Gynekologie a porodnictví 4 / 2017 by gynekologieaporodnictvi

ročník 1 / říjen 2017

# 4

HLAVNÍ TÉMA

Ultrazvuková diagnostika Hostující editor: doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc. VYBÍRÁME Z OBSAHU

Placentární syndromy a mateřská hemodynamika Pock R., Krofta L., Feyereisl J.

Morbidně adherentní placenta – potřeba standardizace Hanulíková P., Krofta L., Feyereisl J.

Ultrasonografické hodnocení sestupu pánevních orgánů Macková K., Urbánková I., Krofta L., Feyereisl J.

NOVĚ! ATESTAČNÍ PRÁCE

Akutní pankreatitida u těhotné ženy Medvecká J.

ČASOPIS PODPORUJÍ

PLATINOVÝ PARTNER ČASOPISU

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP Sdružení soukromých gynekologů ČR

ISSN (print): 2533‑4689 / Zařazeno v databázi MEDVIK

VYDÁVÁ

editorial

Vážené kolegyně, vážení kolegové, v roce 1993 jsem po ukončení studia na 1. LF UK nastoupil na II. gynekologicko‑porodnickou kliniku v Praze. Jako každý absolvent jsem začínal na porod‑ ním sále. Svůj první porod, u kterého byl přítomen prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc., mám dodnes v paměti, jako by se odehrál včera. Jednalo se totiž o termínový porod plodu s anencefalií. Vývojová vada byla sonograficky verifikována několik málo dnů před porodem. Událost, kterou jsem tehdy první den na porodním sále zažil, s největší pravděpodobnos‑ tí formovala můj vztah k porodnictví a k prenatální diagnostice. Prakticky denně v rámci klinické praxe využívám průsečíku obou disciplín. V minulosti porodnictví představovalo velice pri‑ mitivní formu klinické medicíny, která byla z velké části založena na pozorováních často velice dramatických událostí, které byly následně řešeny starodávnými po‑ stupy a manévry. Teprve s rozvojem a zaváděním mo‑ derních technologií se pozornost porodníků zaměřila i na sledování stavu plodu. Nejprve pomocí jednodu‑ chého stetoskopu a později pomocí kardiotokogramu. Počátkem 80. let minulého století byly publikovány první práce orientované na využití sonografie při vyšet‑ ření lůna ženy s možností detekce závažných stavů plo‑ du. Ultrazvuk byl příčinou zcela zásadní změny v rámci péče o těhotnou ženu. Umožnil soustředit pozornost porodníků i mimo porodní sál do nižších gestačních týdnů těhotenství s možností selektovat kategorie žen ohrožených mateřskou a fetální komplikací. Tímto byl vytvořen základní předpoklad moderní perinatologie, jejímž jedním z cílů je prevence a včasná diagnostika závažných a kritických stavů v porodnictví. Za poslední dvě dekády jsme svědky dramatic‑ kého vstupu sonografie do péče o těhotnou ženu. V 80. a 90. letech minulého století byl trend smě‑ řovat rutinní využití ultrazvuku do období mezi 18. a 20. a v některých zemích i do 30.–32. týdne gestace. V současnosti v závislosti na nastavení zdra‑ votních systémů až 85 % těhotných podstoupí ultra‑ zvukové vyšetření mezi 11. a 14. gestačním týdnem. Tento typ vyšetření dramaticky přispěl k upřesnění datace těhotenství, určení typu vícečetných těhoten‑ ství a detekci fetálních vývojových vad. Sonografie v I. trimestru těhotenství má tak za následek redukci postmaturity (OR 0,68; 95% CI 0,57–0,82). Důsled‑ kem přesné datace a implementace indukce porodu po 41. týdnu je redukce perinatální mortality (OR 0,20; 95% CI 0,06–0,70). Případy časné těhotenské ztráty lze na základě sonografie dělit na případy ře‑ šitelné expektativním přístupem. Zatímco případy zamlklého těhotenství a fetálního vejce jsou indiko‑ vány k intervenci, nálezy odpovídající inkompletnímu abortu lze řešit konzervativně s ohledem na klinický stav. Identicky lze řadu případů ektopické gravidity na základě sonografického vyšetření řešit konzerva‑ tivně nebo medikamentózně. Další význam sonografie v I. trimestru spočívá v možnosti posunout scree‑

Gyn Por 2017; 1(4):179

ningové sonografické vyšetření II. trimestru mezi 22. a 24. týden gestace. Tento posun umožnil využít některé sonografické modality, jejichž senzitivita je mezi 22. a 24. týdnem vyšší. Jedná se o dopplerov‑ ské vyšetření uterinní arterie, hodnocení fetálního růstu a měření délky děložního hrdla. Sonografická cervikometrie má vyšší senzitivitu a specificitu pro predikci předčasného porodu než palpační vyšetření. A může být podstatně efektivněji využita pro selekci pacientek vhodných k naložení cerclage. Dále pak je cervikometrie ideální modalita pro selekci rizikových těhotných s dosud asymptomatickým průběhem. Zcela neoddiskutovatelnou diagnostickou moda‑ litou první volby pro řešení problematiky mrtvoro‑ zenosti je fetální biometrie a dopplerovské vyšetření mateřské a fetální cirkulace, jejichž implementace sní‑ žila perinatální mortalitu (OR 0,71; 95% CI 0,50–1,01). Otázka, která není dosud spolehlivě zodpovězena, se týká pozdní formy fetální růstové restrikce rozvíjející se po 32. gestačním týdnu. Odpovědi na některé nejas‑ nosti ohledně screeningu a diagnostiky snad najdeme v probíhajících studiích TRUFFLE 2 a R/37. Zvýšené riziko perinatální mortality a morbidity je vázáno na lokalizaci placenty a případných vcestných cév. Placenta praevia se vyskytuje přibližně u 0,5–1 % všech těhotenství a ultrazvuk představuje zlatý stan‑ dard pro její diagnostiku. Vyšetření provedené mezi 20. a 23. týdnem, kdy je dolní okraj placenty ve vzdále‑ nosti < 25 mm od vnitřní branky, predikuje nález pla‑ centa praevia při porodu s falešnou pozitivitou < 1 %. Hodnocení jizvy po předešlém císařském řezu má výbornou negativní prediktivní hodnotu (99,3–100 %) pro děložní rupturu v průběhu dalšího vaginálně ve‑ deného porodu. U 93 % populace s císařským řezem v anamnéze je sonografie metodou první volby pro identifikaci placenta accreta. Většina výhradně porodnicky orientovaných specialistů osobně sonografii neprovádí a tento fakt je příčinou, že na řadě porodnických pracovišť není ultrazvuková prenatální diagnostika vnímána jako rovnocenná součást péče o těhotnou ženu. Dnes se ultrazvuk naopak stává vůdčí modalitou, která zce‑ la zásadně formuje moderní perinatologii. Model, který vznikl za výrazného přispění ultrasonografie v první dekádě tohoto milénia a týká se screeningu chromosomálních aberací, je využíván při konstrukci algoritmů individuálních rizik pro preeklampsii, před‑ časný porod, makrosomii, fetální růstovou restrikci, mrtvorozenost a riziko ruptury dělohy v návaznosti na porod po císařském řezu. Některé články, které jsou uvedeny v předloženém čísle, jasně dokladují, jak zásadní význam má ultrasonografie v denní praxi na porodních sálech a v prenatálních ambulancích. Doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc. Ústav pro péči o matku a dítě a 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

179

slovo platinového partnera

Vážená paní doktorko, vážený pane doktore,

180

společnost Gedeon Richter si v rámci snah o neustá‑ lé zkvalitňování péče o ženské zdraví vytyčila další ambiciózní úkol – zjistit, co ženy vlastně od perorální antikoncepce očekávají, jaké preference mají při jejím výběru, a také nabídnout každé ženě přesně takovou antikoncepci, jakou potřebuje, vyžaduje a preferuje. S tímto cílem společnost Gedeon Richter realizovala mezi ženami, s vydatnou pomocí lékařů a lékárníků, koncem roku 2015 dvě rozsáhlá mezinárodní dotazní‑ ková šetření, aby zjistila jejich očekávání a preference. Na základě získaných zjištění (podrobné výsled‑ ky tohoto preferenčního průzkumu je možné získat od zástupců společnosti Gedeon Richter) následně vytvořila iniciativu a pomůcku „VĚJÍŘ – které barvě dáváte přednost?“, jež pomůže ženám i jejich léka‑ řům zvolit si z pestré nabídky na trhu ten nejlepší antikoncepční přípravek. Protože Gedeon Richter považuje gynekology a gynekoložky ve všech zemích, kde působí, za stěžejní partnery v péči o zdraví pacientek a jelikož dotázané ženy dbají na názor svého lékaře až v 5 % případů, byli

Je logické, že respondentky na základě svých spontánních sdělení od perorálních kontraceptiv především očekávají, že budou „účinně zabraňovat těhotenství“ (36 %), pro velkou část z nich (shodně 13 %) jsou však podstatné i jejich nežádoucí účinky a obsažená dávka hormonů (složení přípravku). Při analýze průzkumu společnosti Gedeon Richter bylo zjištěno, že se jedná především o určité „základní po‑ třeby“, u nichž žena očekává, že je její antikoncepce bude naplňovat – těmi jsou účinnost, bezpečnost, reverzibilita účinku a neovlivnění tělesné hmotnosti uživatelky. Kromě těchto základních parametrů pak ženy na antikoncepci zajímají další rozličné specifické otázky. Z odpovědí účastnic průzkumu byla zjištěna i jejich podrobnější očekávání, která jsou pro ženy při volbě antikoncepce podle jejich odpovědí podstatná. Ta je možno zařadit do čtyř oblastí: ◆◆ zachovat si krásu, ◆◆ řešit problémy s cyklem, ◆◆ udržet si rovnováhu, ◆◆ blížit se přirozenému hormonálnímu profilu.

bychom rádi, kdyby naši specialisté při konzultacích s klientkami svých ordinací pomůcku „VĚJÍŘ – které barvě dáváte přednost?“ využívali co nejčastěji, neboť jim pomůže účinně a rychle nalézt vhodnou antikoncepční pilulku, která bude přesně odpovídat tomu, co konkrétní žena preferuje. Průzkum mimo jiné ukázal, že ke změně užíva‑ né antikoncepce přistupují ženy poměrně často a že ve více než polovině případů se tak děje bez pádného důvodu nebo na základě ne právě důkladně promy‑ šleného rozhodnutí (33 % dotázaných „chce zkusit něco jiného“ a až 18 % respondentek nebylo schopno konkrétní důvod uvést). Přitom se ví, že časté změny antikoncepčních přípravků vedou u žen ke snížení compliance a také k „nepokrytým“ dnům, a nezřídka tak i k nechtěným těhotenstvím (Rosenberg MJ, Waugh MS. Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequency and reasons. Am J Obstet Gynecol, 1998; Nelson AL, Westhoff C, Schnare SM. Real‑world patterns of prescription refills for branded hormonal contraceptives: a reflection of contraceptive discontinuation. Obstet Gynecol, 2008). Je tedy rozhod‑ ně žádoucí vědět, proč ženy mění svou antikoncepci, a pokud možno jejich compliance zvyšovat.

Na základě výsledků realizovaného průzkumu byly posléze identifikovány hlavní oblasti, které ženy při rozhodování o antikoncepční metodě zvažují. Vznik‑ la tak pomůcka, která může tento důležitý proces pacientkám významně ulehčit a zrychlit – navíc ne‑ komplikovanou a poměrně zábavnou formou ve spo‑ lupráci s jejich lékaři či lékařkami. Doufáme, že si spe‑ cialisté z oboru gynekologie i ženy v České republice pomůcku „VĚJÍŘ – které barvě dáváte přednost?“ oblíbí a že jim během 5–6 minut svými 16 jednodu‑ chými otázkami pomůže odhalit, co konkrétně daná žena od antikoncepční pilulky očekává a u které z nich by pravděpodobně delší dobu setrvala. Pomůcka „VĚJÍŘ – které barvě dáváte přednost?“ i s ní související materiály vycházejí z dat získaných přímo od uživatelek perorálních kontra‑ ceptiv, a těží tak z názorů žen „z terénu“. Věříme, že si tuto pomůcku oblíbí také lékaři a lékařky v Čes‑ ké republice a budou její potenciál naplno využívat ku prospěchu svých pacientek. Ing. Michal Kroupa, WHC Business Unit Manager, Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o.

Gynekologie a porodnictví 4/2017

obsah

Editorial �� 179 Slovo platinového partnera �� 180

ODBORNÁ ČÁST pro praxi / ultrazvuková diagnostika

Placentární syndromy a mateřská hemodynamika Pock R., Krofta L., Feyereisl J. �� 182

Intervence při zkráceném děložním hrdle Vojtěch J., Dvořák V. jr., Krofta L., Feyereisl J. �� 186

Ultrazvukové hodnocení sestupu pánevních orgánů Macková K., Urbánková I., Krofta L., Feyereisl J. �� 189

Morbidně adherentní placenta – potřeba standardizace Hanulíková P., Krofta L., Feyereisl J. �� 196

Mrtvorozenost: mnoho vykonáno, mnohem více je třeba ještě udělat Hašlík L., Krofta L., Vojtěch J., Pock R., Hanulíková P., Heřman H., Feyereisl J. �� 203

Metodika měření ultrazvukové biometrie plodu Zweschperová K., Křepelka P., Feyereisl J. �� 207

Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu Krofta L. �� 212 pro praxi

Jaterní nemoci primárně nesouvisející s těhotenstvím Binder T. �� 242

Prevence ovariálního karcinomu v ordinaci gynekologa v souvislosti s detekcí mutace genu BRCA Presl J. �� 249

PO PROMOCI atestační práce

Akutní pankreatitida u těhotné ženy Medvecká J. �� 254

PUBLICISTIKA zpráva z akce

Symposium Breastfeeding společnosti Philips �� 258 Zpráva z 23. kongresu Světové asociace pro sexuální zdraví �� 260 recenze

Polák P., Loucký J., Tomek V. Prenatální diagnostika vrozených vývojových vad & Krofta L., a kol. Ultrazvuk prvního trimestru �� 262 tisková zpráva k zahájení projektu

Fórum antikoncepce �� 264 Tiráž �� 266

pro praxi

/ ultrazvuková diagnostika

Placentární syndromy a mateřská hemodynamika Pock R.1, Krofta L.1,2, Feyereisl J.1,2,3 1

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Katedra gynekologie a porodnictví, IPVZ, Praha

SOUHRN

Vysvětlení patogeneze preeklampsie a růstové restrikce plodu chybným vývojem placenty je akceptovatelné v časných formách těchto onemocnění. Early onset preeklampsii a růstovou restrikci lze tedy oprávněně považovat za placentární syndromy v pravém slova smyslu. Pro pozdní formu preeklampsie a růstové restrikce však primárně placentární patogeneze není zcela uspokojivá. Text se zabývá různými úhly pohledu na patogenezi těchto onemocnění. Klíčová slova: preeklampsie, růstová restrikce, placentární syndromy, mateřská hemodynamika, kardiovaskulární insuficience SUMMARY

Pathogenesis of preeclampsia and fetal growth restriction might be explained by pathological development of placenta. This hypothesis works well for early forms of these diseases. However there are some discrepancies in explanation of etiology of late onset preeclampsia and fetal growth restriction. Following text present various aspects of the pathogenesis of these diseases. Key words: preeclampsia, fetal growth restriction, placental syndromes, maternal haemodynamics, cardiovascular insufficiency

Následující text je inspirován textem „Placental syndromes: getting to the heart of the matter“ B. Thilaghanthana ze st. George’s Hospital v Londýně publikovaným v letošním roce v časopise Ultrasound in Obstetrics & Gynecology [1].

ÚVOD

Správné založení a vývoj placenty je podmíněno remodelací spi‑ rálních arterií. Během placentace dochází k jejich úplné transfor‑ maci. Poruchy tohoto procesu jsou běžně dávány do souvislosti s rozvojem preeklampsie a růstové restrikce. Tyto patologické stavy bývají také označovány jako placentární syndromy [2]. Preeklampsie a růstová restrikce plodu jsou časté těhotenské komplikace, které ovlivňují mateřskou, fetální i neonatologickou morbiditu i mortalitu.

PŘÍČINY PLACENTÁRNÍCH SYNDROMŮ Konvenční názor

Jelikož se preeklampsie ani růstová restrikce nemůže z logi‑ ky věci rozvinout bez placenty, je tato považována za klíčovou v patogenezi obou stavů. Fakt, že léčbou preeklampsie je porod, tuto tezi jen posiluje. Jedním z hlavních principů placentace je invaze trofoblastu do spirálních arterií endometria. Nedoko‑ nalá remodelace spirálních arterií vede ke snížené perfuzi krve placentou, její ischemizaci a následně k produkci vazoaktivních látek, které vedou k rozvoji symptomů preeklampsie a růstové restrikce plodu.

Histologie placenty

Histologické studie placent z těhotenství komplikovaných preeklampsií a růstovou restrikcí plodu ukazují celou řadu ab‑ 182

normálních nálezů. Zejména placenty z časně ukončovaných gravidit vykazují řadu histologických změn. Většina případů preeklampsie a růstové restrikce plodu ale bývá diagnostiková‑ na ke konci těhotenství, kdy histologie placenty bývá normál‑ ní [3]. Jedinou histologickou charakteristikou placent porozených ke konci těhotenství komplikovaných placentárními syndromy jsou perivilózní depozita fibrinu [4]. Tento nález bývá zpravidla považován za doklad hypoperfuze tkáně.

Porodní hmotnost

Hlavní funkcí placenty je výměna látek a plynů mezi oběhem matky a plodu. Jak by se dalo očekávat, patologicky založená placenta vede k insuficientnímu růstu plodu. Ano, celkem 60 % případů časných forem preeklampsie je provázeno růstovou restrikcí plodu. Ovšem z celkového počtu všech preeklampsií se 80 % rozvíjí ke konci těhotenství. U těchto pozdních forem preeklampsie je porodní hmotnost novorozenců normální, nebo dokonce mírně nadprůměrná [5].

BIOCHEMICKÉ MARKERY PREEKLAMPSIE A RŮSTOVÉ RESTRIKCE PLODU

Snížená sérová koncentrace analytů PAPP‑A (specifický těho‑ tenský plazmatický protein A, pregnancy‑associated plasma protein A) a PlGF (placentární růstový faktor, placental growth factor, PlGF) v prvním trimestru je asociována s rozvojem preeklampsie a/nebo růstové restrikce plodu v dalších fázích Gynekologie a porodnictví 4/2017

Pock R., Krofta L., Feyereisl J. Placentární syndromy a mateřská hemodynamika

Porucha placentace

Kardiovaskulární insuficience 0,5 %

Růstová restrikce bez symptomů preeklampsie (FGR)

Většinou časná forma preeklampsie (SGA)

3,5 %

Většinou pozdní forma preeklampsie (AGA, LGA)

Schéma 1 Dvojí etiologie preeklampsie a vztah k růstu plodu

AGA – plod normální vzhledem ke gestačnímu stáří, appropriate for gestational age; FGR – růstová restrikce plodu, fetal growth restriction;

LGA – plod velký vzhledem ke gestačnímu stáří, large for gestational age; SGA – plod malý vzhledem ke gestačnímu stáří, small for gestational age

Zdroj: archiv autorů

těhotenství. Prvotrimestrální test založený na měření PlGF vy‑ kazuje senzitivitu 60 % pro časné formy preeklampsie, ale jen 15 % pro formy pozdní [6]. To by naznačovalo významnější roli placenty pouze v patogenezi časných forem. U pacientek s pozdní formou preeklampsie s gestačním stářím významně stoupá koncentrace vazoaktivního faktoru sFlt‑1 (solubilní fms‑like tyrozinkináza 1, soluble fms‑like tyrosine kinase‑1). Hodnoty PlGF ale zůstávají normální nebo téměř normální. An‑ giogenní faktory, jako je sFlt‑1, jsou již déle známy v kardiologii a bývají asociovány s patologiemi kardiovaskulárního systému u netěhotných. Je možné, že právě zde je třeba hledat souvislost s poruchou cévní homeostázy placenty s následným rozvojem příznaků preeklampsie – schéma 1 [7].

DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ UTERINNÍCH ARTERIÍ

Stanovení pulsatilního indexu uterinních arterií v prvním trimestru vykazuje dobrou senzitivitu (47,8 %) i specificitu (92,1 %) v detekci časné formy preeklampsie [8]. Klasická představa je taková, že zvýšený odpor v uterinních arteriích je následkem patologické remodelace spirálních arterií. Ta je podmíněna nedokonalou invazí trofoblastu do spirálních arterií. Tato hypotéza předpokládá, že placenta představuje rezistentní místo ve fetoplacentárním oběhu. To vede ke snížené perfuzi krve placentou a její ischemizaci. Tím se vysvětluje uvolnění vazoaktivních látek vedoucí k rozvoji symptomů preeklampsie a/nebo růstové restrikce plodu. Zarážející je ovšem zjištění, že dopplerovské měření pulsa‑ tilního indexu arteria ophtalmica je v predikci preeklampsie obdobně efektivní jako stanovení rezistence v uterinních ar‑ teriích. Zvýšený odpor v arteria ophtalmica lze jen stěží dávat do souvislosti s patologickou invazí trofoblastu do spirálních arterií. Spíše lze předpokládat, že zvýšený odpor v periferních arteriích je obrazem snižujícího se výkonu kardiovaskulárního systému matky [9]. Gyn Por 2017; 1(4):182–185

Fakt, že senzitivita měření rezistence uterinních arterií v pre‑ dikci pozdní formy preeklampsie klesá s gestačním stářím, pod‑ poruje myšlenku dvojí patogeneze preeklampsie. Hypotéza o patologické invazi trofoblastu do spirálních arterií jako původu symptomů dobře funguje u časných forem preeklamp‑ sie. V případě pozdních forem však toto vysvětlení selhává, a je tedy nutno zabývat se otázkou, zda původem pozdní preeklampsie není něco jiného, například selhávající kardiovaskulární systém matky. Předpokladu dvojí etiologie preeklampsie dále nahrává studie, která pomocí vyšetření magnetickou rezonancí srov‑ návala prokrvení placenty zdravých těhotných a těhotných žen s preeklampsií. Ženy s časnou formou preeklampsie vy‑ kazovaly významně nižší perfuzi krve placentou ve srovnání s kontrolní skupinou v témže gestačním stáří. U těhotných s preeklampsií ve vyšším gestačním stáří se ovšem zhoršená perfuze krve placentou nepotvrdila. Prokrvení placenty bylo dokonce o něco vyšší než u kontrolní skupiny. To rovněž na‑ značuje, že pozdní forma preeklampsie nemusí být primárně placentárním syndromem [10].

GENETIKA

Častější výskyt preeklampsie v některých rodinách podporuje domněnku o její dědičnosti. Ačkoliv byla předpokládána sou‑ vislost řady genů s rozvojem preeklampsie, ve většině případů nebyl přímý vliv potvrzen. Několik genů však s preeklampsií souvisí. Jsou to geny, které jsou považovány za rizikové pro rozvoj kardiovaskulárních nemocí u dospělých. Spíše než o genetickou vazbu se tedy jedná o souvislost preeklampsie s patologiemi kardiovaskulárního systému [11].

KARDIOVASKULÁRNÍ ZMĚNY MATKY

Jak bylo popsáno výše, placenta je v rozvoji preeklampsie zpra‑ vidla považována za klíčovou. Pojďme nyní provést srovnání s jiným onemocněním podmíněným graviditou, s gestačním 183

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

diabetes mellitus. Aby byla nemoc považována za gestační, je nevyhnutelná současná přítomnost placenty. Histologické vyšet‑ ření placenty po porodu těhotných s gestačním diabetes mellitus ukazuje charakteristické léze. Onemocnění ovlivňuje nitrodělož‑ ní růst plodu a podobně jako u preeklampsie a růstové restrikce plodu je jedinou skutečnou léčbou ukončení gravidity. I přes tyto paralely není gestační diabetes mellitus považován za placentární syndrom a je obecně přijímáno, že endokrinní „stres“ vyvolaný těhotenstvím vede u matek se suboptimální funkcí slinivky břišní před koncepcí k projevům diabetu v těhotenství.

ROZSAH ADAPTACE MATEŘSKÉHO KARDIOVASKULÁRNÍHO SYSTÉMU

Síla stěny levé srdeční komory těhotné ženy během těhotenství zesiluje. Je to fyziologický kompenzační mechanismus, kterým myokard odpovídá na rostoucí objem v cirkulaci, a tedy nárůst afterload v průběhu těhotenství. Fyziologická remodelace komoro‑ vého systému srdce probíhá excentricky. Bylo ovšem pozorováno, že u určité skupiny žen, jejichž gravidita je vedena jako fyziologic‑ ká, dochází k jiné formě přestavby levé komory, kdy síla svaloviny nabývá koncentricky. Tento druh změny tvaru komorového systé‑ mu odpovídá patologickým změnám pozorovaným u netěhotných pacientek s kardiovaskulárními onemocněními [12]. U některých těhotných v této skupině lze pozorovat nejen morfologické abnor‑ mality, ale i určitý stupeň srdeční insuficience [13,14]. Když se vrátíme zpět k paralele s gestačním diabetes mellitus, ten je obrazem kombinace prekoncepčně hraničně insuficient‑ ního pankreatu a extrémně zvýšených nároků na metabolismus glukózy během gravidity. Kardiovaskulární systém bez adekvát‑ ních rezerv zatížený významně zvýšenými nároky v těhotenství odpovídá patologickou maladaptací až selháváním. Kdyby pa‑ togeneze preeklampsie měla kardiovaskulární příčiny, mohla by být tato cesta vysvětlením jejího rozvoje.

MALADAPTACE KARDIOVASKULÁRNÍHO SYSTÉMU U PREEKLAMPSIE

Z druhého úhlu pohledu, systolická i diastolická funkce myokar‑ du u žen s diagnostikovanou preeklampsií je horší než u zdra‑ vých těhotných. Střední až závažnou poruchu diastolické funkce myokardu lze pozorovat až u poloviny žen s časnou formou preeklampsie. Až 20 % těhotných s preeklampsií vykazuje po‑ ruchu stažlivosti obou srdečních komor. Vysvětlení lze hledat právě ve výše popsaném mechanismu maladaptace myokar‑ du u žen s prekoncepčně hraniční kondicí kardiovaskulárního systému [15,16]. Patologická remodelace komorového systému srdce vykazuje stejné charakteristiky jako přestavba myokardu netěhotných pacientů například s esenciální hypertenzí.

Rizikové faktory maladaptace kardiovaskulárního systému

Není třeba diskutovat o tom, že mezi rizikové faktory rozvoje preeklampsie i růstové restrikce plodu patří věk matky, zvýše‑ ný index tělesné hmotnosti (body mass index, BMI), diabetes mellitus a jiné komorbidity nebo etnická příslušnost. Běžně se má za to, že tyto faktory negativně ovlivňují vývoj trofoblastu s konsekvencemi popsanými výše. Na místě je ale připomenout, že tyto faktory jsou dávány také do souvislosti s rozvojem kar‑ diovaskulárních onemocnění u netěhotné populace, a i zde lze tedy polemizovat nad příčinou a následkem [17].

POZDNÍ UTEROPLACENTÁRNÍ DYSFUNKCE

Recentní studie říká, že riziko porodu malého novorozence v termínu roste o 2 % s každým 1 mm Hg nad normální tlak 184

matky po 36. týdnu těhotenství [18]. Autoři studie předpo‑ kládají, že mateřská hypertenze je podmíněna patologickou funkcí placenty, a porucha růstu plodu je tedy důsledkem téže patologie. Co když je ale placenta orgánem závislým na perfuzi? Co když je perfuze placenty snížena preexistující mateřskou kardiovaskulární insuficiencí a patologie placenty vzniká sekundárně [19,20]? Jiná práce britských autorů v souladu s uvedeným popisuje u matek s růstovou restrikcí plodu patologickou remodelaci ko‑ morového systému až poruchu diastolické funkce srdce [21]. Ten‑ to nález dávají do souvislosti se sníženým průtokem placentou. Histologickým vyšetření placent následně dokládají přítomnost typických znaků hypoperfuze. Tyto předpoklady vedou k domněnce, že pozdní formy růsto‑ vé restrikce mohou být podmíněny sekundární poruchou funkce placenty, a že prvotní impuls k rozvoji růstová restrikce plodu (minimálně v případě pozdní formy onemocnění) je rovněž nut‑ no hledat v poruše adaptace kardiovaskulárního systému matky. To je v kontrastu s časnou formou růstové restrikce plodu, kdy se za primární příčinu onemocnění pokládá porucha zalo‑ žení placenty. I zde lze hledat oporu v histologickém vyšetření placent. Placenty z patologických těhotenství s časnou formou růstové restrikce plodu totiž vykazují odlišné histologické znaky. Zdá se tedy, že jak zhoršená perfuze krve placentou daná insufi‑ ciencí kardiovaskulárního systému matky (vnější příčina), tak porucha vývoje placenty (vnitřní příčina) mohou vést k růstové restrikci plodu.

ZMĚNY KARDIOVASKULÁRNÍHO SYSTÉMU PO PORODU

Podobnosti mezi gestačním diabetes mellitus a placentární‑ mi syndromy nekončí ani porodem. Ženy, které v těhoten‑ ství trpí gestačním diabetem v jakékoliv podobě, mají o 50 % vyšší riziko rozvoje diabetu v následujících deseti letech ži‑ vota. Podobně ženy, jejichž těhotenství bylo komplikováno preeklampsií a/nebo růstovou restrikcí plodu, mají významně vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění včetně hypertenze, infarktu myokardu, srdečního selhání nebo cévní mozkové příhody [22]. I ženy bez klinických projevů srdečního selhání, které v těhotenství trpěly některým z placentárních syndromů, vykazují známky přetrvávající známky abnormální remode‑ lace levé srdeční komory [23]. Lze předpokládat, že spoji‑ tost preeklampsie a kardiovaskulární morbidity po porodu je dána spíše sdruženými rizikovými faktory než přímým vlivem preeklampsie jako takové [24].

KLINICKÝ VÝZNAM

Vysvětlení patogeneze preeklampsie a růstové restrikce plodu chybným vývojem placenty je akceptovatelné v časných formách těchto onemocnění. Early onset preeklampsie a růstové restrikce plodu lze tedy oprávněně považovat za placentární syndromy v pravém slova smyslu. Pro pozdní formu preeklampsie a růstové restrikce plodu však primárně placentární patogeneze není zcela uspokojivá. Odlišnosti některých aspektů časné a pozdní formy vedou již déle k představám o „heterogenitě“ onemocnění nebo „mateřské formě“ preeklampsie a růstové restrikce plodu. Patogeneze ter‑ mínové preeklampsie a růstové restrikce plodu však přesvědčivě vysvětlena nebyla. Citované práce naznačují úzkou souvislost mezi insuficiencí kardiovaskulárního systému matky a rozvojem pozdní formy preeklampsie a růstové restrikce plodu. Symptomy preeklampsie a časné i pozdní formy růstové restrikce plodu jsou vyvolány ischémií placenty. K té ale prav‑ Gynekologie a porodnictví 4/2017

Pock R., Krofta L., Feyereisl J. Placentární syndromy a mateřská hemodynamika

děpodobně vede více cest – patologická forma invaze trofo blastu, chybná remodelace spirálních arterií, zvýšená rezistence a následná hypoperfuze na straně časných forem a hypoper‑ fuze daná selhávajícím kardiovaskulárním systémem matky na straně forem pozdních. Je možné, že ne příliš přesvědčivé tempo ve zlepšení perina‑ tologických výsledků placentárních syndromů je dáno chybnou

představou o patogenezi části těchto onemocnění. Lepší pocho‑ pení podstaty těchto nemocí je zásadní pro vývoj přesnějších diagnostických a screeningových metod, účinnější stratifikaci rizikových pacientek, zavedení preventivních opatření a léčby jako takové. Další výzkum mateřské hemodynamiky v těhoten‑ ství je nutný k výraznějšímu zlepšení perinatologického výsledku u těchto závažných diagnóz.

LITERATURA 1. Thilaganathan B. Placental syndromes: getting to the heart of the matter. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;49:7–9.

14. Savu O, et al. Morphological and functional adaptation of the maternal heart during pregnancy. Circ Cardiovasc Imaging 2012;5:289–297.

2. Brosens I, et al. The „Great Obstetrical Syndromes“ are associated with disorders of deep placentation. Am J Obstet Gynecol 2011;204:193–201.

15. Melchiorre K, et al. Maternal cardiac dysfunction and remodeling in women with preeclampsia at term. Hypertension 2011;57:85–93.

3. Pathak S, et al. Frequency and clinical significance of placental histolog‑ ical lesions in an unselected population at or near term. Virchows Arch 2011;459:565–572.

16. Melchiorre K, Sharma R, Thilaganathan B. Cardiovascular implications in preeclampsia: an overview. Circulation 2014;130:703–714.

4. Ogge G, et al. Placental lesions associated with maternal underperfusion are more frequent in early‑onset than in late‑onset preeclampsia. J Perinat Med 2011;39:641–652.

17. Magnussen EB, et al. Prepregnancy cardiovascular risk factors as predictors of pre‑eclampsia: population based cohort study. BMJ 2007;335:978. 18. Wikstrom AK, et al. Prehypertension in pregnancy and risks of small for gestational age infant and stillbirth. Hypertension 2016;67:640–646.

5. Verlohren S, et al. Uterine artery Doppler, birth weight and timing of onset of pre‑eclampsia: providing insights into the dual etiology of late‑onset pre‑eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;44:293–298.

19. Thilaganathan B. Association of higher maternal blood pressure with lower infant birthweight: placental cause or cardiovascular effect? Hypertension 2016;67:499–500.

6. Poon LC, et al. Combined screening for preeclampsia and small for gesta‑ tional age at 11‑13 weeks. Fetal Diagn Ther 2013;33:16–27.

20. Guy GP, et al. Maternal cardiovascular function at 35‑37 weeks’ gesta‑ tion: relation to maternal characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;49:39–45.

7. Zeisler H, et al. Predictive value of the sFlt‑1:PlGF ratio in women with suspected preeclampsia. N Engl J Med 2016;374:13–22. 8. Velauthar L, et al. First‑trimester uterine artery Doppler and adverse preg‑ nancy outcome: a meta‑analysis involving 55,974 women. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;43:500–507. 9. Kane SC, Brennecke SP, da Silva Costa F. Ophthalmic artery Doppler anal‑ ysis: a window into the cerebrovasculature of women with pre‑eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;49:15–21. 10. Sohlberg S, et al. Placental perfusion in normal pregnancy and early and late preeclampsia: a magnetic resonance imaging study. Placenta 2014;35:202–206. 11. Johnson MP, et al. Genetic dissection of the pre‑eclampsia susceptibility locus on chromosome 2q22 reveals shared novel risk factors for cardio‑ vascular disease. Mol Hum Reprod 2013;19:423–437.

21. Melchiorre K, et al. Maternal cardiovascular impairment in pregnan‑ cies complicated by severe fetal growth restriction. Hypertension 2012;60:437–443. 22. Fraser A, et al. Associations of pregnancy complications with calculat‑ ed cardiovascular disease risk and cardiovascular risk factors in middle age: the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Circulation 2012;125:1367–1380. 23. Melchiorre K, et al. Preeclampsia is associated with persistent postpartum cardiovascular impairment. Hypertension 2011;58:709–715. 24. Romundstad PR, et al. Hypertension in pregnancy and later cardiovascular risk: common antecedents? Circulation 2010;122:579–584.

MUDr. Radovan Pock

12. Ghossein‑Doha C, Khalil A, Lees CC. Maternal hemodynamics: a 2017 update. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;49:10–14.

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha radovan.pock@upmd.eu

13. Melchiorre K, et al. Maternal cardiovascular function in normal pregnancy: evidence of maladaptation to chronic volume overload. Hypertension 2016;67:754–762.

Doručeno do redakce: 30. 8. 2017 Přijato po recenzi: 6. 9. 2017

Gyn Por 2017; 1(4):182–185

185

pro praxi

/ ultrazvuková diagnostika

Intervence při zkráceném děložním hrdle Vojtěch J.1, Dvořák V. jr.1, Krofta L.1,2, Feyereisl J.1,2,3 1

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Katedra gynekologie a porodnictví, IPVZ, Praha

SOUHRN

Krátké děložní hrdlo (CL [cervical length] < 25 mm) je silným diagnostickým nástrojem a prediktorem předčasného porodu. V současné době lze k prevenci předčasného porodu použít několik typů léčby, které byly předmětem zkoumání mnoha randomizovaných kontrolovaných studií. Užití 200 mg přírodního vaginálního progesteronu denně je účinné při snižování rizika předčasného porodu u žen s krátkým děložním hrdlem, a to u jednočetných i dvojčetných gravidit. Cerkláž děložního hrdla je účinnou chirurgickou léčbou předčasného porodu u rizikových pacientek s extrémně krátký hrdlem (CL < 15 mm). Cílem této práce je shrnout aktuální literaturu a poznatky léčby vedoucí ke snížení komplikací spojených s předčasným porodem. Klíčová slova: předčasný porod, krátké děložní hrdlo, progesteron, cerkláž, pesar, dvojčata SUMMARY

Short cervix (CL [cervical length] < 25 mm) is a strong diagnostic tool and a predictor of preterm birth. Different methods in preterm birth prevention can be used at the moment. Use of 200 mg natural progesterone per day has significant effect on reduction of preterm deliveries as well as neonatal morbidity in singletons and twins. Cervical cerclage is an effective surgical procedure in patients with extremely short cervix (CL < 15 mm). The aim of this article is to review recent randomized controlled trials and to comment on different approaches in preterm birth prevention. Key words: preterm birth, short cervix, progesterone, cerclage, pessary, twins

ÚVOD

Krátké děložní hrdlo (short cervix) je odborný termín užíva‑ ný pro nález funkční délky děložního hrdla (cervical length, CL) < 25 mm při transvaginální ultrasonografii (odpovídá 10. percentilu délky děložního hrdla) [1] – obrázek 1. Krátké děložní hrdlo ve druhém trimestru těhotenství je silným dia‑ gnostickým nástrojem a prediktorem předčasného porodu u ri‑ zikové populace [2,3]. Jeho přínos lze efektivně využít i v rámci screeningu v nízkorizikové populaci [4]. V současné době lze k prevenci předčasného porodu použít několik typů léčby, které byly předmětem zkoumání mnoha randomizovaných kontrolo‑ vaných studií. Cílem tohoto článku je shrnout aktuální poznatky při použití progesteronu, cerkláže děložního hrdla a cervikálních pesarů v prevenci předčasného porodu.

PROGESTERON

V současné literatuře existuje dostatek důkazů z randomizova‑ ných kontrolovaných studií, že přírodní progesteron je účinný při snižování komplikací spojených s předčasným porodem u žen s krátkým děložním hrdlem zjištěným ve druhém tri‑ mestru. Naproti tomu u syntetického 17α‑hydroxyprogesteron kaproátu se při intramuskulární aplikaci 1× týdně účinnost léčby neprokázala [5,6]. Při vaginálním užití přírodního progesteronu u jednočet‑ ných gravidit s krátkým hrdlem došlo k výraznému poklesu výskytu předčasného porodu před 34. týdnem těhotenství a současně i neonatální morbidity a mortality. První publiko‑ 186

Obr. 1 Transvaginální cervikometrie – krátké děložní hrdlo

Zdroj: archiv autora

vaná randomizovaná kontrolovaná studie s 200 mg progeste‑ ronu vaginálně v rizikové populaci s CL < 15 mm prokázala signifikantní pokles výskytu spontánního předčasného porodu před 34. týdnem těhotenství (19,2 % oproti 34,4 %; relativní riziko 0,56; 95% interval spolehlivosti [confidence interval, CI] 0,36–0,86) [7]. V této studii se redukce neonatální morbidity neprokázala (8,1 % oproti 13,8 %; RR 0,59; 95% CI 0,26–1,25). Největší randomizovaná kontrolovaná studie OPPTIMUM randomizovala 1 228 žen s CL < 25 mm nebo s předchozím předčasným porodem před 34. týdnem těhotenství do dvou Gynekologie a porodnictví 4/2017

Vojtěch J., Dvořák V. jr., Krofta L., Feyereisl J. Intervence při zkráceném děložním hrdle

skupin (618 žen užívalo 200 mg vaginálního progesteronu každý den a 610 žen užívalo placebo) prokázala pouze nesignifikantní pokles v riziku předčasného porodu před 34. týdnem těhotenství (24,8 % oproti 32,2 %; RR 0,77; 95% CI 0,52–1,14), pravdě‑ podobně kvůli nízké compliance pacientek (pouze 69 %) [8]. Až v metaanalýzách Romera a spol. v letech 2012 [9] a 2016 [10], zahrnujících do té doby publikovaná data, se prokázal výrazný pokles výskytu předčasného porodu před 34. týdnem (18,1 % oproti 27,5 %; RR 0,66; 95% CI 0,52–0,83). Pozdější práce v ko‑ hortě žen s CL < 25 mm rovněž prokázala redukci rizika před‑ časného porodu před 28. týdnem, před 36. týdnem, redukci výskytu syndromu dechové tísně (respiratory distress syndrome, RDS), neonatální morbidity a mortality, porodu plodů s hmot‑ ností < 1 500 g a redukci hospitalizací na neonatální jednotce intenzivní péče (neonatal intensive care unit, NICU) [10]. Sou‑ časně nebyl prokázán žádný rozdíl v neurologickém vývoji dětí ve dvou letech věku mezi skupinami užívajícími progesteron a placebo. Závěrem práce je doporučení k provádění screeningu délky děložního hrdla mezi 18.–24. týdnem těhotenství u jed‑ nočetných gravidit, s preskripcí vaginálního progesteronu ženám s CL ≤ 25 mm [10]. Účinností progesteronu u dvojčat s krátkým hrdlem ve dru‑ hém trimestru se ve své publikaci zabýval Romero a spol. v roce 2017 [11]. Do své metaanalýzy zahrnul šest randomizovaných kontrolovaných studií s užíváním vaginálního progesteronu. Prokázala signifikantní pokles rizika předčasného porodu před 34. týdnem (pokles o 30 %) a dále snížení složeného ukazatele – neonatální morbidity/mortality – o téměř 50 %. [11] Tyto práce by měly poskytnou dostatek důkazů o účinnos‑ ti vaginálního progesteronu u pacientek s krátkým děložním hrdlem. Nicméně jistě bude do budoucna nezbytné analyzovat dlouhodobý vliv progesteronu na vývoj dětí vystavených této léčbě [12]. Například u plodů vystavených intraamniálnímu zánětu (cca 10 % u pacientek s krátkým hrdlem) [13] může být prolongování gravidity teoreticky kontraproduktivní. Zvlášt‑ ní otázkou je účinnost progesteronu u pacientek po konizaci děložního hrdla, zde se zatím účinek progesteronu prokázat nepodařilo. Jako výhodnější se tak jeví primární chirurgické řešení – cercláž děložního hrdla [14].

CERKLÁŽ DĚLOŽNÍHO HRDLA

Nejstarší práce zaměřené na těhotné s krátkým hrdlem (< 25 mm) zaznamenaly poměrně příznivé výsledky na relativně malých sou‑ borech pacientek [15]. Další práce nicméně přinesly negativní vý‑ sledky [16–18]. Metanalýza předchozích prací prokázala účinnost cerkláže ve snížení výskytu předčasného porodu pouze ve specific‑ kých podskupinách pacientek (kombinace krátkého hrdla + před‑ chozího předčasného porodu/druhotrimestrálního abortu) [19]. V navazující randomizované kontrolované studii se ovšem ani v této kombinaci vliv na snížení výskytu předčasného po‑ rodu před 35. týdnem neprokázal [20]. Byl prokázán pozitivní účinek pouze u těhotných s CL < 15 mm (2. percentil). Roli v těchto pracích může hrát heterogenita ve vaginálních nálezech před cerkláží, odlišnost operačních přístupů nebo například subklinicky probíhající intraamniální zánět. Jako perspektivní do budoucna se jeví možnost invazivního vyšetření zánětu před plánovanou cerkláží [21], nicméně tento postup bude nezbytné nejprve ověřit v randomizovaných kontrolovaných studiích.

CERVIKÁLNÍ PESARY

V poslední době se objevilo několik prací popisujících účinnost cervikálních pesarů v prevenci předčasného porodu u jednočet‑ ných i vícečetných těhotenství. Tyto výsledky jsou často interpreto‑ vány jako nekonkluzivní a je poukazováno na nedostatky v designu studií i heterogenitu souborů [12]. Rozsáhlá randomizovaná kon‑ trolovaná studie Nicolaidese a spol., která zkoumala účinnost Arabinova pesaru v kohortě rizikových těhotných s CL < 15 mm, neprokázala benefit užití pesaru ke snížení výskytu předčasného porodu (12,0 % oproti 10,8 %; OR 1,12; 95% CI 0,75–1,69) [22].

ZÁVĚR

I přes nepochybný rozvoj diagnostických a terapeutických mož‑ ností zůstává předčasný porod zásadním problémem. Je odpo‑ vědný za 75 % novorozenecké mortality a více než 50 % pozdní morbidity [23]. I přes naši maximální snahu o prevenci a léčbu dokážeme zatím odvrátit pouze 8 % předčasných porodů [12]. Použití progesteronu se v tuto chvíli jeví jako výhodná stra‑ tegie první volby s minimem nežádoucích účinků, a to pro jed‑ nočetná i dvojčetná těhotenství.

LITERATURA 1. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996;334:567–572.

7. Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Progesterone and the risk of preterm

2. To MS, Skentou CA, Nicolaides KH, et al. Prediction of patient‑specific risk of early preterm delivery using maternal history and sonographic measurement of cervical length: a population‑based prospective study. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:362–367.

8. Norman, JE, Marlow N, Messow CM, et al. Vaginal progesterone prophy‑

3. Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD, et al. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol 1990;163:859–867.

9. Romero R, Nicolaides K, Conde‑Agudelo A, et al. Vaginal progesterone

4. Conde‑Agudelo A, Romero R. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in pregnant women with a sonographic short cervix: clinical and public health implications. Am J Obstet Gynecol 2016;214:235–242.

review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol

5. Senat MV, Porcher R, Winer N, et al. Prevention of preterm delivery by 17 alpha‑hydroxyprogesterone caproate in asymptomatic twin pregnancies with a short cervix: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2013;208:194.e1–194.e8. 6. Winer N, Bretelle F, Senat MV, et al. 17alpha‑hydroxyprogesterone caproate does not prolong pregnancy or reduce the rate of preterm birth in women at high risk for preterm delivery and a short cervix: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2015;212:485.e1–485.e10.

Gyn Por 2017; 1(4):186–188

birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007;357:462–469. laxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, randomized, double‑blind trial. Lancet 2016;387:2106–2116. in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtri‑ mester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic 2012;206:124.e1–124.e19. 10. Romero R, Nicolaides KH, Conde‑Agudelo A, et al. Vaginal progesterone decreases preterm birth ≤ 34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta‑analysis including data from the OPPTIMUM study. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:308–317. 11. Romero R, Conde‑Agudelo A, El‑Refaie W, et al. Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix: an updated meta‑analysis of individual patient data. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;49:303–314.

187

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

12. Vintzielos AM, Visser GHA. Editorial – Interventions for women with mid‑trimester short cervix: which ones work? Ultrasound Obstet Gyne‑ col 2017;49:295–300.

19. Berghella V, Odibo AO, To MS, et al. Cerclage for short cervix on ultra‑ sonography. Meta‑analysis of trials using individual patient‑level data. Obstet Gynecol 2005;106:181–189.

13. Romero R, Miranda J, Chaiworapongsa T, et al. Sterile intra‑amniotic inflam‑ mation in asymptomatic patients with a sonographic short cervix: prevalence and clinical significance. J Matern Fetal Neonatal Med 2015;28:1343–1359.

20. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high‑risk women with shortened midtri‑ mester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009;201:375.e1–375.e8.

14. Conde‑Agudelo A, Romero R, Nicolaides K, et al. Vaginal progesterone versus cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, singleton gestation and previous preterm birth: A systematic review and indirect comparion meta‑analysis. Am J Obstet Gyn 2013;208:42.e1–42.e18.

21. Diago Almela VJ, Martinez‑Varea A, et al. Good prognosis of cerclage in cases of cervical insufficiency when intra‑amniotic inflammation/infection is ruled out. J Matern Fetal Neonatal Med 2015;28:1563–1568. 22. Nicolaides, KH, Syngelaki A, Poon LC, et al. A randomized trial of cervical pessary to prevent preterm singleton birth. N Engl J Med 2016;374:1044–1052.

15. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, et al. Final results of the cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): thera‑ peutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1106–1112.

23. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, et al. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008;371:75–84.

16. Rust OA, Atlas RO, Reed J, et al. Revisiting the short cervix detected by transvaginal ultrasound in the second trimester: why cerclage therapy may not help. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1098–1105.

MUDr. Jiří Vojtěch

17. Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm birth inwomen with a short cervix found on transvaginal ultrasound exam‑ ination: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1311–1317.

Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha jiri.vojtech@gmail.com

18. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomized controlled trial. Lancet 2004;363:1849–1853.

Doručeno do redakce: 23. 9. 2017 Přijato po recenzi: 27. 9. 2017

inzerce

maxdorf jessenius

ULTRAZVUK PRVNÍHO TRIMESTRU

ZV CD AD

DOM

EEC

DOM

LADISLAV KROFTA

ULTRAZVUK PRVNÍHO TRIMESTRU

Ladislav Krofta a kolektiv

DOM

LADISLAV KROFTA

Unikátní velkoformátová publikace našeho předního experta v oblasti gynekologické ultrasonografie. Ultrazvukové zobrazení se díky technickému pokroku dostává na „histologickou“ úroveň, což umožňuje přesvědčivě zobrazovat zcela raná stadia vývoje zárodku. Pro tento typ zobrazení se začal používat termín sonoembryologie. Nejvýznamnějším předpokladem, který umožnil rozvoj ultrasonografie I. trimestru, byl rozvoj transvaginální ultrasonografie s využitím vysokofrekvenčních sond. Zásadní význam těchto hi-tech zobrazovacích metod spočívá mj. v masovém rozšíření metod in vitro fertilizace a v nárůstu operačních výkonů na děloze, kde vyvstala potřeba monitorovat stav a lokalizaci vyvíjejícího se embrya od nejčasnějších fází. 

maxdorf jessenius

formát: 214 × 272 mm, vázaná, 307 stran, 695 Kč

maxdorf • jessenius 172

ULTRAZVUK PRVNÍHO TRIMESTRU

KAPITOLA

fet. 2

Dvanáctý gestační týden (11 týdnů / 0–6 dnů, 77–83 dnů)

ULTRAZVUK PRVNÍHO TRIMESTRU

PÁTÝ GESTAČNÍ TÝDEN

fet. 1

9.1 vertikální orientace

laterální orientace

Obr. 8.28 Schematické zobrazení dvojčat ve vztahu k podélné ose děložní. Plody mají vertikální nebo laterální orien taci. A) vertikální orientace, kdy je přepážka kolmo na pomyslnou podélnou osu děložní. U tohoto typu uložení plodů je možnost záměny v průběhu těhotenství minimální. Bohužel je tento typ méně častý (cca 10 % případů). B) laterální orientace je podstatně častější (cca 90 % případů) a zde může dojít k záměně označení dvojčat v průběhu těhotenství A

fet. 1 fet. 2/1

fet. 1/2 fet. 2

NORMÁLNÍ SONOANATOMIE E

U většiny těhotenství s fyziologickým průběhem ve dvanáctém gestačním týdnu sonografické vyšetření běžně neprovádíme. Důvodů je několik. Potvrzení těhotenství a ověření datace byla provedena v nižších gestačních týdnech. Pokud těhotná podstoupila odběry sérových analytů kombinovaného testu (PAPP-A a free b-hCG), byly tyto provedeny většinou v průběhu jedenáctého gestačního týdne a společně s nimi i kontrola datace ultrazvukem. Provedení celého kombinovaného testu je v tomto období sice možné, ale většinou pracovišť je test posunut z důvodu lepší vizualizace orgánových skupin až do třináctého nebo čtrnáctého gestačního týdne. Nejčastější indikace k sonografickému vyšetření v tomto týdnu jsou následující: • kontrola při pochybnostech o normálním průběhu gravidity • symptomy spojené s možnou těhotenskou ztrátou • vícečetná gravidita a pozdní záchyt gravidity • pozdní záchyt těhotenství Zatímco v nižších gestačních týdnech je pro sonografické vyšetření metodou první volby jednoznačně transvaginální sonda, ve dvanáctém gestačním týdnu již vaginální přístup nemusí být vždy nejvhodnější. Děloha může být napřímena a vzdálenost od vrcholu vaginální sondy k plodu je příliš vysoká, abychom docílili dobrého rozlišení. Podélná osa plodu může být rovnoběžná s longitudinální osou dělohy a distální části plodu brání v zobrazení plodu jako celek. U vertikalizované dělohy stroma děložního hrdla může být zdrojem akustického stínu a následné zobrazení plodu je limitované. Z důvodů suboptimální vizualizace lze pro zobrazení obsahu dutiny děložní využít sondu abdominální.

Obr. 8.29 Schematické zobrazení dvojčat v laterální orientaci a jejich možná záměna v průběhu těhotenství. A) ini ciální stav, kdy je plod 1 uložen blíže k děložnímu hrdlu. B) možná změna v průběhu těhotenství. Plod 1 se posunul vzhůru a je označen jako plod 2. U původně označeného plodu 2 je situace naopak. K této změně dochází zhruba u 10 % dvojčat s laterální orientací. Neměnná je však pozice gestačního vaku. Gestační vak plodu 1 (tenká přerušovaná linie) je stále v neměnné pozici

DB D

Obr. 2.9 Vizualizace gestačního váčku u těhotné po IVF v průběhu pátého gestačního týdne. A) detail deciduálně změněného endometria s nálezem dutinky. B–B1) detail gestačního váčku s vyznačeným lemem choriodeciduální reakce. C–C1) tři na sebe kolmé průměry dosahují hodnot 2,5–4,7 mm (∅ 3,1 mm). D) prostorový model gestačního váčku včetně vypočítání objemu dutinky (0,01 cm3). Zarážející je hodnota Ria hCG, která 14. den po transferu dosahovala pouhých 300 IU/ml s uvedeným ultrazvukovým korelátem v dutině děložní. Vzhledem k pochybnostem a korelaci ultrazvuku a Ria hCG hodnot je za 48 h provedena další sonografická kontrola včetně kontrolní Ria hCG. Nález 16. den po transferu demonstruje pole E–H. Hodnota Ria hCG 700 IU/ml. E) zcela zřetelná dutina v deciduálně transformo vaném endometriu. Přítomnost hyperechogenního lemu je uvedena včetně barevného vyobrazení v poli F a F1. G–G1) tři na sebe kolmé průměry dosahují hodnot 4,1–4,9 mm (∅ 4,3 mm). H) prostorový model gestačního váčku včetně vypočítání objemu dutinky (0,03 cm3). Uvedený případ dokumentuje časný nález nadále fyziologicky probíhající gravidity. Zajímavý je korelát ultrazvukového nálezu s hodnotami Ria hCG. Překvapující byla nízká hodnota hCG při prokazatelném gestačním váčku o průměru 3,1 mm

Choriová dutina, která může mít na řezu nepravidelný ovoidní tvar, dosahuje průměru 50,6–56,2 mm. Amniální dutina má v průměru 42,6–50 mm. Příčinou deformace plodového vejce v předozadním rozměru je větší rozšíření dělohy laterálním směrem než v rozměru předozadním. Původně objemný extraembryonální coelom obsahující strukturu žloutkového váčku se počíná v důsledku zvětšování amniální dutiny zmenšovat (obr. 9.1). Objem choriové dutiny dosahuje ve dvanáctém gestačním týdnu průměrné hodnoty 69 ml [1]. Průměr choriové dutiny ani její objem ale nepodávají informaci o jejím tvaru. Skutečnost, že gestační váček vykazuje v průběhu prvního trimestru gestace výraznou variabilitu, je známa již od konce osmdesátých let minulého století [2]. První práce využívající možnosti ultrazvukového prostorového zobrazení gestačního váčku pro evaluaci jeho tvaru byla

www.maxdorf.cz

Obr. 2.10 Transvaginální ultrazvukový nález označovaný jako double decidual sac sign. DC: decidua capsularis, DP: decidua parietalis, DB: decidua basalis je o něco více echogenní jako důsledek vyvíjející se budoucí placenty. U této pacientky je ve středu dutiny děložní kolekce malého množství tekutiny

Extrafetální struktrury gestační vak A

188

nastavení koronálního řezu dělohou (viz obr. 2.4.). Z dat obsažených v nasnímaném volumu lze vygenerovat semitransparentní prostorový model dutiny děložní (obr. 2.5). V literatuře je zmiňována častá záměna nitroděložní lokalizace gestačního váčku s tzv. pseudogestačním váčkem, který bývá popisován u mimoděložního těhotenství (obr. 2.6). Pro tento nález je typická hypo- až anechogenní struktura umístěná ve středu dutiny děložní. Na rozdíl od gestačního váčku není lokalizována excentricky. Zásadní však je, vzhledem k nepřítomnosti trofoblastu, absence hyperechogenního lemu. Anechogenní obsah dutiny děložní odpovídá akumulaci tekutiny.

Obr. 2.11 Schematické zobrazení nálezu na obr. 2.10. A) rostoucí gestační váček deformuje střed dutiny děložní (double decidual sac sign). Světle šedivá oblast demonstruje deciduální tkáň (D). B) barevně jsou zobrazeny jednotlivé struktury. DC – decidua capsularis, DP – decidua parietalis, DB – decidua basalis je o něco více echogenní jako důsledek vyvíjející se budoucí placenty. U této pacientky je ve středu dutiny děložní kolekce malého množství tekutiny (t) Lze předpokládat, že záměna pseudogestačního váčku s gestačním váčkem v pátém gestačním týdnu by měla být vzácná. Zvláště pokud pro vyšetření používáme vysokofrekvenční transvaginální sondu. U fyziologického těhotenství vykazuje gestační váček v průběhu I. trimestru lineární růst (obr. 2.7). Váček má zpočátku za normálního stavu pravidelný kulovitý tvar, který se v průběhu šestého a sedmého týdne mění ve tvar ovoidní. Po ukončení embryonální periody (10. gestační týden) se tvar váčku může výrazně předozadně oplošťovat. Rychlost růstu je udávána kolem 1,1 mm za 24 h. Do období, než se objeví embryonální pól, lze průměr gestačního váčku použít k orientačnímu určení délky gestace. Průměr se vypočítá ze tří na sebe kolmých naměřených hodnot průměrů gestačního váčku (obr. 2.8).

Gynekologie a porodnictví 4/2017



www.slovniky.cz

pro praxi

/ ultrazvuková diagnostika

Ultrazvukové hodnocení sestupu pánevních orgánů Macková K.1, Urbánková I.1, Krofta L.1,2, Feyereisl J.1,2,3 1

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Katedra gynekologie a porodnictví, IPVZ, Praha

SOUHRN

Sestup pánevních orgánů je multifaktoriální onemocnění s řadou symptomů, které negativně ovlivňují každodenní život ženy a vnímání jejího vlastního těla. Sestup pánevních orgánů se navíc týká významné části dospělé ženské populace a je vzhledem ke stárnutí populace a změně životního stylu moderních žen čím dál tím častější indikací k operačnímu řešení. Správná diagnostika je zcela klíčová k úspěšné léčbě sestupu, kromě klinického vyšetření je k precizní diagnostice v posledních letech čím dál tím častěji používán ultrazvuk. Ultrazvuk na rozdíl od klinického vyšetření, které popisuje především povrchové anatomické struktury, dokáže popsat i hlouběji uložené struktury pánevního dna, a dokáže tak lépe ozřejmit patofyziologii vzniku pánevního sestupu. Ultrazvuk pánevního dna má navíc tu výhodu, že je levný, dobře dostupný, neinvazivní a snadno a rychle se jej lze naučit. Klíčová slova: sestup pánevních orgánů, POP‑Q, translabiální ultrazvuk, levátorový hiatus, musculus levator ani SUMMARY

Pelvic organ prolapse is a multifactorial disease with a number of symptoms that negatively affect women’s everyday life and the perception of their own body. Above that, the pelvic organs also affect a significant part of the adult female population and is increasingly an indication of the operational solution due to the aging of the population and the changing lifestyle of modern women. Proper diagnosis is absolutely crucial to a successful treatment of descent. In addition to clinical examination, ultrasound is increasingly used to accurately diagnose in recent years. Ultrasound, in contrast to the clinical examination, which describes the superficial anatomical structures, can also describe the underlying pelvic floor structures, thus improve to elucidate the pathophysiology of the pelvic descent. Pelvic floor ultrasound also has the advantage of being cheap, well‑accessible, non‑invasive, and easy and fast to learn. Key words: pelvic organ prolapse, POP‑Q, translabial ultrasound, levator hiatus, musculus levator ani

ÚVOD

Sestup pánevních orgánů (pelvic organ prolaps, POP) patří mezi běžné indikace ke gynekologickým operacím. Jeho etiologie je velmi komplexní a zahrnuje četné rizikové faktory: stárnutí, obezitu, chronické zvýšení nitrobřišního tlaku, genetické faktory, etnicitu, poruchy pojivových tkání, předchozí operace pánevní‑ ho dna, a především vaginální porod. Během života podstoupí operaci pro sestup pánevních orgánů až 19 % žen [1]. Celkové stárnutí populace žen a jejich vyšší nároky na kvalitu života vedou k nárůstu počtu pacientek, které vyžadují léčbu sestupu pánevních orgánů, a ten se tak stává významným problémem veřejného zdravotnictví. Předpokládá se, že v roce 2050 ve Spo‑ jených státech amerických dosáhne prevalence symptomatické‑ ho sestupu pánevních orgánů až 46 %, tj. 4,9 milionu žen [2]. Správné stanovení diagnózy a porozumění patofyziologii sestupu je klíčové jak pro jeho prevenci, tak pro jeho adekvátní léčbu. Hodnocení kvality pánevního dna je založeno především na klinickém vyšetření. V praxi se používá POP‑Q systém (Pel‑ vic Organ Prolapse Quantification), který v roce 1996 zavedla International Continence Society s cílem standardizace hodno‑ cení pánevního dna. I když je hodnocení pomocí POP‑Q široce používáno, je založeno více na expertním názoru než na exakt‑ Gyn Por 2017; 1(4):189–195

ních datech [3]. Systém POP‑Q popisuje povrchovou anatomii bez zohlednění pozice vnitřních orgánů a funkční anatomie pánevního dna. Hodnocení založené na stupních (staging) se‑ stupu pochvy, hrdla děložního, močového měchýře, tenkého střeva a rekta je založeno na podobném principu. To znamená, že sestup hrdla děložního do vzdálenosti –1 cm od hymenu odpovídá stejnému stupni jako sestup poševních stěn nebo rekta do téže úrovně, což není vždy vyhovující. Optimální není ani využití pohyblivé anatomické struktury – hymenu – jako referenčního bodu. Hlavním nedostatkem POP‑Q však zůstává fakt, že ani po 20 letech užívání v praxi nestanovuje normální anatomii pánevního dna [4]. V poslední době se v hodnocení anatomie a funkce pánevní‑ ho dna čím dál častěji uplatňuje vyšetření ultrazvukem. Trans labiální či transperineální 2D a 3/4D ultrazvuk je neinvazivní, bezpečný, jednoduchý, levný a snadno dostupný a na rozdíl od POP‑Q umožňuje komplexně hodnotit pánevní dno v prů‑ běhu specifických manévrů (Valsalvův manévr, volní kontrakce, apod.). Vyšetření je dobře reprodukovatelné, umožňuje offline zhodnocení a je možné se ho naučit během několika týdnů a to včetně post‑processingu [5]. Vyšetření ultrazvukem je možné použít jak v klinické praxi, tak ve výzkumu. 189

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

ABNORMÁLNÍ FUNKČNÍ ANATOMIE PÁNEVNÍHO DNA

Sestup pánevních orgánů představuje specifický typ kýly, při kterém dochází k herniaci močového měchýře, děložního hrdla, tenkého střeva a/nebo rekta do pochvy skrz levátorový hiatus. Levátorový hiatus je prostor ohraničený puboviscerální částí musculus levator ani a kostí stydkou, a představuje tak největší možnou kýlní branku v lidském těle (obr. 1). Jeho rozměry se liší v závislosti na etniku a jsou velmi variabilní i v rámci obecné populace [6]. Velikost hiatu dobře koreluje se symptomy a znaky sestupu pánevních orgánů [7]. Nejvýraznější změny levátorového hiatu vyvolává těhotenství, a především vaginál‑ ní porod [8]. V těhotenství jsou změny vyvolané hormonálně a mechanicky (zvýšený nitrobřišní tlak). Při vaginálním porodu pak dochází k výraznému roztažení levátorového hiatu pro‑ cházející hlavičkou plodu, které může vést k odtržení úponu puborektální části m. levator ani od stydké kosti (avulze levá‑ toru) a/nebo k jeho přepjetí. Důsledkem přepětí je nevratné poškození svalu, na které se podílí jak mikrotraumatizace, tak denervace [9]. Avulze m. levator ani i abnormálně distenzibil‑ ní hiatus (ballooning) jsou rizikovými faktory jak pro rozvoj sestupu pánevních orgánů, tak pro jeho rekurenci po chirurgic‑ kém řešení, které, jak se zdá, nedokáže navrátit levátorovému hiatu původní rozměry a morfologii [10]. Kombinace oslabení a morfologických změn pánevního svalstva doplněná o jejich zvýšenou zátěž je pravděpodobně patofyziologickým podkladem pro rozvoj s estupu pánevních orgánů. Kromě svalového poranění se na vzniku sestupu pánevních orgánů podílí také nervové a fasciální trauma. Důsledky po‑ škození inervace jsou v období po vaginálním porodu obvyk‑ lé, avšak zpravidla dočasné. Obtíže, jako inkontinence moči či stolice a poruchy citlivosti, se vyskytují především po porodech s rozsáhlejším poraněním [9]. Trvalé pudendální neuropatie jsou po porodu vzácné. Posledním typem traumatu je poranění fasciálních struktur pánevního dna, zejména rektovaginální a ve‑ sikovaginální fascie, které může vést ke vzniku sestupu v zadním, resp. v předním kompartmentu (rektokéla, vesikokéla). Rektokéla vzniká zpravidla sekundárně na podkladě vyso‑ kého transverzálního defektu rektovaginální fascie a zobrazuje se jako divertikl ampuly rekta do vaginy, který je kaudálně ostře ohraničen perineálním tělesem. Rektokéla se může vyskytovat i u nullipar s vyšším indexem tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) jako kongenitální rektokéla. Poškození pubocervikální fascie vede ke vzniku centrálních a laterálních paravaginálních defektů, které jsou anatomickým podkladem pro vznik cystokély. Podkladem paravaginálních defektů je ztráta podpory laterální poševní klenby v důsledku vaginálního porodu, která je často provázená také avulzí levátoru a je často spojena inkontinencí moči.

SYMPTOMY SESTUPU PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ

Sestup pánevních orgánů se projevuje řadou symptomů, které vý‑ razně ovlivňují každodenní činnosti zahrnující střevní, sexuální a/nebo močové obtíže. Ženy si nejčastěji stěžují na hmatatelnou či viditelnou bulku, kterou cítí nebo která se vyklenuje v po‑ chvě [11]. Herniace přední stěny poševní souvisí nejčastěji s cy‑ stokélou a často se projevuje poruchou vyprazdňování močového měchýře. Obstrukce močových cest se může projevit při prolapsu v kterémkoliv kompartmentu v důsledku zalomení uretry (tzv. kinking) či při její kompresi. Zvýšené močové reziduum může vést k recidivujícím močovým infekcím, ovlivňovat tak funk‑ ci hladké svaloviny močového měchýře a podílet se na vzniku syndromu hyperaktivního močového měchýře. Nicméně vztah mezi urgencemi, urgentní inkontinencí a sestupem pánevních 190

Obr. 1 Schematické zobrazení svalů diaphragma pelvis Levátor je zobrazen při pohledu z dutiny břišní. Pravá polovina

obrázku demonstruje stav, kdy je sval krytý fasciální komponentou (endopelvická fascie, EPF). Ze schématu je patrný průběh arcus

tendineus fasciae pelvis (ATFP) a arcus tendineus musculi levatoris ani (ATLA). Schematicky jsou zobrazeny jednotlivé části levátoru: musculus pubovisceralis (mPV), musculus iliococcygeus (mIC), musculus

coccygeus (mC). Další struktury: uretra (U), pochva (P) a rektum (R), raphe iliococcygealis (RIC).

Zdroj: archiv autorů

orgánů nejsou jasné. Pokročilý sestup pánevních orgánů často maskuje stresovou močovou inkontinenci. Sestup v centrálním kompartmentu označuje buď prolaps dělohy často provázený elongací děložního hrdla (pravděpodob‑ ně v důsledku hydrostatického edému), nebo herniaci vrcholu pochvy a tenkého střeva u žen po hysterektomii [4]. Někdy se sestup středního kompartmentu může projevit i jako vaginální krvácení v důsledku mechanického dráždění hrdla. Symptomy spojené se sestupem v zadním kompartmentu (rektokéla, rektální intususcepce) se mohou projevit obtížnou defekací s neúplným vyprázdněním a nutností vytlačení stolice prstem přes perineum či vaginálně. Fekální inkontinence spojená s rektokélou vzniká spíše na multifaktoriálním podkladu, např. z důvodu neuropatie či nedostatečně ošetřeného porodnického poranění apod. [12]. Ženy se sestupem pánevních orgánů si také mohou stěžovat na ztrátu pevnosti a tvaru vaginy a zhoršené čití, díky čemuž může docházet ke sníženému sexuálnímu uspokojení [13]. Kro‑ mě toho může sestup pánevních orgánů zhoršit sexuální funkce v důsledku napřímení vaginy či vzniku mechanické překážky.

HODNOCENÍ SESTUPU PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ Klinické vyšetření

Jak již bylo zmíněno, ke klinickému zhodnocení se používá po‑ pisný systém POP‑Q. Detaily hodnocení pomocí systému POP‑Q lze nalézt v gynekologických učebnicích. Vyšetření se provádí v litotomické poloze po vyprázdnění močového měchýře a pokud možno i rekta, aby nedocházelo ke zkreslení nálezu. Míra sestupu se hodnotí zpravidla během Valsalvova manévru, který by měl trvat minimálně 6 s, aby bylo dosaženo co největšího sestupu pánevních orgánů [14]. Řádně provedený Valsalvův manévr zahrnuje forsírovaný výdech proti zavřené glottis spolu s kontrakcí bránice a břišních svalů s cílem významně zvýšit intraabdominální tlak při současné relaxaci levátoru. Problémem může být automatická koaktivace levátoru, která pak brání plnému rozvinutí sestupu. Gynekologie a porodnictví 4/2017

Macková K., Urbánková I., Krofta L., Feyereisl J. Ultrazvukové hodnocení sestupu pánevních orgánů

Součástí vyšetření by mělo být také palpační zhodnocení integrity a funkce svalů pánevního dna. Vyšetření probíhá tak, že položíme ukazováček laterálně od uretry. Při volní kontrakci levátoru bychom měli asi 3 cm od introitu nahmatat pevný val v místě úponu puborektálního svalu na spodní raménko pubické kosti. Je‑li prostor prázdný nebo pokud je rozestup větší než šířka vloženého prstu, je pravděpodobné, že se jedná o avulzi levátoru [15]. Ke zhodnocení velikosti levátorového hiatu mů‑ žeme použít vzdálenost od středu zevního ústí uretry k centru konečníku při relaxaci pánevního dna. Vzdálenost odpovídá součtu velikosti genitálního hiatu a výšce perineálního tělesa (obr. 2). Jejich součet vyšší než 7 cm je spojen se symptomy sestupu pánevních orgánů, přítomností prolapsu při Valsalvově manévru a při hodnotě nad 8,5 cm také s avulzí levátoru [16].

Translabiální ultrasonografické vyšetření

Základní zobrazení pánevního dna se provádí pomocí transperi neálního/translabiálního ultrazvuku v real‑time B‑modu, který umožňuje dvoudimenzionální (2D) zobrazení. Vyšetření probíhá na gynekologickém křesle zpravidla v litotomické poloze s flek‑ tovanými a mírně abdukovanými kyčlemi. U žen, které nejsou schopné řádně provést Valsalvův manévr, či u žen, u kterých nejsme schopni detekovat prolaps k vysvětlení subjektivních symptomů, je vhodné provést vyšetření ve stoje [4,17]. Na konvexní sondu se aplikujeme ultrazvukový gel a ochran‑ ný kryt (či rukavice bez talku), po aplikaci dalšího gelu se sonda přiloží podélně na perineum (obr. 3). Sonda by měla být uložena mezi velkými stydkými pysky, tak aby bylo možné správně zob‑ razit všechny struktury. Při ultrazvukovém vyšetření je třeba dbát na správné uložení sondy, neboť její rotace kolem transverzální osy by mohla vytvořit úhlovou chybu. Hodnocení sestupu pánevních orgánů provádíme v průběhu maximálního Valsalvova manévru. Jako referenční rovina slouží ho‑ rizontální linie proložená skrz spodní okraj symfýzy (obr. 4) [17].

Obr. 2 Měření velikosti levátorového hiatu při klinickém vyšetření

Na obrázku jsou označeny body, mezi kterými se měří genitální hiatus (Gh) a perineální těleso (Pb). Gyn Por 2017; 1(4):189–195

Zdroj: archiv autorů

Jako vedoucí body sestupujících orgánů slouží nejkaudálněji ulože‑ ná část močového měchýře, děložního hrdla, poševního pahýlu či ampula recti. Enterokéla je definována jako sestup omenta, tenkého střeva, sigmoidea či tekutinou naplněného peritonea. Enterokéla se může nacházet v kterémkoliv poševním kompartmentu.

Přední kompartment

V předním kompartmentu hodnotíme vzhled, uložení a vzá‑ jemný vztah uretry, uretrovesikální junkce a močového měchý‑ ře [17]. Poloha a mobilita uretrovezikální junkce a střední části uretry (miduretra) se hodnotí ve vztahu k zadní hraně kaudální‑ ho okraje spony (obr. 5a). Jejich mobilita hraje významnou roli v rozvoji stresové inkontinence (podrobnosti o jejich hodnocení lze nalézt v publikaci Dietze a spol. [17]. Zhodnocení se provádí porovnáním jejich pozice při relaxaci a při Valsalvově manévru, kdy močový měchýř, proximální a střední část uretry vykonávají rotaci dorsokaudálním směrem. Během vyšetření lze rozlišit dva typy cystokély [18]. Cystouretrokéla (obr. 5b) zahrnuje sestup močového měchýře, proximální uretry a uretrovesikální junkce. Během zvýšení nitrobřišního tlaku pak dochází k vyrovnání retrovesikálního úhlu a může dojít k úniku moči. U druhého typu je uretra stabilní, dochází k sestupu močového měchýře, a retrovesikální úhel tedy zůstává uzavřený. Riziko stresové inkontinence je nízké, na druhou stranu je často porušeno vy‑ prazdňování měchýře a lze diagnostikovat močové reziduum. Zhodnocení močového rezidua se provádí v midsagitální rovině buď pomocí přednastaveného parametru (bladder volume), nebo pomocí vzorce ({X * Y * 5,9} – 14,0) = reziduum v mililitrech. Hodnoty X a Y představují největší na sebe kolmé rozměry močového měchýře [17]. Střední kompartment Zhodnocení středního kompartmentu je obtížnější kvůli omeze‑ né hloubce zobrazení [19]. Nízko uložený cervix je izoechogenní

Obr. 3 Umístění ultrasonografické sondy na perineum při Zdroj: archiv autorů vyšetření 191

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

Obr. 4 Ultrasonografické zobrazení pánevního dna v klidu (a). Žlutě linie vedoucí od spodního okraje spony označuje referenční

rovinu, ke které se hodnotí míra sestupu v jednotlivých kompartmentech (b). Pánevní dno při Valsalvově manévru (c).

S – symfýza, R – rectum, U – uretra, V – vagina

Zdroj: archiv autorů

Obr. 5 Hodnocení mobility vesikouretrální junkce. Poloha uretrovaginální junkce v klidu s liniemi ukazujícími měření její vzdálenosti od spodního okraje spony (a). Poloha uretrovaginální junkce v při Valsalvově manévru. Defekt předního Zdroj: archiv autorů kompartmentu – uretrocystokéla (b).

U žen po hysterektomii se centrální sestup zobrazuje jako isoechogenní až hypoechogenní struktura odpovídající poševní stěně, která je vyplněna rektokélou nebo entrokélou (obr. 7 a 8).

Obr. 6 Defekt středního kompartmentu – sestup dělohy při

Valsalvově manévru

Zdroj: archiv autorů

a často vytváří akustický stín (obr. 6). U žen před menopauzou je možné jej rozeznat na základě přítomnosti Nabothových cyst. Sestupující děloha může komprimovat zadní kompartment, a za‑ bránit tak plnému rozvoji rektokély či rektoenterokély. a)

Zadní kompartment Zhodnocení zadního kompartmentu je nejnáročnější, neboť klinicky shodně vypadající sestup může být podmíněn až pěti různými stavy [20]. Pravá rektokéla souvisí s defektem rek‑ tovaginálního septa a klinicky je často spojena s neúplnou defekací a zvýšeným tlakem potřebným k defekaci (obr. 7a). Další možností je abnormálně roztažitelné rektum, poškozené laterální ukotvení jinak normálního rekta a rektovaginálního septa, kombinace rektokély a enterokély, izolovaná rektokéla nebo insuficientní perineum, které při Valsalvově manévru budí dojem rektokély. Vzácným typem rektokély je intususcepce, která představuje časné stadium sestupu, kdy dochází k protruzi rekta do análního kanálu [20]. Rektokéla se zobrazuje jako divertikl poševní stěny, kte‑ rý se vyklenuje do pochvy a obsahuje ampulu rekta. Obsah rektokély je podmíněn isoechogenní až hyperechogenní b)

Obr. 7 Defekt zadního kompartmentu – rektokéla (a). Měření hloubky rektokély (b). 192

Zdroj: archiv autorů Gynekologie a porodnictví 4/2017

Macková K., Urbánková I., Krofta L., Feyereisl J. Ultrazvukové hodnocení sestupu pánevních orgánů

stolicí a plynem. Je‑li střevo vyprázdněné, pak se rektokéla jeví menší a obsahuje pouze sliznici. Závažnost rektokély lze kvantifikovat změřením maximální vzdálenosti od referenční linie proloženou spodním okrajem spony či změřením její hloubky (obr. 7b) [20]. Enterokéla, intususcepce Enterokéla se zobrazuje jako sestup orgánů dutiny břišní [21]. V sestupující části je možné identifikovat peristaltiku, intrape‑ ritoneální tekutinu či se rektokéla jeví jako nepravidelná izo echogenní struktura zpravidla umístěná ventrálně před stěnou ampuly (obr. 8).

Obr. 8 Defekt zadního kompartmentu – enterokéla (E)

Zdroj: archiv autorů

Při intususcepci dochází k inverzi či vtlačení přední (vzácněji zadní) stěny rektální ampuly do proximální části normálně for‑ movaného análního kanálu [20]. Příčinou je zpravidla enterokéla zahrnující kličky tenkého střeva, sigmoideum, omentum či vzácně i dělohy v retroverzi. Konečným důsledkem může být prolaps rek‑ tální sliznice a muscularis mucosae skrze anus (rektání prolaps). Obdobné zhodnocení zadního kompartmentu a rekta při defekačních obtížích je možné také pomocí defekační prok‑ tografie, která je pacienty mnohem hůře tolerována. Ultraso‑ nografické zhodnocení může být nápomocné také u pacientek trpících anismem (neschopností relaxovat pánevní svalstvo) či při anální inkontinenci. Zhodnocení anatomie musculus levator ani Normální pánevní dno v šikmé parasagitální projekci ukazuje obr. 9a a 9b. Integritu levátoru můžeme posoudit v šikmé parasagitální projekci [17]. Avulze levátoru se zobrazí jako diskontinuita mezi hyperechogeními vlákny puborektálního svalu a boční stěnou pánve. Místo úponu svalu je nahrazeno hypoechogenní tkání, která odpovídá poševní stěně (obr. 10a). Dvoudimenzionální zobrazení inzerce levátoru je hůře reprodukovatelné především z důvodu absence dobře identifikovatelného referenčního bodu. Ve 2D zobrazení lze také změřit předozadní rozměr levátorového hiatu v midsagitální rovině, který dobře koreluje se symptomy prolapsu. Použití 3/4D ultrasonografického zobrazení umožňuje snadněj‑ ší zobrazení levátoru a zhodnocení jeho stavu pomocí tomografic‑ kých snímků či počítačově zrekonstruovaného objektu (renderova‑ ný volum) (obr. 10b) [22]. Tomografické zobrazení je v současné době zlatým standardem a je užíváno také ve výzkumu. Po sejmutí 3/4D objemu („volumu“) celého pánevního dna je vytvořeno tomo‑ grafické zobrazení se šířkou 2,5 mm mezi jednotlivými rovinami

Rami ossis pubis

m. levator ani Obr. 9 Normální pánevní dno. 3D ultrasonografický obraz (a). Tomografické řezy (b).

Zdroj: archiv autorů

Avulze m. levator ani

Obr. 10 Avulze musculus levator ani vpravo označeno šipkou. 3D obraz (a). Tomografické řezy (b). Gyn Por 2017; 1(4):189–195

Zdroj: archiv autorů 193

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

řezů. Jako referenční hladina se používá rovina v místě nejmenší plochy genitálního hiatu. Tato rovina leží na spojnici zadní plo‑ chy symfýzy a anorektálního úhlu, který je podmíněn ventrálním okrajem puborektálního svalu. Avulze levátoru je přítomna, je‑li defekt jeho úponu patrný v rovině minimálního hiatového rozměru a dvou řezů umístěných 2,5 mm a 5 mm kraniálním směrem.

POTENCIÁLNÍ ZAVÁDĚJÍCÍ FAKTORY PŘI SESTUPU PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ

Diskrepance mezi preoperativním a perioperativním zhodnoce‑ ním sestupu pánevních orgánů není v klinické praxi neobvyklá. Tento fakt je pravděpodobně zapříčiněn falešně negativním nále‑ zem při klinickém vyšetření [4]. Je mnoho různých faktorů, často nerozpoznaných, které mohou vést k podhodnocení sestupu pá‑ nevních orgánů, nejčastěji to platí u centrálního kompartmentu, kde signifikantní sestup dělohy je často přehlédnut při klinickém vyšetření. Je důležité, aby se na tyto zavádějící faktory myslelo a falešně negativní výsledky byly minimalizovány.

Koaktivace levátorů

Koaktivace levátorů může maskovat míru sestupu, zejména u mla‑ dých nerodivších žen. Jedná se o kontrakci levátoru ve chvíli, kdy jsou ženy vybídnuty k Valsalvově manévru [4]. Provádět Valsalvův manévr s relaxovaným pánevním dnem může být pro některé pacientky značně nepříjemné, vzhledem k možnosti nechtěného úniku plynů, moči či dokonce stolice. Proto dochází u některých pacientek k vědomé či nevědomé kontrakci levátoru, což znemož‑ ní plný rozvoj sestupu pánevních orgánů. Koaktivaci levátoru lze rozpoznat při ultrazvukovém zobrazení díky zkrácení midsagitál‑ ního rozměru levátorového hiatu. Vizuální biofeedback s pomocí real‑time ultrazvukového zobrazení a opakovaného instruování pacientky může pomoci koaktivace eliminovat.

Adekvátní Valsalvův manévr

Vytvoření dostatečného intraabdominálního tlaku a dostateč‑ ná doba trvání Valsalvova manévru jsou dalšími faktory, které podmiňují správnost hodnocení prolapsu [14]. Standardizace tlaku při Valsalvově manévru za použití modifikovaného sfyg‑ momanometru a valsavometru se v klinickém ani experimentální prostředí příliš neujala. V poslední době se však zdá, že standardizace tlaku při Val‑ salvova manévru není nezbytná, vzhledem k tomu, že většina pacientek je schopná během šesti vteřin vyvinout takový intraab‑ dominální tlak, při kterém dochází k 80 % maximálního poklesu pánevních orgánů. Krátké zatlačení trvající jednu až dvě vteřiny (např. kašel) je nedostatečné [14].

Prolaps pánevních orgánů v ostatních kompartmentech

Díváme‑li se na pokles pánevních orgánů jako na druh hernie skrze levátorový hiatus, je zřejmé, že zde dochází k „soutěži“ o prostor mezi jednotlivými pánevními orgány. Sestup jednoho pánevního orgánu tak může maskovat sestup jiného, což vy‑

světluje například vznik prolapsu ve středním kompartmentu po úspěšné operaci pro cystokélu [4]. Právě sestup dělohy může být často přehlédnut vzhledem k jeho pomalejšímu rozvoji během Valsalvova manévru. Sestup dělohy může někdy zabránit rozvoji prolapsu zadního kom‑ partmentu tím, že „ucpe“ defekt v rektovaginální fascii, který stojí za vznikem prolapsu zadního kompartmentu. Při uzávěru defektu rektovaginální fascie pak nevzniká tlakový gradient mezi ampulou recti a spodní částí vaginy, a nedochází tudíž k rozvoji rektokély či enterokély, které se plně projeví až po odstranění či elevaci dělohy. Důkladné klinické vyšetření zahrnující repozici sestupu v ostatních kompartmentech by mělo pomoci tyto sku‑ tečnosti odhalit ještě před operací.

Náplň močového měchýře a rekta

Sestup pánevních orgánů může také ovlivnit zvýšená náplň močového měchýře či rekta a vyšetření by se tudíž mělo být prováděno vždy až po jejich vyprázdnění, což může vyžadovat podání laxativ, klystýru či katetrizaci močového rezidua [4].

DEFINOVÁNÍ NORMÁLNÍ FUNKČNÍ ANATOMIE

Tzv. „normální pánevní dno“ dosud nebylo v literatuře či v odbor‑ ných doporučeních uspokojivě definováno. Mírný stupeň sestupu pánevních orgánů je možné identifikovat i u mladých nullipar [23]. V běžné populaci asymptomatických žen lze při preventivní gyne‑ kologické prohlídce identifikovat u 48 % z nich sestup II. stupně a u 3 % z nich sestup pánevních orgánů III. stupně. Je tedy tře‑ ba spolehlivě identifikovat takový sestup, který již působí ženě subjektivní obtíže. Navržené hodnoty cut‑off pro „signifikantní prolaps“ při hodnocení pomocí ultrazvuku a systému POP‑Q jsou vzájemně kompatibilní a konzistentní s literaturou [4]. Subjektivní obtíže zpravidla udávají ženy, u kterých je ve‑ doucí bod sestupu v předním či zadním kompartmentu podle POP‑Q –0,5 cm (0,5 cm nad hymenem) nebo –5 cm (5 cm nad hy‑ menem) v případě sestupu dělohy [24]. Při 2D ultrasonografickém vyšetření tyto hodnoty odpovídají v případě sestupu močového měchýře –10 mm, dělohy +15 mm a rekta –15 mm. Při hodnocení plochy levátorového hiatu se pak symptomatický sestup vyskytuje při hodnotách nad 25 cm2 (ballooning) [10]. Ballooning lze dále rozdělit na mírný (25–29,99 cm2), středně závažný (30–34,99 cm2), významný (35–39,99 cm2) a závažný (≥ 40 cm2).

ZÁVĚR

Správně stanovená diagnóza je základním předpokladem pro vhod‑ ně navržený management sestupu pánevních orgánů. V posledních deseti letech jsme díky zobrazovacím metodám učinili významný pokrok v detailním hodnocení sestupu a díky definování normální‑ ho stavu jsme vytvořili základ pro navržení vhodné a účinné léčby. Translabiální/transperineální ultrazvuk doplňuje klinické vyšetření tím, že odhaluje patofyziologický podklad a závažnost prolapsu pánevních orgánů a minimalizuje falešně negativní výsledky. Přináší také informace o morfologii a funkci m. leva‑ tor ani a jeho podílu na patofyziologii poruch pánevního dna.

LITERATURA 1. Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, Tsokos N. Lifetime risk of undergoing

3. Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse

surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2010;116:1096–1100.

Quantification System (POP‑Q) – a new era in pelvic prolapse staging. J

2. Wu JM, Hundley AF, Fulton RG, Myers ER. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. Obstet Gynecol 2009;114:1278–1283.

194

Med Life 2011;4:75–81. 4. Shek KL, Dietz HP. Assessment of pelvic organ prolapse: a review. Ultra‑ sound Obstet Gynecol 2016;48:681–692.

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Macková K., Urbánková I., Krofta L., Feyereisl J. Ultrazvukové hodnocení sestupu pánevních orgánů

5. Dietz HP, Rojas RG, Shek KL. Postprocessing of pelvic floor ultrasound data: How repeatable is it? Aust N Z J Obstet Gynaecol 2014;54:553–557.

18. Chantarasorn V, Dietz HP. Diagnosis of cystocele type by clinical ex‑ amination and pelvic floor ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39:710–714.

6. Dietz HP, Shek C, Clarke B. Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three‑dimensional pelvic floor ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:580–585.

19. Dietz HP, Haylen BT, Broome J. Ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:511–514. 20. Dietz HP, Beer‑Gabel M. Ultrasound in the investigation of posterior com‑ partment vaginal prolapse and obstructed defecation. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;40:14–27.

7. Abdool Z, Shek KL, Dietz HP. The effect of levator avulsion on hiatal di‑ mension and function. Am J Obstet Gynecol 2009;201:89.e1‑5. 8. Elenskaia K, Thakar R, Sultan AH, Scheer I, Onwude J. Effect of childbirth on pelvic organ support and quality of life: a longitudinal cohort study. Int Urogynecol J 2013;24:927–937.

21. Dietz HP, Steensma AB. Posterior compartment prolapse on two‑dimen‑ sional and three‑dimensional pelvic floor ultrasound: The distinction between true rectocele, perineal hypermobility and enterocele. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:73–77.

9. Christian P, Monga A. Childbirth and the pelvic ﬂoor: „the gynaecological consequences“. Reviews in Gynaecological Practice 2005;5:15–22.

22. Dietz HP. Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part II: Three‑dimensional or volume imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:615–625.

10. Dietz HP, Shek C, De Leon J, Steensma AB. Ballooning of the levator hiatus. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:676–680.

23. Adisuroso T, Shek KL, Dietz HP. Tomographic ultrasound imaging of the pelvic floor in nulliparous pregnant women: Limits of normality. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39:698–703.

11. Jelovsek JE, Maher C, Barber MD. Pelvic organ prolapse. Lancet 2007;369:1027–1038. 12. Dietz HP, Korda A. Which bowel symptoms are most strongly associated with a true rectocele? Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005;45:505–508.

24. Dietz HP, Mann KP. What is clinically relevant prolapse? An attempt at defining cutoffs for the clinical assessment of pelvic organ descent. Int Urogynecol J 2014;25:451–455.

13. Pauls RN, Fellner AN, Davila GW. Vaginal laxity: a poorly understood quality of life problem; a survey of physician members of the International Uro‑ gynecological Association (IUGA). Int Urogynecol J 2012;23:1435–1448. 14. Orejuela FJ, Shek KL, Dietz HP. The time factor in the assessment of prolapse and levator ballooning. Int Urogynecol J 2012;23:175–178.

MUDr. Kateřina Macková

Ústav pro péči o matku dítě a 3. LF UK, Praha katerina.mackova@upmd.eu

15. Dietz HP, Shek C. Validity and reproducibility of the digital detection of levator trauma. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:1097–1101. 16. Khunda A, Shek KL, Dietz HP. Can ballooning of the levator hiatus be determined clinically? Am J Obstet Gynecol 2012;206:246.e1–4.

Doručeno do redakce: 31. 8. 2017 Přijato po recenzi: 7. 9. 2017

17. Dietz HP. Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part I: two‑dimensional aspects. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:80–92.

inzerce

maxdorf jessenius

P O R O D N I C T V Í K R O K Z A K R O K E M / S VA Z E K 2

Petr Polák, Jaroslav Loucký, Viktor Tomek

PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKA vrozených vývojových vad Termín prenatální diagnostika označuje souhrn postupů a metod využívaných v diagnostice vrozených vývojových vad u dosud nenarozeného lidského jedince. Systém prenatální diagnostiky získal klíčové postavení v péči o těhotnou ženu. Publikace předních expertů v jednotlivých disciplínách je určena všem českým gynekologům a porodníkům.  254

formát: 125 × 190 mm, brožovaná, 288 stran, 495 Kč

mateřskÁ Plasma

mateřské krevní BUŇky

247

PrenatÁlní diagnostika vrozenýCH vývoJovýCH vad

PlaCenta

INVAZIVNÍ METODY PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKY

PrenatÁlní diagnostika vrozenýCH vývoJovýCH vad

statistic

overall points

Petr Polák

4495

median mom

0,997

s.d. log mom

0,997

increase per week

13,6 %

nt (mm)

UltrazvUkové vyšetření mezi 11. a 14. gestačním týdnem

value

numbers of scans

5.1

obr. 6.1 Schematické znázornění přechodu fetální a maternální extracelulární DNA do krevního oběhu matky

• Nejnovější způsob testování je, na rozdíl od výše uvedeného, založen přímo na analýze genetické výbavy plodu. Zásadním objevem v této oblasti byla práce Dennise Lo et al. publikovaná v roce 1997 (Lo, 1997). Autoři v ní popsali přítomnost genetické výbavy plodu v mateřské plasmě a séru (obr. 6.1). • Tento převratný objev vyvolal snahu mnoha vědeckých týmů o jednoznačnou identifi kaci genetického statutu plodu, který by mohl být jednoduše realizován prostřednictvím pouhého odběru krve nastávající matky. Tím byl dán základ pro tzv. neinvazivní prenatální testování (NIPT).

6.2

GENETICKÁ VÝBAVA PLODU V KREVNÍM OBĚHU MATKY

V následujících letech se bohužel ukázalo, že oddělení genetické výbavy plodu od genetické výbavy matky a její posouzení z pohledu možných genetických onemocnění není jednoduchou a snadnou záležitostí. Objevilo se několik konceptů, které se o to snažily, ale významnější posun v této oblasti nastal až po roce 2008, kdy byla

BIOPSIE CHORIOVÝCH KLKŮ

• Biopsie choriových klků (chorionic villus sampling – CVS) je punkční metoda, kterou získáme materiál vhodný pro genetické vyšetření plodu. • Optimální doba provedení CVS je mezi 11. a 14. gestačním týdnem. V tomto období je chorion zřetelně diferencované na chorion leave a chorion frondosum. • Před tímto obdobím se výkon nedoporučuje provádět vzhledem k riziku redukčních defektů končetin v souvislosti s uvolněním tromboplastinů či vazoaktivních substancí do končetinových pupenců. • Výkon se provádí tenkou sterilní jehlou (průměr 18–20 gauge, délka 80–90 mm). • Jehla se zavádí pod simultánní ultrazvukovou kontrolou. Naprostá většina operatérů volí transabdominální přístup (obr. 5.1). • Po proniknutí hrotu jehly do místa chorion frondosum se provádí několik trakcí tak, aby se choriové klky oddělily od základní tkáně. Poté tkáň aspirujeme do kultivačního média či fyziologického roztoku. • Tkáň choriových klků je mitotickým derivátem zygoty a umožňuje tedy cytogenetické vyšetření i molekulární analýzu DNA plodu. K tomu využíváme buňky cytotrofoblastu nebo pluripotentní mezenchymální buňky mezodermu (obr. 5.2). • Výkon se provádí ambulantně. Po výkonu zůstává těhotná krátký čas v centru. Následuje UZ kontrola vitality plodu a vyloučení eventuální hemoragie. • Riziko fetální ztráty po tomto výkonu – do 2 týdnů – je 0,5–1 %.

60 70 Crl (mm)

100

obr. 3.7 Příklad vyhodnocení měření šíjového projasnění plodu v závislosti na CRL – audit od Fetal Medicine Foundation London

obr. 3.8 Šíjové projasnění u plodu s Downovým syndromem – 2D UZ

tabulka 3.1 Senzitivita NT pro detekci Downova syndromu • Za ideálních podmínek by měla hodnota NT plynule narůstat v průběhu gestace – přibližně o 0,2 mm za týden. Rozptyl měření by neměl přesáhnout směrodatnou odchylku 0,2 (obr. 3.7). • Hypotetická podstata vyššího NT u různých patologických stavů je následující: ~ jde o důsledek hemodynamické dekompenzace v souvislosti s vadami srdce či velkých cév, např. u Downova syndromu ~ jde o následek alterované kvality extracelulární matrix u chromozomálně aneuploidních plodů ~ jde o lymfatickou dysplazii, která provází chromozomální aberace a genetické syndromy ~ může jít o následek venózní kongesce v oblasti deformovaného hrudníku, např. u syndromu amniálních pruhů či skeletálních dysplazií ~ jde o poruchu lymfatické drenáže sledované oblasti, např. u neuromuskulárních chorob

metoda screeningu

senzitivita (dr) při 5% falešné pozitivitě (FPr)

80 %

NT + PAPP-A + free β-hCG + věk

90 %

NUCHÁLNÍ TRANSLUCENCE U DOWNOVA SYNDROMU

• Projasnění v oblasti šíje je u plodů postižených trizomií 21. chromozomu (Downův syndrom) statisticky významně vyšší než u plodů euploidních (obr. 3.8) (Nicolaides et al., 1992). • Čím vyšší je hodnota NT v mm, tím vyšší je riziko Downova syndromu. • Pokud indikujeme stanovení karyotypu u všech plodů se signifikantně vyšším NT, pak docílíme přibližně 80% senzitivity (DR) detekce Downova syndromu při 5% falešné pozitivitě (FPR). • Kombinovaný test, který určí riziko Downova syndromu na podkladě mateřského věku, výšky gravidity, hodnoty PAPP-A

Editor knižní řady: Prof. MUDr. Martin Procházka, Ph.D. Gyn Por 2017; 1(4):189–195

www.maxdorf.cz



www.slovniky.cz

195

pro praxi

/ ultrazvuková diagnostika

Morbidně adherentní placenta – potřeba standardizace Hanulíková P.1, Krofta L.1,2, Feyereisl J.1,2,3 1

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Katedra gynekologie a porodnictví, IPVZ, Praha

SOUHRN

Morbidně adherentní placenta (morbidly adherent placenta, MAP) je obecným termínem zahrnující porušenou placentaci případně patologickou invazivní placentaci (placenta accreta, increta a percreta). V literatuře se však často termín MAP či placenta accreta (nebo termín „placenta accreta spectrum“) používá obecně pro všechny hloubky placentární invaze. Komplikace spojené s patologickou placentací se pak výraznou měrou podílí na nárůstu mateřské morbidity a mortality. Vzhledem k relativně nízké četnosti případů MAP neexistuje dostatek validních dat určujících optimální klinický management. Incidence však zejména v rozvinutých zemích v posledních letech stoupá, a to zejména v souvislosti se zvyšujícím se počtem těhotenství ukončených císařským řezem. Jedním z faktorů, který může ovlivnit a mít souvislost s dramatickým nárůstem počtů diagnózy MAP je skutečnost, že neexistuje jednotná definice tohoto patologického stavu. Můžeme se setkat s definicí klinickou, histopatologickou či podle prenatálních zobrazovacích metod. Tyto jednotlivé definice se pak mohou vzájemně lišit na úrovni států, regionů či center. Naším cílem je tedy návrh jednotného postupu s cílem zlepšení péče o takto kompromitované těhotné. Tento postup spočívá ve vyhledání vysoce rizikových těhotných, stanovení standardních podmínek při vyšetřování těhotných, definování pojmu klinicky významné MAP podílející se na mateřských komplikacích a zejména v nutnosti stanovení jednotné terminologie při použití zobrazovacích metod. Návrhem je tedy jasná konzistentní klinická definice abnormální invazivní placentace, standardizovaná terminologie ultrasonografického zobrazení a jasná patologická kritéria. Klíčová slova: morbidně adherentní placenta, abnormálně invazivní placenta, prenatální diagnostika, histopatologické vyšetření SUMMARY

Morbidly adherent placenta (MAP) is a general term that includes abnormal placental implantation or invasive placentation (placenta accreta, increta, and percreta). However, in the literature, the term MAP or placenta accreta (or „placenta accreta spectrum“) is generally used for all depths of placental invasion. Owing to the relative rarity of the condition, few high‑quality data are available regarding optimal management. However, MAP is associated with considerable morbidity and mortality and is increasing in frequency particularly in developed nations likely due to a dramatic and persistent increase in the rate of Cesarean delivery. Determination of optimal management has been further hampered by a lack of standard nomenclature. Some deﬁnitions are clinical, others are based on imaging, while still others are based on histopathology, and there is considerable variation in the deﬁnitions used among countries, regions, hospitals and even clinicians. Consensus is required regarding the definition of clinical and imaging features and to propose a standard procedure to improve the care of such a compromised pregnant woman. This procedure involves identification of women at risk, agreement on standard procedure for evaluating women, agreement on how to ascertain clinically relevant MAP, agreement on terminology of description. Clearly, there is a need for standardized nomenclature regarding the accurate prenatal diagnosis, consistent clinical definition, treatment, histopathological terminology and research of MAP. Key words: morbidly adherent placenta, abnormally invasive placenta, prenatal diagnosis, placental histological examination

ÚVOD

Morbidně adherentní placenta (morbidly adherent placen‑ ta, MAP) je termín objevující se v anglosaském písemnictví v souvislosti se stavy zahrnující porušenou placentaci, popř. patologickou invazivní placentaci. Tento stav je v písemnictví též označován jako abnormálně invazivní placenta (abnormally invasive placenta, AIP), kdy dochází k prorůstání placentární tkáně do myometria dělohy. Morbidně adherentní placenta je v současnosti jednou z hlavních indikací k provedení post‑ partální hysterektomie. Výraznou měrou se podílí na zvýše‑ ném riziku postpartální hemoragie (PPH) a nárůstu mateřské morbidity a mortality [1]. 196

ETIOPATOGENEZE

Etiopatogeneze případů MAP není zcela objasněna. Nejčastější teorií je sekundární defekt decidua basalis v důsledku chyb‑ né deciduální reakce v místě jizvy po chirurgické intervenci na děloze. Na prvním místě chirurgických výkonů stojí císařský řez. V souvislosti s císařským řezem v anamnéze a patologicky adherující placentou v místě jizvy po řezu u následujícího těho‑ tenství se v písemnictví objevuje další, často používaný pojem: těhotenství v jizvě po císařském řezu (cesarean scar pregnancy, CSP). Další rizikovou kategorií jsou ženy s minimálně invazivní intervencí na děloze typu ablace endometria, hysteroskopické resekce polypu či septa, opakovaných instrumentálních revi‑ Gynekologie a porodnictví 4/2017

Hanulíková P., Krofta L., Feyereisl J. Morbidně adherentní placenta – potřeba standardizace

zích či řešení Aschermannova syndromu. Další samostatnou kategorií rizikových pacientek jsou ženy bez chirurgické inter‑ vence na děloze, ale s nidací plodového vejce v anatomických oblastech dělohy, které jsou z hlediska kvality decidui méně vhodné a umožňují nadměrně hlubokou invazi trofoblastu. Tímto místem je dolní děložní segment a jedná se o případy nízko nasedajícího lůžka splňující diagnostická kritéria pla‑ centa praevia. Jsou samozřejmě případy, kdy se všechny výše uvedené faktory navzájem kombinují. Obrázek 1 demonstruje fyziologický histopatologický nález placentace.

Vzhledem k relativně nízké četnosti případů MAP neexistuje dostatek validních dat určujících optimální klinický manage‑ ment. Incidence zejména v rozvinutých zemích v posledních letech stoupá. Ve Spojených státech amerických byla v roce 1950 incidence případů MAP 1 : 30 000. V 80. a 90. letech minulého století dochází k nárůstu případů a v letech 2008–2011 dosahova‑ la v kohortě více než 115 000 porodů incidence 1 : 731. V Kanadě byla v letech 2009–2010 incidence MAP 1 : 695 [3–5]. Tento nárůst je dáván do souvislosti zejména se zvyšujícím se počtem těhotenství ukončených císařským řezem [3,4,6]. Jedním z faktorů, který může ovlivnit a mít souvislost s dra‑ matickým nárůstem počtů diagnózy MAP je skutečnost, že nee‑ xistuje jednotná definice tohoto patologického stavu. A jakmile není jednotná definice, nemůže být ani jednotný management. Můžeme se setkat s definicí klinickou, histopatologickou či podle prenatálních zobrazovacích metod. Jednotlivé definice se mo‑ hou lišit i na úrovni jednotlivých států, regionů či jednotlivých diagnostických center. Označení MAP je obecným termínem, který zahrnuje celé spektrum poruch placentace: placenta accreta, placenta increta i placenta percreta. Tyto stavy lze jednoznačně odlišit pouze his‑ topatologickým vyšetřením, a ne všechny případy musejí skončit hysterektomií. V literatuře se však často termín MAP či placenta accreta (nebo termín „placenta accreta spectrum“) používá obec‑ ně pro všechny hloubky placentární invaze i bez jasného histo‑ patologického korelátu. Jednoznačné histopatologické potvrzení diagnózy tedy nelze provést v případě konzervativního řešení MAP (bez provedení hysterektomie). A právě studie zabývající se konzervativním řešením prezentují nejlepší výsledky. Vzhledem k chybění jasné histopatologické definice a většinou méně riziko‑ vým pacientkám nelze však tyto výsledky implementovat obecně.

DIAGNOSTIKA

Obrázek 1 Histopatologický nález fyziologické placentace s dobře formovanou vrstvou decidua basalis, která je umístěna mezi myometriem a placentárními klky. Pokud je tato vrstva kvalitativně a kvantitativně změněna, je vytvořen Zdroj: archiv autorů základní předpoklad po MAP.

Obrázek 2 Abnormální echostruktura placenty, ztráta

homogenity s přítomností placentárních lakun. V literatuře je nález přirovnáván k defektům v textilu v důsledku působení Zdroj: archiv autorů molů.

Gyn Por 2017; 1(4):196–202

Pro snížení mateřské mortality a morbidity je naprosto klíčová přesná prenatální diagnostika. Bez znalostí a dostupnosti ul‑ trasonografických technologií nelze těhotenství s MAP vhodně sledovat. Prenatálně známé riziko MAP umožňuje bezpečné pro‑ vedení plánovaného císařského řezu s provedením hysterotomie mimo placentu. Taktéž je možné operaci naplánovat za vhodných podmínek v perinatologickém centru s dostatečným vybavením a zejména za přítomnosti kvalifikovaných odborníků, operatérů zkušených v řešení komplikací při MAP. Tímto lze razantně snížit krevní ztrátu i ostatní peroperační komplikace [7–9]. Bohužel právě schopnost prenatální diagnózy MAP není dostatečná. Ob‑ tížná je diferenciace MAP podle ultrasonografického vyšetření založená na subjektivním hodnocení postižení myometria, kde se patologický obraz MAP může podobat i normálně implantované placentě. Poměrně vysoká senzitivita a specificita prenatálního ultrasonografického vyšetření je uváděna v metaanalýze z roku 2013 při známých rizikových faktorech [10], bez známosti rizik byla senzitivita značně nižší, dosahovala pouze 53 % [11]. Porov‑ nání jednotlivých studií zabývajících se prenatální diagnostikou opět znesnadňuje již zmíněná absence jednotné nomenklatu‑ ry a subjektivní hodnocení UZ obrazu vyšetřujícím. Navíc má chybná prenatální diagnostika dalekosáhlé klinické důsledky. Z uvedeného tedy vyplývá, že potřeba standardizace a jednot‑ né definice týkající se terminologie, diagnostiky, léčby a výzkumu MAP je pro další péči o takto postižené těhotné nezbytná.

Prenatální diagnostika invazivní placentace

Nejčastěji je používáno transabdominální a transvaginální ul‑ trasonografické vyšetření. V již zmíněné metaanalýze 23 studií z roku 2013 zahrnující 3 707 těhotenství s rizikem MAP byla 197

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

prokázána vysoká senzitivita 90,72 % (95% interval spolehlivos‑ ti [confidence interval, CI] 87,2–93,6), specificita 96,94 % (95% CI 96,3–97,5), pozitivní prediktivní hodnota 11 (95% CI 6–20) a negativní prediktivní hodnota 0,16 (95% CI 0,11–0,23) prena‑ tálního ultrasonografického vyšetření [10]. Je potřeba zmínit, že těchto výsledků bylo dosaženo s plným vědomím všech riziko‑ vých faktorů u vysoce rizikových pacientek. Ve studii, kdy vy‑ šetřující rizika záměrně neznal, byla senzitivita pouze 53 % [11]. Popsáno je několik základních ultrasonografických parame‑ trů v hodnocení invazivní placentace [12]: 1. Abnormální echostruktura placenty – ztráta homogenity s přítomností placentárních lakun. Tento znak je jeden z nej‑ častějších nálezů [13–15]. Patofyziologie jejich vzniku není zcela objasněna (obrázek 2). Při využití barevného dopple‑ rovského mapování bává obsah lakun popisován různě. Je udáván pomalý tok v lakunách, nebo naopak turbulentní tok [16], difuzní či pouze fokální tok [17–19]. Dále bývá

Obrázek 3 Ztráta či nepravidelnost normální hypoechogenní

linie retroplacentárně, případ MAP. V modře ohraničeném poli je část děložní stěny a placentární tkáně, kde je zřetelná hypoechogenní vrstva, odpovídající normální přítomnosti decidui (→). Nález je spojen s nízkým rizikem poruchy odlučování placenty. Distálním směrem, kde je přítomna sutura po předešlém císařském řezu hypoechogenní Zdroj: archiv autorů vrstva mizí (*).

Obrázek 4 Ztenčení myometria v oblasti dolního děložního

segmentu či retroplacentárně. V modrém poli je normální nález síly myometria (→). Jedná se o část přední stěny děložní, kde již niduje placenta, ale není přítomna jizva. Je rovněž zřetelná hypoechogenní vrstva mezi myometriem a placentou. V modrém poli je abnormální nález síly myometria, toto prakticky nelze diferencovat. Může být přítomno, ale je mimo rozlišení. Decidua Zdroj: archiv autorů může, ale nemusí být přítomna. 198

popisována přítomnost „abnormálních“ cév. „Normální“ obraz však jasně definován není. 2. Ztráta či nepravidelnost normální hypoechogenní linie ret‑ roplacentárně, mezi placentou a stěnou děložní (obrázek 3). Tento parametr je vysoce subjektivní, záleží na úhlu vyšetření, tlaku sondy či poloze placenty a je zatížen vysokou falešnou pozitivitou. 3. Ztenčení myometria v oblasti dolního děložního segmentu či retroplacentárně (při TVS < 1 mm) [20] (obrázek 4). Tento znak má velmi nízkou specificitu a můžeme ho nalézt i při tě‑ hotenství bez MAP [21]. Příčina může být v přítomnosti nízké vrstvy myometria s deciduou, která umožní odloučení placen‑ ty. Nicméně zásadní problém po odloučení tkví ve výrazném ztenčení myometria, které nemá kontraktilní schopnost. 4. Abnormální barevné dopplerovské mapování při zobrazení krevního toku v lakunách, které sami o sobě představují vy‑ soce suspektní nález. Dále využíváme barevné dopplerovské mapování při zobrazení abnormální vaskularizace na hra‑ nici serózy dolního děložního segmentu a stěny močového měchýře (obrázek 5). Osobně vnímáme tuto kategorii jako velice problematickou. V řadě případů je nález hodnocen jako falešně pozitivní. Hypervaskularizace byla popsána v mnoha studiích [16,17,22,23–27]. Zhodnocení je ovšem subjektivní, žádné jasné indikátory pro kvantitativní zhodnocení průtoku neexistují. Jen pouhá přítomnost nízko nasedající placenty je spojena s vyšší vaskularizací ve srovnání s placentou umís‑ těnou ve fundu. Taktéž přítomnost jizvy po císařském řezu na děloze je sama o sobě stavem vedoucím ke zvýrazněné vaskularizaci v oblasti dolního děložního segmentu. Nadále je třeba uvést, že téměř ve všech studiích zabývajících se MAP byly vyšetřovány pacientky se známými rizikovými faktory, tedy stav po císařském řezu a nízko nasedající placenta. K větší míře objektivity by mohla přispět analýza volumů získaných při 3D power dopplerovském zobrazení. Data z ko‑ hortové studie z roku 2015 ukazují 100% senzitivitu a 92% specificitu v detekci MAP zobrazením signifikantně zvýšené‑

Obrázek 5 Demonstrace využití dopplerovského mapování u případu MAP. Jde o případ nízko nasedajícího lůžka typu placenta praevia centralis u ženy s císařským řezem v anamnéze. Lze diferencovat tři typy cévních struktur. Pole I: nesuspektní signál vycházející z vaskularizace perivezikálních cévních struktur. Pole II: nesuspektní signál z cévních struktur děložní stěny. V průběhu gestace mohou být tyto struktury extrémně distendované v důsledku zvýšeného průtoku k trofoblastu. V těchto případech je rozhodující, aby byla cévní struktura umístěna v myometriu. Pole III: nesuspektní Zdroj: archiv autorů signál v okrajovém sinu placenty. Gynekologie a porodnictví 4/2017

Hanulíková P., Krofta L., Feyereisl J. Morbidně adherentní placenta – potřeba standardizace

Obrázek 6 Demonstrace využití dopplerovského mapování u případu MAP při posouzení invaze do parametrií. Případ nízko nasedajícího lůžka typu placenta praevia centralis u ženy s císařským řezem v anamnéze. Pole A: symetrický cirkulární signál svědčící pro distenzi segmentu dělohy nízko nasedající placentou. Invaze do parametrií by neměla být přítomna. Pole B: 3D model Zdroj: archiv autorů nálezu v poli A.

ho průtoku v oblasti fetomaternálního rozhraní ve srovnání s kontrolami [28]. 5. Přímá vizualizace placentární tkáně dosahující mimo dutinu děložní s prominencí do močového měchýře. Tento nález, ač velmi jasný, je však velmi vzácný, tedy s nízkou senzitivitou a vysokou specificitou. 6. Invaze do parametrií – nejlépe zobrazena při vyšetření magnetickou rezonancí [29]. Vysvětlována je insuficientně zhojenou jizvou po předchozím císařském řezu s násled‑ nou patologickou invazivní placentární implantací. Invazi do parametrií lze spolehlivě hodnotit pomocí ultrasonogra‑ fie kombinací vaginální a abdominální sondou. Na základě barevného signálu lze posoudit asymetrii a diskoordinaci hranice dolního děložního segmentu (obrázek 6). Další možností prenatální diagnostiky je zobrazení pomocí magnetické rezonance (MR). Její využití shrnuje metaanalýza 18 studií zahrnující 1 010 těhotenství s rizikem MAP. Senzitivita byla v tomto souboru 94,4 % (95% CI 86,0–97,9), specificita 84 % (95% CI 76,0–89,8) [10]. Správnost diagnózy byla však výrazně ovlivněna zkušeností vyšetřujícího. Obecně se uvádí dva stavy, při kterých může mít MR výrazný přínos. Je to posouzení posteriorní placenty a posouzení hloubky myometrální invaze a invaze do parametrií [30].

myometria. Je nejčastějším nálezem, vyskytuje se v 79 % [3,4]. Hlubší myometrální invaze choria do myometria definuje nález placenta increta a prorůstání choriových klků přes serózu dělohy s možnou invazí do okolních orgánů (močový měchýř) nazýváme placenta percreta. Nález těchto dvou patologií je méně častý, 14 %, resp. 7 % [3,4], avšak velmi závažný. V literatuře se pak s názvem „placenta accreta spectrum“ můžeme setkat při klinic‑ kém popisu MAP bez jasného histologického potvrzení diagnózy. Histopatologické potvrzení poruchy placentace je zpravidla založeno na základě sekčního nálezu dělohy po jejím poporodním odstranění. Z vyšetření pouhé placenty je stanovení diagnózy mož‑ né učinit jen vzácně. Mikroskopický nález fokálního vymizení deci‑ duální vrstvy v oblasti bazální plotny byl však popsán i při vyšetření placent, které nebyly spojeny s diagnózou MAP (4/36 vyšetřených placent, všechny případy bez nutnosti hysterektomie) [31]. Lze tedy říci, že nález myometrálních vláken v oblasti bazální plotny pouze potvrzuje klinickou diagnózu invazivní placentace [32]. Naopak u konzervativně řešených případů, kdy je placenta či její část po‑ nechána in situ, je histopatologické vyšetření zcela znemožněno. Můžeme se tedy setkat s diskrepancí mezi klinickým a histopatolo‑ gickým nálezem. Zdrojem těchto neshod může být i fakt, že různé stupně invaze se mohou u jedné pacientky vyskytovat současně.

Potvrzení diagnózy invazivní placentace

Patologickou invazivní placentaci můžeme definitivně potvrdit v zásadě dvěma způsoby – za prvé histopatologickým vyšetřením a za druhé peroperačním klinickým nálezem. Histopatologické vyšetření placenty Morbidně adherentní placenta je definována jako abnormální inva‑ zivní placentace (placenta accreta spectrum), kdy dochází k invazi placentární tkáně do oblasti myometria. K tomuto stavu dochází v důsledku částečné nebo úplné nepřítomnosti decidua basalis a při porušené tvorbě Nitabuchovy membrány (nejhlubší část decidua basalis obsahující fibrinová depozita; místo, kde dochází po porodu k odlučování placenty od děložní stěny), která je v těchto případech často ztenčená, nepravidelná nebo zcela chybí (obrázek 7). Podle hloubky invaze hodnotíme, zda jde o placenta accreta, placenta increta a placenta percreta. Placenta accreta je definová‑ na jako adherence choriových klků k částečně hyalizované vrstvě Gyn Por 2017; 1(4):196–202

Obrázek 7 Histopatologický preparát placenta increta. Mezi

myometriem a choriovými klky chybí vrstva decidui.

Zdroj: archiv autorů 199

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

Klinický nález Pro jasnou peroperační diagnózu MAP nejsou stanovena jed‑ notná kritéria. Diagnostikována může být pouhou vizualizací placentární tkáně. Dále může být porušená placenta diagnos‑ tikována peroperačně při nemožnosti placentu odloučit. Toto hodnocení je opět velmi subjektivní bez možnosti odlišit pou‑ hou adherentní (zadrženou) placentu od případů s patologickou placentární invazí. Každopádně lze říci, že hlavním cílem klinické diagnózy je předpovědět míru morbidity a nezaleží na tom, zda je diagnóza stanovena histopatologicky či peroperačně. Jaké jsou tedy naše vyhlídky do budoucna? Jak bychom mohli postup o takto kompromitované těhotné zlepšit? Návrh jednotného postupu uvádí ve své aktuální publikaci z roku 2017 Bhide a spol. [12].

Vyhledání vysoce rizikových těhotných

Popsáno je několik rizikových faktorů vzniku MAP. Nejvý‑ znamnějším rizikovým faktorem je kombinace placenta praevia a předchozího císařského řezu. Riziko stoupá s počtem předcho‑ zích operací, při prvním císařském řezu je riziko 3 %, dále 11 %, 40 %, 61 % a při čtvrtém a dalším císařském řezu již více než 67 % [33]. Při pouhé přítomnosti jizvy po císařské řezu je riziko výrazně nižší (od 0,03 % při prvním císařském řezu po téměř 5 % po šestém a dalším císařském řezu [33]. Dalším rizikovým faktorem je jiná předchozí operace na děloze (myomektomie, kyretáž, endometriální resekce, resekce kornuální gravidity), věk nad 35 let, anamnéza pánevního ozáření [34]. Při použití mno‑ horozměrové analýzy je nezávislým rizikovým faktorem placenta praevia (poměr šancí [odds ratio, OR] 54; 95% CI 18–166), ne však samotná přítomnost předchozí operace na děloze (OR 1,5; 95 % CI 0,4–5,1) [35]. Podezření na vznik MAP můžeme mít již při ultrasonogra‑ fickém vyšetření v prvním trimetru, kdy je významným prekur‑ sorem vzniku MAP těhotenství v jizvě po císařském řezu (cesa‑ rean scar pregnancy, CSP) [36–39]. Pokud by bylo v takovémto těhotenství pokračováno, v drtivé většině by vedlo k invazivní patologické placentaci a ke komplikacím [40–42].

Standardní postup při vyšetřování těhotných

Pro jednotné vyšetření těhotných je nutné stanovit jasně defino‑ vané podmínky. Zatím není stanoveno, zda vyšetřovat sondou transabdominální, transvaginální či jejich kombinací. Zcela jasně definována není také optimální náplň močového měchýře. Za‑ potřebí je provedení prospektivních studií na toto téma, stejně tak jako zvážení schopnosti detekce parametriální invaze ultra‑ sonografickým vyšetřením a stanovení optimálního gestačního týdne při vyšetření.

Možnosti využití magnetické rezonance

Jak již bylo uvedeno, mohli bychom o využití MR uvažovat při snaze o posouzení eventuální invaze placenty do parametrií. S tímto stavem se však setkáváme velice vzácně. Vlivem zlepšu‑ jící se ultrazvukové diagnostiky je navíc otázkou, zda bude MR opravdu přínosem. Zvažováno by mohlo být eventuální využití bezpečného kontrastu v budoucnosti.

Standardizace diagnostiky klinicky relevantní MAP

Je potřeba definovat, co představuje významný klinický problém a co se podílí na mateřské morbiditě. Histopatologické potvrzení diagnózy bez komplikací představovaných masivním krvácením má klinický význam jen malý. Navíc i kvalita histopatologického vyšetření záleží na vyšetřujícím lékaři. Ve snaze o zlepšení péče o těhotné s rizikem komplikací je nutné kombinovat jasně defino‑ vanou prenatální diagnostiku s co nejpřesnějším histologickým vyšetřením s minimální interobservační variabilitou.

Standardizace terminologie

Při ultrasonografickém vyšetřením jsou popisovány typické rysy MAP s měnlivou senzitivitou a specificitou (viz výše). Jejich vyšetření je však subjektivní a jasná definice chybí. Navíc bez znalosti rizikových faktorů je toto vyšetření zatíženo značnou interobservační variabilitou [43]. Ve snaze optimalizovat vy‑ šetřovací proces vytvořila evropská pracovní skupina EW‑AIP (European Working group on Abnormally Invasive Placenta) konsensuální návrh na standardizaci ultrazvukových popisů po‑ užívaných k označení těchto patologických rysů MAP. Dále byla

Tabulka 1 Navrhovaná terminologie k popisu morbidně adherentní placenty

Ultrasonografická terminologie

2D ultrasonografie

Barevné dopplerovské vyšetření

3D ultrasonografie

Nízko uložená placenta

Placentární lakuny s průtokem nebo bez průtoku

Znaky jako ve 2D ultrasonografii

Placentární lakuny

Přemosťující cévy

Porušení stěny močového měchýře Prominence placenty do okolí dělohy

Klinická definice

Adherentní či jen zčásti se odlučující placenta po porodu

Krvácení po pokusu o odloučení placenty

Placenta patrná v celé šířce myometria či prominující do okolí (močový měchýř, parametria)

Histopatologická kritéria

Absence deciduy na rozhraní choriových klků a myometria

Eventuální přítomnost fibrinu namísto decidui

Pouhý kontakt choria s myometriem může být artefaktem a není dostatečný k diagnostice Zdroj: archiv autorů

200

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Hanulíková P., Krofta L., Feyereisl J. Morbidně adherentní placenta – potřeba standardizace

Obrázek 8 Konsensus odborníků Zdroj: přejato z Alfirevic Z, et al.

Ad‑hoc International AIP Expert

Group. Pro forma for ultrasound

reporting in suspected abnormally invasive placenta (AIP):

an international consensus, 2016.

ustanovena mezinárodní skupina odborníků v této oblasti s cí‑ lem dosažení dohody o standardizované terminologii AIP [44]. Na základě tohoto konsensu odborníků byl vypracován formulář ke zhodnocení rizika MAP. Autoři předpokládají možnost systematického přístupu k těhot‑ ným s podezřením na diagnózu MAP. Posouzení jednotných znaků umožní též srovnání jednotlivých diagnostických center a umožní prospektivní multicentrické sledování této diagnózy. I v tomto formuláři však zůstává subjektivita vyšetření při popisech „zvý‑ šené“ vaskularizace či „nepravidelnost“ stěny močového měchýře.

Gyn Por 2017; 1(4):196–202

ZÁVĚR

Posouzení přesnosti predikce znaků prenatální ultrazvukové diagnostiky bude i nadále obtížné bez jasně definované klinicky významné MAP. Návrhem je tedy jasná konzistentní klinic‑ ká definice abnormální invazivní placentace, standardizovaná terminologie ultrazvukových zobrazení a jasná patologická kritéria – uvedena v tabulce 1. Do budoucnosti lze říci, že je potřeba validních a prospektivních studií umožňujících vývoj jednoznačného skórovacího systému založeného na robustních datech, a nejen na konsensu odborníků (obrázek 8).

201

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

LITERATURA 1. Silver RM. Abnormal placentation: placenta previa, vasa previa, and pla‑ centa accreta. Obstet Gynecol 2015;126:654–668. 2. Tantbirojn P, Crum CP, Parast MM. Pathophysiology of placenta creta: the role of decidua and extravillous trophoblast. Placenta 2008; 29:639. 3. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty‑year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1458–1461. 4. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta pre‑ via‑placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210–214. 5. Mehrabadi A, Hutcheon JA, Liu S, et al. Contribution of placenta accre‑ ta to the incidence of postpartum hemorrhage and severe postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2015;125:814. 6. Fitzpatrick KE, Sellers S, Spark P, et al. Incidence and risk factors for pla‑ centa accreta/increta/percreta in the UK: a national case‑control study. PLoS One 2012;7:e52893. 7. Tikkanen M, Paavonen J, Loukovaara M, Stefanovic V. Antenatal diagnosis of placenta accreta leads to reduced blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90:1140–1146. 8. Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010;115:65–69. 9. Eller AG, Porter TF, Soisson P, Silver RM. Optimal management strategies for placenta accreta. BJOG 2009;116:648–654. 10. D’Antonio F, Iacovella C, Bhide A. Prenatal identification of invasive placen‑ tation using ultrasound: systematic review and meta‑analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42:509–517. 11. Bowman ZS, Eller AG, Kennedy AM, et al. Accuracy of ultrasound for the prediction of placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2014;211:177.e1. 12. Bhide A, Sebire N, Abuhamad A, et al. Morbidly adherent placenta: the need for standardization. Obstet Gynecol 2017;49:559–563. 13. Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultra‑ sound Obstet Gynecol 2005;26:89. 14. Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic di‑ agnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section. J Ultrasound Med 1992;11:333–343. 15. Comstock CH, Bronsteen RA. The antenatal diagnosis of placenta accreta. BJOG 2014;121:171–181; discussion 181–182. 16. El Behery MM, Rasha LE, El Alfy Y. Cell‑free placental mRNA in maternal plasma to predict placental invasion in patients with placenta accreta. Int J Gynaecol Obstet 2010;109:30–33. 17. Shih JC, Palacios Jaraquemada JM, Su YN, et al. Role of three‑dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray‑scale and color Doppler techniques. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:193–203. 18. Chou MM, Chen WC, Tseng JJ, et al. Prenatal detection of bladder wall involve‑ ment in invasive placentation with sequential two‑dimensional and adjunctive three‑dimensional ultrasonography. Taiwan J Obstet Gynecol 2009;48:38–45. 19. Yang JI, Lim YK, Kim HS, et al. Sonographic findings of placental lacunae and the prediction of adherent placenta in women with placenta previa totalis and prior Cesarean section. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:178–182. 20. Martins WP, Barra DA, Gallarreta FM, et al. Lower uterine segment thick‑ ness measurement in pregnant women with previous Cesarean section: reliability analysis using two‑ and three‑dimensional transabdominal and transvaginal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:301–306. 21. Mcgahan JP, Phillips HE, Reid MH. The anechoic retroplacental area: a pitfall in diagnosis of placental‑‑endometrial abnormalities during pregnancy. Radiology 1980;134:475–478 22. Calì G, Giambanco L, Puccio G, Forlani F. Morbidly adherent placenta: evaluation of ultrasound diagnostic criteria and differentiation of placenta accreta from percreta. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:406–412. 23. Peker N, Turan V, Ergenoglu M, et al. Assessment of total placenta previa by magnetic resonance imaging and ultrasonography to detect placenta accreta and its variants. Ginekol Pol 2013;84:186–192. 24. Mansour SM, Elkhayat WM. Placenta previa – accreta: Do we need MR imaging? Egyptian J Radiol Nuclear Med 2011;42:433–442. 202

25. Miura K, Miura S, Yamasaki K, et al. Increased level of cell‑free placental mRNA in a subgroup of placenta previa that needs hysterectomy. Prenat Diagn 2008;28:805–809. 26. Wong HS, Cheung YK, Zuccollo J, Tait J, Pringle KC. Evaluation of so‑ nographic diagnostic criteria for placenta accreta. J Clin Ultrasound 2008;36:551–559. 27. Japaraj RP, Mimin TS, Mukudan K. Antenatal diagnosis of placenta previa accreta in patients with previous cesarean scar. J Obstet Gynaecol Res 2007;33:431–437. 28. Collins SL, Stevenson GN, Al‑Khan A, et al Three‑dimensional power Dop‑ pler ultrasonography for diagnosing abnormally invasive placenta and quantifying the risk. Obstet Gynecol 2015;126:645–653. 29. Palacios‑Jaraquemada JM. Efficacy of surgical techniques to control ob‑ stetric hemorrhage: analysis of 539 cases. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90:1036–1042. 30. Maldjian C, Adam R, Pelosi M, et al. MRI appearance of placenta percreta and placenta accreta. Magn Reson Imaging 1999;17:965. 31. Jacques SM, Qureshi F, Trent VS, Ramirez NC. Placenta accreta: mild cases diagnosed by placental examination. Int J Gynecol Pathol 1996;15:28–33. 32. Khong TY, Werger AC. Myometrial fibers in the placental basal plate can confirm but do not necessarily indicate clinical placenta accreta. Am J Clin Pathol 2001;116:703–708. 33. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006;107:1226. 34. Fitzpatrick KE, Sellers S, Spark P, et al. Incidence and risk factors for pla‑ centa accreta/increta/percreta in the UK: a national case‑control study. PLoS One 2012;7:e52893. 35. Hung TH, Shau WY, Hsieh CC, et al. Risk factors for placenta accreta. Obstet Gynecol 1999;93:545. 36. Sinha P, Mishra M. Caesarean scar pregnancy: a precursor of placenta percreta/accreta. J Obstet Gynaecol 2012;32:621–623. 37. Timor‑Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, et al. Cesarean scar pregnancy is a precursor of morbidly adherent placenta. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;44:346–353. 38. Timor‑Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, et al. Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology. Ultrasound Obstet Gynecol 2014;43:383–395. 39. Ballas J, Pretorius D, Hull AD, et al. Identifying sonographic markers for pla‑ centa accreta in the first trimester. J Ultrasound Med 2012;31:1835–1841. 40. Calì G, Forlani F, Timor‑Trisch IE, et al. Natural history of caesarean scar pregnancy on prenatal ultrasound: the cross‑over sign. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;50:100–104. 41. Zosmer N, Fuller J, Shaikh H, et al. Natural history of early first‑trimester pregnancies implanted in Cesarean scars. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:367–375. 42. Michaels AY, Washburn EE, Pocius KD, et al. Outcome of cesarean scar pregnancies diagnosed sonographically in the first trimester. J Ultrasound Med 2015;34:595–599. 43. Bowman ZS, Eller AG, Kennedy AM, et al. Interobserver variability of sonography for prediction of placenta accreta. J Ultrasound Med 2014;33:2153–2158 44. Alfirevic Z, Tang AW, Collins SL, et al.; Ad‑hoc International AIP Expert Group. Pro forma for ultrasound reporting in suspected abnormally in‑ vasive placenta (AIP): an international consensus. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47:276–278.

MUDr. Petra Hanulíková

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha petra.hanulikova@upmd.eu Doručeno do redakce: 15. 9. 2017 Přijato po recenzi: 22. 9. 2017 Gynekologie a porodnictví 4/2017

pro praxi

/ ultrazvuková diagnostika

Mrtvorozenost: mnoho vykonáno, mnohem více je třeba ještě udělat Hašlík L.1, Krofta L.1,2, Vojtěch J.1, Pock R.1, Hanulíková P.1, Heřman H.1, Feyereisl J.1,2,3 1

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Katedra gynekologie a porodnictví, IPVZ, Praha

SOUHRN

Dlouhodobý záchyt mrtvorozenosti zůstává v ekonomicky vyspělých zemích po desetiletí víceméně stabilní i přes jasně definované rizikové markery a vysokou úroveň zdravotní péče na rozdíl od zemí rozvojových, kde je patrný velký potenciál k redukci mrtvorozenosti. Tohoto potenciálu využívají programy podporované Organizací spojených národů. Ve vyspělých zemích je pravděpodobná cesta ke zlepšení výsledků mrtvorozenosti zavedení screeningového vyšetření, které bude moci selektovat rizikovou skupinu těhotných s následným adekvátním vedením léčby. Druhou cestou je zpřesnění diagnostiky proběhlého porodu mrtvého plodu za účelem zjištění primární příčiny, která bude klíčová pro prekoncepční péči v těhotenství následném. Nízká porodní hmotnost je téměř vždy důsledkem jiné primární příčiny nejčastěji se odehrávající ve fetoplacentárním řečišti. Nadhodnocenost nízké porodní hmotnosti je přímo úměrná době, která uběhla od úmrtí k porodu a současně též od porodu po histopatologické vyšetření. Klíčová slova: mrtvorozenost, nitroděložní odúmrtí, nitroděložní růstová restrikce, histopatologické vyšetření, prvotrimestrální screening SUMMARY

Long‑term morbidity still remains more or less stable in industrialized countries for decades despite clearly defined risk markers and a high level of health care, unlike developing countries where there is considerable potential for reducing the birth rate. This potential is exploited by UN‑supported programs. In developed countries, there is a likely way to improve the results of mortality by introducing a screening test that will be able to select a risk group of pregnant women with adequate follow‑up management. The second way is to refine the diagnosis of premature birth of a dead fetus in order to identify the primary cause that will be crucial for prenatal care in the subsequent pregnancy. Low birth weight is almost always the result of another primary cause. The overweight of the low birth weight is directly proportional to the time that elapsed between intrauterine death and birth and also from birth to histopathological examination. Key words: morbidity, intrauterine death, intrauterine growth restriction, histopathological examination, first trimester screening

ÚVOD

Nitroděložní odúmrtí je závažná a tragická komplikace, která se vyskytuje v rozvinutých zemích v 3,1 případech na 1 000 porodů a ve 30 případech na 1 000 porodů v zemích rozvojových. Celo‑ světově ročně nitroděložně odumře průměrně 2,6 miliónů plodů po 28. gestačním týdnu anebo s hmotností nad 1 000 g [1]. V 80 % dochází k úmrtí v posledních týdnech gravidity [1]. Mrtvorozenost, zvláště v rozvojových zemích, se za poslední roky daří redukovat významně méně než například mateřskou mortalitu anebo mor‑ talitu dětí do pěti let věku [1,2]. Snížení posledních zmiňovaných ukazatelů, na rozdíl od redukce mrtvorozenosti, byla jedním z cílů v projektu Millenium Development Goals vedeným pod hlavičkou Organizace spojených národů (OSN). Nově vzniklý projekt z roku 2014 The Every Newborn Action Plan již s touto problematikou počítá a předpokládá s celosvětovým snížením mrtvorozenosti na ≤ 12 případů na 1 000 porodů do roku 2030 [1,3]. Daleko vyšší potenciál k redukci mrtvorozenosti mají na rozdíl od ekonomicky vyspělých zemí země rozvojové, kde podíl na celosvětové mrtvo‑ rozenosti ve třetím trimestru činí až 98 % a poměr antenatálních a peripartálních odúmrtí je prakticky v poměru 1 : 1 [3]. V eko‑ nomicky se rozvíjejících a především v ekonomicky vyspělých Gyn Por 2017; 1(4):203–206

státech se příčiny mrtvorozenosti výrazně posunují ve prospěch antenatálních příčin [1]. Zde připadá jedno nitroděložní odúmrtí na 200 těhotenství po 22. gestačním týdnu [4]. Výrazná redukce mrtvorozenosti byla významně snížena ve 40. letech 20. století, od té doby klesá ve vyspělých zemích pouze velmi diskrétně [1,4]. Nejčastěji udávaným důvodem bývá placentární dysfunkce, ale i v dnešní době je stále mnoho případů neobjasněno [5]. V prů‑ běhu posledních desetiletí byly stanoveny mnohé rizikové faktory a převážná většina z nich jsou preventabilní [1,5].

RIZIKOVÉ FAKTORY ANTENATÁLNÍHO ODÚMRTÍ VE VYSPĚLÝCH ZEMÍCH Mateřská obezita a související metabolická onemocnění

Nadváha (index tělesné hmotnosti, body mass index, BMI = 25–30 kg/m2) a obezita (BMI > 30 kg/m2) před těhoten‑ stvím je nevyšší preventabilní rizikový faktor mrtvorozenosti ve vyspělých zemích s 23–60 % vyšší pravděpodobností oproti zdravé populaci [4]. Hodnota BMI > 40 kg/m2 vykazuje dvakrát vyšší riziko mrtvorozenosti (aOR 2,08; 95% interval spolehlivos‑ 203

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

ti [confidence interval, CI] 1,58–2,73) [6–8]. Podíl těhotných žen s nadváhou představuje přibližně 28–58 % populace ve vyspělých státech a podílí se jako příčina odhadem na 8–18 % všech nitro‑ děložních odúmrtí (population attributable risk [PAR] 8–18 %), což ročně představuje odhadem 16 822 těhotenství [4]. Těhotné s nárůstem BMI o ≥ 3 kg/m2 mezi první a druhou graviditou bez ohledu na tento nárůst hmotnosti již v první graviditě mají o 60 % vyšší riziko mrtvorozenosti (aOR 1,63; 95% CI 1,2–2,02) [9]. Hodnota BMI < 25 kg/m2 riziko nepřestavuje [1].

že suboptimální růst je téměř vždy důsledkem jiné primární příčiny, která je skryta ve fetoplacentárním řečišti či v organismu matky [5]. Porucha růstu plodu by proto měla být považována pouze za důsledek mnoha primárních heterogenních příčin. Příkladem může být například systémové či kardiovaskulární onemocnění matky, které má za následek inadekvátní růst plodu přímo či prostřednictvím poruchy placentární funkce.

Věk matky

V posledních desetiletích byla snaha o celosvětové snížení ně‑ kterých negativních statistických ukazatelů. Jak bylo zmíněno v úvodu, vzhledem k propastnému rozdílu mezi kvalitou zdra‑ votní péče mezi zeměmi rozvojovými a ekonomicky vyspělými, velký potenciál mají země rozvojové, kam především cílí aktivity nejrůznějších mezinárodních organizací, nejčastěji pod hlavič‑ kou Organizace spojených národů. Jeden z projektů Millenium Development Goals, který vznikl v roce 2000, měl jako jeden z cílů redukci mateřské mortality a mortality dětí do pěti let. Mrtvorozenost bohužel v seznamu nebyla. Nicméně nově vzniklý projekt z roku 2014 The Every Newborn Action Plan již s touto problematikou počítá a předpokládá s celosvětovým průměr‑ ným snížením mrtvorozenosti na < 12 případu na 1 000 porodů do roku 2030 [1]. V ekonomicky vyspělých zemích s vysokým stupněm zdravotní péče, kam se řadí i Česká republika, je vyka‑ zován dlouhodobě setrvalý stav výskytu peripartální mortality 3,1 případů na 1 000 porodů [1]. Hlavním problémem je ale skutečnost, že 40–60 % všech příčin nitroděložního odúmrtí zůstává uzavřeno jako nevysvětlené [14]. V dnešní době je tedy snaha o dvojí přístup, který má za cíl dlouhodobě stabilní stav peripartální mortality více redukovat. Prvním přístupem je snaha o vytvoření screeningové metody, která má za cíl selektovat rizikovou skupinu těhotných, které by byly potencionálně ohroženy nitroděložním odúmrtím. Druhým přístupem je pečlivá analýza jednotlivých stavů, jejichž diagnos‑ tika vede k preventivním opatřením v následujících graviditách.

Riziko mrtvorozenosti začíná narůstat postupně u těhotných od 30 let věku, ve věku nad 35 let je o 65 % vyšší a dále s věkem roste. Dvojnásobného rizika je dosaženo u žen starších 40 let (aOR 2,29; 95% CI 1,54–3,41). Hodnota PAR u této skupiny představuje 6–8 % a ročně odhadem postihuje 4 226 těhoten‑ ství [1]. Riziko je dále zvýšeno u skupiny mladých matek pod 15 let věku (aOR 1,31; 95% CI 0,8–2,13) [10].

Systémová onemocnění

Spolu s věkem matky stoupá riziko obezity, hypertenzních one‑ mocnění a poruchy metabolismu cukru. Samotná obezita matky představuje riziko vzniku diabetu 2. typu a gestačního diabetes mellitus. Zatímco vliv gestačního diabetu na mrtvorozenost je sporný, preexistující diabetes mellitus u matky vykazuje 3krát vyšší riziko, PAR se pohybuje v rozmezí 3–5 % [11]. Anamnéza chronické hypertenze zvyšuje riziko 2,6krát s PAR 7 % předsta‑ vující přibližně 4 242 těhotenství ročně [1]. U preeklampsie je riziko 1,6krát vyšší, PAR 3 % postihující orientačně 1 566 těho‑ tenství, u gestační hypertenze je riziko 1,3krát vyšší (aOR 1,33; 95% CI 1,14–1,58) [1,12].

Parita

Primipary vykazují podle studií o 42–60 % vyšší riziko nitrodě‑ ložního odúmrtí (aOR 1,57; 95% CI 1,24–1,99). Navíc ve vyspě‑ lých zemích na rozdíl o rozvojových existuje trend k oddalování těhotenství do pozdního fertilního období, kde se k paritě kom‑ binují výše zmíněné faktory, jako jsou obezita, věk a přidružená civilizační onemocnění [1].

Kouření

Kouření u těhotných představuje o 36 % vyšší riziko oproti ne‑ kuřačkám, jiná studie (Smith a spol., 2007) poukazuje na riziko významně vyšší (aOR 2,48; 95 % CI 1,89–3,11) [13]. Přímá sou‑ vislost roste s množstvím abúzu nikotinu a vyšším věkem, kde kouření více než 10 cigaret denně činí riziko 2krát vyšší (aOR 1,86; 95% CI 1,59–2,17). Hodnota PAR zde představuje 4–7 %, což ročně činí odhadem 2 852 těhotenství [1].

Nízký socioekonomický stav, nízká úroveň vzdělání a inadekvátní prenatální péče

Délka celkového vzdělání pod 8–10 let představuje o 70 % vyšší riziko (aOR 1,7; 95 % CI 1,2–2,3) s PAR přibližně 5 %. Suboptimální medicínská péče během těhotenství zvyšuje ri‑ ziko mrtvorozenosti trojnásobně (aOR 3,3; 95% CI 3,1–3,6) s PAR 8 % [1,10].

Suboptimální růst plodu

Je považován za nejvýznamnější „příčinu“ mrtvorozenosti. Me‑ taanalýzy nejrůznějších studií poukazují na 4krát vyšší riziko nitroděložního odúmrtí u plodů, jejichž kategorie hmotnosti je pod 10. percentilem (aOR 4,25; 95% CI 1,85–9,75). Hodnota PAR je odhadován na 23 % [1]. Na tomto místě je třeba zdůraznit, 204

MOŽNOSTI REDUKCE MORTALITY V ROZVOJOVÝCH A EKONOMICKY VYSPĚLÝCH ZEMÍCH

ROZŠÍŘENÍ PRVOTRIMESTRÁLNÍHO SCREENINGU O MOŽNOST DETEKCE RIZIKA NITRODĚLOŽNÍHO ODÚMRTÍ

Vznik a rozvoj prvotrimestrálního kombinovaného screeningu v rámci nadace Fetal Medicine Foundation se do praxe postupně dostával koncem let devadesátých minulého století. Původně byl jeho záměr zvýšení detekce genetických i morfologických vro‑ zených vad plodu již na přelomu prvního a druhého trimestru. V průběhu posledních let se screening zaměřil také na maximální detekci nejčastějších těhotenských patologií, jako jsou preeklam‑ psie, nitroděložní růstová restrikce a předčasný porod. Cílem má být selekce rizikových gravidit z hlediska výše zmíněných onemocnění do 14. gestačního týdne. Těmto ženám má být na‑ bídnuta vyšší úroveň péče či preventivní léčba. V nynější době se výzkum soustřeďuje na další rozšíření v podobě detekce rizikové skupiny těhotných, které jsou ohroženy nitroděložním odúmrtím plodu. Probíhá analýza rizikových faktorů, které v budoucnu budeme moci začlenit do screeningu. Individuální riziko pro každou ženu by se pak skládalo z anamnestických rizikových faktorů, biochemických a ultrazvukových markerů, podobně jako například u screeningu preeklampsie. První ze skupiny anamnestických rizikových faktorů, které jsou mimo jiné uvedeny výše, jsou kombinace hmotnosti, kde OR se zvyšuje o 1,01 na každý přibývající kilogram při hmot‑ nosti nad 69 kg, etnika (afrokaribská rasa s OR 2,01), kouření (OR 1,71), anamnézy metod asistované reprodukce (OR 1,79), Gynekologie a porodnictví 4/2017

Hašlík L., Krofta L., Vojtěch J., Pock R., Hanulíková P., Heřman H., Feyereisl J. Mrtvorozenost: mnoho vykonáno, mnohem více…

diabetes mellitus (OR 2,55), hypertenze (OR 2,62), autoimunitní‑ ho onemocnění (OR 3,61) a nitroděložního odúmrtí (OR 4,81). Pouze na základě těchto anamnestických dat lze detekovat 26 % všech nitroděložních odúmrtí, z nichž 31 % bude způsobena poruchou placentární funkce. Uvedená detekce je při 10% falešné pozitivitě screeningu [15]. Pokud k výše zmíněným rizikovým faktorům v prvním tri‑ mestru přidáme i biochemické i ultrazvukové vyšetření a mar‑ kery, jako je pregnancy‑associated plasma protein A (PAPP‑A), průtok v ductus venosus a uterinních cévách, pak se celková detekce zvyšuje na 40 % s 55% podílem žen, u kterých bude poru‑ šená placentární funkce. U těhotných žen, které mají porušenou placentární funkci, je záchyt mrtvorozenosti 71 % případů před 32. gestačním týdnem a 41 % případů po 32. týdnu těhotenství. To vše při falešné pozitivitě screeningu 10 % [16,17]. Podobná detekce je i při možném screeningu v období 19.–24. gestačního týdne, kde při kombinaci anamnestických rizikových faktorů matky výše uvedených, biometrii plodu a mě‑ ření průtoku v uterinních cévách lze detekovat 55 % těhotenství s rizikem nitroděložního odúmrtí, kde je předpoklad, že 75 % z nich budu mít poruchu placentární funkce. U těhotných žen s poruchou placentární funkce připadá detekce mrtvorozenos‑ ti před 32. gestačním týdnem 88 % případů, po 32. gestačním týdnu 46 % případů (p = 0,001) při falešné pozitivitě 10 % [18]. Nejvyšší detekci vykazovala kombinace anamnestických rizikových faktorů, placentárního růstového faktoru, biomet‑ rie a průtoků v uterinních arteriích. Tento model vykazoval detekci 58 % všech nitroděložních odúmrtí, z nichž 85 % by mělo potenciálně poruchu placentární funkce. U těhotenství s poruchou placentární funkce by byl záchyt mrtvorozenosti před 32. gestačním týdnem 97 % případů, po 32. gestačním týdnu 61 % případů [18,19]. Z výše uvedeného vyplývá, že při správné kombinaci anamne‑ stických rizikových faktorů mrtvorozenosti, ultrasonografických a biochemických markerů v rámci prvotrimestrálního a případně druhotrimestrálního screeningu lze predikovat a následně sledo‑ vat rizikovou skupinu žen s pozitivním výsledkem. Tento krok představuje primární prevenci mrtvorozenosti zvláště v ekono‑ micky vyspělých zemích.

HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

V dnešní době mnoho příčin nitroděložního odúmrtí bývá v eko‑ nomicky vyspělých zemích stále nevysvětlených [5]. Ze všech rizikových anamnestických údajů má z hlediska mrtvorozenosti nejvyšší váhu předchozí těhotenství s nitroděložním odúmrtím plodu (OR 4,81) [15]. Tato hodnota je dána také skutečností, že přibližně pouze 40 % všech nitroděložních odúmrtí bývá objasněno [20]. Pro následná těhotenství tedy neexistují žádná konkrétní preventivní opatření, která by pomohla toto riziko minimalizovat. V posledních 50 letech byly vytvořeny nejrůznější klasifikační systémy, které vykazují detekci příčiny mrtvoro‑

zenosti od 15 % do 60 %. Mezi nejvýznamnější patří Relevant Condition of Death (ReCoDe) spoléhající především na rizikové faktory, Causes of Death nad Associated Conditions (CODAC), systémy Aberdeen nebo Wigglesworth. Přehledový článek věnu‑ jící se těmto klasifikačním systémům vykazuje nejlepší výsledky u CODAC z hlediska záchytu, jednoduchosti systému a objekti‑ vizaci (interobserver agreement) [14]. Dalším faktem je častá absence mikroskopických vyšetření jednotlivých orgánů. Důvodem je časová náročnost vyšetření včetně personální limitace [21]. V neposlední řadě existuje i fakt, že doba úmrtí do porodu a následný interval histologicko‑patologického vyšetření nepří‑ mo ovlivňují hmotnost plodu a orgánů. Drtivá většina plodů vykazuje určitý stupeň macerace v závislosti na délce intervalu od nitroděložního odúmrtí do porodu, což ovlivňuje porodní hmotnost plodu, a falešně se tím zvyšuje podíl plodů s „růstovou restrikcí“. Stejně tak významná je i doba od porodu do doby vyšetření histopatologem [21,22]. Tento úbytek hmotnosti se v průměru pohybuje kolem 12 % [22]. Poměr hmotnosti mozku ku hmotnosti jater (brain/liver ratio, BLR) patří k významným faktorům zpřesňující diagnostiku růstové restrikce (fetal growth restriction, FGR) s poměrem BLR 6 ku úmrtí eutrofického plodu s poměrem BLR 3,5 [21].

ZÁVĚR

Dlouhodobý záchyt mrtvorozenosti zůstává v ekonomicky vyspělých zemích po desetiletí víceméně stabilní i přes jasně definované rizikové markery a vysokou úroveň zdravotní péče na rozdíl od zemí rozvojových, kde je patrný velký potenciál k redukci mrtvorozenosti. Tohoto potenciálu využívá program OSN z roku 2014 The Every Newborn Action Plan. Ve vy‑ spělých zemích je pravděpodobná cesta ke zlepšení výsledků mrtvorozenosti zavedením screeningového vyšetření, který bude moci selektovat rizikovou skupinu těhotných s následným adekvátním vedením léčby. Druhou cestou je zpřesnění dia‑ gnostiky proběhlého porodu mrtvého plodu za účelem zjištění primární příčiny, která bude klíčová pro prekoncepční péči v těhotenství následném. V literatuře je popisována nízká po‑ rodní hmotnost jako jedna z hlavních příčin nitroděložního odúmrtí. Na tomto místě je třeba si uvědomit dvě skutečnosti. Za prvé nízká porodní hmotnost je téměř vždy až důsledkem primárního procesu odehrávajícího se na celé cestě od těla matky po fetoplacentární jednotku, a nízkou porodní hmotnost proto nelze brát jako primární příčinu nitroděložního odúmrtí. Za druhé je porodní hmotnost mrtvého plodu součtem redukce hmotnosti, která je přímo úměrná době od úmrtí do porodu a době, která uběhla od porodu po histopatologické vyšetření. V neposlední řadě je třeba zmínit zásadní roli diagnostiky konkrétní příčiny nitroděložního odúmrtí pro psychologický stav a následnou prekoncepční přípravu rodičů, které tato tragická událost postihla.

LITERATURA 1. Lawn JE, et al. Stillbirths: rates, risk factors, and acceleration towards 2030. Lancet 2016;387:587–603. 2. Blencowe H, et al. National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis. Lancet Glob Health 2016;4:e98–e108. 3. De Bernis L, et al. Stillbirths: ending preventable deaths by 2030. Lancet 2016;387:703–716.

Gyn Por 2017; 1(4):203–206

4. Flenady V, et al. Major risk factors for stillbirth in high‑income countries: a systematic review and meta‑analysis. Lancet 2011;377:1331–1340. 5. McDermott M. Stillbirth: a lot done… a lot more to do. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:553–555. 6. Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2004;103:219–224.

205

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

7. Khashan AS, Kenny LC. The effects of maternal body mass index on preg‑ nancy outcome. Eur J Epidemiol 2009;24:697–705.

17. Akolekar R, et al. Prediction of stillbirth from placental growth factor at 11‑13 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:618–623.

8. Salihu HM, et al. Extreme obesity and risk of stillbirth among black and white gravidas. Obstet Gynecol 2007;110:552–557.

18. Akolekar R, et al. Prediction of stillbirth from maternal factors, fetal bi‑ ometry and uterine artery Doppler at 19‑24 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:624–630.

9. Canterino JC, et al. Maternal age and risk of fetal death in singleton ges‑ tations: USA, 1995‑2000. J Matern Fetal Neonatal Med 2004;15:193–197. 10. Getahun D, Ananth CV, KinzlerWL. Risk factors for antepartum and in‑ trapartum stillbirth: a population‑based study. Am J Obstet Gynecol 2007;196:499–507. 11. Xiong X, et al. Gestational diabetes mellitus: prevalence, risk factors, maternal and infant outcomes. Int J Gynaecol Obstet 2001;75:221–228. 12. Allen VM, et al. The effect of hypertensive disorders in pregnancy on small for gestational age and stillbirth: a population based study. BMC Pregnancy Childbirth 2004;4:17. 13. Smith GC, et al. Maternal and biochemical predictors of antepartum still‑ birth among nulliparous women in relation to gestational age of fetal death. BJOG 2007;114:705–714. 14. Man J, et al. Stillbirth and intrauterine fetal death: factors affecting de‑ termination of cause of death at autopsy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:566–573. 15. Yerlikaya G, et al. Prediction of stillbirth from maternal demographic and pregnancy characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:607–612. 16. Mastrodima S, et al. Prediction of stillbirth from biochemical and biophysi‑ cal markers at 11‑13 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:613–617.

206

19. Aupont JE, et al. Prediction of stillbirth from placental growth factor at 19‑24 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:631–635. 20. Man J, et al. Stillbirth and intrauterine fetal death: contemporary demo‑ graphic features of >1000 cases from an urban population. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:591–595. 21. Man J, et al. Organ weights and ratios for postmortem identification of fetal growth restriction: utility and confounding factors. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:585–590. 22. Man J, et al. Effects of intrauterine retention and postmortem interval on body weight following intrauterine death: implications for assess‑ ment of fetal growth restriction at autopsy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:574–578.

MUDr. Lubomír Hašlík

Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha lubomir.haslik@upmd.eu Doručeno do redakce: 1. 9. 2017 Přijato po recenzi: 8. 9. 2017

Gynekologie a porodnictví 4/2017

pro praxi

/ ultrazvuková diagnostika

Metodika měření ultrazvukové biometrie plodu Zweschperová K.1, Křepelka P.1,2, Feyereisl J.1,2,3 1

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Katedra gynekologie a porodnictví, IPVZ, Praha

SOUHRN

Ultrazvuková biometrie plodu je významným vyšetřením v těhotenství především pro stanovení délky těhotenství, odhadu hmotnosti plodu a sledování jeho růstu a vývoje. Článek podrobně popisuje techniku měření základních biometrických parametrů v každém trimestru. Dále se zabývá hlavními faktory ovlivňujícími přesnost měření a nabízí vysvětlení možných odchylek. Poslední část je věnována stanovení odhadu hmotnosti plodu a jeho praktickému využití. Klíčová slova: biometrie plodu, temenokostrční délka, datace těhotenství, biparietální průměr, obvod hlavy, obvod břicha, délka femuru, odhadovaná hmotnost plodu SUMMARY

Fetal ultrasound biometry is a significant examination in pregnancy, primarily for determining the duration of pregnancy, estimated fetal weight and monitoring its growth and development. The article gives a detailed description of technique of measurement of basic biometric parameters in each trimester. It also deals with the main factors, which influence the precision of measurement and explains possible variations. The last part is devoted to estimated fetal weight and its practical use. Key words: fetal biometry, crown‑rump length, date of delivery, biparietal diameter, head circumference, abdominal circumference, femur length, estimated fetal weight

ÚVOD

Ultrazvuková biometrie plodu představuje základní ultrasonogra‑ fické vyšetření, které má svůj význam pro stanovení délky těho‑ tenství, odhadu hmotnosti plodu a sledování jeho růstu a vývoje. Správné měření jednotlivých biometrických parametrů je nezbytné pro rozpoznání případných komplikací a patologií v těhotenství.

již v pátém gestačním týdnu [1]. Měření se provádí ve třech rovinách – podélné, transverzální a předozadní – od vnitřních okrajů této anechogenní dutiny. Od šestého do devátého gestač‑ ního týdne můžeme měřit průměr další struktury – žloutkového váčku (yolk sac) [1]. Dále se u žloutkového váčku zobrazuje samotný zárodek – embryonální pól (obr. 1).

BIOMETRIE V PRVNÍM TRIMESTRU

Temenokostrční vzdálenost

V časném stadiu těhotenství lze jako první strukturu měřit choriovou dutinu neboli gestační váček (gestational sac), a to

Obr. 1 Gestační váček se žloutkovým váčkem a embryonálním

pólem

Gyn Por 2017; 1(4):207–210

Zdroj: archiv autorů

Základním biometrickým parametrem pro měření délky embrya je temenokostrční vzdálenost (crown‑rump length, CRL), která

Obr. 2 Temenokostrční vzdálenost – v mediosagitální rovině Zdroj: archiv autorů v neutrální poloze plodu 207

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

je zcela zásadní pro dataci délky těhotenství. Tato vzdálenost se měří v mediosagitální rovině a neutrální poloze plodu, od hlavičky ke kožnímu krytu nad kostrčí (obr. 2). Ideálně měření opakujeme třikrát v rámci jednoho vyšetření. Nejpřesnější je měření mezi os‑ mým a desátým gestačním týdnem, a to proto, že v předcházejících gestačních týdnech je obtížně nalezitelný bod na temeni a změříme spíše největší délku embrya – greatest length (GL) [1], a také proto, že plod se v tomto období příliš nepohybuje. Temenokostrční vzdálenost se stanovuje v milimetrech a následně lze využít hod‑ notící tabulku sestavenou podle nomogramů od 6. do 14. týdne těhotenství nebo přímo kalkulátor (dostupný na www.gynultra‑ zvuk.cz) pro stanovení přesné datace délky těhotenství. Takto jednou stanovená datace se již nepřepočítává a následná měření hodnotí, zda růst plodu odpovídá dataci [2]. Dále je z tohoto měření stanoven termín porodu. Další biometrické parametry, které jsou podrobněji rozebrány dále, lze v prvním trimestru také použít, nemají však lepší výpovědní hodnotu než CRL. Podle doporučených postupů musí první ultrasonografické vyšetření do 14. týdne zhodnotit počet plodů (u vícečetného těhotenství chorionicitu a amnionicitu), vitalitu plodu a bio‑ metrii – podle parametru CRL v milimetrech [3].

Biparietální průměr

BIOMETRIE VE DRUHÉM A TŘETÍM TRIMESTRU

Obvod hlavy

Obr. 3 Měření BPD v transverzální rovině hlavy v úrovni Zdroj: archiv autorů talamických jader

Obr. 5 Nevhodná rovina pro měření BPD a HC – zobrazeny Zdroj: archiv autorů hemisféry mozečku

Obr. 4 Nevhodná rovina pro měření BPD a HC – šikmý průřez,

Obr. 6 Měření HC – elipsa obkružuje zevní kontury lebečních

V souladu s doporučenými postupy biometrie ve 20.–22. a 30.– 32. týdnu těhotenství zahrnuje následující povinné parametry [3].

patrná orbita 208

Zdroj: archiv autorů

Biparietální průměr (biparietal diameter, BPD) se měří v trans verzální rovině v úrovni falx cerebri, cavum septi pellucidi a ta‑ lamických jader (obr. 3). Zobrazují se přední rohy postran‑ ních komor a zčásti i choroidální plexy v komorách. Naopak by neměly být patrny orbity (obr. 4) a struktury zadní jámy lební s hemisférami mozečku (obr. 5). Obrys lebečních kostí by měl být ostrý a symetrický. Při měření je nutné respektovat použité normogramy – jeden kaliper se naloží na zevní okraj parietální kosti, která je blíže sondě, a druhý na vnitřní okraj parietální kosti vzdálenější od sondy [1]. Měření hlavičky může být zavádějící při předozadně protáhlém dolichocefalickém tva‑ ru hlavy, taktéž při poloze plodu koncem pánevním, případně při odteklé plodové vodě. Proto lze jako další parametr využít okcipitofrontální průměr.

Okcipitofrontální průměr

Při měření okcipitofrontálního průměru (occipitofrontal diame‑ ter, OFD) stanovujeme tzv. cefalický index (CI) jako poměr BPD a OFD. V tomto případě se oba průměry měří ze zevních okrajů lebních kostí. Normální rozmezí CI osciluje mezi 0,75 a 0,85 [1]. Obvod hlavy (head circumference, HC) se měří ve stejné rovině jako BPD, nejjednodušeji za použití automatické elipsy, která

kostí

Zdroj: archiv autorů

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Zweschperová K., Křepelka P., Feyereisl J. Metodika měření ultrazvukové biometrie plodu

obkružuje zevní kontury lebečních kostí (obr. 6). Tento parametr je přesnější než samotné BPD kvůli možným již výše zmíněným tvarovým odchylkám hlavy.

Obvod břicha

Obvod břicha (abdominal circumference, AC) je pravděpo‑ dobně nejobtížnější, kdy je nutné nalézt správnou rovinu měření, která je v transverzálním řezu v úrovni žaludeční bubliny a portálního sinu (obr. 7). Portální sinus je spojení vena umbilicalis s levou portální žílou [4]. Symetricky by měla být zobrazena žebra. Opět se běžně využívá elipsa, která lemuje obvod kůže. Do správné roviny se nepromítá obrys srdce (obr. 8), ani ledvin (obr. 9). Obvod břicha je parametr, který nejlépe koreluje s hmotností plodu a jako první může predikovat změny v růstu, především suspektní intrauterinní růstovou restrikci.

Délka femuru

Pro zobrazení délky femuru (femur length, FL) je nutné najít stehenní kost v podélném řezu a měří se délka diafýzy femuru, bez hlavice a distální epifýzy (obr. 10). To znamená, že kalipe‑ ry se nakládají na velký trochanter a distální kondyl. Je nutné zkontrolovat, že vizualizujeme celou délku femuru.

Obr. 7 Měření AC v úrovni žaludeční bubliny a portálního Zdroj: archiv autorů sinu, elipsa obkružuje kožní kryt

Transcerebelární průměr

Především ve druhém trimestru je vhodným doplňujícím pa‑ rametrem transcerebelární průměr (transcerebellar diameter, TCD) odpovídající příčnému rozměru mozečku. Tuto hodnotu lze využít k odhadu gestačního stáří, protože TCD v milimetrech souhlasí ve druhém trimestru s týdnem těhotenství [4]. Kalipery se nakládají od jednoho okraje hemisfér mozečku ke druhé‑ mu (obr. 11). Další výhodou je skutečnost, že TCD není ovlivněn růstovou restrikcí plodu.

ODCHYLKY A KOMPLIKACE PŘI MĚŘENÍ BIOMETRICKÝCH PARAMETRŮ

Jedním z faktorů, které ovlivňují biometrii, je pohlaví plodu. Dostupná studie shrnuje, že plody mužského pohlaví mají sig‑ nifikantně větší HC i BPD ve srovnání s plody ženského pohla‑ ví [5]. Tento rozdíl je patrný od 16. týdne těhotenství a zvětšuje se s délkou těhotenství. Naopak parametr FL není na pohlaví závislý. Pokud tedy při vyšetření nalezneme diskrepanci v bio‑ metrii hlavy a FL, mělo by být zohledněno i pohlaví plodu dříve, než je vysloveno podezření na přítomnou patologii. Dalším nezanedbatelným faktorem je poloha plodu, kon‑ krétně poloha koncem pánevním. Podle studie věnované bio‑ metrii plodu v poloze podélné koncem pánevním mají tyto plody signifikantně menší BPD ve srovnání s HC (rozdíl činí až 16 dní) a také ve srovnání s FL [6]. Parametry HC a FL korelují s délkou těhotenství. Uvedená skutečnost je způso‑ bena protáhlejším tvarem hlavičky, někdy označovaném jako breech head, který charakterizuje prominující záhlaví, subok‑ cipitální oploštění, protáhlý obličej a oploštění hlavy ze stran. Příčinou je deformace lebečních kostí, zapříčiněná pravděpo‑ dobně retroflexí hlavy a tlakem děložního fundu na rostoucí lebku. Jedná se tedy o posturální deformaci lebky, vzniklou působením zevních faktorů. Biometricky tato fakta ilustruje již výše zmíněný cefalický index, tedy poměr OFD a BPD, jenž udává stupeň dolichocefalie a dosahuje v tomto případě vyšších hodnot. Zároveň je vhodné zdůraznit, že pro měření biometrie hlavy u plodu v poloze koncem pánevním především ve třetím trimestru nelze využít samostatný parametr BPD, vždy by měl být hodnocen HC. Gyn Por 2017; 1(4):207–210

Obr. 8 Nevhodná rovina pro měření AC – šipkou označený

průřez srdcem, šikmo žebra

Zdroj: archiv autorů

Obr. 9 Nevhodná rovina pro měření AC – šipkou označený Zdroj: archiv autorů průřez ledvinou 209

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

Dalším diskutovaným faktorem bývá somatotyp rodičů. Ne‑ lze pominout vliv konstituce rodičů, hlavně ve třetím trimestru, popřípadě vliv etnického původu rodičů. Naopak studie hod‑ notící vliv indexu tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) matky na fetální růst ve druhém a třetím trimestru neprokázala signifikantní vztah mezi těmito parametry [7]. Nebyl prokázán vliv BMI na velikost BPD, AC a FL, pouze mírné ovlivnění HC ve třetím trimestru.

VYUŽITÍ BIOMETRICKÝCH PARAMETRŮ

Zmíněné čtyři základní biometrické parametry umožňují mo‑ nitorovat růst plodu a stanovit odhadovanou hmotnost plodu (estimated fetal weight, EFW). Pro monitoraci růstu se využívají růstové křivky – percentilové grafy. Tyto grafy podle dostup‑ ných zdrojů vykazují značnou metodologickou heterogenitu, jak dokládá práce hodnotící vybrané studie [8]. V grafech je obvykle křivkou určen medián biometrického parametru a dále 5. a 95. percentil jako dolní a horní hranice normy. Pro mo‑ nitoraci růstu plodu podle křivek je vhodné provádět měření opakovaně a s minimálním odstupem dvou týdnů. Stanovení odhadu hmotnosti plodu napomáhá mnoha roz‑ hodnutím v péči o těhotnou, především otázce o způsobu vedení a ukončení porodu. Také je to údaj, které těhotné ženy při bio‑ metrii nejvíce zajímá, a především v závěrečné fázi těhotenství je nutné je upozornit na možnou chybu měření. Nejčastěji je využíván vzorec podle Hadlocka, který zahrnuje BPD, HC, AC a FL. Také předpokládanou hmotnost plodu je možné zanést do křivky percentilových grafů. Význam určení odhadu hmotnosti plodu podle ultrasono grafie dokazuje například práce studující riziko akutního císař‑ ského řezu u plodů s určeným (zaslepeným) odhadem hmotnosti ve 36. gestačním týdnu [9]. Prokázala se silná asociace vyššího EFW s rizikem akutního operačního ukončení porodu. Ještě větší predikci měla kombinace EFW s dalšími charakteristikami matky (věk, hmotnost, BMI, přírůstek hmotnosti).

Obr. 10 Měření FL v podélném průřezu stehenní kostí

Zdroj: archiv autorů

ZÁVĚR

Ultrazvuková biometrie plodu je nenahraditelné vyšetření v kaž dém trimestru těhotenství. Dodržení správné metodiky měření významně přispívá ke správné interpretaci výsledků a rozhodnutí o managementu péče o těhotnou ženu.

Obr. 11 Měření TCD – u těhotné ženy při dataci těhotenství 27 + 4

odpovídá příčný rozměr mozečku 28 mm

Zdroj: archiv autorů

LITERATURA 1. Calda P, Břešťák M, Fischerová D. Ultrazvuková diagnostika v těhotenství a gynekologii, 2. vyd. Praha: Aprofema 2010. 2. Loughna P, Chitty L, Evans T, et al. Fetal size and dating: charts recom‑ mended for clinical obstetric practice. Ultrasound 2009;17:161–167. 3. Doporučené postupy ČGPS ČLS JEP. Pravidelná ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče. Čes Gynek 2013;78:134–135.

8. Ioannou C, Talbot K, Ohuma E, et al. Systematic review of methodology used in ultrasound studies aimed at creating charts of fetal size. BJOG 2012;119:1425–1439. 9. Sovio U, Smith GCS. Blinded ultrasonic fetal biometry at 36 weeks and the risk of emergency caesarean delivery: a prospective cohort study of 3,047 low risk nulliparous women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Apr 28. doi: 10.1002/uog.17513. [Epub ahead of print]

4. Ľubušký M, Krofta L, Hašlík L, et al. Doporučená ultrazvuková vyšetření v těhotenství. Praha: Mladá fronta, 2014.

MUDr. Kateřina Zweschperová

5. Ľubušký M, Míčková I, Procházka M, et al. Diskrepance ultrazvukových bio‑ metrických parametrů hlavičky (HC – head circumference, BPD – biparietal diameter) a délky stehenní kosti (FL – femur lenght) v závislosti na pohlaví plodu a délce těhotenství. Čes Gynek 2006;71:169–172.

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha katerina.zweschperova@upmd.eu

6. Ľubušký M, Procházka M, Langová M, et al. Ultrazvuková biometrie hlavičky při poloze plodu koncem pánevním. Prakt Gyn 2008;12:10–13.

Doručeno do redakce: 17. 7. 2017 Přijato po recenzi: 31. 7. 2017

7. Canavan TP, Deter RL. The effect of maternal body mass index on fetal growth: use of individualized growth assessment and two‑level linear modeling. J Clin Ultrasound 2004;42:456–464.

210

Gynekologie a porodnictví 4/2017

pro praxi

/ ultrazvuková diagnostika

Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu Krofta L. Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

ÚVOD

Ultrazvukové vyšetření hraje zcela zásadní úlohu při realizaci prenatálního screeningu a diagnostiky. Nesmíme jej však chápat jako jedinou metodu, zodpovědnou za obrovský posun prenatální diagnostiky během posledních třiceti let. Pokud je sonografie integrována do systému prenatální diagnostiky využívající ge‑ netické principy a tento proces byl úspěšně realizován, je její detekční efektivita podstatně vyšší, než by tomu bylo v případě jejího izolovaného využití [1]. Vrozené vývojové vady se vyskytují u 2–3 % živě narozených novorozenců. Pokud hodnotíme vývojové vady, které jsou de‑ tekované do konce prvního roku života je jejich incidence téměř 2× vyšší. Kojenecká mortalita ve Spojených státech amerických je z více jak 20 % dávána do souvislosti s vrozenými vadami. Před‑ stavuje na rozdíl od infekcí a malnutrice, jejichž incidence klesají, nejpočetnější skupinu příčin úmrtí v kojeneckém věku [2]. Prevenci vývojových vad je možno dělit na primární a sekun‑ dární. Primární prevence je zaměřena na zábranu početí plo‑ du s vysokým rizikem vzniku vady nebo zábranu vzniku vady v průběhu embryogeneze. Sekundární prevence vrozených vad a patologických stavů zabraňuje narození postiženého novoro‑ zence předčasným ukončením gravidity. Zasahuje až po vytvoře‑ ní patologické zygoty v různých stadiích intrauterinního vývoje, jde tedy o postzygotickou prenatální prevenci. Ke zjištění těchto abnormálních fenotypů se využívá metod prenatální diagnos‑ tiky. V primární prevenci má nezastupitelnou úlohu genetické vyšetření, které umožňuje stanovit typ dědičnosti vývojové vady, výši rizika opakování u dalšího sourozence. Sekundární prevence 6 5 4 ‰

1,1 1,0

1,1

1,0

0,9

1,0

3 2

3,8

4,3

3,9

3,6

3,8

3,7

2010

2011

2012

2013

2014

2015

1 0

Obr. 1 Vývoj perinatální úmrtnosti v České republice v letech

2010–2015 včetně podílu vývojových vad (žluté sloupce).

Zdroj: MUDr. Petr Velebil, CSc.

212

je možná u řady vad a účinně doplňuje primární prevenci. Je‑li vada diagnostikována prenatálně, pak zejména její závažnost a stanovisko rodičů rozhodují, zda graviditu přerušit či se poku‑ sit o intrauterinní terapii, nebo vše připravit pro bezprostřední poporodní cílenou péči. Vrozené vývojové vady se významně podílí na perinatální a neonatální mortalitě a morbiditě. Graf na obrázku 1 demon‑ struje vývoj perinatální mortality v ČR v letech 2010–2015. Z grafu je patrný rovněž podíl vývojových vad na mortalitě v uvedeném období. Vrozené vývojové vady vznikají jako následek interakce genetického materiálu embrya s prostředím, ve kterém se vy‑ víjí. Základní vývojové informace jsou obsaženy v genotypu, který je však ovlivnitelný okolním prostředím a může mít tak významný vliv na výsledný fenotyp jedince. V některých situacích dochází k expresi genetické informace bez ohledu na vliv okolního prostředí. V jiných případech faktory okolního prostředí interferují s normálním vývojem bez ohledu na pří‑ tomnost normálního genotypu jedince. U řady vývojových vad nejsme schopni jednoznačně určit, zda je odchylka primárně zapříčiněna zevními faktory, nebo zda je primárně problém v genotypu jedince. I přes zjevné pokroky ve výzkumu během posledních dekád, nejsme schopni stanovit příčiny téměř 50 % humánních vrozených vývojových vad. U zbylých případů, kde je etiologie známa, je nejpočetnější skupina multifaktoriálních příčin (25%). Zde se uplatňují polygenní vlivy společně se sy‑ nergickými teratogenními interakcemi. Monogenní a chromo‑ zomální aberace se podílejí na vývojových vadách přibližně stejnou mírou (obr. 2). V souvislosti s naší snahou vyhledávat plody s vývojovými vadami je vhodné zmínit definice některých pojmů, které jsou ve vztahu s poruchami morfogeneze používány. Malformace: strukturální odchylka orgánu v důsledku jeho abnormálního primárního vývoje. Jako příklad lze uvést vývojové vady srdeční, poruchu uzávěru neurální trubice. Malformační syndrom: současný výskyt závažných strukturál‑ ních defektů. Příkladem může být výskyt srdeční vady, holopro‑ zencefalie a orofaciálního rozštěpu v souvislosti s trizomií 13. Malformační sekvence: primární vývojová vada vede k výsky‑ tu druhotných odchylek, jako je například výskyt hydrocefalu u plodů s poruchou uzávěru neurální trubice typu spina bifida. Deformace: jedná se o odchylku tvaru, pozice vyvolané mechanickou příčinou. Příčiny deformací lze rozdělit na ze‑ vní a vnitřní. Příkladem vnitřní příčiny pro vznik deformace je například anhydramnion v důsledku renální ageneze. Jako Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

příklad zevní příčiny rozvoje deformace je dlouhodobý oligo‑ až anhydramnion v důsledku předčasného odtoku plodové vody. Disrupce: defekt morfologie v důsledku poruchy jinak nor‑ málně započatého vývoje. Příčiny lze rozdělit do tří kategorií. Vlivy zevní, vlivy vnitřní a cévní inzult. Jako příklady lze jme‑ novat amputaci částí končetin amniálními pruhy. Porencefalii a gastroschízu jako následek in utero proběhlého cévního inzultu. Sekvence: přítomnost mnohočetných abnormalit, které jsou důsledkem jedné jediné primární anomálie. Může se jednat o malformaci, deformaci či disrupci. Příkladem je sekvence Po‑ tterové, kdy primární vada horních cest močových vede k rozvoji těžkého oligo‑ až anhydramnia se všemi svými důsledky na plod. Syndrom: současný výskyt mnohočetných abnormalit ma‑ jících konkrétní specifickou příčinu. Příkladem je Downův syndrom, kdy je celé spektrum abnormálních znaků důsledek nadpočetného 21. chromozomu. Asociace: současný výskyt minimálně dvou (většinou i více) jinak se vzácně vyskytujících abnormálních znaků. Není známa etiologie. Nejčastějším příkladem je VATER asociace (Vertebral, Anal, Tracheo‑Esophageal, Renal). Nejedná se o specifickou dia‑ gnózu, ale spíše o nápovědu, kam diagnostické snažení směrovat. Screeningový (vyhledávací) test je určen k detekci osob s vý‑ znamným rizikem určité choroby před její klinickou manifestací. Měl by být nabízen široké populaci osob, které nemají důvod vyhledat lékařskou péči. Požadavky na screeningový test jsou následující: dostupnost, jednoduchost a snadná proveditelnost, ekonomická dostupnost, bezpečnost a absence negativních vli‑ vů na matku i plod. Test by měl vykazovat co možná největší specificitu a senzitivitu, při nízké falešné pozitivitě. Pozitivní výsledek screeningového vyšetření neznamená, že má jedinec dané onemocnění. Zvýšené riziko pro sledovaný patologický stav je nutné ověřit vyšetřením diagnostickým. V současné době jsou v naprosté většině ekonomicky vyspě‑ lých zemí v rámci prenatální péče těhotným ženám nabízeny růz‑ né screeningové testy, které mají selektovat kategorie se zvýšeným rizikem pro některou z patologií. Mezi tyto náleží i screening vývojových vad plodu (chromozomální aberace a strukturální odchylky). V případě, že je zvýšené riziko screeningového testu PREVALENCE GENETICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V POPULACI

7 % 8 %

10 % 50 %

potvrzeno diagnostickým vyšetřením, lze s ohledem na prefe‑ renci rodičů, gestační týden a příslušnou legislativu navrhnout ukončení gravidity. S ohledem na sledované etnikum jsou v některých zemích nabízeny dále testy s cílem vyhledat nosiče (heterozygoty) někte‑ rých vybraných monogenních dědičných onemocnění. Hlavním cílem tohoto typu screeningu je detekce jedinců (rodičů), kteří jsou zdrávi, ale mají zvýšené riziko přenosu dědičné choroby pro jejich plod. V naprosté většině případů onemocnění se jed‑ ná o autozomálně recesivní chorobu, kdy jsou oba rodiče sice nositeli daného genu, nejsou však nemocní. U většiny případů je rodinná anamnéza nevýznamná. Tabulka 1 udává přehled dědičných onemocnění, kde je doporučen screening na nosičství. Screening fetálních strukturálních odchylek a chromozomál‑ ních abnormalit je nedílnou součástí prenatální péče v ekono‑ micky vyspělých společnostech. Těhotná žena by měla mít právo a možnost rozhodnout o dalším osudu těhotenství s plodem postiženým vývojovou vadou. Z tohoto důvodu je žádoucí, aby diagnóza vývojové vady byla stanovena co nejdříve. Případné ukončení těhotenství v nižších gestačních týdnech s sebou nese nejenom podstatně nižší výskyt chirurgických komplikací, ale je spojeno s nižší psychickou zátěží, sníženou dlouhodobou morbiditou a v neposlední míře i nižšími ekonomickými výdaji.

SCREENING FETÁLNÍCH CHROMOZOMÁLNÍCH ODCHYLEK

Chromozomální odchylky se vyskytují přibližně u 0,9 % živě rozených novorozenců [3]. Experimentální studie raných a poz‑ dějších spontánních i umělých potratů u člověka ukázaly, že prevalence vrozených chromozomálních vad vzniká daleko více, než kolik jich lze pozorovat při narození. Hrubý odhad se pohy‑ buje mezi 10 a 15 % do konce I. trimestru. Jednoznačné určení jejich výskytu však znemožňuje skutečnost, že v časném období, to znamená v období klinicky nediagnostikovaného těhotenství, se karyotypizace u zaniklých lidských embryí nemůže realizovat, a právě v tomto období se podle některých autorů spontánně ukončí až 15–50 % všech těhotenství. Z uvedených dat je tedy zřejmé, že se chromozomální aberace výrazně spolupodílí na těhotenských ztrátách. Až 95 % plodů s aberací chromozomů odumře během nitroděložního vývoje. Studiem materiálu potracených plodů lze prokázat, že typ chro‑ mozomálních aberací je v této skupině zcela odlišný od typu abe‑ rací u živě narozených novorozenců. Vysvětlení je jednoduché, Tabulka 1 Přehled nejčastějších dědičných onemocnění, u kterých je vhodný screening na přenašečství Etnikum / oblast / rasa

Typ onemocnění

Ashkenazi židé

Tay Sachsova choroba, Canavanova choroba, cystická fibróza, familiární dysautonomie

oblast Středozemního moře

beta-talasémie

střední východ

hemoglobinopatie

jihovýchodní Asie

alfa-talasémie

rasa bělošská

cystická fibróza

rasa afro-americká

sickle cell anemie, beta-talasémie

rasa negroidní

sickle cell anémie, beta-talasémie

25 %

Obr. 2 Prevalence genetických onemocnění v populaci.

U 50 % případů není příčina přítomné vývojové vady známa. V 10 % případů jsou vývojové vady důsledkem strukturálních a numerických odchylek chromozomů (chromozomální aberace). V 8 % případů je zjevná vazba na monogenní odchylky. Početnou skupinu tvoří vývojové vady s multifaktoriální etiologií (25 %) a vady způsobené zevními faktory (7 %). V kategorii zevních faktorů stojí v popředí infekční agens, iradiace a mechanické příčiny. U vývojových vad s multifaktoriální etiologií jsou často uváděny synergické interakce teratogenů společně s polygenními odchylkami. Gyn Por 2017; 1(4):212–240

213

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

závažnější chromozomální odchylky vedou k zásadním změnám a poruchám růstu mající za následek ztrátu v průběhu gestace. Méně závažné odchylky vedou k méně zásadním odchylkám fenotypu a porodu živého novorozence. Nejčastějším typem aberací v I. trimestru u potraceného materiálu jsou monozo‑ mie 45,X0 a trizomie 47+16. Pouze 1 % plodů s Turnerovým syndromem přežije do termínu porodu. Chromozomální odchylky se týkají počtu, nebo struktury chromozomů. Mohou postihovat pouze autozomy, nebo pouze pohlavní chromozomy (gonozomy), nebo oba typy chromo‑ zomů. Jako aneuploidie označujeme stav abnormálního počtu chromozomů, kdy se mění množství genetického materiálu v buňce. V naprosté většině případů je doprovázena změnami fenotypu a změnami kognitivních funkcí postiženého jedince. Jako translokaci označujeme výměnu části chromozomů mezi nehomologními chromozomy. Translokace může být balancova‑ ná, kdy se nemění celkové množství genetického materiálu, nebo nebalancovaná, kde je celkové množství genetického materiálu snížené či zvýšené. V případě polyploidie je navíc přítomna jedna (i více) sada chromozomů.

Chromozomální aberace autozomů s častější frekvencí v populaci Trizomie 21. chromozomu – Downův syndrom Downův syndrom (DS), v anglosaské literatuře označovaný také jako mongolismus, byl poprvé popsán Langdonem Downem v roce 1866. Kůži postižených jedinců popsal slovy: „skin is deficient in elasticity, giving the appearance of being too large for the body“ [4]. Bleyer v roce 1934 vyřkl hypotézu, že by syndrom mohl souviset s abnormální chromozomální výbavou v důsledku degenerace vajíčka [5]. Lejuene v roce 1959 v důsledku rozvoje cytogenetických technik popsal trizomii 21. chromozomu jako podstatu Downova syndromu [6]. Cytogenetickým podkladem DS je v naprosté většině volná trizomie 21. chromozomu v důsledku meiotické nondisjunk‑ ce. Ve 3–5 % případů je DS podmíněn translokační formou a ve 3–6 % je přítomna mozaika. Klinické projevy volné a trans lokační formy se neliší. Jedinci s mozaikou bývají méně postiženi než jedinci s kompletní trizomií [7]. V 50 % případů translokační formy se jeden z rodičů prokáže jako balancovaný nosič translo‑ kace. V ostatních případech vznikla translokace de novo. Jedná se o nejčastější typ chromozomální aberace a výskyt ve světové populaci se udává 1 : 750 až 1 : 1 000 živě narozených dětí [8]. Přehled výskytu DS u živě narozených dětí v České republice opakovaně publikoval Šípek a kol. [9,10]. Incidence syndromu u živě narozených dětí byla v České republice v letech 2000–2008 3,3–6,5 případů na 10 000 živě narozených. Trizomie 18. chromozomu – Edwardsův syndrom Trizomie 18 byla poprvé popsána Edwardsem v roce 1960 [11]. Cytogenetickým podkladem je volná trizomie 18, vzniklá na pod‑ kladě nondisjunkce v meióze. Výjimečně se jedná o mozaiku, nebo může vzniknout na podkladě translokace. Jedná se po tri‑ zomii 21 o druhou nejčastější chromozomální aberaci u živě narozených dětí. Celosvětově se udává výskyt u živě narozených dětí 1 : 7 500 [12]. Délka přežívání jedince je značně zkrácena. Jen asi 10 % dětí přežívá první rok života. Trizomie 13. chromozomu – Patauův syndrom Trizomie 13 byla poprvé popsána Patauem a kol. v roce 1960 [13]. Cytogenetickým podkladem je v 75 % volná trizomie 13, vzniklá na podkladě nondisjunkce v meióze. Dále se může pro‑ 214

kázat nevyvážená Robertsonovská translokace 13q/Dq, případně i mozaika normálních a 13‑trizomických buněk (5 %). Jedná se o třetí nejčastější chromosomální aberaci. Výskyt této aberace se u živě narozených dětí odhaduje na 1 : 4 000–10 000 živě naroze‑ ných novorozenců [14]. V klinickém obraze dominují anomálie obličeje a končetin. Jedinci mají zkrácenou délku života, do konce jednoho roku jich umírá 86 %.

Chromozomální aberace gonozomů

Numerické aberace gonozomů jsou pro svého nositele z hlediska přežívání méně závažné než numerické aberace autozomů. V ma‑ teriálu spontánních potratů je však významný podíl monozomií X a monozomií Y, které jsou kompletně letální. Typické pro aberace gonozomů je, že většinou narušují vývoj a funkci pohlavních orgánů. Některé tyto vady vyvolávají infertilitu a často i vznik některých přidružených vad a poruch včetně snížené inteligence a někdy poruch chování. Aberace gonozomů většinou vznikají de novo a častý je výskyt mozaiky. Monozomie X, Turnerův syndrom Při kompletním Turnerově syndromu se cytogeneticky prokáže absence X‑chromatinu a chromozomová analýza odhalí mono‑ zomii X. Přítomný chromozom X je v 80 % mateřského původu, z čehož vyplývá, že nondisjunkce v meióze nastává převážně u otce. U pětiny pacientek se jedná o mozaiky 45,X0/46,XX. Podkladem mohou být i strukturní aberace chromozomu X (delece, isochromozom), které se mohou vyskytnout izolovaně nebo v rámci mozaiky. V případě mozaiky linie buněk s normál‑ ním karyotypem zmírňuje v různém stupni fenotypové projevy. Prevalence se u živě narozených dětí udává 1 : 5 000 živě naro‑ zených novorozenců [15]. Tato chromozomální výbava není asociována se zvýšenou postnatální mortalitou, i když v cyto‑ genetickém materiálu časných těhotenských ztrát a invazivně diagnostických výkonů je frekvence abnormálního karyotypu tohoto typu relativně vysoká [16]. Syndrom může mít pravdě‑ podobně různé fenotypy, z nichž některé mají vysokou letalitu v časných stadiích gestace. Ostatní defekty gonozomů Hlavní defekty gonozomů mimo Turnerův syndrom jsou cha‑ rakterizovány karyotypem 47,XXX („syndrom tří X”, „super‑ female”), 47,XXY (Klinefelterův syndrom), 47,XYY („syndrom dvou Y”, „supermale”). Karyotyp 47,XXX vzniká nondisjunkcí chromozomu X v meióze, může se vyskytovat i v mozaice. Ka‑ ryotyp 47,XYY vzniká nondisjunkcí chromozomu Y v meióze v gonádách otce, může se vyskytovat i v mozaice. Karyotyp 47,XXY vzniká nondisjunkcí chromozomu X v meióze oocy‑ tů (ve většině případů). Mozaikové formy tvoří 20 %. U živě narozených dětí jsou výše uvedené trizomie gonozomů čas‑ tější než je tomu v případě autozomů. Hsu publikoval sou‑ bor 68 159 živě narozených dětí (bez ohledu na věk matky), kde poměr prevalence trizomie gonozomů k autozomům byla 0,17–0,14 % [15]. Studie, které se zabývaly prevalencí trizomií u žen starších 35 let, prokázaly vyšší prevalenci trizomií auto‑ zomů v prvním a druhém trimestru gestace [16]. Z těchto dat vyplývá, že aberace gonozomů mají nižší intrauterinní letalitu než trizomie autozomů a vztah k věku matky tak není vyjádřen. Práce, které se zabývaly sledováním intrauterinní letality plodů s diagnostikovanou aberací gonozomů na základě vyšetření karyotypu po odběru plodové vody, kde se rodiče nerozhodli pro ukončení těhotenství, neprokázaly, v porovnání s těhotnými s normálním fetálním karyotypem po amniocentéze, vyšší podíl intrauterinní letality [17, 18]. Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

Screening fetálních chromozomálních odchylek pomocí věku matky a gestačního stáří

Riziko výskytu chromozomální aberace autozomů s častější fre‑ kvencí závisí na faktorech, které lze velice snadno a jednoduše určit. Těmito faktory jsou věk těhotné a její gestační stáří. Vzhle‑ dem ke skutečnosti, že oba faktory jsou identicky významné pro širokou populaci těhotných žen, je riziko určené na základě těchto ukazatelů označováno jako riziko populační. První metoda screeningu trizomie 21 byla zavedená počátkem 70. let minulého století. Vycházela z pozorování, že výskyt Dow‑ novy choroby je v přímé souvislosti s věkem matky. Cuckle použil data studií z konce 70. a 80. let minulého století s cílem zjištění prevalence trizomie 21 v závislosti na věku matky [19,20,21]. Hecht riziko 1

100

1000

10 000 15

věk matky

Obr. 3 Zobrazení rizika porodu plodu s trizomií 21 v závislosti na mateřském věku. Křivka má exponenciální charakter průběhu, ze kterého je patrný nárůst rizika po 35. roku života. V průběhu 70. a 80. let minulého století byl screening DS založen na věku těhotné. Pokud byla žena starší 35 let, byl doporučen invazivní prenatálně diagnostický výkon. Hranice 35 let byla stanovena na základě rozvahy, která zohledňovala distribuci těhotných v jednotlivých věkových kategoriích. V průběhu 70. let minulého století bylo pouze 5 % těhotných starších 35 let a podstupovalo invazivní diagnostiku. Uvedený vyhledávací test, založený na tomto principu, umožnil detekovat pouhých 30 % plodů s DS. Demografická situace se v ekonomicky vyspělých zemích za posledních 30–40 let zásadně změnila a populace těhotných starších 35 let se navýšila z původních 5 % na 20 %. Pokud bychom i v současné době uplatňovali pouze věkovou hranici 35 let jako indikaci pro invazivní diagnostiku, detekovali bychom 50 % plodů s DS.

Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com

identickým způsobem zpracoval data dvou studií [22,23]. Výsledek obou prací byl identický, odhad rizika trizomie 21 v závislosti na věku matky má exponenciálně vzestupný charakter (obr. 3) [24,25]. Na základě znalosti zvýšeného rizika trizomie 21 v zá‑ vislosti na věku matky byl ženám v průběhu 70. let minulého století doporučován odběr plodové vody mezi 16. a 20. týdnem gestace za účelem vyšetření karyotypu plodu. Za hraniční věk bylo stanoveno stáří ženy nad 35 let. Věk vyšší než 35 let předsta‑ voval „vysoce rizikovou“ skupinu, která tehdy tvořila zhruba 5 % populace těhotných. V 80. letech minulého století po zavedení metody odběru choriových klků se začaly tyto odběry provádět již mezi 9. a 14. týdnem gestace. Byly tedy k dispozici výsledky karyotypů plodů v I. a ve II. trimestru, které ukázaly, že prevalence trizomie 21 je v průběhu těhotenství vyšší než při porodu. Mezi 16. a 20. týdnem gestace je prevalence trizomie 21 přibližně o 30 % vyšší než v temínu porodu [26]. Mezi 9. a 14. týdnem je prevalence trizomie 21 zhruba o 50 % vyšší než při porodu (tab. 2) [27]. Při analýze věkových podskupin žen v rozmezí 35–40 let bylo zjištěno, že neexistují rozdíly v míře intrauterinní letality trizomie 21 v závislosti na věku. Na základě tohoto faktu lze předpokládat, že poměr prevalence trizomie 21 v daném gestač‑ ním stáří k prevalenci při porodu je obdobný pro ženy všech věkových skupin. Je‑li relativní prevalence trizomie kolem po‑ rodu 1,0, potom je relativní prevalence v 17. týdnu gestace 1,4 a v 11. týdnu 1,8. Těchto tří bodů lze využít k odhadu relativní prevalence v jednotlivých fázích těhotenství. Ve vztahu k prevalenci trizomie 18 jsou známa data žen, které se z indikace věku (> 35 let) podrobily odběru plodové vody, nebo biopsie choria. Data demonstrují, že prevalence trizo‑ mie 18 vzrůstá s věkem matky. Obdobná je situace u trizomie 13, prevalence trizomie 13 vzrůstá s mateřským věkem (obr. 4). Turnerův syndrom je v naprosté většině případů způso‑ ben ztrátou paternálního X chromozomu. V důsledku toho frekvence koncepce embryí 45,X0 není závislá na stáří matky. Obdobně u ostatních aberací gonozomů není vztah k věku matky vyjádřen (obr. 5). Stupeň intrauterinní letality jednotlivých chromozomálních aberací může být vypočten na základě rozdílu mezi prevalencí v prvním a druhém trimestru známého z karyotypizací a na zákla‑ dě prevalence u živě narozených. Například u trizomie 21 je preva‑ lence ve 40. týdnu 1,00, prevalence v 16. a 12. týdnu gestace 1,45 a 1,70. Podíl intrauterinní letality mezi 16. a 40. týdnem je asi 32 % (1,46–1,00/1,46) a mezi 12. a 40. týdnem je 41 % (1,69–1,00/1,69). Metoda screeningu založená pouze na věku těhotné měla schopnost zachytit jen 30 % plodů s Downovou chorobou. V prů‑ běhu dalších let se postupně zvyšoval věk populace těhotných

Tabulka 2 Závislost výskytu abnormální chromozomální aberace autozomů na věku matky a gestačním stáří. S narůstajícím věkem se pravděpodobnost výskytu zvyšuje. S gestačním stářím se v důsledku intrauterinní letality riziko porodu živého plodu s chromozomální aberací autozomů snižuje. Přibližně 30 % všech plodů s trizomií 21 odumře mezi 12. a 40. gestačním týdnem (gt). V případě trizomie 13 a 18 je riziko intrauterinního odumření plodu mezi 12. a 40. gestačním týdnem přibližně 80 % [28] Věk matky

Trizomie 21

Trizomie 18

Trizomie 13

12. gt

20. gt

40. gt

12. gt

20. gt

40. gt

12. gt

20. gt

40. gt

20 let

898

1175

1 527

2 484

4 897

18 013

7 826

14 656

42 423

25 let

795

1040

1 352

2 200

4 336

15 951

6 930

12 978

37 567

30 let

526

688

895

1 456

2 869

10 554

4 585

8 587

24 856

35 let

210

274

356

580

1 142

4 202

1 826

3 419

9 896

40 let

157

310

1 139

495

927

2 683

Gyn Por 2017; 1(4):212–240

215

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

s rostoucím podílem této rizikové skupiny. V současnosti je populace těhotných žen ve věkové kategorii nad 35 let podstatně vyšší a pravděpodobně bude přesahovat 20 %. V případě, že bychom v současné době stále používali věk jako jediné kritéri‑ um pro indikaci invazivní prenatální diagnostiky, záchyt by byl pravděpodobně vyšší.

Screening fetálních chromozomálních a strukturálních odchylek pomocí sonografických markerů

Ultrazvuková diagnostika představuje v současné době stálý standard vyhledávání plodů se zvýšeným rizikem přítomnosti vývojové vady. Screening chromozomálních aberací dnes již nechápeme pouze jako vyhledávání plodů s Downovým syn‑ dromem. Tyto však představují jednu z nejpočetnějších skupin chromozomálních odchylek a dosavadní zkušenosti s metodikou sonografického screeningu u plodů s trizomií 21 umožnily apli‑ kovat poznatky i pro vyhledávání ostatních chromozomálních aberací a vývojových vad. riziko 1 10 100

První práce popisující fenotyp plodů s trizomií 21. chromo‑ zomu vycházejí od britského lékaře Langdona Downa z 19. sto‑ letí. Mezi nejznámější patří studie s názvem „Observations on the Ethnic Classification of Idiots“ z roku 1866 [4]. Zde se Down snažil zachytit možnost klasifikace mentálních poruch na základě etnických fenotypových charakteristik. Plody s mongoloidním typem mentální retardace popisoval jako „plody s plochým obli‑ čejem, malým nosem a zvýšenou kožní elasticitou budící dojem, že je pro plod příliš velká“. Jako první popsal základní fenotypové charakteristiky jedinců s nadpočetným 21. chromozomem. Sonografický screening nejčastějších chromozomálních abe‑ rací aplikovaný do konce prvního trimestru gestace vychází z dnes již historických prací hodnotících ultrazvukové odchylky u plodů s chromozomální odchylkou ve druhém a třetím tri‑ mestru. Snahou průkopníků screeningu prvního trimestru bylo detekovat tyto pro druhý a třetí trimestr známé znaky podstatně dříve a hledat jiné, nové, které jsou podkladem fenotypových charakteristik individuí s vadou (obr. 6). Většina plodů s chromozomální aberací vykazuje určitý stupeň zevních nebo vnitřních strukturálních odchylek. Změ‑ ny fenotypu jedince mohou mít kvantitativní nebo kvalitativní charakter. Na jedné straně můžeme u plodů postižených fetální aneuploidií pozorovat abnormality, které mají charakter hrubého morfologického defektu. Na straně druhé lze pozorovat diskrétní

1000 10 000 100 000 1 000 000 15

věk matky

Obr. 4 Zobrazení rizika porodu plodu s trizomií 18 (oranžová

čára) a trizomií 13 (modrá čára) v závislosti na mateřském věku. Pouze pro porovnání je uvedena křivka zobrazení rizika porodu plodu s trizomií 21 (47+21) v závislosti na mateřském Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com věku. riziko 1 10 100 1000 10 000 100 000 1 000 000 15

věk matky

Obr. 5 Zobrazení rizika porodu plodu s Turnerovým syndromem (zelená čára) a s triploidií (červená čára) v závislosti na mateřském věku. Obě aberace nemají vazbu na mateřský věk. U plodů s Turnerovým syndromem je přibližně 80% pravděpodobnost intrauterinního odumření plodu mezi 12. a 40. gestačním týdnem. Prevalence triploidie ve 12. týdnu gestace v prvním trimestru je udávána na 1 : 2 000. Stav je zatížen vysokou intrauterinní letalitou a pouhé minimum plodů se rodí živých.

Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com

216

Obr. 6 Profil obličeje novorozence s Downovým syndromem. Jedná se o typický fenotyp jedince s trizomií 21. Obličej je plochý v důsledku typických morfologických změn obličejového skeletu. Tyto odchylky se týkají převážně maxilly, horní čelist bývá kratší. U jedinců s 47+21 je pozorován menší počet zubů. Horní čelist má rovněž jiné umístění ve vztahu k ostatním kostem obličejového skeletu, v důsledku čehož vzniká dojem plochého obličeje. Podstatou ultrazvukového screeningu Downova syndromu v prvním trimestru je sonografická detekce těchto typických fenotypových projevů nadpočetného chromozomu 21. Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

Obr. 7 A) Nález šíjového projasnění u plodu s hodnotou CRL 77,3 mm (grav. hebd. 13+5). Jedná se o fyziologický nález kolekce

tekutiny v oblasti podkoží záhlaví plodu. B) barevně (červeně) je zvýrazněná hypoechogenní oblast podkoží a černou linií je zvýrazněn kožní kryt záhlaví

změny, které samy o sobě nemají charakter patologického ná‑ lezu, ale zvyšují riziko možného postižení vrozenou vývojovou vadou. Tyto odchylky lze označit jako minor markery. Proble‑ matika ultrazvukových minor markerů je dostatečně propraco‑

vána ve vztahu k II. a III. trimestru. Technologické zdokonalení sonografických systémů, ke kterému došlo během posledních dvaceti let, umožnilo přesunout vyhledávání morfologických odchylek a přítomnost sonografických markerů do období konce prvního trimestru. Šíjové projasnění U fyziologicky vyvíjejícího se plodu lze koncem prvního tri‑ mestru gestace prokázat kumulaci tekutiny v podkoží oblasti fetálního krku a záhlaví. Sonografický nález nahromaděné teku‑ tiny je v anglosaském písemnictví označován termínem nuchal translucency [29]. V českém písemnictví se pro nález kolekce tekutiny v oblasti záhlaví plodu pozorovaného koncem prvního trimestru vžil termín šíjové projasnění (obr. 7). U zdravých plodů se šíře šíjového projasnění zvětšuje s hod‑ notou CRL. Maximální hodnota se pozoruje kolem 13. týdne a následně se šíře snižuje. Po 14. gestačním týdnu je parametr neměřitelný [30,31]. Šíjové projasnění je typickým příkladem přechodného fenoménu. Dřívější studie, hodnotící šíjové pro‑ jasnění, pracovaly s jednou „rizikovou” hodnotu bez ohledu na délku gestace. Tato hodnota činila 2,5–3 mm [32,33]. S ohle‑ dem na současné znalosti o dynamice změn šíjového projasnění

Obr. 8 A) Mediosagitální řez hlavičkou a horní třetinou

plodu s hodnotou CRL 78,9 mm (grav. hebd. 13+6). Náhodný záchyt zvýšeného šíjového projasnění v rámci screeningu I. trimestru těhotenství. Hodnota projasnění dosahuje 5 mm. Vysoké individuální riziko pro trizomii 21 bylo důvodem podstoupení invazivní diagnostiky. Vyšetřením materiálu získaného prostřednictvím biopsie choriových klků byl stanoven abnormální karyotyp 74+21. B) identický plod, jehož 2D sonografický obraz je uveden v poli A. Je zcela zřetelná kumulace tekutiny v oblasti záhlaví plodu

Gyn Por 2017; 1(4):212–240

Obr. 9 Patologicko‑anatomický nález zvýšeného šíjového projasnění u plodu s hodnotou CRL 48,0 mm (grav. hebd. 11+4) 217

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

lze tento postup hodnotit jako nedostatečný. V rozsáhlé studii zahrnující 96 127 těhotenství dosahoval medián a 95. percentil hodnot projasnění u plodů s hodnotou CRL 45 mm 1,2 a 2,1 mm. V případě hodnoty CRL 84 mm bylo rozpětí hodnot u zdravých plodů 1,9 a 2,7 mm [34]. Hodnota projasnění pro 99. percentil se zásadně neměnila s hodnotou CRL a pohybovala se kolem 3,5 mm. Za fyziologické šíjové projasnění lze tedy považovat stav, kdy naměřená hodnota dosahuje 95. percentilu vztaženo k CRL. Pokud se naměřená hodnota projasnění dostává nad 95. per‑ centil pro danou hodnotu CRL hovoříme o zvýšeném šíjovém projasnění (increased nuchal translucency) (obr. 8–10). Snaha detekovat plody s abnormální kolekcí tekutiny v oblasti záhlaví již koncem prvního trimestru byla opřena o dvě skupiny poznat‑ ků. Koncem 80. a následně začátkem 90. let minulého století se začaly objevovat první zprávy, většinou se jednalo o kazuistiky, o případech sonografické detekce abnormálního nálezu kolek‑ ce tekutiny v oblasti záhlaví plodu koncem prvního trimestru. U těchto případů bylo posléze možné pozorovat abnormální průběh těhotenství, nejčastěji se jednalo o vývojovou vadu či nitroděložní odúmrtí [35]. A

Druhým podnětem byly již známé práce, které poukazo‑ valy na vysokou asociaci mezi výskytem cystického hygromu a nuchálního edému plodu detekovaného ve II. a III. trimestru s chromozomálními aberacemi [36,37]. Logicky se tedy otevřela otázka, zda nelze detekci abnormalit záhlaví přesunout do nižších gestačních týdnů. Terminologie obvykle používaná při popisu kolekce tekutiny v oblasti záhlaví plodu ve II. a III. trimestru byla zpočátku využívána i pro popis nálezu záhlaví v I. trimestru. Ve II. trimestru gestace jsou v souvislosti s patologickým nálezem v oblasti záhlaví používány dvě označení, mezi kterými je třeba rozlišovat nejenom ve vztahu k patogenezi, ale i s ohledem na asociaci s potenciální chromo‑ zomální odchylkou. Označení cystický hygrom je charakterizován výskytem cystických útvarů oddělených tenkými septy bilaterálně v oblasti krku a záhlaví. Podstatou je přeplnění jugulárních lymfatic‑ kých cest v důsledku chybné komunikace s vnitřní jugulární vénou. Výskyt tohoto nálezu je výrazně vázán na přítomnost Turnerova syndromu. Od cystického hygromu je nutno odlišit šíjový edém, kde je podstatou hromadění tekutiny v podkoží. Jedná se o časnou známku fetálního hydropsu, který může mít nejrůznější příčiny. C

I. sin

I. dx

I. sin

 Obr. 10 A) Mediosagitální řez trupem plodu s nálezem zvýšeného šíjového projasnění. Hodnota projasnění dosahuje 6 mm (CRL 81,4 mm, grav. hebd. 14+1). Nález je pořízen abdominální sondou, má horší akustické poměry. B) axiální řez vedený krční oblastí plodu v úrovni úsečky b. Vyšetření je provedeno vysokofrekvenční transvaginální sondou. Hřbetní část je označena (*). Je zřetelné enormní rozšíření podkoží dorzální části krku. Prosáknutí podkoží se zobrazuje jako hypoechogenní okrsek. Na rozdíl od zřetelně ohraničených anechogenních útvarů vpravo a vlevo od páteře. Anechogenní cystické útvary reprezentují z největší pravděpodobností přeplněné jugulární lymfatické cesty v důsledku chybné komunikace s vnitřní jugulární vénou. Dilatace lymfatických cest je patrná i v koronálním řezu, který je veden v úrovni úsečky c (pole C). výskyt tohoto nálezu je výrazně vázán na přítomnost Turnerova syndromu. Biopsie choria prokázala karyotyp 45,X0. D) patologicko-anatomický nález hlavové části plodu s Turnerovým syndromem. Je zřetelné prosáknutí celé krční oblasti. Při popisu uvedeného nálezu se držíme doporučené terminologie, nález hodnotíme jako zvýšené šíjové projasnění. I při vysoce pravděpodobném nálezu dilatovaných lymfatických cest neznáme bez histologického zpracování patologickou příčinu šíjové léze. I když abnormální karyotyp (45,X0) je vysoce pravděpodobný pro nález cystického hygromu. 218

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

První publikace, které analyzovaly nálezy kolekce tekutiny záhlaví v I. trimestru, pracovaly s řadou termínů. Nejčastěji se používaly pojmy převzaté z nálezů ve II. a III. trimestru: cystický hygrom, šíjové ztluštění, nebo šíjový edém. Někteří autoři dě‑ lili cystický hygrom na typ se septy a bez sept. Pravděpodobně první prací, která se pokusila sjednotit hodnocení nálezů záhlaví prvního trimestru byla publikována v roce 1992. Nicolaides a kol. použil termín nuchální translucence [37]. Argumentací pro tento pojem byla skutečnost, že se jedná o popis pozoro‑ vaného sonografického nálezu. V řadě případů nevíme, jaký je patofyziologický podklad pozorovaného nálezu, a tudíž termín cystický hygrom, nebo šíjový edém je bez znalosti patogeneze nálezu zavádějící. Přítomnost malého množství tekutiny v oblasti podkoží záhlaví plodu je nález fyziologický. Existuje velice zajímavá hy‑ potéza etiologie šíjového projasnění [38]. Jirásek se domnívá, že podstatou vzniku šíjového projasnění v I. trimestru těhotenství je přestup mozkomíšního moku především z oblasti 4. komory do podkoží plodu. Kolem 9. gestačního týdne je strop čtvrté ko‑ mory kryt ependymovým epitelem. Tato tenká vrstva umožňuje difuzi mozkomíšního moku, jehož maximum je uloženo právě v oblasti rombencefalické kavity přes mezenchymální vazivo a povrchovou fascii těla do oblasti podkoží. Ke konci I. trimestru se nad čtvrtou komorou objevuje chrupavčitý základ šupiny

Me IT

Obr. 11 Ukázka metodicky správně nastavené roviny řezu

pro měření šíjového projasnění. Plod se nachází v neutrální pozici, není v extenzi ani ve flexi. Nález je pořízen abdominální sondou, má dobré akustické poměry. Dokladem, že se plod nenachází ve flexi je depo plodové vody mezi bradou plodu a hrudníkem (*). Dokladem mediosagitálního řezu je zobrazení nosní kosti (←), patra (⇒) oblasti intrakraniální translucence (IT) a středových struktur thalamu (Th) a mezencefala (Me). Amnion (↓) je bezpečně vzdálené od kůže záhlaví a není zavzato do měření. Kalipery jsou umístěny na vnitřních okrajích echogenních linií. Hlava a hruď je dostatečně zvětšena. Je měřena největší vzdálenost šíjového projasnění. Hodnota CRL zobrazeného plodu je 76 mm (grav. hebd. 13+4). Další argument pro měření šíjového projasnění v gestačním týdnu 11+0 – 13+6 při hodnotách CRL v rozmezí 45‑84 mm je následující: před 11. gestačním týdnem je významně nižší záchyt strukturálních morfologických vad, a případné invazivní vyšetření formou biopsie choria by nemělo být prováděné. Intervence v této době s sebou nese vyšší riziko redukčních deformit končetin. Horní gestační limit je z důvodů postupného snižování velikosti šíjového projasnění po 13. gestačním týdnu. Navíc je po 14. týdnu podstatně složitější nastavit mediosagitální řez, plod se dostává do vertikální polohy, kdy je obtížné nastavit oblast záhlaví.

Gyn Por 2017; 1(4):212–240

týlní kosti. V důsledku osifikačních procesů šupiny týlní kosti a jejího spojení s okolními osifikujícími základy lebních kostí zanikají podmínky nezbytné pro vznik šíjového projasnění. Takto by bylo možné vysvětlit přechodný výskyt šíjového projasnění, které na přelomu I. a II. trimestru mizí. Jirásek rovněž studoval hustotu kapilární sítě v oblasti nuchálního podkoží. Prokázal, že hustota kapilární sítě je v této oblasti podstatně nižší, než je tomu v oblasti periostu a perichondria osifikujících obratlů, a je tedy velice náchylná na změnu hemodynamických poměrů. U plodů, kde z nejrůznějších důvodů dochází k přetížení oběhu, může docházet ke snížení resorpce difundované tekutiny s následnou kumulací v podkoží. Existuje několik teorií patofyziologie zvý‑ šeného šíjového projasnění: ◆◆ Kardiální hypotéza – hypotéza srdečního selhání: U dospě‑ lých jedinců s kardiálním selháváním jsou z pravé předsíně secernovány atriální natriuretické peptidy ANP a BNP. To má za následek zvýšení diurézy a snížení cirkulujícího volu‑ mu. Trizomické plody se zvýšeným projasněním vykazovaly signifikantně zvýšenou mRNA genovou expresi pro ANP a BNP ve fetálním srdci oproti kontrolní skupině zralých plodů [39,40]. Dospělí jedinci s terminálním srdečním selháním vykazují dále snížení mRNA genové exprese pro Ca‑ATPázu. Plody s patologickou hodnotou NT vykazovaly rovněž nižší hodnoty mRNA genové exprese pro Ca‑ATPázu. Snížení však nebylo statisticky významné [41]. ◆◆ Vaskulární hypotéza – hypotéza zúžení aortálního isthmu: Pa‑ tologicko‑anatomickým vyšetřením srdečního svalu 112 plodů s chromozomální aberací mezi 11. a 16. týdnem se prokázal vysoký výskyt srdečních vývojových vad oproti kontrolní sku‑ pině zdravých plodů [42]. U trizomie 21 (n = 60) byl nejčastější defekt atrioventrikulárního septa. U trizomie 18 (n = 29) defekt komorového septa, nebo anomálie chlopní. V případě trizo‑ mie 13 (n = 17) se jednalo o atrioventrikulární, ventrikulární, nebo chlopenní defekty. Byly přítomny rovněž stenózy aortál‑ ního isthmu a truncus arteriosus. U 45,X0 (n = 6) dominovalo nápadné zúžení celého aortálního oblouku. U všech aberací se prokázalo signifikantní zúžení aortálního isthmu, byla prokázá‑ na korelace mezi stupněm zúžení a hodnotou NT [42]. Na zákla‑ dě těchto pozorování se autor domnívá, že v důsledku stenózy dochází k hyperperfuzi hlavové části, která sekundárně vede ke vzniku edému. Tento výklad je velice blízký teorii Jiráska. ◆◆ Hypotéza zvýšené genové dávky: Na 21. chromosomu se nachá‑ zí gen kódující produkci kolagenu typu VI. V případě trizo‑ mie 21 lze přepokládat efekt zvýšené genové dávky pro kolagen typu VI, v důsledku kterého se může změnit charakter extrace‑

Obr. 12 Ukázka čtyř případů nastavení mediosagitálního

řezu pro měření šíjového projasnění. Všechny nálezy jsou fyziologické.

219

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

lulární matrix pojivové tkáně [43]. V případě trizomie 18 a 13 by se efekt zvýšené genové dávky mohl týkat lamininu a kolagenu typu IV. Změnou povahy extracelulární matrix pojivové tká‑ ně lze vysvětlit zvýšenou pohotovost k tvorbě otoků a dalších odchylek charakteru kůže. Odchylky pojivové tkáně mohou negativně ovlivnit vývoj atrioventrikulárního kanálu a chlopní. Metodika a technika měření šíjového projasnění (obr. 11, 12) je relativně náročná, má svá přesná pravidla, která je třeba dodr‑ žovat, jedině tak lze docílit reprodukovatelnost měření a využít tento minor marker v rámci screeningového testu [44]: ◆◆ gestační týden 11+0–13+6, hodnota CRL v rozmezí 45–84 mm, ◆◆ v 95 % případů provádíme vyšetření transabdominální sondou, jen při špatných akustických podmínkách lze použít sondu

◆◆ ◆◆ ◆◆

◆◆

8 7

◆◆

šíjové projasnění (mm)

6 5 4 3 2 1 0 45

věk matky

Obr. 13 Distribuce hodnot šíjového projasnění u plodů s trizomií 21 ( ) v závislosti na CRL. U 75–80 % plodů s Downovým syndromem se hodnota šíjového projasnění nachází nad 95. percentilem hodnot u zdravých plodů. Jinými slovy, u 20–25 % plodů s karyotypem 47+21 dosahuje hodnota šíjového projasnění normálních hodnot (vztaženo k CRL). Na uvedeném grafu jsou plody s Downovým syndromem a normální hodnotou šíjového projasnění umístěny v zeleném pásmu, které reprezentuje normální distribuci hodnot u plodů s normálním karyotypem. Horní okraj zeleného pole reprezentuje 95. percentil. Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com

Asociace zvýšeného šíjového projasnění s fetálními aneuploidiemi Je prokázána asociace mezi zvýšeným šíjovým projasněním a chromozomálními aberacemi plodu (obr. 13). Jedna z prvních prací, která poukázala na možnost vztahu abnormálního nahro‑ madění tekutiny v oblasti záhlaví plodu s fetální aneuploidií, pochází z roku 1987. Jednalo se však o analýzu ve II. trimestru u plodů s cystickým hygromem [46]. Jednu z prvních studií zaměřenou na rizikovou skupinu těhotných publikoval Nico‑ laides. Prospektivně sledoval populaci 827 žen s jednočetnou graviditou se zvýšeným rizikem fetální aneuploidie, stanoveném na základě anamnestického výskytu chromozomální aberace, nebo věku matky. U těchto plodů se provádělo měření NT a ná‑ sledně prenatálně invazivní stanovení karyotypu plodu. U plodů s hodnotou šíjového projasnění nad 2,5 mm a nad 3,5 mm byla úspěšnost detekce fetální trizomie 70%, resp. 80% při falešné po‑ zitivitě 4,1%, resp. 1,1 %. V rozšířeném souboru 1 273 těhotenství

riziko (%)

100

0,1

0,01

0,01 15

věk matky

Obr. 14 A Změření hodnoty šíjového projasnění (vztaženého

k CRL) je využito k upřesnění rizika daného gestačním stářím a věkem těhotné ženy. Nově určené riziko (věk + gestační stáří + šíjové projasnění) reprezentuje uvedená křivka. Vzhledem ke skutečnosti, že je šíjové projasnění na věku matky nezávislá veličina, lze jej použít k upřesnění populačního rizika, které je dáno věkem těhotné a gestačním stářím, a určit nové, přesnější (individuální) riziko pro konkrétní těhotnou Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com ženu.

220

transvaginální (transvaginální zobrazení má sice větší rozlišení, ale jsme limitováni uložením plodu), mediosagitální řez plodem v neutrální poloze (řez identický s řezem pro měření CRL), velikost obrazu: 75 % obrazu vyplňuje plod, ultrazvukový sní‑ mek by měl obsahovat pouze hlavu a horní část hrudníku plodu, plod se nachází v neutrální poloze (při měření NT ve flexi nebo extenzi plodu dochází k signifikantním rozdílům, při extenzi mohou být naměřené hodnoty o 0,62 mm větší než v neutrální pozici, ve flexi o 0,42 mm menší než v neutrální pozici [45]), měření maximální hodnoty anechogenního prostoru v úrovni cervikálního oddílu páteře, nutnost 100% diferenciace mezi fetální kůží a amniem (chybou je naměření vyšší hodnoty NT u plodu, který je hřbetem položen na amniální membráně), kurzory měřidla jsou umístěny na vnitřní okraje echogenních struktur ohraničujících šíjové projasnění (měří se maximální tloušťka projasnění), ultrasonografický přístroj musí splňovat některé technické požadavky umožňující kvalitní zobrazení: vysoké rozlišení, cine‑loop (videosmyčka), posuvné měřítko, které umožní přesné měření na jedno desetinné místo.

věk matky

Obr. 14 B Demonstrace jakým způsobem může změření šíjového projasnění u konkrétního plodu ovlivnit odhad individuálního rizika. Nižší hodnoty projasnění hodnoty individuálního rizika snižují, naopak naměření vyšší hodnoty riziko zvyšuje. Dvacetiletá žena s naměřenou zvýšenou hodnotou šíjového projasnění (•) může mít podstatně vyšší individuální riziko chromozomální aberace plodu než těhotná žena ve věku 38 let (•) s nízkou hodnotou šíjového projasnění.

Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

detekoval celkem 2,8 % plodů s trizomií 21, 18 a 13. U 86,1 % plodů s trizomií byla hodnota šíjového projasnění vyšší než 2,5 mm. U plodů s normálním karyotypem pouze 4,5 % vykazo‑ valo hodnoty šíjového projasnění vyšší než 2,5 mm [47]. Taipal ve svém neselektovaném souboru 10 010 těhotných detekoval na základě zvýšené hodnoty šíjového projasnění 54 % všech plo‑

dů s trizomií 21 a 62 % všech plodů s jinými chromozomálními odchylkami [48]. I další práce prokázaly na neselektovaných souborech možnost záchytu plodů s chromozomální aberací na základě zvýšené hodnoty šíjového projasnění. Úspěšnost se pohybovala mezi 54 a 67 % pro trizomii 21 a 73 % pro ostatní chromozomální aberace [49,50]. A1 110

Temenokostrční vzdálenost (mm)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

95 %

5 %

9 10 11 12 13 Délka těhotenství (týdny)

B1 4,0 3,5

Populační riziko

Upravené riziko

Trizomie 21

1:661

1:233

Trizomie 18

1:1690

1:1764

Trizomie 13

1:5281

1:2307

3,0 Šíjové projasnění (mm)

Podmínka

95 %

2,5 2,0 1,5

5 %

1,0 0,5 45

65 CRL

C1 4,0 3,5

Populační riziko

Upravené riziko

Trizomie 21

1:661

1:2798

Trizomie 18

1:1690

1:5122

Trizomie 13

1:5281

<1:20 000

3,0 Šíjové projasnění (mm)

Podmínka

95 %

2,5 2,0 1,5

5 %

1,0 0,5 45

65 CRL

Obr. 15 Ukázka kalkulace individuálního rizika v rámci screeningového testu I. trimestru gestace. A, A1) plod v neutrální pozici

s hodnotou CRL 74 mm (grav. hebd. 13+3), mediosagitální rovina řezu. Oblast šíjového projasnění se rozšiřuje. Kurzory měřidla jsou správně naloženy na nejširší oblast, hodnota dosahuje 2,9 mm. Uvedený rozměr se nachází nad 95. percentilem vztaženo k CRL (pole B). Těhotná je třicetiletá a její populační riziko na základě věku a gestačního stáří je 1 : 661. Poté, co bylo metodicky správně změřeno šíjové projasnění, počítačový software (Astraia®) stanovil individuální riziko (na základě kombinace věku, gestačního týdne a hodnoty projasnění) 1 : 233 (pole B1). Individuální riziko chromozomální aberace (47+21) je tedy vyšší než riziko populační. Pokud by měření šíjového projasnění neproběhlo metodicky správně a kurzory měřidla by byly umístěny tak, jak je uvedeno v poli A (červené plus) – 1,5 mm. Šíjové projasnění by se nacházelo v normálním referenčním rozmezí nad 5. percentilem (pole C). Individuální riziko je kalkulováno na 1 : 2 798 (pole C1). Případ dokumentuje, jak zásadní vliv má rozdíl 1,4 mm na kalkulaci individuálního rizika.

Gyn Por 2017; 1(4):212–240

221

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

U plodů s trizomií 21 není závislost mezi hodnotou šíjového projasnění a věkem matky. Proto lze oba parametry, věk těhotné a hodnotu projasnění šíje, využít pro kalkulaci individuálního rizika těhotné v rámci screeningu (obr. 14). Pokud se při odhadu rizika spolu s hodnotou projasnění zohlední i věk matky, úspěš‑ nost detekce fetální aneuploidie se zvýší. Kombinací hodnoty šíjového projasnění vztaženého k CRL a věku matky při hranici rizika 1 : 300 lze detekovat 82 % těhotenství s trizomií 21 a 78 % ostatních aberací. Pozitivní prediktivní hodnota pro všechny chromozomální aberace je 6,2 % a 3,2 % pro trizomii 21 při negativní predikci 99,9 % [34]. Z výše uvedeného je zřejmé, že sonografický minor marker NT představuje významný marker, který může výrazně ovlivnit kalkulaci individuálního rizika a má tak potenciál zcela zásadně ovlivit průběh a management celého těhotenství. Tuto skutečnost musíme mít stále na paměti a do‑ držovat veškerá pravidla související s jeho měřením (metodika měření, kontrola kvality). Obrázek 15 demonstruje simulaci kalkulace individuálního rizika. Hodnota šíjového projasnění vyhledává plody nejenom se zvýšeným rizikem odchylky chromozomů, ale i se zvýšeným rizikem jiných komplikací (tabulka 3). V případě, že je u plodu se zvýšenou hodnotou šíjového projasnění prokázán normální karyotyp (normální počet a tvar chromozomů), je nutno myslet na možnost zvýšeného rizika abortu, mrtvorozenosti, přítomnosti strukturální vývojové vady, nebo monogenní vývojové vady. Prevalence nitroděložního od‑ umření exponenciálně narůstá s hodnotou projasnění [52]. Po‑ kud dosáhne hodnota měření projasnění šíje hodnot nad 6,5 mm,

je pravděpodobnost nitroděložního úmrtí plodu kolem 20 %. Většina plodů odumírá nitroděložně kolem 20. týdne a ve většině případů lze pozorovat progresi zvýšeného projasnění v hydrops plodu. Tabulka 4 udává přehled prací hodnotících postnatální psychomotorický vývoj dětí se zvýšenou hodnotou projasnění šíje v I. trimestru gestace. Při zvýšené hodnotě NT v I. trimestru je prevalence fetálních malformací a genetických syndromů vyšší než v běžné popula‑ ci. U hodnoty projasnění pod 95. percentilem je při normál‑ ním karyotypu pravděpodobnost vývojové vady 1,6 %. Mezi 95. a 99. percentilem je patrný nárůst na 2,5 %. Pro hodnoty nad 6,5 mm dochází k exponenciálnímu nárůstu rizika kolem 45 %. Asociace zvýšeného šíjového projasnění se strukturálními odchylkami Mezi nejvýznamnější a nejčastější vývojové vady, které se mohou na začátku gravidity manifestovat zvýšenou hodnotou šíjového projasnění náleží srdeční vady. Vyskytují se přibližně u 0,4–1,0 % živě narozených dětí a jsou v závislosti na typu vady více či méně asociované s chromozomálními aberacemi. Předpokládá se, že prevalence vad srdce je v I. a II. trimestru, na základě vysoké intrauterinní letality plodů s chromozomální aberací, mnoho‑ násobně vyšší. Z patologicko‑anatomických studií prováděných u potracených plodů s normálním i abnormálním karyotypem a zvýšenou hodnotou šíjového projasnění je zřejmá vysoká aso‑ ciace s odchylkami srdečního svalu a velkých cév. Nejčastější typ srdeční vady u plodů s Downovým syndromem byl atrioventri‑ kulární nebo ventrikulární defekt septa. Edwardsův syndrom byl

Tabulka 3 Vztah zvýšené hodnoty šíjového projasnění a možných komplikací. Prevalence chromozomálních odchylek se zvyšuje

exponenciálně s nárůstem šíjového projasnění. Uvedená data pocházejí ze screeningové studie zahrnující 96 127 jednočetných těhotenství. Z uvedené populace u plodů z abnormálním karyotypem se v 50 % jednalo o 47+21, 25 % mělo 47+18, nebo 47+13, 10 % 45,X0, 5 % triploidii a 10 % ostatní aberace [51] Chromozomální aberace (%)

Abort / mrtvorozenost (%)

Závažné strukturální odchylky (%)

Zdravý novorozenec bez závažných odchylek (%)

< 95. percentil

0,2

1,3

1,6

95.–99. percentil

3,7

1,3

2,5

3,5–4,4 mm

21,1

2,7

10,0

4,5–5,4 mm

33,3

3,4

18,5

5,5–6,4 mm

50,5

10,1

24,2

≥ 6,5 mm

64,5

19,0

46,2

Šíjové projasnění

Tabulka 4 Interpretace všech uvedených studií je obtížná, jedná se o kohortové studie. Jediná z uvedených prací (Brady et al.) měla kontrolní skupinu, kdy byl v každé skupině detekován jeden jedinec s abnormálním psychomotorickým vývojem Autor

Metoda hodnocení

Follow‑up

Šíjové projasnění

Opožděný vývoj

Van Vught et al.

dotazník

7–75 m.

3,0 mm

0/34

Adekunle et al.

dotazník

12–38 m.

4,0 mm

2/31 (6,5%)

Maymon et al.

tel. dotazník

12–36 m.

95. pt.

0/36

Brady et al.

klinické vyšetření

6–42 m.

3,5 mm

1/89 (1,12%)

Hippala et al.

klinické vyšetření

24–84 m.

3,0 mm

1/50 (2,0%)

Senat et al.

klinické vyšetření

12–72 m.

4,0 mm

3/54 (5,6%)

Cheng et al.

klinické vyšetření

8–30 m.

3,0 mm

1/14 (3,9%)

222

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

spojován s ventrikulárním defektem a/nebo s defektem chlopní. Patauův syndrom doprovázely atrioventrikulární a ventrikulární defekty sept, vady chlopní, zúžení aortálního isthmu a zúžení truncus arteriosus. Turnerův syndrom doprovázelo výrazné zú‑ žení celého aortálního oblouku. U všech typů chromozomálních aberací bylo společným nálezem statisticky významné zúžení aortálního isthmu ve srovnání s plody s normální hodnotou pro‑ jasnění. U plodů s normálním karyotypem a zvýšenou hodnotou šíjového projasnění bylo nejčastější morfologickou odchylkou zú‑ žení aorty na úrovni aortálního isthmu, chlopenní vady a defekty septa. U chromozomálně normálních plodů stoupá prevalence závažných srdečních vad exponenciálně s hodnotou projasnění. Analýzou souboru se zvýšenou hodnotou projasnění a normál‑ ním karyotypem (n = 1 427) byla prokázána korelace hodnoty projasnění a rizika vady srdce. Pokud se projasnění pohybovalo v rozmezí 2,5–3,4 mm, byla incidence srdeční vady 0,54 %. Pokud dosáhlo projasnění hodnot nad 5,4 mm, zvýšila se incidence na 23,3 % [42]. Ze screeningových studií na šíjové projasnění vychází prevalence závažné srdeční vady při hodnotě šíjového projasnění pod 95. percentilem na 1,6 : 1 000 (100/63894). Pokud dosahuje projasnění rozmezí 2,5–3,4 mm je prevalence vady srdce 1 %, 3 % pro 3,5–4,4 mm, 7 % pro 4,5–5,4 mm, 20 % pro 5,5–6,4 mm a 30 % pro 6,5 mm a více [53]. Z výše uvedených dat je zřejmé, že sonografický nález zvý‑ šeného šíjového projasnění je indikací k fetálnímu echokardio‑ grafickému vyšetření. Toto by mělo být provedeno nejpozději A

kolem 20.–22. gestačního týdne. Vzhledem k technologickým pokrokům a kvalitnějšímu rozlišení moderních sonografických systémů lze řadu závažných strukturálních vad srdce a velkých cév diagnostikovat již v 16. týdnu gestace. Vyšetření srdce však lze realizovat s dnešními technologiemi již koncem I. trimestru. Lze vyloučit či naopak potvrdit hrubou morfologickou odchylku (obr. 16, 17). Nicméně zlatým standardem stále zůstává vyšet‑ ření ve 20.–22. týdnu gestace, zvláště pak u těch případů, kdy sonoanatomie srdeční v nižších týdnech gestace nevykazovala zjevné hrubé morfologické odchylky. Mezi častější nekardiální strukturální odchylky, které mají sou‑ vislost se zvýšenými hodnotami šíjového projasnění náleží brániční defekty, vývojové vady dolních močových cest vedoucí ke vzniku megaveziky a defekty ventrální stěny břišní typu omfalokély. Diafragmatická hernie: Prevalence bráničních defektů je udá‑ vána s frekvencí 1 : 4 000. Přibližně 30 % plodů vykazuje chromo‑ zomální aberaci, nebo přítomnost jiné přidružené strukturální odchylky. V multicentrické studii zahrnující 78 639 těhotných bylo 19 plodů s brániční hernií. U 37 % byla v 11.–14. týdnu sledována zvýšená hodnota šíjového projasnění (obr. 18). V ka‑ tegorii plodů s diafragmatickou hernií a zvýšeným šíjovým pro‑ jasněním v I. trimestru, byla 80% neonatální mortalita pro plicní hypoplazii. Ve zbylých 20 % došlo k přežití [54]. Z uvedeného lze usuzovat, že u plodů s diafragmatickou hernií a zvýšenou hodnotou projasnění šíje na konci I. trimestru můžeme předpo‑ kládat časnou a rozsáhlejší míru herniace a s ní spojenou závaž‑

B I.dx.

C I.dx.

→

I.dx. →

→ ←

← ⇒

⇒

⇐

I.sin.

E I.dx.

⇐

← ⇒

I.sin.

⇐

I.sin.

→ ←

⇒ ⇐

I.sin. PA →

Obr. 16 Demonstrace nálezu závažné srdeční vady detekované na základě zvýšené hodnoty šíjového projasnění (3,4 mm) v I. trimestru, hodnota CRL 80 mm (grav. hebd. 13+5), karyotyp plodu po biopsii choria 46,XY. A) nastavení roviny čtyřdutinové projekce, nález je hrubě abnormální. Nelze nastavit čtyřdutinovou projekci. Daří se vizualizovat pravou síň (→) a komoru (⇒), levá síň (←) je pouze naznačena a levá komora (⇐) se zobrazuje velice obtížně. Svalovina pravé komory je hraničně hypertrofická. Jedná se o nález v průběhu diastoly. Nález v průběhu systoly je uveden v poli B. pro porovnání je v poli C ukázka normální čtyřdutinové projekce. D) vyšetření s využitím barevného mapování. Plní se pouze pravá polovina srdce. Levá je bez dopplerovského signálu. E) zobrazení v úrovni three wessel view s využitím barevného mapování. Je patrný systolický tok plicní arterií. Není patrné plnění aortálního oblouku. F) nález v průběhu diastoly. V plicní arterii není signál. Aortální oblouk není patrný. Na základě uvedeného nálezu stanoveno podezření na závažnou formu hypoplazie levého srdce. Gyn Por 2017; 1(4):212–240

223

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

nější plicní hypoplazii. Herniace orgánů dutiny břišní do dutiny hrudní může mít za následek dislokaci a kompresi mediastina s následným zhoršením žilního návratu. Ultrazvuková diagnosti‑ ka bráničního defektu koncem I. trimestru je možná na základě nepřímých znaků dislokace orgánů hrudníku a dutiny břišní. Megavezika: Definice fetální megaveziky (megacystis) mezi 11+0–13+6 gestačním týdnem je dána průměrem měchý‑ ře > 7 mm. Incidence je udávána ve frekvenci 1 : 1 500 těhotenství. Jedná se o nález doprovázející často chromozomální aberace. Stu‑ die publikovaná v roce 2003 na 145 plodech s průměrem měchýře 7–15 mm prokázala vysokou asociaci tohoto nálezu s trizomií 13 a 18. Tento abnormální karyotyp byl prokazatelný u 23,6 % plo‑ dů. V případě, že byl karyotyp plodu normální, byla pozorovaná spontánní úprava nálezu až v 90 % případů [55]. Pokud byl průměr měchýře nad 15 mm, byla incidence aberace chromozomů nižší, jen 11,4 %. U plodů s normálním karyotypem se následně vyvinula obstrukční uropatie. Megavezika bývá doprovázena zvýšenou hodnotou šíjového projasnění. U 75 % plodů s chromozomál‑ ní aberací (nejčastěji trizomie 13) je zvýšená hodnota šíjového projasnění. U plodů s normálním karyotypem a megavezikou je prokazatelná vysoká hodnota projasnění u 30 % plodů (obr. 19). Omfalokéla: Jedná se o sporadický typ vývojové vady posti‑ hující ventrální stěnu břišní. Prevalence omfalokély za porodu je udávána kolem 1 : 4 000. Přibližně 85 % chromozomálně ab‑ normálních plodů s omfalokélou má zvýšený parametr šíjového projasnění. V případě normálního karyotypu je asociace zvý‑ A

šeného projasnění a omfalokély 40 %. V souboru 4 116 plodů s normálním karyotypem a zvýšeným šíjovým projasněním bylo detekováno 7 plodů s omfalokélou, což je mnohonásobně vyšší než v normální populaci [56]. Je nutné rozlišit sonografický nález omfalokély od rozštěpu ventrální stěny břišní, kdy jsou části orgá‑ nů dutiny břišní v přímém kontaktu s amniální tekutinou a nejsou kryty kýlním vakem, jako je tomu u omfalokély. Patofyziologický mechanismus vzniku, stejně jako asociace s chromozomálními aberacemi je u gastroschízy odlišný (obr. 20). Zvýšené hodnoty šíjového projasnění lze dále dávat do sou‑ vislosti s vývojovými vadami s nízkou frekvencí výskytu v po‑ pulaci a nemáme k dispozici spolehlivá data velkých souborů. Prevalence skeletálních dysplazií je v normální populaci velice nízká. Údaje ohledně jejich vztahu s šíjovým projasněním se tak omezují na velice malé soubory. Achondrogenesis: tato letální autozomálně recesivní skele‑ tální dysplázie vykazuje prevalenci 1 : 40 000 živě narozených dětí. Jsou popsány případy, které vykazovaly zvýšenou hodnotu šíjového projasnění v I. trimestru. Jednalo se o výrazně preselek‑ tovanou rizikovou skupinu pacientek [57,58,59]. Achondroplazie: tento autozomálně dominantní syndrom má prevalenci 1 : 26 000 porodů. Byl popsán případ asociace s abnormálně zvýšenou hodnotou šíjového projasnění [60]. Campomelie: je popsán případ této autozomálně recesivní skeletální dysplazie detekovaný na základě abnormálního nálezu v oblasti záhlaví [61]. Nanismus thanatophorus: tato letální forma

B I.dx.

⇒

C I.dx.

⇒

→

I.sin.

← ⇒ I.sin.

I.dx.

→

I.dx.

⇒ I.sin. →

I.sin.

Obr. 17 Demonstrace nálezu závažné srdeční vady detekované na základě zvýšené hodnoty šíjového projasnění (3,7 mm)

v I. trimestru, hodnota CRL 83 mm (grav. hebd. 13+6), karyotyp plodu po biopsii choria 46,XX. A) rovina čtyřdutinové projekce, nález je hrubě abnormální. Nelze nastavit čtyřdutinovou projekci. Srdeční osa směřuje vlevo. Lze diferencovat pravou a levou polovinu srdečního svalu. Daří se vizualizovat pouze jednu společnou síň (→) a společnou komoru (⇒). Jedná se o nález v průběhu diastoly, je otevřená jedna atrioventrikulární chlopeň. Nález v průběhu systoly je uveden v poli B. Pro porovnání je v poli C ukázka normální čtyřdutinové projekce. D) vyšetření s využitím barevného mapování. Jedinou atrioventrikulární chlopní se plní společná komora. E) zobrazení během systoly, červený signál je známka regurgitace atrioventrikulární chlopně. F) fyziologický nález v průběhu diastoly, plní se obě komory. Na základě uvedeného nálezu stanoveno podezření na závažný typ srdeční vady – jedna společná komora (single ventricle). 224

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

skeletální dysplazie má prevalenci 1 : 40 000. Je popsán případ se zvýšeným šíjovým projasněním [56]. Akinetické sekvence představují heterogenní skupinu, která je charakterizovaná mnohočetnými kloubními kontrakturami. Jako příklad lze uvést kongenitální letální artrogrypózu, Pena‑Shokeir syndrom. U plodů ze zvýšenou hodnotou šíjového projasnění a normálním karyotypem, lze prokázat vyšší incidenci akinetic‑ kých sekvencí než v normální populaci [56]. Kategorie vzácných, letálních vývojových vad charakterizo‑ vaných defektem stěny břišní, kyfoskoliózou a rudimentálním (extrémně zkráceným) pupečníkem, které jsou v anglosaském písemnictví označovány jako body stalk anomaly, jsou rovněž dávány do souvislosti se zvýšeným projasněním šíje. V souboru 106 727 plodů bylo diagnostikováno 14 plodů se syndromem krátkého pupečníku. 71 % plodů mělo zvýšené šíjové projasnění, karyotyp byl u všech plodů normální [62]. Dále je pak popsáno velké množství genetických syndromů, u kterých byla popsána asociace se zvýšeným šíjovým projasněním. Omezují se však na jednotlivé kazuistiky. Teprve srovnání prevalence syndromu v populacích s plody s normálním a zvýšeným šíjovým projas‑ něním by bylo zlatým standardem pro průkaz asociace. Management těhotenství se zvýšenou hodnotou šíjového projasnění Hodnocení šíjového projasnění a znalost dat asociace abnor‑ málních hodnot tohoto parametru s řadou fetálních komplikací A

zásadním způsobem ovlivnilo péči o těhotnou ženu. Úroveň stávajících informací umožňuje provádět erudovanou konzultaci rodičů s těhotenstvím se zvýšenou hodnotou tohoto markeru ohledně rizik pro plod a dalšího postnatálního vývoje. Šíjové projasnění pod 99. percentilem: V případě hodnoty šíjového projasnění pod 99. percentilem (vztaženo k CRL) závisí postup na výsledném individuálním riziku pro chromozomální aberace, které je kalkulováno na základě kombinace věku těhotné, hodnoty šíjového projasnění, srdeční frekvence a analytů ma‑ teřského séra, mezi které náleží free b‑hCG a PAPP‑A. V pří‑ padě, že se hodnota projasnění šíje nachází < 95. percentilem, srdeční frekvence a biochemické markery jsou v normálním referenčním rozmezí, mají rodiče 97% pravděpodobnost po‑ rodu plodu bez závažných vývojových vad. Pokud je parametr šíjového projasnění nad 95. a pod 99. percentilem, pohybuje se pravděpodobnost porodu zdravého potomka kolem 93 %. Celou řadu strukturálních odchylek jsme schopni vyloučit s využitím sonografie do konce prvního trimestru. Přibližně 4 % plodů mají hodnotu šíjového projasnění mezi 95. a 99. percentilem, u této skupiny je pravděpodobnost výskytu závažné vývojové vady 2,5 %. V rámci následujícího managementu je nutno vyloučit nárůst kumulace tekutiny v oblasti záhlaví a zhodnotit fetální anatomii s cílem vyloučit vady, které nelze detekovat sonograficky koncem I. trimestru. Ideální metodou je podrobné sonografické zhodnocení fetální anatomie ve 20.–22. gestačním týdnu včetně fetální echokardiografie.

→ ♥ → →

I.sin.

I.dx. I.dx. ♥ * I.sin.

Obr. 18 Demonstrace nálezu brániční kýly detekovaná u plodu se zvýšenou hodnotou šíjového projasnění (3,5 mm) v I. trimestru, hodnota CRL 84 mm (grav. hebd. 13+6). A) sagitální řez trupem, ventrálně je patrná hranice bránice (→). Dorzálně hranice chybí a defektem dochází k přesunu orgánů dutiny břišní do dutiny hrudní. Za srdcem (♥) je patrná žaludeční bublina (*). Přímo je patrný brániční defekt. Na defekt nepřímo usuzujeme na základě dislokace orgánů. B) axiální řez trupem vedený v úrovni přerušované úsečky v poli A. Srdce (♥) je dislokované do pravé poloviny dutiny hrudní. Žaludek (*) je umístěn v pravé polovině hrudníku ve stejné rovině řezu jako srdce. Nepřímý průkaz bráničního defektu na základě dislokace orgánů. C) axiální řez hrudníkem s vyobrazením plicního pole pravé plíce (tečkovaná čára). Srdce (červená tečkovaná čára) je posunuto do pravé poloviny dutiny hrudní. Žaludek (modrá čárkovaná čára) je umístěn v pravé polovině hrudníku. Materiál označený (------) jsou herniované orgány dutiny břišní. Na základě uvedeného nálezu pacientka podstupuje biopsii choria (46,XY), nález byl verifikován sonograficky v 16. gestační týdnu. Gyn Por 2017; 1(4):212–240

225

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

Šíjové projasnění nad 99. percentilem: Hodnota šíjového pro‑ jasnění nad 99. percentilem je přítomna přibližně u 1 % plodů. Riziko přítomnosti chromozomální aberace je závislé na namě‑ řené hodnotě projasnění od 20 % do 65 % (viz tab. 3). Metodou volby u těchto případů je stanovení fetálního karyotypu některou z invazivních metod prenatální diagnostiky, nejlépe pomocí biopsie choria s cílem vyloučit chromozomální aberaci. Pokud je dostupná informace o familiárním výskytu genetického syn‑ dromu, který může být asociován s abnormální hodnotou šíjo‑ vého projasnění je indikovaná společně s vyšetřením karyotypu i DNA analýza. V návaznosti na stanovení abnormální hodnoty A

⇐

→

Obr. 19 Demonstrace nálezu megaveziky u plodu se zvýšenou

hodnotou šíjového projasnění (2,8 mm) v I. trimestru, hodnota CRL 84 mm (grav. hebd. 14+1). A) koronální řez plodem, distendovaný měchýř vyplňuje prakticky celou dutinu břišní. B) axiální řez vedený v úrovní přerušované úsečky v poli A. Předozadní průměr megaveziky činí 31,7 mm. C) detail dutiny břišní a malé pánve v sagitálním řezu. Je nápadné vyklenutí a ztenčení celé stěny břišní cystickou expanzí. Je patrná inzerce pupečníku (→) a klitoris (⇐). Karyotyp plodu 46,XX.

šíjového projasnění je indikované detailní posouzení morfologie koncem I. trimestru. V případě normálního karyotypu plodu následuje sonografické vyšetření mezi 14. a 16. týdnem gesta‑ ce s cílem hodnocení míry progrese či regrese nálezu záhlaví. Je‑li zřejmá regrese nálezu záhlaví a není‑li přítomna zjevná morfologická odchylka, je pravděpodobnost porodu plodu bez závažných vývojových vad 95 %. Následuje podrobné sonogra‑ fické zhodnocení fetální anatomie ve 20.–22. gestačním týdnu včetně fetální echokardiografie. Pokud je posouzení morfologie nepodezřelé, je pravděpodobnost rizika výskytu vady srovnatelná s nerizikovou populací. V případě normálního karyotypu a perzistence abnormál‑ ního obrazu v oblasti záhlaví mezi 14. a 16. týdnem gestace, případně přechod do obrazu fetálního hydropsu nebo šíjového edému, stoupá pravděpodobnost kongenitální infekce, nebo genetického syndromu. Je indikované serologické vyšetření matky na toxoplasmózu, cytomegalovirus a parvovirus B19. Pokud je mezi 20. a 22. týdnem gestace přítomen šíjový edém při normálním karyotypu a absenci přidružených morfologických odchylek, dosahuje riziko rozvoje fetálního hydropsu, nitrodě‑ ložního úmrtí či postnatální verifikace genetického syndromu 10 %. Riziko abnormálního postnatálního psychomotorického vývoje dosahuje 3–5 %. Vyšetření šíjového projasnění v rámci screeningu chromozomálních aberací Šíjové projasnění reprezentuje nejvýznamnější sonografický minor marker I. trimestru těhotenství, který nevykazuje významnou vaz‑ bu na biochemické markery mateřského séra I. trimestru – volnou podjednotku b‑hCG (free b‑hCG) a Pregnancy Associated Plasma Protein A (PAPP‑A). Závislost mezi parametrem projasnění šíje a biochemickými markery nebyla prokázána u plodů s trizomií 21 ani u plodů s normálním karyotypem. Vzhledem k neexistující závislosti sonografického markeru na biochemických markerech lze obě skupiny kombinovat a využít k individuální kalkulaci rizika chromozomální aberace trizomie 21 v rámci screeningu. Kombinací hodnoty šíjového projasnění, hodnot biochemických markerů a věku těhotné lze detekovat 90 % plodů s trizomií 21 B

↓

Obr. 20 A) Sagitální řez trupem u plodu s hodnotou CRL 84 mm (grav. hebd. 13+6). V distální třetině ventrální stěny břišní pod

úponem pupečníku je zřetelná prolabující echogenní struktura (↓). B) axiální řez vedený v úrovni přerušované úsečky v poli A. Prolabující orgány dutiny břišní jsou v přímém kontaktu s amniální tekutinou a nejsou kryty kýlním vakem. Nález je uzavřen jako případ časné diagnózy gastroschízy. Karyotyp plodu 46,XX. 226

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

při 5% falešné pozitivitě [63]. Využitím algoritmu pro detekci trizomie 21 lze detekovat 75 % procent plodů s trizomií 18 a 13. Kombinací s určením srdeční frekvence a zařazením specifického algoritmu pro trizomii 18 a 13 lze docílit 91% detekce trizomie 18 a 87% detekce trizomie 13 [64]. Společně se šíjovým projasněním lze individuální riziko pro chromozomální aberaci dále upřesnit s využitím dalších sonografic‑ kých markerů I. trimestru gestace. Jedná se o nosní kost, obličejový úhel a dva dopplerovské parametry zahrnující vyšetření fetálního venózního duktu a hodnocení toku na trikuspidální chlopni. Za‑ tímco nosní kost a obličejový úhel mají vztah k chromozomálním aberacím, u dopplerovských parametrů lze v případě venózního duktu navíc prokázat vztah k přítomnosti závažné srdeční vady a riziku fetálního úmrtí. Odchylky toku na trikuspidální chlopni vykazují asociaci s aberacemi chromozomů a se srdečními vadami. Nosní kost V pořadí druhý sonografický minor marker po šíjovém projas‑ nění, dávaný do souvislosti s abnormální chromozomální výba‑ ∇

♦

→

⇒

⇐

Th Me

* ⇔

vou, detekovatelný na konci I. trimestru gestace, je nosní kost. První publikace věnované tomuto markeru prvního trimestru se objevila v roce 2001. U tří plodů s trizomií 21 detekovaných v rámci sonografického screeningu ve druhém trimestru byla verifikována abnormalita nosní kosti. U dvou z nich nosní kost nebyla identifikovatelná vůbec a u jednoho byla hypoplastická [65]. Následně autor analyzoval zpětně videonahrávky vyšetře‑ ní šíjového projasnění v I. trimestru. U všech tří plodů nebyla nosní kost identifikována. Toto pozorování následně dalo popud k prvním observačním studiím. Vůbec první zprávy o možných odchylkách nosních kostí u plodů s Downovým syndromem však byly publikovány v rámci radiologických postmortem studií u plodů z indukovaných abor‑ tů s prenatálně diagnostikovanou trizomií 21. Jedna z prvních prací byla publikována již v roce 1994 [66]. Studie prokázala 60% incidenci abnormalit nosní kosti (absence – 26 %, hypoplazie – 34 %) u plodů s trizomií 21. První observační ultrazvuková studie sledující zobrazení nosní kosti koncem I. trimestru byla publikována v roce 2001 [67]. Byl prokázán rozdíl mezi incidencí absence nosní kosti u plodů s Downovým syndromem a plodů s normálním ka‑ ryotypem. U plodů s trizomií byla incidence absence nosní kosti 73 %. U plodů s normálním karyotypem nebyla přítomna pouze v 0,5 %. Bylo zjištěno, že přítomnost nebo absence nosní kosti je na mateřských faktorech nezávislý parametr a lze jej využít k upřesnění kalkulace individuálního rizika trizomie. Histopatologické vyšetření nálezů nosní kosti u plodů s tri‑ zomií 21 prokázalo zajímavou skutečnost. I u případů, kde na sonografii iniciálně kost přítomna nebyla, bylo možné poté, co kost byla prokázána histopatologicky, kost detekovat. Byla menší, nebo měla nižší echogenitu. Na základě těchto poznatků je vhodné, spíše než absence, používat označení hypoplazie nosní kosti [68]. V roce 2002 publikoval identický autorský A

A1 →

↑

Obr. 21 Ukázka metodicky správně nastavené roviny řezu

pro měření fyziologického nálezu nosní kosti. Hodnota CRL zobrazeného plodu je 76 mm (grav. hebd. 13+4). Nález je pořízen abdominální sondou při dobrých akustických poměrech. Dokladem mediosagitálního řezu je zobrazení nosní kosti (→), struktur kožního krytu nad nosní kostí (kůže nad nosní kostí: ∇, špička nosu: ♦), patra (⇒) oblasti intrakraniální translucence (IT) a středových struktur thalamu (Th) a mezencefala (Me), je patrná i okcipitální kost (*). Amnion (↑) je bezpečně vzdálené od kůže záhlaví. Oblast fyziologického šíjového projasnění (⇔) je zřetelná. Hlava plodu má dostatečné zvětšení a vyplňuje většinu obrázku. Posouzení echogenity linie nosní kosti a okolí je důležité pro hodnocení nálezu. Jako stav fyziologický hodnotíme nález, kdy je za normálních okolností nosní kost více echogenní než nad ní lokalizovaná linie kožního krytu nosu. Nález hodnotíme jako abnormální v případě, že echogenní linie není přítomna, nebo je méně echogenní než linie kožního krytu. Pro popis vhodného insonačního úhlu lze použít longitudinální osy nosní kosti jako referenční linie. Ultrazvukové vlny dopadají na longitudinální osu nosní kosti pod úhlem 90°. Absence nosní kosti je nejlépe demonstrována při pohledu, ve kterém je insonační úhel kolmý. Úhel 90° poskytuje nejlepší vizualizaci nosní kosti. Díky rozptylu ultrazvukového paprsku na obou koncích nosní kosti může v tomto zobrazení artificiálně narůst její délka. Jedna cesta, jak tento rozptyl redukovat, je změnit úhel tak, aby byl blíže buď 45°, nebo 135°. Gyn Por 2017; 1(4):212–240

↓

←

♦

⇔

B1 3 2 1

Obr. 22 Detailní rozbor sonografického nálezu nosní kosti a jejího bezprostředního okolí. A) metodicky správně nastavená rovina řezu pro měření šíjového projasnění a nosní kosti. Hodnota CRL zobrazeného plodu je 77 mm (grav. hebd. 13+4). Plod je v neutrální pozici. Hodnota šíjového projasnění 1,7 mm. A1) barevně je zvýrazněna nosní kost (→) a kožní kryt nad kostí (↓), špička nosu (←), patro (♦), mandibula (*) a šíjové projasnění (⇔). B, B1) detail oblasti ností kosti a okolních echogenních struktur, které jsou součástí zobrazení a následně i hodnocení nosní kosti. Rozsah zvětšené oblasti je vymezen v poli A1 obdélníkem (přerušovaná čára). Jsou zřetelné tři echogenní linie (1, 2, 3). 1: echogenní linie odpovídající struktuře nosní kosti. Tato vykazuje nejvyšší echogenitu. Jako abnormální stav hodnotíme absenci linie, nebo její sníženou echogenitu. 2: kožní kryt nad nosní kostí. 3: špička nosu (*). 227

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

tým, který publikoval první práci ohledně nosní kosti v roce 2001, aktualizovaná data [69]. Soubor obsahoval 3 788 sledo‑ vaných. Incidence absence nosní kosti v asociaci s trizomií 21 se vzhledem k původní studii z roku 2001 významně ne‑ změnila (67 vs. 73 %). Incidence absence nosní kosti u plodů s normálním karyotypem byla ale větší než v původní práci (2,8 vs. 0 %). Bylo zjištěno, že incidence absence nosní kosti vykazuje rasovou vazbu. Vyšší absence u plodů s normálním karyotypem je popisována u afro‑karibské a asijské populace. Zobrazitelnost rovněž vykazuje závislost na CRL. Pro CRL v rozmezí 45–64 mm je udávána incidence absence nosní kos‑ ti v euploidní populaci mezi 3,9 a 4,6 %. Pro hodnoty CRL 65–84 mm je incidence absence 1,0–1,5 %. Incidence absence v populaci plodů s trizomií 21 je relativně konstantní při CRL v rozmezí 45–74 mm (66–79 %). Klesá na 44 % při hodnotách CRL 75–84 mm (13.–14. týden gestace), což se více blíží celko‑ vé incidenci zjištěné pro 2. trimestr. S nárůstem hodnoty NT stoupá i incidence absence nosní kosti [70]. Metodika a technika hodnocení nosní kosti má obdobně jako šíjové projasnění svá přesná pravidla, ta jsou z velké části shodná s pravidly pro měření šíje. Jejich dodržení je základním předpokladem pro využití sono markeru v rámci screeningového testu (obr. 21, 22): ◆◆ gestační týden 11+0–13+6, hodnota CRL v rozmezí 45–84 mm ◆◆ fetální profil je v předozadní projekci

◆◆ mediosagitální řez plodem ◆◆ hlava a horní část hrudníku vyplňuje většinu velikosti obrazu ◆◆ pro vizualizaci nosní kosti a okolních struktur je důležitý úhel

dopadu ultrazvukových vln na sledovanou oblast, ultrazvuková sonda probíhá paralelně ve směru nosu plodu, pro usnadně‑ ní vizualizace kosti je vhodné pohybovat sondou ze strany na stranu v malém rozsahu ◆◆ za fyziologického stavu a při dobrých akustických podmínkách lze diferencovat v oblasti fetálního nosu tři linie: ~~ linie odpovídající kožnímu krytu nosu ~~ linie odpovídající vlastní nosní kosti ~~ linie odpovídající špičce nosu ◆◆ posouzení echogenity linií je důležité pro hodnocení nálezu fyziologický vs. abnormální. Pro zobrazení nosní kosti je stěžejní zobrazení hlavy plo‑ du v mediosagitální rovině. Pokud je rovina parasagitální, či pokud dojde k odklonu od dobře nastavené mediosagitální roviny, může dojít k mylné interpretaci sonografické nálezu a stav může být hodnocen jako falešně pozitivní ve smyslu absence nebo hypoplazie nosní kosti (obr. 23). Korelace pa‑ tofyziologického nálezu nosní kosti s ultrazvukovým nálezem je uvedena na obrázku 24. Příčinou absence nebo hypoplazie nosní kosti je pravděpo‑ dobně porucha ve složení pojivové tkáně u plodů s abnormální

Obr. 23 Simulace vlivu roviny řezu na zobrazení nosní kosti. Obrázek byl vytvořen z nasnímaného volumu dat, kde byly nastaveny jednotlivé roviny řezů. A,A1) metodicky správně nastavená rovina řezu pro měření nosní kosti. B,B1) rovina řezu je odkloněna o 10°, tento odklon od ideální roviny má za následek změnu zobrazení struktur okolí nosní kosti, tato je sice ještě vidět, ale není zobrazena špička nosu. Objevuje se nová struktura os zygomaticum (→). C,C1) rovina řezu je odkloněna o 15° od mediosagitální roviny, tento odklon od ideální roviny má za následek absenci vizualizace nosní kosti. Stále je patrná os zygomaticum. 228

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

chromozomální výbavou. Zvýšený výskyt absence lze pozorovat u plodů s trizomií 18 a 13 (obr. 25). Jako falešně pozitivní nález detekujeme absenci nosní kosti u 1–3 % euploidních plodů. Riziko falešně pozitivního nálezu absence nosní kosti pozorujeme v rám‑ ci screeningu v nižších gestačních týdnech u černošské populace a při zvýšených hodnotách šíjového projasnění. Pokud započteme výsledek přítomnosti nosní kosti do kombinovaného screeningu, zvýšíme tím záchyt trizomie 21. chromozomu z 90 % na 93 % a zároveň tím snížíme procento falešně pozitivních záchytů z 3 % na 2,5 %. Obrázek 26 demonstruje nález u plodu s trizomií 21. Vyšetření nosní kosti v rámci screeningu chromozomálních aberací Zařazení hodnocení nosní kosti v rámci screeningu chromozo‑ málních aberací I. trimestru lze provést dvojím způsobem. Obě strategie mají identickou falešnou pozitivitu a detekční schop‑ nost. První strategie zahrnuje kombinaci mateřského věku a so‑ nografických markerů šíjového projasnění, nosní kosti a srdeční frekvence společně s biochemickými analyty séra matky (free b‑hCG, PAPP‑A). Druhá strategie je zvolena tak, že podmínkou pro provedení vyšetření nosní kosti je hodnota individuálního rizika chromozomální aberace kalkulovaná na základě věku matky, šíjového projasnění, srdeční frekvence a biochemických markerů (obr. 27) [71]. Obličejový úhel V návaznosti na popis sonografických minor markerů prvního trimestru, šíjového projasnění a nosní kosti se soustředila po‑ zornost na další strukturu obličejového skeletu na horní čelist. A

Jedná se opět o snahu detekovat ukazatel, který má úzký vztah k fenotypovému projevu přítomnosti nadpočetného 21. chro‑ mozomu popsaného Langdonem Downem. Jisté vodítko, že horní čelist vykazuje odchylky u jedinců s trizomií 21, nazna‑ čují práce z devadesátých let. Radiologické publikace prokazují opožděný růst dentice, snížený počet a velikost zubů a známky hypoplazie horní čelisti [72,73]. V roce 2004 identická pracovní skupina, která publikovala první práce s nosní kostí, sledovala biometrii (délku) maxilly (obr. 28). U plodů s trizomií 21 byla maxilla statisticky významně kratší než u plodů s normálním karyotypem. U ostatních chromozomálních aberací nebyla tato závislost prokázána [74]. Ve snaze upřesnit detekci hypoplazie obličejové části skeletu se obrátila pozornost i na využití 3D technologií při biometrii maxilly (obr. 29). Biometrický pa‑ rametr maxilly měřitelný v axiální rovině byl označován jako maxilární hloubka. Plody s trizomií 21 vykazovaly statisticky významně sníženou hodnotu tohoto parametru. Snaha autorů definovat nový spolehlivý sonografický uka‑ zatel, který by byl schopen objektivizovat typický fenotypový riziko (%) 60 50 40 30 20

3,8

4,3

3,6

3,8

3,7

0 46 XY/XX

⇓

48,+18

47,+13

Obr. 25 Sloupcový graf demonstrující absenci nosní kosti

⇓

←

47,+21

←

u jednotlivých typů chromozomálních aberací. U plodů s trizomií 21 není nosní kost přítomna v 60 %, u plodu s trizomií 18 a 13 se struktura nezobrazí v 50 %, resp. ve 40 % případů. Incidence absence nosní kosti je u euploidní populace (46,XY/XX) nejnižší (1–3 %). U chromozomálně normálních plodů je absence nosní kosti spojena s rasovou příslušností, v 10 % chybí nosní kost u afro-karibské rasy.

Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com

⇓

←

Obr. 24 Porovnání sonografie obličejové části skeletu

s patologicko-anatomickým nálezem. A) mediosagitální řez ventrální částí obličejového skeletu se zaměřením na vizualizaci nosní kosti (→), patra (⇓) a mandibuly (←). A1) kontury jednotlivých struktur jsou zvýrazněny růžově. B) patologicko‑anatomický preparát mediosagitálního řezu hlavičky plodu 14. gestačního týdne jako korelace k sonografickému nálezu. B1) pro snadnější orientaci jsou kontury jednotlivých částí skeletu zvýrazněny. Růžovou linkou je zvýrazněna ta část kožního krytu nosu a špičky, která je součásti sono nálezu.

Gyn Por 2017; 1(4):212–240

Obr. 26 Plod s trizomií 21. Zvýšená hodnota šíjového

projasnění (4,0 mm) a obraz hypoplazie nosní kosti. Tato je sice přítomna, ale její echogenita je nižší než echogenita kožního krytu hřbetu nosu. 229

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

projev trizomie 21, kterým je plochý obličej, byla ovlivněna zají‑ mavým poznatkem. Plochý profil obličeje je důsledkem nejenom menšího rozměru maxilly, ale souvisí i s její lokalizací v rámci obličejového skeletu, je dislokována dorzálním směrem. Byl defi‑ nován nový sonografický marker I. trimestru tzv. obličejový úhel (frontomaxillary facial angle) [75]. Obličejový úhel byl definován jako úhel mezi dvěma přímkami v mediosagitální rovině, kdy jedna přímka probíhá horním okrajem patra a druhá úsečka je vedena ventrálním okrajem maxilly a jako tečna se dotýká frontální kosti v místě největšího vyklenutí (obr. 30). První studii hodnotící tento parametr na kohortě 100 plodů s trizomií 21, kdy jako kontrolní skupina byla použita skupina 300 plodů s normálním karyotypem, publikoval Sonek a kol. v roce 2007. U skupiny plodů s Downovým syndromem byla hodnota obličejového úhlu statisticky významně vyšší (88,8°, 75,4°–104°) ve srovnání s kontrolní skupinou (78,1°, 66,6°–89,5°). Nebyla prokázána závislost hodnoty úhlu na hodnotě šíjového projasnění a parametr lze tudíž využít k upřesnění individuálního rizika při kalkulaci rizika na trizomii 21. Metodika a technika měření obličejového úhlu má obdobně jako šíjové projasnění a nosní kost svá přesná pravidla. Jejich dodržení je základním předpokladem pro využití sono markeru v rámci screeningového testu: ◆◆ gestační týden 11+0–13+6, hodnota CRL v rozmezí 45–84 mm ◆◆ fetální profil je v předozadní projekci ◆◆ mediosagitální řez plodem ◆◆ hlava a horní část hrudníku vyplňuje většinu velikosti obrazu ◆◆ obličejový úhel je definován jako úhel mezi dvěma přímkami, jedna přímka je proložena horním okrajem patra a druhá přímka prochází ventrálním okrajem maxilly a probíhá jako tečna s okrajem frontální kosti zobrazené v řezu (obr. 31). Stanovení individuálního rizika chromozomální aberace na základě kombinace parametrů (věk matky + šíjové projasnění + srdeční frekvence + free β-hCG + PAPP-A) VYSOKÉ RIZIKO ≥ 1:50 1,5 % populace 85 % plodů s trizomií 21

INTERMEDIÁLNÍ RIZIKO 1:1,51–1:1000 15 % populace 14 % plodů s trizomií 21

NÍZKÉ RIZIKO < 1:1000 83,5 % populace 1 % plodů s trizomií 21

Obdobně jako je tomu u šíjového projasnění je hodnota obličejové‑ ho úhlu hodnocena ve vztahu k hodnotě CRL [76]. Velikost tohoto úhlu se u plodů s normálním karyotypem fyziologicky zmenšuje z 84° při hodnotě CRL 45 mm na 76° při CRL 84 mm (obr. 32). Pokud je tento parametr započítán do kombinovaného screeningu, zvyšuje se tím záchyt plodů s Downovou chorobou z 90 % na 94 %. Vyšetření obličejového úhlu v rámci screeningu chromozomálních aberací Zařazení hodnocení obličejového úhlu lze, identicky jako v pří‑ padě nosní kosti v rámci screeningu chromozomálních aberací I. trimestru, provést dvojím způsobem. Obě strategie mají stejnou falešnou pozitivitu a detekční schopnost. První strategie zahrnuje kombinaci mateřského věku a sonografických markerů šíjového projasnění, obličejového úhlu a srdeční frekvence společně s bio‑ chemickými analyty séra matky (free b‑hCG, PAPP‑A). Druhá strategie je zvolena tak, že podmínkou pro provedení vyšetření ob‑ ličejového úhlu je hodnota individuálního rizika chromozomální aberace kalkulovaná na základě věku matky, šíjového projasnění, srdeční frekvence a biochemických markerů (obr. 33) [71]. Venózní duktus Venózní duktus představuje svojí lokalizací a stavbou jedinečnou strukturu fetálního oběhu, která se podílí na transportu kyslíkem bohaté krve z umbilikální vény do pravé síně a následně přes foramen ovale do levé síně (obr. 34). Jedná se o nejvýznamnější cévní strukturu fetální cirkulace využívanou pro detekci naru‑ šené kardiální funkce [77]. Sledování fetální hemodynamiky ve II. a III. trimestru jednoznačně poukazuje na souvislost mezi změnami toku duktem a hrozícím srdečním selháním a hypoxic‑ kým poškozením plodu. Venózní duktus je součástí umbiliko‑ ‑porto‑hepatálního venózního systému (obr. 35) [78]. Průtoková křivka venózním duktem má svůj zcela typický tvar. Je charakterizována vlnou S (vysoká průtoková rychlost odpovídající systole komory), vlnou D (odpovídající diasto‑

maxilla

hodnocení nosní kosti rekalkulace původního rizika riziko ≥ 1:100

riziko < 1:100 mandibula

karyotypizace (CVS)

sonografie 20.–22. gt

Obr. 27 Kontingenční strategie hodnocení nosní kosti v rámci

screeningu chromozomálních aberací I. trimestru. Nosní kost je vyšetřena těhotným ženám s intermediálním rizikem. V případě, že je po evaluaci nosní kosti a rekalkulaci riziko nižší než 1 : 100, je těhotná dále hodnocena jako těhotná s nízkým rizikem a absolvuje sonografický screening 20.–22. gestačního týdne. V případě, že je po evaluaci nosní kosti a rekalkulaci riziko vyšší nebo rovno 1 : 100, stává se součástí kategorie vysokého rizika a je doporučena karyotypizace. Je otázkou, jaké místo v kategorii intermediálního rizika zaujímá neinvazivní prenatální diagnostika (fetální DNA mateřské cirkulace). Implementace hodnocení nosní kosti do kombinovaného screeningu I. trimestru zvýší detekční účinnost testu z 90 na 93 % a sníží falešnou pozitivitu z 3 na 2,5 %.

Zdroj: upravené schéma, https://courses.fetalmedicine.com

230

Obr. 28 A) Demonstrace měření délky maxilly

v mediosagitální rovině. Uvedený parametr však nedoznal většího klinického uplatnění. Rozdíl v délce mezi plody s normálním karyotypem a trizomií 21 sice vykazoval statisticky významnou diferenci, tato však nebyla dostatečně veliká pro běžné klinické využití. B) demonstrace preparátu axiálního řezu horní čelistí plodu z konce prvního trimestru. Nález demonstruje jednotlivé části horní čelisti a patra. Barevnou kolorací jsou vyznačeny jednotlivé části horní čelisti: premaxilla (žlutá), maxilární část horní čelisti (světle modrá), palatinální desky (fialová), ze kterých se diferencuje tvrdé a měkké patro. Uvedené struktury jsou podkladem typického sonografického obrazu horní čelisti v mediosagitální rovině. Ohraničení nazofaringu je vyobrazeno světle růžovou. Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

le komory) a vlnou A (odpovídající kontrakci síní) (obr. 36). Na rozdíl od dolní duté žíly a hepatálních žil, které jsou níz‑ kotlaké s pomalou rychlostí a poddajnou stěnou, má vlna A ve venózním duktu za fyziologického stavu vždy dopředný A

tok. V případě srdečního selhání má vlna A ve venózním duktu tok nulový, nebo reverzní. Již ve druhé polovině devadesátých let minulého století byla publikována první sdělení poukazující u plodů se zvýšenou hod‑

⇓

Obr. 29 Ukázka využití 3D technologie při měření maxilární hloubky. Měření probíhalo v rámci nasnímaného volumu dat fetální hlavy v režimu multiplanární analýzy. Oblastí zájmu byla série axiálních řezů horní čelistí. A) mediosagitální řez hlavou, jsou zřetelné jednotlivé cílové struktury obličejové části skeletu (nosní kost a patro). Oblast patra je hlavní naváděcí struktura pro umístění roviny pro axiální zobrazení. B) axiální rovina vedená v oblasti žluté přerušované linie v poli A. C) snížení kontrastu umožní zvýraznit vizualizaci sledovaných struktur. C1) těmi jsou oblasti ramus mandibulae (→, ←) a processus alveolaris maxillae (⇓). C2) biometrický parametr (hloubka maxilly) reprezentuje plná žlutá čára. Obdobně jako délka maxilly nedoznal tento biometrický parametr širšího klinického uplatnění.

Obr. 30 A, A1) Demonstrace měření obličejového úhlu v mediosagitálním řezu hlavou plodu. B) patologicko-anatomický řez v mediosagitální rovině. Úsečka ( _) je proložena horním okrajem tvrdého patra. Úsečka (------) je tečna k frontální kosti a ventrálnímu okraji horní čelisti (*). Gyn Por 2017; 1(4):212–240

231

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

notou šíjového projasnění na souvislost mezi přítomnou srdeční vývojovou vadou a abnormálním tokem ve venózním duktu během kontrakce síní v 11.–13. týdnu gestace [79]. V roce 1998 byla publikována kohortová studie na souboru 486 jednočetných gravidit. U těhotných před invazivním prenatálně diagnostickým výkonem bylo provedeno vyšetření venózního duktu. Nulová, nebo reverzní A vlna byla prokázána u 90,5 % (57) z 63 plodů s abnormálním karyotypem. V kohortě 423 plodů s normálním karyotypem bylo 3,1 % (13) plodů s nulovou nebo reverzní A vl‑ nou v průběhu kontrakce síně. U sedmi plodů z původních tři‑ nácti byla následně v 14.–16. týdnu gestace verifikována závažná srdeční vada. Uvedená studie byla preselektovaná a nebylo tudíž možné na jejím základě stanovit jasná doporučení jaké místo má vyšetření venózního duktu v rámci sonografie prvního trimestru zaujímat. Jednalo se o první předběžná data, která upozornila na skutečnost, že by venózní duktus mohl reprezentovat další sonografický marker prvního trimestru mající vztah k chromo‑ zomálním aberacím a strukturálním vadám srdce. A

Metodika a technika vyšetření toku ve venózním duktu má obdobně jako u ostatních minor markerů svá přesná pravidla (obr. 37). Jejich dodržení je základním předpokladem pro jeho využití v rámci screeningového testu: ◆◆ gestační týden 11+0–13+6, hodnota CRL v rozmezí 45–84 mm ◆◆ plod nevykazuje pohybovou aktivitu ◆◆ ventrální stěna břišní je v předozadní projekci. Stanovení individuálního rizika chromozomální aberace na základě kombinace parametrů (věk matky + šíjové projasnění + srdeční frekvence + free β-hCG + PAPP-A) VYSOKÉ RIZIKO ≥ 1:50 1,5 % populace 85 % plodů s trizomií 21

INTERMEDIÁLNÍ RIZIKO 1:1,51–1:1000 15 % populace 14 % plodů s trizomií 21

NÍZKÉ RIZIKO < 1:1000 83,5 % populace 1 % plodů s trizomií 21

hodnocení obličejového úhlu

rekalkulace původního rizika riziko ≥ 1:100 karyotypizace CVS)

Obr. 31 A) Obličejový úhel = úhel mezi dvěma přímkami, jedna přímka je proložena horním okrajem patra a druhá přímka prochází ventrálním okrajem maxilly a probíhá jako tečna s okrajem frontální kosti zobrazené v řezu. V případě, že v místě maximálního vyklenutí čela není echogenní linie frontální kosti přítomna (oblast sutura metopica), je linie umístěna tak, aby se dotýkala echogenní linie pod metopickým švem. B) prostorová 3D rekonstrukce metopického švu. Oblast vyznačená * demonstruje oblast umístění tečny v sagitální projekci.

riziko < 1:100 sonografie 20.–22. gt

Obr. 33 Kontingenční strategie hodnocení obličejového úhlu v rámci screeningu chromozomálních aberací I. trimestru. Úhel je vyšetřen těhotným ženám s intermediálním rizikem. V případě, že je po změření úhlu a rekalkulaci riziko nižší než 1 : 100, je těhotná dále hodnocena jako nízko riziková a absolvuje sonografický screening 20.–22. gestačního týdne. Je‑li po rekalkulaci riziko vyšší nebo rovno 1 : 100, těhotná je dále hodnocena jako riziková a je doporučena karyotypizace. Je otázkou jaké místo v kategorii intermediálního rizika zaujímá neinvazivní prenatální diagnostika (fetální DNA mateřské cirkulace). Implementace hodnocení obličejového úhlu do kombinovaného screeningu I. trimestru zvýší detekční účinnost testu z 90 % na 94 % a sníží falešnou pozitivitu z 3 % na 2,5 %. Zdroj: upravené schéma, https://courses.fetalmedicine.com

obličejový úhel (°)

100 90 80 70 60

CRL (mm)

Obr. 32 S rostoucí hodnotou CRL se hodnota obličejového

úhlu u plodů s normálním karyotypem snižuje. U plodů s trizomií 21( ) a 13 je hodnota úhlu nad 95. percentilem u 45 % plodů. Plody s trizomií 18 mají až v 55 % obličejový úhel nad 95. percentilem. Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com

232

Obr. 34 3D rekonstrukce hlavních cévních kmenů trupu plodu

s využitím barevného dopplerovského mapování s cílem zobrazit venózní duktus. Jedná se o dorzální pohled zleva. Venózní duktus je fetálním žilním zkratem mezi umbilikální vénou a dolní dutou žilou. Jeho úlohou je přednostní přívod na kyslík bohaté krve z pupečníkové žíly skrz pravou síň přímo do foramen ovale a tím do koronárního a cerebrálního oběhu. Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

◆◆ mediosagitální řez dostatečně zvětšeným trupem plodu, trup

a břicho plodu zaujímá většinu velikosti obrazu

◆◆ pro vizualizaci venózního duktu a okolních cévních struktur

je využito barevné dopplerovské mapování

◆◆ insonační úhel ultrazvukového vlnění na tok ve venózním

duktu by měl být < 30°

◆◆ gate pulzního doppleru by měl být nastaven na rozměr

0,5–1,0 mm, tato podmínka je významná, neboť jinak může dojít ke kontaminaci signálu okolními cévami a nález může být interpretován jako falešně pozitivní ◆◆ gate pulzního doppleru je umístěn do oblasti nejsvětlejší barvy toku venózního duktu ◆◆ filtr je nastaven na nízkou frekvenci (50–70 Hz), aby se zob‑ razila křivka v celém rozsahu ◆◆ parametr sweep speed je nastaven na 2–3 cm/s, aby bylo možné posoudit na roztažené křivce vlnu A. Přítomnost reverzní A vlny (obr. 38) ve venózním duktu je dává‑ na do souvislosti se zvýšeným rizikem chromozomálních aberací (obr. 39), zvýšeným rizikem přítomnosti srdeční vývojové vady a zvýšeným rizikem nitroděložního úmrtí plodu. Reverzní A vlna je přítomna přibližně u 4 % plodů mezi 11. a 13. gestačním týdnem. Pravděpodobnost nálezu reverzní A vlny je vyšší u plodů se zvýšenou hodnotou šíjového projas‑ nění. Zatímco u plodů bez srdeční vady s hodnotou projasnění nad 95. percentilem je prevalence reverzní A vlny 4 %, u plodů s normální hodnotou projasnění je prevalence 2 %. S ohledem na kardiální hypotézu zvýšeného šíjového projasnění a asociaci reverzní A vlny s rizikem vady srdce vzniká zřejmá posloupnost: srdeční vada → vliv na cirkulační poměry, které lze prokázat A

Obr. 36 Dopplerovské křivky v jednotlivých částech

umbiliko‑porto‑hepatálního venózního systému. Venózní duktus má zcela charakteristickou křivku. Jako jediný má za fyziologických podmínek dopředu přítomný tok v průběhu celého srdeční cyklu, včetně systoly síní (vlna A). Dále je typická vysoká rychlost v průběhu komorové systoly (S vlna). Za jistých okolností (špatné akustické podmínky, špatně nastavený pulzní doppler) může dojít ke kontaminaci signálu venózního duktu některou z okolních hepatálních vén a do signálu se může promítat negativní A vlna. Nulový a nebo negativní tok ve venózním duktu je navíc spojován s vyšším rizikem nepříznivého průběhu těhotenství i u plodů s normálním karyotypem.

Obr. 35 Venózní duktus jako součást umbiliko-porto-hepatálního venózního systému. A) schematické vyobrazení jednotlivých úrovní umbiliko-porto-hepatálního venózního systému. I: aferentní cirkulace. B) aferentní venózní cirkulace. Umbilikální véna přechází do portálního sinu. Portální sinus začíná v terminální části umbilikální vény na úrovni odstupu dolní levé portální vény a končí v místě odstupu pravé portální vény. Portální sinus tvoří propojení mezi hepatálními vénami, venózním duktem a portálními vénami. Na kyslík bohatá krev je vedena z placenty umbilikální vénou do portálního sinu. Z portálního sinu krev směřuje do venózního duktu, levé a pravé intrahepatální portální vény. Na kyslík chudá krev z extrahepatálních portálních žil je směřována téměř výhradně do pravého hepatálního laloku. II: úroveň venózního duktu. Umbilikální véna ústí do portálního sinu v ose s odstupem venózního duktu z portálního sinu. Tato konfigurace usnadňuje tok na kyslík bohaté krve sinem do duktu. III: eferentní cirkulace. Intrahepatální vv. hepaticae. Gyn Por 2017; 1(4):212–240

233

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

Obr. 37 A) Ukázka metodicky správně nastavené roviny řezu pro vyšetření průtokové křivky ve venózním duktu. Hodnota CRL

zobrazeného plodu je 76 mm (grav. hebd. 13+4). Nález je pořízen abdominální sondou, při dobrých akustických poměrech. Velké zvětšení, trup zaujímá většinu obrazu. Insonační úhel jistě nedosahuje 30. Velikost (gate) pulzního doppleru je 0,7 mm. Filtr (WMF) 30 Hz. Gate je umístěn do světlejší oblasti barevného dopplerovského signálu venózního duktu. Žlutá barva signalizuje oblast s nejrychlejším tokem (25 cm/s). Lze zřetelně diferencovat vlnu S, D a A pulzní křivky. Kvalitativní hodnocení, vlna A má dopředný tok. B) kvantitativní hodnocení dopplerovské křivky pomocí PI‑1.22. 234

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

reverzní A vlnou venózního duktu → rozvoj zvýšeného šíjového projasnění (obr. 40). V rámci screeningového souboru 40 000 jednočetných gravidit po vyloučení chromozomálních aberací bylo detekováno 85 plodů se závažnou vývojovou vadou srd‑ ce. U 30 (35,3 %) plodů byla hodnota šíjového projasnění nad koncem I. trimestru nad 95. percentilem [80]. Studie analyzující data osmi prací hodnotící tok venózního duktu u 791 plodů s normálním karyotypem a s vysokou hodnotou šíjového pro‑ jasnění, prokázala závažnou vývojovou vadu srdce u 87 % plodů s abnormálním duktem. Plody bez vývojové vady srdce měly abnormální duktus pouze v 19 % [81]. Prospektivní studie v prvním trimestru prováděná na sou‑ boru 45 191 těhotných s jednočetnou graviditou potvrdila vztah přítomnosti srdeční vady a reverzní A vlny v duktu. Asociace platí nejenom pro plody se zvýšenou hodnotou projasnění, ale i pro plody s hodnotou projasnění šíje pod 95. percenti‑ lem [82]. Obdobně jako pro patologickou hodnotu šíjového

projasnění ani pro reverzní vlnu A neplatí vazba na specifický typ vývojové vady srdeční. Byla však prokázána závislost mezi typem srdeční vady u plodů s normální hodnotou projasnění. U všech případů se jednalo o pravostranné defekty srdeční [83]. Patofyziologický mechanismus mezi vývojovou vadou srdeční a reverzní vlnou A není spolehlivě vysvětlen. Některé typy sr‑ dečních vad, které nevedou k srdečnímu selhání ve II. a III. tri‑ mestru, ale až postnatálně mají reverzní A vlnu v I. trimestru [84]. Fetální srdce má podstatně menší compliance než srdce dospělého jedince a lze předpokládat, že v prvním trimest‑ ru je rozdíl ještě výraznější. V prvním trimestru je s největší pravděpodobností dominance kontrakce síně výraznější než je tomu v průběhu těhotenství. Zároveň je v prvním trimestru srdeční afterload větší v důsledku placentární rezistence. Lze se tady domnívat, že již malé zhoršení kardiální diastolické funkce může mít za následek změnu toku ve venózním toku a abnormální vývoj A vlny [82]. 50

riziko závažné srdeční vady (%)

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

šíjové projasnění (mm)

Obr. 38 Ukázka metodicky správně nastavené roviny řezu během vyšetření abnormální průtokové křivky ve venózním duktu. Jedná se o nález u plodu s hodnotou CRL 76 mm (grav. hebd. 13+4). Zvýšená hodnota šíjového projasnění 3,8 mm. Dopplerovská křivka má patologický tvar. Lze zřetelně diferencovat vlnu S, D. V průběhu systoly síní má vlna A reverzní tok. Pomocí CVS byl u plodu verifikován karyotyp 47+21. riziko (%) 70 60 50

Obr. 40 Zobrazení vlivu nálezu reverzní A vlny ve venózním

duktu na riziko přítomnosti srdeční vady u plodů se zvýšeným šíjovým projasněním. Prevalence závažné srdeční vady u plodu s normálním karyotypem je 4 : 1 000. V případě nárůstu hodnoty šíjového projasnění pravděpodobnost srdeční vady stoupá (zelená). V případě zvýšené hodnoty šíjového projasnění a přítomnosti reverzní A vlny je riziko přítomnosti vývojové vady srdce vyšší, než je riziko stanovené pouze na základě šíjového projasnění (červená). V případě, že je u plodu se zvýšeným projasněním a normálním karyotypem normální A vlna v duktu, je riziko pro závažnou srdeční vadu nižší, než je riziko na základě samotného zvýšeného projasnění šíje (modrá). Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com

40 30

10 0 46 XY/XX

47,+21

48,+18

47,+13

Obr. 39 Sloupcový graf demonstrující souvislost abnormálního

toku venózním duktem (reverzní A vlna) s jednotlivými typy chromozomálních aberací mezi 11. a 13. gestačním týdnem. U plodů s trizomií 21 je abnormální duktus přítomen v 65 %, u plodu s trizomií 18 a 13 je reverzní A vlna přítomna v 55 % případů. Incidence reverzní A vlny u euploidní populace (46,XY/XX) se vyskytuje ve 3 %. Vyšší pravděpodobnost přítomnosti reverzní vlny je u vyšetření provedeného kolem 12. gestačního týdne a u jedinců afro‑karibské rasy.

Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com

Gyn Por 2017; 1(4):212–240

riziko nitroděložního úmrtí (%)

25 20 15 10 5 0 0

0,5

1,0

1,5

2,0

PAPP-A (MoM)

Obr. 41 Grafické zobrazení faktoru zvyšujícího riziko nitroděložního úmrtí plodu. Kombinace reverzní A vlny venózního duktu a nízké koncentrace PAPP-A v mateřském séru Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com (červená). 235

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

Stanovení individuálního rizika chromozomální aberace na základě kombinace parametrů (věk matky + šíjové projasnění + srdeční frekvence + free β-hCG + PAPP-A) VYSOKÉ RIZIKO ≥ 1:50 1,5 % populace 85 % plodů s trizomií 21

INTERMEDIÁLNÍ RIZIKO 1:1,51–1:1000 15 % populace 14 % plodů s trizomií 21

NÍZKÉ RIZIKO < 1:1000 83,5 % populace 1 % plodů s trizomií 21

hodnocení venózního duktu rekalkulace původního rizika riziko ≥ 1:100 karyotypizace (CVS)

riziko < 1:100 sonografie 20.–22. gt

Obr. 42 Kontingenční strategie hodnocení venózního duktu v rámci screeningu chromozomálních aberací I. trimestru. Duktus je vyšetřen těhotným ženám s intermediálním rizikem. V případě, že je po změření duktu a rekalkulaci riziko nižší než 1 : 100, je těhotná dále hodnocena jako nízko riziková a absolvuje sonografický screening 20.–22. gestačního týdne. Je‑li po rekalkulaci riziko vyšší nebo rovno 1 : 100, těhotná je dále hodnocena jako riziková a je doporučena karyotypizace. Implementace hodnocení venózního duktu do kombinovaného screeningu I. trimestru zvýší detekční účinnost testu z 90 na 95 % a sníží falešnou pozitivitu z 3 na 2,5 %.

Obr. 44 Ukázka metodicky správně nastavené roviny řezu pro vyšetření průtokové křivky trikuspidální chlopně. Dopplerovský profil toku trikuspidální chlopní nevykazuje známky regurgitace v průběhu systoly. Je pouze naznačení spike.

Zdroj: upravené schéma, https://courses.fetalmedicine.com

Obr. 45 Dopplerovský profil toku trikuspidální chlopní vykazuje známky regurgitace v průběhu systoly (červená oblast). Rychlost toku dosahuje hodnot nad 60 cm/s. riziko (%) 60 50 40 30 20

Obr. 43 Ukázka metodicky správně nastavené roviny řezu pro vyšetření průtokové křivky trikuspidální chlopně. Nález je pořízen abdominální sondou, při dobrých akustických poměrech. Velké zvětšení, hrudník zaujímá většinu obrazu. Nastavení apikální čtyřdutinové projekce srdeční. Insonační úhel jistě nedosahuje 30°. Velikost (gate) pulzního doppleru je 2,0 mm. Vzorkovací objem je umístěn téměř kolmo na cípy trikuspidální chlopně paralelně s tokem chlopní. Oblast na křivce zvýrazněná žlutou barvou nesmí být mylně interpretována jako regurgitace. Je způsobená pulmonálním tokem, může dosahovat v udaném gestačním týdnu až hodnot 50 cm/s. Nejedná se o známku regurgitace. Oblast na křivce zvýrazněná zelenou barvou bývá označena jako spike a odpovídá krátkému reverznímu toku, který souvisí s uzávěrem cípu chlopně. 236

3,8

4,3

3,6

3,8

3,7

10 0 46 XY/XX

47,+21

48,+18

47,+13

Obr. 46 Sloupcový graf demonstrující souvislost

trikuspidální regurgitace s jednotlivými typy chromozomálních aberací mezi 12. a 14. gestačním týdnem. U plodů s trizomií 21 je trikuspidální regurgitace přítomna v 55 %, u plodu s trizomií 18 a 13 v 30 % případů. Incidence reverzní A vlny u euploidní populace (46,XY/XX) se vyskytuje v 1 %. Vyšší pravděpodobnost nálezu regurgitace je u vyšetření provedeného kolem 12. gestačního týdne v porovnání s vyšetřením ve 14. týdnu.

Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

Stanovení individuálního rizika chromozomální aberace na základě kombinace parametrů (věk matky + šíjové projasnění + srdeční frekvence + free β-hCG + PAPP-A)

riziko závažné srdeční vady (%)

VYSOKÉ RIZIKO ≥ 1:50 1,5 % populace 85 % plodů s trizomií 21

60 50

INTERMEDIÁLNÍ RIZIKO 1:1,51–1:1000 15 % populace 14 % plodů s trizomií 21

NÍZKÉ RIZIKO < 1:1000 83,5 % populace 1 % plodů s trizomií 21

40 30 20 hodnocení toku trikusp. chlopní

10 rekalkulace původního rizika

0 3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

riziko ≥ 1:100

6,0

riziko < 1:100

šíjové projasnění (mm) karyotypizace CVS)

Obr. 47 Zobrazení vlivu nálezu trikuspidální regurgitace na riziko přítomnosti srdeční vady u plodů se zvýšeným šíjovým projasněním. Prevalence závažné srdeční vady u plodu s normálním karyotypem je 4 : 1 000. V případě nárůstu hodnoty šíjového projasnění pravděpodobnost srdeční vady stoupá (zelená). V případě zvýšené hodnoty šíjového projasnění a přítomnosti regurgitace je riziko přítomnosti vývojové vady srdce vyšší (červená), než je riziko stanovené pouze na základě šíjového projasnění. V případě, že není u plodu se zvýšeným projasněním a normálním karyotypem detekovaná trikuspidální regurgitace, je riziko pro závažnou srdeční vadu nižší (modrá), než je riziko na základě samotného zvýšeného projasnění šíje.

Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com

Reverzní A vlna je dále dávána do souvislosti se zvýšeným rizikem nitroděložního odúmrtí plodu. Riziko potratu, nebo mrtvorozenosti mezi 11. a 40. týdnem těhotenství se pohybuje kolem 2 %. Samozřejmě zde mohou opět sehrát roli vady srdce, které jsou zodpovědné za 20 % případů mrtvorozenosti a 30 % úmrtní v novorozeneckém věku [85]. U 10 % plodů s reverzní A vlnou ve venózním duktu v 12.–14. týdnu gestace a normálním karyotypem dochází k nitroděložnímu odúmrtí. Jsou známé další faktory, které dále přispívají k nárůstu rizika nitroděložního odúmrtí při negativní A vlně duktu (obr. 41). Vyšetření venózního duktu v rámci screeningu chromozomálních aberací Zařazení hodnocení venózního duktu lze, identicky jako v přípa‑ dě nosní kosti a obličejového úhlu v rámci screeningu chromo‑ zomálních aberací I. trimestru, provést dvojím způsobem. Obě strategie mají stejnou falešnou pozitivitu a detekční schopnost. První strategie zahrnuje kombinaci mateřského věku a sonogra‑ fických markerů šíjového projasnění, venózního duktu a srdeční frekvence společně s biochemickými analyty séra matky (free b‑hCG, PAPP‑A). Druhá strategie je zvolena tak, že podmínkou pro provedení vyšetření venózního duktu je hodnota individuál‑ ního rizika chromozomální aberace kalkulovaná na základě věku matky, šíjového projasnění, srdeční frekvence a biochemických markerů (obr. 42). Trikuspidální regurgitace Regurgitace trikuspidální chlopně detekovaná na základě dopple‑ rovského vyšetření koncem I. trimestru (11+0–13+6) gestace je častým nálezem u plodů s trizomií 21 [86]. Studie prováděná zkušenými fetálními kardiology na souboru 742 jednočetných Gyn Por 2017; 1(4):212–240

sonografie 20.–22. gt

Obr. 48 Kontingenční strategie hodnocení toku trikuspidální chlopní v rámci screeningu chromozomálních aberací I. trimestru. Tok trikuspidální chlopní je vyšetřen těhotným ženám s intermediálním rizikem. V případě, že není přítomna regurgitace a po rekalkulaci je riziko nižší než 1 : 100, je těhotná dále hodnocena jako nízko riziková a absolvuje sonografický screening 20.–22. gestačního týdne. Je‑li při regurgitaci po rekalkulaci riziko vyšší nebo rovno 1 : 100, těhotná je dále hodnocena jako riziková a je doporučena karyotypizace. Implementace hodnocení toku trikuspidální chlopní do kombinovaného screeningu I. trimestru zvýší detekční účinnost testu z 90 na 95 % a sníží falešnou pozitivitu testu z 3 na 2,5 %.

Zdroj: upravené schéma, https://courses.fetalmedicine.com

gravidit mezi 11+0–13+6 detekovala u plodů s normálním ka‑ ryotypem přítomnost trikuspidální regurgitace v 8,5 % případů. Na rozdíl od kohorty plodů s trizomií 21, kde byla regurgitace prokázána v 65,1 %. Obdobně jako v případě reverzní A vlny venózního duktu je prevalence regurgitace trikuspidální chlop‑ ně vyšší u plodů s normálním karyotypem a s vyšší hodnotou šíjového projasnění. Prevalence klesá s gestačním týdnem jak u zdravých plodů, tak u plodů s trizomií 21. U plodů s normálním karyotypem a přítomnou trikuspidální regurgitací je pravděpo‑ dobnost přítomnosti srdeční vady 8× vyšší [87]. Metodika a technika dopplerovského vyšetření toku na tri‑ kuspidální chlopni (obr. 43, 44) má obdobně jako při vyšetření venózního duktu svá přesná pravidla. Jejich dodržení je základ‑ ním předpokladem pro využití regurgitace v rámci screeningo‑ vého testu: ◆◆ gestační týden 11+0–13+6, hodnota CRL v rozmezí 45–84 mm ◆◆ plod nevykazuje pohybovou aktivitu ◆◆ ventrální stěna břišní je v předozadní projekci ◆◆ axiální řez hrudníkem zaujímá většinu velikosti obrazu ◆◆ nastavení čtyřdutinové projekce srdeční – apikální projekce ◆◆ pro hodnocení toku na trikuspidální chlopni není vhodné využívat barevné dopplerovské mapování ◆◆ insonační úhel ultrazvukového vlnění na tok chlopní by měl být < 30°, lze se orientovat dle průběhu interventrikulárního septa ◆◆ gate pulzního doppleru by měl být nastaven na rozměr 2,0–3,0 mm, gate je umístěn tak, aby jeho střed byl kolmo na trikuspidální chlopeň ◆◆ vzhledem k možnosti regurgitace nad některým z cípů je nutné opakovaně umístit vzorkovací objem nad chlopní a měření opakovat. 237

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

srdeční frekvence plodu (min)

200 180 99 pt 95 pt

160

50 pt

140

5 pt 1 pt

120

100

dny

Obr. 49 Znázornění fyziologického poklesu srdeční frekvence

mezi 10. a 14. týdnem gestace včetně vyznačení jednotlivých percentilů. Srdeční frekvence vzrůstá od 110 úderů v 5. týdnu těhotenství postupně na frekvenci kolem 170 úderů/min v 10. týdnu. Později postupně klesá na úroveň 150 úderů/min na začátku druhého trimestru.

Zdroj: upravený graf, https://courses.fetalmedicine.com

Pro vyšetření trikuspidální regurgitace v 11+0–13+6 by nemělo být využívané barevné dopplerovské mapování. Tato metoda je pro diagnosu regurgitace běžně využívaná od 20. týdne gestace i postnatálně. Důvody hovořící proti využití barevného dopple‑ rovského mapování jsou dva. Jednak byla prokázána vysoká variabilita mezi jednotlivými sonografickými systémy [86] a dru‑ hý, pravděpodobně zásadnější faktor jsou funkční parametry fetálního srdce koncem prvního trimestru. Srdeční frekvence je příliš vysoká (kolem 165 úderů za minutu) a rozměr trikuspidální chlopně je příliš malý (2 mm). Trikuspidální regurgitaci (obr. 45) nalézáme v souvislosti s chromozomální aberací a/nebo přítomnou srdeční vývojo‑ vou vadou. U plodů s trizomií 21 nacházíme jako nejčastěj‑ ší srdeční vadu poruchu tvorby atrioventrikulárního septa, známé dle rozsahu jako parciální nebo kompletní A‑V kanál. Navíc je u plodů s trizomií 21. chromozomu známá změ‑ na složení kolagenu, což má za následek změnu funkčních vlastností svalově‑vazivového aparátu fetálního srdce. Tyto kardiální anatomicko‑funkční poruchy vedou ke změnám toků, které jsou zvláště patrné v místě trikuspidální chlop‑ ně. Graf na obrázku 46 udává přehled výskytu trikuspidální regurgitace u jednotlivých chromozomálních aberací. Graf na obrázku 47 udává závislost rizika závažné srdeční vady u plodu se zvýšenou hodnotou šíjového projasnění v závis‑ losti na přítomnosti nebo absenci trikuspidální regurgitace. Možným mechanismem trikuspidální regurgitace je zvýšený srdeční preload a afterload. Prevalence trikuspidální regur‑ gitace u jedinců s normálním karyotypem je vyšší u matek kuřaček a nižší u matek s nadváhou [88]. Existuje teoretické riziko možného negativního vlivu ba‑ revného a pulzního dopplerovského vyšetření na vývoj embrya a plodu v průběhu I. trimestru. Toto teoretické riziko se však týká transvaginálního vyšetření vysokofrekvenční sondou před 10. týdnem [89]. Vyšetření toku trikuspidálních chlopní v rámci screeningu chromozomálních aberací Zařazení hodnocení přítomnosti trikuspidální regurgitace lze, identicky jako v případě nosní kosti, obličejového úhlu a venóz‑ ního duktu v rámci screeningu chromozomálních aberací I. tri‑ mestru, provést dvojím způsobem. Obě strategie mají stejnou 238

Obr. 50 Stanovení srdeční frekvence plodu pomocí pulzního

dopplerovského vyšetření. Měření je provedeno z příčného, nebo podélného řezu fetálním srdcem. Je vhodné zobrazit 5–10 cyklů a následně s využitím softwaru ultrazvukového přístroje změřit frekvenci.

falešnou pozitivitu a detekční schopnost. První strategie zahrnuje kombinaci mateřského věku a sonografických markerů šíjové‑ ho projasnění, hodnocení trikuspidální regurgitace a srdeční frekvence společně s biochemickými analyty séra matky (free b‑hCG, PAPP‑A). Druhá strategie je zvolena tak, že podmínkou pro provedení vyšetření toku trikuspidální chlopní je hodno‑ ta individuálního rizika chromozomální aberace kalkulovaná na základě věku matky, šíjového projasnění, srdeční frekvence a biochemických markerů (obr. 48). Srdeční frekvence Mezi sonografické markery I. trimestru, které vykazují asoci‑ aci s chromozomálními aberacemi lze zařadit i určení fetální srdeční frekvence. Tato vykazuje za fyziologického stavu mezi 5. a 14. gestačním týdnem typickou dynamiku. Mezi 10. a 14. týd‑ nem dochází k poklesu frekvence ze 170 na 150 úderů za minu‑ tu (obr. 49). Podrobný popis viz kap. 4. Vyšetření srdeční frekvence probíhá koncem prvního tri‑ mestru v naprosté většině případů za pomoci pulzního doppleru z abdominálního přístupu (obr. 50). U některých typů chromozomálních aberací lze prokázat změny srdeční frekvence v I. trimestru ve srovnání s plody s nor‑ málním karyotypem. U trizomie 21 má pouze 15 % plodů mírně zvýšenou hodnotu srdeční frekvence nad 95. percentil. U plodů s trizomií 18 lze v 15 % pozorovat mírné snížení srdeční frekvence pod 5. percentil. Hodnocení srdeční frekvence u plodů s trizomií 13 vykazuje zásadnější rozdíly. Až u 85 % plodů lze pozorovat výrazné zvýšení frekvence nad 95. percentil. Posouzení srdeční frekvence je součástí kalkulace indi‑ viduálního rizika chromozomální aberace společně s věkem těhotné, hodnotou šíjového projasnění a analyty mateřského séra (free b‑hCG, PAPP‑A). Parametr frekvence nemá zásadní význam pro upřesnění individuálního rizika trizomie 21. Je však významný u plodů s trizomií 13. Dále pak právě údaj o zvýšené srdeční frekvenci může posloužit při diferenciaci mezi trizomíí 13 a 18, které jsou podobné v hodnotách analytů mateřského séra. Tento text byl již publikován v knize Ultrazvuk prvního trimest‑ ru autorů: Ladislav Krofta a kolektiv, kterou vydalo v roce 2017 nakladatelství Maxdorf. Gynekologie a porodnictví 4/2017

Krofta L. Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

LITERATURA 1. Evans MI, Hume RF, Jr, Johnson MP et al. Integration of geneteics and ultrasonography in prenatal diagnosis: Just looking is not enough. AJOG. 1996;174 : 1925. 2. Carlson BM, editor. Human Embryology and Developmental Biology. 3rd ed. St.Louis: Mosby; 2004. 3. Jacobs PA, Browne C, Gregson N et al. Estimates of the frequency of chro‑ mosome abnormalities detectable in unselected newborns using moderate levels of banding. J Med Genet. 1992;29 : 103. 4. Down L. Observations on an ethnic classification of idiots. London: Hospital Clinical Lecture Reports; 1866;3 : 259. 5. Bleyer A. Indication, that mongoloid imbecility is a gametogenetic mu‑ tation of degerating type. Am J Dis Child. 1934;47 : 342. 6. Lejuene J, Gautier M, Trupin R. Etude des chromosomes somatiques de neuf enfants mongoliens. Acad Sci Paris. 1959;248 : 1721–2. 7. Lošan F, Marešová H, Kuklík M et al. Mozaiková forma Downova syndromu. Čas Lék Čes. 1968;125 : 933–6. 8. Šípek A, Gregor V, Horáček J. Výskyt Downova syndromu v ČR v období 1961‑1995. Čs Pediat. 1997;52 : 932–7. 9. Šípek A, Gregor V, Horáček J, Chudobová M. Downův syndrom v ČR v období 1961‑1997. Čes Gynek. 1999;64 : 173–9. 10. Šípek A, Gregor V, Horáček et al. Vývoj a změny incidencí vrozených vad u narozeých dětí v České republice. Čes Gynek. 2012;5 : 424–36.

26. Hook E, Cross P, Regal R. The frequency of 47,+21, 47,+18, and 47,+13 at the uppermost extremes of maternal ages: results on 56,094 fetuses studied prenatally and comparisons with data on livebirths. Hum Genet. 1984;68 : 211–20. 27. Snijders RJM, Nicolaides KH. Assessment of risk, In: Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. Parthenon. 1996;63–120. 28. Snijders R, Sebire N, Nicolaides K. Maternal age and gestational age spe‑ cific risk for chromosomal defects. Fetal Diagn Ther. 1995;10 : 356–67. 29. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translu‑ cency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ 1992;304 : 867–9. 30. Braithwaite J, Morris R, Economides D. Nuchal translucency measurements: frequency distribution and changes with gestation in a general population. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102 : 957–62. 31. Pajkrt E, de Graaf I, Mol B et al. Weekly nuchal translucency measurements in normal fetuses. Obstet Gynecol. 1998;91 : 208–11. 32. Roberts L, Bewley S, Mackinson A et al. First trimester fetal nuchal trans‑ lucency: problems with screening the general population. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102 : 381–5. 33. Brambati B, Cislaghi C, Tului L et al. First trimester Down’s syndrome screening using nuchal translucency: a prospective study in patiens under‑ going chorionic villus sampling. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995;5 : 9–14.

11. Edwards J. A new trisomic syndrome. Lancet. 1960;787.

34. Snijders RJM, Noble P, Sebire N et al. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thick‑ ness at 10–14 weeks of gestation. Lancet. 1998;351 : 343–6.

12. Hook E, Woodbury D, Albright S. Rates of trisomy 18 in livebirths, stillbirths, and at amniocentesis. Birth Defects. 1979;15 : 81–93.

35. Szabo J, Gellen J. Nuchal fluid accumulation in trisomy‑21 detected by vaginosonography in the first trimester. Lancet. 1990;336 : 1133.

13. Patau K, Smith D, Therman E et al. Multiple congenital anomaly caused by an extra chromosome. Lancet. 1960;1 : 790–3.

36. Azar GB, Snijders RJM, Gosden C, Nicolaides KH. Fetal nuchal cystic hygro‑ mata: associated malformations and chromosomal defects. Fetal Diagn Ther. 1992;304 : 867–9.

14. Hook E. Rates of 47,+13 and 46 translocation D/13 Patau syndrome in live births and comparison with rates in fetal deaths and at amniocentesis. Am J Hum Genet. 1980;32 : 849–58. 15. Hsu L, Kaffe S, Jenkins E, et al. Proposed guidelines for diagnosis of chromo‑ some mosaicism in amniocytes based on data derived from chromosome mosaicism and pseudomosaicism studies. Prenat Diagn. 1992;12 : 555–73.

37. Nicolaides KH, Azar GB, Snijders RJM, Gosden C. Fetal nuchal edema: associated malformations and chromosomal defects. Fetal Diagn Ther. 1992;304 : 867–9. 38. Jirásek JE. Patogeneze a význam nuchálního projasnění. Čes Gynek. 2000;65 : 301–4.

16. Ferguson‑Smith M, Yates J. Maternal age specific rates for chromosomal aberrations and factors influencing them: report of a collaborative Eu‑ ropean study on 52, 965 amniocenteses. Prenat Diagn. 1984;4 : 5–44.

39. Hyett J, Brizot M, von Kaisenberg C et al. Cardiac gene expression of atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide in trisomic fetuses. Obstet Gynecol. 1996;87 : 506–10.

17. Tabor A, Philip J, Madsen M et al. Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low‑risk women. Lancet. 1986;1 : 1287–93.

40. Hyett J, MoscosoG, PapapanagiotouG et al. Abnormalities of the heart and great arteries in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 11‑13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;7 : 245–50.

18. Hook E. Chromosome abnormalities and spontaneous fetal death folloving amniocentesis: further data and associations with maternal age. Am J Hum Genet. 1983;35 : 110–6. 19. Hook E, Fabia J. Frequency of Down syndrome in livebirths by single‑year maternal age interval: results of Massachusetts study. Teratology. 1978;17 : 223–8. 20. Trimbple B, Baird P. Maternal age and Down syndrome: age‑specific inci‑ dence rates by single year intervals. Am J Med Genet. 1978;2 : 1–5. 21. Huether C, Gummere G, Hook E. Down’s syndrome: percentage reporting on birth certificates and single year maternal age risk for Ohio 1970‑79: com‑ parison with upstate New York data. Am J Pub Health. 1981;71 : 1367–72.

41. von Kaisenberg C, Huggon I, Hyett J et al. Cardiac expression of sarcoplas‑ matic reticulum calcium AT‑Pase in fetuses with trisomy 21and trisomy 18 presenting with nuchal translucency. Fetal Diagn Ther. 1997;12 : 270–3. 42. Hyett J, Perdu M, Sharland G et al. Increased nucal translucency at 10‑14 weeks of gestation as a marker for major cardiac defects. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10 : 242–6. 43. Von Kaisenberg C, Brand‑Saberi B, Christ B. Collagen type VI gene expres‑ sion in the skin of trisomy 21 fetuses. Obstet Gynecol. 1998;91 : 319–23. 44. Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first‑trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. AJOG. 2004;191 : 45–67.

22. Hook E, Lindsjo A. Down syndrome in live births by single year maternal age interval in swedish study: comparison with results from a New York State study. Am J Hum Genet. 1978;30 : 19–27.

45. Whitlow B, Chatzipapas I, Economides D. The effect of fetal neck po‑ sition on nuchal translucency measurement. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105 : 872–6.

23. Koulischer L, Gillerot Y. Down’s syndrome in Wallonia (South Belgium), 1971‑1978: cytogenetics and incidence. Hum Genet. 1980;54 : 243–50.

46. Reuss A, Pijpers L, Schampers Pet al. The importance of chorionic villus sampling after first trimester diagnosis of cystic hygroma. Prenat Diagn. 1978;7 : 299–301.

24. Cucle H, Waldt N, ThompsonS. Estimating a woman’s risk of having a preg‑ nancy associated with Down’s syndrome using her age and serumalpha‑fe‑ toprotein level. Br J Obstet Gynaecol. 1987;94 : 387–402. 25. Hecht C, Hook E. The imprecision in rates of Down syndrome by 1‑yer maternal age intervals: a critical analysis of rates used in biochemical screening. Prenat Diagn. 1994;14 : 729–38.

Gyn Por 2017; 1(4):212–240

47. Nicolaides K, Brizot M, Snijders R. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101 : 782–6. 48. Taipale P, Hiilesmaa V, Salonen R et al. Increased nuchal translucency as a marker for fetal chromosomal defects. N Engl J Med. 1997;337 : 1654–8.

239

pro praxi / ultrazvuková diagnostika

49. Hafner E, Schuchter K, Philipp K. Screening for chromosomal abnormalities in a unselected population by fetal nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995;6 : 330–3. 50. Pajkrt E, van Lith M. Mol B et al. Screening for Down’s syndrome by fetal nuchal translucency measurement in a general population. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;12(3): 163–9. 51. Souka AP, von Kaisenberg CS, Hyett JA et al. Increased nuchal translucency with normal karyotype. AJOG. 2005;192 : 1005–21. 52. Michailidis GD, Economides DL. Nuchal translucency measurement and pregnancy outcome in karyotypically normal fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;17 : 102–5. 53. Souka AP,von Kaisenberg CS, Hyett JA, et al. Increased nuchal translucency with normal karyotype. AJOG. 2004;191 : 69–75. 54. Sebire NJ, Snijders RJM, Davenport M et al. Fetal nuchal translucency thick‑ ness at 10‑14 weeks’ gestation and congenital diaphragmatic hernia. Obstet Gynecol. 1997;90 : 943–6. 55. Liao AW, Sebire NJ, Geerts L et al. Megacystis at 10‑14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21 : 338–41. 56. Suoka P, Snijders RJM, Novakov A et al. Defects and syndromes in chromo‑ somally normaly fetuses with increased nuchal translucency thickness at 10‑14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;11 : 391–400. 57. Ville Y, Lalondrelle C, Doumerc S et al. First‑trimester diagnosis of nuchal anomalies: significance and fetal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 1992;2 : 314–6. 58. Fisk N, Vaughan J, Smith M et al. Transvaginal ultrasound recognition of nuchal oedema in the first‑trimester diagnosis of achondrogenesis. J Clin Ultrasound. 1991;19 : 586–90. 59. Soothil P, Vuthiwong C, Rees H.: Achondrogenesis type 2 diagnosed by transvaginal ultrasound at 12 weeks of gestation. Prenat Diagn. 1993;13 : 523–8. 60. Fukada Y, Yasumizu T, Takizawa M, et al. The prognosis of fetuses with transient nuchal translucency in the first and early second trimester. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998;76 : 913–6. 61. Hafner E, Schuchter K, Liebhart E et al. Results of routine fetal nuchal translucency measurement at weeks 10‑13 in 4233 unselected pregnant women. Prenat Diagn. 1998;18 : 29–34. 62. Daskalakis K, Sebire N, Jukrovic D et al. Body stalk anomaly at 10‑14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10 : 416–8. 63. Kagan KO, Wright D, Baker A et al. Screening for trisomy 21 by mater‑ nal age, fetal nuchal translucency thickness, free beta‑human chorionic gonadotropin and pregnancy‑associated plasma protein‑A. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31 : 618–24. 64. Kagan KO, Wright D, Valencia C et al. Screening for trisomy 21, 18 and 13 by maternal age, fetal nuchal translucency, fetal heart rate, free β‑hCG and pregnancy‑associated plasma protein‑A. Human Reproduction. 2008;23 : 1968–75. 65. Sonek J, Nicolaides K. Prenatal ultrasonographic diagnosis of na‑ sal bone abnormalities in three fetuses with Down syndrome. AJOG. 2002;186 : 139–41. 66. Sandikcioglu M, Molsted K, Kjaer I. The prenatal development ot the human nasal and vomeral bones. J Craniofac Genet Dev Biol. 1994;14 : 124–34. 67. Cicero S, Curio P, Papageorghiou A, et al. Absence of nasal bone in fetus with trisomy 21 at 11‑14 weeks of gestation: an observational study. Lancet. 2001; 358 : 1665–7. 68. Minderer S, Gloning KP, Henrich W et al. The nasal bone in fetuses with trisomy 21: sonografic versus pathomorfological findings. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;22 : 16–21. 69. Cicero S, Longo D, Rembouskos G et al. Absent nasal bone at 11‑14 weeks of gestation and chromosomal defects.Ultrasound Obstet Gyne‑ col. 2003;22 : 31–5. 70. Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H et al. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 11‑14 weeks scan.Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23 : 218–23.

240

71. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenatal Diagnosis. 2011;31 : 7–15. 72. Allanson JE, O’Hara, Farkas LG et al. Antropometric craniofacial pattern profiles in Down syndrome. Am J Med Genet. 1993;47 : 748–52. 73. Mestrovic SR, Rajic Z, Papic JS. Hypodontia in patiens with Down’s syn‑ drome. Coll Antropol. 1998;17 : 137–41. 74. Cicero S, Curcio P, Rembouskos G et al. Maxillary length at 11‑14 weeks of gestation in fetuses with trisomy 21.Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24 : 19–22. 75. Sonek J, Borenstein M, Dagklis T et al. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 11‑14 weeks scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23 : 218–23. 76. Borenstein M, Persico N, Kagan KO et al. Frontomaxillary facial angle in screening for trisomy 21 at 11+0 to 13+6 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;32 : 5–11. 77. Kiserud T. In a different vein: the ductus venosus could yield much valuable information. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;9 : 369–72. 78. Mavrides E, Moscoso J, Carvalho JS, et al. The anatomy of the umbilical, portal and hepatic venous systém in the human fetus at 14‑19 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18 : 598–604. 79. Montenegro N, Matias A, Areias JC et al. Increased fetal nuchal translu‑ cency: possible involvement of early cardiac failure. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10 : 265–8. 80. Syngelaki A, Chelemen T, Dagklis T et al. Challenges in the diagnosis of fetal non‑chromosomal abnormalities at 11‑13 weeks. Prenat Diagn. 2010;10 : 265–8. 81. Mainz N, Nicolaides KH. Ductus venosus in the first trimester: contribution to screening of chromosomal, cardiac defects and monochorionic twin complications. Fetal Diagn Ther. 2010;28 : 65–71. 82. Chelemen T, Syngelaki A, Maiz N et al. Contribution of ductus versus dop‑ pler in first‑trimester screening for major cardiac defects. Fetal Diagn Ther. 2011;29 : 127–34. 83. Martinez JM, Comas M, Borrel A et al. Abnormal first –trimester duc‑ tus versus blood flow: a marker of cardiac defects in fetuses with nor‑ mal karyotype and nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;35 : 267–72. 84. Hung JH, Fu CY, Lu JH et al. Ductus venosu blood flow resistence and congenital heart defects in the second trimester. J Clin Ultrasound. 2008;36 : 72–8. 85. Office for National Statistics: Mortality statistics, 2007. Childhood, infancy and perinatal. Series DH3, 40. 86. Huggon IC, DeFigueiredo, Allan LD. Tricuspid regurgitation in the diagnosis of chromosomal anomalies in the fetus at 11‑14 weeks of gestation. Heart. 2003;89 : 1071–3. 87. Faiola S, Tsoi E, Huggon IC et al. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with tricuspid regurgitation at the 11 to 13+6‑week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;26 : 22–7. 88. Kagan KO, Valencia C, Livanos P et al. Tricuspid regurgitation in screening for trisomies 21, 18 and 13 and Turne syndrom at 11+0 to 13+6 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33 : 18–22. 89. Campbell S, Platt L. The publishing of papers on first‑trimester Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;14 : 159–60. Evans MI, Hume RF, Jr, Johnson MP et al. Integration of geneteics and ultrasonography in prenatal diagnosis: Just looking is not enough. AJOG. 1996;174 : 1925.

Doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc.

Ústav pro péči o matku a dítě a 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha ladislav.krofta@post.cz Doručeno do redakce: 12. září 2017 Gynekologie a porodnictví 4/2017

pro praxi

Jaterní nemoci primárně nesouvisející s těhotenstvím Binder T. Gynekologicko‑porodnická klinika Masarykovy nemocnice a Univerzity Jana Evangelisty Purkyně, Ústí nad Labem SOUHRN

Jaterní onemocnění, která primárně s těhotenstvím nesouvisejí, mohou mít v některých případech vlivem těhotenství závažnější průběh, a naopak mohou v některých případech negativně ovlivnit průběh těhotenství i vývoj plodu. S nemocemi jater úzce souvisí i onemocnění žlučových cest. Posledních několik desetiletí je spojeno s rozvojem transplantační medicíny a následně s problematikou posttransplantačních těhotenství. V článku jsou uvedeny nejčastěji se vyskytující nemoci jater a žlučových cest komplikující těhotenství. Klíčová slova: jaterní onemocnění, onemocnění žlučových cest, těhotenství, vývoj plodu, transplantace SUMMARY

Liver diseases that are primarily unrelated to pregnancy may in some cases have a more severe course due to pregnancy and may in some cases adversely affect the course of pregnancy and fetal development. Biliary tract diseases are closely related to the liver function. The last few decades have been associated with the development of transplant medicine and, consequently, with issues of post‑transplantation pregnancies. The article lists the most common liver and biliary diseases complicating pregnancies. Key words: liver diseases, biliary diseases, pregnancy, fetal development, transplantation

VIROVÉ HEPATITIDY

a nepřechází do chronické infekce. Byl prokázán intrauterinní přechod infekce na plod v průběhu prvního trimestru. Diagnóza se stanovuje průkazem zvýšených koncentrací IgG specifických protilátek v šesti měsících života dítěte.

Hepatitida A

Léčba Léčba je symptomatická – tělesný klid, zákaz alkoholu, dieta se sacharidy (ev. infuze glukózy) s omezením tuků, kortikosteroidy podáváme pouze u fulminantních forem. Očkování proti hepatitidě typu A není v těhotenství kon‑ traindikováno. Je doporučováno těhotným ženám, které jsou v dlouhodobém kontaktu s rizikovými osobami v lokalitách se zvýšeným výskytem tohoto onemocnění. Před očkováním je doporučeno provést prevakcinační test ke stanovení stupně imunity nebo potvrzení existující expozice.

Incidence virových hepatitid typu A, B a C v těhotenství se neliší od jejich incidence v běžné populace. Výjimkou je hepatitida typu E, jejíž incidence je v těhotenství mnohem vyšší. Původcem je RNA virus ze skupiny Picornaviridae. Virus je přená‑ šen orofekální cestou. V přenosu onemocnění hrají klíčovou roli děti, u kterých často onemocnění probíhá asymptomaticky a je rozpoznáno pozdě. Virus v prostředí může přetrvávat i několik měsíců a může při hygienicky nedostatečné manipulaci kontami‑ novat potraviny. Symptomy onemocnění se v těhotenství neliší od netěhotných pacientů. Preikterické stadium zahrnuje nechuten‑ ství, únavu, nauzeu, zvracení, bolesti v pravém horním kvadrantu a pruritus kůže, který vlivem vyšších koncentrací estrogenů může být v těhotenství závažnějšího rázu. Ikterické stadium je charakte‑ rizováno žloutenkou, tmavě zbarvenou močí a acholickou stolicí. Diagnóza Diagnóza akutní hepatitidy A je stanovena průkazem specifických IgM protilátek (anti‑HAV IgM), elevací hodnot aminotransferáz a bilirubinu v séru. Lehce zvýšené jsou i koncentrace alkalické fosfatázy. Hlavní diagnostický marker je elektronmikroskopický průkaz viru ve stolici. Lze jej prokázat ve druhé polovině inku‑ bační doby a krátce po začátku klinických příznaků. Antigen či RNA ve stolici prokážeme i pomocí metody PCR (polymerázová řetězová reakce, polymerase chain reaction). Inkubační doba je 15–48 dní. Příznaky onemocnění trvají kratší dobu a jsou mírnější než u hepatitidy typu B, onemocnění však může probíhat fulminantně. Zanechává celoživotní imunitu 242

Profylaxe Každá žena, která byla v osobním či sexuálním kontaktu s oso‑ bou, u které byla prokázáno akutní onemocnění hepatitidou typu A, by měla dostat postexpoziční profylaktickou dávku 0,02 ml/kg imunoglobulinu intramuskulárně a vakcínu proti hepatitidě typu A. Imunoglobulin poskytuje 80–90% účinnou ochranu po dobu až tří měsíců. Je‑li podán déle než dva týdny po expozici, pak již žádnou ochranu neposkytuje. Pokud paci‑ entka onemocní ve třetím trimestru, novorozencům by měla být podána pasivní imunoprofylaxe do 48 hodin po porodu [1].

Hepatitida B

Původcem je virus hepatitidy B, což je DNA virus (Hepadnavi‑ ridae). Nositelem viru je 5 % populace. Gynekologie a porodnictví 4/2017

Binder T. Jaterní nemoci primárně nesouvisející s těhotenstvím

Jedná se o jedno z nejzávažnějších virových onemocnění člově‑ ka, kdy každý pátý nosič tohoto onemocnění umírá kvůli cirhóze jater, každý devátý pak kvůli hepatocelulárnímu karcinomu. Přenáší se krví a tělesnými tekutinami (sexuální přenos) nebo vertikálně z matky na plod. Inkubační doba je 30–180 (nejčastěji 60–90) dní. Incidence akutní formy hepatitidy B se pohybuje v rozmezí 1–2/1 000 obyvatel. Pravděpodobnost, že onemocnění přejde do chronického stadia, je závislá na věku pacienta. U novorozenců je riziko 90 % a u dospělých jedinců cca 2–6 %. Rizikovými faktory přenosu infekce jsou nechráněný sex s in‑ fikovaným partnerem, promiskuita a intravenózní aplikace drog. Akutní infekce V 85–90 % se virus dostává krví do jater pomocí povrchového antigenu – HBsAg. Virus vstupuje do buňky, kde se v jádrech hepatocytů replikuje, do séra se uvolňují HBsAg a HBeAg, na povrchu buňky je vázán HBcAg, který je rozpoznán imu‑ nokompetentními buňkami, které navozují lýzu postižených hepatocytů. Tím dojde k uvolňování virionů do oběhu a na‑ padání dalších hepatocytů, uvolňování enzymů (vzestupu alaninaminotransferázy [ALT] a aspartátaminotransferázy [AST] v séru) a snížení schopnosti jater vylučovat bilirubin (hyperbilirubinémie až hepatocelulární ikterus). Při nadměrné imunitní odpovědi může být průběh fulminantní se známkami akutního jaterního selhání. Chronické stadium V 10–15 % případů v závislosti na úspěšnosti imunitní odpovědi nastávají dvě následující situace. Replikační – stálá zánětlivá aktivita (množení viru s HBcAg na povrchu hepatocytů, které jsou lyzovány lymfocyty), může přejít do jaterní cirhózy až karcinomu. V této fázi je nemocný vysoce infekční a má zvýšené hodnoty jaterních aminotransferáz. Integrační – pokles zánětlivé aktivity (zastavení množení viru, HBcAg vymizí z membrány hepatocytů, virová DNA se integruje do genomu hepatocytů). Dochází k tzv. nosičství, infekciozita je menší, ale nikoli nulová, jaterní testy (hodnoty aminotransferáz) se normalizují. Asymptomatické nosičství viru hepatitidy B

◆◆ Nemá klinické, biochemické ani bioptické příznaky. ◆◆ Projevuje se jen přítomností HBsAg v séru. ◆◆ Může spontánně vymizet, ojediněle se může z tohoto stavu

vyvinout chronická forma virové hepatitidy B.

◆◆ Tito pacienti jsou dispenzarizováni, vyšetřujeme u nich pří‑

tomnost HBeAg a anti‑HBe, abychom zjistili aktivní replikaci viru. Kontrolujeme jaterní testy.

Diagnóza Mezi klinické příznaky akutní hepatitidy B patří únava, nauzea, zvracení, horečky, pruritus kůže a ikterus, který trvá déle než u hepatitidy A. V séru pacienta nacházíme ještě před rozvojem ikteru vysoké hodnoty jaterních aminotransferáz, které jsou vyšší než 1 000 IU/l. Diagnózu potvrdíme sérologicky pomocí meto‑ dy ELISA (enzyme‑linked immuno sorbent assay). Jako první známka nákazy se v séru objevuje HBsAg (surface, Australský antigen), a to i několik týdnů před ostatními a ntigeny, v průběhu uzdravování pak ze séra mizí. Pokud se nedá prokázat HBs (u ma‑ lého množství viru), prokážeme v séru anti‑HBc IgM protilátky. Pro rozlišení replikační či integrované fáze chronické virové hepatitidy B slouží průkaz e‑antigenu (pre core + core) a speci‑ fických anti‑HBe IgM (replikační fáze). Pokud dojde k vymizení Gyn Por 2017; 1(4):242–248

HBeAg, klesá infekciozita pacienta (integrační fáze) a dochází ke vzestupu virové DNA polymerázy v séru. Anti‑HBc protilátky přetrvávají v krvi po celý život a jsou markery prodělané infekce. Anti‑HBs protilátky vznikají při akutní infekci, ale hlavně po vakcinaci. Nejcitlivější marker infekce je průkaz DNA viru pomocí PCR. Rizika vertikálního přenosu na plod Všechny těhotné podstupují v průběhu prvním trimestru scree‑ ning na přítomnost HBsAg. U rizikových skupin těhotných (uživatelek intravenózních drog, promiskuitních, s HBsAg po‑ zitivním partnerem, léčených pro pohlavně přenosné choroby v průběhu těhotenství) by se měl test opakovat před porodem. Riziko vertikálního přenosu je u HBsAg pozitivních žen cca 10–20 %. Pokud u nich prokážeme HBeAg, pak riziko přenosu stoupá až na 90 %. Riziko perinatálního přenosu je rovněž závislé na tom, kdy v průběhu těhotenství žena onemocní. Nejvyšší rizi‑ ko je v průběhu třetího trimestru, a to 90 %, zatímco ve druhém trimestru se pohybuje okolo 10 %. Všechny děti HBsAg pozitiv‑ ních matek nebo těch, u kterých HBsAg status není znám, musí být do 12 hodin po porodu pasivně imunizovány a zahájena první dávkou aktivní imunizace. Aktivní imunizace musí být dokonče‑ na do šesti měsíců života dítěte. Týká se to i nedonošených dětí s hmotností pod 2 000 g, které navíc dostávají jednu imunizační dávku navíc kvůli snížené imunogenitě v době porodu. Toto preventivní opatření zabrání v 85–90 % perinatálnímu přenosu. Všechny děti jsou testovány v 9–18 měsících věku na přítomnost anti‑HBsAg a HBsAg. Léčba Specifická léčba hepatitidy B není známa. V akutní fázi je dopo‑ ručován tělesný klid, podávání hepatoprotektiv a dietní režim. Pokud je třeba, je možné v průběhu druhého a třetího trimestru podávat lamivudin (blokátor syntézy virové DNA, aplikace p.o). Poslední studie teratogenní potenciál tohoto léčebného přípravku zpochybňují [1,2].

Hepatitida C

Incidence onemocnění v populaci se pohybuje mezi 0,5 a 1,4 %, přenáší se krví. Nejohroženější skupinou jsou uživatelé intra‑ venózních drog. V České republice vykazuje pozitivitu na virus hepatitidy C až 70 % drogově závislých. Méně častou cestou přenosu je podání netestovaného krevního přípravku nebo transplantace orgánu (před rokem 1992), přenos pohlavím sty‑ kem a vertikální přenos z matky na plod. Inkubační doba je průměrně 45 dnů. Příznaky akutní hepatitidy, které jsou totožné jako u hepatiti‑ dy B, se objeví jen asi u 20–30 % nově infikovaných. U ostatních osob probíhá infekce asymptomaticky. Závažným faktem je, že v 75–85 % přejde onemocnění do chronického stadia. U těchto pacientů je zvýšené riziko vzniku lymfomů a u 60–70 % z nich se rozvine chronické jaterní poškození, které vede až ve 20 % ke vzniku jaterní cirhózy a v 1 % k rozvoji karcinomu jater. Diagnóza Diagnóza je postavena na průkazu protilátek proti hepatitidě C (anti‑HCV). Protilátka může být detekována až 6–10 týdnů po objevení se klinických příznaků. K časné diagnostice je třeba použít techniky PCR k průkazu RNA viru hepatitidy C. Pozitivita anti‑HCV a HCV RNA svědčí pro aktuální infekci. Chronická hepatitida C nijak neovlivňuje průběh těhotenství. Není spojována se zvýšeným rizikem pozdních těhotenských komplikací, jako jsou předčasný porod nebo preeklampsie. 243

pro praxi

Plošný screening hepatitidy C u všech těhotných se nedo‑ poručuje, omezuje se jen na rizikové skupiny. Vakcína proti hepatitidě C neexistuje. Primární je prevence, jejíž nedílnou součástí je i důrazné poučení již infikovaných je‑ dinců, jakých aktivit by se měli vyvarovat. V léčbě hepatitidy C se využívá ribavirin a interferon α. Oba tyto léčebné přípravky jsou v těhotenství kontraindikovány. Ribavirin je teratogenní a interferon α je do dvou let věku dítěte výrazně neurotoxický. Riziko vertikálního přenosu z matky na plod není vyšší než 4,5 %. Pokud není detekovatelná HCV RNA, je přenos na plod vzácný. Riziko přenosu infekce při invazivních technikách prena‑ tální diagnostiky, jako jsou amniocentéza, odběr choriových klků apod., zůstává nejasné. Těhotnou ženu je proto třeba seznámit s možnostmi metod neinvazivního testování. Nebyl nalezen rozdíl v incidenci vertikálního přenosu při srovnání vaginálního porodu a porodu císařským řezem. Vyšší riziko přenosu bylo zaznamenáno při déletrvajícím odtoku plo‑ dové vody (> 6 hodin) a používání skalpové elektrody při moni‑ torování plodu. Ačkoliv lze virus detekovat i v mateřském mléce, poslední metaanalýza 14 studií, kterou provedla US Preventive Task Force, nenalezla souvislost mezi kojením a přenosem viru z matky na kojence. Kojení tak nelze považovat za kontraindi‑ kované [1,3].

RNA. Jedna studie prokázala, že až 70 % pacientů s průkazem anti‑HEV protilátek bylo asymptomatických, což pravděpodobně odráželo předchozí prodělanou HEV infekci. Přenos HEV z matky na plod se může objevit, ale míra rizika není doposud objasněna. Jedna studie dokládala u asymptomatických matek séropozitivních na HEV RNA 100% přenos na plod, zatímco u HEV RNA negativních byl přenos nulový. Riziko přenosu na plod není ovlivněno volbou způsobu porodu do doby, kdy se u matky neobjeví známky akutního onemocnění. I když byla přítomnost anti‑HEV pro‑ tilátky a HEV RNA prokázána v mateřském mléce, podle The American College of Obstetricians and Gynecologists není kojení kontraindikováno [4]. Prevence Je doporučeno dodržovat striktní hygienická pravidla a používat jen ověřenou nezávadnou vodu. Postexpoziční nebo preexpoziční aplikace anti‑HEV imunoglobulinů se ukázaly jako neúčinné [1].

NEINFEKČNÍ AKUTNÍ POŠKOZENÍ JATER

Virus hepatitidy D je inkompletní virová partikule, jejíž přežití je závislé na přítomnosti viru hepatitidy B. Jedinec se může naka‑ zit současně s virem hepatitidy B (ko‑infekce) nebo následně po infikování virem hepatitidy B (super‑infekce). Přenos se děje kontaktem kůže či sliznic s krví nakažené osoby. Chronické onemocnění vede až u 80 % jedinců k jaterní cirhóze a portální hypertenzi. Progrese může být velmi rychlá, nezřídka během dvou let. Byl zaznamenán vertikální přenos z matky na plod. Postexpoziční léčba zavedená u hepatitidy B je i u těchto pacientů účinná a významně snižuje riziko přenosu infekce na plod [1].

Nejčastěji příčinou neinfekčního poškození jater je lékové toxické poškození jater. Na prvním místě v souvislosti s těhotenstvím je nutno jmenovat často neuvážené podávání antibiotik. Hepa‑ totoxicky působí anabolické steroidy, estrogeny, chlorpromazin, fenothiaziny, antidepresiva, diuretika, α‑methyldopa, antiemetika, blokátory H2‑receptorů a chemoterapeutika. Výsledkem poško‑ zení je intrahepatální cholestáza, která je součástí postmikro‑ somálních terminálních hepatocelulárních ikterů s poruchou exkrece bilirubinu a žlučových kyselin. Lze předpokládat určitou predispozici v enzymatickém systému jaterní buňky. Průběh po‑ škození je protrahovaný, svou roli hraje i cholestatické působení placentárních hormonů. Přímé poškození jater jinými průmyslovými chemikáliemi v souvislosti s pracovním zařazením jsou dnes krajně vzácné (předpis o pracovním zařazení těhotné), nelze je však zcela vyloučit.

Hepatitida E

Léčba

Hepatitida D

Incidence a mortalita hepatitidy E je v těhotenství vyšší než u netěhotných žen. Tak jako v jiných vyspělých zemích, tak se i v ČR jedná o vzácné onemocnění. Nicméně potenciální riziko, že s onemocněním setkáme, nelze vyloučit. Češky, nezřídka i tě‑ hotné, častěji cestují do exotických krajin a migranti ze střední Afriky a Asie v posledních letech „zaplavují“ Evropu. Přenos se děje jako u hepatitidy A orofekální cestou, často kontaminovanou vodou a věcmi, které s ní přišly do styku. Přenos z člověka na člo‑ věka není znám, vertikální přenos z matky na plod je možný. Onemocnění se klinicky projevuje různým způsobem – od asymptomatického průběhu až po fulminantní hepatitidu s encefalopatií imitující akutní steatózu jater. Inkubační doba je průměrně 40 dnů (v rozmezí 2–10 týdnů). Onemocnění trvá 1–4 týdny. Nepřechází do chronicity a není spojeno s rizikem vzniku cirhózy. Během epidemií těhotné pacientky onemocní ve srovnání s obecnou populací mnohem častěji. Infekce hepatitidou E v prů‑ běhu těhotenství je spojena s vyšší frekvencí fulminantního prů‑ běhu a mortalitou dosahující až 25 %. Nejvyšší riziko představuje infekce v průběhu třetího trimestru. Je spojena s vyšší frekvencí abortů, intrauterinního úmrtí plodu a neonatálního úmrtí. Diagnóza Onemocnění hepatitidou E je charakterizováno průkazem an‑ ti‑HEV protilátek a u aktivního onemocnění prokážeme HEV 244

Zásadním krokem je identifikace hepatotoxické látky a její okamžité vyřazení z léčby nebo eliminace kontaktu těhotné se škodlivou noxou. Aplikujeme hepatoprotektiva, dietní režim, klid na lůžku.

Vliv na plod

Těhotenství v drtivé většině případů může pokračovat. Vývoj jaterního poškození a stav plodu pečlivě monitorujeme.

CIRHÓZA A PORTÁLNÍ HYPERTENZE

Lehčí až středně těžká forma jaterní cirhózy není primárně kontraindikací těhotenství. Těžší formy jsou spojeny s hypo‑ thalamo‑pituitární dysfunkcí a s anovulačními cykly. Po pří‑ slušné léčbě se může přirozený ovariální a menstruační cyklus obnovit. Případné těhotenství je však spojeno se zvýšeným ri‑ zikem mateřské mortality. Cirhóza negativně ovlivňuje i finální perinatální výsledky zvýšenou incidencí předčasných porodů, spontánních potratů, intrauterinního odumření plodu a časné novorozenecké mortality.

Etiologie

Cirhóza je ireverzibilní onemocnění, charakterizované destrukcí jaterní tkáně s následnou fibrotickou přeměnou, která snižuje schopnost jater metabolizovat toxiny. Vlivem fibrózy krevní tok obchází játra abnormální cévou (zkrat Gynekologie a porodnictví 4/2017

Binder T. Jaterní nemoci primárně nesouvisející s těhotenstvím

neboli „shunt“) mimo játra, což vede ke zvýšenému tlaku v portálním řečišti. Cirhóza je nejčastěji spojována s těžkou závislostí na alkoholu nebo s hepatitidou typu B a C. Méně často je příčinou hepatotoxická medikace nebo jiné méně časté infekce. Cirhóza je primární příčinou portální hypertenze, ale portální hypertenze může být způsobena i jinými nemo‑ cemi, které způsobují fibrózu jater nebo obstrukci v portální véně. Komplikace cirhózy v průběhu těhotenství se nijak neliší od komplikací u netěhotných pacientek. Zahrnují krvácení z jícnových varixů, jaterní selhání, encefalopatii, aneurysma splenické arterie a malnutrici.

Diagnóza

Diagnóza je nejčastěji stanovena na základě anamnestických údajů, fyzikálního vyšetření a laboratorních nálezů. Často na kůži nalézáme pavoučkovité névy, palmární erytém, na kůži břicha „caput medusae“. Můžeme nahmatat zvětšenou slezinu a při ultrasonografickém vyšetření prokážeme ascites. V laboratoři nacházíme hypalbuminémii, zvýšené hodnoty aktivovaného par‑ ciálního tromboplastinového času (active partial thromboplasti‑ ne time, aPTT) a protrombinového času (prothrombin time, PT, Quick) a trombocytopenii. Biopsie se pro stanovení diagnózy zpravidla neprovádí, a pokud je provedena, nalézáme v játrech uzlíky se septy tvořené pojivovou tkání.

Symptomy onemocnění v průběhu gravidity

Pacientky mohou mít celou škálu příznaků, které jsou závislé především na stupni závažnosti poškození jater. Řada pacientek má asymptomatickou formu cirhózy s méně závažnou portální hypertenzí a nekomplikovaným průběhem těhotenství i porodu, zatímco jiné se závažnější formou postižení jater mohou mít život ohrožující komplikace typu krvácení do gastrointestinálního traktu, selhání jater a jaterní encefalopatií. Krvácení z jícnových varixů lze očekávat až u 24 % těhotných pacientek s jaterní cirhózou a portální hypertenzí. Většinou se objeví ke konci druhého a v průběhu třetího trimestru, kdy rostoucí děloha vyvíjí větší tlak na dolní dutou žílu. Mortalita akutního krvácení z jícnových varixů podle literatury osciluje mezi 20 a 50 %. Selhání jater lze očekávat až u čtvrtiny pacientek. Objeví se hypoglykémie, porucha srážení krve, zmatenost, mentální de‑ teriorace až kóma. Opakovaně je popsána ruptura aneurysmatu splenické arterie.

Léčba

U všech pacientek v průběhu těhotenství provádíme každé 2–4 týdny biochemické vyšetření jater, včetně sérové koncentrace albuminu a základních koagulačních testů. V průběhu třetího trimestru kontrolujeme stav plodu a jeho růst pomocí ultra‑ sonografie a non‑stres testu kvůli včasné diagnóze počínající intrauterinní růstové restrikce. Zvláštní pozornost věnujeme pacientkám s opakovanou hematemézou nebo léčeným imu‑ nosupresivy. Při známkách ohrožení matky nebo známkách fetální tísně je indikováno ukončení těhotenství. Před vlast‑ ním porodem je nutné provést jaterní, renální a koagulační testy a všechny abnormality, pokud to situace dovolí, před porodem korigovat. V případě, že je známo, že má pacientka jícnové varixy a rodí vaginálně, měl by být informován gastroenterolog pro případ potřeby emergentní endoskopie. Pokud to koagulační parametry dovolí, časné zavedení epi‑ durální analgezie může napomoci rodičce eliminovat vnímání porodních bolestí a snížit intraabdominální tlak, který zvyšuje Gyn Por 2017; 1(4):242–248

tlak obecně ve všech varixech. Většina rodiček s manifestními symptomy jaterní cirhózy rodí císařským řezem. Pokud rodí vaginálně, je na zvážení použít v druhé době porodní odlehčovací forceps či vakuumextraci. Jícnové varixy Jako prevence krvácení z jícnových varixů je doporučena jejich endoskopická sklerotizace ještě před plánovanou graviditou. Léčba akutního krvácení z jícnových varixů je totožná jako u netěhotných pacientek, zahrnuje kontinuální hemodynamické monitorování, krevní převody, balónkovou tamponádu, endo‑ skopické intervence a medikamentózní hemostatickou léčbu. Endoskopická ligace varixů a skleroterapie je považována v průběhu těhotenství za bezpečnou. Vasopresin je v těhotenství kontraindikován, neboť může jednak způsobit placentární ischémii nebo dokonce abrupci placenty, jednak může ischemizací tkání u plodu způsobit redukci prstů končetin plodu.

Prognóza

Prognóza pro matku i plod je závislá na stupni závažnosti ja‑ terního onemocnění a četnosti výskytu komplikací, především krvácení z jícnových varixů. Portální hypertenze je spojována s vyšší incidencí druhotrimestrových potratů. Celkem 50 % pa‑ cientek s jaterní cirhózou rodí předčasně. Mateřská mortalita se pohybuje mezi 10 a 18 % a je spo‑ jena s akutním krvácením z jícnových varixů nebo jaterním selháním [5,6].

AKUTNÍ JATERNÍ SELHÁNÍ

Akutní jaterní selhání je naštěstí v průběhu těhotenství velmi vzácnou život ohrožující komplikací jaterního poškození. Příči‑ nou může být infekční zánět, lékové poškození, akutní steatóza jater, cirhóza. V některých případech není vyvolávající příčina jasná.

Klinické příznaky

Příznaky jaterního selhání se projevují progredujícím ikte‑ rem a extrémně vysokými sérovými hodnotami jaterních aminotransferáz a bilirubinu. Rozvíjí se jaterní encefalopatie. Od prvních příznaků až k rozvoji jaterního kómatu uplyne někdy i osm týdnů. V dutině břišní diagnostikujeme ascites, objevují se periferní edémy. Stav bývá komplikován symptomy močové infekce a zánětu plic. Může se vyvinout septický stav. Terminálními komplikacemi jsou krvácení do gastrointesti‑ nálního traktu, selhání ledvin a edém mozku. V séru výrazně stoupá koncentrace močoviny a objevují se patologické hodno‑ ty monitorovaných hemokoagulačních parametrů. Úmrtnost dosahuje až 80–90 %.

Léčba

V případě jaterního selhání je pacientka umístěna a moni‑ torována na jednotce intenzivní péče. Terapie je zaměřena především na zachování základních životních funkcí. Léčba těhotných se neliší od léčby netěhotných pacientek a zahrnuje podávání krevních derivátů, podporu diurézy, intubaci a hyper‑ ventilaci v prevenci edému mozku. Léčba bývá přes veškerou snahu často neúspěšná. Léčba kortikosteroidy, plazmaferéza a hemoperfuze přes aktivní uhlí se ukázaly jako neúčinné. V případech fulminantního selhání jater je prakticky jediným definitivním řešením transplantace jater. V několika případech se jí u těhotných pacientek podařilo úspěšně provést. Obecně je ale málokdy dostupnou možností léčby. Je‑li příčina jaterního 245

pro praxi

selhání spojena s těhotenstvím (preeklampsie, akutní steatóza jater), je okamžité ukončení těhotenství často život zachraňující. Porod může zvrátit nepříznivý vývoj. Může nastat poměrně rychlá úprava stavu a úplné uzdravení. V neposlední řadě se zvyšují šance plodu na přežití. Zdaleka tomu tak však není ve všech případech [7,8].

ohrožujícím krvácením. Chirurgická intervence je jedinou život zachraňující léčbou. Mortalita je vysoká. Po vysazení hormonální antikoncepce mohou adenomy po čase spontánně regredovat. V těchto případech následné těhotenství nezpůsobuje jejich opětovný růst [12].

GILBERTOVA CHOROBA

Jedná se o benigní bohatě cévně zásobený tumor. V průběhu těhotenství se zvyšuje koncentrace cirkulujících estrogenů v krvi, a tím se zvyšuje nebezpečí krvácení z těchto tumorů. Vliv na růst samotných nádorů estrogeny zřejmě nemají. Jsou rovněž popsány ruptury jater v průběhu gravidity [12].

Pro tuto chorobu je charakteristický premikrosomální ikterus spojený s poruchou transportu nekonjugovaného bilirubinu k hladkému endoplazmatickému retikulu hepatocytu. Těhoten‑ ství a vývoj plodu probíhají nerušeně a těhotenství negativně neovlivňuje samotnou chorobu [9].

CRIGLERŮV‑NAJJARŮV SYNDROM

Jedná se o poruchu hladkého endoplazmatického retikula hepatocytu s variabilně sníženou tvorbou uridyl‑glukuronyl‑ transferázy. Úplná absence enzymu vede k prudkému vzestupu nekojugovaného bilirubinu a těžkému jádrovému ikteru (typ I). Při neúplné absenci tohoto enzymu se objevuje jen mírná hyper‑ bilirubinémie. Tento stav je slučitelný s těhotenstvím. Těhotenství jsou však velmi vzácná [10].

SYNDROM DUBINŮV‑JOHNSONŮV A ROTORŮV SYNDROM

Syndromy jsou způsobeny izolovanou sekreční poruchou kon‑ jugovaného bilirubinu s normálním vylučováním žlučových kyselin (postmikrosomální ikterus). V biochemických výsled‑ cích krevních testů nacházíme v průběhu těhotenství zvyšující se koncentraci konjugovaného bilirubinu. Diagnózu stanovíme biopsií jater – přítomna jsou tzv. černá játra (melaninový pig‑ ment). V klinických projevech dominují bolesti břicha. Dubi‑ nův‑Johnsonův syndrom je spojen s vysokou incidencí potratů a s intrauterinním úmrtím plodů. U Rotorova syndromu je prů‑ běh gravidity nerušený.

WILSONOVA CHOROBA

Onemocnění jinak zvané hepatolentikulární degenerace je autosomálně recesivně dědičné. Jedná se poruchu metabolis‑ mu mědi. Porucha je uložena na 13. chromosomu a je známo již 20 genových mutací. Závažnost onemocnění je úměrná snižující se koncentraci transportní ATPázy. V popředí kli‑ nických příznaků mohou být neurologické příznaky (poruchy jemné motoriky a koordinace ruky), jindy onemocnění imituje chronickou hepatitidu. V závažných případech může dojít k akutnímu jaternímu selhání nebo k rozvoji cirhotických změn. Vyšetřením štěrbinovitou lampou můžeme prokázat Kayser‑Fleischerovy kroužky. V séru nemocných je významně snížena koncentrace ceruloplasminu. Jaterní biopsie je přímou diagnostickou metodou. Děti jsou heterozygoti. Wilsonova choroba v těhotenství je příčinou vysoké potratovosti. Úspěš‑ né těhotenství je možné jen při léčbě penicilaminem v dávce 0,5–1 g/24 hodin. V průběhu prvního trimestru je doporuče‑ no léčbu penicilaminem přerušit a podávat pouze pyridoxin. Čtyři týdny před předpokládaným porodem je vhodné dávku penicilaminu snížit na polovinu [11].

NÁDORY JATER Adenomy jater

S adenomy jater se porodníci ve větší míře začali setkávat po za‑ vedení hormonální antikoncepce do rutinní praxe. Adenomy mohou být v průběhu těhotenství příčinou jaterní ruptury s život 246

Fokální nodulární hyperplazie

Hepatocelulární karcinom a choriokarcinom

Tyto maligní tumory představují v těhotenství, mj. vysoké riziko krvácení, ruptury jater a cirhotických změn. Cirkulující estro‑ geny podporují růst tumoru i nebezpečí krvácení. Jednotná pravidla léčby u hepatocelulárního karcinomu nejsou stanovena. Vzhledem k malému počtu pacientů chybí potřebné zkušenosti. Přístup k léčbě bude individuální, ohledy na plod je možné brát jen případech, kdy je plod viabilní nebo viability brzy do‑ sáhne. Těhotenství je ukončeno, aby mohla být včas zahájena cytostatická nebo chirurgická léčba. U choriokarcinomu, pokud je včas diagnostikován, je prognóza při vhodné léčbě vcelku dobrá. Vyléčí‑li se žena, je možná s určitým časovým odstupem i další gravidita [13].

TRANSPLANTACE JATER

V současnosti je ve světě evidováno několik stovek úspěšných těhotenství po transplantaci jater i několik případů transplantací jater v průběhu těhotenství. I když se po transplantaci obnoví pl‑ nohodnotný menstruační cyklus obvykle do sedmi měsíců, první rok po transplantaci není těhotenství doporučováno. Důvodem je zvýšené riziko infekcí především cytomegalovirem a intenziv‑ ní imunosupresivní léčba. I po této době zůstávají těhotenství riziková. Těhotenství jsou ohrožena především zhoršením chro‑ nické hypertenze, rozvojem gestační hypertenze a preeklampsie a předčasným porodem. Průběh těhotenství komplikuje i anémie způsobená chro‑ nickou renální insuficiencí. Těhotenství není spojováno s vyšší incidencí odmítnutí štěpu.

Léčba

Těhotná po transplantaci jater musí být sledována v rizikové po‑ radně perinatologického centra spolu s odborníky transplantač‑ ního centra. Základní vyšetření zahrnuje krevní obraz, funkční testy jater a ledvin, sledování titru cytomegaloviru a sledování koncentrací elektrolytů v séru. Intrauterinní růst plodu sledujeme ultrasonograficky v šestitýdenních intervalech, od 24. gestač‑ ního týdne doplněné o biofyzikální profil a non‑stres test, a to v intervalech 1–2 týdnů. Imunosupresivní léčba pokračuje i během těhotenství. Dávky imunosupresiv se adjustují podle aktuálních sérových koncen‑ trací. Kortikosteroidy jsou považovány za bezpečné, ale mohou vést k rozvoji intrauterinní restrikce plodu a suprese adrenální osy u plodu. Někteří autoři uvádějí i zvýšené riziku předčasného odtoku plodové vody. Azathioprin prochází placentou, nejsou však důkazy a jeho teratogenitě. Opět může být příčinou intrauterinní restrikce plodu, může způsobit imunosupresi u plodu a přechodný útlum kostní dřeně. Útlum kostí dřeně u plodu se objevuje u těhot‑ ných, u kterých azathioprin způsobí leukopenii. Azathioprin nepřechází do mateřského mléka, kojení lze však povolit až Gynekologie a porodnictví 4/2017

Binder T. Jaterní nemoci primárně nesouvisející s těhotenstvím

po konzultaci příslušného odborníka. Cyklosporin inhibu‑ je expanzi T lymfocytů. Je nefrotoxický a způsobuje elevaci krevního tlaku. Způsob porodu by se měl řídit rutinními porodnickými prak‑ tikami. Primární císařský jen z důvodu samotné transplantace jater není odůvodněný. V praxi dosahuje provedení císařského řezu více než 50 %, kdy jsou na vině pravděpodobně mateřské komplikace včetně progredujících známek preeklampsie. Zkušenosti s transplantací v průběhu těhotenství nejsou velké. Většinou byly provedeny v době, kdy plod nebyl viabilní. Ukončení těhotenství před transplantací s sebou nese riziko mateřských komplikací v podobě krvácení nebo infekce. Pokud je plod bezpečně viabilní, je porod před transplantací odůvodni‑ telný. Plod je v posttransplantačním období ohrožen vzhledem k nutné imunosupresi především infekcí. Je nutné vždy zvážit riziko těchto komplikací a rizika spojená s prematuritou [14].

Prognóza

Na základě zkušeností s mnoha stovkami těhotenství po transplantaci jater a několika transplantacemi v průběhu těhotenství lze konstatovat, že tato těhotenství jsou komplikována až v 30 % mateřskou anémií, zhoršující se chronickou hyperten‑ zí, gestační hypertenzí a preeklampsií, intrauterinní růstovou restrikcí plodu a vysokou incidencí předčasného porodu. Celkem 50–60 % těchto těhotenství končí předčasně. Nejčastějším dů‑ vodem předčasného ukončení těhotenství je hypertenze (28 %), druhou nejčastější příčinou je předčasný odtok plodové vody (21 %). Medián gestačního stáří novorozenců je 34 + 6. Potra‑ tovost po transplantaci není zvýšena. Incidence komplikací narůstá, čím je kratší interval mezi transplantací jater a otěhotněním. Samotné těhotenství není spojeno s vyšší incidencí odmít‑ nutí štěpu. Není prokázána vyšší incidence vrozených anomálií plodu, data dlouhodobého sledování dětí jsou však omezená. Bylo publikováno několik neonatálních úmrtí v souvislosti s cy‑ tomegalovirovou infekcí. Mateřské výsledky lze obecně hodnotit jako dobré [15,16].

ONEMOCNĚNÍ ŽLUČNÍKU

Cholelitiázu nalézáme u těhotných poměrně často. U 7 % těhot‑ ných dojde během těhotenství a šestinedělí k tvorbě žlučových kamenů. K akutní žlučníkové kolice či cholecystitidě dojde při obstrukci vývodu žlučníku, často v průběhu symptomatické cholelitiázy. Za rizikový faktor vzniku cholelitiázy lze pova‑ žovat obezitu.

Etiologie

K tvorbě žlučových kamenů dochází velmi často právě v prů‑ běhu těhotenství. Ve srovnání se žlučovými kyselinami a fos folipidy dochází ke zvýšené sekreci cholesterolu. Dochází

k hypersaturaci žluči. Žlučník je v těhotenství prostornější a vlivem progesteronu dochází k jeho zpomalenému vyprazd‑ ňování. Hromadění hypersaturované žluči pak vede k formo‑ vání žlučových kamenů.

Symptomy

Přes vysokou prevalenci onemocnění je přítomnost žlučových kamenů provázena klinickými příznaky jen asi v 0,1–0,3 %. Mohou způsobovat bolest v pravém horním kvadrantu, nauzeu a zvracení. Akutní cholecystitida se navíc projeví zvýšenou tě‑ lesnou teplotou a mírnou leukocytózou v krevním obraze. Při současné iritaci pankreatu budou zvýšené koncentrace amylázy a lipázy v séru nemocné.

Diagnóza

Diagnózu stanovíme pomocí ultrasonografického vyšetření a pří‑ tomnosti případných klinických příznaků. Choledocholitiázu potvrdíme rovněž pomocí ultrasonografie při přítomnosti ka‑ mene nebo pomocí endoskopické retrográdní cholangiopankrea‑ tografie (ERCP) při přítomnosti mikrolitiázy (sludge). Vyšetření ERCP je považováno v těhotenství za bezpečné.

Léčba

Léčba nekomplikované biliární koliky a akutní cholecystitidy probíhá v průběhu těhotenství v naprosté většině konzervativ‑ ně. Dietní opatření, intravenózní podávání infuzních roztoků, tišení bolesti, úprava vyprazdňování stolice a případně podávání antibiotika je úspěšné cca v 80 % případů. Konzervativní léčbu upřednostňujeme v průběhu prvního a třetího trimestru. Biliární kolika se v průběhu těhotenství může až v 50 % opakovat. Každá další ataka má od předchozí závažnější průběh. Srovnání konzervativní a chirurgické léčby vyznívá z hlediska rekurence obtíží mnohem příznivěji pro chirurgickou léčbu. Po‑ kud se rozhodujeme přistoupit k chirurgické léčbě, pak nejlépe v průběhu druhého trimestru. V prvním trimestru je potenciální riziko abortu a ve třetím trimestru riskujeme vyvolání před‑ časného porodu. Finální perinatální výsledky se při srovnání obou metod neliší. Pro chirurgickou intervenci se primárně rozhodujeme u akutní cholecystitidy, kde selhává konzervativní léčba nebo se objeví obstrukční ikterus, je postižen pankreas nebo se objeví známky peritoneálního dráždění. Operujeme‑li v průběhu dru‑ hého trimestru, je většinou možné zvolit laparoskopický přístup. Pacientka je uložena na levý bok a doporučený pneumoperito‑ neální tlak se pohybuje mezi 10 a 12 mm Hg. Rovněž sfinkterotomie a stažení kamene pomocí ERCP je považováno v těhotenství za bezpečnou metodu. Největší riziko představuje iritace pankreatu, která komplikuje do 5 % intervencí. Incidence komplikací je totožná jako u netěhot‑ ných pacientek [17,18].

LITERATURA 1. ACOG Practice Bulletin No. 86: Viral hepatitis in pregnancy. Obstet Gy‑ necol 2007;110:941–956.

4. Singh S, Mohanty A, Joshi YK, et al. Mother to child transsmision of hepatitis E virus infection. Indian J Pediatr 2003;70:37–39.

2. Van Zonneveld M, van Nunen AB, Niesters HG, et al. Lamuvidine treatment duringg pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Viral Hepat 2003;10:294–297.

5. Aggarwal N, Sawhey H, Suril V, et al. Pregnancy and cirrhosis of the liver. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999;39:503–506.

3. Cottrel EB, Chou R, Wasson N, Rahman B,Guise JM. Reducing risk for mother to infant transmission of hepatitis C virus: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;158:109–113.

Gyn Por 2017; 1(4):242–248

6. Russell MA, Craigo SD. Curhosis and portal hypertenssion in pregnanacy. Semin Perinatol 1998;22:156–165. 7. Pandey ChK, Karna ST, Pandey VK, Tandon M. Acute liver failure in preg‑ nancy: Challenges and management. Indian J Anaesth 2015;59:144–149.

247

pro praxi

8. Patton H, Misel M, Gish RG. Acute liver failure in adults: an evidence‑based management protocol for clinicians. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2012;8:161–212.

16. Deshpande NA, James NT, Kucirka LM, et al. Pregnancy outcomes of liver transplant recipients: a systematic review and meta‑analysis. Liver Transpl 2012;18:621–629.

9. Mini M, Lakshmi Sailaja P, Peddireddy VNR. Pregnancy with gilbert syn‑ drome – a case report. J Clin Diagn Res 2014;8:OD01–2.

17. Date RS, Kaushal M, Ramesh A. A review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancy. Am J Surg 2008;196:599–608.

10. Chaubal AN, Patel R, Choks D, et al. Management of pregnancy in Crigler Najjar syndrome type 2. World J Hepatol 2016;8:530–532.

18. Ko CW, Beresford SA, Schulte SJ, et al. Incidence, natural history, and risk factors for biliary ludge and stones during pregnancy. Hepatology 2005;41:359–365.

11. Malik A, Khawaja A, Sheikh L. Wilson’s disease in pregnancy: case series and review of literature. BMC Res Notes 2013;6:421. 12. Roncalli M, Sciarra A, Di Tommaso L, Benign hepatocellular nodules of healthy liver: focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma. Clin Mol Hepatol 2016;22:199–211. 13. Louie‑Johnsun MV, Hewitt PM, Perera DS, Morris DL. Fibrolamellar hepa‑ tocellular carcinoma in pregnancy. HPB (Oxford) 2003;5:191–193. 14. Laifer SA, Abu‑ Elmagd K, Fung JJ. Hepatic transplantation during preg‑ nancy and the puerperium. J Matern Fetal Med 1997;6:40–44. 15. Casele HL, Laifer SA. Pregnancy after liver transplantation. Semin Perinatol 1998;22:149–155.

248

Doc. MUDr. Tomáš Binder, CSc. Gynekologicko‑porodnická klinika MU a UJEP, Ústí nad Labem e‑mail: tomas.binder@kzcr.eu Doručeno do redakce: 17. 7. 2017 Přijato po recenzi: 31. 7. 2017

Gynekologie a porodnictví 4/2017

pro praxi

Prevence ovariálního karcinomu v ordinaci gynekologa v souvislosti s detekcí mutace genu BRCA Presl J. Gynekologicko‑porodnická klinika LF UK a FN Plzeň SOUHRN

Ovariální karcinom je závažné onemocnění s vysokou mortalitou. Časná diagnostika je prakticky nemožná. Funkční screeningový program neexistuje. Sporadické karcinomy tvoří většinu z diagnostikovaných případů. Hereditární formy, podmíněné zejména mutací genu BRCA (BReast CAncer), pak tvoří kolem 15 % případů. Nové léky, které by zasáhly do léčby tohoto závažného onemocnění, lze bohužel snadno spočítat. S jedním z nich, inhibitorem poly(adenozindifosfát‑ribózo) polymerázy olaparibem, se zároveň otevírá rozsáhlá kapitola komplexní péče právě o nositelky zárodečných mutací genů BRCA. Každé komplexní onkologické centrum by mělo disponovat systémem ambulancí, které by zajišťovaly specializované dispenzarizační programy a v rámci centra se prováděly profylaktické operační výkony. Klíčová slova: ovariální karcinom, mutace genu BRCA, inhibitory PARP SUMMARY

Ovarian cancer is a serious disease with high mortality. Early diagnosis is almost impossible. There is no functional screening program. Sporadic carcinomas form the majority of the diagnosed cases. Hereditary forms, mainly due to mutation in BRCA genes, account for about 15% of cases. New drugs that could have affected this serious disease can, unfortunately, easily be counted. With one of these, the PARP inhibitor olaparib, at the same time, one big chapter of complex care opens for the bearer of germline mutations in BRCA genes. Each complex oncology center should have an outpatient system that would provide specialized follow‑up programs and prophylactic surgical procedures were performed at the center. Key words: ovarian cancer, BRCA gene mutations, PARP inhibitors

ÚVOD

Ovariální karcinom je pátou nejčastější malignitou u žen a řadí se na 4. místo v příčinách úmrtí na nádorové onemocnění. Podle posledních údajů Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR bylo v roce 2015 zachyceno 19 nových případů na 100 000 žen a téměř 14 na 100 000 jich na toto onemocnění zemřelo [1]. Za těmito čísly stojí zejména fakt, že téměř 75–80 % případů je diagnostikováno v pokročilém stadiu, tedy s velmi malou šancí na úplné vyléčení. Pětileté přežití je pak při maximálně vynaloženém léčebném úsilí kolem 30–40 % [2].

NEEXISTUJÍCÍ SCREENING A MINIMUM NOVÝCH LÉČEBNÝCH MOŽNOSTÍ

Karcinom ovaria patří mezi onemocnění, u kterých je časná diagnostika prakticky nemožná. Toto onemocnění zatím stále vzdoruje všem pokusům o vytvoření účinného screeningového programu. Naším cílem je najít takový test či kombinaci metod, které zachytí onemocnění v časném stadiu, nejlépe stále omeze‑ né na ovaria, a kdy je tedy vysoká šance na vyléčení onemocnění a na redukci mortality. Dosud používané modality, jako je gyne‑ kologické vyšetření, transvaginální ultrasonografické vyšetření či vyšetření sérových hodnot biomarkerů CA125 a HE4, pro‑ váděné samostatně či v kombinaci a s různými intervaly, zatím nepřinesly očekávané výsledky co do zlepšení přežití (populační Gyn Por 2017; 1(4):249–252

„screeningová“ studie UKCTOCS, „screening“ rizikových sku‑ pin UKFOCSS) [3,4]. U tří ze čtyř žen postižených karcinomem ovaria jde o high‑grade nádor, který vzniká z prekurzorů, je‑ jichž detekce je v současnosti prakticky nemožná, a progrese onemocnění je velmi rychlá [5]. Příznaky nádorového one‑ mocnění ovarií jsou nespecifické a ženy často vedou nejprve k praktickému lékaři či na interní oddělení z důvodů trávicích obtíží. V době, kdy přijde na řadu gynekologické vyšetření, je již nádor většinou generalizovaný a diagnózu tvoří klinický obraz, expertní ultrasonografické vyšetření, biopsie a eventuálně odběr sérových koncentrací nádorových markerů. Následný léčebný management je dílem spolupráce onkogynekologa a onkologa, tedy kombinace radikální chirurgické léčby a chemoterapie. Řadou studií ověřené schéma primární či intervalové radikální operace, při které je dosaženo nulového pooperačního nádo‑ rového rezidua, a chemoterapie založené na platinovém deri‑ vátu a taxanu, je zlatým standardem posledních desetiletí [2]. Nových léků, které by pozitivně ovlivnily léčbu a které máme k dispozici, není bohužel mnoho. Jednu takovou skupinu tvoří inhibitory poly(adenozindifosfát‑ribózo) polymerázy (PARP). Olaparib byl prvním inhibitorem PARP, který byl ve Spoje‑ ných státech amerických na základě klinických studií schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro cílenou léčbu karcinomu ovaria. S ním se zároveň otevírá jed‑ 249

pro praxi

na rozsáhlá kapitola komplexní péče o nositelky zárodečných mutací genů BRCA.

TUMOR‑SUPRESOROVÉ GENY BRCA1/2

Ovariální karcinom a zejména jeho nejčastější histologická va‑ rianta, high‑grade serózní karcinom, je onemocnění s velkou frekvencí genových mutací. V roce 2011 bylo popsáno, že až 96 % těchto nádorů nese mutaci v genu p53. Z tohoto výzkumu pochází i upřesnění role genů BRCA1/2, resp. jejich mutací, v souvislosti s karcinomem ovarií [6]. Další studování etiopatogenetických cest vzniku těchto malignit postupně vedlo k uplatnění poznatků ve vývoji nových léčebných strategií. První zmínka o ovariálním karcinomu, jakožto částečně „dědičném onemocnění“, pochází již z roku 1866 [7]. V součas‑ nosti víme, že 15–20 % serózních karcinomů ovaria má dědičný podklad. Uplynulo tedy dalších téměř 150 let, než jsme mohli porozumět těmto nádorům, z části podmíněným přítomností BRCA, jejich odpovědi na léčbu a klinickému chování [8–10]. Geny BRCA patří mezi tumor‑supresorové geny s vysokou penetrací a hrají významnou roli v opravě dvouvláknových zlo‑ mů DNA, tzv. homologní rekombinaci. K poruchám integrity buněčné DNA dochází denně a můžeme je počítat na tisíce. Pokud nedojde k opravě, nastane buněčná smrt. Mutace genů BRCA1/2 mají v běžné populaci prevalenci 1/600–800 osob. Jedinci se zárodečnou mutací genů BRCA1/2 mají zvýšené riziko vzniku zejména karcinomu prsu a ovaria. Celoživotní riziko vzniku karcinomu prsu strmě stoupá od 20 let věku a dosahuje až 87 % bez ohledu na typ mutace BRCA. V běžné populaci s výskytem sporadického karcinomu prsu je toto riziko kolem 9 %. U karcinomu ovaria se liší riziko pro pacientky pozitivní na mutaci BRCA1, kde dosahuje 40–60 % a stoupá od 35–40 let věku, u mutace BRCA2‑pozitivních žen je riziko 10–30 % a stoupá po 50. roce věku [11]. V běžné populaci s výskytem sporadického karcinomu ovaria je toto riziko do 2 %. Jedinci s mutací genů BRCA jsou ale ohroženi i dalšími malignitami. Jedná se zejména o nádory slinivky břišní, kolorekta, žlučových cest a maligního melanomu, u mužů je navíc zvýšené riziko karcinomu prostaty. Ve zdravých buňkách jsou BRCA1/2 i PARP součástí re‑ paračních mechanismů buňky určených k opravě poškozené DNA a k prevenci přenosu těchto chyb, které vznikají během růstu a dělení buněk. BRCA opravuje dvouvláknové zlomy ho‑ mologní rekombinací, PARP jednovláknové zlomy excizí bází. V případě mutací BRCA u karcinomu ovaria a prsu jsou opravné mechanismy odkázány především na funkci PARP, a pokud ta je inhibována, dochází k potlačení schopnosti opravy DNA a ná‑ sledné podání chemoterapie má vyšší cytotoxický účinek [12].

NUTNOST SPECIALIZOVANÝCH AMBULANCÍ

Z výše uvedeného vyplývá nutnost specializované péče o nositel‑ ky zárodečných mutací genů BRCA. Každé onkogynekologické centrum by mělo disponovat ambulancí, která pečuje o tyto pacientky. Ve Fakultní nemocnici v Plzni taková ambulance vznikla v polovině roku 2016. Její náplní je organizace spolu‑ práce jednotlivých odborností a péče o pacientky s dědičnou dispozicí k nádorovému onemocnění. Zdravým i již nemocným ženám a dalším rodinným příslušníkům nabízíme poradenství, genetické testování po konzultaci s genetikem a u pozitivně tes‑ tovaných jedinců zařazení do sledovacích schémat. V centru tak spolupracuje genetik, onkogynekolog, chirurg, resp. plastický chirurg, onkolog, gastroenterolog, oční lékař a kožní lékař a lé‑ kař kliniky zobrazovacích metod. V rámci našeho onkogyne‑ kologického pracoviště každá pacientka pravidelně (každých 6 250

měsíců) podstupuje expertní ultrasonografické vyšetření břicha a pánve a odběr nádorových markerů (CA125). Běžná gyneko‑ logická péče je zajištěna ošetřujícím gynekologem. Pacientka je při první návštěvě poučena a vybavena informačním letákem, kde jsou kontakty na jednotlivá pracoviště a intervaly vyšetře‑ ní. V rámci poučení je s každou pacientkou probrána rodinná a osobní anamnéza, je komplexně informována o problematice mutací BRCA a o možnosti profylaktických operačních zákroků. Obsah a frekvence kontrol je dána doporučením dispenzární péče o nositelky mutací BRCA1/2 [13].

PROFYLAKTICKÉ OPERACE

Preventivní operace vycházejí ze základního předpokladu, že high‑grade serózní karcinom ovaria má svůj původ většinou v tkáních epitelu vejcovodu. Až u 80 % BRCA‑pozitivních žen s high‑grade serózním karcinomem je přítomna prekurzorová léze serózního tubárního intraepiteliálního karcinomu (serous tu‑ bal intraepithelial carcinoma, STIC) v distální části vejcovodu [5]. Po dosažení věku, kdy začíná strmě narůstat riziko vzniku nádorového onemocnění, nabývá téma preventivních operací na důležitosti. V současnosti panuje obecná shoda na načasování profylaktické gynekologické operace – u BRCA1‑pozitivních žen je to mezi 35. a 40. rokem života, u BRCA2‑pozitivních je možné odložit řešení na období mezi 45. a 50. rok věku. Nic‑ méně až u 34 % těchto žen dojde k rozvoji karcinomu prsu před 50. rokem života, a proto i tyto ženy mohou významně profitovat z profylaktické operace provedené mezi 35. a 40. rokem života pro redukci rizika rozvoje karcinomu prsu [11]. Při vlastním operačním řešení, které by mělo proběhnout v onkogynekologickém centru, je preferován laparoskopický přístup a minimální rozsah zákroku je explorace dutiny břišní, lavage a oboustranná adnexektomie. Vejcovody by měly být histopatologicky vyšetřeny technikou SEE‑FIM (Sectioning and Extensively Examining the FIMbriated End) [14], právě z dů‑ vodu pátrání po již přítomné prekurzové lézi STIC či okultním karcinomu, který je možné najít až v 10 % případů [15]. Tento nález pak zásadně mění následný management. Při operačním řešení je vhodné připojit rovněž hysterektomii, a to z několika důvodů. Odstraníme riziko vzniku nádoru děložního hrdla, jsou odstraněny i intramurální části vejcovodů, u žen bez anamnézy karcinomu prsu je možné v rámci hormonální substituce podávat pouze estrogenní přípravky, v případě již přítomného karcino‑ mu prsu a probíhající hormonální léčbě tamoxifenem odpadá riziko rozvoje karcinomu endometria a v neposlední řadě by mělo odstranění dělohy přispívat k redukci rizika primárního peritoneálního karcinomu. Proti hysterektomii hovoří argument prodloužení vlastního operačního zákroku a možné perioperační a pooperační komplikace z rozsahu výkonu. Některé ženy záro‑ veň hůře psychicky nesou odstranění zdravého orgánu, který je součástí jejich ženství. Profylaktická oboustranná adnexektomie vede ve svém dů‑ sledku až k 96% redukci rizika vzniku gynekologických nádo‑ rových onemocnění asociovaných s mutací BRCA. Přetrvává však malé riziko vzniku primárního peritoneálního karcinomu (3–4 %). U BRCA1‑pozitivních žen tento výkon vede rovněž k 53% redukci rizika vzniku karcinomu prsu, u BRCA2‑pozi‑ tivních pak až k 72% redukci rizika [16,17]. Operačním výkonem péče o pacientky pozitivní na mutaci BRCA v ambulanci gynekologa nekončí. Je nezbytné jim nadále věnovat zvýšenou pozornost. Pravidelné roční gynekologic‑ ké kontroly by měly být doplněny expertní gynekologickou ultrasonografií pro trvající riziko vzniku primárního perito‑ neálního karcinomu. Toto vyšetření však patří do rukou zku‑ Gynekologie a porodnictví 4/2017

Presl J. Prevence ovariálního karcinomu v ordinaci gynekologa v souvislosti s detekcí mutace genu BRCA

Tab. 1 Modifikovaná indikační kritéria (podle National Comprehensive Cancer Network Guidelines z roku 2015, schválená Společností lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP) Sporadické formy karcinomu ovaria a prsu ÀÀ Epitelový karcinom ovaria/tuby/primární peritoneální karcinom v jakémkoliv věku ÀÀ Triple‑negativní karcinom (receptory ER, PR a HER2 negativní) prsu do 60 let věku (medulární karcinomy prsu se téměř vždy shodují s TNBC) ÀÀ Unilaterální karcinom prsu do 45 let věku (do 50 let věku, pokud není známa rodinná anamnéza) ÀÀ Dva samostatné primární karcinomy prsu, buď první do 50 let věku, nebo oba do 60 let věku (bilaterální nebo ipsilaterální/synchronní nebo metachronní) ÀÀ Duplicita karcinomu prsu a slinivky břišní v jakémkoliv věku ÀÀ Karcinom prsu u muže v jakémkoliv věku Familiární formy karcinomu ovaria a prsu (karcinom ovaria, tuby nebo primární peritoneální karcinom v rodinné anamnéze je vždy indikací k testování) Tři příbuzní ÀÀ Alespoň tři přímí příbuzní (včetně probandky) s karcinomem prsu v jakémkoliv věku Dva příbuzní ÀÀ Dva přímí příbuzní (včetně probandky) s karcinomem prsu, alespoň u jedné diagnostikován ve věku pod 50 let věku, nebo u obou karcinomy do 60 let věku (empirické riziko karcinomu prsu je pro přímé příbuzné > 20 %, tj. vysoké, a doporučujeme magnetickou rezonanci prsů) ÀÀ Probandka s karcinomem prsu do 50 let věku s přímým příbuzným s nádorem spojeným s HBOC (především karcinom slinivky břišní a prostaty) Prediktivní testování známé rodinné mutace u příbuzných od 18 let věku (ve zvláštních případech individuálně) ER – estrogenový receptor; PR – progesterový receptor; HBOC – hereditární karcinom prsu a ovaria, hereditary breast and ovarian cancer; HER – receptor pro lidský epidermální růstový faktor, human epidermal growth factor receptor; TNBC – triple negativní karcinom prsu, triple‑negative breast cancer

Zdroj: upraveno podle citací 18 a 19

šeného sonografisty v onkogynekologickém centru. Předčasně navozená menopauza vyžaduje často hormonální substituci a pravidelnou péči u praktického lékaře, zejména se zaměře‑ ním na krevní tlak a lipidogram. Kostní denzitometrie doplní škálu potřebných vyšetření rok po operaci a následně podle doporučení osteologa.

ovaria, vejcovodů či primárním peritoneálním karcinomem, a dále pak ženy s karcinomem prsu, kde jsou kritéria blíže speci‑ fikována (tab. 1) [18,19]. Doporučení dále obsahuje kritéria pro familiární formy nádorových onemocnění se vztahem k mutacím genů BRCA (tab. 1).

GENETICKÉ KONZULTACE, GENETICKÉ TESTOVÁNÍ

Jaké jsou tedy možnosti prevence ovariálního karcinomu v or‑ dinaci gynekologa v souvislosti s detekcí mutace genu BRCA? Nejdůležitější je na tuto diagnózu nezapomenout. Pečlivá ro‑ dinná, osobní a gynekologická anamnéza spolu s komplexním gynekologickým vyšetřením jsou hlavními nástroji v rukou prak‑ tického gynekologa. Vědomí možnosti genetické konzultace, resp. genetického testování, a správné zacházení se zjištěnými výsledky jsou poté dalšími a prakticky jedinými možnostmi prevence tohoto závažného onemocnění.

Takto rozsáhlá péče je finančně a časově náročná a je tedy posky‑ tována výhradně pacientkám pozitivně testovaným či s vysokým rizikem plynoucím ze zatížené rodinné anamnézy. Ke genetické konzultaci je však možné odeslat každou ženu. Genetik poté indikuje testování u jedinců, kteří splňují modifikovaná indikač‑ ní kritéria NCCN (National Comprehensive Cancer Network) schválená Společností lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP v roce 2015. Jedná se o všechny ženy se sporadickým karcinomem

ZÁVĚR

LITERATURA 1. National Cancer Registry. Cancer Incidence 2015. Health Statistics. Czech republic, Prague 2017. 2. Cibula D. Onkogynekologie. Praha: Grada Publishing, 2009. 3. Jacobs IJ, Menon U, Ryan A, et al. Ovarian cancer screening and mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial. Lancet 2016;387:945–956.

Gyn Por 2017; 1(4):249–252

4. Rosenthal AN, Fraser LSM, Philpott S, et al. Evidence of stage shift in women diagnosed with ovarian cancer during phase II of the Unit‑ ed Kingdom Familial Ovarian Cancer Screening Study. J Clin Oncol 2017;35:1411–1420. 5. Kurman RJ, Shih Ie M. The dualistic model of ovarian carcinogenesis: re‑ visited, revised, and expanded. Am J Pathol 2016;186:733–747.

251

pro praxi

6. Cancer Genome Atlas Research N. Integrated genomic analyses of ovarian carcinoma. Nature 2011;474:609–615. 7. Broca PP. Traite des tumeurs. Paris: P. Asselin, 1866. 8. Hall JM, Lee MK, Newman B, et al. Linkage of early‑onset familial breast cancer to chromosome 17q21. Science 1990;250:1684–1689. 9. Miki Y, Swensen J, Shattuck‑Eidens D, et al. A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA1. Science 1994;266:66–71.

16. Heemskerk‑Gerritsen BA, Seynaeve C, van Asperen CJ, et al. Breast cancer risk after salpingo‑oophorectomy in healthy BRCA1/2 mutation carriers: revisiting the evidence for risk reduction. J Natl Cancer Inst 2015;107. pii: djv033. 17. Domchek SM, Friebel TM, Neuhausen SL, et al. Mortality after bilateral salpingo‑oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a pro‑ spective cohort study. Lancet Oncol 2006;7:223–229.

10. Wooster R, Neuhausen SL, Mangion J, et al. Localization of a breast cancer susceptibility gene, BRCA2, to chromosome 13q12‑13. Science 1994;265:2088–2090.

18. Foretova L, Machackova E, Palacova M, et al. Recommended extension of indication criteria for genetic testing of BRCA1 and BRCA2 mutations in hereditary breast and ovarian cancer syndrome. Klin Onkol 2016; 29(Suppl 1):S9–13.

11. King MC, Marks JH, Mandell JB, New York Breast Cancer Study G. Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science 2003;302:643–646.

19. NCCN Guidelines Version 2.2015 [online]. Hereditary breast and/or ovarian cancer syndrome. National Comprehensive Cancer Network. Available from: http://www. nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.

12. Weil MK, Chen AP. PARP inhibitor treatment in ovarian and breast cancer. Curr Probl Cancer 2011;35:7–50. 13. Zikan M. Gynecological care and prevention of gynecological malignan‑ cies in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Klin Onkol 2016;29(Suppl 1):S22–30. 14. Rabban JT, Krasik E, Chen LM, et al. Multistep level sections to detect oc‑ cult fallopian tube carcinoma in risk‑reducing salpingo‑oophorectomies from women with BRCA mutations: implications for defining an optimal specimen dissection protocol. Am J Surg Pathol 2009;33:1878–1885. 15. Li HX, Lu ZH, Shen K, et al. Advances in serous tubal intraepithelial carcinoma: correlation with high grade serous carcinoma and ovarian carcinogenesis. Int J Clin Exp Pathol 2014;7:848–857.

252

MUDr. Jiří Presl, Ph.D.

Gynekologicko‑porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň preslj@fnplzen.cz Doručeno do redakce: 4. 9. 2017 Přijato po recenzi: 13. 9. 2017

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Mám rakovinu vaječníku.

OTESTUJTE MĚ na BRCAm.

ZAČNĚTE MĚ LÉČIT přípravkem Lynparza (olaparib).

Lynparza, jako udržovací léčba, prokázala významné prodloužení PFS (11,2 vs. 4,3 měs.; HR = 0,18; 95 % IS 0,10–0,31; P < 0,00001) u pacientek s relabujícím karcinomem vaječníku s BRCA mutací citlivým na léčbu platinou.1

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU LYNPARZA® 50 mg tvrdé tobolky Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jedna tvrdá tobolka obsahuje olaparibum 50 mg. Terapeutické indikace: Přípravek Lynparza je indikován v monoterapii k udržovací léčbě dospělých pacientek s relabujícím high-grade serózním epiteliálním nádorem vaječníku, vejcovodu, nebo primárně peritoneálním s mutací BRCA (zárodečnou a/nebo somatickou) citlivým na léčbu platinou, u nichž došlo k relapsu a které odpovídají (úplně nebo částečně) na chemoterapii založenou na platině. Dávkování a způsob podání: Přítomnost mutace genu (buď zárodečná nebo v nádoru) náchylnosti k rakovině prsu (BRCA) musí být u pacientky potvrzena před zahájením léčby přípravkem Lynparza. Doporučená dávka přípravku Lynparza je 400 mg (osm tobolek) dvakrát denně, což odpovídá celkové denní dávce 800 mg. Léčba pacientek přípravkem Lynparza má být zahájena nejpozději 8 týdnů po podání poslední dávky režimu s deriváty platiny. V případě výskytu nežádoucích účinků, jako je nauzea, zvracení, průjem a anémie, může být léčba přerušena a lze zvážit snížení dávkování. Doporučuje se snížit dávku na 200 mg 2x denně. Pokud je potřeba výsledné dávkování ještě snížit, může být zváženo snížení na 100 mg 2x denně. Souběžné podávání silných a středně silných inhibitorů CYP3A se nedoporučuje a má se uvažovat o alternativních látkách. Pokud musí být silné a středně silné inhibitory CYP3A podávány souběžně, doporučená snížená dávka olaparibu je 150 mg dvakrát denně (ekvivalentní celkové denní dávce 300 mg) se silným inhibitorem CYP3A nebo 200 mg dvakrát denně (ekvivalentní celkové denní dávce 400 mg) se středně silným inhibitorem CYP3A. Přípravek Lynparza může být podáván pacientkám s lehkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 51 až 80 ml/min) bez úpravy dávkování. U pacientek se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 31 až 50 ml/min) je doporučená dávka přípravku Lynparza 300 mg dvakrát denně (to odpovídá celkové denní dávce 600 mg). Použití přípravku Lynparza se nedoporučuje u pacientek s těžkou poruchou funkce ledvin nebo v konečném stádiu renální nemoci (clearance kreatininu ≤ 30ml/ min), protože nejsou k dispozici údaje o těchto pacientkách. Přípravek Lynparza může být podáván pacientkám s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh Class A) bez úpravy dávkování. Přípravek Lynparza se nedoporučuje používat u pacientek se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater, protože bezpečnost a účinnost nebyla u těchto pacientek studována. Populační analýza dostupných dat neodhalila žádné údaje, že by hmotnost pacientky ovlivňovala plazmatické koncentrace olaparibu, a neprokázala vztah mezi plazmatickými koncentracemi olaparibu a věkem pacientky. Přípravek Lynparza je určen k perorálnímu podání. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Kojení v průběhu léčby a 1 měsíc po podání poslední dávky. Zvláštní upozornění: Hematologická toxicita: Pokud se rozvine těžká hematologická toxicita nebo potřeba krevní transfuze, léčba přípravkem Lynparza má být přerušena a má být provedeno odpovídající hematologické vyšetření. Myelodysplastický syndrom/akutní myeloidní leukémie (MDS/AML): Pokud je v průběhu léčby přípravkem Lynparza potvrzen rozvoj MDS a/nebo AML, pacientka má být odpovídajícím způsobem léčena. Léčba přípravkem Lynparza má být přerušena v případě, že je doporučeno nasadit další protinádorovou léčbu. Přípravek Lynparza se nemá podávat v kombinaci s jinou protinádorovou léčbou. Pneumonitida: Pokud se u pacientek objeví nové nebo se zhorší stávající respirační příznaky, jako například dušnost, kašel a horečka, nebo se objeví abnormality na radiologických snímcích, léčba přípravkem Lynparza má být přerušena a pacientka by měla být okamžitě vyšetřena. Pokud je pneumonitida potvrzena, léčba přípravkem Lynparza má být přerušena a pacientka má být odpovídajícím způsobem léčena. Embryofetální toxicita: Vzhledem k mechanizmu účinku (inhibice PARP), může olaparib podávaný těhotným ženám způsobit poškození plodu. Interakce: Souběžné podávání olaparibu se silnými a středně silnými inhibitory CYP3A se nedoporučuje. Pokud se silné nebo středně silné inhibitory CYP3A musí podávat souběžně, dávka olaparibu se má snížit. Souběžné podávání olaparibu se silnými induktory CYP3A se nedoporučuje. V případě, že pacientka užívající olaparib má být léčena silným induktorem CYP3A, předepisující lékař si má být vědom, že účinnost olaparibu může být zásadně snížena. V případě, že pacientka, která užívá olaparib, má být léčena inhibitory P-gp, je třeba pečlivě monitorovat nežádoucí účinky olaparibu a doporučuje se korigovat tyto nežádoucí účinky snížením dávky. Kombinace olaparibu s vakcínami nebo imunosupresivy nebyla studována. Pokud se tyto léčivé přípravky podávají souběžně s olaparibem, je třeba opatrnosti a pacientky mají být pečlivě sledovány. Těhotenství a kojení: Přípravek Lynparza se nesmí podávat v průběhu těhotenství a ženám ve fertilním věku, které nepoužívají spolehlivou antikoncepci v průběhu léčby a dále ještě 1 měsíc po podání poslední dávky přípravku Lynparza. Vzhledem k tomu, že nelze vyloučit snížení expozice substrátům pro CYP3A olaparibem cestou enzymové indukce, může být účinnost hormonální antikoncepce snížena při souběžném užívání olaparibu. Proto je třeba zvážit dodatečnou nehormonální metodu antikoncepce a pravidelné provádění těhotenských testů v průběhu léčby. Přípravek Lynparza je kontraindikován v průběhu kojení a ještě 1 měsíc po podání poslední dávky. Nežádoucí účinky: Monoterapie olaparibem byla provázena nežádoucími účinky nejčastěji mírné nebo střední závažnosti, které ve většině případů nevedly k nutnosti přerušit léčbu. K velmi častým nežádoucím účinkům patří snížení chuti k jídlu, bolest hlavy, závrať, poruchy chuti, nauzea, průjem, dyspepsie, únava, anémie, neutropenie, lymfopenie, zvýšení hladiny kreatininu v krvi a zvýšení středního objemu erytrocytů. K častým nežádoucím účinkům patří vyrážka, bolest horní části břicha, stomatitida a trombocytopenie. Jako méně časté byly zaznamenány hypersenzitivita a dermatitida. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Doba použitelnosti: 18 měsíců Balení přípravku: Plastová HDPE lahvička s dětským bezpečnostním uzávěrem obsahující 112 tvrdých tobolek. Balení obsahuje 448 tobolek (4 lahvičky po 112 tobolkách). Držitel rozhodnutí o registraci: AstraZeneca AB, SE151 85 Södertälje, Švédsko Registrační číslo: EU/1/14/959/001 Datum revize textu SPC: 20. 7. 2017 Referenční číslo dokumentu: 20072017API Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na adrese: AstraZeneca Czech Republic s. r. o., U Trezorky 921/2, 15800 Praha 5, tel.: +420 222 807 111, fax: +420 227 204 748, na www.astrazeneca.cz nebo na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/. Registrovaná ochranná známka LYNPARZA je majetkem AstraZeneca plc. © AstraZeneca 2017 * high-grade serózní epiteliální nádor vaječníku, vejcovodu, nebo primárně peritoneální Literatura: 1. Ledermann J et al. Olaparib maintenance therapy in patients with platinum-sensitive relapsed serous ovarian cancer: a preplanned retrospective analysis of outcomes by BRCA status in a randomised phase 2 trial. The Lancet Oncology [online]. 2014, vol. 15, issue 8, s. 852–861 [cit. 2015-04-03]. DOI: 10.1016/s1470-2045(14)70228-1.

CZ-0038

Otestujte každou svou pacientku s karcinomem vaječníku* na přítomnost mutace BRCA a najděte tu, která bude mít užitek z léčby přípravkem Lynparza.

atestační práce

Akutní pankreatitida u těhotné ženy Medvecká J. Gynekologicko‑porodnické oddělení, Městská nemocnice Ostrava SOUHRN

Cíl práce: Prezentace klinického obrazu, diagnostiky a léčby těhotné pacientky s akutní pankreatitidou. Typ práce: Kasuistika. Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko‑porodnické oddělení, Městská nemocnice Ostrava. Vlastní pozorování: Práce se věnuje případu hospitalizace z důvodu náhle vzniklých bolestí břicha u těhotné pacientky v 28. týdnu gestace. Pacientka byla poté transferována do perinatologického centra, kde byla provedena diagnostika s potvrzením akutní pankreatitidy. Akutní pankreatitida je primárně neinfekční zánětlivé postižení slinivky břišní, při kterém dochází k předčasné aktivaci pankreatických enzymů a následně k autodigesci tkáně slinivky. Práce detailně popisuje etiologii, patogenezi a klinický obraz akutní pankreatitidy, který je průběhem těhotenství značně modifikován. Z důvodu vysoké radiační zátěže není zobrazovací metodou volby vyšetření výpočetní tomografie břicha, ale i přes své možné limitace ultrasonografie. Léčba akutní pankreatitidy spolu s rozvahou o dalším průběhu a eventuálně ukončení těhotenství závisí zejména na závažnosti klinického obrazu onemocnění a stupni gestace. Závěr: Akutní pankreatitida je během těhotenství závažným onemocněním, které se však ve většině případů manifestuje v mírné formě. Nejčastější příčinou je obstrukce pankreatických vývodných cest žlučovým kamenem se vzestupem tlaku v ductus pancreaticus a následnou aktivací pankreatických enzymů s autodigescí pankreatické tkáně. Léčba je symptomatická. Klíčová slova: těhotenství, akutní pankreatitida, amyláza, lipáza, ultrasonografie břicha SUMMARY

Objective: Presentation of symptoms and signs, differential diagnosis and treatment of pregnant woman with acute pancreatitis. Materials and methods: Case report. Name and location of the workplace: Department of Gynecology and Obstetrics, City Hospital Ostrava. Discussion: This case report describes sudden onset of abdominal pain in pregnant woman (28 gestation week). Patient was transferred to perinatological center, where the diagnosis of acute pancreatitis was made. Acute pancreatitis is primarily noninfectious inflammatory disease of pancreas due to untimely activation of pancreatic enzymes with autodigestion of pancreatic tissue. Case report describes etiology, pathogenesis and symptoms of the disease modified by pregnancy. Ultrasound imaging is method of choice in diagnosis of acute pancreatitis – CT abdominal examination is less suitable due to high radiation exposure for fetus. Treatment particularly depends on severity of pancreatitis. Termination of pregnancy and obstetric intervention mainly depends on severity of illness. Conclusion: Acute pancreatitis is severe disease in pregnancy. Majority of patients manifest with mild form. The main cause of acute pancreatitis is obstruction of pancreatic duct with gallstones leading to intrapancreatic activation of enzymes. Treatment is mainly symptomatic. Key words: pregnancy, acute pancreatitis, amylase, lipase, abdominal ultrasonography

ÚVOD

Akutní pankreatitida (AP) je definována jako akutní, primárně neinfekční zánětlivé onemocnění slinivky břišní. Příčinou zánětu je aktivace pankreatických enzymů uvnitř acinů slinivky s násled‑ nou autodigescí pankreatické tkáně. Incidence tohoto onemocně‑ ní se v obecné populaci pohybuje v rozmezí 8–50/100 000 osob/ rok. Během těhotenství je incidence AP daleko vyšší, a to při‑ bližně 1 : 1 000 až 1 : 10 000 těhotných žen. Akutní pankreatitida je nejčastěji diagnostikována ve třetím trimestru, a to až v 50 % všech případů [1,2]. Příčinou je nejčastěji cholecystolithiáza, méně často abúzus alkoholu či hyperlipidémie. Výjimečně je AP způsobena traumatem či toxickým působením léčiv (azathioprin, valproát, diuretika) [2]. V minulosti byla akutní pankreatitida během těhotenství spojena s vysokou morbiditou a mortalitou matek i jejich plo‑ dů. V současnosti je díky časné diagnostice a intenzivní péči 254

prognóza pacientek příznivá. Základem diagnostiky je pečlivé fyzikální vyšetření pacientky, odpovídající laboratorní nálezy (elevace amylázy, lipázy) doplněné o ultrasonografické vyšetření nebo magnetickou rezonanci. V indikovaných případech jsou využity endoskopické techniky, event. laparoskopie. Klinický obraz je u AP velmi rozmanitý a záleží zejména na závažnosti onemocnění. Atlantská konference rozděluje AP na mírnou (edematózní formu) a těžkou (nekrotickou) formu se syndromem multiorgánové dysfunkce. Těžká forma akutní pankreatitidy může být komplikována vznikem pseudocysty, kolekcemi tekutiny či infekcí vzniklých nekróz (tvorba abscesů). Zhoršení klinického obrazu se manifestuje septickým šokem. Klasickými příznaky jsou bolesti břicha (lokalizované nejčastěji v epigastriu s možnou propagací do zad), nauzea a zvracení. V dalším průběhu vzniká porucha střevní pasáže a paralytický ileus. Horečka spolu se zimnicí a třesavkou poukazuje na rozvoj Gynekologie a porodnictví 4/2017

Medvecká J. Akutní pankreatitida u těhotné ženy

systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) s předpokladem dalšího zhoršení klinického stavu pacientky [3].

KASUISTIKA

Pacientka (40 let, gravida IV/para II) v 28. týdnu gestace byla hospitalizována pro bolesti břicha charakteru koliky lokalizo‑ vané do epigastria. Anamnesticky byla odhalena dietní chy‑ ba, po které nastupuje bolest břicha s opakovaným zvracením. V osobní anamnéze jsou popisovány časté dyspeptické potíže, stp. eradikaci infekce Helicobacter pylori. Fyzikální vyšetření pacientky bez patologie, ultrasonografické vyšetření břicha prokazuje cholecystolithiázu. V laboratorním nálezu zjištěna mírná elevace jaterních aminotransferáz a hraniční koncentrace amylázy. Pacientka konzultována a následně odeslána k další diagnostice a léčbě na Gynekologicko‑porodnickou kliniku Fa‑ kultní nemocnice Ostrava. Vstupní gynekologické vyšetření bylo bez progrese na po‑ rodních cestách, ultrasonografické vyšetření prokazuje jeden vitální plod v poloze podélné koncem pánevním. Hmotnost plodu byla odhadnuta na 900 gramů. Kontrolní laboratorní vyšetření již svědčí pro iritaci pankreatu: amyláza 67 µkat/l, lipáza 228 µkat/l. Parametry zánětu zůstávají nízké. Na základě laboratorních výsledků a klinického obrazu vysloveno podezření na akutní pankreatitidu, která verifikována ultrasonografickým vyšetřením břicha s nálezem edematózního prosáknutí slinivky břišní. Dilatace žlučových cest či volná tekutina v dutině břišní nebyly prokázány. Závěr interního konzilia doporučuje klidový režim, zastavení perorálního příjmu a zavedení podpůrné paren‑ terální nutrice. Akutní pankreatitida se manifestovala v mírné formě, po celou dobu byla pacientka bez infekčních komplikací, a proto v dalších dnech nebylo indikováno zahájení antibiotické terapie. Postupně dochází k úpravě klinického stavu pacientky. Od třetího dne hospitalizace zahájen perorální příjem tekutin, dietní strava pak podána o den později. Čtvrtý hospitalizační den dochází k normalizaci laboratorních hodnot. U pacientky zvažována dimise do domácí péče.

DISKUSE

Výskyt akutní pankreatitidy je v populaci těhotných významně vyšší ve srovnání s populací netěhotných žen. Riziko stoupá s délkou gestace. Mali a spol. do své retrospektivní studie za‑ řadili v průběhu let 1994–2014 celkem 25 těhotných pacientek s diagnózou akutní pankreatitidy. Stratifikovali výskyt AP podle trimestru, kdy bylo onemocnění diagnostikováno ve 20 % pří‑ padů v prvním trimestru, ve 20 % ve druhém a zbylých 60 % v trimestru třetím [2]. Hlavní příčinou akutní pankreatitidy u těhotných žen je biliární obstrukce pankreatického vývodu, abúzus alkoholu je daleko méně častý. V některých případech AP probíhá i idio paticky. Rizikovými faktory u těhotné ženy jsou zvyšující se hmotnost a vysoká koncentrace triglyceridů v krvi – viz dále [4]. Vlivem vysoké koncentrace estrogenů dochází ke zvýšené pro‑ dukci cholesterolu, který je secernován do žluči. Výsledkem je změna složení žluči s disproporcionálním deficitem žlučových kyselin a nadbytkem cholesterolu. Dalším zásadním momentem je vyšší kapacita žlučníku ve srovnání s populací netěhotných žen. Zpomalení rychlosti vyprazdňování žlučníku s faktory uvede‑ nými výše působí jako ideální prostředí k precipitaci částic žluči a tvorbě žlučových kamenů, které způsobí obstrukci a vyšší tlak v intrapankreatických cestách. Zásadním rizikovým faktorem pro vznik akutní pankrea‑ titidy u těhotné ženy je zmíněná zvýšená koncentrace triglyce‑ ridů. Mimo těhotenských hormonů může být příčinou zvýšení Gyn Por 2017; 1(4):254–257

koncentrace triglyceridů i familiárně vázáná tendence k vyšším hodnotám lipidů v krvi. Koncentrace lipoproteinů a triglyceridů postupně narůstá s délkou gestace – v průběhu třetího trimestru dosahují až trojnásobku své výchozí koncentrace na začátku těhotenství. Koncentrace triglyceridů během fyziologického tě‑ hotenství většinou nepřesáhne 300 mg/dl. Koncentrace triglyce‑ ridů v pásmu 750–1 000 mg/dl jsou však asociovány s vysokým rizikem vzniku AP [3]. Akutní pankreatitida se může manifestovat i v rámci probí‑ hajícího HELLP syndromu či preeklampsie/eklampsie. V tomto případě je spojena s rizikem předčasného porodu, potratu a horší prognózou plodu [5]. V klinickém obraze akutní pankreatitidy obvykle dominuje epigastrická bolest či bolest horního levého břišního kvadrantu. Bolesti bývají intenzivní (někdy až šokové) a mohou propago‑ vat do zad či pod lopatku. K bolestem se přidává nechutenství, nauzea a zvracení. Objektivně lze pozorovat rozvoj paralytické‑ ho ileu se zástavou střevní činnosti a vymizením peristaltiky, obvykle bývá zvýšená teplota, která je spíše v pásmu subfebrilií až febrilií. Uvedené příznaky mohou vést k nesprávné diagnóze hyperemesis gravidarum. V diferenciální diagnostice nejlépe pomůže laboratorní stanovení koncentrace amylázy a lipázy. Stanovení koncentrace sérové amylázy a lipázy je v diagnos‑ tice AP nezastupitelným vyšetřením. Elevaci hodnot amylázy můžeme pozorovat již několik hodin od začátku onemocnění, s poklesem a návratem do normálu během následujících 3–5 dní. Vyšší hodnota může být i u jiných extrapankreatických zá‑ nětlivých břišních procesů, proto za signifikantní elevaci hodnot amylázy z hlediska diagnostiky akutní pankreatitidy považujeme trojnásobné zvýšení nad referenční mez. Poněkud specifičtější vyšetření je stanovení lipázy, kterou lze ve srovnání s amylázou detekovat v krvi pacientky déle (až 14 dní). Patognomické pro akutní pankreatitidu se považuje dvojnásobné zvýšení koncen‑ trace lipázy nad normu [6]. Zlatým standardem zobrazovacích metod je v diagnostice AP vyšetření břicha výpočetní tomografií. Vzhledem k radiační zátěži pro matku a plod má u těhotných žen dominantní po‑ stavení (i přes své možné limitace) ultrasonografie. Ultrasono‑ grafie je užitečná k zobrazení tkáně slinivky, k detekci dilatace pankreatického vývodu, pseudocyst a eventuálně volné tekutiny v dutině břišní [7]. Určitou limitací metody může být obtížná vyšetřitelnost obézních pacientek, děloha zvětšená během těho‑ tenství a plynem dilatované střevní kličky při zástavě peristaltiky. V těchto případech lze využít cholangiopankreatografii pomocí magnetické rezonance. Toto vyšetření také významně redukovalo indikace k provedení endoskopické retrográdní cholangiopan‑ kreatografie [7]. Endoskopická retrográdní cholangiopankrea‑ tografie je indikována při akutní pankreatitidě biliární etiologie a to do 24 hodin od diagnózy. Jedná se ale ve většině případů již o terapeutickou metodu při prokázané biliární etiologii AP [3]. Konečná diagnóza akutní pankreatitidy je založena na klinic‑ kém obraze, laboratorním vyšetření a ultrasonografickém nálezu. Většina případů probíhá pod obrazem lehké akutní pankreatitidy, která není provázena syndromem multiorgánové dysfunkce či vznikem lokálních komplikací. Nověji je popisována i tzv. středně závažná forma AP, která může být komplikována např. vznikem peripankreatické kolekce tekutiny či nekrózou tkáně pankreatu s možným rozvojem syndromu multiorgánové dysfunkce (ob‑ vykle do 48 hodin). Těžká forma představuje devastaci pankrea tické tkáně nekrózou a případnou infekcí, rozvojem systémové zánětlivé odpovědi s multiorgánovým selháním. Iniciální léčba akutní pankreatitidy se u těhotné ženy neliší od léčby negravidních žen. Agresivita léčby závisí zejména na zá‑ 255

atestační práce

važnosti AP. U mírné formy onemocnění léčba spočívá v zástavě perorálního příjmu, symptomatické léčbě bolesti a intravenózní rehydrataci s úpravou vnitřního prostředí. Po iniciálním zlepšení stavu je možné postupně obnovovat perorální příjem [8]. Těžká forma AP je naproti tomu život ohrožující one‑ mocnění, které je spojeno s rozvojem systémové zánětlivé reakce a multiorgánovým selháním. Léčba těžké formy patří na anesteziologické‑resuscitační oddělení či na jednotku in‑ tenzivní péče. Na místě je promptní a agresivní tekutinová resuscitace balancovanými krystaloidními roztoky. Tekutiny lze podat jako vstupní bolus s objemem 250–500 ml, a dále v pokračující infuzi za stálého monitorování účinku rehydra‑ tační léčby. V případě přetrvávající hypotenze přes adekvátní tekutinovou resuscitaci zahájíme vazopresorickou podporu a komplexní léčbu šokového stavu. I zde je nutná energická analgetická léčba k tlumení většinou krutých bolestí. Pre‑ ventivní podání antibiotik není všeobecně doporučeno, lze jej zvážit při fulminantním průběhu AP či při postižení více než 30 % pankreatické tkáně nekrózou. Antibiotikem volby jsou karbapenemy (meropenem nebo imipenem). Při déle trvajícím katabolismu a nemožnosti perorálního příjmu je vhodná parenterální nutrice, stejně jako možnost podávání enterální nutrice nasojejunální sondou či postpyloricky, a to podle tolerance a klinického stavu pacienta. V současné době převládá spíše odklon od chirurgické léčby akutní pankreatitidy s důrazem na symptomatickou léčbu a ko‑ rekci vnitřního prostředí a hydrataci [4]. U mírné formy one‑ mocnění není chirurgická intervence opodstatněná. V případě nekrotických forem a při septických komplikacích s progresiv‑ ním nárůstu nitrobřišního tlaku a s rozvojem abdominálního kompartment syndromu je chirurgická intervence indikována. Postupujeme přísně individuálně podle klinického stavu pa cienta. V případě prokázané biliární etiologii AP je léčbou volby provedení endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie se sfinkterotomií, extrakcí žlučového kamene a eventuálně se zavedením biliárního stentu [7–9]. Druhou možností je otevřený chirurgický přístup, který je však až druhou volbou po daleko méně invazivním endoskopickém zásahu [8,10]. Prognóza těhotné s lehkou formou akutní pankreatitidy je dobrá. Perinatální mortalita je však zvýšená. Akutní pankreati‑ tida není sama o sobě indikací k ukončení těhotenství, pokud nehrozí hypoxické postižení plodu. V případě symptomatické cholecystolithiázy, která je komplikována vznikem akutní pan‑ kreatitidy, je indikováno provedení cholecystektomie s ukonče‑ ním těhotenství císařským řezem (při životaschopném plodu) v jedné době. Po proběhlé akutní pankreatitidě v těhotenství je vhodné vést porod vaginálně s odlehčením břišního lisu ve druhé době porodní s použitím forcepsu nebo vakuumextraktoru [11]. Diferenciální diagnostika akutní pankreatitidy v těhotenství zahrnuje širokou škálu onemocnění: hyperemesis gravidarum, akutní jaterní steatózu, akutní hepatitidu a řadu dalších [10]. Hyperemesis gravidarum se projevuje nadměrným zvracením,

256

dehydratací a minerálovým rozvratem. V patogenezi se uplatňuje dráždění vegetativní nervové soustavy, především nervus vagus. V laboratorních testech detekujeme elevaci koncentrací amino‑ transferáz, bilirubinu a ketolátek, přítomna bývá proteinurie. V léčbě se doporučuje parenterální výživa a podání antiemetik, antacid a anticholinergik [12]. Příčinou akutní steatózy jater je pravděpodobně metabolický defekt a hormonální ovlivnění β‑oxidace mastných kyselin [13]. Onemocnění je charakteri‑ zované mikrovezikulární steatózou jater vedoucí až k jaterní encefalopatii a selhání jater [14]. Nemoc obvykle začíná ve tře‑ tím trimestru gravidity. V klinickém obraze dominuje nauzea, zvracení, bolesti v pravém podžebří a bolesti hlavy. Onemocnění se po krátkém období ikteru manifestuje poruchou vědomí růz‑ ného stupně (v krajním případě kómatem). Jaterní insuficience s poruchou funkce jater vede ke snížené syntéze prokoagulačních faktorů se vznikem hemoragické diatézy. Klinickou manifestací koagulopatie je hematemeze či diseminovaná intravaskulární koagulace se spontánním krvácením v jakékoliv lokalizaci [13]. Laboratorně prokazujeme vysoké hodnoty jaterních aminotrans‑ feráz, bilirubinu a koagulopatii. Jaterní insuficienci signalizují epizody hypoglykémie a vyšší koncentrace amoniaku [14]. Kau‑ zální léčba akutní jaterní steatózy neexistuje. Jedinou možností je symptomatická léčba a časné ukončení těhotenství, ať už indukcí porodu či operačně [13]. Chronická pankreatitida v graviditě probíhá jako protraho‑ vané onemocnění, které se manifestuje nejčastěji dyspeptický‑ mi obtížemi. Destrukce tkáně pankreatu chronickým zánětem může vést k diabetes mellitus nebo při obstrukci žlučových cest k obstrukčnímu ikteru. Diagnostika je obtížná a je založena na dynamickém titru hodnot amyláz a lipáz v séru. Léčba je symptomatická a pokud nedojde ke komplikacím, je prognóza pro matku a plod dobrá. V následném těhotenství může dojít k relapsu onemocnění [11].

ZÁVĚR

Akutní pankreatitida je v těhotenství závažným onemocněním, které se však ve většině případů manifestuje v mírné formě. Nejčastější příčinou je obstrukce pankreatických vývodných cest žlučovým kamenem, vzestupem tlaku v ductus pancre‑ aticus a následnou aktivací pankreatických enzymů s autodi‑ gescí pankreatické tkáně. Diagnostika v těhotenství může být obtížná vzhledem k fyziologickým změnám, které v průběhu gestace vznikají. Diagnóza je stanovena na základě klinického obrazu, výsledků laboratorních vyšetření a podrobném popisu vhodně zvolené zobrazovací metody – u těhotných preferujeme ultrasonografii. Léčba je v podstatě symptomatická a spočívá v dostatečné analgezii, doplnění tekutin a korekci vnitřního prostředí. V případě těžkých forem je nezbytná komplexní re‑ suscitační péče na anesteziologické‑resuscitační oddělení či na jednotce intenzivní péče. Závěrem je nutné zdůraznit potřebu multioborové spolupráce k zajištění adekvátní péče o těhotnou pacientku a její plod.

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Medvecká J. Akutní pankreatitida u těhotné ženy

LITERATURA 1. Abdullah B, et al. Severe acute pancreatitis in pregnancy. Case Rep Obstet Gynecol 2015;2015:239068.

10. Procházka M, Havlík R, Lubušský M. Onemocnění žlučníku, žlučových cest a slinivky břišní v těhotenství. Gynekol prax 2012;10(2):65–68.

2. Mali P. Pancreatitis in pregnancy: etiology, diagnosis, treatment, and out‑ comes. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2016;15:434–438.

11. Hájek Z, et al. Rizikové a patologické těhotenství. Praha: Grada Publish‑ ing, 2004.

3. Juneja SK, et al. Acute pancreatitis in pregnancy: A treatment paradigm based on our hospital experience. Int J Appl Basic Med Res 2013;3:122–125.

12. Roztočil A. Gastrointestinální onemocnění v těhotenství. Moderní gyne‑ kologie a porodnictví 2001;10:101–107.

4. Stimac D, Stimac T. Acute pancreatitis during pregnancy. Eur J Gastroen‑ terol Hepatol 2011;23:839–844.

13. Čech E, Hájek Z, Maršál K, SRPB, et al. Porodnictví. 2. přepracované a do‑ plněné vydání. Praha: Grada Publishing 2006.

5. Ko CW, et al. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy. Hepatology 2005;41:359–365.

14. Pařízek A, et al. Kritické stavy v porodnictví. Praha: Galén, 2012.

6. Thulasidass K, Chowdhury TA. Hypertriglyceridemic pancreatitis in pregnancy: case reports and review of the literature. JRSM Short Rep 2013;4:2042533313481211.

MUDr. Jana Medvecká

7. Gangat ARS, et al. Frequency of acute pancreatitis in pregnancy and it’s outcome. Pakistan J Surg 2009;25:69–71.

Gynekologicko‑porodnické oddělení Městská nemocnice Ostrava j.medvecka4588@gmail.com

8. Banks PA, et al. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102–111.

Doručeno do redakce: 25. 8. 2017 Přijato po recenzi: 8. 9. 2017

9. Kraus J, Krka Z, Krausová V, et al. Nekrotizující pankreatitida v těhotenství. Rozhl Chir 2005;84:621–625.

inzerce

NOVINKA

K účinné podpoře plodnosti doporučte • Myo-inositol 2000 mg • d-chiro-inositol 50 mg v přirozeném poměru 40:1 • Aktivní folát Quatrefolic® 200 µg • Kyselina listová 200 µg

• Vitamín D3 200 IU Doplněk stravy

Nejvyšší obsah inositolu v denní dávce Doporučené dávkování: 1–2 sáčky denně rozpustit ve sklenici vody a vypít, nejlépe před jídlem. Doporučená doba užívání: nejméně po dobu 3 měsíců. Tato doba může být prodloužena. V případě otěhotnění doporučujeme ženám pokračovat v užívání po celou dobu těhotenství. Složení: Myo-inositol 2 g, d-chiro-inositol 50 mg, vitamín C 40 mg, vitamín E 6 mg, vitamín B6 1,05 mg, foláty: Quatrefolic® 200 µg a kyselina listová 200 µg, vitamín D3 5 µg, vitamín B12 1,875 µg, selen 27 µg a zinek 7,5 mg v jednom sáčku. Balení: 30 sáčků. Účinky: Zinek podporuje normální plodnost a reprodukci a přispívá k udržení normální hladiny testosteronu v krvi. Foláty, vitamíny B6 a B12 podporují normální metabolismus homocysteinu. Vitamín D se podílí na procesu dělení buněk. Doplňkový příjem folátu zvyšuje u těhotných žen hladinu folátu. Nízká hladina folátu u těhotných žen je rizikovým faktorem pro vznik vad neurální trubice u vyvíjejícího se plodu. Příznivého účinku se dosáhne při doplňkovém denním příjmu folátu 400 μg v době nejméně od jednoho měsíce před početím a do tří měsíců po početí. Upozornění: Nepřekračujte doporučené denní dávkování. Doplňky stravy nejsou určeny jako náhrada pestré a vyvážené stravy. Uchovávejte mimo dosah dětí mladších tří let. Výrobek je určen pro dospělé.

Výhradní distributor pro ČR a SR: AXONIA, a.s., Bydžovská 185, 190 14 Praha 9, Česká republika, tel. 224 240 832 info@axonia.cz, www.axonia.cz Gyn Por 2017; 1(4):254–257

257

zpráva z akce

Symposium Breastfeeding společnosti Philips

Foto: archiv autorky

Česká společnost porodních asistentek se 13.–16. února letošního roku v Londýně zúčastnila symposia organizovaného společností Philips pod názvem Breastfeeding – more milk for more babies. Vstup do továrny na výrobky společnosti Philips Avent

ve městečku Glemsford.

Ocenění a certifikace kvality výrobků Philips Avent. 258

Foto: archiv autorky

úrovni a možnost vstoupit do jednotlivých procesů výroby nás mile překvapila. Druhý den bylo zahájeno samotné symposium, kterého se účastnily nejen porodní asistentky, ale také matky, a to převážně z britských ostrovů, které se, jak je popsáno níže, ve společnosti stále potýkají s minimální podporou kojení a s jeho naprostou tabuizací. Přednášející byli zejména z řad lékařů z oborů, jako neona‑ tologie, gynekologie a porodnictví, ale také odborníci například z oblasti zoologie, kteří nám přednesli evoluci laktace u všech živočišných druhů, kteří laktaci mají. Ve druhé části symposia jsme se věnovali aktivní spolupráci mezi jednotlivými státy a hledali jsme cesty, jakým způsobem

Foto: archiv autorky

Celosvětové setkání se konalo v Londýně za velmi příjemného předjarního počasí v nádherných prostorách Hunterian Mu seum v Royal College of Surgeons, které se nachází přímo v srdci metropole. Z každého státu byli pozváni dva účastníci, kteří byli aktivními členy symposia v rámci uspořádaných workshopů. Den před samotným zahájením konference byla možnost účast‑ nit se prohlídky továrny na výrobky značky Philips Avent v půldru‑ hé hodiny vzdáleném městečku Glemsford, kterou jsme využily. Před samotnou prohlídkou se nám dostalo příjemného uvítání za přítomnosti původního majitele společnosti, který svou – dnes již bývalou – továrnu pravidelně navštěvuje a snaží se neustále komunikovat se současným vlastníkem, společností Philips, a podílet se na inovacích jejich produktů. V tomto malém městečku se vyrábí veškerý sortiment týkající se lahviček, saviček a šidítek, které se poté importují do všech zemí světa. Zároveň zde dochází ke kompletaci odsávaček mateř‑ ského mléka. Automatické linky denně vyprodukují 60 000 lahvi‑ ček, z čehož je každá lahvička opatřena vlastním identifikačním číslem pro možnou následnou kontrolu či případnou reklamaci. Tudíž i každá lahvička, která se objeví v České republice, pochází z tohoto města, má svůj identifikační kód, podle kterého lze přesně dohledat, kdy byla lahvička vyrobena, kým byla balena a jak byla distribuována. Čas strávený v této továrně byl pro nás inspirativní. Komunikace v rámci společnosti je na velice vysoké

Řez dělohou s dvojčaty v 17. týdnu těhotenství – exponát

v Hunterian Museum.

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Symposium Breastfeeding společnosti Philips

Graf Plné kojení do 6. měsíce života dítěte – porovnání situace v České republice a ve Velké Zdroj: archiv autorky Británii.

zavádění příkrmů mezi 17.–26. týdnem života dítěte), dostaneme se do období šestého měsíce života dítěte, kdy plné kojení dosahuje v České republice 67,6 % oproti 2 % ve Velké Británii. Zde je vidět, že je v naší zemi dobře propracovaný systém péče o matku a dítě, na kterém se podílejí všichni odborníci z řad lékařů, porodních asistentek, laktačních poradkyň a dalších spolků, které se této problematice věnují. Na závěr bychom chtěli podotknout, že si nesmírně vážíme spolupráce s takto významným subjektem, jakým Philips Avent Česká republika je. Snaží se vyslyšet potřeby nás odborníků, ale zejména matek a jejich dětí. Společnost je ochotna podporo‑ vat osvětu, podporovat vzdělávání laiků, odborníků, je ochotna ve spolupráci s odborníky připravovat edukační materiály, a to vše pro podporu laktace, tedy ve svém důsledku pro podporu přirozeného přístupu ke kojení. Za Českou společnost porodních asistentek Petra Pařízková

Foto: archiv autorky

přiblížit různým společnostem, kulturám a etnikům potřebu kojení, jakým způsobem je informovat o kvalitě mateřského mléka a potřebě kojení nově narozené jedince. Tento workshop byl pro nás velice přínosný ve smyslu zjištění, že Česká republika je v péči o matku a dítě na naprostém evropském a dá se říci i světovém vrcholu. Pro příklad uvádíme, že na britských ostrovech je téma kojení naprostým tabu a tzv. prokojenost popula‑ ce Angličanů dosahuje mizivého výsledku. Pro porovnání, v České republice odchází s plným kojením z porodnického zařízení více než 95 % matek, ve Velké Británii je to 89 % matek. Což není až tak velký rozdíl, ale markantní propad kojení ve Velké Británii nastává ve třech měsících věku dítěte (graf). Česká republika nyní dispo‑ nuje novými daty z Národní studie kojení a jeho vlivu na zdravotní stav dítěte 2016, která dokládají, že plné kojení ve třech měsících života dítěte je v České republice zastoupeno 87,9 % oproti 4 % dětí ve Velké Británii. Pokud budeme pokračovat dále bez ohledu na doporučení České pediatrické společnosti ČLS JEP (Doporučení

Vstup do Hunterian Museum, kde se symposium konalo. Gyn Por 2017; 1(4):258–259

259

zpráva z akce

Zpráva z 23. kongresu Světové asociace pro sexuální zdraví Ve dnech 28.–31. 5. 2017 se v pražském hotelu Clarion Congress konal 23. kongres Světové asociace pro sexuální zdraví (World Association for Sexual Health, WAS). Tato asociace je mezinárodní organizací zastupující sexuální společnosti a sexuology na celém světě. Mezi její členy patří více než 100 národních a mezinárodních sexuologických organizací, institucí a nadací.

Přebírání ceny za nejlepší poster kongresu: uprostřed

dr. Roman Chmel, prof. Petr Weiss (vlevo) a prof. Pedro Nobre (Portugalsko) – oba prezidenti kongresu.

260

Foto: archiv autora

Předchozí kongres WAS se konal 25.–28. 7. 2015 v Singapuru a další se bude konat v roce 2019 v Mexiku. Kongresu předsedali prezident WAS profesor Kevan Wylie z Velké Británie a prezident kongresu profesor Petr Weiss z České republiky. Vědeckému výboru předsedal profesor Pedro Nobre z Portugalska. Na or‑ ganizaci, přípravách a výběru přednášek se aktivně účastnil také český tým (Weiss, Klapilová, Zvěřina, Trojan, Pastor), který byl součástí mezinárodního vědeckého výboru. Kongres zdůrazňoval multidisciplinární charakter sexuál‑ ního zdraví a lidských práv. Zahrnoval sedm hlavních okruhů: základní výzkum, sexuální chování, sociologický a biomedicín‑ ský výzkum, klinický výzkum a praktické poznatky, politické a sociologické sexuální aspekty, sexuální práva a edukaci. Od‑ borný program kongresu zahrnoval 26 symposií, 43 plenárních přednášek, 10 interaktivních prezentací, sekci moderovaných posterů, celou řadu krátkých přednášek a šest workshopů. Bylo vystaveno více než 200 posterů. Na kongres se přihlásilo přes 800 účastníků a bylo prezen‑ továno více než 500 sdělení. Během slavnostního zahájení byla

předána čtyři významná ocenění za celoživotní vědeckou aktivitu a práci v oblasti sexuologie. Zlatou medaili WAS obdržela Lars‑ ‑Gösta Dahlöf ze Švédska, Eleanora Maticka‑Tyndale z Kanady, Rafael Mazin v USA a Jeffey Weeks z Velké Británie. Bylo oceněno deset nejlepších abstraktů ze všech sdělení, která byla na kongre‑ su prezentovány. Ocenění za nejlepší abstrakt kongresu převzal Roman Chmel z gynekologicko‑porodnické kliniky v Motole v Praze za práci Sexual life of women with Rokitansky syndrome after laparoscopic Vecchietti’s vaginoplasty, které zajistilo autorovi úhradu konferenčního poplatku na příštím kongresu v Mexiku. Pražského setkání odborníků zabývajících se sexuální me‑ dicínou se zúčastnily špičky současné světové sexuologie. Mezi nejvýznamnější účastníky kongresu patřil Richard Green z kali‑ fornské univerzity, bývalý spolupracovník Johna Moneyho, který přednesl shrnující přednášku o změnách sexuálního chování (How sex changed: Europe 1930s, US 1950). Významným účast‑ níkem našeho setkání byl James Pfaus z Concordia University v Kanadě, neuroendokrinolog zabývající se sexuálním chováním. V Praze zaujal přednáškou „Brain mechanisms of sexual desire, pleasure and inhibition“. Podobnou problematikou se zabýval známý a respektovaný Eli Coleman z university v Minnesotě (Im‑ pulsive/compulsive sexual behavior – a sex positive and integrated model of treatment). Kongresu se zúčastnili kolegové, se kterými máme v Čechách úzké vztahy a naši mladší spolupracovníci se u nich vzdělávají na dlouhodobých stážích (Roy Levin z Velké Británie, Paul Fedoroff z Kanady nebo Erick Janssen z Belgie, jenž dříve působil na Kinseyho Institutu v USA). Johannes Bitzer ze Švýcarska, který je známý svými pracemi o vlivu hormonální antikoncepce na ženskou sexualitu, přednášel o aspektech psycho‑ sexuální medicíny (Bringing somatic medicine and psychotherapy Gynekologie a porodnictví 4/2017

together). Sara Nasserzadeh, Američanka íránského původu, která se s námi aktivně podílela na přípravě programu kongresu, měla přednášku na téma Genital practices around the world‑cultural norms vs. popular trends. Emmanuele A. Jannini, římský endokri‑ nolog specializující se na oblast ženské sexuality zaujal inspirující přednáškou Psychometric measurement of human orgasm. Na kongresu byla speciální sekce, která měla prezentovat úspěchy a výsledky české sexuologie. Jaroslav Zvěřina v ní shr‑ nul historii české sexuologické školy s prvním univerzitním sexuologickým ústavem v Evropě a zmínil úspěchy Josefa Hy‑ nieho a Kurta Freunda, zakladatele falopletysmografie, který po své emigraci do Kanady zásadně ovlivnil severoamerickou sexuologii (History of the Czech scientific sexology), Kateřina Klapilová z Laboratoře evoluční sexuologie a psychopatologie Národního ústavu duševního zdraví v Klecanech představila výzkum monitorující trendy sexuálního chování české populace (Czech survey of unusual sexual interests: love, porn, fantasy and behavior). Michal Pohanka ze Sexuologického ústavu 1. LF UK a VFN v Praze hovořil o plodnosti českých mužů (Long‑term ob‑ servation of the spermatological parameters of the Czech men). Zlatko Pastor z Gynekologicko‑porodnické kliniky 2. LF UK a FN v Motole v Praze zmínil některé trendy ve výzkumu žen‑ ské sexuality (Differential diagnosis of female „sexual“ fluids, the role of the clitoris in female sexuality). Česká aktivní účast na kongresu byla velmi reprezentativní. Kromě zmíněného „českého“ symposia pódiových přednášek vystoupili se svými sděleními Renata Androvičová, Jan Kožnar a Anna Ševčíková, Roman Chmel, Eva Jozífková a Lucie Krejčová. Formou moderovaného posteru se Anna Ševčíková a další tři autoři představili svými nemoderovanými postery (Marek Broul, Pavel Turčan a Zlatko Pastor). Domácí účastníci moderovali také osm symposií nebo přednáškových bloků. Celý kongres probíhal ve velmi přátelské a neformální atmosféře, pořádalo se několik oficiálních i méně formálních setkání. Účastníci se mohli setkat se svými známými kolegy nebo navázat nové kontakty. Na kongresu se minimálně třetina sdělení týkala ženské se‑ xuality, zvláště v konsekvencích naší gynekologické problematiky (vliv hormonální terapie na sexuální chování, sexualita a peli‑ patie, vulvodynie, vliv gynekologických problémů na ženskou

Gyn Por 2017; 1(4):260–261

Dr. Zlatko Pastor, doc. Michal Pohanka, doc. Jaroslav

Zvěřina a dr. Roman Chmel (zleva doprava), v pozadí dr. Marek Broul.

Foto: archiv autora

zpráva z akce

sexuality a další teoretické i praktické aspekty ženských sexuál‑ ních dysfunkcí). Celá konference akcentovala multidisciplinární spolupráci v oblasti sexuální medicíny, která je samozřejmou součástí většiny lékařských oborů v rámci holistického pojetí kvality života. Stejný důraz byl kladený na psychosomatickou provázanost většiny onemocnění a poruch, kterou v teoretické rovině sice přijímáme, ale její praktické uplatnění mnohdy za‑ ostává za jejím významem. Kongres byl očekávanou událostí světové sexuální medicíny. Přispěl k rozšíření obzorů o práci a výsledcích našich kolegů, zvláště z oborů, které mají přesah do naší specializace. Pražský sexuologický kongres byl příležitostí k navázání formálních, neformálních, přátelských a kdo ví, třeba i sexuálních vztahů, které nás ovlivní v našem dalším směřování. Souhrn všech před‑ nášek a posterů 23. kongresu Světové asociace pro sexuální zdra‑ ví byl publikován v časopise The Journal of Sexual Medicine (J Sex Med 2017;14(5, Suppl. 4)). MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D. Gynekologicko‑porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN, Praha Národní ústav duševního zdraví, Klecany

261

5. SPOLEČNÁ KONFERENCE ČGPS ČLS JEP A SGPS SLS KONTROVERZE V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ 7.—10. 6. 2018, Brno Výstaviště Brno, hala E

Vážené kolegyně a kolegové, milé porodní asistentky. Rádi bychom vás po čtyřech letech pozvali znovu do Brna na další společnou konferenci českých a slovenských gynekologů, porodníků a porodních asistentek. Jejím tématem budou kontroverze, které nás aktuálně provázejí napříč celým oborem. Oslovili jsme všechny sekce našich odborných společností a získali spoustu aktuálních témat. Nejzajímavější z nich jsme zařadili do programu, který je složen z diskuzních panelů, key note lectures, kontroverzí a volných sdělení. Chybět nebudou ani sponzorovaná symposia a prezentace nejlepších posterů. Paralelně budou probíhat odborné sekce porodních asistentek (pátek) a Sekce lékařů ve specializační přípravě (sobota). Tradiční workshopy i společenský program bychom rádi obohatili o nové formáty. Přijeďte se, prosím, podívat, jak se nám to podařilo. Těšíme se s vámi se všemi na viděnou v Brně. Prezidenti kongresu: Předseda vědecké rady: Vice-prezidenti kongresu:

doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc., doc. MUDr. Igor Rusňák, CSc. doc. MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D. MUDr. Aleš Skřivánek, Ph.D., doc. MUDr. Ivan Hollý, CSc.

Zahájení příjmu abstrakt (on-line) Zahájení registrace (on-line) Ukončení příjmu abstrakt

01. 11. 2017 02. 01. 2018 29. 03. 2018

Veškeré informace o konferenci, doprovodných aktivitách naleznete na www.gynkonference.cz od 1. 11. 2017.

Sekretariát konference: G-AGENCY s.r.o., Horní nám. 285/8, 772 00 Olomouc T: +420 724 277 964 F: +420 585 234 499 E: crhova@g-agency.eu www.g-agency.eu www.gynkonference.cz

recenze

Polák P., Loucký J., Tomek V. Prenatální diagnostika vrozených vývojových vad Kapitoly: Vrozené vývojové vady plodu – Screening vrozených vývojových vad – Ultrazvukové vyšetření mezi 11. a 14. gestačním týdnem – Ultrazvukové vyšetření mezi 18. a 22. gestačním týdnem – Invazivní metody prenatální diagnostiky – Neinvazivní prenatální testování

Velmi zajímavá je i kapitola o rozvíjejících se metodách ne‑ invazivní genetické prenatální diagnostiky. Její rozvoj přináší nové možnosti a konkurenční prostředí ji dnes přináší v ceně pro naše pacientky povětšinou přijatelné. Stejně jako u předchozích svazků této edice mi nezbývá než knihu doporučit. Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Krofta L., a kol. Ultrazvuk prvního trimestru Kapitoly: Úvod – Pátý gestační týden – Šestý gestační týden – Sedmý gestační týden – Osmý gestační týden – Devátý gestační týden – Desátý gestační týden – Jedenáctý gestační týden – Dvanáctý gestační týden – Třináctý gestační týden – Screening fetálních vývojových vad ve 12.–14. gestačním týdnu

ULTRAZVUK PRVNÍHO TRIMESTRU

Polák P., Loucký J., Tomek V. Prenatální diagnostika vrozených vývojových vad. Praha: Maxdorf Jessenius, 2017; 288 s.

LADISLAV KROFTA a kol.

Pátý svazek edice Porodnictví krok za krokem, kterou pod vede‑ ním prof. MUDr. Martina Procházky, Ph.D., vydává nakladatel‑ ství Maxdorf, se věnuje prenatální diagnostice. Opět jde o svazek praktický nejen svým kapesním rozměrem, ale i obsahem. Vrozené vývojové vady, kterým se kniha věnuje, jsou řazeny v logickém časovém sledu, podle toho, kdy mohou být poprvé zachyceny. Velká pozornost je díky spoluautorství dr. Tomka věnována vrozeným srdečním vadám, které jsou pro nás, kteří se na prenatální diagnostiku nespecializujeme, stále velkou vý‑ zvou. Nemusím snad zmiňovat, že významnou částí publikace je výborná a instruktivní fotodokumentace.

ULTRAZVUK PRVNÍHO TRIMESTRU ZV CD DOM

EEC

DOM

LADISLAV KROFTA a kolektiv

9 788073 455286

maxdorf jessenius

Název knihy by Vás mohl trochu odradit. Řekli byste si, že o prvotrimestrálním screeningu víte přece skoro vše. Nicméně problematika screeningu zabírá jen jednu šestinu rozsahu celé úctyhodné monografie. A i pro tuto část platí to, co pro celou knihu. Grafické zpracování je dokonalé, obrazová dokumentace výborná, názornost a edukační hodnota vysoká. Plánování rodičovství v naší společnosti je až děsivé, a tak se všichni setkáváme s přáním těhotných predikovat vývoj gravidity od jejích prvních dnů. Autor a jeho spolupracovníci přináší nádherný obrazový atlas, který ukazuje, že tomuto zdánlivě pošetilému přání můžeme v mnohém vyhovět.

Gyn Por 2017; 1(4):263

maxdorf • jessenius

Publikace rozvíjí téma, které doc. Krofta již v minulosti na‑ stínil v časopise Moderní gynekologie a porodnictví. Nicméně zrcadlí léta odborného růstu, dokonalou sbírku obrazového materiálu a odraz neuvěřitelného množství práce. Nelze než říci, že je to kniha nejen odborně dokonalá, ale současně i malé umělecké dílo. Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. Krofta L., a kol. Ultrazvuk prvního trimestru. Praha: Maxdorf, 2017; 307 s.

263

tisková zpráva k zahájení projektu

Fórum antikoncepce V české populaci narůstá počet žen, které nemají dostatečnou ochranu před nechtěným těhotenstvím, varují lékaři. Čeští gy‑ nekologové proto spustili edukační projekt Fórum antikoncepce, který ženám poskytne objektivní a praktické informace o pří‑ nosech a rizicích všech antikoncepčních metod s cílem snižovat počty uměle ukončených těhotenství. Fórum antikoncepce startuje u příležitosti Světového dne antikoncepce (26. září), který byl vyhlášen Radou Evropy, pod‑ poruje ho Světová zdravotnická organizace a mezinárodní od‑ borné lékařské společnosti. Motem Světového dne antikoncepce je slogan „Každé těhotenství má být chtěné“. „Jako žena a matka vím dobře, že to nejlepší pro dítě je, když přijde na svět očekávané, milované a plánované. Samozřejmě, že ne vše se dá v životě naplánovat, ale těhotenství by nemělo být věcí nechtěné náhody. Nejlepší cestou je samozřejmě zodpovědný přístup k intimnímu životu a k tomu jistě patří mít dostatek kva‑ litních a dostupných informací o metodách antikoncepce. Tuto osvětu velice vítám. Dává mladým ženám možnost porovnat mýty s fakty, svobodně a odpovědně se rozhodnout,“ uvedla náměstkyně ministra zdravotnictví Lenka Teska Arnoštová. Chránit ženy před nechtěným těhotenstvím je také cílem lékařů, kteří spustili dlouhodobý edukační projekt Fórum antikoncepce. „Neplánovaná těhotenství představují nejen vysoké náklady pro zdravotní a sociální systém, ale zejména vysokou emocio‑ nální zátěž pro těhotné ženy a jejich rodiny. Česká republika byla od zavedení moderních metod hormonální antikoncepce velmi úspěšná ve snižování počtu interrupcí. Tento pozitivní trend se v posledních letech bohužel zastavil a mnozí z nás se obávají nárůstu uměle ukončených těhotenství. Největší riziko mají zejména mladé dívky a ženy, jejichž sexuální chování může významně ovlivnit jejich budoucí život. Proto spouštíme projekt Fórum antikoncepce, který má ženám pomoci činit informova‑ ná a zodpovědná rozhodnutí a chránit tak jejich reprodukční zdraví,“ říká MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP, která má nad projektem Fórum antikoncepce záštitu. Projekt, který bude veřejnosti poskytovat objektivní infor‑ mace o metodách antikoncepce a bude motivovat k jejímu bez‑ pečnému užívání, podporují i odborníci z jiných oblastí. „Podle demografických analýz byl výrazný nárůst užívání hormo‑ nální antikoncepce v České republice po roce 1990 zásadní příčinou prudkého poklesu počtu interrupcí, který byl ještě na počátku 90. let minulého století vysoký. Díky tomu nyní patří ČR mezi vyspělé státy s nízkým počtem uměle ukončených těhotenství, a to i přes liberální zákon umožňující interrupci na žádost ženy. Užívání antikoncepce je v ČR stejně jako ve vyspělých státech nedůležitější na začátku reprodukčního období žen, protože pomáhá udržovat nízkou míru plodnosti a nízkou míru interrupcí u mladých žen do 20 let, kdy se převážně jedná o neplánovaná a nechtěná těhotenství. Díky tomu byla dosud situace v ČR nejen lepší než ve většině postkomunistických zemích, ale dokonce lepší než v některých západoevropských zemích, jako je Velká Británie, Francie či Švédsko, kde se potýkají s vyšším počtem nechtěných těhotenství u mladých žen do 20 let,“ uvádí doc. RNDr. Jiřina Kocourková, Ph.D., vedoucí katedry demografie a geodemografie Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy.

264

Od roku 1990 do roku 2007 stále narůstal počet uživatelek hormonální antikoncepce. V roce 2007 užívalo hormonální anti koncepci 3 540 000 žen, tj. zhruba 40 procent žen v plodném věku. Popisovaný nárůst užívání hormonální antikoncepce o více než 1 000 procent od roku 1990 byl spojen se současným pokle‑ sem počtu interrupcí ze 100 000 na 24 000 ročně. „V roce 2008 nastal trend strmého poklesu užívání hormonální antikoncepce. Počet uživatelek se snížil na 2 350 000, tedy o 30 pro‑ cent. Jen částečně tento pokles nahradilo užívání nitroděložních tělísek, zejména jejich hormonální varianty s levonorgestrelem. Ta také dosáhla svého vrcholu v roce 2008, kdy jich bylo zavedeno přibližně 20 000. Tělíska chrání před otěhotněním 5 let, ale v roce 2013, kdy bychom tedy očekávali stejnou spotřebu, jich byla zave‑ dena sotva polovina. Jediná antikoncepční metoda, jejíž užívání narůstá, je postkoitální antikoncepce (pilulka po styku),“ shrnuje statistická data o užívání různých metod hormonální antikoncep‑ ce doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D., z Gynekologicko‑porodnické kliniky FN v Motole v Praze. Na příčiny poklesu v užívání hormonální antikoncepce se zaměřili lékaři v průzkumu, který proběhl na jaře tohoto roku. „Největší podíl, konkrétně 30 procent žen, jako svou největší obavu ohledně užívání hormonální antikoncepce uvádí přírůstek hmotnosti. Až 23 procent žen se obává tromboembolické nemoci. Celých 28 procent „vlastně neví“ a neuvádí konkrétní důvod, proč hormonální antikoncepci odmítají nebo ji přestaly užívat,“ shrnuje výsledky průzkumu MUDr. Petr Křepelka, Ph.D., z Ústavu péče o matku a dítě v pražském Podolí. Výsledky tohoto průzkumu potvrzují fakt, že mezi žena‑ mi a veřejností obecně panuje mnoho zažitých mýtů, mylných domněnek a nejasností. Podle šesti desítek různých studií má hormonální antikoncepce nulový nebo velmi nízký vliv na zvy‑ šování tělesné hmotnosti uživatelek. Zároveň je také prokázáno, že dlouhodobé užívání antikoncepce neovlivňuje funkci ženských pohlavních orgánů a nemá příčinou vazbu na plodnost ženy, pokud je vysazena. Moderní přípravky kombinované hormonální antikoncepce obsahují malé množství hormonů a riziko žilní trombózy je mnohem nižší, než je riziko tohoto onemocnění související s těhotenstvím, porodem a šestinedělím. Hormonální antikoncepce navíc dokáže vedle svého základního úkolu, tj. chránit před nežádoucím těhotenstvím, pomáhat s nepravidel‑ nostmi cyklu, bolestmi a dalšími potížemi při menstruaci. Navíc významně snižuje riziko rozvoje karcinomu vaječníků a kar‑ cinomu děložní sliznice, které nelze odhalit při preventivních gynekologických prohlídkách. „Již v roce 2011 bylo analyzováno 49 studií, které porovnávaly vliv různých metod antikoncepce na hmotnost uživatelek oproti placebu (kontrolnímu vzorku bez účinné látky). Z této rozsáhlé analýzy vyplynulo, že kombinovaná hormonální antikoncepce obsahující estrogen i progestin nezpůsobovala přibývání hmot‑ nosti. Další analýza 22 studií, které se zabývaly vlivem čistě pro‑ gestagenní antikoncepce (obsahuje pouze progestin) na tělesnou hmotnost, byla publikována v roce 2016. Autoři dospěli k závěru, že míra důkazů o vlivu této antikoncepce na hmotnost uživate‑ lek je velmi nízká,“ komentuje jeden z nejrozšířenějších mýtů o antikoncepci MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Záštita: Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP Organizace: Sekce ambulantních gynekologů ČGPS ČLS JEP Sdružení soukromých gynekologů ČR

EDUKAČNÍ PROJEKT K PODPOŘE UŽÍVÁNÍ SPOLEHLIVÉ ANTIKONCEPCE CÍLE PROJEKTU Koncepční a pravidelné poskytování objektivních, na datech založených a praktických informací o užívání antikoncepce. Motivace pacientek k informovanému a zodpovědnému rozhodování v otázce volby antikoncepce. Podpora lékařů v komunikaci s pacientkami.

FORMA

Srozumitelná komunikace postojů a doporučení odborníků v otázkách ženského reprodukčního zdraví. Eliminace dopadů zavádějících mediálních informací, které popírají výsledky studií, klinickou praxi a další principy komunikace založené na důkazech a ověřených faktech, a ve svém důsledku poškozují pacientky i lékaře.

JAK NA TO

Základní platformou je webová stránka www.forumantikoncepce.cz s informacemi pro laiky i odborníky, prostřednictvím které je také možné získat odpověď na dotazy. Na webových stránkách jsou k dispozici ke stažení edukační materiály a informační brožurky reflektující nejčastější obavy a dotazy pacientek. Připraveny budou navazující aktivity a publikace, o kterých Vás budeme informovat prostřednictvím newsletterů, v odborném tisku nebo na odborných fórech.

Stáhněte si z webu www.forumantikoncepce.cz materiály pro předání pacientkám nebo je jednoduše na webové stránky odkažte. Pokud máte zájem o větší počet tištěných informačních brožur pro pacientky, obraťte se na nás prostřednictvím emailové adresy lekar@forumantikoncepce.cz

www.forumantikoncepce.cz

tiráž

Říjen 2017 / Číslo 4 / Ročník 1

VEDENÍ REDAKCE Prof. MUDr. Martin Procházka, Ph.D. FZV UP a Fakultní nemocnice, Olomouc martin.prochazka@fnol.cz

Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha / tfait@seznam.cz

MUDr. Petr Křepelka, Ph.D. 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha / petr.krepelka@upmd.eu

REDAKČNÍ RADA

MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D. / Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno Doc. MUDr. Jaroslav Feyreisl, CSc. / 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha MUDr. Lukáš Horčička / Nestátní zdravotnické zařízení GONA, Praha MUDr. Roman Chmel, Ph.D., MHA / 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha Doc. MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D. / LF UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové Doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc. / 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Prof. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D., MHA / LF UP a Fakultní nemocnice, Olomouc MUDr. Tomáš Malík / GYNEKO, Vsetín MUDr. Jan Nový / Privátní gynekologická ambulance, Plzeň MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D. / 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha Doc. MUDr. Michal Pohanka, Ph.D. / Sexuologický ústav, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr. Jana Skřenková / 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha Doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA / LF OU a Fakultní nemocnice, Ostrava MUDr. Oldřich Šottner / Gynekologicko porodnické a urogynekologické ambulance, Vysočina MUDr. Markéta Trnková / AeskuLab Patologie, Praha Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA / LF MU a Fakultní nemocnice, Brno MUDr. Radovan Vlk / 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. / LF MU a Fakultní nemocnice, Brno Mgr. Štěpánka Bubeníková / Ústav porodní asistence, FZV UP, Olomouc Petra Pařízková / Mother Care Centrum, Praha

ZAHRANIČNÍ ČLENOVÉ

MUDr. Jozef Adam, PhD. / Neštátna gynekologická a onkogynekologická ambulancia, Košice Prof. MUDr. Miroslav Borovský, CSc. / LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava Prof. MUDr. Ján Danko, CSc. / JLF UK a Univerzitná nemocnica, Martin Prof. MUDr. Miloš Mlynček, CSc. / FSVaZ UKF a Fakultná nemocnica, Nitra Doc. MUDr. Martin Redecha, PhD. / LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava MUDr. Mikuláš Redecha, PhD. / LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava Doc. MUDr. Jozef Záhumenský, PhD. / LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava

© MEDIBAY s.r.o. GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ Vydává: MEDIBAY s.r.o. Adresa redakce: Chorvatská 1445/6, 10100 Praha 10 / gynpor@medibay.cz / www.gynekologieaporodnictvi.cz Odpovědná redaktorka: Jitka Štěrbová / sterbova.jitka@gmail.com / tel. +420 721 816 031 Jazyková redakce, překlady: MEDIBAY, s.r.o. Grafické zpracování: studio stanka / studio@stanka.eu Ilustrační foto na obálce: 123rf.com Periodicita: vychází 5× ročně ISSN (print): 2533‑4689 Registrační značka: MK ČR E 22628 Informace o podmínkách inzerce a reprintů poskytuje a objednávky přijímá MEDIBAY s.r.o. / gynpor@medibay.cz. Předplatné činí na celý rok 500 Kč (ČR) / 20 euro (SR). Objednat předplatné lze na obchod@medibay.cz. Vydavatel neodpovídá za odborný obsah článků a za věcnou a jazykovou správnost inzerce. 266

Gynekologie a porodnictví 4/2017

Mg Léčivý přípravek s nejvyšším obsahem Mg v jedné dávce

MAGNOSOLV ZÁKLADNÍ INFORMACE O PŘÍPRAVKU: Magnosolv, granule pro perorální roztok v sáčku Složení: 1 sáček obsahuje magnesii subcarbonas levis 670 mg (= 169 mg magnézia) a magnesii oxidum leve 342 mg (= 196 mg magnézia). Celkový obsah magnézia 365 mg, to je 15 mmol magnéziových iontů. Indikace: K léčbě stavů provázených nedostatkem hořčíku, které nevyžadují parenterální substituci. Podpůrná léčba u onemocnění koronárních tepen. Dávkování a způsob podání: Dávkování se řídí mírou nedostatku hořčíku. Doporučovaná střední denní dávka činí 4,5 mg hořčíku (0,185 mmol) na kg tělesné hmotnosti. Obvykle podáváme dospělým a dospívajícím: 1 sáček 1–2x denně, dětem od 10 do 14 let: 1/2–1 sáček denně, dětem od 6 do 9 let: 1/2 sáčku denně, eventuálně rozdělit do 2 dávek. Obsah sáčku se rozpustí ve sklenici vody a vypije se v době mezi jídly. Užití před jídlem zlepšuje vstřebávání. Více viz platné SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, zvýšené opatrnosti je třeba u těžší poruchy funkce ledvin a u dehydratace (retence magnézia při hladině sérového kreatininu 500 μmol/l a vyšší odpovídá asi 6 mg / 100 ml). Zvláštní upozornění a opatření pro použití: V případě těžké renální insuficience (tzn. pokles funkce pod 10–5 % normy, což odpovídá glomerulární filtraci 5–10 ml/min.) je třeba zohlednit nejen obsah hořčíku, ale také množství kalia v preparátu. V případě výskytu zvýšené únavy nebo průjmů během terapie je nutné preparát vysadit nebo snížit dávku. Více viz platné SPC. Interakce: Magnosolv snižuje resorpci železa, tetracyklinů a fluoridu sodného. V případě současného užívání kalium šetřících diuretik je vhodná dieta chudá na draslík. Nežádoucí účinky: Při užívání vysokých dávek v perorální formě se může vyskytnout řídká stolice. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 ˚C. Uchovávejte v dobře uzavřeném sáčku, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Balení: 30 sáčků. Držitel rozhodnutí o registraci: MEDA Pharma s.r.o., Kodaňská 1441/46, 140 00 Praha, Česká republika. Registrační číslo: 39/895/92-C. Datum poslední revize textu: 6. 5. 2015. Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve, než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku (SPC).

BGP Products Czech Republic s.r.o., Evropská 2591/33d, 160 00 Praha 6 tel.: +420 222 004 400, e-mail: officecz@mylan.com, www.bgp-products.cz Mylan Pharmaceuticals s.r.o., Průběžná 1108/77, 100 00 Praha 10 tel.: +420 222 004 400, e-mail: officecz@mylan.com, www.mylancz.cz MEDA Pharma s.r.o., Kodaňská 1441/46, 100 00 Praha 10 tel.: + 420 222 004 400, e-mail: officecz@mylan.com, www.medapharma.cz

Doprovodná léčba a prevence rekurence

bakteriální vaginózy

VITAGYN C® je vaginální krém s kyselým pH. Díky svému komplexnímu složení účinně a dlouhodobě zabraňuje rekurenci bakteriální vaginózy*. 1. 2. 3.

I v těhotenství

Okamžitě upravuje vaginální pH na fyziologickou úroveň pod 4,5. Přímo stimuluje obnovu dominance původní laktobacilové flóry. Dlouhodobě tak brání opětovnému pomnožení patogenů.

Složení: Voda, cetylstearylalkohol, glycerin, olej ze sladkých mandlí, cetystearylalkohol ethoxylát, bambucké máslo, citran stříbrný a kyselina citronová, askorbyl fosfát sodný, vitamin E acetát, imidazolidinylová močovina, silikonový olej, kyselina mléčná, polyakrylát sodný, maltodextriny, hydrogensulfid sodný, disodná sůl EDTA. Indikace: VITAGYN C® vaginální krém s kyselým pH je pomocný prostředek při léčbě a prevenci bakteriálních vaginóz a recidivujících infekcí močových cest. Jeho použití je obzvláště prospěšné u recidiv a po farmakologických léčbách antibiotiky. Vaginální krém VITAGYN C® obnovuje a udržuje fyziologické pH v pochvě a napomáhá růstu přirozené laktobacilové flóry. Tímto způsobem zabraňuje vzniku podmínek, které usnadňují rozvoj bakteriálních vaginóz, a to i během těhotenství. Dávkování: Aplikujte vaginální krém VITAGYN C® jednou denně, nejlépe večer před uložením k spánku, po dobu šesti po sobě jdoucích dní. Pro udržování používejte 1 – 2 aplikace týdně po dobu 12 týdnů nebo déle. Balení: tuba 30 g + 6 aplikátorů. * Miniello G. Una associazione Vitamina C a Argento nella profilassi della Vaginosi Batterica ricorrente. La Colposcopia in Italia Anno XXI – No.2 : 17–21. Zdravotnický prostředek 0373. Výhradní distributor pro ČR a SR: AXONIA, a.s., Bydžovská 185, 190 14 Praha 9, www.axonia.cz