0000 Hefte.book Page 152 Wednesday, November 3, 2010 9:26 AM
152
DEL 2 SYKDOMSPROSESSER
Kroppens blodtrykk er avhengig av forholdet mellom minuttvolumet og den perifere motstanden. I begynnelsen av en sjokkutvikling klarer kroppen å opprettholde et (tilnærmet) normalt blodtrykk ved å øke minuttvolumet og øke den perifere motstanden. Denne tilstanden kalles ofte pre-sjokk.
Les mer i Legemidler og bruken av dem, kap. 11
Symptomer og funn Ved alle typer sjokk vil det sympatiske nervesystemet forsøke å motvirke blodtrykksreduksjonen. Det skjer ved at hjertefrekvensen og hjertets kontraksjonskraft økes, og ved at blod omfordeles til sentrale organer slik som hjernen, hjertet og nyrene. Mindre viktige organer, som huden, vil få mindre sirkulasjon, og den blir derfor kald og får en blå-blek farge. Det sympatiske nervesystemet styrer også svetteproduksjonen, og pasienten er derfor ofte klam samtidig som huden er kald (kaldsvette). Ved septisk sjokk og anafylaktisk sjokk skjer det en kraftig utvidelse av arteriolene på grunn av en kraftig systemisk inflammasjonsreaksjon (SIRS, kapittel 4 «Infeksjoner», side 000). Etter hvert vil pasienten tape væske, og huden blir kald og klam. Når et sjokk forverrer seg, klarer ikke kroppen lenger å forsyne organene med nok arterielt blod til at organene kan opprettholde en normal funksjon. Det medfører at nyrene ikke klarer å produsere urin, og urinproduksjonen synker. Nøyaktig måling av urinproduksjonen er derfor en sentral del av overvåkingen av disse pasientene. Etter hvert blir blodsirkulasjonen til hjernen nedsatt, og pasienten blir tiltakende sløv. Observasjon av pasientens bevissthet er derfor svært viktig. Generelt redusert blodsirkulasjon til kroppens vev vil føre til at energiomsetningen i kroppen blir anaerob, og at laktatproduksjonen og syreproduksjonen øker. Dette kan måles med blodprøver, som viser fallende pH og økende laktatinnhold. Ved ytterligere redusert blodsirkulasjon blir orga-
Figur 5.7 Ved sjokkleie skal underekstremitetene heves for at den venøse tilbakestrømningen til hjertet skal øke.
nene påført irreversibel skade. I denne fasen vil urinproduksjonen opphøre, pasienten blir tiltakende sløv og mister etter hvert bevisstheten. Pasienten dør til slutt på grunn av multiorgansvikt. Dersom en skal hindre at pasienten dør av sjokk, er det viktig at tilstanden oppdages på et så tidlig stadium som mulig, slik at korrekt behandling kan reversere utviklingen.
Diagnostikk I diagnostiseringen av sjokk er det viktig å observere funksjoner som blir påvirket av prosessen tidlig i utviklingen. Sykepleierens observasjoner og nedtegnelser av blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens, urinproduksjon, bevissthetsgrad og hudens temperatur og fuktighet er meget viktige for en korrekt vurdering av pasientens tilstand. Da kan utviklingen avdekkes på et så tidlig stadium at en hindrer utvikling av alvorlig sjokk. Behandling Behandlingen av pasienter med sjokk er todelt: En må hindre at pasienten dør av selve sjokket, og samtidig må den utløsende årsaken til sjokket behandles. Behandling av pasienter med sjokk krever intensiv overvåking og må foregå i intensivavdeling i sykehus. Det er avgjørende at en så snart som mulig forstår hva slags sjokk pasienten er utsatt for. Tabell 5.1 gir en oversikt over ulike sjokktyper og årsaker, symptomer og funn og behandling ved hver av typene. Ved hypovolemisk sjokk og vasodilatasjonssjokk plasseres pasienten i sjokkleie ( figur 5.7). Behandling ved sjokk på grunn av svekket pumpekraft i hjertet (kardiogent sjokk) omtales i kapittel 9 «Hjerte- og karsykdommer», side 000. Disse pasientene plasseres ikke i sjokkleie, siden det ville føre til økt belastning for hjertet. Ved vasodilatasjonssjokk gis legemidler som gir vasokonstriksjon (for eksempel noradrenalin), men først må en sikre seg at pasienten har nok sirkulerende blodvolum, ellers risikerer en å utløse alvorlig iskemi. Pasienter med septisk sjokk skal derfor alltid først ha behandling med 4–5 l intravenøs væske før de gis slike legemidler. ( Kapittel 4 «Infeksjoner», side 000.) Ved kombinasjonstilstander er behandlingsstrategien avhengig av hvilken faktor som dominerer ( ). Komplikasjoner og prognose Sjokk er en livstruende tilstand med svært høy dødelighet (35–90 %). Dødeligheten er avhengig av hvilken type sjokk pasienten har, av effektiviteten av behandlingen, av graden av organskade og av om en klarer å fjerne årsaken til sjokket.