Hausarzt 02/2021

Österreichische Post AG, MZ16Z040661M, 32. Jahrgang, RMA Gesundheit GmbH, Ghegastraße 3, 1030 Wien

Praxis-Magazin für Primärversorgung mit Sonderteil pharmazeutisch

02/2021

IMPFPFLICHT

ODER KÜR?

Diskussion um Schutzimpfungen für Ordinationsmitarbeiter

Praxiswissen Onkologie: Langzeitnebenwirkungen von Krebs bei alten Menschen

Misteltherapie, quo vadis?

Forderung nach Wiederaufnahme der Erstattung

Foto: © RMA Gesundheit

Hausarzt extra

Editorial Pfründekämpfe, Freunderlwirtschaft und Standesdenken In Krisenzeiten trennt sich die Spreu vom Weizen. Wenn es hart auf hart kommt, offenbaren sich so mancher Charakter und so manche Einstellung. Lösungsorientierung trifft auf das Einbetonieren von Pfründen, Gemeinwohldenken auf Freun­ derlwirtschaft, Altruismus auf Egoismus, Aufopferung auf Gier, Offenheit auf Neid und Dialogbereitschaft auf „Bash­ ing“. Das zieht sich quer durch unsere Gesellschaft. Immer öfter sprechen Experten von einer zunehmenden Spaltung derselben. Die Gesundheitsbranche ist nicht davor gefeit. Sie läuft Gefahr, mit unbedachten Aussagen und Handlungen das Vertrauen der Bevölkerung zu verspielen, was die Gesund­ heitspolitik schon getan hat und laufend tut. Überdies wird das wechselseitige Vertrauen der Mitarbeiter im Gesundheits­ wesen durch ständige Aufstachelung untergraben.

Nachfolgend einige Beispiele, die zur Vertrauensminderung und Kollektivhaftung beitragen: … ein Arzt, der seine Freunde impft, obwohl sie noch nicht an der Reihe sind.… Ärzte, die den Vektorimpfstoff von Astra­ Zeneca in aller Öffentlichkeit verschmähen und damit die Be­ völkerung zusätzlich verunsichern. Wer will schon einen Impf­ stoff haben, den selbst ein Arzt nicht haben will? So kommt es „da draußen“ an. … ein Arzt, der wegen des Honorars plötzlich zum Impfkaiser wird und öffentlich kundtut, nun seine Finka damit abbezah­ len zu können. … ein Apotheker, der schadenfroh in Richtung der Ärzte po­ saunt, dass COVID-Antigentestungen bei seinen Kunden gra­ tis seien. … ein Standesvertreter, der ein duales System in der Arznei­ mittelversorgung von Apotheke und Hausapotheke fordert, dabei von einem „k kunden undenfreundlichen Neben- und Miteinan­ der“ spricht, Hausapotheken als „One-Stop-Shop“ bezeichnet und das Dispensierrecht für alle Ärzte fordert. Sehen etwa alle niedergelassenen Ärzte ihre Patienten als Kunden und ihre Ordinationen als „One-Stop-Shops“?

dialogbereit sind und an das Gemeinwohl denken. Ihr müsst nur lauter werden!

Ihr

Emanuel Munkhambwa Redaktionsleiter RMA Gesundheit GmbH emanuel.munkhambwa@gesund.at

Wie gut, dass es viele Mitarbeiter im Gesundheitswesen gibt, die lösungsorientiert, altruistisch, aufopfernd, offen und

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Hausarzt inhaltlich

medizinisch

06 Angstsymptome richtig einordnen Diagnostik und Thera­ pie von subsyndromalen bis schweren Angststö­ rungen unter Beachtung der Komorbiditäten

11 Stilles Leiden nicht übersehen Schmerzen bei älteren dementen Patienten erkennen

12 Welcher Impfstoff ist für wen geeignet? Ältere Personen und Menschen mit Grunder­ krankungen suchen Rat

21 Praxiswissen: Langzeitnebenwirkungen von Krebs bei alten Menschen Mit dem Alter und der Anzahl der Komorbidi­

täten steigt das Risiko diverser Nebenwirkun­ gen und Toxizitäten aufgrund der Polymedi­ kation

25 Asthma oder COPD? Zwei eigenständige Krankheitsbilder, welche unterschiedliche Therapien erfordern

30 Vorhofflimmern in der Praxis Einschätzung des Blutungs- und throm­ boembolischen und Risikos

36 Schmerz im Becken – was steckt dahinter?

Multidisziplinäre Zusammenarbeit für Diagnose und Therapie erforderlich

39 Neuropathische Schmerzen nicht übersehen Rund ein Fünftel der Patienten mit rheumati­ schen Erkrankungen ist betroffen

40 Einmal Osteoporose, immer Osteoporose Bekannte und neue Einflussfaktoren sowie Management der Erkrankung

43 Meniskusresektion birgt Arthrose-Risiko Konservative und opera­ tive Behandlungsmög­ lichkeiten bei Menis­ kusriss

49 Allergie nicht mit Erkältung verwechseln Persistierende Be­ schwerden erfordern eine Allergieabklärung

pharmazeutisch

54 Die Waffen des Darm­mikrobioms gegen Viren Darm-Lungen-Achse im Blickpunkt der Forschung

56 Antibiotika bei akuter Gastroenteritis Erreger und Ausmaß der Erkrankung als Ent­ scheidungsfaktoren

46 Kreuzreaktionen als häufigster Auslöser von Nahrungsmittelallergien Mit gesunder Ernäh­ rung die Immunantwort modulieren

extra

17 Leserforum Betroffene brauchen gute pflegerische, ärztliche und soziale Betreuung

politisch

14 Impfpflicht für Ordinationsmitarbeiter?

Kür statt Pflicht: Diskussion um verpflich­ tende Schutzimpfungen entbrannt

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Foto: © shutterstock.com/ Lightspring

18 Misteltherapie, quo vadis?

Forderung nach Wieder­ aufnahme der Erstattung

50 Zöliakie als oftmals unerkannter Risikofaktor Schließung regionaler Lücken im Management der Erkrankung

26 Impressum

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Risikoeinschätzung des Vorhofflimmerns mittels CHA2DS2-VASc-Score und HAS-BLEDScore.

Hausarzt informativ

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8 DFP-Punkte in Planung Änderungen vorbehalten.

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Hausarzt medizinisch

PS

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Foto: © shutterstock.com/ tadamichi

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Deutschland durchgeführten Studie von Angst, psychischer Belastung und da­ von, dass sie mehrere Stunden pro Tag über das Coronavirus nachdachten.* Bei der Differenzierung zwischen situ­ ationsabhängiger Besorgtheit und einer klinisch relevanten psychischen Störung kann die Beachtung der folgenden zwei Aspekte sehr hilfreich sein: Leidens­ druck und Funktionseinschränkung.

Diesbezüglich empfiehlt die Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapeuti­ sche Medizin: „Man sollte den Patienten fragen, wie häufig er an das angstbesetz­ te Thema denkt. Berichtet er, dass er kaum an etwas anderes denken kann, sich nicht mehr gut konzentrieren kann und sich insgesamt irritiert, belastet oder angespannt fühlt, bzw. weniger Energie und/oder Freude empfindet, dann ist das ein signifikanter Hinweis, dass der Patient einen deutlichen Leidensdruck verspürt.“ Bei der schon angesproche­ nen Funktionseinschränkung sollte vor allem ermittelt werden, ob der Betrof­ fene noch in der Lage ist, seiner Arbeit nachzugehen, die familiären Pflichten zu erfüllen und/oder soziale Aktivitäten auszuüben.

Auf körperliche Beschwerden achten

Angstsymptome richtig einordnen Diagnostik und Therapie von subsyndromalen bis schweren Angststörungen unter Beachtung der Komorbiditäten +++ Leidensdruck und Funktionseinschränkung als erste Anhalts­ punkte +++ Phytopharmaka und Psychotherapie für leichte Angst­ störungen gut geeignet +++ Bei schwereren Symptomen sind Antidepressiva Therapie der ersten Wahl, auch in Kombination mit anderen Wirkstoffen einsetzbar +++ Im Rahmen einer Pandemie gibt es vie­ le Gründe, ängstlich zu sein: Nicht nur gesundheitliche Folgen einer Infektion, sondern auch Zukunftsängste, z. B. öko­ nomischer Natur, können unangeneh­ me Gefühle hervorrufen. „Die Covid19-Pandemie stellt einen Trigger sowohl für die Erstmanifestation als auch für die

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Verschlechterung von psychiatrischen Erkrankungen dar“, unterstreicht DDr.in Lucie Bartova, Klinische Abteilung für Allgemeine Psychiatrie, Universitätskli­ nik für Psychiatrie und Psychotherapie, MedUni Wien. So berichteten zu Be­ ginn der Coronakrise rund 50 Prozent der mehr als 6.500 Teilnehmer einer in

„Hausärzte spielen bei der Erkennung psychischer Störungen generell eine be­ deutende Rolle. Sie sind oftmals die ers­ ten Kontaktpersonen der Betroffenen, welche die Möglichkeit haben, zwischen einer normalen Besorgtheit und einer Angststörung zu unterscheiden“, betont DDr.in Bartova. Sie weist darauf hin, dass dabei ein besonderes Augenmerk auf körperliche Beschwerden zu legen sei: „Berichten Patienten über mehre­ re Besuche hinweg von somatischen Beschwerden, für die sich kein ‚organi­ sches‘ Korrelat finden lässt, könnte sich eine psychische Erkrankung dahinter verstecken“, erläutert die Fachärztin.

Beispiele für psychosomatische Be­ schwerden umfassen u. a. unspezifische Schmerzen, Verspannungen und/oder verschiedene vegetative Symptome wie vermehrtes Schwitzen, Zittern, Schwin­ del, Herzklopfen, Atemnot, Übelkeit, Diarrhoe und andere Beschwerden im Bereich des Magen-Darm-Traktes.

Differentialdiagnostische Abklärung Allgemeinmediziner sollten Betroffe­ nen jedoch nicht gleich zu einer Psycho­ therapie raten. „Wenn Hausärzte den Verdacht haben, dass eine Angststörung vorliegen könnte, dann empfehle ich eine Überweisung an einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapeuti­ sche Medizin. Das ist für die differenti­ aldiagnostische Abklärung und die an­ schließende Einleitung einer optimalen Therapie der verdächtigten Erkrankung sowie eventuell vorliegenden weiteren psychiatrischen oder somatischen Ko­ morbiditäten äußerst relevant“, macht DDr.in Bartova aufmerksam. Einige Beispiele für körperliche Erkrankun­ gen, die Angst bedingen bzw. mit Angst einhergehen können, sind in Infobox 1 aufgelistet.

Therapieschema effektiv und individuell gestalten Mittlerweile stehen uns zahlreiche ef­ fektive Therapiemöglichkeiten von Angststörungen zur Verfügung, die ent­ sprechend der individuellen Bedürfnis­ se der Betroffenen neben der Psycho­ pharmakotherapie auch weitere nicht pharmakologische und soziale Interven­ tionen miteinbeziehen sollten. Die The­ rapieansätze sollten entsprechend der führenden klinischen Symptomatik und deren Ausprägung, Komorbiditäten, der bisherigen Therapieerfahrung der Pa­ tienten (Ansprechen, Verträglichkeit),

Expertin zum Thema: DDr.in Lucie Bartova Klinische Abteilung für Allgemeine Psychiatrie, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychothe­ rapie, MedUni Wien

sowie deren Präferenzen individuell ge­ wählt werden, was nachfolgend erläutert wird.

Subsyndromale und leichte Angststörungen Bei jenen Patienten, die noch nicht die diagnostischen Kriterien einer Angst­ störung erfüllen, und die unter einer sog. subsyndromalen Symptomatik leiden, kann man z. B. mit der Verschreibung ei­ nes Phytopharmakons beginnen, so die Expertin. Seit 2019 ist in Österreich ein Lavendelölpräparat mit dem Wirkstoff Silexan zugelassen. Der anxiolytische Effekt tritt nach ein bis zwei Wochen X Infobox 1: Körperliche Erkrankungen mit Angstsymptomatik Darunter fallen u. a.: Lungenerkrankungen wie COPD und Asthma, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, endokrine Erkrankungen wie z. B. Hyper­ thyreose, Elektrolytentgleisungen, Tumorerkrankungen (z. B. hormonell aktive Tumoren wie das Phäochromozytom).

Foto: © Lucie Bartova, privat

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„Hausärzte sollten darauf achten, dass es zu keinen längerfristigen Folgeverschreibungen von Benzo­ diazepinen kommt.“ ein, begleitende Unruhe, Anspannung oder Schlafstörungen bessern sich dank des pflanzlichen Arzneimittels eben­ falls.** Psychotherapie gehört bei leich­ teren bis mittelgradigen Ausprägungen zu den sehr effektiven nicht-pharmako­ logischen Therapiemethoden.

Mittelgradige bis schwere Symptomatik Kommt es zu einem stärkeren Leidens­ druck und signifikanten Funktionsein­ schränkungen im Sinne einer manifesten Angsterkrankung von mittelgradiger bis schwerer Ausprägung steht die Psycho­ pharmakotherapie im Vordergrund, wo­ bei mehrere effektive Substanzen zum Einsatz kommen können: Antidepressiva: SSRIs und SNRIs gel­ ten als medikamentöse Therapie der ersten Wahl bei Angststörungen. „Hier­ bei benötigen Angstpatienten zumeist eine höhere Dosierung als Patienten mit einer Depression“, berichtet DDr.in Bartova. Sie empfiehlt einen sanften Therapiebeginn mit der halben Stan­ darddosis. Beispielsweise könne von 5 mg Escitalopram nach drei bis fünf Tagen auf die Standarddosis von 10 mg tgl., und im weiteren Verlauf je nach

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Hausarzt medizinisch Therapieansprechen und Verträglich­ keit weiter auf 20 mg tgl. erhöht werden.

Weitere Therapieoptionen: „Sehr hilf­ reich bei Angststörungen – und vor allem bei der generalisierten Angststö­ rung – ist das Antiepileptikum Prega­ balin“, ergänzt die Fachärztin für Psy­ chiatrie und Psychotherapeutische Medizin. Bei schweren Ausprägungen, bei denen es häufig zu einer deutlichen gedanklichen Einengung kommt, die für die Patienten sehr belastend ist und häufig mit Unruhe und Anspannung einhergeht, würden auch atypische An­ tipsychotika wie Quetiapin eine sehr gute Wirkung erzielen.

Benzodiazepine und Antihistaminika: „Benzodiazepine werden sehr gerne verordnet, weil sie im Gegensatz zu Antidepressiva, die eine Latenzzeit von etwa ein bis zwei Wochen aufweisen, sofort wirken. Das ist sehr wertvoll, da Angstpatienten einen hohen Leidens­ druck verspüren“, unterstreicht die Expertin. Allerdings sollten diese aus­ schließlich temporär verordnet werden.

Hierbei müssen die Patienten über das erhöhte Abhängigkeitsrisiko aufgeklärt und die Medikation ausgeschlichen werden, sobald das Antidepressivum Wirkung zeigt. Sie ergänzt: „Hausärzte sollten darauf achten, dass es hier zu keinen längerfristigen Folgeverschrei­ bungen kommt.“ Daneben könnten An­ tihistaminika wie Hydroxyzin in der Akutphase als eine sehr effektive Alternative zu Benzodiazepi­ nen ohne Abhängigkeitspo­ tenzial eingesetzt werden.

Kombinationstherapie und Komorbiditäten Reicht die verordnete Therapie nicht aus, um die Angstsympto­ matik zu lindern, be­ steht die Möglichkeit, mehrere Wirkstoffe zu kombinieren – immer mit Bedachtnahme auf die führende klinische Symptomatik, Komor­ biditäten, die bisherigen Therapieerfahrungen der Patienten und deren Präferen­ zen, eventuelle Wechselwirkungen sowie die jeweiligen Nebenwirkungs­

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spektren. „Angst kommt selten allein“, weiß die Fachärztin. Fast jede psychi­ sche Erkrankung könne gemeinsam mit einer Angststörung auftreten, eine besonders häufige Komorbidität stelle die Depression dar. „Je nachdem mit welchem Patienten man es zu tun hat, welche Symptome er hat und welche Begleiterkrankungen vorliegen, muss man Substanzen wählen, die individuell auf die Bedürfnisse des Patienten zuge­ schnitten sind“, erinnert DDr.in Bartova.

So würde sich beispielsweise zur Be­ handlung einer komorbiden Depression mit bestehender Schlafstörung ein Anti­ depressivum wie Mirtazapin eignen, das eine schlaffördernde Wirkung habe. Es ließe sich gut mit SSRIs wie z. B. Esci­ talopram oder Sertralin sowie auch mit SNRIs wie Venlafaxin, Duloxetin oder Milnacipran kombinieren.

X Infobox 2: Konsensus online abrufen Die Österreichische Gesellschaft für Neuro­ psychopharmakologie und Biologische Psych­ iatrie (ÖGPB) stellt Ärzten auf ihrer Webseite im Bereich „Forschung“ eine KonsensusSammlung mit Therapieempfehlungen für verschiedenste psychische Erkrankungen zur Verfügung – auf Deutsch und mit ÖsterreichFokus: www.oegpb.at

chend Schlaf, körperliche Aktivität und auch auf die Körperhygiene zu achten sowie eine Work-Life-Balance einzuhal­ ten. Gerade jene, die sehr viel arbeiten, sollten bewusst Pausen einlegen“, so die Fachärztin für Psychiatrie und Psycho­ therapeutische Medizin.

In Kontakt bleiben

Ergänzende Therapiemaß­nahmen

Auch wenn die Coronakrise Ärzte und Patienten vor einige Hindernisse stellt, „ist es auf jeden Fall wichtig, dass die Betroffenen nicht den Kontakt zu ihren Ärzten und Therapeuten verlieren. Hier wäre es hilfreich, wenn Ärzte sie ermu­ tigen würden, ihre sowohl medikamen­ tösen als auch nicht-pharmakologischen Therapien fortzusetzen. Zudem soll­ ten sie Patienten auf Online-Angebote oder auf die Möglichkeit hinweisen, das Rezept direkt an die Apotheke gefaxt zu bekommen, falls Patienten ihren Arzt tatsächlich nicht aufsuchen können“, betont die Fachärztin. „Allgemeinmediziner kön­ nen auch telefonisch mit den Fachärzten für Psy­ chiatrie in Kontakt tre­ ten. Dann können wir uns ggf. ein geeignetes In perfekter weiteres Procedere Balance. gemeinsam überlegen, bis der Termin bei ei­ Cannabis und nem Facharzt zustande indischer Ginseng kommt.“

Neben einer Psychotherapie seien an­ dere Angebote für den Patienten mit­ unter eine sinnvolle Ergänzung, etwa Licht- (bei depressiven Symptomen mit saisonalen Schwankungen), Ergo-, oder Physiotherapie – je nach individueller Krankheitsgeschichte. „Patienten soll­ ten dazu angehalten werden, auf ausrei­

Mag.a Marie-Thérèse Fleischer, BSc Quellen: * Petzold MB et al., Brain and Behavior 2020; 10(9):e01745. ** Kasper S et al., World J Biol Psy­ chiatry 2018; 19(6):412-420.

Kasper S et al., Angststörungen: Medika­ mentöse Therapie. Konsensus-State­ ment – State of the art 2018; CliniCum neuropsy Sonderausgabe 2018.

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und Betreuung von geriatrischen Pati­ enten sowie von Menschen mit Demenz sein müsse. „Gerade in turbulenten Zei­ ten wie diesen besteht die Gefahr, das stille Leiden einer besonders verletzli­ chen Personengruppe zu übersehen“, betont Prim. Likar.

Foto: © shutterstock.com/ Jenny Sturm

Pharmakotherapie ist herausfordernd

Stilles Leiden nicht übersehen Schmerzen bei älteren dementen Patienten erkennen Schmerzen bei älteren und hochbetag­ ten Menschen sind weit verbreitet, aber oft unterbehandelt. Häufig herrscht Unsicherheit, welche Schmerztherapie für multimorbide Patienten passend ist. „Schmerzen sind aber kein unbe­ handelbares Schicksal, auch im hohen Alter nicht. Es gibt viele Möglichkei­ ten, den Betroffenen zu helfen – selbst dann, wenn sie ihre Beschwerden nicht mehr selbst artikulieren können“, un­ terstreicht Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc, Generalsekretär der Öster­ reichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG) und Leiter der Abteilung für Anästhe­ siologie und Intensivmedizin, Klinikum Klagenfurt, anlässlich der Österreichi­ schen Schmerzwochen der ÖSG.

Positionspapier mit Empfehlungen In einem brandneuen Positionspapier (https://bit.ly/3oh https://bit.ly/3oh77Moo Moo) geben die ÖSG, die Österreichische Gesellschaft für

Anästhesiologie, Reanimation und In­ tensivmedizin (ÖGARI) und die Ös­ terreichische Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie (ÖGGG) Empfeh­ lungen, wie ältere Menschen bestmög­ lich schmerztherapeutisch versorgt wer­ den können. „Oft sprechen diese ihre Schmerzen gar nicht an. Sie sind der Ansicht, ihre gesundheitlichen Proble­ me seien im Alter unvermeidlich. Viel­ fach leiden geriatrische Patienten auch an Demenz oder können aus anderen Gründen ihre Schmerzen nicht in Wor­ te fassen“, schildert Prim. Likar. 48 % der Patienten mit Alzheimer-Demenz, 56,4 % der Menschen mit vaskulärer Demenz und 53,9 % der Personen mit gemischter Demenz haben Schmerzen.

Zeigen sie ein auffälliges Verhalten, sollten Hausärzte immer an Schmerzen als mögliche Ursache desselben denken.

Prim. Likar gibt zu bedenken, dass eine standardisierte Schmerzerfassung ein integraler Bestandteil der Behandlung

„Insbesondere die pharmazeutische Be­ handlung stellt eine Herausforderung dar: Welche Schmerzmedikamente kom­ men zum Beispiel noch in Frage, wenn Organe wie Leber oder Niere nicht mehr richtig funktionieren? Welche Substanz­ gruppen sind für multimorbide geria­ trische Patienten geeignet, die bereits eine Vielzahl von Medikamenten neh­ men? Wie können Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten vermieden werden? Bei solchen Fragen bieten un­ sere Empfehlungen nun eine Orientie­ rung“, so ÖSG-Vizepräsidentin OÄ Dr.in Waltraud Stromer, Abteilung für Anäs­ thesie und allgemeine Intensivmedizin, Landesklinikum Waldviertel Horn. Ein Beispiel: Für Menschen mit Demenz und Verhaltensauffälligkeiten sind Antipsy­ chotika nicht die erste Wahl.

In jedem Fall ist laut OÄ Stromer eine individuell gut abgestimmte und umfas­ sende Behandlung erforderlich, welche die bestmögliche Schmerzlinderung bei möglichst wenigen Nebenwirkungen garantiert. „Das bedeutet: Bei jedem einzelnen Patienten muss die Frage nach der geeigneten Therapie gestellt werden. Der konkrete Nutzen sowie all­ fällige Nachteile und Nebenwirkungen der medikamentösen und nichtmedi­ kamentösen Verfahren sind bei jedem Patienten abzuwägen“, erklärt OÄ Stro­ mer. Ein hilfreiches Basisschema für die Schmerztherapie bei älteren Personen steht unter www.sozialversicherung.at/ pfade_schmerz zur Verfügung.

Emanuel Munkhambwa

Quellen: „Schmerzen im Alter: Expertengruppe veröffentlicht Empfehlungen zur Behandlung älterer und hochbetag­ ter Menschen“, Presseaussendung der Österreichi­ schen Schmerzgesellschaft (ÖSG), 22.01.2021.

Pinter G et al., Schmerzen und Schmerzerfassung im Alter: Besonderheiten und Empfehlungen. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2020: 272.

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Welcher Impfstoff ist für wen geeignet? Ältere Personen und Menschen mit Grunderkrankungen suchen Rat

Foto: © shutterstock.com/ Unai Huizi Photography

Impfen bei stabilen Immun­ erkrankungen möglich

Patienten mit Immunerkrankungen bzw. geschwächtem Immunsystem dürfen unter gewissen Voraussetzungen ebenfalls geimpft werden.

Die Österreicher können sich aufgrund des aktuellen Mangels an Impfstoffen zwar nicht aussuchen, welchen der bei­ den mRNA-Impfstoffe sie erhalten, doch fragen sich viele Menschen – vor allem ältere und jene mit Grunderkran­ kungen –, ob der eine besser ist als der andere bzw. ob sich der bald zugelasse­ ne Vektorimpfstoff für sie eignet. Diese und andere Fragen beantwortet Univ.Prof.in Dr.in Heidemarie Holzmann, Leiterin der Abteilung für angewandte medizinische Virologie an der MedUni Wien.

mRNA-Impfstoffe nahezu gleich wirksam

Foto: © MedUni Wien-Matern

In den Zulassungsstudien über die bei­ den mRNA-Impfstoffe wurden sehr viele Menschen Personen geimpft, u. a. solche mit Vorerkrankungen. „Die Impfstoffe waren in etwa gleich

Expertin zum Thema: Univ.-Prof.in Dr.in Heidemarie Holzmann Leiterin der Abteilung für angewandte medizinische Virologie, MedUni Wien

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wirksam, in beiden Studien betrug die Wirksamkeit weit über 90 Prozent“, be­ richtet Prof.in Holzmann und räumt mit gängigen Mythen auf: Die mRNA wer­ de nicht in die menschliche DNA einge­ baut, die Impfungen hätten keinen Ein­ fluss auf die Fertilität und sie könnten keine Krebserkrankung verursachen.

Der Vektorimpfstoff enthalte als Trans­ portvehikel ein nicht vermehrungsfä­ higes DNA-Virus, das nicht in die hu­ mane DNA eingebaut werde. „Dieser Vektorimpfstoff wird derzeit Personen unter 65 Jahren empfohlen“, so Prof.in Holzmann. Für Menschen mit soge­ nannten Zivilisationserkrankungen wie Diabetes oder Herzleiden gilt: Es spricht nichts gegen die zugelassenen Impf­ stoffe, wohingegen, eine COVID19-Erkrankung bei Menschen mit Grundkrankheiten massive gesund­ heitliche Beeinträchtigungen zur Folge haben kann.

„Bei Personen mit Immunerkrankungen bzw. geschwächtem Immunsystem kann zur Kontrolle der Antikörpertiter ermittelt werden.“

Personen mit Immunerkrankungen bzw. geschwächtem Immunsystem dürfen un­ ter gewissen Voraussetzungen ebenfalls geimpft werden. „In die Zulassungsstudi­ en waren Menschen mit stabilen Autoim­ mun- und Krebserkrankungen sowie HIV-Patienten einbezogen. Es wurden keine Auffälligkeiten beobachtet. Wenn die Erkrankung stabil ist, die Patienten in der Vergangenheit auch Totimpfstof­ fe wie die FSME-Impfung gut vertragen haben und man als Arzt keine anderen Einwände hat, spricht nichts gegen eine mRNA-Impfung. Zur Kontrolle kann der Antikörpertiter ermittelt werden“, macht Prof.in Holzmann aufmerksam.

Wenn das Immunsystem allerdings äu­ ßerst geschwächt ist oder eine schwere lymphatische Erkrankung vorliegt, ist von dieser Impfung abzusehen. „Es geht nicht darum, dass die Impfung diesen Pa­ tienten schaden würde, sondern darum, dass sie keinen Nutzen von ihr hätten“, präzisiert Prof.in Holzmann.

Sehr alte Menschen impfen?

Heiß diskutiert wird derzeit, ob Impfun­ gen zum Tod von hochbetagten Men­ schen geführt haben. „Geimpft wurden sehr alte Menschen, die zudem Grund­ erkrankungen und zum Teil nur noch eine geringe Lebenserwartung hatten. So beträgt die Wahrscheinlichkeit von To­ desfällen in Österreich innerhalb einer Woche in Abhängigkeit allein vom Alter (ohne Berücksichtigung von Grunder­ krankungen) bei den > 80-Jährigen etwa 1:500. Ein zeitlicher Zusammenhang des Ablebens mit der Impfung bedeutet also nicht per se, dass selbige dafür verant­ wortlich ist. Dennoch muss jedem To­ desfall nachgegangen werden“, erläutert Prof.in Holzmann. Im Gegenteil: Ältere Personen vertrügen Impfungen sehr gut, denn je älter sie seien, desto schwächer sei ihr Immunsystem und desto weniger Impfreaktionen wie Fieber kämen bei ihnen vor, so Prof.in Holzmann.

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Schwangere und Kinder Nicht in die Impfstudien inkludiert wurden Schwange­ re und Kinder. Folglich sind die Impfungen für beide Gruppen nicht zugelassen, weshalb diese derzeit nicht geimpft werden sollten. „An den Studien nahmen jedoch einige wenige Frauen teil, die unwissentlich schwanger waren und auch geimpft wurden. Es gab keine Hinweise auf unerwünschte Ereignisse. Wird unwissentlich in eine Schwangerschaft ‚hineingeimpft‘, ist das kein Problem, da es sich quasi um Totimpfstoffe ohne vermehrungsfä­ hige Viren handelt. Die Schwangerschaft ist dann kei­ ne Risikoschwangerschaft und es besteht kein Grund, sie abzubrechen“, klärt Prof.in Holzmann auf. Frau­ en, die schwanger werden wollen, sollten sich vor oder nach der Schwangerschaft impfen lassen. Der Impfstoff geht nicht in die Muttermilch über, Stillen ist also mög­ lich. Für Kinder ab zwölf Jahren laufen derzeit große Studien.

Allergien per se kein Ausschlusskriterium Die meisten Menschen mit Allergien, bspw. gegen Pol­ len, können geimpft werden. Prof.in Holzmann empfiehlt ihren Patienten eventuell eine Stunde vor der Impfung ein Antiallergikum einzunehmen. Außerdem sollten die­ se nach der Impfung länger nachbeobachtet werden, für mindestens 30 Minuten. „Allergische Reaktionen treten bei etwa elf von einer Million Personen vor. Nicht geimpft werden sollten Allergiker, die in der Vergangenheit einen anaphylaktischen Schock erlitten haben, sowie jene, die gegen einen der Inhaltsstoffe – bspw. Polyethylenglycol (PEG) – allergisch sind“, betont Prof.in Holzmann. PEG ist übrigens auch in vielen Medikamenten und in Hautcremes enthalten.

Und die Nebenwirkungen …? „Die mRNA-Impfstoffe sind sehr reaktogen. Das bedeutet, dass Nebenwirkungen häufig auftreten können, vor allem nach der zweiten Impfung. Die Nebenwirkungen zeugen jedoch davon, dass das Immunsystem anspringt, und klin­ gen nach ein bis zwei Tagen ab. In den Zulassungsstudien traten keine schweren unerwünschten Nebenwirkungen auf. Mittlerweile sind weltweit etwa 80 Millionen Men­ schen geimpft und werden hinsichtlich schwerer Neben­ wirkungen nachbeobachtet“, berichtet Prof.in Holzmann.

Um die Langzeitfolgen ranken sich skurrile Mythen, mit denen auch Hausärzte konfrontiert werden: „Patienten müssen keine Angst vor Langzeitnebenwirkungen haben.

Dieser Begriff bezieht sich nicht auf die Zeit, nach der eine Nebenwirkung auftritt, sondern auf die Zeit, nach der genug Personen geimpft sind, um sehr seltene Neben­ wirkungen zu erfassen. Impfnebenwirkungen treten fast ausschließlich innerhalb von acht Wochen auf, so Prof.in Holzmann abschließend.

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Impfpflicht oder Kür?

Kür statt Pflicht: Diskussion um verpflichtende Schutzimpfungen entbrannt In Zeiten der COVID-19-Pandemie und der Ausrollung der Schutzimp­ fung für Ordinationsteams ist auch die Diskussion über eine – zumindest für bestimmte Berufsgruppen – verpflich­ tende Impfung entflammt. „Gegenwär­ tig gibt es keine gesetzliche Impfpflicht in Österreich und diese ist laut den derzeitigen Entscheidungsträgern in absehbarer Zeit auch nicht geplant“, versichert Univ.-Prof.in Dr.in Susanne Auer-Mayer, Stv. Vorständin des Ins­ tituts für Österreichisches und Euro­ päisches Arbeitsrecht und Sozialrecht

Foto: © WU Wien

Expertin zum Thema: Univ.-Prof.in Dr.in Susanne Auer-Mayer Stv. Vorständin des Instituts für Österreichisches und Europäisches Arbeitsrecht und Sozialrecht, Wirt­ schaftsuniversität Wien

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an der Wirtschaftsuniversität Wien.

Impfungen sind aktuell nur mit der Einwilligung des Geimpften zulässig.

Gemäß dem Epidemiegesetz könnten unter bestimmten Voraussetzungen Impfungen für „Menschen, die sich be­ rufsmäßig mit der Krankenbehandlung und -pflege beschäftigen“, von der Be­ zirksverwaltungsbehörde angeordnet werden. Bislang galt das jedoch als totes Recht.

doch verfügen auch die Mitarbeiter über gewisse Persönlichkeitsrechte.

Die Informationsinteressen der Ärzte und die Geheimhaltungsinteressen der (potentiellen) Mitarbeiter unter einen Hut zu bekommen, gestaltet sich juris­ tisch gesehen also gar nicht so einfach.

Zudem muss hierbei zwischen Neu­ einstellungen und bereits bestehen­ den Dienstverhältnissen unterschieden werden.

Interessenkonflikte

Ihren Impfnachweis, bitte!

Arbeitgeber, in diesem Fall niedergelas­ sene Ärzte, unterliegen allerdings gesetz­ lichen Schutz- bzw. Fürsorgepflichten gegenüber ihren Patienten und ihrem Personal. Sie haben daher ein Inter­ esse daran, zu wissen, ob ihre Mitar­ beiter sich selbst oder andere durch eine Infektion gefährden könnten. Je­

Darf ein Arbeitgeber einen Bewerber nach einer Impfung fragen bzw. muss der Arbeitnehmer offenlegen, ob er ge­ impft ist? Dazu meint die Juristin: „Wel­ che Informationen offenzulegen sind, hängt stark von der Tätigkeitsrelevanz und dem Bezug zum Arbeitsplatz ab. Es ist eine Einzelfallbeurteilung, eine ein­

Hausarzt politisch deutige Judikatur gibt es dazu nicht. Al­ lerdings wird gerade im medizinischen Bereich ein solches Fragerecht häufig gegeben sein.“ Zu differenzieren sei hier unter Umständen zwischen der Ordina­ tionsassistenz mit Patientenkontakt und der Reinigungskraft, die ihren Dienst nach Ordinationsschluss verrichtet.

Privaten Arbeitgebern steht es grund­ sätzlich – so keine diskriminierenden Gründe vorliegen – frei, welchen Be­ werber sie einstellen. Kandidaten, die geimpft sind und dies auch offenlegen, dürften also einen Vorteil im Ren­ nen um die Stelle haben. Hat sich jene Information im Nachhinein je­ doch als falsch erwiesen, kann das ein Kündigungs- bzw. Entlassungsgrund sein.

Treuepflicht des Mitarbeiters In Zusammenhang mit seiner Schutz­ pflicht hat der niedergelassene Arzt entsprechende Maßnahmen zu treffen.

So muss er seinen Mitarbeitern erfor­ derlichenfalls eine Impfung anbieten oder zumindest empfehlen, sofern der

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X Meinungen zum Thema Impfpflicht

Foto: © Christoph Dachs, privat

Mag.a Elisabeth Hammer-Zach Präsidentin des Berufs­verbandes der ArztassistentInnen Österreich

Foto: © Jürgen Gerstmayer, privat

Dr. Christoph Dachs Präsident der ÖGAM, Arzt für All­ gemeinmedizin in Hallein (Sbg.)

„Ich lehne eine Impfpflicht für Mitarbeiter von Ordinationen grundsätzlich ab, da sie Persönlichkeitsrechte beschneidet.

Dennoch haben wir als Praxisinhaber die Aufgabe, unseren Mitarbeitern die Sinnhaftigkeit von bestimmten Impfungen durch eine gute Aufklärung darzulegen und ihnen auch die Impfung zu ermöglichen. Die aktuelle Impfung gegen SARS-CoV-2 war natür­ lich in unserer Gruppenpraxis ein Diskussionsthema, mittlerweile sind alle Mitarbeiter geimpft.“

„Eine Impfpflicht für Ordinationsmitarbeiter wird es nicht geben.

Ich setze auf Aufklärung über die Wirksamkeit der einzelnen Impfstoffe und zu erwartende Nebenwirkungen – sozusagen auf eine Nutzen-Risiko-Abwägung. Meine Assistentinnen haben sich davon überzeugen und somit impfen lassen.“

Foto: © Foto Walter

Dr. Jürgen Gerstmayer Arzt für Allgemeinmedizin in Ternitz (NÖ)

Dr.in Angelika Reitböck Präsidentin des österreichischen Hausärzteverbandes

Foto: © Reingard Glehr

„Ich halte wenig von einer Impfpflicht, weil sie die Argumente von Impfgegnern nicht entkräftet. Ich setze auf Aufklärung und Information. Der Berufsverband der ArztassistentInnen (BdA) ruft daher alle Kollegen auf, sich ihrer Verantwortung in den Or­ dinationen gegenüber den Patienten, zu Hause gegenüber ihren Familien und in der Gesellschaft gegenüber den Mitmenschen bewusst zu werden und sich impfen zu lassen. Mit der COVID19-Impfung haben wir eine gute Chance, zu einem normalen Le­ ben zurückzukehren. Unsere Ausbildung in einem medizinischen Assistenzberuf befähigt und verpflichtet uns dazu, Impfgegnern entschieden entgegenzutreten und die Sinnhaftigkeit medizini­ scher Vorbeugung zu verteidigen.“

„Die Problematik einer allgemeinen Impfpflicht betrifft nicht allein das Ordinationspersonal, sondern alle Mitarbeiter des Gesundheitswesens, welche in direktem Kontakt mit Patienten stehen. In vielen Ländern der westlichen Welt gibt es diesbezüg­ lich unterschiedliche Regelungen, deren Spektrum von absoluter Impfverpflichtung und dem Verbot der Berufsausübungim Falle einer Weigerung bis hin zu völliger Freiwilligkeit (wie auch derzeit in Österreich) reicht. Bei Krankheiten, die – wie eine Infektion mit SARS-CoV-2 – mit einer signifikanten Sterblich­ keitsrate einhergehen, ist die Diskussion einer Impfpflicht für Gesundheitsberufe legitim und richtig. Eine bloße Aufklärung bleibt dabei immer lückenhaft, in ihrem Ergebnis mangelhaft und inkonsequent. Eine derartige Fragestellung erfordert jedoch einen breiten gesellschaftlichen Konsens. Deshalb sollten in erster Linie unsere Patienten gefragt werden, wo ihre Präfe­ renzen liegen und ob sie lieber von geimpften oder ungeimpften Mitarbeitern des Gesundheitswesens betreut werden wollen.

Nach diesem Meinungsbild sollten wir uns richten, und nicht nach unseren einzelnen Meinungen!“

„Eine Impfpflicht wäre kontraproduktiv, da eine Impfung eine invasive Maßnahme mit möglichen Nebenwirkungen darstellt und die Entscheidung dazu eine freie sein sollte. Außerdem würde eine Impfpflicht dem in der Allgemeinmedizin wichtigen „Shared-Desicion-Prinzip“ widersprechen. Gute und auf wissen­ schaftlicher Evidenz basierende Aufklärung ist hier essentiell.

Das Recht auf eine Impfung, die einen vor schwerer Erkrankung schützen kann, sehe ich als Privileg. Auch sind Impfungen des Dr.in Reingard Glehr Ärztin für Allgemeinmedizin in Gesundheitspersonals neben dem Eigenschutz ein solidarischer Hartberg, Sprecherin der Initiative Akt, da man durch verringerte oder nicht vorhandene Übertra­ „Österreich impft“ gungswahrscheinlichkeit auch die Patienten schützt.“

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Impfstoff verfügbar ist. Nimmt der Arbeitnehmer dieses Angebot nicht in Anspruch, kommt auch die Treue­ pflicht des Mitarbeiters gegenüber dem Arbeitgeber ins Spiel. Eine Verletzung derselben könnte beispielsweise die fehlende Information bei Krankheits­ verdacht oder das Nichteinhalten von Hygienemaßnahmen darstellen. Das kann die Beendigung des Dienstver­ hältnisses oder unter Umständen so­ gar eine Schadenersatzpflicht nach sich ziehen. Im Falle einer Erkrankung kann der Mitarbeiter bei Vorliegen „grober Fahrlässigkeit“ seinen Ent­ geltfortzahlungsanspruch verlieren.

Dasselbe gilt für eine schuldhafte „sons­ tige Dienstverhinderung“, etwa durch Quarantäne. „Meines Erachtens be­ steht jedenfalls derzeit auch in puncto Treuepflicht keine ‚echte‘ Verpflichtung der Arbeitnehmer zur Vornahme von Impfungen. Und das trifft ebenso auf den Gesundheitsbereich zu“, so die Expertin.

Margit Koudelka

X Infobox: Warum impfen?

Impfungen hatten neben Hygienemaßnah­ men weltweit den größten Einfluss auf den Rückgang der Sterblichkeit und die Verbes­ serung der Lebensqualität. Es geht dabei nicht nur um den Schutz des Individuums, sondern auch um jenen der Gemeinschaft.

Unbedingt geimpft werden sollte ergo das Gesundheitspersonal. Hinsichtlich der Impfungen hat es eine besondere Verantwortung, denn Personen, die im Ge­ sundheitsbereich arbeiten, weisen aufgrund ihrer Tätigkeit ein höheres Risiko auf, infiziert zu werden beziehungsweise ihre Patienten anzustecken. Übertragungen von Infektionen durch Krankenhauspersonal sind bei Influ­ enza, Masern, Mumps, Röteln, Windpocken, Keuchhusten, Hepatitis A, Hepatitis B sowie Meningokokken und COVID-19 bekannt.

Neben dem Gesundheitspersonal wird im österreichischen Impfplan auch Mitarbeitern von Gemeinschaftseinrichtungen wie Lehrern oder Kindergartenpädagogen eine Impfung gegen vermeidbare Erkrankungen empfohlen, um die Ausbreitung von Infektio­ nen zu vermindern.

Hausarzt extra

Leserforum Betroffene brauchen gute pflegerische, ärztliche und soziale Betreuung Kommentar zum Artikel „Entkriminalisierung der Sterbehilfe“ (HAUSARZT 01/21) Als Internist habe ich viel mit sehr kranken Menschen zu tun. Das Urteil des VfGH schafft viel Verunsicherung bei Betreuern und Betroffenen. Es stellt keine Verbesserung der Betreu­ ung in Aussicht. Denn der Sterbewil­ le entsteht bei Betroffenen am häu­ figsten durch Einsamkeit, Schmerzen und Depression – also durch schlech­ te Betreuung. Insbesondere die Be­ treuung zu Hause ist bei uns höchst mangelhaft und es fehlt an adäquater

Finanzierung und an gesetzlichen Rah­ menbedingungen z. B. für qualifizierte Pflege.

Die Betroffenen brauchen eine gute pflegerische, ärztliche und soziale Betreuung, aber keine Assistenz beim Suizid! Zudem haben wir im­ mer die Möglichkeit, auf Maßnahmen, die das Leiden verlängern, zu ver­zichten.

Der Tod darf kommen und muss nicht erzwungen werden!

Eine Freigabe des assistierten Suizids zieht mit der Zeit zwangsläufig einen Druck in Richtung Suizid nach sich. Das bestätigen viele Kolleginnen und Kol­ legen aus der Schweiz und den Nieder­ landen!

Ein Schritt in Richtung humanes Ster­ ben ist das Urteil des VfGH mit Sicher­ heit nicht.

Dr. Peter Klopf FA. f. Innere Medizin u. Kardiologie, Arzt f.

Psychosomatik, 2344 Maria Enzersdorf

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Hausarzt extra

Misteltherapie, quo vadis?

Foto: © Therapiezentrum medicus für Ganzheitsmedizin in Wien/ Gerhard Hubmann

Forderung nach Wiederaufnahme der Erstattung Die Geschichte der komplementärmedi­ zinischen Misteltherapie in Österreich ist in puncto Erstattung von Höhen und Tie­ fen geprägt. Der letzte Akt: Seit Anfang 2020 wird die Misteltherapie nicht mehr von der Österreichischen Gesundheits­ kasse (ÖGK) erstattet. Extrakte von Vis­ cum album kommen seit Jahrhunderten in unterschiedlichen Indikationen zum Einsatz. In den 1920er Jahren wandte sie erstmals Rudolf Steiner, der Begründer der anthroposophischen Medizin, in der palliativen Krebstherapie an. Seit den 1980er Jahren wird die Mistel systema­ tisch wissenschaftlich erforscht. „Heute ist die Misteltherapie das am häufigsten verwendete komplementärmedizinische Verfahren, das rund 60 % aller Krebspa­ tienten nutzen. Damit gehört sie zu den biologischen Standardtherapien, von denen die Betroffenen in allen Stadi­ en ihrer Erkrankung und allen Phasen der konventionellen Standardbehand­ lung profitieren. Es handelt sich hierbei also keinesfalls um ‚Alternativmedizin‘, sondern um eine sinnvolle Ergänzung der konventionellen Tumortherapie“, erklärt MR Dr. Gerhard Hubmann, Allgemeinmediziner und Ganzheitsme­ diziner in Wien sowie Vizepräsident der Wiener Internationalen Akademie für Ganzheitsmedizin (GAMED). Dass die Mistel nicht mehr durch ÖGK erstattet wird, stößt bei ihm auf Unverständnis.

Erfahren Sie mehr darüber im folgenden HAUSARZT-Interview.

HAUSARZT: Die Kosten für Mistelpräparate werden von der ÖGK nicht mehr refundiert. Das betrifft sogar die Fortsetzung bisher von der ÖGK bewilligter Therapien. Welche Gründe wurden dafür angegeben? Sind diese aus Ihrer Sicht nachvollziehbar?

Experte zum Thema: MR Dr. Gerhard Hubmann Allgemeinmediziner in Wien, Vizepräsident der GAMED

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MR Dr. Gerhard HUBMANN: Als Hauptgrund wurde die mangelnde Evidenz wegen einer unzureichenden Studienlage genannt. Solch ein Argu­ ment kann ich nicht nachvollziehen, denn mittlerweile liegen rund 150 kli­ nische Studien und neun Reviews zur Begleittherapie bei verschiedenen Tumorentitäten, etwa Mamma-, Bron­ chial-, Kolorektal- und Pankreaskarzi­ nom, vor. Internationale Gremien und ausgewiesene Studienzentren wie die Charité in Berlin haben die Ergebnis­ se geprüft. Ich als Praktiker wende die Mistel seit 30 Jahren als Begleitbehand­ lung einer Chemo-, Strahlen- und an­ derer onkologischer Therapien an und kann zahlreiche Behandlungserfolge vorweisen.

Wenn die Studienlage Ihrer Kenntnis nach eindeutig ist, woran hapert es dann?

Aktuell gibt es einen Mainstream, der alle komplementärmedizinischen Maß­ nahmen, sei es die Phytotherapie, die Homöopathie oder die orthomoleku­ lare Medizin, als zu wenig geprüft und nicht evidenzbasiert bezeichnet. Von der ÖGK werden aktuell keine komple­ mentärmedizinischen Therapien bewil­ ligt. Ich glaube, dass die Studienlage zur Mistel von den damit betrauten Gremi­ en nicht ausreichend überprüft wurde.

Die Fakten der 150 Studien und Re­ views können nicht einfach vom Tisch gewischt werden. Patienten, die es sich leisten können, werden die Mistelthera­ pie weiterhin erhalten. Bedenklich finde ich jedoch, dass die sozial Schwachen von der sozialen Krankenversicherung diesbezüglich nicht mehr unterstützt werden. Die Erstattung der Mistelprä­ parate im Rahmen einer komplementä­ ren Begleittherapie war bis 2020 immer an eine chefärztliche Bewilligung ge­ bunden. In Einzelfällen kann heute mit einer umfangreichen Liste von Gründen und unter Einbindung von Fachärzten eine Erstattung erwirkt werden. Ein­ zelne Patienten ohne bewilligte Erstat­ tung können leider nur den Klageweg beschreiten.

Ist die Misteltherapie aus KostenNutzen-Sicht zu teuer?

Die Kosten machen weniger als ein Pro­ zent der onkologischen Heilmittelkos­ ten aus, fallen also nicht ins Gewicht.

Konkret sprechen wir von 70 bis 90 Euro Therapiekosten pro Monat. Vielmehr können mit der Misteltherapie Kosten eingespart werden, und zwar durch den reduzierten Einsatz von Analgetika, An­ tiemetika, blutbildenden Medikamen­ ten sowie Therapeutika, die das Wohl­ befinden der Patienten steigern. Gerade im palliativen Bereich ist es möglich, die Lebensqualität der Patienten deut­ lich zu verbessern. So kann der Appe­ tit angeregt, die Fatigue gemindert, das Körpergewicht erhöht, der Schlaf nor­ malisiert, die Stimmungslage verbessert und insgesamt das Energielevel und die Kraft der Patienten gesteigert werden.

Die beste Studie dazu ist jene von Gros­ sarth-Maticek et al.1 Ein weiterer wesentlicher Vorteil besteht darin, dass Patienten die Chemo- und Strahlentherapie mit der Mistel besser vertragen, weil die Nebenwirkungen die­ ser konventionellen Behandlungen, bspw.

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Foto: © shutterstock.com/ spline_x, chrisdorney

Hausarzt extra

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Hausarzt extra X Infobox: Die Vorteile der Misteltherapie (Auszug; nach Dr. Hubmann) Steigerung der Effektivität herkömmlicher Tumortherapien Reduktion der Nebenwirkungen herkömm­ licher Tumortherapien Verringerung der Co-Medikation (Analgetika, Antiemetika etc.)

Verlängerung der Überlebenszeit von Patienten Begrenzung, Stillstand und vereinzelt Regression des Tumorwachstums Verminderung der Rezidiv- und Metasta­ senrate Stimulation von Abwehrmechanismen gegen Krebszellen sowie von nicht­ spezifischen Immunreaktionen Hemmung des Wachstums von malignen Zellen Stärkung des Immunstatus Verbesserung des Allgemeinbefindens und Steigerung der Lebensqualität Verkürzung der Hospitalisierungsdauer Literatur: Büssing 2000, Kienle und Kiene 2003, 2010, Kienle et al. 2003, 2009, Matthes 2017, Paepke 2018, Ostermann et al. 2009, Saller et al. 2004, 2005, Tröger et al. 2013, 2014

gastrointestinale Beschwerden, deutlich reduziert werden können. Auch das wur­ de in zahlreichen seriösen Studien doku­ mentiert. Die Verringerung der Co-Medi­ kation – der Schmerzmittel und Co – habe ich bereits erwähnt. Hervorheben möchte ich, dass das Immunsystem gestärkt wer­ den kann, was Erhebungen des Immun­ status der Patienten belegen. Damit eig­ net sich die Mistel auch hervorragend zur Remissionserhaltung (Anm. d. Redakti­ on: weitere Vorteile siehe Infobox).

In welchen Indikationen liegen besonders robuste Studiendaten vor?

Eine der besten Studien ist jene von Trö­ ger et al.2,3 zum lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Pankreaskarzinom, die eine eindeutige Lebensverlängerung von 2,7 auf 4,8 Monate ermittelte. Es gibt zahlreiche Studien, die aufzeigen, dass die adjuvante Misteltherapie bei allen soliden Tumoren und beim malig­ nen Melanom die gesundheitliche Situa­ tion der Patienten verbessert. Außerdem wurde die Mistel in die Leitlinie der Soci­ ety for Integrative Oncology (SIO) zum evidenzbasierten Einsatz integrativer

Therapien während und nach einer Brustkrebsbehandlung aufgenommen.

Die amerikanische Krebsgesellschaft ASCO hat sich dieser Empfehlung ange­ schlossen und empfiehlt die Mistelthera­ pie für die Verbesserung der Lebensqua­ lität von Brustkrebspatientinnen.

Ihre abschließenden Worte …

Internationale Leitlinien und seriöse Studien zeigen, dass die Misteltherapie in zahlreichen Ländern anerkannt ist.

Die Mistel ist Teil eines onkologischen Gesamtkonzepts und lässt sich auch mit den neuen immunologisch wirksamen Therapeutika synergistisch gut kombi­ nieren. Deshalb wünsche ich mir, dass die Misteltherapie wieder von der ÖGK refundiert wird. Ich danke dem HAUS­ ARZT dafür, dass er sich dieses The­ mas annimmt – Medien sind die einzige Möglichkeit, auf die aktuelle Situation hinzuweisen.

Emanuel Munkhambwa Literatur: 1 Grossarth-Maticek et al., Altern Ther Health Med 2001;7(3):57-66.

2 Tröger W et al., Dtsch Arztebl Int 2014;111:493-502.

3 Tröger W et al., Eur J Cancer 2013;49:3788-3797

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Hausarzt DFP

Praxiswissen: Langzeitnebenwirkungen von Krebs bei alten Menschen Mit dem Alter und der Anzahl der Komorbiditäten steigt das Risiko diverser Nebenwirkungen und Toxizitäten aufgrund der Polymedikation DFP-Punktesammler

Foto: © shutterstock.com/ Shawn Hempel

L I T E R AT U R

Menschen mit einer Krebserkrankung erleben eine existentielle Bedrohung.

Glücklicherweise bringt die moderne Onkologie zunehmend Therapie- und Behandlungsoptionen hervor, die als äußerst effektiv gelten und zielgerich­ tet eingesetzt werden können. Dem­

nach lassen sich Krebserkrankungen heute besser behandeln, die Überle­ bensraten steigen und die Krebsmor­ talität sinkt – es kommt zu einer Chro­ nifizierung der Krebserkrankung. Doch mit den längeren Überlebenszeiten der Patienten erhöht sich auch die Wahr­

scheinlichkeit akkumulierter Thera­ pie-Nebenwirkungen. Ein Effekt, der durch die Tatsache verstärkt wird, dass die meisten Patienten mit Krebserkran­ kungen bereits älter und folglich anfäl­ liger für Komorbiditäten und Toxizitä­ ten sind. Die onkologische Erkrankung

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tritt somit „in Konkurrenz” mit den Nebenwirkungen, die sich über die Jahre hinweg vervielfacht haben. Das Ergebnis: Immer mehr Menschen ver­ sterben an der Akkumulation von Ne­ benwirkungen – und nicht zwingend an der Krebserkrankung selbst. Welcher Tod „fairer” ist – ob durch die Krebser­ krankung oder die Nebenwirkungen –, muss individuell beantwortet werden.

Onkologie aktuell Brustkrebs (22 %), Prostatakrebs (19 %), Kolorektalkarzinom (9 %), Lungen­ krebs und Krebserkrankungen des blutbildenden Systems (9 %) zählen aktuell zu den häufigsten Krebsarten – sowohl weltweit als auch in Öster­ reich. Laut Statistik Austria lebten zum Jahresende 2018 in Österreich 366.843 Personen mit der Diagnose Krebs.

Und doch ist Krebs mittlerweile eine Krankheit, die sich effektiv bekämpfen lässt. Diese Aussage bestätigen zahlrei­ che internationale Studien. Aus ihnen geht hervor, dass die Krebsmortalität in den letzten Jahrzehnten kontinuier­ lich abgenommen hat und Patienten eine Krebserkrankung immer häufiger überleben – unabhängig davon, ob das

DFP-Pflichtinformation Fortbildungsanbieter: Österreichische Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (ÖGAM) Lecture Board: Dr. Erwin Rebhandl Arzt für Allgemeinmedizin (Geriatrie), Präsident der OBGAM – OÖ Gesellschaft für Allgemein- und Familien­ medizin Prim. Dr. Ernst Rechberger Abteilung für Innere Medizin I (Gastroenterologie und Hepatologie, Hämatoonkologie, Nephrologie mit Dialyse, Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen), Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Ried

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kumulierte relative Überleben nach ei­ nem, fünf, zehn oder 15 Jahren betrach­ tet wird. Prognoserechnungen zeigen zudem, dass die Sterblichkeit auch in Zukunft deutlich zurückgehen wird – und zwar unabhängig vom Geschlecht des Patienten. Insgesamt ist die Zahl der Erkrankungen mit bösartigen Neu­ bildungen allerdings in den letzten Jahrzehnten österreichweit gestiegen.

Ein Trend, der sich fortsetzen wird – in erster Linie aufgrund der Alterung der Bevölkerung.

Krebs: Ein Phänomen des Alters?

Das Risiko, an Krebs zu erkranken, steigt ab dem 50. Lebensjahr. Im Rah­ men einer Studie des „National Cancer Institute“ zeigte sich beispielsweise, dass die Gruppe der über 65-Jährigen be­ sonders häufig von einer Krebserkran­ kung betroffen ist (60 %), gefolgt von der Generation der 40- bis 64-Jäh­rigen (35 %) und jener der 20- bis 39-Jährigen (4 %). Lediglich 1 % der Krebserkran­ kungen entfällt auf Kinder und Jugend­ liche. Doch nicht nur das Krebsrisiko nimmt mit dem Alter zu, auch das Risi­ ko, Komorbiditäten zu entwickeln – egal ob bei einer Hypertension, bei COPD, Diabetes, Herzinsuffizienz, anderen kardiovaskulären Erkrankungen, Fett­ leibigkeit oder Herzinfarkten. Sind also mehr Komorbiditäten vorhanden, so steigt auch das Risiko, Nebenwirkungen und Toxizitäten zu erleiden. Die häufigs­ ten Komorbiditäten betreffen das HerzKreislauf-System (z. B. Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Rhythmusstörungen) oder Stoffwechselerkrankungen (Dia­ betes) und deren Folgeerscheinungen (z. B. Polyneuropathien). Diesbezüglich sind ein ständiges Monitoring und ein adaptives Vorgehen im Rahmen der Behandlung besagter Grundkomorbi­ ditäten auch vonseiten der Hausärzte wichtig.

Langzeitnebenwirkungen von Krebstherapien Obgleich es in den vergangenen fünfzig Jahren zu weitreichenden Verbesserun­ gen in der Behandlung bzw. Therapie von Krebserkrankungen gekommen ist

Autor: PD Dr. Holger Rumpold Leiter des Viszeralonko­ logischen Zentrums am Ordensklinikum Linz www.ordensklinikum.at

(siehe Infobox), bleiben nach wie vor gewisse „Risiken“ bzw. „Nebenwirkun­ gen“, die das Leben der Patienten be­ einträchtigen – und das oft über Jahre hinweg.

• Kardiovaskuläre Nebenwirkungen – bspw. Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Thrombosen oder Herzinfarkt – können durch die verschiedensten Therapieformen hervorgerufen werden, und zwar unabhängig von der Therapieform (Chemotherapie, zielgerichtete The­ rapien mit Angiogenese-Inhibitoren, Medikamente, die in die Signaltrans­ duktion eingreifen, oder CheckpointInhibitoren in der Immuntherapie).

In manchen Fällen sind diese Ne­ benwirkungen durchaus gravie­ render als die Krebserkrankung selbst.

• Doch auch nephrologische Nebenwirkungen/Toxizitäten sind keine Sel­ tenheit in der onkologischen Krank­ heitspopulation, auch aufgrund der Tatsache, dass viele Stoffe über die Niere ausgeschieden werden. So ist jeder fünfte Patient, schon zu Beginn der Therapie dem Risiko einer neph­ rologischen Problematik ausgesetzt.

Dieses Risiko steigt kontinuierlich an, je länger eine Krebserkrankung dauert. So leben Menschen, die eine Krebserkrankung und eine Nierenin­ suffizienz haben, in der Regel kürzer als jene, die nicht von jenen Proble­ men betroffen sind.

• Gastrointestinale Toxizitäten, bspw. die Entwicklung einer Leberzirrhose.

• Neurologische Nebenwirkungen, die sowohl das periphere Nervensystem (Polyneuropathie) als auch das zent­ rale Nervensystem (kognitive Verän­ derungen) betreffen können.

Fakt ist: Die Phase zwischen dem Be­ ginn/der Diagnose bzw. der kurativen Behandlung und dem finalen Stadium der palliativen Therapie hat sich bei vielen Patienten verlängert. In jener

Foto: © Werner Harrer

Hausarzt DFP

Hausarzt DFP

„Neue“ Disziplinen: OncoNephrology und -Cardiology Darauf reagiert die Medizin mit neu­ en Subspezialisierungen. Ihr Ziel besteht darin, dass Experten ver­ schiedenster Disziplinen – etwa Neph­

rologen, Kardiologen, Gastroentero­l ogen und Onkologen – die Patienten gemeinsam betreuen.

Die Interaktion zwi­ schen Kardio-, Neph­ ro-, Neuro- und Psy­ choonkologie etc. wird auch in Zukunft einen hohen Stellenwert haben.

Es gilt daher, extra- und int­ ramural gemeinsame Konzepte zu entwickeln, um Kommunikations­ achsen zu etablieren, die den interdis­ ziplinären Austausch fördern. Zudem braucht es innovative, supportive Kon­ zepte, welche dazu beitragen, dass die Patienten eine umfassende sowie per­

sonalisierte Therapie und Betreuung erhal­ ten. Doch auch die Kommunikation zwi­ schen den onkologi­ schen Zentren und den niedergelassenen Kol­ legen sollte intensiviert werden. Während nie­ dergelassene Ärzte von standardisierten Kontakten zum jeweiligen onkologischen Zentrum profitieren würden, so könnten Nebenwirkungssprechstun­ den bzw. onkologische Pflegesprech­ stunden – im Idealfall eines speziell ausgebildeten Personals – für Krebspa­ tienten einen erheblichen Mehrwert < darstellen.

Foto: © shutterstock.com/ Shawn Hempel

„Mittelphase“ treten Rezidive auf, er­ folgen gegebenenfalls weitere Therapi­ en und zeigen sich Langzeitnebenwir­ kungen. Denn oftmals akkumulieren sich vermeintliche „Einzelnebenwir­ kungen“ und führen zu Organschäden.

Ergo ist es vonnöten, einen ganz spezi­ ellen Blick auf jene Lebensphase der Patienten zu werfen. Zudem bedarf es des intensiven Austauschs verschiede­ ner Fachbereiche.

X Infobox: Entwicklungen in der Onkologie In einer Rückschau auf die letzten 50 Jahre lassen sich die Veränderung und die Entwicklung der Therapiemöglichkeiten in der Onkologie sehr gut skizzieren.

Chemotherapie

Vor 50 Jahren waren für Chemotherapien hohe Dosierungen charakteristisch, die in einem relativ kurzen Zeitraum verabreicht wurden. Wenige Substanzen standen vielen Krebsformen gegenüber – weswegen nur ein geringer spezifischer Einsatz dieser Wirkstoffe möglich war. Heute kann eine Chemotherapie sehr gezielt angewendet werden. Den Onkologen steht aktuell eine hohe Anzahl von Substanzen zur Verfügung, die in vielfältigen, meist krankheitsspezifischen Kombinationen und in gut verträglichen Dosierungen eingesetzt werden können und Dauertherapiekonzepte ermöglichen.

Strahlentherapie

Innerhalb der Strahlentherapie entwickelte man sich von großen Strahlenfeldern hin zu Hochpräzisionsfeldern.

Eine präzisere Technik ermöglicht es, Strahlenfelder gering bzw. klein zu halten und so Nebenwirkungen – die zu kardialen Schädigungen (etwa dem „Panzerherz“) geführt haben – zu reduzieren.

Chirurgie

Weiterentwickelt hat sich auch der Bereich der Chirurgie, – insbesondere durch den vermehrten Einsatz mini­ malinvasiver Operationsmethoden. Das illustriert unter anderem der direkte Vergleich von Überlebenskurven erkrankter Menschen vor 30 Jahren und mit den Kurven heutiger Patienten, welche sich derselben Operation unterzogen haben.

Lebensqualitätsanalyse

Die Lebensqualitätsanalyse wurde im Lauf der Zeit zu einem integralen Bestandteil der Bewertung von Krebs­ therapien. Mittlerweile müssen diese Analysen in sämtlichen aktuellen Studien enthalten sein, da sie in die Bewertung der Sinnhaftigkeit einer Therapie einfließen.

Neue Therapieformen

Aktuell gibt es immer wieder neue und zielgerichtete Therapie- bzw. Immuntherapieformen – also neue therapeu­ tische Mechanismen, die vor 50 Jahren noch nicht zur Verfügung standen.

Kombination von Therapieformen

Ganz wesentlich ist – vor allem in letzter Zeit – die kombinierte Verwendung dieser bereits erwähnten Therapie­ modalitäten. Das hat einen unglaublichen Fortschritt gebracht, den es damals nicht gegeben hat.

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Hausarzt DFP

Hausarzt DFP – Das Wichtigste in Kürze Zu den häufigsten Krebsarten zählen Brustkrebs, Prostatakrebs, Kolorektalkarzinom und Bronchialkarzinom sowie Krebserkrankungen des blutbildenden Systems.

Die meisten Patienten mit Krebserkrankungen sind „älter“. Besonders häufig ist die Gruppe der über 65-Jährigen von Karzinomen betroffen.

Komorbiditäten nehmen mit dem Alter zu – bei einer Hypertension,

COPD, Diabetes, Herzinsuffizienz, anderen kardiovaskulären Erkrankungen, Fettleibigkeit, Herzinfarkt etc. Sind also mehr Komorbiditäten vorhanden, so steigt das Risiko, Nebenwirkungen und Toxizitäten zu erleiden.

Das Risiko diverser Toxizitäten wird durch verbesserte Heilungschancen bzw. die Chronifizierung von Krebserkrankungen noch verstärkt, da Therapien länger und öfter angewendet werden (können).

Die Phase zwischen dem Beginn/ der Diagnose bzw. der kurativen Behandlung und dem finalen Stadium der palliativen Therapie hat sich bei vielen Patienten ver­-längert – und dadurch auch das Risiko diverser Langzeitnebenwirkungen.

Die Medizin reagiert darauf mit neuen Disziplinen, etwa der Onco-Nephrology oder OncoCardiology

DFP-Literaturstudium im HAUSARZT

L I T E R AT U R

So machen Sie mit: Entsprechend den Richtlinien der ÖÄK finden Sie im Anschluss an den Fortbildungsartikel Multiple-Choice-Fragen.

Eine Frage gilt dann als richtig beantwortet, wenn Sie von den vorgegebenen Antworten alle richtigen angekreuzt haben. Für eine positive Bewertung ist erforderlich, dass Sie 2 der 3 Fragen richtig beantworten. In diesem Fall wird 1 DFP-Fachpunkt angerechnet.

Online lesen und beantworten: Dieser Fortbildungsartikel inkl. Test steht online auf www.meindfp.at noch 3 Jahre zur Verfügung. Wenn Sie dieses elektronische Angebot nutzen, erhalten Sie auch die Teilnahmebestätigung elektronisch.

Wenn Sie E-Mail oder Post bevorzugen: Schicken Sie den beantworteten Fragebogen bitte per Mail als Scan-Dokument an office@gesund.at oder per Post an Redaktion HAUSARZT, Am Belvedere 10, 1100 Wien. Einsendeschluss: 31. August 2021.

DFP-Fragen zu „Praxiswissen: Langzeitnebenwirkungen von Krebs bei alten Menschen“ Die Anzahl der richtigen Antworten ist nach jeder Frage in Klammern ange­geben.

1

Ab welchem Lebensjahr steigt das Risiko an Krebs zu erkranken? (1 richtige Antwort)

Sie haben ein Fortbildungskonto?

JA – dann buchen wir Ihre DFP-Punkte automatisch!

50 Jahre.

Dazu brauchen wir Ihre ÖÄK-Ärztenummer und E-Mail-Adresse:

55 Jahre.

60 Jahre.

NEIN – ich möchte meine Teilnahmebestätigung

2

Welche Therapien können kardiovaskuläre Nebenwirkungen wie Herzinsuffizienz oder Thrombosen hervorrufen? (2 richtige Antworten) Radiotherapie.

Chemotherapie.

per Post erhalten

per E-Mail erhalten

Bitte gut leserlich ausfüllen und E-Mail-Adresse angeben:

Therapien mit Angiogenese-Inhibitoren.

3

Wie viele Patienten sind bereits zu Therapiebeginn dem Risiko einer nephrologischen Problematik ausgesetzt?

(1 richtige Antwort) Jeder fünfte Patient.

Jeder dritte Patient.

Name

Anschrift

PLZ/Ort

Drei von fünf Patienten.

E-Mail

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Hausarzt medizinisch

Asthma oder COPD? Zwei eigenständige Krankheitsbilder, welche unterschiedliche Therapien erfordern

Foto: © shutterstock.com/ AlexLMX

geschritten, treten Kurzatmigkeit und Atemnot selbst in Ruhe auf. Jedoch wer­ den solche Symptome vor allem in frü­ hen Erkrankungsstadien oft als Mangel an körperlicher Fitness oder als Folge von Übergewicht bzw. Adipositas miss­ interpretiert. Charakteristisch für eine COPD sind außerdem Exazerbationen, die mehr oder weniger häufig auftreten und eine große prognostische Bedeu­ tung haben.

Asthma diagnostizieren1

COPD und Asthma bronchiale sind die beiden häufigsten chronischen Atem­ wegserkrankungen. Kommen Patienten mit Husten oder Dyspnoe in die Praxis, so müssen eine Infektion mit SARSCoV-2 und andere Infektionen ausge­ schlossen werden. Dann gilt es – bei der Erstvorstellung – zu unterscheiden, ob Asthma oder eine COPD vorliegt.

Nicht selten kann schon bei der ersten Konsultation eine Exazerbation der COPD bestehen, welche primär zu be­ handeln ist. Anhand der Sputumfarbe lässt sich mittels der Stockley-Farbskala (siehe Abb. 1) abschätzen, ob es sich um eine bakterielle Infektion handelt.

Ab Farbstufe 3 ist eine bakterielle Be­ siedelung der Atemwege wahrschein­ lich und eine Antibiotika-Therapie zu erwägen.

Bei beiden Erkrankungen führt eine genetische Veranlagung zu einer höhe­ ren Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens.

Umweltfaktoren spielen ebenfalls eine große Rolle bei ihrer Entstehung – so ist beispielsweise das Rauchen die Haupt­ ursache der COPD. Persistieren auch nach dem Abklingen der Exazerbation die Symptome oder Restbeschwerden und deuten auf eine obstruktive Atemwegserkrankung hin, sollte zwischen Asthma und COPD dif­ ferenziert werden. Das kann allerdings selbst für den Lungenfacharzt eine Her­ ausforderung darstellen.1

COPD erkennen1 COPD ist durch anhaltende Beschwer­ den charakterisiert. Diese resultieren aus entzündeten und dauerhaft vereng­ ten Atemwegen. Bei der Differenzial­ diagnose helfen zunächst Patienten­ charakteristika und die Anamnese. Ein höheres Lebensalter und eine positive Raucheranamnese sprechen primär für eine COPD. Zumeist entwickelt sich jene Erkrankung erst in der vierten oder fünften Lebensdekade. Die Patienten waren oftmals jahrelang Raucher und/ oder beruflich einer hohen Schadstoff­ belastung ausgesetzt.

Zu den Symptomen, welche typisch für COPD sind, zählen Dyspnoe und ein ausgeprägter Husten, der insbesondere morgens auftritt und häufig von einem zähen Auswurf begleitet wird. Die be­ stehende Obstruktion der Bronchien ist in aller Regel auch unter Therapie kaum reversibel. In der Mehrzahl der Fälle weist COPD eine schleichende Progre­ dienz auf, wobei Schübe vorkommen, die von Exazerbationen getrieben wer­ den. Das macht sich durch zunehmende Dyspnoe bemerkbar, welche zunächst nur bei körperlicher Belastung, etwa Sport, auftritt. In späteren Krankheits­ stadien geben die Patienten Dyspnoe auch bei alltäglichen Tätigkeiten an, zum Beispiel beim Treppensteigen. Ist die Lungenerkrankung bereits weit fort­

Die Diagnose des Asthma erfordert ebenso den Nachweis einer bronchi­ alen Obstruktion, allerdings ist eine teilweise oder komplette Reversibilität der Erkrankung möglich. Asthma kann mit oder ohne allergische Komponente auftreten und zum Teil eine ausgepräg­ te Eosinophilie aufweisen. Charakte­ ristischerweise beginnt Asthma nicht selten im Kindesalter. Ausgeprägter Husten ist das Leitsymptom. Anders als bei COPD ist dieser Husten jedoch trocken und durch körperliche Anstren­ gung oder Kaltluft induzierbar. Ein wei­ teres Zeichen eines Asthma stellt das Giemen dar. Dabei handelt es sich um Geräusche beim Atmen als Folge der Bronchokonstriktion, die auch bei der Auskultation durch forcierte Exspirati­ onsmanöver ausgelöst werden. Auf die X Abb. 1: Die Farbskala zur Beurteilung des Sputums nach Stockley Ab Stufe 3 ist eine bakterielle Infektion wahr­ scheinlich Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5

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Hausarzt medizinisch Asthma-Diagnose weisen zudem fol­ gende Faktoren hin: • eine akut reversible Atemwegsob­ struktion, • eine hohe Peak-Flow-Variabilität, • eine bronchiale Hyperreagibilität, • ein promptes Ansprechen auf die The­ rapie mit Bronchodilatatoren und in­ halativen Steroiden (ICS).

Wenn sich Lungenfunktion und Symp­ tomatik trotz einer adäquaten Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) nicht bessern, sollte die Diagnose Asth­ ma reevaluiert und COPD als Ursache der Beschwerden in Betracht gezo­ gen werden. Als Differenzialdiagnose kommt auch der Alpha-1-AntitrypsinMangel in Frage.

Mittlerweile werden bei Asthma ver­ schiedene Phänotypen unterschieden2.

• Allergisches Asthma (auch als extrinsisches Asthma bezeichnet) ist häufig mit anderen allergischen Erkrankun­ gen und/oder mit Erkrankungen des atopischen Formenkreises vergesell­ schaftet. Im Sputum zeigen sich viel­ fach Zeichen einer eosinophilen Ent­ zündung. Saisonale Verlaufsformen werden von perennialen abgegrenzt.

• Nichtallergisches Asthma (intrinsisches Asthma) kann durch Infekti­ onen der Atemwege ausgelöst wer­ den. Außerdem kann eine Intoleranz gegenüber Acetylsalicylsäure (ASS) oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) bestehen. Unter Umständen kann auch ein nicht identifizierbares Allergen dahinterstecken und eigent­ lich ein allergisches Asthma vorliegen.

In den letzten Jahren wurde die klassi­ sche Einteilung in allergisches und nicht­ allergisches Asthma um weitere Phäno­ typen ergänzt. Diese Differenzierung ist sinnvoll, wenn sich die Krankheitsverläu­ fe der Patienten unterscheiden und sich konkrete Konsequenzen für die Wahl der Therapie ergeben. Erste Erkenntnisse liegen zu eosinophilem Asthma, Type2-High-Asthma oder Cough-variantAsthma vor und sind in der S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma“3 zusammengefasst.

Therapeutische Konsequenzen1 Die Unterscheidung zwischen Asthma und COPD ist entscheidend für die The­ rapie. Während ICS bei COPD ein sehr begrenztes Indikationsspektrum haben und erst eingesetzt werden sollten, wenn erhöhte Eosinophilen-Zahlen nachge­ wiesen wurden und häufige Exazerbatio­ nen das Krankheitsbild kennzeichnen, so gehören sie bei Asthma zur Basis­therapie.

Hilfreich bei der Unterscheidung zwi­ schen den beiden Krankheitsbildern kann das therapeutische Vorgehen sein.

Reagiert der Patient auf die Inhalation eines Bronchodilatators mit einer Bes­ serung der Obstruktion um mindestens 20 Prozent, so spricht dies eher für Asth­ ma und gegen COPD. Eine Behand­ lung mit einem ICS kann angeschlossen werden und ein deutliches Ansprechen des Patienten erhärtet die Verdachts­ diagnose Asthma. Reagiert der Pati­ ent hingegen nicht oder nur marginal mit Symptomverbesserung auf ICS, ist

die Wahrscheinlichkeit hoch, dass eine COPD vorliegt.

Mischform Asthma-COPD1 Bei der Differenzierung zwischen Asth­ ma und COPD sollte auch an eine Mischform gedacht werden (AsthmaCOPD-Overlap-Syndrom, ACOS): also an Asthma mit COPD-Komponente oder an COPD als Grunderkrankung mit einer ausgeprägten asthmatischen Beteiligung. Der Verdacht erhärtet sich vor allem dann, wenn der Pati­ ent mit COPD gleichzeitig eine hohe Eosinophilie (> 300 Zellen/ml) auf­ weist. Allerdings wird die Diagnose ei­ nes solchen „Überlappungssyndroms“ in der ICD-10 nicht als eigenständige Diagnose geführt. Im Praxisalltag wird diese Mischform jedoch immer wieder diagnostiziert und ist zudem therapeu­ tisch relevant. Denn Patienten, die sich mit beiden Krankheitsbildern präsen­ tieren, benötigen auch eine Behand­ lung, die beiden Krankheitsbildern ge­ recht wird. Lässt sich die Symptomatik nicht eindeutig einer Diagnose zuord­ nen und persistieren die Beschwerden trotz einer adäquaten Therapie, so ist eine lungenfachärztliche Abklärung unabdingbar.

Mag.a Nicole Bachler Quellen: 1 Hering, MMW Fortschr Med. 2020; 162(13): 68–69.

2 Nationale VersorgungsLeitlinien Asthma, 4. Auflage, 2020; https://www.leitlinien.de/nvl/html/asthma/4auflage/kapitel-1 3 AWMF-Leitlinie: Diagnostik iagnostik und Therapie von Pati­ enten mit Asthma; https://www.awmf.org/leitlinien/ detail/ll/020-009.html

X Impressum Herausgeber: Regionalmedien Austria AG. Weyringergasse 35, 1040 Wien. Medieninhaber: RMA Gesundheit GmbH, Ghegastraße 3 Top 3.2, 1030 Wien, Tel. 01-74321708114, office@gesund.at. Geschäftsführer: Johannes Oberndorfer, Gerhard Fontan. Assistenz der Geschäftsführung: Monika Roth.

Redaktionsleitung: Emanuel Munkhambwa. Redaktion: Mag.a Nicole Resl, Anna Schuster, BSc. Layout/Konzept: ZORN health, Philipp Wolf. Lektorat: Mag.a Katharina Maier. Produktion & Grafik: Michael Bauer, MFA. Cover-Foto: shutterstock.com/ rudall30. Verkaufsleitung: Mag.a Birgit Frassl, birgit. frassl@gesund.at. KundInnenbetreuung: Mag.a Dagmar Halper, dagmar.halper@gesund.at, Alexander Schunk, alexander.schunk@gesund.at.

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Grundlegende Richtung: Unabhängige österreichische Fachzeitschrift für niedergelassene ÄrztInnen.

Der HAUSARZT – Praxis-Magazin für Primärversorgung – ist ein interdisziplinäres Informations- und Fortbildungsmedium.

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Hausarzt informativ

Bessere Asthmakontrolle mit Relvar Gut leben und arbeiten – trotz Asthma

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Lebensqualität als Schlüssel zum Erfolg Zurück zur Studie von Svedsater et al., welche die subjektiven Wahrnehmungen der PatientInnen der SLS-Asthma-Studie genauer analysierte. Dafür wurden mehrere Tools miteinbezogen: der Asthma Control Test (ACT) zur Evaluierung der Asthmakontrolle, der Standardized Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ(S)) zur Erfassung der Auswirkungen der Therapie auf die Lebensqualität, der Asthma-Fragebogen Work Productivity and Activity Impairment (WPAI), um die Arbeitsbeeinträchtigung und Einschränkungen bei der Alltagsaktivität zu erfassen, sowie der EuroQol 5Dimensions 3-Levels-Fragebogen (EQ-5D3L) für weitere Lebensqualitätsparameter.

Die Ergebnisse im Überblick:1 Asthma Control Test (ACT): In der Relvar-Ellipta-Gruppe erreichten mehr PatientInnen im ACT eine bessere Asthmakontrolle, und zwar unabhängig vom Status der Asthmakontrolle zu Studienbeginn. Im Gegenzug dazu war bei PatientInnen, die weiterhin eine Standardtherapie erhielten, die Wahrscheinlichkeit größer, dass sich ihre Asthmakontrolle verschlechterte, unkontrolliert oder teils unkontrolliert blieb.

Standardized Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ(S)): Erfasst die Auswirkungen der Asthmatherapie auf die Lebensqualität der Patient-

Fazit In die Ziele einer Asthmatherapie sollte neben der Verbesserung von „harten“ klinischen Parametern wie Symptomkontrolle und Exazerbationsvermeidung auch die Verbesserung der Lebensqualität der PatientInnen einbezogen werden.3 In der SLSAsthma-Studie mit hausärztlich betreuten PatientInnen konnten diesbezüglich sehr realitätsnahe Daten für die Praxis erhoben werden. Wurde die Asthma-Standardtherapie durch eine Behandlung mit Relvar Ellipta ersetzt, besserte sich sowohl die Lebensqualität als auch die Arbeitsproduktivität der umgestellten PatientInnen signifikant und konsequent, und zwar unabhängig von der Therapie zu Studienbeginn.

Literatur: 1 Svedsater H et al., Respiratory Medicine 2018; 141:198-206.

2 Woodcock A et al., Lancet 2017; 390:2247-55.

3 Malik M et al., Arch Palliat Care 2017; 2(2):1012. * u. a. BUD/FORM, BDP/FORM, FP/SAL Relvar und Ellipta sind eingetragene Marken der Unterneh­ mensgruppe GlaxoSmithKline plc.

Relvar Ellipta wurde in Zusammenarbeit mit Innoviva Inc. entwickelt.

Fachkurzinformation siehe Seite 60

Daten aus der Hausärzt­Innenpraxis Eine dieser Studien ist jene von Svedsater et al.1, welche die patientInnenbezogenen Ergebnisse der Salford-Lung-Studie zu Asthma (SLS-Asthma)2 detailliert auswertete.

Im Rahmen von SLS-Asthma wurde die Einstellung auf die einmal tägliche ICS/ LABA-Fixkombination Relvar Ellipta (Fluticasonfuroat/Vilanterol) mit einer laufenden Standardtherapie mit ICS bzw. mit anderen ICS/LABA-Produkten* hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit verglichen.

Das Besondere war das Design der SLSAsthma-Studie: Sie inkludierte rund 4.200 PatientInnen mit symptomatischem Asthma, die in 74 HausärztInnenpraxen behandelt wurden. Der primäre Endpunkt war der Prozentsatz der PatientInnen, die eine Verbesserung im Asthma Control Test (ACT) um ≥ 3 Punkte vs. Baseline oder ein Erreichen eines ACT-Scores ≥ 20 Punkte in Woche 24 aufwiesen (sogenannte Responder). Das Ergebnis war hochsignifikant (p < 0,0001): 71% der PatientInnen der Relvar-ElliptaGruppe sprachen auf die Therapie im Sinne des primären Endpunktes an, im Vergleich zu nur 56% in der Kontroll­gruppe.

Es wurden auch patientInnenzentrierte Parameter mittels Fragebögen erfasst: PatientInnen in der Relvar-Ellipta-Gruppe schnitten bei dieser Befragung hinsichtlich ihrer Lebensqualität signifikant besser ab als jene in der Kontrollgruppe mit Standard-

therapie. Überdies reduzierte die Therapie die arbeitsbezogenen Beeinträchtigungen und wirkte sich positiv auf die Aktivität im Alltag aus.2

Innen: 55% der Relvar-PatientInnen waren AQLQ-Responder, im Vergleich zu nur 43% in der Kontrollgruppe.

Asthma-Fragebogen (WPAI): Der Fragebogen erhob die Arbeitsbeeinträchtigung und Einschränkungen bei der Alltagsaktivität. PatientInnen in der RelvarEllipta-Gruppe konnten produktiver arbeiten und erlebten weniger Einschränkungen in ihren Alltagsaktivitäten im Vergleich zu PatientInnen unter Standardtherapie.

EuroQol 5-Dimensions 3-Levels-Fragebogen (EQ-5D-3L): Die durch den EQ-5D-3L-Fragebogen erfassten Parameter Mobilität, Alltagsaktivitäten und Schmerzbeschwerden konnten mit Relvar Ellipta signifikant verbessert werden. Keine Unterschiede waren bezüglich der Fähigkeit zur Selbstversorgung sowie bei Angstzuständen bzw. Depression feststellbar. In der Bewertung des aktuellen Gesundheitszustands (EQ-VAS-Score) schnitten PatientInnen in der Relvar-ElliptaGruppe signifikant besser ab.

AT-REL-05-04-2020

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Symptomkontrolle, Exazerbationsvermeidung und Minimierung von Nebenwirkungen sind „harte“ Kriterien, nach welchen eine Asthmatherapie aus ärztlicher Sicht bewertet und verordnet wird. Diese klinischen Ziele werden jedoch den Bedürfnissen der PatientInnen und ihren Fragen hinsichtlich ihrer Lebensqualität nicht ausreichend gerecht. Insbesondere psychische Probleme wie Ängste und das Gefühl des Kontrollverlusts, aber auch psychosoziale Aspekte wie Stigmatisierung und Arbeitsproduktivität beschäftigen die PatientInnen. Die Einbeziehung dieser „weichen“ Kriterien ist in der hausärztlichen Ordination gelebte Praxis und wird auch zunehmend in der Klinik und in Studien berücksichtigt – Stichwort „patientInnenzentrierte Medizin“.

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Vorhofflimmern in der Praxis Einschätzung des Blutungs- und thromboembolischen und Risikos

Foto: © shutterstock.com/ Lightspring

ren mit einem besonders hohen Risiko einhergehen.¹ Der Score ist einfach in der Anwendung, gut validiert und der derzeitige Standard bei der Eruierung des Schlaganfallrisikos. Darüber hin­ aus können Biomarker wie Troponin-T oder NT-pro BNP in die Einschätzung einbezogen werden.³ Auch die echo­ kardiographisch gemessene Größe des linken Vorhofs könnte künftig dabei helfen, das Risiko zu berechnen. Zudem haben Patienten mit nichtparoxysmalem Vorhofflimmern ein höheres Thrombo­ embolierisiko.4

Einschätzung des Blutungsrisikos Vorhofflimmern ist eine der häufigsten Rhythmusstörungen weltweit und damit eine wesentliche kardiale Erkrankung des 21. Jahrhunderts. Patienten haben aufgrund des erhöhten Schlaganfall­ risikos auch eine signifikant erhöhte Mortalität. Das wichtigste Ziel der Be­ handlung von Vorhofflimmern beim gefährdeten Patienten stellt die Schlag­ anfallprophylaxe mit Antikoagulantien dar. Die Kontrolle der Herzfrequenz dient darüber hinaus der Verhinderung einer tachykardiebedingten Herzinsuf­ fizienz. Alle weiteren therapeutischen Maßnahmen können lediglich die Le­ bensqualität, jedoch nicht die Prognose verbessern. Als wesentlicher Faktor für das therapeutische Prozedere fungiert die richtige Einschätzung des thrombo­ embolischen Risikos.

Thromboembolisches Risiko Bei Patienten mit Vorhofflimmern ist das Schlaganfallrisiko im Vergleich zu jenem der Normalbevölkerung um das Fünffache erhöht. Das Risiko ist aller­ Foto: © Lukas Fiedler, privat

Experte zum Thema: OA Dr. Lukas Fiedler Facharzt für Innere Medizin, Abteilung für Innere Medizin, Kardio­ logie und Nephrologie, Landesklinikum Wiener Neustadt

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dings nicht homogen verteilt, sondern hängt von gewissen Risikofaktoren ab.¹ Durch die Stase des Blutes im linken Vorhofohr, durch eine Endothelschä­ digung und eine Hyperkoagulierbar­ keit bilden sich Thromben, die im Falle einer Embolisation zu Schlaganfällen führen können.² In den letzten Jahren konnten verschiedene Risikofaktoren und Biomarker identifiziert werden, die mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko in Verbindung stehen. Die wichtigsten Risikofaktoren werden im sogenannten CHA2DS2-VASc-Score zusammenge­ fasst (Tabelle 1). Dazu zählen die Herz­ insuffizienz (congestive heart failure), die Hypertonie, ein Alter über 75 Jahre, Diabetes mellitus, Schlaganfall und vas­ kuläre Erkrankungen wie signifikante koronare Herzkrankheit oder auch pe­ riphere arterielle Verschlusskrankheit, außerdem das weibliche Geschlecht (Sex). Zur Ermittlung des Scores wird für alle Faktoren je ein Punkt vergeben.

Für ein Alter von über 75 Jahren und ei­ nen stattgehabten Schlaganfall werden zwei Punkte berechnet, da jene Fakto­

„Patienten mit Vorhof­ flimmern haben zumeist ein erhöhtes Schlaganfallrisiko.

Daher ist eine orale Anti­ koagulation essentiell.“

Wenn dem CHA2DS2-VASc-Score zu­ folge eine orale Antikoagulation indi­ ziert ist, sollte auch das Blutungsrisiko des Patienten evaluiert werden. Dies er­ möglicht der sogenannte HAS-BLEDScore (Tabelle 2). Er ist sehr gut validiert und war in Studien komplexeren Scores nicht unterlegen.5 Der besagte Score beinhaltet die Risikofaktoren unkont­ rollierte Hypertonie, abnormale Nierenund/oder Leberfunktion, stattgehabter Schlaganfall, Blutungsgeschehen in der Anamnese, labile INR-Werte, Alter (Elderly = Alter von > 65 Jahren oder extreme Gebrechlichkeit) und Medika­ menten- oder exzessiver Alkoholkon­ sum (Drugs). Zur Ermittlung des Scores wird für jeden vorhandenen Faktor ein Punkt vergeben. Ein HAS-BLED-Score von ≥ 3 bedeutet ein signifikant erhöh­ tes Blutungsrisiko. Patienten mit einem HAS-BLED-Score von ≥ 3 sollte eine Antikoagulation nicht vorenthalten werden, auf modifizierbare Faktoren ist genauer zu achten. Darüber hinaus soll­ te eine regelmäßige bzw. engmaschige Nachkontrolle der Patienten angestrebt werden.

Indikation einer oralen Antikoagulation Männer mit einem CHA2DS2-VAScScore von 0 und Frauen mit einem Score von 1 haben ein niedriges Schlaganfall-

>

Hausarzt medizinisch X Tabelle 1: Definition des CHA2DS2-VASc-Scores, adaptiert nach Hindricks G et al.1 CHA2DS2-VASc-Score: Risikofaktoren und Definitionen

Punkte

C

Klinische Herzinsuffizienz oder objektive Anzeichen einer mittelschweren bis schweren LV-Dysfunktion oder HCM

1

H

Bluthochdruck oder unter antihypertensiver Therapie

1

A

Alter von ≥ 75 Jahren

2

D

Diabetes mellitus: Behandlung mit oralen Hypoglykämika und/oder Insulin oder bei Nüchternblutglukose von > 125 mg/dl

1

S

Schlaganfall, vorheriger Schlaganfall, TIA oder Thromboembolie

2

V

Vaskuläre Erkrankung: angiographisch signifikante KHK, früherer Myokardinfarkt, pAVK oder Aortenplaque

A

Alter zwischen 65 und 74 Jahren

1

Sc

Geschlechtskategorie (weiblich)

1

Maximale Punktezahl

9

KHK = koronare Herzkrankheit; HCM = hypertrophe Kardiomyopathie; HF = Herzinsuffizienz; LVEF = linksventrikuläre Auswurffraktion; OAK = orales Antikoagulans; PAVK = periphere arterielle Verschlusserkrankung; TIA = transitorische ischämische Attacke.

X Tabelle 2: Definition des HAS-BLED-Scores, adaptiert nach Hindricks G et al.1 Risikofaktoren und Definitionen

Punkte

H

Unkontrollierter Hypertonus (SBP von > 160 mmHG)

A

Abnormale Nieren- und/oder Leberfunktion: Dialyse, Transplantation, Serumkreatinin von > 200 mmol/l, Zirrhose, Bilirubin von > 2 als obere Grenze der Norm, AST/ALT/ALP von > 3 als obere Grenze der Norm

S

Schlaganfall: vorheriger ischämischer oder hämorrhagischera Schlaganfall

1

B

Blutungsanamnese oder Prädisposition: vorherige größere Blutung oder Anämie oder schwere Thrombozytopenie

1

L

Labile INRb: TTR von < 60 % bei Patienten, die VKA erhalten

1

E

Ältere Menschen: Alter von > 65 Jahren oder extreme Gebrechlichkeit

1

D

Drogen- oder übermäßiger Alkoholkonsum: gleichzeitige Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern oder NSAID und/oder übermäßi­ gerc Alkoholkonsum pro Woche

Maximale Punktezahl

1 1 Punkt für jeden

1 Punkt für jeden 9

ALP = alkalische Phosphatase; ALT = Alanin-Aminotransferase; AST = Aspartat-Aminotransferase; SBP = systolischer Blutdruck; INR = International Normalized Ratio; NSAID = nichtsteroidales Antirheumatikum; TTR = Zeit im therapeutischen Bereich; VKA = Vitamin-K-Antagonist. a Hämorrhagischer Schlaganfall würde auch 1 Punkt unter dem "B"-Kriterium erzielen. b Nur relevant, wenn der Patient einen VKA erhält. c Alkoholexzess oder -missbrauch bezieht sich auf einen hohen Konsum (z. B. von > 14 Einheiten pro Woche), bei dem nach Einschätzung des Arztes eine Beeinträchtigung der Gesundheit oder eine Beeinflussung des Blutungsrisikos vorliegen würde.

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Hausarzt medizinisch sowie Mortalitätsrisiko (von unter 1 % jährlich) und bedürfen keiner Embolie­ prophylaxe (Klasse-IA-Empfehlung). In diesem Fall wäre das Risiko höher, eine Blutung durch die Antikoagulation zu erleiden, als einen thromboembolischen Schlaganfall. Männer mit einem Score von ≥ 2 und Frauen mit einem Score von ≥ 3 haben hingegen ein deutlich erhöhtes thromboembolisches Risiko und sollten eine Embolieprophylaxe erhalten (Klasse-IA-Empfehlung). Bei Männern mit einem CHA2DS2-VAScScore von 1 (2 bei Frauen) sollte eine orale Antikoagulation erwogen werden, sie ist aber nicht zwingend erforderlich (Klasse-IIa-Empfehlung).¹ In diesen Fällen können zusätzliche Parameter wie die Biomarker oder die Vorhofgrö­ ße zur Entscheidung herangezogen wer­ den, aber auch das individuelle Risiko des einzelnen Risikofaktors gilt es zu bedenken. Junge Männer mit einem ein­ zelnen Risikofaktor, zum Beispiel einer gut behandelten Hypertonie, haben ein gering erhöhtes Risiko. Bei normalen Biomarkern und normal großem linkem Vorhof könnte eine Embolieprophyla­ xe noch hinausgezögert werden. Eine 70-jährige Frau mit leicht erhöhtem NT-pro BNP und dilatiertem linkem Vorhof sollte andererseits schon eher eine Antikoagulation erhalten. Eine diesbezügliche Entscheidungshilfe ist in Abbildung 1 dargestellt. Sofern eine An­ tikoagulation indiziert ist, sollten Mar­ coumar oder NOAK (Non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants) einge­ setzt werden. Plättchenaggregations­ hemmer wie Aspirin und Clopidogrel sind nicht ratsam und sollten bei herz­ gesunden Patienten mit Vorhofflimmern nicht verordnet werden. Bei Abwesen­ heit einer zusätzlichen schweren Mit­ ralklappenstenose oder eines mechani­ schen Klappenersatzes wären NOAK gegenüber Vitamin-K-Antagonisten zu bevorzugen (Klasse-IA-Empfeh­ lung). Die derzeit empfohlenen NOAK und ihre Dosierungsempfehlung zeigt Tabelle 3.

Vorhofohrverschluss möglich Bei besonders hohem Blutungsrisiko oder Kontraindikation in Bezug auf ora­ le Antikoagulation (schwere Anämie,

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X Abbildung 1: Entscheidungshilfe für eine Antikoagulation, adaptiert nach Hindricks G et al.1 Patienten mit VHF/geeignet zur OAK-Einnahme

Patienten mit prosthetischen Herzklappen oder milder bis schwerer Mitralstenose Nein

Ja

Schritt 1 Identifikation von Niedrigrisikopatienten.

VKA mit hoher therapeutischer Range.

Niedriges Schlaganfallrisiko?

CHA2DS2-VASc-Score von 0 bei Männern (m) und von 1 bei Frauen (w).

Nein

Ja Schritt 2 Erwägung einer Schlaganfallprävention bei Patienten mit CHA2DS2-VASc-Score von ≥ 1 (m) oder von ≥ 2 (w) und Ermitt­ lung des HAS-BLED-Score. Wenn HAS-BLED-Score ≥ 3 beträgt, modifizierbare Blutungsrisikofaktoren beachten. Hoher HAS-BLED-Score kein Grund für Verweigerung von OAK.

Keine antithrombotische Behandlung.

CHA2DS2-VASc-Score = 1 (m) oder = 2 (w) OAK in Betracht ziehen (Klasse IIa)

≥ 2 (m) oder ≥ 3 (w) OAK empfohlen (Klasse IA)

Schritt 3 Den Patienten beginnen mit NOAK oder VKA zu behandeln.

NOAK werden generell als Erstlinientherapie empfohlen.

VHF = Vorhofflimmern, NOAK = Nicht-Vitamin-K-Antagonist, OAK = orale Antikoagulantien, w = weiblich, m = männlich, Alter, VKA = Vitamin-K-Antagonist

Thrombozytopenie oder intrakranielle Blutungen) sollte an einen interventi­ onellen Vorhofohrverschluss gedacht werden (Klasse-IIb-Empfehlung).¹ Im Rahmen der Prozedur wird nach dem Zugang über die Leistenvene und nach transseptaler Punktion das linke Her­ zohr mit einem Device verschlossen, sodass sich darin keine Thromben mehr bilden können. Im Studienvergleich war dieser interventionelle Herzohrver­ schluss Vitamin-K-Antagonisten nicht unterlegen.6

Fazit Zusammenfassend sollte bei jedem Patienten mit Vorhofflimmern initial eine Erhebung des thromboemboli­ schen Risikos und des individuellen Blutungsrisikos erfolgen. Hierfür ste­ hen der CHA2DS2-VASc-Score und der HAS-BLED-Score zur Verfügung.

Bei Patienten mit niedrigem throm­ boembolischem Risiko ist keine Em­ bolieprophylaxe erforderlich, bei erhöhtem Risiko (Männer: ≥ 2, Frau­ en: ≥ 3) ist eine orale Antikoagula­ tion klar indiziert. Bei mäßig erhöh­ tem Risiko (Männer: =1, Frauen: =2) ist eine orale Antikoagulation ratsam.

Besteht ein besonders hohes Blutungs­ risiko bzw. eine Kontraindikation hin­ sichtlich einer oralen Antikoagulation, sollte auch an einen interventionellen Herzohrverschluss gedacht werden, da Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko ein hohes Schlaganfallrisiko aufweisen. < Literatur: 1 Hindricks G et al., ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2020.

2 Iwasaki YK et al., Circulation 2011; 124(20):2264-74.

3 Hijazi Z et al., J Am Heart Assoc 2017; 6(6).

4 Ganesan AN et al., Eur Heart J 2016; 37(20): 1591-602.

5 Esteve-Pastor MA et al., Thromb Haemost 2017; 117(10):1848-1858.

6 Holmes DR et al., Lancet 2009; 374(9689):534-42.

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Schmerz, lass nach!

Aktuelle Empfehlungen für die Therapie des Rückenschmerzes Die Schmerzwochen der Österreichi­ schen Schmerzgesellschaft (ÖSG) fei­ ern heuer ihr 20-jähriges Jubiläum – der HAUSARZT gratuliert recht herzlich!

Der inhaltliche Fokus liegt 2021 auf den chronischen Rückenleiden, mit welchen 1,9 Mio. Österreicher (26 % der Be­ völkerung über 15 Jahre) zu kämpfen haben. Der HAUSARZT fasst einige Em­pfehlungen zusammen.

muskuloskelettalen Beschwerden kön­ nen verschiedene Ursachen haben. Sie entstehen und verlaufen auf körperli­ cher, psychischer und sozialer Ebene, und das in Kreisläufen, die sich wechsel­ seitig verstärken. Wo soll also ein Arzt zuerst hinsehen und wie soll er den je­ weils besten Ansatz finden, um einem schmerzgeplagten Menschen schnell und nachhaltig Linderung zu verschaf­ fen? Die Österreichische Leitlinie für das Management akuter, subakuter, chronischer und rezidivierender unspe­ zifischer Kreuzschmerzen (https://bit. https://bit. ly/3rPLrAB) gibt darüber Aufschluss. ly/3rPLrAB „Wenn die Leitlinie konsequent be­ herzigt wird, sollten Kreuzwehpati­ enten künftig rascher wirksame Hilfe bekommen und überflüssige Röntgen­ aufnahmen (CT, MRT) oder Wirbel­ säulenoperationen der Vergangenheit angehören“, ist ÖSG-Generalsekretär Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc, überzeugt.

Rückenschmerz auch bei Jungen Die Binsenweisheit „Je älter die Pa­ tienten, desto häufiger macht der Rü­ cken Probleme“ ist überholt. Von den unter 60-Jährigen klagt jeder Fünfte (20,8 %) über Schmerzen, bei der Grup­ pe 60 + sind es mehr als jeder Dritte (38,4 %). „Das zeigt uns: Jugend schützt nicht vor Schmerzen. In jeder Alters­ gruppe liegt das Schmerzgeschehen im zweistelligen Prozentbereich, auch bei den unter 30-Jährigen. Insbeson­ dere hier sollte genauer hingesehen werden, um eine frühzeitige Chronifi­ zierung zu verhindern“, betont ÖSGPräsident Prim. Priv.-Doz. Dr. Nenad Mitrovic.

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Experte zum Thema: Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc ÖSG-Generalsekretär

„Wenn die Schmerz-Leit­ linie konsequent beherzigt wird, gehören überflüssige Röntgenaufnahmen oder Operationen der Vergangenheit an.“

Emanuel Munkhambwa

Quelle: Aussendungen der Österreichischen Schmerzgesell­ schaft anlässlich der 20. Österreichischen Schmerz­ wochen 2021 Foto: © Anna Rauchenberger

Foto: © Anna Rauchenberger

Foto: © B&K/APA-Fotoservice/Reither

OÄ Dr. Waltraud Stromer zu beden­ ken. Daher müsse sichergestellt sein, dass medikamentöse Schmerztherapi­ en weiterliefen und alle Maßnahmen einer multimodalen Schmerztherapie durchführbar blieben. In der Realität aber suchen chronische Schmerzpati­ enten während der Corona-Krise aus Angst vor einer Infektion oder wegen Ausgangsbeschränkungen ihren Arzt seltener oder gar nicht auf, sondern be­ handeln sich selbst, was am gestiegenen Absatz von OTC-Analgetika sichtbar ist. „Eine Selbstbehandlung mit frei er­ hältlichen Schmerzmitteln kann jedoch aufgrund möglicher Nebenwirkungen problematisch sein und stellt keinen adäquaten Ersatz für eine ärztlich be­ treute Schmerztherapie dar“, schließt Dr. Stromer.

Aktuell besteht die Gefahr, dass Schmerzpatienten aufgrund der CO­ VID-19-Sicherheitsmaßnahmen we­ niger Gehör und Hilfe finden. „Eine Unterversorgung leistet jedoch der Schmerzchronifizierung Vorschub und erhöht die Behandlungsbedürftigkeit dauerhaft“, gibt ÖSG-Vizepräsidentin

Unspezifische Kreuzschmerzen sind in der Diagnose und Behandlung eine beträchtliche Herausforderung: Die

„Eine Selbstbehandlung mit OTC stellt keinen adäquaten Ersatz für eine ärztlich betreute Schmerztherapie dar.“

Patientenflyer der ÖSG mit dem Titel „Rückenschmerzen: Was bei hartnäckigen Beschwerden hilft“ können unter www.oesg.at bestellt werden.

Problematische Selbst­ behandlung

Leitlinie beherzigen

Expertin zum Thema: OÄ Dr. Waltraud Stromer ÖSG-Vizepräsidentin

X Infobox: Tipp für Ihre Ordination

Experte zum Thema: Prim. Priv.-Doz. Dr. Nenad Mitrovic ÖSG-Präsident

„Bei den unter 30-Jährigen sollte besonders genau auf Rückenschmerzen geachtet werden.“

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Schmerz im Becken – was steckt dahinter?

Multidisziplinäre Zusammenarbeit für Diagnose und Therapie erforderlich

Gynäkologische und uro­logische Schmerzen

Foto: © Jürgen Hammerschmid

Etwa 15 Prozent aller gynäkologischen Konsultationen erfolgen aufgrund von Beckenschmerzen. Häufig liegen gutarti­ ge, jedoch oft sehr schmerzhafte Wuche­ rungen von Gewebe der Gebärmutter­ schleimhaut vor. Bei der Behandlung der Endometriose ist es das oberste Ziel, die­ se Schmerzen so schnell wie möglich zu kontrollieren, denn: Je länger Schmerzen bestehen, desto schwieriger sind sie zu be­ handeln. Als Therapie der Wahl fungiert ein multimodaler Ansatz aus operativen und/oder medikamentösen Maßnahmen.

Bei Schmerzen im Becken ist auch an das Pelvic-Congestion-Syndrome (PCS) zu denken, das durch dumpfe, meist links­ seitige Schmerzen beim Geschlechts­ verkehr oder während der Menstruati­ on gekennzeichnet sein kann. Obwohl knapp ein Drittel aller Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen an

Expertin zum Thema: OÄ Dr.in Michaela Lechner Präsidentin der MKÖ, Leiterin der Darm­ ambulanz am Krankenhaus Göttlicher Heiland, Wien

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„Die Therapie des chronischen Beckenschmerzes sollte, ähnlich wie in der Onkologie, von einem Case Manager koordiniert werden.“

Coccygodynie als Ursache Für CBS kann auch ein Steißbeinschmerz verantwortlich sein. Die Coccygodynie ist eine komplexe und quälende Schmerzer­ krankung. Sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie einer solchen sind mehrere Fächer gefragt. Von jener Er­ krankung sind Frauen wesentlich häufi­ ger betroffen, Übergewicht scheint wegen der mechanischen Belastung ebenfalls eine Rolle zu spielen. Anamnestisch sind Stürze auf das Steißbein oder rheuma­ tische Erkrankungen zu erheben. Im Zuge der rektal-digitalen Untersuchung kann der Proktologe die Steißbeinspitze sowohl von außen als auch von innen er­ tasten und Schmerztriggerpunkte sowie Verspannungen der Muskulatur feststel­ len. Weiters sollte ein Steißbein-Röntgen im Stehen und im Sitzen durchgeführt werden, da sich manchmal ein hypermo­ biler oder aber nach ventral oder dorsal verkippter Knochen zeigt. Eine MRTUntersuchung des kleinen Beckens ist für den Ausschluss entzündlicher oder tumoröser Prozesse im kleinen Becken erforderlich. Zusätzlich sind stets eine gynäkologische bzw. urologische Unter­ suchung sowie eine Koloskopie notwen­ dig, um mögliche Differentialdiagnosen auszuschließen. Die Therapie hängt da­ von ab, ob es sich um eine akute oder um eine chronische Verlaufsform handelt, wobei die konservative Therapie in Form von Physiotherapie sowie eine evtl. Infilt­ ration des Schmerzpunktes an erster Stel­ le stehen. Operativ entfernt werden sollte das Steißbein nur in Einzelfällen.

Foto: © shutterstock.com/ Andrii Muzyka

diesen „Krampfadern“ der linken Nie­ renvene, der Eierstockvenen oder an einem Venengeflecht im kleinen Becken leidet, bleibt die Schmerzursache meist lange unentdeckt. Die Behandlung er­ folgt interventionell-radiologisch durch eine Embolisation, welche die oft jahre­ lange Leidensgeschichte in vielen Fällen mit einem kurzen Eingriff in Lokalanäs­ thesie beenden kann.

In Zusammenhang mit CBS müssen außerdem Sexualfunktionsstörungen, etwa die tiefe Dyspareunie oder der Va­ ginismus, beachtet werden.

Die Prostatitis bedarf ebenso eines mul­ timodalen Ansatzes, der eine genaue Ab­ klärung und eine Ausschlussdiagnostik beinhaltet. Es muss eine sorgfältige Un­ tersuchung durchgeführt (Harnstreifen, Harnkultur, rektale Untersuchung, PSAWert) und nach zusätzlichen Pathologien gesucht werden. Liegen Hinweise auf eine akute Prostatitis vor, so ist zunächst eine Therapie mit Antibiotika zu verord­ nen. Darüber hinaus müssen Parameter wie obstruktiver Harnfluss und Restharn stets evaluiert und eventuell behandelt werden. Ist eine Operation angedacht (Prostataresektion), sollte eine urodyna­ mische Messung erfolgen und eine Bla­ senspiegelung vorgenommen werden.

Wenn sich im Sinne der Ausschlussdiag­ nostik hier keine Auffälligkeiten zeigen, ist noch eine Dyskoordination des Be­ ckenbodens zu erwägen. Hierzu kann ein EMG während der Miktion (Flow-EMG) diagnostisch herangezogen werden, the­ rapeutisch kann ein Biofeedback durch geschulte Physiotherapeuten eine Bes­ serung erzielen. Findet sich kein Grund für die Schmerzsymptomatik, müssen alle anderen Erklärungsmöglichkeiten – auch nichturologische – in Betracht gezo­ gen bzw. ausgeschlossen werden.

Seltene Pudendus-Neuralgie Eine relativ seltene, für den Patienten allerdings sehr quälende Pathologie

Experte zum Thema: OA Dr. Michael Rutkowski Vizepräsident der MKÖ, Urologe am Landes­ klinikum Korneuburg mit Beckenbodenzentrum

Foto: © Michael Rutkowski, privat

Der chronische Beckenschmerz (CBS) ist ein Sammelbegriff, welcher ein kom­ plexes Krankheitsbild mit vielen mög­ lichen Ätiologien umfasst. Die Krank­ heitsauslöser können gynäkologischer, urologischer, proktologischer, neurolo­ gischer und psychosomatischer Art sein.

Umso wichtiger ist eine multidiszipli­ näre Zusammenarbeit von Hausärzten und Klinikern. Die Behandlung erfolge in enger Abstimmung zwischen Ärzten, Physiotherapeuten, aber auch Psycholo­ gen und Sexualtherapeuten, erklärt OÄ Dr.in Michaela Lechner, Präsidentin der MKÖ und Leiterin der Darmambulanz am Krankenhaus Göttlicher Heiland, Wien. Nachfolgend lesen Sie über einige mögliche Ursachen des CBS und seine Behandlungsoptionen.

Hausarzt medizinisch ist die Pudendus-Neuralgie, die meist durch eine mecha­ nische Kompression oder Läsion des Schamnervs verur­ sacht wird und mit heftigen einschießenden, brennenden Schmerzen im Genital- sowie im Analbereich einhergeht.

Die Einteilung der Pudendus-Neuralgie erfolgt gemäß den sog. Nantes-Kriterien: 1. Schmerzverschlechterung beim Sitzen, 2. keine nächtlichen Schmerzen, 3. Schmerz im Versorgungsgebiet des N. pudendus, 4. Schmerzen ohne Sensibilitätsverlust. Eine radiologische Darstellung des ge­ schädigten Nervs ist schwierig, die Diagnose kann durch einen diagnostischen Pudendus-Block gesichert werden.

Die transgluteale oder laparoskopische Befreiung des irritierten oder eingeklemmten N. pudendus stellt eine chirurgische Therapieoption dar, welche jedoch sehr viel Erfahrung voraussetzt. Alternativ kann mit Lidocain oder mit Botulinum-Neurotoxin infiltriert werden.

Blasenschmerzsyndrom: die Qual mit der Blase Auch beim Bladder-Pain-Syndrome (BPS; ehem. intersti­ tielle Zystitis) steht der Schmerz im Mittelpunkt und wird von irritativen Blasensymptomen begleitet. „Schwierig für Diagnose und Therapie sind das mangelnde Wissen um die Krankheit und die Vielzahl möglicher Begleit- oder Grunderkrankungen, welche mitbehandelt oder eben aus­ geschlossen werden müssen. Das BPS führt bei Ärzten da­ her oft zu Ratlosigkeit sowie Fehldiagnosen und bei den Patienten zu Verzweiflung – Depressionen und Verlust an Lebensqualität sind häufige Begleiterscheinungen des BPS“, schildert OA Dr. Michael Rutkowski, MKÖ-Vize­ präsident und Urologe am Landesklinikum Korneuburg.

Ein strukturiertes diagnostisches Vorgehen sei daher er­ forderlich. Die Zystoskopie ist für die Diagnose und bei manchen Therapieansätzen (unter Narkose) eine zentrale Säule, zum Beispiel für den Ausschluss von Tumoren. Ge­ nerell wird die Diagnose aber immer klinisch gestellt, nie­ mals durch die Blasenspiegelung allein.

Für die Therapie ist zunächst festzustellen, ob Läsionen in der Blasenwand vorliegen (Hunner’s lesions), die verödet werden können. Für die „Non-Hunner-BPS“-Formen gilt ein therapeutisches Stufenschema. Physio- und verhaltens­ therapeutische Maßnahmen haben hier Priorität und kön­ nen einen wertvollen Beitrag leisten. So lässt sich mithilfe der Relaxation eine 50- bis 70-prozentige Besserung der Beschwerden erzielen. Auch Antihistaminika sind sinnvoll, da die Mastzelle im Rahmen einer Entzündungsreaktion mit gesteigerter Histamin-Ausschüttung nach Aktivierung von H1- und H2-Rezeptoren eine entscheidende Rolle spielt. Eine zystoskopische Überdehnung der Blase unter Narkose kann eine Verbesserung der Symptomatik über mehrere Monate bringen, Botox-Injektionen und die Neu­ romodulation können Betroffenen ebenfalls Linderung verschaffen.

Emanuel Munkhambwa

Quelle: Jahrestagung der Medizinischen Kontinenzgesellschaft Österreich (MKÖ) 2020

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Neuropathische Schmerzen nicht übersehen

Foto: © shutterstock.com/ Dark Moon Pictures

Rund ein Fünftel der Patienten mit rheumatischen Erkrankungen ist betroffen

Für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) und anderer Erkrankun­ gen des rheumatischen Formenkreises – z. B. der Spondylitis ankylosans (SpA) oder der Psoriasis-Arthritis (PsA) – steht eine Vielzahl entzündungshemmender Medikamente zur Verfügung. Sie rei­ chen von nichtsteroidalen Antirheuma­ tika zur symptomatischen Behandlung bis hin zu Biologika für die Langzeit­ therapie. Jedoch berichten drei Viertel der Patienten trotz einer adäquat kontrollierten Grunderkrankung über mäßig bis stark ausgeprägte Schmerzen.1 Zwei Publikationen aus dem Jahr 2020 weisen darauf hin, dass nicht nur Schmerzen, die durch die Entzündung bedingt sind, sondern auch neuropathische Schmer­ zen bei rheumatischen Erkrankungen eine bedeutende Rolle spielen.

Prädisponiert für diverse Schmerzarten An einem französischen Patientenkol­ lektiv2 von knapp 500 Personen konnten Forscher demonstrieren, dass jene, die an RA und ähnlichen Erkrankungen litten, auch eine starke Disposition für andere Schmerzformen aufwiesen. Be­ troffene kämpften dreimal so häufig mit neuropathischen Schmerzen (21,5 %)

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wie die Normalbevölkerung und doppelt so häufig mit Migräne (34 %). In dieser Studie wurde das Vorliegen von neuro­ pathischem Schmerz anhand des DN4Interviews erfasst. Eine Zustimmung zu drei der sieben Items (siehe Infobox) galt als Nachweis jener Schmerzform.

Die Prävalenz von neuropathischem Schmerz war unter den SpA-Patienten am höchsten, jene von Migräne unter den PsA-Patienten.

Die Studienautoren machen darauf aufmerksam, dass das Auftreten von neuropathischen Schmerzen auch mit dem Krankheitsverlauf assoziiert sei.

RA-Patienten, die unter jener Schmerz­ form litten, wiesen ein signifikant ak­ tiveres entzündliches Geschehen auf als die Probanden, die nicht über neu­ ropathische Schmerzen berichteten.

Tritt jene Art der Schmerzen auf, ist die Wahrscheinlichkeit einer Remission der Grunderkrankung sehr gering, was eine andere Studie ebenfalls zeigte.3

Multimodale Behandlung forcieren Die zweite 2020 erschienene Publi­ kation4 rückt u. a. die Therapiemög­ lichkeiten in den Fokus. Die Autoren heben hervor, dass es nicht genügend

Daten gebe, die eine Besserung neuro­ pathischer Schmerzen im Rahmen der krankheitsmodifizierenden Basisthe­ rapie (mit sog. DMARDs) nachweisen könnten. Sie sprechen sich für eine ad­ juvante Therapie mit Gabapentin und Pregabalin aus, welche die Ausschüttung von Neurotransmittern bei peripheren Schmerzsyndromen vermindern. Als weitere Möglichkeit nennen sie den Wirkstoff Amitriptylin, der in der Be­ handlung neuropathischer Schmerzen nicht an Bedeutung verlieren sollte. Ärzte werden aber auch dazu angehal­ ten, nichtpharmakologische Ansätze miteinzubeziehen: Hier unterstreichen die Autoren die Wichtigkeit des multi­ modalen Schmerzmanagements. Einer­ seits sollte es die Patientenaufklärung beinhalten, andererseits physiothera­ peutische Ansätze sowie eine gezielte Rehabilitation für Schmerzpatienten.

Mag.a Marie-Thérèse Fleischer, BSc

Quellen: 1 Trouvin AP & Perrot S, Best Pract Res Clin Rheumatol 2019; 33:101415.

2 Mathieu S et al., J Clin Med 2020; 9(6):1890.

3 Salaffi F et al., Curr Rheumatol Rev 2019; 15:154-161.

4 Seifert O & Baerwald C, Aktuelle Rheumatologie 2020; 45(05):443-452.

X Infobox: Diagnostische Fragen Zwecks einer ersten Einschätzung, ob neuropathische Schmerzen vorliegen, können Ärzte ihren Patienten Fragen aus dem DN4Interview (Bouhassira D, 2005) stellen: Weist der Schmerz eines oder mehrere der folgenden Merkmale auf?

Brennen, Gefühl einer schmerzhaften Kälte, elektrische Schläge.

Treten die folgenden Beschwerden zusammen mit den Schmerzen im selben Körper­ bereich auf?

Kribbeln, Piksen, Taubheitsgefühl, Juckreiz.

Hausarzt medizinisch

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Einmal Osteoporose, immer Osteoporose

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Bekannte und neue Einflussfaktoren sowie Management der Erkrankung

Bei Osteoporose handelt es sich um eine chronische Erkrankung, die lange unbe­ merkt bleiben kann und durch den Ver­ lust an Knochenmasse, -architektur und -festigkeit sowie ein dauerhaft erhöhtes Frakturrisiko charakterisiert ist.¹ Neben dem Ernährungsverhalten beeinflussen auch medikamentöse Langzeittherapi­ en, im Besonderen mit Glukokortikoi­ den, den Knochenstoffwechsel negativ.

Regelmäßige Bewegung hingegen ver­ zögert die physiologische Abnahme der Knochenmineraldichte im Alter und senkt das Sturz- und somit das Frakturrisiko.

Erhöhtes Risiko bei Vegetariern und Veganern Eine gesundheitsfördernde und ausge­ wogene Ernährung wirkt sich positiv auf den Knochenstoffwechsel aus und trägt so zur Prävention der Osteoporose bei.

Als weitere prophylaktische Maßnah­ me zur Erhaltung der Knochenmineral­ dichte ist die ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D zu nennen.

Eine hinlängliche Eiweißaufnahme stellt überdies einen wichtigen Präven­ tionsfaktor dar, um die Funktion des

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Bewegungsapparates zu erhalten und Komplikationen nach osteoporotischen Frakturen zu reduzieren.² Laut einer aktuellen prospektiven Be­ obachtungsstudie (EPIC) der Oxford University weisen Menschen, die sich vegetarisch oder vegan ernähren, ein erhöhtes Knochenbruchrisiko auf. Je­ nes ließe sich teilweise auf das geringe Körpergewicht und die reduzierte Auf­ nahme von Proteinen und bei Veganern auch von Kalzium zurückführen. Der Körper greift bei Kalziummangel auf Vorräte im Knochen zurück, was lang­ fristig die Entwicklung einer Osteopo­ rose fördern kann. Bei Veganern könn­ ten noch andere Faktoren, etwa eine eiweißarme Kost, die sich ungünstig auf die Muskulatur auswirkt, eine Rolle spielen. An der Studie nahmen 54.898 Erwachsene teil, insgesamt kam es zu 3.941 Frakturen. Die Auswertung ergab, dass Vegetarier um 11 % und Veganer um 50 % mehr Knochenbrüche erlitten.³

Inhalative Steroide erhöhen Osteoporoserisiko Eine aktuelle Fall-Kontroll-Studie4 zeig­ te auf: Neben der Einnahme von oralen

Steroiden erhöht auch die Behandlung mit inhalativen Steroiden signifikant das Risiko einer Osteoporose und einer Fra­ gilitätsfraktur. Die Osteoporose gilt als bekannte Nebenwirkung einer Gluko­ kortikoidtherapie. Einerseits begünsti­ gen Steroide die Knochenresorption und hemmen gleichzeitig die Neubildung, andererseits bewirken sie eine vermin­ derte Kalziumresorption im Darm sowie eine vermehrte Ausscheidung über die Nieren. Das alles sorgt dafür, dass der wichtigste Baustoff für die Knochenmi­ neralisation knapp wird. Inhalative Ste­ roide zur Langzeitbehandlung von Asth­ ma bronchiale und anderen obstruktiven Lungenerkrankungen galten lange als unbedenklich, außerdem zeigten erste Untersuchungen keinen Einfluss auf die Knochendichte. Mittlerweile wird diese Einschätzung jedoch nicht mehr von al­ len Experten geteilt.4

Risikoberechnung in der Praxis Die Diagnostik zielt darauf ab, all jene Frauen und Männer zu erfassen, bei de­ nen ein hohes Frakturrisiko vorliegt und demzufolge therapeutische Maßnahmen indiziert sind. Zu den Risikofaktoren

Hausarzt medizinisch Das Wichtigste in Kürze Osteoporose ist eine chronische Erkrankung, die ein dauerhaft erhöhtes Frakturrisiko birgt.

Aktuelle Studie: Das Risiko für Vegetarier und Veganer ein Fraktur zu erleiden, ist mit 11 % und 50 % deutlich erhöht.3 Aktuelle Studie: Neben der Einnahme von oralen Steroiden erhöht auch die Behandlung mit inhalativen Steroiden das Risiko einer Osteoporose und einer Fragilitätsfraktur signifikant.4 Eine orale Kalzium-Vitamin-D-Therapie, Bisphosponate und körperliches Training sind die Basis der Osteoporosebehandlung. Alternativpräparat sind u. .a. Denosumab, Raloxifen oder Teripara­ tid (bei Frauen) und Teriparatid oder Denosumab (bei Männern).

zählen beispielsweise ein Alter über 70 Jahre, eine familiäre Häufung oder Lang­ zeittherapien mit Glukokortikoiden.

Darüber hinaus legen eine gravieren­ de Körpergrößenabnahme (um -4 cm), eine zunehmende Kyphosierung oder plötzlich aufgetretene lokalisier- und provozierbare Rückenschmerzen den Verdacht auf eine Osteoporose nahe.

Aus technischer Sicht deuten eine Kno­ chendichteminderung von unter 2,5 Stan­ dardabweichungen (T-Wert) sowie eine Vertikalisierung der Wirbelsäule und vorliegende Wirbelkörperbrüche in der Röntgen-BWS-/-LWS-Aufnahme in zwei Ebenen auf ein erhöhtes Risiko hin.5

Mittels der DXA-Methode erfolgt die Messung der Knochenmineraldichte.

Die ausschließliche Verwendung der Knochenmineraldichte für die Beurtei­ lung des Frakturrisikos besitzt zwar eine hohe Spezifität, jedoch eine niedrige Sensitivität. Zudem hängt das individu­ elle Frakturrisiko von vielen weiteren Variablen bzw. Risikofaktoren ab. Die Leitlinien empfehlen für die Risikoab­ schätzung den Risikorechner FRAX und das „DVO-Risikomodell 2014“. Mit FRAX lässt sich das länderspezifische Zehn-Jahres-Frakturrisiko für MOF (Major Osteoporotic Fractures) berech­ nen (www.shef.ac.uk/FRAX/ www.shef.ac.uk/FRAX/). In das

„DVO-Frakturvorhersagemodell 2014“ werden Alter, Geschlecht, Knochen­ dichtemessung sowie zahlreiche klini­ sche Risikofaktoren einbezogen. Die Vorhersage von vertebralen Frakturen und jene von proximalen Femurfraktu­ ren sind die primären Zielparameter.²

Therapeutische Optionen Die primäre medikamentöse Therapie der Osteoporose sollte ein Bisphos­ phonat (oral bzw. i. v.) sowie eine orale Kalzium-Vitamin-D-Basistherapie um­ fassen. Zeigen sich nach ein- bis zwei­ jähriger konsequenter Anwendung eines Bisphosphonats eine Unverträg­ lichkeit, eine Kreatinin-Clearance von < 40 ml/Min. oder eine unzureichende Wirksamkeit, empfiehlt sich ergänzend zur Kalzium-Vitamin-D-Basistherapie ein Alternativpräparat wie Denosumab, Raloxifen oder Teriparatid (bei Frau­ en) und Teriparatid oder Denosumab (bei Männern). Treten mindestens zwei osteoporoseassoziierte Knochenbrüche auf, kann ein Substanzwechsel sinnvoll sein.

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Hausarzt medizinisch Während Bisphosphonate auch noch Jahre nach dem Absetzen eine antire­ sorptive Wirkung auf den Knochenstoff­ wechsel aufweisen, lässt die Wirkung von Teriparatid, Denosumab, Romoso­ zumab und Raloxifen auf die Knochen­ dichte bereits innerhalb weniger Mona­ te nach.

In der Regel sollte die Dauer der anti­ osteoporotischen Therapie drei bis fünf Jahre betragen. Derzeit ist nicht erwie­ sen, ob eine länger andauernde Therapie einen zusätzlichen frakturpräventiven Nutzen hat. Hier gilt es, eher auf mögli­ che Behandlungsrisiken bzw. Nebenwir­ kungen der Therapie zu achten. Daher sollte nach einem Behandlungszeitraum von drei bis fünf Jahren eine Behand­ lungspause erfolgen, sofern keine gra­ vierenden Risiken bestehen. Bei einer Progredienz der Osteoporose sollte eine Wiederaufnahme der Therapie evaluiert werden.5 Krafttraining mit Gewichten, Balance­ training und Aktivitäten mit Eigenge­ wichtsbelastung sind wesentliche Be­ standteile der Osteoporoseprävention und -therapie. Dabei stimulieren insbe­

sondere Aktivitäten mit hoher Eigenge­ wichtsbelastung, beispielsweise Laufen oder Springen, sowie Krafttraining die Zunahme der Knochenmineraldichte.

Aktivitäten mit geringerem Aufprall wie Gehen haben dagegen nur minimale Ef­ fekte auf die Knochenmineraldichte. Im fortgeschrittenen Alter verzögert kör­ perliche Aktivität selbst bei adäquater Kalzium- und Vitamin-D-Versorgung die physiologische Abnahme der Kno­ chenmineraldichte. Umgekehrt können Muskelmasse und Kraft auch bei ge­ brechlichen Personen bis ins hohe Alter aufgebaut werden. Durch regelmäßiges Training lässt sich das Sturzrisiko um bis zu 25 % senken. Zudem verrin­ gert eine kräftige Rückenmuskulatur das Risiko, Wirbelkörperfrakturen zu erleiden.²

Fazit Bei entsprechenden Risikofaktoren sollte eine sorgfältige Osteoporosedia­ gnostik erfolgen. Für die Risikoberech­ nung stehen im Rahmen der Diagnostik unterschiedliche Modelle zur Verfü­

gung. Beläuft sich das Zehn-Jahres-Ri­ siko, Wirbelkörperfrakturen zu erleiden, auf mehr als 30 %, wird eine medika­ mentöse Therapie empfohlen. Die Ba­ sistherapie besteht aus Vitamin D und Kalzium. Die empfohlene Kalzium­menge beträgt für Erwachsene 8001.500 mg täglich, die Vitamin-D-Supple­ mentation umfasst 1.000-3.000 EH pro Tag.5 Im Rahmen der primären medika­ mentösen Therapie sollte zusätzlich ein Bisphosphonat eingenommen werden.

Liegen Kontraindikationen, Unver­ träglichkeiten oder spezielle Behand­ lungssituationen vor, können andere Antiosteoporotika die Basistherapie ergänzen.4 Mag.a Nicole Resl Literatur: 1 Österreichische Gesellschaft für Knochen- und Mine­ ralstoffwechsel (OEGKM): Osteoporose. www.oegkm. at/knochen/osteoporose/ (abgerufen am 21.01.21).

2 Initiative Arznei und Vernunft: Osteoporose. www. arzneiundvernunft.at/uploads/171012_Leitlinie_Os­ teoporose_Onlineversion_580_DE.pdf (abgerufen am 19.01.21).

3 Tong TYN et al., BMC Medicine 2020; 18:353.

4 Chalitsios CV et al., Thorax 2021; 76:21-28.

5 Dworschak P, Aktuelles zur Diagnostik & Therapie der Os­ teoporose/Gelbe Liste. www.gelbe-liste.de/nachrichten/ osteoporose-diagnostik-therapie (abgerufen am 19.01.21).

ALLGEMEINMEDIZINER/IN IN ÖFFENTLICHER ANSTELLUNG

FÜR DIE INTERDISZIPLINÄRE AUFNAHMESTATION (IAS)

Die NÖ Landesgesundheitsagentur ist das gemeinsame Dach für alle 27 NÖ Klinikstandorte sowie insgesamt 50 NÖ Pflege-, Betreuungs- und Förderzentren. An allen Standorten bieten wir ein innovatives Arbeitsumfeld, langfristige Job-Perspektiven sowie eine Top-Ausbildung und Karrierechancen. Gemeinsam garantieren wir auch für die Zukunft die beste Rundum-Versorgung der Menschen in allen Regionen Niederösterreichs – von der Geburt bis zur Pflege im hohen Alter.

Am Landesklinikum Amstetten gelangt mit sofortiger Wirkung folgende Stelle zur Besetzung:

AllgemeinmedizinerIn in öffentlicher Anstellung für die Interdisziplinäre Aufnahmestation (IAS) Die Notfallambulanz des LK Amstetten mit angebundener IAS (= interdisziplinärer Aufnahmestation) übernimmt als Schwerpunktkrankenhaus mit 12 Betten die notfallmedizinische Versorgung der gesamten Region und darüber hinaus. Die Abteilung wird interdisziplinär geführt und legt großen Wert auf Aus- und Fortbildung in Notfallmedizin und effiziente hochwertige Versorgung der uns anvertrauten Patienten/-innen. Moderne bedside Diagnostik bis hin zur nicht-invasiven Beatmungsmöglichkeit stehen zur Verfügung. Die fachübergreifende Zusammenarbeit innerklinisch als auch mit unseren Partnerhäusern sowie die Vernetzung zu intensiv- und präklinischer Notfallmedizin bietet großes Potential zu Innovation und Weiterentwicklung.

Wir bieten Ihnen ein vertragliches Dienstverhältnis nach den Bestimmungen des NÖ Spitalsärztegesetzes 1992 (NÖ SÄG 1992) mit einem jährlichen Bruttogehalt ab € 65.237,20, abhängig von individuell anrechenbaren Vordienstzeiten sowie beruflicher Qualifikation und Erfahrung.

Voraussetzung für eine Tätigkeit beim Land Niederösterreich ist ein medizinischer Impf-/Immunitätsnachweis.

Es ist für uns selbstverständlich, die Bestimmungen des NÖ Gleichbehandlungsgesetzes anzuwenden (www.noe.gv.at/gleichbehandlung).

In Bereichen mit einem Frauenanteil unter 45 % ist Frauenförderung geboten.

Sind Sie interessiert? Besuchen Sie unsere Website, wo Sie mehr zur Ausschreibung erfahren können.

Wir freuen uns auf Ihre Bewerbung per Onlineformular unter www.noe.gv.at/healthjobs-aerzte.

Für rein fachliche, betriebsorganisatorische Auskünfte steht Ihnen die Leitung der Abteilung Interdisziplinärer Aufnahmebereich (IAB), Herr OA Dr. David Hauer, unter der Tel.-Nr. +43 (0)7472/9004-16527 gerne zur Verfügung. Informationen zur Betriebsführung erhalten Sie unter www.landesgesundheitsagentur.at.

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NÖ Landesgesundheitsagentur

Hausarzt medizinisch

Meniskusresektion birgt Arthrose-Risiko

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Konservative und operative Behandlungsmöglichkeiten bei Meniskusriss

Autor: Assoz.-Prof. Priv.-Doz. DDr. Patrick Sadoghi, MBA Facharzt für Orthopädie und Orthopädische Chir­ urgie, Fachbereich Ortho­ pädie und Traumatologie, LKH Graz

günstig. Im Vergleich zur Meniskus­ naht weist die Meniskusresektion eine stärkere Arthrose-Progression auf. Ob eine Meniskusnaht im Rah­ men eines operativen Vorgehens mög­ lich ist, zeigt sich allerdings oft erst intraoperativ.

Meniskusläsionen: Epidemiologie und Pathogenese Der Meniskus fungiert als Stoßdämpfer, Lastverteiler und Stabilisator im Knie­ gelenk. Verletzungen entstehen durch akute Traumata, rezidivierende Mikro­ traumata, verschleiß- und altersbedingte Umbauvorgänge oder eine Kombination der genannten.

Männer sind etwa 2,8-mal häufiger von Meniskusläsionen betroffen als Frauen,

bei Ersteren kommen akute Verletzun­ gen am öftesten zwischen 31 und 40 Jahren vor. Bei Frauen sind Meniskus­ verletzungen über alle Altersgruppen hinweg gleichmäßig verteilt.

Während traumatisch bedingte Rup­ turen eher beim jüngeren, aktiveren Patienten auftreten, können degene­ rativ vorgeschädigte Menisken bereits bei physiologischen Kniebewegungen reißen. Akute Meniskusrupturen in Kombination mit einer vorderen Kreuz­ Autorin: Dr.in Ulrike Wittig Assistenzärztin für Ortho­ pädie und Traumatologie, Universitätsklinik für Orthopädie und Trau­ matologie, Medizinische Universität Graz

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Foto: © Meduni, Graz

Foto: © Meduni, Graz

Die Heilungschance bei Meniskusläsi­ onen hängt mit deren Lokalisation zu­ sammen, hier wird zwischen roter und weißer Zone differenziert. Zu den Kon­ sequenzen einer Meniskusläsion zählt letztlich die Arthrose des betroffenen Kniegelenks. Therapeutisch stehen kon­ servative sowie operative Möglichkeiten zur Verfügung. Mehrere Faktoren, etwa ein Alter von unter 35 Jahren oder ein geringes Körpergewicht, beeinflussen das Outcome einer Meniskusteilresektion

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Hausarzt medizinisch bandruptur kommen etwas häufiger im Bereich des lateralen Meniskus vor.

Der Unfallmechanismus ist hierbei eine Entlastung des betroffenen Kniegelenks in Kombination mit Außenrotations-, Flexions- und Valgusstress, etwa beim Schifahren. Mediale Meniskusläsionen treten öfter unter Belastung des Knie­ gelenks auf, beispielsweise beim Fußball.

Chronisch instabile Kniegelenke nach Rupturen des vorderen Kreuzbands ohne stattgehabte Rekonstruktion ste­ hen aufgrund der anteroposterioren Translation und geringeren medialen Meniskusmobilität mit gehäuften Me­ niskusläsionen in Verbindung, wobei der mediale Meniskus mit 70 % der Fälle häufiger betroffen ist. Frühzeitige Alterungsprozesse des Menis­ kus ohne Trauma kommen vermehrt in Zusam­ menhang mit Achsenfehlstellungen, Überlastung und/oder Knorpelschäden vor. Auch Mikrotraumata durch wie­ derholtes Arbeiten in der Hocke stehen mit überdurchschnittlich häufigen Schä­ den des Innenmeniskushinterhorns in Verbindung.

Differenzierung essenziell Bei der Nomenklatur der Meniskuslä­ sionen spielt einerseits die Lokalisation des Risses eine Rolle, also ob eine Zu­ ordnung zum Vorderhorn, Hinterhorn oder der dazwischenliegenden soge­ nannten pars intermedia möglich ist.

Im radiären Querschnitt wird zwischen Rissen im inneren (zentralen), mittle­ ren und peripheren Drittel differenziert.

Diese Unterscheidung ist essenziell für die Durchblutung des betroffenen Are­ als und somit für die Heilungschance einer dortigen Läsion, da Risse im pe­ ripheren, basisnahen Drittel sich in der gut vaskularisierten sog. roten Zone befinden, in welcher die Heilungschan­ ce groß ist. Risse im zentralen Drittel liegen in der weißen Zone, wo der Me­ niskus durch Diffusion ernährt wird und keine eigene Blutversorgung besitzt, wodurch hier nicht mit einer Heilung zu rechnen ist. Dazwischen befindet sich die mittlere, rot-weiße Zone mit fraglicher Heilungstendenz. Des Wei­ teren wird eine Einteilung nach der Morphologie der Ruptur vorgenom­ men, die Längs-, Horizontal-, Radiär-,

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X Tabelle: Meniskusnaht oder Meniskusresektion?

Meniskusnaht

Meniskusresektion

Lokalisation des Risses

rote/rot-weiße Zone

weiße Zone

Beinachse

orthograd

Varus-/Valgusdeformität

stabil instabil mit Bandstabili­ sierung

instabil (anteroposterior/ mediolateral) ohne stabilisie­ renden Eingriff

Arthrose

keine degenerativen Verände­ rungen

stark degenerativ verändertes Gewebe

Alter

jüngere Patienten

höheres Alter

Stabilität des Gelenks

Korbhenkelriss (nicht reponierbar) Morphologie des Risses

Lappen-, Korbhenkel- und komplexe Risse voneinander unterscheidet.

Konsequenzen und Symptomatik Die Konsequenzen einer Meniskuslä­ sion umfassen eine Verkleinerung der lastübertragenden Fläche und – daraus resultierend – eine Verminderung der Gelenkstabilität. Ergo steigt der Druck auf den hyalinen Gelenkknorpel, der vermehrt degenerativen Prozessen un­ terworfen ist. Diese Kaskade hat letzt­ lich eine Arthrose des betroffenen Knie­ gelenks zur Folge.

Typische Symptome einer Meniskus­ verletzung sind belastungsabhängige Schmerzen mit Druckschmerzhaftig­ keit über dem jeweiligen Gelenkspalt, Gelenkblockaden, Schwellneigung sowie Provokation der Schmerzen bei Flexions-, Rotations-, Varus- und Valgusstress. Im Falle eines klinischen Verdachts sollte eine Magnetresonanz­ tomographie durchgeführt werden, die eine Sensitivität von 90-93 % für Meniskusläsionen aufweist.

Vergleichende Studien zur Therapie Ist die Diagnose einer Meniskusläsion in Zusammenschau mit Klinik und MRT ve­ rifiziert, gilt es, die im Individualfall best­

komplexer Riss (bis in Zone 1 = basisnah bzw. bis zum meniskosynovialen Übergang reichend)

mögliche Therapie auszuwählen, wobei konservative und operative Behandlungs­ möglichkeiten zur Verfügung stehen.

Ein konservativer Therapieversuch er­ scheint vor allem bei negativen Menis­ kuszeichen in der klinischen Untersu­ chung – jedoch bei MR-tomographisch gesicherter Meniskusläsion – sowie bei symptomatischen Patienten mit dege­ nerativen Gelenkveränderungen ohne Blockadephänomen empfehlenswert.

Zu den konservativen Behandlungsmög­ lichkeiten zählen die Physiotherapie zur Muskelkräftigung und -dehnung sowie die Gelenkstabilisierung und versuchs­ weise Elektro- und Kryotherapie. Des Weiteren sind die Einnahme von Anti­ phlogistika bei Bedarf und intraartikulä­ re Injektionen von Lokalanästhetika mit Glukokortikoiden oder Hyaluronsäure Bestandteile der konservativen Thera­ pie. Mehrere prospektiv randomisierte Studien haben ein konservatives und ein operatives Prozedere beim degene­ rativ veränderten Kniegelenk einander gegenübergestellt. In der Gruppe der konservativ therapierten Meniskusrup­ turen konnten studienübergreifend eine Schmerzreduktion und eine Funktions­ wiederherstellung bei etwa 70 % der Patienten belegt werden. Ein Versagen der konservativen Therapie wurde in 25-33 % berichtet. Interessanterweise entsprach der Behandlungserfolg bei die­

Hausarzt medizinisch sen Patienten mit sekundärer operativer Intervention nach fehlgeschlagener kon­ servativer Therapie jenem bei Patienten, die primär einer Operation zugeführt worden waren. In Bezug auf arthrose­ freie Kniegelenke sind bisher erst zwei prospektiv randomisierte Studien be­ kannt, welche die operative mit der kon­ servativen Therapie vergleichen. Obwohl das Aktivitätsniveau sich nach operativer Therapie etwas früher wiederherstellen ließ, wurde auch nach zwei Jahren kein Unterschied in Hinblick auf Aktivitätsni­ veau, Patientenzufriedenheit und Progre­ dienz der Arthrose nachgewiesen.

Meniskusnaht oder -resektion Operative Behandlungsmöglichkei­ ten beinhalten die Meniskusnaht und -teilresektion der geschädigten Anteile sowie den Meniskusersatz. Ob eine Me­ niskusnaht tatsächlich möglich ist, zeigt sich oft erst intraoperativ.

Zu den Faktoren für ein günstiges Out­ come einer Meniskusteilresektion ge­ hören ein Alter von unter 35 Jahren, die Abwesenheit von Knorpelschäden

und degenerativen Veränderungen, ein geringes Körpergewicht, eine intakte Meniskusbasis nach Teilresektion, eine orthograde Beinachse und ein stabiler Bandapparat (siehe Tabelle). Die Ergeb­ nisse, welche zehn Jahre nach medialer Meniskus(-teil-)resektion festgestellt wurden, sind vielversprechend, die Vor­ aussetzung dafür stellt ein stabiles vorde­ res Kreuzband dar. Ob das Arth-rose-Ri­ siko nach partieller Meniskusentfernung geringer ist als nach totaler, wird kontro­ versiell diskutiert. Nach lateralen Menis­ kusresektionen zeigen sich vergleichswei­ se schlechtere Langzeitergebnisse, unter anderem auch deshalb, weil biomecha­ nisch ohne lateralen Meniskus eine um mindestens 200 % höhere femoro­tibiale Belastung vorliegt.

Werden Meniskusresektion und Menis­ kusnaht einander gegenübergestellt, weist die Meniskusresektion mit 88 % versus 40 % eine stärkere Arthrose-Pro­ gression auf. Studien zeigen bessere klini­ sche Langzeitergebnisse nach Meniskus­ naht, jedoch bei höheren Revisionsraten.

Die Heilungschance nach erfolgter Naht wird mit etwa 80 % beziffert, wobei diese

für den Außenmeniskus höher ist als für den Innenmeniskus und eine frühzeitige Versorgung innerhalb der ersten sechs Wochen nach Ruptur mit einem besseren Outcome einhergeht.

Therapiemöglichkeiten nach stattgehab­ ter Meniskusresektion umfassen Menis­ kusersatz mittels Meniskusallografts oder Kollagenmeniskusimplantate.

Mögliche Indikationen sind Beschwer­ den nach vollständigem Meniskusver­ lust (Postmeniskektomie-Syndrom).

Fazit Zusammengefasst bergen Meniskus­ risse ein Arthrose-Risiko. Die Studien­ lage hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen dem Ausmaß der operativen Meniskusresektion und der Entstehung einer Arthrose ist kontrovers. Ein gerin­ geres Arthrose-Risiko wird nach partiel­ ler Meniskusresektion im Vergleich zur totalen Resektion berichtet. Insgesamt sollte eine Meniskusresektion so spar­ sam wie möglich erfolgen, um eine kon­ sekutive Arthrose hintanzuhalten. < Literatur bei den Autoren.

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Hausarzt medizinisch

Kreuzreaktionen als häufigster Auslöser von Nahrungsmittelallergien Fotos: © shutterstock.com/ Lightspring, SukjaiStock

Mit gesunder Ernährung die Immunantwort modulieren

Gerade auf Nahrungsmittelallergien hat die Ernährung einen entscheidenden Einfluss. Doch die Nahrung spielt nicht nur als Allergieauslöser eine Rolle, son­ dern wirkt sich auch über eine Modulati­ on der Immunantwort auf Allergien aus.

Vermehrtes Auftreten Allergische Erkrankungen stellen welt­ weit ein immer größeres gesundheitliches Problem dar. Man geht derzeit davon aus, dass zwischen 25 und 30 % der Bevölke­ rung an respiratorischen Allergien leiden und rund 5 % von einer Nahrungsmittelal­ lergie betroffen sind. Umfassende epide­ miologische Studien belegen eindeutig eine steigende Prävalenz der allergischen Erkrankungen.

Orale Toleranz beeinträchtigt Es liegt nahe, dass die Ernährung bei einer Nahrungsmittelallergie eine ent­ scheidende Rolle spielt. Dabei richtet sich die primäre Wahrnehmung auf be­ stimmte Nahrungsmittelbestandteile als Allergieauslöser, die sogenannten Aller­ gene. Durch die Nahrungsaufnahme als lebenswichtige Energie- und Nährstoff­ zufuhr übernimmt die orale Toleranz eine entscheidende Funktion bei der Er­ haltung der Gesundheit unseres Körpers, da sie zwischen gefährlichen und unge­ fährlichen körperfremden Bestandteilen unterscheiden muss. Im Falle einer Nah­ rungsmittelallergie ist die Entwicklung

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der oralen Toleranz gegenüber neuen Nahrungsbestandteilen gestört oder geht aus verschiedenen Gründen im Laufe des Lebens verloren. Folglich kann nach erfolgter Sensibilisierung und IgE-In­ duktion der Verzehr eines Nahrungsmit­ telallergens zu Beschwerden entlang der Schluckstraße führen. Diese manifestie­ ren sich im Sinne eines oralen Allergie­ syndroms, und zwar in Form von Übel­ keit, Erbrechen und/oder Durchfall. Bei systemischer Allergenaufnahme kann es zu respiratorischen Beschwerden wie Asthma und Rhinitis, zur Hautbeteili­ gung im Sinne von Urtikaria, Angioödem und Ekzem-Reaktionen oder aber in der Maximalform – bei Beteiligung des kar­ diovaskulären Systems – auch zu einem anaphylaktischen Schock kommen.

Unterschiedliche Sensibi­ lisierungsrouten Eine wichtige Rolle bei der Entwick­ lung einer Nahrungsmittelallergie spielt vor allem die Verdauungsleistung des Gastro­ intestinaltraktes. Nur bei ver­ dauungsstabilen Allergenen oder in Situationen mit eingeschränkter Ver­ dauungsleistung, wie dies beispielsweise bei einer Therapie mit MagensäureBlockern der Fall ist, gelangen Allergene in immunologisch intakter Form in den Darm. Dort können sie eine Sensibili­ sierung induzieren. Bei Kleinkindern mit atopischer Veranlagung dürfte zu­ sätzlich die Sensibilisierungsroute über

entzündete Hautstellen einen bedeu­ tenden Faktor für die Entwicklung ei­ ner Nahrungsmittelallergie darstellen.

Daher sollten im Sinne einer Allergie­ prävention wichtige Allergieauslö­ ser wie Milch, Ei, Erdnüsse und Fisch bereits im ersten Lebensjahr mit der Beikost in die Nahrung einbezogen werden. Zusätzlich kann eine Sensi­ bilisierung in Hinblick auf Nahrungsbe­ standteile auch über die inhalative Route entstehen. So können bei beruflicher Ex­ position Nahrungsproteine eingeatmet werden und eine Allergie auslösen.

Kreuzreaktion als häufiger Auslöser Weitaus häufiger entwickeln sich Nah­ rungsmittelallergien in Zusammenhang mit Pollenallergien. Der Grund dafür ist eine Kreuzreaktion von Pollen- und Nah­ rungsproteinen, welche durch eine starke Homologie der Aminosäuresequenz und daher durch eine Ähnlichkeit der Prote­ in-Oberfläche bedingt ist. Bei einer pol­ lenassoziierten Nahrungsmittelallergie sind die klinischen Beschwerden patien­ tenspezifisch und hängen vom auslösen­ den Nahrungsmittelallergen ab. Daher hat eine detaillierte und umfassende al­ lergologische Abklärung für die adäqua­ te Beratung und Betreuung von Patien­ ten mit Nahrungsmittelallergien eine erhebliche Bedeutung. Aufgrund der mittlerweile verfügbaren molekularen Allergiediagnostik können im Rahmen der Diagnose wichtige Aussagen über die Stabilität der relevanten Allergene gegenüber dem Erhitzen und gegenüber der gastrointestinalen Verdauung getrof­ fen werden. Diese Erkenntnisse sind bei der Beratung der betroffenen Patienten unbedingt zu berücksichtigen. Den­ noch kann selbst bei einer bekannten Nahrungsmittelallergie die konsequen­ te Vermeidung der Allergieauslöser für Patienten eine Herausforderung dar­ stellen. Fast 40 % der unbeabsichtigten Diätfehler, die eine schwere allergische

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Hausarzt medizinisch

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Foto: © Wien, MedUniWien

Hausarzt medizinisch Reaktion nach sich ziehen, passieren zu Hause.

Ernährung beeinflusst Mikrobiota Des Weiteren hat unsere Ernährungs­ weise einen wesentlichen ursächlichen Einfluss auf die steigende Prävalenz allergischer Erkrankungen. In verschie­ denen Studien wurde nachgewiesen, dass die fett- und zuckerreiche westliche Er­ nährung die Entstehung von Nahrungs­ mittelallergien durch eine Veränderung der intestinalen Barriere-funktion und der Mikrobiota-Zusammensetzung för­ dert. Somit spielt die Zusammensetzung der Nahrung durch die Beeinflussung der körpereigenen Mikrobiota und durch die Stabilisierung oder Schwächung der intestinalen Schleimhautbarriere eine essentielle Rolle bei der Allergieent­ wicklung. Man weiß heute, dass gewisse Nahrungsbestandteile die Immunant­ wort effizient modulieren können. So zeigt beispielsweise Vitamin D – neben seiner klassischen Wirkung auf den Knochenstoffwechsel – im Darm eine antiinflammatorische Wirkung durch

Autorin: Assoz. Prof.in DDr.in Eva Untersmayr-Elsenhuber FÄ für klinische Immuno­ logie, Leiterin d. Arbeits­ gruppe „Gastrointestinale Immunologie“, Institut f.

Pathophysiologie und Aller­ gieforschung, Med Uni Wien

einen direkten Einfluss auf die Immun­ zellen. Dies geht mit einer Modulation der Immunantwort, einer Stärkung der Schleimhautbarriere und einer Unter­ stützung der Mikrobiota einher. Im Ge­ gensatz dazu wird bei einem VitaminD-Mangel häufig ein Zusammenhang zwischen vermehrter Entzündungsnei­ gung und einem höheren Allergierisiko beschrieben. Immunmodulierende Fet­ te, beispielsweise die mehrfach ungesät­ tigten Omega-3-Fettsäuren, haben eine ähnliche Wirkung, obwohl die Datenla­ ge hinsichtlich der Prävention und vor allem der Therapie einer Nahrungsmit­ telallergie immer noch unzureichend ist.

Es dürfte somit klar sein, dass nicht nur einzelne ausgewählte Nahrungsbestand­ teile einen entscheidenden immun­ modulierenden Effekt haben, sondern

auch die gesunde Zusammensetzung der Ernährung einen besonders effizi­ enten allergiepräventiven Einfluss hat.

So wird der mediterranen Ernährung, die sich durch eine gesteigerte Aufnah­ me von Ballaststoffen und Polypheno­ len, durch viel Gemüse, durch gesunde Omega-3-Fettsäuren und wenig Fleischsowie wenig Zuckerkonsum auszeich­ net, eine äußerst gesundheitsfördern­ de und antiinflammatorische Wirkung zugeschrieben.

Fazit Trotz der bereits bekannten Effekte von bestimmten Nahrungsbestandteilen und Ernährungsmustern besteht durch das Zusammenspiel von Ernährung, Mikro­ biota und Immunantwort im Bereich der Immunmodulation weiterhin ein hoher Forschungsbedarf. Zukünftig müssen weitere gut geplante Studien durchge­ führt werden, bis es gelingt, bei Erkran­ kungen wie Allergien eine individuell auf die Patienten zugeschnittene Ernährung für die Prävention und Therapie einzu­ setzen. <

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Allergie nicht mit Erkältung verwechseln Persistierende Beschwerden erfordern eine Allergieabklärung Die Allergiebelastung ist für sensibili­ sierte Menschen in der aktuellen Heiz­ periode sehr hoch. Im nahenden Früh­ ling kommen die ersten Pollen hinzu. Das Beschwerdebild einer Allergie, bspw. gegen Hausstaubmilben, ähnelt jenem einer Erkältung oder eines grippalen Infekts. Zu den häufigsten Symptomen zählen eine behinderte Nasenatmung, Dauer- oder Fließschnupfen sowie Nies­ anfälle, eine Bindehautentzündung mit tränenden, brennenden, juckenden und geröteten Augen, Juckreiz in den Augen, in der Nase, in den Gehörgängen und/ oder im Rachen, eine übermäßige Spu­ tumproduktion, trockener Reizhusten, ein Druckgefühl im Brustraum, pfei­ fende oder rasselnde Atemgeräusche, Atemnot, Hautjuckreiz, Ekzeme und selten auch Urtikaria. Eine Abgren­ zung von einer SARS-CoV-2-Infektion ist meist sehr zuverlässig möglich, da es bei einer Allergie in der Regel nicht zu Fieber kommt. Umgekehrt sind sowohl juckende Augen- und Nasenschleimhäu­ te als auch tränende Augen und Niesreiz untypisch für eine Coronainfektion.

Etagenwechsel verhindern Eine unbehandelte Hausstaubmilben­ allergie kann einen Etagenwechsel vollziehen und eine allergische Rhinitis oder ein allergisches Asthma verursa­ chen, das in ein chronisches Asthma

exazerbieren kann. Kinder sind mit ei­ nem fünffach erhöhten Risiko, Asthma zu entwickeln, besonders gefährdet. Da es keine gesicherten Maßnahmen gibt, um einer Hausstaubmilbenallergie vor­ zubeugen, sind eine frühe Diagnose und eine rasche Therapie essentiell. Dauern die Beschwerden trotz einer symptoma­ tischen Therapie länger als vier Wochen an, könnte eine Allergie vorliegen. Eine Überweisung an einen HNO-Facharzt oder an ein Allergieambulatorium ist anzuraten. Im Falle einer Allergie kann eine Hyposensibilisierung (AIT) vor allem bei jüngeren Patienten zu einer dauerhaften Linderung der Beschwer­ den oder zur Heilung führen.

Allergie und COVID-19 Derzeit fragen sich viele besorgte All­ ergiepatienten, ob sie empfindlicher auf das SARS-CoV-2-Virus reagieren. Die­ se Befürchtung ist jedoch unbegründet, da keine verminderte Immunabwehr bzw. Immunschwäche vorliegt (siehe auch aktuelle HAUSARZT-Ausgabe auf Seite 12). Die AIT mittels Spritzen (SCIT) oder (sublingualer) Tropfen bzw.

Tabletten (SLIT) kann und soll bei be­ schwerdefreien und gesunden Patienten fortgeführt werden. Zeigen sich Infekt­ zeichen, sollte die AIT bis zur Genesung ausgesetzt werden.

Emanuel Munkhambwa

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Zöliakie als oftmals unerkannter Risikofaktor

Foto: © Medizinische Universität Graz/ Manuel Prevedel

Schließung regionaler Lücken im Management der Erkrankung Zöliakie (Coeliac disease, CD) ist eine lebenslange immunvermittelte Syste­ merkrankung mit ausgeprägten Unver­ träglichkeitsreaktionen auf das Protein Gluten (u. a. in Weizen, Gerste, Roggen enthalten). Die Erkrankung kann sich in jedem Alter manifestieren, sie beginnt aber meist in der Kindheit. Frauen sind doppelt so häufig davon betroffen wie Männer. Ohne eine sehr strenge, lebens­ lange Diät unter völligem Ausschluss des Glutens können schwerwiegende Komplikationen auftreten. Mehr als 1 % der Bevölkerung (≈ 1,2 Mio.) des Donauraums leiden unter CD, wobei sie indirekt viel mehr Menschen beein­ flusst (u. a. Familien, Freunde, Lehrer, Lebensmittelhersteller, Gastronomie) – und natürlich den Gesundheitssektor per se. Das „CD-SKILLS-Projekt“ um­

Autor: Manuel Prevedel Communication Manager CD-Skills, Univ.-Klinik für Kinder- und Jugend­ heilkunde, LKH-Univ.Klinikum Graz

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fasst Herausforderungen im ZöliakieManagement, die den Gesundheitssektor des Donauraums in seiner Gesamtheit betreffen.

Strategien frühzeitiger Diagnostik Etwa 80 % der Patienten werden (zu) spät diagnostiziert oder bleiben sogar undiagnostiziert, was das Komplikati­ onsrisiko ebenso erhöht wie die Morbi­ dität. Das bedeutet erhebliche negative Auswirkungen auf die Nachhaltigkeit im Gesundheitssektor und letztlich auf die gesamte Gesellschaft. Zu den möglichen Gründen für eine verspä­ tete Diagnostik zählen ein zu geringes Bewusstsein und ein unzureichendes Wissen in Hinblick auf die Erkrankung, ein eingeschränkter Zugang zu Diagno­

„Etwa 80 % der ZöliakiePatienten werden (zu) spät diagnostiziert oder bleiben sogar undiagnostiziert.“

severfahren, begrenzte Möglichkeiten innovativen Lernens und ein ineffizien­ ter Informationsaustausch. Das Projekt „CD-SKILLS“ zielt darauf ab, diese Mängel zu beseitigen und die Nachhal­ tigkeit im öffentlichen Gesundheitssek­ tor zu verbessern, u. a. durch die wirk­ same Erfüllung gesundheitsbezogener und psychosozialer Bedürfnisse der Patienten. Auf die Analyse regiona­ ler Lücken im CD-Management wird daher u. a. die Einführung einer inno­ vativen Lernstrategie folgen, welche traditionelle Vorlesungen mit moder­ nen E-Tools kombiniert. Des Weiteren sollen effiziente Strategien zur Erken­ nung der Erkrankung sowie innovative Dienstleistungen (Pilot) implementiert werden. Das transnationale Netzwerk ermöglicht einen Wissensaustausch.

Die Projektaktivitäten dienen der Förderung des Bewusstseins aller am CD-Management beteiligten Akteure, der Erweiterung und Vertiefung von Kenntnissen und Kompetenzen sowie der effektiven Verbesserung des Ge­ sundheits- und Sozialwesens im Don­ auraum.

Junge Zöliakie-Patienten Krampfartige Bauchschmerzen, quä­ lende Blähungen, starker Durchfall, oft gepaart mit lästigem Kopfweh: Wenn jene Symptome regelmäßig nach dem Genuss eines flaumigen Striezels oder eines knusprigen Vollkornbrots vor­ kommen, dann – so haben interessierte Eltern hierzulande gelernt – wird die Verdauung ihres Sprösslings mit der Verarbeitung irgendeines Nährstoffs nicht fertig. Nicht selten fällt der Ver­ dacht auf Gluten, das in vielen Getrei­ desorten steckt. Ob dieses Klebereiweiß tatsächlich der Auslöser ist, kann jedoch nur der Facharzt feststellen. Wenn ja, lei­ det der Betroffene an CD, verträgt also Gluten nicht und kämpft mit den besag­ ten Problemen.

Autorin: Univ.-Prof.in Dr.in Almuthe Hauer Projektmanagerin CDSkills, Klinische Abteilung für allgemeine Pädiatrie, LKH-Univ. Klinikum Graz

Foto: © Foto S. Furgler

Foto: © shutterstock.com/ Akintevs

Hausarzt extra

Hausarzt extra Es handelt sich dabei um eine immunvermittelte Syste­ merkrankung, die den Magen-Darm-Trakt beeinträch­ tigt, weil der Körper das in vielen Getreidesorten ent­ haltene Gluten – auch Klebereiweiß genannt – nicht verarbeiten kann und deshalb die Darmschleimhaut geschädigt wird. Betroffene leiden u. a. an Appetitlosig­ keit, Bauchschmerzen, Blähungen, Durchfall, Erbrechen und Übelkeit. Auch Kopfschmerzen und Müdigkeit zäh­ len zu den möglichen Symptomen. Wird die Krankheit ignoriert, kommt es zu einer chronischen Darmentzün­ dung, bei der sich die Dünndarmzotten zurückbilden (Atrophie). Das hat wiederum eine Mangelernährung sowie bei Kindern eine teils massive Wachstumsstörung zur Folge.

Die Ursachen der Erkrankung sind bisher nicht völlig ge­ klärt, aber ihre Therapie, nämlich die konsequente Um­ stellung der Ernährung auf einen gänzlich glutenfreien Speiseplan, garantiert Betroffenen ein vollkommen be­ schwerdefreies Leben.

EU-Projekt stärkt „Wissen über Zöliakie“ Österreichweit sowie weltweit ist mehr als ein Prozent der Bevölkerung von CD betroffen. Während viele Mitteleuro­ päer das Leiden durchaus kennen, ist es in anderen Staaten weitgehend unbekannt – und das nicht nur unter Eltern, sondern auch im medizinischen Bereich. Dieser Situation begegnet nun das Projekt „CD-Skills“. Es wurde vom Uni­ versitätsklinikum Maribor initiiert, startete im vergangenen Juli und ist mit 1,7 Millionen Euro dotiert. Die Mittel wur­ den im Rahmen von „EU-Interreg Danube Transnational Programm“ bereitgestellt. Beim EU-Projekt „CD-SKILLS“ ziehen Experten aus sieben Donaustaaten für ZöliakiePatienten an einem Strang. Die Palette der fokussierten In­ halte reicht vom Wissensaustausch über die Diagnose und Behandlungsmethoden der Erkrankung bis hin zu Fort­ bildungsprogrammen. Das Team rund um die Pädiatrische Gastroenterologin Univ.-Prof.in Dr.in Almuthe Hauer von der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde des LKH und Universitätsklinikums Graz ist einer der 13 Pro­ jektpartner, die sowohl aus dem medizinisch-universitären

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X HAUSARZT-Tipp: MINI MED-Podcast für Ihre Patienten Intoleranz muss nicht das Leben von Patienten bestimmen! Über den richtigen Umgang mit Nahrungsmittelunverträglichkeiten referiert Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer, Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, MedUni Graz.

https://www.minimed.at/medizinische-themen/stoffwechselverdauung/zoeliakie/

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Hausarzt extra

ICH SEH, ICH SEH, WAS DU NICHT SIEHST…

Bereich als auch aus der Lebensmittelbranche sowie der Politik kommen. Insgesamt konnten zwölf Projektpartner aus Belgrad, Budapest, Bukarest, Debrecen, Graz, Prag, Meran, Varna, Zagreb und Chişinău gewonnen werden, wobei Graz – und damit Österreich – vom Team von Univ.-Prof.in Hauer, vertreten wird.

300 pädiatrische Zöliakie-Patienten am Klinikum Graz Univ.-Prof.in Hauer leitet das international zertifizierte Weiterbildungszentrum für Pädiatrische Gastroentero­ logie, Hepatologie und Ernährung des Klinikums Graz sowie seit Kurzem auch das erste Ausbildungszentrum für dieses Fachgebiet an einer österreichischen Univer­ sitätsklinik. Somit kümmert sie sich mit ihren Kollegen um junge Zöliakie-Patienten und forciert die Aus- und Weiterbildung. An der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde werden jährlich ca. 30 Patienten neu mit Zöliakie diagnostiziert und mehr als 300 Kinder und Ju­ gendliche, die an der Krankheit leiden, kontinuierlich be­ treut. Als Vorstandsmitglied der ESPGHAN, der global federführenden Fachgesellschaft für Pädiatrische Gastro­ enterologie, Hepatologie und Ernährung, ist Univ.-Prof. in Hauer auch in die Erarbeitung von Leitlinien für die Betreuung von Zöliakie-Patienten involviert. „Ich habe daher sehr gerne zugesagt, als wir gefragt worden sind, ob wir Partner sein möchten“, erzählt sie. Den Grazern stehen fast 160.000 Euro aus dem Projektbudget zur Verfügung.

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Ende 2022 soll „CD-SKILLS“ abgeschlossen sein und die Partner sind zuversichtlich, dass die angepeilten Ziele dann auf Schiene gebracht werden. Denn schlussendlich, so sind sich alle einig, geht es darum, den Betroffenen da­ bei zu helfen, ihre Lebensqualität wiederzuerlangen, die Kollegen im Rahmen von Schulungen fit für die Betreuung ihrer Patienten zu machen und Kliniken dabei zu unter­ stützen, die ESPGHAN-Leitlinien für die Betreuung von Zöliakie-Patienten umsetzen können. < X Infobox: Weiterführende Links https://kinderklinik.uniklinikumgraz.at/allg-paediatrie/Forschung/ Projekte/cd_skills/Seiten/default.aspx DTP-Programm –Website

http://www.interreg-danube.eu/

CD-SKILLS-Projekt international

www.interreg-danube.eu/cd-skills

www.accu-chek.at CD-SKILLS-Projekt in Graz * Schmutterer I, Delcour J, Griebler R. (Hrsg.) Österreichischer Diabetesbericht 2017, Wien: Bundesministerium für Gesundheit und Frauen; 2017

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Die Waffen des Darm­mikrobioms gegen Viren

Mechanismen der Infekt­abwehr Probiotische Bakterien sind in der Lage, effiziente Mecha­ nismen gegen Viren einzusetzen. Die Steuerung der Abwehr basiert auf unterschiedlichen Mechanismen, einige davon sind nachfolgend im Detail beschrieben: Inaktivierung mittels „Trapping“: Der häufigste Mechanis­ mus, mit dem Bakterien tagtäglich Viren inaktivieren, ist das „Trapping“. Bestimmte Bakterienstämme können Viren an ihre Zelloberfläche binden, sie hier „festhalten“ und unschäd­ lich machen. Das geschieht durch Polysacharide an den Bak­ terienzellen, die mit Virusstrukturen interagieren. Dank jener wird das Virus inaktiviert, es kann nicht mehr an Rezeptoren der Darmschleimhaut andocken, in die Darmepithelzellen eindringen und dort seine genetische Information vermehren lassen.

Freisetzung antiviraler Peptide: Je nach Stamm können bestimmte probiotische Bakterien spezifische antivirale, kationische Peptide wie Bacteriozine freisetzen. Als Ziel­ strukturen haben die besagten Peptide Rezeptoren an Zell­ oberflächen und können die Interaktion zwischen Virus und Zielzelle stören, eine Reduktion des zytophatischen Effekts und eine Inhibierung der viralen Reproduktion ver­ ursachen. Beispielsweise wird die Vermehrung von Viren durch Wasserstoffperoxid gehemmt, das von Laktobakteri­ en produziert wird. Laktat senkt den pH-Wert des MagenDarm-Trakts, wodurch ein für Viren ungünstiges Milieu entsteht.

Blockade von Rezeptoren: Ein besonders raffinierter Mecha­ nismus probiotischer Bakterien ist die Blockade von Rezepto­ ren an der Oberfläche von Zellen. Auf diese Weise hindern sie Viren daran, an Rezeptoren anzudocken und in die Zelle zu gelangen. Genau das muss dem Virus glücken, um sich zu ver­

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mehren. Dieser Mechanismus ist sehr bedeut­ sam, schließlich hat der Darm eine Oberfläche von rund 400 Quadratmetern und bietet somit pathogenen Mikroorganis­ men eine riesengroße Angriffsfläche. Die Belegung der Bin­ dungsstellen durch probiotische Bakterien fungiert daher als Schutzschirm mit beträchtlicher Effizienz.

Aktivierung von Makrophagen: Auch die Aktivierung von Makrophagen wird von probiotischen Bakterien gesteuert.

Die Fresszellen absorbieren Viren, töten sie über lytische Enzyme in ihrem Zytoplasma und bauen diese anschließend ab. Gelingt es einem Pathogen, all jene Barrieren und Schutz­ mechanismen zu überwinden, so wird es vom unspezifischen Immunsystem erkannt. Das löst eine Kaskade von Vorgängen aus: Der Erreger wird von den Abwehrzellen (Dendritische Zellen, Granulozyten, aber auch Makrophagen) phagozyti­ ert, abgebaut und dann den Zellen des spezifischen Immun­ systems übergeben. In weiterer Folge werden durch die Akti­ vierung von B-Zellen spezifische Antikörper gebildet. Diese können dann zum Ursprungsort des Infektionsgeschehens an der Darmschleimhaut zurückkehren und die Erreger effizient bekämpfen.

Margit Koudelka

X Abb.: Schematische Darstellung des Darmlumens im Querschnitt.

Foto: © APG Allergosan Pharma GmbH

Rund 80 % der Abwehrreaktionen laufen im Darm ab. Eine Gruppe bestimmter Bakterien bildet dort eine komplexe Einheit, die sich auf die Bekämpfung von Viren spezialisiert hat. Mit ausgeklügelten Mechanismen stellt sich diese Ab­ wehrtruppe den Eindringlingen entgegen. Insbesondere bei Atemwegsinfekten hat die Funktionalität des Darmmikrobi­ oms eine essentielle Bedeutung, da der Darm in bidirektiona­ lem Austausch mit der Lunge steht. Über das Blut werden die im Darm produzierten Metaboliten, aber auch Endotoxine in die Lunge transportiert und vice versa. Tatsächlich lassen sich bei Infektionen der Lunge auch Veränderungen des Darmmi­ krobioms beobachten, und die Immunfunktion der Lunge wird wiederum durch die Darmflora beeinflusst. Mit probiotischen Bakterien können die vorhandenen symbiotischen Mikroorganismen gezielt im Kampf gegen pathogene Eindringlinge unterstützt werden.

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Darm-Lungen-Achse im Blickpunkt der Forschung

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Antibiotika bei akuter Gastroenteritis Erreger und Ausmaß der Erkrankung als Entscheidungsfaktoren ist, kann sie für ältere Menschen mit Vorerkrankungen sowie für Kinder eine Gefahr darstellen. Da Viren unempfind­ lich gegenüber Antibiotika sind, zählt eine Verhinderung der Exsikkose zu den besten Therapien. Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution sind vor allem bei vorbelastenden Patienten und Kindern nötig.¹ Wird die Diarrhö durch eine Infektions­ quelle verursacht und von Enuresis, Er­ brechen und abdominellen Schmerzen begleitet, handelt es sich um eine infek­ tiöse Diarrhö. Der mitverantwortliche Mikroorganismus wird jedoch selten kli­ nisch bestätigt. Im Allgemeinen bessert sich eine akute Gastroenteritis spontan und erfordert keine (antibiotische) The­ rapie. Der unangebrachte Gebrauch von Antibiotika kann zudem eine antibioti­ kaassoziierte Diarrhö (AAD) oder an­ dere Komplikationen sowie Resistenzen nach sich ziehen.²

Foto: © shutterstock.com/ Festa

Inkubationszeit von Reise­ diarrhö

Die akute Gastroenteritis ist eine weit verbreitete Infektionserkrankung bei Erwachsenen. In vielen Fällen geht sie mit akuter Diarrhö einher. Die Mehr­ heit der Fälle wird durch Viren verur­ sacht, eine antibiotische Therapie ist daher nicht angezeigt. Selbst bei bak­ terieller Ursache belegen Studien nur eine geringe Verkürzung der Krank­ heitsdauer, weshalb die Anwendung von Antibiotika gegen unerwünschte Arzneimittelwirkungen abgewogen werden muss.

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Häufigste Erreger Durch Rotaviren hervorgerufene Durchfallerkrankungen zählen weltweit zu den häufigsten Durchfallerkrankun­ gen bei Säuglingen und Kleinkindern.

Ein weiterer stark verbreiteter Auslöser von Durchfallerkrankungen sind Noro­ viren. Die Symptomatik umfasst eine schwere Gastroenteritis mit Erbrechen, Diarrhö, Kopf- und Muskelschmerzen.

Während die Virusinfektion bei gesun­ den Menschen nicht lebensbedrohlich

Eine Reisediarrhö stellt eine erhebliche Belastung sowohl für Erkrankte als auch mitreisende Personen dar. Sie tritt bei 30 bis 70 % der Reisenden auf und wird hauptsächlich durch E. coli, Campylo­ bacter jejuni, Shigellen und Salmonellen verursacht.¹ Südostasien, Zentralasien, Indien, Afrika, Mexiko und Lateiname­ rika gehören zu den Hochrisikogebieten in Hinblick auf Reisediarrhö. Bei Fieber und systemischen Symptomen sollte zuerst an Salmonellen, Campylobacter, Yersinia oder Shigellen gedacht werden.

Yersinia zeigt dabei ähnliche Symptome wie eine akute Appendizitis. Während Rota- und Noroviren häufig wässrige Diarrhö verursachen, sind Shigellen, C. jejuni, Salmonellen, Shiga-Toxin produ­ zierende Escherichia coli (STEC) und enteroinvasive E. coli (EIEC) oftmals für blutige Diarrhö verantwortlich. Bei Lebensmittelvergiftungen kann der ur­ sächliche Keim anhand der Inkubati­ onszeit geschätzt werden. Kurze Inku­ bationszeiten von ein bis sechs Stunden

Hausarzt pharmazeutisch stehen mit Toxinen wie S. aureus oder Bacillus cereus in Verbindung. C. perf­ ringens oder B. cereus sprechen für eine Inkubationszeit von acht bis 16 Stunden, enterotoxinbildende E. coli (ETEC), Salmonellen, Shigellen und Vibrio cho­ lerae sind bei einer Inkubationszeit von 16-72 Stunden sehr wahrscheinlich. Ob­ wohl sich die meisten Fälle einer Reise­ diarrhö spontan bessern, leiden 10 % der Patienten für einige Wochen oder Monate unter einer persistierenden Diarrhö. Hier sollte an eine parasitäre Infektion, im Besonderen an Giardia, gedacht werden. Wenn fieberfreie bluti­ ge Diarrhö und abdominale Schmerzen hinzukommen, kann auch eine STECInfektion dahinterstecken.²

Wann welche Antibiotika?

Akute wässrige Diarrhö ist meist viraler Ätiologie (Noro-, Rota- und Adenovi­ ren). Doch sogar bei bakterieller Ursa­ che bessern sich die Symptome häufig ohne Behandlung. Zudem verkürzt eine Therapie nicht zwingend die Dauer der Symptome. Studien zeigen diesbezüglich

eine Ein-Tages-Reduktion im Vergleich zu Placebo. Eine Metaanalyse mit Flu­ orchinolonantibiotika oder Makroliden verkürzte die Dauer der Symptomatik um 1,32 Tage. Bei blutigem Stuhl und Fieber, bei Shigellen sowie bei Reisedi­ arrhö, begleitet von hohem Fieber über 38,5 Grad, oder im Falle einer Sepsis wird die Anwendung von Antibioti­ ka empfohlen. Obwohl Fluorchinolon wie Ciprofloxacin und Levofloxacin als Erstlinientherapie empfohlen werden, ist die Resistenz gegen diese Antibiotika mittlerweile gestiegen. Darüber hinaus bringen Fluorchinolone höhere Risiken ernster Nebenwirkungen mit sich. Mak­ rolide wie Azithromycin können als an­ tibiotische Therapie bei Campylobacter, Salmonella und hohen Resistenzraten in Bezug auf Fluorchinolonantibiotika in Betracht gezogen werden.² Wie die aktuelle Studienlage zeigt, eig­ net sich auch das topisch wirksame Antibiotikum Rifaximin zur Prophy­ laxe einer Reisediarrhö, zur Therapie der afebrilen Gastroenteritis sowie bei E. coli. Außerdem wird das Risiko ei­ ner AAD gesenkt. Selbiges gilt für die

Entstehung eines postinfektiösen Reiz­ darmsyndroms.³ Rifaximin ist als nicht resorbierbares Antibiotikum relativ sicher und verkürzte die Symptome im Vergleich zu Plazebo.²

Fazit Eine akute Gastroenteritis zeigt – ab­ hängig vom Erreger – unterschiedliche Inkubationszeiten und Manifestationen.

Die Mehrheit der Fälle wird von Viren ausgelöst, weshalb einer rein sympto­ matischen Behandlung der Vorzug zu geben ist. Antibiotika verkürzen selbst bei bakteriellen Infektionen die Krank­ heitsdauer nur minimal, werden jedoch bei schwerer Symptomatik und Risiko­ gruppen empfohlen. Neben den übli­ chen Wirkstoffen hat sich das nicht re­ sorbierbare Antibiotikum Rifaximin als relativ sicher und effektiv erwiesen.

Mag.a Nicole Resl

Literatur: 1 Wittig J et al., Pharmazeutische Zeitung 2010; 18.

2 Kim YJ et al., Infection & Chemotherapy 2019; 51(2):217-243.

3 Pimentel M et al., N Engl J Med 2011; 364:22-32.

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Hausarzt fachkurzinformation

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Hausarzt informativ

Neues Produkt unterstützt die körpereigene Abwehr OMNi-BiOTiC® Pro-Vi 5: Bakterien und Vitamin D für das Immunsystem Eine 3-stufige Darmbarriere bildet den wichtigsten natürlichen Schutzschild gegen unerwünschte Viren und ande­ re Keime: die Mikrobiota, die Darm­ schleimhaut und das darmassoziierte Immunsystem. 70-80 % aller Immun­ zellen des Körpers befinden sich im Darm.

Speziell für das Immunsystem in die­ ser herausfordernden Zeit wurde am Institut AllergoSan in Graz gemeinsam mit anerkannten Experten das Produkt OMNi-BiOTiC® Pro-Vi 5 entwickelt: „Fünf Bakterienstämme, jeder ein abso­ luter Profi, wurden – basierend auf ihren erstaunlichen und faszinierenden Eigen­

schaften – ausgewählt und mit Bedacht kombiniert“, erklärt Institutsgründerin Mag.a Anita Frauwallner. Fünf Mrd. Keime gelangen bei jeder Einnahme in den Mund, den Rachen und den Darm.

Ergänzt werden sie durch Vitamin D für die Aufrechterhaltung einer normalen Funktion des Immunsystems.

Quelle: APG Allergosan Pharma GmbH

Mariendistel ist Arzneipflanze des Jahres Die Früchte des Korbblütlers enthalten wertvolle Stoffe für die Lebergesundheit Die Herbal Medicinal Products Platform Austria (HMPPA) – bestehend aus Ex­ perten der pharmazeutischen Institute der Universitäten Graz, Innsbruck und Wien – kürt nach strengen Auswahlkri­ terien die Arzneipflanze des Jahres. Für 2021 fiel die Wahl auf die Mariendistel (Silybum marianum). Wissenschaftliche Studien belegen u. a. die leberschützen­ den Effekte des Wirkstoffkomplexes Silymarin. „Die Mariendistel findet bei Leberkrankungen, insbesondere bei der

lebensstilbedingten Fettlebererkran­ kung (NAFLD), Anwendung. Daneben werden Patienten mit Hepatitis B und C, sowie mit chemotherapieinduzierter Hepatitis behandelt“, so Dr.in Annette Jänsch, Fachärztin für Innere Medizin und Naturheilkunde, Immanuel Kran­ kenhaus Berlin. Einige Studien zeigen auch eine schnellere Abheilung einer akuten Hepatitis A unter einer Mari­ endisteltherapie. Bei der nichtalkoho­ lischen Fettleber (NAFL) verbessert

die Mariendistel die Trans­aminasenaktivität und die Aktivität der Gamma-GT signifikant. Neben der Verbesserung der Laborparameter weisen die Patienten weniger Müdig­ keit, eine gesteigerte Leistungsfähig­ keit und eine höhere Schlafqualität auf.

Quelle: Pressekonferenz der HMPPA, 27.01.2021

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Hausarzt informativ

Übernahme bringt neues Epilepsie-Medikament Angelini Pharma erwirbt Arvelle Therapeutics und vermarktet künftig Cenobamate Angelini Pharma, ein internationa­ les Pharmaunternehmen, und Arvelle Therapeutics, ein biopharmazeuti­ sches Unternehmen, das sich auf die Entwicklung innovativer Therapien für Patienten mit ZNS-Erkrankungen spezialisiert hat, schlossen eine Fusi­ onsvereinbarung ab. Nach der Über­ nahme von Arvelle Therapeutics wird Angelini Pharma die Lizenz für die Vermarktung von Cenobamate bekom­ men. Nach dem Erhalt der Zulassung, die für 2021 erwartet wird, plant An­

gelini die Markteinführung des Anti­ epileptikums.

Cenobamate wurde von der briti­ schen Zulassungsbehörde MHRA als „Promising Innovative Medi­ cine“ für die Behandlung von medikamenten­resistenten fokalen Anfällen bei Erwachsenen einge­ stuft. Cenobama­te ist ein kleines Mo­ lekül mit einem einzigartigen dualen komplementä­ren Wirkmechanismus.

Es wirkt positiv durch die Modulati­ on des γ-Aminobuttersäure(GABAA)-

Ionenkanals und durch die Hemmung spannungsabhängiger Natriumströme.

Schlüsselstudien dokumentierten die klinische Wirksamkeit von Cenobamate, indem sie eine signifikant stärkere Re­ duktion der mittleren Anfallshäufigkeit zeigten und mehr Patienten eine Reduk­ tion der Anfallshäufigkeit um 50 % oder mehr im Vergleich zur Placebogruppe erreichten.* * Cenobamat-Verschreibungsinformation. FDA. Letzter Zugriff: 20. Juli 2020.

Quelle: Angelini Pharma Österreich GmbH

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