Hausarzt 09/2021

Österreichische Post AG, MZ16Z040661M, 32. Jahrgang, RMA Gesundheit GmbH, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien

Praxis-Magazin für Primärversorgung mit Sonderteil pharmazeutisch

9/2021

ALLGEMEINMEDIZIN SICHTBAR MACHEN Sommergespräche Teil 2 Dr.in Susanne Rabady und Dr. Andreas Krauter zum neuen Selbstverständnis von Haus- und Chefärzten

Was das Herz bewegt Sport senkt kardiovaskuläres Risiko

Eine Frage der Reaktion Anaphylaxie in der Praxis

COVID-19 und Schilddrüse Studien stellen Zusammenhänge dar

Foto: © RMA Gesundheit

Hausarzt extra

Editorial Arbeiten nach medizinischer Ethik Werden – wo auch immer auf der Welt – Menschenrechte im Allgemeinen oder Frauen- und Minderheitenrechte im Speziellen mit Füßen getreten, so darf die Weltgemeinschaft natürlich nicht wegsehen, sondern muss aufschreien und versuchen zu helfen, wo nur möglich.

Wenn Hilfsorganisationen in Kriegsgebieten wie Afghanistan allerdings von Regierungen finanziert werden, können Kriegsparteien sie schnell als parteiisch abstempeln. Darauf machte Ärzte ohne Grenzen Österreich jüngst in einer Aussendung aufmerksam. Während viele Helfer das Land bereits verlassen mussten, kann die Organisation für medizinische Nothilfe vor Ort weiterarbeiten, eben weil sie auf „gelebte Neutralität, Unparteilichkeit und strikte Unabhängigkeit“ setzt.

Prozent, so bedarf es darüber hinaus monetärer Unterstützung (Infos: aerzte-ohne-grenzen.at aerzte-ohne-grenzen.at).

Nach medizinischer Ethik zu arbeiten, gehört auch für Ärztinnen und Ärzte in Österreich zum Alltag. In manchen Situationen ist es notwendig bzw. sinnvoll, neutral und unparteilich zu agieren. Dem widerspricht nicht, eine klare (politische) Meinung zu haben und sich für Menschenrechte einzusetzen.

Sich nicht vereinnahmen lassen

Mag.a Karin Martin

Was bedeutet das in der Praxis? Ärzte ohne Grenzen würde niemals Mittel der österreichischen Bundesregierung oder einer anderen Regierung für den Einsatz in Afghanistan akzeptieren. Man wolle sich nicht vereinnahmen lassen – weder durch die USA oder Europa noch durch die Taliban –, heißt es in der Aussendung. „Unsere Teams orientieren sich rein am medizinischen Bedarf“, erklärt Laura Leyser, Geschäftsführerin von Ärzte ohne Grenzen Österreich. „Wir würden niemals eine Patientin oder einen Patienten abweisen, sei es ein verwundeter Regierungssoldat, ein Taliban-Kämpfer, eine schwangere Frau oder ein Autounfallopfer. Wir arbeiten nach medizinischer Ethik, nicht danach, wer als Krimineller, Terrorist, Soldat oder Politiker gilt. Nur so können wir überhaupt in Konflikten tätig sein.“ In sogenannte „Hilfe vor Ort“ werden in Afghanistan seit Jahren Milliarden Euro gepumpt. Wie viel davon tatsächlich bei den Menschen ankommt, ist fraglich, zumal Hilfsgelder derzeit aufgrund der Machtübernahme durch die Taliban weitgehend eingefroren sind. Viele Menschen haben daher auch 20 Jahre nach Beginn des internationalen Engagements in Afghanistan keinen Zugang zu Gesundheitsversorgung. Ärzte ohne Grenzen setzt – trotz der für die 2.300 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter enorm herausfordernden Situation – die medizinische Hilfe in den fünf Regionen Herat, Kadarhar, Khost, Kundus und Lashkar Gah fort und ist somit für viele kranke oder verletzte Menschen im Einsatz. Dafür gebührt ihnen Respekt. Wenn eine Hilfsorganisation sich global zu 97,2 Prozent mit Spenden finanziert, in Österreich sogar zu 100

Ihre

Redaktionsleiterin RMA Gesundheit GmbH karin.martin@gesund.at

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Hausarzt inhaltlich

medizinisch

06 Das A und O der Lungen­funktion Wichtige Parameter, entsprechende Untersuchungen und deren Interpretation

10 COPD: Das Ringen nach Luft Überblick über Interventionen zur Reduktion der Atemnot

13 Allergie im Herbst bekämpfen In den kalten Jahres­zeiten eine Immuntherapie beginnen

14 Eine Frage der Reaktion Anaphylaxie: Bei verschiedenen Altersgruppen können unterschiedliche Risiken und Symptome auftreten

22 Schilddrüse mitbeteiligt Eine Bestimmung der Funktionsparameter wird bei COVID-19-­Patienten mit mittelschweren bis schweren Verläufen empfohlen

24 Und sie bewegen sich doch!

Patienten in ein körperlich aktives Leben begleiten

28 Fett ist nicht gleich Fett …

Dieser Meinung ist auch das Herz

32 Drohende Amputationen verhindern

pharmazeutisch

Eine frühe Diagnose für die bestmögliche Behandlung von Menschen mit dementieller Erkrankung

48 Dunkle Stunden für das Gehirn Morbus Alzheimer: Aktuelle Studien zur Rolle des Schlafes

Diabetischer Fuß – acht Fragen, die bei der Diagnosestellung im Fokus stehen sollten

50 „Entstigmatisierung der Sub­stanzen und ihrer Anwender“

36 Bei Rückenschmerzen auch an Osteoporose denken

Die Bedeutung des Substitutionsprinzips bei problematischem Stimulanziengebrauch

Regelmäßige Bewegung stärkt die Knochen

38 Wenn Beschwerden persistieren Schmerzbehandlung mittels Physikalischer Medizin und Neural­ therapie

42 Ein Stich, viele Möglichkeiten Borreliose-Update aus Forschung und Praxis

44 Kognitive Einbußen ernst nehmen

52 Re-Bestrahlung im Fokus Wie Patienten mit einem (inoperablen) Rezidiv geholfen werden kann

politisch

16 Neues Selbstver­ständnis Teil 2 der Sommer­ gespräche mit ÖGAM Vize­präsidentin Dr.in Susanne Rabady und ÖGK-Chefarzt Dr. Andreas Krauter

54 Dauerzustand Müdigkeit Krebsbedingte Fatigue und die Ver­ besserung der Lebensqualität durch Mistel­ therapie

59 Ein Mangel mit weit­ reichenden Folgen Der Körper kann Vitamin B12 nicht selbst herstellen

60 Von Acerola bis Zink Mikronährstoffe für das Immunsystem

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extra

62 Vorsorge­koloskopie als Lebensretter Kolorektale Karzinome sind die dritthäufigste Krebserkrankung in Österreich

65 Arzt Sicht Sache „Allgemeinmedizin – verloren in der Ausbildung“

65 Impressum

51. Kongress für Allgemeinmedizin

NE

25.­27. November 2021, Stadthalle Graz

2021

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Hausarzt medizinisch

Das A und O der Lungenfunktion Wichtige Parameter, entsprechende Untersuchungen und deren Interpretation PU

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Foto: © Wolfgang Popp, privat

Die Lungenfunktionsdiagnostik, in der Praxis meist in Form der Spirometrie durchgeführt, ist ein wichtiges Werkzeug in der routinemäßigen Abklärung von Patienten mit Atemnot und möglichen Lungenerkrankungen. Sie wird oft auch

Autor: Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Popp Facharzt für Pneumologie im Ordinationszentrum Döbling, Wien

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als „kleine Lungenfunktion“ bezeichnet und steht der Bodyplethysmographie („große Lungenfunktion“), der Untersuchung der Atemmechanik und der Diffusionsuntersuchung gegenüber. Bei Routine-Durchuntersuchungen hat die

„Die Fluss-Volumen-Kurve ermöglicht eine Blickdiagnose vieler Pathologien – darin liegt ihr großer Vorteil.“

Spirometrie sogar eine größere Bedeutung als das EKG. Die Untersuchung lässt sich mit einer praktischen Einführung rasch erlernen. Wichtig ist neben der korrekten methodischen Durchführung und der Motivation der Patienten zur Mitarbeit die Interpretation, welche dann selten ein Problem darstellt. Einige Grenzen der Untersuchung, insbesondere bei Überblähung oder bei Restriktion, sollten erkannt und die weiterführengnostischen Schritte gesetzt den dia­ werden.

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Bestimmung der Lungen­ volumina Sämtliche Untersuchungen und Atemmanöver erfolgen üblicherweise im Sitzen mit Nasenklemme – die einzelnen Manöver sollten mindestens drei Mal durchgeführt werden.

Die Person atmet in Ruheatmung, das entspricht der Atemmittellage. Atmet sie aus maximaler Exspirationslage maximal ein, so ergibt sich daraus die inspiratorische Vitalkapazität (IVC) bzw. umgekehrt – beim Ausatmen aus maximaler Inspirationslage – die exspiratorische VC (EVC). Beim Gesunden sind die Werte von IVC und EVC fast gleich groß und werden auch als SVC (Slow Vital Capacity) oder nur VC bezeichnet.

Atmet die Person aus der Atemmittellage tief ein oder aus, ergeben sich aus diesen Manövern das inspiratorische und das exspiratorische Reservevolumen (IRV und ERV). Die Bestimmung der Atemmittellage (ITGV – Intra­ thorakales Gasvolumen = Vtg – Thoracic Gas Volume) erfolgt routinemäßig in der Bodyplethysmographie durch einen kurzfristigen Verschluss der Atemwege und entspricht ungefähr der FRC (Functional Residual Capacity).

Bei der Bestimmung der TLC (Total Lung Capacity) wird das Vtg ermittelt, das ERV davon abgezogen (ergibt dann das RV = Residualvolumen) und die IVC dazugezählt (das entspricht der TLC).

Forcierte Atemmanöver Die Parameter der forcierten Exspiration und eventuell der Inspiration dienen zur Beurteilung der Enge der Atemwege. Bei der forcierten Exspiration atmet der Patient so tief wie möglich ein und dann so rasch und kräftig wie möglich aus. Die Dauer der Ausatmung sollte mindestens sechs Sekunden betragen und keinen Zuwachs der VC am Ende mehr zeigen. Die auf diese Weise erhobene VC wird auch als forcierte VC (FVC) bezeichnet. Die FVC sollte der VC (= SVC) entsprechen – ist sie erniedrigt, kann eine Atemwegsobstruktion vorliegen.

Das FEV1 (das forcierte exspiratorische Volumen in der ersten Sekunde) ist jenes Volumen, welches in der ersten Sekunde ausgeatmet werden kann und stellt ein wesentliches Maß für den Schweregrad der bronchialen Obstruktion dar. Das FEV1 kann in Prozent der VC oder FVC ausgedrückt werden (FEV1/VC %) und ist der wichtigste Parameter der Obstruktion.

Volumen-Zeit- und FlussVolumen-Diagramm Üblicherweise werden die Parameter der forcierten Exspiration in einem Diagramm mit Volumen und Zeit als Koordinaten angegeben. Da zu jedem Zeitpunkt der Ausatmung jedoch ein Ausatemfluss besteht, kann man dem Volumen-Zeit-Diagramm auch ein

X Infobox: Indikationen für die große Lungenfunktion Erstabklärung jeglicher pulmonalen Funktionsstörung schlechte Mitarbeit bei der Bestimmung der Raw Verdacht auf Restriktion Verdacht auf Überblähung oder Emphysem höhergradige Obstruktionen interstitielle Lungenerkrankungen Status vor Lungenoperationen diskrepante Befunde – z. B. subjektive Beschwerden und unauffällige Spirometrie

Fluss-Volumen-Diagramm gegenüberstellen. Die Fluss-Volumen-Kurve ermöglicht eine Blickdiagnose vieler Pathologien, vor allem bei dem häufigsten Befund der Obstruktion (siehe Abbildung, S. 8). Darin liegt ihr großer Vorteil.

Der größte Atemfluss, der Spitzenfluss – Peak Expiratory Flow (PEF) – gilt als Maß für die Mitarbeit. Der maximale exspiratorische Fluss bei 75, 50 und 25 % der Ausatmung wird als MEF75, MEF50 und MEF25 bezeichnet, wobei der MEF50 den größten praktischen Wert für die Diagnosestellung besitzt. Manchmal werden statt der MEF-Werte die Parameter des forcierten exspiratorischen Flusses (FEF) angegeben, die sich folgendermaßen zueinander verhalten: MEF75 = FEF25, MEF50 = FEF50, FEF25–75

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Hausarzt medizinisch und MEF25 = FEF75. FEF25–75 entspricht dem Atemfluss zwischen 25 und 75 % der FVC. FEF50 (MEF50), FEF25–75 und FEF75 (MEF25) sind zum Teil mitarbeitsunabhängige Parameter und weisen auf Obstruktionen in den kleineren Atemwegen (Durchmesser von weniger als 2 mm) hin.

Neben diesen wichtigsten Parametern gibt es noch zahlreiche andere, die für die tägliche Routine aber keine Bedeutung haben und deshalb hier nicht erläutert werden.

Die Testergebnisse richtig deuten Sämtliche Absolutwerte von Volumina und Flüssen sind abhängig von Alter, Geschlecht, Größe und zum Teil vom Gewicht. Sie werden daher auch zu den Normwerten in Beziehung gesetzt, welche sich anhand der genannten Parameter berechnen lassen. Daneben hat sich die Angabe der Z-Scores in den modernen Spirometern etabliert.

X Abbildung: Blickdiagnose anhand der Fluss-Volumen-Kurve Normal:

Schlechte Mitarbeit:

Normalbefund VC: 80–120 % der Norm FEV1: 80–120 % der Norm FEV1/VC %: > 70 % (= 80–120 % der Norm) MEF50: > 70 % der Norm oder

> 70 % der VC

Obstruktion Eine geringgradige periphere Atemwegsobstruktion (= Obstruktion in den kleinen Atemwegen oder „Small Airway Disease“) kann sich zuerst nur in einem eingeschränkten MEF50 bei sonst normalen Funktionsparametern manifestieren. Die Fluss-VolumenKurve kann hier schon allein durch die typische Mulde aufschlussreich sein.

Achtung: Bei sehr kräftigen Personen (z. B. Sportlern) kann eine besondere Kompression bei der Ausatmung zu niedrigen Werten ohne klinische Relevanz führen.

Eine typische bronchiale Obstruktion zeigt ein eingeschränktes FEV1 (in % der Norm) und einen erniedrigten FEV1/VC %.

Beispiel: VC: 3,48 l = 90 % der Norm FEV1: 2,36 l = 68 % der Norm FEV1/VC %: 68 % MEF50: 1,84 l/sec Höhergradige bronchiale Obstruktionen können – abgesehen von den obigen Befunden – auch Einschränkungen der VC und insbesondere der FVC hervorrufen.

Beispiel: VC: 2,54 l = 73 % der Norm FEV1: 1,52 l = 54 % der Norm FEV1/VC %: 60 % MEF50: 0,9 l/sec

Restriktion

Bronchiale Obstruktion:

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Eine Restriktion lässt sich mit Hilfe der Spirometrie nur als Verdacht diagnostizieren. Sie ist als eingeschränkte VC und TLC definiert. Die Ermittlung der TLC sollte nur mittels Ganzkörperplethysmographie erfolgen. Bei eingeschränkter VC (< 80 % der Norm), gleichmäßig eingeschränktem FEV1 (in % der Norm) und somit hochnormalem FEV1/ VC % (> 70 %, was einem FEV1/VC über 100 % der Norm entspricht) muss jedoch der „spirometrische Verdacht auf eine restriktive Funktionsstörung“ aufkommen. Die eingeschränkte TLC,

d. h. unter 80 % der Norm, beweist die Restriktion.

Broncholysetest Mit dem Broncholysetest soll die Reversibilität einer festgestellten bronchialen Obstruktion geprüft werden. Dafür muss der Patient zwei Hübe eines Beta-2Sympathomimetikums inhalieren. Mindestens zehn Minuten danach wird eine neuerliche Spirometrie durchgeführt.

Eine Reversibilität der bronchialen Obstruktion ist in diesem Akutbereich vorhanden, wenn sich das FEV1 um mehr als 10–15 % (und zusätzlich um mindestens 200 ml) im Vergleich zum Ausgangswert verbessert – eine komplette Reversibilität liegt bei Normalisierung der Spirometriewerte vor.

Eine signifikante Besserung der Atemwegswiderstände zeigt eine Raw-Änderung um mehr als 30 % des Ausgangswertes an.

Abklärung von Asthma Die unspezifischen bronchialen Provokationsuntersuchungen dienen der Überprüfung der bronchialen Hyper­ reagibilität und sollten bei Verdacht auf Asthma bronchiale unbedingt veranlasst werden. Husten kann manchmal das einzige vom Patienten zweifelsfrei angegebene Symptom sein, da jener Atemnot oft nicht richtig einschätzt.

Am Vorhandensein einer bronchialen Hyperreagibilität wird dann die Neigung zu einer bronchialen Ob­ struktion erkennbar und der Schweregrad der Asthmaerkrankung lässt sich abschätzen.

Bei der Untersuchung wird meist Methacholin oder Histamin in steigenden Konzentrationen zur Inhalation gebracht und nach einem Abfall des FEV1 um bis zu 20 % oder nach einem Anstieg der Atemwegswiderstände um mehr als 100 % gesucht. Das Vorhandensein einer bronchialen Hyper­ reagibilität weist auf ein wahrscheinliches Asthma bronchiale selbst bei sonst normaler Lungenfunktion hin. Diese Untersuchungen werden – ebenso wie allergiespezifische Provokationsuntersuchungen – von Spezialisten durchgeführt. <

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COPD: Das Ringen nach Luft Überblick über Interventionen zur Reduktion der Atemnot PU

Foto: © shutterstock.com/ Suri Sharma

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Das Wichtigste in Kürze Dyspnoe reduziert die körperliche Aktivität und die Lebensqualität, während die Mortalität steigt.

Viele Betroffene nehmen die Atemnot als Bedrohung wahr, die mit Angst oder Depression assoziiert sein kann.

LABA und LAMA lindern nicht nur die Dyspnoe signifikant, sondern verbessern auch die Lungenfunktion und den Gesundheitsstatus im Allgemeinen.

Ein Training der Atemmuskulatur und der Muskulatur der oberen Extremitäten trägt zu einer signifikanten Reduktion der Dyspnoe bei.

Dyspnoe stellt nicht nur das häufigste Symptom einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) dar, sondern sie hat auch weitreichende Auswirkungen auf die körperliche Aktivität und die Lebensqualität – die Mortalität steigt ebenfalls durch sie. Allerdings sind die Mechanismen hinter der Atemnot komplex und ein effektives Management des Symptoms gestaltet sich schwierig.

Ein personalisierter, patientenzentrierter Ansatz könnte laut verschiedenen Forscherteams vielen Menschen mit COPD helfen,1 weswegen nachfolgend unterschiedliche Interventionen zur Linderung der Dyspnoe vorgestellt werden.

Aus ihnen können Ärzte die für ihre Patienten passenden wählen.

Mechanismen hinter der Dyspnoe Atemnot kann als Ungleichgewicht zwischen dem Bedarf an Atemluft und der Fähigkeit, diese in ausreichender Menge zuzuführen, angesehen werden.1 Um mehr Luft zu bekommen, wird bei einer Dyspnoe der neuronale Atemantrieb erhöht, allerdings bleibt eine adäquate (mechanische) Antwort des Atmungssystems aus. Das Zwerchfell und die anderen Bestandteile der Atemmuskulatur schaffen es nicht, die erkrankte Lunge hinlänglich mit Sauerstoff zu versorgen. Vor allem unter Belastung treten Faktoren auf, die den neuronalen Atemantrieb stimulieren und so das Ungleichgewicht weiter för-

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dern. Zu jenen Faktoren zählen u. a. eine erhöhte CO2-Produktion, Hypoxie, frühe Anzeichen einer metabolischen Azidose oder eine Erhöhung des anatomischen Totraumvolumens.1 Viele Betroffene nehmen die Atemnot als Bedrohung wahr, die mit Angst oder Depression assoziiert sein kann. Infolgedessen werden häufig Tätigkeiten vermieden, die das Symptom auslösen können – die Patienten neigen zu einem bewegungsarmen Lebensstil und ihre Fitness nimmt ab.2

Medikation und Sauerstoffgabe Inhalative Bronchodilatatoren reduzieren die Überblähung der Lunge, weil sie den Atemwegswiderstand vermindern und die exspiratorische Einsekunden­ kapazität (FEV1) durch eine Erschlaffung des Muskeltonus der Atemwege erhöhen. Sie gelten laut der Leitlinie3 bezüglich der COPD als Basismedikamente zur Prävention bzw. Reduktion von Symptomen. Lang wirksame Beta-2Sympathomimetika (LABA) und lang wirksame Muskarinantagonisten (LAMA) lindern nicht nur die Dyspnoe signifikant, sondern verbessern auch die Lungenfunktion und den Gesundheitsstatus im Allgemeinen. Außerdem führen sie zu einer Senkung der Exazerbationsraten. Sowohl die Überblähung in Ruhe als auch jene bei körperlicher Anstrengung wird durch Bronchodilatatoren verringert.3

Auch Tai-Chi oder „mind-body breathing“ können Patienten dabei helfen, Dyspnoe und Ängste besser in den Griff zu bekommen.

In Bezug auf Dyspnoe können überdies Opioide bei klinisch stabilen COPDPatienten zur Anwendung kommen. Sie erfordern eine vorsichtige Titration. Bei instabilen, älteren Patienten besteht jedoch die Gefahr einer Atemdepression.1 Die Leitlinie nennt niedrig dosierte orale und parenterale Opioide als Option für Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung und schwerer Dyspnoe.3 Die Belastungsdyspnoe kann darüber hinaus durch die Gabe von Sauerstoff reduziert werden. Scheinbar profitieren nicht nur Patienten mit manifester Hypoxie, sondern auch jene mit einem weniger ausgeprägten Krankheitsbild davon.1

Dyspnoe durch Training mildern Eine 2021 publizierte Metaanalyse4 demonstriert, wie Trainingsprogramme dazu beitragen können, Dyspnoe zu reduzieren und die Aktivitäten des täglichen Lebens bei COPD-Patienten zu steigern. Die Forscher identifizierten 18 randomisierte, kontrollierte Studien, welche die Zusammenhänge zwischen einer Stärkung der Atemmuskulatur bzw. der Muskulatur der oberen oder unteren Extremitäten und dem Auftreten von Dyspnoe unter Belastung oder im täglichen Leben beleuchteten. Dabei zeigte sich, dass das Training der Atem-

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Hausarzt medizinisch muskulatur und der Muskulatur der oberen Extremitäten zu einer signifikanten Reduktion der Dyspnoe beitrug – sowohl unter Belastung als auch bei Aktivitäten des täglichen Lebens. Bei einem Training der unteren Extremitäten ließ sich hingegen keine signifikante Besserung der Dyspnoe feststellen.

Nicht nur ein gezieltes Training der Muskulatur kann zu einer Linderung von Atemnot und den mit der Erkrankung assoziierten Ängsten führen – auch andere Interventionen zeitigten in einer Studie eine gute Wirksamkeit.5 In der randomisierten, kontrollierten Pilotstudie wurden die Berichte von 66 Patienten ausgewertet, von welchen je ein Drittel einer anderen Intervention zugeteilt worden war.

So absolvierten je 22 Patienten mit moderater bis starker COPD zwölf Wochen lang ein Programm, in welchem sie Tai-Chi oder „mind-body breathing“ erlernten oder innerhalb der Kontrollgruppe über ihre Erkrankung informiert wurden. In beiden Interventionsgruppen berichteten die Patienten über eine Verbesserung ihrer Wahrnehmung, die Dyspnoe sowie Ängste selbst in den Griff zu bekommen, des Weiteren über eine Steigerung ihrer körperlichen Fähigkeiten. Insbesondere die Tai-Chi-Gruppe gab an, nach der Intervention vermehrt auf physische Aktivitäten Wert legen zu wollen.

Fazit für die Praxis Atemnot ist nicht nur eine unangenehme Begleiterscheinung einer COPD, deren Schweregrad im ärztlichen Gespräch regelmäßig erfasst werden sollte (siehe Tabelle). Sie kann bei den Patienten auch zu Ängsten und Depressionen führen und langfristig eine geringere Mobilität und eine erhöhte Mortalität nach sich ziehen. Um solche Entwicklungen hintanzuhalten, sollten neben medikamentösen Maßnahmen auch Lebensstiländerungen im Sinne regelmäßiger körperlicher Betätigung vorgenommen werden.

Mag.a Marie-Thérèse Fleischer, BSc

Quellen: 1 O’Donnell DE et al., Adv Ther 2020; 37: 41-60.

2 Parshall MB et al., Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(4): 435-452.

3 Vogelmeier C et al., S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD), Stand: 01/2018.

4 Zhang F et al., Medicine (Baltimore) 2021; 100(9): e24930.

5 Gilliam EA et al., PLoS ONE 2021; 16(4): e0249263.

X Tabelle: mMRC-Skala für Dyspnoe3 Stufe 0 1 2 3 4

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Beschreibung Ich werde nur bei starker Belastung kurzatmig.

Ich werde kurzatmig, wenn ich mich auf ebener Erde beeile oder wenn es einen leichten Anstieg gibt.

Ich gehe wegen Atemnot langsamer als Altersgenossen oder ich muss anhalten, um Luft zu holen, wenn ich auf ebener Erde gehe.

Ich halte an, um Luft zu holen – nach 100 m oder nach wenigen Minuten (ebenerdig).

Ich bin zu kurzatmig, um das Haus zu verlassen, oder ich bin beim An- und Ausziehen kurzatmig.

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Allergie im Herbst bekämpfen

Foto: © shutterstock.com/ Olyalowa

Für Betroffene sind die kalten Jahreszeiten der richtige Zeitpunkt, um eine Immuntherapie zu beginnen

Der Sommer neigt sich langsam dem Ende zu, und dies bedeutet, dass die Zeit des Pollenflugs bald vorbei ist. Endlich können Allergiker wieder aufatmen.

Jedoch kommt der nächste Frühling schneller als gedacht. Die Ruhephase im Herbst und Winter bietet sich an, eine Immuntherapie zu starten. Denn die Behandlungsmethode kann bekanntlich nur während der pollenfreien Zeit durchgeführt werden. Vor allem gegen Frühblüher wie Hasel, Erle und Birke sollte damit rechtzeitig begonnen werden. Hier treten die ersten Beschwerden oft schon im Winter auf.1 Anders als bei Antihistaminika wird bei der Hyposensibilisierung die Allergie direkt

therapiert und nicht nur die Symptome unterdrückt. Dadurch können mit Hilfe der Immuntherapie Beschwerden deutlich und für die Dauer von vielen Jahren verringert werden. Des Weiteren sinkt das Risiko, an Asthma bronchiale oder an einer Allergie gegen weitere Allergene zu erkranken.2

lergen in Form von Tropfen oder Tabletten verabreicht. Diese Art der Hyposensibilisierung erspart den Betroffenen nicht nur Injektionen, sondern kann auch problemlos zu Hause durchgeführt werden. Somit sind weniger Arztbesuche notwendig. Jedoch verlangt diese Form der Immuntherapie viel Selbstdisziplin von den Patienten.3 Denn die kontinuierliche Einnahme der Tabletten oder Tropfen ist die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie.

Die Erfolgsrate liegt je nach Allergen bei 70 bis 90 Prozent. Allerdings muss auch hier – wie bei jeder Therapie – klar sein, dass ein kleiner Prozentsatz von Patienten nicht auf die Behandlung anspricht beziehungsweise die Hyposensibilisierung nicht jedem Betroffenen in gleichem Maße hilft. Bisher steht sie für Allergene wie Gräserpollen, Baumpollen, Schimmelpilz, Tierhaare und Hausstaubmilben zur Verfügung.4 Carola Bachbauer, BA

Spritze, Tabletten oder Tropfen Für die Behandlung einer Allergie stehen verschiedene Optionen zur Verfügung. Eine ist die subkutane Therapieform, bei der das Allergen unter die Haut des Oberarms gespritzt wird. Bei der sublingualen Variante wird das Al-

Quellen: 1 S2k-Leitlinie zur (allergen-)spezifischen Immuntherapie bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) et al. (Stand: 2014).

2 allergiecheck.de/allergie-allergie-behandlung/ hyposensibilisierung. hyposensibilisierung 3 pollenwarndienst.at/allergie/therapie/immuntherapie. html. html 4 Bastl, K.; Berger, M. Pollen und Allergie. 2021: 142-143.

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Eine Frage der Reaktion Anaphylaxie: Bei verschiedenen Altersgruppen können unterschiedliche Risiken und Symptome auftreten

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Bei den Nahrungsmittelallergien gegen Hühnerei, Fisch, Nüsse und Weizen ist mit akuten Reaktionen zu rechnen, meist mit einer Urtikaria, die sich unterschiedlich weit ausbreiten kann. Ist die Nesselsucht sehr stark ausgeprägt, dann kann im schlimmsten Fall der Blutfluss im Gehirn nicht mehr aufrechterhalten werden. Das ist bei Kindern – circa bis zum Vorschulalter – in den meisten Fällen weniger gefährlich als bei Erwachsenen.

Dr.in Silvia List ist in Wien als Kinderund Jugendfachärztin und Allergologin tätig, sie leitet außerdem AnaphylaxieSchulungen für Kindergartenpädagogen und -pädagoginnen. Im Gespräch mit dem HAUSARZT gibt sie ein Update.

HAUSARZT: Was möchten Sie den Teilnehmern in Ihren Schulungen unbedingt vermitteln?

Dr.in Silvia List: Am allerwichtigsten ist es, einschätzen zu können, in welchem Fall es zu einer Reaktion kommen kann und ob das Kind anaphylaktisch reagiert. Je nach Alter der Patienten unterscheiden sich die Symptome sehr – ebenso wie die Wahrscheinlichkeit, eine Anaphylaxie zu entwickeln. Um es drastisch zu sagen: In verschiedenen Altersgruppen ist das Risiko, dass eine Anaphylaxie letal endet, sehr unterschiedlich.

und Eltern diese ebenfalls besuchen würden.

Wodurch unterscheidet sich eine anaphylaktische Reaktion im Kindes­alter von einer Anaphylaxie bei älteren ­Betroffenen?

Das kommt ganz darauf an. Bei Säuglingen kann zum Beispiel eine Kuhmilch­ allergie problematisch sein. Sie können gastrointestinale Blutungen erleiden und eine Obstipation entwickeln, weitere Warnsignale sind starke Ekzeme auf der Haut und ein Gewichtsstillstand.

Ein akut auftretender anaphylaktischer Schock ist eher selten. Heikel kann jedoch sein, dass diese Babys trotz der Nahrung sozusagen „verhungern“. Sogar wenn eine stillende Mutter Kuhmilch trinkt, kann es zu solchen Symptomen kommen.

Wann sollten Allgemeinmediziner an Experten überweisen?

Wenn man den Eindruck hat, dass das Kind unter einer Allergie leidet, dann sollte unbedingt an eine Kinderärztin oder an einen Kinderarzt mit der Subspezialisierung Allergologie überwiesen werden. Die Abklärung, ob eine Allergie vorliegt oder nicht, ist von größter Bedeutung. Der Umkehrschluss, alles zu meiden, ist absolut kontraproduktiv.

Erstens kann bei Kindern dadurch eine Mangelernährung auftreten, zweitens werden sie womöglich im Kindergarten aufgrund ihrer speziellen Kost ausgeschlossen und drittens kann man auch durch die Karenz potenzieller Allergene eine Allergie entwickeln.

Um die Diagnose zu sichern, sind neben einem ausführlichen Gespräch eine venöse Blutabnahme und ein Hauttest notwendig. Beides führe ich in meiner Ordination schmerzfrei mit Hilfe eines betäubenden Pflasters durch. Anschlie-

X Infobox: Rechtliche Grundlagen Wer sollte Ihrer Meinung nach solche Schulungen in Anspruch nehmen?

Prinzipiell alle, die mit Kindern in Kontakt sind, die eine Typ-I-Allergie haben: Typ-I-Allergien gegen Nahrungsmittel, Insekten- oder Bienenstiche – das sind meistens schwere Allergien, die in einer Anaphylaxie enden können. In diesen Fällen sollte jemand da sein, der die Betroffenen mit einem Adrenalinpen behandeln kann. Ich fände es gut, wenn in Schulen und natürlich auch in Kindergärten Schulungen stattfinden

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Welche Verpflichtungen haben niedergelassene Ärzte? Über die rechtlichen Grundlagen zum Thema anaphylaktischer Schock hat uns Paul Baumer, Leitung der Bereiche Team Qualitäts­ sicherung, BKFP, ÖQM und Hygieneverordnung bei ÖQMED GmbH, informiert.

Aufgrund des Ärztegesetzes (§ 57) sind niedergelassene Ärzte dazu verpflichtet, bestimmte Arzneimittel vorrätig zu halten, um Erste-Hilfe-Leistungen erbringen zu können. Die Art der Arzneimittel ist von den Behandlungen abhängig, welche in der jeweiligen Ordination durchgeführt werden. Wenn beispielsweise geimpft wird, also mit Allergie-Symptomen in Form von anaphylaktischen Schocks zu rechnen ist, muss folglich Adrenalin in der Ordination vorrätig sein.

Es ist vorgeschrieben, dass Ärzte – insbesondere jene, die aufgrund ihrer Ausbildung nicht im Umgang mit Notfällen geübt sind – in regelmäßigen Abständen entsprechende Schulungen besuchen. Die ÖQMED GmbH empfiehlt, die Schulungen mindestens alle zwei Jahre zu absolvieren.

Das betrifft niedergelassene Ärzte über alle Fachgruppen hinweg.

ßend wird überprüft, ob die Ergebnisse mit den Beobachtungen der Eltern übereinstimmen. Schon bei Säuglingen sind Bluttests möglich. Dass diese erst ab fünf Jahren aussagekräftig sind, ist falsch. Beispielsweise können Nahrungsmittelallergien bereits viel früher nachgewiesen werden – mit einer Bestimmung des spezifischen IgE im Blut oder mit einem Hauttest. Auch bei Pollenallergien sind diese Tests von Anfang an durchführbar. Im Falle einer Diagnose kann eine Hyposensibilisierung verhindern, dass Patienten später Asthma entwickeln.

Im Gegensatz zu früheren Annahmen ist es so, dass das Immunsystem mit allem in Kontakt bleiben sollte, was es verträgt. Zu meiden ist etwas nur, wenn eine Allergie besteht und diese auch bewiesen ist. Es kommt oft vor, dass Kinder viele Nahrungsmittel nicht essen, weil sie einmal fraglich reagiert haben und nie ein Allergietest gemacht worden ist. Wenn zudem die Eltern Allergiker sind, also eine Prädisposition gegeben ist, dann leiden diese Kinder später ebenfalls mit höherer Wahrscheinlich-

Expertin zum Thema: Dr.in Silvia List, Fachärztin für Kinder- und Jugendheilkunde, Allergologin, Wien, kinderallergie.at

keit an der Allergie – einfach weil sie das Nahrungsmittel weggelassen haben. Aus diesem Grund ist es essenziell, in jede Richtung abzuklären.

Wie oft sind Schulungen notwendig, damit im Fall der Fälle die richtige Entscheidung getroffen und entsprechend gehandelt werden kann? Könnten auch Allgemeinmediziner von solchen Schulungen profitieren?

Das hängt von der Ausbildung ab. Für einen Hausarzt, der bereits mit dem Bereich der Notfallmedizin in Kontakt gekommen ist, wird eine Schulung sicherlich reichen. Bei wenig bis keiner Erfahrung sind regelmäßige Schulungen gewiss von Vorteil. Die Allergologie ist ein junges Fach. In diesem Bereich hat sich in der letzten Zeit sehr viel ge-

tan – die Empfehlungen haben sich um 180 Grad gedreht. Grundsätzlich sollte man wissen, welche Arten von Adrenalinpen es gibt und wie man einen solchen verabreicht. Vor allem die Schweregrad­abschätzung ist ein wesentliches Thema. Dafür muss man wissen, welche Allergene wie schnell und auf welche Art verschiedene Symptome auslösen können. Auch die Anzeichen eines Blutdruckabfalls – beispielsweise Weinen oder Müdigkeit – gilt es bei einem Kind zu erkennen und zu interpretieren. Prinzipiell denke ich, dass das Thema sowohl bei betroffenen Eltern und ihren Kindern als auch bei Hausärzten, welche vor allem in der ländlichen Gegend viele Kinder betreuen, vertiefend behandelt gehört. Leider beträgt der pädiatrische Teil im Rahmen der Ausbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin nur drei Monate und soweit ich weiß, werden allergische Erkrankungen nur am Rande angesprochen. Ich denke, einen Adrenalinpen hat jeder Arzt in der Ordination vorrätig, dieser gehört zur Grundausstattung.

Foto: © Silvia List, privat

Hausarzt medizinisch

Das Interview führte Mag.a Ines Riegler, BA.

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BdA ONLINE-KONGRESS FÜR ORDINATIONSASSISTENTINNEN

Anmeldungen, Programm und Anfragen unter:

Samstag, 16. Oktober 2021 Online-Kongress

www.arztassistenz.at bda.forum@arztassistenz.at

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Hausarzt politisch

Neues Selbstverständnis Teil 2 der Sommergespräche 2021

Foto: © shutterstock.com/ PopTika

mit ÖGAM Vizepräsidentin Dr.in Susanne Rabady und ÖGK-Chefarzt Dr. Andreas Krauter

„Die Rolle der Hausärztinnen und -ärzte sichtbar machen“ Treffpunkt Café Hummel in der Wiener Josefstadt: ÖGAM-Vizepräsidentin Dr.in Susanne Rabady erwartet uns schon an einem Tisch im Außenbereich für das Sommergespräch. Kaffee und Marillenknödeln werden noch geordert und ein paar persönliche Worte gewechselt. Dann heißt’s schon: Volle Konzentration auf das Interview!

HAUSARZT: Sie sind im Beraterstab der Coronakommission des Bundes-

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ministeriums. Was konnten Sie als einzige Allgemeinmedizinerin dort bewirken, worauf sind Sie stolz?

Dr.in Susanne Rabady: Über die Ermöglichung des diagnostischen Testens in den Ordinationen bin ich schon froh. Es ist uns außerdem gelungen, den Hausarzt parallel zur Gesundheitsnummer 1450 wieder zu installieren und insgesamt die Aufmerksamkeit auf die Relevanz der hausärztlichen Primärversorgung in der Pandemiebekämpfung zu lenken.

Zu Beginn der Pandemie sind COVID19-Patienten ja vor allem als potenzielle Krankheitsüberträger gesehen worden.

Die individuelle Gesundheit ist zugunsten der Public-Health-Aspekte in den Hintergrund geraten.

Das Problem dabei: Erkrankte, die anderswo getestet wurden, hatten nicht automatisch Kontakt zum Hausarzt. Wir wussten nichts über sie. Nun sind aber auch leichte Krankheitsverläufe oft wenig lustig und schwere Verläufe müssen

Hausarzt politisch

als Vertreterin der Allgemeinmedizin war es natürlich wichtig, darauf zu pochen, den Mut aufzubringen, die Rolle der Hausärztinnen und -ärzte sichtbar zu machen und unsere Möglichkeiten zu erweitern. Wie dann tatsächlich mit der Seuche umgegangen wird, liegt aber in der Verantwortung der Politik. Ich würde diese Entscheidungen nicht treffen wollen.

Die ÖGAM hat vor kurzem eine Long-COVID-S1-Leitlinie* vorgelegt.

Was erwarten Sie sich davon?

Bei der Erstellung der COVID-19-Leitlinie haben acht Fachgesellschaften zusammengearbeitet. Die Allgemeinmedizin war federführend, Initiator war der ärztliche Leiter der Therme Wien Med, Dr. Ralf Harun Zwick. Wir haben das vorhandene Wissen gesichtet und gesammelt. Die Leitlinie soll Ärztinnen und Ärzte bei der Diagnostik und Behandlung von Long COVID unterstützen. Wichtig war uns bei der Erstellung der Leitlinie, von den einzelnen Symp­ tomen auszugehen. Die Zuordnung von Symptomen ist ja eine der spezifischen Kompetenzen der Allgemein­ medizin.

„Wie sinnvoll es ist, die Honorierung ausschließlich über Einzelleistungen zu gestalten, ist meines Erachtens diskussionswürdig.“ Können Sie das konkretisieren?

Was ein Kardiologe macht, kann jeder Mensch beschreiben. Im Falle des Hausarztes ist das schon schwieriger – unsere Aufgaben sind sehr komplex und grundlegend anders gelagert als die der Sonderfächer. Typisch für uns ist z. B. der Umgang mit der Mehrdeutigkeit von Symptomen. Spezialisten gehen anders vor: Ein Kardiologe wird beim Brustschmerz sinnvollerweise darauf abzielen, eine kardiologische Ursache mit seinen Mitteln zu bestätigen oder auszuschließen. Die Stärke des Hausarztes hingegen ist die Zuordnung: Worauf deutet ein Symptom hin? Beim Brustschmerz werden wir versuchen herauszufinden, ob dieser kardial, pulmonal, orthopädisch, gastrointestinal, psychisch etc. bedingt sein könnte, und erst nach dieser Zuordnung – durch Anamnese und Basisuntersuchung – die gezielte weitere Diagnostik einleiten. Und das nur, falls es nötig und sinnvoll ist.

Eine zweite Stärke des Hausarztes ist die Mehrdimensionalität. Er schaut gleichzeitig auf Herz, Lunge, Seele, Arbeit, Umwelt, Familie … – auf die vielen Dimensionen, auf den ganzen Menschen. Ein drittes Merkmal der All-

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Wollen Sie mehr über Gentherapien erfahren?

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PP-FID-AUT-0004/04.2021

Es gab auch Kritik, dass sich die Ärzte in der Kommission zu wenig durchgesetzt hätten.Was ärgert Sie selbst?

Die Coronakommission ist ein Gremium, in dem unter 20 Stimmberechtigten nur fünf medizinisch-wissenschaftliche Expertinnen und Experten sitzen. Wir können dort nur beraten und aufmerksam machen. Zusätzlich gibt es ja noch einige weitere Gremien wie die Taskforce und den Beraterstab. Insgesamt ist sicherlich die Behandlung der Infizierten als Kranke – vor dem Hintergrund der erlebten gesamtgesellschaftlichen Bedrohung durch das neue Virus – zu kurz gekommen. Jeder Experte sieht die Welt aus seinem Blickwinkel, zu den medizinischen Aspekten kommt noch eine Reihe weiterer Anliegen – wie die der Bildungsexperten, der Wirtschaft etc. Eine gute Politik muss sich dann all die unterschiedlichen Blickwinkel anschauen und Priorisierungen vornehmen, im Sinne des Gemeinwohls. Mir

Expertin zum Thema: Dr.in Susanne Rabady Allgemeinmedizinerin in Windigsteig (NÖ), ÖGAM-Vizepräsidentin

Foto: © KLU

rechtzeitig erkannt werden. Man kann Menschen in einer solchen Situation doch nicht einfach alleinlassen! Deshalb bringt das Testen in Ordinationen ganz wesentliche Vorteile. Wegen möglicher Langzeitfolgen sind wir außerdem der Meinung, dass sich Patienten nach einer Coronainfektion vom Arzt begutachten bzw. gesundschreiben lassen sollten, bevor sie wieder zu arbeiten oder mit Sport beginnen – wie das nach anderen Krankheiten auch der Fall ist.

Hausarzt politisch

COVID-19 ist noch lange nicht vorbei, aber…

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Hausarzt politisch gemeinpraxen sind schließlich Mehrfacherkrankungen, die ebenfalls eine teils durchaus schwierige Zusammenschau erforderlich machen.

Die Zuwendungsmedizin würden Sie ebenfalls als Stärke anführen?

Die Zuwendungsmedizin haben wir nicht exklusiv für uns, es sollte keine Ärztlichkeit ohne Zuwendung geben.

Aber natürlich: Die persönliche, kontinuierliche Zuwendung ist schon ein besonderes Merkmal der Allgemeinmedizin. Ich betreue Familien, da hatte ich schon die Eltern vom Babyalter an als Patienten in der Ordination.

Es gibt ein ÖGAM-Positionspapier zum Facharzt für Allgemeinmedizin**: Wie optimistisch sind Sie, dass die Umsetzung gelingt?

Der Facharzt kommt hoffentlich bald.

Allerdings sind noch einige Fragen offen.

Wir plädieren z. B. für ein bis zwei Jahre Lehrpraxis. Durchgesetzt haben wir bis dato ein halbes Jahr. Das ist gut, aber zu kurz. Die wenigsten jungen Kolleginnen und Kollegen wagen nach der kurzen Zeit den Schritt in die eigene Praxis. Sie gehen nochmal ins Spital, übernehmen Vertretungen o. Ä. Offen ist derzeit, wie damit umzugehen ist, dass ja nicht alle Allgemeinärztinnen und -ärzte hausärztliche Primärversorger werden möchten.

Sie alle in die spezialisierte hausärztliche Fachausbildung zu zwingen, obwohl sie in anderen generalistischen Berufen – etwa als Kurärzte, Arbeitsmediziner, Schulärzte etc. – arbeiten möchten, scheint mir persönlich nicht besonders sinnvoll. Hier müssen wir eine gute Lösung finden, die verhindert, dass jeder Arzt bis zur Approbation insgesamt zwölf Jahre Ausbildung braucht.

Ist die ÖGAM ausreichend in die Überarbeitung des Curriculums Allgemeinmedizin eingebunden?

Wir sind in allen Aspekten, die den wissenschaftlichen und berufstheoretischen Aspekt der Allgemeinmedizin anlangen, mit der Ärztekammer in guter und kon­ struktiver Verbindung. Diese Kooperation ist uns wichtig. Standesvertretung ist Sache der Ärztekammer mit ihren durch Wahl dafür legitimierten Vertretern. Unser Interesse als Fachgesell-

Dr.in Susanne Rabady (re.) im lockeren Sommergespräch mit Chefredakteurin Mag.a Karin Martin (li.)

schaft gilt dem Fach, der Primärversorgung. In die Standespolitik mischt sich die ÖGAM nicht ein. Uns geht es um die Berufstheorie der Allgemein- und Familienmedizin und um die wissenschaftliche Allgemeinmedizin.

Apropos Wissenschaft: Was halten Sie davon, dass Patienten z. B. „informierte Salzlösungen“ bei Angst vor Impfnebenwirkungen empfohlen werden?

Da habe ich kein Verständnis dafür. Wir haben eine klare Verpflichtung, Patientinnen und Patienten die informierte Entscheidungsfindung zu ermöglichen.

Das setzt die vollständige Aufklärung voraus – auch darüber, wenn Methoden keinerlei wissenschaftlichen Hintergrund haben. Patienten suchen uns als akademisch ausgebildete Experten auf. Der akademische Titel ist eine Verpflichtung. Irrationalen Ängste – z. B. vor einer Impfung – mit irrationalen Therapien begegnen zu wollen, halte ich für kontraproduktiv und zudem für ein Zeichen mangelnden Respekts dem Patienten gegenüber.

Wie wichtig ist die Ausweitung des diagnostischen und therapeutischen Angebots der Hausärzte?

Auch für die Definition des Leistungsangebots braucht es eine Klärung von Aufgaben und Kompetenzen der hausärztlichen Primärversorgung. Wie sinnvoll es ist, die Honorierung ausschließlich über Einzelleistungen zu gestalten, ist meines Erachtens diskussionswürdig.

Viele typische hausärztliche Leistungen

wie Zuordnungsprozesse, Koordination, Gespräch, um nur einige zu nennen, werden da immer zu kurz kommen – schon deshalb, weil sie schwer quantifizierbar und nicht kontrollierbar sind, was dem Vertragspartner generell Angst macht.

Diesbezüglich gibt es gute Ideen und bewährte Konzepte z. B. aus Deutschland, wie die hausarztzentrierte Versorgung.

Es wird mehr Geld im System brauchen.

Systemisch betrachtet, wird sich das auszahlen.

Im Konzept für einen Masterplan Allgemeinmedizin der ÖGAM*** sind auch weitere Möglichkeiten der Zusammenarbeit im niedergelassenen Bereich ein wichtiger Punkt. Wie sehen Sie hier die Chancen?

Wichtig wäre, dass Politik und ÖGK mehr Flexibilität zulassen. PVE sind momentan sehr eng geregelt. Unterschiedliche organisatorische Einheiten sollten an die regionalen Versorgungssituationen angepasst werden können. Wie bei einem Räderwerk, dessen Rädchen ineinandergreifen. Die Primärversorgung hat während der Pandemie gut funktioniert, auch außerhalb der Zentren, also in Einzelund Gruppenpraxen. Dass man auf die Hausärzte bauen kann, haben die politischen Entscheidungsträger hoffentlich in den eineinhalb Jahren Pandemie gelernt.

Auch das ist gut für unser Selbstverständnis, ich bin optimistisch.

Das Interview führte Mag.a Karin Martin. *

oegam.at/system/files/attachments/2_kurz_long_ covid_s1_master.pdf ** oegam.at/artikelkategorie/positionspapier *** oegam.at/artikel/konzept-fuer-einen-masterplanoegam.at/artikel/konzept-fuer-einen-masterplanallgemeinmedizin

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Hausarzt politisch

„Wir formieren uns gerade als Medizinischer Dienst neu“

Foto: © Foto Wilke

den richtigen Patientinnen und Patienten finden. Wird eine Leistung nicht bewilligt, so sollen Alternativen aufgezeigt werden. Wir sehen uns als Partner der Versicherten. Zentral wird z. B. sein, Komplikationen zu verhindern.

Auch wenn es darum geht, ihre Gesundheitskompetenz zu entwickeln, wollen wir die Versicherten unterstützen.

ÖGK-Chefarzt Dr. Andreas Krauter

Mit Dr. Andreas Krauter haben wir – wie in Zeiten der Pandemie ja fast schon Usus – einen Online-Termin für unser Sommer-Gesundheitsgespräch vereinbart. Der neue Leiter des Medizinischen Dienstes der ÖGK empfängt uns pünktlich und zeigt sich voller Tatendrang. In seinem Redeschwall lässt er sich nur schwer bremsen. Wir erfahren dafür viel Spannendes und Neues.

HAUSARZT: Ist der chefärztliche bzw. Medizinische Dienst noch zeitgemäß oder im Wandel begriffen?

Dr. Andreas Krauter: Der Medizinische Dienst in der Sozialversicherung bewegt sich tatsächlich weg von den bisher üblichen Bildern, also von Chefärzten mit Stempel in der Hand, die teure Medikamente und Leistungen, die den Versicherten nicht automatisch erstattet werden, genehmigen oder ablehnen. Derzeit überlegen wir im Rahmen eines Strukturprojekts, wie die Aufgaben in Zukunft aussehen können. Die Beratung wird an Stellenwert gewinnen. Gemeinsam mit den Fachgesellschaften wollen wir Lösungsmodelle erarbeiten, damit moderne Therapien rasch den Weg zu

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Welche Rolle spielt bei diesem Wandel die Corona-Pandemie?

Wir haben in der Pandemie einen Großteil der Bewilligungen ausgesetzt.

Und wir haben ein klares Statement abgegeben, dass wir uns aktiv z. B. am Testen und Impfen beteiligen wollen.

Meine Kolleginnen und Kollegen vom Medizinischen Dienst haben das in der ÖGK selbst übernommen, damit unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter eine möglichst hohe Sicherheit haben.

Darüber hinaus arbeiten wir in einigen Bundesländern in Impfstraßen mit. Unser klares Statement ist: Falls gewünscht, stehen wir in Zukunft auch dann zur Verfügung, wenn’s darum geht, die Organisation und Distribution von Impfungen zu übernehmen. Was ist die beste Prophylaxe? Die Impfung! Wir sehen uns hier in der Verantwortung.

Zurück zum Strukturprojekt: Gibt es einen Zeitplan für die Umsetzung der neuen Strategien?

Wie gesagt: Wir formieren uns im Moment als Medizinischer Dienst neu. Dieser Prozess sollte in den nächsten zwei bis drei Jahren abgeschlossen sein. Wir sehen uns als dynamischer Bereich, der sich den Herausforderungen der Zukunft stellen muss. Das wird genauso für unsere Vertragspartner spürbar werden: Wir wollen uns vom derzeitigen Bild – „Wenn etwas auffälliger ist, wird kontrolliert“ – verabschieden und mehr in die beratende Funktion und in einen gemeinsamen Dialog kommen. Denn es ist ja unsere gemeinsame Aufgabe, die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung sicherzustellen.

Telefonische Krankmeldung, elektronisches Rezept, Videovisiten … : Sie

alle waren große Themen während der Corona-Pandemie. Was ist gekommen, um zu bleiben?

Die Pandemie hat uns dabei geholfen, diese Möglichkeiten, die es eigentlich schon lange gibt, auch tatsächlich sehr rasch zu nutzen. Videovisiten und elektronische Rezepte werden sicher in der Form bleiben. Die telefonische Krankschreibung ist da und dort ein Diskussionspunkt. Wir sollten darauf achten, dass der Kontakt zwischen dem krankschreibenden Arzt und dem Patienten nicht abreißt. In der Pandemie sind wir ja draufgekommen, dass – als die Kontakte zurückgingen – weniger Krankheiten frühzeitig diagnostiziert wurden. Die Patienten sollten jedenfalls die Möglichkeit haben, angeschaut und in ihrer Erkrankungssituation begriffen zu werden.

Kommen wir zu den Gesundheitseinrichtungen der Kasse: Wie zeitgemäß sind diese noch?

Historisch betrachtet waren das oft Angebote, die Sozialversicherungsträger in den Bundesländern eingerichtet haben, weil es sie im niedergelassenen Bereich nicht oder nicht ausreichend gab. Deshalb hat man sich dazu entschlossen, die Menschen z. B. physikalisch oder zahnmedizinisch in Gesundheitszentren zu versorgen. Sie sollen nicht in Konkurrenz mit den Vertragspartnern stehen.

Für uns steht der soziale Aspekt im Vordergrund. Alle Bevölkerungsschichten sollen die Chance haben, eine gute Versorgung zu erhalten. Auch in jenen Fächern, die sich stark in den Bereich privater Leistungen bewegen, wie das etwa bei der Zahnmedizin der Fall ist.

Gilt das auch für die onkologische Nachsorge? Gemeinsam mit der Stadt Wien hat die ÖGK im Vorjahr eine entsprechende Ambulanz im Gesundheitszentrum Mariahilf eröffnet …

Tatsächlich gibt es auch für die onkologische Versorgung im niedergelassenen Bereich nicht unbedingt optimale Voraussetzungen – außer im Privatsegment.

Beim Modell IONA geht es um die Übergangssituation zwischen Kinderund Erwachsenenmedizin. Das ist eine

Hausarzt politisch Kooperation zwischen der ÖGK – genauer gesagt dem Hanusch-Krankenhaus – und dem St. Anna Kinderspital.

Kinder und Jugendliche, die an Krebs erkrankt waren, sollen auch als Erwachsene gut betreut werden. Dabei setzen wir auf kurze Pfade. Die Erfahrung zeigt uns, dass Menschen, die gut betreut sind, durchwegs eine höhere Überlebensquote und qualitativ hochwertigere Überlebensformen haben.

Welche Bedeutung haben für die ÖGK Long und Post COVID? Ich habe gelesen, dass Sie überlegen, eine Anlaufstelle für Betroffene einzurichten.

Wir haben eine hohe Awareness in Bezug auf dieses Thema und behandeln es regelmäßig in unseren Arbeitsgruppen im Bund. Unseren Beitrag versuchen wir durch die Entwicklung eines Registers zu leisten. Und es gab Überlegungen hinsichtlich der von Ihnen angesprochenen Anlaufstellen. Tatsächlich gibt es bei uns bislang aber so gut wie keine Anfragen dazu. Die Menschen docken bei ihren niedergelassenen Ärzten an …

Das ist ja grundsätzlich gut, oder? rungen, sondern eine gute VersorgungsJa. Die Österreichische Gesellschaft für qualität für unsere Versicherten. Das hat Allgemeinmedizin ist diesbezüglich sehr bereits die Pandemie gezeigt, als wir rasch aktiv und hat gerade eine Post-COVIDErleichterungen wie das e-Rezept für Leitlinie veröffentlicht. Auch die ÜberVersicherte geschaffen haben. Bezüglich weisung in den rehabilitativen Bereich des positiven Jahresabschlusses würde ich funktioniert gut. Wir haben mit der PV mich nicht trauen, eine sichere Aussage ausgemacht, dass zu treffen, dass ein gewisse Patienten „Wir sehen uns als wichtige Zusammenhang mit nach einer COVIDweniger Leistungen Partner im System und Erkrankung so bald besteht, die bei den wünschen uns einen Dialog wie möglich eine Versicherten angeauf Augenhöhe.“ Rehabilitation bekommen sind. Gukommen sollen. Wir ten Gewissens kann Dr. Andreas Krauter fahren ja in Österich sagen, dass auch reich ein symptombezogenes Rehapro2020, in einer völlig unklaren Situation, für gramm. Meist passt für Betroffene der die niedergelassenen Ärzte die notwendipulmologische oder der neurologische gen Mittel zur Verfügung gestellt worden Bereich. sind – wenn auch mit manchen Holperern.

Die Versicherten müssen wir ermutigen, Wie hat sich die Zusammenfassung der ärztliche Kontrollen umgehend wahrzuLänderkassen bewährt? Der Jahresabnehmen, anstatt sie hinauszuschieben. Ziel schluss 2020 sei positiv, nicht zuletzt des Medizinischen Dienstes ist, das Modell wegen der geringeren Versicherungsleisder solidarischen Gesundheitsversorgung tungen – hieß es in den Medien. Das gut weiterzuentwickeln. Wir sehen uns als klingt ein wenig bedenklich. wichtige Partner im System und wünschen uns einen Dialog auf Augenhöhe.

Die Fusion bringt Versicherten einen Mehrwert. Damit meine ich nicht EinspaDas Interview führte Mag.a Karin Martin.

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Hausarzt medizinisch

Schilddrüse mitbeteiligt Eine regelmäßige Bestimmung der Schilddrüsenfunktionsparameter wird bei COVID-19-Patienten mit mittelschweren bis schweren Verläufen empfohlen

Foto: © Felix Knöbl, privat

Im März 2020 wurde die Coronavirus2019(COVID-19)-Pandemie erstmals offiziell von der WHO als solche bezeichnet, eine Pandemie mit über hundert Millionen Infizierten und zum jetzigen Zeitpunkt knapp drei Millionen Toten weltweit.1 Das SARS-CoV-2 (engl.: „severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2“, dt.: schweres akutes Atemwegssyndrom – Corona­ virus Typ 2), verantwortlich für die COVID-19-Erkrankung, wirkt im menschlichen Organismus primär durch die zelluläre Bindung an den Angiotensin-Converting-Enzyme-2(ACE-2)-Rezeptor und an die transmembrane Serinprotease 2 (TMPRSS2). Letztere wird vermehrt in menschlichen Epithelzellen gefunden, vorrangig in der Lunge, im Verdauungstrakt, im Blutgefäßsystem, in der Niere wie auch in den Follikelzellen der Schilddrüse.2,3 Die Schilddrüsenbeteiligung durch SARS-CoV-2, welche dieser Artikel in den Fokus rückt, kann aus zweierlei Gründen erfolgen. Einerseits wegen der direkten Schädigung des Schilddrüsengewebes durch das Virus, andererseits wegen der durch das Virus induzierten komplexen immunmediierten Kaskade.

Autor: OA Dr. Felix Knöbl Facharzt für Innere Medizin, LK Mödling

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Die Arbeiten von Rotondi et al. zeigen, dass SARS-CoV-2 potentiell in die epithelialen Schilddrüsenzellen eindringen kann.4 Bei der vergleichenden Betrachtung von verstorbenen und überlebenden COVID-19-Patientinnen und -Patienten wies in einer Arbeit von Chen et al. die Gruppe der verstorbenen Patienten einen signifikant niedrigeren Spiegel von TSH (thyr­ eoidstimulierendes Hormon) sowie von fT3 (freies Triiodthyronin) bei gleichen fT4 (Freies-Thyroxin)-Spiegeln auf.5 Eine weitere retrospektive Studie von Chen et al. belegt, dass die TSH- und fT3Spiegel bei Patienten mit einer COVID19-Erkrankung gegenüber gesunden Personen deutlich niedriger waren, wobei sich eine progrediente Absenkung der TSH- und fT3-Spiegel je nach Schweregrad der Erkrankung zeigte.6 Bei intensivpflichtigen Patienten mit bestehender Thyreotoxikose ließ sich in einer Arbeit von Muller et al. bei 15,3 % der COVID-19-positiven Personen versus 1,3 % der Personen in der Kontrollgruppe eine subakute Thyreoiditis als Ursache diagnostizieren. Die subakute Thyreoiditis bei COVID-19-positiven Patienten manifestierte sich in den Beobachtungen klinisch mit Schmerzen im Zervikalbereich, wobei die Thyreoi­ ditis bei Männern häufiger vorkam als bei Frauen. Laborchemisch zeigten sich niedrige TSH- sowie fT3-Spiegel bei normalen oder sogar erhöhten fT4-Werten. Die beschriebenen Charakteristika unterschieden sich somit sehr deutlich von dem bei Intensivpatienten üblicherweise vorkommenden klassischen NonThyroidal-Illness-Syndrom (Synonym: Euthyroid-Sick-Syndrom). Laut Muller et al. lassen sich diese abnormen Schilddrüsenwerte bei COVID-19-positiven Patienten als Folge einer Kombination von subakuter Thyreoiditis und NonThyroidal-Illness-Syndrom deuten.7 Wobei es drei Monate nach überstandener COVID-19-Erkrankung zur Normalisie-

rung der Schilddrüsen- und der Entzündungsparameter kommt.7 Eine retrospektive Studie von Lania et al., die 287 hospitalisierte COVID-19-positive Patienten inkludierte, dokumentierte das Auftreten einer Hypothyreose in 5 % der Fälle, einer Thyreotoxikose bei 20 % der Teilnehmer. Die Thyreotoxikose war zudem assoziiert mit erhöhten Interleukin-6(IL-6)-Spiegeln, weshalb ein Zusammenhang zwischen COVID-19assoziierter Thyreoiditis sowie einer systemischen Immunreaktion vermutet wurde.7

COVID-19-assoziierte subakute Thyreoiditis Eine COVID-19-assoziierte subakute Thyreoiditis kann entweder direkt im Rahmen der Akutinfektion oder zeitlich versetzt wenige Wochen nach der Erstinfektion auftreten. Klinische Symptome sind Fieber, zervikale Schmerzen, Abgeschlagenheit, Zittern, Schwitzen sowie Palpitationen.9 Laborchemisch zeigen sich eine manifeste Hyperthyreose (TSH-Abfall, fT4 sowie fT3 erhöht), erhöhte Entzündungsparameter (CRP, IL-6), eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit sowie eine Leukozytose.

Die Antikörperdiagnostik ergibt meist negative TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) und ein erhöhtes Thyreoglobulin.9 In einer sonographischen Darstellung der Schilddrüse ist üblicherweise eine vergrößerte, hypoechogene Schilddrüse mit verminderter Vaskularisierung erkennbar.9 Die Therapie der COVID-19assoziierten subakuten Thyreoiditis besteht aus der Gabe von Glukokortikoiden sowie aus der Verabreichung von

Autor: OA DDr. Nawras Al-Taie, MSc Facharzt für Endokrino­ logie und Stoffwechsel, LK Mödling

Foto: © Nawras Al-Taie, privat

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Studien belegen Zusammen­hänge

Hausarzt medizinisch Schmerzmitteln je nach Bedarf. Bei einem Großteil der Betroffenen kommt es nach ein bis zwei Monaten zur vollständigen Normalisierung der Schilddrüsenparameter, bei 5 % kann jedoch eine dauerhafte Hypothyreose entstehen.9,10

Das Non-Thyroidal-Illness-Syndrom Das sogenannte Non-Thyroidal-Illness-Syndrom oder auch Low-T3-Syndrom bzw. Euthyroid-Sick-Syndrom findet sich vorrangig bei Patienten mit akuter oder chronischer schwerwiegender systemischer Erkrankung. Laborchemisch ergeben sich erniedrigte fT3-Werte, erhöhte reverse T3-Werte und normale oder erniedrigte fT4- sowie TSHWerte. Dieses Krankheitsbild kommt bei bis zu 70 % der Intensivpatienten vor.11 Der Mechanismus hinter den erwähnten laborchemischen Veränderungen ist komplex: Es kommt zu Veränderungen im Bereich der TSH-Freisetzung, der Bildung der peripheren Schilddrüsenhormone, der Bindungskapazität in Bezug auf Transportproteine sowie Schilddrüsenhormon-Rezeptoren und letztlich auch zu Veränderungen in der zellulären Aufnahme der Schilddrüsenhormone.

Ein Erfolg therapeutischer Interventionen konnte bis dato nicht nachgewiesen werden, eine generelle Therapieempfehlung gibt es demnach zum aktuellen Zeitpunkt nicht.

Bei Überstehen der schwerwiegenden systemischen Erkrankung normalisieren sich im Verlauf die Schilddrüsenparameter für gewöhnlich wieder.11

Fazit Eine Mitbeteiligung der Schilddrüse mit Affektion des Schilddrüsenhormonhaushaltes wird bei COVID-19-positiven Patientinnen und Patienten häufig gesehen. Als ursächlich können hier vor allem die subakute Thyreoiditis sowie das Non-Thyroidal-Illness-Syndrom erachtet werden.

Eine regelmäßige Bestimmung der Schilddrüsenfunktionsparameter wird empfohlen, insbesondere bei mittelschweren bis schweren Verläufen, welche eine stationäre Aufnahme erfordern. < Literatur: 1 World Health Organisation. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): situation report, 66. 2020. DOI: who.int/docs/default-source/coronaviruse/situationreports/20200326-sitrep-66-covid-19.pdf?sfvrsn=9e5b8b48_2. reports/20200326-sitrep-66-covid-19.pdf?sfvrsn=9e5b8b48_2 2 Wan Y et al. (2020): Receptor Recognition by the Novel Coronavirus from Wuhan. doi.org/10.1128/JVI.00127-20. doi.org/10.1128/JVI.00127-20 3 Lam SD et al. (2020): SARS-CoV-2 spike protein predicted to form complexes with host receptor protein orthologues from a broad range of mammals. doi.org/10.1038/s41598-020-71936-5. doi.org/10.1038/s41598-020-71936-5 4 Rotondi M et al. Detection of SARS-COV-2 receptor ACE-2 mRNA in thyroid cells: doi:10.1007/s40618-020-01436-w. doi:10.1007/s40618-020-01436-w 5 Chen T et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ.2020;368:m1091.

6 Chen M et al. Thyroid function analysis in 50 patients with COVID-19: a retrospective study. Thyroid.2021;31(1):8-11.

7 Muller I et al. “SARS-CoV-2-related atypical thyroiditis.” doi:10.1016/S22138587(20)30266-7.

8587(20)30266-7 8 Lania A et al. “Thyrotoxicosis in patients with COVID-19: the THYRCOV study.” doi:10.1530/EJE-20-0335. doi:10.1530/EJE-20-0335 9 Tabassom A et al. De Quervain Thyroiditis. StatPearls Publishing; 2021. PMID: 30252322.

10 Wenjie C et al. Potential Interaction Between SARS-CoV-2 and Thyroid: doi. org/10.1210/endocr/bqab004. org/10.1210/endocr/bqab004 11 Economidou F et al. Thyroid Function in Critical Illness. doi.org/10.1007/978-14614-7836-2_2.

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Hausarzt medizinisch

Und sie bewegen sich doch!

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Patienten in ein körperlich aktives Leben begleiten

HAUSARZT: Der Untertitel Ihres neuen Buches, Das bewegte Herz, lautet „Bewegung statt Medikamente“.

Können medikamentöse Therapien durch ausreichend Bewegung tatsächlich vermieden werden?

Ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Schachner, MSc: Mir ist wichtig zu betonen, dass es sich nicht um ein „Anti-MedikamenteBuch“ handelt. Ziel ist, sich das Thema

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Bewegung ins Bewusstsein zu rufen und sich zu vergegenwärtigen, dass die gesundheitsfördernde Wirkung von Bewegung in allen Altersgruppen durch zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten – teilweise auf sehr eindrückliche Art und Weise – belegt wurde. „Bewegung statt Medikamente“ heißt, dass sich durch Bewegung medikamentöse Behandlungen reduzieren oder sogar verhindern lassen. Bei vie-

Experte zum Thema: Ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Schachner, MSc Herzchirurg und Gesundheitswissenschafter, Univ.Klinik für Herzchirurgie, Med Uni Innsbruck

len Erkrankungen stellt die Bewegung ohnehin keine alleinige, sondern eine zusätzliche Therapie dar. Wir haben häufig das Problem, dass ein Patient sehr viele Medikamente benötigt, was im Management herausfordert – sowohl den Hausarzt als auch den Betroffenen. Hinzu kommt, dass Menschen, die sich kaum bewegen, besonders schwer medikamentös einzustellen sind.

„Wenn man regelmäßig mehr als acht bis zehn Stunden am Tag sitzt, sind das Herz­ infarktrisiko und die Sterblichkeit erhöht.“

Foto: © Fotostudio Wedermann

Ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Schachner, MSc, Herzchirurg und Gesundheitswissenschafter der Univ.-Klinik für Herzchirurgie, Med Uni Innsbruck, spricht im Interview mit dem HAUSARZT über die Auswirkungen von Bewegung auf den Körper – insbesondere auf das kardiovaskuläre System.

Hausarzt medizinisch In Ihrem Werk beschäftigen Sie sich auch mit der Frage „Sind wir Sportmuffel?“ Wie viel Wahrheit steckt in der Hypothese, dass wir zu bequem geworden sind?

Bedauerlicherweise ist es schon so, dass wir uns tendenziell zu wenig bewegen – ein Problem, welches in ganz Europa und teils weltweit besteht. Hervor geht dies aus regionalen, nationalen, europäischen, US-amerikanischen sowie chinesischen Umfrageberichten. Sie geben auch Aufschluss über eine wesentliche Ursache für den Bewegungsmangel: Die Aktivität im Alltag hat abgenommen. Am Beispiel „Einkaufengehen“ lässt sich das gut illustrieren: Mein Großvater ist in seiner Kindheit noch vom Bergdorf hinunter ins Tal zum Markt gegangen und wieder zurückmarschiert.

Das ist keine Sporteinheit gewesen, wie wir sie heute beispielsweise in einem Verein absolvieren, sondern einfach ein Weg zur Alltagsverrichtung. Während es in meinen Kindheitstagen teilweise noch verpönt gewesen ist, mit dem Auto einkaufen zu fahren, sehen wir das heutzutage als normal an – inzwischen lassen wir uns Lebensmittel sogar vermehrt nach Hause liefern. Diese abhandengekommene Bewegung muss man dann wieder ausgleichen.

Was erachten Sie als ersten Schritt, um seinen inneren Schweinehund zu überwinden und in Bewegung zu kommen?

Der Schweinehund wird leider immer stärker, je weniger wir tun – und umgekehrt. Für Menschen, die sich bisher kaum körperlich betätigt hatten, haben Mag.a Claudia Angerer und ich im Buch „Drei Schritte in ein bewegungsaktives Leben“ beschrieben. Zuallererst gilt: Das dauerhafte Sitzen unterbrechen. Wir wissen heute: Wenn man regelmäßig mehr als acht bis zehn Stunden am Tag sitzt, sind das Herzinfarktrisiko und die Sterblichkeit erhöht. Bewegungspausen sollten unbedingt gemacht werden – das kann auch einfach bedeuten, aufzustehen und ein wenig in der Wohnung herumzugehen oder Haushaltsarbeit zu erledigen.

Ganz wichtig ist, die Bewegung wieder bewusst in den Alltag einzubauen.

Beispielsweise indem man regelmäßig Wege zu Fuß oder mit dem Fahrrad zu-

rücklegt. Insbesondere in der Stadt ist man häufig sogar schneller am Ziel als mit dem Auto.

Für den Anfang sollte man leichte Bewegungsaktivitäten wählen. Damit der Patient ein Gefühl dafür bekommt, welche Tätigkeiten in die entsprechende Kategorie fallen, und Ideen sammeln kann, haben wir aus verschiedenen Studien Beispiele tabellarisch angeführt (Auszug siehe Tabelle, S. 26). U. a. ist das Schrittezählen gerade für den Beginn oder für übergewichtige Menschen eine sehr gute Möglichkeit. Während es bei der leichten Bewegungsaktivität, beispielsweise auf dem Level des Spazierens, noch möglich wäre, ein Lied anzustimmen, kommt man bei der moderaten Bewegungsaktivität schon leicht außer Atem und das Herz schlägt schneller. Sie wird in „Schritt zwei in ein bewegungsaktives Leben“ integriert und über mehrere Wochen gesteigert.

Erreicht man in Summe 150 Minuten pro Woche auf dieser Aktivitätsstufe, kann eine neue Sportart in der hohen Bewegungsaktivität begonnen werden.

Worauf ist zu achten, bevor eine neue Sportart begonnen wird?

In vielen Fällen ist es ratsam, eine Gesundenuntersuchung zu veranlassen – insbesondere bevor mit der hohen Bewegungsaktivität begonnen wird. Das gilt vor allem für ältere Menschen oder Personen, die zwischen 40 und 50 Jahre alt sind und sich bisher sportlich nicht betätigt haben. Bei Übergewicht empfiehlt es sich ebenfalls, den Patienten zur Vorsorgeuntersuchung einzuladen, denn hier wollen wir auch in Richtung eines Metabolischen Syndroms evaluieren. Ein vorangegangener Gesundheitscheck bietet eine Unterstützung, sodass die sportliche Aktivität geordneter und begleitet begonnen werden kann.

Welche Motivatoren können herangezogen werden, damit die Bewegungsaktivität nicht nur begonnen, sondern auch beibehalten wird?

Man kann sich die Motivatoren wie Zahnräder vorstellen, die ineinandergreifen und sich gegenseitig beeinflussen. Wir haben zunächst das Umfeld, beispielsweise die Verfügbarkeit von

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Hausarzt medizinisch Infrastruktur wie Radwegen, Naturräumen, Parks etc. Das zweite Zahnrad umfasst persönliche Ressourcen: Gesundheitszustand, Alter, Beruf usw., auch die persönliche Motivation und Demotivation (z. B.: „Ich habe keine Zeit …“, „Ich bin zu müde …“). Den dritten Bereich – das Bewegungswissen – kann der behandelnde Arzt wesentlich beeinflussen: Warum ist es von Vorteil, sich zu bewegen? Wie viel ist gut? Welche Art von Bewegung passt für mich?

Darf ich auch mit meiner Krankheit in Bewegung kommen? Leider ist das formale Bildungsniveau immer noch eine Determinante von Gesundheit. Aber indem man Wissenslücken schließt, kann man viel bewirken. Gerade Hausärzte sind Multiplikatoren in Bezug auf Gesundheitswissen.

Welche Rolle spielt die Zielsetzung in diesem Kontext?

Ich nehme zusehends Abstand von absoluten Zielen, denn genau daran scheitern viele. Wichtig ist, die eigenen Schritte, die eigenen Fortschritte im Blick zu haben. Jede Bewegung ist besser als keine! So sind die WHO-Richtlinien zwar gute Allround-Ziele, aber die Hälfte der Bevölkerung macht einfach weniger.

Und genau diese Menschen muss man abholen. Ich kann ihnen nicht sagen: „Das müsst ihr – und sonst gar nichts!“ – die Folge wäre nur Enttäuschung und

Demotivation. Gesetzt werden sollten kleine bzw. Zwischenziele, die gut realisierbar sind.

Was kann Menschen, die 50–60 Jahre alt sind und sich bisher nicht körperlich betätigt haben, ans Herz gelegt werden?

Es gibt große Kohortenstudien, die belegen: Auch wenn man erst mit 50 oder 60 Jahren mit der Bewegung beginnt – der Herz-Kreislauf-Gesundheit wird damit Gutes getan! Außerdem kommen Frauen – sowie Männer – in diesem Alter typischerweise in die Wechseljahre.

Es wäre wichtig, dass der Arzt den Patienten zu der besagten Zeit zwei Dinge kommuniziert. Erstens: Bewegung mildert die Symptome des Wechsels, insbesondere der positive Effekt auf das subjektive Wohlbefinden ist in mehreren Studien klar gemessen worden.

Zweitens: Spätestens jetzt ist die Zeit gekommen, der Osteoporose mittels Bewegung vorzubeugen.

Was ändert sich im Bewegungsprogramm, wenn eine Person ins hohe Alter kommt?

Andere Aspekte der Bewegung geraten hier in den Vordergrund. Beispielsweise wird das Gleichgewicht und Körpergefühl trainiert, was für die Sturzprophylaxe wesentlich ist. Im hohen Alter geht es nicht mehr um die große Ausdauerkraft, sondern darum, die Beweglich-

X HAUSARZT-Buchtipp Das bewegte Herz Von Thomas Schachner und Claudia Angerer Goldegg-Verlag GmbH Berlin, Wien 2021, ISBN 978-3-99060-214-0.

keit zu erhalten und die Stellkraft mit gezielten Kräftigungsübungen zu verbessern. Ein Beispiel für eine Sportart, die in jedem Alter begonnen werden kann, ist Tai-Chi. Eine weitere großartige Möglichkeit, die Beweglichkeit und sportliche Aktivität bis ins hohe Alter zu erhalten, bietet beispielsweise das Seniorenturnen in Gruppen. Das ist ein entscheidender Punkt, für welchen gerade Hausärzte einen Beitrag leisten können. Sie kennen ihre Patienten und die regionalen Gegebenheiten gut und wissen vielleicht über solche konkreten Angebote Bescheid.

Das Gespräch führte Anna Schuster, BSc.

X Tabelle: Beispiele für Tätigkeiten in drei Aktivitätsstufen Leichte Bewegungsaktivität

Moderate Bewegungsaktivität

Hohe Bewegungsaktivität Laufen/Joggen

Tai-Chi

Gehen mit 5–7 km/h oder 100 Schritten/ Minute

Darts spielen

Wandern

diverse Kampfsportarten

Besuch einer Kulturveranstaltung, z. B. einer Ausstellung

einen Kinderwagen oder Rollstuhl schieben

Hampelmann-Springen

Gartenarbeit

Liegestütze, Klimmzüge

leichte Dehnübungen

Basketball – Körbe werfen

im Sitzen mit kleinen Kindern spielen

Radfahren in der Ebene mit 8–15 km/h

die meisten Wettkampf-Sportarten, etwa Fußball, Basketball, Hockey etc.

zum Telefonieren aufstehen

aktives Spielen mit kleinen Kindern

Seilspringen

ein Instrument im Sitzen spielen

langsames Stiegensteigen

Tennis – Einzel

leichte Hausarbeit wie etwas kochen, den Tisch decken und abräumen, Wäsche bügeln bzw. aufhängen, Pflanzen gießen

Tanzen

Aquajogging

Hausarbeiten wie Boden wischen, Fenster putzen, Bettwäsche wechseln

intensives Tanzen

Billard spielen

Badminton

Bergwandern ab 4,5 km/h mit mind. 6 % Steigung

langsames Spazierengehen

zügiges Schwimmen im See oder Meer

Bergsteigen

Anmerkung: Grundsätzlich können die Aktivitäten mit unterschiedlicher Anstrengung durchgeführt werden. Die Daten in dieser Tabelle stammen aus verschiedenen Studien und repräsentieren eine durchschnittliche Ausübung. Außerdem hängt der Grad der Anstrengung vom individuellen Trainingszustand ab.

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Fett ist nicht gleich Fett …

Foto: © shutterstock.com/ JPC-PROD

Dieser Meinung ist auch das Herz – Studienlage und Praxisempfehlungen

Innerhalb des diätologischen Prozesses stellt die Ernährungstherapie eine wichtige Säule des Erfolgs einer medizinischen Gesamttherapie bei koronaren Herzkrankheiten (KHK) dar. Die aktuelle allgemeine Empfehlung bezüglich der Tagesfettzufuhr liegt bei max. 30 % des Gesamtenergiebedarfs.1 Daraus ergeben sich – ausgehend von einem durchschnittlichen Gesamtenergiebedarf von 2.100 kcal – maximal 70 g pro Tag. Der Fettbedarf sollte zum größten Teil durch einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren (FS) gedeckt werden, wie auch in der Infobox gezeigt wird. Weiters ist auf eine ausreichende Zufuhr von Omega-3- und Omega-6-FS im richtigen Verhältnis zu achten. Wie die empfohlene Zufuhr – allgemein und bei KHK – mit Lebensmitteln gedeckt werden kann, ist Thema dieses Artikels.

Studienlage bei koronarer Herzkrankheit Studienergebnisse zeigen, dass bei der Reduktion von gesättigten FS in der Er-

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nährung eine wahrscheinliche Evidenz für die Primärprävention von KHK besteht. Um den gewünschten Effekt zu erzielen, muss diese Verringerung jedoch mit einer Steigerung des Anteiles von mehrfach ungesättigten FS kombiniert werden.2 In Zusammenhang mit der Steigerung des Anteiles mehrfach ungesättigter FS wird weiters eine mögliche Evidenz für die Reduktion des Risikos einer koronaren Herzkrankheit und für die Senkung der KHK-Mortalität beschrieben.3

Auf das richtige Verhältnis kommt es an Zu den Omega-6-FS zählen die Linolsäure (LA) in Pflanzenölen und die Arachidonsäure (AA), welche in tierischen Fetten vorkommt. Zu den Omega-3-FS gehören die Alpha-Linolensäure (ALA) – in Pflanzenölen enthalten – und die Eicosapentaensäure (EPA) sowie Docosahexaensäure (DHA), welche in Fisch- und Algenöl zu finden sind.

Beide Fettsäuren haben einen Einfluss

X Infobox: Allgemeine Empfehlungen hinsichtlich der täglichen Fettzufuhr < 1 % Transfettsäuren (2 g) 7–10 % gesättigte FS (20 g) 13 % einfach ungesättigte FS (30 g) 10 % mehrfach ungesättigte FS (20 g) davon: • 2,5 % Omega-6-FS (5 g)

Verhältnis von Omega-6 zu Omega-3

• 0,5 % Omega-3-FS (1 g)

<5:1

30 % Fett (70 g)*

*Mengenangaben berechnet nach Gesamtenergiebedarf von 2.100 kcal pro Tag (Durchschnittsperson 70 kg/175 cm)

Autorin: Anna Auer, BSc, MSc Hochschullektorin (FH) Institut für Diätologie an der FH JOANNEUM in Bad Gleichenberg

auf das Entzündungsgeschehen im Körper.

EPA und DHA wirken direkt kompetitiv in Bezug auf die AA. Sie hemmen den Umbau von AA in Eicosanoide; die körpereigene Bildung der AA wird gehemmt und diese aus der Zellmembran verdrängt. Eine ausreichende Zufuhr der antiinflammatorisch wirkenden Omega-3-FS im richtigen Verhältnis (Omega-6 zu Omega-3 < 5 : 1) kann somit die proinflammatorische Wirkung der Omega-6-FS teilweise aufheben.4 Der Körper kann die ALA aus Pflanzenölen nur in begrenzter Menge (5–10 %) in die antiinflammatorische EPA und dann in DHA umwandeln (siehe Abbildung).5 Somit ist die alimentäre Zufuhr dieser beiden Fettsäuren wichtig, sie erfolgt direkt durch Fisch und Fisch-

öl. Daraus lässt sich der Ursprung der Empfehlung, ein bis zwei Mal pro Woche Fisch zu verzehren, ableiten.6 Grafik 1 (siehe S. 30) zeigt die EPA- und AA-Gehalte von Lebensmitteln. Eier und Fleisch enthalten ausschließlich AA. Fisch ist hingegen – je nach Sorte – reich an EPA und DHA und hat einen verhältnismäßig niedrigeren Gehalt an AA. Folglich können jene Fischsorten, die reich an EPA sind, zwecks Deckung des Bedarfs an Omega-3-FS empfohlen werden. Fettreiche Seefische weisen eiX Abbildung: Bioverfügbarkeit von EPA/DHA aus verschiedenen Quellen

Foto: © Julia Scharf, privat

Foto: © Anna Auer, privat

Hausarzt medizinisch

Autorin: Julia Scharf, BSc Studierende und studentische Mitarbeiterin am Institut für Diätologie an der FH JOANNEUM in Bad Gleichenberg

nen höheren Gehalt an EPA auf als heimische Fische, da der Hauptbestandteil ihrer Nahrung Algen sind, welche auch als Omega-3-Quelle dienen.8 Vegetarisch oder vegan lebende Patientinnen und Patienten können auf Supplemente aus Algen hingewiesen werden, um den Bedarf an EPA und DHA zu decken.

Grafik 2 (siehe S. 30) beinhaltet die Zusammensetzung der Fettsäuren in gängigen Ölen. Die Empfehlung liegt bei < 5 : 1 LA zu ALA. Leinöl, Rapsöl und Walnussöl sind in ihrer Zusammensetzung optimal. Olivenöl weist zwar kein optimales LA-ALA-Verhältnis auf, jedoch hat es einen hohen Gehalt an einfach ungesättigten FS und kann deshalb empfohlen werden. Butter weist ein sehr gutes LA-ALA-Verhältnis auf, jedoch auch einen hohen Gehalt an gesättigten

>

Sanftes Cholesterin-Management Bei der Unterstützung der Herzgesundheit können sowohl Lebensstilveränderungen als auch Nahrungsergänzungsmittel hilfreiche Optionen sein. Eine schonende Möglichkeit, die Herzfunktion und den Cholesterinspiegel positiv zu beeinflussen, können natürliche Produkte auf Basis von Milchsäurebakterien, Berberin und Vitamin B1 (Thiamin) sein.

Bestimmte Bakterienstämme wirken sich positiv auf den Fettstoffwechsel aus: Sie können erwiesenermaßen die Cholesterin- und Triglyceridspiegel senken.1 Lactobacillus plantarum (L. plantarum) ist die vorherrschende Lacto­bacillus-Spezies in der menschlichen Mund- und Darmschleimhaut. Die drei L.-plantarum-Stämme CECT 7527, 7528 und 7529 sind in der Lage, die Magen-

Darm-Passage gut zu überstehen, Gallensäuren abzubauen, Cholesterin aufzunehmen, und können kurzkettige Fettsäuren produzieren.

Berberin wird als Extrakt aus der Rinde von Berberis aristata, einer speziellen Berberitzenart, gewonnen. Berberin hat einen positiven Einfluss auf den Cholesterinund Triglyceridspiegel im Blut und leistet einen Beitrag zu einer cholesterinsenkenden Diät.

Vitamin B1 (Thiamin) zählt zu der Gruppe der wasserlöslichen B-Vitamine. Im menschlichen Körper übernimmt das Vitamin wichtige Funktionen, darunter trägt es zu einer normalen Herzfunktion bei.

ATERObasic® plus ist ein Nahrungsergänzungsmittel auf Basis von Milchsäurebakterien, Berberin und Vitamin B1 (Thiamin).

Für das Cholesterin-Management ist es wesentlich, dass Betroffene ihren eigenen Beitrag leisten. Natürliche und verträgliche Maßnahmen für die Herzgesundheit verhelfen den Personen zu mehr Vitalität und können somit die Bereitschaft zur Kooperation erhöhen. Dadurch werden Lebensstilveränderungen – beispielsweise eine Ernährungsumstellung und mehr Bewegung – eher eingehalten und können insgesamt zur Verbesserung der Gesundheit beitragen.

Quellen: 1 Fuentes MC, et al. A randomized clinical trial evaluating a proprietary mixture of Lactobacillus plantarum strains for lowering cholesterol. Med J Nutrition Metab 2016; 9: 125– 35.

Nahrungsergänzungsmittel. Eine ausgewogene und abwechslungsreiche Ernährung und eine gesunde Lebensweise sind wichtig.

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Milchsäurebakterien, Berberin sowie Vitamin B1 (Thiamin) für die Herzgesundheit

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Hausarzt medizinisch FS und sollte daher nur sehr sparsam verwendet werden.

X Grafik 1: AA-/EPA-Gehalte pro 100 Gramm Lebensmittel AA-/EPA-Gehalte mg/100 g Lebensmittel

Praxisempfehlungen – all­gemein und bei KHK Bei Einhaltung der allgemeinen Empfehlung für eine gesunde Ernährung, ein bis zwei Mal pro Woche Fisch zu verzehren, können bis zu 2.000 mg EPA pro Woche aufgenommen werden.10 Das entspricht mindestens 0,3 g EPA pro Tag. Bei zusätzlicher Aufnahme von ein bis zwei Esslöffel (EL) pflanzlicher Öle mit optimalem LA-ALA-Verhältnis kann insgesamt – jedoch abhängig von der individuellen körpereigenen Synthese – bis zu 1 g EPA pro Tag zugeführt werden. Als vegetarische oder vegane Alternative kann Algenöl in entsprechender Menge empfohlen werden.

Der Speiseplan für eine gesunde Ernährung sollte demnach beispielsweise …

• … ca. 300 g Makrele, Lachs oder Alpenlachs, ca. 600 g Hering, ca. 150 g Sprotten pro Woche oder • … ½ TL Algenöl pro Tag (entspricht 2,5 g, der EPA-Gehalt ist produktabhängig) und • … 1–2 EL (entspricht 20 g) Pflanzenöle mit optimalem LA-ALA-Verhältnis (Rapsöl, Leinöl oder Walnussöl) pro Tag enthalten.

Bei KHK wird eine tägliche Aufnahme von 1 g Omega-3-FS pro Tag als Add-on in der Therapie empfohlen.11 Dies entspricht einer zusätzlichen Aufnahme von 6.000 mg EPA pro Woche.10 Aufgrund der unsicheren individuellen Synthese der EPA aus pflanzlichen Ölen lautet die therapeutische Zufuhrempfehlung neben der allgemeinen wie folgt:

Algenöl Alpenlachs Forelle Saibling Zander Karpfen Sprotten* Hering* Lachs*/Makrele* Kalbsschnitzel (fa) Kalbsgulasch (fa) Schweinekotelett (fa) Schweinerippe (fr) Schweinebauchspeck (fr) Schweineschmalz (fr) Rindersteak (fa) Rinderfaschiertes (fr) Rinderfilet (fa) Hühnerbrust (fa) Hühnerkeule (fr) Eigelb

12180 mg

AA EPA (fa) = fettarm (fr) = fettreich

0 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400 1.600 1.800

*Achten Sie beim Kauf auf nachhaltigen/nachhaltige Fischfang/-zucht (ASC- und MSC-Umweltsiegel)

• ca. 1 kg Makrele, Lachs oder Alpenlachs, ca. 1,5 kg Hering, ca. 500 g Sprotten pro Woche oder • 5 EL Algenöl pro Woche (entspricht 50 g, der EPA-Gehalt ist produktabhängig) Grundsätzlich sollte auf eine Deckung des Bedarfs über natürliche Lebensmittel hingewiesen werden. Wenn dies aber aus diversen Gründen, z. B. wegen einer Abneigung gegen Fisch, Öl oder wegen eines erhöhten Bedarfs an Omega-3, nicht umsetzbar ist, dann sollten Nahrungssupplemente angedacht werden.

Um eine adäquate ernährungstherapeutische Versorgung der Patienten bei KHK zu gewährleisten, ist die Erhebung

X Grafik 2: LA-/ALA-Verhältnis in pflanzlichen Ölen LA-/ALA-Verhältnis Leinöl Rapsöl Walnussöl Olivenöl Sojaöl Weizenkeimöl Maiskeimöl Sonnenblumenöl Kürbiskernöl Butter

30

1

5

4

2

5

1

5,6

0,4

5,5

0,5

5,6

0,4

5,8

0,2

5,8

0,2

5,9

0,1

4,5

1,5

0 1 2 3 4 5 6 LA ALA

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der Ernährungsanamnese im Zuge des diätologischen Prozesses unerlässlich.

Aufgrund der wechselseitigen Effekte der beschriebenen FS hängen die individuellen Zufuhrempfehlungen von der aktuellen Nahrungs-, Energie- und Nährstoffzufuhr ab.

Fazit Die richtige Fettsäurezufuhr – vor allem der Omega-6-FS und der Omega-3-FS – kann sichtbare Auswirkungen auf die Primärprävention und die Risiko- und Mortalitätssenkung bei KHK haben.

Für Patienten sind individuelle Ernährungsempfehlungen bezüglich der Fettsäurezufuhr im Rahmen der Gesamternährung wesentlich. < Quellen: 1 DACH, Richtwerte für die Fettzufuhr, 2020.

2 DGE, Evidenzbasierte Leitlinie: „Fettzufuhr und Prävention ausgewählter ernährungsmitbedingter Krankheiten, 2015.

3 Abdelhamid et al, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020.

4 Adam, Ernährungs-Umschau 2008, 12: 734–740.

5 Kuhnt, UGBforum, 2014.

6 AGES, Die österreichische Ernährungspyramide, 2020.

7 Verband der Diätologen Österreichs/FH Joanneum, Kurs Nachhaltige Ernährung, 2020.

8 Leibniz-Institut für Gewässerökologie und Binnenfischerei (IGB), Aquakulturinfo/Fettsäuren, 2020.

9 Biesalski et al, Ernährungsmedizin, 2017.

10 Mayerhofer B., Nut.s Nutritional Software, 2016.

11 S3LL KardReha, 01.2020.

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Hausarzt medizinisch

Drohende Amputationen verhindern

Foto: © shutterstock.com/ Andrii Zastrozhnov

Das diabetische Fußsyndrom (DFS) stellt eine schwerwiegende Komplikation des Diabetes mellitus dar. An der Pathogenese ursächlich beteiligt sind die diabetische Polyneuropathie (PNP) und die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Definiert ist der diabetische Fuß als Ulzeration, Infektion oder Gewebedestruktion an der unteren Extremität. Bis zu 34 % aller Menschen mit Diabetes mellitus entwickeln im Laufe der Zeit ein Ulkus am Fuß und die Prävalenz liegt in verschiedenen Ländern bei 2–10 %. Zwei Drittel aller nichttraumatischen Amputationen werden bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus durchgeführt.

Autor: Priv.-Doz. OA Dr. Gerd Köhler Klinische Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie, Medizinische Universität Graz

Präventionsstrategien Das primäre Therapieziel bei Menschen mit Diabetes besteht in der Abwendung von mikro- und makrovaskulären Komplikationen. Durch ein NeuropathieScreening mittels einer Stimmgabel und eines Monofilaments zumindest einmal jährlich und durch das Ertasten von Fußpulsen sollte eine Risikokategorie

X Abbildung: Empfohlene druckentlastende Maßnahmen der IWGDF

Patient mit Diabetes, Neuropathie und Ulzeration am Fuß nicht plantares Ulkus Einsatz einer abnehmbaren knöchelhohen Entlastungshilfe, Modifikationen des Schuhwerks, Zehenspreizer oder Orthesen, je nach Art und Lokalisation des Fußulkus

plantares Ulkus des Vorder- oder Mittelfußes Infektion oder Ischämie vorhanden

keine Infektion oder Ischämie vorhanden

entweder mit milder Infektion oder mit milder Ischämie

Einsatz einer nicht abnehmbaren knie­ hohen Entlastungshilfe

sowohl mit milder Infektion als auch mit milder Ischämie – oder: entweder mit moderater Infektion oder mit moderater Ischämie sowohl mit moderater Infektion als auch mit moderater Ischämie – oder: entweder mit schwerer Infektion oder mit schwerer Ischämie Infektion und/oder Ischämie sind/ist primär zu adressieren. Eine abnehmbare Entlastungshilfe sollte in Erwägung gezogen werden, basierend auf der Funktionsfähigkeit, dem Aktivitätslevel und der Gehfähigkeit des Patienten.

Quelle: iwgdfguidelines.org

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falls kontraindiziert oder nicht vertragen Eine abnehmbare kniehohe Entlastungshilfe ist in Erwägung zu ziehen. Der Patient soll ermutigt werden, die Entlastungshilfe zu tragen. falls kontraindiziert oder nicht vertragen Einsatz einer abnehmbaren knöchelhohen Entlastungshilfe. Der Patient soll ermutigt werden, die Entlastungshilfe zu tragen. falls kontraindiziert oder nicht vertragen Die Verwendung eines gefilzten Schaumstoffs mit angepasstem Schuhwerk ist in Erwägung zu ziehen.

plantares Ulkus der Ferse Eine kniehohe Entlastungshilfe soll erwogen werden, oder andere Interventionen, die den plantaren Fersendruck effektiv reduzieren. falls das Ulkus nicht abheilt

Im Falle eines MittelfußkopfUlkus ist eine AchillessehnenVerlängerung, eine Mittelfußkopf-Resektion oder eine Arthroplastik zu erwägen.

Im Falle von digitalen Ulcera ist eine Tenotomie der digitalen Beugesehne in Erwägung zu ziehen.

Foto: © stgkk_Kongress für Allgemeinmedizin in Graz

Diabetischer Fuß – acht Fragen, die bei der Diagnosestellung im Fokus stehen sollten*

Hausarzt medizinisch X Tabelle 1: IWGDF-Risikoklassifizierung (2019) Risikokategorie

Charakteristika

0

keine PNP und keine pAVK

1x jährlich

1

PNP oder pAVK

alle 6 Monate

2

3

PNP+pAVK oder PNP+Fußdeformität oder pAVK+Fußdeformität PNP oder pAVK und zusätzlich Ulkus in der Vornamnese oder St. p. Ampuatation oder Dialyse

Kontrollintervall

EINFACH MESSEN EINFACH INSTANT

alle 3–6 Monate

alle 1–3 Monate

NEU

für ein Ulkus festgelegt werden (siehe Tabelle 1). Danach richten sich die Kontrollintervalle für eine Fußinspektion durch medizinisches Fachpersonal.

Ab der IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot)-Risikokategorie 1 gilt die Prävention von Ulzerationen als oberstes Ziel. Essenziell ist dabei eine Schulung der Patienten und Angehörigen bezüglich der richtigen Fußpflege, der Notwendigkeit von täglichen Fußkontrollen, des passenden Schuhwerks und der Hautpflege mit ureahaltigen Pflegecremen.

Die ideale Abklärung Ließ sich ein diabetisches Fußsyndrom nicht vermeiden, sollten die folgenden acht Fragen im Rahmen der Diagnosestellung beantwortet werden. Darauf aufbauend, ergeben sich anzustrebende Behandlungspfade und -optionen.

1. Welches Therapieziel hat sich der Patient selbst hinsichtlich des diabetischen Fußsyndroms gesetzt?

Die Abheilung des Ulkus stellt nicht immer das Behandlungsziel dar – dieses sollte stets abhängig von den Begleit­ erkrankungen des Menschen mit Diabetes definiert werden. Neben der Abheilung sind die Erhaltung der Mobilität sowie eine Amputations- und Infektionsvermeidung mögliche Therapieziele.

2. Welche Art der Ulzeration liegt vor?

Man unterscheidet ischämische von neuroischämischen Läsionen und rein neuropathischen Ulzerationen. Letztere präsentieren sich meist rund – wie ausgestanzt – mit einer sie umgebenden Hyperkeratose.

1 2 3

3. Wie ist die Durchblutungssituation?

Bei jedem diabetischen Fußsyndrom muss die Durchblutungssituation je nach vorhandenen Ressourcen weiter evaluiert werden. Besteht eine periphere arterielle Verschlusskrankheit, gilt es eine Verbesserung der Durchblutung anzustreben.

4. Ist eine Druckentlastung des Ulkus möglich und wie soll sie durchgeführt werden?

Wird die Abheilung eines neuropathischen Ulkus als primäres Therapieziel verfolgt, besteht der Grundpfeiler der Therapie in der Druckentlastung. Diese einfach klingende Maßnahme ist für viele Menschen mit einem diabetischen Fußsyndrom

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Hausarzt medizinisch schwer umsetzbar. Dabei spielen die Bewältigung des täglichen Lebens und die psychologische Komponente der Erkrankung im Sinne einer eingeschränkten Körperwahrnehmung und einer Art „Neglect“ in Bezug auf das Problem eine wesentliche Rolle. Die IWGDF empfiehlt die in der Abbildung dargestellten druckentlastenden Maßnahmen.

5. Wer soll den Verband wechseln?

Eine feuchte Wundbehandlung ist State of the Art bei chronischen Wunden. Die

mittlerweile zahlreich zur Verfügung stehenden Wundauflagen sind allerdings eine Wissenschaft für sich. Viele Menschen mit diabetischem Fußsyndrom möchten aus unterschiedlichen Gründen den Verbandswechsel selbst durchführen oder von Angehörigen vornehmen lassen. Ein Verbandswechsel durch ausgebildetes medizinisches Fachpersonal wie die Hauskrankenpflege ist zu bevorzugen, aber nicht für jeden erschwinglich. Sofern das Angebot besteht, kann eine Versorgung der Wun-

X Tabelle 2: IWGDF-Klassifikation des Schweregrades von Infektionen am Fuß von Diabetespatienten IWGDF-Klassifi­ kation

Klinische Klassifikation der Infektion (mit Definitionen) keine vorliegende Infektion keine systemischen oder lokalen Symptome/Anzeichen einer Infektion

1 (keine Infektion)

Infektion liegt vor Mindestens zwei der folgenden Merkmale sind vorhanden: lokale Schwellung oder Induration Erythem > 0,5 cm* rund um die Wunde lokale Empfindlichkeit oder lokaler Schmerz lokale Wärme purulenter Ausfluss keine andere(n) Ursache(n) für eine inflammatorische Reaktion der Haut vorliegend, z. B. Trauma, Gicht, akuter Charcot-Fuß (diabetische neuropathische Osteoarthropathie), Fraktur, Thrombose oder Venenstau Infekt ohne systemische Manifestation (siehe unten), einschließlich folgender Umstände: Nur die Haut oder das subkutane Gewebe (kein tieferes Gewebe) ist betroffen und

2 (milde Infektion)

vorhandene Erytheme erstrecken sich nicht über mehr als 2 cm** rund um die Wunde.

Infekt ohne systemische Manifestation einschließlich folgender Umstände: Ausbreitung des Erythems über mindestens 2 cm* vom Wundrand und/oder

3 (moderate Infektion)

tieferes Gewebe als die Haut und die Subkutis (z. B. Sehne, Muskel, Gelenk, Knochen) ist betroffen.

Jegliche Infektion des Fußes mit assoziierten systemischen Manifestationen (aus dem SIRS – systemisches inflammatorisches Response-Syndrom). Entsprechende Klassifizierung, wenn mindestens zwei der folgenden Merkmale zutreffen: Körpertemperatur > 38 °C oder < 36 °C Herzfrequenz > 90 Schläge pro Minute

4 (schwere Infektion)

Atemfrequenz > 20 Atemzüge pro Minute oder PaCO2 < 4,3 kPa (32 mmHg) Leukozyten-Gesamtzahl > 12.000/mm3 oder < 4.000/mm3 oder > 10 %-iger Anteil unreifer Formen (Bandzellen) Infektionsbeteiligung des Knochens (Osteomyelitis)

„(O)“ nach 3 oder 4 hinzufügen***

Anmerkungen: *Infektion bezieht sich auf alle Teile des Fußes, nicht nur auf jene der Wunde oder des Ulkus. **Ausdehnung in jegliche Richtung des Wundrandes. Die Anwesenheit einer klinisch relevanten Ischämie des Fußes erschwert sowohl die Diagnose als auch die Behandlung einer Infektion erheblich. ***Wenn eine Osteomyelitis ohne mindestens 2 Anzeichen einer lokalen oder systemischen Inflammation besteht, wird folgendermaßen klassifiziert: Klasse 3(O) bei < 2 SIRS-Merkmalen; Klasse 4(O) bei ≥ 2 SIRS-Merkmalen.

Quelle: iwgdfguidelines.org

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den auch im niedergelassenen ärztlichen Bereich erfolgen, wobei es in Österreich hierfür keine strukturierte und finanzierte Lösung gibt.

6. Ist ein regelmäßiges Debridement gewährleistet?

Ein weiteres Standbein der Behandlung von Ulzerationen bildet die regelmäßige Entfernung von Hyperkeratosen, Wundbelägen und nekrotischem Gewebe. Hier ist die Situation in Österreich noch schwieriger, da eine strukturierte und integrierte Versorgung des diabetischen Fußsyndroms nicht gegeben ist.

7. Besteht eine Wundinfektion?

Bei Wundkontrollen ist immer auf Infektionszeichen zu achten. Liegt eine Wundinfektion vor, sollte diese nach der IWGDF-Klassifikation eingeteilt werden (siehe Tabelle 2). Milde Infektionen können im Regelfall ambulant behandelt werden. Bei moderaten Infektionen ist eine stationäre Therapie in Betracht zu ziehen. Schwere Infektionen gehören immer stationär therapiert. Die antibiotische Behandlung sollte bei milden und moderaten Infektionen im Regelfall zwei Wochen und bei schweren Infektionen drei Wochen dauern.

Eine Osteomyelitis tritt beim diabetischen Fußsyndrom häufig auf. Im Rahmen der konservativen Therapie mittels einer Antibiose beträgt die Behandlungsdauer meist sechs Wochen. Kommt es dadurch nicht zur Abheilung der Läsion, muss eine chirurgische Sanierung erwogen werden. Die Indikation einer Amputation beim DFS ist immer mit Bedacht zu stellen, da selbst MinorAmputationen zu neuen Ulzerationen durch eine veränderte Biomechanik am Fuß führen können. Man spricht hierbei auch von Transfer-Ulzerationen.

8. Steht ein interprofessionelles Team zur Verfügung?

Der diabetische Fuß stellt eine komplexe Erkrankung dar. Deshalb sind zahlreiche Berufsgruppen an einer optimalen Betreuung beteiligt. Ein Schnittstellenmanagement ist somit essenziell. <

* Bei diesem Artikel handelt es sich um eine Zusammenfassung eines Vortrags im Rahmen der 37. ÖDG-Frühjahrstagung 2021.

I N T E R V I E W : D R . A N T O N WA N K H A M M E R

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„Mit Therapie Aktiv bekommen meine PatientInnen ihren Diabetes in den Griff.“

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Typ-2-Diabetes ist eine chronische Erkrankung und erfordert regelmäßige ärztliche Kontrollen.

Das Disease Management Programm Therapie Aktiv unterstützt behandelnde ÄrztInnen, das Ordinationsteam und die PatientInnen dabei.

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Mehr als 130 Diabetes-PatientInnen hat Dr. Anton Wankhammer in seiner Praxis im steirischen Lang bereits im Rahmen von Therapie Aktiv in laufender Betreuung. Vor Kurzem hat sich in seiner Ordination die österreichweit 100.000te Person für das Disease Management Programm angemeldet. Im Interview berichtet Dr. Wankhammer aus über zehn Jahren Therapie Aktiv-Erfahrung.

Welchen Stellenwert hat die DiabetesBehandlung für Sie als Hausarzt?

Die Behandlung chronischer Erkrankungen wie Diabetes sollte eine der Kernkompetenzen eines guten Hausarztes sein. Seit über zehn Jahren nehme ich deswegen an Therapie Aktiv teil. Diabetes ist schnell zu einem meiner Schwerpunkte geworden. Mittlerweile bin ich schon bei über 130 Therapie Aktiv-PatientInnen angelangt!

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Wie profitieren Sie von der Teilnahme am Programm?

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Wir bekommen automatische Erinnerungen von unserer Arztsoftware. Das hält den administrativen Aufwand sehr gering und es bleibt mehr Zeit für die Versorgung der PatientInnen.

Was ist das Besondere an Therapie Aktiv?

PatientInnen sind in der Regel sehr schnell für das Programm zu begeistern. Nach einer kurzen Eingewöhnungsphase – für viele ist es ungewohnt, so engmaschig betreut zu werden – machen alle sehr motiviert mit. Meine PatientInnen schätzen, dass ich detailliert auf ihre Gesundheit eingehen kann.

Durch die regelmäßigen HbA1c-Kontrollen in der Ordination müssen sie in der Regel nicht mehr selbst zuhause Zucker messen. Der Vorteil einer so engen Beziehung ist, dass ich als Hausarzt auch mal ermahnen kann, wenn es notwendig ist. Lobende Worte sind aber noch viel wichtiger und zum Glück auch häufiger.

Wie funktioniert die Zusammenarbeit mit den Krankenkassen?

Bei Therapie Aktiv sehe ich mich als Partner der Krankenversicherungsträger in der PatientInnenbetreuung. Besonders gut finde ich, dass das Programm mit Benchmarks arbeitet: Basierend auf den PatientInnenwerten bekomme ich als Therapie Aktiv-Arzt einmal im Jahr einen detaillierten Feedbackbogen von der Krankenkasse.

Diese Rückmeldung zeigt mir, wo ich noch genauer hinschauen kann und was schon super läuft. Zu sehen, dass meine Betreuung unmittelbar positive Effekte auf die Lebensqualität meiner PatientInnen hat, motiviert mich sehr.

Das zusätzliche Honorar ist ein weiterer Anreiz und deckt den organisatorischen Aufwand gut ab.

Welche Erfolgsgeschichten erleben Sie als Therapie Aktiv-Arzt?

Besonders beeindruckend sind für mich jene PatientInnen, die mit bereits starken Beschwerden zu mir kommen: In der Regel sind sie stark übergewichtig und auf Medikamente angewiesen. Viele von ihnen meinen: „Bei mir hilft eh nix mehr!“. Wenn sie dann beim Programm mitmachen und dranbleiben, geht vielen nach ca. drei Jahren mit regelmäßigen Kontrollen und Schulungen der Knopf auf: Sie nehmen ab, ihr Gesundheitszustand verbessert sich signifikant und sie können teilweise sogar ihre Medikamente absetzen.

Nach über zehn Jahren bin ich immer noch begeistert und fest überzeugt von Therapie Aktiv. Ich habe noch keine / n PatientIn erlebt, dem / der das Programm nichts bringt und kann meinen KollegInnen nur empfehlen, mitzumachen!

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Hausarzt medizinisch

Bei Rückenschmerzen auch an Osteoporose denken

Foto: © shutterstock.com/ Crevis

Eine Knochendichtemessung kann bei der Früherkennung helfen

Akute oder chronische Rückenschmerzen können die Folge von osteoporosebedingten Wirbeleinbrüchen sein. Dann gilt es, die Schmerzen zu lindern und eine Bewegungstherapie zu machen.

Ein Knacken im Rücken und akute stechende oder brennende Rückenschmerzen danach: „Viele halten das zunächst für eine Muskelzerrung. Doch es kann auch die Folge von Osteoporose sein“, weiß Prof. Dr. Michael Ausserwinkler (Villach), Vorstandsmitglied der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG).

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„Osteoporose selbst tut nicht weh, kann aber in fortgeschrittenem Stadium zu Wirbeleinbrüchen führen. Die damit verbundenen Schmerzen ähneln in ihrer Heftigkeit und Lokalisation jenen eines Bandscheibenvorfalls“, so Prof.

Ausserwinkler.

Chronische Beschwerden durch Wirbeleinbrüche Rund die Hälfte der Patienten leiden nach einem Wirbeleinbruch bei Osteoporose

dauerhaft an Rückenschmerzen. Diese beeinträchtigen sowohl die Lebensqualität als auch die Mobilität der Betroffenen. Ein typisches Anzeichen eines Wirbeleinbruchs ist eine Änderung der Körperhaltung. Osteoporose-Patienten bilden oft einen Rundrücken aus. Durch das Zusammensacken der Wirbelkörper krümmt sich die Wirbelsäule sukzessive nach vorne, und die Patienten verlieren an Körpergröße. Es kommt zu einer zunehmenden Belastung und somit einer Reizung der Band- und Sehnenstruktu-

Hausarzt medizinisch

Osteoporose: Unzureichende Knochenfestigkeit Materialschwund an organischem (Kollagen, Proteoglykane) und anorganischem Anteil (Mineralien, vor allem Calcium) des Knochens gleichermaßen Osteopenie: Vorstufe der Osteoporose T-Score: Durch Densitometrie gemessene Standardabweichung vom Mittelwert der maximalen Knochendichte eines gesunden 30-jährigen Menschen Osteopenie: T-Score 1 bis 2,5 Standardabweichungen unter der Norm (T-Score −1 bis > −2,5 Standardabweichungen) Osteoporose: T-Score mehr als 2,5 Standardabweichungen unter der Norm (T-Score ≤ −2,5 Standardabweichungen) - Manifeste Osteoporose: T-Score mehr als 2,5 Standardabweichungen unter der Norm + Fraktur (T-Score ≤ −2,5 Standardabweichungen + Fraktur) Von der Osteoporose ist die Osteomalazie abzugrenzen, die durch eine verminderte Mineralisation der Knochen gekennzeichnet ist.

Quelle: AMBOSS: Osteoporose Definition, Stand: 08/21.

ren. Durch beständige lokale Entzündungsherde kann die Muskulatur ihrer Stützfunktion nur mehr eingeschränkt nachkommen, und die Rückenschmerzen chronifizieren sich. „Für die Betroffenen ergibt sich ein Teufelskreis: Aus Angst vor weiteren Brüchen oder Schmerzen schränken sie ihre körperliche Aktivität stark ein. Der Bewegungsmangel erhöht aber das Risiko, dass Osteoporose entsteht oder fortschreitet“, berichtet Prof.

Ausserwinkler.

der Wechseljahre, spontane und schlecht heilende Knochenbrüche, gehäufte Fälle von Osteoporose in der Familie, Krebserkrankungen sowie die längere Einnahme von Medikamenten, die zum Abbau von Knochensubstanz führen (etwa Kortison oder bestimmte Hormone). „Bei Frauen über 70 und bei Männern über 80 Jahre geht das Lebensalter an sich mit einem erheblichen Osteoporoserisiko einher.

Ein weiterer Risikofaktor ist das Rauchen“, ergänzt der Experte.

Frühzeitig erkennen …

… und gezielt behandeln

Eine Knochendichtemessung kann bei der Früherkennung helfen. Anhand dieser lässt sich einschätzen, wie hoch das Risiko ist, Wirbelkörper- und Knochenbrüche zu erleiden. „Eine Knochendichtemessung sollte allerdings nur dann durchgeführt werden, wenn bestimmte Risikofaktoren vorliegen“, sagt Prof.

Ausserwinkler. Dazu zählen der Eintritt

Für die Therapie wird Bewegungstraining empfohlen, um die knochenaufbauenden Prozesse sowie die Knochenstruktur zu verbessern. „Leider lassen sich die Patientinnen und Patienten bei Rückenschmerzen aber nur sehr selten dazu motivieren“, bedauert Prof.

Ausserwinkler. Daher gilt es zunächst, die Schmerzen gezielt medikamentös

Foto: © Andreas Ruhdorfer

X Infobox: Definition der Osteoporose Experte zum Thema: Prof. Dr. Michael Ausserwinkler Vorstandsmitglied der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG)

zu lindern (z. B. mit Entzündungshemmern ohne Kortison, Opioiden oder Muskelrelaxantien). Physiotherapeutische Maßnahmen (Krankengymnastik, Kälte- und Wärmeanwendungen) tragen ebenso dazu bei, Bewegung überhaupt wieder erträglich zu machen.

Den Krankheitsverlauf bremsen Das Risiko, dass die Osteoporose fortschreitet und damit die Rückenschmerzen weiterhin bestehen oder erneut auftreten, lässt sich vor allem durch Bewegung senken. „Regelmäßige längere Spaziergänge sind bereits hilfreich“, betont Prof. Ausserwinkler. Zusätzlich ist eine ausgewogene Ernährung mit ausreichender Kalzium- und Vitamin-D3Versorgung wichtig. Der Bedarf kann auch mit Tabletten gedeckt werden.

Besteht ein besonders hohes Risiko eines Wirbelkörper- und Knochenbruchs wegen Osteoporose, können bestimmte Medikamente (etwa Raloxifen, Bisphosphonate oder der monoklonale Antikörper Denosumab) sinnvoll sein. „Auch Östrogene sowie eine Kombination von Östrogenen und Gestagenen sind gut wirksam. Eine medikamentöse Therapie sollte aber unbedingt mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt genau abgestimmt werden“, sagt Prof. Ausserwinkler.

Margit Koudelka

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Hausarzt medizinisch

Wenn Beschwerden persistieren

Konventionell werden einer Erkrankung eine zeitlich begrenzte lineare Entstehungsgeschichte und eine gewisse Zahl verursachender Noxen zugeordnet. Die Basis eines Arbeitsmodells, das dann zur physikalischen Behandlung herangezogen werden kann, bilden eine eingehende Anamnese und eine genaue klinische Untersuchung, eine Zusammenschau vorhandener Befunde sowie ein zunehmender Erfahrungsschatz der behandelnden Ärztinnen und Ärzte.

Allerdings sollte dabei, so gut es möglich ist, unterschieden werden, ob es sich um eine definitive organische Erkrankung, bei der gewissermaßen ein materielles Korrelat zur Funktionsbeeinträchtigung besteht, oder um eine Funktionsstörung handelt, der zumeist eine Störung der Regulation und Informationsverarbeitung zugrunde liegt. Zum Beispiel findet man bei sogenannten „Lumbalsyndromen“ sehr oft keinen pathologischen Befund im bildgebenden Verfahren und keine auffälligen Blutbefunde. Trotzdem haben die Patienten Beschwerden – und jene lassen sich nur durch die Anamnese und mittels manueller Strukturanalyse erfassen.

Patientenbeispiel: Narben­ entstörung Zur Veranschaulichung eines neuraltherapeutischen Prozesses folgt ein Patientenbeispiel aus der Praxis: Ein 40-Jähriger klagt seit seinem 25. Lebensjahr über Beschwerden in der unteren LWS. Teilweise kommt es zur Aggravation – insbesondere bei Wetterumschwüngen und eher in Ruhe als bei Belastung –,

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jedoch nie zu einer radikulären Symp­ tomatik. Unzählige Untersuchungen ergaben keine greifbaren Befunde, etliche Therapien – schulmedizinische, physikalische und alternative bis hin zum Schamanismus – zeigten keine Wirkung.

Auch eine psychologische Behandlung konnte den Patienten nicht von seinen Schmerzen befreien.

In der klinischen Untersuchung wurden folgende Befunde erhoben: eine leichte Beckenverwringung, eine Verkürzung der dorsalen Ketten (der Patient arbeitet acht Stunden täglich im Büro), ein positives Vorlaufphänomen des rechten Iliosakralgelenks, ein auffallender Kibler über den Segmenten L2-4. Neurologisch zeigen sich keine Ausfälle.

Oberhalb der Analfalte imponiert eine derbe, 5 cm lange Narbe – obwohl diese in der Anamnese nicht angegeben war.

Sie stellte sich als eine OP-Narbe nach Dermoid-Entfernung und anschließender p.s.-Heilung mit ca. 22 Jahren heraus. Die Narbe juckt immer wieder, schuppt sich und wird vom Patienten – aus Scham – verschwiegen.

Die Infiltration wirkt Da der Patient eine „klassische physikalische Therapieverordnung“ erwartet, ist es nicht leicht, ihm den Sinn und die Möglichkeit einer Narbenentstörung nahezubringen. Narben strahlen häufig in die Muskulatur aus und es kommt zu Verspannungszuständen – daraus können Wirbelsäulenschäden resultieren.

Nach ausführlicher Information stimmt der Patient einer Infiltration der Narbe zu. Zusätzlich verordne ich ihm Heilgymnastik und passive Maßnahmen, mit

denen er erst in einer Woche beginnen soll. Eine Kontrolle vor der ersten Therapie wird vereinbart. Während dieses Gesprächs stellt sich heraus, dass die Beschwerden des Patienten fast gänzlich abgeklungen sind. Sie haben so viele Jahre persistiert, dass er es kaum glauben kann. Auch der Muskelstatus ist jetzt deutlich besser, das Vorlaufphänomen nicht mehr zu evaluieren.

Anschließend wird die Narbe nochmals unterspritzt.

Nachhaltiger Therapieerfolg Trotz der deutlichen Besserung nach der Infiltration fängt der Patient mit den physikalischen Maßnahmen an. Außerdem wird er über die Wichtigkeit einer Arbeitsplatzoptimierung aufgeklärt und dazu angehalten, eine Bewegungstherapie zu beginnen und diese konsequent umzusetzen.

Nach sechs Monaten erscheint der Patient nach einem Unfall wieder in unserem Institut: Er treibt nun – wie angeraten – Sport, hat sich dabei allerdings eine UA-Fraktur zugezogen. Er berichtet, dass seine LWS-Beschwerden praktisch komplett abgeklungen seien.

Dieses Beispiel zeigt, dass erst nach einer Entstörung der Narben weitere Therapiemaßnahmen greifen und damit Regulationsstörungen sehr effizient behandelt werden können.

Die Benefits von Lokal­ anästhetika Ist der Mensch gesund, reagiert sein Körper automatisch richtig. Als Voraussetzung für diese ständig fließenden Abstimmungsvorgänge fungiert eine störungsfreie Vernetzung aller Organe, Muskeln, Nerven, des Bindegewebes Autorin: Dr.in Ursula Bankl Fachärztin für Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation, OÄ am Institut für PMR, Univ.-Klinikum St. Pölten, Referentin der ÖNR

> Foto: © Ursula Bankl, privat

Foto: © shutterstock.com/ muratart

Schmerzbehandlung mittels Physikalischer Medizin und Neuraltherapie

Hausarzt medizinisch

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Hausarzt medizinisch und der Haut. Wenn diese nicht gegeben und der Körper nicht mehr fähig ist, die verschiedenen regulatorischen Vorgänge aufeinander abzustimmen, treten Symptome wie Schmerzen oder Funktionsstörungen auf, welche unter Umständen weit von der Störquelle entfernt sein können. Bestehen im Körper Probleme mit der Regulation, können – auch noch so gut gemeinte und spezielle – Therapieformen nicht ansprechen bzw. verursachen sie eventuell sogar eine Verschlimmerung.

Die Neuraltherapie (NT) ist ein schulmedizinisches Verfahren, das bei der Diagnostik und Therapie akuter sowie chronischer Erkrankungen Lokalanästhetika (LA) verwendet. Die schmerzhemmende, kurz andauernde Wirkung dieser LA macht sich der Therapeut durch eine direkte Beeinflussung der schmerzenden Strukturen am „locus dolendi“ zunutze – ebenso die Beeinflussung des vegetativen Nervensystems und der übergeordneten Ganglien.

Sogar eine Umflutung sympathischer Nervengeflechte kann durchgeführt werden. Dabei bewirken die eingesetzten Substanzen eine Veränderung des lokalen Matrixzustandes, einen Schutz der Zellen vor äußeren Reizen, eine Abpufferung saurer Stoffwechselprodukte und eine Leitungsunterbrechung in sensiblen sowie vegetativen Nerven und Synapsen. Der neuraltherapeutische Effekt geht somit weit über die lokale anästhetische Wirkung der verwendeten Substanz hinaus.

Drei Säulen der Diagnostik Um funktionelle Krankheitsbilder richtig einschätzen zu können, bedarf es einer spezifischen Diagnostik. Von großer Wichtigkeit ist dabei die chronologische Erhebung pathogenetischer Details in der NT-Anamnese. In Zusammenschau mit der Klinik werden diejenigen Regionen aufgelistet, die als sogenannte „Störfelder“ verdächtig sind. So finden sich bei einem Lumbalsyndrom als Störfelder vor allem die Organe des Unterbauches, die Kreuz-DarmbeinGelenke, beherdete Zähne, Piercings sowie Narben in den dazugehörigen Segmenten, aber auch am gesamten Körper.

Die NT ruht – ebenso wie die Physikalische Medizin und Rehabilitation (PMR) – auf den diagnostischen Säulen Anamnese, Inspektion und Palpation.

Bei der Anamnese ist zu beachten, dass vergessene, unerheblich erscheinende Vorkommnisse, die einen Zusammenhang mit dem aktuellen Geschehen vordergründig nicht erkennen lassen, von Bedeutung sein können – z. B. Narben, Bagatelltraumen, lange vergangene Verletzungen etc. Die Inspektion soll uns auf Asymmetrien, Fehlhaltungen, gestörte Bewegungsabläufe, Narben, Auffälligkeiten in Mimik und Gestik, Haltungsstereotypien und sogar Augenfehlstellungen aufmerksam machen.

Nicht zuletzt rundet die eingehende Palpation die Befundung ab. Hierbei wird mit äußerster Präzision versucht,

die segmental übertragenen Befunde in Haut, Subkutis und Muskulatur zu erfassen. Techniken, die dabei zur Anwendung kommen, sind der Hautstrich, der Bindegewebsstrich sowie die Triggerpunkt- und Muskelpalpation.

Sie weisen oft darauf hin, welche verdächtigen Strukturen am momentanen Geschehen beteiligt sein könnten.

Diese Strukturen sind sowohl mit den Mitteln der Physikalischen Medizin als auch mit denen der NT sehr gut positiv beeinflussbar.

Verdächtige Strukturen abklären Nach eingehender Strukturanalyse und Funktionsdiagnostik lässt sich die Problematik noch durch die sogenannte „testparameterkontrollierte Injektion“ weiter eingrenzen. Dabei werden diejenigen Strukturen mit LA angespritzt, die als Störfeld verdächtig sind. Kommt es zu einer Schmerz- oder Symptomlinderung oder zum Verschwinden der Beschwerden, kann man diese Bereiche in die Regulationstherapie einbeziehen und als gutes Verlaufskriterium nützen.

Es handelt sich hierbei um die Umflutung von Störfeldern, die letztlich zur Normalisierung der Regulation und zum Zusammenbruch von metabolischen und sensomotorischen Feedbacks führt. Infolge der nun normalen Regulationsverhältnisse schwinden die pathologischen Symptome. <

Literatur bei der Autorin.

Infiltration der Narbe nach einer Sakraldermoid-OP

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Quaddelung lumbosacral

Fotos: © Ursula Bankl

X Abbildung: Methoden der Neuraltherapie

Hausarzt informativ

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Hausarzt medizinisch

Ein Stich, viele Möglichkeiten

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Borreliose-Update aus Forschung und Praxis

Das erhöhte Risiko, sich mit der LymeBorreliose anzustecken, besteht noch bis in den Herbst hinein. Erst bei Temperaturen unter 6 °C werden Zecken inaktiv. Diese sind häufig mit Borrelien infiziert. „Nicht jeder Stich führt zu einer Infektion. Und nicht jede Infektion verursacht Symptome“, weiß Doz. Dr. Alexander Zoufaly, Facharzt für Innere Medizin, Infektiologie und Tropenmedizin. „Je nach Region und Alter lassen sich bei bis zu 20 % der gesunden Normalbevölkerung spezifische BorrelienIgG-Antikörper nachweisen“, ergänzt der Mediziner.

Zecken übertragen bekanntlich nicht nur Borrelien. Am Institut für Hygiene und Angewandte Immunologie der MedUni Wien wird bundesweit kontinuierlich das Krankheitsprofil der Zecken überwacht: In 26 % der Zecken werden Lyme-Borrelien gefunden, in 17 % Rickettsien, in 5 % Candidatus Neoehrlichia mikurensis, in 3 % Babesien, in 2 % die Rückfallfieberborrelie Borrelia miyamotoi und in 1 % Anaplasma phagocytophilum. „Infektionen mit Lyme-Borrelien sind die von uns am häufigsten diagnostizierten,

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jedoch sahen wir in den letzten Jahren auch immer wieder Infektionen mit den anderen genannten Pathogenen, die man somit bei der Diagnose nach einem Zeckenstich in Erwägung ziehen muss“, berichtet Univ.-Prof. Dr. Hannes Stockinger, Leiter des Instituts für Hygiene und Angewandte Immunologie an der Medizinischen Universität Wien.

Die Möglichkeiten, eine Lyme-Borreliose zu verhindern, sind begrenzt. Der Schlüssel liegt in der Expositionsprophylaxe. Bekanntlich muss die Zecke außerdem ehestmöglich entfernt werden, um eine Infektion abzuwenden.

Derzeit gibt es zwar kein zugelassenes Borreliose-Vakzin, aber einige Impfstoff-Ansätze. „Aufgrund der leider weit verbreiteten Impfskepsis ist die pharmazeutische Industrie bezüglich der Markteinführung eines Impfstoffes jedoch zurückhaltend“, so Prof. Stockinger. Ein schlagendes Argument gegen Vakzine sei wohl auch die effiziente Therapie mittels Antibiotika – ganz im Gegensatz zu den eingeschränkten Behandlungsmöglichkeiten bei einer FSMEInfektion.

Häufige Fehldiagnose bei mangelnder Erfahrung Das häufigste Krankheitsbild einer Lyme-Borreliose ist das Erythema migrans (EM). Die Wanderröte tritt frühestens nach zwei Tagen auf und wird vor allem an der Größenprogredienz erkannt. „Die Rötung kann dabei durchaus auch flächig sein, die typische Ringform bildet sich oft erst recht spät aus – ein Fehlen der zentralen Abblassung kann nicht zum Ausschluss dieser akuten Hautinfektion führen“, betont Doz. Zoufaly. Gelegentlich komme es zur Ausschwemmung von Bakterien über die Blutstrombahn oder das Lymphsystem, was Erkrankungen anderer Organsysteme wie des Nervensystems, des Herzens oder der Gelenke erkläre. Im Stadium des Erythema migrans seien serologische Tests auf Antikörper gegen Lyme-Borrelien nur selten positiv, merkt Prof. Stockinger an. Eine Ausnahme könne eine verschleppte oder übersehene Wanderröte, beispielsweise am Rücken, sein. Die Entwicklung der Antikörper nehme nach einer Infektion etwa zwei Wochen in Anspruch.

Hausarzt medizinisch

Foto: © MedUni Wien

Experte zum Thema: Univ.-Prof. Dr. Hannes Stockinger Leiter des Instituts für Hygiene und Angewandte Immunologie, Medizinische Universität Wien

„Bei Lyme-Borreliose ohne EM ist die wichtigste Säule der Labordiagnostik ein zweistufiger serologischer Test, bei dem ein sensitiver Enzym-Immunoassay (EIA) als erste Stufe dient. Fällt der EIA positiv aus, werden anschließend getrennte IgM- und IgG-Immunoblots durchgeführt. Das richtige Lesen der Banden, insbesondere bei den IgM-Immunoblots, ist kritisch und führt bei mangelnder Erfahrung oft zu Fehldiagnosen“, ergänzt der Wissenschaftler. Wenn unbehandelte Patientinnen und Patienten trotz länger als sechs Wochen anhaltender Symptome seronegativ blieben, dann liege höchstwahrscheinlich keine Lyme-Borreliose vor und man müsse andere Erkrankungen in Betracht ziehen. Zudem könnten Hintergrund-Seropositivitäten von 50 % – wie beispielsweise bei über 50 Jahre alten Jägern – die Interpretation der

Seroreaktivität beeinträchtigen. Bei solchen Patienten empfiehlt der Experte zusätzliche Tests, etwa einen Nachweis intrathekaler Antikörper bei Verdacht auf Lyme-Neuroborreliose, PCR-Tests von Gelenkflüssigkeit bei Verdacht auf Lyme-Arthritis oder Hautbiopsien bei Verdacht auf Acrodermatitis chronica atrophicans. Das Risiko, Fehldiagnosen zu stellen, sei vor allem bei positiven serologischen Befunden gegeben, welche oft nur eine früher durchgemachte Infektion anzeigten, meint auch Doz. Zoufaly. Beschwerdebilder wie Schmerzen, Abgeschlagenheit und Konzentrationsstörungen, die nicht borreliosetypisch seien, könnten vielfältigste Ursachen haben. „Hier empfiehlt sich eine sorgsame Abklärung von Differentialdiagnosen oder bei Unklarheiten die Überweisung zum Spezialisten“, macht der Facharzt aufmerksam. „Bei der routinemäßigen Nachsorge sind serologische Tests nicht indiziert, da IgM- und/oder IgG-Antikörper bei erfolgreich behandelten Patienten viele Jahre persistieren können“, bekräftigt Prof. Stockinger.

Erregerelimination durch Antibiotika In der Regel bewirken Antibiotikatherapien eine rasche Limitation der Erreger und eine Ausheilung. Je nach Stadium reiche eine Behandlungsdauer von zwei bis vier Wochen fast immer aus, so Doz. Zoufaly. Sollten die Symptome nicht verschwinden, so sei die Diagno-

„Je nach Region und Alter lassen sich bei bis zu 20 % der gesunden Normal­ bevölkerung spezifische Borrelien-IgG-Antikörper nachweisen.“

Experte zum Thema: Doz. Dr. Alexander Zoufaly FA f. Innere Medizin, Infektiologie, Tropenmedizin Otto-Bauer-G. 15/14, 1060 Wien, infektionen.wien infektionen.wien

Foto: © Michael Mrkvicka

„Infektionen mit LymeBorrelien sind die von uns am häufigsten diagnostizierten, jedoch gibt es auch andere Pathogene, die man in Erwägung ziehen muss.“

se ebenfalls zu hinterfragen. Aber selbst ohne Antibiotikagaben führe die angeborene und spezifische Immunantwort zu einer Eindämmung der Infektion, sodass die Symptome der Erkrankung letztlich verschwinden würden. „Gelegentlich bleiben Beschwerden wie Müdigkeit, Konzentrationsstörungen oder Schmerzen nach der Behandlung einer Wanderröte oder Neuroborreliose bestehen. Es ist unklar, ob es sich hierbei um ein borrelientypisches Beschwerdebild handelt oder ob dies auch bei anderen Infektionen (zum Beispiel bei Long COVID) oder anderen Auslösern auftreten kann“, schildert Doz. Zoufaly. Es gebe jedoch keinen Hinweis für eine Persistenz des Erregers.

Mag.a Ines Riegler, BA

Quellen: AMBOSS, Lyme-Borreliose; Stand: 08/2021.

Klein S, Lyme-Borreliose, Gelbe Liste, 05.06.2019.

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© DeskGraphic/Shutterstock.com

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Hausarzt medizinisch

Kognitive Einbußen ernst nehmen

Foto: © shutterstock.com/ Brian A Jackson

Eine frühe Diagnosestellung ist für die bestmögliche Behandlung von Menschen mit dementieller Erkrankung wesentlich

+++ „Memory-Kliniken arbeiten fächerübergreifend +++ Hausärzte als Schnittstelle für eine zeitnahe Zuweisung +++ Voraussetzungen für eine valide und aussagekräftige Demenzdiagnostik +++ Die derzeitige Prävalenz von dementiellen Erkrankungen liegt weltweit bei über 50 Mio. Betroffenen. Bis 2050 ist mit einem Anstieg auf 131,5 Mio. Menschen, welche an einer AlzheimerDemenz als häufigster Demenzform erkrankt sind, zu rechnen.1 In Österreich werden bis zum Jahr 2050 etwa 200.000 Menschen betroffen sein. Laut dem österreichischen Demenzbericht des Bundesministeriums für Gesundheit von

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2014 ist in Tirol – in Zusammenhang mit dem zunehmenden Anteil der Bevölkerung über 65 Jahre – ebenfalls mit einem Anstieg der Betroffenen von derzeit 11.000 auf etwa 24.000 im Jahr 2050 zu rechnen. Hochrechnungen zufolge wird sich auch die Versorgungssituation dieser schnell wachsenden Population von Menschen mit Demenz in den nächsten 30 Jahren dramatisch ändern. Während derzeit in Österreich etwa 60 Erwerbs-

fähige (15-65-Jährige) auf einen Patienten mit Demenz kommen, werden es bis 2050 vorrausichtlich lediglich 17 Erwerbsfähige pro Patient sein (Demenzbericht Österreich 2014). 2

Fächerübergreifende Zusammenarbeit Beispiel Tirol: Derzeit stehen in unserem Bundesland nur drei spezialisierte ambulante Einrichtungen für die Abklärung von Gedächtnisstörungen einschließlich dementieller Erkrankungen mit ausführlicher Diagnostik und therapeutischer Begleitung zur Verfügung.

Zwei davon sind Teil der Universitäts-

Hausarzt medizinisch

„Eine sinnvolle pharma­ kologische und nicht ­pharmakologische Behandlung ist in jedem Demenzstadium möglich.“

Foto: © Tirol-Kliniken

Autorin: Priv-.Doz.in Dr.in Michaela Defrancesco, MMSc, PhD Univ.-Klinik für Psychiatrie I, Medizinische Universität Innsbruck

klinik Innsbruck. Entsprechend der Überschneidung von Diagnosen, Symptomen und therapeutischen Schwerpunkten wird die eine psychiatrisch, die andere neurologisch geleitet.

Diese fächerübergreifend häufig als „Memory-Kliniken“ bezeichneten ambulanten Einrichtungen übernehmen in Tirol und in vergleichbaren Strukturen weltweit die multiprofessionelle medizinische, psychologische und sozialarbeiterische – wie auch psychoedukative Betreuung und Behandlung von Menschen mit Gedächtnisstörungen. Außerdem spielen Memory-Kliniken zunehmend und entsprechend neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen eine bedeutende Rolle im Bereich der Prävention wie auch der Entstigmatisierung dementieller Erkrankungen. Dennoch ist für eine große Anzahl von Patienten der Hausarzt die erste Anlaufstelle bei subjektiv wahrgenommenen kognitiven Defiziten.

Er stellt somit eine Schnittstelle für eine zeitnahe Zuweisung zu einer weiterfüh-

renden spezifischen Demenzdiagnostik dar.

Demenzformen und -­stadien Grundsätzlich kann zwischen primär neurodegenerativen Demenzformen (z. B. Demenz vom Alzheimer-Typ, Demenz bei Morbus Parkinson, frontotemporale lobäre Degeneration) und sekundären Demenzformen im Rahmen von anderen Erkrankungen (z. B. nach Schlaganfall, Mangelerkrankungen) unterschieden werden. Die Demenz vom Alzheimer-Typ ist mit ca. 65 % die häufigste und auch die am besten erforschte Form. Mittlerweile gilt als gut etabliert, dass die Alzheimer-Demenz das Endstadium der Alzheimer-Erkrankung bildet.

Das etwa 15–20 Jahre lange präklinische Stadium der Alzheimer-Erkrankung ist durch eine stetige Zunahme von neuropathologischen Veränderungen (insbesondere ß-Amyloid-42 und Phospho-Tau-Protein) bei noch fehlenden

wesentlichen klinischen Symptomen gekennzeichnet. Rezente Studien gehen davon aus, dass eine optimale Kontrolle aller beeinflussbaren Risikofaktoren in diesem präklinischen Stadium etwa ein Drittel aller Alzheimer-Demenzen und anderer neurodegenerativer Demenzformen vermeiden könnte.3 Zu den wichtigsten präventiven Maßnahmen zählen neben ausgewogener Ernährung und einem körperlich, sozial und kognitiv aktiven Lebensstil auch die Kontrolle von kardio- und zerebrovaskulären Risikofaktoren und die Vermeidung von Noxen wie Alkohol und Nikotin. Zu einer stadiengerechten Therapie dementieller Erkrankungen gehören somit neben einer pharmakologischen antidementiven Therapie im Demenzstadium auch primär- und sekundärpräventive Maßnahmen. Insbesondere bei der Reduktion und Behandlung von kardiound zerebrovaskulären Risikofaktoren und bei der Psychoedukation bezüglich einer gesunden Lebensweise haben wiederum die Hausärzte eine zentrale Rolle.

Anhand der Alzheimer-Erkrankung als häufigster dementieller Erkrankung wird der Verlauf betreffend kognitive Defizite, Einschränkungen in Alltagsfunktionen und Pflegebedarf in der Abbildung dargestellt.

X Abbildung: Verlauf der Alzheimer-Erkrankung Kognition MCI

Leichtgradige Demenz

Mittelgradige Demenz

Schwergradige Demenz

komplexen instrumentel­ len Alltagsfunktionen

alltäglichen instrumen­ tellen Alltagsfunktionen

basalen instrumentellen Alltagsfunktionen und komplexen Grundfunk­ tionen

basalen Grund­funktionen

Neuem erlernen  (z. B. neues Handy)

Geräte bedienen

Haushalt, Kochen, Waschen

Anziehen, Körper­hygiene

Organisation von z. B. Urlauben

finanziellen und medizinischen Belangen

Lesen, Telefonieren, Schreiben

Essen, Schlucken, Sprechen

komplexen Entscheidungen

aktiver Gestaltung des Alltags

Alltagsbewältigung – leicht beeinträchtigt

Alltagsbewältigung – schwer beeinträchtigt

28–30

26–27

20–25

10–19

0–9

Pflegestufe

–

–

PS 1

PS 2–3

PS 3+

Betreuungs- und Pflegebedarf

–

Keiner

Keiner bis stündliche Betreuung

Regelmäßige Betreuung und Pflege

Engmaschige bis ganz­tägige Pflege

Defizit bei …

Intakt

MMSE

10–15 Jahre Präklinisches Stadium

~ 3 JAHRE Mild Cognitive Impairment

0–15 Jahre Demenzstadium

Zeit

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Hausarzt medizinisch

Hausärztliche Zuweisung zur Demenzdiagnostik Trotz begrenzter pharmakologischer Therapiemöglichkeiten ist eine ehebaldige Diagnose von allen Demenzformen wesentlich. Meist schildern Patienten als Erstsymptome z. B. gegenüber Angehörigen oder dem Hausarzt nur unspezifische Symptome wie eine leichte Ablenkbarkeit, eine harmlose Vergesslichkeit oder affektive Symptome wie Lustlosigkeit oder Reizbarkeit. Auch die Äußerung von zunehmender Sorge, an einer Demenz zu erkranken, kann ein Hinweis für eine beginnende Demenz sein.

Grundsätzlich kann eine Demenzabklärung in jedem Erkrankungsstadium erfolgen. Auch die Diagnose eines Mild Cognitive Impairment und insbesondere des sogenannten „MCI due to Alzheimer´s disease“4 kann zu einer frühzeitigen Einleitung von sekundär präventiven Maßnahmen wie der Behandlung von Risikofaktoren, der Psychoedukation bezüglich sogenannter „Lifestyle“-Faktoren und der Planung von regelmäßigen Verlaufskontrollen genutzt werden.

Notwendig und dringend indiziert ist eine Zuweisung zur Demenzabklärung bei deutlich progredienten kognitiven Defiziten, welche das Alltagsleben des Patienten beeinträchtigen. Auch soll-

te bei geriatrischen Patienten mit neu aufgetretenen affektiven oder psychotischen Symptomen (z. B. depressive Stimmung, Reizbarkeit, paranoid-wahnhafte Symptome) ohne anamnestisch erhebbare kognitive Defizite an eine dementielle Erkrankung gedacht werden. Insbesondere im Frühstadium können Patienten wenig Krankheitseinsicht (Anosognosie) und eine gute Fassade zeigen.

Demenzabklärung: Vorausset­ zungen, Kontraindikationen und Limitationen Für eine valide und aussagekräftige Demenzdiagnostik müssen einige Voraussetzungen gegeben sein und limitierende Faktoren sowie Kontraindikationen beachtet werden (siehe Tabelle). Es wird empfohlen, bei Bedenken bezüglich einer möglichen Demenzabklärung vor der Zuweisung mit der jeweiligen Spezialambulanz Kontakt aufzunehmen.

Auch können bei einer Ablehnung der Demenzabklärung vonseiten des Patienten Vorgespräche ohne diagnostische Maßnahmen eine weitere ausführliche Demenzabklärung ermöglichen.

Tipp: Auf der Homepage der Tirol Kliniken (demenz.tirol-kliniken.at demenz.tirol-kliniken.at) sowie der Koordinationsstelle Demenz (demenz-tirol.at demenz-tirol.at) finden nieder­gelassene

Ärzte nützliche Informationen zu den Spezialambulanzen für Demenzdiagnostik sowie Informationsmaterial für Patienten und Angehörige bezüglich dementieller Erkrankungen und Betreuungsangebote.

Fazit Zusammenfassend sind die Identifikation von demenztypischen Symptomen und eine frühe Diagnosestellung von dementiellen Erkrankungen für die bestmögliche Behandlung von betroffenen Patienten wesentlich. Trotz fehlender Möglichkeit einer kurativen Demenztherapie ist eine sinnvolle pharmakologische und nichtpharmakologische Behandlung in jedem Demenzstadium möglich. < Quellen: 1 Alzheimer’s Association. 2019 Alzheimer’s Facts and Figures. Chicago, IL: Alzheimer’s Association, 2019.

2 Höfler, Sabine; Bengough, Theresa; Winkler, Petra; Griebler, Robert (Hg.) (2015): Österreichischer Demenzbericht 2014. Bundesministerium für Gesundheit und Sozialministerium, Wien.

3 Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Lancet. 2020;396(10248):413-446. doi:10.1016/S0140-6736(20)30367-6. doi:10.1016/S0140-6736(20)30367-6 4 Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, Gamst A, Holtzman DM, Jagust WJ, Petersen RC, Snyder PJ, Carrillo MC, Thies B, Phelps CH The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011 May; 7(3):270-9.

X Tabelle: Wichtige Hinweise und Voraussetzungen bei einer Zuweisung zur Abklärung von Gedächtnisstörungen in einer Spezialambulanz/Gedächtnissprechstunde Voraussetzungen und Limitationen für eine Erstuntersuchung ein­ schließlich neuropsychodiagnostischer Untersuchung

Relative und absolute Kontraindikationen für eine ausführliche neuro­ psychodiagnostische Untersuchung zur Demenzdiagnostik

Voraussetzungen: Bereitschaft des Patienten zur Abklärung gegeben

Relativ: Mittelgradige depressive Symptomatik

Zumutbarkeit einer 60–90 Min. langen Untersuchung gegeben (Arztgespräch und Neuropsychodiagnostik)

Aktuelle, die Kognition beeinträchtigende Pharmakotherapie

Bei Bedarf Hör- und Sehhilfe für verbale und visuelle Anweisungen vorhanden Begleitperson bei Menschen mit bereits erfassbaren Defiziten in puncto Auffassung und Gedächtnisleistung

Geringe Deutschkenntnisse (Lesen und Verstehen komplexer Texte auf Deutsch nicht möglich) – Hinweis: Bei anderer Muttersprache als Deutsch oder nicht ausreichenden Deutschkenntnissen ist die Begleitung eines Dolmetschers erforderlich

Limitierende Faktoren: Bekannte Intelligenzminderung/geistige Retardierung

Absolut: Schwergradige depressive Symptomatik

Analphabetismus

Verdacht auf Delir oder Prädelir

Weniger als drei Monate zurückliegende schwere somatische oder psychiatrische Erkrankung

Akute Entzugssymptomatik

Höhergradige Seh- und/oder Hörminderung

Akute Intoxikation und/oder erheblicher chronischer Substanzmissbrauch Akute psychotische Störung Akute somatische Erkrankung Akute Suizidalität

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Dunkle Stunden für das Gehirn

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Morbus Alzheimer: Aktuelle Studien zur Rolle des Schlafes

+++ Genetisches Alzheimer-Risiko ist mit schlechtem Schlaf assoziiert +++ Menschen mit Demenz weisen verminderten Tief- und REM-Schlaf auf +++ Melatonin verbessert kognitive Fähigkeiten, Selbstfürsorge und Aktivitäten des täglichen Lebens +++ Von Benzodiazepinen soll abgesehen werden +++ Der Zusammenhang zwischen Schlaf und Gedächtnisinhalten beschäftigt Forscherinnen und Forscher schon seit mehr als einem Jahrhundert. Während lange Zeit der REM-Schlaf diesbezüglich im Mittelpunkt des Forschungsinteresses stand, löste ihn der Tiefschlaf (auch slow-wave sleep, SWS) inzwischen ab. Er zeichnet für die Konsolidierung von Erinnerungen verantwortlich, während sich das wache Gehirn um die Enkodierung von Gedächtnisinhalten kümmert. Der REM-Schlaf könnte allerdings zur Stabilisierung der konsolidierten Erinnerungen beitragen.1 Anlässlich des Welt-Alzheimertags am 21. September lohnt sich ein Blick auf die

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rezenten wissenschaftlichen Erkenntnisse, wie Schlaf mit jener Erkrankung zusammenhängt, die das Gedächtnis und andere kognitive Funktionen nach und nach schwinden lässt.

Macht mangelnde Nachtruhe krank?

Während einige Studien nur den Mangel an Schlaf mit einem erhöhten Risiko in Verbindung bringen, eine DemenzErkrankung zu entwickeln, postulieren andere einen U-förmigen Zusammenhang, wonach auch zu viel Schlaf ein Risiko darstellt. Klar ist aber noch nicht, was zuerst auftritt – neurodegenerati-

ve Veränderungen, welche Betroffenen den Schlaf rauben, oder schlechter bzw. ungenügender Schlaf, der zuvor genannte Veränderungen bedingt. Beispielhaft seien hier zwei aktuelle Studien genannt, die sich mit diesem Henne-EiProblem auseinandersetzen.

Die erste Studie nutzte Daten der „UK Biobank“. 2 Für über 400.000 Teilnehmer, die zu Beginn der Studie nicht an Alzheimer erkrankt waren, wurde ein genetischer Risiko-Score bezüglich der Entwicklung einer Demenz berechnet.

In jenen Risiko-Score bezogen die Forscher 23 Genloci ein, die mit der Erkrankung assoziiert sein dürften. Sie stellten fest, dass ein höherer Score mit kürzerem Schlaf in Verbindung stand – vor allem in der Altersgruppe ab 55 Jahren.

Die Autoren sind der Meinung, dass das Einsetzen der Demenz die Schlafdauer um fast 1,9 Stunden reduzieren und eine kurze Schlafdauer einen frühen Marker für eine Alzheimer-Erkrankung darstellen könne.

Das Panel der zweiten Studie inkludierte Daten von knapp 8.000 Probanden aus der Whitehall-II-Studie, die über 25 Jahre hinweg begleitet wurden.3 521 Personen entwickelten im Verlauf der Studie eine demenzielle Erkrankung. Die Autoren berichten, dass das Risiko einer Demenz steige, wenn die Schlafdauer im mittleren Alter – zwischen 50 und 60 Jahren – sechs Stunden oder weniger betrage. Ihr Fazit: Vor allem jene Menschen, die ein erhöhtes Alzheimer-Risiko aufwiesen, sollten auf die Wichtigkeit einer guten Schlafhygiene aufmerksam gemacht werden.

Schlafoptimierung bei Demenz Obwohl das zuvor beschriebene HenneEi-Problem noch nicht vollständig gelöst ist, existieren bereits einige Studien, die für eine medikamentöse Verbesserung des Schlafes sprechen, selbst wenn die Erkrankung schon ausgebrochen ist.

Vor allem in frühen Stadien zeigen solche Maßnahmen eine gute Wirkung und können sogar kognitive Parameter posi-

Hausarzt medizinisch einem Verlust kognitiver Fähigkeiten tiv beeinflussen. Denn der Großteil der assoziiert ist. Eine längerfristige Einan Morbus Alzheimer erkrankten Mennahme wird sogar mit einem höheren schen leidet unter fragmentierter NachtAlzheimer-Risiko in Verbindung geruhe, vermehrtem Einschlafen tagsüber bracht.6,7 Eine Studie zu retardiertem sowie einer Reduktion des SWS und des 4 REM-Schlafs.

Melatonin zeigte überdies, dass bei den Patienten keine Insomnie vorliegen Einen Ansatzpunkt zur Verbesserung muss, um ihre Lebensqualität nachhaldes Schlafes stellt laut einer heuer ertig zu steigern. Verglichen mit einem schienenen Metaanalyse der Einsatz Placebo, kam es nach einer Einnahme von Melatonin dar. Bei einer längerfrisüber 24 Wochen zu tigen Anwendung des Wirkstoffes „Die Schlafqualität dementer einer Verbesserung Patienten zu verbessern, der Selbstfürsorge über zwölf Wochen bedeutet auch, die kognitive der Patienten sozeigte sich eine sigLeistung zu erhalten oder wie der Aktivitäten nifikante Verbesseleicht zu steigern. Retardiertes des täglichen Lerung der kognitiven Fähigkeiten in der Melatonin kann ein wichtiger bens. In der MMSE MMSE (Mini-Men- Beitrag zur Verbesserung der konnte eine Steigetal-State-Examina- kognitiven Fähigkeiten sein.“ rung der kognitiven Fähigkeiten um tion). Insbesondere 1,5 Punkte beobachtet werden, wähPatienten mit noch milder Alzheimerrend sich in der Placebogruppe das Erkrankung profitierten davon.6 Die Ergebnis um 2,8 Punkte verschlechStudienautoren zitieren eine Evidenz, terte. Obwohl in diesem Sample über der zufolge die Gabe von Benzodi70 % der Patienten nicht unter Inazepinen jedoch vermieden werden somnie litten, nahm ihre Schlafeffizisoll, da deren Einnahme – sowohl bei enz durch die Medikation erheblich gesunden Menschen mittleren Alters zu.8 als auch bei älteren Personen – mit

Fazit für die Praxis Die Schlafqualität dementer Patientinnen und Patienten zu verbessern, bedeutet auch, die kognitive Leistung zu erhalten oder sogar leicht zu steigern – egal ob eine manifeste Insomnie vorliegt oder nicht. Zudem werden die Kompetenzen im Alltag und für die Selbstfürsorge erhöht, was auch die Ressourcen von pflegenden Angehörigen und Pflegekräften schont. Des Weiteren gibt es Hinweise dafür, dass ausreichender Schlaf im mittleren Lebensalter einer Demenz-Erkrankung vorbeugen kann und umgekehrt bei jenen, die schlecht schlafen, die kognitiven Fähigkeiten im Auge behalten werden sollten.

Mag.a Marie-Thérèse Fleischer, BSc

Quellen: 1 Rasch B & Born J, Physiol Rev 2013; 93(2): 681-766.

2 Leng Y et al., Ann Neurol 2021; 89: 177-181.

3 Sabia S et al., Nature Communications 2021; 12: 2289.

4 Kent BA et al., Progress in Neurobiology 2021; 197: 101902.

5 Sumsuzzman DM et al., Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2021; 127: 459-473.

6 Chavant F et al., Br J Clin Pharmacol 2011; 72: 898-904.

7 Etchetto M et al., Front Aging Neurosci 2020; 11: 344.

8 Wade AG et al., Clin Interv Aging 2014; 9: 947-961.

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„Entstigmatisierung der Substanzen und ihrer Anwender“ Die Bedeutung des Substitutionsprinzips für die Behandlung eines problematischen Stimulanziengebrauchs*

+++ Entgleisender Gebrauch von Stimulanzien +++ körperliche und psychische Beeinträchtigungen +++ neue Arzneimittel mit niedrigem Risikoprofil +++ Sowohl der medizinische als auch der außermedizinische Konsum von Psychostimulanzien aller Art (Kokain, ATS und Kathinonen) stieg in den letzten Jahren kontinuierlich an. Dafür ist einerseits eine Verbreiterung des Spek­ trums medizinischer Indikationen (z. B. ADHS bei Erwachsenen), andererseits eine Fülle von Motivationen zum außermedizinischen Gebrauch (z. B. Selbst­ optimierung, Chemsex) verantwortlich.

Die Wirkmechanismen der verschiedenen stimulierenden Substanzen lassen sich miteinander vergleichen. Sie beeinflussen den Katecholaminstoffwechsel, wobei sie insbesondere den Dopaminstoffwechsel betreffen. Amphetamine greifen in vergleichbarer Weise auch in den Noradrenalinstoffwechsel ein, Kokain darüber hinaus in den Serotoninstoffwechsel. Die Effekte der Stimulanzien sind dosisabhängig.

Aufgrund großer Erwartungen an den positiven Effekt der Stimulanzien und des Umstandes, dass sie ein hohes Abhängigkeitspotential aufweisen, stellt ein entgleisender Gebrauch keine Seltenheit dar. Während bei adäquater Dosierung zentraler Stimulanzien keine schädli-

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chen Wirkungen zu erwarten sind, treten bei hoher und überhöhter Dosierung regelmäßig sowohl körperliche als auch schwere psychische Beeinträchtigungen auf. Die körperlichen Auswirkungen betreffen das Herz-Kreislauf-System, den Appetit und den Schlaf-wach-Rhythmus.

Als Formen psychischer Beeinträchtigung werden häufig eine paranoide Verstimmung und sogar psychotische Manifestationen beobachtet, was zur Stigmatisierung der Substanzen führen kann. Man erachtet sie als besonders gefährliche Drogen. Derzeit gilt dies vor allem für Methamphetamin, früher sind andere Amphetaminderivate verteufelt worden (z. B. Phenmetrazin, als es als Appetitzügler unter dem Namen Preludin vermarktet wurde).

Adäquate Behandlungskonzepte Der zunehmende Konsum dieser Stoffe und die damit verbundenen medizinischen, psychologischen, sozialen und kriminologischen Probleme haben das Augenmerk darauf gerichtet, adäquate Behandlungskonzepte zu entwickeln.

Weil das Konzept der arzneimittelge-

stützten Behandlung bei anderen Substanzkonsumstörungen Priorität hat, wird es auch in der Therapie des problematischen Stimulanziengebrauchs verfolgt. Dabei können Strategien zur Anwendung kommen, die verschiedenen Zielvorstellungen folgen: • Einsatz von (Opioid-)Antagonisten, • Entwöhnung mithilfe von alternativen Substanzen (z. B. Bupropion oder Modafinil), • kurzfristige Agonisten-Substitution zur Überbrückung, • temporäre Agonisten-Substitution, • Langzeitsubstitution mit Agonisten, • Kombination von Pharmakotherapie und psychosozialer Intervention.

Schwierige Umsetzung Die Umsetzung der therapeutischen Vorstellungen wird durch das Stigma erschwert, mit welchem die Substanzen und ihre Konsumenten behaftet sind. Langzeitsubstitution, wie etwa die Diamorphingestützte Substitution, erscheint auf jeden Fall schwieriger als die vergleichbare Zielvorstellung bei der Opioid­substitution, da die Anpassung an individuelle Vorstellungen und Wünsche der Patient­ en kaum möglich ist. Dies betrifft vor allem die Dosierung, denn hochdosierte Substitution wie auch injizierende Anwendung müssen vermieden und die Anforderungen an die Patienten

Foto: © shutterstock.com/ I.Friedrich, Rattasak Pinkaew, Andrei Shumskiy,

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Internationale Therapiestudie

chung eines verschreibungspflichtigen Psychostimulans in Kombination mit einer psychosozialen Intervention.

In pharmakotherapeutischer Hinsicht sollte Patienten mit Kokainkonsumstörung ein Präparat mit verzögerter Wirkstofffreisetzung aus gemischten Amphetaminsalzen und Patienten mit Amphetaminkonsumstörung Methylphenidat mit verzögerter Wirkstofffreisetzung verabreicht werden. Diese differenzierte Abgabe fußt auf Therapievorschlägen, die bereits seit mehreren Jahren experimentell erarbeitet und in Überblicksarbeiten empfohlen wurden (Stoops und Rush, 2013). Als primäres Ziel der besagten internationalen Therapiestudie wurde die anhaltende Abstinenz von illegalen Stimulanzien definiert.

Ausblick Die Behandlung von Personen, die unter einem CSUD leiden, ist zu einer wichtigen Herausforderung geworden. Dass sie künftig in größerem Umfang durchgeführt und breiter gefächerten Zielvorstellungen folgen kann, hängt davon ab, ob neue Stimulanzien-Agonisten entwickelt werden, die ein günstiges Wirkungsprofil bei geringem Abhängigkeitsrisiko auf-

Fotos & Composing: jp designplus+

Eine Expertengruppe der UNODC entwarf 2020 ein Projekt für eine internationale Forschungskollaboration.

Empfohlen wurde die Implementierung eines ambulanten Behandlungsvorhabens, in dem über eine Laufzeit von sechs Monaten Personen mit schwerer CSUD eine Therapie erhalten sollten.

Patienten, die unter Kokain- oder Amphetaminkonsumstörungen leiden, sind an getrennten Standorten zu behandeln.

Das experimentelle Behandlungsangebot umfasst die kontrollierte Verabrei-

Autor: Ao. Univ.-Prof. Doz. Dr. Alfred Springer Facharzt für Psychiatrie, Neurologie und Psycho­ therapie, 1010 Wien

30./31. Jahrestagung der MKÖ De r ve rN e t zt e Bec kenbo d en > Netz ist nicht gleich Netz – welches ist wann gefragt? > Round Table Talk 1 & 2 > Genitale Verschönerung, genitale Verstümmelung > Netze am Darm > Narben und Bindegewebe – ein inneres Netzwerk > MKÖ – ein interdisziplinäres Netzwerk

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MKÖ

„Die Kombination von pharmakologischer Behandlung und psycho­ sozialer Intervention wird unverzichtbar bleiben.“

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den Behandlungsprinzipien angepasst werden. Auswege bei komplizierten Fallkonstellationen, etwa bei der Heroinsubstitution, sind in Bezug auf die substituierende Abgabe von Stimulanzien obsolet, weil auch unter günstigen und kontrollierten Rahmenbedingungen die hochdosierte Einnahme von Stimulanzien zu den bekannten pathophysiologischen und psychopathologischen Erscheinungen führen kann/muss. Auf diese Problematik wurde in einem Dokument verwiesen, das die WHO gemeinsam mit der UNODC 2021 herausgegeben hat.

Seit mehreren Jahren wird allerdings an der Entwicklung und Produktion innovativer Arzneimittel mit niedrigem Risikoprofil gearbeitet. Als neue agonistisch wirksame Substanzen kommen derzeit sowohl Prodrugs (Lisdexamphetamin und Phendimetrazin) als auch Testsubstanzen (z. B. RTI-336 und PAL-287) zum Einsatz.

weisen. Von einem brauchbaren Stimulanzien-Substitut ist zu fordern, dass es an Dopamin-, Serotonin- und Noradrenalin-Transporter bindet und Selektivität für den DAT im Vergleich zum 5-HTT und NET aufweist, die Wirkung langsam einsetzt, es in geringem Ausmaß sensibilisiert, eine lange Wirkungsdauer aufweist und oral verfügbar ist. Die Kombination von pharmakologischer Behandlung und psychosozialer Intervention wird unverzichtbar bleiben.

Eine breitere Anwendung mit gefächertem therapeutischem Angebot, analog zur Opioidsubstitution, bedarf allerdings auch geänderter gesellschaftlicher Rahmenbedingungen, insbesondere einer weitgehenden Entstigmatisierung der Substanzen und ihrer Anwender. < * Der Autor war Vortragender beim Substitutions-Forum – Plattform für Drogen-Therapie (Online), 8.-9. Mai 2021.

Literatur: Stoops, WW und Rush, CR, 2013: Agonist replacement for stimulant dependence: a review of clinical research. Curr Pharm Des. 2013;19(40):7026-35. doi: 10.2 174/138161281940131209142843.

WHO/UNODC (Hg.), 2021, International standards for the treatment of drug use disorders.

UNODC, 2020, Treatment of stimulant use disorders: current practices and promising perspectives.

Linz

Seminarhaus Auf der Gugl

15. – 16. Oktober 2021 VERANSTALTER Medizinische Kontinenzgesellschaft Österreich – MKÖ www.kontinenzgesellschaft.at TAGUNGSPRÄSIDIUM Katharina Meller, PT Krankenhaus Göttlicher Heiland, Wien September 2021

Anmeldung und Information: www.kontinenzgesellschaft.at/jahrestagung

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Re-Bestrahlung im Fokus

Lange Zeit galt das Dogma: „Eine Strahlentherapie soll nicht wiederholt werden.“ Patientinnen und Patienten mit einem Rezidiv generell von einer Re-Bestrahlung auszuschließen ist heute nicht mehr vertretbar. Neue und präzisere Techniken und Geräte sowie Erkenntnisse durch In-vitro-, In-vivo- und klinische Studien haben es ermöglicht, Tumoren gezielt wieder zu bestrahlen und dabei die Toleranzgrenze des umliegenden Gewebes nicht zu überschreiten. „Bei der Re-Bestrahlung müssen einige Rahmenbedingungen beachtet werden“, erklärt Prim. Univ.-Prof. Dr. Hans Geinitz, Vorstand der Abteilung für Radioonkologie und Strahlentherapie am Ordensklinikum Linz Barmherzige Schwestern. Anlässlich der Onlinefortbildung „Re-Bestrahlung im Fokus“ fasst er die Highlights der Tagung zusammen.*

Wenige Studiendaten, individuelles Vorgehen Die Re-Bestrahlung wird allgemein (noch) relativ selten durchgeführt, am Ordensklinikum Linz werden etwa 7 % der Patienten lokal re-bestrahlt.

Entsprechend dünn ist die Studienlage. „Hinzu kommt, dass sich individuelle Patientensituationen, unterschiedliche Patientenkollektive und maligne

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Grunderkrankungen sowie verschiedene Bestrahlungssituationen und Vorbestrahlungen schwer in randomisierte kontrollierte Studien fassen lassen”, erläutert Prim. Geinitz. Mehr prospektive Studien, Fallstudien sowie Multicenterstudien könnten die Studienlage verbessern, ist der Strahlentherapeut überzeugt. Beispielsweise werden in der prospektiven ReCare-Studie der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Daten zu unterschiedlichen Tumorentitäten gesammelt.

Da nur wenige Studiendaten vorhanden sind, gibt es keine allgemeingültigen Kriterien, die eine Re-Bestrahlung erfüllen muss. „Es gibt aber Anhaltspunkte, die auch bei der Onlinefortbildung diskutiert wurden. Zwischen den Bestrahlungsserien hat sich eine Pause von mindestens sechs Monaten etabliert, um hinsichtlich der Strahlenbelastung auf der sicheren Seite zu sein. Je nachdem, wie stark die Symptome ausgeprägt sind, welche alternativen BehandlungsExperte zum Thema: Prim. Univ.-Prof. Dr. Hans Geinitz Vorstand der Abteilung für Radioonkologie und Strahlentherapie am Ordens­ klinikum Linz Barmherzige Schwestern

optionen zur Verfügung stehen und ob ein kuratives oder palliatives Setting vorliegt, kann auch eine frühere Bestrahlung erforderlich sein”, legt Prim.

Geinitz dar. Ein limitierender Faktor für die Re-Bestrahlung ist die Toleranz des nicht tumortragenden Gewebes. Insbesondere Risikoorgane, die äußerst sensibel auf eine Strahlentherapie reagieren, sind zu schützen und stärkere Nebenwirkungen zu vermeiden. Prim. Geinitz empfiehlt: „Man sollte sich iterativ herantasten und eine Risikoeinschätzung vornehmen.”

Dass Ärzte in derselben Situation unterschiedlich behandeln würden, zeigte sich deutlich im Zuge des interaktiven Teils der Tagung. Während einer Podiumsdiskussion wurden das diagnostische und das therapeutische Vorgehen bei einem Patienten diskutiert. Die Veranstaltungsteilnehmer hinter den Computerbildschirmen konnten sich durch zahlreiche Mentimeter-Umfragen in die Debatte einbringen. Waren sich alle Ärzte bei der Re-Bestrahlung noch hinsichtlich der Strahlenart, der anzuwendenden Dosis und des Bestrahlungsintervalls größtenteils einig, so divergierten die Meinungen bei der Re-Re-Bestrahlung. Letztere wurde infolgedessen als medizinische Grauzone bezeichnet. In puncto Re-Re-ReBestrahlung jenes Patienten herrschte wieder weitgehend Konsens.

Re-Bestrahlung der Prostata Im Rahmen der Tagung wurden drei große Serien zur Re-Bestrahlung der Prostata präsentiert, u. a. von Assoc.Prof. Priv.-Doz. Dr. Gregor Goldner, Universitätsklinik für Strahlentherapie, MedUni Wien. Das ist deshalb span-

„Auch nach einer hoch dosierten Strahlentherapie kann eine Re-Bestrahlung des Prostatakarzinoms durchgeführt werden.“

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Foto: © Ordenklinikum Linz

Wie Patienten mit einem (inoperablen) Rezidiv geholfen werden kann

Hausarzt medizinisch nend, weil dieses Organ bislang selten re-bestrahlt wurde.

Prim. Geinitz fasst die Neuigkeiten zusammen: „Auch nach einer hoch dosierten Strahlentherapie kann eine Re-Bestrahlung des Prostatakarzinoms durchgeführt werden – mit einem vertretbaren Nebenwirkungsrisiko. Eine Salvage-Operation, die ein erhebliches Nebenwirkungsrisiko birgt, ist somit nicht mehr die einzige Behandlungs­option mit kurativem Ansatz in dieser Situation.“

taet Tromsø, – er war live aus Norwegen zugeschaltet. „Das Myelon verträgt hohe Dosen von über 70 Gy. Zur Erholungszeit liegen relativ viele Daten vor. Das Nervengewebe erholt sich sehr gut. Zumindest nach einem Jahr – mitunter auch nach sechs Monaten – sind wahrscheinlich bereits 50 % der Gesamtdosis ‚abgebaut‘. Die Kenntnis der Vorbelastung ist wichtig, um eine weitere Bestrahlung durchführen zu können”, so Prim. Geinitz.

Re-Bestrahlung der Brust

Komplementärmedizin und Re-Bestrahlung

OÄ Dr.in Christine Track, Abteilung für Radioonkologie und Strahlentherapie, Ordensklinikum Linz Barmherzige Schwestern, präsentierte Daten zur Re-Bestrahlung im Rahmen einer Teilbrustbestrahlung im adjuvanten Setting. „Standard ist hier nicht die brusterhaltende Operation, sondern die Amputation der Brust. Als Alternative kann Patientinnen eine erneute Brusterhaltung mit einer anschließenden TeilbrustRe-Bestrahlung angeboten werden”, schildert Prim. Geinitz.

OÄ Dr.in Daniela Kauer-Dorner, Leiterin der Brustambulanz, MedUni Wien, berichtete über eine große Studie, die zeigte, dass die Brachytherapie eine gute Methode für die Re-­ Bestrahlung im Brustbereich ist.

OÄ Mag.a Dr.in Elisabeth Bräutigam, Ärztliche Direktorin, Abteilung für Radioonkologie und Strahlentherapie, Ordensklinikum Linz Barmherzige Schwestern, und Univ.-Prof.

Dr. Oliver Micke, Chefarzt der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie am Franziskus Hospital Bielefeld, klärten über die Komplementärmedizin im Zusammenspiel mit einer Re-Bestrahlung auf. Nutzen und Risiken von komplementärmedizinischen Behandlungen müssen – ebenso wie bei anderen Medikamenten − streng bewertet und kontrolliert werden. „Die Evidenz in diesem Bereich ist nicht so groß wie jene bei konventionellen Therapien, jedoch besteht seitens der Patienten – insbesondere solcher in einer Re-Bestrahlungs­ situation – eine hohe Nachfrage. Daher müssen komplementärmedizinische Maßnahmen gut gelenkt und von den Radioonkologen mit aufgegriffen werden, um potenziellen Schaden in Kombination mit der Strahlentherapie abzuwenden”, macht Prim. Geinitz aufmerksam.

Re-Bestrahlung von Kopf-Hals-Tumoren Über das Thema Kopf-Hals-Tumoren referierte OA Dr. Johann Feichtinger, Stv. Vorstand der Abteilung für Radio­ onkologie und Strahlentherapie, Ordensklinikum Linz Barmherzige Schwestern. Hierbei kristallisierte sich heraus, dass eine Re-Bestrahlung mit neuen Bestrahlungstechniken deutlich weniger Toxizität aufweist, als dies früher in den alten Bestrahlungsserien der Fall war. Insbesondere schwere Komplikationen sind seltener geworden. „Wir haben nun auch die Möglichkeit, verschiedene Schemata anzuwenden. Bisher ging man davon aus, dass im Kopf-Hals-Bereich eher kleine normal fraktionierte oder sogar hyperfraktionierte Einzeldosen sinnvoll seien. Nun zeigen Studiendaten, dass bei der Re-­Bestrahlung auch die gezielte hypofraktionierte Strahlentherapie (stereotaktische Strahlentherapie) eine Rolle spielen kann – übrigens gilt das ebenso für andere Tumorentitäten”, führt Prim. Geinitz aus.

Neue Wege in Bezug auf die Fraktionierung beschreitet die Quad-Shot-Studie mit 2 x 3,7 Gy an zwei aufeinanderfolgenden Tagen (Wiederholung alle 3–4 Wochen). Dieses Schema, dessen Wiederholungen je nach Verträglichkeit variiert werden können, stellt eine Option für palliative Patienten in schlechtem Allgemeinzustand oder für Patienten mit vielen Begleiterkrankungen dar.

Emanuel Munkhambwa * Onlinefortbildung „Re-Bestrahlung im Fokus“ am Ordensklinikum Linz im Mai 2021.

Re-Bestrahlung im ZNS-Bereich Auf der Tagung wurde insbesondere die Toleranzdosis des Myelons diskutiert, vor allem, da Metastasen der Wirbelsäule häufig re-bestrahlt werden. Den Vortrag hielt der Mitorganisator der Tagung und ein wissenschaftlicher Pionier der Re-Bestrahlung, Univ.-Prof. Dr. Carsten Nieder, Universi-

Onkologie für die Praxis 2021: Der alte Mensch und Krebs – Die „Patient Journey“ von der Vorsorge bis zum Rezidiv Fr, 15. bis Sa, 16. Oktober 2021 Anmeldung unter: Anmeldung unter: www.ordensklinikum.at/onkologie2021 www.ordensklinikum.at/onkologie2021 September 2021

11 DFP beantragt

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Dauerzustand Müdigkeit

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Krebsbedingte Fatigue und die Verbesserung der Lebensqualität durch Misteltherapie

Eine begleitende Fatigue tritt bei einer Vielzahl von Krebspatientinnen und -patienten auf, sie gilt als eine multifaktoriell bedingte Erkrankung.

Kennzeichnend sind für diese eine Tagesmüdigkeit, welche selbst nach ausreichendem Schlaf nicht verschwindet, Antriebslosigkeit, Initiativlosigkeit und rasche Ermüdbarkeit. Zusätzlich ist die Schlafqualität per se verringert. Diese lebensqualitätsmindernde Begleiterscheinung ähnelt in vielen Facetten den postviralen Fatigue-Syndromen, welche wir bereits von EBV-Infektionen und seit einigen Monaten auch als PostCOVID- oder Long-COVID-Syndrom kennen.

Körperliche und seelische Ursachen wirken bei der krebsbedingten Fatigue zusammen. Häufig zeigt der Befund eine Anämie, wobei meistens eine Ei-

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senverwertungsstörung und seltener ein Mangel vorliegt. Aber auch bei völlig normaler Befundkonstellation kann sich eine Fatigue manifestieren. Erschwerend kommt die unklare oder eingeschränkte Prognose der Grunderkrankung hinzu, welche bei vielen Patienten die Motivation mindert, aktiv gegen dieses Erschöpfungssyndrom vorzugehen.

Chemo- und Strahlentherapien verstärken die Symptome, manchmal sind sie sogar der Hauptauslöser des FatigueSyndroms. Daneben spielen die chronische Aktivierung des Immunsystems, welches oft frustran gegen den Tumor vorzugehen versucht, die Belastung des Organismus durch Zellzerfall, der Verlust der eigenen Körperrhythmen durch andauernde Stressaktivierung und eine katabole Stoffwechsellage auf körperlicher Ebene eine Rolle.

Anpassung des Lebensstils Krebs ist eine Erkrankung, die den ganzen Menschen beansprucht – nicht nur das befallene Organ.

Entsprechend umfassend sollte man dem Fatigue-Syndrom begegnen. Betroffene setzen am besten beim Lebensstil an: Zu den geeigneten Maßnahmen zählen die Einhaltung einer rhythmischen Tagesstruktur inklusive regelmäßig eingenommener Mahlzeiten, bestimmte Schlaf- und Wachzeiten, die Anpassung der Anforderungen und der Entspannungsmöglichkeiten im täglichen Tun sowie die Nützung natürlicher Rhythmusgeber. Zur Ernährungsoptimierung dient eine ausgewogene Frischkost, idealerweise aus biologischem Anbau. Häufigere kleine Mahlzeiten, die tägliche Zufuhr von Granatapfelsaft

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Multimodale Behandlungs­ möglichkeiten Bei der medikamentösen Behandlung ist aus meiner Sicht die Misteltherapie zentral. Hier bestimmt die Verfassung des Patienten die Wahl des Wirtsbaumes und der Dosis. Für geschwächte Patienten empfehlen sich eher Mistelpräparate von Nadelbäumen (P oder A verschie-

dener Hersteller-Sorten) in niedriger Dosierung, auch begleitend zur Chemound Strahlentherapie. Außerdem sind – nach einer Bestimmung des Spiegels – additive Gaben von Selen und Vitamin D hilfreich. Erwähnt werden sollten auch die begleitende Kunsttherapie und äußere Anwendungen, beispielsweise Leberwickel, welein Schafgarbentee-­ che einerseits supportiv wirken, andererseits die eigene Aktivität der Tumorpatienten fördern. Ähnliche Therapien, insbesondere aber Mistelinjektionen, werden auch beim Long-COVID-Syndrom – nach vorherigem Ausschluss noch aktiver inflammatorischer Prozesse (vor allem in den Atemwegen und im ZNS) – angewendet.

Ergänzend kommen bestimmte Eisenverbindungen (z. B. Ferrum hydroxy­

„Krebs ist eine Erkrankung, die den ganzen Menschen beansprucht – nicht nur das befallene Organ.“

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Autor: Dr. Thomas Meisermann Facharzt für Innere Medizin in Wien therapeutikum-merkur.at

datum oder Ferrum sidereum) zum Einsatz.

In Studien konnte die positive Wirkung der Misteltherapie auf die Lebensqualität einschließlich der Fatigue nachgewiesen werden. In der Praxis sehen wir immer wieder Patienten, die deutlich mit einer Verringerung der tumorassoziierten Erschöpfung sowie mit einer Verbesserung der Schlafqualität, der Stimmung und des Lebensgefühls reagieren. Summa summarum stellt die multimodale Behandlung mitsamt der Misteltherapie bei der Begleitung von Tumorpatienten eine Option für die ärztliche Praxis dar.

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und Roten Rüben sind empfehlenswert.

Zucker und Weißmehlprodukte gilt es hingegen zu vermeiden. Wichtig ist außerdem die regelmäßige Bewegung – mit täglichen Waldspaziergängen zu Beginn und langsamen Steigerungen.

Erst später sollten eine leichte Ausdauerbewegung und schließlich leichtes Krafttraining folgen, aber ohne dabei ins Übertraining zu kommen. Patienten, die sich gerne überfordern, sind in der Regel im ärztlichen Gespräch gut zu erkennen. Einen weiteren wesentlichen Punkt stellt die Anregung einer täglichen Meditation dar, welche die Selbstwirksamkeit der Patienten fördern kann.

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Der Steirische Ölkürbis (Cucurbita pepo L.)

Wissenschaftliche Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit Studien haben mehrfach belegt, dass der Steirische Ölkürbis sowohl bei benigner Prostatahyperplasie (BPH) als auch bei Blasenschwäche und Reizblase wirksam ist. Ein hydroethanolischer Extrakt aus Kürbiskernen verbesserte in klinischen Studien Symptome wie häufiger Harndrang, ungewollter Harnverlust, Nykturie und unvollständige Entleerung der Blase bei Frauen wie auch bei Männern. In vitro wurden antiproliferative und zellschützende Wirkungen nachgewiesen. Untersuchungen zur Sicherheit zeigten, dass die Inhaltsstoffe keine hormonelle Aktivität aufweisen und daher langfristig eingenommen werden können.

Inhaltsstoffe Zur medizinischen Anwendung wird insbesondere der steirische Ölkürbis (C. pepo L. convar. citrullina GREB. var. styriaca GREB.) verwendet. Als Arzneidroge dienen die weichschaligen, grünlichen Samen (Semen Cucurbitae). Diese enthalten etwa 1 % Phytosterole (Δ5und Δ7-Sterole), Lignane (Secoisolariciresinol und Lariciresinol), Tocopherole (Vitamin E), Arginin, die seltene Aminosäure Cucurbitin und Spurenelemente

(v. a. Selen). Daneben finden sich 30–50 % fettes Öl (mit hohem Gehalt an ungesättigten Fettsäuren, v. a. Linolsäure und Ölsäure), 25–55 % Proteine und 6–10 % Kohlenhydrate.1 Während das Kernöl eine hohe ernährungsphysiologische Bedeutung hat, zeigten neuere Studien, dass vor allem die hydrophile Fraktion für die Wirkung auf Blase und Prostata verantwortlich ist.

Wirkmechanismus hydrophiler Inhaltsstoffe In-vitro- und In-vivo-Versuche legen nahe, dass wässrig-alkoholische Auszüge aus Kürbiskernen (EFLA® 940, Auszugsmittel Ethanol 60 %, DEV 1525 : 1) eine Hemmung der Enzyme 5αReduktase und Aromatase bewirken. Die

5α-Reduktase katalysiert bei Männern die Umwandlung von Testosteron zu Dihydrotestosteron, das die Entstehung der Prostatahyperplasie wesentlich begünstigt. Analog dazu ist bei Frauen die Aromatase für die Umwandlung von Testosteron in Östrogen verantwortlich.

Durch die Hemmung des Enzyms wird weniger Testosteron abgebaut, wodurch es zu einer Kräftigung der Beckenbodenund Blasenmuskulatur kommt.2

Zellschützende Effekte Eine Untersuchung aus Österreich hat erstmals die zellwachstumshemmende Wirkung des hydro-ethanolischen Kürbiskernextraktes EFLA® 940 nachgewiesen.3 Der Extrakt hemmte das Zellwachstum unterschiedlicher Zell-

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Der Kürbis (Cucurbita pepo L.) wurde schon im Mittelalter bei allerlei Nierenund Blasenbeschwerden, bei Reizblase oder als Wurmmittel eingesetzt. Heute sind seine positiven Wirkungen auf Blase und Prostata wissenschaftlich belegt.

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Keine direkte hormonelle Wirkung Der hydro-ethanolische Spezialextrakt erzeugte im In-vitro-TransaktivierungsAssay an Androgen-, Progesteron- oder Östrogenrezeptoren kein Signal. Ebenso wenig wurden die genannten Rezeptoren mit isoliertem Cucurbitin aktiviert.

Diese Ergebnisse unterstreichen die Unbedenklichkeit einer Langzeiteinnahme des Extraktes, da die Inhaltsstoffe keine direkte hormonelle Wirkung auslösen.3

lastungsinkontinenz versteht man den ungewollten Harnverlust infolge von erhöhtem intra-abdominalen Druck bei körperlicher Betätigung wie etwa Heben, Springen, aber auch Husten, Niesen oder Lachen. Nach sechs Wochen wurde eine deutliche Verbesserung der Inkontinenz bei 87,5 % der Studienteilnehmerinnen festgestellt.5 Eine weitere Studie mit postmenopausalen Frauen zeigte, dass der Extrakt nach sechs Wochen die Anzahl der täglichen Inkontinenzepisoden von 7,3 auf 1,5 senkte (s. Abb. 1).6

Klinischer Nutzen für Frauen und Männer

Die Wirksamkeit einer Kombination aus Kürbiskernextrakt (EFLA® 940) und einer geringen Menge Isoflavonen wurde in einer Reihe klinischer Studien bestätigt. Eine randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie mit 120 Frauen im Alter von 35 bis 70 Jahren mit Reizblase zeigte, dass sich die Symptome nach 12-wöchiger Einnahme des Extraktes hochgradig verbesserten. Es kam zu einer signifikanten RedukInkontinenzepisoden tion von Miktionsfrequenz 8 (-27 %), Harndrang (-31 %) 7 7,3 und Nykturie (-31 %).4 6 In einer japanischen Studie wurde die positive Wirkung des Kürbiskernextraktes auf Belastungsinkontinenz bei Frauen (35-84 Jahre; n = 50) nachgewiesen.

Unter Stress- oder Be-

Inkontinenzepisoden pro Tag

linien, darunter Prostatakrebszellen (LNCaP und DU-145), Brustkrebszellen (MCF-7), colorektale Adenokarzinomzellen (Caco-2) und hyperplastische Zellen von gutartigem Prostatagewebe (BPH-1). In allen Zelllinien wurde eine deutliche Verminderung des Zellwachstums festgestellt. Die Wachstumsreduktion in den Krebszelllinien betrug etwa 40–50 %; in den BPH-1 Zellen war der hemmende Effekt mit ca. 65 % sogar noch stärker.

5

5,5

4 3

**

2

2,2

1 0

*

4,1

Pre

**

1,5

Woche 1 Woche 2 Woche 4 Woche 6

Abb. 1: Zahl der Inkontinenzepisoden von postmenopausalen Frauen verringerte sich nach 6 Wochen Anwendung eines hydro-ethanolischen Kürbiskernextraktes von 7,3 auf 1,5.6

September 2021

57

Hausarzt informativ Vergleichbare Ergebnisse lieferte eine Studie mit 45 Männern im Alter von 65 bis 88 Jahren mit Nykturie. Die Häufigkeit der nächtlichen Miktionen wurde nach 6-wöchiger Einnahme des Kürbiskernextraktes um 40 % gesenkt. Dementsprechend stieg auch die Zufriedenheit mit der Schlafqualität unter den Studienteilnehmern. 7

signifikante Verbesserungen auf, die allesamt zur Erhöhung der Lebensqualität der Studienteilnehmer beitrugen (s. Abb. 2). Mittels Ultraschalluntersuchung konnte eine signifikante Verringerung des Restharnvolumens (83,67 ml vs. 63,11 ml) nachgewiesen werden.8

Zu durchwegs positiven Ergebnissen kam auch eine Anwendungsbeobachtung mit 60 Männern zwischen 60 und 64 Jahren mit BPH. Nach 12-wöchiger Anwendung des hydro-ethanolischen Kürbiskernextraktes (EFLA® 940) sank der generelle International Prostate Syndrome Score (IPSS) von durchschnittlich 15,7 auf 10,8. Bei allen abgefragten Einzelsymptomen (z. B. Miktionsfrequenz, Harndrang, Nykturie oder unvollständige Blasenentleerung) traten

Das Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC) der EMA stuft Kürbissamen als traditionelles pflanzliches Arzneimittel zur Linderung von Beschwerden der unteren ableitenden Harnwege in Zusammenhang mit BPH oder einer Reizblase ein.9 Die European Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP) gibt ebenfalls Miktionsstörungen aufgrund von BPH und Reizblase als Indikation an.10 Empfohlen wird dabei eine tägliche Dosis von 10–20 g

4

Unvollständige Häufigkeit Blasenentleerung des Harnlassens

IPSS Fragen Score

***

Kürbiskernen oder die entsprechende Menge eines Extraktes.

Fazit Sowohl Frauen als auch Männer profitieren von der positiven Wirkung von Kürbispräparaten, da diese einerseits die Blasenfunktion stärken, andererseits eine antiproliferative Wirkung auf das Prostatagewebe ausüben. Als zusätzlicher Nutzen ist beim Einsatz hydrophiler Kürbiskernextrakte ein zellschützender Effekt zu erwarten. Aufgrund der fehlenden Aktivität auf Steroidhormonrezeptoren sind diese als sicher einzustufen und daher für die langfristige und vorbeugende Anwendung geeignet. Da zur Erreichung der therapeutischen Wirkung 10 g Kürbissamen täglich notwendig sind, empfiehlt sich hier die Einnahme spezieller hydro-ethanolischer Extrakte.

Anwendung

Unterbrechung beim Harnlassen

***

Harndrang

*

Abgeschwächter Harnstrahl

***

Erhöhte Anstrengung beim Harnlassen

***

Häufigkeit des nächtlichen Harnlassens

**

**

3

2

1

0 Wochen

0

12

0

12

0

12

0

12

0

12

0

12

0

12

Abb. 2: Alle Symptome des benignen Prostatasyndroms besserten sich durch einen hydro-ethanolischen Kürbiskernextrakt nach 12 Wochen.8

Weitere Informationen erhalten Sie per E-Mail: science@apomedica.com SECHS MARKENZEICHEN FÜR QUALITÄT:

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REFERENCES: 1Blaschek W, Wichtl M, Bauer R, et al., eds. Wichtl - Teedrogen und Phytopharmaka: Ein Handbuch für die Praxis. 6th edn. Stuttgart: WVG Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2016.; 2Schmidlin CB, Kreuter MH. Möglicher Einfluß auf hormonelle Ungleichgewichte bei Inkontinenz. Schweizerische Medizinische Zeitschrift für Phytotherapie 2003; 3 (3): 1004–6.; 3Medjakovic S et al. Pumpkin seed extract: Cell growth inhibition of hyperplastic and cancer cells, independent of steroid hormone receptors. Fitoterapia 2016; 110: 150–6.; 4Shim B et al. A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial of a product containing pumpkin seed extract and soy germ extract to improve overactive bladder-related voiding dysfunction and quality of life. Journal of Functional Foods 2014; 8: 111–7.; 5Yanagisawa E, Satoh I. Study of effectiveness of mixed processed food containing Cucurbita pepo seed extract and soybean seed extract on stress urinary incontinence in women. Jpn J Med Pharm Sci 2003; 14 (3): 313–22.; 6Sogabe H, Terado T. Open clinical study of effects of pumpkin seed extract/soybean germ extract mixture containing processed foods on nocturia. Jpn J Med Pharm Sci 2001; 46 (5): 727–37.; 7Terado T et al. Clinical Study of mixed processed foods containing pumpkin seed extract and soybean germ extract on pollikiuria in night in elderly men. Jpn J Med Pharm Sci 2004; 52 (4): 551–61.; 8Leibbrand M et al. Effects of an OilFree Hydroethanolic Pumpkin Seed Extract on Symptom Frequency and Severity in Men with Benign Prostatic Hyperplasia: A Pilot Study in Humans. J Med Food 2019.; 9European Medicines Agency Committee on Herbal Medicinal Products. Final Community Herbal Monography on Cucurbita pepo L., semen, 2010.; 10ESCOP. Cucurbitae semen - Pumpkin Seed. In European Scientific Cooperative on Phytotherapy, editor. E/S/C/O/P monographs: The scientific foundation for herbal medicinal products: 2nd Edition Supplement. THIEME, 2009: 50–7.;

Hausarzt informativ

Ein Mangel mit weitreichenden Folgen

Vitamin B12

Der Körper kann Vitamin B12 nicht selbst herstellen

Die Ursachen für die Hypocobalamin­ämie sind vielseitig.

So kann es sein, dass zu wenig von dem Vitamin zugeführt wird, beispielsweise aufgrund einer allgemeinen Mangelernährung oder wenn (weitgehend) auf tierische Produkte verzichtet wird, denn: Cobalamin ist in ausreichender Menge nur in ebendiesen enthalten. Außerdem muss der Körper imstande sein, das Vitamin aufzunehmen. Dabei spielt die Resorptions­ fähigkeit des Magens und Darms eine große Rolle. Aus diesem Grund sind z. B. Personen mit chronischen Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, etwa Morbus Crohn, mit einer Unterfunktion der Bauchspeicheldrüse oder Alkohol­abusus gefährdet, einen Mangel zu entwickeln. Zudem können diverse Medikamente einen solchen verursachen: vor allem Protonenpumpenhemmer und H2-Rezeptor-Antagonisten, aber u. a. auch Metformin als Dauertherapie sowie Zytostatika oder Antikonvulsiva. Ältere Personen stellen ebenso eine Risikogruppe dar, da mehrere der genannten Punkte auf sie zutreffen können.

Bei Nierenerkrankungen, die eine Hämodialyse erfordern, oder bei einem erhöhten Zellumsatz, z. B. in der Schwangerschaft und perinatal, des Weiteren im Säuglings- oder Kindesalter kann es zu einem „relativen Mangel“ kommen, weil der Bedarf an Vitamin B12 unter diesen Umständen erhöht ist.

Anna Schuster, BSc

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Rasche Aufnahme bereits über die Mundschleimhaut Individuelle Dosierung mit 100–500 µg Vitamin B12 pro Tagesdosis, abhängig vom jeweiligen Bedarf.

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Wie entsteht ein Defizit?

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Vitamin B12 (Cobalamin) ist an diversen Stoffwechselprozessen im Körper beteiligt und wesentlich für die Zellteilung, Blutbildung und Nervenfunktion. Entsprechend breit ist das Spektrum der Mangelerscheinungen. Diese reichen von Blutarmut über Symptome wie Antriebslosigkeit oder Depression bis hin zu Impotenz, Blasenstörungen und irreversiblen neurologischen Schädigungen. Bei Kindern besteht die Gefahr, dass eine unzureichende Versorgung Entwicklungsverzögerungen nach sich zieht.

Leider wird ein Mangel oft erst nach Jahren offensichtlich.

Es ist wichtig, dass dieser rechtzeitig erkannt und durch die Einnahme von Vitamin-B12-Präparaten ausgeglichen wird, da Cobalamin nur über die Nahrung aufgenommen werden kann.

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Von Acerola bis Zink Dass eine ausgewogene Ernährung – und damit eine adäquate Versorgung mit Mikronährstoffen – essentiell für die Funktion des Immunsystems ist, gilt heute als bestätigt. Ein schlechter Mikronährstoffstatus erhöht die Infekt­ anfälligkeit und den Schweregrad einer Infektion.1,2 Eine Unterernährung stellt in Industriestaaten allerdings nur selten die Ursache dar. Wesentlich häufiger liegt den immunologischen Störungen eine Überernährung mit einer erhöhten Zufuhr von „leeren“ Kalorien (Zucker, Weißmehl, tierische Fette) bei gleichzeitiger Unterversorgung mit immunrelevanten Vitaminen und Spurenelementen zu Grunde.

Vitamin C Eine chronisch zu niedrige VitaminC-Zufuhr schwächt das Immunsystem nachweislich, ein echter Mangel kommt hierzulande allerdings kaum noch vor. In der Regel gewährleistet eine Ernährung mit hohem Obst- und Gemüseanteil eine

ausreichende Vitamin-C-Versorgung. Bei starker körperlicher Belastung kann eine prophylaktische Einnahme jedoch sinnvoll sein. Die Studienlage in Hinblick auf den Zusammenhang von Vitamin-C-Supplementierung und Immunresistenz ist uneindeutig. Insgesamt scheint die alleinige Gabe von Vitamin C zwar die Inzidenz einer Erkältung nicht zu senken, wohl aber die Krankheitsdauer zu verkürzen.3 Die Tagesdosis sollte auf mehrere Einzelgaben über den Tag verteilt werden, Alternativen sind Präparate mit retardierter Wirkung. Um die Resorption zu verbessern, ist eine gleichzeitige Einnahme von Bioflavonoiden vorteilhaft. Die Kombination kommt beispielsweise in der AcerolaKirsche natürlich vor. Für magensensible Patienten bietet sich gepuffertes Vitamin C (z. B. Natrium­ascorbat) an.

Vitamin A Ein Mangel an Vitamin A (Retinol) geht mit einer erhöhten Infektanfällig-

Foto: © shutterstock.com/ Uprate

Mikronährstoffe für das Immunsystem

keit einher. Dies lässt sich u. a. damit erklären, dass Retinol maßgeblich für die Aufrechterhaltung der Integrität des Schleimhautepithels ist – und damit für die Immunabwehr an vorderster Front.4 Bereits eine geringfügige Unterversorgung lässt das Infektionsrisiko etwa auf das Zwei- bis Dreifache ansteigen.

Die DACH-Referenzwerte wurden erst kürzlich aktualisiert und empfehlen nun für Frauen eine tägliche Zufuhr von 700 µg RAE (Retinolaktivitätsäquivalent), für Männer 850 µg RAE.5 Die Einnahme hoher Dosierungen darf auf Grund der Gefahr einer Hyper­ vitaminose nur unter ärztlicher Kontrolle erfolgen. Typische Symptome einer

X Tabelle: Mikronährstoffe im Überblick Mikronährstoff

Vitamin C

Vitamin D

Wichtige Mechanismen im Immunsystem1 ,11 antioxidativer Zellschutz (z. B. der Phagozyten) Integrität der Schleimhautbarriere ­ chemotaktische Antwort der Neutrophilen Antikörper-Produktion (IgM, IgG) T-Zell-Reifung (über epigenetische Mechanismen) Synthese von antimikrobiellen Peptiden (Cathelicidine und Defensine)

Empfohlene Dosierung 11 ,12

Anmerkung

800–1.000 mg/d

auf mehrere Einzeldosen über den Tag verteilt, idealerweise in Kombination mit Bioflavonoiden

800–4.000 I.E./d (40–60 I.E./kg/KG/d)

Dosierung wird idealerweise individuell nach Blutspiegel ermittelt

♀ 700 µg RAE/d ♂ 850 µg RAE/d

in hohen Dosen teratogen, Gefahr einer Hypervitaminose

 IL-2, IL-6, TNF-α

prophylaktisch: 10–25 mg/d akut: 5–6 x 10 mg/d

Thymus: Produktion von T-Zellen (Zn-Thymulin-Komplex) Antioxidans antivirale Wirkung

 Virulenz der Erreger

akut bevorzugt als Lutsch- oder Brausetablette, innerhalb von 24 h nach Symptombeginn, max.

5–7 Tage

100–200 µg/d (bevorzugt als Natriumselenit oder Selenomethionin)

langfristige hochdosierte Anwendung (≥ 300 µg/d) nur unter ärztlicher und labordiagnostischer Kontrolle

Modulation von Makrophagen/Monozyten

 proinflammatorische Zytokine aus Makrophagen (IL-1, TNF-α) und aus T-Zellen (INF-у, IL-1, IL-8, IL-6) Differenzierung von Treg-Zellen mukosale Immunität

Vitamin A

­ Wachstum, Differenzierung und Funktion von NK-Zellen, Makrophagen, Neutrophilen ­ Antikörper-Produktion Immunregulation via Treg-Zellen direkte antivirale Effekte

Zink

Selen

60

 oxidativer Stress

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Lust auf Gesund?

Hausarzt pharmazeutisch Überdosierung sind Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Hautausschläge – bis hin zu Leberschäden bei dauerhaftem Konsum. Zu bedenken gilt es außerdem, dass Vitamin A in hohen Dosen teratogen ist.6

Vitamin D Vitamin D3 (Cholecalciferol) wird in der Haut aus 7-Dehydrocholesterol durch UV-Strahlung synthetisiert. Über die Wintermonate ist eine ausreichende körpereigene Synthese häufig nicht gewährleistet. Insbesondere Personen mit einem niedrigen Vitamin-D-Status (Serumspiegel < 25 nmol/l) profitieren von der Einnahme von Präparaten. Ein kürzlich publizierter Review berichtete von einem geringeren Influenza- und COVID-19-Infektionsrisiko sowie von einer Senkung der Mortalität durch Vitamin-D-Gabe. Zurückführen ließen sich diese Effekte auf eine Beeinflussung der entzündlichen Prozesse sowie auf eine Modifizierung der adaptiven Immunantwort (Reduktion der Th1Helferzellen-Antwort).7 Die besagten Befunde werden durch eine Metaanalyse gestützt, welche protektive Auswirkungen auf Atemwegsinfektionen bei einer täglichen Gabe von Vitamin D zeigen konnte.8 Für Vegetarier ist das in Pflanzen vorkommende Vitamin D2 als Supplement geeignet – Vitamin D3 (tierischen Ursprungs) weist allerdings eine bessere Verfügbarkeit auf.

Zink Das Spurenelement Zink ist nicht nur ein wichtiges Antioxidans, sondern auch Bestandteil von über 3.000 Enzymen und spielt damit eine wichtige Rolle für diverse Stoffwechselprozesse. Über die Ernährung kann Zink durch Fleisch, Eier, Hirse, Nüsse und Haferflocken zugeführt werden. Allerdings wirkt die in Pflanzen häufig vorkommende Phytinsäure resorptionshemmend. Weitere Faktoren, welche sich negativ auf die Zinkaufnahme auswirken, sind Calcium, Eisen (II) und Folsäure. Bei westlicher Mischkost beträgt die Bioverfügbarkeit von Zink in der Nahrung nur ca. 20–30 %. Auch H2Blocker (z. B. Ranitidin) beeinträchtigen die Resorption von Zink.

Prophylaktisch wird eine tägliche Zufuhr von 10–25 mg/d in Form von organischen Verbindungen (Zinkgluconat, -citrat, -picolinat) empfohlen. Ohne einen nachweislichen Mangel sollte Zink nicht über einen längeren Zeitraum in hohen Dosierungen eingenommen werden. Eine Ausnahme stellt die kurzfristige Einnahme hoher Dosierungen innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten der ersten Erkältungssymptome dar.

Dadurch kann die Dauer des Infekts um einen Tag verkürzt werden bzw. der Verlauf abgemildert werden.9 Im Akutfall hat sich die Zufuhr von Zink in Form von Lutsch- oder Brausetabletten bewährt, letztere dienen zum Gurgeln. Ein direkter Kontakt der Zink-Ionen mit der Virusoberfläche scheint entscheidend zu sein. Die hochdosierte Einnahme sollte auf einen Zeitraum von 5–7 Tage beschränkt bleiben. Mögliche Nebenwirkungen sind abdominelle Beschwerden und ein unangenehmer Geschmack im Mund.

Für Ihr IMMUNSYSTEM

Selen Ein Selenmangel schwächt das Immunsystem und erhöht die Pathogenität und Virulenz von Krankheitserregern.10 Ob allein deshalb eine Supplementierung sinnvoll ist, bleibt fraglich. In zwei klinischen Studien zeigte die Selengabe zwar einen positiven Einfluss auf diverse Marker (u. a. CRP, IL-1β, IL-6), in Bezug auf klinisch relevante Endpunkte konnte jedoch kein Effekt nachgewiesen werden.4 Problematisch ist darüber hinaus die geringe therapeutische Breite mit der Gefahr einer Selenintoxikation.

Mag.a Dr.in Irene Senn

Quellen: 1 Pecora F et al., Nutrients 2020;12(10), 3198.

2 Hauner H, MMW Fortschr Med 2020;162(9):57-60.

3 Hemilä H et al., Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(1):Cd000980.

4 Iddir M et al., Nutrients 2020;12(6):1562.

5 DGE. Neue D-A-CH-Referenzwerte für die Vitamin-A-Zufuhr. 2020.

6 Gröber U, Zeitschrift für Orthomolekulare Medizin 2019;17:44-49.

7 Grant WB et al., Nutrients 2020;12(4).

8 Bergman P et al., PLoS One 2013;8(6):e65835.

9 Singh M et al., Cochrane Database Syst Rev 2013(6):Cd001364.

10 Guillin OM et al., Nutrients 2019;11(9).

11 Gröber U et al., Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2020;52:1-6.

12 Gröber U. Mikronährstoffe, 2011, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart.

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61

Hausarzt extra

Vorsorge­koloskopie als Lebensretter

Foto: © shutterstock.com/ Christoph Burgstedt

Kolorektale Karzinome sind die dritthäufigste Krebserkrankung in Österreich

Die komplette qualitätsgesicherte Koloskopie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für die Detektion von Karzinomen und Adenomen und sollte daher als Standardverfahren für die Früherkennung eingesetzt werden.

Darmkrebs tritt vor allem ab dem 50.

Lebensjahr auf und ist jährlich für cirka 5.000 Neuerkrankungen in Österreich verantwortlich. Kolorektale Karzinome stellen die dritthäufigste Krebserkrankung bei Männern und Frauen dar. Bei etwa einem Viertel der Betroffenen wird der Tumor erst in einem fortgeschrittenen Stadium entdeckt, daher muss rechtzeitig X Infobox: Mögliche Symptome des kolorektalen Karzinoms Blut im Stuhl ungewollter Gewichtsverlust Anämie veränderte Stuhlgewohnheiten Bauchschmerzen

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mit der Vorsorge begonnen werden.

Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom sollten in jenem Lebensalter, das zehn Jahre vor dem Alterszeitpunkt liegt, zu dem das Karzinom beim Indexpatienten auftrat, erstmals koloskopiert werden – spätestens jedoch im Alter von 40–45 Jahren.

Bei einem polypenfreien Darm in der initialen Koloskopie wird empfohlen, die Darmspiegelung mindestens alle zehn Jahre zu wiederholen.

Ängste auffangen Der Umstand, dass kolorektale Karzinome häufig sehr spät diagnostiziert

Hausarzt extra

Autorin: DGKP Sibylle Mauthner Univ.-Klinikum Graz, Vorsitzende des Österreichischen Gesundheits- und Krankenpflegeverbands

• „Ich habe keine Zeit.“ • „Ich gehe erst bei Beschwerden zum Arzt.“ • „Der Darmkrebs ist selten.“

Vorbereitung für die Koloskopie Bevor die Koloskopie durchgeführt wird, sollten Zeit und Ruhe für ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten und den Angehörigen aufgebracht werden. Für die Sicherstellung des Untersuchungserfolgs ist es besonders wichtig, im Rahmen der Aufklärung zudem auf die Entleerung einzugehen. Sie ist nicht nur ein wesentlicher Bestandteil der Untersuchung, sondern dient auch der Dickdarmkrebsvorsorge. Im Anschluss gilt es, die richtige Entleerungsmethode für den jeweiligen Patienten auszuwählen. <

„Bei etwa einem Viertel der Betroffenen wird der kolo­rektale Tumor erst in einem fort­geschrittenen Stadium entdeckt.“

Foto: © Mauthner

werden, ist zum Teil auf die geringen Beschwerden der Erkrankung zurückzuführen – zumeist zeigen sich die Symp­ tome erst in fortgeschrittenen Stadien (s. Infobox), in welchen die Heilungschancen gering sind. Die Personen können ihre Gründe haben, warum sie eine Vorsorgeuntersuchung nicht oder erst zu einem überfälligen Zeitpunkt wahrnehmen. Dieser sollte man sich bewusst sein, um sie gemeinsam mit dem Patienten thematisieren zu können. Zu den Argumenten, die Patienten gegen die Koloskopie vorbringen, zählen: • „Es ist mir zu peinlich.“ • „Die Untersuchung soll schmerzhaft sein.“ • „Die Vorbereitung ist lang und beschwerlich.“ • „Das Mittel zur Darmentleerung schmeckt grausig.“ • „Die Untersuchung wird nicht empfohlen.“ • „Ich fühle mich gesund und habe daher im Darm kein Problem.“ • „Die Koloskopie soll gefährlich sein.“ • „Wenn man etwas findet, ist es schon zu spät.“

X Abb.: Tumorstadium, Darm1, 2015–2017 männlich

4,2 % 14,6 %

19,3 %

16,7 % 45,1 %

weiblich

5,9 % 16,4 % 16,3 %

lokalisiert regionalisiert disseminiert unbekannt DCO-Fall

19,1 %

42,3 %

lokalisiert regionalisiert disseminiert unbekannt DCO-Fall

Quelle: STATISTIK AUSTRIA, Österr. Krebsregister (Stand 09.12.2019) und Todesursachenstatistik.

1 ICD10: C18–21.

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Magen- und Verdauungsbeschwerden sind ein weit verbreitetes Leiden. Bei 56 % der Bevölkerung lösen sie mindestens einmal im Jahr Symptome wie Übersäuerung und/oder Magenschmerzen aus.1 Sie entstehen, wenn die gastroösophageale Schleimhaut Reizstoffen ausgesetzt und ihr Abwehrmechanismus geschwächt ist.

Bei Magen- und Verdauungsbeschwerden

Vegan, laktosefrei und glutenfrei Kombination mit PPI, H2-Antagonisten, während der Behandlungspausen und langfristige Anwendung möglich Literatur: 1 GfK Analyzer, IQVIA Produkte für den Verdauungstrakt Gesamtjahr 2020. 2 Harris Interactive, Gastro Symptoms Tracker, January 2021.

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Hausarzt extra

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Arzt Sicht Sache Seitenblicke auf die Medizin Dr. Richard Brodnig, BSc Obmann Junge Allgemeinmedizin Österreich (JAMÖ) Arzt in Ausbildung – Klinik Landstraße, Wien

„Allgemeinmedizin – verloren in der Ausbildung“ Die Allgemeinmedizin steht vor einer Herausforderung: Die kassenmedizinische Versorgung benötigt künftig zahlreiche neue Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner. Es gibt gute Start­ bedingungen für die Niederlassung – eine große Auswahl an freien Planstellen und viele unterschiedliche Praxisformen und -modelle. Die beruflichen Chancen waren für Jungmedizinerinnen und -mediziner noch nie so groß wie jetzt. Doch wo sind die Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner, die diese Stellen besetzen?

Derzeit verlieren wir einen großen Teil der jungen Kolleginnen und Kollegen in der Ausbildungszeit im Krankenhaus an andere Fachrichtungen. Ein Kernaspekt der Allgemeinmedizin besteht darin, sich für unterschiedliche Bereiche der Medizin zu interessieren. In der Ausbildung begeistern sich viele für andere Fachrichtungen. Wenn das Team

passt und eine Ausbildungsstelle frei ist, wechseln sie in eine Facharztausbildung.

In den mehr als zwei Jahren Klinikzeit verschwindet die Allgemeinmedizin logischerweise aus dem Fokus. Um die Allgemeinmedizin jungen Kolleginnen und Kollegen als eine der attraktivsten Arbeitsformen wieder stärker vor Augen zu führen, gäbe es diverse Ansätze: eine frühere Lehrpraxis, begleitendes Mentoring durch niedergelassene Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner oder Lehrpraxistage neben der Klinik. Ein positiver Nebeneffekt wäre, dass hierdurch weitere Arbeitskräfte mobilisiert werden könnten, die versorgungswirksam in allgemeinmedizinischen Praxen arbeiten und somit die medizinische Primärversorgung der Gesellschaft unterstützen. Im Klinikalltag zeigt sich außerdem ab dem ersten Tag deutlich die Ungleichbehandlung von

Assistenzärztinnen und -ärzten in allgemeinmedizinischer Ausbildung. In Form von (Sonder-)Urlaubsnachteilen, die je nach Krankenhausbetreiber variieren, und Unterschieden in der Qualität der Ausbildungsbetreuung ist diese Diskriminierung leider stark spürbar. Eine Angleichung in Form eines Facharzt­ titels für Allgemein- und Familienmedizin wäre ein erster Schritt in die richtige Richtung.

Ich durfte bisher viele angehende und approbierte Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner kennenlernen. Es ist schön zu sehen, dass sie oft die Begeisterung für unser erfüllendes Fach teilen.

Wenn wir es schaffen, die strukturellen Gegebenheiten unseres Systems entsprechend zu verbessern, bin ich mir sicher, dass wir in Österreich die allgemeinmedizinische Versorgung langfristig sicherstellen können. <

X Impressum Herausgeber: RMA Gesundheit GmbH, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien. Medieninhaber: RMA Gesundheit GmbH, Am Belvedere 10 / Top 5, 1100 Wien, Tel. 01-74321708114, office@gesund.at. Geschäftsführer: Johannes Oberndorfer, Gerhard Fontan. Redaktionsleitung: Mag.a Karin Martin.

Redaktion: Mag.a Karin Martin, Anna Schuster, BSc, Mag.a Ines Riegler, BA, Mag.a Marie-Thérèse Fleischer, BSc, Margit Koudelka, Carola Bachbauer BA. Layout/Konzept: ZORN health, Philipp Wolf. Lektorat: Mag.a Katharina Maier. Produktion & Grafik: Michael Bauer, MFA. Cover-Foto: shutterstock.com/ PopTika. Verkaufsleitung: Mag.a Birgit Frassl, birgit.frassl@gesund.at. Kundenbetreuung: Mag.a Dagmar Halper, dagmar.halper@gesund.at, Alexander Schunk, alexander.schunk@gesund.at.

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Grundlegende Richtung: Unabhängige österreichische Fachzeitschrift für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte.

Der HAUSARZT – Praxis-Magazin für Primärversorgung – ist ein interdisziplinäres Informations- und Fortbildungsmedium.

Offenlegung: gesund.at/impressum

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Hausarzt informativ

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Hausarzt informativ

Erster Heart Failure Awareness Day Am 25. September 2021 findet eine Wanderung mit HerzinsuffizienzPatienten und ihren Angehörigen zum Internationalen Herzschwäche-Tag statt. Zusammen mit Ex-Olympia­ sieger Fritz Strobl soll ein starkes Zeichen der Zuversicht gesetzt werden: Trotz Herzschwäche aktiv bleiben und ein „normales“ und erfülltes Leben führen. Regelmäßige Bewegung verbessert die körperliche Fitness von Menschen mit Herzinsuffizienz und

ist ein guter Ausgleich für Körper und Seele.

Treffpunkt: Auf der Koralpe am Parkplatz des Alpengasthauses Sonnhof. In Eitweg, am Fuße der Koralpe, wird auch ein Shuttleservice dorthin angeboten.

Die Wanderung startet um 11 Uhr und dauert etwa zwei Stunden, Schwierigkeitsgrad leicht. Aufgrund der derzeitigen Corona-Pandemie gilt die 2GRegel, geimpft oder getestet (negativer Antigentest nicht älter als 24 Stunden).

Foto: © ARTelier Wagner

Wandern mit Herzschwäche: Gemeinsam mit Fritz Strobl auf die Koralpe

Nähere Informationen und die Anmeldung zur Veranstaltung unter: leben-mit-herzschwaeche.at Quelle: Arbeitsgruppe für Herzinsuffizienz

10 Jahre Cancer School CCC Vienna Vortragsreihe: Hintergrundwissen für Ihre Patienten Die Cancer School CCC Vienna ist ein Krebs-Fortbildungsprogramm, das sich an Betroffene, Angehörige und an der Erkrankung interessierte Personen richtet. Die Veranstaltungsreihe wurde vor zehn Jahren durch das Comprehensive Cancer Center von MedUni Wien und AKH Wien ins Leben gerufen und findet auch 2021 wieder an acht Mittwochnachmittagen statt. Die Kurstage sind: 6.10., 13.10., 20.10., 3.11., 10.11., 17.11., 24.11. und 1.12.2021 von 16:30 bis 18:00 Uhr. Pandemiebedingt wird die Cancer School

CCC Vienna heuer neuerlich auf Youtube gestreamt. Den Link zum Stream erhält man nach der Anmeldung zur Cancer School CCC Vienna immer am Kurstag. Die Vortragenden sind Experten auf dem jeweiligen onkologischen Gebiet und Mitarbeiter der MedUni Wien oder des AKH Wien.

Die Teilnahme an der Cancer School ist kostenlos. Mehr Informationen unter: www.cancerschool.at

Quelle: Comprehensive Cancer Center Vienna

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