Gap 02 2017 by gynekologieaporodnictvi

ročník 1 / květen 2017

# 2

VYBÍRÁME Z OBSAHU

Krvácení ve druhém a třetím trimestru gravidity Křepelka P.

Endometrióza u žen po menopauze a aktuální pohled na hormonální terapii Donát J.

Monochoriální dvojčata – specifika a komplikace Dvořák V. jr., Vojtěch J., Hašlík L., Krofta L., Feyereisl J.

Gestační diabetes mellitus – doporučený postup ČGPS ČLS JEP Andělová K., Anderlová K., Čechurová D., Dvořák V., Kokrdová Z., Krejčí H., Krejčí V., Ľubušký M., Pařízek A., Procházka M., Šimják P.

Spontánní předčasný porod & Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu – doporučený postup ČGPS ČLS JEP Kacerovský M., Kokrdová Z., Koucký M., Křepelka P., Lamberská T., Mašata J., Měchurová A., Pařízek A., Smíšek J., Šimják P., Velebil P.

PLATINOVÝ PARTNER ČASOPISU

VYDÁVÁ

editorial

Co nás trápí v nemocniční práci (a o čem možná málo mluvíme) Prim. MUDr. Marek Ožana Porodnicko‑gynekologické oddělení MN Ostrava Novagyn s.r.o., Gynmar s.r.o.

Gyn Por 2017; 1(2):63–64

nemocničního komplementu vědí nejlépe, jak si máme vést doku‑ mentaci, abychom jí rozuměli. Cítíte tu ironii? Měli jsme lety vy‑ precizovaný systém vedení dokumentace s předáváním informací v týmu (zásadní věc v nemocnici) tak, aby byla dokumentace stručná, vhodná k rychlé orientaci a rychlému a kompletnímu získání informací o zdravotním stavu a k návaznosti péče. Peč‑ livě jsme se připravili pod vedením výše uvedených pracovníků na dvě úspěšná akreditační šetření, nedůsledně ustoupili a vyho‑

1 800 Porody 1 200 Počet

Operace

600 Počet atestovaných lékařů 0 2001

2003

2006

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Rok

Obrázek 1 Srovnání počtu výkonů a atestovaných lékařů

Zdroj: archiv autora

15 12

Počet

Když jsem se zamýšlel nad tématem tohoto článku, zapátral jsem v paměti a zrekapituloval, co jsem nejčastěji v práci řešil v posledním roce, samozřejmě kromě léčení. Přestože již drahnou dobu sedím na dvou židlích, budu se zde zabývat židlí nemoc‑ niční. Musel jsem si připustit, že tu máme dva velké okruhy problémů – personální situaci v nemocnicích a administrativu. Za poslední roky se dramaticky změnilo složení týmů pra‑ cujících na lůžkových odděleních. Nevím jak v jiných nemocni‑ cích, ale u nás, v Městské nemocnici Ostrava, se zcela překlopil poměr atestovaných lékařů a lékařů v předatestační přípravě. Zabezpečit adekvátně provoz oddělení klade na atestované lékaře stále více rostoucí nároky. Počet konzultací, časově se překrývajících činností a nutnost rychlých rozhodnutí roste. Náročnost pacientek, porodní plány, individuální přání pacien‑ tek, alternativní postupy a další zdraví prospěšná opatření jistě také nejsou cestou, která by práci usnadňovala. Rozvoj medi‑ cínských technologií a miniinvazivních technik vede k tomu, že počty léčebných výkonů rostou (obrázek 1). Podívejme se, jak graficky vypadá růst výkonnosti našeho oddělení a jak vypadá personální situace (obrázek 2). Je to skutečně cesta k růstu kvality a bezpečnosti péče? Důvodů, které k této situaci vedou, je několik (obdobná si‑ tuace je podle mých informací v mnoha dalších zdravotnických zařízeních). Nedokáži říci, jaký je hlavní důvod, ale patří mezi ně níže uvedené. Práce atestovaných lékařů v nemocnici je nesmírně kom‑ plikovaná a složitá (řeší to, co jinde a jiný již vyřešit nedoká‑ zali, a vyřešit to musejí, nikdo jiný již nad nimi není), právně nesmírně riziková (počty stížností a žalob rostou a zvláště na nemocniční lékaře), právní ochrana je malá (pojistky ne‑ mocnic jsou často špatné, je neochota komerčních pojišťoven k mimosoudním vyrovnáním před soudním jednáním, posta‑ vení lékařů před soudem je bráno – zcela nepochopitelně – jako té silnější strany atd.), obrovská je i časová náročnost práce nemocničního lékaře (v nemocnici tráví spoustu času, má cca 120 hodin přesčasů měsíčně). Kdo by tuto práci chtěl dělat?! Úmyslně jsem si nechal jako poslední bod platové ohodno‑ cení. To je tristní. Stejné ohodnocení, jaké je v mé soukromé ambulanci samozřejmé pro lékaře před atestací, musím vyš‑ kemrat s velkým prosíkem pro špičkového specialistu s praxí 15 let v nemocnici. Druhým okruhem problémů, který lékaře velmi zatěžuje, je administrativa. Tým pracovníků oddělení kvality péče (žádný lékař), akreditační komise (žádný porodník) a další pracovníci

Počet úvazků Počet lékařů bez atestace Počet atestovaných lékařů

9 6 3 0

2003

2006

2015

Rok

Obrázek 2 Počet lékařů na oddělení

Zdroj: archiv autora 63

editorial

234

Informace nezjištěna

Hmotnost v gramech Počet listů

Neatestovaní lékaři Atestovaní lékaři Externisté

60 52

92 42

32,4

8 12,4 13,1 2001

2006

16,2

2016

Zdroj: archiv autora

180 Hmotnost v gramech Počet listů

2006

2016 Rok

Obrázek 4 Hmotnost a počet listů porodopisu

Zdroj: archiv autora

věli v tom, jak má dokumentace vypadat a došli jsme tam, kde jsme. Prošel jsem si a zvážil dokumentaci o porodu a o LAVH v minulosti a současnosti (obrázek 3 a 4). Je to ono, kam bychom měli směřovat? Rozhodně ne! Lékařů ochotných pracovat v nemocnici je jako šafránu, z výše uvede‑ ných důvodů „mají pěkně naloženo“, a aby se jim to neproneslo, tak jim přidáme balík papírů, který je nepřehledný, zhoršuje orientaci v informacích o pacientce, zvyšuje riziko chyby a pře‑ hlédnutí problému a zvyšuje časovou náročnost péče. Otestoval jsem si kolegy (se stopkami v ruce se jim tento závod celkem

do P k u o čí m tač en o ta vá ce

en No ta vá ce um do k

s LAVH

Obrázek 3 Hmotnost a počet listů dokumentace pacientky

do k

V roce 2001 měla propouštěcí zpráva 16 řádků. V roce 2016 má propouštěcí zpráva 58 řádků.

en Sta ta rá ce

Rok

Obrázek 5 Čas (sekundy) potřebný k vyhledání informace Zdroj: archiv autora v dokumentaci

líbil) a podívejte se, jak získávali informace lékaři bez atestace, atestovaní a externisté sloužící na oddělení v nové a staré do‑ kumentaci (obrázek 5). Na závěr je vždy shrnutí a hodnocení. Tak tedy: Personální situaci na nemocničních porodnicko‑gynekologických odděle‑ ních se nezlepší, nebudeme‑li špičkové odborníky, od kterých očekáváme konečnou pomoc a řešení, adekvátně finančně oce‑ ňovat. Nesnížíme‑li jejich pracovní zatížení v počtu odpraco‑ vaných hodin (přesčasů je opravdu mnoho, a navíc zkreslují statistiky o platech) a nezjednodušíme‑li administrativu (to nemluvím o tom, jak nás zdržují počítače a nemocniční sítě). Musíme zlepšit právní ochranu lékaře, aby při řešení složitých situací nemyslel na právní rizika, ale na vyléčení pacienta. My‑ slím si, že zde může kousek učinit každý z nás. Každý z nás má nějaký vliv na svět kolem sebe a jde jen to uplatnit jej. Velký díl změny má v rukou vedení nemocnic, jen musí problémům naslouchat a chtít je řešit. Ale také odborné společnosti a vedení České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP mohou svůj vliv uplatňovat správným směrem (jistě mají větší vliv, než máme my jako individuální lékaři). Jistě, že největší vliv má Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo spravedlnosti ČR, Parlament a Senát a vláda ČR a prezident a Evropský parla‑ ment a Rada Evropy a Bůh… Ale začněme u sebe a veďme boj sami za sebe. A půjdeme‑li stejným směrem, pak budeme mít nakonec jistě poměrně silný vliv.

Gynekologie a porodnictví 2/2017

obsah

editorial

Co nás trápí v nemocniční práci (a o čem možná málo mluvíme) Ožana M. �� 63

ODBORNÁ ČÁST pro praxi

Krvácení ve druhém a třetím trimestru gravidity Křepelka P. �� 66

Role progesteronu v porodnictví Procházka M., Crha I. �� 69

Monochoriální dvojčata – specifika a komplikace Dvořák V. jr., Vojtěch J., Hašlík L., Krofta L., Feyereisl J. �� 74

Aplikace nových technologií u neinvazivního prenatálního testování aneuploidií chromosomů 21, 18, 13 pomocí volné fetální DNA v klinické praxi – 2. část Černičková R., Procházka M., Böhmová J., Vodička R. �� 80

Endometrióza u žen po menopauze a aktuální pohled na hormonální terapii Donát J. �� 83

Endometrióza – 1. část Hanáček J. �� 88 kasuistika

Dvojčetné těhotenství s molární komponentou Čermáková S. �� 91 pro porodní asistentky

Bolest při porodu Filausová D., Vrublová Y., Belešová R. �� 95

OFICIÁLNÍ DOKUMENTY doporučený postup čgps čls jep

Význam vyšetření poměru sFlt‑1/PlGF v těhotenství �� 99 Gestační diabetes mellitus �� 100 Spontánní předčasný porod �� 103 Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu �� 108

DISKUSE představení

Představení České komory porodních asistentek, z. s. �� 109

PUBLICISTIKA zpráva z akce

To nejzajímavější z vybraných přednášek letošní Jarní Roadshow �� 110 recenze

Jan Hořejší a kol.: Dětská gynekologie & Tomáš Fait a kol.: Moderní farmakoterapie v gynekologii a porodnictví �� 112 výsledky voleb do výboru čgps čls jep

Ze zápisu z jednání volební komise pro volby do výboru a revizní komise České gynekologické a porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně �� 113 Tiráž �� 114

pro praxi

Krvácení ve druhém a třetím trimestru gravidity Křepelka P. Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha

SOUHRN

Hlavními příčinnými faktory krvácení ve druhém a třetím trimestru gravidity je potrat/předčasný porod, insuficience děložního hrdla, vcestná placenta, předčasné odlučování placenty a cervikální, vaginální nebo děložní organické příčiny s graviditou nesouvisející. Vzácně může být krvácení způsobeno vcestnými cévami nebo děložní rupturou. Hlavním diferenciálně‑diagnostickým algoritmem je odlišení vcestné placenty a předčasného odlučování placenty. Před vyloučením vcestné placenty je kontraindikováno digitální vyšetření děložního hrdla. Klíčová slova: krvácení v graviditě, spontánní potrat, předčasný porod, předčasné odlučování placenty, vcestná placenta SUMMARY

The major causes of bleeding in the second and third trimesters are miscarriage/preterm delivery, cervical insufficiency, placenta praevia, abruptio placenta, cervical, vaginal, or uterine organic pathology unrelated to pregnancy. Rarely, bleeding can be caused vasa praevia or uterine rupture. The main differential diagnostic algorithm is to distinguish placenta praevia and premature placental abruption. Digital examination of the cervix should be avoided in women presenting with bleeding in the second half of pregnancy until placenta praevia has been excluded. Keywords: bleeding in pregnancy, miscarriage, premature delivery, premature placental abruption, placenta praevia

ÚVOD

Krvácení z rodidel ve druhém a třetím trimestru může signalizo‑ vat některou z vážných těhotenských komplikací. Nejčastějšími příčinami jsou krvácení v souvislosti s potratem nebo porodem, vcestná placenta, předčasné odlučování placenty, ruptura dělohy, vcestné cévy a trofoblastická nemoc. Krvácením se mohou mani‑ festovat i faktory přímo s graviditou nesouvisející jako jsou polyp nebo tumor děložního hrdla a zánět děložního hrdla nebo pochvy.

KRVÁCENÍ PŘED 20. TÝDNEM GRAVIDITY

Vyšetření je obdobné vyšetření v prvním trimestru. Pravděpodob‑ nost ektopické gravidity je velmi malá, neboť 95 % všech přípa‑ dů mimoděložního krvácení se manifestuje v prvním trimestru. Nutno však pomýšlet na vzácné typy ektopické gravidity, jako je gravidita cervikální, abdominální, heterotopická nebo nidace v ji‑ zvě po předchozím císařském řezu. Prvním krokem při vyšetření je identifikace zdroje, intenzity a doprovodných symptomů krvá‑ cení. Mírné krvácení bez doprovodné bolesti může signalizovat insuficienci děložního hrdla, odloučení placenty velmi malého rozsahu, cervikální nebo vaginální organické léze. Silnější krvácení provázené bolestmi v podbřišku nastává častěji při potratu nebo při odloučení placenty většího rozsahu. Je nutné vyšetřit krevní obraz a parametry hemokoagulace jako výchozí hodnoty pro sle‑ dování dalšího vývoje krvácení. Je nutné vyšetřit ultrasonograficky srdeční aktivitu plodu. Zevní vyšetření hodnotí konzistenci dělohy a výšku fundu. V 16. týdnu dosahuje fundus obvykle do poloviny vzdálenosti spona–pupek, ve 20. týdnu dosahuje k pupku. Vyšet‑ ření v gynekologických zrcadlech je zaměřeno na zdroj krvácení 66

a případnou identifikaci krvácení s těhotenstvím nesouvisejícím. Vizualizace dilatovaného hrdla a vaku blan znamená spolu s kon‑ trakcemi známku probíhajícího potratu. Transvaginální ultra‑ sonografie umožní prokázat přítomnost placentární tkáně nad vnitřní brankou a známky dilatace a zkrácení děložního hrdla.

Diferenciální diagnóza Potrat Hrozící potrat Krvácení ve druhém trimestru gravidity při uzavřeném nebo zkráceném děložním hrdle a ultrasonograficky prokázané via‑ bilní intrauterinní graviditě je označováno jako hrozící potrat. Viabilita plodu je příznivým prognostickým faktorem. Hrozící potrat viabilní gravidity ve druhém trimestru nevyžaduje žádná specifická léčebná opatření. Probíhající potrat Dilatace hrdla, krvácení, bolestivé děložní kontrakce jsou typické pro probíhající potrat. Při vyšetření v zrcadlech bývá v děložním hrdle patrný vak blan nebo části plodu. Indikována je aplikace uterotonik a v případě zjevné reziduální tkáně po potratu i in‑ strumentální revize dutiny děložní. Úplný potrat Úplné vypuzení plodového vejce je u potratů ve druhém trimest‑ ru méně časté než v trimestru prvním. Pokud ultrasonografické Gynekologie a porodnictví 2/2017

Křepelka P. Krvácení ve druhém a třetím trimestru gravidity

vyšetření neprokazuje v děložní dutině žádnou echogenní tkáň, není třeba instrumentální revize dutiny děložní. Neúplný potrat Retence částí plodového vejce je ve druhém trimestru častější a je obvykle provázena protrahovaným a intermitentně inten‑ zivním děložním krvácením. Při vyšetření je děloha zvětšena, pastózní konzistence, hrdlo je pootevřené. Tkáň plodového vejce může být hmatná v hrdle. Intenzita krvácení bývá různá. Časté jsou křečovité bolesti v podbřišku. Ultrasonografické vyšetření identifikuje v dutině děložní anisoechogenní obsah. Řešením je instrumentální revize dutiny děložní s evakuací reziduální tkáně plodového vejce. Zamlklý potrat Nitroděložní úmrtí plodu s jeho zadržením v děložní dutině je označována pojmem „zamlklý potrat“. Pacientka obvykle pozo‑ ruje vymizení nespecifických projevů gravidity. Může se objevit i slabé krvácení z rodidel. Děložní hrdlo bývá uzavřené. Ultra‑ sonografické vyšetření prokazuje přítomnost plodového vejce v dutině děložní s absencí srdeční aktivity plodu. Standardním postupem je farmakologická indukce abortu s instrumentální revizí dutiny děložní. Cervikální insuficience Diagnóza cervikální insuficience je stanovena na základě klinic‑ kého nálezu. Pacientka obvykle pozoruje pocit tlaku v pochvě, krvavý nebo hlenovitý výtok, bolest v podbřišku a křížové kra‑ jině. Často je nález zcela asymptomatický. Typickým nálezem je zkrácení a dilatace hrdla a viditelný vak blan v zevní brance děložního hrdla. Kontrakce mohou, ale nemusejí být přítomny. Ultrasonografická cervikometrie v rozmezí 10–25 mm i dilata‑ ce vnitřní branky (funneling) ve druhém trimestru signalizuje zvýšené riziko potratu nebo předčasného porodu [1]. U žen s ultrasonograficky neměřitelným hrdlem mezi 14–28. týdnem nastává porod před 32. týdnem v 75 % případů [2]. Cervikální, vaginální, děložní patologie Organické příčiny krvácení přímo nesouvisející s těhotenstvím Zdrojem krvácení v prvním trimestru mohou být i organické příčiny, které přímo s graviditou nesouvisejí. Jedná se např. o projevy vaginitidy, krvácení traumatického původu, tumor děložního hrdla nebo pochvy, kondylomata, krvácení souvi‑ sející s deciduálním polypem děložního hrdla nebo myomy. Diagnóza je založena na klinickém gynekologickém vyšetření, vyšetření poševní biocenózy (vaginální pH, nativní mikrosko‑ pické vyšetření poševního sekretu) a zobrazovacích metodách (ultrasonografie, magnetická rezonance). Podezření na inva‑ zivní tumor děložního hrdla vyžaduje vždy bioptické vyšetře‑ ní. Terapie je specifická ve vztahu ke zjištěnému příčinnému faktoru krvácení [3,4]. Krvácející ektropium Krvácení z ektropia se projevuje shodně s krvácením v prvním trimestru. Obvyklé je kontaktní krvácení po koitu či vaginálním vyšetření. Krvácení je obvykle přechodné, slabé intenzity a není třeba jej léčit. Ektopická gravidita Klinická manifestace ektopické gravidity ve druhém trimest‑ ru je velmi vzácná. Obvykle se jedná o nidaci mimo vejcovod Gyn Por 2017; 1(2):66–68

(abdominální, cervikální, ektopická gravidita v hysterotomické jizvě, kornuální gravidita) nebo o graviditu heterotopickou (ko‑ existence nitroděložní a ektopické gravidity).

KRVÁCENÍ PO 20. TÝDNU GRAVIDITY

Krvácení z rodidel po 20. týdnu postihuje 4–5 % všech gravi‑ dit. Nejčastěji je projevem vcestné placenty nebo předčasného odlučování placenty. Velmi vzácně se vyskytuje krvácení, jehož původem je děložní ruptura nebo vcestné cévy.

Vyšetření

Při klinickém vyšetření je kontraindikováno vaginální palpač‑ ní vyšetření, pokud není vyloučena vcestná placenta. Digitální vyšetření hrdla může způsobit silné krvácení. Zhodnocením vitálních funkcí je třeba vyloučit oběhovou nestabilitu a rozví‑ jející se hemoragický šok. Z paraklinických vyšetření je důležité stanovení hodnot krevního obrazu a hemokoagulační vyšetření.

Diferenciální diagnóza

Prvotním úkolem je rozlišit dvě nejčastější klinické situace: vcestou placentu a předčasné odlučování placenty. U vcestné placenty je krvácení z rodidel jasnou krví s absencí bolestí bři‑ cha a děložního hypertonu. Krvácení se manifestuje u vcestné placenty v 70 % případů, u 10–20 % jsou pozorovány současně děložní kontrakce. Předčasné odlučování placenty může nastat v důsledku tupého břišního traumatu (autonehoda, „seat‑belt syndrome“, domácí violence). U předčasného odlučování pla‑ centy je typické krvácení tmavou krví nebo krvácení z rodidel zcela chybí. Stav je provázen bolestí a děložním hypertonem. Vaginální krvácení se objevuje u předčasného odlučování pla‑ centy v 80 %, bolest břicha v 70 % a děložní kontrakce v 35 % případů. U předčasného odlučování placenty se často manifestují známky akutní nitroděložní tísně plodu (tachykardie, silence, pozdní decelerace, bradykardie). Důležité je ultrasonografické vyšetření, které lokalizuje placentu a v některých případech může identifikovat i známky jejího odlučování s tvorbou retroplacen‑ tárního hematomu [5,6]. Cervikální, vaginální, děložní patologie Organické příčiny krvácení, přímo nesouvisející s těhotenstvím se manifestují shodně s projevy během první poloviny gravidity. Děložní ruptura Děložní ruptura v těhotenství je velmi vzácná komplikace. Nej‑ častěji vzniká po operacích na děloze (císařský řez, myomek‑ tomie, resekce děložního septa), též může následovat po kom‑ plikovaných nitroděložních operacích (perforace dělohy). Obvykle se děložní ruptura manifestuje při děložních kontrak‑ cích v průběhu porodu, vzácně k ní však dochází i v klidovém stavu v těhotenství. Náhle vzniklá bolest, vaginální krvácení a známky peritoneálního dráždění by měly vést k podezření na rupturu dělohy. Řešením je pouze urgentní laparotomie. Prognóza plodu závisí na dosaženém gestačním stáří. Včasná hemostáza a rekonstrukce děložní stěny zachovávají plodnost pacientky. Hysterektomie je indikována výjimečně při devas‑ tujícím poranění dělohy. Vcestné cévy Vcestné cévy je označení pro umbilikální cévy probíhající přes oblast vnitřní branky. Stav provází velamentózní úpon pupečníku či akcesorní placenta. Porušení vcestných cév vede velmi rychle k exsangvinaci plodu. Řešením je urgentní císařský řez, prognóza plodu je však nejistá. 67

pro praxi

Prognóza a terapie

Prognóza krvácení ve druhém a třetím trimestru závisí na etio‑ logii krvácení. Výrazně zvyšuje riziko iatrogenní prematurity. Terapie krvácení ve druhém a třetím trimestru je etiologicky specifická a závisí na řadě faktorů (příčina krvácení, gestační stáří těhotenství, intenzita krvácení, stav plodu). Krvácení ve druhém a třetím trimestru u Rh‑negativních žen je indikací k profylak‑ tické aplikaci anti‑D imunoglobulinu [7,8].

ZÁVĚR

Krvácení ve druhém a třetím trimestru těhotenství je význam‑ ným symptomem porodnických komplikací, který představuje specifický rizikový faktor peripartálního krvácení a iatrogenní prematurity. Logický strukturovaný diagnostický přístup je předpokladem pro určení příčiny krvácení a aplikaci postupů omezujících ma‑ teřskou a perinatální morbiditu.

LITERATURA 1. Rust OA, Atlas RO, Kimmel S, et al. Does the presence of a funnel increase the risk of adverse perinatal outcome in a patient with a short cervix? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1060–1066.

7. Velez Edwards DR, Baird DD, Hasan R, et al. First‑trimester bleeding characteristics associate with increased risk of preterm birth: data from a prospective pregnancy cohort. Hum Reprod 2012;27:54–60.

2. Vaisbuch E, Romero R, Mazaki‑Tovi S, et al. The risk of impending preterm delivery in asymptomatic patients with a nonmeasurable cervical length in the second trimester. Am J Obstet Gynecol 2010;20:446.e1–e9.

8. Towers CV, Burkhart AE. Pregnancy outcome after a primary antenatal hemorrhage between 16 and 24 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2008;198:684.e1–e5.

3. Magann EF, Cummings JE, Niederhauser A, et al. Antepartum bleeding of unknown origin in the second half of pregnancy: a review. Obstet Gynecol Surv 2005;60:741–745.

MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.

4. Bhandari S, Raja EA, Shetty A, Bhattacharya S. Maternal and perinatal consequences of antepartum haemorrhage of unknown origin. BJOG 2014;121:44–52.

Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha petr.krepelka@upmd.eu

5. Silver R, Depp R, Sabbagha RE et al. Placenta previa: aggressive expectant management. Am J Obstet Gynecol 1984;150:15–22.

Doručeno do redakce: 10. 3. 2017

6. Kasai M, Aoki S, Ogawa M. Prediction of perinatal outcomes based on primary symptoms in women with placental abruption. J Obstet Gynaecol Res 2015;41:850–856.

Gynekologie a porodnictví 2/2017

pro praxi

Role progesteronu v porodnictví Procházka M.1, Crha I.2 1

Ústav porodní asistence, Fakulta zdravotnických věd Univerzity Palackého, Olomouc

Gynekologicko-porodnická klinika FN a LF MU, Brno

SOUHRN

Progesteron je zásadním hormonem těhotenství, je zodpovědný za progestační změny v endometriu, za cyklické změny děložního hrdla a pochvy a dále má velmi podstatný účinek na myometrium. Během těhotenství inhibuje kontraktilitu děložní svaloviny a při vaginálním podání působí protizánětlivě. Je indikován u asymptomatických těhotných s krátkým děložním hrdlem a dále u žen s anamnézou předčasného porodu či pozdního potratu ve druhém trimestru. Časově je možno zvážit podávání progesteronu od týdne těhotenství 16 + 0 do 34 + 0. Doporučená dávka je většinou 200 mg/den. Preferován je vaginální způsob podání na noc. Klíčová slova: luteální fáze, luteální suplemetace, luteální podpora, progesteron, progesteron v těhotenství, progesteron a předčasný porod, předčasný porod SUMMARY

Progesterone is the main hormone of pregnancy, responsible for the progestational changes in the endometrium, the cyclic changes of the cervix and vagina, and has a very significant effect on myometrium. During pregnancy progesterone inhibits contractility of the uterus and vaginal route of administration has an anti‑inflammatory effect. It is indicated in asymptomatic women with a short cervix, as well as in women with a history of premature birth or late miscarriage in the II. trimester. Progesterone is recommended from 16 + 0 to 34 + 0 week of pregnancy and the dose is usually 200 mg per day. Vaginal route of administration overnight is preferred. Keywords: luteal phase, luteal supplementation, luteal phase support, progesterone, progesterone in pregnancy, progesterone and preterm delivery, preterm labour

ÚVOD

Progesteron je řazen mezi steroidní hormony, obsahuje 21 atomů uhlíku a za přirozených podmínek se tvoří ve žlutém tělísku, v placentě a v malém množství v ovariálním folikulu. Jedná se o významný meziprodukt při biosyntéze hormonů dalších steroidogenních tkání a v malé míře přechází do krve ve varla‑ tech a v kůře nadledvin. 17α‑hydroxyprogesteron je secernován společně s estrogeny z ovariálních folikulů a jeho sekrece do‑ provází 17β‑estradiol. Dvě procenta cirkulujícího progesteronu jsou ve volné formě, 80 % je vázáno na albumin a 18 % je vázáno na globulinovou frakci. Progesteron má krátký poločas přeměny a bývá metabolizován v játrech na pregnandiol, který se dále konjuguje s kyselinou glukuronovou a vylučuje se močí [1].

ÚČINKY PROGESTERONU

Progesteron je zásadním hormonem těhotenství, který je zod‑ povědný za progestační změny v endometriu, za cyklické změny děložního hrdla a pochvy a dále má velmi podstatný účinek na myometrium. Zde působí antiestrogenně, snižuje jeho dráždi‑ vost, citlivost na oxytocin a spontánní aktivitu děložního svalstva. Tento účinek je vyvolán snížením membránového potenciálu redukcí počtu estrogenních receptorů v endometriu a ovlivně‑ ním, resp. zvýšením přeměny 17β‑estradiolu na méně aktivní estrogeny. Prsní žlázy ovlivňuje progesteron ve smyslu sekreční funkce, podporuje diferenciaci tkáně vývodů a stimuluje vývoj tubulů a alveolů. V pozdním těhotenství progesteron suprimuje tvorbu a sekreci mléka, kdy laktace začne, až když koncentrace progesteronu po porodu prudce klesne. Stimulace kojení je dána vzestupem koncentrace prolaktinu po každém kojení. Laktaci Gyn Por 2017; 1(2):69–72

lze rychle ukončit podáním velké parenterální dávky androgenu předtím, než žena začne kojit. V organismu působí progesteron komplexně. Zpětnovazebně inhibují velké dávky progesteronu sekreci luteinizačního hor‑ monu a umocňují inhibiční účinek estrogenů. Tento princip – parenterální podání progesteronu – je využíván u některých typů antikoncepce. Velmi dobře je znám termogenní účinek tohoto hormonu, který je zodpovědný za vzestup bazální teploty během ovulace. Účinek progesteronu je rovněž velmi dobře patrný na ven‑ tilačních funkcích žen během sekreční fáze menstruačního cyklu a také v těhotenství, kdy v důsledku stimulace ventilace dochází k významnému poklesu parciálního tlaku CO2. Vysoké dávky progesteronu stimulují vylučování sodíku, pravděpodob‑ ně inhibičním účinkem na aldosteron v ledvinách. Hormon jako takový nemá anabolický účinek. Podobně jako u ostatních steroidů je účinek progesteronu dán stimulací syntézy DNA a následně mRNA [2].

PLACENTÁRNÍ HORMONY A PROGESTERON V TĚHOTENSTVÍ

Hlavním zdrojem progesteronu v průběhu prvních 6–8 týdnů těhotenství je žluté tělísko, poté tuto funkci přebírá placenta. Žluté tělísko nepřestává nikdy zcela fungovat, ale v pozdním těhotenství placenta produkuje 30–40krát více progesteronu než corpus luteum [1,2]. Progesteron je tedy klíčový regulátor hormonální povahy ženské reprodukční soustavy. Účinek progesteronu na děložní tkáně (endometrium, myometrium a děložní čípek) je zpro‑ 69

pro praxi

středkován kombinací účinku na dva typy progesteronových receptorů. Tyto izoformy bývají označovány jako PR‑A a PR‑B. Účinek progesteronu je přímo kvalitativně i kvantitativně určen mírou transkripční aktivity obou receptorů [3].

PODÁNÍ GESTAGENŮ JAKO PREVENCE SPONTÁNNÍCH POTRATŮ

Gestageny jsou často předepisovány za účelem prevence a léčby hrozícího potratu a také u žen, u nichž dochází k opakovanému potrácení. Literárně je popsán účinek na zlepšení implantace, ovlivnění cytokinů, aktivity NK‑buněk (přirozených zabíječů, natural killer cells), uvolnění kyseliny arachidonové a ovlivnění kontraktility myometria. Tento komplexní účinek byl prokázán v publikovaném review Cochranovy databáze a zmíněná práce prokázala také, že dané léky jsou bez škodlivého účinku na matku či plod. Výsledky nebyly statisticky signifikantně odlišné, pokud byl progesteron podáván vaginálně (ve srovnání s placebem) (relativní riziko [relative risk, RR] 0,47; 95% interval spolehli‑ vosti [confidence interval, CI] 0,17–1,30) zatímco při perorál‑ ním podání progesteronu byl účinek významný (RR 0,54; CI 0,35–0,84.) Zmíněná práce však upozorňuje na poměrně malý počet vhodných studií a také malý počet účastníků v zařazených studiích. To vše velmi limituje sílu této metaanalýzy. Pozdější práce zahrnující pět randomizovaných kontrolovaných studií zaměřených na léčbu hrozícího potratu prokázala 47% reduk‑ ci výskytu abortů. Celkově bylo do studie zahrnuto 660 žen, z nichž 335 dostávalo gestagen a 325 placebo nebo byl ordino‑ ván pouze klid na lůžku. Ve skupině žen léčených gestagenem došlo k potratu ve 13 % případů (44/335), zatímco v kontrolní skupině potratilo 24 % žen. Jinými slovy, užití gestagenu v této metaanalýze prokázalo 26% nárůst nárůst počtu porodů živých dětí ve skupině léčených gestageny [3]. V současnosti jsou netr‑ pělivě očekávány výsledky velké studie PROMISE, která by měla potvrdit či vyvrátit přínos podání progesteronu u konsekutivního potrácení z nejasných příčin.

ROLE PROGESTERONU U PŘEDČASNÉHO PORODU

Mechanismus, patofyziologie a rizikové faktory předčasného porodu představují velmi složitý a komplexní problém. Data z animálních modelů ne vždy odpovídají modelům lidským, velmi často se jednotlivé faktory kombinují a ovlivňují se na‑ vzájem. Z tohoto důvodu bývá předčasný porod někdy nazýván syndromem. Pravděpodobně nejdůležitějším faktorem ovliv‑ ňujícím délku těhotenství ve smyslu jejího zkrácení je infekce. Na předčasném porodu se však podílejí složitým mechanismem také ischémie, uteroplacentární jednotky, drobná krvácení do de‑ ciduy, imunologická intolerance mezi matkou a plodem, alergie, nadměrná distenze myometria, inkompetence děložního hrdla, stres matky a plodu a také některé hormonální abnormality. V patogenezi předčasného porodu je zahrnut složitý systém cytokinů, matrixových metaloproteináz a prostaglandinů [4]. Předčasný porod je jednou z nejzávažnějších příčin perinatál‑ ní morbidity a mortality na celém světě a představuje významnou výzvu v moderním porodnictví. Jak již bylo zmíněno v úvodu, máme v současné době dostatečné množství údajů a dat, které potvrzují nezastupitelnou roli progesteronu v případě těhotenství ženy. Byla prokázaná jeho inhibiční aktivita na kontraktilitu myometria a pokles jeho hodnot bývá dáván do souvislosti se za‑ čátkem děložní činnosti při porodu. Přesný mechanismus, jakým progesteron působí v tomto směru, není znám, nicméně před‑ pokládá se, že je vyvolán proteinem produkovaným lymfocyty (progesteronem indukovaný blokující faktor, progesterone‑indu‑ ced blocking factor, PIBF). Tato látka inhibuje uvolnění kyseliny 70

arachidonové přímým účinkem na enzym fosfolipázu A2. Dále dochází ke změně sekrece cytokinů a ovlivnění jednotlivých subpopulací lymfocytů. Na základě těchto experimentálních studií bylo postulováno potenciální využití gestagenů v redukci rizika předčasného porodu u jednočetných těhotenství. Tato hy‑ potéza byla také potvrzena dalšími pracemi, které prokázaly nižší koncentraci PIBF u žen s hrozícím či probíhajícím předčasným porodem ve srovnání se zdravými ženami [5]. Klinický účinek progesteronu a jeho derivátů při podání ženám s hrozícím předčasným porodem byl doložen v syste‑ matickém review Cochranovy databáze. Do této metaanalýzy bylo zahrnuto celkem sedm studií a 538 žen. Vyhodnocená data ukazují na potenciální účinek gestagenů v redukci předčasných porodů před 37. týdnem. Použití těchto léků vede také k redukci počtu děložních kontrakcí, prodlužuje těhotenství a ovlivňuje v příznivém slova smyslu zkracování děložního hrdla [6]. Význam metaanalýzy je však opět výrazně ovlivněn malým počtem studií a také podáním různých typů dávkování a způsobu podání gestagenů. K jednoznačnému potvrzení tohoto účinku je však potřeba dalších robustních a dobře postavených studií. Poměrně rozporuplné výsledky studií prováděných po celém světě však nesnižují potenciální velmi významný přínos těchto léků [7–12]. I přes určité rozpory se užití progesteronu v prevenci předčasného porodu dostalo do doporučení některých velkých národních odborných společností [13]. Pro kliniky je situace ohledně podávání progesteronu a jeho derivátů složitá nejen z důvodu chybějících a dostatečně vypo‑ vídajících dat. Rozhodování o podání těchto léků je vždy závislé na osobní zkušenosti lékaře, zvyklosti pracoviště, doporučení lo‑ kálních odborných společností a spoustě dalších faktorů. Kromě způsobu podání (vaginální, perorální nebo intramuskulární) se vedou četné diskuse také o výhodách a nedostatcích jednotlivých derivátů. Poměrně slibná studie založená na podání 17α‑hyd‑ roxyprogesteron kaproátu prokázala výrazný účinek na redukci výskytu předčasného porodu a jeho komplikací. Do studie bylo zařazeno 310 žen ve skupině léčených progesteronem a 153 žen ve skupině léčených placebem. Ve skupině léčených progestero‑ nem došlo k významnému snížení počtu předčasných porodů před 37. týdnem těhotenství (incidence 36,3 % vs. 54,9 % ve sku‑ pině placeba), relativní riziko 0,66 (95% CI 0,54–0,81). I tato studie má své kritiky a odpůrce. V České republice v současné době probíhá na několika pracovištích mezinárodní multicent‑ rická studie, která snad podle výsledků umožní zavedení tohoto léku do klinické praxe [14]. Na základě konsensu výboru Sekce perinatologie a fetoma‑ ternální medicíny České gynekologicko‑porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČGPS ČLS JEP) a po schválení ve výboru ČGPS ČLS JEP dne 7. 3. 2017 byl přijat doporučený postup Spontánní předčasný porod a Předčasný odtok plodové vody [15,16]. Kromě predikce diagnostiky a terapie této závažné nozologic‑ ké jednotky, která velmi výrazně ovlivňuje perinatální mortalitu a morbiditu, se také vyjadřuje k užití progesteronu u těhotných s hrozícím předčasným porodem.

PREVENCE SPONTÁNNÍHO PŘEDČASNÉHO PORODU

Progesteron je klíčový hormon pro stabilizaci myometria, ne‑ boť inhibuje jeho kontraktilitu a při vaginálním podání působí protizánětlivě. Jeho podání je indikované u asymptomatických těhotných s krátkým děložním hrdlem. U žen s anamnézou před‑ časného porodu či pozdního potratu ve druhém trimestru je proto možno zvážit podávání progesteronu od týdne těhotenství 16 + 0 do 34 + 0. Progesteron určený pro vaginální použití má Gynekologie a porodnictví 2/2017

Procházka M., Crha I. Role progesteronu v porodnictví

oproti injekčnímu syntetickému progestinu vyšší biologickou dostupnost a nižší frekvenci nežádoucích účinků. Doporučuje se podávání progesteronu ve formě tablet v celkové dávce 200 mg vaginálně na noc [15]. Velmi dlouhé diskuse se vedly o způsobu prevence předčas‑ ného porodu u vícečetných těhotenství. Prvotní data neproka‑ zovala významný benefit pro matky s dvojčetným těhotenstvím a u některých studií dokonce prokazovala vyšší procento kom‑ plikací. V současné sobě byla publikována metaanalýza autor‑ ského kolektivu kolem profesorů Romera a Nicolaidese. Práce byla zaměřena na účinnost vaginálně aplikovaného progeste‑ ronu v prevenci předčasného porodu a neonatální morbidity a mortality. Do studie byly zahrnuty asymptomatické ženy s ví‑ cečetným těhotenstvím a ultrasonografickým průkazem délky děložního hrdla < 25 mm. Ve srovnání s placebem bylo užití progesteronu spojeno se signifikantní redukcí rizika předčasného porodu před 33. týdnem gestace (31,4 % vs. 43,1 %; RR 0,69; 95% CI 0,51–0,93); střední kvalita důkazů). Navíc bylo užití vaginálního progesteronu spojeno se signifikantním poklesem rizika předčasného porodu i v týdnech < 35, < 34, < 32 a < 30 (RR 0,47–0,83) a dále s poklesem rizika úmrtní novorozence 0,53 (95% CI 0,35–0,81). K signifikantnímu poklesu došlo také u rizika respiračního distress syndromu s nutností ventilace a statisticky významný vztah byl také prokázán v rozdílech po‑ rodní hmotnosti [17]. Systematické review a metaanalýza zaměřené na randomi‑ zované kontrolované studie publikované v roce 2017 potvrdily již dříve uváděné srovnatelné výsledky v aplikaci vaginálního 17α‑hydroxyprogesteron kaproátu [18].

PODÁVÁNÍ PROGESTERONU U TĚHOTNÝCH PO CERKLÁŽI DĚLOŽNÍHO ČÍPKU

Výše zmíněný doporučený postup se vyjadřuje také k provedení cerkláže u žen s hrozícím předčasným porodem. Cerkláž dě‑ ložního hrdla je metoda jak sekundární prevence předčasného porodu, tak v některých případech i terapeutickým výkonem.

Indikace výkonu (upraveno podle doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP) Cerkláž indikovaná na základě anamnézy Cerkláž provedená na základě anamnézy je preventivním výko‑ nem, který je možno provést mezi 12. a 14. týdnem těhotenství u asymptomatických žen s anamnézou tří a více předčasných porodů anebo těhotenských ztrát ve druhém trimestru. Cerkláž indikovaná na základě výsledku transvaginální cervikometrie pomocí ultrasonografie Jedná se o výkon, který se provádí u žen s anamnézou předčas‑ ného porodu či pozdního potratu ve druhém trimestru, které mají současně krátké děložní hrdlo. Záchranná („emergency“) cerkláž Tento druh cerkláže je záchranným/terapeutickým výkonem při dilataci hrdla dělohy s prolabujícím vakem blan do pochvy. Ve srovnání s konzervativním/expektačním přístupem můžeme oddálit předčasný porod v průměru o pět týdnů.

Gyn Por 2017; 1(2):69–72

Operační techniky

◆◆ Transvaginální cerkláž podle McDonalda, ◆◆ Vysoká transvaginální cerkláž podle Shirodkara, ◆◆ Transabdominální cerkláž »» per laparoskopiam, »» per laparotomiam.

Management před operací

V současné době neexistují důkazy, které by obhajovaly nutnost odebrání kultivace z pochvy před naložením cerkláže, proto záleží na zvyklostech pracoviště, zda bude před cerkláží provedeno mikrobiologické vyšetření moči a pochvy. Infekce, zvláště pak bakteriální vaginóza, by měla být vždy včas léčena.

Odstranění cerkláže

Transvaginálně provedená cerkláž se odstraňuje před poro‑ dem, obvykle mezi 36. až 37. týdnem těhotenství. Při pláno‑ vaném císařském řezu může být odstranění cerkláže odloženo až na den samotného výkonu. Při nástupu děložní činnosti je vhodné cerkláž odstranit, aby se snížilo riziko poranění hrdla dělohy. U těhotných s předčasný odtokem plodové vody (preterm premature rupture of membranes, PPROM) je vhodné cerkláž odstranit. Transabdominálně provedená cerkláž vyžaduje porod císařským řezem a cerkláž může být ponechána in situ [15]. Poměrně úzká a specializovaná problematika je zahrnuta v doporučeném postupu Britské královské společnosti porodníků a gynekologů (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Cervical Cerclage: Green‑top Guideline No. 60.). V této indikaci není rutinní suplementace progesteronem doporučována, i když je všeobecná shoda, že vysoce rizikové těhotné s hrozícím před‑ časným porodem mohou z této medikace profitovat. Problémem, podobně jako v jiných indikacích, jsou chybě‑ jící dobře postavené studie. V této indikaci je k dispozici jedna randomizovaná kontrolovaná studie, která byla provedena s 302 těhotnými ženami s jednočetným těhotenstvím, s anamnézou předčasného porodu a se známkami předčasného porodu podle ultrasonografického vyšetření. Progesteron byl podáván v této indikaci od 17. do 34. týdne. Podání progesteronu nemělo očeká‑ vaný účinek na snížení výskytu předčasného porodu před 35. týd‑ nem (poměr šancí [odds ratio, OR] 0,97; 95% CI 0,6–1,6) [19]. Zajímavou variantou, jak vylepšit perinatologické výsledky ve smyslu snížení výskytu předčasného porodu, je využití kon‑ centrace progesteronu ve slinách asymptomatických rizikových žen. Stanovení koncentrace progesteronu u této skupiny může vyselektovat kohortu žen, která bude mít maximální benefit z podání gestagenů v prevenci předčasného porodu. Navíc se jedná o metodu poměrně jednoduchou, neinvazivní a nenaru‑ šující soukromí pacientky [20].

ZÁVĚR

Snaha porodníků o snížení frekvence výskytu předčasného porodu zatím není příliš úspěšná. I přes maximální snahu dochází ve vět‑ šině i rozvinutých a bohatých zemích ke stagnaci nebo mírnému nárůstu incidence. Úsilí je zaměřeno na několik preventivních opatření, jejichž účinnost byla shrnuta v publikaci zveřejněné v ča‑ sopisu Lancet v roce 2013. Svou roli v prevenci předčasného porodu má bezesporu také podání progesteronu a jeho derivátů [21].

pro praxi

LITERATURA 1. Murray RK, Bender DA, Botham KM, Kennelly PJ, Rodwell VV, Weil PA. In: Harpers Illustrated Biochemistry (Lange Medical Book). McGraw‑Hill Me dical, 2002; s. 577–579.

14. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha‑hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 2003;349:1299.

2. Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks H. Ganong’s Review of Medical Physiology (Lange Basic Science). McGraw‑Hill Medical, 1999; s. 373–374.

15. Kacerovský M, Kokrdová Z, Koucký M, et al. In: Měchurová A, Pařízek A (eds.). Spontánní předčasný porod. Doporučený postup. Česká gynekologie 2017;82:160–165.

3. Patel B, Elguero S, Thakore S, Dahoud W, Bedaiwy M, Mesiano S. Role of nuclear progesterone receptor isoforms in uterine pathophysiology. Hum Reprod Update 2015;21:155–173.

16. Kokrdová ZM, Koucký P. Křepelka, et al. In: Kacerovský M (ed.). Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu. Doporučený postup. Česká gynekologie 2017;82:166–167.

4. Pařízek A, Koucký M, Dušková M. Progesterone, inflammation and preterm labor. J Steroid Biochem Mol Biol 2014;139:159–165.

17. Romero RA, Conde‑Agudelo A, El‑Refaie W, et al. Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix: an updated meta‑analysis of individual patient data. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;49:303–314.

5. Hudić I, Stray‑Pedersen B, Szekeres‑Barthó J, et al. Maternal serum progesterone‑induced blocking factor (PIBF) in the prediction of preterm birth. J Reprod Immunol 2015;109:36–40. 6. Su LL, Samuel M, Chong YS. Progestational agents for treating threatened or established preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD006770. 7. Bomba‑Opon DA, Kosinska‑Kaczynska K, Kosinski P, et al. Vaginal progesterone after tocolytic therapy in threatened preterm labor. J Matern‑fetal Neonatal Med 2012;25:1156–1159. 8. Brizot ML, Hernandez W, Liao AW, et al. Vaginal progesterone for the prevention of preterm birth in twin gestations: a randomized placebo‑controlled double‑blind study. Am J Obstet Gynecol 2015;213:82.e1‑9. 9. Cetingoz E, Cam C, Sakalli M, et al. Progesterone effects on preterm birth in high‑risk pregnancies: a randomized placebo‑controlled trial. Arch Gynecol Obstet 2011;283:423–429. 10. Farooq S. Risk factors of preterm labour and the use of progesterone in prevention of preterm birth. J Postgrad Med Institute 2014;28:189–195. 11. Hudić I, Szekeres‑Barthó J, Fatušić Z, et al. Dydrogesterone supplementation in women with threatened preterm delivery‑the impact on cytokine profile, hormone profile, and progesterone‑induced blocking factor. J Reprod Immunol 2011;92:103–107. 12. Martinez de Tejada B, Karolinski A, Ocampo MC, et al. Prevention of preterm delivery with vaginal progesterone in women with preterm labour (4P): randomised double‑blind placebo‑controlled trial. BJOG 2015;122:80–91. 13. Society for Maternal Fetal Medicine Publications Committee. ACOG Committee Opinion number 419 October 2008 (replaces no. 291, November 2003). Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol 2008;112:963–965.

18. Saccone G, Khalifeh A, Elimian A, et al. Vaginal progesterone vs intramuscular 17α‑hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent spontaneous preterm birth in singleton gestations: systematic review and meta‑analysis of randomized controlled trials. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;49:315–321. 19. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high‑risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009;201:375.e1–8. 20. Priya B, Mustafa MD, Guleria K, et al. Salivary progesterone as a biochemical marker to predict early preterm birth in asymptomatic high‑risk women. BJOG 2013;120:1003–1011. 21. Chang HH, Larson J, Blencowe H, et al. Preventing preterm births: trends and potential reductions with current interventionsin 39 very high human development index countries. Lancet 2013;381:223–324.

Prof. MUDr. Martin Procházka, Ph.D. Ústav porodní asistence, Fakulta zdravotnických věd UP Olomouc Martin.Prochazka@fnol.cz Doručeno do redakce: 30. 3. 2017

Gynekologie a porodnictví 2/2017

pro praxi

Monochoriální dvojčata – specifika a komplikace Dvořák V. jr.1, Vojtěch J.1, Hašlík L.1, Krofta L.1,2, Feyereisl J.1,2,3 1

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha

SOUHRN

Monochoriální gravidity představující cca 20 % dvojčetných těhotenství přinášejí podstatně více rizik pro matku i plody než bichoriální gravidity. Příčinou je především společná placenta. Správné určení chorionicity v prvním trimestru je tak zásadní pro celý další průběh těhotenství. V případě rozvoje komplikací jsou klíčové včasná diagnostika a dostupnost adekvátního řešení specifických komplikací monochoriálních dvojčat. Klíčová slova: monchoriální dvojčata, chorionicita, ultrasonografické vyšetření, placenta, cévní anastomózy, intrauterinní fetální výkony, TTTS, sFGR, TAPS, TRAP, discordant fetal anomalies SUMMARY

Monochorionic pregnancy, representing about 20% of twins, is associated with a higher risk to mother and fetus than dichorionic. The cause is mainly one shared placenta. Determination of chorionicity in the first trimester is fundamental to the whole further course of pregnancy. In the case of developing complications is the key early diagnosis and the availability of adequate solutions to specific complications of monochorionic twins. Keywords: monochorionic twins, chorionicity, ultrasound examination, placenta, vascular anastomosis, intrauterine fetal surgery, TTTS, sFGR, TAPS, TRAP, discordant fetal anomalies

ÚVOD

V České republice tvoří porody dvojčat zhruba 2 % všech poro‑ dů [1]. Všechna dvojčetná těhotenství musíme posuzovat jako riziková. Dvojčata rozdělujeme na dvojvaječná (dizygotická, 70 % dvojčat) a jednovaječná (monozygotická, 30 % dvojčat) [2]. U dvojvaječných dvojčat došlo k oplodnění dvou vajíček dvě‑ ma spermiemi. Plody mají rozdílnou genetickou výbavu, každý má svou placentu a plodové obaly. V případě jednovaječných dvojčat je situace složitější. Zde dochází k oplodnění jednoho vajíčka jednou spermií, plody vznikají rozdělením pouze jedné zygoty a jsou geneticky identické. V závislosti na čase, ve kte‑ rém k dělení zygoty dochází, se rozhoduje o vývoji placenty a plodových obalů [3]. Jednovaječná dvojčata mohou mít každé vlastní placentu a obaly – gemini bichoriati/biamniati (rozděle‑ ní do 3. dne od oplodnění, v 30 %), společnou placentu a obaly zvlášť – gemini monochoriati/biamniati (rozdělení po 3. dni od oplodnění, v 70 %), společnou placentu i obaly – gemini mo‑ nochoriati/monoamniati (po 9. dni, 1 %), případně mohou být srostlá (po 13. dni, pravděpodobnost cca 1 : 60 000) – obrázek 1. Určení chorionicity je stěžejní pro určení míry rizika, a přede‑ vším pro další postup v péči o těhotnou. Podíl monochoriálních a bichoriálních dvojčat je cca 20 : 80 (obrázek 2). Diagnostika chorionicity dvojčat by měla proběhnout v prvním trimestru, kdy je amniální membrána stále oddělená od choria [4,5]. Základní diagnostickou modalitou k rozlišení chorionicity je ultrasonografie. Pro bichoriální graviditu je typické rozdělení dvojčat třemi vrstvami obalů – dvě tenké 74

DEN 0

DEN 3

DEN 9

DEN 13

Bichoriální biamniální

Monochoriální biamniální

Monochoriální monoamniální

30 %

70 %

1 %

Srostlá

1 : 60 000

Obrázek 1 Diagram ukazující rozdělení společného embryonálního základu jednovaječných dvojčat (od oplodnění vajíčka jednou spermií) – uveden je čas rozdělení, typ těhotenství a jeho incidence

Zdroj: Publikováno se souhlasem Ústavu pro péči o matku a dítě, Praha Gynekologie a porodnictví 2/2017

Dvořák V. jr., Vojtěch J., Hašlík L., Krofta L., Feyereisl J. Monochoriální dvojčata – specifika a komplikace

Dvojčetná těhotenství 30 %

70 %

monozygotická

dizygotická 30 % bichoriální 80 %

bichoriální

70 % monochoriální 20 %

Obrázek 2 Procentuální zastoupení dvojčetných gravidit

podle počtu zygot (dizygotická, monozygotická) a chorionicity (bichoriální, monochoriální)

Zdroj: Publikováno se souhlasem Ústavu pro péči o matku a dítě, Praha

Obrázek 3 Lambda sign u bichoriálních dvojčat a empty

lambda sign u monochoriálních dvojčat (vlevo full lambda – bichoriální biamniální gravidita; vpravo empty lambda – monochoriální biamniální gravidita)

Zdroj: Publikováno se souhlasem Ústavu pro péči o matku a dítě, Praha

vrstvy amnia a mezi nimi jedna silná vrstva choria. Ultraso‑ nografický nález ve většině případů vypadá jako řecký sym‑ bol lambda (λ). Monochoriální dvojčata oddělují pouze dvě tenké vrstvy amnia. Výsledný ultrasonografický obraz může připomínat písmeno T, případně také řecké písmeno λ, ale bez choriální komponenty (prázdná lambda, empty lamb‑ da) – obrázek 3. Detekce chorionicity v pozdější fázi gravidity (v druhém trimestru) je mnohem obtížnější. Dochází ke splý‑ vání amnia s choriem a jednotná placentární masa může být jediné, co při ultrasonografické diagnostice uvidíme. U dvojčat monochoriálních monoamniálních není patrna mezi plody

žádná přepážka, která by umožnila posoudit rozdíly v plodové vodě mezi oběma plody. Gravidita s monochoriální složkou je signifikantně více ri‑ ziková v porovnání s těhotenstvím bichoriálním. Hlavním dů‑ vodem je společná placenta. Tato placenta obsahuje až v 96 % interfetální cévní anastomózy, které propojují placentární cévní řečiště obou plodů [6] – obrázek 4. Přežití a vývoj jednoho plodu je tedy závislý na stavu plodu druhého. Při úmrtí jednoho plodu je druhý plod ohrožen úmrtím až v 15 % případech (u bicho riálních dvojčat je tato pravděpodobnost 2 %) a pravděpodobnost těžkého neurologického postižení je u přeživšího plodu dokonce vyšší než 25 % [7]. Přítomné vaskulární anastomózy jsou zodpovědné za speci‑ fické komplikace typické pro monochoriální graviditu. Mezi tyto komplikace patří twin‑to‑twin transfusion syndrome (TTTS), twin anemia‑polycythemia sequence (TAPS) a twin reversed arterial perfusion sequence (TRAP). Zvláštní přístup je nutný pro komplikace vyplývající z nerovnoměrného sdílení placentárních teritorií – selective fetal growth restriction (sFGR) či vrozená vývojová vada jednoho z plodů. Také riziko perinatální mortality, předčasného porodu a růs‑ tové restrikce obou plodů je vyšší u dvojčat monochoriálních než bichoriálních. U monochoriální gravidity je doporučena zvýšená frekvence ultrasonografických kontrol, od 16. týdne gravidity každé dva týdny (sledujeme množství plodové vody, náplň močového mě‑ chýře a průtokové parametry u obou plodů), a biometrie plodů minimálně každé čtyři týdny.

SPECIFICKÉ KOMPLIKACE MONOCHORIÁLNÍCH DVOJČAT Twin‑to‑twin transfusion syndrome (TTTS)

Transfuzní syndrom patří mezi častou a jednu z nejvíce nebezpeč‑ ných komplikací monochoriálních gravidit. Vyskytuje se přibližně v 10 % případů [8], přičemž mortalita u neléčených je více než 55 % [9]. Tento syndrom je způsoben cévními spojkami na pla‑ centě, které způsobují nerovnoměrnou výměnu krve mezi plody. Z jednoho plodu se stává donor – krev z jeho krevního řečiště je spojkami odváděna plodu druhému – recipientovi. Pro donora je typická hypovolémie, oligohydramnion (případně anhydra mnion – může vést až k obrazu tzv. stucked twin, kdy plodové obaly těsně naléhají na plod) a oligurie. Naopak recipient je obklopen po‑ lyhydramniem, bývá polyurický a hypervolemický. Diagnostickým kritériem pro TTTS je rozdíl v množství plodové vody (u donora nejhlubší vertikální depo, DVP < 2 cm a u recipienta > 8 cm).

Obrázek 4 Zvýrazněné cévní anastomózy na placentách u monochoriálních gravidit

Zdroj: Publikováno se souhlasem Ústavu pro péči o matku a dítě, Praha

Gyn Por 2017; 1(2):74–79

pro praxi

Obrázek 5 Pohled na tvář recipienta při fetoskopickém výkonu Zdroj: Publikováno se

souhlasem Ústavu pro péči o matku a dítě, Praha

Podle závažnosti onemocnění rozdělujeme TTTS podle Quinterových kritérií do pěti stadií: ◆◆ I. stupeň: diskrepance v množství plodové vody (DVP < 2 cm – donor, DVP > 8 cm – recipient), ◆◆ II. stupeň: nemožnost zobrazit močový měchýř donora, ◆◆ III. stupeň: abnormální Dopplerovské parametry (nulový/re‑ verzní end‑diastolický tok v arteria umbilicalis, reverzní tok v ductus venosus nebo pulsativní tok v umbilikální žíle), ◆◆ IV. stupeň: hydrops recipienta, ◆◆ V. stupeň: smrt jednoho z plodů

rační komplikace) je pečlivá ultrasonografická monitorace plodů nezbytná. I perfektně provedená operace s kompletní separací placenty zanechává plody v určitém riziku, zejména z hlediska dalšího neurologického vývoje. Monochoriální gravidity s TTTS jsou bez ohledu na zvolený léčebný postup zatíženy vyšším ri‑ zikem hypoxicko‑reperfuzních změn v centrálním nervovém systému plodů. Nejčastější komplikace pro matku jsou abrupce placenty a předčasný odtok plodové vody. Zkušenost operačního týmu a doba operace je pro výsledek fetálního výkonu zásadní.

Fetoskopická laserová koagulace spojek před dokončeným 26. týdnem gravidity je metodou první volby v terapii TTTS. Nahradila dříve užívanou amniodrenáž, která nemá prokazatelný vliv na mortalitu a morbiditu plodů [10] a která může pouze klinicky ulevit matce zbavením tlaku způsobeného polyhydram‑ niem. Laserová koagulace anastomóz je invazivní výkon v lokální anestezii, kdy z malé incize na břiše pacientky zavádíme intrau‑ terinně fetoskop s laser‑optickým vláknem. Energií paprsku laseru se cíleně koagulují jednotlivé interfetální anastomózy. Celý výkon probíhá pod ultrasonografickou kontrolou – obrázek 5. Po před přerušení jednotlivých anastomóz na placentě ná‑ sledně preferujeme vytvoření koagulační linie v celém vasku‑ lárním ekvátoru (tzv. Solomon technika). Snižujeme tím rizika spojená s reziduálními anastomózami – twin anemia‑polycythe‑ mia sequence (TAPS) a rekurenci TTTS [7]. Fetoskopická laserová koagulace cévních anastomóz je stan‑ dardní léčbou pro stupně II–IV. U stupně I dochází až v 50% ke spontánní regresi, volíme proto mezi expektačním postupem a intervencí. Výkon někdy může být obtížně proveditelný z technických důvodů. Závisí na možnosti přístupu (uložení placenty), inzerci pupečníků (pokud jsou pupečníky od sebe vzdáleny méně než 4 cm je výkon technicky náročný), gestačním stáří a stupni TTTS. Při extrémním polyhydramniu recipienta je obtížné i polohování pacientky pro značný diskomfort vleže. Po laserovém výkonu na placentě je míra přežití cca 85–90 % pro alespoň jeden plod a kolem 70 % pro oba plody [7]. Kvůli možnému rozvoji TAPS a rekurenci TTTS (dvě hlavní poope‑

Selektivní růstová restrikce patří mezi nejčastější komplikace. Postihuje 15–20 % všech monochoriálních dvojčat [7]. Je způ‑ sobena nerovnoměrným rozložením a sdílením placenty. Jeden plod je vyživován lépe na úkor plodu druhého. Za selektivní růstovou restrikci považujeme stav, kdy je od‑ hadovaná hmotnost plodu na základě ultrasonografického vy‑ šetření (estimated fetal weight, EFW) pod 10. percentilem, nebo stav, kdy je rozdíl v hmotnosti obou plodů ≥ 25 % – obrázek 6. Oproti TTTS má eutrofický plod normální množství plodové vody. U menšího plodu často pozorujeme oligohydramnion. Dále ve srovnání s TTTS je mortalita relativně nižší (10 % u sFGR

Selective fetal growth restriction (sFGR)

Obrázek 6 Jasně viditelný rozdíl v hmotnosti obou plodů u monochoriálních dvojčat se sFGR

Zdroj: Publikováno se souhlasem Ústavu pro péči o matku a dítě, Praha Gynekologie a porodnictví 2/2017

Dvořák V. jr., Vojtěch J., Hašlík L., Krofta L., Feyereisl J. Monochoriální dvojčata – specifika a komplikace

oproti 55 % u TTTS) [9] – závisí samozřejmě na rozdílu efektivní placentární tkáně. Zhruba ve 20 % případů se stav plodu může komplikovat rozvojem TTTS, proto je častější monitorace zásadní. Na základě dopplerovských parametrů v arteria umbilicalis u menšího plodu rozdělujeme sFGR do tří kategorií – obrázek 7. I. typ – pozitivní tok I. typ sFGR je bez známek kardiovaskulární nerovnováhy (po‑ zitivní end‑diastolický tok v umbilikální arterii). Vyžaduje tý‑ denní ultrasonografické kontroly. Pokud je dopplerovský nález dlouhodobě v normě, stačí kontroly každé 2–4 týdny [7]. Porod plánujeme po ukončeném 34. týdnu těhotenství. II. typ – nulový/reverzní tok Při II. typu sFGR je trvalý nulový nebo reverzní end‑diastolický tok v umbilikální arterii. Tento stav vyžaduje pečlivou monitoraci. Ke zhoršení stavu dochází v 90 % případů. Není‑li stav plodů příliš závažný, můžeme zvolit expektační postup a těhotenství ukončit po 32. gestačním týdnu. Tímto postupem sice zachrání‑ me menší plod, ale předčasné ukončení těhotenství zbaví druhé (větší) dvojče možnosti dalšího dozrávání. Pokud je II. typ sFGR diagnostikován brzy, připadá v úvahu selektivní redukce menšího plodu nebo laserová dichorionizace placenty [7]. III. typ – proměnlivý tok III. typ sFGR je charakteristický svojí nepředvídatelností. Je způ‑ soben velkým arterio‑arteriálními anastomózami. Směr toku krve se může kdykoliv změnit (v umbilikální arterii je intermi‑ tentně pozitivní end‑diastolický tok střídán nulovým a reverz‑ ním tokem) [7]. Tento stav je vysoce rizikový. V případě úmrtí jednoho plodu dochází k akutní feto‑fetální transfuzi a velmi brzy k těžkému neurologickému postižení a následně k úmrtí plodu druhého (přes velkou arterio‑arteriální anastomózu dosud viabilní plod „krvácí“ do plodu mrtvého, který již nevykazuje žádný tlakový odpor v arterii). Vedení léčby může být velice náročné. V závislosti na vážnosti situace preferujeme expektační postoj při bedlivém sledování dalších dopplerovských parametrů. Ke zvážení je rovněž selek‑ tivní fetoredukce menšího plodu nebo laserový výkon na pla‑ centě – kompletní dichorionizace, jako u TTTS (může zachránit život eutrofického plodu, s rizikem nitroděložního úmrtí plodu postiženého růstovou restrikcí po výkonu). Doporučený postup k řešení těchto situací zatím není jednotně určen. Řešení vychází z aktuální situace, technických možností, individuálního přístupu k těhotné a domluvě mezi perinatologem a rodiči.

Twin anemia‑polycythemia sequence (TAPS)

Twin anemia‑polycythemia sequence je pozdní komplikací mo‑ nochoriálních gravidit. Jedná se o formu fetofetální transfuze. Na rozdíl od TTTS zde není rozdíl v množství plodové vody. U TAPS dochází k posunu červených krvinek od jednoho plodu k druhému probíhající přes extrémně malé spojky na placentě. První dvojče je menší anemické a druhé bývá větší polycytemické. Spontánně vzniká TAPS asi u 5 % případů, obvykle po 26. týdnu gravidity [7] – obrázek 8. Twin anemia‑polycythemia sequence je také jednou z častých komplikací po nekompletně provedeném laserovém výkonu pro TTTS (u 10–15 % případů), kdy nedošlo ke kompletní dicho‑ rionizaci placenty a zůstaly reziduální anastomózy. Projeví se obvykle do čtyř týdnů od výkonu [7]. Diagnostika je založena na rozdílu v maximální rychlosti toku krve v arteria cerebri media (fetal middle cerebral arterial‑ ‑peak systolic velocity, MCA‑PSV) při nepřítomnosti známek Gyn Por 2017; 1(2):74–79

Obrázek 7 Dopplerovské nálezy v arteria umbilicalis

u jednotlivých typů sFGR (I. typ, II. typ, III. typ)

Zdroj: Publikováno se souhlasem Ústavu pro péči o matku a dítě, Praha

Obrázek 8 Polycytemické (vlevo) a anemické (vpravo) dvojče po porodu s TAPS

Zdroj: Publikováno se souhlasem Ústavu pro péči o matku a dítě, Praha

TTTS. Anemický plod má PSV v a. cerebri media pod 1,0 MoM, polycytemický nad 1,5 MoM [9]. Pokud je TAPS diagnostiko‑ ván postnatálně, nalézáme chronickou anémii a retikulocytózu u donora a polycytémii u recipienta. Ani u TAPS není ustanovený doporučený postup v terapii. Možností je opět fetoskopický výkon, jehož provedení bude tech‑ nicky náročnější (pří spontánně vzniklém TAPS nám výkon komplikuje pozdní fáze gravidity, TAPS vzniklý po fetoskopické operaci je spojen se zhoršenou viditelností a identifikací cév) [7]. Ze zbývajících možností v dalším vedení těhotenství mů‑ žeme zvolit přístup expektační se sledováním vývoje gravidity na ultrasonografii, předčasný porod, selektivní redukci nebo intrauterinní transfuzi. Intrauterinní transfuze u anemického 77

pro praxi

plodu již není metodou první volby, protože neřeší základní problém s přeléváním krve mezi jednotlivými plody (spojky na placentě budou nadále přetrvávat). Feto‑maternální transfuzi vyloučíme vyšetřením fetálních erytrocytů v mateřské krvi. Zjednodušený diagnostický algoritmus pro TTTS, sFGR, TAPS ukazuje obrázek 9.

Twin reversed arterial perfusion sequence (TRAP)

Jedná se o vzácnou komplikaci monochoriálních dvojčat vy‑ skytující se asi v 1 % [7]. U TRAP sekvence se nachází jeden viabilní plod, strukturálně normální a jeden plod nonviabilní, bez vyvinutého srdce a horní části těla. Morfologicky zdravý plod pracuje jako pumpa. Přes abnormální vaskulární okruh (arterio‑arteriální anastomózu) kontinuálně pumpuje arteriální (odkysličenou) krev do cévního řečiště nonviabilního plodu. Akardiální (nonviabilní) plod má reverzní tok v umbilikální arterii a perfundovanou pouze dolní polovinu těla. Srdce a horní polovina těla se prakticky nevyvíjí. Normální plod je vystaven značnému kardiálnímu přetížení, riziku srdečního selhání a hyd‑ ropsu. Mortalita bez intervence dosahuje až 55 % [7]. Diagnózu TRAP je třeba odlišit od syndromu mizejícího dvojčete. Morfologický ultrazvukový nález v prvním trimestru může být obdobný. U každého podezření na syndrom mizejícího dvojčete by se mělo provést Dopplerovské vyšetření k vylou‑ čení reverzního toku v umbilikální arterii, kterým vyloučíme TRAP sekvenci. Radiofrekvenční ablace pupečníku akardiálního dvojčete je základní terapeutickou metodou, úspěšnost této intervenční metody je kolem 80 % [7].

Discordant fetal anomalies

Monochoriální gravidita je také více riziková oproti bichoriální co se týče vrozených vývojových vad plodů (6,33 % vs. 3,43 %) [11]. Ve většině případů (85 %) je postižen jen jeden plod. Nejčastější malformace jsou ty, které postihují centrální nervový systém. Po‑ stižení kardiovaskulárního systému, břišní stěny a urogenitálního traktu je méně časté. U monochoriálních dvojčat musíme počítat se shodným genetickým materiálem u obou plodů. Malformace může být podmíněna epigeneticky nebo zevními vlivy. Vyšetřu‑ jeme karyotyp obou plodů, vhodnější je amniocentéza. Selektivní fetocida bipolární okluzí pupečníku je prakticky jedinou léčebnou metodou. (Pozn.: Do této kategorie řadíme i TRAP, viz výše.)

PREDIKCE RIZIKA

Všechna monochoriální těhotenství by měla být považována za riziková a měla by být sledována v intervalu á 14 dnů. Pro lepší posouzení míry rizika je zde řada parametrů, které může‑ me vyšetřit v prvním trimestru gravidity. Jako vysoce riziková hodnotíme těhotenství s rozdílem v množství plodové vody (DVP), rozdílem v temeno‑kostrční vzdálenosti (crown‑rump length, CRL) nad 12 mm, rozdílem v tloušťce šíjového projasnění (nuchal translucency, NT), reverzní vlnou A v pulsaci ductus venosus (DV) nebo velamentózním úponem pupečníku (v bla‑ nách) u jednoho z plodů.

DVP: > 8 cm / < 2 cm Močový měchýř: přeplněn / nezobrazen

TTTS

EFW < 10. percentil / rozdíl v EFW 25 %

sFGR

PSV MCA > 1,5 / < 1,0 MoM

TAPS

Podrobné následné sledování

Obrázek 9 Zjednodušený diagnostický algoritmus pro TTTS,

sFGR, TAPS

DVP – nejhlubší vertikální depo plodové vody, deepest vertical pocket; EFW – odhadovaná hmotnost plodu na základě ultrasonografického vyšetření, estimated fetal weight; PSV MCA – stanovení maximální

systolické průtokové rychlosti v arteria cerebri media; sFGR – selective fetal growth restriction; TAPS – twin anemia‑polycythemia sequence; TTTS – twin‑to‑twin transfusion syndrome

Zdroj: Publikováno se souhlasem Ústavu pro péči o matku a dítě, Praha

Tyto markery mohou významně pomoci i v rozhodování při selektivní fetoredukci u dvojčetných gravidit s monochoriální komponentou. Přestože není možné v prvním trimestru s jistotou odlišit, která gravidita rozvine symptomy některé z výše popsaných diagnóz, posuzování těchto parametrů nám umožňuje lépe iden‑ tifikovat skupinu těhotných s vysokým rizikem. Na místě je zkrá‑ cení intervalu a individualizace vyšetřovacího schématu. Včasná diagnóza je klíčová pro adekvátní a efektivní intrauterinní výkon.

ZÁVĚR

Monochoriální gravidita je málo častou, ale o to rizikovější podskupinou dvojčetných gravidit. Pro svá specifická rizika zasluhuje zvýšenou pozornost již při diagnostice, a dále při ve‑ dení prenatální péče. Dispenzarizace monochoriálních dvojčat v perinatologických centrech a jejich časná reference k eventu‑ ální intrauterinní intervenci zlepšuje přežití i prognózu plodů ohrožených výše popsanými komplikacemi. Při odhadovaném počtu cca 50 případů TTTS na Českou republiku za jeden rok se přítomnost jednoho centra s celorepublikovou působností jeví jako ideální. Pracovištěm, které provádí kompletní spektrum in‑ trauterinních výkonů u monochoriálních dvojčat je Centrum fe‑ tální medicíny při Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze. Celkové zlepšení kvality ultrasonografické diagnostiky a pokrok v rámci intrauterinních operačních výkonů nám umožňuje centralizovat riziková těhotenství z celé České republiky i ze Slovenska.

Gynekologie a porodnictví 2/2017

Dvořák V. jr., Vojtěch J., Hašlík L., Krofta L., Feyereisl J. Monochoriální dvojčata – specifika a komplikace

LITERATURA 1. Český statistický úřad. Demografická ročenka České republiky, 2002–2012. 2. Lewi L, Van Schoubroeck Ds, Gratacos E, et al. Monochorionic diamniotic twins: complications and management options. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:177–194. 3. Ohm Kyvik K, Derom C. Data collection on multiple births – establishing twin registers and determining zygosity. Early Hum Dev 2006;82:357–363. 4. Carroll SG, Soothill PW, Abdel‑Fattah SA, et al. Prediction of chorionicity in twin pregnancies at 10–14 weeks of gestation. BJOG 2002;109:182–186.

9. Lewi L, Cannie M, Blickstein I, et al. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am J Obstet Gynecol 2007;197:587.e1–e8. 10. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin‑to‑twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004;351:136–144. 11. Favre R, et al. Discordant anomaly in twin pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009;38(8 Suppl):S90–99.

5. Stenhouse E, Hardwick C, Maharaj S, et al. Chorionicity determination in twin pregnancies: how accurate are we? Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:350–352. 6. Denbow ML, Cox P, Taylor M, et al. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2000;182:417–426.

MUDr. Vladimír Dvořák jr. Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha vladimir.dvorak@upmd.cz Doručeno do redakce: 17. 3. 2017 Přijato po recenzi: 31. 3. 2017

7. Ozhan Turan M. Detecting and managing monochorionic twin complications. Ob Gyn News. Publish date: February 24, 2017. 8. Lewi L, Jani J, Blickstein I, et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008;199:514.e1–e8.

inzerce

NO VI NK A

Aby se miminku dařilo Doplněk stravy

Biologicky aktivní folát nejnovější generace

DHA Selen

Jód Vitamíny, minerály a stopové prvky pro celé období těhotenství a kojení.

Vitamín

Železo

Pouze

1 tobolka denně

Doplňkový příjem folátu zvyšuje u těhotných žen hladinu folátu. Nízká hladina folátu u těhotných žen je rizikovým faktorem pro vznik vad neurální trubice u vyvíjejícího se plodu. Příznivého účinku se dosáhne při doplňkovém denním příjmu folátu 400 μg v době nejméně od jednoho měsíce před početím a do tří měsíců po početí. Podávání DHA během těhotenství a kojení podporuje správnou hladinu DHA matky a v jejím mateřském mléce. DHA přijímaná matkou podporuje normální vývoj mozku a očí plodu i kojence. Příznivého účinku se dosáhne při přívodu nejméně 200 mg DHA denně nad rámec doporučené denní dávky omega-3 mastných kyselin pro dospělé (250 mg DHA a EPA). Jód podporuje normální činnost nervové soustavy. Jód a železo podporují normální rozpoznávací funkce. Vitamín D je potřebný pro normální růst a vývin kostí u dětí. Nepřekračujte doporučené denní dávkování. Není určen jako náhrada pestré stravy. Uchovávejte mimo dosah dětí mladších tří let.

Gyn Por 2017; 1(2):74–79 Výrobce a distributor: AXONIA, a.s., Bydžovská 185, 190 14 Praha 9, tel. 224 240 832, info@axonia.cz.; Quatrefolic ® je ochrannou známkou firmy Gnosis.

pro praxi

SOUHRN

Neinvazivní prenatální testování nejčastějších aneuploidií z volné fetální DNA (cell‑free fetal DNA, cffDNA) získané z mateřské krevní plazmy je účinnou doplňkovou metodou stanovení trisomie 21 s detekcí kolem 98–99 % a s cca 1 % falešně pozitivních výsledků. Pomocí neinvazivního prenatálního testování je také možné detekovat trisomie 13 a 18, aneuploidie pohlavních chromosomů i mikrodeleční syndromy. Přístupy neinvazivního prenatálního testování se neustále rozvíjejí a zdokonalují a stále častěji jsou začleňovány do postupů rutinní prenatální diagnostiky. Nabídka komerčních možností neinvazivního prenatálního testování se stále rozšiřuje a těhotným ženám se cenově zpřístupňuje. Současný prvotrimestrální screening je založen na kombinaci markerů a určen k detekci fetálních defektů a předcházení hlavním komplikacím v těhotenství. Je proto nezbytné definovat optimální způsob kombinace testování cffDNA se současnými metodami screeningu v prvním trimestru. Klíčová slova: neinvazivní prenatální testování, volná fetální DNA, aneuploidie, klinické využití SUMMARY

Noninvasive prenatal testing for the most common aneuploidies from cell‑free fetal DNA (cffDNA) from the mother’s blood is very effective additional method for detecting trisomy of 21st chromosome with 98–99 % detection and the rate of false positive results around 1%. These methods can also be used for detecting the trisomy of 13th, 18th chromosomes, sex chromosomes aneuploidies and also microdeletion syndromes. Noninvasive prenatal testing methods are still developing and improving to be more often incorporated to the routine prenatal diagnostic methods. Commercial noninvasive prenatal testing offer is now bigger and thein price is now more available for pregnant women. Current first‑trimester screening methods are based on a combination of tests for detection fetal defects and prevention of the main pregnancy complications. Therefore, it is unnecessary to define the optimal way how to combine cffDNA testing with the actual first‑trimester screening methods. Keywords: noninvasive prenatal testing, cell-free fetal DNA, aneuploidy, clinical use

ÚVOD

Prenatální detekce trisomie 21, 18 a 13 a aneuploidií pohlavních chromosomů může být provedena pomocí testování volné fetální DNA (cell‑free fetal deoxyribonucleic acid, cffDNA) z mateřské periferní krve. Cirkulující cffDNA pochází z mateřské i fetální placentární tkáně [1–3] a krátce po porodu je degradována [4]. Primárním zdrojem cffDNA jsou pravděpodobně apoptoticky degradované buňky placenty (syncytiotrofoblastu) a zdrojem maternální části volné DNA jsou rozpadající se maternální he‑ matopoetické buňky [1–3]. Také apoptoticky degradované fe‑ tální erytroblasty produkující cffDNA mohou proniknout přes placentu do mateřské cirkulace [1,5,6]. Protože plod i placenta pochází ze stejného oplozeného vajíčka, jsou obvykle geneticky identické. Cirkulující cffDNA je fragmentovaná a tyto fragmenty jsou dlouhé 150–300 párů bází [7,8]. CffDNA získaná z ma‑ 80

teřské krve může být detekována cca od 9. týdne gestace [9]. Do 20. týdne gestace její množství postupně stoupá asi o 0,1 % za týden, pak rapidněji o 1 % týdně až do termínu porodu [33]. Vyšetření cffDNA je používáno pro testování Downova syndromu a může být také použito pro detekci trisomie 18 a 13. Jedná se o nediagnostický test určený těhotným, které byly předchozím pozitivním výsledkem kombinovaného screeningu v prvním trimestru zařazeny do skupiny těhotných s vyso‑ kým rizikem pro aneuploidie u plodu. Mezi faktory zvyšující riziko Downova syndromu patří věk matky při porodu vyšší než 35 let, abnormální nález na ultrasonografii, nefyziologické krevní hodnoty biochemických markerů, aneuploidní nález v rodinné anamnéze nebo nosičství Robertsonské translokace u jednoho z rodičů (balancovaná translokace s rizikem triso‑ mie 13 nebo 21) [10]. Gynekologie a porodnictví 2/2017

Černičková R., Procházka M., Böhmová J., Vodička R. Aplikace nových technologií u neinvazivního prenatálního testování…

PŘÍSTUPY PRO POUŽITÍ VYŠETŘENÍ cffDNA

Velkou předností testování cffDNA je vysoká senzitivita a specifi‑ cita. I přes malou pravděpodobnost postižení plodu je část těhot‑ ných kombinovaným screeningem v prvním trimestru zařazena do skupiny těhotných s vyšším rizikem aneuploidie u plodu. Díky vysoké specificitě tohoto testu je možné redukovat počet invazivních vyšetření. V současné době existují dva přístupy pro použití cffDNA v běžné populaci těhotných. V prvním modelu je ženám proveden kombinovaný screening v prvním trimestru se dvěma rizikovými hranicemi. Těhotné s vysokým rizikem aneuploidie u plodu (riziko trisomie vyšší než 1 : 150) si mohou vybrat mezi invazivním vyšet‑ řením plodu nebo odběrem mateřské periferní krve na neinvazivní testování cffDNA. Těhotné se středním rizikem, tedy rizikem mezi 1 : 151 a 1 : 1 000, by měla být při konzultaci nabídnuta možnost dalšího testování pomocí cffDNA. V případě pozitivního testu je těhotné navrženo invazivní vyšetření. Ženám ve skupině s rizikem nižším než 1 : 1 000 při konzultaci není nabídnuto další testování. Druhý přístup používá stejné hranice jako předchozí. S od‑ běrem maternální plazmy při prvotrimestrálním screeningu je současně odebrán vzorek periferní krve navíc určený pro poten‑ ciální vyšetření cffDNA. Ve skupině s vysokým rizikem je ženám nabídnuto testování cffDNA nebo invazivní testování a u nízko‑ rizikových těhotných žen standardní péče. U těhotných žen se středním rizikem je vzorek cffDNA automaticky otestován a žena je informována telefonicky nebo v průběhu další konzultace.

DOBA VYŠETŘENÍ A ZPŮSOB ODBĚRU cffDNA

CffDNA je možné z krve matky izolovat a detekovat již v 5. týdnu gestace, ale pro spolehlivější záchyt cffDNA je vhodné provádět odběr a vyšetření od 9. týdne těhotenství. Její relativní koncent‑ race pomalu stoupá do 20. týdne gestace (o 0,1 % týdně), a dále pak až do termínu porodu o 1 % týdně [33]. Pro validní výsledek je potřeba získat adekvátní množství volné fetální DNA, ideální je více než 5 % z celkové plazmatické DNA. Potřebné množství může redukovat několik faktorů, což může vést k selhání testu (1–5 % testů) pro nedostatečný obsah fetální frakce v odebraném primárním vzorku či k falešně ne‑ gativnímu výsledku. Mezi tyto faktory patří: ◆◆ příliš časný odběr (většina laboratoří vyžaduje minimálně 4% fetální frakci, tedy odběr od 10. týdne gravidity) [11–13], ◆◆ nedostatečné množství vzorku nebo nesprávně odebraný vzorek (krev je třeba odebrat a stabilizovat pro zachování fe‑ tální frakce, tedy vzorek odebírat buď do zkumavky s EDTA, centrifugovat a skladovat při –80 °C, nebo využít speciální odběrovou zkumavku, ve které je vzorek stabilní při pokojové teplotě až po dobu pěti dnů), ◆◆ obezita matky (se stoupajícím indexem tělesné hmotnosti klesá objem fetální frakce) [14], ◆◆ samotný karyotyp plodu (nižší fetální frakce je u trisomie 18, Turnerova syndromu a extrémně nízká u triploidního plodu, o něco vyšší je u plodu s Downovým syndromem) [15,16]. Asi 1–5 % vyšetření selže, počet zachycených případů (detection rate, DR) kolísá v závislosti na trisomii a průměrně se udává 97 % s 1,25 % falešně pozitivními výsledky (false positive rate, FPR) [34]. Pro Downův syndrom je DR 98,6 % s FPR 1,01 % a falešně negativními výsledky (false negative rate, FNR) 1,4 %, pro trisomii 18 je DR 94,9 % s FPR 0,14 %, FNR 5,1 % a pro trisomii 13 je DR 91,3 % s FPR 0,14 %, FNR 8,7 %. Při detekci aneuploidií pohlavních chromosomů je nižší počet zachycených případů (DR) a vyšší počet selhání vyšetření [17]. Mezi příčiny falešně pozitivních výsledků patří placentární mozaicismus v 1–2 % těhotenství [18–21], syndrom mizejícího Gyn Por 2017; 1(2):80–82

dvojčete (v případě, že bylo dvojče aneuploidní, způsobí falešnou pozitivitu) [22], dále maternální mozaicismus [23] a nádorové onemocnění matky [24–26], delece či duplikace v určitých oblas‑ tech maternálního genomu [27], samotné nízké výchozí riziko, technické potíže, transplantovaná tkáň. Mezi příčiny falešně negativních výsledků patří ohraničený placentární mozaicismus v případě trisomie 13 a 18 [28], hraniční množství fetální frakce pod 4–5 %, delece či duplikace v určitých oblastech maternálního genomu nebo technické potíže, jako například chyby při postupu zpracování vzorku. Hlavní příčinou selhání testu je nízký obsah fetální frakce ve vzorku. Hodnoty DR a FPR pro detekci aneuploidií pomocí cffDNA se příliš neliší v nízce a vysoce rizikové skupině těhot‑ ných, ale pozitivní prediktivní hodnota (positive predictive value, PPV) a negativní prediktivní hodnota (negative predictive value, NPV) bude záviset na prevalenci dané aneuploidie v populaci. V případě pozitivního výsledku testu je potřeba nález ověřit invazivním vyšetřením. Existují různé názory, zdali by měl být pozitivní test ověřen odběrem choriových klků nebo plodové vody [29]. Rodiče se také mohou rozhodnout pro testování až po narození dítěte, pokud potvrzení nálezu není nezbytné pro následný management těhotenství. Při negativním výsledku testu je sníženo riziko postižení plodu testovanou aneuploidií, ale není vyloučeno postižení plo‑ du jinou aneuploidií, kterou testem nebylo možné vyšetřit. Při negativním výsledku testu nenásleduje invazivní testování. Pokud nemáme žádný výsledek a test selhal (u 1–5 % pacien tek), existují tři možnosti jak postupovat: 1. Zopakovat testování cffDNA, což je úspěšné v 50–80 % pří‑ padů. 2. Standardní biochemický a ultrasonografický screening, který je však méně senzitivní než vyšetření cffDNA. 3. Invazivní diagnostika pomocí odběru choriových klků nebo plodové vody. V některých studiích se zvažuje, zda selhání analýzy není pří‑ mo úměrné menšímu množství fetální frakce v důsledku pří‑ tomnosti aneuploidie. Z tohoto důvodu je u těhotných žen s vysokým rizikem výskytu aneuploidií, u kterých neinvazivní prenatální testování opakovaně selže, vhodné nabídnout inva‑ zivní testování [30–32]. Test mikrodelecí a mikroduplikací nabízený několika labora‑ tořemi je schopný identifikovat rozsáhlejší změny (při rozlišení tří milionů a více bází). Všechny odborné společnosti spíše nedo‑ poručují nabízení testování mikrodelecí a duplikací jako součást rutinního vyšetření vzhledem k nízké četnosti těchto syndromů v populaci a vyšší falešné pozitivitě. Problematický je další postup, malý počet zachycených případů a nejistá prevalence.

ZÁVĚR

Neinvazivní prenatální testování patří mezi moderní a účin‑ né prenatálně‑diagnostické nástroje a velmi rychle se stává součástí běžné klinické praxe. Tato metoda má svoje výhody i nevýhody a určitá omezení, pro která není vhodné ji nabízet všem těhotným ženám. Je nutné individuálně posuzovat, kdy a komu je možné toto testování nabídnout. Nicméně v kombinaci se současnými screeningovými metodami může být ve správně indikovaných případech velmi účinné. Je však důležité si uvědomit, že pozitivní prediktivní hodnota a negativní prediktivní hodnota vždy závisí na prevalenci dané aneuploidie v populaci. Proto je test vhodný jako doplňková metoda při správném načasování odběru u vymezené skupiny tě‑ hotných žen se středním až vysokým rizikem aneuploidií u plodu. 81

pro praxi

LITERATURA 1. Sekizawa A, Samura O, Zhen DK, et al. Apoptosis in fetal nucleated erythrocytes circulating in maternal blood. Prenat Diagn 2000;20:886–889. 2. Tjoa ML, Cindrova‑Davies T, Spasic‑Boskovic O, et al. Trophoblastic oxidative stress and the release of cell‑free feto‑placental DNA. Am J Pathol 2006;169:400–404. 3. Lui YY, Chik KW, Chiu RW, et al. Predominant hematopoietic origin of cell‑free DNA in plasma and serum after sex‑mismatched bone marrow transplantation. Clin Chem 2002;48:421–427. 4. Lo YM, Corbetta N, Chamberlain PF, et al. Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet 1997;350:485–487.

21. Kalousek DK, Howard‑Peebles PN, Olson SB, et al. Confirmation of CVS mosaicism in term placentae and high frequency of intrauterine growth retardation association with confined placental mosaicism. Prenat Diagn 1991;11:743–750. 22. Curnow KJ, Wilkins‑Haug L, Ryan A, et al. Detection of triploid, molar, and vanishing twin pregnancies by a single‑nucleotide polymorphism‑based noninvasive prenatal test. Am J Obstet Gynecol 2015;212:79.e1–9. 23. Wang Y, Chen Y, Tian F, et al. Maternal mosaicism is a significant contributor to discordant sex chromosomal aneuploidies associated with noninvasive prenatal testing. Clin Chem 2014;60:251–259.

5. Lo YM, Lo ES, Watson N, et al. Two‑way cell traffic between mother and fetus: biologic and clinical implications. Blood 1996;88:4390–4395.

24. Bianchi DW, Chudova D, Sehnert AJ, et al. Noninvasive prenatal testing and incidental detection of occult maternal malignancies. JAMA 2015;314:162–169.

6. Zhong XY, Holzgreve W, Hahn S. Cell‑free fetal DNA in the maternal circulation does not stem from the transplacental passage of fetal erythroblasts. Mol Hum Reprod 2002;8:864–870.

25. Amant F, Verheecke M, Wlodarska I, et al. Presymptomatic identification of cancers in pregnant women during noninvasive prenatal testing. JAMA Oncol 2015;1:814–819.

7. Chan KC, Zhang J, Hui AB, et al. Size distributions of maternal and fetal DNA in maternal plasma. Clin Chem 2004;50:88–92.

26. Snyder HL, Curnow KJ, Bhatt S, Bianchi DW. Follow‑up of multiple aneuploidies and single monosomies detected by noninvasive prenatal testing: implications for management and counseling. Prenat Diagn 2016;36:203–209.

8. Lo YM, Chan KC, Sun Het al. Maternal plasma DNA sequencing reveals the genome‑wide genetic and mutational profile of the fetus. Sci Transl Med 2010;2:61ra91. 9. Guibert J, Benachi A, Grebille AG, et al. Kinetics of SRY gene appearance in maternal serum: detection by real time PCR in early pregnancy after assisted reproductive technique. Hum Reprod 2003;18:1733–1736. 10. Mennuti MT, Cherry AM, Morrissette JJ, Dugoff L. Is it time to sound an alarm about false‑positive cell‑free DNA testing for fetal aneuploidy? Am J Obstet Gynecol 2013;209:415–419.

27. Snyder MW, Simmons LE, Kitzman JO, et al. Copy‑number variation and false positive prenatal aneuploidy screening results. N Engl J Med 2015;372:1639–1645. 28. Kalousek DK, Barrett IJ, McGillivray BC. Placental mosaicism and intrauterine survival of trisomies 13 and 18. Am J Hum Genet 1989;44:338–343. 29. Grati FR, Bajaj K, Malvestiti F, et al. The type of feto‑placental aneuploidy detected by cfDNA testing may influence the choice of confirmatory diagnostic procedure. Prenat Diagn 2015;35:994–998.

11. Chiu RW, Akolekar R, Zheng YW, et al. Non‑invasive prenatal assessment of trisomy 21 by multiplexed maternal plasma DNA sequencing: large scale validity study. BMJ 2011;342:c7401.

30. Palomaki GE, Kloza EM, Lambert‑Messerlian GM, et al. Circulating cell free DNA testing: are some test failures informative? Prenat Diagn 2015;35:289–293.

12. Nygren AO, Dean J, Jensen TJ, et al. Quantification of fetal DNA by use of methylation‑based DNA discrimination. Clin Chem 2010;56:1627–1635.

31. Norton ME, Jacobsson B, Swamy GK, et al. Cell‑free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy. N Engl J Med 2015;372:1589–1597.

13. Lo YM, Tein MS, Lau TK, et al. Quantitative analysis of fetal DNA in maternal plasma and serum: implications for noninvasive prenatal diagnosis. Am J Hum Genet 1998;62:768–775.

32. Pergament E, Cuckle H, Zimmermann B, et al. Single‑nucleotide polymorphism‑based noninvasive prenatal screening in a high‑risk and low‑risk cohort. Obstet Gynecol 2014; 124:210–218.

14. Canick JA, Palomaki GE, Kloza EM, et al. The impact of maternal plasma DNA fetal fraction on next generation sequencing tests for common fetal aneuploidies. Prenat Diagn 2013;33:667–674.

33. Wang E, Batez A, Struble C, et al. Gestational age and maternal weight effects on fetal cell-free DNA in maternal plasma. Prenat Diagn 2013;33:662–666.

15. Nicolaides KH, Syngelaki A, del Mar Gil M, et al. Prenatal detection of fetal triploidy from cell‑free DNA testing in maternal blood. Fetal Diagn Ther 2014;35:212–217.

34. Gil MM, Quezada MS, Revello R, et al. Analysis of cell‑free DNA in mater nal blood in screening for fetal aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:249–266.

16. Palomaki GE, Kloza EM, Lambert‑Messerlian GM, et al. Circulating cell free DNA testing: are some test failures informative? Prenat Diagn 2015;35:289–293.

35. Glenn E Palomaki, PhD, Geralyn M Messerlian, PhD, Jacquelyn V Halliday, MS. Prenatal screening for common aneuploidies using cell‑free DNA: UpToDate 2016; http://www.uptodate.com/contents/prenatal‑screening‑for‑common‑aneuploidies‑using‑cell‑free‑dna.

17. Gil MM, Quezada MS, Revello R, et al. Analysis of cell‑free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies: updated meta‑analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:249–266. 18. Malvestiti F, Agrati C, Grimi B, et al. Interpreting mosaicism in chorionic villi: results of a monocentric series of 1001 mosaics in chorionic villi with follow‑up amniocentesis. Prenat Diagn 2015;35:1117–1127. 19. Kalousek DK, Vekemans M. Confined placental mosaicism. J Med Genet 1996;33:529–533. 20. Schreck RR, Falik‑Borenstein Z, Hirata G. Chromosomal mosaicism in chorionic villus sampling. Clin Perinatol 1990;17:867–888.

MUDr. Renáta Černičková Ústav lékařské genetiky, Fakultní nemocnice Olomouc renata.cernickova@fnol.cz Doručeno do redakce: 2. 3. 2017 Přijato po recenzi: 15. 4. 2017

Gynekologie a porodnictví 2/2017

pro praxi

Endometrióza u žen po menopauze a aktuální pohled na hormonální terapii Donát J. Porodnicko‑gynekologická klinika NPK, Pardubice

SOUHRN

U žen s endometriózou dochází často k předčasné menopauze (chirurgické nebo přírodní) projevující se těžkými menopauzálními symptomy z estrogenního deficitu. Jsou proto kandidátkami pro menopauzální hormonální terapii (MHT). Menopauzální hormonální terapie v obvyklých dávkách může někdy vést ke zvýšení rizika návratu endometriózy. Mladším ženám, které byly léčeny radikální operací – adnexektomií s hysterektomií a u kterých nejsou reziduální ložiska endometriózy, může být podána estrogenní monoterapie (ET) s nízkými dávkami estradiolu (E2) bez rizika návratu endometriózy nebo strachu z ovariálního karcinomu. U žen s hlubokými endometriotickými lézemi a u žen obézních, které mají zvýšené riziko návratu endometriózy, doporučujeme MHT s nízkými dávkami E2 v transdermálním krému, ve spreji nebo v náplasti a mikronizovaný progesteron s vaginální aplikací nebo perorální ultranízkodávkový E2 (0,5 mg) a dydrogesteron (2,5 mg). Tato kombinace je bezpečná pro protektivní účinek E2 na prs a kardiovaskulární systém ženy. Ženy po chirurgické menopauze potřebují stejnou hormonální terapii jako ochranu proti symptomům estrogen‑deficitních syndromů do věku přirozené menopauzy. Prospěch z MHT nebo ET (u žen po hysterektomii) je v kontrole menopauzálních symptomů, prevenci urogenitální atrofie, kostní protekci a v prevenci kardiovaskulárních nemocí. Postmenopauzální ženy s primárními estrogen‑nedependentními ložisky endometriózy, které nemají v anamnéze hormonální terapii a neměly v minulosti endometriózu nebo infertilitu, podporují teorii celomové metaplazie v genezi endometriózy. Těmto pacientkám, pokud nemají symptomy estrogenního deficitu, MHT nedoporučujeme. Klíčová slova: endometrióza, postmenopauza, hormonální léčba SUMMARY

Women suffering from endometriosis usually have an early menopause (surgical or natural), resulting in severe menopausal symptoms from estrogen deficiency. They are therefore candidates for menopausal hormone therapy (MHT). Unfortunately, MHT in usual doses may increase the risk of endometriosis recurrence. Younger women, who have been treated by hysterectomy and adnexectomy with no residual endometriotic disease, can be treated by using estrogen monotherapy with mini doses of estradiol (E2) without a risk of endometriosis recurrence or without a fear of ovarian cancer. For women with deep endometriotic foci, where is an Increased risk of endometriosis recurrence, we recommended MHT by mini doses of E2 (in transdermal cream, spray or patch) and by micronized progesterone (by vaginal aplication) or ultra‑low doses of E2 (0,5 mg) and dydrogesteron (2,5 mg) p.o. This combination is safe for its protective effect of E2 to breast and cardiovascular system. Women after surgical menopause need the same hormone therapy as well as the protection against symptoms of estrogen deficiency syndrome until they reach the age of natural menopause. Benefits of MHT or ET (for women after hysterectomy) are control of menopausal symptoms, prevention of urogenital atrophy, bone protection and prevention of cardiovascular disease. Postmenopausal women with primary estrogen non‑dependent endometriotic foci, who have no history of hormone therapy treatment and no previous history of endometriosis or infertility, support the celomic metaplasia theory for the genesis of endometriosis. For women, who have no symptoms of estrogen deficiency, MHT is not recommended. Key words: endometriosis, postmenopause, hormone therapy

ÚVOD

Postupy pro vyšetřování a léčbu bolesti a neplodnosti v souvislosti s endometriózou u žen fertilního věku jsou známy a příliš se mezi sebou neliší ani ve výsledcích. Diskuse zůstává otevřena nad en‑ dometriózou po arteficiální nebo přirozené menopauze a základní otázkou je, kdy indikovat kombinovanou estrogen‑progestagen‑ ní terapii a kdy jen estrogenní monoterapii (ET), případně kdy od hormonální terapie upustit. Endometrióza po menopauze je v podstatě dvojího druhu. Primární endometrióza bez předcháze‑ jících lézí ve fertilním věku, bez sterility a pelvialgií v anamnéze, manifestující se bolestí někdy až řadu let po menopauze. Toto endometrium má jinou povahu než endometrium v děloze, je hormonálně autonomní a na zevní estrogeny nereaguje. Hor‑ monální léčba zde má význam jen v ovlivnění příznaků estro‑ Gyn Por 2017; 1(2):83–86

genního deficitu nesouvisejících s endometriózou – jde o léčbu čistě estrogenní nízkými dávkami 17β‑estradiolu (E2) a nízkými dávkami progesteronu nebo dydrogesteronu. Častější je endomet‑ rióza vzniklá po menopauze na základě aktivace reziduálních lézí z premenopauzy, často dlouho klinicky němých. Tady je podle rozsahu nálezu na místě zpravidla radikální chirurgické řešení a dlouhodobá kombinovaná hormonální léčba nízkými dávka‑ mi E2 a progesteronu podávanými parenterálně, u E2 formou gelu, spreje či náplasti, u progesteronu vaginálně. V případě preference perorální léčby pacientkou volíme nízkodávkovou kombinaci E2 (0,5 mg denně) a dydrogesteronu (2,5 mg denně), případně v dáv‑ kách vyšších. V přehledovém článku se snažíme podat ucelený pohled na danou problematiku a předložit některá doporučení, která jsou v jistých směrech rozdílná od současné praxe. 83

pro praxi

ENDOMETRIÓZA V POSTMENOPAUZE – ZÁKLADNÍ DEFINICE

Endometrióza je časté, benigní, estrogen‑dependentní, chronické gynekologické onemocnění, často spojené s pánevní bolestí a ste‑ rilitou. Prevalence pánevní endometriózy je vysoká, postihuje při‑ bližně 6–10 % žen v reprodukčním věku, incidence intestinálního postižení je uváděna 3–34 %. Přestože je onemocnění spojováno s menstruačním cyklem, postihuje 2–5 % postmenopauzálních žen [1]. I když se v postmenopauze onemocnění vyskytuje vzác‑ ně, bývá obecně spojováno s užíváním hormonů. Stejně jako nebyl dosud zcela jednoznačně vyřešen původ endometriózy, není ani jednotné stanovisko k hormonální terapii, zejména ve vztahu kombinované estrogen‑progestagenové terapie k tera‑ pii samotnými estrogeny. V souladu s posledním doporučením změny terminologie pro hormonální léčbu v roce 2016 Mezi‑ národní menopauzální společností (International Menopause Society, IMS) nahrazujeme v článku původní termín hormonální terapie (hormone therapy, HT) novým termínem menopauzální hormonální terapie (menopausal hormone therapy, MHT [2].

HISTORIE HORMONÁLNÍ TERAPIE ENDOMETRIÓZY

První zprávy o možnostech kombinované hormonální léčby endometriózy byly publikovány Kistnerem již v roce 1985 v ča‑ sopise American Journal of Obstetrics & Gynecology [3], který do‑ poručil podávat kombinaci estrogenu a progestagenu kontinuálně ve stoupajících dávkách nejméně devět měsíců k navození stavu pseudogravidity s anovulací a amenoreou. Léčba pseudogravi‑ ditou v lehčích případech endometriózy u mladých žen mohla nahradit i radiální operaci a často umožnila zachování fertility. Pseudogravidita navozená samotným progestagenem se zdála být úspěšnější než podávání kombinace progestagenu a estro‑ genu. V 80. letech 20. století se vedle kontinuálního podávání perorálních kontraceptiv a progestagenů objevily další možnosti konzervativní léčby endometriózy, jako danazol, agonisté GnRH a tibolon. Tibolon představuje dobrou alternativu k MHT a jeho účinek pokrývá celou škálu příznaků estrogenního deficitu. Již v minulosti byl podrobně hodnocen jeho pozitivní vliv na kar‑ diovaskulární, kosterní a urogenitální systém, klimakterický syndrom, nálady i sexuální zdraví [4]. Určité riziko se připouští vůči prsu ve srovnání se samotným estrogenem.

ENDOMETRIÓZA A HORMONÁLNÍ LÉČBA V AKTUÁLNÍM PŘEHLEDU

Vztah endometriózy a hormonální léčby v naší literatuře hodnotí Fait a kol. [5]. Autoři zdůrazňují, že endometrióza je spojena s vyšší četností chirurgicky indukované menopauzy v nižším věku. Pacientky se pak dostávají do vyššího rizika nemocí spo‑ jených s dlouhodobým nedostatkem estrogenů, zejména osteo‑ porózy a urogenitální atrofie. Na druhé straně je obecně udáván u žen s endometriózou po různých léčebných zákrocích návrat onemocnění v 16–52 % během jednoho roku a ve 40 % během pěti let, po radikálním chirurgickém řešení je návrat pouze 3 %. Radikální chirurgické řešení, tedy oboustranná adnexektomie s hysterektomií, vede k chirurgické menopauze, konzervativní chirurgické řešení i při povrchních ovariálních lézích často sníží ovariální rezervu a vede k předčasné menopauze. Předčasná menopauza před 45. rokem věku je spojena se zvýšením rizika kardiovaskulárních nemocí, především ischemické choroby sr‑ deční. U žen s předčasnou menopauzou, ať již spontánní nebo chirurgickou, je zjišťována i vyšší mortalita [6]. Gallagher [7] podává přehled výsledků, dokládajících účinek předčasné menopauzy na kosti. Konstatuje, že čím dříve dojde k předčasné menopauze, k tím nižší denzitě kosti později v životě 84

dojde. Nízká kostní denzita je spojena s vyšším výskytem fraktur a několik studií prokázalo vztah mezi předčasnou menopauzou, ovarektomií a vzestupem počtu osteoporotických fraktur. Fait a kol. [5] čistě estrogenní léčbu endometriózy považují obdobně jako v případě dělohy in situ za nevhodnou. Připouš‑ tějí, že stimulace mimo dělohu lokalizovaného endometria při doporučeném dávkování je málo pravděpodobná, ale že exis‑ tují kasuistická sdělení popisující při dlouhodobém ET nejen návrat onemocnění či jeho nový výskyt v postmenopauze, ale dokonce i vznik endometriálních malignit. Autoři citují výsledky retrospektivních observačních studií, které nezjistily významné rozdíly v návratu endometriózy u žen v kombinovaných reži‑ mech MHT (0 %) oproti skupině s ET, kde došlo v 8 % k ná‑ vratu nemoci. Na druhé straně musíme připomenout, že byla publikována kasuistická sdělení o endometrióze u žen dokonce v pozdní postmenopauze, které nikdy endometriózu neměly a nikdy MHT neužívaly. Brazilští autoři Rosa‑e‑Silva a spol. [1] kupříkladu popisu‑ jí tři zajímavé kasuistiky pacientek s endometriózou. U 62leté neobézní ženy, gravida 3 para 3, s pánevní bolestí byl při ultra‑ sonografickém vyšetření zjištěn levostranný cystický ovariální tumor velikosti 3,5×2,8, přičemž sérová hodnota CA 125 byla 7,68 U/ml. Laparoskopicky byla provedena levostranná adnexek‑ tomie a histologicky prokázána endometriotická ovariální cysta. Pacientka nikdy neužívala MHT. U druhého případu 78leté ženy, gravida 2 para 2, byla ultrasonograficky v břišní stěně zjištěna bolestivá rezistence 12,4×6,0 cm, kterou sama pozorovala šest měsíců. Sérová hodnota CA 125 byla 6,37 U/ml. Pacientka měla v anamnéze hysterektomii před 20 lety a nikdy neužívala ET nebo MHT. Byla provedena chirurgická resekce léze a histologicky byla zjištěna ložiska endometriózy. Třetí případ se týkal 54leté ženy, gravida 2 para 2, s chronickou pánevní bolestí, u níž byla zjištěna nodulózní rezistence v rektovaginálním septu. Pacientka nikdy neužívala MHT. Ultrasonograficky byl zjištěn uzel o velikosti 3,2 cm v rektovaginálním septu infiltrující stěnu rekta. Kolosko‑ pická biopsie prokázala endometriózu. Sérová hodnota Ca 125 byla 29,6 U/ml. Po radikální operaci – abdominální hysterektomii a rektum‑sigmoidektomii, kdy byla histologicky potvrzena intes‑ tinální endometrióza, byla pacientka asymptomatická. U těchto případů se naskýtá otázka vzniku endometriózy po menopauze, respektive otázka složitosti pohledu na hormonální závislost tohoto onemocnění. Zvláště v případech primární endometriózy v postmenopauze tady není souvislost s exogenními ani ovariál‑ ními estrogeny. Primární léze endometriózy u žen po menopauze mají jiný charakter než endometrium v děloze a nejsou estrogen‑ ‑dependentní. Teoreticky u endometriózy postmenopauzálních žen, které nikdy neužívaly MHT, se může etiopatologicky jednat o mechanismus celomové metaplazie. Tato otázka nebyla dosud jednoznačně vysvětlena. Jiná je ovšem situace u žen, které měly endometriózu v mlad‑ ším věku a v premenopauze. Tam se v postmenopauze může jednat o zbytkovou lézi nebo recidivu a na místě je kombinova‑ ná MHT. Bendon a Becker [8] se domnívají, že mechanismus postmenopauzální osteoporózy spočívá v perzistenci nemoci z premenopauzálních do postmenopauzálních let. Autoři za‑ stávají názor, že významnou roli v patofyziologii endometriózy hraje lokálně produkovaný estrogen, a to jak v období preme‑ nopauzy, tak postmenopauzy. Je možné, že endometrióza je sebeudržující stav s lézemi, které se vzájemně podporují lokální produkcí estrogenu. Estrogen tvořený lézemi dále podporuje proliferaci a progresi onemocnění prostřednictvím autokrin‑ ních a parakrinních účinků s výsledkem další produkce zánětu a zvyšující se syntézy estrogenu. Tato teorie by mohla vysvětlit Gynekologie a porodnictví 2/2017

Donát J. Endometrióza u žen po menopauze a aktuální pohled na hormonální terapii

ty případy postmenopauzální endometriózy, kde nebyl zjištěn zdroj vzestupu cirkulujícího estrogenu. V léčbě těchto případů postmenopauzální endometriózy by mohly být užitečné inhibi‑ tory aromatázy. Je otázkou, do jaké míry se tyto endometriotické léze mohou reaktivovat, když dostanou vhodný hormonální stimul. Autoři se domnívají, že MHT může zhoršit existující premenopauzální nemoc a také zvýšit její maligní potenciál. Je však známo, že objev endometriotické léze u premenopuzálních žen nemusí vždy vést k progresi onemocnění po menopauze. Na druhé straně negativní laparoskopie nemusí vždy znamenat, že později nedojde k vývoji nemoci právě po menopauze. Je zřejmé, že endometrióza může nejspíše díky autonomní produkci estrogenu perzistovat i při velmi nízkých cirkulujících koncent‑ racích estrogenu, které jsou v postmenopauze. Postmenopauzální endometrióza je morfologicky podobná premenopauzální nemoci a má základ v podobné distribuci estrogenových a progestogenových receptorů bez ohledu na věk. Jaký byl pohled na hormonální terapií u žen s endometriózou před desetiletím, nám ukazuje článek Solimana a Hillarda [9]. Autoři konstatují, že HT může zvyšovat, i když nedefinovatel‑ ným způsobem, riziko návratu endometriózy, zvláště u těžkých případů a u obézních pacientek, přičemž neoponovaný estrogen má větší riziko než kombinovaná MHT. Zvláště po radikální operaci pro těžkou endometriózu mají ženy z MHT v prvních letech značný prospěch, a to především ze zlepšení symptomů estrogenního deficitu. Autoři za dobrou alternativu kontinuální kombinované MHT považují tibolon. Konstatují, že v endomet‑ riotické tkáni jsou jak receptory estrogenu, tak progesteronu a že přidání progestagenu v rámci MHT může snižovat riziko vývoje hyperplazie a malignizace v reziduální endometrióze. Říkají ale přitom, že klinickými studiemi nebylo zjištěno, že užívání progestagenů snižuje riziko návratu endometriózy nebo její maligní transformaci. Naopak existují publikace případů, kde progrese onemocnění byla pozorována při užití samotného progestagenu. Na vyvážení – autoři věří, že kombinovaná MHT může být zvažována v individuálních případech s dokumento‑ vanou reziduální endometriózou nebo tam, kde byla diagnos‑ tikována těžká endometrióza u obézních pacientek s vyšším endogenním estrogenem. Ostatní faktory, jako individuální riziko karcinomu prsu a progesteronová intolerance, musejí mít vliv při rozhodování o léčbě.

PROGESTAGENY JAKO SOUČÁST MHT Z POHLEDU RIZIKA‑PROSPĚCHU

Dostáváme se tak k progestagenům jako takovým, jsou‑li nut‑ né jako součást MHT u žen po menopauze. U žen s dělohou jej jejich prospěch nepochybný v prevenci vzniku hyperplazie a karcinomu endometria, u žen bez dělohy snižují kardiovas‑ kulární pozitiva estrogenů, navíc podle výsledků druhé větve studie WHI [10] zvyšují riziko karcinomu prsu. Přehledový článek o progestagenech v novějším pohledu na jejich riziko a prospěšnost publikovala ještě před výsledky studie WHI Si‑ truk‑Ware v časopise Manopause [11]. Autorka konstatuje, že zatímco prospěšnost užití progestagenů jako součásti MHT je známá v ochraně endometria, jejich rizika a nežádoucí účinky jsou předmětem kontroverzních článků. Progestageny užívané v rámci MHT mají různé farmakologické vlastnosti a nevyvo‑ lávají stejné nežádoucí účinky. Přírodní progesteron a některé jeho deriváty, jako 19‑norprogesterony, se neváží na androge‑ nový receptor, a proto nemají nežádoucí androgenní účinky. U žen s kardiovaskulárními rizikovými faktory některé molekuly s vyšším androgenním účinkem oslabují příznivé účinky estro‑ genů na lipidový profil. Epidemiologické výsledky však nesvědčí Gyn Por 2017; 1(2):83–86

o negativním vlivu progestagenů podávaných společně s estro‑ geny na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Avšak některé výsledky naznačují, že u žen se zjištěným koronárním srdečním onemocněním MHT nechrání před dalšími srdečními atakami, jestliže progestagen má androgenní vlastnosti. Sitruk‑Ware s předstihem hodnotila i možný negativní vliv progestagenů s androgenním účinkem nejen na metabolismus lipidů a lipoproteinů, ale i na sacharidový metabolismus. Pro‑ gestageny mohou snižovat i pozitivní účinek estrogenů na cévy, tj vliv na cévní stěnu a endoteliální faktory. Negativní vliv na cévní stěnu nemá progesteron a jeho deriváty, které nemají androgen‑ ní účinek. Kompletní přehled všech typů progestagenů včetně zhodnocení jejich androgenní, antiandrogenní, glukokortikoid‑ ní a antimineralokortikoidní biologické aktivity podali Nath a Sitruk‑Ware [12], přičemž u přírodního progesteronu a jeho derivátů zdůraznili pozitivní vliv na krevní tlak a žádný negativní vliv na metabolismus lipidů a endoteliální buňky. Mikronizovaný progesteron nezvyšuje riziko venózního tromboembolismu, má neutrální nebo příznivý vliv na krevní tlak a v kombinaci s trans dermálním estrogenem snižuje riziko diabetu [13]. Nezvyšuje ani proliferaci buněk v tkáni prsu u postmenopauzálních žen ve srovnání se syntetickým medroxyprogesteron acetátem [14]. Byly zkoušeny i aplikace progesteronu v podobě krémů a gelů připravovanými magistraliter [15]. Přestože po transdermální aplikaci dosahuje progesteron jen nízkých sérových hodnot, koncentrace hormonu ve slinách a kapilární krvi jsou vysoké a v některých studiích bylo referováno o protektivním účinku na endometrium. Podobně protektivním způsobem vůči en‑ dometriu působí i vaginální aplikace progesteronu. Jako dobrá alternativa progesteronu se jeví dydrogesteron s perorálním po‑ dáním v denní dávce 10 mg. Pornel a spol. [16] prokázali zlepšení lipidového profilu u postmenopauzálních žen při perorální MHT v kombinaci s dydrogesteronem (v denní dávce 2,5–20 mg) a E2 (v denní dávce 1 mg). Pozitivní vliv na lipidový metabolismus, zejména koncentraci HDL cholesterolu, a na hodnoty C‑reak‑ tivního proteinu vykazuje kombinovaná MHT s dydrogestero‑ nem a s E2 ve srovnání s kombinací E2 s norethisteronem [17]. Kardiovaskulární prospěch byl zjištěn u monoterapie transder‑ málním E2, který se neměnil ani v kombinaci s dydrogesteronem při dvouletém sledování lipidového profilu, glykémie a krevního tlaku [18]. Schneider a spol. [19] ve své studii prokázali, že ri‑ ziko vzniku gynekologických karcinomů při užití kombinace estradiol/dydrogesteron je i po několika letech stejné jako u žen bez hormonální léčby nebo u žen užívajících jiné druhy MHT. Pro klinickou praxi léčby estrogenního deficitu nebo re‑ ziduálních lézí endometriózy se nám jako velmi výhodná jeví perorální kombinace E2 a dydrogesteronu v tabletě v dávce 0,5 mg estradiolu a 2,5 mg dydrogesteronu, případně v dávkách vyšších – 1 nebo 2 mg E2 a 10 mg dydrogesteronu. Upřednostňu‑ jeme však vždy nízkodávkovou nebo ultranízkodávkovou léčbu.

ENDOMETRIÓZA, MHT A KARCINOM OVARIA

V posledních letech byl v přehledu hodnocen i vztah MHT, endometriózy a rizika ovariálního karcinomu. Koskela‑Niska a spol. [20] zjistili u finských žen starších 50 let mírně zvýšené riziko nemucinozního (serózního a smíšeného) ovariálního karci‑ nomu při léčbě E2 s progestagenem (medroxyprogesteron acetát, norethisteron acetát, dydrogesteron) po pěti letech léčby, nezávisle na typu progestagenu nebo způsobu jeho podání. Naopak riziko pro mucinózní karcinom bylo sníženo. V přehledu hodnotili vztah hormonální léčby, endometriózy a rizika ovariálního karcinomu Rosenberg a spol. [21]. U žen užívajících MHT oproti ženám bez léčby uvádějí relativní riziko pro serózní karcinom 1,40, endo‑ 85

pro praxi

metriodní karcinom 1,28, mucinózní karcinom 0,80 a karcinom z jasných buněk 0,80. Autoři konstatují, že ženy, které byly léčeny bilaterální adnexektomií a u kterých není reziduální onemocnění endometriózou, mohou být více méně bez obav léčeny MHT. Pro ty, u kterých k menopauze došlo před 45. rokem věku, prospěch MHT převažuje nad riziky. U žen s významnými reziduálními lézemi endometriózy, jako jsou endometriómy nebo hluboce infiltrující ložiska, rovnováha riziko‑prospěch závisí na závaž‑ nosti příznaků. U žen, u nichž dochází k menopauze v mladším věku a mají závažné symptomy estrogenního deficitu, bychom rovněž měli zvažovat MHT. V otázce rizika endometrioidního karcinomu a MHT jsou aktuální tyto otázky: ◆◆ Je MHT častěji spojována s malignitou karcinomu typu I (serózní low‑grade) nebo typu II (serózní high‑grade)? ◆◆ Existuje dodatečné riziko MHT u pacientek s endometriózou? ◆◆ Stojí za to monitorovat pacientky s reziduální nemocí vy‑ šetřením nádorových markerů CA 125, HE4 a/nebo ultra sonograficky?

ZÁVĚR

Z uvedeného přehledu vývoje vztahu postmenopauzální endo‑ metriózy, rizika metabolického estrogen‑deficitního syndromu a hormonální léčby bychom mohli učinit následující doporučení. U žen v postmenopauze bez výskytu endometriózy ve fer‑ tilním věku výskyt primární endometriózy nevyžaduje po ra‑ dikálním odstranění léze další hormonální zajištění. V případě stávajících potíží estrogen‑deficitních syndromů je indikována

u žen po hysterektomii nízkodávková estrogenní monoterapie, kdy preferujeme transdermální aplikaci E2 v podobě gelu, spreje nebo náplasti před perorální léčbou. Z hlediska rizika recidivy en‑ dometriózy postačuje dispenzarizace a ultrasonografické kontroly. U žen po radikální operaci – hysterektomii a bilaterální ad‑ nexektomii pro endometriózu ve fertilním věku je indikována nízkodávková ET jako prevence postkastračního syndromu a me‑ tabolického rizika do věku přirozené menopauzy. V případě rizika rezidua nebo u pokročilých nálezů endometriózy dopo‑ ručujeme MHT s nízkodávkovým E2 a čistým progesteronem nebo dydrogesteronem v dlouhodobém režimu jako prevenci recidivy endometriózy a zároveň prevenci syndromů estrogen‑ ního deficitu. Optimální je vaginální aplikace progesteronu nebo perorální dydrogesteron v nízké denní dávce. Riziko vzniku karcinomu při endometrióze v postmenopau‑ ze v souvislosti s MHT je malé a prospěch hormonální léčby u žen s významnými lézemi endometriózy převažuje nad ri‑ zikem, pokud k arteficiální menopauze dojde před 45. rokem a kde jsou výrazné symptomy reziduální endometriózy nebo estrogenního deficitu. Progestageny jako součást MHT dopo‑ ručujeme podle podmínek každého individuálního případu. Upřednostňujeme nízkodávkový estradiol podaný transder‑ málně a čistý progesteron s vaginální aplikací nebo perorální kombinaci E2 v dávce 0,5 mg s dydrogesteronem 2,5 mg denně. A vždy pečlivě hodnotíme prospěch versus riziko progestagenů po menopauze, zejména ve vztahu k riziku kardiovaskulárního onemocnění a karcinomu prsu.

LITERATURA 1. Rosa‑e‑Silva JC, Carvalho BR, Barbosa de F, et al. Endometriosis in postmenopausal women without previous hormonal therapy: report of three cases. Climacteric 2008;11:525–528. 2. Barber R, Panay N, Fenton A. 2016 IMS recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2016;19:109–150. 3. Dewhurst’s textbook of obstetrics and gynaecology for postgraduates. Whitfield CR (ed.). Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1986; s. 616–620. 4. Kloosterboer HJ. Historical milestones in the development of tibolone. Climacteric 2011;4:609–621. 5. Fait T, Šnajderová M, et al. Estrogenní deficit. Praha: Maxdorf, 2007; s. 157–168. 6. Lobo RA. Surgical menopause and cardiovascular risks. Menopause 2007;14:562–566. 7. Gallagher JC. Effect of early menopause on bone mineral density and fractures. Menopause 2007;14:567–571. 8. Bendon CL, Becker CM. Potential mechanism of postmenopausal endometrios. Maturitas 2012;72:214–219. 9. Soliman NF, Hillard TC. Hormone replacement therapy in women with past history of endometriosis. Climacteric 2006;9:324–335. 10. The WHI Steering Committee. Effect of conjugated equine estrogens in postmenopausal women with hysterectomy: the WHI randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701–1712. 11. Sitruk‑Ware Regine Progestogens in hormonal replacement therapy: new molecules, risks and benefits. Menopause 2002;9:6–15.

14. Gompel A. Micronized progesterone and its impact on the endometrium and breast vs. progestogens. Climacteric 2012;15(Suppl. 1):16–25. 15. Stanczyk FZ. Treatment of postmenopausal women with topical progesterone creams and gels: are they effective? Climacteric 2014;17(Suppl. 2):8–11. 16. Pornel B, Chevallier O, Netelenbos JC. Oral 17beta‑estradiol (1mg) continuously combined with dydrogesterone improves the serum lipid profile of postmenopausal women. Menopause 2002;9:171–178. 17. Kwok S, Charlton‑Menys V, Pemberton P, et al. Effects of dydrogesterone and norethisterone in combination with oestradiol on lipoproteins and inflammatory markers in postmenopausal women. Maturitas 2006;53:439–446. 18. Kuba VM, Teixeira MA, Meirelles RM, et al. Dydrogesterone does not reverse the cardiovascular benefits of percutaneous estradiol. Climacteric 2013;16:54–61. 19. Schneider C, Jick SS, Meier CR. Risk of gynecological cancers in users of estradiol/dydrogesterone or other HRT preparations. Climacteric 2009;12:514–524. 20. Koskela‑Niska V, Lyytinen H, Riska A, et al. Ovarian cancer risk in postmenopausal women using estradiol‑progestin therapy – a nationwide study. Climacteric 2013;16:48–53. 21. Rozenberg S, Antoine C, Vandromme J, Fastrez M. Should we abstain from treating women with endometriosis using menopausal hormone therapy for fear of an increased ovarian cancer risk? Climacteric 2015;18:449–462.

Prof. MUDr. Josef Donát, DrSc.

12. Nath A, Sitruk‑Ware R. Different cardiovascular effects of progestins according to structure and activity. Climacteric 2009;12(Suppl. 1):96–101.

Porodnicko‑gynekologická klinika, Pardubická nemocnice donat.josef@centrum.cz

13. Mueck AO. Postmenopausal hormone replacement therapy and cardiovascular disease: the value of transdermal estradiol and micronized progesterone. Climacteric 2012;16(Suppl. 1):11–17.

Doručeno do redakce: 24. 3. 2017 Přijato po recenzi: 7. 4. 2017

Gynekologie a porodnictví 2/2017

DYDROGESTERON INDIVIDUÁLNÍ ŘEŠENÍ PRO K AŽDOU ŽENU

10 mg dydrogesteronum

Základní informace o přípravku: Femoston 1/10, Femoston 2/10, Femoston conti a Femoston mini 0,5 mg/2,5 mg, potahované tablety. Složení: Femoston 1/10: 1 bílá potahovaná tableta obsahuje 1 mg estradiolum. 1 šedá potahovaná tableta obsahuje 1 mg estradiolum a 10 mg dydrogesteronum. Femoston 2/10: 1 cihlově červená potahovaná tableta obsahuje 2 mg estradiolum. 1 žlutá potahovaná tableta obsahuje 2 mg estradiolum a 10 mg dydrogesteronum. Femoston conti: 1 tableta obsahuje 1 mg estradiolum a 5 mg dydrogesteronum. Femoston mini: 1 tableta obsahuje 0,5 mg 17β estradiolum a 2,5 mg dydrogesteronum. Všechny přípravky obsahují monohydrát laktózy. Estradiol je přítomen ve formě estradiolum hemihydricum. Indikace: Hormonální substituční terapie (HRT) symptomů nedostatku estrogenu u žen po menopauze, u nichž se poslední menstruace dostavila minimálně před 6 měsíci, u Femostonu mini a conti před minimálně 12 měsíci. Vyjma Femostonu mini i prevence osteoporózy u žen po menopauze, u nichž je vysoké riziko budoucích zlomenin a které netolerují nebo mají kontraindikovánu léčbu jinými přípravky schválenými pro prevenci osteoporózy. Dávkování: Femoston 1/10: 1 bílá tableta denně po dobu prvních 14 dní a poté 1 šedá tableta denně po zbývajících 14 dní. Femoston 2/10: 1 cihlově červená tableta denně po dobu prvních 14 dní a poté 1 žlutá tableta denně po zbývajících 14 dní. Femoston conti a Femoston mini: 1 tableta denně po dobu 28denního cyklu. Přípravek se má užívat kontinuálně, bez přerušení mezi jednotlivými baleními. Při zahajování i pokračování léčby postmenopauzálních příznaků má být použita co nejmenší účinná dávka a trvání léčby má být co nejkratší. Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivé nebo kteroukoli pomocnou látku, známý, uváděný v anamnéze nebo suspektní karcinom prsu, známé nebo suspektní estrogenně podmíněné maligní tumory (např. karcinom endometria), známé nebo suspektní progestagenně podmíněné novotvary (např. meningiom), nediagnostikované krvácení z genitálií, neléčená hyperplazie endometria, dřívější či současný žilní tromboembolismus (trombóza hlubokých žil, plicní embolie), známá trombofilní porucha, aktivní nebo nedávno prodělané arteriální tromboembolické onemocnění (např. angina pectoris, infarkt myokardu), akutní nebo v anamnéze uváděné jaterní onemocnění, pokud se jaterní funkce nevrátily k normálním hodnotám, porfyrie. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vždy je třeba podrobně zvážit rizika a přínosy léčby, a to alespoň 1x ročně a pokračovat v HRT pouze tehdy, pokud přínosy převažují nad riziky. Důvodem pro okamžité vysazení léčby je žloutenka nebo zhoršení funkce jater, významné zvýšení krevního tlaku, nový výskyt migrenózních bolestí hlavy a těhotenství. Více viz platné SPC. Interakce: Účinnost estrogenů a prostagenů může být zhoršena při současném podávání antikonvulziv (např. fenobarbital, fenytoin, karbamazepin), antiinfektiv (např. rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz) nebo třezalky tečkované. Estrogeny mohou vést ke zvýšení hladin takrolimu, cyklosporinu A, fentanylu a teofylinu až do toxických koncentrací. Nežádoucí účinky: Bolest hlavy, bolest břicha, bolest zad, bolest/citlivost prsů, vaginální kandidózy, deprese, nervozita, migréna, poruchy rovnováhy, nauzea, zvracení, plynatost, alergické kožní reakce, menstruační poruchy (včetně postmenopauzálního špinění, metroragie, menoragie, oligo-/amenorey, nepravidelné menstruace, dysmenorey), bolest v pánvi, cervikální výtok, astenické stavy, periferní edém, zvýšení hmotnosti a jiné. Zvláštní opatření pro uchovávání: Nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: 28 potahovaných tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Femoston 1/10, Femoston 2/10 a Femoston conti: BGP Products B.V., Wegalaan 9, 2132 JD Hoofddorp, Nizozemsko. Femoston mini: Mylan Healthcare GmbH, Freundallee 9A, 30173 Hannover, Německo. Registrační čísla: Femoston 1/10: 56/041/02-C, Femoston 2/10: 54/114/98-C, Femoston conti: 56/040/02-C, Femoston mini: 56/434/10-C. Datum poslední revize textu: Femoston 1/10 a Femoston conti: 23. 5. 2016, Femoston 2/10: 27. 5. 2016, Femoston mini: 10. 3. 2016. Způsob výdeje: Vázaný na lékařský předpis. Způsob úhrady: Hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Dříve, než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku (SPC). Základní informace o přípravku: Duphaston, potahované tablety. Složení: 1 potahovaná tableta obsahuje dydrogesteronum 10 mg. Indikace: Nedostatek progesteronu: Léčba dysmenorhey, endometriózy, sekundární amenorhey, nepravidelného menstruačního cyklu, dysfunkčního děložního krvácení, premenstruačního syndromu, hrozícího potratu, habituálního potratu a infertility z luteální insuficience. HRT u žen s poruchami způsobenými přirozenou nebo chirurgicky navozenou menopauzou, které mají intaktní dělohu. Dávkování a způsob podání: Dysmenorhea: 10 mg dydrogesteronu 2krát denně od 5. do 25. dne menstruačního cyklu, endometrióza: 10 mg dydrogesteronu 2-3krát denně od 5. do 25. dne cyklu nebo kontinuálně, dysfunkční děložní krvácení: 10 mg dydrogesteronu 2krát denně po dobu 5 až 7 dní, sekundární amenorhea: 10 nebo 20 mg dydrogesteronu denně, premenstruační syndrom: 10 mg dydrogesteronu 2krát denně od 11. do 25. dne cyklu, nepravidelné cykly: 10 mg 2krát denně od 11. do 25. dne cyklu, hrozící potrat: 40 mg dydrogesteronu najednou, pak každých 8 hodin 10 mg až do vymizení příznaků, habituální potrat: 10 mg dydrogesteronu dvakrát denně až do 20. týdne těhotenství, infertilita z luteální insuficience: 10 nebo 20 mg dydrogesteronu denně počínaje druhou polovinou menstruačního cyklu až do prvního dne dalšího cyklu. Více detailů, včetně dávkování při HRT, najdete v platném SPC. Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou nebo kteroukoli pomocnou látku, známá nebo suspektní neoplasmata závislá na gestagenu, nevyjasněné vaginální krvácení, kontraindikace pro užití estrogenů při použití v kombinaci s dydrogesteronem. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pacientky by měly být pečlivě sledovány pokud se u nich vyskytne porfyrie, deprese nebo abnormální hodnoty jaterních testů. Více viz platné SPC. Interakce: K interakcím dochází při současném podávání antikonvulziv (fenobarbital, fenytoin, karbamazepin), přípravků proti infekcím (rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz) nebo rostlinných přípravků jako třezalka tečkovaná, šalvěj a ginkgo biloba. Výsledkem je zvýšení metabolismu dydrogesteronu a snížení jeho účinku. Těhotenství a kojení: Během gravidity lze přípravek užívat, pokud je to indikováno, během laktace se použití přípravku nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Migréna, bolest hlavy, nauzea, menstruační poruchy, bolest/napětí prsů a jiné. Opatření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: 20 potahovaných tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: BGP Products B.V., Hoofddorp, Nizozemsko. Registrační číslo: 56/153/00-C. Datum poslední revize textu: 18. 3. 2016. Způsob výdeje: Vázaný na lékařský předpis. Způsob úhrady: Hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Dříve, než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku (SPC).

BGP Products Czech Republic s.r.o. Evropská 2591/33d, 160 00 Praha 6 • tel: +420 222 004 400 www.bgp-products.cz • e-mail: info@bgp-products.cz

Mylan Pharmaceuticals s.r.o. Průběžná 1108/77, 100 00 Praha 10 • tel: +420 274 770 201 www.mylancz.cz • e-mail: officecz@mylan.com

pro praxi

Endometrióza – 1. část Hanáček J. Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

SOUHRN

Endometrióza je enigmatickým onemocněním. Jedná se o výskyt a proliferaci žlázek a stromatu endometria mimo dutinu děložní. Hlavními projevy onemocnění jsou bolest a sterilita/infertilita. První ze tří plánovaných článků o endometrióze je literárním přehledem recentní literatury a zabývá se její epidemiologii, etiologií a patogenezí vzniku a klinickými projevy onemocnění. Klíčová slova: endometrióza, DIE, bolest, chronická pánevní bolest, dysmenorea, dyspareunie, dyschezie, sterilita SUMMARY

Endometriosis is an enigmatic disease. The disease is defined as occurrence and proliferation of endometrial glands and stroma outside the uterine cavity. The main manifestations of the disease are pain and sterility/infertility. The first of three planned articles on endometriosis is literary review of recent literature and described its epidemiology, etiology and pathogenesis of the origin and clinical manifestations of the disease. Keywords: endometriosis, DIE, pain, chronic pelvic pain, dysmenorea, dyspareunia, dyschezia, sterilitis

ÚVOD

Většina knih a článků o endometrióze začíná popisem endomet‑ riózy jako enigmatického onemocnění. Enigmatickým pro svoji tajuplnost, záhadnost, vždyť se stále zatím ještě jedná o ne zcela objasněné onemocnění. Přitom slovo endometrióza poprvé pou‑ žil Sampson v roce 1927 a rozvinul svoji dodnes uznávanou teorii retrográdní menstruace, která může způsobit peritoneální endo‑ metriózu [1]. Ještě před Sampsonem popsal endometriózu rodák z Hradce Králové a profesor vídeňského anatomického ústavu C. Rokitanski v roce 1860. Použil tehdy k popisu cystosarcoma adenoides uterinum. Ovšem vůbec první zmínky o endometrióze byly již nalezeny na svitcích ze starověkého Egypta v 16. století před naším letopočtem. V posledních letech dochází k nebýva‑ lému nárůstu zájmu o zkoumání endometriózy, vznikají nová sdružení a asociace, probíhá základní výzkum. Endometrióza je chronickým onemocněním, které ovlivňuje kvalitu života ženy a má dopad na její mentální a sociální zdraví. Léčba je obtížná a měla by být přísně individuální, ať už se jedná o léčbu bolestí, nebo léčbu sterility.

DEFINICE A PATOGENEZE

Endometrióza je definována jako výskyt a proliferace endomet‑ riální tkáně (stroma a žlázky) mimo dutinu děložní. Tento ekto‑ pický výskyt indukuje v místě implantace chronickou zánětlivou reakci a ta způsobuje nejčastější klinické projevy onemocnění, a to jsou bolest (dyspareunie, dysmenorea, dyschezie, dysurie) a sterilita/infertilita. Endometrióza je chronickým onemocněním, které postihuje především ženy v reprodukčním období a všech etnických a sociálních skupin, i když s různou prevalencí. Před‑ pokládá se, že endometrióza je benigním onemocněním, ale byly u ní popsány rekurence, metastázy a sekundární ovariální nádory z endometriomů. Jelikož se jedná o rozdílné lokalizace výskytu endometriózy, předpokládá se i rozdílná patogeneze při jejím vzniku, a to transplantací viabilních endometriálních buněk přes tuby, jejich uchycením a růstem na peritoneu, coelomovou 88

metaplazii a v neposlední řadě i moderní teorii kmenových bu‑ něk – diferenciaci mezenchymálních kmenových buněk kostní dřeně na „endometrium‑like tissue“. Svoji roli jistě hrají vlivy zevního prostředí, změny v hormonálním prostředí ženy, rodinné nebo genetické faktory.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalence endometriózy se udává v širokém rozmezí od 5 do 15 %. Výskyt v selektované populaci je samozřejmě odlišný. V Evropské a bělošské populaci se vyskytuje okolo 15 %. Nižší výskyt asi o 40 % je u Afričanů, Afroameričanů a Hispánců [2]. U skupiny žen vyšetřených laparoskopicky pro bolest se vyskytovala endometrióza ve 4,5–82 %, průměrně ve 25 %. U neplodných žen průměrně ve 20 %. Náhodný nález endometriózy u žen, kde provádíme laparoskopii z jiné příčiny (sterilizace, cysta, myom), se uvádí okolo 5–8 %. Prevalence hluboké endometriózy (infiltruje více než 5 mm) se udává v populaci 2–5 %. Incidence se mění i s věkem žen. Ve věku 15–49 let se pohybuje incidence 1,6 na 1 000 žen za rok. In‑ cidence stoupá z 0,17 na 1 000 žen ve věku 15–19 let za rok na 2,85 ve věku 40–44 žen za rok a mírně klesá na 1,8/1 000 za rok ve věku 45–49 [3]. Endometrióza byla raritně popsána u premenstruačních dívek, ale také u postmenopauzálních žen. Nejstarší pacientce s popsanou endometriózou bylo 78 let nejmladší 10,5 roku. Dokonce je popsána endometrióza u mužů léčených vysokými dávkami estrogenů při léčbě karcinomu prostaty. Dochází u nich k hypertrofickým změnám Mulleri‑ anských zbytků v prostatě [4]. Rizikovým faktorem pro rozvoj endometriózy je kratší men‑ struační cyklus. Zkrácení cyklu pod 25 dní zvyšuje riziko endo‑ metriózy o 30 % oproti cyklům delším než 26–31 dní. Nulliparita je také dalším rizikovým faktorem. Uterinní anomálie ve smyslu uterus septus a subseptus mají častější souvislost s endometriózou. Intrauterinní expozice estrogenům a diethylstilbesterolomu jsou rizikovým faktory, oproti tomu užívání progesteronu v graviditě Gynekologie a porodnictví 2/2017

Hanáček J. Endometrióza – 1. část

snižuje u dětí výskyt endometriózy. Rizikovými faktory jsou nízká porodní hmotnost plodu, vícečetné těhotenství a nízký index tělesné hmotnosti. Dalším rizikovým faktorem, který je doložen studiemi, je rodinná zátěž. Výskyt endometriózy je 4–8krát vyšší u příbuzných první linie oproti zbytku populace. Výskyt endo‑ metriózy u jedné ze sester vede k 11,6násobnému zvýšení rizika pro ostatní sestry. Obdobně výskyt endometriózy u matky osmi‑ násobně zvyšuje riziko výskytu tohoto onemocnění u jejích dcer. Ochrannými faktory před vznikem endometriózy jsou uží‑ vání hormonální kontracepce, laktace, větší parita, kouření, pra‑ videlné cvičení, zvýšený přísun ovoce a zeleniny [5].

PATOGENEZE

Nejvíce citovaná a nejznámější je teorie retrográdní menstruace poprvé popsaná Sampsonem a vysvětlující vznik peritoneální endometriózy. Jedná se o průnik endometriálních buněk přes tuby do dutiny břišní. K tomuto průniku dochází podle studií až u 75 % žen s průchozími vejcovody, ale výskyt endometriózy je popisován pouze u 10–15 % z nich. K rozvoji peritoneální en‑ dometriózy je zapotřebí dalších pěti základních aspektů. Adheze endometriálních buněk k peritoneu, invaze do bazální membrány mezotelu a do extracelulární matrix, lokální angiogeneze, imu‑ notolerance a následná proliferace ektopického ložiska. Adheze endometriálních buněk k intaktnímu mezotelu pe‑ ritonea začíná během jedné hodiny, transmezoteliální invaze probíhá během 18–24 hodin. Dochází pravděpodobně k vaz‑ bě kyseliny hyaluronové produkované mezotelem k receptoru CD44 exprimovanému na endometriálních buňkách. Vznik časné léze souvisí s narušením extracelulární matrix. K tomu dochází pomocí specifických proteináz závislých na zinku – me‑ taloproteináz. U žen s endometriózou byla prokázaná v ložiscích zvýšená koncentrace některých typů, metaloproteináz a snížení jejich inhibitorů. Pro další růst ektopicky implantovaného lo‑ žiska endometriózy je nezbytná tvorba krevního oběhu, tedy angiogeneze. Endometrium je vysoce angiogenní tkáň, které aktivně ovlivňuje prorůstání cév z okolní tkáně. Proangiogenní‑ mi faktory jsou například vaskulární endoteliální růstový faktor (vascular endothelial growth factor, VEGF), fibroblastový růsto‑ vý faktor (fibroblast growth factor, FGF), hepatocytární růstový faktor (hepatocyte growth factor, HGF). Angiogeneze je naopak inhibována tumor‑nekrotizujícím faktorem α (tumor necrosis factor α, TNFα), angiostatiny. Angiogenní faktory jsou pozitivně stimulovány třeba hypoxií. U žen s dysmenoreou dochází díky vasopresinu a prostaglandinům k vyšší kontraktilitě myometria s následnou hypoxií, která dále vede ke stimulaci a zvýšené produkci angiogenních faktorů. Zvýšené prorůstání cév je i pa‑ trné při laparoskopii u aktivních „červených“ lézí na peritoneu. Dalším důležitým faktorem k rozvoji ektopické endometriózy je jeho postimplantační přežití neboli deficit imunitního sys‑ tému, který neeliminuje některé implantáty. Endometrióza je spojena se změnami vrozené i získané imunity jak v buněčné, tak humorální složce. U žen s endometriózou byla především prokázána snížená funkce NK‑buněk (natural killer cells, při‑ rození zabíječi). Dále byla prokázána dysbalance ve prospěch inhibičních lymfocytů Th2 a polyklonální aktivace B‑lymfocytů, a tím i zvýšená koncentrace antifosfolipidových protilátek, pro‑ tilátek proti tkáním (antiendoteliální, antiendometriální) a proti tkáním (antiovariální, antityreoidální). Přítomnost autoproti‑ látek nalézáme u 50–60 % žen s endometriózou. Jsou u nich častěji prokázány hypotyreóza, chronický únavový syndrom, fibromyalgie a bronchiální astma. V peritoneální tekutině žen s endometriózou byly nalezeny i zvýšené koncentrace cytokinů, a to interleukinů 1, 6, 8, 16 a TNFα. Gyn Por 2017; 1(2):88–90

Jelikož je endometrióza estrogen‑dependentním onemoc‑ něním, svoji roli na jejím rozvoji hraje i metabolismus estroge‑ nů. V ložiscích endometriózy je patologicky zvýšena produkce aromatázy, hormonu, který konvertuje androstendion na estron, který se dále dehydrogenázou mění na účinnější estradiol. Zvý‑ šená exprese aromatázy spolu se sníženou degradací estradiolu vede k lokálnímu hyperestrogennímu stavu, který dále napomáhá růstu ektopických ložisek endometriózy. Progesteron naopak rozvoj ložisek blokuje. Další uznávanou teorií patogeneze endometriózy je metaplas‑ tická transformace coelomového epitelu. Vychází z poznatku, že endometrium a peritoneum pochází ze stejného embryologic‑ kého prekurzoru, coelomových buněk. Z nedávných studií ale vyplývá, že by zdrojem buněk endometriózy mohly být kmenové buňky, a to buňky pocházející z kostní dřeně, které se diferencují v „endometrium‑like tissue“ [6]. Této teorii se pravděpodobně připisuje význam při vzniku hluboké infiltrující endometriózy rektovaginálního septa. Další teorie, která by mohla vysvětlovat výskyt endometriózy ve vzdálených lokalizacích, jako jsou třeba pleura a mozek, je Halbanova teorie lymfogenní nebo hematogenní disseminace [7]. Redwine v roce 2002 popsal další možný způsob vzniku ektopické endometriózy, a to autotransplantací nebo přímou transplantací z tkáňového traumatu nebo během operací. Takto se pravděpodobně vysvětlují ložiska endometriózy, která se vyskytu‑ jí v jizvě po episiotomii nebo v laparotomiích po císařském řezu nebo v portech po laparoskopickém řešení endometriózy [8].

KLINICKÉ PROJEVY

Nejčastějšími klinickými projevy endometriózy jsou bolest a sterilita.

Bolest

Předpokládá se, že 70–90 % žen s chronickou pánevní bolestí má nějakou formu endometriózy, ale až 30 % žen s endomet‑ riózou neudává žádnou bolest [9]. Až u 70 % žen nekoreluje intenzita obtíží a bolesti s postižením orgánů. Bohužel dochází k prodlení mezi výskytem bolestí a diagnostikou endometriózy. Udává se, že doba od objevení se prvních obtíží do návštěvy lékaře je 4,5 roku. Definitivní potvrzení endometriózy je poté průměrně za dalších 1,5 roku. S brzkým nástupem obtíží souvisí i závažnost postižení. Ženy, u kterých obtíže začaly před 25. ro‑ kem věku trpí častěji dyspareunií. Pravděpodobně i časnější nástup menstruace vede k časnějšímu výskytu endometriózy. Bolest u endometriózy je klasicky nociceptivní, ale často dochází také k perineurální a intraneurální infiltraci nervových vláken endometriózou, a jde tedy o bolest neuropatickou. K aktivaci nocisensorů dochází buď mechanicky (tlak, edém, adheze), nebo humorálně v průběhu zánětlivé reakce (pH, prostaglandiny, histamin). Často jsou také zvýšeny koncentrace interleukinů 1, 2 a 6. Především sakrouterinní vazy a rektovaginální oblast je bohatě inervována a její postižení je výrazně bolestivější. Bolest nekoreluje často s počtem ložisek, ale spíše s jejich lokalizací a hloubkou prorůstání. Každý z typů endometriózy způsobuje bolest jiným mechanismem. Čerstvá povrchová peritoneální ložiska produkují ve zvýšené míře prostaglandiny v průběhu menstruace a jsou spojena s cyklickou pánevní bolestí – dys menoreou. Starší ložiska a hluboká infiltrující endometrióza vyvolávají mechanickou stimulací okolních tkáňových struktur spíše bolest orgánovou, dlouhodobou, např. dyspareunii. Bolest bývá v 50 % cyklická, vázaná na menstruaci. Jedná se nejčastěji o dysmenoreu, dyspareunii (většinou při hluboké imisi penisu a při určitých polohách), chronickou pánevní bolest a pe‑ 89

pro praxi

riovulační bolest. Dále se objevují bolesti podle místa lokalizace endometriózy – dysurie, dyschezie, obtíže s vyprazdňováním, bolesti v jizvě po císařském řezu, v episiotomii a další.

Sterilita

U žen s neplodností se vyskytuje endometrióza až v 50 %. Během měsíce otěhotní 2–10 % žen s endometriózou oproti zdravým ženám, kde je šance na otěhotnění 15–20 %. Závažnější formy en‑

dometriózy mají větší dopad na plodnost [10]. V etiopatogenezi sterility se uplatňují faktory mechanické, jako adheze, destrukce nebo uzávěr tub, redukce funkčního parenchymu ovarií, nebo jsou to faktory biochemické, kdy jde o hostilní prostředí v malé pánvi (zvýšené hodnoty prozánětlivých faktorů v peritoneální tekutině, jako jsou interleukiny, prostaglandiny, TNFα, aktivova‑ né makrofágy), sníženou fertilizace oocytů, sníženou schopnost nidace oocytů či sníženou receptivitu endometria.

LITERATURA 1. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927;14:422–469. 2. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by demographic and antrhropometric and lifestyle factors. Am J Epidemiol 2004;160:784–796.

8. Redwine DB. Was Sampson wrong? Fertil Steril 2002;78:686–693. 9. Ozawa Y, Murakami T, Erada Y, et al. Management of the pain associated with endometriosis: an update of the painful problems. Tohoku J Exp Med 2006;210:175–188. 10. Stilley JA, et al. Cellular and Molecular basis of endometriosis‑associated infertility. Cell Tissue Res 2012;349:849–862.

3. Houston DE, Noller KL, Melton JL, et al. Incidence of pelvic endometriosis in Rochester, Minnesota, 1970–1979. Am J Epidemiol 1987;125:959–969. 4. Suginami H. A reappraisal of the coelomic metaplasia theory by reviewing endometriosis occuring in unusual sites and instances. Am J Obstet Gynecol 1991;165:214–218. 5. McLeod BS, Retzloff MG. Epidemiology of endometriosis: an assessment of risk factors. Clin Obstet Gynecol 2010;53:389–396. 6. Sasson IE, Taylor HS. Stem cells and the pathogenesis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2008;1127:106–115.

MUDr. Jiří Hanáček Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha jiri.hanacek@upmd.cz Doručeno do redakce: 15. 3. 2017 Přijato po recenzi: 29. 3. 2017

7. Halban J. Hysteroadenosis metastica. Wien Klin Wochenschr 1924;37:1205–1228.

Gynekologie a porodnictví 2/2017

kasuistika

Dvojčetné těhotenství s molární komponentou Čermáková S. Gynekologicko‑porodnická klinika 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha

SOUHRN

Dvojčetná těhotenství s molární komponentou dříve představovala vzácnou jednotku, ale v současné době v důsledku léčby neplodnosti – indukce ovulací – vykazují zvyšující se incidenci. Často si vynutí své ukončení v důsledku závažných mateřských komplikací. Konzervativní postup s pokračováním těhotenství je možný a není provázen zvýšeným rizikem rozvoje perzistující trofoblastické nemoci. Klíčová slova: gestační trofoblastická nemoc, kompletní mola, choriogonadotropin β, mateřské komplikace, perzistující trofoblastická nemoc SUMMARY

Twin pregnancy with hydatiform mole was rare diagnosis. But today it is more common because of therapy of infertility by ovulation’s induction. Serious maternal complications could be connected with these cases. Conservative approach is possible with no elevation of the persistant trofoblastic disease risk. Key words: gestational trofoblastic disease, hydatiform mole, beta‑human chorionic gonadotropin, maternal complications, persistant trofoblastic disease

ÚVOD

Trofoblast vzniká z povrchových buněk blastocysty a tvoří vrstvu podobnou epitelu. Dále se diferencuje na cytotrofoblast, syn‑ cytiotrofoblast, který produkuje choriogonadotropin (human chorionic gonadotropin, hCG) a intermediární (extravilózní) trofoblast, který vytváří choriogonadotropin β (beta‑human chorionic gonadotropin, β‑hCG) i lidský placentární laktogen (human placental lactogen, hPL). Jednotlivé buňky trofoblastu, které invadují přilehlé deciduálně změněné endometrium, mají schopnost infiltrovat i myometrium. Kolem 14. dne gravidity po‑ kračuje invaze také do cév, čímž dochází k hematogenní disemi‑ naci buněk označované jako trofoblastická invaze – fyziologický stav přítomný v každé graviditě a přetrvávající po celou dobu gravidity. Po ukončení těhotenství jsou tyto buňky eliminovány

imunitním systémem ženy během několika dnů – za normu se považuje 30 dnů, kdy je dosaženo negativních hodnot hCG. Gestační trofoblastická nemoc (GTN) je onemocnění vzni‑ kající z tkání trofoblastu. Zahrnuje jednotky, jako je parciální mola hydatidosa, kompletní mola hydatidosa, proliferující mola, choriokarcinom, perzistující trofoblastická nemoc, placental site trophoblastic tumour, epiteloidní trofoblastický nádor a raritní benigní formy (exaggerated placental site a placental site nodule). Četnost výskytu GTN se obvykle vztahuje na počet registro‑ vaných těhotenství a má značnou geografickou odlišnost, která dodnes nemá jasné vysvětlení (tabulka 1). V jihovýchodní Asii a v Africe je incidence asi pětkrát vyšší než v zemích západní Evropy, Austrálie a Severní Ameriky. Vzácný výskyt zdůrazňuje nutnost koncentrace těchto případů do specializovaných center.

Tabulka 1 Incidence gestační trofoblastické nemoci v České republice a riziko malignizace Typ gestační trofoblastické nemoci

Incidence

Riziko malignizace

Perzistující trofoblastická nemoc

1 : 97 000

100 %

Parciální mola hydatidosa

1 : 2 000–3 000

Prakticky 0

Kompletní mola hydatidosa

1 : 3 000–4 000

4–8 %

Proliferující mola

1 : 20 000

20 %

Choriokarcinom

1 : 29 000

100 %

1 : 100 000–200 000

–

Placental site trophoblastic tumour

Zdroj: upraveno podle citace 1 Gyn Por 2017; 1(2):91–94

kasuistika

SOUČASNÁ KLASIFIKACE GESTAČNÍ TROFOBLASTICKÉ NEMOCI PODLE WHO 2015 Skupina molárních těhotenství

Mola hydatidosa (zásněť hroznová) je svérázná afekce placenty, spočívající především v charakteristických změnách choriových klků celé placenty (mola completa) nebo jejích částí (mola par‑ tialis) – mezi oběma jsou podstatné patogenetické i prognos‑ tické rozdíly. Mola hydatidosa partialis Edém stromatu klků a proliferace trofoblastu postihují jen ně‑ které klky nebo jejich skupiny. Cytogeneticky jsou tyto moly triploidní, vznikají oplodněním normálního vajíčka dvěma sper‑ miemi nebo jednou spermií, která se endoreduplikuje. Plod přežívá po dobu několika týdnů – většinou zaniká do 7.–10. týd‑ ne. Pokud jeho vývoj pokračuje, je vždy výrazně malformován. Parciální mola hydatidosa probíhá pod obrazem spontánního nebo zamlklého potratu. Riziko malignizace je raritní. Po eva‑ kuaci dělohy se sleduje hodnota hCG v týdenních intervalech do negativity a po dosažení dvou negativních výsledků následují ještě kontroly jedenkrát měsíčně, a to celkem šestkrát. Další těhotenství se doporučuje nejdříve za šest měsíců po dosažení negativní hodnoty hCG. Mola hydatidosa completa Mola hydatidosa completa je makroskopicky masivní edém stromatu bezcévných klků a difuzní hyperplazie trofoblastu bez buněčných atypií. Cytogeneticky jsou tyto moly v 90 % diploid‑ ní s chromosomální výbavou 46XX spermatozoálního původu. Vznikají oplodněním prázdného vajíčka dvěma spermiemi nebo jednou spermií, jejíž chromosomy se reduplikují. Plod vždy chybí. Vzhledem k časné ultrasonografické diagnostice probíhají tyto moly většinou pod obrazem parciální moly. Rizi‑ ko malignizace je 4–8 %. Po evakuaci dělohy se sleduje hodnota hCG v týdenních intervalech do negativity, po dosažení dvou negativních výsledků následují kontroly jedenkrát měsíčně, celkem šestkrát, pak jedenkrát za dva měsíce, celkem třikrát. Další těhotenství se doporučuje po 6–12 měsících po negativní hodnotě hCG. Mola proliferans (invasiva, destruens) Mola proliferans je většinou kompletní mola, jejíž trofoblast získává nádorový charakter a invazivně roste do myomet‑ ria. Od choriokarcinomu se liší přítomností klků. Proniká do cév a metastazuje nejčastěji do pochvy a plic. Riziko vzniku choriokarcinomu je 20 %. Nejzávažnější komplikací v prů‑ běhu evakuace dělohy nebo při následné chemoterapii je ne‑ zvladatelné krvácení z dělohy až s nutností hysterektomie. Prognóza i v případě metastáz je velice dobrá – onemocnění je 100% vyléčitelné.

Maligní formy gestační trofoblastické nemoci Perzistující trofoblastická nemoc Perzistující trofoblastická nemoc není histologicky doložena jako maligní forma GTN, ale v anamnéze je údaj o předchozím těhotenství, nejčastěji molárním, typická je vysoká koncentrace hCG nebo lze prokázat metastatická ložiska v typických loka‑ lizacích pro hematogenní rozsev. Odběr tkáně k histologické verifikaci není indikován, neboť by vedl k iatrogennímu poško‑ zení. Při diagnostice, léčbě i dispenzarizaci postupujeme stejně jako u choriokarcinomů odpovídajícího rizika. 92

Choriokarcinom Choriokarcinom je epiteliální nádor vycházející z tkání trofo blastu. Vzniku tohoto onemocnění předchází gravidita jakého‑ koliv typu: v polovině případů mola, ve čtvrtině případů potrat, ve čtvrtině případů normální porod a asi v 1–2 % ektopické těhotenství. Typické je hematogenní šíření. V 75 % se projeví nepravidelným děložním krvácením, ale vzácné nejsou ani pří‑ znaky způsobené metastázami (plíce, pochva, centrální nervový systém, gastrointestinální trakt). Placental‑site trophoblastic tumor Placental‑site trophoblastic tumor je raritní forma GTN, která vzniká z extravilózního trofoblastu. Jedná se o tumory benigní i maligní, rozlišují se podle přítomnosti jaderných atypií. Na roz‑ díl od choriokarcinomu je poměrně chemorezistentní a jeho růst je pomalý, dlouho omezen pouze na dělohu. Procentuálně nejčastější jsou jednočetná molární těhotenství a spíše sporadicky se vyskytují další benigní i maligní formy GTN. Ve vlastní kasuistice a rešerši literatury se věnujeme koincidenci molárního těhotenství a fyziologické gravidity. Dvoučetná těhotenství s jedním normálním plodem a ko‑ existujícím molárním těhotenstvím s sebou přinášejí komplikace pro matku i plod. Incidence těchto těhotenství se pohybuje okolo 1 případu na 22 000–100 000 těhotenství. V současné době do‑ chází ke zvyšování incidence dvoučetných molárních těhoten‑ ství s ohledem na terapii infertility, resp. indukci ovulace [2]. Doposud je popsáno asi 14 případů trojčetných a čtyřčetných těhotenství s kompletní molou, 11 z nich souvisí s léčbou ne‑ plodnosti [3].

KASUISTIKA

Pacientka narozena v roce 1978 byla referována v 18. týdnu tě‑ hotenství pro suspektní gestační trofoblastickou nemoc do ne‑ mocnice, kde bylo diagnostikováno dvoučetné těhotenství s kom‑ pletní molou. Podle ultrasonografického vyšetření byla umístěna v dolním děložním segmentu. Byla provedena karyotypizace živého plodu s výsledkem 46XY. Koncentrace hCG 3. 7. byla 561 140 IU/l. Ultrasonografické vyšetření (10. 7.): celá oblast dol‑ ního děložního segmentu je vyplněna materiálem s mnohočetný‑ mi cystičkami celkové velikosti 104×76×92 mm s méně bohatou perfuzí, která je po periferii, není patrno vrůstání do myometria. Předána do další péče do Centra trofoblastické nemoci FN v Motole v Praze. Dne 25. 7. 2013 byla pacientka přijata k hospitalizaci na od‑ dělení rizikového těhotenství FN v Motole v Praze. Udává bo‑ lesti v podbřišku a večerní nauzeu, při vyšetření v zrcadlech je patrný narůžovělý výtok, děloha palpačně velikosti 5. mě‑ síce gravidity, nebolestivá. Z osobní anamnézy: v květnu 2012 hysteroskopie a diagnostická laparoskopie pro sterilitu, dvakrát intrauterinní inseminace v centru asistované reprodukce, nyní spontánní otěhotnění, krvácení od druhého měsíce gravidity. Provedené ultrasonografické vyšetření potvrzuje, že je dolní děložní segment vyplněn atypickou placentární masou velikosti 101×83×146 mm, perfuze středně významná, nad touto masou na přední stěně děložní normální placentární tkáň a fyziologicky vypadající plod (podle ultrasonografického vyšetření 19 + 0, pod‑ le poslední menstruace 19 + 4). Laboratorní hodnoty: hodnota hCG > 200 000 IU/l, volný β‑hCG 185 µg/l. Onkogynekologické konzilium došlo k závěru, že při nárůstu hodnot hCG nebo průkazu metastáz bude těhotenství ukončeno. Těhotná opakovaně poučena o nepříznivých faktorech – vyso‑ ké hodnotě hCG a umístění molární komponenty v dolním dělož‑ Gynekologie a porodnictví 2/2017

Čermáková S. Dvojčetné těhotenství s molární komponentou

ním segmentu a zvyšujícím se riziku krvácení. Vzhledem k silné touze po těhotenství se rozhoduje v graviditě dále pokračovat. Dne 26. 7. 2013 bylo provedeno kontrolní ultrasonografické vyšetření: cervikometrie 33 mm, vnitřní branka tvaru T, molární hmota v dolním děložním segmentu šíře do 6 cm, ohraničení oproti děložní stěně ostré, bez známek prorůstání molární tká‑ ně do myometria. Provedena byla další stagingová vyšetření. Magnetická rezonance: nelze vyloučit drobné ložisko prorůstání do adnex vpravo, drobné krvácení v tumoru, krvácení v hrdle a stopa v pochvě, metastatický proces vyšetřením nezobrazen (slezina a játra nezachyceny), hydronefróza pravé ledviny z útlaku ureteru v křížení s ilickým svazkem vpravo, v děloze jeden plod, placenta bez známek krvácení na přední stěně, cca 5 cm podélně a 12 cm příčně v kontaktu s tumorem vpravo, ohraničení ne ostré. Výpočetní tomografie hrudníku – zjištěn normální nález. Ultrasonografické vyšetření břicha: dilatace kalicho‑pánvičko‑ vého systému pravé ledviny, jinak přiměřený nález. Laboratorní hodnoty: hCG 530 250 IU/l, volný β‑hCG 183 µg/l. Dne 28. 7. 2013 ve 2:00 pacientka zakrvácela cca 500 ml jasné krve s odchodem části molární tkáně. Je proto přeložena na porodní sál, kde dochází k postupné zástavě krvácení, labo‑ ratorní hodnoty krevního obrazu a koagulace zůstávají v normě. Dne 29. 7. 2013 bylo provedeno kontrolní ultrasonografické vyšetření: molární tkáň laterodorsálně vpravo s invazí do myo‑ metria, prorůstání skrz děložní stěnu v rozsahu až 35 mm. Pacientka přeložena zpět na oddělení rizikového těhotenství. Onkogynekologické konzilium: pacientka nyní asymptomatická, koncentrace hCG je stabilizována (527 849 IU/l), aktuální ultra‑ sonografické vyšetření je v souladu s magnetickou rezonancí – vyslovujeme podezření na invazi do myometria. Doporučení: v případě komplikací, jako je krvácení – statim operační řešení z vitální indikace – dolní střední laparotomie, sectio caesarea minor, evakuace suspektního obsahu, poučena rovněž o vysokém riziku hysterektomie. Dne 31. 7. 2013 onkogynekologické konzilium: s ohledem na krvácení, nález podle nukleární magnetické rezonance a ultra sonografického vyšetření a v souladu s přáním pacientky a po je‑ jím podrobném poučení je indikováno ukončení těhotenství a evakuace molárního těhotenství. Provedena sectio caesarea minor. V průběhu operace dutina děložní bez známek invaze do myometria, krevní ztráta 500 ml, výkon bez komplikací. Vyba‑ ven plod 287 g bez známek vitality. Histologie – plod mužského pohlaví bez známek vrozené vývojové vady, placenta se znám‑ kami difuzní ischemizace, bez průkazu gestační trofoblastické nemoci, a molární tkáň. Průtoková cytometrie potvrzuje, že tkáň je DNA-diploidní, a tedy že se jedná o kompletní molu. Onkogy‑ nekologické konzilium: pacientka poučena o nutnosti dosledo‑ vání hodnot hCG do negativity á 1 týden – podle trendu další. Laboratorní hodnoty: hCG 51 521 IU/l, volný β‑hCG 184 µg/l. Dne 1. 8. 2013 pacientka přeložena z jednotky intenzivní péče na standardní oddělení, hodnota hCG 177 756 IU/l. Dne 3. 8. 2013 medikamentózní zástava laktace, hodnota hCG 49 769 IU/l. Kontrolní ultrasonografické vyšetření: dutina děložní štěrbino‑ vitá, maximální dilatace 8 mm, reziduální tkáň nezobrazena, parametria bez patologie, volná tekutina není přítomna. Následují ambulantní kontroly á 1 týden s odběrem a vyšet‑ řením hodnot hCG: 12. 8. 2013: 1 997 IU/l, 19. 8.: 406,3 IU/l, 26. 8.: 243,2 IU/l, 2. 9.: 214,4 IU/l, 9. 9.: 244,6 IU/l, 23. 9.: 110,9 IU/l, 30. 9.: 42,7 IU/l, 7. 10.: 35,4 IU/l, 14. 10.: 26,0 IU/l, 22. 10.: 20,6 IU/l, 29. 10.: 29,0 IU/l, 5. 11.: 19,8 IU/l, 11. 11.: 19,4 IU/l, 18. 11.: 22,9 IU/l, 25. 11.: 18,1 IU/l, 9. 12.: 7,8 IU/l, 16. 12.: 3,3 IU/l, 23. 12.: 6,5 IU/l, 2. 1. 2014: 6,1 IU/l, 15. 1.: 3,9 IU/l, 27. 1.: 3,4 IU/l. Gyn Por 2017; 1(2):91–94

Dne 7. 2. 2014 prolongovaný pokles hCG – poslední hodnoty v intervalu 14 dnů 15. 1. a 27. 1. byly negativní. Dne 28. 3. 2014 byla vyšetřena hodnota hCG u lékaře v místě bydliště s negativ‑ ním výsledkem, v zrcadlech i palpačně byl zjištěn normální nález. Doporučena kontrola ve FN v Motole v červnu 2014 s možností zkoušet těhotenství od července 2014. Dne 11. 7. 2014 pacientka přichází na kontrolu v 8. týdnu těhotenství, ultrasonografické vyšetření zcela normální, hodnota hCG vyšetřena s výsledkem 133 377 IU/l. Vzhledem k obavám těhotné probíhají další kontroly v těhotenské poradně FN v Mo‑ tole. Těhotenství bylo bez komplikací, došlo pouze ke zhoršení atopického ekzému, byly aplikovány masti s kortikosteroidy a intravenózní hydrokortison 1× měsíčně. Dne 17. 2. 2015 byl proveden plánovaný císařský řez z indikace: st.p. sectionem caesaream minor, situs pelvinus, v týdnu těhotenství 38 + 6. Porozen byl hoch o hmotnosti 3 850 g. Následující kontroly hodnot hCG – 25. 2.: 72,7 IU/l, 11. 3.: < 2,0 IU/l.

DISKUSE

Celkem 60 % dvoučetných těhotenství s molární komponentou skončí interauterinním úmrtím plodu nebo spontánním abor‑ tem ve druhém trimestru těhotenství. Nicméně téměř 40 % žen porodí živý plod většinou po 32. týdnu gestace. Tato těhotenství jsou asociována s potenciálně život ohrožujícími mateřskými komplikacemi, jako jsou vaginální krvácení, které si může vy‑ nutit provedení hysterektomie, tromboembolie a preeklampsie (ve 34 % těchto těhotenství). Existuje také zvýšené riziko hy‑ peremeze a tyreotoxikózy. Dále je zvýšeno riziko perzistující trofoblastické nemoci, které ale není rozdílné u žen, které se rozhodly ukončit těhotenství v prvním trimestru. Riziko je stejné jako u jednočetných molárních těhotenství – 16 % [4]. Vzhledem k výše uvedeným rizikům bylo tradičně doporu čováno brzké ukončení těhotenství. Byla pozorována zvýšená tendence výskytu molární tkáně v dolním děložním segmentu jako placenta praevia, což způsobuje opakované ataky krváce‑ ní – stejně jako v našem případě. Epizody silného vaginálního krvácení, nezřídka i s odchodem části molární tkáně, bývají pro těhotnou velmi stresující a mohou si vynutit ukončení těhotenství i při absenci jiných rizikových faktorů. Další poměrně vzácný problém, který byl publikován, před‑ stavuje placentární absces v případě uložení molární komponenty jako placenta praevia [5]. Vznik abscesu je vysvětlen absencí nor‑ mální fetální membrány obklopující molární masu, což umožňuje sekundární kolonizaci vaginálními bakteriemi. V tomto případě došlo k rozvoji mateřské septikémie a těhotenství bylo nutné ukončit ve 28. týdnu gestace akutním císařským řezem. Proto bývá doporučována antibiotická profylaxe u tohoto typu uložení molární komponenty. Byly popsány případy akrétní placenta praevia s nutností provedení hysterektomie [6] a také spontánní děložní ruptura ve druhém trimestru těhotenství [7] s následnou hysterektomií, kdy u této pacientky současně došlo k rozvoji perzistující tro‑ foblastické nemoci s plicními metastázami. Pacientka musela absolvovat polychemoterapii, což naznačuje agresivnější formu gestační trofoblastické nemoci. Diagnóza bývá stanovena při prvotrimestrálním ultraso‑ nografickém vyšetření, ačkoliv abnormální placenta může být interpretována jako placenta s hematomy. Před rokem 1980 bylo nahlášeno pouze 16 případů dvoučetných molárních těhoten‑ ství a mimo jednoho byly diagnostikovány vždy až po porodu. Nicméně díky pokrokům v ultrasonografii se diagnostika stá‑ vá přesnější. Další zpřesnění diagnózy představuje zobrazení magnetickou rezonancí, i když popis může být zavádějící jako 93

kasuistika

v našem případě, kdy byla popsána akrece molární komponenty, která se nakonec nepotvrdila. V případě suspekce na akrétní placentu existují dva možné postupy. První představuje volbu operatéra s erudicí v proble‑ matice retroperitonální chirurgie s možností rychlého podvazu hypogastrických arterií. Druhou možností je pečlivá předoperač‑ ní příprava spočívající v inzerci uretrálních stentů a balónkových katetrů ve vnitřních ilických arteriích. Zda se jedná o kompletní či parciální molu, umíme rozlišit od konce 70. let 20. století. Molekulární analýza je velmi důle‑ žitá v předpovědi mateřského výsledku. Prenatální diagnostika pomocí amniocentézy je doporučena k vyloučení genetických abnormalit předtím, než doporučíme pokračování těhotenství. Biopsie choriových klků není doporučována vzhledem k mož‑ nosti placentárního mozaicismu. Dobrými prognostickými faktory se zdají být klesající sérové hodnoty β‑hCG, regrese velikosti molární masy a theka lutein‑ ních cyst. Bylo zjištěno, že vysoké sérové hodnoty β‑hCG kore‑ spondují s horším průběhem komplikací a mohou sloužit jako indikátor ukončení těhotenství, protože předpokládají agresiv‑ nější růst trofoblastu. V případech úspěšných těhotenství začaly sérové hodnoty β‑hCG obvykle klesat na začátku 2. trimestru a ultrasonografické vyšetření ukázalo zmenšování molární masy. Riziko rozvoje závažné preeklampsie je okolo 6 %. Riziko theka luteinní cysty je asi v 25 % případů [4]. Dřívější studie ukazovaly asi 50% riziko rozvoje perzistující trofoblastické nemoci [8], ale nejnovější studie ukazují, že riziko je stejné u žen, které se roz‑ hodly pro ukončení těhotenství v prvním trimestru těhotenství,

i u žen, které v těhotenství pokračovaly. Doporučuje se sledování sérové hodnoty β‑hCG á týden [4]. Po ukončení těchto těhotenství jakýmkoliv způsobem jsou pacientky nadále dispenzarizovány – mimo obvyklých gynekolo‑ gických vyšetření jsou u nich prováděny vyšetření hCG v intervalu 1 týdne do dosažení negativních hodnot hCG. V našem případě došlo k prolongovanému poklesu hodnot hCG trvajícímu pět měsíců. Většina autorů doporučuje zahájení chemoterapie při přetrvávání pozitivity hCG déle než tři měsíce [7]. Po dosažení ne‑ gativity jsme dále prováděli odběry á 14 dnů oproti doporučenému intervalu jednoho měsíce, kdy nebyl zaznamenán další vzestup. Pacientce bylo doporučeno otěhotnět nejdříve za jeden rok od ukončení předchozího těhotenství, ale snaha o těhotenství byla úspěšná již po 10 měsících se zcela normálním ultrasono‑ grafickým nálezem a odpovídající hodnotou hCG. Těhotenství bylo ukončeno plánovaně císařským řezem a negativity hCG bylo dosaženo do tří týdnů.

ZÁVĚR

Dřívější přístup byl ukončit takovéto těhotenství ve snaze vyhnout se mateřským komplikacím. Dnes se ukazuje jako racionální konzervativní postup s ohledem na přání těhotné. Protože mnoho těchto těhotenství vzniká po indukci ovulace, přání pokračovat v těhotenství převažuje nad jeho ukončením. Těhotná musí být plně poučena o možných rizicích, jako jsou krvácení a závažná preeklampsie. Naše kasuistika skončila potratem, následné úspěš‑ né těhotenství potvrdilo teorie o nízkém riziku opakování v ná‑ sledující graviditě udávané u kompletních mol cca 1 : 150–200.

LITERATURA 1. Rob L, Martan A, Citterbart K, et al. Gynekologie. Praha, Galén, 2008. 2. Rai L, Shripad H, Guruvare S, et al. Twin pregnancy with hydatidiform mole and co‑existent live fetus. Malays J Med Sci 2014;21:61–64. 3. Lee SW, Kim MY, Chung JH, et al. Clinical findings of multiple pregnancy with a complete hydatidiform mole and coexisting fetus. J Ultrasound Med 2010;29:271–280. 4. Sebire NJ, Foskett M, Paradinas FJ. Outcome of twin pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co‑twin. Lancet 2002;359:2165–2166. 5. Suri S, Davies M. Twin pregnancy presenting as a praevia complete hydatidiform mole and coexisting fetus complicated by a placental abscess. Fetal Diagn Ther 2009;26:181–184. 6. Aguilera M, Rauk P, Ghebre R, et al. Complete hydatidiform mole presenting as a placenta accreta in a twin pregnancy with a coexisting normal fetus. Case Report Obstet Gynecol 2012;2012:405085. 7. Sánchez‑Ferrer M, Hernández‑Martíne F, et al. Uterine rupture in twin pregnancy with normal fetus and complete hydatidiform mole. Gynecol Obstet Invest 2014;77:127–133.

8. Stellar MA, Genes DR, Bernstein M, et al. Natural history of twin pregnancy with complete hydatidiform mole and co existent fetus. Obstet Gynecol 1994;83:35–42. 9. Massardier J, Golfier F, Journet D, et al. Twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexistent fetus: Obstetrical and oncological outcomes in a series of 14 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;143:84–87.

MUDr. Soňa Čermáková Gynekologicko‑porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha sona.cermakova@fnmotol.cz Doručeno do redakce: 10. 3. 2017 Přijato po recenzi: 24. 3. 2017

Gynekologie a porodnictví 2/2017

pro porodní asistentky

Bolest při porodu Filausová D.1, Vrublová Y.2, Belešová R.1 1

Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita, České Budějovice

Gynekologicko‑porodnická klinika, Fakultní nemocnice s poliklinikou a Lékařské fakulty Ostravské univerzity, Ostrava

SOUHRN

Cílem přehledové studie je poukázat na problematiku bolesti při porodu. Zabýváme se porodem (jeho definicí a jednotlivými porodními dobami), bolestí při porodu, jejím hodnocením, tišením bolesti jak farmakologickými, tak nefarmakologickými metodami. Kromě toho také zmiňujeme nejvýznamnější faktory ovlivňující prožívání bolesti u žen při porodu. Klíčová slova: porodní bolest, farmakologické tlumení bolesti, nefarmakologické tlumení bolesti, porod, porodní asistentka, žena SUMMARY

The aim of study is to show the problem of pain during childbirth. From literary sources we choose information about delivery, pain during childbirth, evaluation of pain, pharmacological and non‑pharmacological pain modification. Besides of it we point the most important factors of pain selfevaluation. Key words: pain during childbirth, pain‑killers, non-pharmacological pain modification, delivery, midwife, woman

ÚVOD

V této studii jsme využili poznatky získané v odborných databázích, pomocí obsahové analýzy a vycházeli jsme z aktuálních odborných článků, jež jsou publikovány v da‑ tabázích SCOPUS, PubMed a EBSCO host, a to po zadá‑ ní klíčových slov „porodní bolest“ a „vaginální porod“. V databázi SCOPUS bylo za poslední pětileté období uveřej‑ něno 382 odborných článků na toto téma. Po využití booleov‑ ského operátoru „AND“ bylo nalezeno 157 odborných článků. V databázi PubMed, v souvislosti s uvedenými klíčovými slovy bylo publikováno za posledních 5 let 74 vědeckých článků, po zadání booleovského operátoru bylo filtrováno 18 odbor‑ ných článků. V databázi EBSCO host bylo po zadání klíčových slov nalezeno 1 439 odborných článků a booleovský operátor vygeneroval 493 odborných publikací. V souvislosti s touto tématikou jsme čerpali také z aktuální odborné literatury do‑ stupné na českém trhu.

POROD

Za porod je považováno každé ukončení těhotenství, kdy je naro‑ zen živý či mrtvý novorozenec. Narozením živého novorozence je označováno úplné vynětí nebo vypuzení plodu, kdy není zohled‑ ňováno trvání gravidity, pokud po narození plod dýchá nebo se projevuje alespoň jednou známkou života (a to např. srdeční čin‑ ností, pulsací pupečníku nebo nesporným pohybem kosterního svalstva bez ohledu na přerušení pupečníku nebo připojení pla‑ centy) [1]. Novorozenec rozený mrtvý je charakterizován absencí známek života, hmotností 500 g a více; v případě neschopnosti určení porodní hmotnosti narození po 22. dokončeném týdnu těhotenství a v případě neurčení délky těhotenství pak vzdálenost od temene hlavy k patě nejméně 25 cm [1,2]. Porod se dělí na tři fáze, první doba porodní je označována za otevírací, druhá jako doba vypuzovací a třetí doba se nazývá doba k lůžku [3]. Vedle toho Roztočil a spol. [4] popisují kromě tří dob porodních ještě dobu poporodní a tímto rozčleňuje porod na čtyři fáze. Přestože Gyn Por 2017; 1(2):95–98

porod je zpravidla pro většinu žen radostnou událostí, přináší s sebou i okamžiky bolestivé a stresující [5].

BOLEST

Mezinárodní asociace pro studium bolesti (International Asso‑ ciation for the Study of Pain, IASP) charakterizuje bolest jako nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený s akutním nebo potencionálním tkáňovým poškozením [6]. McCaffery [7] definuje bolest jako cokoliv, co pacient jako bolest označí, a vnímá ji jako unikátní, osobní, subjektivní, mul‑ tidimenzionální zkušenost, na kterou má vliv jednak pohlaví pacienta [8], jeho předchozí zkušenost s bolestí, emoce (strach, smutek, radost), jeho víra a kultura a také jeho vztah k boles‑ ti [9]. Platnost tvrzení McCaffery dokládá i Mander [10], která nahlíží na porodní bolest jako na osobní, soukromou, nesdílenou a nesdělitelnou. Ford a Ayers [11] zmiňují, že ve vědeckých stu‑ diích byly zkoumány veškeré aspekty porodní bolesti a také bylo zjišťováno, jakým způsobem lze bolest ovlivnit, aby vzpomínky žen na porod byly uchovány v jejich paměti v pozitivním světle.

Hodnocení bolesti

Pro účinnou léčbu bolesti je důležité její hodnocení. K tomuto posouzení mohou být využity různé hodnotící nástroje [12]. Porod představuje pro ženu důležitou zkušenost s bolestí, která je součástí fyziologického porodního procesu a je uváděna jako hluboký psychosociální zážitek [13]. Bolest při porodu ne‑ musí pro ženu znamenat vždy negativní zkušenost, ba naopak, může pro ni představovat pozitivní zážitek a být jejím prvním krokem k uvědomění si mateřství [13]. Podobný názor jako Niven a Brodie [13] zastávají i Flink a spol. [14], kteří označují bolest jako signál potencionální hrozby, ale v případě porodní bolesti ji odlišují od ostatních typů bolesti a vnímají ji jako pozitivní následek při porodu dítěte. Co se týká problematiky hodnocení bolesti, Mander [10] jako jeden z měřících nástrojů bolesti charakterizuje slovní škály 95

pro porodní asistentky

hodnocení bolesti. Loos a spol. [15] tyto škály vnímají jako méně spolehlivé (to, co jedna žena popíše jako silnou bolest, může druhá žena hodnotit jako mírné pobolívání). Další využívaná metoda je vizuální analogová stupnice (VAS), která zahrnuje slovní popisky na horizontální čáře, kdy na jednom konci uvádí „žádná bolest“ a na druhém „nejhorší možná bolest“ [16]. Kromě výše popsaných způsobů hodnocení bolesti lze využít i dotazník McGillovy Univerzity (McGill Pain Questionnaire, MPQ), který je zaměřen na popis charakteru bolesti [17]. Různé nástroje hodno‑ cení bolesti využívají ve svých studiích např. Hafize a Aynur [18]. Ti ve své randomizované kontrolované studii u 150 žen použili jak dotazník MPQ, tak i VAS v průběhu porodu. Uvedené hod‑ notící škály využili během výzkumu, v jehož průběhu zkoumali vnímání porodní bolesti u žen v aktivní fázi porodu za použití jedné z alternativních metod tlumení bolesti, a to účinků ledové masáže aplikované na bod HEGU, tj. akupunkturní bod LI4 tlus‑ tého střeva. Stejně tak oba měřící nástroje (VAS i dotazník MPQ) zahrnuli ve své studii u 150 rodiček hospitalizovaných na gyneko‑ logicko‑porodnickém oddělení Univerzitní nemocnice v Záhřebu publikované v roce 2015 i Havelka Meštrovic a spol. [19], kteří se zabývají psychologickými faktory v souvislosti se zkušenos‑ tí s porodní bolestí. Problematiku hodnocení intenzity bolesti za pomoci VAS využívají ve svém výzkumu i Kulesza‑Brończyk a spol. [20], kteří řeší nejčastěji upřednostňované strategie bolesti při porodu. Vedle VAS, dotazníku MPQ či slovního hodnocení bolesti je možné aplikovat i hodnotící stupnici výrazů obličeje (Faces Rating Scales, FRS) pomocí které ve své studii Fadaizadeh a spol. [21] hodnotili u žen akutní bolest po sectio caesarea.

Prožívání bolesti

V problematice porodní bolesti je nutné brát v úvahu i faktory mající vliv na prožívání bolesti. Mander [10] spatřuje u těchto faktorů tři aspekty, jednak samotné prožívání bolesti u žen, její vyjádření a posouzení bolesti pečovateli. Tomagová a spol. [12] rozlišují faktory biologické, kam zahrnují např. věk, pohlaví, a pak také psychické faktory, mezi které patří předcházející zku‑ šenost s bolestí a význam a smysl bolesti, dále sociálně-kulturní a duchovní faktory, tj. výchovu, kulturu, podporu a sociální posilování. Vedle zmiňovaných faktorů Trachtová a spol. [22] vyzdvihují i faktor životního prostředí, jako je např. teplo či chlad. Ve švédské studii Wiesennfeld‑Hallin [23] zkoumala v souvis‑ losti s problematikou faktorů ovlivňujících bolest vliv pohlaví na prožívání bolesti. Wiesennfeld‑Hallin [23] popisuje rozdíly v centrálním nervovém systému, které mohou signalizovat u žen vyšší citlivost na bolest. V oblasti porodní bolesti je důležité zaměřit se na nutnost předporodní přípravy, kterou zdůrazňovali již Melzack a spol. [24] v roce 1984. Problematikou předporodní přípravy žen se zabývá také Ratislavová [25], podle níž nezávisle na sobě v Anglii a na Ukrajině začátkem 20. století vznikla příprava těhotných žen k porodu, s cílem snížit porodní bolest. Stejně tak anglický lékař Dick Read ve 30. letech 20. století na základě svých po‑ znatků (jako vojenský lékař v Kongu se setkával s přirozenými porody domorodek, které působily klidným a vyrovnaným do‑ jmem) výrazně ovlivnil porodnictví a ozřejmil mechanismus syndromu strach–napětí–bolest [25]. Bonapace [26] jednak na základě mnohaletého výzkumu v prostředí komunity a také na základě klinických zkušeností s ovlivňováním bolesti při po‑ rodu vytvořila Inovační program vycházející z potřeb současné rodiny. Její program je doplněním mnoha postojů k významu předporodní přípravy, je určen a využíván ve velké míře v Ka‑ nadě (jak v komunitách, tak v nemocnicích). Metodu Bonapace hodnotili ve své studii Bonapace a spol. [27], jejichž výsled‑ 96

ky prokázaly významný vliv této metody na snížení intenzity bolesti u žen. Dále význam předporodní přípravy a informací o průběhu porodu také zdůrazňovali odborníci z Íránu, jako např. Firouzbakht a spol. [28], Ajh a spol. [29], Hosseininasab a Taghavi [30] a Hajian a spol. [31]. Mohammad Ali Beigi a spol. [32] rozlišovali faktory ovlivňující bolest při porodu na „faktory bolest zvyšující“ a „faktory bolest snižující“. Za související faktory zvyšující bolest považovali samotu ženy, strach a častá vaginální vyšetření u ženy při děložních kontrakcích. K faktorům bolest snižující přiřazovali podporu zdravotnického personálu, kul‑ turu, víru a také subjektivní pocit ženy související s pohlavím dítěte (v zemích preferujících mužské pohlaví dítěte). Stejné aspekty zmiňují i Henry a Nand [33]. Na důležitost podpory zdravotnického personálu poukazuje pre‑experimentální studie Vardanjani a spol. [34], která zdůrazňuje význam této podpory nejen v souvislosti s tlumením bolesti, ale i v souvislosti s dalšími hledisky, kterými mohou být např. spokojenost ženy s poro‑ dem, snížení úzkosti ženy a včasné zahájení laktace. Dalšími podstatnými faktory ovlivňujícími vnímání bolesti u žen jsou parita, znalosti o průběhu porodního děje a přítomnost partnera u porodu [19]. Pokud se zaměříme na faktory, které se podílejí na vnímání bolesti, je nutné brát v potaz i skutečnost rozdělení porodu na jednotlivé fáze. V souvislosti s tímto některé studie zohledňují vliv faktorů na vnímání bolesti v první či ve druhé fázi porodu. Např. vliv strachu, sebevědomí ženy a víra ve vlastní schopnosti může pozitivně ovlivnit první dobu porodní, avšak vliv těchto zmiňovaných faktorů ve druhé době porodní prokázán nebyl [34]. Stejně tak Mohammaditabar a spol. [35] u populace žen zjistili, že jejich předporodní příprava může výrazně snížit vnímání bolesti v první době porodní, ale žádným způsobem neovlivní bolest ve druhé době porodní.

Tlumení bolesti při porodu

K tišení bolesti v průběhu porodního děje můžeme využít jak farmakologické, tak nefarmakologické metody. Farmakologické tlumení porodní bolesti Za farmakologické metody jsou označovány takové metody, při kterých je ženám k tlumení bolesti podáván lék. Již v roce 1806 německý lékárník Friedrich Sertürner izoloval čistou látku v opiu pod názvem morfin, kterou pojmenoval podle Morphea (řeckého boha snů) [36]. Až do poloviny 19. století se farmakologické metody tlumení bolesti příliš neuplatňovaly, a to zejména z náboženských důvodů a také v souvislosti s obava‑ mi škodlivých účinků farmak na ženu a na plod [37]. Pozdější výzkumy prokázaly, že období organogeneze u plodu probíhá mezi 7.–47. dnem od koncepce, nicméně přetrvávající účinek léků podávaných v průběhu porodu může mít vliv na novoro‑ zence [38]. Jednou z dalších metod tlumení bolesti může být také inhalační analgezie (inhalace oxidu dusného), i když Likis a spol. [39] v systematické přehledové studii shledali, že tento způsob úlevy od porodní bolesti je méně účinný než využití epidurální analgezie. Rooks [40] spatřuje výhodu medicinální‑ ho plynu Entonoxu (tj. inhalace směsi oxidu dusného a kyslíku v poměru 1 : 1) v mírnějších účincích a v absenci výrazných nežádoucích účinků na matku i plod nebo na novorozence. „Zla‑ tým standardem“ při tlumení porodní bolesti je v současné době označována spinální a epidurální analgezie či kombinace obou zmíněných technik [41]. Za epidurální analgezii je považováno přerušení nervových vzruchů na přechodnou dobu při podání jak anestetik, tak i analgetik do epidurálního prostoru v oblasti páteře. Může být provedena v kterékoliv části páteře, ale z po‑ rodnického hlediska je nejvhodnější aplikace do dolní hrudní Gynekologie a porodnictví 2/2017

Filausová D., Vrublová Y., Belešová R. Bolest při porodu

a zejména lumbální oblasti [42]. Bucklin a spol. [43] jednak poukazují na skutečnost, že ve Spojených státech amerických v průběhu posledních 40 let došlo výrazně k nárůstu využití neuroaxiální analgezie u žen během porodu a také popisují, že ve výzkumu uskutečněném v roce 2001 více než 60 % žen rodí‑ cích ve velkých porodnicích využilo neuroaxiální analgezii. Vedle toho Wong [38] uvádí, že v nemocnici v Chicagu požadovalo neuroaxiální analgezii v období porodu 90 % žen. Kromě výše zmíněných metod porovnávali Fleet a spol. [44] v randomizované kontrolované studii účinky fentanylu (podávaného intranasál‑ ně a subkutánně) a pethidinu (podávaného intramuskulárně) při snižování bolesti u žen při porodu v jižní Austrálii. Autoři zjistili, že rodičky, kterým byl aplikován fentanyl, vykazovaly větší spokojenost a navíc nebyly popisovány nežádoucí účinky ani u žen, ani u novorozenců. Vedle toho Mander [10] popisuje při snižování bolesti pethidinem jeho vliv na játra novorozence v souvislosti s jejich nezralostí. Nežádoucí účinky pethidinu uvádí i Pařízek a spol. [42]. Podle nich má pethidin depresivní účinky na plod při porodu, způsobuje respirační depresi již v poměrně nízkých dávkách, tlumí sací reflex u novorozence a dlouhodobě ovlivňuje i jeho chování. Nefarmakologické tlumení porodní bolesti Kromě farmakologického tlumení bolesti u žen se přistupuje také k nefarmakologickému snižování porodní bolesti. K těmto metodám lze přiřadit podporu při porodu, využívání různých poloh, hydroterapii, manuální, kvazimanuální a příbuzné terapie (masáž, efleuráž, aromaterapii, terapeutický dotek, akupunkturu a akupresuru, transkutánní elektrickou stimulaci nervů [TENS]), techniky pracující s tělem a myslí (relaxaci, hypnoterapii, hudbu, jógu, biofeedback, řízené představy), homeopatii a v neposlední řadě je důležité uvést i prostředí při porodu [10]. Prostředím při porodu se zabývaly Jamshidi Manesh a spol. [45]. Cílem jejich randomizované klinické kontrolované studie u 100 rodiček bylo posoudit vliv prostředí na vnímání intenzity bolesti, na dobu trvání porodu a také vliv prostředí na možnosti vzniku porod‑ ního poranění. Výsledky výzkumu poukazují na snížení intenzity bolesti u žen pobývajících při porodu ve snoezelen místnosti

(tj. multisenzorickém prostředí) a kromě toho i zkrácení délky porodu a také pokles incidence episiotomií. Prvky využívané ve snoezelen místnosti jsou např. aromaterapie, muzikoterapie (mohou být využívány ke snížení intenzity bolesti při poro‑ du, k uvolnění svalového napětí a k odvedení pozornosti ženy od bolesti) [46]. Další alternativou nefarmakologického tlumení bolesti při porodu je tanec, který je zmiňován v práci Abdolahian a spol. [47], jejíž výsledky prokázaly výrazné snížení intenzity bolesti u žen při porodu a zvýšení spokojenosti žen v aktivní fázi porodu. Vzpřímená poloha a pohyb ženy (kolébání, kroužení pánví) v průběhu porodního děje usnadňuje sestup plodu [48]. Kromě zmiňovaných alternativ Simkin a Ancheta [49] zdůrazňují význam prostředí, podporu partnera a využití masáží, které může ženě partner poskytovat. Mehl‑Madrona [50] uvádí význam pre‑ natální hypnózy v souvislosti s prožíváním porodu. Pomocí této metody dochází u žen ke snižování strachu z porodu a k redukci jejich stresu a negativních emocí.

ZÁVĚR

Cílem této přehledové studie je popsat bolest při porodu. Porod je jedinečným okamžikem v životě ženy. To, jaké vzpomínky na něj bude žena mít, do jisté míry ovlivňuje intenzita prožívané bolesti. Porodní bolest závisí na mnoha faktorech. Nejčastěji zmiňovaným faktorem je strach z bolesti, ale nelze opomenout ani ostatní faktory, které jsou v naší přehledové studii rozděleny na biologické, psychické, sociálně‑kulturní, duchovní a faktory životního prostředí. Pro zjištění vnímání bolesti u žen při porodu jsou využívány různé hodnotící škály, pomocí kterých ženy mo‑ hou určit, popsat intenzitu a lokalizaci prožívané porodní bolesti. Za účelem tišení bolesti jsou využívány metody, které lze rozdělit na farmakologické a nefarmakologické. Záleží na ženě samotné, kterou z výše popsaných metod si zvolí při porodu svého dítě‑ te. Vedle toho bychom neměly opomenout významnou úlohu porodní asistentky. Ta zahrnuje jednak komplexní péči o ženu při porodu, povzbuzování ženy při vylučování fyziologických endorfinů, napomáhání při vokalizaci ženy a vyhodnocování jejích obav z porodní bolesti. Porodní asistentka by měla být také schopna rozlišit „normální“ a „abnormální“ bolest.

LITERATURA 1. Hájek Z, Čech E, Maršál K, et al. Porodnictví. Praha: Grada, 2014. 2. Zákon č. 372/2011 Sb., Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) 2012. [online] [cit. 2016‑07‑25]; dostupné z: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011‑372#cast7. 3. Pařízek A. Kniha o těhotenství, porodu a dítěti. Porod. 2. díl. Praha: Galén, 2015. 4. Roztočil A, et al. Moderní porodnictví. Praha: Grada, 2008. 5. Davis‑Floyd R. The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of childbirth. Int J Gynecol Obstet 2001;75:5–23. 6. International Association for the Study of Pain (IASP), 2012. [online] [cit. 2016‑07‑18]; dostupné z: http://www.iasp‑pain.org/Taxonomy#Pain. 7. McCaffery M. Nursing management of the patient with pain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1979.

10. Mander R. Těhotenství, porod a bolest. Základní problematika pro porodní asistentky a budoucí matky. Triton: Praha, 2014 11. Ford E, Ayers S. Stressful events and support during birth: The effect on anxiety, mood and perceived control. J Anxiety Disord 2009;23:260–268. 12. Tomagová M, et al. Potreby v ošetrovateľstve. Osveta: Martin, 2008. 13. Niven C, Brodie E. Memory for labor pain: Content and quality. Pain 1995;64:387–392. 14. Flink IK, Mroczek MZ, Sullivan MJL, Linton SJ. Pain in childbirth and postpartum recovery – the role or catastrophizing. Eur J Pain 2009;13 312–316. 15. Loos M, et al. Evaluating postherniorrhaphy groin pain: Visual analoque or Verbal Rating Scale? Hernia 2008;12:147–151. 16. Kolektiv autorů. Vše o léčbě bolesti – příručka pro sestry. Praha: Grada, 2006. 17. Rokyta R, et al. Bolest a jak s ní zacházet. Učebnice pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2009.

8. Cepeda MS, Carr DB. Women experience more pain and require more morphine than men to achieve a similar degree of analgesia. Anesth Analg 2003;97:1464–1468.

18. Hafize OC, Aynur S. Evaluation of the effects of ice massage applied to large intestine 4 (hegu) on postpartum pain during the active phase of labor. Iran J Nurs Midwifery 2015;20:129–138.

9. Dahl J, Kehlet H. Postoperative pain and its management. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds.). Wall and melzack’s textbook of pain (5th ed.). Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2006.

19. Havelka Meštrović A, Bilić M, Buhin Lončar L, Mičković V, Lončar Z. Psychological Factors in Experience of Pain during Childbirth. Coll Antropol 2015;39:557–565.

Gyn Por 2017; 1(2):95–98

pro porodní asistentky

20. Kulesza‑Brończyk B, Dobrzycka B, Glinska K, Terlikowski SJ. Strategies for coping with labour pain. Prog Health Sci 2013;3:82–87. 21. Fadaizadeh L, Emami H, Samii K. Comparison of visual analoque scale and in measuring acute postoperative pain. Arch Iran Med 2009;12:73–75. 22. Trachtová E, et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: NCO NZO, 2013. 23. Wiesenfeld‑Hallin Z. Sex differences in pain perception. Gender Medicine 2005;2:137–145. 24. Melzack R, Kinch R, Dobkin P, Lebrun M, Taenzer P. Severity of labour pain: influence of physical as well as psychologic variables. Can Med Assoc J 1984;130:579–584. 25. Ratislavová K. Aplikovaná psychologie porodnictví. Praha: Reklamní atelier Area, 2008. 26. Bonapace J. The bonapace childbirth training program; 2016. [online] [cit. 2016‑07‑21]; dostupné z: http://bonapace.com/page.php?s=methode&l=en. 27. Bonapace J, Chaillet N, Gaumond I, et al. Evaluation of the Bonapace method: a specific educational intervention to reduce pain during childbirth. J Pain Research 2013;6:653–661. 28. Firouzbakht M, Nikpour M, Salmalian H, et al. The effect of perinatal education on iranian mothers’stress and labor pain. Global J Health Sci 2014;6:61–68. 29. Ajh N, Sabet ghadam SH, Yonesian M. The effect of health edication on the rate of cesarean section. The Journal of Qazvin University of Medical Sciences & Health Services 2011;14:71–76. 30. Hosseininasab D, Taghavi S. The effectiveness of prenatal education in decreasing the chilbirth pain and anxiety. Medical Journal of Tabriz University of Medical Sciences & Health Services 2010;31:24–30. 31. Hajian S, Shariati M, Mirzaii Najmabadi K, Yunesian M, Ajami MS. The effect of the extended parallel proces model of chilbirth education for decreasing the rate of caesarean section among Iranian women. Life Sci J 2012;9:445–452. 32. Mohammad Ali Beigi N, Borumandfar K, Bahadoran P, Ali Abedi H. Women’s experience of pain during childbirth. Iran J Nurs Midwifery Res 2010;15:77–82. 33. Henry A, Nand SL. Women’s antenatal knowlendge and plans regarding intrapartum pain management at the Royal hospital for women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:314–317. 34. Vardanjani LR, Nobakht F, Dahcheshmeh FS, Parvin N. The effect of the presence of an attendant on anxiety and labor pain of primiparae Referring to Hajar hospital in Shahre Kurd. Journal of Gorgan Bouyeh Faculty of Nursing & Midwifery 2010;9:41–50. 35. Mohammaditabar S, Rahnama P, Kiani A, Heidari M. Effect of Quran citation during third trimester of pregnancy on severity of labor pain in primiparas women: a clinical trial. Payesh, Journal of The Iranian Institute For Health Sciences Research 2012;11:901–906.

36. Gaskin IM. Ina May’s guide to childbirth: updated with new material. Random House Publishing Group, 2008;19; https://www.springermedizin.de/new‑labor‑pain‑treatment‑options/9101396. 37. Cohen J. Doctor James Young Simpson, Rabbi Abraham De Sola, and Genesis Chapter 3, verse 16. Obstect Gynecol 1996;88:895–898. 38. Wong CA. Advances labor aqnalgesia. Intern J Women’s Health 2009;1:139–154. 39. Likis FE, Andrews JC, Collins MR, et al. Nitrous oxide for the management of labor pain: a systematic review. Anesth Analg 2014;118:153–167. 40. Rooks JP. Nitrous oxide for pain in labor – why not in the United States? Birth 2007;34:3–5. 41. Koyyalamundi V, Sidhu G, Cornett EM, et al. New labor pain treatment options. Curr Pain Headache Rep 2016;2011. 42. Pařízek A, et al. Analgezie a anestezie v porodnictví. Praha: Galén; 2012. 43. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA. Obstetric anesthesia workforce survey: twenty‑year update. Anesthesiology 2005;103:645–653. 44. Fleet J, Belan I, Jones MJ, Ullah S, Cyna AM. A comparison of fentanyl with pethidine for pain relief during childbirth: a randomised controlled trial. BJOG 2015;122:983–992. 45. Jamshidi Manesh M, Kalati M, Hosseini F. Snoezelen room and childbirth outcome: A randomized clinical trial. Iran Red Crescent Med J 2015;17:1–6. 46. Nasser K, Cahana C, Kandel I, et al. Snoezelen: children with intellectual disability and working with the whole family. Sci World J 2004;4:500–506. 47. Abdolahian S, Ghavi F, Abdollahifard S, Sheikhan F. Effect of dance labor on the management of active phase labor pain & clients’ satisfaction: A randomized controlled trial study. Glob J Health Sci 2014;6:219–226. 48. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, et al. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev 2014;(2):CD003934. 49. Simkin P, Ancheta R. The labor progress handbook: Early interventions to prevent and treat dystocia, 3rd ed. Willey Blackwell; 2011. 50. Mehl‑Madrona LE. Hypnosis to facilitate uncomplicated birth. Am J Clin Hypn 2004;46:299–312.

PhDr. Drahomíra Filausová Zdravotně sociální fakulta Jihočeská univerzita, České Budějovice filausov@zsf.jcu.cz Doručeno do redakce: 10. 3. 2017 Přijato po recenzi: 24. 3. 2017

Gynekologie a porodnictví 2/2017

doporučený postup čgps čls jep

Význam vyšetření poměru sFlt‑1/PlGF v těhotenství Vyšetření poměru sFlt‑1/PlGF má význam v krátkodobé predikci a časné diagnostice preeklampsie. Ve screeningu preeklampsie v prvním trimestru nemá zá‑ sadní klinický význam. Vyšetření poměru sFlt‑1/PlGF je možné provádět mezi 20. a 36. týdnem těhotenství. Slouží zejména k odlišení preeklampsie od gestační hyper‑ tenze nebo k diferenciální diagnostice onemocnění provázených hypertenzí nebo proteinurií (např. renální, jaterní či autoimunitní choroby). Indikací k vyšetření je především podezření na rozvíjející se preeklampsii. Test nelze využít jako screeningovou metodu během fyzio‑ logicky probíhajícího těhotenství. Hodnocení testu je dáno jeho výrobcem. V současné době nelze doporučit rutinní využívání testu v klinické praxi a test není možné zařadit mezi doporučená vyšet‑ ření v rámci zásad dispenzární péče u fyziologického těhotenství.

Oficiální dokument schválený výborem České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS) České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) vypracovaný Sekcí perinatologie a fetomaternalni medicíny ČGPS ČLS JEP Preeklampsie je definována hypertenzí a proteinurií. Tyto dvě kli‑ nické známky patří mezi pozdní projevy onemocnění. Preeklam‑ psie probíhá subklinicky již v daleko časnějších stadiích těho‑ tenství, kdy signifikantně klesají koncentrace proangiogenních a stoupají koncentrace antiangiogenních faktorů. Solubilní fms like tyrozinkináza 1 (soluble fms‑like tyrosine kinase 1, sFlt‑1) je dominantní antiangiogenní faktor. Její sérové koncentrace se významně zvyšují několik týdnů před klinickou manifestací preeklampsie. Placentární růstový faktor (placental growth factor, PlGF) je naopak významný proangiogenní faktor. Jeho sérové koncentra‑ ce jsou signifikantně sníženy již v časných stadiích těhotenství u pacientek s následnou klinickou manifestací preeklampsie.

inzerce

maxdorf jessenius Radovan Vlk, Martin Procházka, Alena Měchurová, Ondřej Šimetka, Petr Janků

PREEKLAMPSIE Preeklampsie je velmi závažná multisystémová porucha, která se objevuje v graviditě a během šestinedělí. Jde o onemocnění vázané na trofoblast a podílející se na zvýšení mateřské a perinatální mortality i morbidity a také na zvýšení prematurity a intrauterinní růstové retardace. Incidence tohoto onemocnění se v Evropě pohybuje mezi 4 a 8 %. V 70 % se preeklampsie manifestuje v těhotenství, ve 30 % po porodu. Vzhledem k časté nutnosti předčasného ukončení gravidity při ohrožení života matky nebo plodu je významná rovněž nezralost plodu – prematurita kolísá mezi 15 a 40 %, perinatální mortalita je vysoká, pohybuje se od 4 do 28 promile. Preeklampsie může být kromě hypertenze provázena edémy, poruchou hemokoagulace a známkami jaterního poškození. Stupňuje-li se tento vývoj a přidají-li se další orgánové léze a tonicko-klonické křeče, jde o eklampsii. Prakticky orientovaná publikace kolektivu předních českých porodníků z několika fakultních pracovišť ČR přináší nejnovější poznatky a doporučení pro diagnostiku a léčbu této poruchy, která je „noční můrou“ lékařů i pacientek. 

formát: 154 × 230 mm, vázaná, 352 stran, 695 Kč Diagnostika PReeklaMPsie

PATOFYZIOLOGIE PREEKLAMPSIE Martin Procházka, Radovan Vlk

Preeklampsie si drží ve srovnání s dalšími onemocněními výsadní postavení. Přestože četnost jejího výskytu je relativně velká, základní příčina vzniku je stále neznámá. Důkazy o existenci choroby lze objevit již v časném těhotenství ve formě skrytých patofyziologických změn, jež v dalším průběhu gravidity nabývají na rozsahu. Vyvolané změny mohou vést k multiorgánovému postižení, které se projevuje širokým spektrem klinických symptomů, od sotva postřehnutelných s minimálními subjektivními stesky až po katastrofické zhoršení celkového stavu organismu, jež může ohrozit život ženy i jejího plodu. Negativní účinky na plod a matku se obvykle vyvíjejí současně. Jak bylo popsáno v kapitole o etiologii choroby, dle dnešního pohledu se na rozvoji onemocnění podílí jednak placentár ní ischemie podmíněná abnormální imunitní reakcí, jednak generalizovaná dys funkce endotelu s vazospasmem. Klinické symptomy jsou důsledkem zejména lokálních cévních změn a vyjádřením postižení jednotlivých orgánů cirkulujícími faktory. Při preeklampsii může dojít vedle placentárních abnormalit k poškození různých orgánů, zejména parenchymatózních – ledvin a jater. Typické jsou změny hemodynamiky, homeostázy a poruchy koagulačního systému. Plně rozvinuté onemocnění může vyústit v postižení CNS.

9.7.6

PReeklaMPsie

HyPeRtenze V těHotenstVí z PoHleDu anesteziologa

Sledování plodů s časnou formou IUGR STUPEŇ I

Do skupiny IUGR s časným nástupem řadíme obvykle plody s restrikcí růstu před 34. gestačním týdnem. V období před 20. týdnem se zpravidla jedná o ge netické postižení plodu, molární graviditu nebo těžkou časnou infekci. Podrobné UZ vyšetření plodu příčinu často odhalí. Nedostatečný růst plodu mezi 20. a 34. týdnem je v 60–80 % spojen s preeklampsií matky. Proto je důležité doplnit vhodná laboratorní vyšetření: KO, jaterní testy, stanovení kyseliny močové, kreatininu, urey, bílkoviny v moči, a případně i vyšetření koagulace. Preeklampsie je indikací k hospitalizaci a pra videlnému sledování stavu plodu. Nejprve se ultrazvukovým vyšetřením plodu snažíme vyloučit přítomnost vrozené vývojové vady plodu a polyhydramnion, obojí často nacházíme u aneu ploidií, genetických syndromů či virových infekcí. Pokud zjistíme normální anatomii plodu a normohydramnion nebo oligohydramnion, měříme průtoky v UA, MCA, DV, UtA, případně i v UV a v aortálním istmu. Za hlavní predik tor abnormálního perinatálního výsledku je považováno hodnocení toků v UA (obr. 9.1). Pokud vyjdou všechna flowmetrická vyšetření v normě, opakujeme je s odstupem 1–2 týdnů. Vzhledem k tomu, že změny v průtocích se projeví dlouho před změnou v biofyzikálních projevech plodu, tedy před případnou hypoxií, je nutno využít této metody k včasné diagnostice placentární patologie.

imunologické faktory

PRVní a DRuHÝ tRiMestR genetické faktory

Vývojové faktory

Placentární dysfunkce iugR PlGF  sFlt-1/PlGF



Hypertenze

sFlt-1 

STUPEŇ II

eklampsie

TŘETÍ TRIMESTR

První stadium rozvoje onemocnění je definováno jako snížení placentární per fuze, provázené tvorbou velkého množství biologicky aktivních působků, které vstupují do mateřské cirkulace a mohou způsobovat rozsáhlou endoteliální dys funkci. V literatuře se mluví také o subklinickém stadiu. Druhé stadium je klasicky popisováno jako stadium klinických příznaků. Prv ním zjevným, zevně měřitelným projevem preeklampsie je vesměs hypertenze. Bylo by příliš zjednodušující redukovat hlavní závažnost preeklampsie na přítomnost hypertenze. Za přímou spojku mezi 1. a 2. stadiem byly označeny „toxiny“ vzniklé v pla centě – mezi tyto toxiny byly zařazeny cytokiny, antiangiogenní faktory a mikro partikule syncytiotrofoblastu (STBM). Vzhledem k přítomnosti oxidativního stresu se předpokládala i přítomnost reaktivních metabolitů kyslíku (reactive oxygen species – ROS), volných radikálů.

Hemodynamické změny

Hemodynamické změny u těhotných s preeklampsií jsou někdy považovány za vystupňování fyziologických těhotenských změn. Stále častěji se však obje

obr. 9.1 Časná forma IUGR: reverzní tok v UA

Zdravý pacient bez patologického klinického (psychosomatického) a laboratorního nálezu. Chorobný proces, který je indikací k operaci, je lokalizovaný a nezpůsobuje systémovou poruchu. Riziko úmrtí – 0,06 % asa 2 Mírné až středně závažné systémové onemocnění, pro které je pacient operován, případně vyvolané jiným patofyziologickým procesem (např. lehká hypertenze, diabetes mellitus, anemie, pokročilý věk, obezita, chronická bronchitida, lehká forma ICHS). Riziko úmrtí – 0,5 % Závažné systémové onemocnění jakékoliv etiologie, omezující aktivitu nemocného (např. angina pectoris, stav po infarktu myokardu, závažná forma diabetu, srdeční selhání). Riziko úmrtí – 4,4 % asa 4 Závažné, život ohrožující systémové onemocnění, které není vždy operací řešitelné (srdeční dekompenzace, nestabilní angina pectoris, akutní myokarditida, pokročilá forma plicní, jaterní, ledvinné a endokrinní nedostatečnosti, hemoragický šok, peritonitida, ileus). Riziko úmrtí – 23,5 % asa 5 Moribundní nemocný, u něhož je operace poslední možností záchrany života. Riziko úmrtí – 51 % Pozn. U akutních výkonů se ASA klasifikace doplňuje písmenem E (emergency).

171

w w w. m a xd o r f. c z

Gyn Por 2017; 1(2):99

Stanovení stupně anesteziologického rizika

asa 1 HellP

asa 3

KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

U preeklampsie i eklampsie dochází k závažným poruchám kardiovaskulární ho systému. Výsledky studií hodnotících změny hemodynamiky a cirkulujícího volumu jsou rozporuplné a ovlivněné především stupněm vývoje onemocnění, ve kterém jsou jednotlivé charakteristiky studovány. Změny srdečního výdeje, periferní cévní rezistence i hodnot krevního tlaku při preeklampsii jsou pravdě podobně dynamickým sledem událostí, měnícím se v průběhu choroby. Pato fyziologické odchylky nám v některých případech mohou pomoci diferencovat gestační hypertenzi od preeklampsie.

6.1.1

15.1.2

Stanovení operačního rizika u nemocné s preeklampsií se opírá o obecně uzná vanou klasifikaci ASA (American Society of Anesthesiologists), která rozděluje tabulka 15.1 Klasifikace ASA (American Society of Anesthesiologists)

mateřský syndrom Proteinurie

Klinické známky onemocnění se rozvíjejí na podkladě systémové endoteliální reakce a následné zánětlivé odpovědi

obr. 5.3 Preeklampsie jako klinicky dvoustupňové onemocnění (volně dle Verlorhena, 2012)

6.1

komplikujících onemocnění nebo známek orgánové dysfunkce je nutné doplnit další potřebná vyšetření, například echokardiografii nebo ultrasonografii břicha. Z hlediska anesteziologické anamnézy je důležitý údaj o předchozích poda ných anesteziích (typ – celková nebo regionální, komplikace – obtížná intubace, dechové obtíže, oběhová nestabilita, alergické reakce, výskyt pooperační nauzey a zvracení, problémy při regionálních typech znecitlivění – opakované neúspěšné punkce subarachnoidálního či epidurálního prostoru, postpunkční bolesti hlavy atd.). Před operačním výkonem je důležitý údaj o posledním příjmu tekutin a potravy. Pokud zvolíme regionální typ anestezie, pátráme taktéž po spontánně se tvořících hematomech či jiných projevech zvýšené krvácivosti.



297

w w w. s l ov n i k y. c z

doporučený postup čgps čls jep

Gestační diabetes mellitus Předmluva MUDr. Hany Krejčí, Ph.D. (III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha)

Současná generace žen v reprodukčním věku častěji trpí nadváhou, obezitou, počínajícím i plně rozvinutým metabolickým syndromem, což spolu s odkládáním těhotenství do třetí dekády života hraje významnou roli v nárůstu incidence gestačního diabetes mellitus (GDM), který v současné době postihuje zhruba pětinu těhotných žen. Příčinná souvislost mezi diabetem v těhotenství a metabolickými chorobami v celé populaci je však vzájemná. Mateřský diabetes cestou epigenetických změn nepříznivě programuje metabolismus potomků, kteří poruchu přenášejí do dalších generací. Gestační diabetes tak představuje důležitý článek v kumulační křivce výskytu nadváhy, obezity, metabolického syndromu a následně i diabetes mellitus 2. typu v celé populaci. Genetické i epigenetické faktory hrají v patogenezi GDM velkou roli, o čemž svědčí fakt, že tato komplikace postihuje i ženy s normálním body mass indexem (BMI). Aktualizovaný doporučený postup péče o pacientky s gestačním diabetes mellitus přináší oproti poslední verzi z roku 2008 několik změn. Tou první je úprava diagnostických kritérií pro GDM podle doporučení mezinárodních organizací International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) a Světové zdravotnické organizace. Je pozitivní, že také české odborné společnosti mezioborově přijaly nová mezinárodní kritéria pro diagnózu GDM, které oproti předchozím lépe odráží riziko těhotenských a perinatální komplikací, a zvláště ontogenetický vývoj potomka matky s GDM. Včasná a adekvátní léčba gestačního diabetu prokazatelně snižuje riziko těchto komplikací. Další novinkou doporučeného postupu je doplnění správného postupu screeningu GDM. Při screeningu a diagnostice GDM si musíme i nadále vystačit se stanovením glykémií nalačno a po zátěži glukózou (orální glukózový toleranční test), které mohou být zatíženy velkou mírou nepřesnosti měření. Je proto nezbytně nutné respektovat preanalytické a analytické podmínky měření, abychom se na výsledek mohli spolehnout. Třetí novinkou je doplnění doporučeného postupu prenatální péče o těhotné diabetičky a péče při porodu. Postup byl navržen ve snaze minimalizovat nadbytečnou péči u pacientek s uspokojivou kompenzací GDM, a tedy s nízkým rizikem těhotenských a perinatálních komplikací, a současně zajistit optimální péči o pacientky se zvýšeným rizikem. Péči o gestační diabetičky s nízkým rizikem (s uspokojivou kompenzací na dietě či malých dávkách léčiv, s eutrofickým plodem a bez přidružených komplikací) zajišťuje ambulantní specialista – gynekolog a diabetolog – a rodit mohou v běžné porodnici. Péči o těhotné s GDM se zvýšeným rizikem přebírají specializovaná intermediární centra nebo perinatologická centra. Věříme, že doporučený postup přispěje ke zlepšení záchytu a léčby této významné těhotenské komplikace, která má zásadní dopad na zdraví budoucích generací.

GESTAČNÍ DIABETES MELLITUS Doporučený postup České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS) České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) ◆◆ Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP z roku 2015,

publikovaného v: Čes Gynek 2015;80(6):459–461.

◆◆ Materiál je konsenzuálním stanoviskem sekcí ČGPS ČLS JEP. ◆◆ Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 2. 12. 2016.

V těhotenství může být kromě GDM zachycen také tzv. zjev‑ ný diabetes mellitus (dále také DM), který splňuje diagnostická kritéria diabetu platná pro všeobecnou populaci (glykémie na‑ lačno ≥ 7,0 mmol/l a/nebo ve 120. minutě orálního glukózového tolerančního testu (dále také oGTT) ≥ 11,1 mmol/l) a zpravidla přetrvává i po šestinedělí. Péče o těhotné ženy se zjevným dia‑ betem se řídí doporučeným postupem pro pregestační diabetes.

SCREENING GDM V TĚHOTENSTVÍ

◆◆ Výbor Sekce ambulantních gynekologů ČGPS ČLS JEP ◆◆ Výbor České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP

Screening GDM je: ◆◆ dvoufázový: »» I. fáze: do 14. týdne, »» II. fáze: ve 24.–28. týdnu; ◆◆ indikován u všech těhotných s výjimkou žen s již známou pre‑ gestačně vzniklou poruchou metabolismu glukózy; ◆◆ organizován gynekologem; ◆◆ prováděn standardní laboratorní metodou v certifikované labo‑ ratoři, která se řídí doporučeným postupem České společnosti klinické biochemie ČLS JEP pro vyšetření glykémie nalačno z žilní krve a 75g oGTT.

DEFINICE

I. fáze screeningu

AUTORSKÝ TÝM

Abecedně: Andělová K., Anderlová K., Čechurová D., Dvořák V., Kokrdová Z., Krejčí H., Krejčí V., Ľubušký M., Pařízek A., Pro‑ cházka M., Šimják P.

OPONENTI

◆◆ Výbor Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS

ČLS JEP

Gestační diabetes mellitus (MKN: O24.4, dále také GDM) je porucha metabolismu glukózy různého stupně, která se objeví v těhotenství a spontánně odezní v průběhu šestinedělí. 100

Indikace: všechny těhotné ženy Termín: do 14. týdne Metoda: glykémie nalačno z žilní krve Gynekologie a porodnictví 2/2017

Diagnostický postup:

Hodnocení výsledků a další postup:

Glykémie nalačno < 5,1 mmol/l

Vyšetření glykémie není třeba opakovat

Glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l

Vyšetření glykémie nalačno je nutné opakovat co nejdříve, ale ne ve stejný den

Opakovaná glykémie < 5,1 mmol/l

Doporučeno je provedení 75g oGTT

Hodnocení výsledků a další postup: Glykémie nalačno < 5,1 mmol/l

V normě

Žena podstoupí II. fázi screeningu

Glykémie nalačno opakovaně 5,1–6,9 mmol/l

= GDM

Žena je odeslána na diabetologii

Glykémie nalačno opakovaně ≥ 7,0 mmol/l

= zjevný DM

Žena je odeslána na diabetologii

II. fáze screeningu

Indikace: všechny těhotné ženy s negativním výsledkem v I. fázi screeningu (i ženy, které I. fázi screeningu z nějakého důvodu nepodstoupily) Termín: ve 24.–28. týdnu Metoda: tříbodový 75g oGTT, a to vždy za standardních podmínek: ◆◆ test se provádí v ranních hodinách po minimálně osmiho‑ dinovém lačnění (těhotná žena smí pít pouze čistou vodu); ◆◆ těhotná má být poučena, aby tři dny před testem měla své obvyklé stravovací návyky (neomezovala příjem sacharidů) a den před testem vyloučila zvýšenou fyzickou námahu; ◆◆ všechny odběry musejí být provedeny ze žíly, nelze použít kapilární krev z prstu; ◆◆ jednotlivé glykémie musejí být stanoveny standardní metodou: ◆◆ ze standardní zkumavky nejpozději do 30 minut od odběru, ◆◆ ze zkumavky s třísložkovým antiglykolytickým činidlem (NaF + EDTA + citrát sodný) nejpozději do 24 hodin od od‑ běru; ◆◆ po celou dobu testu zůstává vyšetřovaná žena ve fyzickém klidu v laboratoři, před testem a během testu nesmí kouřit; ◆◆ pravidelné dávky léků s antiinzulinovým účinkem (zejména hydrokortizon, thyroxin, beta‑sympatomimetika, progesteron) lze užít v den testu až po jeho dokončení; ◆◆ důvodem k odložení testu je akutní onemocnění, např. viróza, hyperemesis gravidarum apod. Diagnostický postup: nejprve je stanovena glykémie nalačno a podle výsledku se postupuje následovně: Glykémie nalačno < 5,1 mmol/l

Glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l

Žena podstupuje 75g oGTT: vypije roztok 75 g glukózy rozpuštěný ve 300 ml vody během 3–5 minut, další odběry krve se provádějí v 60. a ve 120. minutě po zátěži glukózou. Vyšetření glykémie nalačno je nutné opakovat co nejdříve, ale ne ve stejný den.

Opakovaná glykémie nalačno < 5,1 mmol/l

Žena podstupuje 75g oGTT

Opakovaná glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l

= GDM, žena nepodstupuje oGTT

Gyn Por 2017; 1(2):100–102

Gestační diabetes mellitus

Všechny výsledky glykémie jsou v normě: nalačno < 5,1 mmol/l v 60. min < 10,0 mmol/l ve 120. min < 8,5 mmol/l

= negativní screening

Standardní péče

Splněno kterékoliv z následujících kritérií: nalačno opakovaně ≥ 5,1 mmol/l v 60. min ≥ 10,0 mmol/l ve 120. min ≥ 8,5 mmol/l

= GDM

Žena je odeslána na diabetologii

GYNEKOLOGICKO‑PORODNICKÁ PÉČE

Gestační diabetes mellitus rozdělujeme v závislosti na léčbě, kompenzaci a riziku komplikací na dvě skupiny: I. Gestační diabetes mellitus s nízkým rizikem = GDM splňující všechny následující podmínky: ◆◆ léčba pouze dietou nebo malými dávkami metforminu (do 1 000 mg/den) nebo malými dávkami inzulinu (do 10 j./ den); ◆◆ uspokojivá kompenzace; ◆◆ eutrofický plod podle vyšetření ultrasonografií; ◆◆ bez dalších přidružených rizik. II. Gestační diabetes mellitus se zvýšeným rizikem = GDM spl‑ ňující kteroukoliv z následujících podmínek: ◆◆ léčba vyššími dávkami inzulinu (> 10 j./den) nebo vyššími dávkami metforminu (> 1 000 mg/den); ◆◆ neuspokojivá kompenzace; ◆◆ abnormální růst plodu podle vyšetření ultrasonografií; ◆◆ přidružené riziko, např. obezita (index tělesné hmotnosti [body mass index, BMI] pregestačně ≥ 30 kg/m2), hypertenze, nad‑ měrný hmotnostní přírůstek matky v těhotenství.

Prenatální péče Prenatální péče o ženy s GDM s nízkým rizikem

◆◆ Zajišťuje ambulantní gynekolog (blíže viz doporučený postup

Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství).

◆◆ Ve 36.–38. týdnu těhotenství je nad rámec pravidelných ultra‑

sonografických vyšetření v průběhu prenatální péče provedeno ultrasonografické vyšetření k vyloučení abnormálního růstu plodu.

Prenatální péče o ženy s GDM se zvýšeným rizikem

◆◆ Zajišťuje perinatologické centrum intenzivní péče nebo peri‑

natologické centrum intermediární péče.

Časování porodu Časování porodu u žen s GDM s nízkým rizikem

◆◆ Ukončení těhotenství před termínem porodu není indikováno. ◆◆ Po termínu porodu směřovat k ukončení po týdnu těhoten‑

ství 41 + 0.

Časování porodu u žen s GDM se zvýšeným rizikem

◆◆ U těchto žen se zahájí kroky k ukončení těhotenství nejpozději

v termínu porodu.

◆◆ Je‑li podle vyšetření ultrasonografií očekávaná hmotnost plodu

nad 4 000 g, péče se řídí doporučeným postupem „Porod vel‑ kého plodu“ (blíže viz doporučený postup Porod velkého plodu). 101

doporučený postup čgps čls jep

Vedení porodu

◆◆ Pro riziko dekompenzace diabetu při lačnění jsou nutné pra‑

císařským řezem. ◆◆ Při rozhodování o způsobu vedení porodu je nutné postupovat vždy individuálně.

◆◆ Glykémie je udržována v rozmezí 5–8 mmol/l metodou podle

Intrapartální léčba a sledování

◆◆ Po porodu léčba subkutánním inzulinem již nepokračuje. ◆◆ Po obnovení perorálního příjmu se provádí u matky glyke‑

◆◆ Gestační diabetes mellitus není indikací k ukončení těhotenství

Intrapartální sledování u žen s GDM léčeným pouze dietou nebo metforminem ◆◆ Dietní opatření je nutné dodržovat i v průběhu porodu ◆◆ Metformin se vysazuje 48 hodin před plánovaným ukončením těhotenství, jinak na začátku porodu. ◆◆ Je‑li během porodu nutná infuzní léčba, jejíž součástí je podání glukózy, je nutné do infuze přidat krátkodobě působící inzulin, kontrolovat glykémie a udržovat je v rozmezí 5–8 mmol/l; po porodu se infuzní léčba ukončuje. ◆◆ Není‑li u žen s GDM na dietě nebo užívajících metformin v průběhu porodu podávána infuzní léčba s obsahem glukózy a inzulinu, monitorování glykémie není třeba. Intrapartální sledování u žen s GDM léčeným inzulinem ◆◆ Do porodu probíhá léčba inzulinem beze změny.

102

videlné kontroly glykémií, zpravidla á 1–2 hodiny. zvyklostí pracoviště.

◆◆ Je‑li během porodu nutná infuzní léčba, jejíž součástí je podání

glukózy je nutné do infuze přidat krátkodobě působící inzulin. mický profil (4–6bodový), v případě zvýšených hodnot je stav konzultován s internistou/diabetologem.

Indukce plicní zralosti kortikosteroidy a tokolýza u těhotných s GDM

◆◆ Beta‑sympatomimetika mohou prohlubovat inzulinovou re‑

zistenci, a tak způsobovat hyperglykémii těhotné, stejně tak působí i kortikosteroidy. ◆◆ Tokolytikum atosiban nemá negativní vliv na metabolismus glukózy, a proto je jeho podání u žen s GDM preferováno.

Poporodní období

◆◆ Kojení je u žen s GDM podporováno. ◆◆ Léčba metforminem je při kojení kontraindikována. ◆◆ Pacientky s GDM zůstávají po porodu v dispenzarizaci prak‑

tického lékaře nebo diabetologa.

Gynekologie a porodnictví 2/2017

doporučený postup čgps čls jep

Spontánní předčasný porod Předmluva prof. MUDr. Martina Procházky, Ph.D., k doporučenému postupu Spontánní předčasný porod a Předčasný porod po odtoku plodové vody před termínem porodu

Druhým doporučeným postupem, který předložila v letošním roce Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny (SPFM ČGPS ČLS JEP) výboru ČGPS ČLS JEP ke schválení je soubor doporučení k predikci diagnostice a terapii u těhotných žen se spontánním nástupem předčasné děložní činnosti a předčasným odtokem plodové vody. Česká republika patří k zemím, kde předčasně porodní průměrně okolo 8 % žen. Předčasný porod patří k nejvýznamnějším faktorům ovlivňujícím perinatální mortalitu a morbiditu. Není tedy divu, že této problematice byla věnována téměř celá letošní konference Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP. Předložené dokumenty jsou významným počinem autorských kolektivů a představují významnou pomůcku pro klinické pracovníky v perinatologických centrech i pro kolegy, kteří vedou prenatální péči v ambulantních praxích. Oba postupy vycházejí z nejmodernějších poznatků medicíny založené na důkazech a jsou přehledně členěny na část obecnou, diagnostickou a terapeutickou. K nejdůležitějším poznatkům epidemiologických studií vychází, že nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro opakovaný předčasný porod je anamnesticky předčasný porod v předchozí graviditě do 34. týdne gestace. Velmi významné místo v současném vedení léčby žen s rizikem předčasného porodu představuje transvaginální ultrazvuková cervikometrie. Její význam je největší u asymptomatických žen s anamnézou předčasného porodu. Je tedy první volbou v diagnostice předčasného porodu a u těchto žen s funkční délkou cervixu < 25 mm porodí předčasně zhruba 20 % těhotných. Stanovení biomarkerů předčasného porodu u symptomatické těhotné se zkráceným děložním hrdlem dále upřesňuje diagnostiku. Metoda a volba užití jednotlivých laboratorních parametrů vždy vychází z možnosti a zkušenosti daného pracoviště. Vzhledem k odlišnostem v klinickém vedení léčby u obou podtypů předčasného porodu (předčasná děložní činnost vs. předčasný odtok plodové vody) je velmi správně tato problematika členěna do dvou samostatných postupů. Obě práce jsou však vzájemně propojeny a ve shodě s ostatními dokumenty Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP. V případech kdy může docházet k určitým nejasnostem (např. předčasný porod ve 36. týdnu s odtokem plodové vody a negativním GBS [Streptococcus agalactiae] statusem) doporučuje výbor Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP individuální postup. Závěrem lze tedy konstatovat, že oba autorské kolektivy předložily velmi zdařilé práce, které na dlouhou dobu ovlivní klinickou praxi a péči o těhotné s předčasným porodem.

SPONTÁNNÍ PŘEDČASNÝ POROD Doporučený postup České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS) České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP z roku 2012 Pe‑ rinatální infekce a podávání antibiotik podle nových poznatků publikovaného v: Čes Gynek 2013;78(Suppl.):32–34.

◆◆ Výbor Sekce analgezie a intenzivní medicíny v porodnictví

ČGPS ČLS JEP

◆◆ Výbor ČGPS ČLS JEP

DEFINICE

Předčasný porod je definován jako porod do týdne těhotenství 37 + 0. Předčasný porod rozdělujeme na:

Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP z roku 2012 To‑ kolýza publikovaného v: Čes Gynek 2013;78(Suppl):42–43.

◆◆ spontánní předčasný porod (70–80 %), ◆◆ předčasný porod (20–30 %).

Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP z roku 2012 Aplikace kortikosteroidů publikovaného v Čes Gynek 2013;78(Suppl):44.

◆◆ spontánní předčasný porod se zachovaným vakem blan

◆◆ Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 7. 3. 2017. ◆◆ Materiál je konsenzuálním stanoviskem sekcí ČGPS ČLS JEP.

AUTORSKÝ TÝM

Abecedně: Kacerovský M., Kokrdová Z., Koucký M., Křepelka P., Lamberská T., Mašata J., Měchurová A. (editor), Pařízek A. (editor), Smíšek J., Šimják P., Velebil P.

OPONENTI

◆◆ Výbor Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS

ČLS JEP

Gyn Por 2017; 1(2):103–108

Spontánní předčasný porod rozdělujeme na: (40–50 %),

◆◆ odtok plodové vody (preterm prelabour rupture of membranes,

PPROM) (20–30 %).

Insuficience hrdla dělohy je nebolestivá dilatace děložního hrdla, která může vést k pozdnímu potratu nebo k předčasnému poro‑ du. Krátké děložní hrdlo (angl. short cervix – terminus technicus) je definováno zkrácením děložního hrdla mezi 20. a 30. týdnem těhotenství pod 25 mm (transvaginální cervikometrie ultrasono graficky). Hrozící spontánní předčasný porod je termín, který použí‑ váme u těhotných se symptomy (kontrakce dělohy – více než 4 kontrakce za 20 minut nebo více než 8 kontrakcí za hodinu), 103

doporučený postup čgps čls jep

které vedou ke zkracování a dilataci děložního hrdla a kdy je vysoké riziko porodu do 7 dnů.

hodnotou. V případě negativního výsledku 99,5 % těhotných neporodí do 7 dnů a 99,2 % žen do 14 dnů od stanovení fFN.

INCIDENCE PŘEDČASNÉHO PORODU

Insulin‑like growth factor binding protein 1 PIGFBP‑1 v cervikovaginálním sekretu vykazuje vysokou nega‑ tivní prediktivní hodnotu, která dosahuje až 95 %.

ETIOLOGIE SPONTÁNNÍHO PŘEDČASNÉHO PORODU

Placental alpha mikroglobulin‑1 PAMG‑1 v cervikovaginálním sekretu má ve srovnání s fFN a PIGFBP‑1 srovnatelnou negativní ale i vyšší pozitivní predik‑ tivní hodnotu pro porod do 7 dnů od stanovení tohoto markeru.

V České republice se incidence předčasných porodů dlouhodobě pohybuje okolo 8 %. Příčina předčasného porodu není dosud plně objasněna, je však známo, že se na této patologii podílí zejména infekce fetoma‑ ternální jednotky, dále distenze a ischémie myometria, choroby děložního hrdla, odlučování placenty, abnormální implantace plodového vejce, genetické vlivy, stres těhotné, imunologický kon‑ flikt a endokrinní porucha hypotalamo‑hypofýzo‑adrenální osy.

RIZIKOVÉ FAKTORY SPONTÁNNÍHO PŘEDČASNÉHO PORODU

Dosud byla identifikována v těhotenství řada ovlivnitelných a neovlivnitelných rizikových faktorů spontánního předčasné‑ ho porodu.

Neovlivnitelné rizikové faktory

Zejména předchozí předčasný porod, afroamerická rasa, věk < 18 nebo > 40 let, nesprávná výživa, nízká tělesná hmotnost před tě‑ hotenstvím, nízký socioekonomický status, výkony na děložním hrdle, anatomické anomálie dělohy, předčasné zkrácení a dilatace hrdla dělohy, nadměrně rozepjatá děloha (vícečetná těhotenství, polyhydramnion), onemocnění parodontu.

Ovlivnitelné rizikové faktory

Zejména kouření, abúzus drog, chybějící prenatální péče, krát‑ ký interval mezi porody, anémie, infekce močových cest, stres těhotné.

PREDIKCE SPONTÁNNÍHO PŘEDČASNÉHO PORODU Predikce spontánního předčasného porodu u asymptomatických těhotných

Predikce spontánního předčasného porodu je dnes založena na identifikaci rizikových faktorů, které však vykazují nízkou senzitivitu a specificitu. Mezi nejvýznamnější rizikové faktory spontánního předčasného porodu patří: ◆◆ anamnestické údaje o předčasném porodu nebo pozdním potratu ve druhém trimestru, ◆◆ transvaginálně ultrasonograficky zjištěné funkční zkrácení děložního hrdla (< 25 mm) do 30. týdne těhotenství.

Predikce spontánního předčasného porodu u symptomatických těhotných

K predikci předčasného porodu u symptomatických pacientek se používají: ◆◆ transvaginálně ultrasonograficky zjištěné funkční zkrácení děložního hrdla (< 25 mm) do 30. týdne těhotenství, ◆◆ biochemické metody, jako je kvalitativní či kvantitativní stano‑ vení markerů: fetální fibronektin (fFN) či insulin‑like growth factor binding protein 1 (PIGFBP‑1) a placental alpha micro‑ globulin‑1 (PAMG‑1) v cervikovaginálním sekretu. Fetální fibronektin Použití testu pro diagnostiku fFN mezi 22. a 34. týdnem těho‑ tenství se především vyznačuje vysokou negativní prediktivní 104

Poznámka: U těhotné se symptomy při zkrácení děložního hrdla pod 15 mm je riziko porodu do 7 dnů až 50 %, a proto biochemické parametry nedoplňujeme, stejně tak ani při délce děložního hrdla nad 30 mm, neboť riziko porodu do 7 dnů je pod 5 %. Avšak při zkrácení děložního hrdla 15–30 mm mů‑ žeme pro upřesnění rizika předčasného porodu biochemické parametry využít.

DIAGNOSTIKA SPONTÁNNÍHO PŘEDČASNÉHO PORODU

Diagnóza začátku spontánního předčasného porodu není snadná, protože ji stanovujeme pouze na základě klinických sympto‑ mů/kritérií.

Klinické symptomy/kritéria

◆◆ pravidelné děložní kontrakce (více než 4 kontrakce za 20 minut

nebo více než 8 kontrakcí za hodinu), postupné zkracování a dilatace děložního hrdla/branky při vaginálním digitálním vyšetření a/nebo transvaginální cervikometrie ultrasonogra‑ ficky, ◆◆ předčasný odtok plodové vody. V klinické praxi mohou nastat situace, kdy přes splněná výše uvedená diagnostická kritéria předčasný porod nenastane.

PREVENCE SPONTÁNNÍHO PŘEDČASNÉHO PORODU Progesteron

Progesteron je klíčový hormon pro stabilizaci myometria, ne‑ boť inhibuje jeho kontraktilitu a při vaginálním podání působí protizánětlivě. Jeho podání je indikované u asymptomatických těhotných s krátkým děložním hrdlem. U žen s anamnézou před‑ časného porodu či pozdního potratu ve druhém trimestru je proto možno zvážit podávání progesteronu od týdne těhotenství 16 + 0 do 35 + 0. Progesteron určený pro vaginální použití má oproti injekčnímu syntetickému progestinu vyšší biologickou dostupnost a nižší frekvenci nežádoucích účinků. Doporuču‑ je se podávání progesteronu vaginálně na noc ve formě tablet v celkové dávce 200 mg.

Cerclage

Cerclage děložního hrdla je metoda jak sekundární prevence předčasného porodu, tak někdy i terapeutickým výkonem. Indikace výkonu ◆◆ Cerclage indikovaná na základě anamnézy (anamnestické úda‑ je o předčasném porodu nebo pozdním potratu ve druhém trimestru) »» Cerclage provedená na základě anamnézy je preventiv‑ ním výkonem, který je možno provést mezi 12. a 14. týd‑ nem těhotenství u asymptomatických žen s anamnézou tří a více předčasných porodů anebo těhotenských ztrát ve druhém trimestru. Gynekologie a porodnictví 2/2017

◆◆ Cerclage je indikovaná na základě výsledku transvaginální

cervikometrie ultrasonografie »» Jedná se o výkon, který se provádí u žen s anamnézou před‑ časného porodu či pozdního potratu ve druhém trimestru, které mají současně krátké děložní hrdlo. ◆◆ Záchranná („emergency“) cerclage »» Tento druh cerclage je záchranným/terapeutickým výkonem při dilataci hrdla dělohy s prolabujícím vakem blan do po‑ chvy. Ve srovnání s konzervativním/expektačním přístupem můžeme oddálit předčasný porod v průměru o pět týdnů. Tento postup proto může snížit incidenci předčasného po‑ rodu před 34. týdnem těhotenství až na polovinu. Avšak dilatace děložního hrdla/branky větší než 4 cm a prolaps vaku blan před zevní branku je spojen s vysokým rizikem selhání výkonu. Šance na úspěch je vyšší, je‑li vyloučen zánět v plodové vodě. Operační techniky

◆◆ Transvaginální cerclage podle McDonalda ◆◆ Vysoká transvaginální cerclage podle Shirodkara ◆◆ Transabdominální cerclage: »» per laparoskopiam, »» per laparotomiam.

Kontraindikace cerclage Děložní aktivita Klinické známky chorioamnionitidy Vaginální krvácení PPROM Známky fetálního distresu Neviabilní plod (mrtvý plod, vrozené vady plodu apod.)

◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆

Management před operací V současné době neexistují důkazy, které by obhajovaly nutnost odebrání kultivace z pochvy před naložením cerclage, proto záleží na zvyklostech pracoviště, zda před cerclage provede mikrobio‑ logické vyšetření moči a pochvy. Infekce, zvláště pak bakteriální vaginóza, by měla být vždy včas léčena. Odstranění cerclage Transvaginálně provedená cerclage se odstraňuje před poro‑ dem, obvykle mezi 36. až 37. týdnem těhotenství. Při pláno‑ vaném císařském řezu může být odstranění cerclage odloženo až na den samotného výkonu. Při nástupu děložní činnosti je vhodné cerclage odstranit, aby se snížilo riziko poranění hrdla dělohy. U těhotných s PPROM je vhodné cerclage odstranit. Transabdominálně provedená cerclage vyžaduje porod císařským řezem a cerclage může být ponechána in situ.

MANAGEMENT PŘEDČASNÉHO PORODU Tokolýza

Tokolýzou zastavujeme nebo zmírňujeme kontrakční činnost dělohy, a tím oddalujeme předčasný porod. Hlavní přínos toko‑ lytické léčby je především krátkodobý, tj. oddálení předčasného porodu o dva až sedm dní. Důvodem tokolytické léčby je získání času pro „transport in utero“ do perinatologického centra a/nebo pro dobu podávání kortikosteroidů k indukci plicní zralosti plodu. Všechna dnes používaná tokolytika mají srovnatelný to‑ kolytický účinek, tedy schopnost oddálení porodu, ale většina má i nežádoucí účinky na matku a/nebo plod. Volba léčivého přípravku záleží na zkušenostech pracoviště a farmakologických kontraindikacích, avšak při jejich volbě bychom měli použít Gyn Por 2017; 1(2):103–108

Spontánní předčasný porod

tokolytikum, které má co nejnižší výskyt nežádoucích účin‑ ků. Tokolytickou léčbu obvykle neindikujeme před 24. týdnem a po 35. týdnu těhotenství. Trvání tokolytické léčby nemá přesáh‑ nout 48 hodin. V případě potřeby je možno aplikaci opakovat. Indikace k podání tokolýzy

◆◆ Zastavení/oddálení porodu

Kontraindikace podání tokolýzy

◆◆ Indikace z hlediska matky a/nebo plodu k akutnímu ukončení

těhotenství

◆◆ Klinické známky chorioamnionitidy ◆◆ Neviabilní plod (mrtvý plod, vrozené vady plodu apod.)

Tokolytika Antagonista oxytocinových receptorů (atosiban) β2‑sympatomimetika (hexoprenalin, ritodrin) Blokátory kalciových kanálů (nifedipin)* Inhibitory syntézy prostaglandinů (indometacin)* Dosud není plně objasněna role magnezia

◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆

Vysvětlivky: * Zatím off label podání, možno podat při splnění off label náležitostí. Antagonista oxytocinových receptorů (atosiban) Dávkování Postup

Režim

Rychlost infuze

Dávka

1. úvodní dávka

0,9 ml i.v. bolus

1 minuta

6,75 mg

2. saturační infuze

3 h Infuze

24 ml/h

18 mg/h

3. udržovací infuze

Další infuze

8 ml/h

6 mg/h

Celková aplikovaná dávka v průběhu jednoho cyklu by neměla přesáhnout 330 mg účinné látky. V případě potřeby je možno aplikaci opakovat. Kontraindikace Všechny obecně platné kontraindikace tokolýzy. Nežádoucí účinky Nežádoucí účinky jsou vzácné, hypotenze, nespavost, pruritus, alergická reakce. β2‑sympatomimetika (hexoprenalin, ritodrin) Dávkování Aplikace

Ritodrin

Hexoprenalin

i.v.

50 mg/500 ml 50 µg/min

25–50 µg/500 ml 0,3 µg/min, parciální tokolýza 5–10 µg/min, akutní tokolýza

Kontraindikace Vedle obecných kontraindikací tokolýzy, zejména pokud se u tě‑ hotné vyskytují kardiovaskulární onemocnění (srdeční arytmie, myokarditis, mitrální vady, stenóza aorty, hypertenze), feochro‑ mocytom, hypertyreóza, závažné poruchy funkce jater a ledvin a dekompenzovaný diabetes mellitus. 105

doporučený postup čgps čls jep

Sledování těhotné při tokolýze β2‑sympatomimetiky Je nutné monitorovat srdeční frekvenci, krevní tlak a dechovou činnost. Během léčby je vhodné vyšetření EKG. Při závažných nežádoucích účincích, jako jsou respirační distres, tachykardie, neuromuskulární změny, tremor, cerebrální vazospazmy, kožní erytém, vaskulitidy, je nutno léčbu okamžitě ukončit. Zejména při pozitivní bilanci tekutin (vícečetné těhotenství, preeklampsie apod.), dále při infekci a současné aplikaci kortikosteroidů hrozí plicní edém těhotné.

22. a 23. týdnem těhotenství indikujeme podání kortikos‑ teroidů pouze po důkladné rozvaze s přihlédnutím k indi‑ viduálním aspektům. Nástup plného účinku kortikosteroidů lze očekávat sice až za cca 24 hodin po dokončení celé kúry, nicméně podání, byť i jedné dávky, má význam. Pokud ode‑ zněl účinek kortikosteroidů, resp. pokud uplynula delší doba než 14 dní od předchozí kúry, tak je možné před 32. týdnem těhotenství a při očekávání brzkého porodu podat další kúru kortikosteroidů. Je vhodná konzultace s neonatology.

Blokátory kalciových kanálů (nifedipin)

Poznámka: Kompenzovaný diabetes mellitus není kontraindikací k antenatálnímu podání kortikosteroidů, avšak je třeba počítat s nutností úpravy inzulinoterapie. Podání kortikosteroidů může být zahájeno i v případě chorioamnionitidy či jiné infekce tě‑ hotné.

Dávkování Pro akutní tokolýzu je doporučeno podávat 20 mg nifedipinu na úvod p.o. Pokud kontrakce přetrvávají i po 30 minutách, je možné podat další dávky (10–20 mg), avšak vždy s odstupem minimálně 30 minut, ale max. 4krát denně. Další den se po‑ kračuje udržovací dávkou 20–40 mg denně rozdělené do dvou dávek p.o. Maximální denní dávka by neměla přesáhnout 160 mg. Kontraindikace Vedle obecných kontraindikací tokolýzy zejména srdeční one‑ mocnění matky. Inhibitory syntézy prostaglandinů (indometacin) Dávkování V případě, že i.v. tokolýza nemá dostatečný účinek, je výhod‑ né podat ještě indometacin ve formě rektálních čípků v dávce 100 mg per rectum/den po dobu 48 hodin (2×). Pro akutní tokolýzu je doporučovaná iniciální dávka 50–100 mg p.o. nebo per rectum, pokud kontrakce přetrvávají, pak se pokračuje s podáváním 25–50 mg indometacinu p.o. v intervalu 4–6 hodin po dobu 48 hodin. Kontraindikace Vedle obecných kontraindikací tokolýzy dále délka těhoten‑ ství > 32. týden a srdeční choroby matky. Poznámka: Indometacin, pokud je používán déle než 48 hodin nebo po 32. týdnu těhotenství, prochází placentou a může mít závažné neonatální důsledky. Může dojít ke snížení množství plodové vody až k perzistující fetální anurii. Až v 50 % případů dochází ke konstrikci ductus arteriosus.

Kortikosteroidy

Antenatální podání kortikosteroidů u žen s předčasným poro‑ dem snižuje: ◆◆ riziko neonatálního úmrtí, ◆◆ riziko RDS (respiratory distress syndrome) novorozence, ◆◆ riziko intraventrikulárního krvácení plodu/novorozence. Dávkování Pro dávkování kortikosteroidů nejsou v současné době jed‑ noznačné závěry, měli bychom proto při zachované účin‑ nosti podávat dávky co nejnižší. Podáváme betametazon 12 mg i.m. à 24 hod., celkem dvě dávky nebo dexametazon 6 mg i.m. à 12 hod., celkem 4 dávky. S přihlédnutím k tělesné hmotnosti těhotné je možno dávku zvýšit. Podání kortikos‑ teroidů by mělo být, vzhledem k potenciálním nežádoucím účinkům, vždy pečlivě zváženo. Tyto léky obvykle podáváme mezi 24. a 35. týdnem těhotenství, a to jen u žen, u kterých očekáváme předčasný porod v nejbližších 7 dnech. Mezi 106

Antibiotika

Při podávání antibiotik (ATB) v těhotenství vždy vycházíme z aktuální klinické, epidemiologické a mikrobiologické situace. Cílem antibiotické léčby je snížení incidence časných a pozdních novorozeneckých a mateřských infekcí. Intrapartální antibiotická léčba významně snižuje časnou neonatální sepsi. Při příjmu těhotné s hrozícím předčasným porodem provedeme odběr ma‑ teriálu pro mikrobiologický rozbor z pochvy a ke stanovení va‑ gino‑rektální kolonizace β‑hemolytickým streptokokem (GBS). Antibiotická profylaxe u předčasného porodu se zachovanou plodovou vodou Antibiotickou profylaxi GBS zahajujeme, je‑li jasné, že předčas‑ ný porod je neodvratitelný a nejsou známy výsledky kultivace pro GBS, nebo je těhotná GBS‑pozitivní. Antibiotikem první volby je penicilin G 5 mil. IU i.v. v iniciální dávce, dále apliku‑ jeme 2,5 mil. IU i.v. à 4 hod. Pokud žena neporodí do 8 hodin od iniciální dávky, doporučujeme prodloužit interval podání na 2,5 mil. IU i.v. à 6 hod. do porodu plodu, nebo do zjištění negativity screeningového vyšetření. Jako alternativní antibio‑ tikum můžeme použít ampicilin 2 g i.v. v iniciální dávce, dále aplikujeme 1 g i.v. à 6 hod. až do porodu. Při alergii na peni‑ cilinová antibiotika u pacientek s nízkým rizikem anafylaxe či nevěrohodnou alergickou anamnézou volíme cefalosporiny 1. generace (cefazolin, cefalotin) v iniciální dávce 2 g i.v., dále pokračujeme v dávce 1 g i.v. à 8 hod. až do porodu. Pokud mají pacientky vysoké riziko anafylaxe (anafylaktická reakce, respirační obtíže, urtica po podání penicilinu v anamnéze) po‑ dáváme klindamycin 900 mg i.v. v iniciální dávce, dále pokraču‑ jeme v dávce 900 mg i.v. à 8 hod. až do porodu. Širokospektré antibiotikum vankomycin je vyhrazeno jako „rezervní ATB“ pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe, a navíc prokáza‑ nou rezistencí k jiným antibiotikům, které podáváme v dávce 1 g i.v. à 12 hod. až do porodu. Antibiotická profylaxe u předčasného porodu s odtokem plodové vody (PPROM) Podáváme ATB intravenózně po dobu 7–10 dní při konzer‑ vativním postupu. Při aktivním postupu terapii ukončujeme po porodu. Podáváme stejnou antibiotickou terapii jako při pro‑ fylaxi infekce GBS. Při znalosti mikrobiologických výsledků z plodové vody je nutné přejít z empirické léčby na léčbu cílenou podle konkrétního kultivačního nálezu a citlivosti. Při PPROM v pásmu těžké a extrémní nezralosti je možno individualizovat antibiotickou terapii i strategii ve spolupráci s neonatologem. Při rozvinuté porodní činnosti po 35. týdnu těhotenství a při prokázané GBS‑negativitě zvažujeme podání ATB podle klinic‑ Gynekologie a porodnictví 2/2017

kého stavu rodičky. Při klinických známkách chorioamnionitidy se doporučuje dvojkombinace ATB. Antibiotická terapie při pozitivních klinických a/nebo laboratorních známkách infekce Zahajujeme empirickou terapií, dvojkombinací ampicilin + gen‑ tamicin. Ampicilin podáváme v iniciální dávce 2 g i.v. a dále aplikujeme 1 g i.v. à 6 hod. ve schématu shodném s peripar‑ tální profylaxí GBS (viz výše). Gentamicin podáváme v dávce 240 mg i.v. à 24 hod. Při alergii na penicilin volíme alternativní antibiotikum jako u profylaxe GBS. V případě klinických zná‑ mek chorioamnionitidy a/nebo syndromu systémové zánětlivé odpovědi organismu matky (systemic inflammatory response syndrom, SIRS) volíme ATB podle konzultace s antibiotickým centrem. Pokud není konzultace možná, zahajujeme empirickou terapií, dvojkombinací ampicilin + gentamicin. Při podezření na sepsi v souvislosti s těhotenstvím a jeho ukončením (blíže viz doporučený postup Diagnostika a léčba sepse v souvislosti s těhotenstvím) volíme iniciální empirickou léčbu: ◆◆ ampicilin/sulbaktam (1,5–3 g i.v. à 6 hod.)* + gentamicin (5 mg/kg/den i.v.)**, ◆◆ piperacilin/tazobaktam (4,5 g i.v. à 6 hod.) + gentamicin (5 mg/kg/den i.v.)**, ◆◆ meropenem (1–2 g i.v. à 6 hod.)* nebo ertapenem (1 g i.v. à 24 hod., případně 1 g i.v. à 12 hod. pouze po konzultaci s mikrobiologem)*. Vysvětlivky: * V závislosti na tělesné hmotnosti; ** V případě potvrzené citlivosti bakteriálního původce sepse na β‑laktamové ATB (ampicilin/sulbaktam, piperacilin/tazobaktam) aplikaci gen‑ tamicinu ukončit, v případě pokračování podávání gentamicinu by jeho dávkování mělo vycházet z monitorovaných plazmatic‑ kých koncentrací před podáním a po něm. Zahájenou empirickou terapii je vhodné upravit podle výsledků kultivačních vyšetření a citlivosti (tj. po 24–48 hodinách) po kon‑ zultaci s antibiotickým centrem na terapii cílenou. V cílené léčbě se aplikuje účinné ATB s co nejužším spektrem proti identifiko‑ vanému patogenu a podává se vždy intravenózně. V případě po‑ zitivního záchytu atypických bakterií (ureaplazma, mykoplazma) je indikována intravenózní léčba makrolidy po dobu 7 dní. Při záchytu chlamydiové infekce je dostatečná jednorázová aplikace azitromycinu 1 g p.o. Antibiotická léčba se může upravit podle případné bakteriální rezistence.

Gyn Por 2017; 1(2):103–108

Spontánní předčasný porod

Poznámka: Kombinace amoxicilinu a kyseliny klavulanové (co‑ ‑amoxicillin) by u žen s rizikem předčasného porodu neměla být podávána, protože přináší u novorozenců zvýšené riziko nekrotizující enterokolitidy.

Neuroprotekce

Magnesium sulfát (dále také MgSO4) prokazatelně snižuje riziko rozvoje dětské mozkové obrny. Indikace MgSO4 z indikace neuroprotekce podáváme v případě hrozícího předčasného porodu mezi týdny těhotenství 24 + 0 až 32 + 0. Dávkování Podáváme iniciální dávku 2 amp. 20% MgSO4 (4 g) i.v. ve 100 ml fyziologického roztoku během 30 minut, dále pokračujeme s in‑ fuzním podáním rychlostí 1 g/hod. až do porodu. Pokud před‑ časný porod nenastane, ukončujeme infuzi po 12 hodinách. Neexistují důkazy o přínosu opakovaného podání MgSO4. Porod nemá být oddalován jen z důvodu podání MgSO4 za účelem neuroprotekce. Kontraindikace Podání MgSO4 je kontraindikováno u žen s myastenia gravis, u žen atrioventrikulární blokádou srdce a se závažným posti‑ žením funkce ledvin.

ZPŮSOB VEDENÍ PŘEDČASNÉHO PORODU

Pacientky s předčasným porodem by měly být podle příslušného stáří těhotenství transportovány do perinatologického centra intenzivní nebo intermediární péče. Vedení porodu jednočetných těhotenství se v případě polohy podélné hlavičkou neliší od ve‑ dení porodu v termínu. Způsob porodu mezi týdny těhotenství 22 + 0 a 25 + 0 volíme vždy přísně individuálně a po předchozí diskusi s těhotnou a jejím partnerem. Oba by měli být vždy poučeni o významném riziku perinatální mortality a morbidi‑ ty, ale také o vyšší mateřské morbiditě a důsledcích císařského řezu pro případ dalšího těhotenství. Od týdne těhotenství 25 + 0 provádíme císařský řez z identických indikací z hlediska plodu a/nebo matky jako u těhotenství v termínu. Při vaginálním vedení porodu je vhodná epidurální analgezie. Provedení preventivní epiziotomie nepřináší prospěch pro předčasně narozené dítě. Použití vakuumextrakce je kontraindikováno před týdnem tě‑ hotenství 34 + 0.

107

doporučený postup čgps čls jep

Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY PŘED TERMÍNEM PORODU Doporučený postup České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS) České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP z roku 2013 Sou‑ časné názory na management odtoku plodové vody, publikova‑ ného v: Čes Gynek 2013;78(Suppl):15–18. ◆◆ Materiál je konsenzuálním stanoviskem sekcí ČGPS ČLS JEP. ◆◆ Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 7. 3. 2017.

AUTORSKÝ TÝM

Abecedně: Kacerovský M. (editor), Kokrdová Z., Koucký M., Křepelka P., Lamberská T., Mašata J., Měchurová A., Pařízek A., Smíšek J., Šimják P., Velebil P.

Minimální vstupní vyšetření a opatření u pacientek s PPROM

◆◆ Ultrasonografické vyšetření (určení polohy plodu, odhad

◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆

MANAGEMENT PACIENTEK S PPROM

◆◆ Při příjmu pacientky k hospitalizaci odebereme vaginorek‑

OPONENTI

◆◆ Výbor Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny ČGPS

ČLS JEP

◆◆ Výbor Sekce analgezie a intenzivní medicíny v porodnictví

ČGPS ČLS JEP

◆◆ Výbor ČGPS ČLS JEP

DEFINICE

Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu (preterm prelabor rupture of membranes, PPROM) je porušení plodových obalů s odtokem plodové vody před nástupem pravidelné dělož‑ ní činnosti před týdnem těhotenství 37 + 0. PPROM se podílí zhruba na jedné třetině všech předčasných porodů a komplikuje 2–4 % všech porodů.

DIAGNOSTIKA

◆◆ Optimálně se zjišťuje kombinací anamnestického údaje o od‑

toku plodové vody a průkazem depa plodové vody v zadní klenbě poševní při vyšetření v zrcadlech. ◆◆ Také je možno použít Temešváryho zkoušku či specifické testy na průkaz plodové vody ve vaginální tekutině, např. placental alpha microglobulin‑1 (PAMG‑1) či insulin‑like growth factor binding protein‑1 (IGFBP‑1). V nejasných případech je však vždy nutné brát v potaz, že specifické testy na průkaz plodové vody ve vaginální tekutině mohou být pozitivní i u pacientek se zachovaným vakem blan s vysokým rizikem porodu do 7 dnů. ◆◆ Průkaz oligohydramnia či anhydramnia ultrasonograficky může být v některých případech užitečný k potvrzení diagnózy.

Postup při potvrzení PPROM

Pacientka s PPROM by měla být vždy hospitalizována, podle délky těhotenství v perinatologickém centru intenzivní nebo intermediární péče.

108

hmotnosti plodu, stanovení množství plodové vody, lokali‑ zace placenty) Zhodnocení stavu děložního hrdla v zrcadlech při ultrasono‑ grafickém, event. bimanuálním vyšetření Odběr materiálu pro mikrobiologický rozbor ke stanovení vagino‑rektální kolonizace β‑hemolytickým streptokokem Vyloučení klinických a laboratorních známek chorioamnioni‑ tidy, hypoxie plodu a závažného vaginálního krácení Stanovení managementu pacientek s PPROM na podkladě délky těhotenství, stavu plodu a těhotné

◆◆ ◆◆

◆◆ ◆◆ ◆◆

tální kultivaci a ihned podáváme prepartální antibiotickou profylaxi infekce GBS. U pacientek bez klinických známek chorioamnionitidy nepřidáváme další antibiotickou léčbu. Při znalosti mikrobiologických výsledků z plodové vody je nutné přejít z empirické léčby na léčbu cílenou podle konkrétního kultivačního nálezu a citlivosti. Při PPROM v pásmu těžké a extrémní nezralosti je vhodné individualizovat antibiotic‑ kou terapii i strategii ve spolupráci s neonatologem. Délka empirické terapie závisí na strategii péče, jiná bude při volbě konzervativního přístupu a snaze o prodloužení těhotenství (zde by měla trvat 7–10 dní), jiná při indukci porodu či ukon‑ čení těhotenství císařským řezem. Podání kortikosteroidů do týdne těhotenství 35 + 0 (blíže viz doporučený postup Spontánní předčasný porod). Podání tokolytické léčby není obecně doporučeno. Lze ji však zvážit u pacientek s PPROM, u kterých nastoupí děložní čin‑ nost před dokončením indukce plicní zralosti (blíže viz do‑ poručený postup Spontánní předčasný porod). U pacientek s cerclage in situ je vhodné steh odstranit. Klinické známky chorioamnionitidy, hypoxie plodu nebo zá‑ važné vaginální krvácení jsou indikací k ukončení těhotenství. Způsob ukončení těhotenství závisí na porodnickém nálezu, stavu těhotné a plodu. V ostatních případech PPROM před týdnem těhotenství 34 + 0 je vhodné postupovat konzervativně. Při znalosti stavu intraamniálního prostředí s ohledem na pří‑ tomnost zánětu či infekce je možné individualizovat manage‑ ment a terapii těhotenství na podkladě těchto výsledků. GBS‑pozitivita není kontraindikací ke konzervativnímu po‑ stupu. Indukci porodu či ukončení těhotenství po týdnu 34 + 0 je vhodné individuálně zvažovat. U pacientek s PPROM v týdnu těhotenství 22 + 0 až 24 + 0, tzv. šedá zóna, vždy postupujeme individuálně po předchozí konzultaci s neonatologem a pacientkou a její rodinou.

Gynekologie a porodnictví 2/2017

představení

Představení České komory porodních asistentek, z. s. Česká komora porodních asistentek, z. s., je nejdéle fungující profesní organizací porodních asistentek v České republice, která jako jediná sdružuje porodní asistentky i na regionální úrovni. Organizace vznikla již v roce 1997 vystoupením porodních asistentek z Gynekologicko‑porodnické sekce České asociace sester jako Česká asociace porodních asistentek. Naše dvacetiletá historie s sebou přinesla bohužel i jisté změny, které se týkaly kon‑ cepce a názvu profesní organizace. Tyto změny měly však vždy logiku a byly odůvodněné. V roce 2005 došlo ke změně názvu na Českou konfederaci porodních asistentek (ČKPA), protože vznikala profesní sdružení porodních asistentek v jednotlivých krajích České republiky a ČKPA je sdružovala a zastřešovala na principu dobrovolného kolektivního členství. Poslední změna názvu na Českou komoru porodních asistentek, z.s., byla prove‑ dena v roce 2016 na celostátním kongresu ČKPA. Dle vyjádření P. Pařízkové (2016) změna názvu na komoru porodních asisten‑ tek „popírá demokratické principy a právní zvyklosti České re‑ publiky“. Bývalá viceprezidentka ČKPA Radmila Dorazilová vy‑ světluje: „Poslední změna názvu na komoru byla naším vstřícným krokem při navrženém sjednocení profesních organizací porodních asistentek. Byla požadována organizace s individuálním, ne ko‑ lektivním členstvím. Měly jsme sdružení, asociaci, konfederaci, unii i společnost, takže komora byla poslední neutrální možností. Není vůbec pravda, že toto popírá demokratické principy. Komory jako profesní organizace mohou vzniknout buď ze zákona (takový nemáme a není k tomu prozatím vůle), nebo na základě svobod‑ ného dobrovolného rozhodnutí příslušníků určité profese nebo společenství. Ve zdravotnictví máme již řadu let kromě lékařské, stomatologické a lékárnické komory ze zákona také dobrovolné komory záchranářů, zubních techniků a vysokoškolsky vzdělaných pracovníků ve zdravotnictví.“ (Dorazilová, 2017). Naším hlavním cílem je hájit zájmy porodních asistentek a rozvíjet obor porodní asistence v České republice. Již od roku 2002 je ČKPA opakovaně iniciátorem jednání o sjednocení profesních organizací porodních asistentek v České republice. V roce 2014 se na schůzce zástupců čtyř profesních sdružení porodních asistentek (České konfederace porodních asisten‑ tek, Unie porodních asistentek, České společnosti porodních asistentek a Gynekologicko‑porodnické sekce České asociace sester) na půdě Ministerstva zdravotnictví ČR dokonce dosáh‑ lo podepsání memoranda o vzájemné spolupráci. Věříme, že zúčastněné a v současnosti existující profesní sdružení budou pokračovat v projevené vůli a v budoucnu budou konstruktivně spolupracovat pro pozitivní rozvoj porodní asistence. Naší hlavní činností je organizování vzdělávacích akcí pro porodní asistentky přímo v regionu, pořádání kurzů a školení pro porodní asistentky na republikové úrovni. Velmi oblíbe‑ ným workshopem, který budeme i nadále nabízet, je například Ultrazvukový těhotenský screening v práci porodní asistentky nebo odborný seminář Motýlí masáže pro novorozeňátka. Jed‑ nou ročně pořádáme celostátní kongres pro porodní asistentky. V tomto roce se kongres České komory porodních asistentek bude

konat 27. 5. 2017 v Plzni. Nabídku našich vzdělávacích akcí, ale i akcí, které organizují jiné organizace a mohou porodní asistent‑ ky zajímat, najdete na našich webových stránkách www.ckpa.cz. Dále se zaměřujeme na jednání s orgány státní správy v re‑ zortech zdravotnictví a školství, se zdravotními pojišťovnami a dalšími organizacemi. V letošním roce se chceme zaměřit na podporu práce komunitních porodních asistentek, kterých je v České republice okolo 150 a jen 15 z nich má například smlouvu s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Tato fakta napovídají o pro‑ blémech komunitních porodních asistentek a o malé podpoře jejich práce ze strany státu. Zároveň se dlouhodobě podílíme na jednáních zaměřujících se na vzdělávání porodních asistentek. ČKPA je profesní organizací porodních asistentek, která je členem mezinárodních organizací (ICM, EMA). Naše členky se pravidelně účastní setkání a meetingů ve světě. Z této spolupráce víme, že porodní asistentky v České republice nejsou dostateč‑ ně (na rozdíl od trendu ve vyspělých zemích) uznávány jako samostatná profese a že nejsou plně respektovány kompetence porodních asistentek v některých oblastech jejich profese. Naším dalším aktuálním cílem je podpora „normálního při‑ rozeného“ porodu. Snažíme se dohlížet na kvalitu, komplexnost, dostupnost a hospodárnost zdravotní péče, posílit primární ko‑ munitní péči poskytovanou ženám, jejich dětem a rodinám, dbát na dodržování mezinárodního etického kodexu porodních asisten‑ tek i práv pacientů. Nechceme jen plnit ordinace lékaře, asistovat porodníkům u porodů přes naše neoddiskutovatelné kompetence a pasivně přihlížet, jak náš obor zaostává. Chceme samostatně pracovat v partnerství se ženami a poskytovat jim potřebnou pod‑ poru, péči a radu během těhotenství, porodu a v době poporodní, tak jak je uvedeno v mezinárodní definici porodní asistentky. Kompetence porodní asistentky jsou jasně stanoveny v legislativě a naší prioritou je posilovat povědomí porodních asistentek o jejich kompetencích. Jsme zcela jasně pro vzájemnou spolupráci porodní asistentky a lékaře. Rády se na kultivaci vzájemných vztahů budeme podílet v partnerské a respektující atmosféře. Zásadní je pro nás kromě vzájemné spolupráce porodních asistentek a lékařů i spo‑ lupráce, kolegialita a vzájemný respekt s ostatními nelékařskými zdravotnickými pracovníky. Za Českou komoru porodních asistentek, z. s., Mgr. Kateřina Ratislavová, Ph.D. katerina.ratislavova@ckpa.cz Mgr. Markéta Moravcová, Ph.D. marketa.moravcova@ckpa.cz LITERATURA: Pařízková, P. Představení České společnosti porodních asistentek. Gyn Por 2016;1(1):6–7. Dorazilová, R. Reakce na článek P. Pařízkové v novém časopise „Gynekologie a porodnictví“. [online] Česká komora porodních asistentek, 2017. Dostupné z: https://www.ckpa.cz/ckpa/media/184‑prohlaseni‑ckpa‑k‑clanku‑p‑parizkove.html

Z D E P U B L I K O V A N É T E X T Y S E N E M U S E J Í S H O D O V A T S E S T A N O V I S K Y A N Á Z O R Y Č L E N Ů R E D A K Č N Í R A D Y

Gyn Por 2017; 1(2):109

109

zpráva z akce

To nejzajímavější z vybraných přednášek letošní Jarní Roadshow

Foto: archiv autora

Jarní roadshow 2017 pořádaná Sdružením soukromých gynekologů České republiky (SSG ČR) měla celkem devět zastávek. V jejím průběhu se vystřídala řada renomovaných spíkrů a následující text je stručným výběrem ze sdělení, jež nabitá auditoria nejvíce zaujala. Doc. MUDr. Robert Hudeček, Ph.D., při přednášce na pražské

zastávce Jarní roadshow

NEJEN ÚČINNÝ, ALE I VELMI BEZPEČNÝ NÁSTROJ

V terapii děložní myomatózy je podle doc. MUDr. Roberta Hudeč‑ ka, Ph.D., z Gynekologicko‑porodnické kliniky MU a FN Brno zásadním přínosem selektivní modulátor progestinového re‑ ceptoru ulipristal acetát. Látka inhibuje proliferaci myomových buněk a indukuje apoptózu, na klinickém účinku se podílí rov‑ něž inhibice růstových faktorů (vaskulární endoteliální růsto‑ vý faktor) a jejich receptorů, a tím i neovaskularizace myomů. Mechanismus účinku ulipristal acetátu se tedy neopírá o rozvoj ischémie či nekrózy, čímž se zásadně liší od embolizačních metod řešení myomatózy. Nová data pro opakované použití ulipristal acetátu přinesla navazující dvojitě zaslepená randomizovaná studie PEARL IV,

ublikovaná v časopise Fertility and Sterility, na které doc. Hude‑ p ček spolupracoval. „Do studie PEARL IV bylo zařazeno 451 pa‑ cientek se symptomatickými děložními myomy doprovázenými silným krvácením. Nemocné absolvovaly dva 12týdenní cykly léčby ulipristal acetátem v dávce 5 nebo 10 mg. Hodnoceny byly: výskyt amenorey, kontrola krvácení, objem myomů, kvalita života a intenzita bolesti. Amenorea byla dosažena u 62, resp. 73 % pa‑ cientek. Proporce nemocných, u kterých se podařilo dosáhnout kontroly krvácení během sledovaného období, činila přes 80 %. Menstruace byla obnovena po každém léčebném cyklu a byla, v porovnání s původním stavem, slabší. Po druhém léčebném cyk‑ lu činil medián redukce objemu myomů 54, resp. 58 %. Parametry kvality života a bolesti se upravily v obou skupinách. Ulipristal acetát byl velmi dobře tolerován a jeho užívání ukončilo před‑ časně z důvodu nežádoucích účinků méně než 5 % sledovaných pacientek. Dostáváme tak do ruky nástroj, který je nejen účinný, ale i velmi bezpečný,“ připomněl doc. Hudeček a upozornil na to, že na základě komplexnosti problematiky děložní myomatózy vznikla v ČR síť myomových center, na která je možné se obrátit při pochybnostech, popř. na ně pacientky přímo odkázat.

Chairman MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D. (vpravo), a doc. MUDr. Robert Hudeček, Ph.D.,

při přednášce na brněnské zastávce Jarní roadshow

110

Foto: archiv autora

Problematika děložních myomů je velmi komplexní a jejich management musí respektovat konkrétní potřeby jednotlivých pacientek. Se stále zvyšujícím se věkem, kdy si pacientky přejí zakládat rodinu, stoupají také nároky na řešení děložních myo‑ mů. Zatímco v minulosti v jejich léčbě dominovaly chirurgické postupy, v současnosti se stále více uplatňuje farmakoterapie.

Gynekologie a porodnictví 2/2017

LETÁK VS. KLINICKÁ REALITA

Na jeho slova navázal MUDr. Karel Janíček, který v Třebíči pro‑ vozuje privátní zařízení Centrum péče o ženu. Porovnal některé informace obsažené v odborném letáku věnujícímu se ulipristal acetátu s realitou jeho každodenní gynekologicko‑porodnické praxe. Podle letáčku došlo např. ve studiích k redukci objemu myomů po prvním léčebném cyklu ulipristal acetátem o 39,4 % (n = 168), v běžné praxi bylo toto číslo však dokonce ještě vyšší. Podle MUDr. Janíčka poklesly objemy myomů u jeho 77 pacien‑ tek dokonce o 45,6 %. „V průměru u nás dochází po podávání ulipristal acetátu k redukci myomu z 6 na 4 cm, počítáme‑li průměr, pak toto zmenšení činí 30 %. Myom je samozřejmě „koule“, počítáme‑li jeho objem (4/3 × πr3), pak jej dokážeme zmenšit dokonce o 70 % (průměrně ze 113 cm3 na 33,4 cm3). Připočteme‑li k tomu objem dělohy u rodivší ženy, přibližně 9×7×6 cm (tedy 378 cm3), pak je jistě velký rozdíl provádět mi‑ nimálně invazivně hysterektomii dělohy, která má 411 cm3, než dělohy s objemem 491 cm3. Rekonvalescence po výkonu je pak výrazně kratší,“ uvedl.

TRANSDERMÁLNÍ ESTROGENNÍ SPREJ V LÉČBĚ AKUTNÍHO KLIMAKTERICKÉHO SYNDROMU

Foto: archiv autora

Hormonální terapie v perimenopauzálním období se použí‑ vá především ke kontrole systémových symptomů spojených s klimakteriem a k prevenci vzniku a rozvoje osteoporózy. S do‑ stupností moderních dat došlo k její renesanci a racionalizaci používání. Podle doc. MUDr. Tomáše Faita, Ph.D., z Gyneko‑ logicko‑porodnické kliniky 2. LF UK a FN v Motole v Praze, se ukázalo, že vhodně indikovaná hormonální terapie je nejen účinná, ale také bezpečná, zejména pokud je použita v transder‑ mální lékové formě. Při časném nasazení hormonální terapie jasně převažují její přínosy nad riziky – je příkladem terapeutické intervence, u které značně záleží na použité lékové formě. „Zatímco při perorál‑ ním podávání koncentrace estrogenů v séru kolísá za vzniku vrcholových koncentrací přibližujících se někdy až k toxickým hodnotám, transdermální podávání vykazuje po několika dnech plató, koncentrace se nadále nemění, a je tak dosaženo přiro‑ zenějšího farmakologického profilu. Při transdermální aplikaci je tak možné podávat nižší celkové dávky v delších aplikačních

Auditorium brněnské zastávky Jarní roadshow

Gyn Por 2017; 1(2):110–111

To nejzajímavější z vybraných přednášek letošní Jarní Roadshow

intervalech a díky omezení first‑pass efektu má tento typ lékových forem menší vliv na jaterní metabolismus,“ uvedl doc. Fait. Vý‑ hodou náplastí a sprejů je naprosto přesné dávkování. Například transdermální sprej s estradiolem v přípravku Lenzetto je možné použít k aplikaci 1–3 dávek s tím, že jedna dávka obsahuje 90 µl účinné látky, odpovídajících 1,53 mg estradiolu. Výhodná je při‑ tom možnost titrace, kdy lze léčbu zahájit jedním stříknutím a při nedostatečném účinku eskalovat po měsíci na 2, resp. 3 stříknutí. Ing. Michal Kroupa, WHC Business Unit Manager, Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o.

Vzniklo FORUM ANTIKONCEPCE – zapojte se, prosím! Nový projekt FORUM ANTIKONCEPCE vznikl pod zá‑ štitou České gynekologické a porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČGPS ČLS JEP), ve spolupráci Sekce ambulantních gy‑ nekologů ČGPS ČLS JEP a SSG ČR – jako reakce na stále častěji se objevující neobjektivní a nepřesné mediální informace o problematice užívání antikoncepce, které zakladatelé projektu FORUM ANTIKONCEPCE považují za potenciálně nebezpečné. Projekt je určen pro ko‑ munikaci problematiky plánovaného rodičovství a ze‑ jména bezpečného používání antikoncepčních metod. Současná situace je charakterizována strmým pokle‑ sem počtu uživatelek hormonální antikoncepce, pro které je nejvhodnější metodou, a zároveň jen mírným nárůstem uživatelek jiných spolehlivých antikoncepč‑ ních metod. „Cílem projektu FORUM ANTIKONCEPCE je zachovat kvalitu reprodukčního zdraví žen. Obáváme se totiž, že s poklesem počtu žen užívajících spoleh‑ livou kontracepci poroste významně procento ne‑ chtěných gravidit a jejich umělých ukončení. Laickou i odbornou veřejnost chceme samozřejmě informovat objektivně. Hlavním nástrojem je zlepšení komu‑ nikace – v tomto smyslu chystáme nejen edukační kampaň pro laickou veřejnost, ale i podpůrné aktivity pro odborníky,“ vysvětlil MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., místopředseda ČGPS ČLS JEP a předseda SSG ČR. V do‑ hledné době by měly být k dispozici aktuální odborné informace, včetně edukačních materiálů pro pacientky i podkladů pro komunikaci s nimi. Projekt FORUM ANTIKONCEPCE by zároveň potřeboval interakci – pro‑ síme proto odbornou veřejnost o názory, zajímavé náměty a zkušenosti. Důležité je také sdělování potřeb, například formou vyplňování dotazníků na doškolova‑ cích seminářích nebo zasíláním podnětů na e‑mailo‑ vou adresu info@forumantikoncepce.cz.

111

recenze

Jan Hořejší a kol.: Dětská gynekologie Kapitoly: Gynekologické rozdělení dětského věku – Vývoj ženského pohlavního ústrojí – Klinická anatomie reprodukční soustavy – Pohlavní dospívání dívky a jeho poruchy – Vyšetřování v dětské gynekologii – Vulvovaginitis v dětském věku – Záněty vnitřních rodidel – Kožní onemocnění vulvy – Synechia vulvae – Nepravidelné utváření a uložení vnitřních rodidel – Krvácení z rodidel – Dysmenorea a endometrióza – Zhoubné nádory u dětí s dospívajících – Vrozené vývojové vady rodidel a poruchy diferenciace pohlaví – Cizí těleso v pochvě – Poranění rodidel – Diferenciální diagnostika bolestí v podbřišku a náhlé příhody – Poruchy vývoje a onemocnění prsů – Antikoncepce pro mladistvé – Sexuální chování dospívajících – Operace v dětské gynekologii – Zásady hormonální léčby v dětské gynekologii – Gynekologická balneoterapie – Forenzní a posudková medicína v dětské gynekologii

Kniha prof. Hořejšího a spoluautorů s názvem Dětská gyneko‑ logie je nesporně velmi užitečným počinem v českém odbor‑ ném písemnictví. Celkem 25 kapitol a 300 stran textu a velmi názorných ilustrací není touhou po získání slávy, ale upřímným projevem lásky k tomuto podoboru gynekologie. Nahrazuje čtvrt století starou monografii stejného autora, a reflektuje tak vývoj oboru a nezměrné zkušenosti hlavního autora i jeho žáků. Význam samostatné dětské gynekologie je někdy relativizován. Je samozřejmě diskutabilní, zda má být obor gynekologie a porodnictví atomizován do dalších podoborů, ale musíme si přiznat, že mnoho „velkých“ gynekologů nemá na práci s dětmi čas ani náladu.

Každopádně každý, kdo chce dobře pečovat o naše malé pacientky, by si měl tuto knihu nejen pořídit, ale hlavně přečíst. Obsahuje vše, od teorie a fyziologie přes diagnostiku po léčbu jednotlivých patologických stavů, ale také zajímavé kapitoly o lá‑ zeňské terapii a forenzních aspektech oboru. Myslím, že lepší rozloučení s naší odbornou veřejností si pan profesor, který nás při práci na této knize ve věku 76 let náhle opustit, nemohl přát. Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. Hořejší Jan a kol. Dětská gynekologie. Praha: Mladá fronta, 2017, s. 304.

Tomáš Fait a kol.: Moderní farmakoterapie v gynekologii a porodnictví Kapitoly: Plánované rodičovství – Farmakoterapie asistované reprodukce – Dětská gynekologie – Farmakoterapie endometriózy – Farmakoterapie syndromu polycystických ovarií – Farmakoterapie děložních myomů – Mimoděložní těhotenství – Farmakologická léčba v urogynekologii – Farmakoterapie klimakterického syndromu – Léčba gynekologických zánětů – Chemoterapie v léčbě gynekologických zhoubných nádorů – Farmakoterapie kondylomat – Pooperační péče – Využití terapeutických materiálů v hojení ran v gynekologii – Terapeutické možnosti u žen s habituálním potrácením – Infekce močových cest v těhotenství – Farmakoterapie štítné žlázy v graviditě, po porodu a u infertilních žen – Farmakoterapie jaterních onemocnění v těhotenství – Farmakoterapie diabetu v těhotenství – Hypertenze v těhotenství a preeklampsie – Prevence preeklampsie – Léčba anemie v těhotenství a šestinedělí – Předčasný porod – Indukce porodu – Analgezie v rukou porodníka – Poporodní krvácení – Diseminovaná intravaskulární koagulopatie – Imunoprofylaxe RhD erytrocytární aloimunizace – Zástava laktace – Prevence a léčba osteoporózy – Léčba obezity – Farmakoterapie závislosti na tabáku v gynekologické praxi – Farmakoterapie chronických žilních onemocnění v gynekologii a porodnictví – Prevence tromboembolické nemoci – Očkování v gynekologicko‑porodnické praxi – Antiadhezivní a hemostatické přípravky v gynekologii – Imunomodulační terapie v gynekologii a porodnictví

Po třech letech přichází na náš odborný knižní trh druhé vydání knihy Moderní farmakoterapie v gynekologii a porodnictví z edič‑ ní řady nakladatelství Maxdorf Jessenius. V medailonku autorů se dočteme, že první vydání knihy získalo Cenu předsednictva ČLS JEP za rok 2014, ale zdá se, že se s tím autoři nespokojili. Dru‑ hé vydání je rozšířeno o 150 stran, a to nejen díky upgradované Lékové příloze. Kniha obsahuje zcela nové kapitoly o antiadhe‑ zivních a hemostatických přípravcích a imunomodulační terapii. Připomínkou slavných fyziologických atlasů z dob studií je nová, velmi názorná a precizní příloha Mechanismy účinku vybraných látek užívaných v gynekologii a porodnictví od dr. Huga. Také většina z 32 dalších autorů provedla různě rozsáhlé změny ve svých příspěvcích. Přes takový počet autorů se úroveň všech 39 jednotlivých kapitol zdá celkem vyvážená, kniha je 112

srozumitelná a čtivá. Jistě poslouží stejně dobře v každodenní praxi jako i v přípravě k atestaci. Bohužel, ale to je zřejmě úděl všech knih, některé recentní změny v knize nejsou zahrnuty (chybí tak fosfamycin jako lék první volby v léčbě nekomplikované uroinfekce a přesnější imple‑ mentace doporučeného postupu České gynekologické a porod‑ nické společnosti ČLS JEP pro spontánní předčasný porod). Ale to jsou snad jediné drobnosti v jinak doporučeníhodné publikaci. MUDr. Soňa Čermáková Fait Tomáš, Zikán Michal, Mašata Jaromír. Moderní farmakoterapie v gynekologii a porodnictví. Druhé rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2017, s. 624. Gynekologie a porodnictví 2/2017

výsledky voleb do výboru čgps čls jep

Ze zápisu z jednání volební komise pro volby do výboru a revizní komise České gynekologické a porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně Přinášíme výsledky 2. kola voleb do výboru ČGPS ČLS JEP ze dne 20. 4. 2017 (volební komise ve složení Alena Měchurová, Aleš Skřivánek a Marcela Kotoulová). Na 1.–13. místě jsou uvedeni noví členové výboru, osobnosti na 14.–16. jsou noví členové revizní komise. V současné době bylo všech 16 členů výboru a revizní komise požádáno o souhlas se svojí volbou (je tedy možné, že ještě může dojít ke změně).

Ilustrační foto: 123rf.com

Za volební výbor doc. MUDr. Alena Měchurová, CSc., MUDr. Aleš Skřivánek, Ph.D., MUDr. Marcela Kotoulová

Gyn Por 2017; 1(2):113

Pořadí

Počet obdržených hlasů

Dvořák Vladimír

570

Skřivánek Aleš

541

Feyereisl Jaroslav

532

Stará Alexandra

496

Pilka Radovan

474

Měchurová Alena

458

Nový Jan

438

Procházka Martin

410

Štěpán Jiří

407

10.

Hlaváčková Olga

399

11.

Martan Alois

376

12.

Huvar Ivan

374

13.

Tesař Zdeněk

343

14.

Špaček Jiří

339

15.

Unzeitig Vít

255

16.

Velebil Petr

250

17.–18. Cibula David

245

17.–18. Šimetka Ondřej

245

19.

Kacerovský Marian

240

20.

Mardešič Tonko

231

21.

Lubušký Marek

214

22.

Rob Lukáš

212

23.

Krofta Ladislav

202

24.

Janků Petr

153

25.

Novotný Zdeněk

119

113

tiráž

Květen 2017 / Číslo 2 / Ročník 1

VEDENÍ REDAKCE Prof. MUDr. Martin Procházka, Ph.D. FZV UP a Fakultní nemocnice, Olomouc martin.prochazka@fnol.cz

MUDr. Petr Křepelka, Ph.D. 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha / petr.krepelka@upmd.eu

Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha / tfait@seznam.cz

REDAKČNÍ RADA MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D. / Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno Doc. MUDr. Jaroslav Feyreisl, CSc. / 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha MUDr. Lukáš Horčička / Nestátní zdravotnické zařízení GONA, Praha MUDr. Roman Chmel, Ph.D. / 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha Doc. MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D. / LF UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové Doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc. / 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Doc. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D. / LF UP a Fakultní nemocnice, Olomouc MUDr. Tomáš Malík / GYNEKO, Vsetín MUDr. Jan Nový / Privátní gynekologická ambulance, Plzeň MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D. / 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha Doc. MUDr. Michal Pohanka, Ph.D. / Sexuologický ústav, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr. Jana Skřenková / 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha Doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D. / LF OU a Fakultní nemocnice, Ostrava MUDr. Oldřich Šottner / Gynekologicko porodnické a urogynekologické ambulance, Vysočina MUDr. Markéta Trnková / AeskuLab Patologie, Praha Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. / LF MU a Fakultní nemocnice, Brno MUDr. Radovan Vlk / 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha MUDr. Vít Weinberger / LF MU a Fakultní nemocnice, Brno Mgr. Štěpánka Bubeníková / Ústav porodní asistence, FZV UP, Olomouc Petra Pařízková / Mother Care Centrum, Praha

ZAHRANIČNÍ ČLENOVÉ MUDr. Jozef Adam, PhD. / Neštátna gynekologická a onkogynekologická ambulancia, Košice Prof. MUDr. Miroslav Borovský, CSc. / LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava Prof. MUDr. Ján Danko, CSc. / JLF UK a Univerzitná nemocnica, Martin Prof. MUDr. Miloš Mlynček, CSc. / FSVaZ UKF a Fakultná nemocnica, Nitra Doc. MUDr. Martin Redecha, PhD. / LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava MUDr. Mikuláš Redecha, PhD. / LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava Doc. MUDr. Jozef Záhumenský, PhD. / LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava

© MEDIBAY s.r.o. GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ Vydává: MEDIBAY s.r.o. Adresa redakce: Chorvatská 1445/6, 10100 Praha 10 / gynpor@medibay.cz / www.gynekologieaporodnictvi.cz Odpovědná redaktorka: Jitka Štěrbová / sterbova.jitka@gmail.com / tel. +420 721 816 031 Jazyková redakce, překlady: MEDIBAY, s.r.o. Grafické zpracování: studio stanka / studio@stanka.eu Ilustrační foto na obálce: 123rf.com Periodicita: vychází 5× ročně ISSN (print): 2533‑4689 Registrační značka: MK ČR E 22628 Informace o podmínkách inzerce a reprintů poskytuje a objednávky přijímá MEDIBAY s.r.o. / gynpor@medibay.cz. Předplatné činí na celý rok 500 Kč (ČR) / 20 euro (SR). Objednat předplatné lze na obchod@medibay.cz. Vydavatel neodpovídá za odborný obsah článků a za věcnou a jazykovou správnost inzerce. 114

Gynekologie a porodnictví 2/2017

Mg Léčivý přípravek s nejvyšším obsahem Mg v jedné dávce

MAGNOSOLV ZÁKLADNÍ INFORMACE O PŘÍPRAVKU: Magnosolv, granule pro perorální roztok v sáčku Složení: 1 sáček obsahuje magnesii subcarbonas levis 670 mg (= 169 mg magnézia) a magnesii oxidum leve 342 mg (= 196 mg magnézia). Celkový obsah magnézia 365 mg, to je 15 mmol magnéziových iontů. Indikace: K léčbě stavů provázených nedostatkem hořčíku, které nevyžadují parenterální substituci. Podpůrná léčba u onemocnění koronárních tepen. Dávkování a způsob podání: Dávkování se řídí mírou nedostatku hořčíku. Doporučovaná střední denní dávka činí 4,5 mg hořčíku (0,185 mmol) na kg tělesné hmotnosti. Obvykle podáváme dospělým a dospívajícím: 1 sáček 1–2x denně, dětem od 10 do 14 let: 1/2–1 sáček denně, dětem od 6 do 9 let: 1/2 sáčku denně, eventuálně rozdělit do 2 dávek. Obsah sáčku se rozpustí ve sklenici vody a vypije se v době mezi jídly. Užití před jídlem zlepšuje vstřebávání. Více viz platné SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, zvýšené opatrnosti je třeba u těžší poruchy funkce ledvin a u dehydratace (retence magnézia při hladině sérového kreatininu 500 μmol/l a vyšší odpovídá asi 6 mg / 100 ml). Zvláštní upozornění a opatření pro použití: V případě těžké renální insuficience (tzn. pokles funkce pod 10–5 % normy, což odpovídá glomerulární filtraci 5–10 ml/min.) je třeba zohlednit nejen obsah hořčíku, ale také množství kalia v preparátu. V případě výskytu zvýšené únavy nebo průjmů během terapie je nutné preparát vysadit nebo snížit dávku. Více viz platné SPC. Interakce: Magnosolv snižuje resorpci železa, tetracyklinů a fluoridu sodného. V případě současného užívání kalium šetřících diuretik je vhodná dieta chudá na draslík. Nežádoucí účinky: Při užívání vysokých dávek v perorální formě se může vyskytnout řídká stolice. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 ˚C. Uchovávejte v dobře uzavřeném sáčku, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Balení: 30 sáčků. Držitel rozhodnutí o registraci: MEDA Pharma s.r.o., Kodaňská 1441/46, 140 00 Praha, Česká republika. Registrační číslo: 39/895/92-C. Datum poslední revize textu: 6. 5. 2015. Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve, než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku (SPC).

BGP Products Czech Republic s.r.o., Evropská 2591/33d, 160 00 Praha 6 tel.: +420 222 004 400, e-mail: officecz@mylan.com, www.bgp-products.cz Mylan Pharmaceuticals s.r.o., Průběžná 1108/77, 100 00 Praha 10 tel.: +420 222 004 400, e-mail: officecz@mylan.com, www.mylancz.cz MEDA Pharma s.r.o., Kodaňská 1441/46, 100 00 Praha 10 tel.: + 420 222 004 400, e-mail: officecz@mylan.com, www.medapharma.cz

Při nálezu ASC-US, ASC-H, LSIL a HSIL doporučte NOVINKA

pro rychlé navození remise cervikálních dysplazií v období čekání na kontrolní stěr (watchful waiting) VAGINÁLNÍ GEL NA PODPORU REMISE PO NEJASNÝCH CERVIKÁLNÍCH STĚRECH (ASC-US, ASC-H, LSIL NEBO HSIL)

Zdravotnický prostředek

Literatura: Huber J et al. Routine Treatment of Cervical Cytological Cell Changes Diagnostic Standard, Prevention and Routine Treatment of Cervical Cytological Cell Changes – An Assessment of Primary and Secondary Prevention and Routine Treatment Data in the Context of an Anonymous Data Collection from Practicing Gynaecologists; an Academic, Non-Interventional Study. Geburtsh Frauenheilk 2016; 76: 1086 – 1091.

Výrobce: DEFLAMED GmbH, Josef-Müller-Weg 6, CH-6210 Sursee, Švýcarsko Výhradní distributor pro ČR a SR: AXONIA, a.s., Bydžovská 185, 190 14 Praha 9, tel. 224 240 832, info@axonia.cz, www.axonia.cz.