Sonderheft 10/2021

Hausarzt,,

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DIALOG

Oktober 2021

Gesundheit hat ein Geschlecht

Gynäkologie/Urologie/Andrologie

Frauen- & Männermedizin Die Bedeutung von Hormonen und Genmutationen

Praxiswissen: HPV einbremsen Wie die Kenntnis Humaner Papillomaviren die Krebsfrüherkennung verändert hat

Hausarzt GYNÄKOLOGIE/UROLOGIE/ANDROLOGIE

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Hausarzt inhaltlich

Gynäkologie/Urologie/Andrologie

04 So viel als nötig, so wenig wie möglich Neue Standards in der BrustkrebsTherapie bei hormon­ rezeptorpositiver Erkrankung

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06 Genmutationen, die das Krebsrisiko steigern

Foto: © shutterstock.com/ Kateryna Kon

Wie man sich BRCADefekte in der Behandlung des Ovarial- und Prostatakarzinoms zunutze machen kann

08 Praxiswissen: HPV einbremsen Wie die Kenntnis Humaner Papillomaviren die Krebsfrüh­ erkennung verändert hat

12 Die andere Art des Schrittmachers Sakrale Neuro­ modulation kann die Lebensqualität bei Inkontinenz verbessern

Genmutationen, die das Krebsrisiko deutlich steigern können

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14 Inkontinenz als „Männerproblem“ Mit dem Alter ändert sich die Geschlechterverteilung

15 Eins, zwei, drei – Regelschmerz vorbei

Foto: © shutterstock.com/ Peter Gudella

Das Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten bei Dysmenorrhoe ist breit

16 Das Stiefkind der Gynäkologie Lichen sclerosus vulvae bleibt oft ohne Diagnose

19 Impressum

Schrittmacher der anderen Art: die sakrale Neuromodulation bei Inkontinenz

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Hausarzt GYNÄKOLOGIE/UROLOGIE/ANDROLOGIE

So viel als nötig, so wenig wie möglich

Foto: © shutterstock.com/ Yuriy Maksymiv

Neue Standards in der Brustkrebs-Therapie bei hormonrezeptorpositiver Erkrankung

Das Mammakarzinom ist die am häufigsten diagnostizierte Krebsart bei Frauen. Im vergangenen Jahr zählte man weltweit 7,8 Millionen Patientinnen mit der Diagnose „Brustkrebs“. Auch in Österreich sei das Mammakarzinom mit rund 5.500 Ersterkrankungen pro Jahr die häufigste Krebserkrankung bei Frauen, berichtete die Expertin Assoz.Prof.in Priv.-Doz.in Dr.in Marija Balic im Juli 2021. Anlass für die Pressekonferenz in Wien* war die Präsentation der Studie ABCSG 16/S.A.L.S.A.1 Die Vizepräsidentin der Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group (ABCSG) ergänzte: „Die größte Gruppe stellen dabei die sogenannten hormonrezeptorpositiven Mammakarzinome mit etwa 70 Prozent dar, wobei vor allem das Luminal-A-Mammakarzinom besonders häufig nach der Menopause auftritt.“ Somit liegt die weitreichende Bedeutung der bereits genannten Studie über postmenopausale Patientinnen mit hormonrezeptorpositivem Brustkrebs klar auf der Hand. Unter der Leitung renommierter österreichischer Spezialistinnen und Spezialisten (siehe Info-

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box) erlangte man nicht nur international wissenschaftliche Anerkennung, sondern es wurden auch neue Standards in der Brustkrebs-Therapie gesetzt.

Sieben Jahre (5 + 2 Jahre) bringen das beste Ergebnis Hormonrezeptorpositiver Brustkrebs weist ein beträchtliches Langzeitrisiko einer Krankheitswiederkehr auf: Mehr als 50 Prozent der Rezidive würden nach den ersten fünf Jahren auftreten, so Prof.in Balic. Während die Standardtherapie nach der Diagnose fünf Jahre umfasst, blieb die optimale Dauer der Therapieverlängerung bis vor kurzem ungeklärt. Mit den Ergebnissen der ABCSG 16/S.A.L.S.A.-Studie gibt es nun klare Anhaltspunkte für ebenjene Zeitspanne. Die insgesamt 3.484 postmenopausalen Studienteilnehmerinnen mit hormonrezeptorpositivem Brustkrebs erhielten im randomisierten Verhältnis 1 : 1 entweder eine um zwei oder fünf Jahre erweiterte adjuvante Anastrozol-Therapie. Daraus resultierende Unterschiede waren lediglich in Bezug

auf die Nebenwirkungen feststellbar: Univ.-Prof. Dr. Michael Gnant, Studien­ initiator und Präsident der ABCSG: „Mit der umfangreichen und vor allem auch lange nachbeobachteten Patientengruppe konnten wir eindeutig zeigen, dass postmenopausale Patientinnen mit hormonrezeptorpositivem Brustkrebs mit durchschnittlichem Risiko nicht von einer verlängerten adjuvanten Antihormontherapie nur mit Anastrozol über eine Gesamtbehandlungsdauer von sieben Jahren hinaus profitieren.“ In diesem Sinne laute der Grundsatz für die optimale Therapie: „So viel als nötig, so wenig wie möglich.“ Durch die zeitliche Einschränkung sollen Frauen künftig vor vermeidbaren, knochenassoziierten Nebenwirkungen geschützt werden.

Keine „Kochbuch-Medizin“ Wie bei jeder medizinischen Studie stellt sich auch in diesem Zusammenhang die Frage nach der individualisierten Therapie. In welchen Fällen die Aromatasehemmer über den empfohlenen Zeitraum hinaus zu nehmen seien, ließe

Hausarzt GYNÄKOLOGIE/UROLOGIE/ANDROLOGIE sich nicht so einfach beantworten. „Die Onkologie ist keine ‚Kochbuch-Medizin‘. Gerade weil sie so komplex ist, weil sie so schwere Interaktionen zeigt, die weit über das hinausgehen, was viele andere Therapien in der Medizin mit sich bringen, ist eine hohe Individualisierung auf der Basis eines sehr komplexen Wissens und einer hohen Dynamik im Austausch von Innovationen notwendig“, gab Prim. Univ.-Prof. Dr. Richard Greil, Vizepräsident der ABCSG, zu bedenken. Den Begriff „Standard“ verwende er zum Beispiel bewusst nicht, da jener wissenschaftlich nicht definiert sei. Zu beachten sei, dass zwei Drittel bis drei Viertel der Studienteilnehmerinnen der Tumorklassifikation T1 zugeordnet worden und etwa ebenso viele von keinem Lymphknotenbefall betroffen gewesen seien. In anderen Stadien mit großem Risiko einer Fernmetastasierung müsse die Situation bzw. die Dauer der Therapie daher womöglich überdacht werden. Ebenfalls abzuschätzen sei das individuelle Osteoporoserisiko. All diese Faktoren gelte es abzuklären. Als ganz wesentlich erachtet Prof. Greil jedoch den „Impact“ der Studie in Bezug auf die Verhinderung der Übertherapie von „Low-Risk“- oder „Intermediate-Risk“-Patienten.

Einen wichtigen Hinweis gab es auch betreffend den prä­ menopausalen Bereich, der im Rahmen der besagten Studie nicht abgedeckt wurde. Man könne demnach keine Aussagen über die optimale Therapiedauer für prämenopausale Patientinnen ableiten – dazu brauche es eine neue Studie, so Univ.-Prof.

Dr. Christian Singer.

Nebenwirkungen reduzieren Im Anschluss an die Pressekonferenz wurde zudem die Bedeutung der Knochendichteverminderung thematisiert. Die ABCSG habe diesbezüglich hochwertige Studien publiziert, betonte Prof. Greil. Durch die Verbesserung der Knochendichte könne nicht nur die Frakturrate gesenkt, sondern auch insgesamt ein besseres Outcome für die Patienten erzielt werden. „Bei uns in Salzburg bieten wir all jenen Patienten zusätzlich Zoledronat an“, so Prof. Greil. Die Knochenprotektion sei bei ABCSG 16/S.A.L.S.A nicht Fokus der wissenschaftlichen Untersuchung gewesen, ergänzte Prof. Singer. Es gebe jedoch die Studien ABCSG 12 und ABCSG 182 zu dieser Fragestellung.

aktuellen Studien teilzunehmen, sollten sich Interessierte an eines der zertifizierten Brustgesundheitszentren in Österreich wenden, fügte er hinzu.

Mag.a Ines Riegler, BA * Dieser Artikel bezieht sich auf das Pressegespräch der Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group (ABCSG) am 29. Juli 2021 im APA Pressezentrum, Wien.

Quellen: 1 Michael Gnant et al., N Engl J Med, 29 July 2021: 385:395-405. abcsg.org/die-abcsg/die-grosten-erfolge (abgerufen am 17.9.21) 2 abcsg.org/die-abcsg/die-grosten-erfolge

X Infobox: Expertinnen und Experten der ABCSG 16/S.A.L.S.A.-Studie Univ.-Prof. Dr. Michael Gnant Comprehensive Cancer Center, Medizinische Universität Wien, Studieninitiator und Präsident der ABCSG Assoz.-Prof.in Priv.-Doz.in Dr.in Marija Balic Klinische Abteilung für Onkologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Leiterin des Brustzentrum-CCC Graz, Med Uni Graz, Vizepräsidentin der ABCSG Prim. Univ.-Prof. Dr. Richard Greil III. Medizinische Universitätsklinik Salzburg, Onkologisches Zentrum, Leiter des Salzburg Cancer Research Institutes und des Cancer Clusters Salzburg, Vizepräsident der ABCSG Univ.-Prof. Dr. Christian Marth Leiter der Universitätsklinik für Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Innsbruck, Vizepräsident der ABCSG Univ.-Prof. Dr. Christian Singer Leiter des Brustgesundheitszentrums an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Wien am AKH und Vorstandsmitglied der ABCSG

Aktuelle Forschungsaspekte Die vorliegende Studie hat eine konkrete Frage beantwortet, aber viele weitere sind noch zu klären. Aktuell sei eines der innovativsten Projekte die ABCSG 50 – über eine sozusagen vorbeugende Intervention bei Patienten mit einem erhöhten genetischen Brustkrebsrisiko, informierte Prof. Gnant. Die Finanzierung solcher Studien stelle übrigens keine leichte Aufgabe dar. Während in den USA rund 50 Prozent der klinischen Forschung vom Staat finanziert würden, liege der Prozentsatz in Österreich lediglich im einstelligen Bereich. Aber man hat offenbar andere Finanzierungsmöglichkeiten gefunden. So sei beispielsweise das amerikanische Verteidigungsministerium ein Geldspender für das Projekt ABCSG 50, wies Prof. Gnant auf einen interessanten Aspekt hin. Um einen frühen Zugang zu modernen Behandlungsmethoden zu bekommen und an

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Foto: © shutterstock.com/ Kateryna Kon

Hausarzt GYNÄKOLOGIE/UROLOGIE/ANDROLOGIE

Genmutationen, die das Krebsrisiko steigern Wie man sich BRCA-Defekte in der Behandlung des Ovarial- und Prostatakarzinoms zunutze machen kann Jährlich erkranken etwa 650 Frauen an einem Ovarialkarzinom – ein Blick auf die Sterblichkeit lässt aufhorchen: „Wir müssen leider davon ausgehen, dass derzeit in etwa jede zweite Frau an Eierstockkrebs verstirbt. Die Erkrankung weist also eine hohe Mortalität auf“, bedauert Univ.-Prof. Dr. Christian Marth, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Med Uni Innsbruck. Das Prostatakarzinom wiederum ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes, rund jeder achte Krebstodesfall lässt sich auf jenes zurückführen.

Die große Herausforderung bei Eierstock- und Prostatakrebs ist die Tatsache, dass es sich jeweils um einen „stillen Krebs“ handelt, der lange keine spezifischen Symptome verursacht und teilwei-

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se erst in einem fortgeschrittenen Stadium bemerkt wird. Genetische Testungen und darauf aufbauende zielgerichtete Therapien stellen hier eine bedeutsame Ergänzung der Früherkennung und Behandlung besagter Krebsarten dar.

Familiäre Häufung Prostata- und Eierstockkrebs können genetisch bedingt sein und resultieren häufig aus Mutationen in einem der beiden Gene BRCA1 und BRCA2 (BReast CAncer Gene 1 und 2), die sowohl Frauen wie auch Männer von Geburt an in sich tragen. BRCA1/2-Gene haben eine wichtige Funktion bei der Reparatur von Zellschäden. Veränderungen in jenen Genen sind vor allem

dafür bekannt, dass sie das Risiko einer Brust- oder Eierstockkrebs-Erkrankung deutlich erhöhen, sie können jedoch auch die Entstehung von Melanomen, Darm-, Bauchspeicheldrüsen- oder Prostatakrebs begünstigen.

Eine Mutation der BRCA1/2-Gene besteht entweder ausschließlich in den Tumorzellen (somatische Mutation) oder in allen Körperzellen (Keimbahnmutation). Jene Unterscheidung hat eine große Bedeutung, da die Keimbahnmutation erblich bedingt ist (etwa zehn bis 15 Prozent der Prostata- und Ovarialkarzinome). Ein Träger jener Mutation gibt sie mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent an seine Nachkommen weiter. Deshalb spielt die Familienanamnese bei der Abschätzung des Krebsri-

Hausarzt GYNÄKOLOGIE/UROLOGIE/ANDROLOGIE nach einem ausführlichen Beratungsgespräch. Bei Männern mit einer Familienanamnese oder einer bekannten BRCA-Mutation soll die erste Vorsorgeuntersuchung (PSA-Test und rektale Untersuchung) zehn Jahre früher stattfinden, also bereits mit 40 Jahren. Eine MRT kann zusätzlich in Erwägung gezogen werden.

Hinzu kommt, dass eine BRCA-Mutation einen Risikofaktor für einen aggressiven Krankheitsverlauf darstellt.

Diesbezüglich merkt Prof. Kramer an: „Es gibt auch Prostatakarzinome, die man nicht behandeln muss. Und es ist wichtig, dass wir Risikofaktoren haben, die uns die ‚bösen Karzinome‘ sozusagen besser aufdecken lassen.

Hierbei kann uns die BRCA-Mutation helfen.“

Gezielte Therapiemöglichkeiten

sikos und folglich bei der diagnostischen Vorgehensweise eine tragende Rolle.

Genetische Testungen Sind Familienangehörige des Patienten bekannt, die z. B. an Prostata- oder Eierstockkrebs leiden, gehört er einer Risikogruppe an: „Diese Risikogruppen sollten sich in Bezug auf BRCA testen lassen, das empfehlen wir dringend“, betont Univ.-Prof. Dr. Gero Kramer, Universitätsklinik für Urologie, MedUni Wien. Dennoch kann die Familiengeschichte nicht über alle BRCAMutationen Aufschluss geben, da eine Familienanamnese in vielen Fällen nicht vorhanden ist. Somit wird zum Beispiel jeder Frau mit der Diagnose Ovarialkarzinom eine genetische Untersuchung der BRCA1/2-Gene und eine HRDTestung (Testung auf homologe Rekombinationsdefizienz) angeboten, und zwar unabhängig von der Familiengeschichte.

Eine Testung erfolgt nach einer ein-

gehenden Beratung an einem spezialisierten Institut oder bei einem Facharzt. Die Kosten übernimmt die Sozialversicherung, sofern festgelegte Kriterien, bspw. ein erbliches Risiko, erfüllt werden.

Der Stellenwert in der Vor­sorgeuntersuchung Die familiäre Häufung und das genetische Risiko haben auch einen Einfluss auf den Zeitpunkt der urologischen Vorsorgeuntersuchung, da eine Mutation im BRCA-Gen mit einem früheren Erkrankungsbeginn vergesellschaftet ist. Im Falle von Eierstockkrebs gibt es keine sicheren Möglichkeiten zur Früherkennung, jedoch können eine Tastuntersuchung, ein Ultraschall sowie die Bestimmung von Tumormarkern einen Hinweis liefern. Die Vorsorgeuntersuchung in Hinblick auf Prostatakrebs wird opportunistisch durchgeführt, also individualisiert und risikoadaptiert

Das besonders Wertvolle an dem Wissen über eine BRCA-Mutation: Inzwischen gibt es zielgerichtete Therapien, die sich genau jenen Gendefekt zunutze machen – die PARP-Inhibitoren. PARP (Poly-ADP-Ribose-Polymerase), ein Schlüsselenzym, ist an der Reparatur von DNA-Einzelstrangbrüchen beteiligt. Wenn der Reparaturmechanismus der Zelle aufgrund einer BRCA1/2Mutation bereits beeinträchtigt ist und eine PARP-Hemmung hinzukommt, „vermag die Zelle die Erbinformation nicht mehr zu retten. Es kommt zu Doppelstrangbrüchen, zu sehr schweren Schädigungen der Zelle und dadurch zu einem Absterben der Tumorzelle“, erklärt Prof. Marth. „Die Beeinflussung der genetischen Reparaturmechanismen als neue Säule der Therapie des Eierstockkrebses ist wirklich ein ganz entscheidender Fortschritt“, unterstreicht der Gynäkologe. Und Prof. Kramer fügt hinzu: „Diese Therapien sind beim metastasierten Prostatakarzinom lebenszeitverlängernd.“ Anna Schuster, BSc

Quelle: Pressegespräch zum Weltkrebstag: Prostata- und Unterleibskrebs oft in der Familie – Kampagne „New Normal, Same Cancer – Neuer Alltag, gleicher Krebs“ soll Bewusstsein schaffen, 01/2021.

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Hausarzt DFP

DFP-Punktesammler

L I T E R AT U R

Praxiswissen: HPV einbremsen

Foto: © shutterstock.com/ Naeblys

Wie die Kenntnis Humaner Papillomaviren die Krebsfrüherkennung verändert hat

Vergleichbar mit der Allgemeinmedizin ist die Fachrichtung Gynäkologie und Geburtshilfe eine der Disziplinen, die sich intensiv mit Früherkennungsuntersuchungen beschäftigt. Sei es im Rahmen der Schwangerschaft oder der Krebsfrüherkennung. Viele der sogenannten „Vorsorgeuntersuchungen“ sind wenig evidenzbasiert oder werden trotz eindeutiger negativer Evidenz durchgeführt. So wurde beispielsweise vor kurzem gezeigt, dass ein Ovarialkarzinomscreening im Normalrisikokollektiv keinerlei Nut-

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zen bringt. Vor allem das Screening auf Gebärmutterhalskrebs sowie weitere Präventionsmaßnahmen hinsichtlich HPV-basierter Erkrankungen sind jedoch wissenschaftlich sehr gut abgesichert.

Über 200 HPV-Subtypen Humane Papillomaviren (HPV) sind doppelsträngige DNA-Viren und als solche hochspezifisch für den Menschen.

Es gibt über 200 unterschiedliche Subtypen von HPV, diese können kutanen

und mukosalen Kategorien zugeordnet werden. Die meisten HPV-Infektionen verlaufen selbstlimitierend und verschwinden üblicherweise innerhalb eines Jahres. Persistierende HPV-Infektionen sind jedoch – bedingt durch die Integration der Virus-DNA in die WirtsDNA – je nach Organ bzw. Infektionsort ein starker Treiber der Karzinogenese.

Im Fachgebiet der Gynäkologie haben jene HPV-Subtypen eine große Relevanz, die das anogenitale Epithel infizieren. Häufige Infektionsstellen bei der

Frau sind der Scheideneingang, die Vulva und der Gebärmutterhals, bei Männern der Penis und das Skrotum sowie bei allen Geschlechtern das Perineum und der Analkanal.

Die stärkste Assoziation zwischen einer HPV-Infektion und einer Krebsentstehung wurde für den Gebärmutterhalskrebs gefunden. Ein überwältigender Teil der Zervixkarzinome ist HPV-­ assoziiert, HPV 16 verursacht ca. 50 % aller Fälle, gefolgt von HPV 18 mit 20 % der Erkrankungen. Auf die anderen HPV-Typen, nämlich 31, 33, 45, 52 und 58, lassen sich die restlichen 19 % zurückführen. Bei Vulva- und Vaginal­ karzinomen beträgt die Rate der Tumoren, die durch HPV hervorgerufen werden, für das Vulvakarzinom zwischen 29 und 43 %, für vulväre intraepitheliale Neoplasien 87 %, für Vaginalkarzinome 70 % und für vaginale intraepitheliale Neoplasien 70–99 %. Auch im Falle des Vulvakarzinoms sind vor allem die HPV-Subtypen 16 und 18 relevant. In der Gynäkologie gehören außerdem die – zwar nicht gefährlichen, aber sehr unangenehmen – Condylomata acuminata (Feigwarzen) beachtet. Ihre Prävalenz wird mit 1–10 % angegeben, ein Gipfel zeigt sich zwischen dem 17. und dem 33. Lebensjahr. Neun von zehn Kondylom-Fällen sind durch die HPV-Subtypen 6 und 11 bedingt. Analkarzinome werden zu 90 % durch die HPV-Subtypen 16 und 18 verursacht – die Inzidenz des Analkrebses nimmt in den letzten Jahren immer weiter zu.

Oropharyngeale HPV-Infektionen Zu beachten ist das Thema HPV auch in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Die Prävalenz der oropharyngealen HPVInfektion ist niedriger als die der anogenitalen HPV-Infektion – die Rate liegt in verschiedenen Studien unter 10 %. Jedoch wird ein beträchtlicher Anteil der Zungengrund- und Tonsillenkarzinome von HPV verursacht. Vor einigen Jahren überstieg die Inzidenz dieser HPVassoziierten Tumoren in den USA die Anzahl der Gebärmutterhalskrebsfälle, da es für die Malignome keine suffiziente Früherkennung gibt. HNO-Tumoren sind im Rahmen der HPV-Impfung ebenfalls zu berücksichtigen. Eine kla-

Autor: Prim. Univ.-Prof. Dr. Lukas Hefler Facharzt für Frauenheil­ kunde und Geburtshilfe, Vorstand der Gynäkologie und Geburtshilfe, Konventhospital der Barmherzigen Brüder Linz

re wissenschaftliche Evidenz, dass diese Vakzine auch oropharyngeale Karzinome verhindern, gibt es noch nicht. Basierend auf den verfügbaren Daten, hat die FDA jedoch eine Impfempfehlung zur Verhinderung von oropharyngealen Karzinomen ausgesprochen.

Aktuelle Impfempfehlungen In Österreich gibt es nur mehr einen HPV-Impfstoff auf dem Markt. Die Neunfachimpfung richtet sich gegen die zwei Niedrigrisikosubtypen 6 und 11 und gegen folgende sieben Hoch­ risikotypen: 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58.

Das optimale Impfalter liegt zwischen dem neunten und dem zwölften Geburtstag. Allen Buben und Mädchen in Österreich wird das Vakzin als Schul­ impfung gratis und geschlechtsneutral angeboten. Je nach Bundesland beträgt die Durchimpfungsrate ca. 45–50 %. Es sollte unser Bestreben sein, diese Impfrate auf das WHO-Ziel 2030, nämlich auf 90 %, anzuheben. Bekanntlich fungiert eine ärztliche Empfehlung als der beste positive Verstärker bzw. hat sie den größten Einfluss auf die Impfbereitschaft – unabhängig von anderen Faktoren, etwa den persönlichen Präferenzen oder dem Bildungsstatus.

Zwischen dem zwölften und dem 15. Geburtstag gibt es die Möglichkeit, im Rahmen einer „Catch-up-Impfung“ die HPV-Vakzination zu einem vergünstigten Preis (60 Euro) in den Gesundheitsämtern nachzuholen. Das Impfschema bis zum 15. Lebensjahr sieht zwei Impfdosen vor, die im Abstand von mindestens sechs Monaten appliziert werden sollen. Ein kürzeres Intervall ist mit einem schlechteren Impfansprechen assoziiert. Die beiden Teilimpfungen können bis zu zwölf Monate auseinander­liegen.

In Zukunft wird das Angebot einer vergünstigten Nachholimpfung in Österreich ausgebaut – diese soll dann bis zum 18. Geburtstag möglich sein. Zu beach-

ten ist, dass ab dem 15. Geburtstag drei Impfdosen nach dem Schema 0 Monate, 2 Monate, 6 Monate (Abstand zur Zweitimpfung 4 Monate, zur Erstimpfung 6 Monate) zu verabreichen sind. Das optimale Impfansprechen bzw. der optimale Schutz wird bei „HPV-naiven“ Mädchen bzw. Buben vor dem ersten Geschlechtsverkehr erreicht.

Die HPV-Impfung wird im Österreichischen Impfplan bis zum 30. Geburtstag jedenfalls empfohlen, danach bei entsprechender „Risikokonstellation“.

Schon ein neuer Sexualpartner würde so eine Risikokonstellation bedeuten. Klar ist aber: Je älter die zu impfende Person ist, desto mehr nimmt der Impferfolg im Sinne einer Verhinderung von HPVassoziierten Erkrankungen ab.

Foto: © Hefler lastvers

Hausarzt DFP

Das Rezidivrisiko senken Eine weitere – vielleicht bis jetzt noch nicht bekannte – Indikation für die schützende Injektion stellt eine stattgehabte HPV-assoziierte Erkrankung dar.

Bei den Betroffenen ist die Wahrscheinlichkeit, eine solche erneut zu erleiden, wesentlich größer. Das bedeutet zum Beispiel, dass eine Frau, die eine zervikale intraepitheliale Neoplasie hatte, ein deutlich erhöhtes Risiko aufweist, vulväre intraepitheliale Neoplasien, aber auch anale HPV-basierte Veränderungen zu entwickeln. Dies wurde durch viele wissenschaftliche Studien abgesichert.

Der Umstand, dass eine HPV-Impfung bei oder nach HPV-assoziierten Erkran- >

DFP-Pflichtinformation Fortbildungsanbieter: Ordensklinikum Linz GmbH Lecture Board: Prim. Dr. Walter Dirschlmayer Leiter der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Ried Betriebsgesellschaft m.b.H., Stv. Leiter Brustgesundheitszentrum Ried Dr. Johanna Holzhaider OBGAM Vorstandsmitglied Ärztin für Allgemeinmedizin, Sandl in Oberösterreich

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Hausarzt DFP kungen das Rezidivrisiko senkt, ist mittlerweile eindeutig belegt. Daher sollte allen betroffenen Frauen eine entsprechende Immunisierung angeboten werden. Erfreulicherweise wurde die Kostenübernahme in den letzten Monaten in Österreich geklärt: Die Krankenversicherung trägt die Kosten der Impfung bei allen Frauen, die sich aufgrund einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie Grad II oder III einer Konisation unterziehen müssen und nicht älter als 45 Jahre sind. Oftmals wird in diesem Zusammenhang nach dem besten Zeitpunkt gefragt. Hier gilt: Je früher, desto besser.

Es muss weder die Konisation noch ein negatives HPV-Testergebnis abgewartet werden – die Vakzinierung kann unmittelbar nach der Diagnosestellung beginnen.

Foto: © shutterstock.com/ Kateryna Kon

HPV-Screening und PAPAbstrich Einen weiteren wichtigen Punkt betreffend Humane Papillomaviren und Früherkennungsuntersuchungen beim Frauenarzt stellt der HPV-Test dar.

Klarzustellen ist: Ein Test auf Niedrig­ risiko-HPV-Subtypen sollte niemals durchgeführt werden. Bei der HPVTestung sprechen wir also immer nur vom Nachweis der Hochrisiko-HPVSubtypen. Viele Länder haben schon auf ein primäres HPV-Screening umgestellt.

Es ist mittlerweile durch eine große Anzahl wissenschaftlicher Studien belegt, dass ein HPV-basiertes Screening eine höhere Sicherheit bei der Verhinderung des Zervixkarzinoms bringt als ein zytologiebasiertes Screening. So gibt es auch in Österreich die deutliche Empfehlung, allen Frauen ab dem 30. Geburtstag einen HPV-Test anzubieten. Dieser erkennt zervikale Läsionen mit einer höheren Sensitivität als ein zytologischer Abstrich. Aufgrund der hohen Prävalenz einer HPV-Infektion bei Frauen unter 30 Jahren wird der Beginn eines HPV-Screenings in Österreich erst mit 30 Jahren empfohlen. Das wird in anderen Ländern unterschiedlich gehandhabt, die Empfehlungen reichen von 25 bis 35 Jahre. Weiters ist das Intervall zwischen den HPV-Tests nicht eindeutig festgelegt. Wird keine HPV-Infektion nachgewiesen, gibt es je nach Alter und

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Land Screeningintervalle, die drei bis zehn Jahre betragen. Ebenso unterschiedlich wird die Frage beantwortet, ob ein zusätzlicher PAP-Abstrich – also ein Co-Testing – erfolgen soll oder nicht.

Manche Länder führen ein Co-Testing durch, andere vertrauen primär auf ein HPV-basiertes Screening. Die verfügbare wissenschaftliche Evidenz zeigt, dass sich durch die Ergänzung eines HPVScreenings um einen PAP-Abstrich nur eine minimale Verbesserung der Testperformance erzielen lässt. Daher raten die österreichischen Leitlinien von einer Co-Testung ab. Deutlich schwieriger ist das Vorgehen bei positivem HPV-Test. Die Abklärungsalgorithmen differieren in den Empfehlungen der Fachgesellschaften. Eine Möglichkeit ist die sofortige Zuweisung zu einer Kolposkopie, eine andere die Entnahme eines diagnostischen PAPAbstrichs und eine dritte die Durchführung eines sogenannten „Double Staining“, einer Färbung von p16 und Ki-67. Der optimale Abklärungsalgorithmus wurde in diesem Setting noch nicht gefunden.

Ein Nachteil ist die noch fehlende Kostenübernahme durch die Krankenversicherungen. Ein HPV-Test im primären Screening ist derzeit in Österreich eine Selbstzahler-Leistung. Nichtsdestoweniger sollten Frauen darüber aufgeklärt werden, dass ein HPV-Screening eine höhere Sicherheit bietet als ein Screening mittels PAP-Abstrichs.

Oftmals wird auch nach Testmöglichkeiten für den Mann gefragt. Es gibt momentan keine validierte, zugelassene Testmöglichkeit für Männer. Der HPVTest ist lediglich für die Abnahme aus dem Gebärmutterhals validiert und zugelassen. Eine interessante Entwicklung sind überdies HPV-Selbsttests – hier entnehmen die Frauen den Abstrich eigenhändig aus der Scheide. Die Testperformance solcher Selbsttests reicht nahezu an die von ärztlichen Tests heran. Erstere werden als gute Option für Frauen angesehen, die entweder die

empfohlenen Screeninguntersuchungen nicht wahrnehmen können bzw. wollen oder in entlegenen Gebieten wohnhaft sind (z. B. Dritte Welt), in denen kein Gebärmutterhalskrebsscreening durchgeführt werden kann.

Früherkennungsuntersuchung nach der HPV-Impfung Das Wesen eines Screenings besteht darin, nach häufigen Erkrankungen zu suchen. Mädchen und Frauen, die im optimalen Alter geimpft wurden, betrifft das nicht mehr, da die Inzidenz von zervikalen Veränderungen nahezu gegen null sinkt. Nationale und internationale Empfehlungen sprechen sich derzeit weiterhin für ein unverändertes Screening bei Frauen nach der HPV-Impfung aus. Wissenschaftlich und intellektuell ist dies kaum zu argumentieren, sodass wir in (vermutlich ferner) Zukunft von einer risikobasierten Kontrolle werden ausgehen müssen. Es steht fest, dass Mädchen und Frauen nach einer HPV-Impfung mittels primären HPV-Screenings untersucht werden sollten.

Inzwischen gibt es beeindruckende wissenschaftliche Daten zu theoretischen Kohorten darüber, wie oft und wann die jeweiligen Untersuchungen vorgenommen werden sollten. Es ist jedoch nicht zu erwarten, dass solche Modelle bald in die klinische Praxis umgesetzt werden können. Jene theoretischen Arbeiten sprechen von wenigen „Lifetime-Untersuchungen“ mit frühestem Screening­ beginn um das 28. Lebensjahr.

Fazit Zusammenfassend ist zu betonen: Es gibt keine Krebserkrankung, die eine ähnlich starke Assoziation mit einer Virusinfektion aufweist wie das Zervixkarzinom. Eine Impfung gegen HPV kann den Gebärmutterhalskrebs fast zum Verschwinden bringen. Der Einfluss des Arztes auf die Impfbereitschaft ist klar belegt und sollte ausgeübt werden. <

Hausarzt DFP

Hausarzt DFP – Das Wichtigste in Kürze Die ärztliche Beratung und die ärztliche Empfehlung sind die wichtigsten beeinflussenden Faktoren für die Durchführung einer HPV-Impfung.

Das optimale Impfalter für die HPV-Impfung liegt zwischen dem

neunten und dem zwölften Geburtstag.

haben, ist eine HPV-Impfung zur Rezidivprophylaxe nahezulegen.

Eine „Catch-up-Impfung“ zum vergünstigten Preis kann in Kürze bis zum 18. Geburtstag erfolgen.

Patientinnen ab 30 Jahren sollte empfohlen werden, beim Gynäkologen einen HPV-Test vornehmen zu lassen.

Allen Frauen, die eine HPVassoziierte Erkrankung entwickelt

DFP-Literaturstudium im HAUSARZT

L I T E R AT U R

So machen Sie mit: Entsprechend den Richtlinien der ÖÄK finden Sie im Anschluss an den Fortbildungsartikel Multiple-Choice-Fragen.

Eine Frage gilt dann als richtig beantwortet, wenn Sie von den vorgegebenen Antworten alle richtigen angekreuzt haben. Für eine positive Bewertung ist erforderlich, dass Sie 2 der 3 Fragen richtig beantworten. In diesem Fall wird 1 DFP-Fachpunkt angerechnet.

Online lesen und beantworten: Dieser Fortbildungsartikel inkl. Test steht online auf www.meindfp.at noch 2 Jahre zur Verfügung. Wenn Sie dieses elektronische Angebot nutzen, erhalten Sie auch die Teilnahmebestätigung elektronisch.

Wenn Sie E-Mail oder Post bevorzugen: Schicken Sie den beantworteten Fragebogen bitte per Mail als Scan-Dokument an office@gesund.at oder per Post an Redaktion HAUSARZT, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien. Einsendeschluss: 30. April 2022.

DFP-Fragen zu „Praxiswissen: HPV einbremsen“ Die Anzahl der richtigen Antworten ist nach jeder Frage in Klammern ange­geben.

1

Sie haben ein Fortbildungskonto?

Humane Papillomaviren sind mit mehreren gynäkologischen Malignomen assoziiert. Mit welchem der folgenden Malignome stehen sie NICHT in Zusammenhang? (2 richtige Antworten) Mit dem Zervixkarzinom.

Mit dem Vulvakarzinom.

Mit dem Endometriumkarzinom.

Mit dem Ovarialkarzinom.

JA – dann buchen wir Ihre DFP-Punkte automatisch!

Dazu brauchen wir Ihre ÖÄK-Ärztenummer und E-Mail-Adresse:

Mit dem Vaginalkarzinom.

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Das WHO-Ziel einer 90-prozentigen Durchimpfungsrate bei 15-jährigen Mädchen im Jahr 2030 ist am besten zu erreichen durch … (1 richtige Antwort) … Social-Media-Aktivitäten. … ärztliche Empfehlung.

NEIN – ich möchte meine Teilnahmebestätigung

per Post erhalten

per E-Mail erhalten

Bitte gut leserlich ausfüllen und E-Mail-Adresse angeben:

… breitangelegte Vortragstätigkeiten. … das Verteilen von Broschüren.

3

Wann sollte Frauen ein HPV-Test angeboten werden?

(1 richtige Antwort) Frauen sollten vor einer HPV-Impfung einen HPV-Test durchführen lassen.

Name

Anschrift

Frauen ist erst ab dem 30. Geburtstag ein HPV-Test zu empfehlen.

Die Screeningintervalle von HPV-Tests sollten ein bis zwei Jahre betragen.

Auch bei Frauen vor dem 30. Geburtstag kann eine HPV-Infektion bestehen, daher sollte so früh wie möglich mit HPV-Tests begonnen werden.

PLZ/Ort

E-Mail

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Hausarzt GYNÄKOLOGIE/UROLOGIE/ANDROLOGIE

Die andere Art des Schrittmachers

Foto: © shutterstock.com/ Peter Gudella

Sakrale Neuro­modulation kann die Lebensqualität bei Inkontinenz verbessern

Leider sind Inkontinenz und Entleerungsstörungen nach wie vor ein Tabuthema. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für Betroffene? Zu den ohnedies unangenehmen Symptomen kommen häufig sozialer Rückzug und Selbstisolation hinzu. Prim. Dr. Martin Haydter, Abteilungsvorstand der Urologie am Landesklinikum Wiener Neustadt, berichtet: „Inkontinenz bedeutet für viele – je nach Schweregrad des Harnverlustes – eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität. Auch aus einer Entleerungsstörung mit Restharnbildung oder vollständig fehlender Spontanmiktion ergeben sich Beeinträchtigungen im Alltag. Insbesondere aufgrund des erforderlichen Selbstkatheterismus.“ Die Behandlungsoptionen sind zwar zahlreich, aber die physikalischen und medikamentösen Therapien bringen nicht immer den gewünschten Erfolg. In solch einem Fall können Verfahren der Neuromodulation eingesetzt werden, um den Patientinnen und Patienten wieder ein weitgehend normales Leben zu ermöglichen.

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Urologische sowie proktologische Indikationen Die sakrale Neuromodulation (SNM) gibt einem großen Patientenkollektiv Anlass zur Hoffnung. „Indiziert ist das Verfahren sowohl bei überaktiver Blase mit Harnverlust, Blasenentleerungsstörungen und kombinierten Blasenfunktionsstörungen als auch bei Stuhlinkontinenz“, erläutert Prim. Haydter.

Die minimalinvasive Methode wird in zwei Schritten angewandt: „Zuerst werden die sakralen Elektroden operativ in die Neuroforamina S3 implantiert, anschließend erfolgt eine Testphase mit externen Impulsgeneratoren – diese kann sich über vier bis sechs Wochen erstrecken. Bei Therapieerfolg, sprich einer zumindest 50-prozentigen Symptomverbesserung, werden in einer zweiten Operation die permanenten Impulsgeber implantiert.“ Die Stimulation der Sakralnerven ähnelt technisch der Arbeitsweise eines Herzschrittmachers – daher werden in

Bezug auf die SNM auch die Begriffe Blasenschrittmacher, Darmschrittmacher oder Beckenbodenschrittmacher gebraucht.

Kontraindikationen liegen selten vor. Anatomische Gegebenheiten können die Elektrodenimplantation erschweren oder undurchführbar machen – dank alternativer Zugangswege oder Elektrodenpositionierung lassen sich diese jedoch meist umgehen. Bei schwangeren Patientinnen ist die SNM laut Prim. Haydter kontraindiziert. Zudem weist der Urologe darauf hin, dass vor der Implantation eine genaue Abklärung erfolgen müsse und die im Therapiealgorithmus des jeweiligen Krankheitsbildes vorgeschalteten Behandlungen hinreichend ausgeschöpft worden sein sollten.

Bedeutende Erfolgsquote Neben der SNM können auch peripher ambulante Verfahren – etwa die

periphere tibiale Nervenstimulation (PTNS) – zur Anwendung kommen. „Die PTNS benötigt keinen operativen Eingriff, allerdings ist hier die Datenlage – verglichen mit jener zur sakralen Neuromodulation – schwächer, vor allem in Hinblick auf Langzeitergebnisse“, weiß Prim. Haydter. Periphere Verfahren erfordern meist eine MaintenanceTherapie mit wiederkehrender Heimanwendung – folglich ist die Adhärenz der Patienten hier häufig mangelhaft. „Bei der SNM hingegen ist die Therapieadhärenz insofern hervorragend, als das System ständig läuft und vom Patienten nicht gespürt wird“, erklärt der Experte.

Je nach Indikation verzeichne die SNM eine Erfolgsquote von etwa 50 bis 70 Prozent.

Für Patienten ohne Therapieabbruch sind sogar Erfolgsraten von über 80 Prozent dokumentiert worden. In der Per-Protokoll-Analyse im Rahmen einer prospektiven multizentrischen Studie über SNM bei überaktiver Blase hat die Fünf-Jahres-Erfolgsrate 82 Prozent betragen.1 Bei Stuhlinkontinenz sind 89 Prozent erreicht worden.2

Experte zum Thema: Prim. Dr. Martin Haydter Abteilungsvorstand der Urologie am Landesklinikum Wiener Neustadt

Wieder sorgenfreier leben Ein Therapieerfolg bringt für Betroffene eine erhebliche Erleichterung des Alltags mit sich. Prim. Haydter bekräftigt: „Bei jenen Patienten, die auf die SNM ansprechen, kommt es teils zu einer massiven Verbesserung der Lebensqualität.“ Viele Freizeitaktivitäten, die vorher nicht oder nur eingeschränkt möglich waren – etwa Schwimmen oder Fahrradfahren –, können wieder unbeschwert ausgeübt werden. Der soziale Radius erweitert sich und die Mobilität wird gesteigert. Reisen können unbeschwert unternommen werden, ohne dass Sorgen bezüglich der Katheter oder Einlagen bestehen, die gegebenenfalls am Urlaubsort zu beschaffen wären. Auch muss man nicht ständig da-

Foto: © LK Wiener Neustadt

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„Bei der SNM ist die Therapieadhärenz hervorragend, da das System ständig läuft und vom Patienten nicht gespürt wird.“

ran denken, wo sich die nächstgelegene Toilette befindet.

Das Wissen um eine SNM ist nicht nur für Fachärzte relevant. Hausärzte kennen ihre Patienten oftmals besonders gut und sind deren Vertrauenspersonen.

Das Tabuthema Inkontinenz und Blasenfunktionsstörungen gilt es zu durchbrechen. „Wichtig ist die Kenntnis des Systems auch bei Zuweisungen zu einem MRI. Erst die neueste Generation des Systems ist für diese Untersuchung zugelassen“, macht Prim. Haydter aufmerksam.

Anna Schuster, BSc

Literatur: 1 Siegel S et. al., J Urol. 2018 Jan;199(1):229-236.

2 Hull T et. al., Dis Colon Rectum. 2013 Feb;56(2):234-45.

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Weitere Informationen zur SNM mit der InterStim-Therapie gibt es unter: www.medtronic.de/interstim und unter +43 664 2304142 * *In Studien profitierten nach einer Per-Protocol-Analyse 82% der Patienten mit ÜAB (Siegel et al. J Urol 2018) und 89 % der Patienten mit Stuhlinkontinenz (Hull et al. Dis Colon Rectum 2013).

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Inkontinenz als „Männerproblem“ Mit dem Alter ändert sich die Geschlechterverteilung kann durch eine Sphinkter-Schwäche (Belastungsinkontinenz), eine Drang­ inkontinenz sowie durch eine Mischinkontinenz hervorgerufen werden.

Männer sind häufiger von Morbus Parkinson betroffen als Frauen und leiden in der Folge auch unter einer dadurch bedingten Dranginkontinenz. Die chronische Harnretention mit Harninkontinenz kommt bei Männern in höherem Alter öfter vor als bei Frauen. Verursacht wird sie häufig durch eine länger bestehende Verengung der Harnröhre (infravesikale Obstruktion).2

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Hilfsmittel für Betroffene

Die Harnblase kann etwa 500–1.000 ml Urin speichern und gibt ihn kontrolliert ab.1 Ist diese Funktion gestört, so spricht man bekanntlich von Inkontinenz. Frauen leiden darunter vier bis fünf Mal häufiger als Männer. Vor allem nach einer Schwangerschaft und Geburt ist Harnverlust ein weit verbreitetes Problem. Als „Männerthema“ findet die sehr belastende Erkrankung jedoch nur wenig Beachtung. Ab dem 60. Lebensjahr steigt die Inkontinenzhäufigkeit beim Mann. Als Gründe dafür sind der Alterungsprozess der Blase und die Zunahme von Komorbiditäten internistischer, urologischer, neurologischer und orthopädischer Art zu nennen.2 Ab dem Alter von 80 Jahren ist die Geschlechterverteilung in etwa ausgewogen.

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Inkontinenzarten Zu den wichtigsten Arten der Harninkontinenz zählen die Belastungs-, die Überlauf- und die Dranginkontinenz sowie die kombinierte und die funktionelle Inkontinenz. Zu erwähnen ist darüber hinaus die Reflexinkontinenz, welche als Folge von einer Erkrankung oder Verletzung des Rückenmarks oder von Leistungsstörungen des Gehirns entsteht.

Bei Männern können vor allem eine Verletzung des Schließmuskels oder eine Prostataoperation zu einer Belastungsinkontinenz oder Dranginkontinenz führen. Eine spezielle Ursache der Harninkontinenz stellt die PostProstatektomie-Inkontinenz dar. Diese

Abhängig von der diagnostizierten Harninkontinenz gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Eine Linderung der Beschwerden lässt sich teilweise schon durch das Erkennen und Therapieren der ursächlichen Erkrankungen erzielen. Für die medikamentöse Therapie stehen Anticholinergika zur Wahl, diese beruhigen die Harnblase. Eine weitere Option stellt das Kontinenztraining dar, insbesondere das Miktions- und Toiletten-, aber auch das Beckenbodentraining. Eine regelmäßige Blasenentleerung kann mittels Katheterisierung erfolgen. Je nach Schweregrad kann eine Operation notwendig sein. Ärzte sollten Patienten darüber informieren, dass es außerdem zahlreiche Hilfsmittel gibt, welche ihnen den Alltag erleichtern. Zu diesen zählen spezielle Einlagen, aufsaugende Unterwäsche, Katheter (Einmalkatheter, Dauerkatheter und intermittierender Selbstkatheterismus) sowie Kondomurinale. Letztere schränken Männer kaum in ihrer Mobilität ein.3,4 Mag.a Ines Riegler, BA

Quellen: 1 AMBOSS: Harnblase, Stand: 08/21.

2 H, Heidler. Journal für Urologie und Urogynäkologie.

2004; 11 (1).

3 AMBOSS: Dranginkontinenz, Stand: 08/21.

4 MKÖ (Medizinische Kontinenzgesellschaft Österreich): kontinenzgesellschaft.at

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Eins, zwei, drei – Regelschmerz vorbei

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Das Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten bei Dysmenorrhoe ist breit

Kommen Patientinnen mit starken Regelschmerzen in die Praxis, gilt es zunächst zu eruieren, ob es sich um eine primäre oder sekundäre Dysmenorrhoe handelt. Während bei der sekundären Form die Grunderkrankung behandelt werden muss, erfolgt die Therapie der primären Dysmenorrhoe symptomatisch. Welche Maßnahmen bzw. welche Kombinationen der Linderungsmöglichkeiten tatsächlich greifen, ist von Frau zu Frau unterschiedlich. Daher sollte die jeweilige Patientin ermutigt werden, die Bandbreite von Möglichkeiten zu nutzen.

1. Nicht medikamentöse Optionen Komplementärmedizinisch kann Akupunktur bei chronischen Schmerzen Linderung ver-

schaffen. Die Akupressur wirkt ähnlich, kann jedoch teilweise selbst von den Patienten angewendet werden.

Ein nützlicher Akupressurpunkt bei Regelschmerzen befindet sich auf der Beininnenseite, etwa eine Handbreite unterhalb des Knies. Auf diesen ist etwa fünf Minuten lang leichter Druck auszuüben, bis eine Erleichterung spürbar ist.

Bewegung und sanfter Sport fördern die Durchblutung und wirken krampflösend. Außerdem helfen u. a. Meditation, autogenes Training, Yoga oder Tai-Chi dabei, den Körper zu entspannen. Der spasmolytische Effekt von Wärme kann Dysmenorrhoe ebenfalls mildern.

In jedem Fall ist auf eine ausreichende Versorgung mit Nähr- und Mineralstoffen sowie Vitaminen zu achten. Die Basis bildet eine ausgewogene Ernährung, ggf. kann eine Supplementierung erforderlich sein. Relevant sind in Bezug auf Regelschmerzen u. a. Magnesium, Calcium, Omega-3-Fettsäuren, Vitamin E und D.

2. Phytotherapeutika Die Ergebnisse einer Metaanalyse weisen darauf hin, dass Ingwer-Extrakt bei Dysmenorrhoe eine effektive Behandlungsmöglichkeit darstellt.1 Für viele pflanzliche Präparate liegt zwar keine klare Evidenz vor, jedoch kann auf Basis der Erfahrungsmedizin ein Therapieversuch erfolgen. So besteht die Möglichkeit, spasmolytisch wirkende Pflanzen wie Gänsefingerkraut, Kamille oder Melisse einzusetzen. Mönchspfeffer kann harmonisierend auf den Zyklus wirken und das hormonelle Gleichgewicht fördern. Bestehen zusätzlich Verdauungsprobleme, empfehlen sich beispielsweise Kümmel, Fenchel oder Pfefferminze.

3. Medikamentöse Therapie In puncto Schmerzlinderung sind Analgetika ein probates Mittel und bei Dysmenorrhoe NSAR – etwa Naproxen, Ibuprofen, Diclofenac oder Mefenaminsäure – die erste Wahl. Acetylsalicylsäure wird eher nicht empfohlen.

NSAR hemmen die Synthese von Prostaglandin, was der häufig erhöhten Prosta­glandinproduktion während der Menstruation entgegenwirkt. In einem Cochrane-Review2 konnten jene Wirkstoffe ihre schmerzlindernde Wirkung bei Dysmenorrhoe gegenüber Placebo unter Beweis stellen.

Gleichzeitig fanden sich Hinweise, dass NSAR hier effektiver sind als Paracetamol.

Auch Spasmolytika, z. B. Butylscopolamin, welche Krämpfe der glatten Muskulatur lösen, können angewendet werden.

Bei einer starken Symptomatik sind hormonelle Kontrazeptiva zu erwägen.

Anna Schuster, BSc Literatur: 1 Daily JW et al., Pain Med. 2015 Dec;16(12):2243-55.

2 Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 30;2015(7):CD001751.

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Das Stiefkind der Gynäkologie

Etwa ein bis drei Prozent der erwachsenen Frauen leiden an Lichen sclerosus. Die Dunkelziffer ist hoch.

Tritt Juckreiz im Intimbereich auf, so wird in vielen Fällen eine Pilzinfektion vermutet. Jucken ist aber auch eines von mehreren Symptomen des genitalen Lichen sclerosus. Die chronische gutartige entzündliche Hauterkrankung gilt als „Stiefkind der Gynäkologie und wird häufig übersehen“, weiß die Geschäftsführende Ober­ ärztin der Frauenklinik Innsbruck, Dr.in Alexandra Ciresa-König und MINI MED-Vortragende.*

Problem Fehldiagnose Zu den häufigsten Symptomen von Lichen sclerosus (LS) zählen neben Juckreiz und Brennen auch Schmerzen im Intimbereich (siehe Infobox, S. 18).

Deshalb kommt es oft zur Fehldiagnose Pilzinfektion. Die Diagnoseverzögerung wird mit circa fünf Jahren angegeben.2 Leider werden die Beschwerden von Frauen – nämlich das Einreißen der Haut bei Geschlechtsverkehr, ein diffuses Trockenheitsgefühl oder Brennen – oft

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nicht hinreichend ernst genommen.

Die Haut wird trotz sichtbarer mini­ maler Hinweise als „normal“ bezeichnet. Das führt zu weiteren Diagnose­ verzögerungen. Auch bei Kindern ist der Leidensdruck durch den chronischen Juckreiz sehr groß und die erfolglosen Therapieversuche durch Antibiotika, Pilzcremen und Wurmtabletten etc. sind zahlreich.

Als wichtiges klinisches Merkmal von Lichen sclerosus gilt die porzellan­ artige weißliche Verfärbung im Bereich der Vulva – hier vor allem der kleinen und großen Labien – und rund um den Anus. Man spricht in diesem Zusammen­ hang auch von einer erkennbaren „figure of eight“ bzw. 8er-

Expertin zum Thema: OÄ Dr.in Alexandra CiresaKönig Geschäftsführende Ober­ärztin, Frauenklinik Innsbruck

Figur.1 Der Juckreiz zieht Kratzeffekte und Einblutungen nach sich, später sogar die Sklerosierung der Haut. Für die Diagnose sei eine Biopsie nur im Zweifelsfall, bei ausbleibendem Therapieerfolg oder bei nicht abheilenden Ulzerationen bzw. malignitäts­ verdächtigen Veränderungen angezeigt, da die Veränderungen meist pathognomonisch und eindeutig in Richtung eines Lichen sclerosus wiesen, berichtet OÄ Ciresa-König.

Auftreten und Häufigkeit Grundsätzlich können Frauen, Kinder und selten auch Männer von der Erkrankung betroffen sein. Man nimmt

„Wenn wir Lichen sclerosus früh entdecken, gut und ausreichend lang behandeln, dann kann eine Frühform auch so reversibel sein, dass keine Veränderungen mehr sichtbar sind.“

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Lichen sclerosus vulvae bleibt oft ohne Diagnose

an, dass etwa ein bis drei Prozent der erwachsenen Frauen unter Lichen sclerosus leiden. Die Dunkelziffer ist jedoch hoch. Eine familiäre Häufung des LS tritt in etwa zehn Prozent der Fälle auf. Es wird vermutet, dass es sich um eine immunologische Störung der genitalen Haut handelt, da ein konkomitantes Auftreten mit anderen Autoimmunkrankheiten – beispielsweise Schilddrüsenerkrankungen, bestimmten Formen des Haarausfalls (Alopecia areata), Diabetes mellitus Typ 1 – beobachtet werden konnte. Die Erkrankung verläuft schubweise und ist nicht übertragbar.

Spätfolgen der Erkrankung Wenn jahrelang keine Therapie erfolgt, können oft eine Schrumpfung der Labien und ein „Verschwinden“ der Klitoris durch Verklebung des Präputium clitoridis mit den kleinen Schamlippen beobachtet werden. Ein häufiges Symptom der Spätform von Lichen sclerosus stellt die Dyspareunie dar. Diese werde durch den Verlust der Elastizität der Scheidenschleimhaut hervorgerufen, erklärt OÄ Ciresa-König: „Es kommt zu einer Enge oder auch zu einem hohen Damm, der immer wieder einreißt.

Schmerzen, die Verengung und somit oft die Unmöglichkeit, Geschlechtsverkehr zu haben, sind die Folgen.

Das betrifft vor allem Patientinnen im höheren Lebensalter.“ Chronische Analfissuren könnten ebenfalls aus der Erkrankung resultieren. Am Boden eines Lichen sclerosus könne sich – wenn auch selten – ein Karzinom im höheren Lebensalter entwickeln. Lichen sclerosus gelte als fakultative Präkanzerose. Die Wahrscheinlichkeit einer Entartung sei bei guter Behandlung aber gering, erläutert OÄ Ciresa-König.

Cortison als Therapie der Wahl Als Therapie der Wahl empfiehlt OÄ Ciresa-König bestimmte Cortison-Salben. Ein Problem sei hierbei, dass viele Menschen Vorbehalte gegen die Behandlung mit Cortison hätten. Studien hätten aber gezeigt, dass diese Hauterkrankung als Autoimmunerkrankung eine Immunmodulation benötige. Dafür stehen im Fall von Lichen sclerosus zwei Präparate zur Verfügung: Erstlinienpräparat ist Clobetasolpropionat, Zweitlinienpräparat das cortisonfreie Tacrolimus. Letzteres sei nur mit Vorbehalt als Erstlinienpräparat zu empfehlen, da es auf offenen Stellen häufig zu massivem Brennen führe. Die Folge: Betroffene setzten das Medikament rasch wieder ab.

Damit die Therapie nachhaltig wirkt und auch die Wahrscheinlichkeit weiterer Krankheitsschübe reduziert wird, muss sie ausreichend lang – etwa drei bis sechs Monate – durchgeführt werden.

Bei Therapieversagen kommen andere Präparate wie Retinsäure, eine Steroid-Unterspritzung oder andere immunsupprimierende Medikamente wie Ciclosporin oder Methotrexat zum Einsatz. Dilatatoren und operative Eingriffe können bei Scheidenenge eine Verbesserung erzielen. Von Laserbehandlungen oder Eigenbluttherapie rät >

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Hausarzt GYNÄKOLOGIE/UROLOGIE/ANDROLOGIE OÄ Ciresa-König aufgrund mangelnder Langzeitdaten entschieden ab. Diese Therapieansätze sollten primär in kon­ trollierten Studien verfolgt werden.

Therapie bei Kinderwunsch Grundsätzlich muss der Therapieplan an den jeweiligen Ist-Zustand der Betroffenen angepasst werden.

Das klinische Bild, die Beschwerden, das vorliegende Alter und auch der Kinderwunsch sind zu berücksichtigen. „Günstig ist es sicher, den Lichen sclerosus vor Eintritt einer Schwangerschaft adäquat – das heißt mit einer hoch potenten Cortisoncreme – zu behandeln“, führt die Oberärztin aus. Eine Schwangerschaft verlaufe dann vonseiten der Vulva häufig unkompliziert und man benötige lediglich Pflegesalben.

Auch eine vaginale Geburt sei meist möglich.

grund des gering erhöhten Risikos bösartiger Schleimhauterkrankungen der Vulva sollten Patientinnen alle sechs bis zwölf Monate zur gynäkologischen Kontrolle kommen. Eine HPV-Impfung sei für Betroffene, aber auch für andere Patientinnen grundsätzlich ratsam.

Beim Thema „gesunder Lebensstil“ verweist OÄ Ciresa-König auf eine italienische Studie3: Diese konnte zeigen, dass bei genetischer Prädisposition sowie bei Vorliegen der Faktoren Bluthochdruck und Übergewicht das Risiko, an LS zu erkranken, erhöht ist. Grundsätzlich sei ein „gesundes Leben“ bei Autoimmunerkrankungen empfehlenswert. Ob man die Anzahl der Schübe dadurch reduzieren könne, sei jedoch noch nicht belegt: Bis dato gibt es keine Studie, welche die Korrelation zwischen der Häufigkeit der Schübe und einem gesunden Lebensstil untersuchte.

Was können Betroffene tun?

Den Behandlungserfolg beeinflussen

Die Oberärztin empfiehlt ihren Patientinnen, Lichen-sclerosus-Selbsthilfe­ gruppen beizutreten. Somit könnten sie sich in das Thema einlesen und ihre behandelnden Ärzte gezielt darauf ansprechen. Um die Haut elastisch zu halten, sollten Betroffene zusätzlich täglich Fettsalben verwenden. Auch die Vermeidung von Seifen oder der sogenannten „feuchten Kammer“, also von plastikhältigen Slipeinlagen, sei wichtig. Gute Erfahrungen gebe es außerdem mit Seidenunterwäsche, weil diese zu weniger Reibung führe. Auf-

Die häufigen Fehldiagnosen lassen sich laut der Medizinerin auf vielfältige Gründe zurückführen: „Ich denke, das Problem ist einerseits die fehlende Fachkenntnis der Ärztinnen und Ärzte: Das Krankheitsbild findet im MedizinStudium kaum Erwähnung und wird daher häufig zu spät diagnostiziert.

Andererseits ist das Schamgefühl der Frauen problematisch: Ihnen fällt es schwer, über Probleme des Genitales zu sprechen. Sie verwenden oft verschiedene Cremen im Selbstversuch, bevor sie professionelle Hilfe suchen.“ Die Emp-

fehlung von OÄ Dr. Ciresa-König an Hausärzte lautet: Bei Juckreiz, welcher trotz einer Therapie (z. B. Pilztherapie, Fettsalbe) bestehen bleibt, sollte man unbedingt eine Inspektion des Areals vornehmen beziehungsweise an den Facharzt überweisen. Erste Ansprechpartner sollten in diesem Fall bei Frauen Gynäkologen, bei Männern Dermatologen sein.

Auch wenn in der gängigen Literatur meist etwas anderes zu lesen ist, vertritt die Expertin die Meinung, dass die Haut­ erkrankung gut behandelbar sei: „Meine persönliche Erfahrung: Wenn wir Lichen sclerosus früh entdecken, gut und ausreichend lang behandeln, dann kann eine Frühform auch so reversibel sein, dass keine Veränderungen mehr sichtbar sind.“ Mag.a Ines Riegler, BA * MINI MED STUDIUM: Lichen sclerosus vulvae: Diagnose, Differentialdiagnose, Therapie. minimed.at/audiovideo/videothek Quellen: 1 Kirtschig G. Lichen Sclerosus-Presentation, Diagnosis and Management. Deutsches Arzteblatt international. 2016. 113(19), 337–343. doi.org/10.3238/arztebl.2016.0337 (abgerufen am 14.5.21).

2 ebd.

3 Virgili A. / Borghi A. / Cazzaniga S. et. al. New insights into potential risk factors and associations in genital lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Apr;31(4):699-704. doi.org/10.1111/jdv.13867 (abgerufen am 26.5.21).

X Infobox: wichtigste Fakten im Überblick Symptome: Juckreiz, Brennen, Schmerzen im Anogenitalbereich Spannende Haut Kratzeffekte in der Nacht, häufig bei Kindern zu beobachten Dyspareunie, häufiges Symptom bei der Spätform von Lichen sclerosus Klinische Merkmale:

Foto: © Ciresa-König, privat

Porzellanartige weiße Verfärbungen im Bereich der Vulva und rund um den Anus: Man spricht von einer 8er-Figur („figure of eight“) Verteilung der klinischen Zeichen im Bereich „figure of eight“ Sklerose, Vernarbung und Verhärtung der Haut Rhagadenbildung und Fissuren Lichen sclerosus vulvae bei einem 10-jährigen Mädchen (links) und bei einer 65-jährigen Patientin mit Spätdiagnose (rechts).

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Einblutungen

Hausarzt fachkurzinformation

X Impressum Herausgeber: RMA Gesundheit GmbH, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien. Medieninhaber: RMA Gesundheit GmbH, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien, Tel. 01-74321708114, office@gesund.at. Geschäftsführer: Johannes Oberndorfer, Gerhard Fontan. Redaktionsleitung: Mag.a Karin Martin.

Redaktion: Mag.a Karin Martin, Anna Schuster, BSc, Mag.a Ines Riegler, BA, Margit Koudelka. Layout/Konzept: ZORN health, Philipp Wolf. Lektorat: Mag.a Katharina Maier. Produktion & Grafik: Michael Bauer, MFA. Cover-Foto: shutterstock.com/ Volodymyr Goinyk, Josep Curto. Verkaufsleitung: Mag.a Birgit Frassl, birgit.frassl@gesund.at. Kundenbetreuung: Mag.a Dagmar Halper, dagmar.halper@gesund.at.

Druckerei: Bösmüller Print Management GesmbH &­Co. KG. Verlags- und Herstellungsort: Wien.

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