Hausarzt 01/2021

Österreichische Post AG, MZ16Z040661M, 32. Jahrgang, RMA Gesundheit GmbH, Ghegastraße 3, 1030 Wien

Praxis-Magazin für Primärversorgung mit Sonderteil pharmazeutisch

01/2021

Entkriminalisierung der

STERBEHILFE Wunsch nach Kooperation zwischen Hausarzt und Palliative-Care-Experten

Die Krux mit der Impfstrategie 8 Mio. COVID-19-Schutzimpfungen nur mit anderen Berufsgruppen bewältigbar

Impfunsicherheit zielgenau begegnen Das 5C-Modell unterstützt Ärzte bei der Impfberatung

SAVE THE DATE Sa, 24. April 2021 Einladung zur Fortbildungsveranstaltung

in Linz Niedergelassene ÄrztInnen im Dialog mit KlinikerInnen

Programm & Anmeldung:

www.minimed.at/dialogtag-linz Ihre Vorteile: • Kostenlose Teilnahme • Unabhängige Fortbildung ohne Pharmasponsorings

Veranstalter:

Rückfragen an office@gesund.at.

8 DFP-Punkte in Planung Änderungen vorbehalten.

Foto: © RMA Gesundheit

Hausarzt extra

Editorial

Mangelhafte Impfstrategie Während sich ganz Österreich darüber beschwert, dass zu wenige Impfdosen gegen SARS-CoV-2 verfügbar waren und nach wie vor sind, ziehen dunkle Wolken auf. Für das erste Quartal 2021 stehen laut Gesundheitsministerium 999.375 Dosen des Biontech/Pfizer-Impfstoffes und 200.000 Dosen des Moderna-Impfstoffes zur Verfügung (Stand: 14.01.2021) – ein erstes Lüftchen sozusagen, denn idealerweise sollen etwa 4 Mio. Österreicher für das Erreichen einer Herdenimmunität möglichst in Windeseile geimpft werden. Stürmisch losgeimpft soll ja mit dem – wie von Behördenseite betont – günstigeren Vektorimpfstoff von AstraZeneca werden, dessen Zulassung für Februar erwartet wird. Dann kann es sofort losgehen … oder war da noch etwas? Hoppla, aus heiterem Himmel kommt ein Donner daher: Wer soll das alles verimpfen? Und mit welcher Planung? Potz Blitz, die Impfstrategie ist nicht sorgfältig ausgearbeitet! Impfstoffe waren ja auch nicht vorhersehbar. Apropos vorhersehbar: Hoffentlich denkt jemand daran, dass sich das 4-Millionen-Rad in womöglich einem Jahr wieder von vorne zu drehen beginnt, wenn der Impfschutz erneuert werden muss. Was die damit befasste Arbeitsgruppe der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (ÖGAM) zum Thema sagt, erfahren Sie auf Seite 30.

Auf Unverständnis bei den niedergelassenen Ärzten stößt zudem der Umstand, dass selbige (mit ein paar Ausnahmen) keine vorgezogenen Schutzimpfungen erhalten. In Wien wurde ihnen eine solche Impfung zwar angeboten, jedoch waren die ersten Impftermine im Handumdrehen vergeben. Andere Berufsgruppen im Gesundheitsbereich mit hohem Expositionsrisiko sind diesbezüglich ebenfalls am Verzweifeln, bspw. Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Logopäden, Diätologen. Sie werden von offizieller Seite vertröstet. Auch das Gesundheitsund Krankenpflegepersonal wurde bei der Impfplanung nicht berücksichtigt.

Haben Sie Worte dafür? Schreiben Sie uns an: redaktion@gesund.at Ihr

Emanuel Munkhambwa Redaktionsleiter RMA Gesundheit GmbH emanuel.munkhambwa@gesund.at

Kurzum: Da bleibt einem die Luft weg und es fehlen einem die Worte!

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Hausarzt informativ

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Hausarzt inhaltlich

medizinisch

14 Paradigmenwechsel in Sicht?

Konsensus-Entwurf: Remission als Therapieziel bei Asthma in Diskussion

16 Inhalative Kortiko­ steroide bei COPD Neue ERS-Leitlinie als Entscheidungshilfe für den Einsatz von ICS

18 Die sechs Subtypen des Prädiabetes Ein weiterer Schritt in Richtung der Präzisionsmedizin

20 Abklärung erhöhter Leberwerte Schrittweise Diagnostik als geeignete Herangehensweise

extra

28 Die Diagnose kommt oftmals zu spät Projekte zur Prävention und Bewusstseinsbildung am Kremser Demenzkongress 2020

pharmazeutisch

06 Impfunsicherheit ver­stehen und ihr zielgenau begegnen Das 5C-Modell unterstützt Ärzte bei der Impfberatung

08 Hausärzte als multi­ kompetente Vertrauenspersonen

34 Vertrauensverhältnis in der Praxis Die Rolle von Hausärzten in Hinblick auf Adhärenz, Health Literacy und Empowerment

22 Impressum

Der psychosomatische Aspekt hausärztlicher Krankenbehandlung

36 Infektionen an der Eintritts­pforte bekämpfen Mit Nasen-/Rachensprays und Gurgel­ lösungen gegen COVID-19?

30 „Wir bemühen uns um rasche Lösungen“ Zu wenig Impfstoff und unterschiedliche Strategien bremsen die Corona-Schutzimpfung

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politisch

10 Entkriminalisierung der Sterbehilfe Wunsch nach Kooperation zwischen Hausarzt und Palliative-CareExperten

30 Die Krux mit der Impfstrategie 8 Mio. COVID-19Schutzimpfungen nur mit anderen Berufs­ gruppen bewältigbar

23 Chronische perianale Fisteln bei Morbus Crohn Stammzellen als neuartige und schonende Behandlungsmöglichkeit

Foto: © shutterstock.com/ RCW.studio, eranicle, Nixx Photography

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26 Update: Throm­bosen und Krebs­ erkrankungen NOAK eignen sich sehr gut zur Therapie der tumorassoziierten venösen Thromboembolie

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Erhöhte Leberwerte – oft ein Zufallsbefund – müssen ernst genommen werden, da sie auf eine chronische Lebererkrankung hinweisen können.

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Impfunsicherheit verstehen und ihr zielgenau begegnen

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Das 5C-Modell unterstützt Ärzte bei der Impfberatung

Die Kluft zwischen Wissen und Glauben Die Suche nach den Ursachen von Impfmüdigkeit, -skepsis und -gegner-

schaft entwickelt sich, befeuert durch die COVID-19-Pandemie, mittlerweile weltweit zu einer interdisziplinären Herausforderung, hinter der vor allem die große Frage nach der stärker werdenden Kluft zwischen Wissen und Glauben in unserer Gesellschaft steht. Während die WHO den Einsatz von Impfungen (nach dem Zugang zu sauberem Wasser) als die zweitwichtigste Errungenschaft im Dienst der Weltgesundheit bezeichnet, haben seit Mitte der 1970er Jahre immer mehr Menschen Zweifel an oder Vorbehalte gegen Impfungen oder lehnen diese kategorisch ab.

Foto: © shutterstock.com/ Tomasz Trojanowski

Die Anfang Jänner 2021 durchgeführte Umfrage von Unique research in Hinblick auf die COVID-19-Impfbereitschaft der Österreicher brachte ein ernüchterndes Ergebnis: Von den 500 befragten Bürgern gaben 31 % an, dass sie sich „ganz sicher“ impfen lassen würden, sofern sie die Möglichkeit dazu hätten.

Weitere 20 % beantworteten die Frage mit „eher ja“, woraus gefolgert werden kann, dass aktuell etwas mehr als die Hälfte der Österreicher das Angebot einer COVID-19-Schutzimpfung annehmen würden. Summa summarum liegt die Impfbereitschaft bei 51 %. Im Vergleich dazu beträgt sie in Deutschland gemäß einer von Infratest dimap zur selben Zeit durchgeführten Umfrage 75 %.

Auch wenn Österreich sich laut einem im Jahr 2018 von der EU veranlassten Bericht über das allgemeine Impfvertrauen (State of vaccine confidence in the EU 2018) mit Platz 13 im Mittelfeld befindet, werden Herr und Frau Österreicher ihren Ruf als Impfmuffel wohl nicht so schnell los. Denn wenn es um die Beurteilung der Faktoren „Wichtigkeit“ und „Sicherheit“ der Influenza-Impfung geht, nimmt unser Land den letzten bzw. vorvorletzten Platz unter den 28 Mitgliedstaaten ein.

Skepsis und Gegnerschaft als Begleitphänomene Die Gründe von Skeptikern und Gegnern waren und sind vielfältig. Aus Sicht der Psychologie sind jedoch zwei zentrale Vorbehalte erkennbar: erstens der Aspekt der „Unnatürlichkeit“ einer Impfung an sich, zweitens der Aspekt des „Einbringens eines potenziell schädigenden Agens“ in den menschlichen Körper, kombiniert mit der Angst vor Schäden, die den Nutzen bei Weitem überwiegen können. Es sei jedoch angemerkt, dass impfkritische bzw. impfgegnerische Bewegungen nicht allein auf dem Boden medizinischer Laien gedeihen, wovon nicht nur das Beispiel des 1901 gegründeten „Vereins impfgegnerischer Ärzte“ zeugt, sondern auch so manche Stellung-

nahmen und Initiativen von Medizinern in der Gegenwart. In puncto Motivation fällt oftmals auf, dass der Wille zum Dissens bei einigen Proponenten den Willen zum konstruktiven Dialog massiv dominiert.

Ärzte und die „Impfmoral“ Die ärztliche Einstellung zu Schutzimpfungen ist insofern bedeutsam, als sie für die „Impfmoral“ der Bürger im jeweiligen Land in hohem Maße verantwortlich zeichnet, wie die EU-weite Studie

X Tabelle: Das 5C-Modell des Impfverhaltens – konstituierende Faktoren und mögliche Interventionen Fehlendes Vertrauen (Confidence)

Fehlendes Risikobewusstsein (Complacency)

Praktische Barrieren (Constraints)

Hohes Informations­ bedürfnis (Calculations)

Schutz der Gemeinschaft (Collective responsibility)

Gängige Mythen entkräften

Risiko von Folgeerkrankungen erklären

Impferinnerungen verschicken

Mediale Effekte erklären

Nur eingeschränkt anwendbar: Furchtappelle und Kontextualisierung

Fachübergreifendes Impfen

Zielgruppengerechtes Angebot von Informationen aus vertrauenswürdigen Quellen (selbst verfasste Infoblätter, Broschüren …)

Aufklärung über Beitrag für den Schutz der Gemeinschaft

Schmerz- und stressfreies Impfen

Aufsuchendes Impfen Anreize zum Impfen schaffen (Vorträge, Fragestunden …)

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Risikokommunikation

Information über individuellen Beitrag für die Eradikation von Erkrankungen

Foto: © Gerald Riedler

Hausarzt extra

Autor: Mag. John Haas Diplompsychologe in Wien/Melk, FH-Lektor: Psychologie, Data Science und Future Studies

zum Impfvertrauen aus dem Jahr 2018 klar aufzeigt. Eine österreichspezifische Untersuchung aus dem Jahr 2020 erhob, dass die Mediziner und insbesondere die praktischen Ärzte für Patienten die vertrauenswürdigste Quelle darstellen, wenn es um Informationen über das Impfen geht. Nennenswert ist aber auch die verzerrende Darstellung des Impfdiskurses durch manche Medien. Während unter Gesundheitsexperten ein ausgeprägter Konsens bezüglich der „großen“ Fragen rund um die Impfung herrscht, vermittelt die mediale Darstellung z. B. in Form von Pro-und-Kontra-Diskussionsrunden vielen Menschen den falschen Eindruck, dass die Medizin betreffend Sinnhaftigkeit und Sicherheit von Impfungen gespalten sein könnte.

Impfunsicherheit verstehen Der Praktiker steht vor der Aufgabe, neben den zuvor diskutierten „großen“ Fragen vor allem die „kleinen“ Fragen im ärztlichen Alltag zu beantworten. Man muss jedoch anerkennen, dass Fragen, Zweifel oder Vorbehalte von Patienten, wenn sie auch irrational erscheinen mögen, vor allem zutiefst menschliche An-

liegen darstellen. Obgleich diese meist an Sachinhalte gekoppelt sind („Glauben Sie wirklich, dass diese Impfung sicher ist?“), müssen sie insbesondere beim heiklen Thema Impfung als Ausdruck des Menschen in seinem jeweiligen Lebenskontext verstanden werden. Hat der Praktiker jene Sichtweise, so kann das eine oder andere vormals nicht verstandene Anliegen eines Patienten in einem anderen Licht erscheinen und sich vielleicht einfacher beantworten lassen. Obgleich der Arzt nicht immer in der Lage ist, grobe Defizite in der Gesundheitskompetenz mancher Patienten zu verringern, so sollte er dennoch bemüht sein, seine Einstellung und sein Wissen in puncto Impfung empathisch, klar und vor allem authentisch zu kommunizieren.

Patienten nehmen von einem Arztbesuch mehr mit als nur ein Rezept. Die Rede ist hier von der Empfindung, die oft länger nachwirkt als der eigentliche Vorstellungsgrund. Im Zusammenhang mit Impfungen ergibt sich aus der aktuellen Forschung ein wertvoller Hinweis auf eine potentielle Kommunikationsfalle. Diese schnappt häufig dann zu, wenn Ärzte ihre Patienten mit Hinweisen auf mögliche Risiken nicht zu stark belasten wollen, wobei beim Patienten das Gegenteil der Fall ist. Werden nämlich Impfrisiken verneint oder sehr gering eingeschätzt, führt das vor allem bei ängstlichen oder skeptischen Menschen paradoxerweise zu einer höheren Einschätzung des Risikos.

Das 5C-Modell als Beratungshilfe Da im Rahmen der COVID-19-Pandemie die Zeit einen wichtigen Faktor darstellt, empfiehlt es sich, beim Umgang mit Fragen und Vorbehalten seitens der Patienten das 5C-Modell zu beherzigen (siehe Tabelle). Es beschreibt das Impfverhalten von Menschen anhand der fünf wichtigsten, empirisch ermittelten Faktoren.

Zu ihnen zählen Vertrauen (Confidence), Risikowahrnehmung (Complacency), Praktische Barrieren (Constraints), Informationsbedürfnis (Calculations) und Schutz der Gemeinschaft (Collective responsibility). Dabei sind jedem der Faktoren bestimmte Interventionen zugeordnet, mit denen Vorbehalten der Patienten effektiv entgegengewirkt werden kann. Mit diesem Modell und den empfohlenen Interventionen haben Ärzte bei der Impfberatung ein Rahmenmodell zur Hand, das ihnen ermöglicht, Patientenvorbehalte einzuordnen und ihnen mit „Best Practices“ und im Sinne der medizinischen Ethik zu begegnen.

X HAUSARZT-Buchtipp COVID-19 und Psychologie Kompakte, wissenschaftliche fundierte Übersicht über psychologische Pandemieauswirkungen Autor: John Haas ISBN 978-3-658-32030-0, Springer 2020

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Hausarzt extra

Hausärzte als multikompetente Vertrauenspersonen Der psychosomatische Aspekt hausärztlicher Krankenbehandlung PS

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Foto: © shutterstock.com/ didesign021

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Abbildung: Haltung der „doppelten Expertenschaft“4 – Der Arzt (unter-)stützt, weist den Weg, begleitet, aber belässt dem Patienten die Verantwortung.

Hausärzte sind häufig mit diffusen Krankheitsbildern unklarer Genese konfrontiert. Nicht selten ergeben sich aus weiterführenden diagnostischen Maßnahmen keine eindeutigen therapeutischen Konsequenzen. Sowohl für Patienten als auch für ihre behandelnden Ärzte ist es belastend, wenn lindernde Therapieeffekte ausbleiben. Doch selbst wenn die Ursachen von Erkrankungen durch eine entsprechende Diagnostik gesichert scheinen, werden Leidenszustände für Patienten mit einer Therapieresistenz oft zu frustrierenden Erlebnissen. Da ein rein somatischer Blickwinkel auf das Krankheitsgeschehen in solchen Situationen keinen Erfolg zeitigt, ist eine psychosomatische Perspektive vonnöten.

Das Biopsychosoziale Modell

Foto: © Norbert Wißgott, privat

Schon 1977 formulierte Georg L. Engel das Biopsychosoziale Modell, das

Autor: Dr. Norbert Wißgott Allgemeinmediziner in Zwettl, NÖ, Lehrgangsleiter Psy-Diplome ÖÄK

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als „multifaktorielles Modell“ die Kluft zwischen somatisch orientierten Medizinern und Psychosomatikern überbrücken sollte. Heute hat sich dieses Modell bereits als selbstverständliche Betrachtungsweise in der Psychologie, Psychotherapie und Soziologie sowie in der Humanmedizin etabliert. Mittels des Biopsychosozialen Modells werden alle Phänomene von Gesundheit und Krankheit als „komplex dynamisches In- und Aufeinanderwirken“ von biologischen, psychischen, sozialen und ökologischen Faktoren in ihren pathogenen und salutogenen Aspekten beschrieben.

Das unterstützt Ärzte dabei, diese Aspekte nicht nur kognitiv, sondern auch empathisch „zu erfassen und zu verstehen“ und in ihrer jeweiligen aktuellen Relevanz „zu bewerten“.1

Der Wert eines „informed consent“ Das Biopsychosoziale Modell hilft Ärzten dabei, mit ihren Patienten einen „dialogischen Abstimmungsprozess“ für die gemeinsame Entwicklung einer Behandlungsstrategie zu gestalten.1 Eine derartige Vorgangsweise entspricht dem medizinethischen Prinzip des „informed

consent“, das wiederum ein „informed decision making“ ermöglicht.2 An die Stelle einer zweifelhaften „compliance“ (in der Physiologie ein Maß für die Dehnbarkeit) der Patienten tritt eine vertrauensvolle „co-responsibility“. 3 Anders als an ärztliche Anordnungen, welche oft als auferlegte Zumutungen empfunden werden, halten sich Patienten eher an gemeinsam erarbeitete und entschiedene Therapiepläne. Eine derartige Haltung (siehe Abbildung) der „doppelten Expertenschaft“4 traut den Patienten Eigenverantwortung für ihr Gesundsein zu und wirkt somit als Resilienzfaktor. Ärzte werden hierdurch entlastet, da jene Ohnmacht schwindet, die entsteht, wenn Mediziner sich für die Genesung ihrer Patienten vollends verantwortlich fühlen.

Hausärzte als multikompetente Vertrauenspersonen Die hausärztliche Vertrauenswürdigkeit ist bei Patienten allerdings nicht nur im Zusammenhang mit Therapieplanungen gefragt. Letztere erwarten sich neben Beistand bei somatischen Leiden auch jenen im Falle psychosozialer Probleme.

Mehr noch als bei fachärztlichen Kollegen zeigen Patienten bei den AllgemeinX HAUSARZT-Tipp: ÖÄK-Psy-Diplome Weiterbildungslehrgänge des ÖAGG Psy1: ab April 2021 Psy2: ab September 2021 Psy3: ab Mai 2021 Veranstaltungsort: Naturhotel Steinschalerhof: www.steinschaler.at Informationen und Anmeldung: psy-diplome@oeagg.at www.psydiplome.info

In der Gesundheitsversorgung Hausarzt extra neue Wege eröffnen? medizinern die psychosozialen Aspekte als prominenten Teil ihres Leidens.

Hausärzte stellen meistens die erste Anlaufstelle dar, auch bei psychischen und psychosomatischen Problemen, und nehmen ergo eine Schlüsselposition in diesem Versorgungsbereich ein.5 So können gelegentlich im Rahmen von vermeintlichen Routinekonsultationen plötzlich sozialarbeiterische, psychotherapeutische oder sogar seelsorgerische Kompetenzen seitens der Hausärzte erforderlich sein. Und derartig vertrauensvolle Begegnungen mit multikompetenter Anforderung sollen angesichts der überbordenden Warteliste binnen fünf Minuten abgehandelt werden …6

Wir

kennen den Weg

Unterstützende Weiterbildung Die ärztliche Weiterbildung in Psychosozialer Medizin führt zu weniger Arzneimittelverschreibungen und zu weniger vermeidbarer weiterführender Diagnostik sowie zu einer höheren Zufriedenheit der Patienten.7 Erst seit 2015 wird in Österreich im Rahmen der ärztlichen Ausbildung per Gesetz der „Erwerb psychosozialer Kompetenz“ gefordert, der „auch Supervision mit der Möglichkeit zur Selbstreflexion mit einzuschließen hat“ (Ärzte-Ausbildungsordnung, 2015, § 9. (4))8. Allerdings bleibt die Umsetzung der Rechtsvorschrift in die Praxis für Jungmediziner bis dato mangelhaft.

Die Balintgruppenarbeit ist als Supervisionsform für das Gesundheitswesen besonders gut geeignet.9 Die drei aufeinander aufbauenden ÖÄK-Weiterbildungsmodule Psychosoziale (Psy1), Psychosomatische (Psy2) und Psychotherapeutische Medizin (Psy3) setzen in diesem Sinne auf Balintgruppenarbeit als wesentlichen Teil der Weiterbildung. Insbesondere im Falle von Hausärzten können solche Weiterbildungen die Qualität der Behandlungsprozesse und folglich die Zufriedenheit der Patienten fördern. Nicht zuletzt können die ÖÄK-Psy-Diplom-Weiterbildungen die persönliche Lebensqualität der Mediziner erheblich steigern.

Literatur: 1 Hofer-Moser O (2018). Leibtherapie. Eine neue Perspektive auf Körper und Seele. Gießen: Psychosozial-Verlag. S. 184.

2 Leitner A (2009). Von der COMPLIANCE zur ADHERENCE, vom INFORMED CONSENT zu respektvollem INFORMED DECISION MAKING. Integrative Therapie, 35(1), 71–86. www.fpi-publikation.de/integrative-therapie/2009-1-managingdifferences-die-kunst-die-vielfalt-zu-nutzen 3 Reichel R (2018). Vom Sinn des Sterbens. Gedanken und Anregungen für den sinnvollen Umgang mit Sterben und mit Sterbenwollen. Facultas: Wien, S. 49.

4 Petzold, H. G. (1993). Integrative Therapie. Modelle, Theorien & Methoden einer schulenübergreifenden Psychotherpie. Band 2: Klinische Theorie. Paderborn: Junfermann Verlag, S. 503.

5 Fleischer M (2020). Psychische Erkrankungen erkennen. Wodurch sich Burn-out und Depression im Praxisalltag äußern können. In: Hausarzt 2020, 10/2020, S. 13-15.

6 Balint E & Norell JS (Hrsg.) (1977). Fünf Minuten pro Patient. Eine Studie über die Interaktionen in der ärztlichen Allgemeinpraxis. Suhrkamp: Ulm. 7 Margalit APA et al. (2004): Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. J Gen Intern Med. 19(5 Pt 2), S. 485-491.

8 Ärzte-Ausbildungsordnung (2015). Verordnung der Bundesministerin für Gesundheit über die Ausbildung zur Ärztin für Allgemeinmedizin/zum Arzt für Allgemeinmedizin und zur Fachärztin/zum Facharzt. www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20009186 9 Wißgott N (2019). Erkenntnisse der Balintarbeit im Kontext der Palliative Care.

In: Balint-Journal 2019, 4(4), S. 121-124.

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Viatris setzt seine erstklassigen Herstellungsmethoden und bewährte Markterfahrung ein, um Patienten in jeder Lebensphase mit zuverlässigen, hochwertigen Medikamenten zu versorgen. Indem wir die Verfügbarkeit von Arzneimitteln sicherstellen, verbessern wir die Gesundheit von Patienten auf der ganzen Welt.

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Hausarzt politisch

Entkriminalisierung der Sterbehilfe

Foto: © shutterstock.com/ planner

Wunsch nach Kooperation zwischen Hausarzt und Palliative-Care-Experten

+++ Verfassungsgerichtshof hebt § 78 – Hilfeleistung beim Suizid – auf +++ Klare gesetzliche Regelungen noch ausständig +++ Sozialer Druck als Risiko +++ Chancen für Palliativversorgung +++ Gesprächsbereitschaft der Hausärzte als zentraler Faktor +++

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Hausarzt politisch

„Historischer Durchbruch“

Foto: © Dieter Schewig

Österreich ziehe mit dieser Entscheidung im internationalen Vergleich nach, wenn auch mit einiger Verspätung, zeigt sich die Österreichische Gesellschaft für ein humanes Lebensende (ÖGHL) zufrieden. „Es ist eine Entscheidung, welche schwerkranken Menschen, die nicht mehr länger leiden möchten, das Sterben ein Stück humaner macht“, sagt Wolfgang Obermüller, Politiksprecher der ÖGHL. Mit dem Urteil würde eine zutiefst inhumane Strafbestimmung aus der Zeit des Austrofaschismus aufgehoben, es sei ein historischer Durchbruch, heißt es seitens der ÖGHL. Dass legale Sterbehilfe tatsächlich durchführbar wird, dafür setzt sich die ÖGHL nun ein. Überrascht habe das Urteil niemanden, meint OA Dr. Dietmar Weixler, Anästhesist, Intensiv- und Palliativmediziner.

Die Frage nach einem Rechtsanspruch auf assistierten Suizid oder Tötung auf Verlangen beschäftige die reichsten westlichen Staaten seit den 1990er Jahren. Das Konstrukt der „Freiheit eines

Experte zum Thema: OA Dr. Dietmar Weixler Facharzt für Anästhesie, Intensivmedizin und Palliativmedizin

„Die palliativen Mittel werden viel zu spät – gleichsam im Feuerwehrmodus – angefordert.“

X Institutionen im Kurzporträt Die Österreichische Gesellschaft für ein humanes Lebensende erachtet das Recht auf Selbstbestimmung am Lebensende als wesentlichen Teil der Autonomie des Menschen. Sie setzt sich daher für die Entkriminalisierung der Sterbehilfe, insbesondere für die Liberalisierung von § 78 StGB („Mitwirkung am Selbstmord“) und von § 77 StGB („Tötung auf Verlangen“), ein und agiert gemeinnützig, überkonfessionell und überparteilich.

Weitere Informationen unter www.oeghl.at Die Österreichische Palliativgesellschaft (OPG) vertritt als wissenschaftliche Fachgesellschaft Repräsentanten unterschiedlicher medizinischer Fächer, Professionen und beruflicher Disziplinen, welche unheilbar erkrankte und sterbende Menschen behandeln, betreuen und begleiten. Dabei unterstützt sie Initiativen in Forschung, Fortbildung und praktischer Ausübung von Palliative Care mit dem Ziel, die einzelnen Disziplinen und ihre Interprofessionalität zu stärken.

Mehr Informationen unter www.opg.at

Suizidwilligen“ im Sinne eines freien und unabhängigen Willens erachtet der Palliativmediziner allerdings als sehr problematisch.

Schwierige Rolle der Ärzte „Für mich als Palliativmediziner und Notarzt bedeutet das Urteil eine enorme Verunsicherung“, macht Dr. Weixler aufmerksam. „Aus meiner Sicht wäre es recht und billig, wenn man als Österreicher nicht nur einen Rechtsanspruch auf einen assistierten Suizid hätte, sondern auch ein Recht auf eine Grundversorgung im Sinne der Palliative Care – unter Einschluss aller relevanten Berufsgruppen. Sehr intensiv beschäftigt mich die Frage, wie man als Notarzt mit einem ‚Suizidwilligen‘ umgehen sollte, bei dem das Verfahren, wie es in der Literatur beschrieben ist, nicht ‚zum Erfolg‘ geführt hat.“ Dr.in Annette Henry, MSc, Allgemeinund Palliativmedizinerin, arbeitet in der Kinder- und Jugendpalliativmedizin in MOMO – Wiens mobiles Kinderhospiz und Kinderpalliativteam, wo sie mit Fragen der Lebensverkürzung nicht konfrontiert wird. Als Ausbildnerin auf dem Gebiet der Palliative Care und nach Jahren im Erwachsenenpalliativbereich kann sie sich jedoch vorstellen, dass sich nun öfter Fragen an Hausärzte ergeben. „Im Idealfall entwickelt sich daraus ein konstruktiver Gesprächsprozess“, so Dr.in Henry. „Dabei können Fragen nach der Art des Lebens im Krankheitsfall und der Bedeutung von Lebensqualität gestellt werden. Es geht in jedem Fall darum, eine möglichst gute Zeit mit hoher Lebensqualität zu verbringen“, fährt

die Palliativmedizinerin fort. „Meiner Erfahrung zufolge wird normalerweise nach jedem therapeutischen Strohhalm gegriffen, selbst nach experimentellen Behandlungen.“ Das bringe auch eine Chance für Palliative Care mit sich.

Bei schweren Erkrankungen entwickelt der Großteil der Menschen eine Art Anpassung. Während im ersten halben Jahr nach einer Diagnose negative Emotionen überwiegen, steigt die Lebensqualität danach. Meist wird in der finalen Lebensphase der Lebenswunsch schließlich größer. Nur ein kleiner Teil der Patienten bleibt bei dem Wunsch, das eigene Leben selbstbestimmt zu beenden. „Der Autonomieverlust stellt für viele ältere Menschen eine größere Hürde dar als die Angst vor dem Sterben“, weiß Dr.in Henry aus Erfahrung. Dahingehende Fragen an den Arzt des Vertrauens sind eine Einladung zum Dialog. „Fragen Sie den Patienten, was ihm unerträglich ist, hören Sie ihm aufmerksam zu, denn die durch das Gespräch entstehenden Bilder können die Sichtweise verändern“, betont die

Expertin zum Thema: Dr.in Annette Henry, MSc Allgemein- und Palliativmedizinerin, MOMO Wiens mobiles Kinderhospiz und Kinderpalliativteam

„Im besten Fall entsteht aus dem Sterbewunsch ein konstruktiver Gesprächs­prozess.“

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Foto: © Inge Prader

Viel Aufregung verursachte die Entscheidung des Verfassungsgerichtshofes (VfGh) von Anfang Dezember hinsichtlich der Sterbehilfe. Der VfGh stellte fest, dass der § 78, 2. Tatbestand Strafgesetzbuch (Hilfeleistung beim Suizid), verfassungswidrig und daher aufzuheben ist. § 8, 1. Tatbestand (Verleitung zum Selbstmord), und § 77 (Tötung auf Verlangen) sieht der VfGh hingegen als verfassungskonform an. Der Gesetzgeber muss nun klare gesetzliche Regelungen für den assistierten Suizid festlegen.

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Hausarzt politisch Palliativmedizinerin. Wichtiger als die Unterstützung beim Suizid seien ein offenes Ohr, die kontinuierliche Begleitung der Betroffenen und der Versuch, ihre Leiden zu lindern. „Als Arzt muss man nicht einwilligen, ein Leben zu verkürzen oder dabei zu helfen. Zeit zu investieren, Erkrankte zu begleiten und bei einer Therapiezieländerung zu unterstützen, können jedoch bedeutsame Aufgaben sein“, gibt Dr.in Henry zu bedenken.

Dr. Weixler, für den die Frage nach assistiertem Selbstmord keine neue Erfahrung ist, schlägt in die gleiche Kerbe: „Am allerwichtigsten scheint es mir, zuzuhören, sich Zeit zu nehmen, von den Problemen, Bedürfnis-

sen und Ängsten zu erfahren. In der Palliativmedizin haben wir gelernt: Ein WTHD (wish to hasten death) muss nicht zwingend bedeuten, dass ein Sterbewunsch fixiert ist. Hinter jenem stecken häufig Ängste und Sorgen, unbeachtete Bedürfnisse, eine verbesserungswürdige Symptomkontrolle wie auch das Gefühl, anderen zur Last zu fallen.“

Mehr Gewicht für Hospiz- und Palliativversorgung ÖÄK-Präsident Dr. Thomas Szekeres zeigte unlängst auf, dass durch den VfGh-Beschluss Menschen vermehrt

Foto: © Ärztekammer für Wien

X Stimmen zum Thema Sterbehilfe

Foto: © wolfgang obermüller, privat

Univ.-Prof. Dr. Thomas Szekeres Präsident der ÖÄK

„Keine Ärztin und kein Arzt darf bei diesem sensiblen Thema dazu gezwungen werden, gegen ihr oder sein Gewissen zu handeln und zur Tötung eines Menschen beizutragen. Auch dürfen keinesfalls einer Ärztin oder einem Arzt dadurch irgendwelche Nachteile entstehen, wenn sie oder er nicht an Sterbehilfe beteiligt sein will. Die individuelle Einschätzung steht für die Österreichische Ärztekammer außer Frage.“

„Es ist eine Entscheidung, die schwerkranken Menschen, die nicht mehr länger leiden möchten, das Sterben ein Stück humaner macht.“

Foto: © MedUni Wien/Felicitas Matern

Wolfgang Obermüller Politiksprecher der Österr. G. f. ein humanes Lebensende (ÖGHL)

Univ.-Prof. Dr. Klaus Markstaller Präsident der Österr.

G. f. Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI)

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„Die möglichen Konsequenzen der Aufhebung des Verbots einer Suizid-Beihilfe sieht die ÖGARI mit einiger Sorge. Wir haben viele Möglichkeiten und Methoden, auch schwere Leiden und belastende Symptome effektiv zu lindern.

Zudem hat der Gesetzgeber vor zwei Jahren auch eine wichtige Klarstellung im Ärztegesetz vorgenommen, indem er ausdrücklich eine Beistandspflicht für Sterbende unter Wahrung ihrer Würde festlegte und Rechtssicherheit für wichtige palliativmedizinische Maßnahmen schaffte.“

unter Druck gerieten, ihr Dasein und ihren Lebenswillen zu rechtfertigen. Diese Gefahr ortet auch Dr.in Henry – abhängig von der Entwicklung der Gesellschaft in jener Frage. Dr. Weixler sieht darin sogar eine sehr konkrete und keine potenzielle Gefahr, wie er aus seiner täglichen Praxis weiß, „da bei den meisten problematischen Entscheidungen das soziale Umfeld sehr bestimmt mitagiert, etwa bei Aspekten wie Hospitalisierung und Unterbringung, aber auch bei ethisch herausfordernden schwerwiegenden medizinischen Eingriffen.“ Gerade unter Anwendung der „neuen Krebstherapien“ sei es üblich geworden, das Thema palliative Versorgung trotz umfangreicher Metastasierung in den Hintergrund zu drängen und buchstäblich bis zum letzten Atemzug Druck in Richtung der Kurativität zu machen. „Eine Absurdität. Die palliativen Mittel werden viel zu spät – gleichsam im Feuerwehrmodus – angefordert und bleiben dann in jedem Fall ohne Effekt“, ärgert sich Dr. Weixler.

Allerdings birgt die Krise auch eine Chance für neue Kooperationsmodelle. „Kommt der Wunsch nach unterstütztem Suizid auf, so sollte ein Gespräch mit Personen stattfinden, die in Palliative Care ausgebildet wurden.

Daraus könnte eine Kooperation zwischen Hausarzt und Palliative-CareExperten entstehen“, erklärt Dr.in Henry hoffnungsvoll. Noch scheinen diesbezügliche Regelungen in weiter Ferne. Die Österreichische Hospiz- und Palliativlandschaft wartet seit der Parlamentsenquete 2002 auf die Zuteilung von Mitteln, die eine wohnortnahe, den Bedarf deckende Versorgung ermöglichen könnte. „In dem Zusammenhang gibt es viele herzerweichende Lippenbekenntnisse, vereinzelt auch beachtliche Investitionen, aber eine bundesländerumspannende Lösung ist aktuell nicht in Sicht“, so Weixler. Bis zur Umsetzung einer neuen Rechtsprechung in Bezug auf § 78 wäre Zeit für eine Weichenstellung.

Mag.a Birgit Weilguni Wie lautet Ihre Meinung zum Urteil des VfGH? Schreiben Sie uns an redaktion@gesund.at

Hausarzt extra

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Hausarzt medizinisch

Paradigmenwechsel in Sicht?

Konsensus-Entwurf: Remission als Therapieziel bei Asthma in Diskussion

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klinische und komplette Remission. Darüber hinaus wird in jenen Kategorien zwischen Remission unter Behandlung und Remission ohne Behandlung unterschieden. Die Kriterien für die angeführten Definitionen enthält die Tabelle.

Die sprachliche Gestaltung ist bewusst allgemein und flexibel gehalten worden, um Raum für eine weitere Entwicklung und für individuelle Patientenprofile zu lassen. So war sich das Expertengremium beispielsweise einig, dass die Auflösung der asthmatischen Entzündung eine Kernvoraussetzung für die komplette Remission ist. Doch spezifische Biomarker für die Bewertung der Entzündung konnten nicht festgelegt werden, da Asthma – im Kontext einer inhalativen Kortikosteroidtherapie – unterschiedliche Phänotypen (T2 niedrig/hoch oder eosinohiles/nichteosinophiles Asthma) aufweist. Diesbezüglich wird angeführt, dass die Eosinophilenzahl im Blut und die FeNO-Messung bei Asthmapatienten mit niedrigem T2 weniger relevant sind.

Die Behandlung von Asthma bronchiale zielt darauf ab, Asthma hinreichend zu kontrollieren. Bei anderen chronisch entzündlichen Erkrankungen, beispielsweise der rheumatoiden Arthritis, hat das Konzept der „Kontrolle“ hingegen ausgedient. Stattdessen wird eine Remission der Erkrankung angestrebt.

Die klinische Bedeutung einer Asthmakontrolle ist zwar unumstritten, jedoch orientiert sie sich nur am momentanen Zustand des Patienten. Die Erkrankungsremission stellt im Gegensatz dazu ein stringenteres Therapieziel dar. Es ist ein ambitioniertes, aber erstrebenswertes Ziel, insbesondere in Anbetracht neuer Behandlungsmöglichkeiten.

Eine im März 2020 veröffentlichte Studie* präsentiert die Ergebnisse eines modifizierten Delphi-Verfahrens (mit acht klinischen Experten), bei dem erstmals ein Konsensus-Entwurf zur Asthma­ remission als Therapieziel erstellt wurde.

Bislang wurde jene nur als eine spontane Einstellung der Erkrankungsaktivität beschrieben, allerdings nicht als Therapie­ target. Die Autoren merken an, dass

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der Konsensus-Entwurf durch weitere Forschung, Erfahrungen aus der Praxis und Patienteninput verfeinert werden soll.

Symptombewertung im Kontext der Remission Zur Beurteilung einer Symptomfreiheit der Patienten nennen die Experten den ACQ (Asthma Control Questionnaire) und den ACT (Asthma Control Test) als angemessene und validierte Instrumente. Jene Symptomfreiheit ist demnach

Definitionen von Remission bei Asthma Die Definition einer Asthmaremission untergliedert sich in zwei Kategorien:

X Abbildung: Gewichtung von Asthmasymptomen im Kontext der Remission* 5 (essentiell)

4

3

nächtliche Symptome/nächtliches Aufwachen Eigenbeurteilung der Patienten hinsichtlich der Asthmakontrolle

2 63 %

25 %

13 %

63 %

25 %

13 %

63 %

Symptome beim Aufwachen

13 %

50 %

Giemen

38 %

Anwendung von Bedarfsmedikation Kurzatmigkeit

13 %

Einschränkung der körperlichen Aktivität

13 % 0 %

1 (nicht wichtig)

13 %

38 %

13 %

38 %

13 %

50 %

25 %

38 % 20 %

25 %

13 %

50 % 40 %

60 %

80 %

100 %

Hausarzt medizinisch erreicht, wenn der ACQ-Wert weniger als 0,75 beträgt oder der ACT-Wert ≥ 20 ist.

Eine Gewichtung der verschiedenen Symptome von Asthma im Kontext der Remission nahm das Expertengremium vor (siehe Abbildung): Nächtliche Symp­tome/nächtliches Aufwachen, die Eigenbeurteilung der Patienten in Bezug auf Asthmakontrolle, Symptome beim Aufwachen und Giemen wurden von den meisten (≥ 50 %) Experten als essentiell für die Definition von Remission bei Asthma eingestuft.

Remission ist nicht als Heilung anzusehen Abschließend gilt es zu betonen, dass regelmäßige Kontrollen zur (Re-)Evaluation der Entzündung und klinischer Symptome beibehalten werden müssen, obwohl das Zeitfenster für die Beurteilung einer Remission zwölf Monate beträgt. Patienten, bei denen eine Remission unter Behandlung festgestellt wurde, sollten darauf hingewiesen werden, dass sie die Behandlung der Erkrankung unbedingt fortsetzen müssen.

Eine Asthmaremission ist nicht mit einer Heilung gleichzusetzen, sie schließt das Risiko schwerer oder fataler Asthmaereignisse nicht aus.

Anna Schuster, BSc

Literatur: * Menzies-Gow A, et al., J Allergy Clin Immunol. 2020 Mar;145(3):757-765.

X Tabelle: Konsensus-Entwurf zur Definition von Remission bei Asthma* Klinische Remission unter Behandlung

Klinische Remission ohne Behandlung

Für ≥ 12 Monate: Symptomfreiheit (Bewertung mittels validierter Instrumente) und Optimierung und Stabilisierung der Lungenfunktion und Konsens bezüglich der Erkrankungsremission zwischen dem Patienten und dem behandelnden Arzt und

Erfüllung der gleichen Kriterien ohne Asthma­ behandlung für ≥ 12 Monate

keine systemische Kortikosteroidtherapie zur Behandlung von Exazerbationen oder zur langfristigen Kontrolle der Erkrankung

Komplette Remission unter Behandlung

Komplette Remission ohne Behandlung

Klinische Remission plus folgenden Kriterien: aktueller objektiver Beweis für die Abheilung einer zuvor dokumentierten asthmabezogenen Entzündung (z. B.: reduzierte Eosinophilenzahl im Blut oder Sputum, FeNO, und/oder andere relevante Messungen) und in angemessenen Untersuchungssettings: keine feststellbare bronchiale Hyper­ reaktivität

Erfüllung der gleichen Kriterien ohne Asthma­ behandlung für ≥ 12 Monate

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Hausarzt medizinisch

Inhalative Kortikosteroide bei COPD Neue ERS-Leitlinie als Entscheidungshilfe für den Einsatz von ICS

Foto: © shutterstock.com/ Lightspring

Patienten eine Therapie mit ein oder zwei langwirksamen Bronchodilatatoren (langwirksame Betamimetika und Muskarinantagonisten – LABA/ LAMA) erhalten. Die Autoren betonen in Bezug auf den „good practice point“, dass nach dem Absetzen einer ICSTherapie die Exazerbationsfrequenz, die Symptome und die Lungenfunktion überwacht werden sollten. In Einzelfällen kann es zu einer Verschlechterung der Symptomatik kommen, wenn eine Therapie verändert wird. Das gilt auch für ICS.1

Methode des Absetzens

In der Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) stellen inhalative Kortikosteroide (ICS) eine Option zur Verhinderung von Exazerbationen dar. Hingegen ist ihre Anwendung in der Erhaltungstherapie bei Patienten mit geringem Exazerbationsrisiko in der Regel nicht sinnvoll, da in jenen Fällen die Risiken eines regelmäßigen, lang andauernden ICS-Einsatzes (s. Infobox) den Nutzen überwiegen.1 Die Leitlinien der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) empfehlen den Einsatz von ICS in der Erhaltungstherapie im Einzelfall bei Patienten der GOLD-Gruppe D sowie bei akuten Exazerbationen. Die Bronchodilatation ist bei allen COPDPatienten die Basis der Therapie. Allerdings haben Untersuchungen ergeben, dass zusätzliche ICS auch häufig bei Patienten mit fraglicher Indikation verwendet werden.1 Im Praxisalltag gilt es somit, jene Patienten zu identifizieren und die ICS-Therapie gegebenenfalls abzusetzen. Zu diesem Zweck hat die European Respiratory Society (ERS) eine neue Kurzleitlinie1 veröffentlicht, welche praktische Handlungsempfeh-

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lungen für das Absetzen unnötiger ICS bei COPD-Patienten gibt.

Leitlinie zum Ein- oder Absetzen von ICS In der ERS-Leitlinie werden Exazerbationen in der Anamnese und die Anzahl der Eosinophilen im Blut (Entzündungsmarker) zur Beurteilung der Indikation von ICS herangezogen. Drei Fallgruppen werden unterschieden: • starke Empfehlung für die Fortführung einer ICS-Therapie bei Patienten mit einer Eosinophilenzahl von > 300 µl; • bedingte Empfehlung für das Absetzen von ICS bei Patienten mit einer Eosinophilenzahl von < 300 µl und mit weniger als zwei Exazerbationen pro Jahr (ohne Hospitalisierung); • limitierte Evidenzlage bei Patienten mit einer Eosinophilenzahl von < 300 µl und mit ≥ zwei Exazerbationen pro Jahr oder einer Hospitalisierung – der Nutzen und die Risiken einer ICSTherapie sollten daher individuell abgewogen werden.

Falls ICS abgesetzt werden, sollten die

Die Literaturrecherche der LeitlinienAutoren hat ergeben, dass es keine wesentlichen Unterschiede zwischen einem sofortigen Absetzen der ICSTherapie und einem Ausschleichen derselben gibt. Überwiegend können ICS also ohne Ausschleichen abgesetzt werden.1 Besondere Vorsicht ist jedoch bei Patienten mit einem Nebenniereninsuffizienz-Risiko geboten: In jenen Fällen sollte die ICS-Therapie ausgeschlichen werden. Eine morgendliche Kortisolwert-Bestimmung ist ratsam, damit das Tempo des Ausschleichens gegebenenfalls verlangsamt werden kann.2 Anna Schuster, BSc

Quellen: 1 Chalmers JD et al., European Respiratory Journal 2020 55: 2000351.

2 Welsch B, ERS 2020: Ein- und Absetzen von Kortikosteroiden bei COPD, Gelbe Liste, 09.09.2020.

X Infobox: Risiken eines regelmäßigen, lang andauernden ICS-Einsatzes1 erhöhtes Pneumonierisiko erhöhtes Risiko einer Infektion mit Mykobakterien höhere Diabetes-Inzidenz und schlechtere Diabetes-Kontrolle erhöhtes Osteoporose- und Knochenbruchrisiko höheres Risiko, Dysphonien und oropharyngeale Candidosen (u. a.) zu erleiden

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Hausarzt medizinisch

Die sechs Subtypen des Prädiabetes Ein weiterer Schritt in Richtung der Präzisionsmedizin Subtyp 2 im Normalbereich liegt (durchschnittlich 23,45 kg/m2). Dieser Subtyp zeichnet sich durch das besonders niedrige Risiko aus, an Diabetes und seinen Komplikationen zu erkranken.

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Subtyp 3: hohes Risiko

Die herkömmliche Einteilung des Diabetes – primär in Typ-1- und Typ2-Diabetes – gerät bei Diabetologen aufgrund neuer Forschungsergebnisse zunehmend in den Hintergrund. In einer Studie1 aus dem Jahr 2019 wurden fünf Subtypen des Diabetes mellitus Typ 2 identifiziert (siehe Infobox). Jene Subtypen sind mit unterschiedlichen Risiken diabetesbedingter Komplikationen vergesellschaftet. So besteht insbesondere bei zwei Subtypen des Diabetes ein hohes Komplikationsrisiko: Der „schwere insulinresistente Diabetes“ (SIRD) ist mit dem höchsten Risiko verbunden, eine nichtalkoholische Fettleber zu entwickeln. Das größte Risiko einer diabetischen Neuropathie liegt beim Subtyp „schwerer insulindefizitärer Diabetes“ (SIDD) vor.

Unterschiedliches Gefährdungs­potenzial auch bei Prädiabetes Eine aktuelle Studie2 ermöglicht nun einen weiteren Schritt in Richtung der

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Mit einem BMI von durchschnittlich 29,15 kg/m2 waren die Probanden des Clusters 3 übergewichtig bis adipös.

Das genetische Diabetes-Risiko sowie jenes für diesen Subtyp sind hoch. Bei Personen, die dem Subtyp 3 angehören, produzieren die Betazellen nicht mehr genügend Insulin, um den Blutzuckerspiegel im Normalbereich zu halten.

Eine Erklärung für die unzureichende Insulinsekretion stellen Fettablagerungen im Bauchbereich und im Pankreas dar. Es besteht das Risiko einer Nephropathie und das kardiovaskuläre Risiko ist als hoch einzustufen – eine erhöhte Intima-Media-Dicke in der A. carotis ließ sich feststellen.

Bei Patienten mit einem Prädiabetes vom Subtyp 3 sollte angestrebt werden, den Diabetes durch einen Abbau des viszeralen Fettgewebes mithilfe von Ausdauersport und einer Kalorien­ reduktion zu verhindern.

Präzisionsmedizin auf dem Gebiet der Diabetologie. Die Forscher stellten mittels einer Cluster-Analyse fest, dass es auch beim Vorstadium des Typ-2-Diabetes, dem Prädiabetes, sechs klar abgrenzbare Subtypen gibt. Sie unterscheiden sich in der Krankheitsentstehung, dem Diabetes-Risiko und der Entwicklung von Folgeerkrankungen.

Die Probanden (n = 899) wurden seit 2003 im Rahmen der Tübinger Familienstudie und der Studie des Tübinger Lebensstilprogramms begleitet. Anhand von 6.810 Teilnehmenden der britischen Whitehall-II-Kohorte konnten die Forscher ihre Ergebnisse bestätigen. Die Subtypen werden wie folgt klassifiziert:

Die Gruppe des Subtyps 4 wies keine Störungen des Glukosestoffwechsels auf, das Diabetes-Risiko ist niedrig.

Zwar ist der Subtyp 4 mit einem mittleren BMI von 31,54 kg/m2 adipös, jedoch befanden sich die Fettablagerungen überwiegend im subkutanen Gewebe und nicht im Bauchbereich. Bezeichnet wird dieser Zustand auch als „metabolisch gesunde Adipositas“.

Subtyp 1: niedriges Risiko

Subtyp 5: hohes Risiko

Die Probanden des Clusters 1 waren mit einem BMI von durchschnittlich 26,82 kg/m 2 übergewichtig, jedoch gesund. Das Diabetes-Risiko ist niedrig.

Beim Subtyp 5 sind das Diabetes-, das Nephropathie- und das kardiovaskuläre Risiko am größten. Die Betroffenen sind adipös (BMI im Durchschnitt bei 34,45 kg/m2), der Fettgehalt ihrer Leber ist sehr hoch und sie weisen eine ausgeprägte Insulinresistenz auf. Subtyp 5 geht mit einer höheren Mortalität einher.

Subtyp 2: niedriges Risiko Der Subtyp 2 unterscheidet sich vom Subtyp 1 durch den BMI, welcher beim

Subtyp 4: niedriges Risiko

Hausarzt medizinisch Aufgrund des unmittelbaren Risikos, einen Diabetes zu entwickeln, ist eine frühzeitige Intervention ratsam. Betroffene können von Lebensstiladaptionen und/oder einer strengen Diät profitieren. Jene Maßnahmen sollten auf eine Gewichtsabnahme und eine Reduktion des Leberfetts abzielen.

Subtyp 6: hohes Risiko Subtyp 6 wird dadurch charakterisiert, dass sich bereits Folgeschäden an den Nieren nachweisen lassen, bevor sich der Typ-2-Diabetes manifestiert hat. Kennzeichnend ist eine ausgeprägte viszerale Adipositas (bei einem durchschnittlichen BMI von 34,94 kg/m2). Eine Fettleber kommt selten vor, Betroffene weisen jedoch ein hohes renales Sinusfett auf. Bei einem relativ niedrigen Diabetes-Risiko bestehen dennoch ein hohes Nephropathie-Risiko und eine besonders hohe Mortalität. Die Insulinproduktion der Betazellen war beim Subtyp 6 deutlich gesteigert, aber ausreichend, um die Insulinresistenz zu kompensieren. Neben Fettablagerungen in den Organen könnte jene Hyperinsulinämie für die Nierenschäden (angezeigt durch eine Mikroalbuminurie) verantwortlich sein.

Trotz des fehlenden Anstiegs des Blutzuckers sind frühzeitige therapeutische Maßnahmen angezeigt.

ICH SEH, ICH SEH, WAS DU NICHT SIEHST…

Fazit Die Erkenntnisse hinsichtlich der Subtypen des Prädiabetes können dazu beitragen, die Entwicklung eines Diabetes bzw. damit assoziierter Komplikationen durch eine gezielte Prävention zu verhindern. Die Subtypen 3, 5 und 6 sind besonders gefährdet, daher sind gerade in jenen Fällen eine frühzeitige Identifikation und eine – möglichst maßgeschneiderte – Intervention wichtig. Vor allem der Subtyp 6, bei welchem Komplikationen bereits im Vorstadium des Diabetes entstehen, unterstreicht den Stellenwert der Früherkennung.

Anna Schuster, BSc

Literatur: 1 Zaharia OP et al., Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Sep;7(9):684-694.

2 Wagner R et al., Nat Med. 2021 Jan;27(1):49-57. „Eine neue Diabetesklassifikation? Subtypen von Typ-2-Diabetes haben unterschiedliches Risiko für diabetesbedingte Krankheiten wie Fettleber und Neuropathie“, Deutsches Zentrum für Diabetesforschung. https://bit.ly/2LABO9b (abgerufen am 11.01.2021). „Subtypen bei Vorstufe des Diabetes entdeckt“, Deutsches Zentrum für Diabetesforschung. https://bit.ly/2LAv9Ma (abgerufen am 11.01.2021).

Deutsches Ärzteblatt: Prädiabetes: Studie findet 6 Subtypen mit unterschiedlichem Gefährdungspotenzial (05.01.2021).

X Infobox: Die Subtypen des Typ-2-Diabetes und ihr Anteil – bezogen auf die untersuchten Diabetes-Patienten in % (n = 1.105)1 milder altersbedingter Diabetes (MARD, 35 %)

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milder adipositasbedingter Diabetes (MOD, 29 %) schwerer autoimmuner Diabetes (SAID, 22 %) schwerer insulinresistenter Diabetes (SIRD, 11 %) schwerer insulindefizitärer Diabetes (SIDD, 3 %)

* Schmutterer I, Delcour J, Griebler R. (Hrsg.) Österreichischer Diabetesbericht 2017, Wien: Bundesministerium für Gesundheit und Frauen; 2017 ACCU-CHEK, ACCU-CHEK GUIDE und MYSUGR sind Marken von Roche. Alle weiteren Produktnamen und Marken gehören den entsprechenden Eigentümern. © 2021 Roche Diabetes Care | www.accu-chek.at | Roche Diabetes Care Austria Jänner 2021 19GmbH | 1210 Wien | Engelhorngasse 3

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Hausarzt medizinisch

Abklärung erhöhter Leberwerte Erhöhte Leberwerte sind ein häufiger Zufallsbefund in der Praxis – eine erhöhte GGT oder ALT findet sich bei 13-25 % der Blutabnahmen. Erhöhte Leberwerte müssen ernst genommen werden, da sie auf eine chronische Lebererkrankung hinweisen können, die mit einer deutlich erhöhten Mortalität sowie einem hohen Komplikationsrisiko einhergeht. Außerdem gibt es für die meisten Lebererkrankungen effektive Therapien. Österreich hat in Europa die zweithöchste Prävalenz von chronischen Lebererkrankungen bzw. Leberzirrhose.

Praktisches Vorgehen Die Abklärung erhöhter Leberwerte beruht auf vier Säulen: der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, den Laboruntersuchungen (Basis- und erweiterte Diagnostik) sowie den bildgebenden Untersuchungen. Ein Großteil der Befunde kann im niedergelassenen Bereich erhoben werden, manche

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Untersuchungen sind aus technischen oder finanziellen Gründen nur in Spezialambulanzen möglich.

In der Anamnese ist es wichtig, Symp­ tome akuter oder chronischer Leber­ erkrankungen abzufragen (siehe Tabelle).

Bei der körperlichen Untersuchung richtet sich das Hauptaugenmerk auf Zeichen chronischer Lebererkrankungen: Ikterus, Spider naevi, Gynäkomastie, Lacklippen, Lackzunge, Dyputren'sche Kontraktur, Aszites und Caput medusae.

Das Basislabor für die Abklärung erhöhter Leberwerte enthält das Blutbild, die Leberwerte (Aspartat-Aminotransferase (AST), Alanin-Aminotransferase Autorin: Assoz. Prof.in Priv.-Doz.in Dr.in Vanessa StadlbauerKöllner Fachärztin für Innere Medizin, Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universität Graz

(ALT), Gamma-Glutamyltransferase (GGT), alkalische Phosphatase (AP), Laktat-Dehydrogenase (LDH), die Lebersynthese (Bilirubin, Prothrombinzeit bzw. INR, Albumin und Cholinesterase (CHE)). Zu den weiteren Parametern des Basislabors, die bereits ätiologische Rückschlüsse erlauben, zählen Blutfette, Nüchternglukose und HbA1c sowie die Nierenfunktion. Anhand des Basislabors (Leberwerte und Blutbild) sowie des Alters lässt sich mittels Online-Kalkulatoren (z. B. https://www.medunigraz.at/fib-4/) https://www.medunigraz.at/fib-4/ berechnen, wie hoch das Risiko einer höhergradigen Leberfibrose ist, und abschätzen, ob eine weitere Abklärung in einer Spezialambulanz notwendig ist (bei FIB-4 > 1.3). Bei jedem Patienten mit erhöhten Leberwerten sollte als erste leicht verfügbare und kostengünstige bildgebende Untersuchung eine Oberbauchsonographie erfolgen. Diese dient zur Beurteilung der Lebermorphologie, zum Nachweis oder Ausschluss von Raumforderungen, zur Darstellung

Foto: © Vanessa Stadlbauer-Köllner, privat

Schrittweise Diagnostik als geeignete Herangehensweise

Hausarzt medizinisch des Gefäßstatus und des Gallenwegsystems, der Weite der V. cava und der Lebe­ rnerven. Durch die Messung der Milzgröße und den Nachweis bzw. Ausschluss freier Flüssigkeit können wichtige Informationen über Ätiologie und Schweregrad der Erkrankung gewonnen werden.

X Grafik: Entscheidungsbaum zur Abklärung erhöhter Leberwerte

Einweisung ins Krankenhaus

Weiterbetreuung je nach Grunderkrankung

Abklärung erfolgt schrittweise Die weitere Labor- und bildgebende Diagnostik bei erhöhten Leberwerten soll schrittweise nach Dringlichkeit und Wahrscheinlichkeit der Diagnose vonstattengehen, um effizient und ressourcenschonend zu arbeiten. Zuerst muss eingeschätzt werden, wie dringlich die weitere Abklärung ist. Umgehend weiter abgeklärt bzw. an ein Krankenhaus überwiesen werden müssen Patienten mit Gerinnungsstörung (klinische Blutungsneigung, erniedrigte PZ), mit Enzephalopathie (Müdigkeit, Verwirrtheit, Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus, bizarres Verhalten, Flapping Tremor) und mit bekannter Zirrhose samt akuter Verschlechterung des Allgemeinzustandes, außerdem solche mit Fieber, Blutungsverdacht, neu aufgetretener oder zunehmender Aszites sowie mit sich verschlechternder Nierenfunktion.

Wenn die Leberwerte erstmalig erhöht und AST, ALT bzw. GGT um weniger als das Doppelte des oberen Normwertes erhöht sind, die Lebersynthese unauffällig sowie der Allgemeinzustand der Patienten gut ist, kann eine Kontrolle in ein bis drei Monaten erfolgen, bevor eine weitere Abklärung in die Wege geleitet wird. Bei allen anderen Befunden empfehlen sich eine zeitnahe, schrittweise Abklärung im niedergelassenen Bereich und – je nach Befunden – die Weiterüberweisung an Spezialambulanzen (siehe Grafik).

Ja

Bekannte Leber­ erkrankung?

Erhöhte Leberwerte

Nein

Nein

Höhe > 2x ULN? Ja

Nein

Zeichen eines Leber­ versagens

Kontrolle in 1-3 Monaten

Ja

Einweisung ins Krankenhaus

Nein Anamnese, Basislabor, Hepatitisserologie, Eisenstatus, Oberbauchsonographie

Erklärung für erhöhte Leberwerte?

LeberimmuNein nologie, Cöruloplasmin, Alpha1-Antitrypsin

Überweisung in eine Spezial­ ambulanz

Ja Weitere Abklärung und Therapie je nach Ergebnis

X Tabelle 1: Strukturierte Anamnese bei Lebererkrankungen Details Symptome

Ikterus, Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen, Exanthem, Gewichtsschwankungen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Fieber, Juckreiz

Stuhl und Harn

Stuhlfrequenz, -konsistenz, -farbe, Harnfarbe, -menge, Beschwerden

Medikamentenanamnese

Reise/Auslandsanamnese, Tierkontakte, Kontakt mit Blut und Blutprodukten

Leberbiopsie bleibt Gold­ standard Je nach Verdachtsdiagnose sind weiterführende Labortests (z. B. genetische Untersuchungen), die Leberbiopsie und weiterführende bildgebende Untersuchungen notwendig. Spätestens zu diesem Zeitpunkt wird – je nach lokaler Organisationsstruktur – die

Leberversagen?

Dekompensation durch Zirrhose

Ja

verschreibungspflichtige Substanzen, aber auch OTC-Substanzen, pflanzliche Heilmittel und Nahrungsergänzungsmittel Bemerkung: aktuell und in den letzten 3-6 Monaten Blutkonserven, Blutprodukte, Plasmaspenden, Drogenkonsum (auch nasal), Arbeit im Gesundheitsbereich Bemerkung: Blut und Blutprodukte, insbesondere solche, die vor 1992 verabreicht wurden

Vor- und Begleiterkrankungen

chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie, Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes mellitus, Adipositas und kardio­ vaskuläre Erkrankungen

Familienanamnese

Lebererkrankungen, metabolische Erkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen Gewicht, Gewichtsverlauf, insbesondere Konsum von Fruktose und Alkohol

Ernährungsanamnese

>

Bemerkung: Bei Alkohol genau sein! Idealerweise strukturierte Fragebögen z. B. AUDIT-Fragebogen, Berechnung der Alkoholmenge in Gramm Alkohol pro Tag

Körperliche Aktivität

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Hausarzt medizinisch Kontaktaufnahme mit einer hepatologischen Spezialambulanz empfohlen.

Nach wie vor stellt die Leberbiopsie den Goldstandard in der Diagnostik von vielen Lebererkrankungen dar. Der Eingriff ist relativ risikoarm und wird heutzutage vor allem zur Differentialdiagnose bezüglich nichtalkoholischer Fettlebererkrankung und Steatohepati-

tis, zur Diagnose der alkoholischen Steatohepatitis, zur Diagnosesicherung der Autoimmunhepatitis, medikamentöstoxischer Leberschäden, des Morbus Wilson und der small-duct PSC sowie zur Differentialdiagnose betreffend unklare Leberwerterhöhungen durchgeführt. Außerdem ist die Leberbiopsie für die Tumordiagnostik unabdingbar.

X Tabelle 2: Weitere sinnvolle Laboruntersuchungen Erkrankung

Laborparameter

Bemerkungen

A-, B-, C-, E- Serologie

Fazit

bei positiver B- und C- Serologie Nukleinsäurenachweis

Hepatitis-B-PCR nicht in allen Bundesländern im niedergelassenen Bereich verfügbar

Ebstein-Barr, Zytomegalie

Serologie bei akut hepatitischem Bild, bei Immunsuppression auch Nukleinsäurenachweis

Stoffwechselerkrankungen

Eisenstatus inklusive der Transferrinsättigung, Cöruloplasmin, Alpha-1-Antitrypsin

Alpha-1-Antitrypsin kann bei Infektionen falsch hoch sein, SERPINA-1-Genanalyse (in Spezialambulanz)

Autoimmunerkrankungen

antinukleäre Antikörper, antimitochondriale Antikörper, liver-kidney microsomale AK, soluble liver antigen, glatte Muskelzell-AK, P-Antineutrophilen-AK

Hepatitis

Bei vielen Lebererkrankungen, insbesondere der Hepatitis C und der primär biliären Cholangitis, kann heutzutage die Diagnose bereits komplett nicht­ invasiv gestellt werden. Weiterführende bildgebende Untersuchungen mittels einer CT oder MR sind vor allem bei Lebertumoren und bei Pathologien der Gallenwege notwendig. Seit einigen Jahren stehen gut validierte nichtinvasive Fibrosemessungen, zum Beispiel die transiente Elastographie, zur Verfügung, allerdings meist nur an hepatologischen Schwerpunkt-Ambulanzen.

Erhöhte Leberwerte müssen ernst genommen und weiter abgeklärt werden.

Die initiale Abklärung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung, Basislabor und Oberbauchsonographie lässt sich effizient und ressourcenschonend im niedergelassenen Bereich durchführen.

Je nach Schweregrad der Erkrankung (siehe Grafik) sind eine Überweisung in ein Krankenhaus, die weitere Abklärung im niedergelassenen Bereich oder die Zuweisung in eine Spezialambulanz sinnvoll. < Literatur bei der Autorin

X Impressum Herausgeber: Regionalmedien Austria AG. Weyringergasse 35, 1040 Wien. Medieninhaber: RMA Gesundheit GmbH, Ghegastraße 3 Top 3.2, 1030 Wien, Tel. 01-74321708114, office@gesund.at. Geschäftsführer: Johannes Oberndorfer, Gerhard Fontan. Assistenz der Geschäftsführung: Monika Roth.

Redaktionsleitung: Emanuel Munkhambwa. Redaktion: Mag.a Nicole Resl, Anna Schuster, BSc. Layout/Konzept: ZORN health, Philipp Wolf. Lektorat: Mag.a Katharina Maier. Produktion & Grafik: Michael Bauer, MFA. Cover-Foto: shutterstock.com/ planner. Verkaufsleitung: Mag.a Birgit Frassl, birgit. frassl@gesund.at. KundInnenbetreuung: Mag.a Dagmar Halper, dagmar.halper@gesund.at, Alexander Schunk, alexander.schunk@gesund.at.

Druckerei: Bösmüller Print Management GesmbH &­Co. KG. Verlags- und Herstellungsort: Wien.

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Grundlegende Richtung: Unabhängige österreichische Fachzeitschrift für niedergelassene ÄrztInnen.

Der HAUSARZT – Praxis-Magazin für Primärversorgung – ist ein interdisziplinäres Informations- und Fortbildungsmedium.

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Foto: © shutterstock.com/ Nixx Photography

Hausarzt medizinisch

Chronische perianale Fisteln bei Morbus Crohn Stammzellen als neuartige und schonende Behandlungsmöglichkeit

Foto: © MedUni Wien

Sie sind meist Ausdruck eines komplizierten Krankheitsverlaufes und können die Lebensqualität von Menschen mit Morbus Crohn (MC) erheblich beeinträchtigen: perianale Fisteln. „Oftmals leiden viele Patienten nicht nur an chronischen Schmerzen, sondern auch unter einer partiellen Stuhlinkontinenz, die sich infolge austretender Sekrete und Darminhalte durch irreguläre Verbindungen nach außen manifestiert“, gibt Univ.-Prof. Dr. Anton Stift, Facharzt für Chirurgie, AKH Wien, zu bedenken. Neben medikamentösen und vor allem operativen Verfahren, die eine enorme Expertise der behandelnden Ärzte erfordern, erzielt die Stammzelltherapie mit allogenen Fettstammzellen vielversprechende Ergebnisse.

Experte zum Thema: Univ.-Prof. Dr. Anton Stift Facharzt für Chirurgie, Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie, Medizinische Universität Wien

Entartungsgefahr bei Chronifizierung

Diagnostik und medikamentöse Behandlung

Rund die Hälfte aller MC-Patienten zeigt eine perianale Beteiligung, die sowohl bei Befall des Kolons (41 %) als auch bei Befall des Rektums (91 %) in Erscheinung tritt. „Fisteln stellen keine simplen Verbindungsgänge dar, sondern haben oftmals Verengungen, Verzweigungen sowie mehrere Öffnungen“, ergänzt Prof.

Stift. Neben der massiven Verschlechterung der Lebensqualität von Betroffenen bestehe die Gefahr einer malignen Entartung. Besonders bei einem chronischen Fistelleiden von mehr als zehn Jahren kann sich mit einer Häufigkeit von 0,7 % ein Fistelkarzinom entwickeln.¹

Kommt es im Rahmen des MC zu einem perianalen Fistelleiden, empfehlen die Leitlinien eine MRT des Beckens als Instrument der Ausbreitungsdiagnostik.

Als Äquivalent kann der transrektale endoskopische Ultraschall (TRUS) gemeinsam mit der rektalen Untersuchung erfolgen. Der Diagnostik kommt bei der Wahl der Behandlungsstrategie eine Schlüsselrolle zu. Generell sind perianale Fisteln bei MC eine der größten therapeutischen Herausforderungen und bedingen eine enge interdisziplinäre Abstimmung unterschiedlicher Fachärzte wie Chirurgen oder Gastroenterologen.² Obwohl der Einsatz von Antibiotika zur Primärtherapie von Fisteln weit verbreitet ist, ist dessen rationale Basis begrenzt. Nichtsdestotrotz lindern sie rasch die Symptomatik bei einer akuten Entzündung der Fistel und bei starken Beschwerden wie Schmerzen und Aus-

„Der Abszess ist die Mutter der Fistel.“

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>

Hausarzt medizinisch fluss, sie können die Fistel allerdings nicht heilen. Unabhängig davon geht ein dauerhafter Einsatz von Antibiotika immer mit der Gefahr der Resistenzentwicklung einher.³ Zwecks der Vermeidung einer langfristigen systemischen Steroidtherapie sollte eine immunsuppressive Therapie insbesondere bei Patienten mit Prädiktoren für einen ungünstigen Verlauf in Betracht gezogen werden. „Vor der Einleitung einer systemischen immunsuppressiven Therapie ist ein Abszess auszuschließen oder zu drainieren, da die Therapie sonst schwere Komplikationen hervorrufen kann“, so der Experte.

Bei hoher Krankheitsaktivität des MC bzw. zur Therapie perianaler Fisteln werden primär auch Anti-TNF-AlphaAntikörper eingesetzt. Die zusätzliche Gabe von Steroiden gilt es wegen Nebenwirkungen und negativer Effekte auf die weitere Fistelausdehnung nach Möglichkeit zu vermeiden.²

Operatives Vorgehen Die perianale Fistel stellt eine häufige Indikation für eine Operation dar. „Die Wahl des operativen Verfahrens richtet sich nach dem Fistelverlauf und seiner anatomischen Beziehung zum Schließmuskel“, macht der Chirurg aufmerksam. Unterscheiden ließen sich hierbei Verfahren mit bewusster Durchtrennung von Schließmuskelanteilen (Fistelspaltung) von solchen, welche die Schließmuskelintegrität weitestgehend zu erhalten versuchten (plastischer Fistelverschluss).

Asymptomatische, einfache perianale Fisteln sollten nur im Ausnahmefall chirurgisch therapiert werden. Eine hochgradig entzündete und verstopfte Fistel (Abszess) ist jedoch auf jeden Fall chirurgisch zu versorgen, um ein Abszess-Rezidiv zu verhindern und die akuten Symptome zu behandeln. Dabei kommt eine Abszess- bzw. Fadendrainage zur Anwendung. Diese wird durch die Fistelgänge geführt und außerhalb des Körpers verknotet. Dank jenes Verfahrens lässt sich die Fistel offen halten und Flüssigkeit ableiten. Nach Ausheilung bzw. bei inaktivierter Fistel ohne aktive entzündliche Veränderungen im Rektum kann abschließend ein plas-

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Das Wichtigste in Kürze Fisteln sind häufig sehr komplex und beeinträchtigen die Lebensqualität Betroffener massiv.

Insbesondere bei chronischem Fistelleiden besteht die Gefahr einer Entartung.

Therapeutische Schritte sollten in interdisziplinärer Abstimmung erfolgen.

Antibiotika können die Fistel nicht heilen, lindern allerdings akute Entzündungssymptome.

Neben einer immunsuppressiven Therapie kommen bei perianalen Fisteln und schweren MC-Verläufen Anti-TNF-Alpha-Antikörper zum Einsatz.

Asymptomatische perianale Fisteln erfordern keine chirurgische Intervention.

Die Abszess- bzw. Fadendrainage zählt zu den Methoden der Wahl, eine Fistelspaltung birgt bei komplexen Fisteln die Gefahr der Stuhlinkontinenz.

Die Injektion allogener Stammzellen konnte in Studien bereits gute Erfolge verzeichnen.

Die langfristigen Ziele der Behandlung perianaler Fisteln sind eine verbesserte Lebensqualität der Patienten sowie die Heilung der Fistel.

tischer Fistelverschluss durchgeführt werden. Komplexe Fisteln dürfen wegen des Risikos einer Stuhlinkontinenz in der Regel nicht gespalten werden.

Alternativ wird hierbei die innere Öffnung des Fistelganges operativ verschlossen, um das Eindringen von Flüssigkeit und Stuhl zu verhindern.² „In besonders schweren Fällen wird auch die Anlage eines Stomas erwogen, damit die betroffene Region zeitweilig ruhen kann und symptomfrei bleibt“, erklärt Prof. Stift.

Stammzelltherapie „Stammzellen sind eine neuartige Behandlungsmöglichkeit von komplexen perianalen Fisteln bei MC“, informiert der Experte. Dabei werden allogene Stammzellen direkt in die Wand der perianalen Fistel injiziert, um so die Proliferation von Lymphozyten zu hemmen und die Bildung proinflammatorischer Zytokine zu verringern.4 „Die dadurch erzielte lokale immunregulatorische Aktivität der Stammzellen reduziert einerseits die Entzündung und fördert andererseits die Abheilung sowie den Verschluss der Fistel“, fügt der Chirurg hinzu. Ein bedeutender Vorteil der Stammzelltherapie bestehe zudem darin, dass sie den Schließmuskel nicht beeinträchtige.

Stammzellen zeichnen sich durch besondere Eigenschaften aus: Sie können sich selbst replizieren und sich in unterschiedliche Gewebearten verwandeln, darüber hinaus Entzündungen in ihrer Umgebung erkennen und da-

rauf antientzündlich reagieren. Diese Eigenschaften zeigten bereits vielversprechende Ergebnisse in klinischen Studien zu MC und anderen chronisch entzündlichen Erkrankungen.4

Kurz- und langfristige Behandlungsziele Das kurzfristige Ziel der Behandlung perianaler Fisteln ist die Linderung von Symptomen wie Schmerzen, Druckgefühl und Ausfluss. Überdies sollen Abszesse als hochgradig entzündete Formen einer Fistel und das Übergreifen der Entzündung auf den Körper verhindert werden. „Die generelle Behandlungsstrategie der Fisteln richtet sich nach deren Verlauf (Komplexität)“, betont der Experte. Subkutane und intersphinktere Fisteln könnten gespalten werden, alle anderen würden zunächst drainiert und dann einer Behandlung zugeführt. „Langfristig gelten das Sistieren des Ausflusses, der Verschluss und damit die Heilung der Fistel als Ziele“, führt Prof. Stift aus. Außerdem soll die Behandlung die Funktionsfähigkeit des Schließmuskels nicht beeinträchtigen, die Lebensqualität der Patienten verbessern und ihnen folglich ein möglichst uneingeschränktes Leben bieten.

Mag.a Nicole Resl

Literatur: 1 Schneider M et al., Schweizer Medical Forum 2016; 16(42):887-895.

2 Preiß JC et al., Z Gastroenterol. 2014, 52:1431-1484.

3 Gionchetti P et al., J Crohns Colitis 2017; 11(2):135-149.

4 Panes J et al., Lancet 2016, 388(10051):1281-90.

Hausarzt medizinisch

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Update: Thrombosen und Krebserkrankungen

Fotos: © Wolfgang Lehner

NOAK eignen sich sehr gut zur Therapie der tumor­ assoziierten venösen Thromboembolie

In der EU versterben jährlich doppelt so viele Menschen an den Folgen einer venösen Thromboembolie als an Mammakarzinom, Prostatakrebs, AIDS und Verkehrsunfällen zusammen. Ein Viertel dieser Thrombosen kommt bei Krebspatienten vor. Insbesondere bei Tumorentitäten wie dem Magen- und dem Pankreaskarzi-

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nom besteht ein erhöhtes Risiko, dass sich ein Blutgerinnsel in den Gefäßen bildet.

Symptome häufig schleichend Die Symptome einer Thrombose treten nicht immer unmittelbar auf, sondern können sich auch langsam über einen

Zeitraum von mehreren Wochen entwickeln. Meist kommt es zu einer einseitigen Schwellung eines Beines mit Spannungsgefühl und Schmerzen. Bei onkologischen Patienten mit einem zentralvenösen Zugang (z. B. Port-a-Cath) ist außerdem häufig ein Arm betroffen.

Das Blutgerinnsel, welches sich in den venösen Gefäßen der Extremität gebil-

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KONGRESS & FORTBILDUNG

Foto: © shutterstock.com/ Tatiana Shepeleva

Primäre Thromboseprophylaxe und Risiko­beurteilung

det hat, kann sich lösen und über die Blutbahn in die Lunge wandern. Die sogenannte Lungenembolie betrifft rund ein Drittel aller Patienten mit einer Thrombose im Oberschenkel. Symptome umfassen Kurzatmigkeit, vermehrtes schnelles Atmen (Tachy­pnoe), Brustschmerzen (vergleichbar mit jenen bei einem Herzinfarkt) oder Husten.

Als diagnostische Maßnahme wird eine Spiral-CT vorgenommen.

Die Gründe für eine Thrombose bzw.

Pulmonalembolie sind vielfältig: ein höheres Lebensalter, eine lange dauernde Reise, eine Schwangerschaft oder eine frühere Thrombose. Bei Krebspatienten kommen weitere Risikofaktoren hinzu:

Zur Beurteilung des Risikos einer Thrombose bei Krebspatienten kann der Khorana-Score herangezogen werden. Dieser sehr zuverlässige Score, welcher eine einfache Bestimmung des Risikos ermöglicht, berücksichtigt unter anderem die Tumorentität, die Thrombozyten- und Leukozytenanzahl sowie den Hämoglobinspiegel.1 Patienten mit einem Score von 3 oder mehr kann eine Dauerprophylaxe mit einem „neuen“ Antikoagulans (s. u.) angeboten werden.

Auf jeden Fall sind Personen mit einem hohen Score über Symptome einer Thrombose bzw. eines Lungeninfarkts sowie über die Notwendigkeit einer sofortigen ärztlichen Kontrolle und Bildgebung zu informieren.

Nach einer Tumoroperation ist das Thromboserisiko für einige Wochen deutlich erhöht. Eine postoperative „Thrombosespritze“ mit Heparin für vier Wochen bietet einen guten Schutz.

Therapie der tumorassoziierten Thrombose Wenn eine Thrombose auftritt, ist eine zumindest dreimonatige Therapie mit Antikoagulantien erforderlich. Zu den älteren Medikamenten zur Blutverdünnung zählen die Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon, Acenocoumarol und Warfarin. Für Krebspatienten sind diese Präparate nicht gut geeignet, da die Wirkung von der Nahrungszufuhr abhängt und es aufgrund einer schwankenden Nahrungszufuhr vermehrt zu Über- und Unterdosierungen kommt.

Daher stellte die subkutan verabreichte Heparinspritze für viele Jahre die Standardtherapie zur Verhinderung einer neuerlichen Thrombose dar (sekundäre Thromboseprophylaxe). Die über Monate benötigte tägliche Heparininjektion ist für zahlreiche Patienten belastend.

Glücklicherweise stehen seit etwa zwei

Autor: Univ.-Doz. Dr. Ansgar Weltermann Leiter des Zentrums für Tumorerkrankungen am Ordensklinikum Linz, Leiter des Tumorzentrums Oberösterreich

Foto: © Wolfgang Lehner

Dazu zählen ein fortgeschrittenes Tumorstadium, Immobilität, eine Tumoroperation, die unkontrollierte Gabe von Erythropoetin und der bereits erwähnte zentralvenöse Zugang.

Jahren die „neuen Antikoagulantien“ – etwa Edoxaban, Apixaban und Rivaroxaban – für die orale Einnahme zur Verfügung. Jene Medikamente werden synthetisch hergestellt und eignen sich sehr gut zur Behandlung der tumor­ assoziierten venösen Thromboembolie.

Vorsicht ist geboten, wenn das Antikoagulans in der palliativen Situation oder vor Abschluss der Tumortherapie (bei kurativer Behandlungsintention) abgesetzt wird: Das Rezidivrisiko ist in diesen Situationen besonders hoch und etwa die Hälfte der Thromboserezidive tritt nach Absetzen der Blutverdünnung auf. Die Therapie mit Antikoagulantien sollte daher bis in die hoch palliative Lebensphase bzw. bis zwei Wochen nach Abschluss der Tumortherapie (in einer kurativen Situation) durchgeführt werden.

Keine Empfehlung für Kompressionsstrümpfe Zu Beginn einer Thrombose können Kurzzugbandagen dazu beitragen, dass die Schwellung schneller abklingt. Die anschließend oftmals verordneten Kompressionsstrümpfe der Klasse II haben keinen Nutzen in der Behandlung von akuten Thrombosen: Sie verhindern weder das Auftreten eines postthrombotischen Syndroms noch ein Thromboserezidiv.2 Bei weniger als 10 % der Patienten kommt es im Verlauf des ersten Jahres zu einem sogenannten postthrombotischen Syndrom der betroffenen Extremität: Wenn dieses auftritt, ist eine Kompressionsstrumpf­ therapie (Klasse II) indiziert. < Quelle: „Onkologie für die Praxis“, Onlinekongress des Ordensklinikum Linz Barmherzige Schwestern, 16.-17. Oktober 2020. Eine Nachlese finden Sie auf: www.ordensklinikum.at/onkologie2020 Literatur: 1 Khorana-Score: www.mdcalc.com/khorana-riskscore-venous-thromboembolism-cancer-patients 2 Kahn SR et al., The Lancet, Volume 383, Issue 9920, 2014, 880-888.

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Hausarzt medizinisch

Die Diagnose kommt oftmals zu spät Projekte zur Prävention und Bewusstseinsbildung am Kremser Demenzkongress 2020

Foto: © shutterstock.com/ Maryna Pleshkun, Amy Johansson

KONGRESS & FORTBILDUNG

faktoren gegen die Entstehung dieser Erkrankung ist. Danach berichtete Mary Mittelman über das von ihr seit den frühen 1980er Jahren entwickelte „Angehörigenprogramm der Universität von New York“, das bisher einzige evidenzbasierte Beratungsprogramm, welches in randomisierten Untersuchungen zu einer verzögerten Institutionalisierungsrate von Menschen mit Demenz führte.

Projekte zur Bewusst­ seinsbildung

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vember 2020 statt – heuer im virtuellen Format.

Zeitgerechte Diagnose und Prävention Im Rahmen des Kongresses konnten sich fast 300 Personen aus 15 Ländern bei ca. 40 Vorträgen über die vielfältigsten Themen rund um Demenz informieren. Dabei bildeten Themen wie die zeitgerechte Diagnose und Bewusstseinsbildung die Schwerpunkte. Frau Helga Rohra, eine bekannte Demenz­ aktivistin, gab einen beeindruckenden Einblick in die Bedürfnisse von Menschen mit Demenz und Frau Felizitas Maurer, Leiterin der Selbsthilfegruppe für pflegende Angehörige in Krems, wies auf die Wichtigkeit der Unter­stützung pflegender Angehöriger hin.

Für die Hauptvorträge am ersten Tag der Konferenz konnten die Professorinnen Myrra Vernooij Dassen (Radbough University, Niederlande) und Mary Mittelman (New York University) gewonnen werden. Myrra Vernooij Dassen hielt einen vielbeachteten Vortrag über soziale Gesundheit und die Prävention von Demenz – mit der Kernbotschaft, dass soziales Engagement einer der wichtigsten Schutz-

Autorin: Univ.-Prof.in Dr.in Stefanie Auer Klinische Psychologin, Zentrum für Demenz­ studien, Donau-Universität Krems

Foto: © Donau-Universität Krems

Weltweit leben derzeit ca. 50 Millionen Menschen mit Demenz und diese Zahl wird sich bis 2050 verdreifachen.¹ Die World Health Organisation (WHO) bezeichnet die Zunahme von Demenzerkrankungen zurecht als Epidemie, und auch die ökonomischen Konsequenzen bezüglich der steigenden Betreuungskosten sind enorm.2,3 Global betrachtet ist Demenz heute die führende Ursache von Behinderung im Alter, geschätzt lagen die Kosten 2014 bei 800 Milliarden Dollar.4 Zudem wurde berechnet, dass Demenz in den nächsten Jahren die teuerste chronische Krankheit sein wird.5 In Österreich sind nach Angaben von Alzheimer Europe ungefähr 145.000 Menschen von der Erkrankung betroffen. Neue Konzepte für die Früherkennung und Behandlung sind dringend notwendig. Keine einzelne Disziplin wird die vielen Hindernisse auf dem Weg zu einer optimalen Versorgung beseitigen können, darüber hinaus sind transdisziplinäre Kooperationen und eine internationale Zusammenarbeit nötig. Aus diesem Grund organisierte die Donau-Universität Krems (Zentrum für Demenzstudien; Leitung: Univ.-Prof.in Dr.in Stefanie Auer) zum zweiten Mal den Kremser Demenzkongress. Er fand von 16. bis 18. No-

Demenz ist heute aus medizinischer Sicht nicht heilbar. Es gibt jedoch eine Vielzahl an medizinischen und psychosozialen Methoden und Behandlungsmöglichkeiten, die sowohl Betroffenen als auch ihren Angehörigen ein gutes Leben ermöglichen. Zu diesem Thema wurden zahlreiche Projekte aus der Praxis präsentiert. Der erste Themenblock am zweiten Tag beinhaltete Maßnahmen, die zur allgemeinen Bewusstseinsbildung der Gesellschaft beitragen sollen. Hier wurde zum Beispiel von einem Projektplan zur Bildung von demenzfreundlichen Bibliotheken in Niederösterreich berichtet, von den mehrfach preisgekrönten demenzfreundlichen Polizeidienststellen (davon gibt es bereits über 240 in Österreich und ca. 12.000 Polizisten und Polizistinnen absolvierten das Lernprogramm) sowie von den demenzfreundlichen Aktivgemeinden des Innenministeriums und der DonauUniversität Krems. Auch das Netzwerk Demenz Oberösterreich, ein Zusammenschluss von elf Demenz­ servicestellen, dessen Hauptaufgaben eine zeitgerechte Diagnose und eine langfristige Begleitung von Menschen mit Demenz und ih-

Hausarzt medizinisch ren Angehörigen sind, wurde von einem Vertreter der ÖGK, Herrn Eckschlager vorgestellt. Eine ökonomische Analyse der Demenzservicestellen-Langzeitdaten ergab, dass eine Investition in die frühen Phasen der Demenzerkrankung sinnvoll ist, weil dadurch die späten Phasen, die zu den Kostentreibern einer Demenzerkrankung zählen, verkürzt werden. Das Ziel vieler Projekte ist Menschen mit Demenz und ihren Angehörigen Mut zu machen, damit sie Angebote der Entlastung und Förderung frühzeitig annehmen und eine Integration von Menschen mit Demenz in unsere Gesellschaft ermöglicht werden kann.

Strukturen für zeitgerechte Diagnosemethoden fehlen Univ.-Prof.in Wiesje van der Flier (Freie Universität Amsterdam) sprach in ihrer Keynote über optimale Versorgungs­ pfade von Menschen mit Demenz, denn die meisten Personen würden auch heute noch, wenn überhaupt, eine zu späte medizinische Diagnose erhalten. In den fortgeschrittenen Krankheitsphasen seien aber Behandlungsmethoden weniger effektiv, weshalb eine zeitgerechte Dia­ gnose größte Relevanz habe.

Der eben erst abgelöste Präsident der Weltschlaganfallorganisation, Univ.Prof. Michael Brainin (Donau-Universität Krems), präsentierte in seiner Keynote das Projekt „cut stroke in half“ (Schlaganfall-Rate halbieren), dank welchem die Hälfte aller Schlag­anfälle durch gezielte Präventions­ strategien verhindert werden könnte. Ein weiterer Hauptvortrag von Univ.-Prof.in Debra Morgan (Universität Saskatewan, Kanada) gab gute Einblicke in die

Angebote für Menschen mit Demenz und ihre Angehörigen in ländlichen Gebieten. Dr. Sören Mattkes (University of Southern California) Analyse, inwieweit reiche Industriestaaten Menschen mit Demenz verlaufsmodifizierende Behandlungsmethoden anbieten könnten, sobald sie verfügbar sind, ergab: Strukturen, welche zeitgerechte Diagnosemethoden ermöglichen, stehen derzeit nicht in ausreichenden Maße zur Verfügung und könnten – ähnlich wie die COVID-19-Pandemie – das Gesundheitssystem überlasten.

Demenz und COVID-19 Am letzten Tag der Konferenz versuchten internationale und nationale Experten, einen Überblick über die bisherigen Erfahrungen mit der COVID-19-Pandemie zu geben. Univ.Prof.in Debby Gerritsen (Radboud University Medical Center, Niederlande) berichtete von einer Untersuchung in niederländischen Pflegeheimen, die zu ermitteln versuchte, ob Verhaltensauffälligkeiten während der COVID-19Pandemie zugenommen haben und was sich daraus lernen lässt. Einige Experten stellten dabei eine Zunahme schwieriger Verhaltensweisen fest – umgekehrt aber auch eine Beruhigung auf den jeweiligen Stationen. Allerdings zeigte sich ebenso eine Abnahme der Arbeitszufriedenheit wegen einer Zunahme der Arbeitsbelastung von Pflegeteams. Professorin Iva Holmerová, Präsidentin von Alzheimer Europe, verwies in ihrer Keynote auf die Wichtigkeit der rechtzeitigen Diagnose eines Deliriums, speziell in Zeiten der COVID-19-Pandemie, um frühzeitig die richtige Therapie einleiten zu können.

Ginkgobene Fachkurzinformation siehe Seite 42

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Sehr oft werde ein Delirium – ausgelöst durch COVID-19 – fälschlicherweise als Demenz diagnostiziert und falsch behandelt. In einem weiteren Symposium wurden die Demenzpläne aus unterschiedlichen Ländern präsentiert, darunter Österreich, Griechenland, Bosnien-Herzegowina und Deutschland. Der Österreichische Demenzplan besteht aus sieben Hauptzielen, sie werden in den neun Bundesländern unabhängig umgesetzt. Die deutsche Demenzstrategie umfasst 27 Ziele, für jene werden bis 2026 162 Maßnahmen und Erfahrungen zur Verfügung stehen. Im Rahmen eines Symposiums zur Bewusstseinsbildung wurden innovative Ausbildungskonzepte für verschiedene Berufsgruppen und neue Ideen aus dem Kunstbereich vorgestellt, die dazu beitragen können, die öffentliche Wahrnehmung des Krankheitsbildes der Demenz zu verändern.

Fazit Die virtuelle Demenzkonferenz 2020 bot neben dem Programm der verschiedenen Symposien auch parallele Workshops (AIDEM 2020, Biogen-Workshop zur Bewusstseinsbildung) und PosterPräsentationen an. Alle Abstracts der Präsentationen sind auf der Homepage (www.donau-uni.ac/dementia-confewww.donau-uni.ac/dementia-conference) abrufbar. Der nächste Kremser rence Demenzkongress findet von 28. bis 30.

Oktober 2021 statt. < Literatur: 1 Alzheimer´s Disease International, World Alzheimer Report 09/2019.

2 Wimo A et al., Alzheimers Dement. 2017; 13(1):1-7.

3 Cantarero-Prieto D et al., Dementia 2019.

4 Wortmann M., World Alzheimer Report 2014: Dementia and risk reduction.

5 Economics A., Keeping dementia front of mind: Incidence and prevalence 2009-2050.

Nicht Vergessen!

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Hausarzt politisch

Die Krux mit der Impfstrategie 8 Mio. COVID-19-Schutzimpfungen nur mit anderen Berufsgruppen bewältigbar

Foto: © shutterstock.com/ Peshkova

kompetenten Berufsgruppen uns unabdingbar.

Allgemeinmediziner nehmen eine wichtige Funktion ein, wenn es um die dezentrale Ausrollung der COVID19-Schutzimpfung geht. Vielerorts herrschen große Verunsicherung und auch Ärger über die fehlende bzw. späte Planung der Logistik sowie der generellen Impfstrategie. In anderen Ländern wurde der Sommer für die Planung genutzt, schließlich war es absehbar, dass es Impfstoffe geben wird. Die schwierigen Lagerungsbedingungen der mRNAImpstoffe können jedenfalls mit einer ordentlichen Logistik gemanagt werden.

Hierzulande ist es nun an den Ländern, Landesärztekammern oder anderen damit betrauten Organisationen, für die Detailplanung zu sorgen – in Niederösterreich bspw. Notruf NÖ. Ein Kuriosum in manchen Bundesländern: Hausärzte waren aufgefordert sich selber zu organisieren, bspw. indem ein koordinierender Arzt pro Bezirk die Zahl der impfenden Hausärzte, deren Impfkapazitäten und Impfzeiten einmelden musste – diese Planung gehört eigentlich nicht zur Kernkompetenz von Hausärzten.

Immerhin wurde von der Standesvertretung bereits ein Honorar für die Impfungen ausgehandelt: € 25 pro Impfung bzw. ein Stundensatz von € 150 für mobile Impfeinsätze in auswärtigen Einrichtungen wie Pflegeheimen. Auch

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sollen die Impfungen im e-Impfpass vermerkt werden. Details zur Einbindung der Hausärzte waren zum Redaktionsschluss Mitte Jänner noch nicht bekannt. Der HAUSARZT sprach mit einer Arbeitsgruppe der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (ÖGAM) über die aktuell schwierige Situation.

HAUSARZT: „Ein Schwerpunkt der Impfstrategie liegt (…) darin, Impfungen dort anzubieten, wo die Zielgruppen arbeiten, wohnen oder sich aufhalten“, heißt es in der Impfstrategie für Österreich. Wie sollten Hausärzte aus Ihrer Sicht idealerweise in die österreichische Impfstrategie eingebunden werden? ÖGAM: In jeder Phase sollten Hausärztinnen und Hausärzte zumindest miteinbezogen werden, diese Einbeziehung reicht vom Impfen in den Pflegeheimen über das Mitwirken bei Impfstraßen bis hin zu Impfungen in den Ordinationen. Angesichts der großen Zahl der zu impfenden Personen und der Tatsache, dass sehr schnell geimpft werden muss, sobald der Impfstoff bereitsteht, ist eine sehr hohe Belastung absehbar, die sich über Monate erstrecken wird und die Hausärzte sicherlich nicht alleine schultern können. Eine exzellente Organisation in Kooperation mit allen

scheint

Die Auslieferung der COVID-Schutzimpfungen ist Ländersache und ist im niedergelassenen Bereich für die Phase 2 (Februar bis April) vorgesehen.

Wurden Sie bereits ins Boot geholt?

Nach unserem Kenntnisstand ist das Vorgehen in den verschiedenen Bundesländern sehr unterschiedlich. In Hinblick auf Phase 2, bei der es vor allem um Impfungen von Risikogruppen außerhalb der derzeit priorisierten Institutionen geht, sind besonders viele Fragen offen, die ehebaldigts beantwortet werden sollen. Zu klären sind außerdem die exakten organisatorischen Rahmenbedingungen und die Lastenverteilung. Diese werden dann massiv schlagend, wenn die eigentlichen Massenimpfungen beginnen, also wenn ausreichend Impfstoff vorhanden sein wird. Allerdings kann das recht plötzlich geschehen. Die Struktur- und die Organisationsentwicklung müssen dann abgeschlossen sein. Die Impfung der Gesundheitsberufe, der Hochbetagten und der anderen Hochrisikopersonen ist noch eine eher überschaubare Herausforderung, aber auch hier fehlen noch Strukturen. Die Impfung von hoffentlich zumindest 4 Mio. Österreichern in möglichst kurzer Zeit – jeweils zweimal: also 8 Mio. Impfvorgänge – erfordert eine exzellente, nachhaltige Planung. Zusätzlich zum Impfvorgang selbst sind eine Terminisierung, Aufklärung, Dokumentation, Impfstofflogistik, Nachbeobachtung und ein Recall zu bewältigen. Und der Zeitdruck steigt mit der Verbreitung der infektiöseren Virusmutante.

Was wünschen Sie sich von den Ländern bzw. den zuständigen Landesärztekammern?

Wichtig sind eine gute Basisorganisation, in die alle beteiligten Berufsgruppen entsprechend ihrer Kernkompetenzen eingebunden sind, sowie eine zeitgerechte Kommunikation durch die

Hausarzt politisch Landessanitätsdirektion und die Landesärztekammern. Zu beachten ist, dass Hausärzte ihre Praxen natürlich wie üblich weiterführen müssen, und, dass sich diese Phase des Impfens über viele Monate erstrecken wird. Die Last muss so verteilt werden, dass das für alle Beteiligten machbar ist.

Aktuell sind Impfstoffe Mangelware.

Daraus ergeben sich zwei Probleme: erstens die Priorisierung innerhalb der Risikogruppen, zweitens die kurze Lagerfähigkeit im Kühlschrank. Wie werden Sie die Risikogruppen priorisieren? Nach dem First-come-firstserved-Prinzip oder so, dass zuerst die über 80-Jährigen und dann bspw. jüngere Multimorbide an die Reihe kommen?

Das hohe Alter bringt das höchste Sterblichkeitsrisiko mit sich, auf den Intensivstationen sind oft jüngere Multimorbide. Seit 13.01.2021 gibt es eine relativ klare Priorisierungsliste der Impfkommission. Es sollten aber auch individuelle Dringlichkeitseinschätzungen seitens der Hausärzte möglich sein,

sobald das aufgrund der Impfstoffsituation realisierbar ist.

In der Phase 3, ab dem 2. Quartal, sollen Impfstoffe großflächig verfügbar sein. Wie kann diese Vielzahl von Impfungen aus Ihrer Sicht in den Ordinationen praktisch durchgeführt werden?

Es wird unterschiedliche Lösungen geben, je nach regionalen Gegebenheiten. Teilweise werden sich Kollegen im Rahmen von Impfaktionen zusammenschließen, teilweise werden auch Imp-

fungen in der Ordination möglich sein, vor allem mit den leichter zu lagernden Impfstoffen, die den jetzigen mRNAImpfstoffen folgen werden. Wichtig sind, wie erwähnt, eine sorgfältige Planung und eine professionelle, verlässliche, flächendeckende Organisation. Ordinationen und ihre Teams, Gemeinden, Blaulichtorganisationen etc. werden eng zusammenarbeiten müssen, wenn ein Durchhalten über Monate, neben den üblichen täglichen Aufgaben, möglich werden soll.

Emanuel Munkhambwa

X Diabetologen bitten um Unterstützung Studien* zeigen, dass mehr als die Hälfte der bislang intensivmedizinisch versorgten COVID-19-Patienten Diabetes hatten und ein Drittel an der Vorstufe Prädiabetes litten. „Gerade weil Menschen mit Diabetes eine große Gruppe in unserer Bevölkerung darstellen, ist es wichtig, bei ihnen rasch mit den Impfungen anzufangen“, so Assoz.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Harald Sourij, Stv. Abteilungsleiter der Klinischen Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie an der Med Uni Graz und Erster Sekretär der Österreichischen Diabetesgesellschaft (ÖDG). Sein Appell an Hausärzte: „Es wird jeder Tag zählen. Denken Sie bitte an Ihre Diabetespatienten! Die Empfehlung des Nationalen Impfgremiums jene Personen mit erhöhtem Risiko schwer zu erkranken oder zu versterben, worunter auch Menschen mit Diabetes mellitus fallen, zu priorisieren, macht absolut Sinn und sollte so auch rigoros umgesetzt werden.“ *Klein SJ, Fries D, Kaser S et al., Unrecognized diabetes in critically ill COVID-19 patients. Crit Care 24, 406 (2020).

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Wien macht´s vor!

Hausarzt politisch

Erste „Schnupfen-Checkboxen“ eröffnet

Ihre Ärztinnen und Ärzte entscheiden, ob Patientinnen und Patienten mit Grippeoder Corona-Symptomen … … in die Ordination, Foto © Stefan Seelig

… in eine Checkbox kommen, … oder über die Hotline 1450 einen Corona-Test vereinbaren sollen.

Dr. Johannes Steinhart, Obmann der Kurie niedergelassene Ärzte und Vizepräsident der Ärztekammer für Wien

Alle anderen Patientinnen und Patienten sollen nach einer telefonischen Terminvereinbarung wie gewohnt in die Ordination kommen.

Österreichs Ärztinnen und Ärzte sorgen gerne für beste Medizin:

Peter Hacker, amtsführender Stadtrat für Soziales, Gesundheit und Sport

Weil sie das können! Österreichs Politik muss nur die Rahmenbedingungen schaffen:

Wenn sie das will!

Eine Initiative der

Alle Infos zu den Checkboxen auch auf Jänner www.141wien.at 2021 32

Hausarzt extra

„Wir bemühen uns um rasche Lösungen“ Foto: © ÖÄK/Christian Leopold

Zu wenig Impfstoff und unterschiedliche Strategien bremsen die Corona-Schutzimpfung

Foto: © shutterstock.com/ Freer

Experte zum Thema: MR Dr. Johannes Steinhart Vizepräsident der Österreichischen und Wiener Ärztekammer, Kurienobmann der niedergelassenen Ärzte

Im Interview geht MR Dr. Johannes Steinhart, Vizepräsident der Österreichischen und Wiener Ärztekammer und Kurienobmann der niedergelassenen Ärzte, auf die wichtigsten Fragen zum Thema Corona-Schutzimpfung ein.

Die Corona-Impfung ist da, sorgt allerdings innerhalb der Ärzteschaft für Diskussionen, insbesondere darüber, wer und wann geimpft werden wird.

Vorarlberg ist vorgeprescht, Wien folgt knapp dahinter, andere Bundesländer bremsen. Warum?

Dr. STEINHART: Es ist für mich völlig unverständlich, warum niedergelassene Ärzte nicht sofort und systematisch gegen das Coronavirus durchgeimpft werden. Aus gesundheitspolitischer und infektiologischer Sicht wäre das absolut prioritär: Niedergelassene Kollegen stehen an vorderster Front. Jeder niedergelassene Arzt, der positiv ist und in Quarantäne muss oder gar an Corona erkrankt, hinterlässt eine medizinische Versorgungslücke, die sich unser Gesundheitssystem gegenwärtig weniger leisten kann denn je.

Viele Ärzte wollen ihre Patienten schon impfen. Warum dauert das alles so lange?

Ja, wir sind bereit und wollen auch bei den Corona-Schutzimpfungen unseren

Beitrag für den Kampf gegen die Pandemie leisten und würden sofort damit beginnen. Aber: Uns fehlt der Impfstoff. Das vom Bund angekaufte und bisher eingetroffene Impfkontingent ist im mehrstufigen Corona-Impfplan in der ersten Phase, in der wir uns gerade befinden, für ältere Personen in Pflegeeinrichtungen sowie für das Gesundheitspersonal vorgesehen. Erst ab Phase 2 – frühestens ab Februar – wären auch die niedergelassenen Ärzte für die Verabreichung von Impfungen eingeplant.

Ist die Verlagerung in die Bundesländer sinnvoll?

Die Entscheidung ist so gefallen, dass die Länder es machen. Ich finde es eigentlich nicht gut, dass es unterschiedlich ist, weil nicht alle Bundesländer sehen, dass es wichtig ist, die niedergelassenen Ärzte rasch zu impfen. Nicht weil die Ärzte etwas Besseres sind, sondern weil sie zur kritischen Infrastruktur gehören. Wien macht das gut. Die Kollegen in den anderen Ländern bemühen sich um rasche Lösungen.

Was passiert in Wien?

Nach intensiven Gesprächen mit der Stadt Wien haben wir mit einer Impfoffensive für freiberufliche Ärzte, Zahnärzte sowie Ordinationsbeschäftigte begonnen. Für den ersten Termin wur-

den von der Stadt Wien 17.000 Impfdosen für zwei Teilimpfungen, also für 8.500 zu Impfende, als erste Tranche bereitgestellt. Die Termine waren rasch ausgebucht. Insgesamt werden wir in Wien wohl noch einmal 17.000 Impfdosen benötigen. Ich möchte ausdrücklich festhalten, dass es uns gelungen ist, diese Menge durch intensive Verhandlungen vorzuziehen, wenngleich wir wissen, dass der gesamte zuvor genannte Bereich damit womöglich noch nicht durchgeimpft werden kann. Es wird aber weiterhin regelmäßig Möglichkeiten einer Impfung geben, sodass der niedergelassene Bereich noch im Februar mit der ersten Teilimpfung durchgeimpft sein wird.

Müssen sich Ärzte gegen COVID-19 impfen lassen?

Nein, eine Impfung ist freiwillig, wird aber empfohlen! Wir bitten um Verständnis, dass keine Impfdosen zur Selbstverimpfung an niedergelassene Ärzte vergeben werden können, sondern selbige in eine Impfstraße eingeladen werden. Eine Impfung ohne Anmeldung wird nicht möglich sein.

Ein anderes Thema, das viele Ärzte beschäftigt, sind die Ausgleichszahlungen für den ersten Lockdown. Gibt es diesbezüglich eine Lösung?

Nach langen Verhandlungen wurden für niedergelassene Kassenärzte nun doch Ausgleichszahlungen der Gesundheitskasse vereinbart: 80 % des Umsatzes des Vergleichsquartals im Jahr davor sind garantiert. Konkret bedeutet das: Was auf 80 % fehlt, wird ersetzt.

Bereits in Anspruch genommene Unterstützungen wie Kurzarbeit werden abgezogen. <

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Hausarzt extra

Vertrauensverhältnis in der Praxis

Foto: © shutterstock.com/ Vitali Michkou

Die Rolle von Hausärzten in Hinblick auf Adhärenz, Health Literacy und Empowerment

Hausärzte nehmen eine besondere Funktion und damit Rolle innerhalb des Gesundheitswesens ein. Vor allem aus dem vertrauensvollen Arzt-PatientenVerhältnis resultiert eine zentrale Stellung, aber ebenso – und das wird gelegentlich übersehen – eine besondere Verantwortung.

Wechselseitiges Vertrauen An der Auffassung „Vertrauen verpflichtet!“ – ist etwas Wahres dran. Da Hausärzten für gewöhnlich großes Vertrauen entgegengebracht wird und darum eine besondere Form der Intimität herrscht, in welcher Rat gesucht wird, ist dieses Vertrauensverhältnis natürlich auch anfällig für Einflussnahmen. Insbesondere der für jede medizinische Intervention vorausgesetzte „informed consent“ sollte stets nichtdirektiv zustande kommen, was allerdings jeder realen Kommunikationsstruktur widerspricht: Kommunikationsverhältnisse, erst recht jene, die durch Vertrauen und Intimität bestimmt sind, unterliegen immer schon

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Jänner 2021

wechselseitigen Einflussnahmen. Anspruch und Wirklichkeit sind zweierlei Dinge und ersteres muss wohl eher als Ideal gesehen werden.

Bedeutende Schnittstellen­ funktion Nun muss man jenen Umstand nicht zwangsläufig bedauern, zugleich versteht man, warum Hausärzten eine zentrale Funktion – und damit freilich auch eine Form der Macht – im Gesundheitswesen zukommt. Genau diese Schnittstellenfunktion prädestiniert Hausärzte allerdings dafür, als Brückenbauer und Transmissionsriemen für Verbesserungen im Gesundheitssystem zu fungieren.

Derzeit bestehen enorme gesellschaftliche Herausforderungen, von denen COVID-19 nur eine ist. Die bisherigen Entwicklungen erfordern bereits nachhaltige Initiativen insbesondere in Bezug auf die individuelle Gesundheitskompetenz. Bei jenen haben Hausärzte – neben anderen Funktionsträgern – eine herausragende Vermittlungsposi-

tion. Man denke etwa an die (global) immer noch steigenden Zahlen von Übergewicht und Adipositas, an den Bewegungsmangel (verschärft durch aktuelle Home-Learning- und HomeOffice-Strategien), an die problematische Ernährung und damit insgesamt an all das, was gemeinhin als Zivilisationskrankheiten bezeichnet wird, welche wiederum bei den Erkrankungen und Todesursachen ganz oben rangieren.

Wie diese derzeit noch kulminierenden Probleme sich verlässlich bewältigen lassen, ist nicht ganz klar. Eines zeigt sich aber seit längerer Zeit: Der Mangel an eigenverantwortlichem Gesundheitsverhalten, also an Empowerment, resultiert weniger aus Unkenntnis denn aus emotionalen Schwierigkeiten mit der Motivation.

Evolutionärer Hintergrund Das Problem lässt sich auch evolutionsbiologisch beschreiben: Für biologische Systeme ist evolutionär die biologische Fitness eine Frage der Effizienz, also

Autor: Doz. (PD) Univ.-Lektor Dr. Andreas Klein Universität Wien, Ethik Consulting Klein GmbH Wien

Strategien gefunden werden, die neben den notwendigen informationellen Kompetenzen insbesondere die emotionalen Motivatoren erreichen. Denn es mangelt meist nicht am zumindest rudimentären Wissen über Gesundheitsbelange, sondern an deren Umsetzung. „Der innere Schweinehund“ meint schließlich nichts anderes als jene evolutionär sehr erfolgreiche Strategie, die nun aber auf die moderne Welt ausgerichtet werden muss. Und dazu braucht es Motivation und Emotion, denn Gehirne wollen einen Nutzen sehen – oder besser: „spüren“. Dies hat auch die WHO vor längerer Zeit richtig erkannt.

Mind-Changing-Prozess

zunächst der biologischen Bestrebung, bei möglichst wenig Energieverlust den größten Nutzen zu erzielen. Damit liegen die biologisch sinnvollen Strategien betreffend Bewegung und Ernährung auf der Hand. Als solche sind sie fest im neuronalen System durch Neurotransmitter- und Hormonregulation verankert, allerdings in hoch modernen, funktional stark ausdifferenzierten Gesellschaften teilweise kontraproduktiv.

Die besagten Strategien wurden unter enormem Anpassungsdruck und angesichts einer massiven Ressourcenknappheit entwickelt – und damit fernab aktueller Gesellschaftsstrukturen. Diese evolutionär tief verwurzelten Strategien spielen in sämtliche Lebensbereiche hinein und beinhalten auch gesundheitskompatibles Verhalten, Empowerment und Therapietreue, sprich Adhärenz.

Mögliche Rolle als Gesundheitscoach Will man die oben skizzierte Situation verbessern, müssen also offenbar

Nun muss tatsächlich ein Mind-Changing-Prozess auf allen Ebenen der Gesundheitsdienstleister einsetzen: Es gilt, Strategien zu entwickeln, welche ebenjene emotionale Steuerungsfunktion (des Gehirns) beeinflussen. Hier sind enorm viele Optionen denkbar, sie reichen von monetären oder anderen Anreizen über soziale Interaktionen bis hin zu technologischer Unterstützung (Gamification, Nudging u. v. m.). Dabei muss kein künstliches Gegeneinander von intrinsischer und extrinsischer Motivation aufgebaut werden, weil hier der Erfolg im Mittelpunkt steht. Und dieser lässt sich an einem adäquaten Gesundheitsverhalten ablesen, er wirkt sich letztlich nicht nur auf den Einzelnen, sondern auch auf die Gesellschaft insgesamt und natürlich auf die Gesundheitsausgaben positiv aus.

Gute Voraussetzungen schaffen An dem genannten Mind-ChangingProzess können insbesondere Hausärzte entscheidend mitwirken, und zwar schon aufgrund der niederschwelligen Vertrauensbeziehung zwischen ihnen

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Hausarzt extra und ihren Patienten. Dabei vernachlässige ich hier die gerne geführten ausschweifenden Diskussionen über Bezahlsysteme, Zeitmangel und dergleichen. Der Fokus liegt vielmehr darauf, dass am spezifischen Interaktionsort „Hausarzt – Patient“ Kommunikationsprozesse ablaufen, welche an sich bereits gute Voraussetzungen bieten, um Empowerment, Health Literacy und Adhärenz zu fördern. Zwar kann und darf es hier freilich nicht zu einer Überbewertung dieser Interaktion kommen, da Menschen nun einmal vorwiegend ihr Leben außerhalb der Ordination führen, jedoch heißt das nicht, dass man mit dem Hausarzt nicht in mehrfacher Hinsicht verbunden ist und bleibt. Betrachtet man etwa das Anreizsystem für ein besseres Gesundheitsverhalten der ehemaligen SVA oder die Diabetes-Strategie der vormaligen VAEB, so kommt dem Hausarzt hier eine zentrale Vermittlungs- und Coaching-Rolle zu: Er ist im Gedächtnis oder virtuell stets präsent. Ganz generell wird vor dem Hintergrund digitaler Lebenswelten (Stichwort: Doktor Google) der Hausarzt zunehmend auch als Gesundheitscoach fungieren. Als solcher betreut er Menschen bei ihren individuellen Fragen und Problemen – auf Augenhöhe, nämlich als Partner, und nicht paternalistisch.

Uneigennützige Motivation Freilich bedarf es hierzu einer MindOpeness seitens der Hausärzte, sodass sie sich für neue Wege des Miteinanders und der positiven Beeinflussung von Motivation, Emotion und Disziplin interessieren. Dazu gehören auch die Offenheit für und das Einlassen auf neue digitale Optionen, die Einbeziehung von Erkenntnissen der modernen Gehirn-, Lern- und Kommunikationsforschung und vor allem die Selbstwahrnehmung als mitverantwortlicher Partner, Coach und Begleiter. Die zahlreichen gesellschaftlichen Herausforderungen im Bereich der Gesundheit lassen sich nur gemeinsam meistern. Aber gerade deswegen kommt jedem Einzelnen eine Verantwortung zu, um – ethisch gesprochen – das Gute zu tun bzw. zu erreichen. <

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Hausarzt pharmazeutisch

Infektionen an der Eintritts­pforte bekämpfen Mit Nasen-/Rachensprays und Gurgellösungen gegen COVID-19?

Nasen-, Rachen- und Mundschleimhaut sind die Eintrittspforten für den SARS-CoV-2-Erreger in den Körper.

Im Frühstadium der Erkrankung stellt der Nasopharynx das Epizentrum der Virusreplikation dar. In weniger als acht Stunden kann eine infizierte Zelle mehrere Tausend Viruspartikel produzieren. So wurde in einer aktuellen Studie am Tag 4 ein Höchstwert von 7,11 x 108 RNA-Kopien pro Rachenabstrich dokumentiert.1 Diese werden bekanntermaßen über Aerosole weiter­verbreitet.

Eine vielversprechende Strategie besteht darin, mithilfe von Lokaltherapeutika direkt am Ort der Übertragung einzugreifen und so das Infektionsgeschehen einzudämmen. Zu unterscheiden ist hierbei zwischen Medizinprodukten, welche die Viren auf rein physikalischem Weg abwehren sollen (z. B. Glycerin, Carrageen), und zuge-

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lassenen Arzneimitteln, die einen aseptischen Wirkstoff enthalten.

Wirkstoffkombination: Glycerin und Trypsin Ein Rachenspray mit einer Wirkstoffkombination aus Glycerin und Trypsin sorgte kürzlich in den Medien für Aufsehen. Im Laborversuch konnte der Spray SARS-CoV-2-Viren binnen 20 Minuten zu 98,3 % inaktivieren.2 Diese In-vitro-Beobachtung lässt sich natürlich nicht direkt auf eine klinische Wirksamkeit übertragen, jedoch stellt sie gewissermaßen einen „proof-ofprinciple“ dar.

Frühere In-vitro-Studien haben bereits belegt, dass die Formulierung auch gegen ein anderes Coronavirus (HCoV229E) – einen häufigen Auslöser mild verlaufender Erkältungskrankheiten – Wirkung zeigt. In einer randomisierten,

placebokontrollierten, verblindeten Pilotstudie wurde der Spray an 46 Erwachsenen untersucht. Nach sechsmaliger Anwendung pro Tag wurden die Probanden unter Laborbedingungen mit dem Erkältungsvirus Rhinovirus 16 infiziert. Die Viruslast im Mund-Rachen-Raum war in der Behandlungsgruppe deutlich reduziert; die Erkrankungsdauer konnte im Median von 6,5 Tagen (Placebo) auf 3 Tage (Verum) verkürzt werden.3 Eine Reihe weiterer Untersuchungen bestätigt das Ergebnis, jene beruhen allerdings auf unverblindeten Studien und historischen Daten.

Als Wirkmechanismus wird die Bildung einer hypertonen Glycerinbarriere auf der Rachenschleimhaut postuliert. Dieser Schutzfilm soll potentielle Interaktionen zwischen Viruspartikeln und Epithelzellen reduzieren. Zusätzlich sind in der Formulierung geringe Mengen des Verdauungsenzyms Trypsin

Hausarzt pharmazeutisch Das Wichtigste in Kürze Lokaltherapeutika stellen eine vielversprechende Strategie zur Eindämmung des SARS-CoV-2-Infektionsgeschehens dar, da gerade zu Beginn der Infektion die Virusreplikation in großem Umfang im Nasopharynx passiert.

Rachenspray mit Glycerin und Trypsin: - Postuliert wird die Bildung einer hypertonen Glycerinbarriere und Inaktivierung der Viruspartikel durch das Verdauungsenzym Trypsin.

- Im Laborversuch konnte der Spray SARS-CoV-2-Viren binnen 20 Minuten zu 98,3 % inaktivieren.2 Nasenspray mit Carrageen: - Carrageen bildet an der Oberfläche der Nasenschleimhaut eine mukoadhäsive Schicht und Viruspartikel werden verkapselt.

- Erste Ergebnisse einer In-vitro-Studie in Hinblick auf das SARS-CoV-2-Virus liegen vor: Der Virustiter konnte um > 99,99 % gesenkt werden. Zusätzlich zeigt Xylitol eine syner­ gistische viruzide Wirkung.7 Aseptische Mundspülungen: - Acht handelsübliche Mundspüllösungen wurden kürzlich in einer Studie geprüft – alle zeigten eine viruzide In-vitro-Aktivität gegenüber SARS-CoV-2.

- Den besten Effekt zeigten Povidon-Iod sowie ein Präparat auf Ethanol-Basis mit ätherischen Ölen.9

enthalten. Sie sollen Strukturproteine an der Virusoberfläche spalten und damit die virale Last im Oropharynx verringern. Der Erkältungsspray wird bis zu sechsmal täglich in Mund und Rachen gesprüht – entweder präventiv oder bei den ersten Anzeichen einer Infektion.

Rotalgen-Inhaltsstoff Carrageen Ein weiterer aktuell oft beworbener Wirkstoff ist IotaCarrageen, ein Polysaccharid, das natürlich in den Zellwänden von Rotalgen vorkommt. Carrageen bildet an der Oberfläche der Nasenschleimhaut eine mukoadhäsive Schicht, die protektiv wirken und die Wundheilung fördern soll. Zudem werden Viruspartikel verkapselt und deren Interaktionen mit der Schleimhaut dadurch inhibiert.

In einer kleinen placebokontrollierten Studie mit 35 Probanden, welche erste Anzeichen eines grippalen Infekts zeigten, konnten Beschwerden durch die Anwendung eines Carrageen-Nasensprays (1,2 mg/ml) dreimal pro Tag über vier Tage signifikant reduziert werden. Zusätzlich war in der Behandlungsgruppe eine Reihe von proinflammatorischen Mediatoren verringert.4 In einer anderen Studie, an der 153 Kinder (1-18 Jahre) mit akuten Erkältungsbeschwerden teilnahmen, zeigte die Anwendung desselben Sprays über sieben Tage keinen Effekt auf die Symptomatik. Jedoch wurde in der Verum-Gruppe eine signifikante Reduktion der Viruslast im Nasensekret beobachtet.5 Dieser Befund konnte in einer weiteren Untersuchung an 211 Erwachsenen bestätigt werden.6

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Hausarzt pharmazeutisch In Hinblick auf das SARS-CoV-2-Virus liegen erste Ergebnisse aus einer Invitro-Studie vor.7 Bereits ab einer Konzentration von 6 µg/ml Carrageen wird der Virustiter um > 99,99 % gesenkt.

Nach sachgemäßer Anwendung eines handelsüblichen Nasensprays werden ca. 600 µg/ml in der Nasennebenhöhle erreicht. In der Studie wurde zusätzlich der Effekt von Xylitol untersucht, welches eine synergistische viruzide Wirkung zeigt. Inwieweit sich die In-vitro-Befunde auf das reale Infektionsgeschehen übertragen lassen, bleibt offen.

Angewendet werden carrageenhaltige Lokaltherapeutika präventiv bzw. binnen 48 Stunden nach dem Auftreten der ersten Symptome. Der Wirkstoff kann sich bis zu vier Stunden in der Nase halten.

Aseptische Mundspülungen Als eine weitere ergänzende therapeutische Maßnahme werden aseptische Mundspüllösungen diskutiert. Diese sollen die Viruslast im Mundraum und Speichel senken. Grundsätzlich ein

überzeugendes Konzept, denn Speichel spielt bei der Übertragung des Erregers eine wichtige Rolle. Im Frühstadium der Erkrankung konnte eine hohe Viruslast mit bis zu 108 RNA-Kopien pro Milliliter Speichel nachgewiesen werden.8 Eine deutsche Forschergruppe prüfte kürzlich acht handelsübliche Mundspüllösungen (Chlorhexidin, Ocentidin Povidon-Iod, Wasserstoffperoxid, Dequaliniumchlorid, Octenidin, Polihexanid, Ethanol + ätherische Öle) auf eine viruzide In-vitro-Aktivität gegenüber SARS-CoV-2. Nach einer Einwirkzeit von 30 Sekunden konnten alle Präparate eine Reduktion der Viruslast erzielen. Den besten Effekt zeigten Povidon-Iod sowie ein Präparat auf Ethanol-Basis mit ätherischen Ölen.9 Bei den untersuchten Wirkstoffen handelt es sich um etablierte SchleimhautDesinfektionsmittel, die seit Jahren oder sogar Jahrzehnten zum Einsatz kommen und sich als hocheffektiv erwiesen haben. Aus diesem Grund darf angenommen werden, dass regelmäßiges Spülen und Gurgeln die An-

Leserforum Bitte nicht nach China!!!

Kommentar zum Artikel „Konflikt rund um die Ordinationssoftware“ (HAUSARZT 12/20) Sehr geehrte Damen und Herren!

Gerade beginne ich mit meiner neuen Software zu arbeiten. Nach MCW, INNOMED und ALPHADOC verwende ich jetzt jene von der Firma ACETO – seit 1994 also schon der vierte Anbieter.

Das Wechseln hatte verschiedene Ursachen, z. B. verbesserungsbedürftiges Service, komplizierte Bedienung oder die Unmöglichkeit, auf zwei Arbeitsstellen in der Ordination in die Karte eines Patienten Eintragungen zu tätigen – z. B. Stammdaten durch meine Patientenempfang, fachärztliche Behandlungsdaten durch mich selber, etc. Es ist leider

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richtig, dass sich nicht die Softwarefirmen an die Ordinationsabläufe und Bedürfnisse anpassen, sondern umgekehrt.

Dies bewirken aber vor allem die Vorschriften, die unsere sog. „Interessenvertretung“ Ärztekammer jedenfalls MITGESTALTET hat!

Kein Arzt braucht billigere Software von der ÖGK, von anderen Krankenkassen oder von Privatversicherungen, wenn diese ordentliche Honorare für die ärztlichen Leistungen zahlen, d. h. speziell …

• … OHNE offene oder tariflich versteckte Deckelungen …

steckungsgefahr verringern bzw. den Krankheitsverlauf abmildern kann.

Derzeit fehlen allerdings noch Daten, um optimale Dosierungsregime für eine sichere langfristige Anwendung zu definieren und Fehlanwendungen zu vermeiden.

Fazit Die Verwendung von Lokaltherapeutika für die Unterbrechung der Infektionskette scheint die bekannten Schutzmaßnahmen sinnvoll zu ergänzen. Jedoch lässt der Mangel an Daten zum jetzigen Zeitpunkt keine fundierte Empfehlung zu.

Mag.a Dr.in Irene Senn Quellen: 1 Wölfel R et al., Nature 2020; 581:465-469.

2 Gudmundsdottir A et al., J Med Vir 2020; DOI: 10.1002/ jmv.26554.

3 Clarsund M et al., Open J Res Dis 2017; 7:125-135.

4 Eccles R et al., Resp Res 2010; 11: 108.

5 Fazekas T et al., BMC Compl Altern Med 2012; 12: 147.

6 Ludwig M et al., Res Res 2013; 14.

7 Bansal S et al., https://doi. org/10.1101/2020.08.19.225854 2020.

8 To KK-W et al., Clin Infect Dis 2020; 71:841-843.

9 Meister TL et al., J Inf Dis 2020; 222:1289-1292.

• … und so, dass damit die tatsächliche ärztliche Mühewaltung honoriert wird, wie das ja auch bei allen anderen Arbeitsverträgen der Fall ist.

Wenn nun auch noch die Ordinationssoftware durch die Monopolkassen geleistet wird, gibt's gar kein Entkommen mehr! Alle niedergelassenen Ärzte geraten zwangsläufig in die LEIBEIGENSCHAFT der staatlichen MONOPOLKASSEN. Zuerst unterlaufen diese mit ihren – von mir und von allen Steuerzahlenden zwangsfinanzierten – Budgets die Preise privater IT-Dienstleister, dann kommen die Steuerberatungen dran, naturgemäß auch die noch freiberuflichen Rechtsanwaltskanzleien: Willkommen in der austromarxistischen Volksrepublik China!

Mein Rat an alle, die da nicht hinwollen: Finger weg davon!!! BITTE NICHT NACH CHINA!!!

Dr. Jirina Bodnar Fachärztin für Haut u.

Geschlechtskrankheiten, Wien (Hinweis: Der Kommentar wurde redaktionell gekürzt)

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Mit der Kraft des Meeres gegen Erkältungsviren Über Wirkung und mögliche unerwünschte Wirkungen dieses Medizinproduktes informieren Jänner 2021 39 Gebrauchsanweisung, Arzt oder Apotheker.

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Hausarzt informativ

Auszeichnung für Ärzte und Apotheker International Medis Awards: Zwei Gewinner aus Österreich Die International Medis Awards for Medical Research (IMA) sind ein unabhängiger Wettbewerb für Ärzte und Apotheker, die sich neben ihrer klinischen Tätigkeit auch der Forschungsarbeit widmen und ihre Forschungsprojekte in einer hochrangigen, wissenschaftlichen Publikation veröffentlicht haben. Der Award wird jährlich vom slowenischen Pharmaunternehmen Medis vergeben – im Dezember 2020 bereits zum siebten Mal. Unter den 19 Finalisten befanden

sich sieben österreichische Ärzte, zwei haben in ihrer Kategorie gewonnen!

Dr. Robab Breyer-Kohansal, Ludwig Boltzmann Institut für Lungengesundheit in der Klinik Penzing in Wien gewann den Preis im Fachgebiet Pulmologie und Allergologie für die Studie, welche sich mit einer eingeschränkten Lungenfunktion und den damit verbundenen Faktoren in der Allgemeinbevölkerung von der Kindheit bis ins Erwachsenenalter beschäftigt.

Dr. sc. med. Georg Semmler von der Medizinischen Universität Wien, Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, erhielt den Preis im Gebiet Gastroenterologie. Er und sein Forschungsteam hatten das Ziel, einen nicht- invasiven Algorithmus für die Risikostratifizierung bei Patienten nach der Heilung von chronischer Hepatitis C zu schaffen und zu validieren.

Quelle: Medis GmbH

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