalt. Den europeiske radiograforganisasjonen EFRS er for eksempel veldig engasjert i arbeidet med å få på plass felleseuropeiske anbefalinger på området, sier Håkon Hjemly. – Danskene har gjort et lignende arbeid, fortsetter Hjemly, som håper på samarbeid gjennom forbundene fra de to landene og etter hvert å få på plass fellesnordiske retningslinjer. – Det er en tankevekker at ledelsen ved avdelingene tidvis vet lite om faremomentene og hva som må gjøres for at MR skal være trygt. Vi håper at rapporten vil være en øyeåpner for dem som er ansvarlig for drift, legger Hjemly til.

«MR-sikkerhet er et brennaktuelt tema ikke bare her, men også globalt.»

Svar på tiltale

Hold Pusten har vært i kontakt med Helse- og omsorgsdepartementet for å få en kommentar fra helseministeren eller en statssekretær, de svarte først med å oversende henvendelsen til Helsetilsynet, som Hold Pusten også har bedt om en kommentar fra. De, Helsetilsynet, repliserte med at våre spørsmål må besvares av departementet, så her sentres altså ballen frem og tilbake.

Etter hvert kom følgende svar fra departementet på e-post:

Etter at Meldeordningen ble flyttet fra Kunnskapssenteret til Hdir, ble det fortsatt laget såkalte Læringsnotater. Det ble laget på tema hvor Meldeordningen hadde fått meldt inn flere liknende meldinger om feil/ avvik og risikoområder for uønskede hendelser ble definert.

Læringsnotatene er ikke normerende produkter fra Hdir som blir oppdatert. De var tenkt brukt til læring – for å unngå uønskede hendelser.

Meldeordningen ble avviklet i 2019.

Utenom dette må resten av spørsmålene dine rettes til DSA.

DSA svarer

DSA var naturlig nok på intervjulisten fra start. Der får vi snakke med noen live, og ikke bare per epost, nærmere bestemt Ingrid Heikkilä, seksjonssjef for medisinsk strålebruk ved avdeling for strålevern og miljøforvaltning i DSA. – Hva sier du til kritikken om at dere ikke har vært nok på hugget med tanke på MR-sikkerhet og om at terminologien i strålevernlovgivningen i liten grad ut til å være tilpasset MR, og at omtale av MR-sikkerhetsaspekter er lite fremhevet? – Terminologien som brukes i strålevernloven og i strålevernforskriften, gjelder både ioniserende og ikke-ioniserende stråling, og de må leses med det for øye, sier hun. – Når det er sagt, tar vi til etterretning at noen leser det slik at terminologien ikke omfatter MR, og det kan være vi ser på det. Veileder 5 er under revisjon, og det vil komme noen presiseringer på MR-området, men jeg kan ikke forskuttere detaljene i dette før den er ferdig utarbeidet og kvalitetssikret juridisk i DSA. – Hva med kritikken som går på at den som er strålevernansvarlig i virksomhetene, har ansvar både for ioniserende stråling og MR? – Jeg er enig i at strålevern på røntgen og MR er ulikt. Krav til strålevernkoordinator er hjemlet i strålevernforskriften, som altså omhandler både ioniserende og ikke-ioniserende stråling. Og det er ikke slik at samme person nødvendigvis skal gjøre alle oppgavene knyttet til ioniserende og ikke-ioniserende stråling. Det er opp til virksomhetene selv hvordan de løser dette organisatorisk for å ivareta sikker strålebruk. Vi som myndighet ønsker ikke å legge for tunge føringer for hvordan virksomhetene skal organisere seg. Det finnes flere måter å gjøre dette forsvarlig på.

Heikkilä forteller at hun og kollegene i DSA har lest NRFs rapport med interesse. – Jeg synes det kommer frem at radiografer har søkelys på MR-sikkerhet. Og det ser ut til at de fleste avdelingene har en MR-sikkerhetsansvarlig radiograf, og det er veldig gledelig. Og det virker som at det er en god meldekultur.

«Ut fra det som kommer frem i rapporten, virker det likevel som at MR er et stebarn i DSA-sammenheng. Er det det?»

– Men ifølge rapporten er det uklart for mange radiografer hvor de kan melde inn mindre alvorlige hendelser og nesten-hendelser? – Alle virksomheter – sykehus, røntgeninstitutter et cetera – skal har et avvikssystem for varsling av utilsiktede hendelser, og det er hjemlet i flere regelverk. Det er viktig at radiografene bruker systemet som er i helseforetakene, og like viktig at utilsiktede hendelser blir tatt opp og diskutert slik at man kan lære av feil og redusere risiko for at den type hendelser skjer på nytt. – Ut fra det som kommer frem i rapporten, virker det likevel som at MR er et stebarn i DSA-sammenheng. Er det det? – Nei, vi etterstreber å ha en effektiv og risikobasert forvaltning både på det ioniserende og ikke-ioniserende området. Vi har dialog med representanter fra fagmiljøet på MR, vi har samarbeid med nordiske strålevernmyndigheter, og vi deltar i internasjonalt arbeid der strålebruk, ioniserende og ikke-ioniserende, diskuteres, sier Heikkilä.

Hun forteller at da strålevernloven kom i 2000, gjaldt den for ioniserende og ikke-ioniserende stråling, mens krav om varsling av ulykker og unormale strålerelaterte hendelser til DSA kom i strålevernforskriften i 2003. MR ble tatt inn som godkjenningspliktig i strålevernforskriften i 2010, og da kom det også krav til kompetanse for betjening av MR-apparatur. – Vi har blant annet gitt avslag på søknad om bruk av MR uten henvisning, og på dispensasjon fra kompetansekrav for betjening. Så noen mener vi er for strenge, men MR er definitivt ikke noe stebarn hos oss.

Ulikt engasjement blant politikerne

Hold Pusten har også forsøkt å få deler av opposisjonen på Stortinget i tale. Blant annet har vi spurt Tone Trøen, helsepolitisk talsperson for Høyre, om ikke det er på tide at det fra myndighetshold kommer oppdaterte retningslinjer når det gjelder bruk av sjekklister. Videre spurte vi om hva hun tenker om at det mangler tydelige nasjonale retningslinjer for MR-sikkerhet, for eksempel med tanke på jevnlig kunnskapsoppdatering når det gjelder sikkerhet, slik man har når det gjelder personell som betjener apparater med ioniserende stråling. Og til slutt om hun mener sittende myndigheter bør få på plass et system for rapportering av nesten-hendelser med tanke på læring av feil.

Hun mener ansvaret for pasientsikkerhet først og fremst påligger lederne i helsetjenesten, og skriver følgende i en e-post:

Alvorlige hendelser og feil i helsetjenesten

!For å rapportere inn slike hendelser kan du gå inn på www.melde.no, og for å rapportere feil bruk av utstyr kan du sende en mail til medisinsk.utstyr@legemiddelverket.no.

skal alltid rapporteres. Dette er et viktig prinsipp der pasientbehandling foregår. Arbeid med pasientsikkerhet er et kontinuerlig arbeid. Det påhviler særlig lederne i helsetjenesten å legge til rette for en læringskultur, som både innebærer å varsle om alvorlige hendelser, men også å lære av nesten-hendelser. Hvorvidt det er behov for noe eget nasjonalt register på dette området, må ses i sammenheng med dagens rapporteringsrutiner for alvorlige hendelser. Det hjelper ikke å ha et nasjonalt register dersom feil ikke meldes, og det hjelper heller ikke å varsle om nesten-hendelser dersom det ikke er kultur for læring og forbedringsarbeid i hver enkelt tjeneste.

Vi sendte samme spørsmål til helsepolitisk talsperson for Fremskrittspartiet, Bård Hoksrud, han har ikke besvart våre henvendelser.

Irene Ojala, som sitter i Helse- og omsorgskomiteen for det lille partiet Pasientfokus, tok seg derimot tid til å svare på epost:

Det er en veldig viktig sak du tar opp. Jeg skulle ønske jeg hadde mer tid til å gå nærmere inn i den nu, men det jeg kan si sånn helt kort, er at jeg synes det er vanskelig å forstå at det ikke er like strenge rutiner og retningslinjer ved bruk av MR som ved bruk av CT og vanlig røntgen. Det må virkelig være fornuftig med tydelige nasjonale retningslinjer for MR-sikkerhet – og at de oppdateres jevnlig.

Så er jeg opptatt av avviksmeldinger. Ikke for å «ta» noen, men det er alltid viktig å lære av feil og erfaringer, og gjøre alt for at man selv og andre ikke gjentar feilen. Det er nok lurt å lage et system for rapportering av nesten-hendelser, men jeg har ikke klart å finne ut om dagens system og situasjon ikke har en slik god rapporteringsordning.

Jeg synes problemstillingen du tar opp er svært interessant og håper du også tar saken opp med mine kolleger i helsekomiteen. Det bør være en sak vi ser nærmere på.

– Flere må på banen

– Jeg har ingen grunn til å betvile at virksomhetene har et rapporteringssystem, men det fremstår uklart hvordan den videre meldeprosessen foregår. Det var ingen eller få hendelser rapportert til Statens legemiddelverk og DSA de siste ti årene da vi undersøkte dette høsten 2021. Det er bekymringsfullt at vi ikke får vite om flere uønskede hendelser, sier Christine Eikefet til Hold Pusten.

Hun understreker at rapporten viser at noen virksomheter er flinke og håndterer avviksmeldingene på en måte slik at de kan lære av dem. – Men det er uklart hva andre gjør, tar de det internt? spør hun.

Eikefet sier hun ble skuffet da meldeordningen i spesialisthelsetjenesten ble avviklet, – Da den fantes, var terskelen for å melde inn nestenhendelser lavere, vil jeg anta, basert på at man kunne lage læringsnotater med bakgrunn i det som ble innmeldt. – Alvorlige hendelser skal jo meldes til Helsetilsynet og DSA, mens Legemiddelverket har en meldeordning for feil bruk av medisinsk-teknisk utstyr (se egen ramme).

En saks i lommen med inn på MR-rommet er et eksempel på feil bruk av slikt utstyr, forteller hun. – I rapporten viser vi til to studier, én fra Sverige og én fra Danmark, som viser at de ansatte i virksomhetene der har tiltro til at innmeldte uønskede hendelser tas videre. Slik at man kan lære av dem. Men det fremkommer av begge studier at virksomhetene ikke bidrar til læring ved å ta meldingene videre. De viser også at det er en betydelig underrapportering med tanke på uønskede hendelser.

Det er grunn til å tro at det samme gjelder her: Mye rapporteres ikke, og mye som rapporteres, tas ikke videre. – Som du ser, kastes det litt ball mellom ulike myndigheter når de får spørsmål om ansvaret for tydeligere retningslinjer, mener du for eksempel at Helsedirektoratet har et ansvar her? – Ja og nei, i hvert fall burde man i større grad formalisere sikkerhetsaspektene rundt bruk av MR. – Men hvem har hovedansvaret for det? – I Storbritannia er det det som heter Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency som utarbeider og oppdaterer sikkerhetsretningslinjer for bruk av klinisk MR, i USA har ACR, American College of Radiology, publisert et sikkerhetsdokument. Det er litt ulik praksis i ulike land, det som er sikkert, er at noen helsemyndigheter burde være på banen i større grad her. Det er naturlig at DSA har et ansvar, og jeg synes de svarer godt for seg her. De har klare føringer for internkontrollsystem og ansvarsområde, men jeg savner konkretiseringer i større grad i tillegg til å vise til de internasjonale retningslinjene som jeg nevnte. Ellers tenker jeg at både Helsedirektoratet, Statens legemiddelverk, de regionale helseforetakene og NRF, og kanskje Radiologforeningen, burde ha en rolle i utformingen av et nasjonalt sikkerhetsdokument. – Så rapporten er en start? – Ja, vi har snust litt rundt for å finne ut hvor skoen trykker, det er bra at vi fikk så stor svarandel på undersøkelsen. Vi har fått et godt bilde av situasjonen. Nå fortsetter arbeidet med å få en mer enhetlig tilnærming til MR-sikkerhet.

Sikkerhetsoffiseren

I USA tilbys en egen MR-sikkerhetssertifisering. Marthe Bergland Jørgensen er en av få nordmenn som har fått den. Det gir henne en spesiell trygghet i jobben som fagradiograf og sikkerhetsansvarlig på MR.

Jørgensen er en av dem som har vært med i referansegruppen som har utarbeidet NRF-rapporten om MR-sikkerhet. Hun forteller hun alltid har brent for MR. Helt siden hun var ferdig radiograf Bergen i 2002. – Da jobbet jeg på legevakten der og tenkte på hva jeg ville, men allerede da var det MR som fascinerte mest.

Etter hvert bar det nordover og til generell røntgen på UNN i Tromsø for Jørgensen, som opprinnelig kommer fra Vesterålen. I 2011 tok hun et MR-kurs, og med det kom det etterlengtede innpasset på modaliteten på UNN. Og siden har det vært MR for alle penga.

Jørgensen ble snart fagansvarlig på MR og siktet seg inn på den såkalte MRSOsertifiseringen de tilbyr i USA – Magnetic resonance safety officer, en sertifisering som American board of MRI safety (ABMRS) står bak. – Ulykken i USA i 2001, der en liten gutt døde etter å ha fått en oksygentank i hodet mens han lå i MR-maskinen, satt i ryggmargen. Jeg var alltid kjemperedd for at noe slikt skulle skje, sier Jørgensen.

Vi skal ikke lenger enn til Sverige og 2019 for å finne en annen alvorlig ulykke, da en radiograf entret et MR-undersøkelsesrom iført en vektvest, og ble alvorlig skadet. – Da var det grunnleggende rutinesvikt som var årsaken, sier Jørgensen og legger til: – Vi må ha i bakholdet at alle kan gjøre feil, og vi må ha en kultur hvor vi tør å snakke høyt om de hendelsene som skjer, slik at vi alle kan lære av det.

Hun hørte om MRSO da hun ble fagradiograf i 2015. – Da det virkelig begynte å ta seg opp med behov for prosedyrer med tanke på pacemakere og scanning. – I tillegg til at de har eksamener for radiografer, tilbyr ABMRS egne eksamener rettet mot fysikere og radiologer med tanke på MR-sikkerhet, og i 2019 ble dette arrangert i London, og vi reiste, forteller Jørgensen. – Det var jeg og en medisinsk fysiker som tok eksamenen.

Hun forteller om en formell og streng multiple choice-eksamen, med vakter på plass. – Den har høy vanskelighetsgrad, og høy strykprosent, det kreves med andre ord litt for å få den.

Jørgensen brukte 2-3 måneder på å lese seg opp og tok et nettkurs i forkant (i annen regi).

Eksamensforberedelser uten pensum

Hun forteller at de ikke hadde noe spesifikt pensum å forholde seg til. – Var det vanskelig å skulle ta en eksamen uten pensum, det må ha føltes veldig vidt? – Vi fikk vite hvilke områder de ville fokusere på, deriblant statisk magnetfelt, tidsvarierende gradientmagnetfelt, tidsvarierende RF-magnetfelt, gadolinumholdig kontrastvæske til gravide og kryogener.

Dessuten, forteller hun, var tidligere nevnte ACRs retningslinjer for MR-sikkerhet veldig vektlagt. – Men vi visste ikke helt hva vi gikk til, det var veldig lærerikt, legger hun til.

Hun forteller at de hadde en spesiell oppvarming i London:

Emanuel Kanal holdt et kurs i byen to dager før eksamen, forteller hun. – Der deltok vi to som var der for å ta eksamen, i tillegg til en radiograf til og en radiolog som var med i reisefølget fra UNN.

Kanal er en kjent radiolog og professor som har forsket mye nettopp på MR-sikkerhet.

At de var en tverrfaglig gjeng som deltok på kurset, er helt avgjørende for det samarbeidet de har på avdelingen ved UNN nå, forteller Jørgensen. – Vi står på samme plattform, snakker samme språk når vi foretar vurderinger. Det er trygt og godt å ha et etablert samarbeid. Den nye hverdagen hvor svært mange pasienter har ulike implantater, krever mer av oss som radiografer, og den jobben må vi som fagpersoner eie. Radiologene er imidlertid de som avgjør hvilke undersøkelser som skal gjøres, etter en nytte–risiko-vurdering. Det er derfor så viktig at det tverrfaglige samarbeidet er på plass. – Føler du deg tryggere med den sertifiseringen? – Helt klart. Jeg har fått testet kunnskapen min og fått en bekreftelse på at jeg har tilegnet meg en høyere kompetanse innen MR-sikkerhet.

– Må lære av hverandre

Jørgensen forteller at hun ønsker seg mer samarbeid over avdelingene i Norge. – Jeg benytter alltid anledningen når jeg møter andre fagradiografer på kurs eller lignende og utveksler erfaringer med dem. Særlig er det spennende å møte folk fra de store avdelingene, de har en helt annen erfaring, sier Jørgensen og legger til: – Vi har mye å lære av hverandre. Det er så unødvendig at det sitter radiografer rundt på MR-laber og funderer på de samme tingene. Sikkerhetsarbeidet bør samordnes i mye større grad.

Jørgensen har selv tatt initiativ til en faggruppe på nett der radiografer og medisinske fysikere møtes og diskuterer MR-sikkerhet og deler erfaringer. – Interessen viste seg å være stor, sier Jørgensen, som også er blitt med i et faglig sterkt internasjonalt nettverk via MRSO. – Sertifiseringen har lært meg masse, og det gir stor trygghet, men mange rundt omkring har masse erfaring, og det bør deles.

«Sertifiseringen har lært meg masse, og det gir stor trygghet, men mange rundt omkring har masse erfaring, og det bør deles.»

Marthe Bergland Jørgensen.

Vil ha nasjonalt rapporteringssystem

Jørgensen er glad for arbeidet som er gjort med MR-rapporten. – Det er kjempepositivt at NRF har satt søkelys på dette, og med rapporten på plass fra forbundet så kan vi kanskje jobbe mot myndighetene. – Svenskene satte i gang et nasjonalt arbeid for å øke MR-sikkerheten etter den tragiske hendelsen der for to år tilbake, store ulykker får oppmerksomhet. – Vi må få et system på plass før slike ting skjer. Det handler om rutiner og praksis, og det er viktig med noen nasjonale standarder, sier Jørgensen, som også ønsker seg et nasjonalt rapporteringssystem. – Da hadde vi fått en database og kunne vite hvor vi bør sette inn fokuset for å lære.

MR blir jo presentert som en trygg undersøkelsesmetode, men feil bruk kan innebære stor risiko.

Ballast til å stole på egne vurderinger

Hun foreller at de på hennes avdeling har prøvd å registrere nesten-hendelser og registrere uønskede hendelser for å få en oversikt over hva som faktisk skjer på labene, og hvilke tiltak som kan være riktige for å redusere uønskede hendelser. – Ved å føre opp alle små og store hendelser fikk vi en mye bedre oversikt over hva og hvor ofte slikt forekom, og vi kunne da sette i gang passende eller nødvendige tiltak. – Kan du gi et eksempel? – Vi hadde pasienter som på tross av screening på forhånd fikk med seg ferromagnetiske ting i lommer, eller at det var sikkerhetsnåler i tøyet som var vanskelig å oppdage. En pasient fikk med seg mobiltelefonen inn i maskinen, i brystlomma, på tross av rutinemessig screening og ekstra sjekk i døren.

Jørgensen mener man kommer langt med noen enkle grep: Våre pasienter får derfor alltid på seg sykehusklær uansett. Og vi fyller ut sjekkliste med pasientene før undersøkelse. – Det kommer hele tiden nye implantater på markedet, så det er stadig noe nytt å sette seg inn i. Mange har den rutinen med en ekstra sjekkliste, andre ikke. Det går jo som regel bra, men som Kanal sier: Ingen grunn til ikke å følge beste praksis, selv om alt har gått bra frem til nå, så kan det skje feil i fremtiden.

Hun forteller at sertifiseringen har gitt henne en verdifull ballast: – Det er mye tryggere å gjøre egne vurderinger på hva risikoen er, ikke bare lese bruksanvisningen.

Hun mener det for eksempel ofte er et forbedringspotensial med tanke på rekvisisjonene de får. – Vi kan få infoen «MR-tilpasset», det er ikke nok info for oss, veldig ofte bygger det på feil og misforståelser. Kanskje pasienten har sagt «jeg har vært til MR før, og det gikk fint», og så viser det seg at det er CT pasienten har tatt … – Det er mange fallgruver, så vi må stole mest på oss selv.

Hun mener det må være et mål at flest mulig pasienter må få den undersøkelsen de er henvist til: – Det er lett å si nei. Å si ja krever kompetanse og trygghet og vilje til å bruke kompetansen. Og vi har kommet så langt i dag at det blir litt for lett å si «det og det gjør vi ikke». Vi må heller spørre hva vi kan gjøre for å redusere risiko, kan noen snille sekvenser pluss noen få snitt være nok? Kan en sende-mottakerspole brukes for å redusere risiko for oppvarming? Rett og slett bruke utstyr som kanskje gjør at vi får tatt undersøkelsen likevel.

Vi må bruke kompetansen vår slik at flere som før ville blitt nektet undersøkelse får det, slik at pasienten får de svarene han eller hun trenger. n tone.rise@holdpusten.no

«Vi kan få infoen ‘MR-tilpasset’, det er ikke nok info for oss, veldig ofte bygger det på feil og misforståelser. Kanskje pasienten har sagt «jeg har vært til MR før, og det gikk fint», og så viser det seg at det er CT pasienten har tatt …»