Berekening van de gebruikersbijdrage na het sociaal onderzoek Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Preventie, Eerstelijn en Thuiszorg
ZG/PET/ELTZ-GZAT06-121214
In te vullen door de dienst
dossiernummer
datum huisbezoek Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kan een erkende dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg de gebruikersbijdrage voor gezinszorg bepalen. De gebruikersbijdrage is de kostprijs die de gebruiker moet betalen per uur gezinszorg dat aan hem verleend wordt. Meer informatie over de berekening van de gebruikersbijdrage is te vinden op de website van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid: . Dit formulier wordt ook het formulier F51 genoemd. Wie vult dit formulier in? Dit formulier moet worden ingevuld door een begeleidend personeelslid van een erkende dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg, samen met de gebruiker die een beroep wil doen op die dienst. De gebruiker ontvangt een kopie van het ingevulde formulier. Een dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg kan worden erkend en gesubsidieerd door het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Wanneer moet dit formulier ingevuld worden? Dit formulier moet minstens één keer per jaar ingevuld worden, tijdens het huisbezoek van een begeleidend personeelslid van een dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg.
Gegevens van de dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg naam erkenningsnummer straat en nummer postnummer en gemeente voor- en achternaam contactpersoon telefoonnummer e-mailadres Gegevens van de gebruiker Onder BEL-profielscore wordt de graad van zorgbehoevendheid verstaan.
voor- en achternaam straat en nummer postnummer en gemeente telefoonnummer BEL-profielscore