Personalia
Barnets/ ungdommens navn Fødselsdato
Omsorgssituasjon (Daglig omsorg)
Foreldreansvar/ navn på foresatte
Skole/ barnehage (Kontaktperson)
Involverte instanser/ aktuelle planer Koordinator/ koordinerende instans for denne kartleggingen
Etablert Planer: IOP, Individuell plan, Ansvarsgruppe
Hvilke personer/ instanser har medvirket til utfylling av Firfotmodellen? Andre involverte personer/ instanser
Samtykker gitt til samarbeid og henvisning:
Foreldrene
Barnet/Ungdommen