Issuu on Google+

Berekening van de gebruikersbijdrage na het sociaal onderzoek Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Preventie, Eerstelijn en Thuiszorg

ZG/PET/ELTZ-GZAT06-121214

In te vullen door de dienst

dossiernummer      

datum huisbezoek       Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kan een erkende dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg de gebruikersbijdrage voor gezinszorg bepalen. De gebruikersbijdrage is de kostprijs die de gebruiker moet betalen per uur gezinszorg dat aan hem verleend wordt. Meer informatie over de berekening van de gebruikersbijdrage is te vinden op de website van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid: . Dit formulier wordt ook het formulier F51 genoemd. Wie vult dit formulier in? Dit formulier moet worden ingevuld door een begeleidend personeelslid van een erkende dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg, samen met de gebruiker die een beroep wil doen op die dienst. De gebruiker ontvangt een kopie van het ingevulde formulier. Een dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg kan worden erkend en gesubsidieerd door het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Wanneer moet dit formulier ingevuld worden? Dit formulier moet minstens één keer per jaar ingevuld worden, tijdens het huisbezoek van een begeleidend personeelslid van een dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg.

Gegevens van de dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg naam       erkenningsnummer straat en nummer       postnummer en gemeente       voor- en achternaam       contactpersoon telefoonnummer       e-mailadres       Gegevens van de gebruiker Onder BEL-profielscore wordt de graad van zorgbehoevendheid verstaan.

voor- en achternaam       straat en nummer       postnummer en gemeente       telefoonnummer       BEL-profielscore      


Berekening van de gebruikersbijdrage na het sociaal onderzoek - pagina 2 van 4

Samenstelling van het gezin Ga uit van de feitelijke samenstelling van het gezin en vermeld zowel de leden als de niet-leden.

relatie

voor- en achternaam

m/v

geboortedatum (dd/mm/jjjj)

beroep

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

Inkomsten van het gezin De inkomsten worden berekend op maandbasis. Het gaat om de som van de inkomsten van de persoon voor wie de gezinszorg gevraagd wordt, en van de personen die met hem samenleven in dezelfde woning, en die behoren tot dezelfde generatie.

aard van de inkomsten

aangegeven inkomsten

in aanmerking te nemen inkomsten

beroepsinkomsten

     

euro

     

euro

roerende inkomsten

     

euro

     

euro

inkomsten uit onroerende goederen

     

euro

     

euro

sociale uitkeringen

     

euro

     

euro

andere inkomsten

     

euro

     

euro

totaal

     

euro

     

euro

Uitzonderlijke medische en farmaceutische kosten De kosten worden berekend op maandbasis.

aard van de kosten

in aanmerking te nemen kosten

ziekenhuiskosten

     

euro

dokterskosten

     

euro

apothekerskosten

     

euro

kosten voor speciale toestellen en uitrustingen voor personen met een handicap

     

euro

andere uitzonderlijke medische en farmaceutische kosten

     

euro

totaal

     

euro


Berekening van de gebruikersbijdrage na het sociaal onderzoek - pagina 3 van 4

Berekening van de gebruikersbijdrage Inkomsten en uitgaven Vermeld de totaalbedragen die u in de bovenstaande rubrieken hebt opgenomen. Bij netto-inkomsten geeft u het verschil van 1 en 2. De gezinscode is afhankelijk van de samenstelling van het gezin.

categorie

bedrag

1

inkomsten van het gezin op maandbasis

     

euro

2

uitzonderlijke kosten op maandbasis

     

euro

netto-inkomsten

     

euro

gezinscode

     

gebruikersbijdrage per uur gezinszorg volgens de bijdrageschaal

     

euro

Facultatieve verhogingen en verlagingen van de gebruikersbijdrage Kruis aan wat van toepassing is. toeslag voor wijkwerking (+ 5%) afwijking van de bijdrageschaal (verhoging) afwijking van de bijdrageschaal (verlaging) toeslag voor prestaties tussen 20 en 7 uur (+ 30%) toeslag voor prestaties op zaterdag (+ 30%) toeslag voor prestaties op zondag of feestdag (+ 67%)

Eventuele kortingen Gebruikers met een BEL-profielscore van 35 of meer hebben per uur gezinszorg recht op een of meer van de volgende kortingen. Kruis aan wat van toepassing is. basiskorting (- 0,65 euro) langer dan één jaar gezinszorg (- 0,25 euro) korting tijdens de maanden dat de gebruiker minstens 60 uur gezinszorg krijgt (- 0,35 euro)

Te betalen gebruikersbijdrage per uur gezinszorg gebruikersbijdrage per uur gezinszorg

normale omstandigheden

in de maanden met minstens 60 uur hulp bij BEL-profielscore van 35 of meer

weekdag

     

euro

     

euro

tussen 20 en 7 uur of op zaterdag

     

euro

     

euro

op zondag of feestdag

     

euro

     

euro


Berekening van de gebruikersbijdrage na het sociaal onderzoek - pagina 4 van 4

Ondertekening Ik ga akkoord met de gebruikersbijdrage die per uur gezinszorg betaald moet worden aan de dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.

datum

dag

maand

jaar

dag

maand

jaar

handtekening verantwoordelijke       dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg

handtekening gebruiker      

voor- en achternaam      

voor- en achternaam      

Privacywaarborg De gegevens die u meedeelt in dit formulier en de andere gegevens die u in de loop van de hulpverlening verstrekt, worden opgeslagen in een of meer bestanden. De gegevens worden uitsluitend gebruikt voor een kwaliteitsvolle, adequate en efficiënte hulpverlening. De gebruiker heeft het recht om zijn gegevens te raadplegen en te laten verbeteren.


Berekening van de gebruikersbijdrage na het sociaal onderzoek